URINSKA INKONTINENCA - POGOSTA MTKCIJSKA MoTNJA PR! oNKoLoŠKlH BoLNlcAH Adolf Lukanovič UVOD Nenadzorovano uhajanje urina ali urinska inkontinenca je pogosta in neprĺ- Letna nadloga, ki se pojavlja v vseh starostnih obdobjih in pri obeh spolih. Zenske se teh teŽav sramujejo, zato jih prikrivajo pred svojci, okolico in celo pred zdravstvenimi delavci. V ambulantah so namreč kar prepogosta pojasnila, da je nenadzorovano uhajanje urina nekaj povsem normalnega, kar pride s starostjo, da pomoč ni mogoča ĺn da je treba uhajanje urina kot takšno sprejeti in s tem dejstvom Živeti. Urinska inkontinenca s|abša bolni- čĺno Življenje. Ker gre za veliko neprijetnost z izgubo samozavesti, je ne samo telesni, pač pa tudi psihološki problem, ki ga spremlja neprijeten vonj ter občutek krivde. Bolnice se v druŽbi počutijo nelagodno, zato se druŽenju izogibajo in raje ostajajo doma. Nenadzorovano uhajanje urina pri spolnih odnosih pa ĺahko povzroči zavračanje partnerja in s tem njuno odtujevanje. lz epidemioloških razískav Vemo, da ima vsaka četńa spolno aktivna Ženska probleme z nenadzorovanim uhajanjem urina pri spolnih odnosih. Tako lahko sprva nepomembnaheŽava, kar je po mnenju številnih nenadzorovano uhajanje urina, pozneje privede do precejšnjih psiholoških obremenitev, ki lahko vodijo do socialne osamitve. Ta problem ne prizadene samo bolnico, temveč tudi njeno oŽjo in širšo okolico in je druŽbeni problem. V Slovenijije prevalenca urinske inkontinence 13,6 o/o in je nekoliko večja kot v drŽavah zahodne Evrope in ZDA. Skoraj polovica Žensk pri nas (49,6yo), kiso stare več kot 65 ĺet, je tako hudo inkontinentnih, da potrebuje zdravljenje (1)' Etiopatogenetsko gre za oslabelost vezivnotkivnih struktur medeničnega dna s poškodbo oŽivčenostĺ prizadetih organov male medenice' Med vzroki zanjo so tudi kirurški posegi na rodilih. Kirurška terapija raka na maternicije od nekdaj povezana s številnimi pooperacijskimi motnjami v delovanju uro- trakta. S spreminjanjem kirurškega pristopa so se spreminjali pooperacijski zapleti' Zgodnejše odkrivanje raka, večje zahteve po večji pooperacijski kakovosti Življenja in nove tehnične moŽnosti za registracĺjo patofizioĺoškĺh sprememb urotrakta, ter novi minimalno invazivni kirurški pristopi pa nam odpirajo nove dileme na tem področju. Na Ginekološki kliniki v Ljubljani je dolgoĺetna tradicija radikalne ginekološke kĺrurgije poznana kot ljubljanska ginekološka kirurška šola. V zgodnjih petdesetih letih pĘšnjega stoletja je prof F. Novak s svojim inovativnim kirurškim pristopom pri zdravljenju raka materničnega vratu ne samo zmanjšaĺ incidenco sečevodnih fistul, pač pa 64 hkrati zasnoval strokovni razvoj ginekološke kirurgije in doprineseł k mednarodni prepoznavnosti slovenske ginekologije (2). Z natančno kirurško tehniko se izognemo intraoperacijskim poškodbam urotrakta. Że v začetku prejšnjega stoletja so posvečali skrb urološkim zapletom po operaciji. Problem šestdesetih let prejšnjega stoletja so bile pooperacijske hidronefroze in fistule. Leta 1962 je Green z Meigsove klinike poročal, da dosega incidenca ureteralnih fistul B,5 o/o (3). Na 203 operiranih bolnicah po radikalni abdominalni histerektomiji Wert' heim-Meigs smo V letih 1980 do í9B4 imeli na Ginekološki klinikiv Ljubljani 32,5% začasnih in 9,B % trajnih hidronefroz. Slednje so bile pri bolnicah, ki so bile po operaciji tudi obsevane. lncidenca fistulje bila2,4 % (4). lncidenca naštetih uroloških zapletov v literaturi ne presega 18 %' če so bile bolnice samo radikalno operirane (5-7). S kombiniranim obsevalnim zdravljenjem se incidenca zveča do 30 % (B) Etiologija mikcijskih motenj po radikalni histerektomijije bila od nekdaj neznanka in zato cilj številnih raziskav, ki so si sledile zlasti od sedemdesetih let dalje. Zaradi številnih faktorjev, ki vpli- vajo na incidenco mikcijskih motenj po radikalni histerektomiji, incidenca v različnih raziskavah variira od 1B-100% (9). Najpogostejše mikcijske motnje pri onkoloških bolnicah so: zmanjšana in spremenjena senzibiliteta mehurja (bolnica nima občutka polnosti mehurja), boleča mikcija, pogostost (frekvenca), nokturija, urgenca, stresna in urgentna urinska inkontinenca, retencija in uroinfekcija. lzraŽenost teŽave je odvisna od obseŽnosti diskontinuitete Živčnega nitja' kar je v sorazmerju z radikalnostjo operacije. Vrednotenje zapletov je teŽavno, ker moramo pri primerjanju posameznih parametrov upoštevati : o različne indikacije za operacijski poseg, . kirurško tehniko posameznega avtorja, . morebitno dodatno radioterapijo (tele- ali brahioradioterapijo), . obseg radikalnosti posega, o izkušnje operaterja, . pooperacijsko nego, . menopavznistatusbolnice, o izbiro bolnic (le tiste, ki pred operacijo nimajo zaznavnih mikcijskih motenj in ki poprej niso bile operirane), o čas vrednotenja rezultatov (operacijska travma, lokalni hematom in pooperacijski edem vplivajo na urodinamske spremembe takoj po operaciji) (10, 1 1). 65 BOLNICE IN METODE Da bi opredelili vpliv radikalnosti histerektomije na pojavnost mikcijskih motenj po operaciji, smo v raziskavi analizirali 50 bolnic, operiranih na Ginekološki kliniki v Ljubljani v letih 19BB do 19B9. Vse bolnice so prostovoljno privolile v sodelovanje v raziskavi, ki je pridobila soglasje Komisije za medicinsko etiko. Šestindvajset bolnic z rakom materničnega vratu je bilo operiranih po načinu Wertheim-Melgs. V poprečju so bile stare 44 let; najmlajša je imela 28, najstarejša pa 68 let. Štiriindvajset bolnic z rakom materničnega telesa je bilo operiranih po načinu Wertheim-classica. Stare so bile v poprečju 57 let; najmlajša je imela 41, najstarejša pa 72 let. Poprečna starost boĺnic, operiranih po načinu Wertheim-classica, je sta- tistično značilno višja v primerjavi s prvo skupino. Vseh 26 bolnic, ki so bile operirane zaradi raka materničnega vratu, smo razvrstili po stadiju bolezni po definicijo FIGO:'88,5 % (23) bolnic je bilo s stadijem l, od tega 7,T yo (2) s stadijem la; B0,B % (21) s stadijem lb, in samo 11,5o/o (3) s stadijem lla. Pri 23 bolnicah (88,46 %) smo pri patohistološkem pregledu preparata ugo- tovili planocelularni rak materničnega vratu in pri 3 adenokarcinom mater_ ničnega vratu. Vseh 24 bolnic z rakom materničnega telesa je imelo stadij la. V prizadevanju, da bi bil vzorec bolnic v vsaki skupini čim bolj homogen, smo iz raziskave izključili vse bolnice, ki so bile Že poprej operirane zaradi urinske inkontinence oziroma so bile pred operacijo ali po njej obsevane. lzključili smo tudi tiste, ki so imele pred operacijo kakršne koli mikcijske motnje. Pri vsaki bolnici smo pred operacijo in 3 do 6 mesecev po operaciji vzelí natačno anamnezo po osvojenem protokolu, izvršili rutinsko kontrolo urina (albumen in sediment) ter pregledali urikulturo po Sanfordu, sledil je klinični pregled, cistoskopija in urodinamske meritev. Vsem bolnicam smo trajni urinski kateter CH 16 (Silicone Foley catheter, Sherwood Medical, Tullamore, lreland) vstavili neposredno pred operacijo. Bolnicam s klasično operacijo Wertheim smo trajni kateter odstranili sedmi dan po operaciji, bolnicam z Wertheim-Meigsovo pa 15. pooperacijski dan. Potem ko smo ukinili preventivno antibotično terapijo, so Vse bolnice do odstranitve trajne- ga katetra dobivale uroantiseptike za prevencijo uroinfekta. Če so bolnice imele kateter 'ĺ5 dni, smo ga po enem tednu zamenjali zaradi morebitnega nastanka inkrustacij. lsti dan, ko smo odstranili trajni kateter, smo vsem bolnicam izmerili rezidualni urin. Če je bilo rezidualnega urina več kot 1O0 ml ali če bolnica ni mogla spontano urinirati, smo ponovno vstavili trajni kateter za tri dni. Urinokulture po Sanfordu pred operacijo so bĺle pri vseh bolnicah sterilne. Prva kontrolna urinokultura je bila narejena sedmi dan po operaciji; glede na izvid in antibiogram je bolnica nato prejemala ustrezni antibiotik. Vse bolnice smo drenirali z vaginalnim drenom T (CH 18, Porges, Cedex, Fran- cija), ki smo ga priključili na Redy-vac (Bard Reliavac 400, Vygon, Velika 66 Britan'tja). Pooperacijsko so vse bolnice dobile antibiotik gentamicin (Gara- mycin, Krka) 3-krat B0 mg i.m. in klindamicin (Dalacin C, Upjohn) 3-krat 300 mg v infuziji tri oziroma pet dni zapored. Redno smo merili bilanco krvĺ, tekočin, elektrolitov ter korigirali morebitne odklone. Bolnice so vstajale najkasneje drugi pooperacijski dan, takoj nato smo bĺle deleŽne ustrezne fizioterapije. Pri vseh 50 bolnicah smo za urodinamske meritve pred operacijo in po njej uporabili 6-kanalni avtomatski merilnik z grafičnim registratorjem in mehanič- no črpalko z infuzijskim sistemom (2100 Uro Sysŕem Dantec Electronic, Danska). Tlake smo snemali s katetrom Millarz dvema senzorjema (cathe- ter type transducer Type 21 K, Dantec Electronic, Danska). Vse bolnice so pred začetkom meritve izpraznile sečni mehur. Meritev smo opravili v polleŽečem poloŽaju po poprejšnji dezinfekciji zunanjega uretral- nega ustja. Pri vsaki bolnici smo pred operacijo in po njej izmerili statični profil uretralnega tlaka (UPP) in opravili cistometrijo. lzmerili smo kapaciteto mehurja, kapaciteto pri prvem občutku na mokrenje (PoM)' kapaciteto pri močnem občutku na mokrenje (MoM)' >delto p< (razliko med maksimalnim in minimalnim intravezikalnim tlakom), obliko cistometrične krivulje, maksi- malni transvezikalni in maksimalni intrauretralni tlak ob kašlju ter razliko med njima (PTR). Metodologija snemanja, definicije in merske enote, ki smo jih uporabljali pridelu, ustrezajo standardu ICS (12). Rezultate urodinamskih meritev smo analizirali v računalniškem centru Uni- Verze V Ljubljani s statističnim paketom SPss-X sSystem' Za analizo stati- stično značilnih sprememb posameznih vrednosti urodinamske meritve pred operacijo in po njej smo uporabili Studentov Tłest, za korelacijsko analizo pa Pearsonov korelacijski koeficient. REZULTATI Statični profil uretralnihj tlakov in kapaciteta pri PoM po operaciji Werźheim- c/asslba sta statistično značilno spremenjena' Statični profil uretralnega tlaka po tej operacijije značilno manjši na ravni p < 0,05. Kapaciteta pri PoM se je po operaciji statistično značilno zvečala na ravni p < 0'05. Kapaciteta mehurja, kapaciteta pri POM, kapaciteta pri MOM in sprememba tlaka pri polnem in praznem mehurju ter maksimalni intravezikalni tlak ob kašlju so statično značilno spremenjeni - večji _ in to prve štiri spremenljivke na ravni p < 0,001 po operaciji Wertheim-Meigs. Tudi pri teh bolnicah opazimo določen padec v statičnem profilu uretralnih tlakov, ki pa ni stati- stično značilen. 67 Tabela 1. Testiranje značilnosti poprečnih razlik med vrednostmi urodinamskih parametrov pred radikalno abdominalno histerektomijo Wertheim-classlca ĺn po njej. Urodinamski parameter A B C UPP Kapaciteta Kapaciteta priPOM Kapaciteta pri MOM Delta p CMG prikašlju UPP pri kašlju -5,70 9,79 42,70 -15,20 5,29 3,75 - 2,20 -2,32 0,52 2,53 - 0,62 1,77 0,59 - 0,32 NS NS NS NS NS Legenda poprečna razlika = D t-vrednost značilnost razlike Tabela 2. Testiranje značilnosti poprečnih razlik med Vrednostmi urodinamskih parametrov pred radikalno abdominalno histerektomijo Weľtheim-Meigs in po njej Urodinamski parameter A B Ą= B= Q= C UPP Kapaciteta Kapaciteta prĺ PoM Kapaciteta pri MOM Delta p CMG prikašlju -0,88 166,92 86,92 129,61 12,23 4,80 -0,51 8,71 4,01 8,21 4,06 0,99 NS NS Legenda: 4 = poprečna razlika=D B = t-vrednost C = značilnost razlike Primerjava značilnosti razlik med poprečnimi spremembami posameznih urodinamskih parametrov pred operacuo in po njej za vsako skupino poka- Že,da so izračunane poprečne razlike posameznih urodinamskih parametrov pri bolnicah, operiranih po načinu Wertheim-Melgs, precej značilno Večje kot pri bolnicah, operiranih po načinu Weńheim-classica, in to na ravni p < 0,001' 6B Tabela 3' Testiranje značilnosti razlik med poprečnimi vrednostmi urodinamskih parametrov pri bolnicah pred Wertheim-classlca in Wertheim-Meigs. Urodinamski parameter B C A UPP Kapaciteta Kapaciteta pri POM Kapaciteta pri MOM Delta p CMG prikašlju UPP prikašlju 43,05 337,70 156,15 325,57 7,84 82,88 98,07 37,62 366,45 157,29 349,79 9,04 85,41 98,66 NS NS NS NS NS NS NS Legenda: A = operacija RAH Wertheim-Meigs B = operacija RAH Weftheim-classrca C = značilnost razlike Ugotovili smo, da ni statistično značilnih razlik med poprečnimi Vrednostmi posameznih urodinamskih parametrov pri bolnicah, predvidenih za operacijo We rth e i m - Melgĺs, i n tisti m i, predviden i m i za ope racij o We rth e i m-classica. Tabela 4' Testiranje značilnosti razlik med poprečnimi vrednostmi urodinamskih parametrov pri bolnicah po Weľtheim-classlca in Weľtheim-Meigs. Urodinamski parameter C B A UPP Kapaciteta Kapaciteta priPOM Kapaciteta pri MOM Delta p CMG prikašlju UPP pri kašlju 42,11 504,61 243,07 455,19 20,07 99,03 102,58 31,92 367,25 200,00 334,58 14,33 89,1 94,45 NS NS NS NS A = operacija Wertheim-Meigs B = operacija Weľtheim-classica C = značilnost razlike Legenda: 69 Primerjali smo urodinamske parametre, izmerjene pri bolnicah po operaciji za eno in drugo skupino bolnic. Ugotovili smo, da skupina 50 bolnic urodi- namsko ni več homogena in da so pri bolnicah, operiranih po Wertheim- Meigs, 3 spremenljivke statistično značilno spremenjene: UPP, kapaciteta mehurja, kapaciteta pri MoM. Razlike teh spremenljivk so statistično značilno večje' V patohistološkem laboratoriju smo izmerili velikost reseciranega lateralnega parametrija na ekstirpiranem organu po Wertheim-Meigs oziroma Wertheim- c/asslba in primerjali posamezne vrednosti za levo in desno stran. Tabela 5. Primerjava velikosti reseciranega lateralnega parametrija med obema skupinama bolnic. Parametrij in operacija Min. [cm] Max. [cm] X p Parametrij desno Weftheim-Meigs Weľtheim-classica Parametrij levo Weftheim-Meigs Weľtheim-classica 0,5 0,5 4,8 3,0 5,0 3,0 2,37 1,67 4,8 3,0 1,97 Značilnost: -p < 0'05 Za ugotavljanje odvisnosti med velikostjo reseciranega lateralnega parame- trija in spremenjeno vrednostjo posameznih urodinamskih parametrov smo uporabili Pearsonov korelacijski koeficient. lzračunali smo tabele korelacij posameznih urodinamskih parametrov in velikost lateralnega parametrija. Korelacijska analiza nam je pokazala, da ni statistično zančilnih odvisnosti med velĺkostjo reseciranega lateralnega parametrija in velikostjo vrednosti urodinamskih parametrov in da ni statistično značilnih odvisnosti med veli- kostjo reseciranega lateralnega parametrija in velikostjo spremembe vred- nosti urodĺnamskih parametrov po operaciji. RAZPRAVLJANJE Bolnice, ki so bile operirane zaradi raka materničnega telesa, so bile staĘše (poprečna starost je bila 57 let)' bolnice, ki so bile operirane zaradi raka materničnega vratu, pa so bile mlajše (poprečna starost 44 let). ,39 70 Mikcijske motnje in urodinamske spremembe po manj radikalni klasični operaciji Werthei m Pri 20 bolnicah po operacl1i Wertheim-classica nismo našli v času kontrolnih pregledov funkcionalnih mikcijskih motenj. Dve bolnici sta imeli znake akut- nega uroinfekta. Urinokulture po Sanfordu so bile priobeh bolnicah pozitivne. Cistoskopsko smo pri obeh našli spremembe v smislu akutnega cistitisa. Dve bolnici sta imeli znake pogostosti in nuje (frequency in urgency). Ena bolnica z obema znakoma je imela znake akutnega uroinfekta z disurijo in pozitivno urinokulturo. Druga bolnica je imela uľinske izvide negativne. Pri nobeni od teh bolnic nismo mogli ugotoviti nestabilnih kontrakcij detruzorja pri cistometriji, tako da je etiologija nuje in pogostosti pri eni bolnici ostala nejasna. Spremembe v urodinamskih parametrih po operaciji Wertheim-classica niso statistično hudo značilne. opazili smo statistično značilen padec v statičnem profilu uretralnih tlakov (p < 0,05) in zvečano kapaciteto pri PoM, ki je statistično značilno večja na ravni p < 0,05. Zanimivo je, da je statični profil uretralnih tlakov značilno manjši (p < 0'05)' pojavnost spremenjenega PTR (pression transmition ratio) pa je znatno manjša oziroma bolnice nimajo klinično izraŽene stresne urinske inkontinence, medtem ko smo pri bolnicah po Wertheim-Meigs izmerili samo statistično neznačilen padec profila uretral- nih tlakov ĺn visok odstotni deleŽ klinično in urodinamsko izraŽene stresne inkontinence (77 %). Zaradi obseŽnejše resekcije parametrija nastane dislokacija vratu mehurja, ki izgubi svojo anatomsko podporo. Pomemben je tudi travmatiziĘoči vpliv transuretralnega katetra, ki ga po radikalnejši operaciji odstranimo šele 15. dan. Problem si razlagamo s predominantno vlogo kompleksnega vpliva celjenja rane po kirurški travmi, hematomu in brazgotinjenju. Za nastanek stresne urinske inkontinence je vloga zniŽa- nega profila uretralnih tlakov sekundarnega pomena (13). Sočasen vpliv zniŽanega profila uretralnih tlakov in spremenjene topografske lege vratu mehurja so vzrok za nastanek stresne urinske inkontinence po radikalni histerektomiji tudi v študijah Helda, Gaudenza in Articusa (14). Tudi naši rezultati urodinamskih meritev pri bolnicah z operacijo Wertheim- c/assica so podobni rezultatom Farquharsona iz leta 1980 (15). Tudi mi nismo našli stresne urinske inkontinence po operaciji Wertheim-classica pri bolnicah, ki so bile pred operacijo kontinentne. V nasprotju z našo raziskavo so rezultati, kijih navaja Christ (16). V študijije primerjal dve skupini bolnic: eno po radikalnejši in drugo po manj radikalni histerektomiji. V prvem pri- meru je reseciral 25 do 60 mm lateralnega parametrija, v drugem primeru samo 25 mm. Ni našel signifikantne razlike v subjektivnih mikcijskih motnjah in objektivnih urodinamskih izvidih. Našel je zniŽan profil uretralnih tlakov pri obeh skupinah operirank. V drugi študiji' na skupini 53 bolnic, je našel znüan UPP le pri tistih bolnicah, ki so pooperacijsko imele transuretralni 71 kateter po Foleyu, pri bolnicah s suprapubično drenaŽo urina pa ni našel statistično pomembne spremembe v statičnem profilu uretralnih tlakov (17). Spremembe profila uretralnih tlakov Pomen meritev statičnega profila uretralnih tlakov za vrednotenje kliničnih problemov je še vedno nejasen. Ramy in sod. so našli statistično značilne padce uretralnih tlakov za 20 cm H2O pri 75 % bolnic po radikalni histerek- tomiji (7). Podobne rezultate navajajo Forney, Mona Westby, Scoti, Petri, Sesky, Diokno in Parkin (18_20,46-4 B). ZniŽanje UPP je posledica simpa- tične denervacije, zlasti izgube alfa-adrenergičnega vpliva na gladko mišičje uretre (17, 21), pomemben pa je tudi estrogenski vpliv na fiziologijo uretre. V naši raziskavi smo ugotovili statistično značilno zniŽanje UPP po operaciji pri obeh skupinah To lahko razlagamo tudi s poprečno starostjo bolnic' Te so bile v skupini radikalnejše operiranih v poprečju mlajše. Nasprotno Ralph in Tamussino zanikata pomen estrogena v normalnifunkciji uretre in nava- jata enako zniŽanje UPP po radikalni histerektomiji pri pomenopavznih kakor pri predmenopavznih bolnicah (22). Sasaki trdi, da je zniŽanje UPP po operacĺji večje pri obseŽnejši resekciji parametrija in poudarja pomen zadnjega parametrija, v katerem poteka simpatična inervacija (23-25). v naši raziskavi smo ugotovili zniŽaĄe statičnih profilov uretralnih tlakov v obeh skupinah bolnic, tudi pri bolnicah, kjer smo resecirali manj parametrija. Mikcijske motnje in uľodinamske spľemembe po bolj rad|kalni h isterektom iji Werth ei m- Mei gs-N ovak obseŽna resekcija dozolateralnega dela parametrija pri operaciji Wertheim- Meigs delno ali povsem poškoduje ganglion pelvium, v katerem se integri- rajo impulzi parasimpatičnega in simpatičnega nitja, ki uravnava mĺkcijo. Posledične funkcijske motnje v delovanju sečnega mehurja so zato zelo različne; nedvomno so odvisne od velikosti reseciranega parametrija' Mik- cijske motnje so zelo kompleksne zaradi izgube senzorične in motorične inervacije. Sečni mehur ne more registrirati raztegovanja, kar občutimo kot izgubo občutka polnjenja, motorična pareza pa prepreči, da nastane akt koordinirane mikcije. Bolnica ne more začeti urinirati, čeprav ĺma visok intravezikalni tlak in zni- Žan UPP. To potrjuje hipotezo, da je uspešna mikcija mogoča le ob hkratni kontrakciji detruzorja in relaksaciji sfinktrskega mehanizma (26). Funkcijske mikcijske motnje pri bolnicah po operaciji Wertheim-Melgĺs smo razdeliliv: . zmanjšan, ničen ali spremenjen občutek polnosti mehurja, 72 . retencijo urina, . stresno urinsko inkontinenco, . uroinfekt. Nekateri avtorji opisujejo nestabilne kontrakcije detruzorja po radikalni histe- rektomiji Wertheim (27). Mijih nismo našli. Enake rezultate navĄa Petri (20). Zmanjšan, niěen alispremenjen občutek polnosti mehuria Podatki o incidenci so zelo različni zaradi odvisnosti od radikalnosti histe- rektomije (28). Kunz navaja 25o/o (29), Kadar do 50% (30), Forney do 100%o (19). Frazer trdi, da pri 20o/o Žensk, operiranih z RAH Wertheim, ostane ta problem za vedno (31). V naši raziskavi smo ugotovili, da po operaciji Wertheim-MeĘs nima občutka polnosti mehurja ali pa le zmanjšanega 'ĺ3 bolnic (50 %). V spodnjem delu trebuha imajo pri polnem sečnem mehurju kvečjemu občutek napetosti in tiščanja zaradi prenapolnjenosti sečnega mehurja na peritonej sosednjih visceralnh organov oziroma občutijo supľapubično nejasno bolečino. Po manj radikalni operaciji Wertheim-classlca operiranke teh teŽav niso na- vajale. Forney je dobil drugačne rezultate. Pri obeh skupinah bolnic ni bilo občutka polnosti mehurja po operaciji (19). To razlaga s potekom aferentnih simpatičnih Živčnih niti v dorzokavdalnem delu lateralnega parametrija, tik ob uterusu, in sicer v njegovem kavdalnem delu (pars neruosa), ki vstopajo v mehur kot fasciculus vesrca/ls. Zato predlaga pri radikalni histerektomiji ohranitev čim več Živčnih niti v spodnjem delu lateralnega parametrija. Ce pri resekciji parametrija prekinemo simpatično nitje, prekinemo tako simpa- tično inhibicijo parasimpatičnega nitja. Nastane parasimpatična predomi- nanca in hipeńonični detruzor. Trinajst bolnic po operaciji Wertheim-Melgs je ob kontrolnem diagnostičnem postopku navajalo, da so izgubile občutek polnosti mehurja. oblika cisto- metrične krivulje se je po operaciji pri teh bolnicah v celoti spremenila. Pri '10 bolnicah smo našli naraščajoči tip cistometrične krivulje zaradi hiper- aktivnega detruzorja. Potek krivulje je bil pri teh 10 bolnicah do POM normalen, tudi sprememba intravezikalnega tlaka je bila do tod v mejah normale, to je od 5_15 cm H2o. od PoM dalje pa je cistometrična krivulja začela strmo naraščati, ker je intravezikalnitlak naraščaldo polne kapacitete, do vrednosti 45_80 cm H2o. Tako cistometrično krivuljo imenujemo nara- ščajoči tip cistometrične krivulje. To je najznačilnejša urodinamska spre- memba pri bolnici po radikalni histerektomiii Wertheim-Meigs. Ni je pa pri drugih mikcijskih motnjah. Zato jo obravnavamo kot specifično posledico radikalne histerektomije. Prvi jo je opisal Mitani leta '1957 (32). Z raziskavo na Ginekološki kliniki v Ljubljani smo potrdili, da je naraščajoči tip krivulje 73 CMG speciftčen za stanje po Wertheimovi operaciji (1). Gitsch opisuje, da 22,5 % bolnic po RAH Wertheim nima občutka polnosti mehurja, zaradi izgube senzibilnosti mehurja pa signifikantno poraste maksimalna kapaci- teta in kapaciteta pri PoM (33). Ralph in Tamussino poročata, da je do 63 % bolnic po RAH Wertheim brez občutka polnosti mehurja, s Credéje- vim pritiskom urinira 85 % bolnic, retencijo urina ĺma 68 % bolnic (22). Ker pri radikalni resekciji parametrija prekinemo poleg eferentnih viscerosenzi- bilnih parasimpatičnih vlaken tudi efeľentna vĺsceromotorična parasimpatična vlakna za detruzor, bolnica ne more izprazntti mehurja. Retencija urina ostaja še dolgo po operaciji. Pľekĺnjena predganglijska eferentna parasĺm- patična vlakna se regenerirĄo zelo redko ali nikoli. Farquharson trdi, da delno v 4 tednih (15). Forney zagotavlja, da se po radikalni histerektomiji Wertheim-Melgĺs spontana mikcija povrne po 2 mesecih, po operaciji Wert- heim-classica pa Že po 3 tednih, ker je pri slednji lezija predganglijskega parasimpatičnega nitja manjša. Zato je można hitĘša akomodacija Žĺvčevja in hitrejša adaptacija bolnice na zmanjšano prevodnost Živčne zaznave (19). Hipertoniěni detruzoľ Takoj po radikalni histerektomiji poraste intravezikalni tlak, zmanjša se ma- ksimalna kapaciteta, cistometrija pokaŽe hipertonični detruzor. Nekaj časa po operaciji pa se zveča kapacĺteta, pade intravezikalni tlak in močno pora- ste retencija urina zaradi raztegljivosti detruzorja. Cistometrija pokaŽe ato- nični tip detruzorja. Nastanek hipertoničnega detruzorja razlagata dve teoĺiji: Prva teorija: simpatična denervacija (19, 23, 29, 34). Do nedavnega so mislili, da poškodba simpatičnih Živcev pri Weńheimovi operaciji nima posebnega pomena za nastanek mikcijskih motenj. Danes vemo, da sim- patična denervacija igra odločilno vlogo v nastanku hipertoničnega detru- zorja po radikalni histerektomiji. Normalno je diastola mehurja ob nizkem intravezikalnem tlaku znatno odvisna od aktivacije receptorjev beta v steni mehurja. lzguba betaadrenergične stimulacije pomeni izgubo reĺaksacije detruzorja, kar ima za posledico prevlado parasimpatične aktivnosti. lzguba stimulacije alfa na vratu mehurjaimaza posledico padec UPP, kar pogojuje nastanek stresne urinske inkontinence. Tako lahko razloŽimo manjšo inci- denco pooperacijskega hipertoničnega detruzorja po manj radikalni operaciji, kjer je resekcija parametrija manjša (19' 35). Forney je našel hipeńonični detruzor pri vseh bolnicah po operaciji Wertheim-Melgĺs in samo v 33 % po operaciji Wertheim-classica (19). Kerr in Wilson sta leta 1986 dokazala pomen simpatične inervacije z uporabo simpatomimetikov beta Metaprote- nerol in Terbutalin. Opazila sta, da se je po radikalni histerektomiji volumen izuriniranega seča zvečal (36). 74 Druga teorija: zmanjšana ali izgubljena mišičnoelastična /asŕnosŕ detruzorja in perivezikalnega rahlega veziva zaradi pooperacijskih sprememb (edema stene mehurja, lokalne ishemije zaradi poškodbe Žilja, hematoma perivezi- kalnega tkiva, limfostaze zaradi motene limfne drenaŽe, brazgotinjenja in posledične fibroze ter neposredne kirurške travme in infekta) ima za posle- dico zmanjšano raztegljivost mehurja. Nastane hipertonični detruzor in zaradi izgube iztisne moči bolnica ne more začeti urinirati. V naši raziskavi 'ĺ5 bolnic (5B %) ni moglo začeti mikcije. Podoben rezultat so dobiĺi Ralph in Tamussino (22), Christ in sod. (16)' Kinderman in Westby s sod' (37). Ti avtorji menijo, da je hipertonični detruzor po radikalni histe- rektomiji prehoden pojav (pribliŽno 1 mesec) in je zato posledica poprej naštetih vzrokov, in ne denervacije. Klininični ĺn urodinamski izvidi se še po enem letu ne izboljšajo, tako da edema, hematoma in fibroze ne moremo kriviti za te spremembe po operaciji. Delno izboljšanje po daljšem času lahko nastane zaradi regeneracije Živč- nih niti in adaptacije organizma na novo stanje. Hipotoniěni (atonični) detruzor Nastane po radikalni histerektomiji pri 50-95 % operirank (38, 39), lahko takoj ali po hipertonični Íazi. MoŽno je, da gre za parasimpatično denerva- cijo, ali pa je vzrok v preraztegljivosti detruzorja' Zaradi napačne obravnave (nezadostna drenaŽa) po operaciji detruzor dekompenzira in nastane flak- cidni mehur' Klinično se kaŽe kot huda retencija urina in signifikantna bak- teriurija (40)' Zaradi parasimpatične denervacije poraste alfaadrenergična aktivnost na bazi mehurja. Pri 3 bolnicah smo registrirali atoničnitip cistometrične krivulje. Vse bolnice so imele kapaciteto, večjo od 600 ml. Ne PoM ne MoM nismo mogli zapi- sati, ker bolnice niso imele občutka polnega mehurja' Razlika v ĺntravezi- kalnem tlaku po polnjenju do 800 mlje bila komaj 5 cm HzO. Krivulja je bila povsem ravna, brez spazmov. Te bolnice so imele retencijo urina, večjo od 200 ml. Urinirale so lahko le s Credéjevim pritiskom suprapubično. Pomembno je, da bolnici natančno, na zanjo primeren način razloŽimo novo nastalo stanje vsled izgube občutka polnosti mehurja in izgube Želje za uriniranjem ter da mora prazniti mehur ))na uro(. Pri polovici bolnic po operaciji Weń- heim-Meigs smo izmerili retencijo urina, večjo od 't00 ml. Potreben je redno spremljanje bolničinega stanja, da se prepričamo, če se je vzpostavila normalna mikcija. Zato moramo ukrepati takoj po operaciji, da se izognemo poškodbi stene mehurja. Številni priporočajo dolgotrajno drenaŽo mehurja (najmanj 6-8 tednov), ki pomaga pri revaskularizaciji in regeneraciji aferentnega in eferentnega avtonomnega Živčevja. Seski in 75 Diokno jo zavraÖala, ker nastane travma stene mehurja. Predlagata, da čim prej po operaciji odstranimo kateter in bolnico naučimo, da urinira na 2 uri do 3, in merimo retencijo urina (41). Redno mikcijo na 2 uri do 3 lahko bol- nica začne, čim si lahko pomaga s trebušno muskulaturo in Credéjevim ročnim pritiskom suprapubično, stiskanjem in napenjanjem trebušne stene in pritiskanjem trebušne prepone. Številni priporočajo suprapubično dre- naŽo. ra omogoča, da pred odstranitvijo suprapubičnega katetra bolnico naučimo izprazĄevanja mehurja. Suprapubični kateter odstranimo, ko je retencija manjša od 100 ml (15' 'ĺ7). Retencijo tako lahko merimo brez ponavljajočih se kateterizacij. Wehnert krivi resekcijo paravezikalnega tkiva za nastanek kirurške travme ganglium pelvinum in denervacije. Rezultat je atonični detruzor, zvečana retencija in Cmax ter prelivna (overflow) inkon- tinenca z infekcijo (27)' Zato Lawrence priporoča drenaŽo mehurja vsaj 30 dni. Poperacijska retencija urina je odvisna od radikalnostioperacije (36). Stresna urinska inkontinenca Podatki o incidenci stresne urĺnske inkontinence po radikalni histerektomiji so zelo različni:od 10-75 % (9' 1B' 22,30,35). V naši raziskavi je 77 o/o bolnic po radĺkalnejši histerektomiji Wertheim-Meigs- Novak imelo stresno urinsko inkontinenco; vse so imele bolj ali manj obse- Žen infiltrat v mali medenici, ki ga je bilo mogoče opredeliti pri palpaciji. opazili smo značilno spremembo v prenosu intraabdominalnega tlaka ob kašlju na intravezikalni oziroma intrauretralni tlak (pression transmition ratio - PTR). Tak razkorak med intravezikalnim in intrauretralnim tlakom med kašljem v korist intravezikalnega tlaka je sprememba, značilna za stresno urinsko ĺnkontinenco. Urodinamske preiskave teh bolnic so odkrile to spre- membo pri 19 bolnicah (73 %). Anamnestično je 20 bolnic (77 o/o) navajalo, da jim občasno uhaja urin v stresnih situacijah. Stresna urinska inkontinenca po radikalni histerektomiji nastane verjetneje kot posledica kirurške travme, edema, lokalnega hematoma in brazgotinjenja, ki imajo za posledico zmary- šano mobilnost vratu mehurja in sečnice, kot pa neposredno zaradi dener- vacije (22). obseŽna resekcija tkiva ob vratu sečnega mehurja in sprednji vaginalni steni ter resekcija dela vagine s pripadajočim podpornim tkivom spremeni anatomsko in Živčnomišično osnovo mehanizma kontinence. Zaradi resekcije vaginalne manšete se spremeni statika podpore vratu in baze mehurja (19, 20). Kadar meni, da velikost resecirane vaginalne manšete ne vpliva na nastanek stresne urinske inkontinence po radikalni histerektomiji (30)' Zaradi poškodbe avtonomnega Żivćevja (simpatična denervacija pomeni izpad a|faadrenergične stimulacije kontrakcije gladkih mišic vratu mehurja, kar povzroči padec UPP) pri resekciji parametrija in preparaciji baze mehurja in zaradi razrašč'anja veziva ob vratu mehurja se 76 spremenita PTR v korist vezikalnega tlaka in posteriorni uretrovezikalni kot, ki se zravna. Oba dejavnika tako pogojujeta nastanek stresne urinske in- kontinence po radikalni histerektomiii (42). Kunz je našel stresno urinsko inkontinenco v 5-40 % pacientk po radikalni histerektomiji (29), Barnick pa ni našel sprememb v PTR po Wertheimovi (2B, 43)' Green je na skupini 623 bolnĺc po operaciji Weńheim ugotovil samo 5 % primerov stresne urinske inkontinence. Poudarja pomen lokalnih dejavnikov za nastanek stresne urinske inkontinence (3). Webb in Symonds leta 1979 med 554 bolnicami po operaciji Wertheim nista našla niti ene s stresno urinsko inkontinenco (44), Winkler pa meni, da se pogostost stres- ne urinske innkontinence po operaciji Wertheim po 4 letih zveča _ torej ni vzrok za stresno urinsko inkontinenco po operaciji Wertheim simpatična denervacija mehurja, ampak poškodba vezivnega tkiva ob vratu mehurja (37). Povsem meni Green, da stresna urinska inkontinenca 1 leto po RAH Wertheim skoĘ povsem izgine _ delno zaradi normalizacije detruzorjevega tonusa, delno pa zaradi nastanka in postopnega krčenja bĺazgotinastega vezivnega tkiva ob vratu sečnega mehurja in ob proksimalni uretri' Ta vzpo- stavi ponovno uretrovezikalno podporo na podoben načĺn kot pri zančnih (s/rng) operacijah (3, 49). Uľoinfekt Endotoksin, ki ga izloča Escherichia coli, vzbudi neinhibirane kontrakcije detruzorja (iritirani ali nestabilni mehur) ali pa deluje kot alfaadrenergični blokator. Tako zniŽa uretralne tlake in pripomore k nastanku stresne urinske inkontinence. lncidenca bakteriurije v pooperacijskem obdobju po operaciji Wertheim je od 3-90 o/o (14)' Pri naših bolnicah smo po operaciji imelĺ samo 34o/o pozitivnih-urinokultur. Povsem enak rezultat sta dobila Ralph in Ta- mussino (22). Ce upoštevamo, da so bile vse urinokulture pred operacijo negativne, potem je ta odstotni deleŽ še vedno velik. od 17 bolnic s pozitiv_ no urinokulturo po operaciji Wertheim jih je 15 imelo radikalnejšo operacijo' Vse 3 bolnice, pri katerih smo izmerili atonično cistometrično krivuljo, so imele po operaciji pozitivno urinokulturo. Nedvomna je retencija urina povezana z uroinfekcijo (9). Kirurška travma mehurja zmanjša njegovo naravno odpornost (34). Prekin- jenost senzibilnega avtonomnega nitja povzroči dolgotrajno izgubo občutka polnosti sečnega mehurja, zato nastane kronična preraztegnjenost, ki je bolnica ne zazna' Nastane hipotonični sečni mehur z zmanjšano prekrvitvijo stene. Zmanjša se iztisna moč in zato je praznjenje mehurja nepopolno. Staza urina ob zvečani telesni temperaturi pogojuje nastanek uroinfekta. Zaradi staze urina je potreben trajni kateter, ki imobilizira mehur in prepre- čuje zastoj urina. Travma stene sečnice zaradi katetra pogojuje nastanek 77 uretritisa z moŽnostjo ascenzusa uroinfekta. Nevarna je asimptomatska bakteriurija. Takšno vnetje poteka subjektivno asimptomatsko. Lahko preide v -kronĺčno in slabi sekretorno funkcijo ledvic. Zato morĄo bolnice po operaciji Wertheim redno nadzorovati urin (45). Kronični uroinfekt kot posledica urinske staze in hude retencije lahko po daljšem času povzroči sklerozacijo pooperacijskega edema mehuľja. V takem stanju ostane retencija permanentna, uroinfekt pa je nemogoče popolnoma ozdraviti. ZAKLJUCEK Pri bolnicah po manj radikalni histerektomili Wertheim-classica mikcijske motnje niso pogoste' Z raziskavo in statistično analizo smo ugotovili, da po tej operaciji ni statistično značilnih sprememb v urodinamskih parametrih, razen prĺstatičnem profilu uretralnih tlakov. Pri bolnicah po radikalnejši histe- rektomiji Wertheim-Meigs-Novak se je 5 parametrov urodinamske mertive statistično značilno spremenilo: kapaciteta mehurja, kapaciteta pri PoM, kapaciteta pri MOM, sprememba tlaka pri polnem in praznem mehurju, maksĺmalni intravezikalni tlak ob kašlju. Ko smo primerjali urodinamske meritve pred operacijo, smo ugotovili, da med njimi ni statistično značilnih razlik in da je skupina 50 bolnic glede funkcije mikcijskega aparata homogena. Primerjava značilnosti razlĺk med poprečnimi vrednostmi posameznih urodinamskih parametrov pred opera- cijo in po njĄza vsako skupino bolnic pokaŽe, da so izračunane poprečne razlike posameznih urodinamskih parametrov pri bolnicah po operaciji Wer- theim-Meigs-Novak zelo značilno večje kot pri bolnicah po operaciji Werŕ- heim-classica, in to pľi p < 0'001. Primerjava nadalje dokaŽe, da po operaciji skupina ni več homogena in da so pri bolnicah po operacijĺ Wertheim- Meigs-Novak vrednosti UPP, kapacitete in kapacitete pri MoM statistično značilno spremenjene (p < 0,01). Razlike teh sprememb so statistično zna_ čilno večje. Statističnomatematični izračun urodinamskih meritev smo pre_ verili z oceno reseciranega lateralnega parametrija. Analizaje pokazala, da je v primerjavi kontralateralnih stranĺ velikost reseciranega desnega parame- trija pri eni in drugi skupini operirank značilno večja od |evega in da je veli- kost reseciranega parametrija (levo in desno) statistično značilno večja (na ravni p < 0,05) pri bolnicah po operaciji Wertheim-Meigs-Novak. S korelacij- sko analizo pa nismo mogli dokazati statistično značilne odvisnosti med veli_ kostjo reseciranega parametrija in urodinamsko meritvijo oziroma velikostjo spremembe posameznih vrednosti urodinamskih parametrov po operaciji. S primerjavo dveh skupin operirank, pri katerih je imela ena radikalnejšo, druga pa manj radikalno abdominalno histerektomijo, smo potrdĺli klinična 7B opażanja, da je incidenca mikcijskih motenj večja po radikalnejši operaciji We rth ei m- M e i g s-N ovak. Večina Živčnega nitja za upravljanje mikcije poteka po spodnjem delu poste- rolateralnega segmenta stranskega parametrija. Zato ie pomembno, da pri operaciji odprepariramo in od okolnega tkiva ločimo Živčno nitje hipoga- stričnega Živca. Terminalne Živčne niti za sečni mehur in uretro potekajo vzdolŻ lateralne stene rektuma in doseŽejo sečni mehur nizko, v predelu vratu mehurja in kranialnega dela vagine (50, 51). Pri radikalnejši operaciji reseciramo poleg stranskega parametrija sprednji parametrij in zgornji del vagine ter tako prekinemo tudi terminalno Živčno nitje, ki je tu neločljivo prepleteno z vezivnim tkivom. Nevrogene motnje mikcije (motorične in sen- zorične), ki nastanejo, so posledica prekinitve simpatičnih in parasimpatičnih Živčnih vlaken. Ne smemo še pozabiti, da obstajajo individualne variacije poteka Živčnih niti, zato je izraŽenost funkcijskih mikcijskih motenj po radi- kalni histerektomiji privsaki bolnici individualno pogojena (52). Na temelju naših rezultatov, ki potrjujejo klinične izkušnje, lahko zaključimo, da se pooperacijskim motnjam mikcije lahko izognemo, če pri operaciji sle- dimo načelom kirurške tehnike ohranjanja Živčevja (nerve sparing) in ohra- nimo spodnji del (pars nevrosa) posterolateralnega segmenta stranskega parametrija, ker v njem poteka največ avtonomnega Živčnega nit1a za upravljanje mikcije. LITERATURA 1. Kralj B, Lukanovič A. Micturition disturbances and urodynamic changes after radical hysterectomy. ln: Practical aspects of urogynceology. Budapest, Akademial Kiado, 1986,45-52. 2' Novak F. Preprečevanje sečevodnih fistul pri Wertheimovi operaciji. Doktorska diserta- cija. Medicinska fakulteta, Ljubljana 1965, 16-8. 3. Green TH. Urethral suspension for prevention of urethral complications following radical Wertheim hysterectomy. Obst Gynecol 1966; 28: 1-9. 4. Lukanovič A, Rakar S. Urološke komplikacije posle radikalne histerektomije' Jugosl Ginek Perinatol 1989; 29: 201 -2. 5' Ańman LE, Hoskins WJ, Bibro MC, Heller PB, Weiser EB, Barnhill DR, et al. Radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for stage lb carcinoma of the cervix: 21 yeaÍs experience. Gynecol Oncol 1987; 28 (1): B-13. 6. Hatch KD, Groesbeck P, shingleton HM, orr JW, Austin M. Ureteral structures and fistulae following radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1984; 19:17-23' 7. RemyJC, Fruchter RG, Choc DK, Rotman M, Boyce JG. Complications of combined radical hysterectomy and pelvic radiation. Gynecol Oncol 1986; 24'.317-26' 8. Kjorstad E. Treatment complications in patients with early stage cervical caner. Bail- lere's Clin Obstet Gynecol 1988; 2: 963-70. 9. Carenza L, Villani C. Parametrial involvement and therapeutic programming in stage lb cervical cancer. Bailliere's Clin Obstet Gynecol 1988; 2: 889-902. 79 10. Cagnazzo G, Pahgliarulo A. Disturbi minzionali tardivi a modificazioni urodinamiche del tratto urinario alto posĹWertheim. ln: Uroginecologia. Rome, Edizioni lnternationaĺi 1985:29-37. 11. Langer R, Neuman M' Ron_eĺ R, Golan A, Bukovsky l, Caspi E. The effect of total abdominal hysterectomy on bladder function in asymptomatic women. Obstet Gynecol '1989;74: 205-7. 12. 'ĺ3. 14. '15. 16. 17. íB. 19. 20. 21 . 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. The standardization of terminology of lower urinary tract function. Brit J Obstet Gynecol 1990; 6: 1-16. Vervest H, Venrooij G, Barents J, Haspels A, Debrujne F. Non radical hysterectomy and the function of the lower uÍinary tract. Acta obstet Gynecol Scand 19B9; 68 221_35 Blaivas GJ. Pathophysiology of lower urinary tract dysfunction. Clin Obstet Gyn 19Bb; 12:295-300. Farquharson DlM, Shingleton HM, Soong SJ, Sanford SP, Levy DS, Hatch KD. The adverse effects of cervical cancer treatment on bladder function' Gynecol oncoĺ 19B7; 27 (1):15-23. Christ F, Debus-Thiede G, Wagner U. Changes in urethral closure pressure after radical hysterectomy for cervical cancer. Arch Gynecol 1985; 237: 93-9. Parkin DE. Lower urinary tract complications of the treatment of cervical carcinoma. lnt Urogyn J 1990; 'ĺ : 'l67. Fischer W, Al Sakka K. Studies of micturiting before and after radical hysterectomy. lnt Urogyn J 1989; 1:38. Forney JP. The effect of radical hysterectomy on bladder physiology. Am J Obstet Gynecol 1980;138:375-82. Petri E. Bladder dysfunctĺon after radĺcal pelvic surgery. Gynecologic urology and urody- namics. Second edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985: 545-55. Franciullacci F' Politi P, Sandri S, Maľino V, Zanollo A. The neurogenic b|adder after radical hysterectomy: Neurophysiological aspects. lnt Urogyn J 19Bg; I: 37. Ralph G, Tamussimo K. Surgĺcal treatment of stress urinary incontinence after radical hysterectomy. lnt Urogynecol J 1992; 3: 26-9. Sasaki H, Yoshida T, Nada K, Yachiku S, Minami K, Kaneko S. Urethral pressure pro- fiĺes following radical hysterectomy' obstet Gynecol 19B2; 59: 1'ĺ0. Kato T, Murakami G, Yabuki Y. Does the cardinal ligament of the uterus contain a nerve that should be preserved in radical hysterectomy? Anat Sci lnt2002;77:161-8. Lin HH' Yu HJ, Sheu BC' Huang SC. lmportance of urodynamic study beŕore radical hysterectomy foľ cervical cancer. Gynecologic oncology 2001; 81 270_2' lto E, Kudo R, Saito T, Koizumĺ M, Noda M. A new technique for radical hysterectomy with emphasis on preservation of bladder function' J Gynecol Surg 2000; 16: 'ĺ 33-40. Wehnert J, Sage S. Die transurethrale Elektrostimulation zur Therapie postoperativer Blasenentleerungsstörungen nach erweĺterter Hysterektomie. Zentralbl Gyn 'ĺ9B7; 109: 1104-10. Barnick CG, Tapp A, Mason M, Cardoso L. Lower urinary tract dysfunction following Weńheim hysterectomy. lnt Urogyn J '1989; 1: 36. Kunz J. urological complications in gynecological surgery and radiotherapy. Basel: Karger, 1984:116-33. Kadar H, Nelson JH. Treatment of urinary incontinence after radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1984; 64: 400-5. Frohneberg D, Petri E. Postoperative und postpańale Harnabflussstorungen. ln: Petri E, editor. Gynaekologische Urologie' Georg Thieme Verlag: Stuttgań, New York, 19B3: 1 13. 80 A2. Mitani y, et al Postoperative disorders of the bladder, renal, pelvis and ureter following Okabayashi's radical hysterectomy. J Japan Obstet Gynecol Soc 1957; 4:58-75- 33. Gitsch E, Wolf G' Zur Stimulationsmöglichkeit der Ureteren durch Hexoprenalin nach ab- dominaler Radikaloperation des Zervixkazionoms. Zent Bl Gynaekol 1988; 1 10: 1 030-3. 34. O'Laughlin K. Changes in bladder function in the woman undergoing radical hysterectomy for cervical cancer. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1986; 15: 380-5. 35. scotti RJ, Bergman A, Bhatia N, ostergard DR. urodynamic changes in urethrovesical function after radical hysterectomy. Obst Gynecol 1986; 68: 111-20. 36. Lawrence CB et al. Long term effect on bladder function following radical hysterectomy with and without postoperativne radiation. Gynecol Oncol 1987; 26: 160-8. westby M, Asmussen M. Anatomical and functional changes in the lower urinary tract after ŕadical hysterectomy with lymph node dissection as studied by dynamic urethrocystogÍaphy and simultaneous urethrocystometry. Gyn oncol 1985; 21:261_76. Maneschi M, Rubino sM. Problemi uretero-vescicali post Meigs. ln: uroginecologia Roma, edizione lnternationali, 't985: 23-5. parys BT, Woolfenden KA, Parsons KF. Bladder dysfunction after simple hysterectomy: Urodynamic and neurological evaluation. Eur Urol 1990; 17: 129-33. Zanolla R, Ordei G, Torelli T, Marino G. Bladder and urethral dysfunction after radical abdominal hysterectomy: Rehabilitative treatment. lnt Urogyn J 1989; 1: 36. Falsi P, et al. Radical pelvic surgery damages inevitably health organs and tissues. lnt Urogyn J 1989; 'l : 38. Yabuki Y, Asamoto A, Hoshiba T, Nishimoto H, Nishikawa Y, Nakajima T. Radical hysterectomy: An anatomic evaluation of parametrial dissection. Gynecol oncol 2000; 77 (1): 155-63. crane-Elders ABF, Kauber FM, Janssens J. Urologic complications of wertheim-Meigs hysterectomy. lnt Urogyn J 1989; 1:34. schussler B. Die postoperative Blasenentlerungsstorung in der Gynekologie: Patho- physiologie und Behandlungsmoglichkeiten. Geb Frauenheilk 19BB; 48: 551-8. Hermsdorf J et al. Senkung der urologischen Komplikationen durch zentralisieńe ZerViX- karzinomtherapie. Zent Bl Gynaekol 1988; 1 10: 90-4' Byrom J, Redman C. Urinary function following radical hysterectomy (based on various types, Piver classification). CME J Gynecol Oncol 2002; 7: 51-6 Kato T, Murakami G, Yabuki Y. A new perspective on nerve-sparing radical hysterectomy: Nerve topography and over-preservation of the cardinal ligament. Jap J Clin Oncol 2003; 33 (11):589-91. lnderman G, Debus-Thiede G. Postoperative urologĺcal complications after radical surgery for cervical cancer. Ballieľe's Clin obstet Gynecol 1988;2:933-41. Whiteside JL, Walters MD. Urinary incontinence: An overview and its relations to female genital tract tumors. CME J Gynecol Oncol 2002; 7: 91-9. Landoni F, Maneo A, Cormio G, Perego P, Milani R, Caruso O et al' Class ll versus class lll radical hysterectomy in stage lB-llA cervical cancer: A prospective randomized study. Gynecol Oncology 2001; B0 (1):3-12. Raspagliesi F, Ditto A, Hanozet F, Martinelli F, Solima E, Zanaboni F, et al. Nerve sparing radical hysterectomy in cervical cancer: Evolution of concepts. Gynecol Oncol 2007; 107 (Suppl 1 ): 119-21. Trimbos JB, Maas CP, Deruiter MC, Peters AA, Kenter GG. A nerve-sparing radical hysterectomy: Guidelines and feasibility in western patients. lnt J Gynecol cancer 2001;11 (s): 180-6. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 5'ĺ. 52. B1