98 | Dostojanstvo – pogosto spregledana vrednota v medicini Dignity – often overlooked value in medicine Zdenka Čebašek-Travnik Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, CMZ – EZOA, Poljanski nasip 58, Ljubljana Katedra za psihiatrijo Medicinske fakultete v Ljubljani, Grablovičeva 44 a E-naslov: zdenka.cebasek@gmail.com Povzetek: Domneva, da vsak zdravnik pozna resnični pomen besede dostojanstvo, nima trdne osnove. Vprašanje o opredelitvi dostojanstva pogosto ne dobi odgovora, večini vprašanih je laže opisati njegovo nasprotje (teptati, žaliti, zanikati človekovo dostojanstvo). Iskanje slovenske strokovne literature o dostojanstvu v medicini pokaže, da so več besedil ustvarile medicinske sestre, čeprav tudi med njimi ni enotnega pogleda nanj. S pomočjo literature relevantnih avtorjev in njihovih del bo predstavljeno, kako razumevanje in poznavanje dostojanstva vplivata na odnos zdravnika oziroma zdravstvenega delavca do pacienta. Ključne besede: dostojanstvo, medicinska deontologija, Ustava Republike Slovenije, Konvencija združenih narodov proti mučenju in drugim krutim, nečloveškim ali poniževalnim kaznim ali ravnanju, paliativna oskrba, profesionalizem. Abstract: The assumption that every physician knows the true meaning of the word dignity has no solid foundation. The question of definition of dignity is still not resolved, for the majority of respondents is easier to describe its opposite (trample, insult, deny human dignity). Literature search for the Slovenian scientific publications concerning dignity in medicine shows that several texts are written by nurses, also these did not present unified view of it. The impact of the knowledge and understanding of the dignity to the attitude of a doctor or healthcare professional to the patient will be presented with the help of some relevant authors and their publications. Key words: dignity, medical deontology, the Constitution of the Republic of Slovenia, the United Nations Convention against Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, palliative care, professionalism. Izvirni znanstveni članek MEDICINA Datum prejema: 20. februar 2015 ANALI PAZU 4/ 2014/ 2: 98-102 www.anali-pazu.si | 99 DOSTOJANSTVO – POGOSTO SPREGLEDANA VREDNOTA V MEDICINI Kaj je dostojanstvo? Številni avtorji menijo, da gre pri dostojanstvu za skrajno neizdelan koncept, ki je dobil svoje mesto v javni besedi, zakonodaji in različnih poklicnih kodeksih, med njimi tudi tistih s področja medicine. Z opredelitvijo dostojanstva se ukvarjajo avtorji različnih poklicev, filozofi, pravniki, teologi, sociologi, pa tudi zdravniki, medicinske sestre in mnogi drugi, ki v svojem življenju ali delu naletijo na vprašanja, povezana s človekovim dostojanstvom. Pri pojasnjevanju pojma se zaplete že pri osnovni opredelitvi, saj ni jasno, ali dostojanstvo opredeljuje posameznikovo lastnost (npr. je neka oseba dostojanstvena, ima svoje dostojanstvo) ali gre za takšno lastnost osebe, ki je prepoznavna samo v odnosu z drugimi ljudmi (prizadeli so njeno dostojanstvo). Dokler pojmovanje dostojanstva v medicini ne bo poenoteno, nam bodo v pomoč razmišljanja različnih avtorjev, ki poskušajo uveljaviti svoje poglede. Iz precej obsežnega seznama jih bomo izpostavili nekaj. O tem, ali je dostojanstvo vsebina medosebnega odnosa ali lahko govorimo tudi o dostojanstvu do sebe, se na področju zdravstvene nege poglobljeno ukvarja Ann Gallagher (1). Formosa in Mackenzie razpravljata o dveh konceptih dostojanstva, statusnega in pridobljenega ter se pri tem sklicujeta tudi na druge avtorje, ki so poskušali razložiti dvojnost pomena dostojanstva (2). Statusno dostojanstvo tako pripada vsakomur, ima ga vsakdo in je trajno, za razliko od na različne načine pridobljenega, ki ni trajno in ga je mogoče izgubiti (npr. izgubila je svoje dostojanstvo ali poteptali so njeno dostojanstvo). Za medsebojno primerjavo različnih konceptov dostojanstva sta ista avtorja postavila pet vprašanj, na katera naj bi posamezni koncept odgovoril: 1. Kdo ali kaj ima dostojanstvo? 2. Ali obstajajo različne podvrste dostojanstva in bi dve bitji lahko imeli različno dostojanstvo? 3. Kaj predstavlja temelj dostojanstva in zakaj bi ga nekatera bitja imela in druga ne? 4. Kako naj bitja z dostojanstvom ravnajo s seboj in z drugimi? 5. Kaj koncept predvideva za ravnanje z bitji ali stvarmi, ki jim primanjkuje dostojanstva? (2) S pomočjo odgovorov na ta vprašanja lahko poiščemo koncept dostojanstva, ki bo najbolj uporaben za tematiko, ki jo želimo obravnavati. Ne glede na to, katero obliko ali koncept dostojanstva bomo uporabljali pri svojem delu, bodimo nanj pozorni. Poglejmo primer. Znano je, da revščina močno prizadene človekovo dostojanstvo. Ko je Nelson Mandela govoril proti revščini, je govoril z besedami, da gre za pravico do dostojanstva in spodobnega življenja (3). Nedorečena so tudi mnenja o tem, ali je treba dostojanstvo vključiti v zakone in podzakonske akte, ali je to zaradi nedorečenosti pojma celo škodljivo. Ker je pozitivna opredelitev dostojanstva tako težavna, se nekateri avtorji zavzemajo, da bi ta izraz sploh nehali uporabljati. Tako Fukuyama piše, da je “Človeško dostojanstvo je eden tistih konceptov, s katerim radi operirajo politiki, pa tudi vsi drugi v političnem svetu, skoraj nihče pa ga ne zna opredeliti ali pojasniti” (4). Podobno se v javnosti godi s pojmom etika, za katero Ivelja meni, »da etika ne pomeni nič tistemu, ki je nima. Zgodovina človeštva kaže, da je praviloma nimajo niti tisti, ki se nanjo sklicujejo.” (5). Uporaba pojma dostojanstvo v javnih zadevah in pravnih aktih Kljub omenjenim nejasnostim in nedorečenosti pri uporabi pojma dostojanstvo, ga najdemo zapisanega v slovarjih, zakonih, številnih člankih in knjigah. Slovar slovenskega knjižnega jezika dostojánstvo opredeljuje kot dostojanstveno vedenje, ravnanje: v vsaki situaciji je znal ohraniti svoje dostojanstvo // čast, ponos: teptati, žaliti človeško dostojanstvo; dostojanstvo osebnosti (6), slovarji v angleškem jeziku dodajajo tudi nekaj vsebine (biti vreden spoštovanja in ugleda) (7). Na področju človekovih pravic se večina pravnih virov sklicuje na Splošno (univerzalno) deklaracijo človekovih pravic (SDČP) (8), ki v svojem prvem členu pravi: Vsi ljudje se rodijo enaki in imajo enako dostojanstvo in enake pravice. Dostojanstvo se pojavlja tudi v Ustavi Republike Slovenije in sicer v 21. členu - varstvo človekove osebnosti in dostojanstva in 34. členu - pravica do osebnega dostojanstva in varnosti. Vendar pozoren in razmišljujoč bralec kmalu ugotovi, da deklarativnim navedbam besede dostojanstvo praktično povsod manjka prikaz njene uporabnosti. To velja tako za SDČP, kot za našo ustavo. Kot zanimivost navajamo, da je bilo dostojanstvo uporabljeno tudi za utemeljitev dveh odločb Ustavnega sodišča, najprej v zvezi s poimenovanjem Titove ceste (9), kasneje pa kot razlog za zadržanje izvrševanja prvega odstavka 40. člena Zakona o varstvu dokumentarnega in arhivskega gradiva, kolikor se nanaša na gradiva psihiatričnih ustanov in končno v odločitvi, da je ta v neskladju z Ustavo (10). To drugo odločbo, za katero je zahtevo za oceno ustavnosti podala takratna varuhinja človekovih pravic, dr. Zdenka Čebašek-Travnik, je mogoče razumeti tudi kot vsebinsko utemeljitev pojma dostojanstvo, zaradi katerega se arhivsko gradivo psihiatričnih ustanov do spremembe zakonodaje ne prepušča arhivu Slovenije, temveč ostaja v njihovi hrambi. Od teh splošnih navedb in ugotovitev se bomo preusmerili na to, kako se pojem dostojanstva uporablja v medicini. 100 | ANALI PAZU, 4/ 2014/ 2, str. 98-102 Zdenka ČEBAŠEK-TRAVNIK Dostojanstvo v medicini Domneva, da vsak zdravnik pozna resnični pomen besede dostojanstvo, nima trdne osnove. Po javno dostopnih podatkih dostojanstvo ni tema nobenega študijskega predmeta v pouku medicine, prav tako za študente medicine ni prosto dostopnega študijskega gradiva o dostojanstvu. Poskušali smo najti domačo strokovno literaturo, iz katere bi se lahko poučili o razumevanju dostojanstva v medicini, vendar smo bili pri tem le delno uspešni. Še največ gradiva smo pridobili iz revije Revus (11), med avtorji pa ni zdravnikov. S pomočjo COBISS-a najdena literatura je povezana z vprašanji bioetike in kloniranjem, embrionalnimi matičnimi celicami in evtanazijo, večina avtorjev je s področja teologije. Zato ni nenavadno, da ob različnih izobraževalnih dogodkih na vprašanje o opredelitvi dostojanstva največkrat ne dobimo odgovora, večini prisotnih je laže opisati njegovo nasprotje - teptati, žaliti, zanikati človekovo dostojanstvo. Kako naj se zdravnik pouči o dostojanstvu in kako naj to znanje uporabi v svojem vsakdanjem delu? Tisti, ki menijo, da so bolje poučeni, bodo omenjali kodekse, zato si poglejmo Kodeks medicinske deontologije Slovenije, ki dostojanstvo omenja v svojem 2. in 37. členu, ga pa podrobneje ne pojasnjuje. 2. člen Zdravnik je dolžan: nuditi primerne zdravstvene storitve ob vsem spoštovanju človeškega dostojanstva; 37. člen V znanstvenoraziskovalnih objavah in pri pouku smejo biti podatki o rezultatih ugotovitev in preiskav sporočeni le tako, da je zagotovljena anonimnost bolnika. Javno prikazovanje bolnikov v znanstvene in učne namene je moč izvajati le z njihovim pristankom. Pri tem pa mora biti zagotovljena poklicna molčečnost in njihovo osebno dostojanstvo. Zadnja sprememba Kodeksa medicinske deontologije je bila narejena leta 1997 (12). Nekoliko bolj praktičen vidik ponuja Konvencija združenih narodov proti mučenju in drugim krutim, nečloveškim ali poniževalnim kaznim ali ravnanju (CAT) (13), ki jo je ratificirala tudi Slovenija. Operacionalizira jo Opcijski protokol, na podlagi katerega deluje Državni preventivni mehanizem (DPM) (14). Čeprav mnogi menijo, da v Sloveniji ni mogoče zaslediti dejanj, ki jih vključuje CAT, pa poročila DPM in mednarodnih nadzornih mehanizmov opozarjajo na primere krutega ravnanja, tudi kršitve človeškega dostojanstva v slovenskih ustanovah, v katerih prebivajo ljudje, ki jim je omejena svoboda gibanja. Ugotavljanje posledic mučenja je zahtevno strokovno opravilo, za pomoč je bil sestavljen Istanbulski protokol, ki ima tudi poglavje o ugotavljanju psiholoških posledic mučenja (15). Vendar je tudi ta prikaz za večino zdravnikov neuporaben, še posebej če ne delajo v institucijah, ki jih pokriva CAT. Dostojanstvo pri zdravniškem delu Kako se odraža dostojanstvo v vsakodnevni klinični praksi, torej pri delu s pacienti in njihovimi bližnjimi? Medicina poleg naprednega tehničnega znanja in aparatur vedno bolj potrebuje tudi znanja s področja človekovega dostojanstva. To se aktualizira ob vprašanjih spočetja z biomedicinsko pomočjo, uporabi matičnih celic, pomoči pri umiranju in paliativni oskrbi, ob sporočanju slabe novice in številnih drugih občutljivih situacijah. Da bi se laže vživeli v razumevanje dostojanstva, se poskusimo spomniti dogodkov, ki bi jih lahko povezali z našimi predstavami o dostojanstvu, na primer dneva, ko je bilo prizadeto naše dostojanstvo ali ko je bilo prizadeto dostojanstvo druge osebe in smo to videli ali zaznali ali pa smo mi prizadeli dostojanstvo nekoga drugega (namenoma ali nehote). Kako vemo, da je bilo prizadeto dostojanstvo nekoga drugega? Kaj bi morali reči ali narediti, da bi to lahko ugotovili? Priporočena možnost za razumevanje in promocijo dostojanstva je izkustveno učenje. Tu ne gre za zgodbe iz naslovnic, ki jih obravnava sodišče za človekove pravice, temveč za drobne vsakodnevne dogodke, ki jih moramo jemati resno in se iz njih naučiti, kako spoznavamo in spoštujemo človekovo dostojanstvo (1). Benito in sodelavci so razvili orodje za ocenjevanje duhovne oskrbe pacientov v paliativni oskrbi, ki temelji na celostnem pristopu za pospeševanje ozdravitve (16). Sestavili so set šestih uvodnih vprašanj, s pomočjo katerih so vzpostavili klimo zaupnosti, preden so pacientom predstavili vprašalnik o ocenjevanju duhovne oskrbe. Ta preprosta vprašanja bi morali (ponovno) uvesti v pogovor med medicinskim osebjem in pacienti, zato jih navajamo tudi v tem besedilu (16): Ta trenutek, v vaši sedanji situaciji:  Kaj vas najbolj skrbi?  Kaj vas najbolj moti?  Kaj vam je najbolj v pomoč?  Kaj ali kdo vam pomaga v krizni situaciji?  Kaj vam omogoči, da se počutite varni?  Kako vas ocenjujejo drugi ljudje? S podobnimi vprašanji lahko ugotavljamo, ali bi lahko bilo prizadeto dostojanstvo osebe, ki je v medicinski oskrbi, na primer:  Vas skrbi, kako boste priklicali pomoč, če boste želeli na stranišče?  Vas moti to, da vam nameščajo plenice v prisotnosti drugih ljudi? | 101 DOSTOJANSTVO – POGOSTO SPREGLEDANA VREDNOTA V MEDICINI  Bi vam bilo v pomoč, če bi v času osebne nege bila postavljena pregrada med posteljama? Tudi sicer se zdravniki srečujemo s situacijami, v katerih je lahko prizadeto človekovo dostojanstvo. Poleg duševnih motenj, ob katerih je to hitro opazno, so takšne lahko situacije, povezane z nalezljivimi boleznimi, posebej tistimi, ki so spolno prenosljive, pa tudi debelost. Nekatere stroke, kot so psihiatrija in porodništvo, so to že upoštevale v svojih etičnih kodeksih (17, 18), druge o tem šele razpravljajo. Omenimo še nekatere praktične situacije v kliničnem delu, ob katerih je treba upoštevati človekovo dostojanstvo. Poglejmo na primer način, kako zdravnik naroči pacientu “Slečite se!” ali pričakuje, da bo pacient pokazal intimni del telesa “Pokažite mi!”. Problematično je lahko dotikanje nekaterih delov pacientovega telesa, še posebej, če ni izrecno napovedano (»Zdaj se vas bom dotaknil na …« . Za mnoge paciente je težavno sprejemanje pregledovanja telesnih votlin oziroma “vstopanje” v telo skozi telesne odprtine (gastroenterolog, ginekolog, proktolog, urolog, pa tudi zobozdravnik). Tudi v tem, sicer tehničnem medicinskem postopku, se lahko dobro prepozna dostojanstvo, ki ga zdravnik izkaže v odnosu do pacienta. Medtem ko nekateri zdravniki zagovarjajo pomen predvsem tehničnega znanja (angl. technical skills), se krepi glas tistih zdravnikov, ki poudarjamo tudi uporabo tako imenovanih mehkih pristopov (angl. soft skills). Menimo, da lahko le zdravnik, ki obvlada oboje, trajno in dosledno izkazuje profesionalizem svojega poklica. Prijaznost, človečnost in spoštovanje - temeljne vrednote medicinskega profesionalizma - so prevečkrat spregledane v naglici kulture modernega zdravstvenega varstva, je že leta 2007 v British Medical Journal zapisal Harvey Max Chochinov, svoj uvodnik v ugledni medicinski reviji pa začel z osebno zgodbo esejista in nekdanjega urednika New York Times Book Review. Avtor, ki se je soočal s psihološkimi in duhovnimi izzivi metastatskega raka prostate, je zapisal: “Za tipičnega zdravnika je moja bolezen rutinski dogodek na viziti, čeprav je zame to največja kriza mojega življenja. Počutil bi se mnogo bolje, če bi zdravnik vsaj opazil to neskladnost … želim si le, da bi se mi za trenutek posvetil v celoti, se povezal z mano, preiskal mojo dušo tako kot moje meso, da bi pristopil k moji bolezni, saj je vsak človek bolan na čisto svoj način.” (19) Zaključek Profesionalizem v medicini, o katerem smo tudi v Sloveniji že lahko brali v preteklosti (20), ponuja zelo nazorne smernice, po katerih naj bi se ravnali tako zdravniki, kot tudi učitelji medicinskih fakultet (21). Če hočemo znova oživiti profesionalizem v medicini, potrebujemo tudi boljše poznavanje pomena in prakse dostojanstva. Smernice etičnega profesionalizma so vgrajene v kodekse zdravniških združenj in se praviloma sklicujejo na dostojanstvo človeka oziroma pacienta, vendar je njihova uporaba v praksi zbledela na račun poudarjanja znanja in uporabe tehničnih postopkov. Tako pacienti kot zdravstveni delavci znova spoznavamo, da je zdravljenje bolj uspešno, če vključujemo tudi prijaznost, človečnost in spoštovanje. Prihaja čas, da profesionalizmu in dostojanstvu v medicini znova podelimo pomen in vlogo, ki jima pripada. Naredimo to v vseh vejah medicine, v vseh postopkih zdravljenja, v vseh odnosih s pacientih, v vseh odnosih s sodelavci, predvsem pa v vseh odnosih med kolegi - zdravniki. Literatura 1. Gallagher A. Dignity and respect for dignity - Two key health professional values: implications for nursing practice. Nursing ethics 2004; 11(6): 587- 599. 2. Formosa P, Mackenzie C. Nussbaum, Kant, and the capabilities approach to dignity. Ethic Heory Moral Prac 2014; 17:875-892. 3. McCrudden C. In pursuit of human dignity: An introduction to current debate. In: McCrudden C. ed. Understanding Human Dignity. Oxford University Press/British Academy. Proceedings of the British Academy Vol. 192; 2013. p. 1-58. 4. Fukuyama F. Konec človeštva – Posledice revolucije v biotehnologiji. Učila: Ljubljana, 2006; p. 197. 5. Ivelja R, Dnevnik, Kolumne. 18.9.2014. 6. dostojanstvo, [citirano 2015 Jan 3] Dosegljivo na: http://bos.zrc-sazu.si/cgi/a03.exe?name=sskj_testa &expression=dostojanstvo&hs=1. 7. dignity. [citirano 2015 Jan 3] Dosegljivo na: http:// www.oxforddictionaries.com/definition/english/ dignity. 8. Splošna deklaracija o človekovih pravicah. Sprejeta in razglašena na Generalni skupščini Združenih Narodov 10. decembra 1948 z resolucijo št. 217 A (III). 9. Odlok o določitvi in spremembi imen in potekov cest in ulic na območju Mestne občine Ljubljana (Uradni list RS, št. 44/09), 2. čl. [citirano 2015 Jan 3] Dosegljivo na: http://odlocitve.us-rs.si/sl/ odlocitev/US29564. 10. Zakon o varstvu dokumentarnega in arhivskega gradiva ter arhivih (Uradni list RS, št. 30/06) (ZVDAGA) [citirano 2015 Jan 3] Dosegljivo na http://odlocitve.us-rs.si/sl/odlocitev/US30358. 102 | ANALI PAZU, 4/ 2014/ 2, str. 98-102 Zdenka ČEBAŠEK-TRAVNIK 11. Revus. Revija za ustavno teorijo in filozofijo prava. http://revus.revues.org/?lang=sl. 12. Kodeks medicinske deontologije Slovenije. [citirano 2015 Jan 3] Dosegljivo na: http:// www.kme-nmec.si/Docu/medicinski_kodeks.pdf. 13. Konvencija združenih narodov proti mučenju in drugim krutim, nečloveškim ali poniževalnim kaznim ali ravnanju (CAT), Sprejeta dne 10. decembra 1984 z resolucijo Generalne skupščine Združenih narodov št. A/RES/39/46, objavljena v Uradnem listu RS – Mednarodne pogodbe št. 7/93. 14. Zakon o ratifikaciji Opcijskega protokola h Konvenciji proti mučenju in drugim krutim, nečloveškim ali poniževalnim kaznim ali ravnanju (Uradni list RS – Mednarodne pogodbe, št. 20/06). 15. Istanbul Protocol. [citirano 2015 Jan 3] Dosegljivo na: http://www.ohchr.org/Documents/Publications/ training8Rev1en.pdf . 16. Benito E et al. Development and validation of a new tool for the assessment and spiritual care of palliative care patients. Journal of pain and symptom management. 2014 (47):1008-14. 17. Committee on Ethics. Ethical issues in the care of the obese woman. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2014; 123 (6). 18. American Psychiatric Association. The Principles of medical ethics. With annotations especially applicable to psychiatry. 2013 Edition. 19. Chochinov HM. Dignity and the essence of medicine: the A, B, C, and D of dignity conserving care. BMJ 2007; 335:184-7. 20. Drinovec J. Profesionalizem in zdravnik. Zdrav Vestn 2002; 71: 751–6. 21. What is professionalism in medicine? [citirano 2015 Jan 3] Dosegljivo na: http://www.med. uottawa.ca/students/md/professionalism/eng/what_ is_professionalism.html.