Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 73 Uvod Histopatološka diagnoza je zaključek celostne hi- stopatološke preiskave tkivnih vzorcev. Odvisna je mnogoterih dejavnikov, ki se začnejo z odvzemom vzorca, pošiljanjem, vsemi postopki, ki jim je tkivo podvrženo v laboratoriju, in se zaključi s svetlob- nomikroskopskim pregledom in interpretacijo bo- lezenskih sprememb s strani patologa. Predvsem v ZDA so zaradi pritiska javnosti po zahtevah za za- gotavljanje kakovosti že v osemdesetih letih prej- šnjega stoletja, po objavah o spregledanih rakavih celicah v brisih materničnega vratu, začeli posoda- bljati in pripravljati natančnejše smernice za delo medicinskih laboratorijev (1, 2). Smernice za poenotenje obdelave tkivnih vzorcev in za poenotenje terminologije ter vsebine histo- patološkega izvida naj bi pripomogle k boljšim odločitvam za nadaljnje diagnostične postopke in zdravljenje, kar pripomore k optimalni zdravstveni oskrbi bolnikov. Vsi navedeni splošni principi velja- jo tudi za obravnavo bolnic s predrakavimi spre- membami in rakom materničnega vratu (MV). Se- danji razširjeni strokovni kolegij (RSK) za patologijo in sodno medicino si je zadal nalogo, da bo pripravil smernice za delo na različnih področjih patologije. Glede na poročilo registra ZORE o razlikah med hi- stopatološkimi izvidi na področju cervikalne pato- logije, smo najprej pripravili »Smernice za standar- dizacijo postopkov in histopatoloških izvidov na področju ginekološke patologije – cervikalna neo- plazija«. Pričujoče smernice niso pomembne samo za delo patologa, ampak tudi za klinika – ginekolo- ga, ki se mora zavedati pomena patologovega dela za kakovostno oskrbo bolnic. (1-4). Nove smernice in obrazec za cervikalno patologijo Margareta Strojan Fležar Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta Univerza v Ljubljani, Korytkova 2, Ljubljana Povzetek Smernice za poenotenje obdelave tkivnih vzorcev materničnega vratu in za poenotenje termino- logije ter vsebine histopatološkega izvida naj bi pripomogle k boljšim odločitvam za nadaljnje dia- gnostične postopke in zdravljenje, kar pripomore k optimalni zdravstveni oskrbi bolnic. Zato smo v delovni skupini RSK za patologijo in sodno medicino pripravili »Smernice za standardizacijo postop- kov in histopatoloških izvidov na področju ginekološke patologije – cervikalna neoplazija«. Smerni- ce pokrivajo vsa področja obdelave tkivnih vzorcev materničnega vratu od pošiljanja, postopkov v laboratoriju do izdelave histopatološkega izvida. V prilogi so tudi protokoli za standardizirane histo- patološke izvide za različne tkivne vzorce. Upamo, da bodo nove Smernice pripomogle tudi k boljši kakovosti histopatološke diagnostike, ki je vezana na program ZORA. Ključne besede: histopatološki izvid, maternični vrat, smernice Histopatološke izvide materničnega vratu zbirajo in beležijo za celo Slovenije v Registru ZORA od l. 2004 (Zakon o zbirkah podatkov s področja zdra- vstvenega varstva, UL RS št. 65, 2000). V Registru raka Republike Slovenije pa zbirajo histopatološke izvide predrakavih sprememb visoke stopnje (cer- vikalna intraepitelijska neoplazija (CIN) stopnje 3 (CIN 3), cervikalna glandularna intraepitelijska neo- plazija (CGIN) visoke stopnje (CGIN-VS) / endocervi- kalni adenokarcinom in situ) in raka materničnega vratu (7). Registrirani histopatološki izvidi biopsij- skih vzorcev materničnega vratu tako služijo tudi kot zlati standard za kontrolo kakovosti citologije in kolposkopije v državnem presejalnem programu zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb ma- terničnega vratu (ZORA) (3-6). Pošiljanje tkivnih vzorcev materničnega vratu v histopatološko preiskavo Pravilen način pošiljanja tkivnih vzorcev z ustrezno izpolnjenimi napotnicami je prvi korak k zagota- vljanju kakovosti histopatološke preiskave. Manjše vzorce (odščipe, ekscizije, abradate, ko- nuse) vložimo v 10 % pufran formalin v ustrezno posodo, ki jo tesno zapremo. Posode morajo biti označene z identifi kacijskimi podatki bolnice. Če pošiljamo več vzorcev iz različnih mest, mora biti na vsaki posodi označeno mesto odvzema. Večje vzorce (npr. histerektomije) naj bi pošiljali sveže v ustrezni zaprti posodi čimprej do laboratorija. Vzorce mora spremljati napotnica s popolnimi po- datki o bolnici in vzorcu. Osnovni so identifi kacijski podatki o bolnici (ime in priimek, vsaj datum roj- stva, naslov), pa tudi podatki o naročniku preiskave Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 74 (ustanova, oddelek, napotni zdravnik, kontaktna telefonska številka). Za potrebe Registra ZORA bi potrebovali tudi EMŠO, ki zagotavlja pravilno vna- šanje izvidov, vendar ga Smernice zaenkrat niso predvidele. Nadalje potrebujemo za pravilno vrednotenje hi- stopatoloških najdb ustrezno izpolnjeno klinično (napotno) diagnozo oziroma indikacije za poseg (citološki izvid BMV, pozitiven triažni test na hu- mane papiloma viruse (TT HPV), patološki kolpo- skopski izvid, drugo), pomembni pa so tudi drugi podatki, predvsem o morebitnih prejšnjih predra- kavih in malignih boleznih in njihovem zdravljenju. Na histomorfološko sliko lahko pomembno vpli- vajo tudi druga zdravljenja, predvsem hormonska, prav tako tudi vpliva menstrualni ciklus, nosečnost, porod, menopavza, zato so na napotnici željeni tudi ti podatki. Na napotnici mora biti obvezno navedeno mesto odvzema vzorca (lokalizacija), tip biopsije (način odvzema vzorca) ter datum in ura odvzema vzorca. Postopki v histopatološkem laboratoriju in pri- prava tkivnega vzorca za svetlobnomikroskop- ski pregled V Smernicah so navedeni standardizirani postopki obdelave za različne vrste tkivnih vzorcev glede na vrsto odvzema, ki običajno določa tudi njihovo ve- likost. Za vse vzorce najprej naredimo ustrezen makro- skopski opis (vzorce lahko tudi fotografi ramo), ki vsebuje izmere velikosti in opis značilnosti tkivnih vzorcev in /ali organov ter vseh vidnih tumorskih sprememb (po navodilih opišemo tudi: odnos bol- no/zdravo tkivo, resekcijske robove, bezgavke, idr.). Nadaljujemo z vzorčenjem tkiva, ki je v smerni- cah natančno opredeljeno. Postopki vzročenja so podobni za majhne tkivne vzroce (odščip, manjša ekscizija, abrazija cerviksa), ki jih v celoti vložimo v kasete za nadaljnjo obdelavo. Prav tako v celoti vzorčimo ekscizijske biopsije: konizacije s skalpelom in LLETZ (angl. Large Loop Excision of Transformation zone), ki jih najprej re- žemo na manjše vzorce; dopuščene so različne tehnike rezanja, ki pa morajo biti zabeležene v ma- kroskopskem opisu. Enako velja za razprte vzorce konusov (predvsem pri LLETZ), ali ekscizijske vzor- ce v več delih. Pri večjih vzorcih kot je histerektomija / trahelekto- mija (z ali brez pelvične limfadenektomije) vzorči- mo maternični vrat v celoti (enako kot pri konizaci- ji), če je tumor majhen ali pa ni makroskopko viden. Iz makroskopsko vidnega tumorja jemljemo vzorce tako, da prikažemo največjo globino invazije in vse resekcijske robove. Pri večjih tumorjih vzorčimo 1 tkivni blok na 1 cm največjega premera tumorja. Dodatne vzorce jemljemo iz okolice tumorja, da bi dokazali morebitne preostanke CIN ali CGIN. Od- vzamemo vzorce celotne debeline spodnjega ute- rinega segmenta za oceno morebitnega vraščanja proti telesu maternice. Preostalo maternico in adnekse vzorčimo glede na standardne protokole za te organe, če ni ma- kroskopko vidnega tumorja. Dodatno vzorčimo makroskopsko vidne tumorske vložke. Bezgavke praviloma vzorčimo v celoti. Če makroskopsko v poslanem tkivu ni prepoznavnih bezgavk, vzorči- mo celotno tkivo. Iz standardno pripravljenih tkivnih blokov režemo tkivne rezine debeline 3-5 μm v različnih globljih nivojih. Razmak med nivoji rezanja prilagajamo vrsti in/ali debelini vzorca (natančneje navedeno v Smernicah). Za histopatološko preiskavo ustrezne tkivne rezine so tiste, ki zajemajo površino sluzni- ce in vse ekscizijske robove (pri konusih in večjih vzorcih). Pomembno je, da dodatno režemo globlje tkivne rezine v primerih, če stopnja bolezenskih spre- memb v bioptičnem vzorcu ni skladna s napotno diagnozo. Standardna metoda barvanja tkivnih rezin je he- matokslin in eozin (HE). Po presoji uporabljamo do- datna specialna ali imunohistokemična barvanja. Histopatološki izvid vzorca materničnega vratu Histopatološki izvid mora vsebovati makroskopski opis in izvid svetlobnomikroskopske preiskave; v izvid navedemo tudi vsa opravljena specialna in/ali imunohistokemična barvanja). V diagnozi navedemo: – anatomsko lokalizacijo odvzema vzorca / vrsto tkiva in način odvzema, – histopatološko diagnozo. Predrakave spremembe Med pripravo prve izdaje Smernic smo se patologi strinjali, da moramo v diagnozi uporabljati klasifi - kacijo tumorjev kot je navedena v klasifi kaciji tu- morjev Svetovne zdravstvene organizacije (angl. World Health Organization (WHO) Classifi cation of Tumours). Do letošnjega leta je bila v uporabi tri-tir- na klasifi kacija za diagnozo predrakavih sprememb na ploščatem epiteliju: cervikalna intraepitelijska Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 75 neoplazija stopnje 1, 2 ali 3 (CIN1, CIN2, CIN3) (8). Spomladi letos je izšla nova WHO klasifi kacija tu- morjev ženskih reproduktivnih organov, v kateri so uvedli dvo-tirno klasifi kacijo: skvamozna intrae- pitelijska lezija nizke stopnje (SIL-NS, prej CIN1) in SIL visoke stopnje (SIL-VS, prej CIN2 in CIN3), ki je podobna citološki klasifi kaciji brisov materničnega vratu po Bethesdi. V novi WHO klasifi kaciji so spre- membe razdeljene v SIL-NS in SIL-VS opredelili kot biološko bolj pomembne in histološko bolj pono- vljive (9). V sedaj veljavnih Smernicah navajamo staro klasi- fi kacijo za predrakave spremembe žleznega epite- lija, z možnimi različicami: adenokarcinom in situ ali cervikalna glandularna (žlezna) intraepitelijska neoplazija visoke stopnje (AIS/CGIN-VS), CGIN-niz- ke stopnje (CGIN-NS) in stratifi cirana mucin-produ- cirajoča intraepitelijska lezija (SMILE) (8). Po novi WHO klasifi kaciji je predrakava sprememba na žleznem epiteliju endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS) (ne uporabijo izraza CGIN-VS) (8-10). Novejšo entiteto SMILE smatrajo za varianto AIS in se ne klasifi cira posebej. Prav tako smatrajo, da ni zadostnih dokazov za obstoj CGIN nizke stopnje, ki ni vključena v novo WHO klasifi kacijo (8, 10). Obvezni del histopatološkega izvida za predrakave spremembe mora biti pri konizaciji izvid za resek- cijske robove. Lahko navedemo tudi diagnoze za neneoplastične spremembe epitelija. Invazivni karcinom Histološki tip in diferenciacijo navedemo po klasifi - kaciji po WHO, ki ostaja enaka (8-10). Navedemo globino in širino invazije (podrobna navodila za merjenje invazije so povzeta po smer- nicah presejalnega programa za maternični vrat v Veliki Britaniji) ter morebitno limfovaskularno inva- zijo, izvid resekcijskih robov, bezgavk in drugih or- ganov (4). Navedemo oceno FIGO stadija, TNM sta- dija – končni stadij določijo na multidisciplinarnem konziliju. Navedemo šif ro histopatološke diagnoze po ICD/SNOMED. Komentar k histopatološki diagnozi Če s histopatološko preiskavo ne najdemo priča- kovanih sprememb, mora biti to jasno navedeno v histopatološkem izvidu. V teh primerih patolog oceni, ali je vzorec reprezentativen. Priporočljiva je primerjava histopatološke diagnoze z napotno histopatološko diagnozo prejšnje biopsije mater- ničnega vratu. Pri neujemanju moramo narediti dodatne globlje tkivne rezine, še posebej če je prej- šnja histopatološka diagnoza potrdila neoplazijo. Globlje rezine režemo tudi pri histoloških znakih sumljivih za invazijo. Navedemo tudi, če biopsija ni tehnično ustrezna (termične poškodbe, itd). Zagotavljanje kakovosti dela V Smernicah je predlaganih več ravni za zagota- vljanje kakovosti dela na področju histopatološke diagnostike. Osnovna pogoja za zagotavljanje ka- kovostnega dela sta: 1. Laboratorij oziroma oddelek za patologijo mora imeti dovoljenje za delo Ministrstva za zdravje RS. 2. Patolog mora imeti veljavno licenco ZZS. Nadalje mora imeti laboratorij/oddelek za pato- logijo standardizirane postopke dela (dostopne v pisni obliki), ki upoštevajo »Smernice za standar- dizacijo postopkov in histopatoloških izvidov na področju ginekološke patologije«. Priporočljivo je sodelovanje v shemah zunanje kontrole kakovosti dela. Laboratoriji oz. patologi morajo upoštevati priporočila RSK za patologijo in sodno medicino o željenih časih za zaključevanje biopsij (11). Patolog mora sodelovati v predvidenem strokov- nem nadzoru ZZS in državnega programa za pre- sejanje raka materničnega vratu ZORA. Sodelovati naj bi tudi v diagnostiki pri težavnih primerih RMV in v nadzoru (auditu) pri novo diagnosticiranih pri- merih RMV. Histopatološki izvid mora biti zapisan v takšni obliki, da lahko preverimo ujemanje s citološkim izvidom BMV in kolposkopskim izvidom. Ustrezati mora standardiziranemu histopatološkemu izvidu (priloga Smernic). Željena je opomba na koncu iz- vida, ali se histopatološki izvid ujema s citološkim izvidom BMV. V primeru, da je stopnja sprememb po histopatološkem pregledu nižja od citoloških sprememb v BMV, je potrebna ponovna biopsija, če je prva neustrezna (ni povrhnjega epitelija, me- hanske, termične poškodbe), nereprezentativna, oziroma ponoven pregled BMV za pojasnitev neu- jemanja. Zaželjeni so multidisciplinarni sestanki med pa- tologi, citopatologi, ginekologi - kolposkopisti, ki predstavijo in uskladijo izvide vseh preiskav in na- črtujejo nadaljnje postopke pri bolnicah s predra- kavimi spremembami na materničnem vratu. Mul- tidisciplinarna obravnava bolnic z rakom maternič- nega vratu je opredeljena v Smernicah za zdravlje- nje bolnic z rakom materničnega vratu (12). Zbornik predavanj, 5. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2014 76 Protokol za histopatološki izvid materničnega vratu Smernicam sta priložena dva protokola, ki predvi- devata standardiziran histopatološki izvid za neo- plastične spremembe materničnega vratu: • Protokol za histopatološki izvid neoplastič- nih sprememb materničnega vratu - biopsi- je/konusi • Protokol za histopatološki izvid za raka ma- terničnega vratu – histerektomija Predpostavljamo, da je takšen protokol tudi osno- va za izdelavo standardiziranega (elektronskega) obrazca, ki bi ga lahko uporabljali za pošiljanje iz- vidov v Register ZORA. »Smernice za standardizacijo postopkov in histo- patoloških izvidov na področju ginekološke pato- logije - cervikalna neoplazija« je pripravila delovna skupina v sestavi: Margareta Strojan Fležar, Snježa- na Frković Grazio, Helena Gutnik, Gorana Gašljević, Ivana Glumbić in Matej Bračko. Delovno skupino je potrdil RSK za patologijo in sodno medicino. Smer- nice pa so bile predstavljene 15.11.2013 na sestan- ku Združenja za patologijo in sodno medicino in so s predstavitvijo postale veljavne. Viri 1. Bogdanich W. Lax Laboratories: the Pap Test Misses Much Cervical Cancer Through Labs' Errors, The Wall Street Journal, Nov. 2, 1987, at A: 1, Column 6. 2. Centers for disease control and prevention [inter- net]. Clinical Laboratory Improvement Amand- ments (CLIA) [citirano 2014 Aug 20]. Dosegljivo na: http://wwwn.cdc.gov/clia/ 3. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N et al. European Guidelines for Quality As- surance in Cervical Cancer Screening. Second Edi- tion - Summary Document. Ann Oncol 2010; doi:- 10.1093/annonc/mdp471. 4. Histopathology reporting in cervical screening – an integrated approach [internet]. 2 nd edition. NHSCSP Publication No 10. Sept 2012 [citirano 2014 Aug 20]. Dosegljivo na: http://www.cancerscreening.nhs.uk/ cervical/publications/nhscsp10.pdf 5. Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Carcinoma of the Uterine Cervix [CAP Web site] update Oct 2013 [citirano 2014 Aug 20]. Dosegljivo na: http://www.cap.org/apps/docs/com- mittees/cancer/cancer_protocols/2013/Cervix_13 protocol_3201.pdf 6. Hirschowitz L, Ganesan R, Singh N, McCluggage WG. Dataset for histological reporting of cervical neo- plasia [RCPATH Web site] April 2011. [citirano 2014 Aug 20]. Dosegljivo na: http://www.rcpath.org/ publications-media/publications/datasets/dataset- for-histological-reporting-of-cervical-neoplasia- 3rd-edition.htm 7. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstven- ega varstva (ZZPPZ), Stran 8093 [citirano 2014 Aug 20]. Dosegljivo na:. http://www.uradni-list.si/1/ob- java.jsp?urlid=200065&stevilka=2969 8. Wells M, Östor AG, Crum CP. Tumors of the uterine cervix. In: Tavassoli FA, Devilee P . Eds. WHO Classifi - cation of Tumors, Pathology and Genetics of Tumors of the Breast and Female Genital Organs. Lyon: IARC Press; 2003. p. 260–289. 9. Stoler M, Bergeron C, Colgan TJ, Ferenczy AS, Her- rington CS, Kim K-R, et al. Squamous cell tumours and precursors. Tumours of the uterine cervix. In: WHO Classifi cation of Tumors of Female Reproduc- tive Organs. Lyon: IARC Press; 2014. p. 169-182. 10. Wilbur DC, Colgan TJ, Ferenczy AS, Hirschowitz l, Loening T, Mc_Cluggage WG, ET AL. Glandular tu- mors and precursors. Tumours of the uterine cervix. In: WHO Classifi cation of Tumors of Female Repro- ductive Organs. Lyon: IARC Press; 2014. p. 183-194. 11. RSK za patologijo in sodno medicino (Izidor Kern, Margareta Strojan Fležar, Rajko Kavalar, Alenka Repše Fokter, Jože Balažic, Snježana Frković Grazio). Čas do izvida. Združenje za patologijo in sodno medicino, Priporočila 2013, november 2013. 12. Uršič-Vrščaj M, Rakar S, Možina A, et al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spre- membami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011.