Slovenska pediatrija 2020 | 77 Pregledni znanstveni Ëlanek / Review article IzvleËek Uvod. Pri otrocih je dimeljska kila najpogostejše stanje, ki zahteva kirurško zdravljenje. Ker uklešËena kila lahko ogro- ža prekrvitev Ërevesa, je nujno stanje. UklešËeno kilo mora - mo pravoËasno prepoznati in ustrezno ukrepati. Metode. Pregledali smo literaturo in opravili statistiËni pre- gled obravnav uklešËenih kil v Univerzitetnem kliniËnem centru Ljubljana v petletnem obdobju od januarja 2015 do septembra 2019. Rezultati. Po navedbah v literaturi delež uklešËenih kil pri otrocih ocenjujejo na 0,9−3 %. V Univerzitetnem kliniËnem centru Ljubljana smo v obdobju od januarja 2015 do sep- tembra 2019 obravnavali 32 uklešËenih kil in jih v 12 prime- rih uspešno reponirali. Sicer smo v tem obdobju pri otrocih elektivno operirali 897 dimeljskih kil. Delež uklešËenih kil je bil 2,1 %. ZakljuËek. Delež uklešËenih kil pri nas je primerljiv s podatki v literaturi. Za otroke do 2. leta starosti je smiselna centra- lizirana obravnava v ustanovah z ustrezno usposobljenim osebjem, ki otrokom nudi optimalno predoperativno oskrbo ter medoperativno in pooperativno podporo. Na vsak naËin moramo uklešËene kile Ëim prej prepoznati in jih reponirati. KljuËne besede: dimeljska kila otroci, uklešËena kila. Abstract Introduction. Inguinal hernia is the most common condi - tion requiring surgical treatment in children. Incarceration describes a hernia that cannot be reduced by manipulation. Strangulation refers to vascular compromise of the contents of an incarcerated hernia and is, therefore, a surgical emer- gency. Strangulation can be avoided when incarceration is promptly recognised and treated. Methods. We performed a review of the literature on incar - cerated inguinal hernia and performed statistical analysis of incarcerated inguinal hernias treated in the University Medical Centre Ljubljana in the last 5 years. Results. According to the literature, the incidence of incar- cerated and irreducible inguinal hernia in children ranges between 0.9-3%. Between January 2015 and September 2019, in the University Medical Centre Ljubljana, 32 patients were treated for incarcerated hernia, with manual repositioning being successful in 12. In that period, 897 children underwent elective surgery for inguinal hernias. The incidence of incar- cerated hernia in children in our centre was 2.1%. Conclusion. The incidence of incarcerated hernia in our institution is comparable to the published results. Children under the age of two years should be managed in centres with proper equipment and trained staff. It is of utmost importance to promptly recognise and treat a child with an incarcerated hernia by repositioning the hernia. Key words: inguinal hernia children, incarcerated hernia. UklešËene dimeljske kile pri otrocih Incarcerated inguinal hernias in children Polona Studen PauletiË Slovenska pediatrija 2/2020.indd 77 07/06/2020 21:42 78 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) Uvod Dimeljska kila je pri otrocih najpo - gostejše stanje, ki zahteva kirurško zdravljenje (1). Prirojeno dimeljsko kilo ugotavljamo pri 1−5 % vseh novoro- jenËkov in pri 9−11 % nedonošenËkov (2). Pri veËini otrok z dimeljsko kilo so simptomi blagi, diagnosticiranje eno- stavno in zdravljenje brez zapletov. Možen zaplet, ki se ga pri dimeljski kil posebej bojimo, je uklešËenje s stran- gulacijo. Pomembno je, da uklešËeno kilo pravoËasno prepoznamo in ustre- zno ukrepamo. UklešËenje pomeni, da kile ni mogoËe reponirati z enostavno manipulacijo. UklešËena kila je lahko še reponibilna, nereponibilna kila pa je lahko strangu- lirana ali ne. Po podatkih v literaturi je delež uklešËenih kil, ki so nerepo- nibilne, 0,9−3 %. Strangulacija ogro- ža prekrvitev vsebine uklešËene kile, ki jo povzroËi napredujoËe otekanje uklešËenih struktur zaradi venske in limfatiËne obstrukcije. Pri uklešËenju vsebin zaradi omenjenih patofiziolo- ških fenomenov lahko pride do stran- gulacije že v 2 urah (3). Dolgotrajnejša motnja prekrvitve kilne vsebine lahko vodi do nekroze (odmrtja) ter s tem do predrtja in izlitja Ërevesne vsebine v kil - no vreËo ali prosto v trebušno votlino. Otrok s strangulirano vsebino uklešËe- ne kilne vreËe ima kliniËne znake peri- tonitisa ali sepse (4). Anatomija Dimeljski kanal poteka skozi trebušno steno. Vsebino kanala poleg žil pred- stavlja semensko povesmo pri deËkih in okrogli ligament (ligamentum rotun- dum) pri deklicah. Oblikuje ga apo - nevroza zunanje diagonalne trebušne mišice (m. obliquuus externus abdomi- nis) spredaj in preËna trebušna mišica in njena fascija (m. transversus abdo- minis) zadaj. Zunanji dimeljski obroËek oblikuje zunanja diagonalna trebušna mišica tik nad tuberklom sramnice in lateralno od njega. Notranji dimeljski obroËek je v transverzalni fasciji ter ga oblikujeta transverzalna mišica in notranja diagonalna trebušna miši- ca (m. obliquus internus abdominis). Pri otrocih je dimeljski kanal kratek in položen bolj pravokotno na trebušno steno, tako da je položaj zunanjega dimeljskega obroËka nad notranjim dimeljskim obroËkom (1, 5). Prav zara- di oblike kanala je tveganje razvoja dimeljske kile pri novorojenËkih veËje, zlasti ob povišanem tlaku v trebušni votlini (mehansko predihavanje) (6). Embriologija Dimeljska kila nastane zaradi motnje v zapiranju podaljška potrebušnice (pro- cessus vaginalis). Podaljšek potrebušni- ce se oblikuje med drugim in tretjim mesecem noseËnosti iz potrebušnice, ki pokriva sprednjo trebušno steno in oblikuje nekakšen divertikel na rav- ni notranjega dimeljskega obroËka. Med 7. in 9. mesecem noseËnosti se pri deËkih moda skozenj spustijo iz trebušne votline v mošnjo. Ko je pro- ces zakljuËen, se podaljšek spontano zapre, obiËajno do drugega leta sta- rosti (7). Pri deklicah se jajËniki spus- tijo podobno kot pri deËkih moda, le da trebušne votline ne zapustijo. Ekvivalent podaljška potrebušnice je pri deklicah Nuckov divertikel, peri- tonealni žepek, ki sega od mater - nice do velikih sramnih ustnic in se obiËajno spontano zapre do 7. meseca noseËnosti (8). Glede na razliËno stopnjo zapiranja podaljška potrebušnice (PV) razliku- jemo razliËne oblike herniacij. »e PV ostane široko odprt, kar omogoËa, da se skozi notranji dimeljski obroËek izboËi Ërevo ali mašËevje, gre za indi- rektno dimeljsko kilo. »e je PV skoraj zaprt, a omogoËa pretakanje tekoËine iz trebušne votline, nastane komuni- kantna hidrokela. Kilna vreËa obiËajno vsebuje tekoËino, vËasih Ërevo, pri deklicah tudi jajËnik, redkeje jajcevod ali celo del materni- ce. Indirektna dimeljska kila, ki je pra- viloma prisotna pri otrocih, gre skozi dimeljski kanal in se nahaja lateralno od globokih epigastriËnih žil. Direktne kile, ki so pri otrocih redke in najpogo - steje nastanejo kot zaplet po operativ - nem zdravljenju indirektne dimeljske kile (9), pa potekajo medialno od prej omenjenih žilnih struktur. Epidemiologija Pojavnost (incidenca) dimeljskih kil je veËja pri deËkih, in sicer 3- do 4-krat. Pri obeh spolih je kila pogostejša na desni strani (10, 11). Pri deËkih je pojav- nost najveËja v prvem letu starosti z vrhom v obdobju novorojenËka (v prvem mesecu starosti) (1, 11, 12). Des- nostranske dimeljske kile naj bi bile pogostejše zaradi kasnejšega spušËa- nja desnega moda in s tem kasnejšega zapiranja PV na desni strani. Obo - jestranske dimeljske kile se pojavljajo v približno 10 % donošenih in pri sko- raj 50 % nedonošenih otrok (13, 14). UklešËena kila je prva manifestacija kile kar v 65 % (15). Delež uklešËenih kil je veËji desno kot levo (17 % oz. 7 %) (10, 16). Zanimivo je, da so uklešËene kile pogostejše pri deklicah kot pri deËkih (17,2 % oz. 12 %), pri deklicah pa je pogosteje kot Ërevo uklešËen jajËnik. Nekateri avtorji ugotavljajo, da je pogostost uklešËenja veËja pri nedo- nošenËkih (11, 16), drugi menijo, da je situacija ravno obratna (6). KliniËna slika VeËina otrok z dimeljsko kilo ob pre- gledu nima jasne kile oziroma izboËe- nja v dimljah. Starši izboËenje opazijo ob napenjanju ali joku. Praviloma so ti otroci povsem brez težav in v ležeËem položaju kile niti ne tipamo. Tudi manevri, s katerimi poveËujemo tlak v trebušni votlini (pihanje v briz - go, napihovanje balona), so pogosto neuËinkoviti. VËasih se starši k nam zateËejo zato, ker so v dimljah otroka opazili izboklino, ki ne izgine. Kila je v veËini primerov mehka, reponibilna in neboleËa na otip, kilni vrat je pravi- loma širok. Otroci z uklešËeno kilo so razdražljivi in ob pregledu jokajo. Glede na traja- nje uklešËenja se lahko razvijeta tudi Slovenska pediatrija 2/2020.indd 78 07/06/2020 21:42 Slovenska pediatrija 2020 | 79 napetost in poveËan obseg trebuha. Otrok zavraËa hrano in bruha. KliniËni pregled otroka z uklešËeno kilo je v veËini primerov diagnostiËen. Zatipa- mo Ëvrsto izboklino, ki je obËutljiva na palpacijo. Pri deËkih lahko sega v mošnjo, pri deklicah pa v velike sram- ne ustnice. Dodatno slikovno diagnosticiranje v veËini primerov ni potrebno, vËasih pa nam morebitne nejasnosti v zvezi z izboklino v dimljah razjasni ultrazvoËni pregled. Zdravljenje Zdravljenje dimeljske kile pri otroku je kirurško. Hitrost obravnave je odvisna od dejstva, ali je kila reponibilna ali ne. Vsako uklešËeno kilo moramo biti Ëim prej reponirati, s Ëimer prepreËimo strangulacijo vsebine kilne vreËe. Tudi reponibilne dimeljske kile mora videti kirurg, ki ima izkušnje s tovrstno patologijo. Operativno zdravljenje naj bo hitro, da prepreËimo zaplete, kot je uklešËenje. Do uklešËenja naj bi prišlo pri kar 13 % otrok, ki že Ëakajo na ope- rativni poseg, veËinoma pri dojenËkih (do prvega leta starosti) (17−19), zato je zelo pomembno, da starše seznani- mo z možnimi zapleti v smislu uklešËe- nja ter kliniËnih znakih in simptomih. UklešËeno dimeljsko kilo moramo Ëim prej reponirati. Repozicija je lahko manualna ali kirurška. Za prvo se ne odloËimo le, Ëe je otrok vidno priza- det in ima znake peritonitisa, obstruk- cije ali sepse ob gangreni Ërevesa (4). Manualna repozicija ali manipulacija kile je uspešna v 95−100 % (21−23). Elektivno operacijo po uspešni repo- ziciji spremlja manjši delež zapletov kot nujna operativno repozicijo (10). Uspešnost manualne repozicije je pre- mo sorazmerna s trajanjem uklešËenja in obratno sorazmerna z otrokovo sta- rostjo (24). PriporoËeno je, da poskr- bimo za ustrezno analgezijo (opiatni analgetiki, npr. fentanil, ketamin, mor- fin), tudi sedacijo (midazolam) ob ustreznem spremljanju osnovnih življenjskih funkcij (25, 26). »e manu- alna repozicija ni uspešna, je potrebna operativna repozicija in v veËini nato hkrati tudi dokonËna kirurška oskrba. Kirurška oskrba je raznovrstna. • »e je kila majhna, prazna in nedav- no nastala, je najbolj obiËajen poseg visoka ligatura in ekscizija kilne vreËe. Pri deklicah se moramo pred visoko ligaturo prepriËati, da kila ne vsebuje jajËnika, jajcevoda ali dela maternice (27). • Poleg visoke ligature in ekscizije lah- ko opravimo še plastiko notranje- ga dimeljskega obroËka (vedno pri deklicah). • Pri majhnih otrocih z dolgotraj - nejšo in veËjo kilo, zaradi katere je povsem raztegnjena tudi zadnja stena dimeljskega kanala, opravimo popolno rekonstrukcijo zadnje stene dimeljskega kanala (28). • Laparoskopska hernioplastika, s katero se lahko izognemo disek- ciji edematoznih tkiv po uklešËe - nju, vidimo vsebino kilne vreËe po repoziciji in lahko ocenimo vitalnost tkiv (npr. Ërevesa). Pregledamo tudi podroËje dimeljskega kanala na dru- gi strani glede morebitne prisotnosti kile (29−31). • Pri deËkih, pri katerih najdemo v klili nespušËeno modo, hkrati napravimo še orhidopeksijo (1, 10, 20, 27). • Pri ishemiËnem Ërevesu se lah - ko odloËimo za resekcijo in ana - stomozo, lahko tudi za odloženo, second-look operacijo. Praviloma je v takšnem primeru potrebna laparotomija. Medtem ko so metode kirurške oskr- be precej standardne, je veËji problem optimalna Ëasovna umestitev opera- cije. S takojšnjo dokonËno oskrbo kile po uspešni repoziciji sicer zmanjšamo tveganje ponovitve uklešËenja, a je lahko težavna tehniËna izvedba. Zara- di otekline tkiv po uklešËenju se lah- ko poslabša anatomska preglednost in tako težje opredelimo morebitne hkrati prisotne direktne kile (32). Po drugi strani pa odlašanje z dokonËno oskrbo poveËa tveganje ponovnega uklešËenja in potencialne potrebe po nujni operaciji. Tveganje ponovnega uklešËenja je v 0,5−120 dneh po prvem uklešËenju 16−35 % (17, 33). ©tevilni kirurgi zato otroka po uspešni repozici- ji uklešËene kile navadno hospitalizira- jo in ga nato po 24−48 urah operirajo. V izogib ponovnemu uklešËenju naj bi dokonËno oskrbo izvedli v petih dneh (v dveh dneh pri nedonošenËkih) (33). Rezultati Naše izkušnje V Univerzitetnem kliniËnem centru Ljubljana smo na oddelku za otroško kirurgijo od leta 2015 do septembra 2019 elektivno operirali 897 dimeljskih kil. Otroci, starejši od 6 mesecev in brez pomembnih pridruženih bolezni, so bili obravnavani v okviru enodnev- ne bolnišniËne oskrbe. V tem obdobju smo obravnavali 32 uklešËenih kil (28 deËkov, 26 desno), v povpreËju šest na leto. Predoperativna repozicija je bila uspešna pri 12 primerih, zato je bil dejanski delež uklešËenih kil v naši obravnavi 2,1 %. Najmlajši bolnik je bil star 15 dni, najstarejši veË kot 10 let, mediana starosti je bila 95,5 dneva. Med bolniki z uklešËeno kilo je bilo 5 nedonošenËkov. Pri 17 primerih od 20 je bilo uklešËeno Ërevo, pri treh Ëetr- tinah deklic pa jajËnik. V 19 primerih (od 32) smo napravili hernioplastiko, v preostalih primerih zgolj herniek- tomijo. Resekcija ishemiËnega Ërevesa je bila potrebna le pri enem bolniku, pri enem bolniku pa smo opravili lapa- roskopsko revizijo trebušne votline. V devetih primerih (28 %) se je kila prviË manifestirala z uklešËenjem. NovorojenËki in dojenËki do 6. meseca starosti z dimeljsko kilo, zlasti uklešËe- no, potrebujejo specializirano obrav- navo. Glede specializirane kirurške obravnave se v zadnjih let trudimo, da bi v UKC Ljubljana zagotovili zadostno število za otroško kirurško patologijo ustrezno specializiranih kirurgov, ki bi delovali v timu s pediatri intenzivisti in Slovenska pediatrija 2/2020.indd 79 07/06/2020 21:42 80 | Slovenska pediatrija 2020; 27(2) anesteziologi, subspecialno usposob- ljenimi za delo z otroki. Glede na najnovejše raziskave bi bilo smiselno, da pri otrocih z uklešËeno kilo, ki so mlajši od enega leta, nap- ravimo repozicijo, po uspešni repozici- ji pa jih premestimo v v specializirano enoto otroške kirurgije za dokonËno kirurško oskrbo. »e repozicija ni bila uspešna, bolnika ustrezno pripravi- mo in stabiliziramo ter opravimo njuni transport. ZakljuËek Po navedbah v literaturi uklešËene kile predstavljajo 0,9−3 % vseh dimeljskih kil (1). Tudi pri nas je delež dimeljskih kil v opisanem razponu, medtem ko so ostale znaËilnosti primerljive z rezulta- ti, opisanimi v literaturi. Smiselno je, da z ustrezno usposoblje- nim osebjem, ki optimalno poskrbi za otrokovo oskrbo pred operacijo ter za medoperativno in pooperativno pod- poro, uklešËene kile oskrbimo v naši ustanovi. Zgodnja obravnava novoro- jenËka, ki ima kilo, zmanjša tveganje uklešËenja. »e do uklešËenja vendarle pride, ga moramo Ëim prej prepoznati in kilo reponirati. Literatura 1. Kapur P, Caty MG, Glick PL. Pediatric hernias and hydroceles. Pediatr Clin North Am 1998; 45: 773−89. 2. Grosfeld JL. Current concepts in inguinal hernia in infants and children. World J Surg 1989; 13: 506−15. 3. Houben CH, Chan KWE, Mou JWC, Tam YH, Lee KH. Irreducible inguinal hernia in children: how serious is it? Journal of Ped Surg 2015; 50: 1174−6. 4. Abdulhai SA, Glenn IC, Ponsky TA. Incarce- rated Pediatric Hernias. Surg Clin N Am 2017; 97: 129−45. 5. Iason A. Hernia in infancy and childhood. Am J Surg 1945; 68: 287−96. 6. Misra D, Hewitt G, Potts SR, Brown S, Boston VE. Inguinal herniotomy in young infants, with emphasis on premature neonates. J Pediatr Surg 1994; 29: 1496−8. 7. Rowe MI, Copelson LW, Clatworthy HW. The patent processus vaginalis and the inguinal her- nia. J Pediatr Surg 1969; 4: 102−7. 8. Aiken JJ. Inguinal hernias. In: Nelson Textbo- ok of Pediatrics, 17th, Behman RE, Kliegman RM, Jenson HB. (Eds), Saunders, Philadelphia; 2004. 9. Bronsther B, Abrams MW, Elboim C. Inguinal hernias in children-a study of 1,000 cases and a review of the literature. J Am Med Womens Assoc 1972; 27: 522−5. 10. Skoog SJ, Conlin MJ. Pediatric hernias and hydroceles. The urologist‘s perspective. Urol Clin North Am 1995; 22: 119−30. 11. Pan ML, Chang WP, Lee HC, Tsai HL, Liu CS, Liou DM et al. A longitudinal cohort study of incidence rates of inguinal hernia repair in 0- to 6-year-old children. J Pediatr Surg 2013; 48: 2327−31. 12. Aboagye J, Goldstein SD, Salazar JH, Papan- dria D, Okoye MT, Al-Omar K et al. Age at pre- sentation of common pediatric surgical conditi- ons: Reexamining dogma. J Pediatr Surg 2014; 49: 995−9. 13. Rescorla FJ, Grosfeld JL. Inguinal hernia repair in the perinatal period and early infancy: clinical considerations. J Pediatr Surg 1984; 19: 832−7. 14. Rowe MI, Clatworthy HW Jr. The other side of the pediatric inguinal hernia. Surg Clin North Am 1971; 51: 1371−6. 15. Stylianos S, Jacir NN, Harris BH. Incarceration of inguinal hernia in infants prior to elective repa- ir. J Pediatr Surg 1993; 28:5 82−3. 16. Rowe MI, Clatworthy HW. Incarcerated and strangulated hernias in children. A statistical study of high-risk factors. Arch Surg 1970; 101: 136−9. 17. Clatworthy WH Jr, Thompson AG. Incarcera- ted and strangulated inguinal hernia in infants: a preventable risk. J Am Med Assoc 1954; 154: 123−6. 18. Stephens BJ, Rice WT, Koucky CJ, Gruenberg JC. Optimal timing of elective indirect inguinal hernia repair in healthy children: clinical consi- derations for improved outcome. World J Surg 1992; 16: 952−7. 19. Zamakhshary M, To T, Guan J, Langer JC. Risk of incarceration of inguinal hernia among infants and young children awaiting elective sur- gery. Can Med Assoc J 2008; 179:1001−5. 20. Puri P, Guiney EJ, O‘Donnell B. Inguinal her- nia in infants: the fate of the testis following incarceration. J Pediatr Surg 1984; 19: 44−6. 21. Stringer MD, Higgins M, Capps SN, Holmes SJ. Irreducible inguinal hernia. Br J Surg 1991; 78: 504−5. 22. Gahukamble DB, Khamage AS. Early versus delayed repair of reduced incarcerated inguinal hernias in the pediatric population. J Pediatr Surg 1996; 31: 1218−20. 23. Moss RL, Hatch EI Jr. Inguinal hernia repair in early infancy. Am J Surg 1991; 161: 596−9. 24. Davies N, Najmaldin A, Burge DM. Irreduci- ble inguinal hernia in children below two years of age. Br J Surg 1990; 77: 1291−2. 25. Goldman RD, Balasubramanian S, Wales P, Mace SE. Pediatric surgeons and pediatric emer- gency physicians’ attitudes towards analgesia and sedation for incarcerated inguinal hernia reduction. J Pain 2005; 6: 650−5. 26. Al-Ansari K, Sulowski C, Ratnapalan S. Anal- gesia and sedation practices for incarcerated inguinal hernias in children. Clin Pediatr (Phila) 2008; 47: 766−9. 27. Paidas C, Kayton ML. Inguinal hernia. In: Oski‘s Pediatrics: Principles and Practice, 4th, McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD et al., eds. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 2006. 28. Othersen HB Jr. The pediatric inguinal hernia. Surg Clin North Am 1993; 73:853−9. 29. Koivusalo A, Pakarinen MP, Rintala RJ. Lapa- roscopic herniorraphy after manual reduction of incarcerated inguinal hernia. Surg Endosc 2007; 21: 2147−9. 30. Chan KWE, Lee KH, Tam YH, Sihoe JD, Che- ung ST, Mou JW. Laparoscopic inguinal hernia repair by the hook method in emergency setting in children presenting with incarcerated inguinal hernia. J Pediatr Surg 2011; 46: 1970−3. 31. Esposito C, Turial S, Alicchio F, Laffolie JD, Castagnetti M, Krause K et al. Laparoscopic repair of incarcerated inguinal hernia. A safe and effective procedure to adopt in children. Hernia 2013; 17: 235−9. 32. Steinau G, Treutner KH, Feeken G, Schumpe- lick V. Recurrent inguinal hernias in infants and children. World J Surg 1995; 19: 303−6. 33. Gahukamble DB, Khamage AS. Early versus delayed repair of reduced incarcerated inguinal hernias in the pediatric population. J Pediatr Surg 1996; 31: 1218−20. asist. Polona Studen PauletiË, dr. med. kontaktna oseba / contact person Oddelek otroške kirurgije Univerzitetni kliniËni center Ljubljana BohoriËeva 20, 1525 Ljubljana, Slovenija e-naslov: polona.studen.pauletic@kclj.si prispelo / received: 13. 1. 2020 sprejeto / accepted: 2. 3. 2020 Studen PauletiË P. UklešËene dimeljske kile pri otrocih. Slov Pediatr 2020; 27(2): 77−80. https:// doi.org/10.38031/ slovpediatr-2020-2-05 Slovenska pediatrija 2/2020.indd 80 07/06/2020 21:42