152 OBVLADOVANJE COVIDA-19 NA ONKOLOŠKEM INŠTITUTU Irena Oblak POVZETEK: Na Onkološkem inštitutu se zavedamo, da so naši bolniki ranljiva skupina, ki je med bolj ogroženimi za težji potek okužbe s covidom-19. Epidemiološkim razmeram se prilagajamo z ukrepi in ustrezno organizacijo dela, da lahko obravnava naših bolnikov poteka nemoteno in varno tako za bolnike kot zaposlene. Veseli nas, da je bila onkologija v Sloveniji tudi za asa razglašene epidemije prepoznana kot dejavnost, ki mora potekati nemoteno. V nasprotnem primeru bi se lahko soo ali s hujšimi posledicami nezdravljenih bolnikov z rakom kot bi lahko bile posledice morebitne okužbe s covidom-19. Klju ne besede: obvladovanje, COVID-19, Onkološki inštitut Po prvem odkritju na Kitajskem se je SARS-CoV-2 hitro razširil po vsem svetu in povzro il eno najve jih globalnih zdravstvenih groženj širom sveta. Že v aprilu 2020 so poro ali o ve kot 1.7 M okuženih in ve kot 100.000 izgubljenih življenj, v za etku oktobra 2020 pa 35 M okuženih in ve kot 1 M izgubljenih življenj (1). Tveganje za resno obliko bolezni in ve jo smrtnost naraš a s starostjo in prisotnostjo so asnih bolezni okuženega. Bolezen lahko poteka brez sim ptomov, bolniki lahko imajo manjše težave, podobne prehladu, lahko pa se razvije plju nica ali težja oblika s sindromom akutne dihalne stiske (ARDS), kar zahteva agresivne ukrepe in celo povzro i smrt okuženega (2). V svetu potekajo izjemna prizadevanja, da bi bolje razumeli bolezen in našli zdravilo ali cepivo za SARS-CoV-2 okužbo. Trenutno ostaja simpto - matsko zdravljenje edina možnost za zbolele s covidom-19. Oskrba bolnikov z rakom je v teh okoliš inah precej zahtevna glede na njihov ranljiv status in agresivno naravo njihove osnovne bolezni. Doseda - nji podatki s Kitajske so pokazali, da imajo s covidom-19 okuženi bolniki z rakom 3,5-krat ve je tveganje za mehansko predihavanje ali potrebo po 153 intenzivnem zdravljenju v primerjavi s splošno populacijo (3). Kitajski ra - ziskovalci poro ajo, da je stopnja smrtnosti za okužene bolnike z rakom 28,6 % (4), za vse bolnike s covidom-19 pa je stopnja smrtnosti le 2,3 % (5). Pri bolnikih z rakom na aktivnem zdravljenju ali celo med sledenjem pogosto zaznavamo limfopenijo in slabši imunski odziv. Limfopenija je pre - poznana tudi kot neodvisni negativni napovedni dejavnik pri okuženih bol - nikih s covidom-19 (6 –7). Izkazalo se je, da v primeru razvitega cepiva pri bolnikih z rakom težko predvidimo njihov imunski odziv na cepljenje (8). Po do sedaj znanih podatkih je pri bolnikih z rakom u inkovitost cepiva na splošno nižja, še posebej pri bolnikih s hematološkimi malignimi bole - znimi (9). V težkih okoliš inah epidemije so omejeni tudi viri v zdravstvu, tako prostor kot ustrezna opremljenost in kadrovske zmogljivosti. Onkologi se dobro zavedamo, da je za uspešnost zdravljenja rakave bolezni potrebna im hitrejša diagnostika in zdravljenje, kar ne sme biti izjema tudi v asu epide - mije COVID-19. Kot pomo v teh izjemnih asih so številna svetovna onkološka združenja oblikovala smernice obravnave bolnikov z rakom za ublažitev negativnega u inka epidemije COVID-19 (10–12). Skupna jim je razvrstitev bolnikov na visoko, srednjo in nizko stopnjo prioritetne obra - vnave pri obvladovanju raka v asu epidemije COVID-19 (13). Visoko sto - pnjo prioritete imajo bolniki s hitro napredovalimi tumorji, urgentna stanja v onkologiji in radikalna zdravljenja, saj opustitev obravnave v teh primerih pomembno vpliva na preživetje bolnikov ali njihovo kakovost življenja. Srednjo stopnjo prioritete imajo bolniki, kjer lahko zamuda obravnave po 6–8 tednih potencialno vpliva na njihovo preživetje. V to skupino spadajo pred- in pooperativna ter paliativna zdravljenja, ki imajo vpliv na preživetje in obvladovanje neželenih u inkov onkološkega zdravljenja. Nizko stopnjo prioritete imajo bolniki, katerih stanje je dovolj stabilno, da se lahko storitve odložijo za as epidemije COVID-19, saj nimajo vpliva na preživetje ali kakovost življenja bolnikov. V to skupino spadajo paliativni ukrepi, ki ne vplivajo na preživetje, presejalni programi in genetsko svetovanje. Poleg zgoraj navedenih usmeritev so onkološki centri praviloma oblikovali tudi svoje notranje smernice in priporo ila, vse z namenom zmanjšanja izpostavljenosti onkoloških bolnikov okužbi s covidom-19 (14). To je pome - 154 nilo zmanjšanje števila ambulantnih obiskov, vklju no s številom parante - ralnih aplikacij citostatikov, katere so ob upoštevanju istega onkološkega izida zamenjali s peroralnimi citostatiki (npr. zamenjava paranteralne apli - kacije 5-fluorouracila s tabletami kapecitabina) (15). Smiselno je tudi odlo - ženo zdravljenje pri stabilni onkološki bolezni. Zhang s sodelavci je na - mre ugotovil, da imajo s covidom-19 okuženi bolniki z rakom na aktivni terapiji 4-krat ve jo verjetnost resnih zapletov (4). Ob teh odlo itvah je nuj - na ocena tveganja, saj kot omenja Wang s sodelavci je glavni dejavnik tveganja za bolnike z rakom med epidemijo covida-19 dostopnost do potrebne zdravniške oskrbe (16). Pri kirurškem zdravljenju priporo ajo prestavitev elektivnih posegov, saj so dokazali, da so imeli operirani bolniki, ki so so asno zboleli za covidom-19, veliko ve je tveganje za hude klini ne dogodke kot ne operirani bolniki (3). Ob tem je nujna ocena tveganja in ocena razpo lo - žljivosti virov, saj operativno zdravljenje pogosto zahteva poope rativno oskrbo na oddelku za intenzivno terapijo. Poro ajo, da pri bolnicah z zgodnjim rakom dojke 60-dnevne zamude kirurškega posega ne poslabšajo uspešnosti zdravljenja (17). Za razliko od sistemskega in kirurškega zdravljenja ima radioterapija (RT) med epidemijo edinstvene izzive. Glede na naravo zdravljenja morajo bol - niki vsak dan na zdravljenje z obsevanjem, saj prekinitev terapije lahko pomembno poslabša izid zdravljenja (15). Ameriško združenje za radiote - rapijo in onkologijo (ASTRO) je nedavno objavilo kratke smernice za radio - terapevtsko zdravljenje med epidemijo covida-19. Priporo ajo uporabo razli nih hipofrakcioniranih shem (manjše število frakcij z višjo dozo na frakcijo) (18). Pri zdravljenju z obsevanjem imajo prednost bolniki s hitro napredujo o boleznijo ali s potencialno ozdravljivimi tumorji, paliativno RT za nadzor težav, ki jih povzro ajo tumor ali oddaljeni zasevki, pa lahko odložimo na kasnejši, ugodnejši as epidemije (15, 18). Podobno kot v drugih onkoloških centrih smo se na epidemijo COVID-19 prilagodili tudi na Onkološkem inštitutu (OI) v Ljubljani. Že v asu razglaše - ne epidemije v Sloveniji smo uvedli stroge epidemiološke ukrepe, ki jih s asoma ob poslabševanju epidemiološke slike le še zaostrujemo. Ob že 155 splošno znanih ukrepih, kot so uporaba mask, razkuževanje rok in površin, smo v juniju izvedli reorganizacijo ambulantnih pregledov in dela v dnev - nem hospitalu, vse z namenom zagotavljanja fizi ne razdalje in im kraj - šemu zadrževanju bolnikov v bolnišnici. Znotraj posameznih zdravstvenih dejavnosti OI smo diagnostiko in zdravljenja ter druge obravnave dodatno prilagodili glede na smernice in razli ne epidemiološke ukrepe v asu epi - demije COVID-19. Del ambulantnih pregledov, predvsem pri izbranih bol - nikih na sledenju ali vodenju hormonskega zdravljenja, smo nadomestili s telemedicino. Ob tem smo izvedli tudi raziskavo, v kateri nas je zanimalo splošno mnenje in odnos bolnikov z rakom ter onkologov do telemedicine. Ugotovili smo, da kar 27 % anketiranim bolnikom predstavlja redno ali ob asno težavo organiziranje prevoza do onkologa. Marsikateremu bolni - ku bi tako ob asna uporaba telemedicine olajšala pot do zdravniškega nasveta. Vsaj 50 % zdravnikov OI in vsaj 30 % bolnikov bi v bodo e (po - go steje kot pred epidemijo covida-19) koristili storitve telemedicine (19). Podobno smo osebne sestanke zaposlenih nadomestili z oddaljenimi do - stopi oz. Zoom konferencami. Slednje je zahtevalo boljšo ra unalniško opremljenost in dodatno znanje. Z namenom vzdrževanja COVID-19 negativne bolnišnice smo morali vzpostaviti številna nova deloviš a, kot so klicni center, nadzorna triažna to ka za bolnike, siva cona za potencialno okužene bolnike in center za anketiranje, ki je bolnika 1–2 dni pred obravnavo na OI poklical po telefonu in preveril njegovo zdravstveno stanje. Vsi ti napori zahtevajo dodatne prostorske in kadrovske kapacitete, ki pa nam jih sicer že v normalnih ra - zmerah primanjkuje. V veliko pomo so nam študentje Medicinske in Zdrav - stvene fakultete, ki so se kolegialno odzvali na naš poziv in se pridružili kot pomo našemu osebju. S številnimi ukrepi in napori pri obvladovanju širjenja okužbe, ki so prilagojeni specifi nosti naše ustanove in bolnikov, se trudimo zagotoviti varno okolje za obravnavo naših bolnikov in za delo naših zaposlenih. Napisani so bili številni protokoli, algoritmi in navodila za delo ter zaš ito bolnikov in zaposlenih. Veliko energije vlagamo tudi v u inkovito krizno komuniciranje, tako znotraj ustanove kot z našimi bolniki in širšo javnostjo. V veliko pomo so nam tudi predstavniki Civilne zaš ite, ki nam pomagajo pri vodenju in organizaciji inštituta. 156 Že v asu prve razglašene epidemije smo natan no sledili, kaj se dogaja z onkološkimi bolniki v asu epidemije. Ugotovili smo, da je bilo v aprilu 2020 kar 30 % manj napotitev na prve preglede k onkologu in kar 30 % manj potrjenih rakov. Že v sredini maja smo nato opazili trend rasti napo - titev in potrditev raka (20). Natan nega razloga za omenjene ugotovitve ne poznamo. Med možnostmi so lahko, da je bilo bolnike strah okužbe, da niso želeli dodatno obremenjevati zdravstvenega sistema ali pa da je bila vzrok slabša dostopnost do osebnega zdravnika in diagnostike. Vpliv epidemije COVID-19 na obvladovanje raka v Sloveniji bomo v okviru razi - skovalnega projekta sledili še naprej, in sicer predvidoma do leta 2022. Številni strokovnjaki s podro ja onkologije namre opozarjajo na težave v dostopnosti in uporabi onkoloških storitev med in po razli nih izrednih ukrepih, uvedenih ob epidemiji. Omejevalni ukrepi zagotovo pripomorejo k omejitvi širjenja okužbe in ohranjanju zdravstvenih kapacitet, vendar imajo lahko za onkološke bolnike tudi negativne posledice, ki so lahko dolgoro ne ali trajne. Tako so na primer v Sloveniji ukrepi omejevanja gi - banja in dostopa do primarne ravni zdravstvenega varstva z uvedbo ve - jega deleža telefonskih konzultacij, za asna ukinitev ne nujnih pregledov (vklju no z diagnostiko nespecifi nih simptomov, ki so pogosto prvi znak rakavih obolenj), za asna ukinitev presejalnih programov za zgodnje odkrivanje raka ter storitev onkološkega genetskega svetovanja in posle - di ne spremembe v obnašanju ljudi z zmanjšanim obsegom iskanja zdrav - stvene pomo i zagotovo pri dolo enem deležu populacije vplivali na za - kasnitev diagnostike in za etek zdravljenja rakave bolezni. V okviru naše raziskave sledenja bolnikov z rakom bi želeli: oceniti morebitne zamike v napotitvah, diagnostiki in specialisti nih a. obravnavah slovenskih onkoloških bolnikov v asu trajanja epidemije COVID-19; prou iti potek in izide zdravljenja slovenskih onkoloških bolnikov, oku- b. ženih s covidom-19; ugotoviti morebitno poslabšanje prognosti nih faktorjev bolezni pri c. onkoloških bolnikih, ki niso bili obravnavani v asu epidemije zaradi prilagoditev v delovanju zdravstvenega sistema; 157 . analizirati potek onkološkega zdravljenja pri bolnikih, ki so imeli hkrati tudi okužbo s covidom-19; d. oceniti vpliv za asne ustavitve državnega presejalnega programa za zgodnje odkrivanja raka dojk DORA. Z ugotovitvami želimo razumeti kratko-, srednje- in dolgoro ne posledice epidemije COVID-19 na breme raka v slovenski populaciji. V zaklju ku bi rada poudarila, da smo veseli, da je bila onkologija v Slo - veniji tudi v asu razglašene epidemije prepoznana kot dejavnost, ki mora potekati nemoteno. V nasprotnem primeru bi se lahko soo ali s hujšimi posledicami nezdravljenih bolnikov z rakom kot bi lahko bile posledice mo - žne okužbe s covidom-19. Pomembno je, da se zdravstveni sistem prila - godi epidemiji, vendar je njegovo delovanje klju nega pomena. LITERATURA COVID-19 Coronavirus pandemic [ogled 11. 4. 2020 in 3. 10. 2020]. Dostopno na: 1. https://www.worldometers.info/coronavirus/. Chen N., Zhou M., Dong X., Qu J., Gong F., Han Y . et al. Epidemiological and clinical 2. characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan. China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395: 507–13. Liang W., Guan W., Chen R., Wang W., Li J., Xu K. et al. Cancer patients in 3. SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020; 21(3): 335–7. Zhang L., Zhu F., Xie L., Wang C., Wang J., Chen R. et al. Clinical characteristics of 4. COVID-19-infected cancer patients: a retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Ann Oncol. 2020; 31(7): 894–901. Onder G., Rezza G., Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients 5. dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020; 323(18): 1775–6. Tan L., Wang Q., Zhang D., Ding J., Huang Q., Tang Y.-Q. et al. Lymphopenia 6. predicts disease severity of COVID-19: a descriptive and predictive study. Signal Transduct Target Ther. 2020; 5(1): 33. Ménétrier-Caux C., Ray-Coquard I., Blay J.-Y., Caux C. Lymphopenia in Cancer 7. patients and its effects on response to immunotherapy: an opportunity for combination with cytokines? J Immunother Cancer. 2019; 7(1): 85. 158 Prompetchara E., Ketloy C., Palaga T. Immune responses in COVID-19 and potential 8. vaccines: lessons learned from SARS and MERS epidemic. Asian Pac J Allergy Immunol. 2020; 38(1): 1–9. Blanchette P. S., Chung H., Pritchard K. I., Earle C. C., Campitelli M. A., Buchan S. 9. A. et al. Influenza vaccine effectiveness among patients with cancer: a population- based study using health administrative and laboratory testing data from Ontario, Canada. J Clin Oncol. 2019; 37(30): 2795–804. NCCN. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) resources for the cancer care 10. community [ogled 9. 4. 2020]. Dostopno na: https://www.nccn.org/COVID-19/. ASCO. ASCO coronavirus resources [ogled 9. 4. 2020]. Dostopno na: 11. https://www.asco.org/asco-coronavirus-information ESMO. ESMO COVID-19 and cancer [ogled 9. 4. 2020]. Dostopno na: 12. https://www.esmo.org/COVID-19-and-cancer Ontario Health Cancer Care Ontario. Pandemic planning clinical guideline for patients 13. with cancer [ogled 9. 4. 2020]. Dostopno na: https://www.accc-cancer.org/docs/ documents/cancer-program-fundamentals/oh-cco-pandemic-planning-clinical- guideline_final_2020-03-10.pdf?sfvrsn=d2f04347_2 Gosain R., Abdou Y., Singh A., Rana N., Puzanov I., Ernstoff M. S. COVID-19 and 14. Cancer: a Comprehensive Review. Curr Oncol Rep. 2020; 22(5): 53. Al-Shamsi H. O., Alhazzani W., Alhuraiji A., Coomes E. A., Chemaly R. F., 15. Alimuhanna M. et al. A practical approach to the management of cancer patients during the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic: an international collaborative group. Oncologist. 2020; 25(6): e936–e945. Wang H., Zhang L. Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol. 2020; 16. 21: e181. Mansfield S. A., Abdel-Rasoul M., Terando A. M., Agnese D. M. Timing of breast 17. cancer surgery – how much does it matter? Breast J. 2017; 23(4): 444–51. American Society for Radiation Oncology (ASTRO). COVID-19 recommendations 18. to radiation oncology practices [ogled 10. 4. 2020]. Dostopno na: https://www.astro.org/Daily-Practice/COVID-19-Recommendations-and-Information Orazem M., Oblak I., Spanic T., Ratosa I. Telemedicine in radiation oncology post- 19. COVID-19 pandemic. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2020; 108, (2): 411–5. Zadnik V., Mihor A., T omsic S., Zagar T ., Bric N., Lokar K., Oblak I. Impact of COVID-19 20. on cancer diagnosis and management in Slovenia: preliminary results. Radiology and oncology [digitalni print]; 2020.