Zbornic² zdśavstvene in babişke nege Slovenije -
Zveza dśuştev medicinskih sesteś, babic in zdśavstvenih tehnikov Slovenije
SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN
ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV V ONKOLOGITI
35, STROKOWI SEMINAR
DVARIVOST BOLIVIKOV IN OSEBJA
V oNKoLoGIII IN oNKoLoŠrl
ZDRAVSTVENI IVEGI(
Rogla, 27. ňn 28. 3. 2008
Uredili:
Dînis Mlakar-Mastnak, dipl. m. S.' spîc. klin. diît.
Mira Logonder, viş. med' Ses.
Recenzija:
Denis Mlakaś-Mastnak, dipl. m. S.' spec. klin. diet.
Maśjana Bernot, dipl. m' S', univ. dipl. org', Danijela Puşnik, dipl. m. s.
Lektoriranje:
Sonja Petranoviě
Izd²la:
Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji pri Zbośnici
zdravstvene in babişke nege Slovenij î - Zvezi druştev medicinskih sester' babic in
zdravstvenih tehnikov Slovenij e
Zalożila:
Sekcija medicinskih sesteś in zdśavstvenih tehnikov v onkologiji pri Zbośnici
zdravstvenî in babişke nege Slovenij e - Zvezň druştev medicinskih sester, babic in
zdravstvînih tehnikov Slovenije
Raěunalnişka pripśava 
"Studio N, Ljubljana
Tisk:
Grafiko d.o.o., 230 izvodov
CIP _ Katalożni zapis o publikaciji
Narodna in univeézitetna knjiżnica, Ljubljana
6 l ř_00ř_083(0ř3)
ZBoRNICA zdéavstvene in babişke nege Slovenije - Zveza druştev
medicinskih sester, babic in zdśavstvenih tehnikov Slovenije.
Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji
Strokovni seminaé (35 ; 2008 ; Rogéa)
Vamost bolnikov in osebja v onkologiji in onkoloşki zdśavstveni
éegň l Zbomica zdéavstvene in babişke nege Slovenije - Zveza
druştev medicinskih sesteś, babic in zdravstvenih tehnikov
Slovenije, Sekcija medicinskih sesteé in zdravstvenih tehnikov v
onkologiji, 35. stéokovni seminaé, Rogla, 21 . in 28' 3.2008 ;
[uéedili Denis Mlakar-Mastnak, Mira Logonder]' - Ljubljana :
Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologrji
pri Zbomici zdravstvene in babişke nege Slovenije - Zvezi druştîv
medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2008
rsBN 978-96 l -6424-68-4
L Gl. stv. nasl. 2. Mlakar-Mastnak, Denis
238011952
VSEBINA: Stran
Varnost v zdravstveni negi
Pred. Katarina Lokaś5
Vaśovanje bolnikovih pravic po novem zakonu o pacientovih pravécah
MagdaŽezliéa .....'............. .......' 15
ob|ike socialnovarstvenih stośétev, ké jih lahko po odpustu
iz bolnişnice uveljavlja onkoloşki bolnik
Mag' Diana Jeleě t7
Vloga patronażnega vaśstva pśi zagotavljaniu varnosti
pri onkoloşkem bolniku v domaěem okolju
Sandra Gaber, Martiéa Zav ec 23
Vaśnost pacientov v ambulantni obśavnavi
Peter Korîn 28
Vpliv vodenja na kakovost zdravstvene nege
Aleksandra Frangeż, Danijela Puşnik 40
Mobbing - nasilje na delovnem mestu
Laura Petrica .,.....49
Zaˇěita medicinskéh sester in zdśavstvenih tehnikov
pśi ravnanju s cétostatiki in z béoloşkimé zdravili v slovenskem prostoru
Marjana Bernot, Danijela Puşnik, SnîŽana Umiěeviě,
Dînis Mlakar-Mastnak, JoŽica Joşt 5ř
Zagotavljanje vaśnosti
Prof. Tanja Ęufer, Asist.bolnikov na sistemskem zdravljenju raka
Standaśdi kakovosté za podśoěje onkoloşke farmacevtske dejavnosti
Monika Sonc 91
Zdśavstvena vzgoja pacientov, ké prejemajo kemoteśapijo, kot dejavnék
zagotavljanja vaśnosti - śaziskava
Suzana Mlaker, Marija Horvat 95
Pśojekt TITAN v UKC Maśéboś _ pośoěito
Nadja Lubajnşek, Danijela Puşnik ..'.....'.. .'..'. l0l
Infośmiśanje pacientov s pljuěnim śakom, ki se zdravijo s kemoteśapéjo -pśikaz raziskave
NataşaŽiżmonő ................. .'.... 106
Zagotavljanje lastne varnosti én vaśnosti bolnika, ki mu je bila aplécirana
diagnostiěna doza śadioizotopov
Vesna ostrożnik, Vesna Hamz7ě, Sandra Grbiě, Drażumeriě Samo, Mag. Tomo Verk ...'.. 114mag. Bojana Pajk '78
J
Pśehransko presejanje kot orodje zazgodnje odkrivanje
prehśanske ogśożenosti pri bolnikih z śakom
Denis Mlakaś Mastnak, Irena Hren, Mag. Nada Rotovnik Kozjek
Uěinkovitost negovalnih prehranskih intervencij pré hospitaliziśanih
pacientih z rakom glave én vratu
Biserka Petśijevěanin, Helena Bokal, Ana Isteniě, Dînis Mlakaś-Mastnak
Zagotavljanje varnosti bo|nikov z metastazami v glavi - predstavitev primeśov
Jożica Joşt, Ivanka Krżişnik
Padcé _ nadzoś in dokumentiśanje
Marinka Djuriě, Andśej Koncilja, Damjana Raztoěnik
Upośaba segufix pasu pśi zagotavljanju vaśnosti bolnika
Marija Bistanll8
124
126
136
148
Skrb za vaśnost bolnika v operacéjskem bloku
Špela Bośşoş, Mirjana Miku 152
Varna zdravstvena nega pśed anestezijio, med njo in po njej
Maśjana Kéanjec l6l
Kakovostno vzdrżevanie c€ntśalnih venskih katetrov
Mojca Zadel 168
Prepśeěevanje bolnéşniěnih okużb povezanéh z vodnimé viré
Darija Musiě..
S pśavilnim śavnanjem z bolnişniěnimi odpadki varujemo okolje
Mag. Zdenka Šafariě-Murko 183
193
AstśaZeneca.'.Standaśda zdravstvene nege onkoloşkega inştituta Ljubljana
oskba centralnega in peśifemega venskega katetra
Zdravstvena nega pri anesteziji
oglasi sponzośjev:
GlaxoSmithKline
Merck..
Zahvala sponzośjem214
215
216
2t'7
218
219Gśünenthal...'.
Phaśmamed....
4
Vaśnost v zdśavstvené negi
Kgtaśina Lokar
Uvod
Zdravstvena nega ne obstaja v ňzolaciji, ampak je eden od elementov sistema
zdravstvenega Varstva, na katerega vplivajo ştevilni notranji in zunanji dejavniki.
Kot del sistema zdravstvenega varstva ôożivlja zdśavstvena nega Spremembe, kot te
spremembe dożivljajo tudi ostali deli sistema' V zdśavstvenem varstw so se v zaônj\h
dveh desetletjih zgodile dśamatiěne spremembe, ki so imîle velik uěinek na
zdśavstveno nego in na varnost v njej (Hood in Kun Leddy, 2006).
Vaśnost v zdravstveni negi ima lahko zelo şirok pomen. Lahko se nanaşa na varnost
pacienta, na varnost delavcev v zdravstveni negi, na vamost okolja, lahko govorimo
o varnosti na razliěnih podśoějih, lahko govorimo o pśavni varnosti medicinskih
sester, itd. V prispevku se bom zato omejila predvsem na sistemske vidike varnosti
pacientov v zdravstveni negi.
Varnost pacéentov kot temeljni dejavnik kakovosti
varnost je temeljni dejavnik kakovosti (zbomica-zveza,2000). v sloveniji nimamo
tśadicije sistemskega pśistopa h kakovosti in varnosti v zdravstvu, zato jeMinistrstvo
za zdravje (2006) na podlagi mednarodnih ter nacionalnih dejavnosti s podroěja
kakovosti v zdravstvu objavilo usmeritvî zarazvoj kakovosti v zdravstvu v Republiki
Sloveniji, in siceś Z namenom' da bi v Sloveniji upoştevali mednarodno in evropsko
sprejeta naěela kakovosti. S sistemom kakovosti v zdśavstvu v Republiki Sloveniji
żeli Ministśstvo omogoěiti ljudem dostop do kakovostne in vaśne zdravstvene
obravnave. Pri tem soőelujejo vsi udeleżenci v sistemu zdravstvenega varstva. Da bi
zdravnikom, mîdicinskim sestśam in drugemu zdravstvenemu in nezdśavstvenemu
oseĚu omogoěili vsakodnevno delovanje na podroěju kakovosti in varnosti pacientov,
jim mora vodstvo zatako dejavnost zagotoviti primerne pogoje. vodstvo je tisto, ki
mora ustvariti kulturo varnosti (Ministrstvo za zdravje,2006):
- Poskśbeti moĎa za izobrażevanje o Varnosti pacientov, vkljuěujoě ěloveşke
dejavnike tveganja, dejavnike tveganja okolja, kjer poteka zdravstvena dejavnost,
Pśed. Katgśina Lokar, viş. med. ses., pśof. zdn vzg.
Visoka şola za zdr²vstveno nego Jesenice
5
tveganja aparatur in opreme, medicinskih pripomoěkov ié zdrav1l in tveganja
neurejenih sistemov in procesov.
Ustvaśiti mośa okolje, v katerem se vse osebje uěi iz stośjenih napak in vaśnostnih
zapletov in spodbuja osebje, da oceni tveganja in da pośoěa o varnostnih zapletih.
Tak naěin uěenja pśedstavlja prilożnost za izbo|jˇanje (Fir1h - Cozens, 2001).
Poudaśek mora biti na izboljşavi sistemov in procesov in nî na obdolżevanju in
kaznovanju udeleżencev pri varnostnem zapletu. Izslîdki analize varnostnih
zapletov, predlagani ukśepi in izboljşave procesov ali sistemov morajo biti jasno
prikazani osebju, tako da so vsi pouěeni o izboljşavah. Samo tako se lahko
prepśeěij o pśihodnj i podobni varnostni zapleti.
odgovośno 1e zapripravo in izvajanje pravilnikov, pravil, navodil in smernic, ki
so povezani z varnostjo pacientov.
Uvesti mora sistem za reőno oceno kulture vamosti s kazalniki o ravni kulturî in
pśilożnosti zaizboljşave. Najbolje je, ěe je tak sistem vkljuěen v sistem notranjih
nadzorov.
Staléşěa svetovne zdśavstvene ośganizacije Sveta Evśope, Evropske
unije in Evśopske komisije (Ménistśstvo za zdravje 2006)
Petinpetdeseta skupşěina svetovne zdśavstvene ośganézacije (WHA 55.18) v lefu2002
na podlagi ugotovitev, da zdśavstvîne napake povzśoěajo ěloveşko trpljenje in visoke
stroşke v zdravstvu, opominja ělanice, naj posvetijo veliko pozornost vpśaşanju
vaśnosti pacientov in naj oblikujejo sisteme za izboIjˇanje varnosti pacientov, ki
temeljijo éaraziskavah. V letu 2004 je bila na podlagi tega dokumenta ustanovljena
Svetovna zveza za vaśnost pacientov (World Alliance for Patient Safety -
www.who. int/patiîntsafety).
Vaśnost pacientov j e visoka pśednostna naloga v Evropski unij i ' Svet Evrope j e obj avil
pśiporoěila vladam drżav ělanic o varnosti pacientov, v katerihjih nagovarja, da naj:
- zagotovijo, da bo varnost pacientov v sredişěu usmeśitev zdśavstvene politike kot
podlaga politik izboljşevanja kakovosti,
- oblikujejo celostno politiko varnosti zapaciente,
- razvijejo sistîm pośoěanja o varnostnih zap|eĎňh pri pacientih, katerega cilj je
uěenje in ne disciplinski ukśepi proti udeleżencem vamostnega zapleta,
- ugotovijo druge vire podatkov, kot so pritożbe pacientov, odşkodninski zahtevki,
sistemi presoje itd.,
- oblikujejo izobrażevanje o zagotavljanju varnosti pacientov,
6
sodelujejo na mednarodni ravni,
spodbujajo raziskave o varnosti pacientov,
pśipravijo redna poroěila o ukśepih za izboljˇanje vamosti pacientov'
dokument prevedejo in ga razpoşljejo udeleżencem.
Evropska unija in Evropska komisija sta opredelili podśoěja kakovosti, ki jih je treba
obravnavati in so zbrana v şestih naěelih kakovosti. Drugo naěelo kakovosti je
namenjeno varnosti in je opredeljeno kot >zmanjşevanje varnostnih zapletov pri
pacientih med diagnostiěnimi postopki, zdravljenjem, zaşěito in rehabilitacijo in
izogibanje, prepśeěevanje ali popśavljanje varnostnih zapletov<.
V apśilu 2005 je bila objavljena Luksemburşka deklaracija o varnosti pacientov, ki
éavaja: >>Dostop do kakovostne zdravstvene oskśbeje osnovna ělovekova pśavica, ki
jo priznavajo in spoştujejo Evropska unija, vse njene ustanove in drżavljani Evśope.
V sktadu s tem dejstvom imajo pacienti pśavico pśiěakovati, da bo ves tśud vlożen v
zagotovitev njihove varnosti kot upośabnika vseh zdr²vstvenih stośitev.<<
Medécinske sestśe in vaśnost pacéentov
Medicinske sestśe imajo kljuěno vlogo pri varnosti pacientov. Pśedstavljajo najveěji
deleż med zdravstvenimi delavci ié zagotavljajo zdravstveno oskśbo pacientov bolj
ali manj na vseh podroějih in nivojih zdravstvenega varstva: v bolnişnicah, domovih
ostarelih, v ambulantni dejavnosti' v domaěîm okolju itd (Institute of Medicine,
2004). Mîdicinske sîstre od vseh zdravstvenih delavcev preżivijo ob pacientu tudi
najveě ěasa. Raziskave prinaşajo vedno veě dokazov, ki każejo, da kakovost oskśbe,
ki jo nudijo medicinske sestre, vpliva na zdtavje pacientov in věasih odloěa tudi o
njihovem żivjenju in njihovi smrti (Institute of Medicine,2004). Po őrugi strani pa
je v zadnjih letih tudi vedno bolj jasno in priznavano, daje le redko en dejavnik ali
doloěen posameznik tisti' ki naredi napako zaradi nesposobnosti ali malomarnosti'
Mednarodne razňskave o varnosti pacientov odkivajo, da se lahko najveě şkode, ki
jo uĚijo pacienti, pśipişe teżavamv sistemu zdravstvenega varstva (Canadian Nurses
Association and UniversiĚ of Toronto Faculty of Nursing, 2004). Dejavniki, kot so
prekinjanje procesov oskrbe, izguba informacij, zastarîIa opśema, slaba praksa
śavnanja z zôtavlli, pomanjkanje kadra in nevarnosti iz okolja, so tisti, ki vodijo v
napake in varnostne zaplete (Benner in sod., 2002; Cook, Render in Woods, 2000;
Reeder, 2001 cit. v Canadian Nurses Association and Univeśsity of Tośonto Faculty
of Nuśsing; 2004).
7
Stalişěe Mednaśodnega sveta medicinskih sesteś o vaśnosti pacientov
(rcN,2002)
Vaśnost pacientov je temeljnega pomena za kakovostno zdravstveno varstvo in
zdravstveno nego. Mednarodni svet medicinskih sesteś meni, da izboljşevanje varnosti
pacientov vkljuěuje şiroko paleto dejanj pri novaěenju, usposabljanju in obdśżanju
poklicnih strokovnjakov zdravstvenega varstva, izboljşanje uspeşnosti' okoljsko
vamost in obvladovanje tveganj' vkljuěno znadzorom nad okużbami, varno uporabo
zdravi|, Varno opremo' Vaśno kliniěno prakso, varno okolje zdśavstvene nege in
integriśano znanstveno śazskovalno znanje, ki se osredotoěa na vamost pacientov in
infrastrukturo, ki podpira njegov razvoj.
Medicinske sestre skrbijo za varnost pacientov v vseh vidikih zdśavstvene nege. To
vkljuěuje obveşěanje pacientov in drugih o tveganjih in njihovem zmanjşevanju,
zagovarjanje vaśnosti pacientov ter poroěanje o nezażeIenih dogodkih. Zgodnje
odkrivanje tveganja je kljuěnega pomena za prepreě,evanje poşkodb pacientov in je
odvisno odvzdrż,evanja kulture zallpanja, iskrenosti, poştenja in odpśte komunikacije
med pacienti in dobavitelji v sistemu zdravstvenega vaśstva. Mednarodni svet
medicinskih sestîr odloěno podpira sistemski pristop' Zasnovan na filozofiji
transparentnosti in poroěanja - ne pa na obtożevanju in sśamotenju posameznih
izvajalcev zdśavstvene nege'ter na spśejemanju ukśepov, ki vplivajo na ěloveşke in
sistemske dejavnike nezażelenih dogodkov.
Mednarodni svet mîdicinskih sester je zelo zaskrblj en zaradi śesne grożnje varnosti
pacientov in kakovosti zdśavstvenega varstva, ki je posledica nezadostnega ştevila
ustrezno usposobljenih ěloveşkih viśov. Zdajşnje globalno pomanjkanje mîdicinskih
sester predstavlja takşno grożnjo. Mîdnaśodni svet meőicinskih sester meni, da
morajo medicinskî sestre in nacionalne organizaclje medicinskih sester:
- obveşěati paciente in njihove drużine o potencialnih nevarnostih,
- pravoěasno poroěati o nezażelenih dogodkih ustreznim organom'
- prevzeti aktivno vlogo pri ocenjevanju varnosti in kakovosti zdravstvene nege,
- izboljşati komunikacijo s pacienti in z drugimi stśokovnjaki zdśavstvenega varstva,
- lobirati zazadostne śavni zaposlovanja,
- poőpirati ukéepe, ki izboljşujejo varnost pacientov,
- promovirati dosledne programe za nadzor nad okużbami,
- lobirati zastatôardiziranepolitike inpśotokole zdravIjĄa,ki minimaliziĄo napake'
8
- poiskati povezavî s poklicnimi tîlesi, ki zastopajo faśmacevte, zdravnike in druge,
da se izboljşa pakiranje in etiketiranje zdravň|,
- sodelovati z nacionalnimi sistemi za poroěanje, da beleżijo ter anaIizirajo
nezażelene dogodke in sî ob tem uěijo,
- razviti mehanizme, na pśimer preko akreditiranja' za pĎepoznavanje lastnosti
dobaviteljev zdravstvenega Varstva, ki so pśimeś odliěnosti na podroěju varnosti
pacientov.
Vpliv delovnega okolja na varnost pacéentov v zdśavstvenĎ negé
Rogers s sod. (2004)je ugotovil, daje tveganje zanapake v zdravstveni negi povezano
s podaljşevanjem delovne izmene (verjetnost napake je trikéat veěja pśi delovni
izmeni, ki traja 12 aliveě, ur), nadurnim dîlom in z veě kot 40-urnimi delovnimi tedni.
Danes se zdravstvena nega sooěa tudi s pomanjkanjem medicinskih sester. Priěakuje
se şe poslabşanje obstojeěega stanja. Vzroki za pomanjkanje medicinskih sester so
ştevilni (Hood in Kun Leddy, 2006):
- zmanjşanje ştevila mladih ljudi (nizka śodnost),
- zmanjşano zanimanje zakariîro medicinske sestre, ker so żenskam dostopne druge
kaśierne poti (veěina mîdicinskih sester je żensk),
- nizka możnost kariernega napredovanja,
- problemi s podobo poklica: teżko źrziěno delo, zelo tehniěno delo, slabe plaěe,
omejena możnost napśedovanja - tudi finaněna, slaba podpora izobrażevanja,
nizek status v drużbi,
- vişje delovne zahteve ob kéoniěnem pomanjkanju kadra,
- strah pred okużbo z na|ezljivňmi boleznimi,
- nizko zadovoljstvo z delovnim mestom (medicinske SîStre Samî odsveĚejo
drugim vstop v poklic),
- staranje in upokojevanje delovne sile medicinskih sester.
Mîdicjnske sestre tudi zapuşěajo profesijo zdśavstvene nege. Kot razlog raziskave
najveěkéat navajajo źrziěno in psiholoşko naporno in stresno delo, teżko zagotavljaĄe
zadovoljujoěe oskbe, pomanjkanje meőicinskih sester in pomanjkanje możnosti za
pśofesionalnirazvoj teś nezadovoljstvo s plaěilom (Sjogren in sod., 2005; Gardulfin
sod., 2005).
Pomanjkanje medicinskih sester ogroża varnost pacientov, kar poĚujejo ştevilne
9
raziskavî. Blegen, Goode in Reed (1998) so preuěevali uěinke zaposlovanja
medicinskih sester na umśljivost in obolevnost pacientov. odkĎili so, da je veěja
zastopanost medicinskih Sesteś V zdravstvenem timu povezana z manjşim ştevilom
napak' povezanih z zdravili in s poj'avom razjed zaradi pritiska' ter z veějim
zadovoljstvom pacientov. Dodatna śaziskava je istega leta preuěila zaposlovanje
medicinskih sesteś in vpliv na oskśbo pacientov ter odkrila, da so sî napake pri
jemanju zôrav1lzmanjşale z veějim delîżem medicinskih sester v kombinaciji osebja
(Blegen in Vaughn, 1998). Kovner in Gergen (1998) sta odkrila povezavo med
ştîvilom zaposlenih medicinskih sesteś na pacienta in okużbami seěnih poti,
pljuěnico, trombozo in pljuěnimi zapleti po veějem kiśurşkem posîgu. V raziskavi,
ki je vkljuěevala veě kot 68'000 pacientov z akutnim miokardnim infarktom, so
odkśili, da je ştevilo dnevnih delovnih uś medicinskih sester na pacienta v obratnem
sorazmerju z umrljivostjo (Schultz in sod., 1998). V raziskavi, v kateri so primeśjali
kakovost zdravstvene nege pri pacientih z AIDSom' je Aiken s sod' (1999) odkéil, da
je bila dodatna medicinska sestra na pacienta na dan povezarla s S0-odstotnim
zmanjş.anjem v tridesetdnevni umśljivosti. Poveěanj e za 0,25 medicinske sestre na
pacienta na dan je bilo povezano z 2O-odstotnim zmanjşanjem v triőesetdnevni
umrljivosti. V odmevni raziskavi, ki so jo izvedli Aiken in sod. (2002), so zbrali in
aéalizira|ňpodatke o l0.184 medicinskih sestśah in232.342 pacientih, ki so pśestali
operativni poseg. Avtorji so odkéili' da je vsak dodaten pacient na medicinsko sestro,
ki że skébi zaşIiri paciente, povezan s 7-odstotnim poveěanjem verjetnosti smrti
pacienta v tridesetih dneh po sprejemu in s 7-odstotnim poveěanjem możnosti, da bo
prişlo do neuspeha pśi reşevanju zapletov.
PomĄkanje medicinskih sester, vedno veěja kompleksnost obravnave pacientov in
nove tehnologije prinaşajo na delovno mesto vedno veěje obremenitve in hitrejşi
tempo dela. obstojeěe dîlovne obremenitve so věasih tako visoke, da medicinske
sestśe teżko najdejo ęas za razv|jaéje terapevstkega odnosa s pacientom,
poglobljenega ocenjevanja stanja pacientov ali za posvetovanje z bolj izkuşenimi
medicinskimi sestrami in drugimi zdśavstvenimi delavci (Canadian Nurses
Association and University of Toronto Faculty of Nursing, 2004). Psihologi in drugi,
ki so raziskovali delovno okolje, so potrdili, da do varnostnih zapletov pride v okolju,
kjeś ljudje hitijo, so pod pśitiskom, so utrujeni, so ěustveno obśemenjeni ali delajo v
teżavnih okolişěinah (Buerhaus, 1999 cit. v Canadian Nurses Association and
Univeśsity of Toronto Faculty of Nuśsing, 2004).
10
Vpliv komunikacije, tehnologije in potśoşniştva na vaśnost pacientov v
zdśavstveni negi
Po mnenju Institute of Medicine izZDA(200a) je neuěinkovita komunikacija med ělani
zdravstvenega tima, pacienti in njihovimi drużinami eden od glavnih vzrokov napak. o
tem poroěa tudi Joint Commission onAccśeditation of Healthcaśe ośganizations (JCAHO)'
ki je zato vkljuěila v svoje cilje o zagotavljanju varnosti pacientom tudi cilj zaizbo|1ˇĄe
uěinkovitosti komunikacije meő lzvaja\cl zdravstvîne oskébe (JCAHO' 2008).
Nepśestana povezavaz mobilnimi telefoni in multitoni (pagerji) so moteěi dejavniki,
zato se je teżko osśedotoěiti na osebo, s katero medicinska sestśa komunicira. Pogosta
posledica je neuěinkovita medosebna komunikacija. Mîdicinske sestre so vedno cenile
razvljanje terapevtskega odnosa s pacienti. Pacienti priěakujejo od medicinskih sesteE
da bodo zagotavljale vamo oskébo, da bodo kompetentne v zdravstveni negi, da bodo
ukrepale v njihovo korist in dajih bodo posluşale. Nekatîśe zdśavstvenî organizacije
medicinske sestre opśemijo z mobilnimi telefoni (ali multitoni), da so lahko v nujnih
pśimerih takoj obveşěene' Te napśave onemogoěajo medicinskim Sestram, da bi se v
celoti posvetile pacientu, za kateśega skébijo tisti tśenutîk. Poleg tega pa paciente
zmotijo tudi njihovi mobilni telefoni med prejemanjem zdśavstvene oskśbe ié zato
maśsikateri pacient pśeslişi pomembno infośmacijo (Hood in Kun Leddy, 2006).
Uporabniki zdśavstvenega vaśstva se pogosto zanaşajo na infośmacije, ki so jih dobili
z inteśneta' Ko mîdicinske sestre pri pacientu ocenjujejo njegovo poznavanje
zdravstvenih informacij, morajo poleg tega, kaj vedo, odkśiti tudi vir infośmacij. Kot
uěiteljice mośajo medicinskî sestre pomagati pacientu pri doloěanju kakovosti
infośmacij, do katerih imajo dostop na razliěnih spletnih stśaneh. Pacienti věasih
zahtevajo najnovejşa (ne vedno najboljşa) zdravIjeéja. Zaradi cîlî vśste śazliěnih
virov zdśavstvenih informacij na spletu se mośajo medicinske sestśe pśilagajati
novostim na podroěju pospeşevanja zdravja in obvladovanja bolezni, da ostanejo
uěinkovite pri svojem delu. Věasih se zgodi, da nekatîri pacienti lahko vedo veě o
svojih zdravstvenih pśoblemih kot zdravstveni delavci (Hood in Kun Leddy, 2006).
Poleg znanja v napredku v tśadicionalni zdśavstveni oskśbi imajo mnogi pacienti
znanje tudi s podroěja altemativnih in komplementarnih teśapij' Nekateri upośabniki
zdravstvenega varstva priěakujejo od zdravstvenih delavcev, tudi od medicinskih
sester, da poznajo te terapije ali da jim jih ponudijo ali pa, dajim dajo informacije
in nasvet o njih. Medicinske sestre naj bi se pozanimale, katere od teh terapij pacient
obiskuje, ěe żelijo zagotavljati varno tśadicionalno zdśavstveno nego; kombinacija
bi bila namśeě Iahko za pacienta tvegana (Hood in Kun Leddy, 2006)'
11
Tehnologija je preoblikovala żivljenje ljudi. Poveěana uporaba tehnologije v
zdśavstvenem vaśstvuje povzroěila' da ljudje preżivijo bolezni, zakatereje nekoě
veljalo, da so neozdravljive, da imajo takojşen dostop do informacij, poveěala je
stroşke zdravstvîne oskrbe in ustvarila bolj ozaveşěene uporabnike zdravstvenega
varstva (Hood in Kun Leddy, 2006). Razvoj tehnologije ima vpliv tudi na neposredno
izvajanje zdravstvene nege. Medicinske sestśe pri svojem delu uporabljajo ştevilne
aparuture,pripomoěke' raěunalnişke sisteme (npś. infuzijske ěśpalke' monitorje itd.).
Vsa ta tehnologija je namenjena predvsem veěji uěinkovitosti, kakovosti in varnosti
oskrbî pacientov. Tehnologija je lahko tudi morebitni vir nevarnosti za pacienta, ěe
je medicinske sestśî ne znajo uporabljati, je ne uporabljajo ali je ne uporabljajo
pśavilno, ěe se zanaşajo na tehnologijo, ne da bi pri tem upośabljale fudi svojo kliniěno
presojo. Dejstvo paje fudi, da mîdicinske sestre v odloěanje glede nakupa aIňrazvoja
tehnologij niso vedno vkljuěene, niti niso deleżne potrebnega izobrażevaélja pred
zaěetkom uporabe novih tehnologij (Canadian Nurses Association and UniversiĚ of
Toronto Faculty of Nursing, 2004).
Zakljuěek
Posegi zdśavstvenega varstva so sicer namenjeni koristijavnosti, vendar obstaja element
tveganja' da pride do napak in nezażîlînih dogodkov zaradi kompleksne kombinacije
procesov' tehnologij in ěloveşkih dejavnikov, ki so povezani z zdravstvînim varstvom.
Ęeprav ěloveşke napake igśajo vlogo pri resnih nezażelenih dogodkih, pa slednje
obiěajno povzroěajo sistemski dejavniki, tako da bi napake lahko prepśeěili, ěe bi sî lotili
le-teh dejavnikov (ICN, 2002). obstaja ěedalje veě dognanj' da so nezadostne ravni
institucionalnega zaposlovanja v vzajemni zvezň s poveěanjem ştevila nezażelenih
dogodkov, kot so padci pacientov, preleżaéine,napake pri medikaciji, bolnişniěne okużbe
in stopnje ponovnih sprejetij v bolnişnico' kar lahko pripelje do podaljşanih bivanj v
bolnişnici in do poveěanih stopenj umrljivosti v bolnişnici (Aiken in sod., 2002).
Pomanjkanje osebja in nizka uspeşnost osebja zaradi nizke motivacije ali nezadostnih
tehniěnih veşěin sta prav tako pomembni determinanti vamosti pacientov. Nizka
kakovost zdśavstvenega vaśstva povzroěa veliko ştevilo nezażelenihdogodkov z resnimi
finaněnimi uěinki na obseg izdatkov zdravstvenega vaśstva (ICN, 2002). Investiranje v
vamost pacientov predstavlja torej morebitno poveěanje prihrankov celotnih stśoşkov
zdravstvene obśavnave in hkrati predstavlja oěitno dobśobit za pacienta. Dodaten
pśihranek je tudi pśi zmanjşevanju stroşkov, povezanih s pritożbami pacientov in z
zahtevami po odşkodnini. Najpomembnejşe pa je, da varnost pacientov pripomore k
porasti kakovosti żivIjenja (Luksemburşka deklaracija o varnosti pacientov, 2005).
t2
Liteśatura ňn viri
- Aiken LH, Clarke SĚ Sloane DM, Sochalski J, Silbeś JH. Hospital nurse staffing
and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction. Jouśnal of the
American Nuśsing Association 2002;288 (L6): 1987 -1993.
- Aiken LH, Sloane DM, Lake El Sochalski J, Weber AL. Organization and
outcomes of inpatientAIDS care. Medical Care 1999;37 (8): 760-772.
- Blegen MA, Goode CJ, Reed L. Nursî staffrng and patient outcomes. Nuśsing
Research 1998;47 (1): 43-50.
- Blegen MA, Vaughn T. A multisite study of nurse staffing and patient occuĎTences.
Nursing Economics 1998; 16 (4):196-203.
- Canadian Nurses Association and University of Toronto Faculty of Nuśsing' Nurses
and Patient Safety: A Discussion Paper. Canadian Nurses Association and
University of Toronto Faculty of Nursing, Januaśy 2004. Dostopno na:
http://www.cnaaiic.calCNA/documents/pdf/publications/patient_safety:discussion
-B²pgŁg.pdf (l2. 2. 2008)
- Firth-Cozens J. Interventions to improve physicians' well-being and patient care.
Soc Sci Med 2001; 52:215´2.
- Gaśdulf A, Sűdestrűm IL, ośton ML, Eeśiksson LE, Arnîtz B, Nordstrom MG.
Why do nurses at a univîrsity hospital want to quit their jobs? Journal of Nursing
Management 2005; 13: 329-337 .
- Hood LJ, Kun Leddy S. Leddy & Peppeś's Conceptual Bases of Professional
Nuśsing. 6th edition' Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins' 2006:233-260,
319-342.
ICN' Posňtion statement 2002 (Patient Safety)' ICN, 2002. Dostopno na:
http : //www. icn. ch/pspatientsafe. htm. (12. 2. 2008)
Institute of Medicine. Keeping patients safe: Transforming the work environment
of nuśses. Washington, DC: National Academy Press, 2004.
JCAHO. 2008 National Patient Safety Goals. Dostopno na:
http://wwwjointcommission.org/PatientSafetyAtrationalPatientSafetyGoals/ (12.
2.2008)
- Kovner C, Gergen PJ. Nuśse staffing levels and adverse events following surgîry
in U.S. hospitals. Image: Journal of Nursing Scholarship 1998; 30 (4):315-321.
- Luksemburşka deklaracija o varnosti pacientov, 2005. Dostopno na:
http : //www. mz. gov. si/fileadmin/mz. gov' si/pagîuploads/mz:dokumenti/delovna:
podrocja/zdravstveno varstvo/kakovost/Luksembur ka:dîk1aracija:o:vamosti
bolnikov.pdf (13. 2, 2008)
t3
- Ministśstvo za zdravje. Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu.
Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2006.
- Rogers A, Hwang W, Scott L, Aiken L' Dinges D. The wośking hours of hospital
staff nurses and patient safety. Health Affaiśs 2004;23 (4): 202-212.
- Schultz MA, van Servellen G, Chang BL, McNeese-Smith D, Waxenberg E. The
relationship of hospital structuśal and źrnancial characteśistics to mortality and
length of stay in acute myocardial infarction patients. Outcomes Management for
Nursing Practice 1998;2 (3): 130-136.
- Sjogśen K, Fochsen G' Josephson M, Lagerstrom M. Reasons for leaving nursing
care and improvements needed for considering a return: a study among Swedish
nursing personnel. International Joumal of Nursing Studies 2005;42 (7): 751-758.
- Zbomňca - Zvîza. Nacionalne smîrnice za zagotavljanje kakovosti v zdravstveni
negi. Filej B, Kadivîc S, Zupaněiě P (ur.). Ljubljana: Zbomica zdravstvene nege
Slovenije - Zveza druştev medicinskih sesteś in zdśavstvenih tehnikov Slovenije,
2000.
T4
Vaśovanje bolnékovéh pśavic po novem zakonu o
pacéentovéh pśavicah
Magda Žeztin²
odgovornost za zôravje nosi vsak posameznik in drżava. Zakon na podśoěju
zdśavstvenega vaśstva in zdravstvenega Zavaśovanja doloěa pravice bolnikov in
zayarovancev.
Pod kakşnimi pogoji in merili so te pśavice bolnikom dostopne, podrobneje doloěajo
izvrşilni pśedpisi. V tem primeru Pśavéla obveznega zdśavstvenega zavaśovanja.
Vaśuhinja je v svojih pośoěiléh vsako leto opozarjala in dajala pobude, da bi se
zakonsko uśedilo vaśovanje pśavéc bolnikov na nacionalné śavné én v vsaké śegiji.
Minéstśstvu za zdravje je béla posśedovana tudi pobuda za prépśavo zakona o
bolnikovéh pśavécah in vaśuhu bolnékovéh pravéc. Sedanja vladna koalicéja se je
v koalicijské pogodbi zaveza|a, da bo v svojem mandatu pripravéla oba zakona.
Sedanje ministrstvo za zdravje je pśipravljalo zakon na podobnih osnovah' kot ga je
że zasnovalo to ministrstvo v prejşnji vladi. oba predlagana zakona pa se nista
pripravljala v skladu z zavezo v koalicijski pogodbi, ki je upoştevala tudi predlog
varuhinje, ampakje oboje zdruŽeno v Zakonu o pacientovih pravicah, ki v pśedlogu
Za prvo bśanje in spśejem v Dśżavnem zbośu şe ni dovolj upoşteval pripomb in
predlogov bolnikov in civilne drużbe. Ta predlog je sicer vseboval vse że veljavne
pśavice bolnikov, ki se v sedanji zakonodaji pojavljajo razpśşeno in za bolnike
nepśegledno v veě zakonih s podroěja zdravstva, dodane pa so ştiri nove pravice. Vse
pravice so v nadaljnjem besedilu obtaz\ożîne v samostojnih ělenih. V naslednjem
vsebénskem sklopu se uvaja zastopnike pacéentov in doloěa pśétożbene możnosté
pacienton én séceś na prvem in dśugem pśétożbenem névoju.
Na ta pśedlog je varuhinja bolnikovih pravic posredovala tudi pisne pripombe
Ministrstvu zazôravje in Drżavnemu svîtu RS. Koncept zakonaniupoşteval bistvenih
pripomb. Bistvene pripombe, ki jih je sprejela tudi komisija varuhinje bolnikovih
pravic, so bile naslednje:
l. Instétut varuha bolnikovih pśavéc mośa biti neodvésen, samostojen, delovaté
mośa izven zdśavstvenega sistema, s pśéstojnostjoo da s séstemom sodeluje.
2. Zakon mośa jaměité objektévno peśsonalno in mateśialno neodvisnost
postopkovnih ośganoé
Magda Žezlňna, pśof' ind. ped.
Varuhinj a bo I ni kov ih prav i c
15
3. Institut vaśuha bolnikovéh pśavéc je s ciljem zagotavljanja pogojev za
optimalno zdravstvo lahko osnovna podpośa pśeventévné funkcéji zdśavstva.
4. Izraz >>varuh bolnékovéh pravic<< je povsem ustśezen én ima pravno osnovo v
l59. ělenu Ustave Rs' ki v dśugem odstavku doloěa: >> Z zakonom se lahko za
posamezna podśoěja doloěijo posebni vaśuhi pśavéc drżavljanov.<<
Zakon je sprejel drżavti zbor RS, na seji 29. januarja}}}8. V Ur. 1. RS je bil objavljen
1I.2.2008. Veljati zaě,ne 15 dan po objavi, uporabljati pa se zaěne 6. mesecev po
njegovi uveljavitvi.
Zakon ne izpolnjuje veěine priěakovanj pacientov in civilne drużbe, tudi varuhinje
bolnikovih pravic, ga bo pa vseeno potrebno izvajati. Izvajanje zakona bo potśebno
spśemljati in preőlagati spremembe tistih doloěil, ki se bodo izkazala kot neustrezna.
Pacéentove pravéce (5 . ĘLEN):
Pacientove pśavice, ki jih ureja ta zakon, so:
- pravica do dostopa do zdravstvene oskébe ié zagotavl1anja preventivnih stośitev,
- pravica do enakopśavnega dostopa in őo enakopravne obravnave pśi zdravstveni
oskébi,
- pravica do proste izbire zdravnikainizvajalca zdśavstvenih storitev,
- pravica do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe,
- pravica do spoştovanja pacientovega ěasa,
- pśavica do obveşěînosti in sodelovanja'
- pravica do samostojnega odloěanja o zdravljenju,
- pravica do upoştevanja vnapśej izrażene volje,
- pravica do prepreěevanja in lajşanja trpljenja,
- pśavica do őrugega mnenja,
- pravica do sîznanitve z zdravstveno dokumentacijo,
- pśavica do varstva zasebnosti in varstva osebnih podatkov,
- pśavica do obśavnave kśşitev pacientovih pravic,
- pravica do brezplaěnń pomoěi pri uresniěevanju pacientovih pravic.
Zakon pa ne ukénja maśébośske funkcije vaśuha bolnékovih pśavéc. o tem bo
lahko odloěal samo tistio ki je sklep o ustanovitvi spśejel, to pa je Mestné svet
Mestne oběéne Maśiboś.
16
obléke socéalnovaśstvenéh storétev' ki jéh lahko po odpustu
éz bolnéşnéce uveljavlja onkoloşké bolnik
Diana Jeleě
Uvod
Posebnost socialnega dela v zdravstvuje v tem, da bolnika ne obravnava dolgo. Pri
obravnavah gśe pogosto za kśajşe intervencije ob kizah' ki nastopijo kot posledica
bolezni, specifiěne onkoloşke terapije ali neodvisno od nje, in sicer s ciljem, da
bolnikom omogoěi ěim bolj samostojno delovanje v domaěem okolju in ohranjanje
njihove avtonomnosti.
Zakon o socialnem varstvu doloěa, da imajo stośitve naravo pravice, kaś pomeni, da
posameznik, ki potrebuje posamezno stośitev' lahko uveljavlja pravico do storitve po
predvidenem postopku. Ministrstvo skébi za ěim ustśeznejşo dostopnost do storitev
tako s şiritvijo mreże javnih zavodov kot s podeljevĄem koncesij in dovoljenj za
opravljanje socialnovarstvenih storitev. Resolucija o nacionalnem programu
socialnega varstva za obdobje od 2006 do 2010 navaja kot cilj S-odstotno vkljuěitev
staśejşih (nad 65 let) v institucionalno vaśstvo. Širjenje mreże domov za starejşe
poteka tako izjavnih in zasebnih sredstev kot na podlagijavno-zasebnega partnerstva.
Ministrstvo uvaja tudi nove storitve na podśoěju skrbi za staśejşe, med katerimi je
tudi opravljanje institucionalnega varstva v drugi dśużini, s katero żelijo pridobiti nove
ňzvajalce varstva v drużini, ki ni sestavljena iz drużinskih ělanov upraviěenca, şirjenje
mest v oskébovanih stanovĄih, dnevnih centśih, pomoě na domu, ...
(http://www.mddsz.gov.si/si/dî1ovnaJodrocja/sociala/socialnovarstvene:stośitve/
18.10.2007)
Socialna oskśba na domuje dożivela zîlo hiter in uspeşen razvoj, koje izjavnih del
prerasla v temeljno socialno-varstveno stośitev za stare ljudi v njihovem domaěem
okolju. Pri njenem razvoju so imeli Centriza socialno delo in domovi za starejşe
oběane pomembno vlogo. Pri nas se poveěuje deleż starega pśebivalstva, zlasti
najstarejşih ljudi, kot povsod po razvitem svetu. Sorazmerno s tem pa se poveěuje
tudi potreba po negi v starostni onemoglosti. V Sloveniji je danes pribliżno 20
odstotkov pśebivalstva starega nad 60 let, od katerihjih pribliżno ěetśtina (pribliżno
Mag. Diana Jeleě, univ. dipl. soc. del.
o nko l o ş ki inş ti tut Lj ub lj an a
1',l
100.000) potśebuje pomoě in oskébo. V domaěi drużinski oskbi je şe vedno pribliżno
dvakśat veě staśih ljudi, ki potrebujejo oskébo, kakośjihje v ustanovah za stare ljudi.
Veě kot polovica starih ljudi, ki potśebujejo razmeśoma veliko oskrbe, je tośej
popolnoma odvisna od neformalne socialne mśeże (Kovaěiě Stepinşek,2006:37).
Pri dîlu z bolnikom in njegovo drużino socialna dîlavka ne mośe neposredno vplivati
nazaznave in miselne pśocîse ljudi, ki so med seboj povezani v vsakdanje odnose,
lahko pa kot ělovek pśipomore k temu, da ljudje razvijejo novo razumevanje svojega
problema in s tem żiv|jenja. Pozośna mora biti na śazlikovanje med teżavo, ki naj bi
bila od nekdaj in kar se dogaja zlnaj,instisko, ki naj bi se dogajala kot notśanji proces
(Stritih, Możina, l 998).
Zdravnik onkolog pri zdravljenju bolnika z rakom vkljuěi v pśoces zdravljenja tuői
socialno delavko, ki skupaj z ostalimi ělani tima cîlostno obravnava bolnika. Socialna
dîlavka pomaga bolniku pri prepoznavanju njegove stiske, pri tem pa mora dobro
poznati kontîkst bolnikovega żňvljenja, njegovo socialno mreżo teś moě oziroma
şibkost neformalne mtî½e. Seznani ga s postopki za pridobitev posameznih pravic s
podśoěja Zdravstvenîga varstva in zdravstvenega ZaYarovanja, Pokojninskega in
invalidskega zavarovanja, Socialnega varstva teś posreduje vse potrebne infośmacije
o obstojeěih możnostih pomoěi in vśstah storitvî.
Najpogostejşe socialnovaśstvene storitve, zakatqe se odloěajo onkoloşki bolniki, so:
. socialna oskéba,
. socialni servis,
. institucionalno varstvo in
. druge oblike pomoěi.
Socéalna oskśba
Socialna oskba na domu je namenjena upraviěencem, ki imajo zagotovljene bivalne
in dśuge pogoje za żivljenje v svojem bivalnem okolju, ěe se zaśadi starosti ali
invalidnosti ne morejo oskébovati in negovati sami, njihovi svojci pa take oskśbe in
nege ne zmorejo ali zar´jo nimajo możnosti. Gre za razliě,nî oblike ośganiziranî
praktiěne pomoěi in storitev, s katerimi se upraviěencem vsaj za doloěen ěas
nadomesti potrebo po institucionalnem vaśstvu v zavodu' v drugi drużini ali v drugi
otganizéranň obliki. Stośitev se prilagodi potrebam posameznega upśaviěenca in
obsega: gospodinjsko pomoě (kamoś sodijo prinaşanje enega pripravljenega obroka
ali nabava żivil in priprava enega obroka hrane, pomivanje upośabljene posode,
18
osnovno ěişěenje bivalnega dela prostośov z odnaşanjem smeti, ...), pomoě pśi
vzdrżevanju osebne higiene (kamor sodijo pomoě pri oblaěenju, slaěenju, umivanju,
hranjenju, opravljanju osnovnih żivljenjskih potreb, vzdrżevanju in negi osebnih
ortopedskih pripomoěkov), pomoě pri ohśanjanju socialnih stikov (kamoś soőijo:
vzpostavljanje socialne mreż,e z okoljem, s pśostovoljci in s sorodstvom, spremljanje
upraviěenca pri opśavljanju nujnih obveznosti, informiranje ustanov o stanju in
potśebah upśaviěenca ter pripśava upraviěenca na institucionalno varstvo).
Upraviěenci do socialne oskrbe na domu so osebe, ki jim preostale psihofiziěne
sposobnosti omogoěajo, da z oběasno organizirano pomoějo drugega ohranjajo
zadovoljivo duşevno in telesno poěutje in lahko funkcionirajo v znanem bivalnem
okolju tako, dajim vsaj za doloěen ěas ni potrebno institucionalno vaśstvo V Zavodu,
v drugi drużini ali v drugi organizirani obliki. Upraviěenci so: osebe, staśe nad 65
let, ki so zaradi staśosti in pojavov, ki spremljajo starost, nesposobne za samostojno
żivljenje; osebe s Statusom invalida po zakonu o drużbenem varstvu duşevno in
telesno pśizadetih oseb, ki po oceni pśistojne komisije ne zmorejo samostojnega
żivljenja' ěe stopnja in vrsta njihove invalidnosti omogoěata oběasno oskśbo na domu;
druge invalidne osebe, ki jim je priznanapravica do tuje pomoěi in nege za opravljaéje
veěine żivljenjskih funkcij; kśoniěno bolne osebe in osebe z dolgotśajnimi okvarami
zdravja, ki nimajo priznanega statusa invalida, pa so po oceni pristojnega Centra za
socialno delo brez oběasne pomoěi dśuge osebe nesposobne za samostojno żivljenje.
Storitev se zaěne na zahtevo upśaviěenca ali njegovega zakonitega zastopnéka.
Neposredno izvajanje storitve traja najveě do 4 ure dnevno oziroma najveě do 20 ur
tedensko na upraviěenca (Pravilnik o standaśdih in normativih socialnovarstvenih
storitev).
Socialné seśvis
Socéalni seśvis obsega pomoě pri hişnih in drugih opśavilih ob rojstvu otroka' bolezni,
nesreěah teś ob drugih primerih, ko je ta pomoě potrebna za vkljuěitev osebe v
vsakdanje żivljenje. Socialné seśvés ne sodé v javno slużbo. Storitev obsega
pśedvsem: prinaşanje pśipśavljenih obrokov hrane, nakup in prinaşanje żivil ali drugih
potrebşěin, pśanje in likanje perila, organiziranje in izvajanje drugih oblik
drużabniştva, storitve, potrebne za nîgo tîlesa in vzdrżevanje viôeza, kontrolo
jemanja zdravil,... Uporabnik je vsakdo, ki naroěi doloěen del storitve in prevzame
obveznost plaěila storitve in kritja stroşkov v zvezň z opravljeno stośitvijo. Trajanje
stośitve je odvisno od volje upośabnika inizvajalca in ga doloěita v dogovoru ali
pogodbi (Pravilnik o standaśdih in normativih socialnovarstvenih stośitev).
t9
V okviśu mreŽe javnih slużb izvajajo pomoě dśuŽini na domu Centriza socialno delo,
domovi za staśejşe oběane, dśugi javni zavoôi,lahko pa tudi koncesionar1i. Zuéaj
mreże javne slużbe izvajajo pomoě drużini na domu izvajalci, ki jim MDDSZpoőeli
dovoljenje za delo.
Institucionalno vaśstvo
Institucéonalno vaśstvo je oblika obśavnave v zavodu, drugi drużini ali dśugi
organizirani obliki, ki upraviěencem nadomeşěa' dopolnjuj e ali zagotavlja funkcijo
doma ali lastne drużine. obsega osnovno in socialno oskrbo v skladu s Pravilnikom
in zdravstveno varstvo po pśedpisih s podroěja zdravstvenega vaśstva' pśeventive,
terapije in vodenja upraviěencev. Stośitev zaěne na zahtevo upśaviěenca alé
njegovega zakonét€ga zastopnika. Upraviěenci so otśoci, mladostniki in odśasle
osebe do 26.Ieta starosti, ki so usmerjene v posebni progśam vzgoje inizobraż,evĄa,
otroci in mladostniki do 18. leta starosti, prikéajşani za normalno drużinsko żivljenje,
odśasle osebe z motnjami v duşevnem razvoju, s teŽavami v duşenem zdśavju, s
senzornimi motnjami in z motnjami v gibanju ter osebe, starejşe od 65 let. So osebe,
ki zaraői starosti ali drugih raz\ogov, ki spśemljajo staśost' niso sposobne za
popolnoma samostojno żivljenje in potrebujejo manjşi obseg neposśedne osebne
pomoěi, osîbe z zmemimi staśostnimi in zdśavstvenimi tîżavami, ki potrebujejo veěji
obseg neposśedne osebne pomoěi, osebe z najzahtevnejşimi starostnimi in
zdravstvenimň teżavami, ki v celoti potrebujejo neposredno osebno pomoě, osebe z
zahtevnejşimi dolgotśajnimi teżavami v duşevnem zdravjl, ki zaradň starostne
demence ali sorodnih stanj potrebujejo delno ali popolno osebno pomoě in nadzor.
Institucionalno varstvo v zavodu se lahko izvaja kot celodnevno varstvo ali v obliki
dnevnega varstva. Celodnîvno varstvo je oblika institucionalnega varstva' namenjena
posameznikom, ki potśebujejo celodnevno oskébo 24 w na dan
Dnevno vaśstvo je oblika institucionalnega varstva, namenjena posameznikom, ki
şe ne potrebujejo celodnevne, stacionarne oskrbe in si żelijo oziroma potrebujejo
pomoě, naôzor ali organizirano obliko bivanja 1î za doloěeno ştevilo ur dnevno.
osnovno merilo za vkljuěitev oseb v dnevno vaśstvo je, da se uporabniki dnevno
vśaěajo domov. Dnevna oblika storitve se pśaviloma ňzvaja l0 uś dnevno, lahko pa
se glede na potrebe upraviěenca izvaja tuôi krajşi ěas (Pravilnik o standardih in
normativih socialnovarstvenih storitev).
Socialna delavka bolnika in njegove svojce seznani z naě,ini uveljavljanja naştetih
pravic.
20
o bolnikovi izbiri obvesti njegovega izbranega osebnega zdravnika ali patronaŽno
medicinsko sestro ter krajevno pristojni Center za socialno delo, ki uredita potrebni
obseg zdśavstvene in socialne obśavnave v skladu s pśedpisi s svojega podroěja'
Dśuge obléke pomoěé
Druge obléke pomoěé, o kateśih se informirajo onkoloşki bolniki, so:
. ştevélné pśogśami,v katerî sî lahko vkljuěujejo, med njimi so najbolj śazşirjena
mśeża skupine Za samopomoě, druştva, invalidske organizacije, ..';
. stośitve na daljavo so namenjene pozitivnň socialni kontroli, nujnemu klicu ali
informacijsko_usklajevalni vlogi, ki se razvijajo s pomoějo telekomunikacijskih
sredstev po obiěajnem telefonu, priśejenem telefonskem apaĎatll zanljni klic, po
alarmnih napravah, ki v posameznih okolişěinah sprożijo nujni klic, ali po alarmnih
napravah, ki niso vîzane na telefonsko omreżje;
. oskśbovana stanovanja so posebna oblika institucionalnega varstva, ki obsega
osnovno in socialno oskébo v oskébovanih stanovĄih ter zdravstveno vaśstvo in
zdśavstveno nego po predpisih o zdravstvenem varstvu. Storitev se izvaja v
funkcionalno povezanih in potrebam starejşih ljudi pśilagojenih stanovanjih. obseg
in vrsta oskébe sta prilagojena potrebam in żeljam posameznega upraviěenca.
Zakljuěek
Najpogostejşi stiski, s katerima se sreěujejo onkoloşki bolniki, sta potreba p o 24-lmi
oskébi in plaěilo razliěnih stośitîv.
Trenutna możnost oskrbe onkoloşkih bolnikov, ki potrebujejo 24-lrno pomoě
razliěnih slużb, je şe posebno kéitiěna za Iiste, ki so mlajşi od 65 let, ki imajo nizka
sredstva za preżivIjanje, ki nimajo svojcev, pri katerih neposredna premestitev iz
bolnişnice v dom za staśejşe oběanî ni można zaradi zasîdînosti doma, ter pri tistih,
ki ne izpolnjujejo meril za namestitev na oddelek za podaljşano bolnişniěno
zdravljenje.
Pri tîm je pogosto skrb za onkoloşkega bolnika odvisna od drużinskih ělanov.
Situacija, v kateri so se znaşli svojci,je zanjenova in zelo stśesna, toliko bolj zatistî
dśużinske ělane, ki so zaposleni in imajo poleg primarne drużine, kjer pogosto
oskébujejo bolnega svojca, şe svojo lastno őrużino,zakatero morajo prav tako skébeti'
Svojci, predvsem tisti, ki imajo şe vlogo negovalca, ne zmośejo bremena, ki ga prinaşa
skśb za teżko bolnega.
21
Za celostno oskśbo onkoloşkega bolnika in pśepreěevanje sindroma izgorcvan1a
negovalca v drużini je v pśihodnje potśebno razvljati, şiśiti in ustrîZno dopolnjevati
razléěnî progśame pomoěi, ki bi jih izvajale raz|iěne slużbe, ki bi bolniku omogoěile
daljşe in kakovostno bivanje v domaěem okolju. Potrebno je tudi śazvijanje slużb, ki
bi nudile pomoě svojcem.
Pri tem ne Smemo spśegledati obstojeěih nîformalnih oblik pomoěi oziśoma
podpornih mreż in jih aktivno vkljuěevati v cîlostno obravnavo bolnika.
Literatuśu in viri
. Kovaěiě Stepinşek Anita: Socialna pomoě na domu. Kakovostna starost' letn. 9'
şt. 1,2006, str.37-39.
. Pravilnik o standardih in normativih socialnovarstvenih storitev (Ur. l. RS, şt.
52195,2-é44198, 19-949199,28-2199, 12',7l03, l25l04, 60105, 120105, |40106).
(http://www.mddsz.gov.si/si/de1ovnapodrocja/sociala/socialnovaśstvenestoritve/
1 8.10.2007).
. Stritih B., Możina M. (1998). Nova strategija pomoěi v socialnem delu. Študijsko
gradivo. Ljubljana. vŠso.
22
-!
Vloga patronażnega vaśstva pśé zagotavljanju varnosti pśé
onkoloşkem bolniku v domaěem okolju
Sundś² Gabeś, Martina Zavec
Izvleěek
V prispevku avtośic so najprej opredeljeni naslednji koncepti: patronaŽno varstvo,
varnost in onkoloşki bolnik v domaěem okolju. Namen predstavitve konceptov je
ponovno predstaviti vlogo patśonażne medicinske sestre v odnosu do onkoloşkega
bolnika doma in podati iztoěnice za izpeljavo obseżnejşih raziskav v slovenskem
prostoru na podroěju zagotav|jĄa varnosti onkoloşkega bolnika s strani patronażnega
zdravstvenega vaśstva.
Kljuěne besede: patéonażna slużba, varnost, onkoloşki bolnik, domaěe okolje
Uvod
V Življenju posameznika je v danaşnjem ěasu na sploşno vse manj prisoten oběutek
varnosti. To je seveda posleőica zaveôanja, da na nas nenehno >pśeżi< neşteto
nevarnosti - naj bodo to nezgode in nesreěe, okużbe, dolgotśajne bolezni, izgube ali
konec koncev oběutek osamljenosti in nevarnost socialne izolacije. Slednjegaje vse
veě' Vse veě je zahtev >sodobnega naěina żivljenja< in s tem povezane
preobśemenjenosti v zagotavljanju oběutka varnosti in naklonjenosti do samega sebe
in do bliżnjih' Številni svetovni strokovni ělanki zelo nazośno predstavljajo, kako
postavitev ôiagnoze neozdravljive bolezni vpliva na ělovekov odnos do sebe in do
okolice, in sicer ali v bolnişniěnem ali domaěem okolju' Pśav tu pa v ospredje prodira
vse veěja potreba po zagotavljanju mreże zdśavstvene, socialne in fiziěne varnosti
tem bolnikom in seveda tudi njihovim svojcem. V domaěem okolju lahko poleg
svojcev obolelega patronażna medicinska sestra predstavlja pśvovrstno tako povezavo
v skbi za zagotovitev le-tega.
Sandśa Gaber, dipl m. s., Maśtina Zavec, dňpl. m. s.
Zdravstveni dom Murska Sobota, Patronażn² in b²bişka slużba
23
Pśedstavitev >>mśeże<< patśonażnega vaśstva
Patronażna mîdicinska sestśa deluje v interakciji s posameznikom, z dśużino in s
skupnostjo zéotraj zdśavstvenega doma in na >teśînu( - v domaěem okolju
upośabnika in v pśvi vśsti izvaja aktivnost varovanja. omenjeno je nazorno
predstavljeno s strani Šuşterşiěeve in sodelavcev (2}07),ko navajajo' daje patronażno
varstvo posebna oblika zdśavstvenega vaśstva, ki opśavlja aktivno zdśavstveno in
socialno varovanje posameznika, drużine in skupnosti. Ti so zaradi bioloşkih lastnosti,
doloěînih bolezni in nenavajenosti na novo okolje oběutljivi za şkodljive vplive iz
okolja.
Samo patronażno vaśstvo je organizirano kot samostojna slużba ali kot
organizacijska enota osnovnega zdśavstvenega varstva v zdravstvenih domovih
(Zakon o zdśavstveni dejavnosti, Uradni list RS, şt.23l05,Zakon o zdravstvenem
vaśstvu in zdravstvenîm Zavaśovanju, Uradni list RS, şt. 100/05). V sklopu mreże
javnega zdśavstva pa se lahko patronażna zdravstvena nega izvaja tudi kot
samostojna dejavnost (Šuşterşiě, Horvat, Cibic, Pîternelj in Brlożnik, 2007). Iz
navedenega je razvidno, kako potrebno in pomembno je aktivno vkljuěevanje
patronażne medicinske sestśî na podroěju zagotavIjanja varnosti, zakar je poleg
stśokovnega znanja potśebno tudi veliko osebnega vlo½ka oziroma osebne
angażiranosti.
Skrb za bolnika v domaěem okolju s strani patronaŽne slużbe je razumljivo zeIo
dobśodoşla opcija za onkoloşkega bolnika in njegove svojce, saj v tem primeśu
bolezen pogosto zamegli oběutek osebne kontrole obolelega in njegovih najbliżjih
(otto in Metivieś Johnston, 2001).
Sploşna opśedelitev pojma vaśnost
Slovar slovenskega knjiżnega jezika (1994) opredeljuje pojem varnosti kot stanje
vamega' kot zagotoviti komu vamost' kot imeti oběutek varnosti, prav tako tudi v
smislu socialne varnosti. pri kateri je posamezniku in druŽini zagotovljeno
zadovoljevanje drużbeno priznanih żivljenjskih potreb. Ravno to pa se prep|eta z
vsakdanjim delom patronażne medicinske sestśe.
Luksemburşka deklaśacija o varnosti bolnika (2005) nam naśekuje, daje dostop do
kakovostne zdravstvene oskrbe osnovna ělovekova pravica' ki jo priznavajo in
spoştujejo Evropska unija, vse njene ustanove in dśŽavljani Evrope. V skladu s tem
dejstvom imajo tako bolniki pśavico priěakovati, da bo ves trud vlożen v zagotovitev
24
njihove vaśnosti kot uporabnika vseh zdravstvenih stośitev. omenjeni dokument
vsebuje podatke tudi o tem, da nam investiranje v varnost bolnikov predstavlja
potencialno poveěanje prihrankov celotnih stroşkov zdśavstvene obravnave in hkrati
pśedstavlja oěitno dobrobit za bolnika. Med drugim ňzvajalcemv zdśavstvu pripośoěa,
da pospeşijo sodelovanje med strokovnjaki v zdśavstvu in izvaja|cň Z namenom
poveěanj a varnosti bolnikov.
onkoloşki bolnik v domaěem okolju
Pomen vse veějega poudarjanja vloge patronażne medicinske sestre v smislu
zagotav|janjavarnosti in njenega vkljuěevanja v obolelemu znano okolje pravzapraY
izhajaiz dejstva, da se patśonażna medicinska sestśa mnogokéat prva sooěa z realnim
okoljem bolnika in z njegovimň teżavami'
Ravno v domaěem okolju se onkoloşki bolnik najpogosteje poěuti udobno in vaśno v
pśimeru nege in skébi zanj. Veěina jih żeli biti oskśbovanih v domaěîm okolju zaradi
neloěljivosti od drużine' prijateljev in znane okolice (Anon,2007).Pri zagotavljanju
te bolnikove żelje ima lahko patśonażna s|użba prav tako nepśecenljivo vlogo.
Zagotavljanj e fiziěne vaśno sté
Zagotav|janje bolnikove varnosti v bolnişnici skéajşa leżalno dobo, zmanjşa stroşke
zdravljenja, pśepreěuje neprijetnosti' ki so povezane s sodnimizapleti, in prepreěuje
morebitne delovne poşkodbe osebja, navajataŽelîznikin lvanuşa (2002). omenjeno
velja tudi za zagotoviIev bolnikove varnosti v domaěem okolju.
Varnost starejşih bolnikov ogrożajo najpogosteje poşkodbe' ki so'povezane s
spśemembami staranja, z nevarnostmi v okolju in z menjavanjem okolja (premestitev
v bolnişnico, ...). Pri zagotavljanju bolnikove vaśnosti je treba upoştevati tudi
nevarnost samopoşkodb (Železn1k, Ivanuşa, 2002).
Za lażje zagotavljanje varnosti bolnika na domu so nam lahko v veliko pomoě
smernice, ki jih navajata Že\îznik in Ivanuşa (2002):
- seznaniti se z bolnikovim okoljem, ki lahko vpliva na njegovo poěutje in poveěuje
nevaśnost poşkodbe, ter oceniti nevarnosti zaradiźlzięnih vplivov iz okolja,
- seznaniti se z bolnikovo medicinsko anamnezo in terapijo ter oceniti możne nevamosti
za poşkodbo zaraői motoriěnih, senzomih ali spoznavnih sprememb pri bolniku,
- poznati bolnikove navade in zmożnosti izvajanjavsakdanjih żivljenjskih aktivnosti.
25
Zagotav|janje zdśavstvene vaśnosti
V okvir zagotavljanja zdśavstvene varnosti in med naloge zdśavstvînosocialne slużbî
spada vsekakor informiranje uporabnikov o pravicah s podroěja zdravstvenega,
pokojninskega in invalidskega zavarovanja, kot navaja Golob (2000). Najpogostejşa
vpśaşanja v zvîzi s pravicami s tega podroěja se v praksi nanaşajo na pravico őo
zdravil in na pśavico do tehniěnih pripomoěkov.
Zagotavljanj e psihiěne vaśnosti
Pomemben element za kakovostno zagotavljanje psihiěnî varnosti onkoloşkega
bolnika je vsekakoś komunikacija, kň odraża stalişěa, ěustva in razmişljanja'
onkoloşki bolnik je nenehno pod ěustvenim stresom in tako mnogo bolj pozoren na
nebesedno komunikacijo sogovośnika in sploh v okolici. Pomembno je, da je
komunikacija z bolnikom pśistna - kar pomeni, da naj bi bila besedni in nebesedni
naěin sporazumevanja usklajena. Stśah in nemoě sta skośajda stalna spremljevalca
onkoloşkega bolnika in ravno zaradi tega je pomembna pristna komunikacij a z éjim
(Dollinger in sod., 1995). Bolnik hňtro zazna rĺőreg" in umik, zato se sam lahko şe
bolj umika od okolice kar pa spet predstavlja nevanrost za pojav novega pśoblema
- nevamost socialne izolac|je. S strani patrona½ne medicinske sestśe je tośej v pśvi
vśsti ob prvem sśeěanju izrednega pomena vzpostavljanje dobrega - kakovostnega
odnosa med njima in s svojci, ki pa vsekakoś temelji nazalpanju.In kako ga pśidobiti?
S tem, da smo' kaś smo - zaupanja vredno zdśavstveno osebje ob njem v njegovi stiski.
Meniva, da si zaupanje neozdśavljivo bolnega pridobimo vsekakoś z veliko ))mero(
znanja, osebno zrelosdo, s soěutjem in z empatijo ter s tem' da zmośemo nuditi
zahtevno pomoě njim in njihovim svojcem, kot navaja Žargijeva (2000) v razlagi
nepogreşljive vloge medicinske sestre v paliativni zdravstveni negi in oskébi.
Zakljuěek
Namen profesionalnega őelovanja vsake patrona½ne medicinske sestre na domu
bolnika naj bo vsîkakor aktivno ugotavljanje, razvrşěanje (triaża) in uspeşno
reşevanje aktualnih zdravstvenonegovalnih problemov in s tńm povezano
zagotavljanje varnosti pa naj bo to fiziěne, socialnozdravstvîne ali psihiěne vamosti.
Vloga patronażnî slużbî v aktivnosti zagotavljanja varnosti onkoloşkega bolnika
vsekakoś ni zanemarljiva, je velika in ne nazadnje nujna za zapolnitev vezi med
javnim zdśavstvom in neozdravljivo obolelim v domaěem okolju. Na ta naěin imamo
tudi veějo możnost vplivanja na dvig śavni kakovosti żivljenja onkoloşkega bolnika
doma in njegove dśużine oziroma njihovih najbliżjih. V prihodnosti bi bilo v
26
slovenskem prostoru zîlo dobrodoşlo izpeljati obseżno raziskavo s podroěja
zagotavljanja varnosti s strani patronażéega zdravstvenîga varstva teś z vidika
upośabnikov in zdravstvînega osebja' nanaşajoě se na zadovoljstvo v smislu
zagotavljanja varnosti s strani javnega zdravstva. Nepogreşljivo pri vsem tem je
vsekakor nesebiěno in kakovostno medsebojno sodelovanje ştevilnih strokovnjakov
z razl1ěn1h podroěij, ki lahko pśipomorejo h kakśşnikoli izboljşavi na podroěju
zagotavljanja varnosti in si na ta naěin vsakodnevno prňzadevajo za zagotovitev
varnosti vsakega onkoloşkega bolnika - ali v bolnişniěnem ali v domaěem okolju.
Literatura in viri
. Ahlin M., Bokal L., Gleżaněev A' et al. Slovar slovenskega knjiżnega jezika.
Ljubljana: DZS,1994.
. Anon. Home care for cancer patients.
http://www.cancer. gov/cancertopics/factsheet/Support/home-caśe <22.ll. 2007>
. Dollinger M., Rosenbaum E.T. Živ|jenje z rakom: odkśivanje, zdravljenje, nega.
Ljubljana: Tehnişka zaloÁba Slovenije' 1995: 179-80.
. Golob I. Socialna problematika onkoloşkih bolnikov in pravice s podroěja
zdravstvenega, pokojninskega in invalidskega zavarovanja. V: Velepiě M. (uś),
Skela Saviě B. (uś). Pśiroěnik iz onkoloşke zdravstvene nege in onkologije.
Ljubljana: onkoloşki inştitut, 2000: 227 -35.
. Luksemburşka deklaracija o varnosti bolnika. Varnost bolnika - zagotovimo jo!
Zdrav Vestn 2005;74: 413-4.
. otto S.E., Metivier Johnston L.A. Home caśe, alteśnative caśe settings and cancer
resources. V: Otto S.E. OncologyNursing. St. Louis, Missouri: Mosby,200l: 802-813.
. Šuşterşiě o., Horvat M., Cibic D', Peteśnelj A., Brlożnik M. Patronażno vaśstvo
inpatroéażna zdśavstvena nega - nadgśadnja in prilagajanje novim izzivom. Utrip
2007; l:23-8.
. Zakon o zdravstveni dejavnosti. Uradni list Republike Slovenije, ˇt.2312005.
. Zakono zdravstvînem varstvu in zdravstvînemzavarovanju. Uradni list Republike
Slovenije, şt. 100/2005).
, ŽargiT. Principi paliativne oskbe in paliativne zdravstvene nege' V: Velepiě M.
(ur), Skela Saviě B. (uś). Priroěnik iz onkoloşke zdśavstvene nege in onkologije.
Ljubljana: onkoloşki inştitut, 2000: 20'| -16
. Želîznik D., Ivanuşa A. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Visoka
zdravstvena şola, 2002: 4l-3.
27
Varnost pacientov v ambulantni obśavnavi
Peter Koren
Izvleěek
V prispevkuje predstavljen pogled na varnost v zdravstveni obravnavi ambulantnega
pacienta, konkśetno na vaśnost specialistiěne ambulantne obravnave pacienta na
onkoloşkîm inştitutu Ljubljana z vidika tzvaja|ca zdravstvene nege' opredeljeni so
kljuěni pojmi, potrebni za osvetlitev obravnavane teme' kot so kakovost, vaśnost,
ambulantna obravnava. Znaborompravic pacientov je mogoěe najti nekaj elementov,
ki se nanaşajo na pśepreěevanje varnostnih zapletov v ambulantni obravnavi.
Navedeni so poudarki o vaśnosti v povezavi z bolnişniěnim informacijskim sistemom,
s prostośi, prepreěevanjem nastanka in prenosa bolnişniěnih okużb, s skśbjo za
lastnino pacienta in drugo. Glîde na skśomno strokovno literaturo' ki jo je bilo
mogoěe najti, je v ělanku precej osebnih komentarjev avtorja, zlasti izkustvenih
vsebin.
Uvod
Specialistiěna ambulantna zdravstvena (v nadaljevanju ambulantna) obravnava
pacientov dobiva tudi v bolnişnicah vedno veěji pomen. Leżalne dobe se krajşajo,
ştevilo ambulantnih obśavnav se iz leta v leto poveěuje. Po nekaterih podatkih se v
Zôrużenih dśżavah Ameöke'77 odstotkov vsega diagnostiěno terapevtskega pśogśama
izvô1a ambulantno (Agency foś Healthcare Research and Quality). Vzśokov zato je
veě; eden od pomembnejşih je ta, da je ambulantna obravnava do pacientov prijaznejşa
od bolnişniěnî. Je tudi stśoşkovno varěnejşa tako za bolnişnico in zdravstveno
zavarovalnico kot za celotno dśużbo.
o varnosti pacientov v bolnişnicahje veliko napisanega, najveě v Zőrużeéih ôtżavah
Amerike, kjer so se s pśoblemom varnosti pacientov, pravic pacientov, zdravnişkih
napak in dśugih nîżelenih dogodkov zaěeli ukvarjati ż,e pred lîti. Eden izmed
poznanih programov na tem podśoěju se imenuje >>To Err is Human<< (Maddox, 200l).
O varnosti pacientov v ambulantni obravnavi je napisanega zelo malo. Pacienti so
ambulantno obravnavani tudi v bolnişnicah, vendar se tovrstna literatura ukvarja v
PeĎer Koren, dipl. zn.
onkoloşki inştitut Lj ubĚ ana
28
glavnem Z vaśnostjo na hospitalnih oddelkih. Ambulantna obravnava pacienta se
precej razlikuje od hospitalne.
Še manj je napisanega o varnosti v ambulantni obravnavi z vidika zőravstvene nege.
Slovenske literatuśe s tega podroěja sploh ni' tuja se bolj ukvarja z zdravnişkimi
napakami.
Weisbart (2005) navaja, dav ZDAzaradi>>zdravnişkih napak< letno umre od 44.000
do 98.000 ljudi. Podatkov o tem, koliko ambulantnih pacientov umre zaśadi >napak<,
ni. Gledî na to, da nad ambulantnimi pacienti ni tolikşnega naôzora kot nad
bolnişniěnimi, bi bilo lahko teh primerov preővidoma precej.
Opredelétev pojmov
Skéb za varnost pacientovje v zőśavstvenem zavodu ze\o povezana s kakovosdo, z
vaśovanjem zasebnosti in s pśavicami pacientov.
Kakovost
Primer sodobne opśedelitve kakovosti lahko najdemo v delu ovretveita (1992), v
katerem je razvéI naslednjo definicijo: kakovost zdravstvene dejavnosti je popolno
zadovoljevanje potreb tistih, ki zdravstvene storitve najbolj potrebujejo, pri najniżjih
stroşkih zaorganizacňjo, in sicer znotraj danih meja in smernic vişjih oblastnih organov
in plaěnikov. Ta definicija poudarja nasleőnje tśi temeljne razseżnosti kakovosti:
. kakovost za upośabnike (Client Quality),
. kakovost za stroko (Pśofessional Quality)'
. kakovost za menedżment (Management Quality).
Vse navîdene razseżnosti kakovosti ustrezajo tśem velikim intîrîsnim skupinam
(uporabniki, stśoka, menîdżment), ki so udeleżene V procesu preskśbe prebivalstva
z zdravstvenimi storitvami. Njihovo optimalno sodelovanje je nujen pogoj za uspeşno
izboljşevanje kakovosti obravnavane dej avnosti (Ritonja, 1 998).
Vaśstvo osebnih podatkov
V Republiki Sloveniji je varstvo osebnih podatkov îna izmed Z ustavo zajaměenih
ělovekovih pravic in temeljnih svoboşěin. Za zagotavljanje te pravice se z Zakonom
o varstvu osebnih podatkov podrobneje doloěajo pravice, naěîla in ukśepi, s katerimi
se pśepreěujejo nezakoniti in neupraviěeni posegi v zasebnost posameznika, ki bi
lahko nastali kot posledica obdelave osebnih podatkov in njihove uporabe.
29
Tipiěne skupine osebnih podatkov so: identifikacijski podatki o posamezniku, podatki,
ki se nanaşajo na rasno poreklo, pripadnost narodu ali narodnosti, podatki o
drużinskem r'azmerju, o stanovanjskih in bivalnih pogojih posameznika, o zaposlitvi,
o socioekonomskem stanju, o izobrazbi in pśidobljenih znanjih, o upośabi
komunikacijskih sredstev, o aktivnostih v prostem ěasu, o zdśavstvenem stanju
posameznika, o ideoloşkih in verskih prepśiěanjih, podatki o posamezniku na
podroěju notśanjih zaôev in o navadah posameznika (Ęebulj, 1990, povzeto po
Bohinc, 1 999, Klemenc, 2004).
Zdśavstvena napaka' şkodljiv dogodek
Stśokovna skupina pri Ministśstvll za zdravje je zdravstveno napako deĎiniśala kot
napako, ki se zgodi pri opravljanju zdśavstvene dejavnosti. Pomeni odstopanje od
priěakovanih nośm zdśavstvene stśoke in od tega, kaś se v stśoki smatśa kot obiěajno
in pravilno.
Kadar pśide do şkodljivosti, govośimo o şkodljivem dogodku. To je dogodek, ki
pśipelje do nenamerne şkode za bolnika in ni povezan z bolnikovo boleznijo, ampak
nastane zaśadi opustitve ali izvrşitve nekega dejanja. o możnem şkodljivem dogodku
pa govorimo takrat, ko bi lahko prişlo do şkodljivosti, vendaś do nje ne pśide ali po
nakljuěju alipazaradipśavoěasne prepśeěitve njegovega nadaljnjega poteka. (Robida,
2004)
Opozośélni nevaśnĎ dogodek
opozorilni nevarni dogodekje katerikoli dogodek, ki privede ali bi lahko priveőel
do nepriěakovane smśti ali do veěje stalne izgube telesne funkcije. To je dogodek, ki
ni povezan znaravnňmpotekom bolnikovî bolezni. Pomeni nepredvideno odstopĄe
V procesu ali izidu zdravstvîne in druge oskrbe. opozośilni se imenuje zato, ker
zahteva takojşnje ukepanje. Ęe se ponovi, lahko pśivede do śesnî şkodljivosti za
bolnike. opozorilni nevaśni dogodki, ki jih spremlja ministśstvo, so: nepriěakovana
smrt, veěja stalna izguba telesne funkcije, Samomor bolnika v zdśavstveni ustanovi,
zamenjava novorojeněka, hîmolitiěna tśansfuzijska śeakcija po transfuziji kśvi ali
kévnih produktov zaradi neskladja glavnih kśvnih skupin' kirurşki posîg na napaěnem
bolniku ali na napaěnem delu telesa, sum kaznivega dejanja.
Veěja stalna izgubatelesne funkcije je Senzorna' motośna, fizioloşka ali intelektualna
motnja, ki ni posledica poteka bolezni in ki je pripeljala do veěje spremembe naěina
żivljenja, a|i pa zahteva stalno mîdicinsko obravnavo (Robida, 2004).
30
Pśavéce pacéentov
Pravica do zdravja in kakovostne zdravstvîne oskśbe spada med osnovne ělovîkove
pravice. Bolnik ima pravico do vseh podatkov o svojem zdśavstvenem stanju in do
zdravstvene dokumentacije. V Sloveniji se pacienti teh pravic şe vedno pśemalo
zavedajo, zdravstveni delavci pa jih premalo spoştujejo. K izboljşanju stanja bo
gotovo pśipomogel Zakon o pacientovih pravicah, ki je ravno sedaj v postopku
sprejemanja.
V Sloveniji je eden od pomembnejşih pravnih aktov, ki ureja podroěje zdravstva,
Zakono zdravstveni dejavnosti, kiv 47. ělenu med drugim opredeljuje, da ima vsakdo
pod enakimi pogoji in v skladu z zakonom pravico:
. do proste tzbire zdravnika in zdśavstvenega zavoőa;
. do posveto vanja zustreznimi specialisti, ki si jih sam izbeśe, oziroma, da zahteva
konziliaśni pśegled;
. izvedeti za ôiagnozo svoje bolezni in za obseg, naěin, kakovost ter predvideno
tśajanje zdravljenja;
. dati soglasje za kakéşen koli medicinski poseg in do pśedhodne obveşěenosti o vseh
możnih metodah diagnosticiranja in zdravljenja ter njihovih posledicah in uěinkih;
. odkloniti predlagane meőicinske poSege;
. do vpogleda v zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaşa na njegovo zdravstveno
stanje, razeněe zdravnik oceni, da bi to şkodljivo vplivalo na njegovo zdśavstveno
stanje;
. zahtevati, da zdśavstveni delavci in njihovi sodelavci brez njegove izrecne
privolitve nikomur ne posredujejo podatkov o njegovem zdravstvenem stanju;
. zahtevati premestitev v drug zdravstveni zavod;
. do ugovośa na pristojni ośgan nadzota, ěe meni, da niso bila upośabljena dovolj
uěinkovita sredstva za njegovo zdravljenje ali da so bila krşena etiěna naěela;
. da se seznani s stśoşki zdśavljenja ňndazahtîvaobrazlożitîv raěwazazdravstvene
storitve;
. do povraěila şkode zaradi neustreznega zdravljenja. (Uradni list RS, ˇt.36lŻ004).
Priporoěilo (Rec 7(2006)) odbora ministrov drżavam ělanicam o ravnanju z vaśnostjo
pacientov in pśepreěevanju neżelenih dogodkov v zdravstvu v poglavju G govori o:
>Vkljuěevanju pacientov in sodelovanju drżavljanov<:
31
1. Pśipśavljavci predpisov, naěśtovalci ié izvajalci zdśavstvenî dejavnosti mośajo
postaviti paciente injavnost v sśedişěe varne zdravstvene oskśbe.
2. Drżavljani mośajo imeti zaupanje v varnost zdśavstvenih stośitev. Informacije o
varnosti mośajo biti javno dostopne, in sicer skupaj z ukrepi zanjeéo izboljşanje.
3. Pacienti morajo imeti na voljo ustrezne informacije, da si lahko pomagajo s podatki
o vaśnosti pri odloěitvah: :
a.te informacije naj pomagajo ljudem, da pretehtajo tveganja in dobśe stśani
r azp olożljiv Ih vrst zdśavlj enj a ;
b.zdśavnik mora v postopku privolitve po pojasnilu na pacientu razumljiv naěin
razlożiti tveganja in dobre strani zdśavljenja;
c.pacienti mośajo skupaj z zdravstvînim osebjem sodelovati pri zgodnji stopnji
naěśtovanja in preizkuşanja zdravstvenih postopkov, medicinskih pripomoěkov
in opreme;
d.pacienti morajo dobiti informacijo o tem, kdo je odgovoren za njihovo
zdravljenje, posebno kadar gre za sodelovanje veě poklicev in stśok, in se nauěiti,
kako vzpostaviti pozitiven odnos z zdravstvenim osebjem;
e.pacienti in njihovi svojci se morajo zaveőati svojega lastnega ''tveganega''
obnaşanja in treba jih je spodbujati, da spśejmejo bolj pśimerne navade.
4. Ljudi, ki so utrpeli şkodo pri svoji zdravstveni oskśbi, moramo obravnavati odkrito,
poşteno in soěutno:
a. pacienti morajo imeti oběutek, da lahko pridejo na dan z besedo, ěe opazijo, da
bi nekaj lahko alije celo şlo narobe pśi njihovem zdravljenju;
b.ézvaja|cň zdśavstvene dejavnosti morajo imeti mehanizme, ki omogoěajo
pacientom' da pośoěajo o varnostnih zapletih tako, da se izvajalci lahko uěijo iz
napak;
c. sistem poroěanja mora biti poseben in nî sme biti isti kakor sistem pśitożb;
5' Pacienti, ki so utśpeli şkodo pri svoji zdravstveni oskśbi, morajo imeti możnost,
da prejmejo finaněno odşkodnino, in sicer brez dolgih sodnih pśocesov
(Ministrstvo za zdravje RS, 2007).
.)z
Varnostné pśoblemé z vidika pravic
pacientov v ambulantni obravnavi
Tako kot lahko veěino varnostnih pśiporoěil smiselno uporabljamo pri ambulantnih
pacientih, veljajo zale-te tudi vse pravice.
Ena od teh, kije pogosto kśşena pri ambulantni obravnavi, je pravica do śîzultatov
preiskav' Pogosto se slişi stavek: >Gospod/a, ěe bo kaj narobî z izviôi, vas bomo o
tem obvestili, sicer ne; smatrajte, da je vse v redu.< Pacient mora dobiti rezultate
preiskav, in sicer ne samo zato,ker ima to pśavico, ampak tudi zato, ker s tem ve, da
je zdśavnik izvide zares pregledal, da se niso npr. izgubili.
Pacient ima pravico, da imajo vsi zdravstveni delavci' ki so vkljuěeni v njegovo
obravnavo, dovolj infośmacij o njegovem zdravstvenem stanju, predvsem o drugih
spremljajoěih boleznih, ki lahko moěno vplivajo na zdravstveno nego in zdravljenje
osnovne bolezni teś lahko pripeljejo do hudih vaśnostnih zapletov (MCW 200l). Ta
pravica je pogosto kéşena, saj je ěas ambulantne obravnave moěno omejen, pacienti
pa se svojih pravic premalo zavedajo in jih velikokśat ne upajo zahtîvati.
Smiselno je opozoriti şe na pogosto menjavanje zdśavnikov v ambulantah, predvsem
tam' kjer je zdravljenje dolgotrajno. Pacient ima pravico do istega zdravnika, ěe je
to le mogoěe' V praksi vidimo, da obstaja veliko t. i. >>timov zdravnikov< za neko
podśoěje zdśavljenja, v katerih so vsi pacienti od vseh'
Pśi prepśeěevanju varnostnih zapletov zaraői premalo informacij o zdravstvenem
stanju pacientov lahko pomembno sodelujejo tudi svojci pacientov ali njihovi drugi
bliżnji. Pacienti imajo pravico zahtevati, da je pri ambulantni obśavnavi prisoten
svojec, ki ima śelevantne podatke o njihovem zdravstvenem stanju, si lażje zapomni
doloěene podatke in je njihov >advokat<.
Pacienti imajo pravico zahtevati varno in najboljşo oskébo in zdravljenje, ki temelji
na najnovejşih spoznanjih razliěnih zdśavstvenih strok (MCĚ 2001). Pacientu so
lahko kéatene te pravice tudi z nenapotitvijo k drugemu specialistu ali v drugo
ustanovo' ki izv aja takşno obśavnavo oziroma zdravlj enj e.
Ambulantna obśavnava pacéentov na
Onkoloşkem inştétutu (oI) Ljubljana
Skéb za vaśnost pacienta v ambulantni obśavnavi se zaěne v trenutku' ko se pri
pacientu pojavi potreba po takşni obravnavi. Naroěanje na pśegled in ěakalne dobe
-t -t
so lahko że prvi varnostni zaplet. Na oI morajo biti vsi pacienti, śazen nujnih, na
pregled naroěeni. Naroěijo se lahko po poşti, telîfonu ali osebno pri t. i. tria½ni
medicinski sestri. Naroěanje po elektśonski poşti zaenkrat şe ni mogoěe. Pri naroěanju
po telefonu se z vidika varnosti pojavlja problem, ko pacient ne zna povedati napotne
diagnoze in drugih podatkov, ki so pomembni za odloěitev' v katero ambulanto bo
naroěen, zato je bolj primerno, ěe pacienta naroěi napotni zdravnik, ki pśaviloma ve,
v katero ambulanto bo pacienta naroěil' Dokaj varnoje naroěanje po poşti, ko pacient
poşlje napotnico in drugo dokumentacijo, tréażna mîdicinska sestśa pa mu poşlje
datum obravnave.
Glede na to, da na oI ni ěakalnih dob za pregled oziroma so le-te v şe sprejemljivih
okviśih' ni veějih tîżav z vidika vaśnosti. Gledî na precejşnje poveěevanje ştevila
pregledov, predvsem ponovnih, je tśeba priěakovati, da se bodo pojavile ěakalne
dobe. Ker jih tśenutno şe ni, oziśoma jih ne sme biti, se pojavlja drugi, veěji varnostni
problem - pśeveliko ştevilo naśoěenih pacientov v posamezno ambulanto.
Pomankanje kadrov, predvsem medicinskih sestîr in zdravnikov, kije povezano tudi
z neustśeznim naěinom financiśanja s strani zdravstvene zavarovalnice, prepśeěuje
reşitev omenjenega problema s poveěanjem ordinacijskega ěasa ambulantne
obśavnave. Zaradi prevelikega ştevila naroěenih pacientov V posamezno ambulanto
se pojavlja veě możnih varnostnih zap\etov, ki so vezani pśedvsem na pomanjkanje
ěasa:
. napaěna identiĎikacija pacienta (ime in priimek, ştevilka popisa ali śojstni datum):
- zaraôi naglice se ne identificiśa pacienta na naěin, da lî-ta sam pove svoje
podatke,
- zaraői naglice sta lahko prisotna pri medicinski sestśi dva pacienta hkéati,
- zametjava pisne dokumentacije pacienta,
- zamenjava obravnave pacienta v śaěunalnişkem sistemu,
- recepti, napotnice, tzvidi,zapňsi obśavnave z napaěnimi podatki o pacientu,
- nepravilni recepti, nepśavilne napotnice, nepravilni izviôi, zapisi obravnave, ki
so namenjeni drugemu pacientu;
. pacient ne dobi ustśeznih navodil in infośmacij o diagnostiěno-terapevtskih
postopkih, o nadaljnji obravnavi, jemanju zôravil, '.., ali teh navodil ne śazume;
. napake zaradi neustreznî komunikacije med medicinsko sestśo in zdravnikom, ko
zaradi pomanjkanja ěasa zdravnik ne daje naśoěilv pisni obliki, ampak samo ustno;
34
. nevarnost padcev (kolapsov) zaradi utrujenosti, ki je posledica dolgotrajnega
ěakanja na pregled;
. neizveden diagnostiěno-teśapevtski pśogram zaraôi zamuőe pri obravnavi, ki je
posledica prevelikega ştevila pacientov.
Y zgoraj omenjene vamostne zap\ete so lahko vkljuěeni tako administrativni delavci
kot medicinske sestre, zdravniki in şe kdo, npr. spremljevalci, prostovoljci, .. '
Vaśnost én bolnéşnéěni informacéjski séstem (BIS)
Na oI se v specialistiěni ambulantni obśavnavi meseěno opravi med osem in dîvet
tisoě razliěnih pregledov pacientov. Poleg tega vsi ti pacienti (periodiěno) opravljajo
celo vrsto razliěnih diagnostiěnih preiskav, ki so namenjeni zamejitvi bolezni oziroma
spremljanju uěinkovitosti zdrav|jeéja. Ęeprav morajo skśb za preiskave in njihove
ňzviôe v prvi vrsti nositi pacienti sami, je z vidika varnosti pomembna nataněna
evidenca vsega dogajanja, ki jo nudi informacijski sistem. BIS je osnova za delo
ambulantnega sistema, od naroěanja na pregled do prvega in vseh ponovnih
sprejemov, obśavnav, naśoěanja na pśeiskave' obśaěunavanja storitev, ambulantnih
zapisov, ... Seveda se vsa dokumentacija vodi in shśanjuje fudi v tiskani obliki v t. i.
popisu bolezni. Elektśonska oblika popisa bolezni omogoěa dokaj enostavno in vaśno
orgaéizéranje ambulantnega dela.
BIS ima lahko vgśajenih veě ali manj t. i. >varovalk<, ki so namenjene pśepśeěevanju
morebitnih napak, vaśnostnih zapletov.
Ker je onkoloşka diagnoza za nekatere paciente >zastraşujoěa<<, je paciente strah in
si ne żelijo izvedeti izsledkov pśeiskav, zato je izrednega pomena, da se vodi nataněna
evidenca' da ne pride do morebitne >izgube< doloěenih izvidov. Infośmacijski sistem
mośa, poleg same îvidence, omogoěati tudi opozarjanje na izvide opravljenih
preiskav, ki jih odgovomi zdravnik şe ni potśdil ié avtorizňraL Pri >roěnih<, pisnih
evidencah opravljenih preiskav je możnost napak veěja.
BIS bi moral opozarjati tudi na vse nezakljuěene primeśe - primeśe, ko ni dokoněne
diagnoze in dokoněneg a zôr avlj enja.
Drugi vamostni vidik pa predstavlja varnost samega BIS, predvsem z vidika varovanja
zasebnosti - varovanja osebnih podatkov. Na OI je glede tega dokaj dobro
poskśbljeno' Vsi upośabniki se v BIS lahko prijavijo samo Z osebnim geslom. Glede
na dela in naloge' ki jih opravljajo, imajo ruzlilşni uporabniki tudi razliěne nivoje
dostopa oziroma razliěne pravice. Vgrajena je dodatna vaśovalka zapozabljive,ki
vsakega uporabnika po 15 minutah neaktivnosti v BIS-u samodejno odjavi.
35
Vaśnost in pśostośi
Varnost ambulantnî obśavnave je pogojena tudi z ustreznimi prostośi in ustśezno
organizacijo dela' osnovne prostorske zahteve se nanaşajo na VSe pśostore' kjer se
pacient giblje, to je na spśejemno pisaśno, ěakalnice, prostoś medicinske sestśe pśed
ośdinacijo, kabine za pśeoblaěenje in samo ośőinacijo in so vîzane na primerno
kvadraturo prostorov, primerno zraěenje, tempeśaturo, osvetlitev' usmeśjevalne napise
itd. Posebna pozośnost je namenjena ustrezni opremi, ki mora biti vamaz veě vidikov:
varnost upośabe, pśepreěevanje pśenosa bolnişniěnih okużb, możnost ustśeznega
ěişěenja, dosegljiva in vsîm pozÇana navodila, pśotokoli postopkov in posegov itd.
Tla morajo biti ravna, odporna, izmaterialov, ki se lahko ěistijo in ne drsijo. Posebna
pozośnost je potrebna ob mokrih in poslediěno spolzkih tleh.
Na razpolago mora biti dovolj (varnih) stolov, sedeěih in leżeěih voziěkov. Slabşe
pokśetni in nepokretni pacienti bi mośali imeti spremljevalca oz. éadzor s strani
zdravstvenega osebja. Tu se sśeěujemo s problemom pomanjkanja kadra in poslediěno
zveějo moŽnostjo varnostnih zap|etov, pśedvsem padcev'
Pśepśeěevanje nastanka in pśenosa bolnişnéěnéh okużb
V ambulantni obravnavi se giblje veliko ştevilo pacientov, kjer skozi Vse procese
obravnave obstaja możnost, daje pacient potencialno (ali celo evidentno) kuŽen,pa
tega nismo uspeli śegistriśati, npr. ob vpisu pri sprejemnem okencu, med samim
pregledom, ... Praviloma naj bi pśva obravnava vsakega pacienta potekala tako' kot
da je potencialno kużen. S tem pśepreěujemo prînos okużbe v razliěnih smeśeh: s
pacienta na pacienta ali na zdravstvenega so/delavca.
Priporoěeni ukéepi prepreěevanja bolnişniěnih okużb:
. ruzkllŽevanje oz. umivanje rok,
. smiselna uporaba zaşěitnih/steśilnih śokavic
. po potśebi uporaba zaşěitne maske, in sicer tako za pacienta kot zazdravsfrens delavce,
. uporaba zaşěitnih pśevlek in drugih materialov za enkratno upośabo (npr. papime
role za pregledne mize) in dosledno menjavanje le-teh,
. uporaba dezinfekcijskih sredstev zaruzkuż,evanje drugih povrşin, ki so bile v stiku
s pacientom ali z njegovimi izloěki'
. zdravstvenovzgojno de1o s pacienti v zvezi s prenosom okużb: umivanje rok,
zaşěita pśi prehladnih obolenjih, neposredni stiki z dśugimi, z żivalmň, ...,
. doreěeno ravnanje z odpadki, sortiranje le-teh, in siceś odvisno od vrstî odpadka
(komunalni, potencialno kużni, ostśi pśedmeti, izotopi, ...).
36
Nesprejemljivo je, da se pacienta, ki ima neko nalezljivo bolezen, stigmatizira s
posebnimi nalepkami in obravnava po >posebnih postopkih<. Vse paciente je
potrebno obravnavati kot potencialne nosilce nalezljivih bolîzni.
Pacienti sami postajajo vedno bolj ozaveşěeni na podroěju prepreěevanja bolnişniěnih
okużb.
Varnost pacéentove lastnine
Ne nazadnje je potśebno tudi fiziěno poskébeti za vamost pacienta in njegove lastnine.
Niso tako śedki primeri, ko pride do varnostnih zapletov v zvezi s k´ajami oz. z
odtujitvami pacientove lastnine (denar, vredni predmeti, obleka, ...).Na OI je v
ambulantnein delu pśisoten varnostnik, ki poskuşa nadzorovati dogajanje v ěakalnici.
Na veě mestih se nahajajo tudi pisna opozorila glede te problematike' Zelo primerno
je, da imajo pacienti na razpo|ago gardeśobo, kamor lahko brezplaěno oddajo
gaśderobo in morebitne druge osebne predmete ter pśtljago. ob varnostnîm zapletu
kraje oz. odtujitve lastnine je potrebno zaplet evidentirati na za to namenjenem
obśazcu in o tem obvestiti policijo.
Zakljuěek
o varnosti pacientov v ambulantni obravnavi se zaenkéat şî zelo malo govori in pişe.
Vzśokov je verjetno veliko, eden od poglavitnih je gotovo ta, ôa nad ambulantnimi
pacienti ni takşnega nadzora kot nad tistimi v bolnişnici' oziroma, őa je zelo malo
povśatnih informacij o dogajĄu v domaěem okolju. Govoriti o ştevilu vaśnostnih
zapletov ali o zôravnişkih napakah pri ambulantnih pacientih bi bilo zato zgolj
ugibanje. Verjetno bo to ena od tem raziskovanja v pśihodnosti'
Z veliko veśjetnostjo pa lahko predvidevamo, da je varnostnih zapletov v ambulantah
mnogo manj kot v bolnişnicah. Domaěe okoIje je bolj varno kot bolnişniěno. Poleg
tega pa vsak pacient nadzoruje samega sebe, nadzoruje vse postopke (npr. jemanje
zôravň|), ki jih izvaja. Ne pśepuşěa se oskśbi zdravstvenih delavcev' >ki że vedo, kaj
delajo< in to veěkéat poěnejo brez njihovega soglasja.
Ambulantna obśavnava in domaěe okolje pa sta lahko nevarna zatiste paciente, ki
sami niso sposobni svoje oskśbe in nimajo svojcev ali drugih bliżnjih, ki bi jim pri
tem pomagali. Vzśoki za to so lahko v poslabşanju bolezenskega stanja, sploşni
oslabîlosti in ne nazadnje tudi v prezasedenosti postelj v bolnişnicah in drugih
vaśstvenih ustanovah.
37
Posebno skéb je potrebno posvetiti vaśnosti pacientov med neposredno ambulantno
obravnavo. Na oI je relativno dobśo poskśbljeno za vaśnost z vidika pśostośske
uśeditve, same organizacije ambulantnega dela in bolnişniěnega infośmacijskega
sistema' Najveěja teżavaje v ştevilěni pśeobśemenjenosti ambulant, iz kateśe lahko
izhaj a kar nekaj potencialnih vaśnostnih zap letov.
Ministśstvo zazdravje RS si v zadnjih letih moěno prizadeva vpeljati kakovost in
varnost v slovenske bolnişnice. To bo dolgotśajen proces' saj je to pśedvsem zavedanje
problema in spreminjanje navad tako zdravstvenih so/delavcev kot pacientov. Kljuěno
vlogo pśi tem ima menedżment zdśavstvenih zavodov.
Poklic zdravstvîne nege se mora aktivno in odgovośno vkljuěiti v omenjene procese.
Y izobrażevalne programe bo potrebno vkljuěiti veě vsebin na temo vaśnosti in
kakovosti. Svojo vlogo pśi tem pa mośajo odigrati tudi Zbornica zdśavstvene in
babişke nege Slovenije Zvîza őrlˇtev medicinskih sester, babic in zdravstvenih
tehnikov Slovenije, druştva medicinskih sester, babic in zdśavstvînih tehnikov ter
stśokovne sekcije.
Ali v Sloveniji pśevladuje kultura varnosti ali kultuśa stśahu in molka? Ęe bodo
ukéepi za zagotavljanje vaśnosti usmerjeni v sisteme in pśocese in ne v iskanje in
kaznovanje povzśoěiteljev, bomo dosegli kulturo vaśnosti.
Literatura in virň
. Agency foś Healthcare Reseaśch and Quality. Reseaśch Agenda for Ambulatory
Patient Safety, http://www.ahcpś.gov/About/cpcr/ptsafety/ambpts 1.htm
. Klemenc, D.2004. Pravice bolnikov in vaśovanje podatkov. V: Tomc Šalamun D.
(uś'), Batas R. (ur.). Celostna obravnava stomista. Ljubljana. Zbomica zdśavstvenî
nege Slovenije - Zveza druştev medicinskih sestîr in zdravstvenih tehnikov
Slovenije, Sekcija medicinskih sestîr za zdśavstveno nego stom.
. Maddox, P'J.' Mary WakeĎield' Jan Bull.2001. Patient Safety and Need for
Professional and Educational Change. Nursing Outlook 49: 8 - 13.
. Medical College of Wisconsin (MCW)' 200l.20 Tips to Help Pśevent Mîdical
Erśors. http://healthlink.mcw.edu/aśticle/962 1 1 1 066.htm1
. Ministśstvo za zdravje RS. 2007. Pripośoěilo Rec (2006)7 odbora ministśov
őrżavam ělanicam o ravnanju z varnostjo pacientov in prepreěevanju neżelenih
dogodkov v zdravstvu.
38
' Ritonja, A. Slavica. 1998. osnovni principi TQ in TQM. Izboljşevanje kakovosti
v zdravstvu, ISIS' şt. 2.
. Robida, Andrej. 2004. opozośilni nevarni dogodki' Kakovost y zdravstvu. Zőr.
vestnik 73: 681-7.
. http'llwww.mz.gov.si/si/delovna-podrocjalzdravstvîno-varstvo/kakovost-in
-varnost zdśavstvene-oskśbe/varnost/vaśnost bolnikov/ (6. 1.2008)'
. Weisbaśt, Edmond S. and Howaśd E. Grîenberg. 2005. Toward Safer Prescribing:
History Challenges, and Potîntial Solutions in outpatient Medication Safety in
Vol. 30 No. 8 . August 2005 . P&T@ 451' www.nclnet.org/sosrx/mîmberson1y/
nîws/towaśÇsaferJrescribing.pdf (6' 1 .2008).
. Zakon o zdravstveni dejavnosti, Uradni list RS 3612004,
http ://www.uradni-list.si/ I /objavajsp?urlid=200436&stevilka: I 569.
39
Vplév vodenja na kakovost zdśavstvene nege
Aleksandśa F śangeż, D anij ela Puşnik
Uvod
Živimo v ěasu, ki od nas, naşega zavoda zahteva nenehne spremembe in napore za
uspeşno poslovanje. Znanstveno-tehnoloşki razvoj je v drugi polovici preteklega
stoletja povzroěil spśemembe na vseh podroějih żivljenja in dela' Razvoj trżnega
gospodarstvaje povzśoěil zanimanje za uěinkovito vodenje podjetja. od vodenjaje
oővisno, ali bo podjetje uspeşno delovalo in se razvijalo. Spremembe v gospodarstvu
so za seboj potegnile tudi stośitveni sektor, tośej tudi zdravstvene zavode in
zdravstveno nego. Za vsako zdśavstveno ustanovo, ki se dolgoroěno Želi obdrżatina
regionalnem in mednarodnem trgu, je kakovost izvajanja zdravstvenih stośitev in s
tem tudi zdśavstvene nege odloěitvenega pomena.
Ena od osnovnih nalog vodij in zaposlenih v zdśavstvu je, da so storitve opravljene
in izvedene strokovno, vaśno in kakovostno. Negovalno osebje so edina poklicna
skupina zdravstvenih delavcev, ki so 24 ur neposredno ob pacientu. Ali se v
zdravstveni negi zavedamo pomembnosti p'otencialov zaposlenih? Ali obvladujemo
őelo, poznamo ĎazmeĎe, imamo znaéje, spretnosti, ali je prisotno prizadevanje za
uspeşno delo in napredek, nadaljnji razvoj zaposlenih teś za njihovo dobro poěutje
pri delu? Ali smo vodeni in vodimo ljudi tako, da na zastavljena vpraşanja
prikimavamo? Na ěem temelji pozitivni odgovor na zastavljeno vpraşanje, bomo
poskusili pökazati v prispevku.
Predstavitev zavoda
Sploşna bolnişnica Maribor je bila ustanovljena 1. decembra 1799 in se je v
dvestoletni zgoőovini razvila v visoko strokovno ustanovo, kizagotavlja zdravstveno
dejavnost na sekundarni in terciami ravni za oběankî in oběane Maribora in sosednjih
oběin, na teściaśni śavni pa tllôi za potrebe severovzhodne Slovenije in Koroşke
(http://www.sb-mb.si/). Z odlokom z dée l7 . aprila2007 se je preoblikovala v javni
zdravstveni zavod Univerzitetni kliniěni center (UKC) Maribor.
Aleksandra Fśangeż, dipl. m. s.
Univerzitetni kliniěni center M²riboś, oddelek z² pljuěne bolezni
Danňjela Puşnik, dipl. m. s.
Uniyerzitetni kliniěni center Mariboś Klinik² za ginekologijo in perinatologijo
40
V ěasu hitśih spśememb in vedno veěje konkurence se vodstvo naşega zavodazaveda,
da lahko le s skupnimi moěmi, z jasno zastavljeno vizijo in strategijo zadovoljujemo
potrebe svojih in notranjih odjemalcev do take mere, da so zadovoljene njihove
potrebe, zahteve in njihova pśiěakovanja. Glavno vodilo razvoja pśedstavlja
zadovoljevanje potreb drużbîne skupnosti s kakovostnimi zdśavstvenimi storitvami,
hitśa dostopnost do zdravstvenega vaśstva teś stśokovna in tehnoloşka sodobnost
(Bśumen, 2007).
Organiziranost zdravstvene nege
Zőravstvena nega pśedstavlja v UKC Maśibor najveěje podroěje delovanja' saj
zaposluje najveějo skupino zaposlenih. Njena uěinkovita organiziranost in
interaktivna povezanost Z Vsîmi dejavnostmi lahko bistveno pripomore k uspeşnemu
poslovanju in doseganju temeljnih ciljev UKC Maribor kot őrużbeno pomembnega
poslovnega sistema (Brumen' 2005)' V letu 2001 se je v UKC Maśibor vzpostavila
integrirana zdśavstvena nega, ki deluje kot samostojna Slużba zdravstvene nege
(SZN). Z integracljo zdśavstvene nege posameznih oddelkov in uvedbo integralnega
meneőżmenta se je vzpostavila sodobna, stśokovna in ośganizacijsko povezana ter
usklajena zdravstvena nega, ki je odgovorna za stśoko zdravstvene nîgî, Za uěinkovito
organizacijo dela in za gospodarno rabo razpolo½Ijivih virov v zdravstvîni negi. V
SZN delujejo naslednji organi: Strokovni svet za zdravstveno nego, Kolegij glavnih
medicinskih seste1 koordinacija vodij zőravstvene nege medicinskih slużb,
koordinacija glavnih medicinskih sester slużbe. Strokovni svet za zdśavstveno nego
je posvetovalni, strokovni organ glavne medicinske sestre zavoda, ki svetuje pśi
planiśanju, organiziranju, vodenju in nadzoru vodenja razvoja strokî zdravstvene
nege' izobrażevalnî in raziskovalne dejavnosti zdravstvene nege. Vodi ga glavna
medicinska sestra zavoda. Kolegij glavnih medicinskih sester in tehnikov oddelkov
je posvetovalni ośgan direktośja in strokovnega direktośja' sestavljajo ga glavne
medicinskî sestśe in glavni tehniki oddelkov. Kolegij sklicuje in vodi glavéa
medicinska sestśa UKC. Kolegij glavnih medicinskih sester in tehnikov oddelkov daje
direktośju in strokovnemu direktorju UKC predloge s podroěja zdravstvene nege ter
spremlja izvajanje sprejetih odloěitev. Koordinacija vodij zdravstvene nege
medicinskih slużb je posvetovalni operativni organ glavne medicinske sestre zavoda
za lvajanje in koośdinacijo planov, organizaclje, vodenja in nadzora strokî
zdravstvene nege, izobra½evalne in śaziskovalne dejavnosti v medicinskih slużbah.
Koośdinacijo vodij zdśavstvenî nege medicinskih slużb vodi glavna medicinska sestra
zavoőa. Koośdinacija glavnih medicinskih sester medicinske slużbeje posvetovalni
4é
operativni organ Vodje Zdśavstvene negî medicinske slużbe za uvajanje ié
koordinacijo planov, orgaéizacije, vodenja in nadzośa stroke zdravstvenî nege,
ézobrażevalne in śaziskovalne dejavnosti v zdravstveni negi na vseh oddelkih
medicinskî slużbe. Koośdinacijo glavnih medicinskih sester vodi vodja zdravstvene
nege medicinske slużbe (Brumen, 2005).
Yodenje
Poslovno uspeşnost doloěajo zelo kompleksni dejavniki. Eden med njimi je
organizacijska klima, ki k poslovni uspeşnosti po ocenah prispeva 20-30 %! In ěe klima
prispeva k poslovni uspeşnosti, k organizacijski klimi pśispevajo vodje 53 do 72 % (
Primal Leadership cit. po Gruban, 2006). Pri analizah stilov vodenja v Sloveniji
(Kovaě, Jesenko, 2004) so ugotovili razhajanje med żeljami' lastno razlago stiIa
vodenja ter realnostjo obstojeěih oblik vodenja v organizacijah. Pśevladujoěi stili
vodenja so pśeteżno bolj avtośitativni. Na drugi strani se żelje teś lastne ocene nagibajo
bolj k participativnim stilom vodenja in odrażajo priěakovano poudarjeno usmeśitev.
Rezultat śaziskave o orgaéizacljski kultuśi in uvajanju sprememb v slovenskih
bolnişnicah (Skela-Saviě, 2006) govori o nerazvojni usmeśjenosti slovenskih bolnişnic,
ki se każe pśedvsem kot kontrola in stabilnost procesov dela ter nizka stopnja timskega
povezovĄa in inovativnosti. Avtorica ugotavlja, da tśenutna ośganizacijska kultura
ne podpiśa pśocesov uvajanja spśememb v slovenskih bolnişnicah.
organizacijsko kulturo obiěajno opśedelimo kot ''naěin, kako delamo stvari pśi nas''.
Ęe obişěetî npr. tri raz|ňěélî organňzacije,boste bśez teżav prepoznali śazlikî v slogu,
vrednotah in vedenju. Poglobljeno prouěevanje kulturî pokaż,e, da je to kśitiěni
dejavnik uspeha in kakovosti delovnega żivljenja v organizaciji (Gruban, 2006).
Sprememba le-te je kompleksna in te½avna. Veěina organizacij teżi po ohśanitvi
starega. Povzroěitelji spśememb so zato izpostavljeni teżkim in nevarnim nalogam
izzivaéja temeljnih prepriěanj in pregovarjanja ljudi, da zavrżejo dosedanje metode,
cilje in miselne okvire (Managham, 1979 cňt. po Gruban, Ż006).
Vodenje Slużbe zdravstvene nege v UKC Maśiboś
Kot że omenjeno, so bili v letu 2001 temelji zdravstvene nege v naşem zavodu dovolj
trdni in bilje ěas Za'preseg zgoraj opisan1h zaôrżkov pśi spreminjanju organizacijske
klime. Poznavanje Progśama delovanja in modîla stśateşkega śazvoja Slużbe zdśavstvene
nege V UKC Maribor nam omogoěa celovit in sistematiěen pristop za vzpostavitev
stśokovne, sodobne, uěinkovite in organizacijsko povezane ter usklajene SZN' ki je
42
sposobna nuditi kakovostne stośitve zdravstvene nege v okviru razpolożljivih virov
vsem bolnikom, ki se zdravijo v naşi ustanovi. Novo kakovost predstavlja doseżena
sinergija, ki jo ustvaśjamo z usklajenim integriranim organizacijskim sistemom. Model
razvoja omogoěa tudi uspeşen in uěinkovit razvoj poslovnih, organizacijskih in
strokovnih sistemov. Vsi zaposleni poznamo vizijo, poslanstvo in cilje posameznih
sistemov, ki jih model vsebuje. Glavna medicinska sestra zavoda je v tem dokumentu,
ki se imenuje Program delovanja in model stśateşkega razvoja Slużbe zdéavstvene nege
v Sploşni bolnişnici Maribor (2005), jasno opśedelila stśateşke cilje vodenja zaposlenih
v zdravstveni negi UKC Maśibor: vzpostaviti vodenje na Znanstveni osnovi, zagotoviti
uěinkovito upośabo vseh razpolożljivih viśov, vzpostaviti enoten modîl in filozoźrjo
vodenja, zagotoviti uporabo menedŽerskih orodij in za kontrolno funkcijo zagotoviti
uporabo merljivih ekonomskih, stśokovnih in kakovostnih kazalcev.
Zavse naşteto imamo tudi podporo zavoda, możnost permanentnega izpopolnjevanja
ter formalnega izobra½evanja na fakultetah, kjer si pśidobivamo potrebno znanje s
podroěja menedżmenta' Prenos informacij vodij slużb in oddelkov teěe na że
predstavljenem Strokovnem svetu za zdravstveno nego, na Kolegiju glavnih
medicinskih sester, Koordinaciji vodij zdravstvene nege medicinskih slużb in na
koordinaciji glavnih medicinskih sesteś slużb. Na śednih notranjih meseěnih sestankih
se te informacije prenesejo med ostale zaposlene v zdravstveni negi. Vsak mesec se
na nivoju bolnişnice spśejmejo nova navodila za delo, novi standaśdi in protokoli
zdravstvene nege, pri snovanju le-teh sodelujemo vsi zaposleni v zdravstveni negi in
po potśebi ostali sodelavci.
Še vedno pa se vodje zdravstvîne nege posameznih podroěij in glavne medicinske
sestre pojavljamo v dvojni vlogi: na eni strani smo strokovnjaki zőśavstvene nege'
po drugi strani pa vodje. Pa vendarle imamo jasno doloěenî cilje, ki jasno deźrnirajo,
kaj żelimo doseěi, kdaj in kako, pśav tako so jasna merila za preverjanje teh ciljev.
Kakovost
V literatuśi najdemo veliko definicij, ki opredeljujejo pojem kakovosti. Deźrnicij
kakovostije toliko, kolikośje avtorjev, ki so se ukvaśjali z reşevanjem tega problema.
Vse definicije so veě ali manj usmerjene éa rezultatî (izdelke) dela oziśoma na
rezultate procesov, ki so namenjeni izpolnjevanju in zadovoljevanju potreb
uporabnikov' Najbolj uporabĚena definicija v praksi je opśedeljena v standardu 1^So
9000: Siséemi vodenja kakovosti - osnove in slov²r: Kakovost je stopnja, v kateri
skupek svojstvenih kaśakteśistik izpolnjuje zahtîvî. Uvajanje zagotav|janjakakovosti
43
obsega ukrepe za izboljˇanje kakovosti na vseh podśoějih poslovanja. Cilji' ki jih
żelimo doseěi, so: uvedba evśopskih standaśdov poslovanja' visoka organizacijska,
kadrovska in tîhniěna usposobljenost organizacije, izpolnitev ali preseganje zahtev,
potśeb in priěakovanj stśanke, peśmanentno izobrażevanje, usposabljanje in
motiviranje osebja na vseh nivojih, spodbujanje vśednot, kot so skśb za stranko in
sodelavce, pśipadnost organizaciji,timsko delo in fleksibilnost, optimiśanje stroşkov
poslovanja. Nenehno izboljşevanje sistema kakovosti dosegamo s sistematiěnim in
pravoěasnim ciljnim planiśanjem vseh aktivno stl, z izvajanjem planiranih aktivnosti,
s preveśjanjem uěinkovitosti teś z izvajanjem korektivnih in preventivnih ukrepov. Z
uěinkovitim izvajanjem sistema kakovosti zagotav|jamo, da bodo vse zahteve
naroěnikov, zakonov, pśedpisov, standardov in nas samih izpolnjene in s tem izvedene
storitve, ki bodo ustśezale postavljenim zahtevam (Bakan Toplak, Uśbajs, 2003).
V Slużbi zdravstvene nege kakovost storitev zagotavljamo s procesno metodo dela.
To je sodobna dinamiěna metoda dela, ki jo odlikuje visoka stopnja organiziranosti.
omogoěa sistematiěno, logiěno spremljanje in reşevanje bolnikovih aktualnih in
moŽnih problemov v okviru kompetenc SZN. Bolnik se upoşteva kot subjekt v
procesu negovanja, zdravstvîna nega pa ňzhaja iz njegovih cîlovitih (fiziěnih,
psihiěnih in socialnih) potreb. Vidik obravnave je zastavljen tako, da so upoştevane
bolnikove bistvene potrebe, ki se v dani pśaksi lahko zadovoljujejo, celotno delo pa
je dokumentirano v vsîh fazah procesne obravnave pacienta (Brumen' 2005).
V SZN Smo Za vse organizacijske enote uvedli że okoli 400 navodil za delo,
standaśdov in protokolov zdravstvene nege, ki omogoěajo strokovno, vsebinsko in
metodoloşko usklajeno izvedbo negovalnih intervencij v vseh organizacijskih enotah.
Seznanitev s posameznimi delovnimi navodili in prevzemanje osebne odgovornosti
poteka s pomoějo matrik.
Kakovost zdravstvene nege zagotavljamo tudi s sodelovanjem vseh zaposlenih pri
pripravi navodil za ôe|o, standaśdov oz. pśotokolov; z rednimi strokovnimi nadzori
na oddelkih; z izdelanimi delovnimi shemami; z elektronsko oblikovanimi urniki
dela SZN v posameznih ośganizacijskih enotah; z jasnim procesom zaposlovanja v
SZN; s (pre)razpośejanjemizvajalcev zdravstvene nege; s Spśotno izrabo pśostih dni
in śednega letnega dopusta (v tekoěem |etl); z navodili zapripravo kliniěnih poti, s
sprejemom in z uvajanjem le-teh v kliniěno prakso; S procesom uvajanja novih
zaposlenih izvajalcev ZN; z meseěnimi notranjimi strokovnimi sestanki; z meseěnimi
notranjimi strokovnimi izpopolnjevanji, s spodbujanjem teściarne dejavnosti, z
zunanjimi strokovnimi aktivnimi in pasivnimi izpopolnjevanji; s spremljanjem
kazalnikov kakovosti (padci/zdrsi s postelje, razjede zaradi pritiska).
44
Prékaz uvajanja kakovosté én śezultatov na oddelku za pljuěne bolezné
V letu 2006 smo na oddîlku za pljuěne bolezni po organizacijskem navodilu s
pomoějo matrik uspeşno uvedli vsa nova ali spremenjena navodila za delo in
standarde negovalnih intervencij, ki so zbśana v t. i. rastoěih mapah. Naěin uvajanja
noviVspremenjenih navodil za delo in protokolov, standardov negovalnih intervencij
na oddelku je naslednji:
. II. nivo vodenja ZN (vodja slużbe ZN) preda in usposobi III. nivo ZN (glavna
medicinska sestra oddelka);
. III. nivo ZN preda in usposobi IV. nivo ZN (diplomirane medicinske sestre,
diplomirani zdravstveniki);
. vse diplomirane medicinske sestśe na oddelku imajo svojo skupino zdravstvenih
tehnikov, ki jim vsebine pśedajo in jih usposobijo;
. vsak zaposleni na oddelku prevzem in usposobljenost potśdi s podpisom, in sicer
po predhodnem pśeverjanju ztanja;
. podpisi se hśanijo v mapi Matśike uporabnikov novih/spśemenjenih dokumentov
z njihovimi pooblastili in odgovośnostmi teś z evidînco usposobljenosti'
Za ażumo urejenost rastoěih map So zadolÁeni vodje negovalnega tima, kakor tudi
za spremljanje upoştevanja vsîbin v kliniěni praksi, za iskanje vzrokov neupoştevanja
vsebin v kliniěni pśaksi' za pisno obveşěanje glavne medicinske sestśe ob vsakem
neupoştevanju vsebin, za predloge izboljşav (sprememba navodil, standaśdov
negovalnih intervencij, izveôba nadzota, samokontrole' usposabljanja, notranja
strokovna izpopolnjevarýa ňzvaja\cev zdravstvene nege), za lstrezno koliěino vsîh
ustreznih obtazcev, ki so potrebni pri izvedbi vsebin rastoěe mape.
V letu 2006 smo na oddelku za pljuěne bolezni pripśavili 17 notrĄih stśokovnih
izpopolnjevanj v trajanju 900 minut, zabîIîżili smo 290 udeleżencev in s tem dosegli
170-odstotni plan (plan zaI.2006 je bil 10 notranjih stśokovnih izpopolnjevanj).
Poleg tega smo zabeleżili şe lOO-odstotno udelîżbo na notranjih strokovnih
izpopolnjevanjih s podroěja zagotavljanjakakovosti in bolnişniěne higiene. Izvedli smo
tudi notranjo strokovno izpopolnjevanje s podroěja varnosti in zôravja pri delu ter
pożarne varnosti, pśehrane in dietîtikî' negovalne dokumentacije' socialne obśavnave
pacientov in zaposlenih ter obnovitveno izpopolnjevanje s podśoěja temeljnih
postopkov ożivljanja. Vse navedene vsebineje posluşalo veě kot 80 % zaposlenih v
zdravstvîni negi. Zabe\eżili smo 9l,8-odstotno udeleżbo na zunanjih pasivnih
strokovnih izpopolnjevanjih (glede na ştev. zaposlenih)' 730 minut izobrażevĄ oz.
45
izpopolnjevanj (terciar), izvedli 72 organizacijskih sestankov in na nj1hzabeleżili265
udîleżencîv. Trudili smo se' da omogoěimo delavcîm redno in enakomerno izrabo
rednega letnega dopusta in pśostih dni. 3l. 12.2006 smo imeli na oddelku 0.8 dneva
neizkośişěenega letnega dopusta na zaposlenega in 1 nîizkorişěen pśosti dan na
zaposlenega.
Z vsemi novozaposlenimi ělani negovalnega tima so bili uspeşno opravljeni strokovni
razgovori. Z vsîmi zaposlenimi v zdravstveni negi na oddelku smo uspeşno izvedli
notśanje strokovne ĎazgovoĎe na temo uporabe zdravil v obliki vdihovalnikov in
prşilnikov, trenutno poteka na oddelku strokovni śazgovoś s podroěja bolnişniěne higiene.
Na oddelku sî zavedamo osnovnih postavk za vodenje: naşi sodelavci so edini lastniki
svojega umskega kapitala. Ęe hoěemo z njim gospodariti, ga moramo poznati.Naloga
vodij je, da se umski kapital poveěuje (uěenje), da se spśoşěa (őelo) in da nastaja nov
(ustvaśja1nost); izviren umski kapital (znanje: know how) je osnova konkureněnosti
posameznika in organizacij e.
Vsak neżelen dogodek se obravnava individualno v negovalnem timu, ugotavljajo se
vzroki in posledice zanj,za vsak neljub dogodek naśedimo ěasovni naěśt izboljşav, da
ěim bolj omilimo njagove posledice in pśepreěimo njegov ponoven nastanek. Beleżimo
vsako odstopanje od normale. S posebno resnostjo obravnavamo padce/zdśse ob
postelji ali znje inrazjeőe zaradi pritiska.
Pśikaz uvajanja kakovosti in rezultatov
na oddelku za ginekoloşko onkologéjo in onkologéjo dojk
Na Kliniki za ginekologijo in peśinatologijo smo Za lîto 2007 v plan dodali poleg że
navedenih kazalnikov kakovosti, ki jih spremlja Slużba zőravstvene nege celotnega
zavoôa, şe druge. Med njimi so aktualni naslednji:
. V plan stśokovnega razvoja smo vkljuěili pripravo standardov negovalnih
intervencij, navodil za dîlo ter protokolov. Na oddelku za ginekoloşko onkologijo
in onkologijo dojk smo planirali 12 omenjenih dokumentov, pripravili smo jih 14.
od tîh mora 4 potrditi şe Strokovni svet za zdravstveno nego, 2 standarda
negovalnih intervencij pa mośamo dopolniti. V pripravo standaśdov smo vkljuěili
tudi dipl. med. sestśe pripravnice.
. Med pomembne aktivnosti zdravstvînî nege sodi tuői zdśavstvenavzgoja. Že
tśetje leto uspeşno izvajamo projekt individualnih uěnih delavnic samopregledovanja
dojk >Poznam svoje őojke<. Delavnice izvajamo prostovoljno v popoldanskem
ěasu, s projektom se vkljuěujemo tudi v razIiěna druştva in lokalne skupnosti.
46
. Dodali smo notranje stśokovne nadzorî v zdravstveni negi na nivoju Klinike teś
sestrske vizitî na nivoju organizacijskih enot. Strokovni in organizacijski nadzor
je bil izveden enkśat, sestrske vizite pa petkrat v lanskem lîtu. Pri tem smo
ugotavljali urejenost oddelka, urejenost osebja - izvajalcev zdravstvene nege,
pregledali negovalno dokumentacijo - kakoje izpolnjena, ali so bili v uporabi vsi
dogovorjeni obrazci glede na zahteve pacienta, ali je dosegljiva stśokovna
literatuśa' kako uspeşnoje uvajanje novih dokumentov, kakşni so urniki dîla, kako
so śazporejeni izvajalci zdravstvenî nege na delovişěa (upoştevanje meril
obremenitev, ...), upoştevanje delovnih shem. ob vsakem nadzoru se zapişejo tudi
ukrepi za izboljşave zrcki zaodpravo nepravilnosti. Namen teh vizit in nadzorov
ni iskanje napak, ampak ciljano spremljanje aktivnosti zdravstvene nege za
nenehno kakovostnejşe delo. Iz zapisnikov je razvidno, da obstajajo nihanja v
kakovosti dela, ki so odvisna od zasîdenosti oddelka in absentizma zaposlenih.
. Planirali smo fudi 2 notranja seminarja s podroěja profesionalne komunikacije in
medosebnih odnosov, ki pa sta zaradi źlnaněnih sredstev odpadla. Ker se każe
nekaj nezadovoljstva med zaposlenimi, jih bomo nujno morali organizirati v
letoşnjem letu.
Zakljuěek
Vsi zaposleni v UKC Maribor smo vkljuěeni v sistem kakovosti znaloýo nenehnega
izboljşevanja svojega dela' odpravljanja neskladnosti in prepreěevanja napak.
Medicinske sestśe, glavne medicinske sestre, strokovnjakinje, menedżerke, vodje'
voditeljice, razpete med nasprotujoěe si interese bolnikov, svojcev, stanovskih
kolegov' zdśavnikov, vodstva, dobaviteljev, plaěnikov, lastnikov, lokalne skupnosti,
dr½ave in şe ěesa, vsakodnevno işěemo pot za ohśanitev lastne integśitete in integritete
stroke. Toje naloga, ki ni lahka. Pa vendarle namje skupaj uspelo postavitijasne in
smiselne cilje, imamo śacionalne in uěinkovito organizirane procese, jasno
opredeljene odgovornosti in pristojnosti' hotenja gIede zavzetosti in motiviśanosti
zaposlenih, imperative uěinkovitega vodenja in voditeljev'
Zdravstvena negaje v naşem zavodu naredila że dolgo pot,Iażje bi nam bilo, ěe bi
bile spśemembe hitreje spśejete tudi pri ostalih ělanih zdśavstvenega tima. In lażjebi
bilo, ěe bi se spśemembe snovalî vzajemno. Zaradi tega so za izvedbo korenitih
sprememb uspeşnejşi pśistopi k intervencijam ''od zgoraj navzőol'' kot ''od spodaj
navzgoĎ" . Zaraői tega je vloga povzroěiteljev sprememb zelo ''politiěna'' (Managham,
1979 cit. po Gruban, 2006). Poznati morajo namreě razporeditev moěi v organizacňjň
in zagotoviti podporo vodij v organizaciji za spreminjanje.
4',7
Literatuśa in viśi
. Bakan Toplak M, Urbajs A' Kakovost po ISo 900l:2000. organizac|ja znaéja
2003;3:122-127
. Bśumen M. Slużba zdśavstvene nege V Univerzitetnem kliniěnem centru Maribor.
V: Druştvo medicinskih sester, babic' zdravstvenih tehnikov Maribor: 60 let v
besedah, slikah, spominih in pogledih v prihodnost. Maśibor: Grafis' 2007: |I4-l22.
. Gruban B. Strategije ravnanja z zaposlenimi. Dialogos, Strateşke komunikacije,
d.o.o, 2006
. Gruban B. Situacijski modelvodeĄa. Dialogos, Strateşke komunikacije, d.o.o, 2006
. Gśuban B. MBTI: vodnik za ataIizo osebnostnih preferenc, Stśateşke
komunikacije, d.o.o, 2003
. Kovaě J, Jesenko M. Stili vodenja in vrednote managerjev v Sloveniji. V:
Florjaněiě J' Paape B. Kadri in management. Kśanj: Moderna orgaétzaclja,2004:
1 86-199.
. Skîla Saviě B. organizacijska kultuśa in gvajanje sprememb v slovenskih
bolnişnicah: subkultuśe in mesto zdravstvene nege. obzot Zdr N 2006; 40:.18'7 -196.
. J. Mayer: PśedavĄa in zapiski s predavanj Vrednotenje dela
. http://www.dialogos.si/
. http://www.sb-mb.si/
Inteśna gśadiva:
. Brumen M. Program delovanja in model strateşkega ruzvoja Slużbe zdravstvene
nege v Sploşni bolnişnici Maribor
. Frangeż A. Program delovanja in razvoj zdravstvene nege oddelka za pljuęne
bolezni. Maribor 2006
. Puşnik D. Strateşki plan ośganizacije, kadrovanja in stśokovnega razvoja
zdravstvene nege v SluŽbi za ginekologijo in perinatologijo zai'îto 2007
. Puşnik D. Letno pośoěilo 2007
48
Mobbéng _ nasilje na delovnem mestu
Lauśa Petrica
Uvod
V zadnjih dvajsetih letih seje zavest o vseh vrstah nasilja in posledicah le-teh moěno
razvila, med őrugim tudi o nasilju na delovnem mestu. Vsak ěetrti zaposleni v
Evropski uniji je żrtev nasilja na dîlovnem mestu, ugotavljajo raziskave Evropske
agencije za varnost in zdravje pri delu. Druge raziskave każejo' da to prizadene 4 do
9 % delovno aktivnega pśebivalstva' V Sloveniji je nasilje na delovnem mestu
zaîn(<éat pśedmet obdelave zgolj na socioloşkem in psiholoşkem podroěju, Ěer se
prouěuje razloge za to obliko nasilja, poslediěno pa tudi na zdśavstvenem podroěju.
Zdravstvo je namśeě tisto, ki se sreěuje s posledicami tovrstnega nasilja in poskuşa
blażiti nastale posledice.
Vse hujşa borba za preżivetje in gospodarske ter drużbene spremembe ob vstopu v
Evśopsko unijo s seboj nosijo tudi veěje tveganje za pojav|janje vseh vrst in oblik
nasilnega vedenja na delovnem mestu, kar zahteva posodobitev in ureditev sistema
varnosti inzdtavjapri delu. Naloga ôrżave, strokovnjakov in vodilnih struktuś je, da
negativne vplive globalizacije skuşajo omejiti, ěî że nî prepreěiti. Cena, ki jo
posameznik, organizacija in ôtżava plaěujejo ob prisotnosti nasilja na delovnem
mestu, je v veěini primerov uniěujoěa.
opśedelitev nasilja na őelovnem mestu
Psihiěno in ěustveno nasilje na delovnîm mestu mîd sodelavci v tujini poimenujejo z
angleşkim izrazom>>mobbing< in >bullying<. Primîśen slovenski izrazzaprviangleşki
izraznaj bi bil şikaniranje (namemo povzroěanje nîvşeěnosti, nepśijetnosti), za drugi
ustrahovanje. Mobbing oziroma şikaniranje je neprimerno ravnanje z zaposlenimi ali
s skupino zaposlenih, ki ogroża njegovo oZ. njihovo psihiěno in fiziěno zôravje,deźrnira
Evropska agencija Za varnost in zdravje pri delu. >Neprimeśno ravnanje< je po tej
opredelitvi vsako tisto, ki ga ljudje razumejo kot zatirĄe, poniżevanje ali ogrożanje.
Povzroěa ga posameznik ali skupina, lahko paje to tudi sistem dîla, ěe se upośablja
kot sredstvo zatiranja, poniżevanja' uniěevanja ali ogro½anja' Šikaniranje se pogosto
Laura Petrica, dipl. m. s.
onkoloşki inştitut Li ubli ana
49
izvajaz zlorabo moěi, pśi kateri sî żrtve1sżko bśanijo.
Informacije o opażenem şikaniranju v posameznih drżavah ělanicah EU se precej
razlikujejo, kar ni povezano le z razliěno pogostostjo problema, temveě tudi s
kulturnimi raz|ikami,zaraôikater1hproblem razliěno zaznayamo in o njem pośoěamo.
o nasilju na delovnem mestu so najbolje informirane in nanj pripśavljene
skandinavske drżave. To spoznanje je razşirilşvedski psiholog dîla Heinz Leymann,
ki je ta pojem leta 1995 śaziskal in poimenoval. S formulacijo >şikaniranje na
delovnem mîstu( je opisoval polożaj, v kateśem >je posameznik v poőjetju
sistematiěno, pogosto in dalj ěasa izpostavljen napadom sodelavcev iôali nadrejenih<.
Napeta situacija povzroěa psihiěne obśemenitve, zaraôikateöh lahko zaposleni zboli
in zapusti dîlovno mesto v podjetju, lahko pa ga celo tako prizadene, da se ni veě
sposoben vkljuěiti v delovno okolje. Nekateri naśedijo celo samomor'
Vsak konflikt med zaposlenimi pa şe ne mośemo opredeliti kot mobbing. Kot tak ga
lahko opredelimo le' kadar gre za sistematiěne napade, ki se ponavljajo. Nasilje na
delovnem mestu nima niě skupnega z drobnimi nesporazumi, s >kolegialnimi< zapleti,
z nasprotovanjem in zavidanjem. Se pa lahko iz tîh konfliktov razvije v primerih, ko
ostanejo le-ti nerazśeşeni.
Vzśoké za nastanek mobbinga
Proces mobbinga izhajaňz kombinacije vzrokov, ki vkljuěujejo posameznika, delovno
okolje, pogoje dela' naěine inteśakcije med sodelavci, naěine inteśakcije med
stśankami in delavcîm in naěine inteśakcije med menedżerji in delavci.
Veěina strokovnjakov meni, da je mośebitne vzśoke potśebno iskati:
a) Pśi posamezniku' żśtvi alé stośilcu, én siceś zaradi:
. prevelike ali pśemajhne zaposlenosti,
. kultuśne, nacionalne ali spolne pripadnosti żśtve,
. posebne osebnostne znaěilnosti'
. socialno şibkega stanja.
Storilci mobbing izvrşujejo zavestno iézrazIogi, kijihje potśebno iskati pśedvsem
v njihovem strahu pśed tem, da sami postanejo żśtve tovśstnega nasilja, v njihovem
prepriěanju, da so njihova dejanja povsem nośmalen del delovnega okolja in
vsakdanjika, v njihovi potśebi po uveljavljanju moěi in spśoşěanju agresije.
50
b) Znotraj ośganizacije, v delovnem okolju, delovnéh pogojéh' delovnih
odnosih, in siceś zaradiz
. sploşne kulture znotraj neke organizacije,
. nenavadne spśemembe znotraj organizacije,
. negotovosti glede delovnih mest,
. slabega in nezdravega delovnega vzduşja med zaposlenimi,
. nezadovoljstva glede kakovosti in naěina vodenja,
. pomanjkljive komunikacije (predvsem enosmeśne),
. nepraviěnega sistema napredovanj,
. vedno veějih zahtev na dîlovnem mestu'
. nesposobnosti in nezmożnosti uěinkovitega reşevanja konfliktov, ki mnogokéat
preśastejo prav V mobbing'
c) Znotrai socéalnega oziśoma dśużbenega sistema, én siceś zarndiz
. drastiěnih gospodarskih spśememb,
. odnosa posameznih delov drużbe do psihiěnega nadlegovanja na delovnem mestu
oziroma do nasilja v drużbi sploh,
. neurejene zakonodaje.
Kot każe, imajo vodilni zelo pomembno, celo kljuěno vlogo pśi pśepreěevanju
psihiěnega nasilja na delovnem mestu. Njihove vodstvene sposobnosti zahtevajo
uěinkovito vzpostavljanje dobrih in kakovostnih delovnih pogojev, delovnih odnosov
ter dobrega in kakovostnega delovnega okolja.
Zrazvojemnovih sodobnih tehnologij so se pojavili tudi novi naěini in nove strategije
mobbinga na delovnem mestu' Informacijska tehnologija in medmreŽje omogoěata
şe enostavnejşe in dostopnejşe oblike nasilja, kot so okużene datoteke z virusi'
vdiranje v raěunalnişki sistem, kopiranje in bśisanje datotek' spreminjanje
śaznovrstnih vstopnih şifeś, o katerih żrtev seveda ni obveşěena (Breěko, 2003).
Znaki, ké opozaśjajo na pśésotnost mobbĎnga
Najpomembnejşe pśi prepreěevanju mobbinga je prav gotovo pravoěasno odkritje in
ustrezno ukepanje. Ęe hoěemo pravoěasno odkśiti opozorilne znake, ki nakazujejo
możnost njegove prisotnosti v organizaciji, seje potrebno vpraşati naslednje:
. Ali s svojo intuicijo oběutimo napetost ali stśah?
51
. Ali je nedavno znotraj organizacije kakşna spérememba povzroěila poveěanje stśesa
ali dolgoěasja?
. Ali se je vedenje zaposlenih nînadoma spremenilo?
. Ali kljuěni ljudje odhajajo iz orgaéizacije?
. Ali so ljudje, posebej na vişjih menedżerskih polożajih, pśemalo kvalificiśani ali
izkuşeni za polożaje, ki jih zasedajo?
. Ali se poveěuje ştevilo bolnişkih odsotnosti?
. Ali se za probleme doloěenega oddelka nenadoma krivi le enega posameznika?
. Ali je organizacljanenadoma lzvedla spśemembo, kot je na primer prestrukturirĄe,
novo osebje, novo vodstvo, novi postopki, ne da bi pśimeśno pripravila in usposobila
osebje za nov naěin dela?
. Ali ste opazili zéake v neveśbalnem obnaşanju, kot je izogibanje pogledom, jok,
neprimeren smeh, şepetanje, .'.?
Ęe so odgovori na naşteta vpraşanja pśitśdilni, moramo biti pozorni na dogajanje
znotraj organizac|je, saj nam takşne situacije nakazujejo możnost prisotnosti
mobbinga (Sheehan v Bratoż,2004).
Faze mobbénga
Proces mobbinga je sestavljen izveěfaz, vsaka izmed njih ima doloěene lastnosti, s
pomoějo katerih jih lahko razmejimo.
|. Ďaz´ - konflikt
Na zaěetku procesa se najpśej pojavi doloěen konflikt, kije podlaga zarazvoj mobbinga.
Seveda pa ni nujno, daje vsak konflikt zaěetek takega procesa. Veěinoma se vsakodnevne
konflikte reşuje na racionalen, konstruktiven naěin, ěe pa to ni mogoěe' se konflikt
stopnjuje, odnosi med sodelavci se zaostrujejo, kar lahko povzroěi veě mobbing dejanj.
Medtem ko se pśoces mobbinga razxija, postaja zaěetni konflikt vedno bolj drugotnega
pomena in iz stśokovnega konflikta nasÇaja osebni spor (Leymann v Tkalec,Z}}Ď, sh. 910).
Že v tej fazi se pojavljajo prve psihosomatskî motnje, predvsem éazdrażljivost,
potśtost, izěrpanost, oběasna slabost, glavobol' motnje spanja, Želoděne teżave.
2. faza - psihoteroś se pśiěenja
Konflikt ni bilśazreşen in je v drugi fazi potisnjen v ozaője. Taśěa napadov postane
osebnost napadenega, sodelujoěi pa si naěrtno izmişljajo in izvĄajo dejanja, ki mu
52
şkodijo. Komunikacija je pśekinjena, delo je oteżeno, govorice se şirijo. Y tej fazi
procesa mobbinga je ěutiti straşljive spśemembe: v kéatkem ěasu iz priljubljenega in
spoştovanega sodelavca postane żrtev >outsider<, s katerim nihěe noěe imeti opravka.
Tudi ostali sodelujoěi se spremenijo, postanejo neprijazni, muhasti, nezaupljivi in celo
agresivni. Po pribliżno şestih mesîcih postajajo psihosomatske motnje vedno śesnejşe,
razen njih se priěnejo kazatituői resnejşe psihiěne teżave.
3, faza _ pśvi disciplénské ukśepi
Mobiśani se znajde v situaciji, ko je pod nenehnim, skoraj vsakodnevnim pritiskom
v krogu sodelavcen zato se kmalu zaěnejo opaŽati posledice pśi njegovem delu.
Pogosto je nekoncentriran, dela napake in jezaradipsihosomatskihteżav pogosto na
bolnişki. Tudi ěe je bil nadrejeni nevtralen, je sedaj prisiljen ukéepati. Verjetno bo
mbbiranega opozośil na napake in mu bo' ěe sî bodo le_te ponavljale, izrekel opomin.
Pogosto je razlog za opomin ali pśemestitev na novo dîlovno mesto ěisto banalen,
vendaś nadrejeni poseże po tem sredstvu, da bi tako śeşil oziroma odpravil problem,
s katerim Se ne Zna drugaěe spopasti. Naslednja nepśijetna posledica uśadnega
postopka je, da pśimer postane javen. Ęe kateri od sodelavcev do takśat ni şî niě
opazi|, bo prav zdaj zaěeI opa½ati, ôaje z mobiranim >nekaj narobe<. Njegov slab
ugled ga spremlja vsepovsod, tako da si tudi od pśemestitve na dśugo delovno mesto
ne more obetati novega zaě,etka (Leymann v Tkalec, 2001, str.912).
Ęe mobbing traja eno do dve leti, se psihiěni in frziěni simptomi şe bolj poslabşajo.
Prizaôeti poroěajo o depśesijah, o oběutku nesmisîlnosti svojega poěetja. Y tej fazi
se poveěa nevarnost zlorabe zôravil ali odvisnosti od le-teh. Tudi alkoholizem je
pogost. ob koncu te faze je obiěajna akutna suicidnost (Resh v Tkalec, 200l, str.9I2).
5. féza - delovno razmeśje se koněa
Proces mobbinga, ki preide v ěetrto fazo, se skoraj vedno koněa s prekinitvijo
delovnega razmerja. Za odpoved se odloěita ali delavec, ki mobbinga ne pśenese veě,
ali pa delodajalec, ki s primernim izgovorom delavca odpusti. Le-ta ob odpustitvi ne
protestiśa pśeveě, pod pritiskom velikokéat celo privoli v sporazumno prekinitev
delovnega razmefia. Del mobiranihtrpi za tako moěnimi psihosomatskimi obolenji,
da so za delo tśajno nesposobni ter se upokojljo iz zdravstvenih razlogov. Ponovni
vstop v poklic ali na trg dela je pogosto nemogoě, saj so mobirani telesno in duşevno
tako poşkodovani, da pritiskom delovnega procesa niso veě dorasli (Leymann v
Tkalec, 2001, str. 912).
53
Posledice mobbinga
Posledice mobbinga so śaznolike in veěplastne, ne oběutijo jih zgolj żśtve, temveě tudi
ostali sodelavci in drużina prizaőetega.Ne nazadnje posledicî oběutita tudi organizac1ja
in drużba kot celota. V vseh razpolożljivih raziskavah se ugotavlja, da se posledice
mobbinga każejo v obliki f,rziěnih, psihiěnih in psihosomatskih obolenj pri posamezniku
tîr v obliki finaněnih in pśavnih posledic v organézaciji. Loěimo ştiri vrste posledic:
a) Posledéce za żrtev - każejo se kot depresije in fobije, motnje Spanja, prebavne
motnje, glavoboli, sttah, jeza, razdrażljlvost, motnje koncentracije in zmanjşana
storilnost ter nevśoze. Razvije se kéiza osebnosti, zaradi izgube delovnega mesta
in pogostih odsotnosti je ogrożena socialna VaffIost, poslovni in osebni ugled.
Znaě,i|no je slabşanje socialnih stikov, pride lahko celo do socialne osamitve.
Pogosto 1e zaradi stresa oslabljen imunski sistem, kaś poveěuje dovzetnost za
nastanek raznih alergij, infekcijskih bolezni in malignih obolenj.
b) Posledéce za sodelavce - mobbing se navadno izvaja nad posameznikom ali
majhno skupino ljudi. V bliżini se tako najdejo posamezniki, ki celotno situacijo
opazujejo in se znajdejo v teżkem polożaju, ko żelijo mobiranemu pomagati, hkati
pa jih je stśah, da se bodo, ěe jim mobbinga ne uspe pśekiniti, tudi sami znaşli v
situaciji mobiśanega.
c) Posledéce za dśużino - posledice za mobiranega, kot so psihiěne bolezni' depresija,
zloraba drog in alkohola, Samomor' neposredno vplivajo tudi na njegovo drużino.
Vplivi se każejo na podroějih ogrożene socialne varnosti, skéhanih medosebnih in
intimnih odnoson ki lahko privedejo celo do loěitve zakoncîv ali delikventnega
vedenja otśok (ogrizek,2005, str. 17).
d) Posledice za stośilca - storilec se po navadi ée zaveôa posledic in dejanj' ki jih
izvaja' Ko in ěe pa Se posameznik koněno tegazave, je navadno to spoznanje zanj
zî1o obśemenjujoěe. oběutek krivde in obżalovanja pomembno vplivata na
njegovo produktivnost in delovno okolje. Posledice se lahko każejo tudi v psihiěnih
odzivih, ki so podobni psihiěnim odzivom mobiranega.
e) Posledéce za organizacijo - zaradi mobbinga se delovno vzduşje temeljito poslabşa,
motivacija in produktivnost se zmanjşata, delavci so manj ustvarjalni in fleksibilni,
zaśadi ěesar se zmanjşa inovativnost. Poveěa se fluktuacija, stopnja notśanjih
odpovedi je visoka, kaś povzśoěi visoko stopnjo absentizma. Logiěno je' őa zaraői
tega orgatizacija uĚi upad kakovosti in kvantitete pśoizvodnj î. Zaradň mobbinga
sta prizaôeta tudi timsko delo in kohezivnost' ki sta potśebna za ôobro opravljeno
delo. Izguba kljuěnih ljudi pa prizadene tudi samo jedro organizacije (Tkalec, 2001).
54
Preventivno delovanje
Najbolj smiselno pri delovanju proti mobbingu je preventivno delovanje, ki bi
onemogoěalo njegov razvoj. ob tem je potśebno odstśaniti vse vzśoke inéazloge,zaradi
katerih se sploh pojavi. Sredstva pri preventivnem delovanju so ozaveşěanje,
izobrażevanje in usposabljanje prebivalcev, delavcev in delodajalcev o pojavu, njegovih
oblikah' vzśokih in posledicah. Zelo pomembna sta pśeventivno izobraÁevanje in
usposabljanje vodstvenih struktur. Te oblike pśeventive naj bi se izvajale s propagandnimi
gradivi, z mediji, medmśeŽjem, s strokovnimi seminaśji, konfeśencami in z dîlavnicami.
Zelo pomembna vloga őrżavî pri pśeventivnem delovanju je tudi izvajanje
znanstvenoraziskovalnih del, kar pomeni, da bi morala drżava omogoěiti ustanovam
in samostojnim raziskovalcem, ki se ukvarjajo s tem podśoějem, źtnaněno podporo
za raziskovĄe.
K preventivi bi pśipomogli tudi: urejena zakonodaja in jasna opśedelitev psihiěnega
in ěustvenega nasilja na delovnem mestu kot popolnoma nesprejemljivega, nataněno
spremljanje in posodabljanje predpisov Evropske unije teś uěinkovit sistem naőzora
nadizvajanjem in upoştevanjem pśedpisov. Vloga organizacijeje prav tako kljuěna,
saj je le-ta v neposśednem stiku z morebitnimi żrtvami in storilci mobbinga in je kot
taka odgovoĎna za njegovo prepśeěevanje. Med preventivne ukrepe tako spadajo:
visoka kakovost in izboljşani naěini vodenja, jasne pristojnosti in odgovośnosti vsîh
zaposlenih, jasno podajanje informacij, moŽnost izobrażevanja, odprta komunikacija,
uspeşno śeşevanje konfliktov ter organizacijska kultuśa v smislu timskega dela
(Tkalec v ogśizek, 2005)'
Liteśatura in viri
Bratoż, N. (2004). Mobbing, Ljubljana:FDV, diplomsko delo.
Breěko, D. (2003). Mobbing - psihiěno in ěustveno nasilje na delovnem mestu. V:
HRM - strokovna revija za ravnanje z ljudmi pri delu, letn. 1, şt. l, str. 62-64
Cvetko, A. (2003). Mobbing - posebna vrsta şikane v delovnih razmeśjih. V:
Podjetje in delo, Ietn' 29, şt. 5, str. 859-906.
ogrizek, S. (2005). Mobbing - nadlegovanje na dîlovnem mestu. Ljubljana, FDV
diplomsko delo.
Stankoviě T. (2005) Nasilje na delovnem mestu. Vir ?
Tkalec, L. (2001). Šikaniranje. V: Teorija in praksa, letn. 38' şt. 5, str. 908-926.
http://www.Leymann.se/Englislý122 1oE dostopno 14.1l.2007
55
Zaşěita medicénskéh sester in zdśavstvenéh tehnékov pśé
śavnanju s citostatiké én z béoloşkimé zdravilé v slovenskem
prostośu
' *j' "' ur?:,:' ;! ;ffi P W' f :' fo ' o U' i ě * i ě'
Uvod
Rak ostaja ena od najpogostejşih bolezni danaşnjega ěasa. Še pred ěasom
neozdśavljiva, danes bolezeé, katere strah pred njo kljub ozdravljivosti nosi vsak od
nas. Z novimi pristopi zdravljenja, z uporabo kombiniranega in izpopolnjenih tehnik
z&avljenja se poveěujejo tudi możnosti ozdśavitve in zazőravitve.
V iskanju możnosti ozdśaviti bolne, poveěattpreżivetje in izboljşati kakovost żivljenja
zbolelih za rakom smo v teh ěasih prişli do dveh bistvenih spoznanj. Prvo je, da je
rak sistemska bolezen (Ęufer' 2007). Tako lokalno izrażeno patoloşko spśemembo,
ki ima oddaljene zasevke, lahko uěinkovito zdravimo le z ustreznim ali s
kombiniśanim sistemskim zdravljenjem' lahko tudi v kombinaciji z lokalnim
zdravljenjem.
Sistemsko zdravljenje, ki se je zaěelo s hormonskim zdśavljenjem in s kliniěno uporabo
citostatikov v sredini 20. stoletja, je v zadnjem desetletju dopolnilo şe zdravljenje z
bioloşkimi zdravili. Kljub vsemu razvojlje ěas pokazal, da doloěena standardna
zdravljenja ostajajo, in to je druga ugotovitev. Primer zato je zdravljenje s citostatiki,
ki kljub silovitemu razvoju bioloşkih zdravl|oziroma tarěnega zdravljenja ostaja v
standardnih shemah.
Kar nekaj ěasa je trajalo, da smo na podroěju sistemskega zdravljen1a spśegovorili
tudi o neżelenih uěinkih. Ko dandanes pripravljamo bolnika na zdravljenje s
citostatiki, ml razlożimo tudi njihov uěinek na zdraye celice in posledice, ki si jih
ne Želimo. Bolnika nauěimo' kako naj nîżîlene uěinke prepozna, pśepreěi ali omili
oziroma kdaj naj poişěe zdravnişko pomoě. Na tem podśoěju imamo izdelano
literaturo, ki jo lahko ponudimo bolniku.
Marjana Bernot, tlipL m. s., univ. dipL ośg., Danijela Puşnik, dipl. m. s.,
Sneżqng (Imiěeviě, élipl n. s,, Denis Ml²k²ś-Mastnak, dipL m. s., Jożica Joşt, dipl. m. s.
Sekcija medicinskih sester in zdśavstvenih tehnikov v onkologiji,
o nko lo ş ki inş titut Lj ub Ě ana
56
V pśiěujoěem pśispevku se na podlagi osnovnih znanj o sistemskem zdravljenju
spraşujemo, kako je s stanjem sistemskega zdravljenja danes in kako je z osebjem,
ki ravna s citostatiki in z bioloşkimi zdravili. Spraşujemo se tudi kateśe standarde,
kateśa pripośoěila sistemskega zdravljenja upoştevamo v Sloveniji in kako so
zdravstveni zavoôi, kjer zdravijo bolnike s citostatiki in z bioloşkimi zdravili,
poskbeli za varno delo in usposobljenost medicinskih sesteś, ki izvajajo sistemsko
zdśavĚenje bolnikov z rakom'
Varno delo s citostatéké v Slovenijé
Temeljé naşega dela
Do leta 1998 je v Sloveniji izvajalo zdśavljenje s citostatiki trinajst zdravstvenih
zavodov. Glede na znane éeżelenî uěinke citostatikov, o katerih so se zaěîli
zdravstveni delavci pogovaśjati tudi med seboj in niso ostali veě tabu niti pred
bolnikom, je med zdśavstvenim osebjem nastala zmeőa in negotovost glede varnosti
ravnanju s citostatiki. V okviru onkoloşkega inştituta, kot teściaśnega zavoda, je
takéat delovna skupina poő vodenjem Albinî Bobnar in sodelavcev Marine Velepiě,
Jożice Bostiě-Pavloviě, Jożice Urbaněiě, prof. dś. Tanje Ęufeś, dr. olge Ceraś in
dś' Marjana Bilbana izdelaIa nalogo z naslovom: >>Zaşě,ita medicinskih sesteś pśi
ravnanju s citostatiki<, katere osnovni namen je bil ugotoviti tîoretiěna znanja in
praktiěno uporabo zaşěitnih ukrepov medicinskih sîstîr v Sloveniji pśi ravnanju s
citostatiki. Naloga je temeljila na raziskavi, ki je do danes veljala zaedini vir podatkov
o stanju Varnega dîla s citostatiki v Sloveniji.
Povzîtek bistvenih ugotovitev in poslediěnih ukéepov ňzLeta 1998:
l. Ravnanje s citostatiki je bilo v Sloveniji skoraj v celoti pśepuşěeno medicinskim
sestram in zdravstvenim tehnikom in ne farmacevtom, kot je to v razvitem svetu.
2. Ugotovljeno je bilo, da v Sloveniji şe nimamo înotnih in obvezujoěih standardov
zayamo ravnanje s citostatiki.
3' Ni bilo popolnoma jasno, ali so medicinske sestśe dovolj pouěene in usposobljene
za ravnĄe s citostatiki.
4. Prisotenje bil velik strahzaraôi nepoznavanja neżelenih uěinkov pri bolnikih in
osebah, ki śavnajo s citostatiki'
5. Zaˇěitna srîdstva so v veěini bila na voljo, vendar je bila vpraşljiva njihova upośaba.
57
6. Medicinske Sestśe' ki ravnajo s citostatiki, so opisovale kar nekaj subjektivnih
znakov, ki so jih opazile na sîbi in so jih pśipisovale citostatikom.
7. Najbolj pogosto rabljeni citostatiki so bili: Metotraksat, 5-Fluośouracil,
Ciklofosfamid, Cisplatin, Vinkéistin, Etoposid, Doksorubicin, Mitomicin,
Epirubicin, Vinblastin in Bleomicin. Ni pa bilo raziskano, koliko se jih je dejansko
pośabilo.
8. Podana so bila bistvena priporoěila o prostoru in pripomoěkih za vamo ravnanje
s citostatiki, o zaşěiti medicinskih sesteś, ki śavnajo s citostatiki, o vaśnostnih
ukrepih za zaˇě,ňto okolja teś pśiporoěila o varovanju zôravja oseb, ki śavnajo s
citostatiki.
9.Izvîôena so bila teoretiěna in pśaktiěna izobraż,evanja medicinskih sester, ki
ravnajo s citostatiki, in izvedeno je bilo obvezno dokumentiranje in spremljanje
zdravstvenega stanja oseb, ki śavnajo s citostatiki.
Ponovné pogled
Naloga, ki smo si jo na onkoloşkem inştitutu Ljubljana v sodelovanju s Sekcijo
medicinskih sester zaőali v lanskem letu, je bila, da s pregledom danih razmer
ugotovimo, kakşno je stanje na podroěju varnega ravnanja s citostatiki po desetih letih
od zadnjega pśegleda. V ta namen smo septembra}DD'l na sestanku Sekcije medicinskih
sesteś in zdśavstvenih tehnikov v onkologlji organizirali pśojektno skupino, katere ělani
smo bili: Marjana Bemot, Danijela Puşnik, Jożica Joşt, Sneżana Umiěeviě in Denis
Mlakar-Mastnak.
Pridobili smo podpośo glavne medicinske sestśe onkoloşkega inştituta Ljubljana in
pśivolitev desetih zdravstvenih zavodov za sodelovanje v raziskavi
Metodologija
opis instśumentov
Raziskava je potekala s pomoějo sklopa anket, ki so bile uporabljene że v predhodni
śaziskavi leta 1998. Anketî smo posodobili in prilagoôili za danaşnji ěas, pri ěemer
smo upoştevali, da so bile spremembe v obsegu, ki dovoljuje primeśljivost podatkov.
Dodali smo anketo o ravnanju z bioloşkimi zdravlli, ki so postala pomemben őel
s i stemske ga zdr av lj enj a r aka v zadnj em des etletj u.
Sklop anketjî vseboval posamezne ankete, ki so pśedstavljene v tabeli'
58
Oznaka
anketelme ankete Komu je namenjena Cas izvedbe
AZAŚCITA MEDICINSKIH
sEsTER IN ZDRĂVSTVENIH
TEHNIKoV PRI RĂVNANJU
S CITOSTATIKIMedicinskim sestram, ki se pri
svojem de[u sreěujejo s citostatiki.decembeś 2007-
januaś 2008
BMEDéCINSKE sEsTRE lN
ZDRĂVSTVENI TEHNIKI' KI
PRIPRAVLJAJO IN DAJEJO
CITOSTATIKEMedicinskim sestram, ki
pripravljajo in dajejo citostatike.őecember 2007-
januar 2008
CNAVODILA ZA OBISKE PO
ZDRAVSTVENIH ZAVODIHZa dokumentacijo obiskov po
zdravstvenih zavodih.decembeé 2007_
ianuaś 2008
DRAVNANJE Z BloLoŠKIMI
ZDRAVILIZdravstvenemu osebju, ki pśide pri
svojem delu v stik z bioloşkimi
zdraviéi.december 2007-
januar 2008
Tabela şt. 1: Sklop anket
Opis vzorca
Z raziskavo smo żîleli Zajeti VSe medicinske SîStre in zdravstvene tehnike v Sloveniji,
ki śavnajo s citostatiki in z bioloşkimi zdrav|li ali samo sodelujejo v zdravstveni negi
bolnika Z rakom na Sistemskîm zdravljenju. K sodelovanju v anketi na temo
zőravIjenja s citostatiki je bilo povabljenih 185 mîdicinskih sesteś in zdravstvînih
tehnikov in 55 medicinskih sesteś in zdśavstvenih tehnikov k sodelovanju V ankîti
na temo zdravljenja z bioloşkimi zdrav1li iz desetih zdravstvenih Zavodov in 3
kliniěnih oddelkov v okviru Univerzitîtnega kliniěnega centra Ljubljana.
Zdravstveni zavodi, ki so bili vkljuěeni V raziskavo So:
l. Sploşna bolnişnica Celje (CE).
2. Bolnişnica Golnik-KoPA (Go).
3. Sploşna bolnişnica Jesenice (JE).
4. Univerzitîtni kliniěni center Ljubljana.
4.1. Kliniěni oddelek za gastśoenterologijo (KC-G).
4.2. Kliniěni oddelek za hematolog´o (KC-H.
4'3. Pediatriěna klinika: Slużba za hemato-onkologijo (KC-P).
5. Univerzitetni kliniěni center Maribor (MB).
6. Sploşna bolnişnica Muśska Sobota (MS).
7. Sploşna bolnişnica Nova Gorica (NG).
8. Sploşna bolnişnica Novo mesto (NM)
59
9. onkoloşki inştitut Ljubljana (oI).
10. Sploşna bolnişnica Slovenj Gradec (SG).
V |etu 1998 so v raziskavi sodelovali şe: Sploşna bolnişnica lzola' Sploşna bolnişnica
Bre½ice, Sploşna bolnişnica dr. JoŽeta Potśěa, Ptuj in posamezni kliniěni oddelki
Univerzitetnega kliniěnega centĎa Ljubljana. V letoşnjem ietu od njih nismo prejeli
odgovora oziroma so odklonili sodelovanje, ker ne izvajajo sistemskega zdravljenja
bolnikov z rakom.
Zbiśanje podatkov
odloěitev o zaěetku izvedbî projekta je bila őoreěena septembra 2007 na sestanku
Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v onkologiji. Organizirali smo
delovno skupino, kije imela nalogo, da pśegleda vse ankete injih posodobi v obseg,
ki bo omogoěal primerljivost zbranih podatkov s podatki izlîta1998. (Pśiloga şt. 1).
Izdelanim anketam smo dodali anketo za podroěje z&avljeéja z bioloşkimi zdraviIi
(Priloga şt' 2).
Vsem zdravstvenim zavoőom' ki so sodelovali v raziskavi leta 1998, smo poslali
povabilo k sodelovanjt. Za posamezne obiske smo se dogovorili z glavnimi
medicinskimi sestrami.
ośganizirali smo delovno skupino, ki je izvajala obiske po Sloveniji. V njej smo
sodelovale tśi medicinske sestre: vodja pśojekta' medicinska sestra, ki pripśavlja in
daje citostatike' iz onkoloşkega inştituta Ljubljana, medicinska sestra, ki je vkljuěena
v zdśavstveno nego bolnika na sistemskem zdravljenju, iz Maribora.
Na sreěanjih So nas sprejele glavne medicinske sestre oziroma so nam predhodno
najavile' pri kateri odgovorni mîdicinski sestri naj se najavimo. V dveh zdravstvenih
zavodih so stśemeli k temu, da je na sreěanju prisoten tudi zdravnik. Razgovori so v
povpśeěju trajali20-30 minut' lahko pa so se potegnili v drużabno sreěanje.
ob obisku smo si pogledali prostor péipśave citostatskih in bioloşkih zôrav1l tîr
pogoje dela. Potek pogovoraje bil voden glede na izôe|an vpśaşalnik (Pśiloga şt. 3).
Pogovośili smo Se o pogostosti terapij in standaśdnih shemah, ki jih izvajajo'
pouěenosti o vamem delu s citostatiki' ukéepih ob ekstravazaciji citostatikov in o
ukepih ob razlitju citostatika. Zanima\i so nas tudi naěini venskegapristopa zadajĄe
terapije. Poseben poudarek smo dali na dokumentiśanju in negovalni dokumentaciji.
ob odhodu smo jim pustili anketne liste za vse medicinske sestre in zdśavstvene
tehnike, ki ravnajo s citostatiki in z bioloşkimizdravLli ali negujejo bolnika, ki je na
60
Zdśavstveni zavod OznakaŚtevilo
razdeljenih
anket KTŠtevilo
vrnjenih
anket KTStevito
razdeljenih
anketBZŚtevilo
vśnjenih
anketBZDan
obiska
Sploşna bolnişnica
CelieCE 4 3 4 0 12. 12
200'7
Bolnişnica Golnik-
KOPAGO 4 4 3 I 14.12.
200'7
Sploşna bolnişnica
JeseniceJE 1 0 0 14.12.
2007
Kliniěni oddelek za
gastroenterologiioKC-G 5 -t 3 é 9. 1.2008
Kliniěni oddelek za
hematoloeiioKC-H l5 l2 3 3 9. 1.2008
Pediatriěna klinika:
Slużba za hemato-
onkolosiioKC-P 20 15 5 2 9.1.2008
Univeézitetni kliniěni
centeé MariboéMB l5 15 10 10 12. 12.
2007
Sploşna bolnişnica
Murska SobotaMS 10 9 0 0 1 1. 1. 2008
Sploşna bolnişnica
Nova GośicaNG t0 {.00 0 14.1Ż'200'1
Sploşna bolnişnica
Novo mestoNM l0 612a.Ď2.2007
onkoloşki inştitut
LiublianaOI 75 62 25 24 9.1.2008
Sploşna bolnişnica
Sloveni GradecSG 5 3 0 0 12.12.200'7
t 185 133 55 43zdśavljenju s citostatskimi ali z bioloşkimi zdravili. Izpolnjevanje anket je bilo
prostovoljno in anonimno.
Tabela şt. 2: Zdravstveni zavodi in ştevilo razdeljenih in vrnjenih anket za
podroěje zdravljenja s citostatiki in zdśavljenja z bioloşkimi zôrav|li
Obdelava podatkov
Zaravnanje s citostatiki smo dobili vĄenih l33 anket, kar predstavlja 7l-odstotno
odzivnost anketirancev. Število vrnjenih anket o bioloşkem zdravljenjuje bilo 43, kar
predstavlja 78-odstotno odzivnost anketirancev. Število vrnjînih ankît je
predstavljeno v spodnji tabeli.
* Dve ankîti Sploşne bolnişnice Nova Gorica sta prispeli prepozno' tako da ju v
tokéatno analizo podatkov nismo zajeli.
Dobljene podatke smo zbśali V pśogam Microsoft officî Excel, s katerim smo si
pomagali pri analizi podatkov.
61
Rezultati
Rezultati ankete śavnanje s citostatéké v pśimeśjavé z letom 1998
Izobrgzbenu stśuktuśa
Anketo je izpolnilo l33 oseb, in sicîr: 45 % (60) zdśavstvenih tehnikov, 1 .5 % (10)
vişjih medicinskih sester in 47 % (63) medicinskih sestîr z visoko jzobrazbo.
Slika şt. l:Izobrazbena struktura anketiranih, ki pśipravljajo in dajejo
citostatikî ter negujejo bolnike na zdravljenju s citostatiki
Leta 1998 je anketo izpolnilo 188 oseb: 50 %o zőravstvenih tehnikov, 48 % vişjih
medicinskih sesteś in 1 % medicinskih sester z visoko izobrazbo. Takrat je bila
ugotovitev, da v vseh specializiśanih ustanovah za zdrav|jeĄe śaka ravna s citostatiki
veě medicinskih sester s srednjo izobrazbo kot z vişjo ali visoko. V ostalih zavodih,
kot >podaljşana roka< specializiśanih zavodov, kjeś bolniki prejemajo terapijo zato.
da so bliże domu, pa so że tedaj to delo opravljale medicinske sestrî z vişjo izobrazbo.
Priprava, dajanje in zdravstvîna nega bolnikov' ki prejemajo citostatike, je bila vîZana
na eno ali dve medicinski sestri.
Danes lahko opazimo bistven pśeskok v izobrazbîéi strukturi medicinskih sîsteś iz
vişje na visoko izobrażene.
Razmejitev del in opredeljene kompetence izvajalcev zőśavstvîne nege doloěa
dokument Razmejitev zdravstvene nege' ki je v fazircvézt1e (Ministśstvo zazdravje,
2006)' Nosilka zdravstvene nege in vodja negovalnega tima je medicinska sestśa' ki
potśebuje zaizvajaélje zdravstvene nege lzvajaIca na sśednji stśokovni śavni' tehnika
zdravstvenî nege. Vendar pa delokśog zdravstvenih tehnikov opredeljuje samo nego
bolnikov' zdśavljenih s citostatiki, ne pa aplikacijo in pśipśavo citostatikov. Leta 1998
je pripravljalo, dajalo in negovalo bolnike, ki pśejemajo citostatike, 88 % vişjih200
180
160
140
120
100
ao
60
40
20
o-9
f;tr
s.dnja üˇja
62
medicinskih sesteś in kar 3l %o zdśavstvenih tehnikov'
Pśiprava citostatikov je v preteklem desetledu v petih zavodih preşla v delokśog
farmacevtov, zato smo v letu 2008 pśipśavo in dajanje citostatikov loěili v dve
vpśaşanji, kar prikazujeta spodnji Sliki.
JE
CEot
MS
JE
CE
Še danes pa lahko trdimo, da v posameznih zdravstvenih zavodih (zlasti
specializiranih za zőravljenje bolnikov z rakom) srednje medicinske sestrî in
zdśavstveni tehniki prevzemajo preveě odgovornosti glede dajaéja citostatikov' V
letoşnjem letu smo dobili 43 odgovorov sśednjih mîdicinskih sester in zdravstvenih
tehnikov, da śedno dajejo citostatike, da věasih dajejo, so bili 4 odgovośi, le 11 pajih
nikoli ne daje citostatikov.Slika şt. 2: Priprava citostatikov po
zavodlh leta 2008
Slika şt. 4: Priprava citostatikov
leta 2008Slika şt. 3: Dajanje citostatikov po
zavodih lîta 2008
Slika şt. 5: Dajanje citostatikov
leta 2008
aporaba citostatikov
Tabela şt.3 pśikazuje po anketi najpogosteje uporabljene citostatike leta 199B in
2008. Za nataněne podatke bi bilo potrebno primeśjati stanje dejansko naroěenih in
stanje dejansko porabljenih citostatikov po celi Sloveniji.
63
Lero 1998 Lero 2008
Metotraksat Metotśaksat
5-Fluorouśaci1 Cisplatin
Ciklofosfamid Ciklofosňamid
Cisplatin Docîtakse1
v lnKnsttn uoKsoruolctn
Etoposid Epirubicin
Doksorubicin Gemcitabin
Mitomicin Paklitaksel
Epirubicin Carmustine
Vinblastin Caśbop1atin
Bleomicin Bleomicin
Tabela şt. 3: Najpogosteje uporabljeni citostatiki leta 1998 in leta 2008
Tako kot leta 1998 tudi v letu 2008 nimamo podatka o koliěini zdravil, ki jih
posameznik pripravi in apliciśa, teś podatka o ěasu, ki ga porabi zato.Prav tako nismo
preveśjali, ali imajo zdravstveni zavodi Seznam vseh oseb, ki imajo opravka s
citostatiki, ki bi slużilkot dokazno gradivo izpostavljenosti citostatikom.
Znanje in izobśgżevűnje o citostatikih
Na vpśaşanje, Ěe so dobili najveě znanja o citostatikih' jih je najveě odgovośilo, da
pri sodelavcih in v stśokovni literatuśi. Sledita odgovora na usposabljanju na
onkoloşkem inştitutu Ljubljana in pśi zdśavnikih' odgovore pśikazuje spodnja Slika.
Enako stanje każejo podatki leta 1998' le daje znanje s strani onkoloşkega inştituta
Ljubljana pridobila takrat 1î ěetśtina medicinskih sester.
Slika şt. 6: Pridobivanj e znanja o citostatikih1' vşoli
2. vstokoÝi literalud
3 na usposabljanju öa
o.koloşkem inştéÝrÝ
4 od Żdňawikč
5. od sodelaEev
6. vjawih medijih
7 nikjer
9. dtugo
10 20 30 40 50 60 70 ao 90 100 110 120
64
Pouěenost o neżelenih uěinkih citostatikov
S spodnjih slik lahko śazbeśemo podatek, da se je strah medicinskih sesteś, ki ravnajo
s citostatiki, v zadnjem desetletju zmanjşal za pribIl½no obśatno sorazmerje, kot je
bil pśisoten leta 1998.
Slika şt. 7: Strah medicinskih sestîr Slika şt. 8: Strah mîdicinskih sesteś
pred citostatiki leta 1998 pred citostatiki leta 2008
Leta l998 je bilo kar 62 % medicinskih sester strah śavnanja s citostatiki, saj jih je
smo dve tśetjini pozéala możne neżelene uěinke pśi bolniku in osebah' ki ravnajo s
citostatiki. Po preteklem desetletju je strah pśed citostatiki prisoten pri 3l %
mîdicinskih sester. Pśi visoko izobrażenih medicinskih sestśah je stśahu manj.
-E
xcH-xcciIIĽ=
e-
fo
Slika şt. 9: Strah pred citostatiki po zdravstvenih zavoôih leta 2008 v odstotkih
Slika şt. l0: Strah pred citostatiki
glede na izobrazbeno strukturo
leta 1998Slika şt. 1 1: Strah pśed citostatiki
glede na izobrazbîno strukturo
leta 2008.rrueEOA
l! lEl
1l
65
Fr^-lirNE I
1oq.t*jK zmanjşanju strahu je pripomoglo predvsem znanje o neżelenih uěinkih citostatikov,
ki seje v zadnjih letih izboljşalo, kar prikazujeta Slika şt.l2 in Slika şt.13.
Slika şt. 12: Poznavanje stranskih Slika şt. 13: Poznavanje stśanskih
uěinkov citostatikov leta 1998 uěinkov citostatikov leta 2008
V letu 1998 sta se 2 Yo anketiśanih opredelila, da ne poznata stranskih uěinkov
citostatikov, v letu 2008 smo dobili le en tak odgovoś, kar predstavlj a 0,75 %o,10 o/o
pa jih pozna citostatike le delno. Leta 1998 je bilo teh odgovorov 26 %.
V letoşnjem letu smo ½eleliizvedeti tudi, kako medicinske sestre izvajajo zdravstveno
vzgojo bolnikov, ki se zdśavijo s citostatiki' in v kakşni obliki jim dajo potrebne
informacije. Število oőgovośov pśikazuje Slika şt. 14.
Slika şt. 14: Število odgovośov o posredovanju informacij bolniku' ki se zdravi
s citostatiki
Pogoji dela s citostatňkň
Zdśavstveno osebje v Sloveniji, ki ravna s citostatiki, ima po Kolektivni pogodbi za
podroěje zdravstvenega in socialnega varstva in po Kolektivni pogodbi za zaposlene
v zdśavstveni negi veě dopusta in denarni őodatek.
Leta 1998 je bila manj kot polovica anketiranih deleżéa veě dopusta in denarnega
dodatka, tretjina pa samo veě dopusta. Manjşe ştevilo anketiśanih je navedlo' da ima
celo kajşi delovni ěas. Leta 2008 smo ugotovili, da imajo meőicinske sestrev 22o/o
veě dopusta, 60 % jih ima poleg dopusta tudi priznan denarni dodatek in 6 % jihza
ravnanje s citostatikom ni deleżna niěesar.11
é;iö |1.ée I
L"qĚlt9]
51
USTNA
IN PISNA66
USTNA
NAVODILA1
PISNA
NAVODILA
66
Rezultati o uporabi zaşěitnih sredstev so tako leta 1998 kot danes zeIo razliěni, kar
So nam potrdili tudi obiski po zdśavstvenih zavodih. Leta l998 kar 48 oĂ medicinskih
sestîr ni upośabljala nobenega zaˇěitnega srîdstva pri pripravi in aplikaciji
citostatikov' Še danes je to pśisotno v 9 oĂ.
V letu 2008 smo loěili vpraşanje o upośabi zaşěitnih srîdstev na vpśaşanje o upośabi
zaşěitnih srîdstev pśi dajanju citostatikov in na vpśaşanje o uporabi zaşěitnih sśedstev
pri pripravi citostatikov. Tudi tokrat se na vpraşanje o uporabi zaşěitnih sśedstev
pojavi veě odgovorov.
DAJANJE CIToSTATéKoV
A. rokavice: N
1. dva paéa rokavic - kiśurşke in posebne za KT 9
2. kiruśşke 6
3. posebne latex za KT 14
4. latex preiskovalne 50
5. PVC rokavice 8
6.jih ne rrpośabljanr 0
B' zaşěitna obleka:
1' nepśopustna z dolgimi rokavi in s tesnimi
manşetalni
2' nepropustni śokavěniki s tesnimi rnanşetami
3. kirurşki plaşě
4. kirurşki plaşě za enkéatno uporabo
5' zaşěitna obutev
6. zaşěitno pokéivalo za obutev
7' zaşěitna kapa
5. ne upośabljam
C. zaşěitna maska:
1. kiśurşka
2. respirator z oznakoP2
3. respirator z oznako P3
4. zaşěitna oěala
5. prozoma obrazna maska
6. ne upośabljam%od89
N %od89
o/a od 89l0
7
It)
56
9
0
4
4
5
2
60
0
I
0
N
17
0
0
0
2
584
4
6
2
67
0
1
0
t9
0
0
0
Ż
65
D. mateöal in péipomońki
l' zaşěitna podloga
2. posebni infuzijski sistemi za KT
3. posebne igle s hidśoébbnim filtrom
4. nalepka z opozorilom na prisotnost citostatika
5. posebni kontejneśji s pokśovoni za citostatskeN
34
22
ll
5ř38
25
t2
63o/o od 89
45 5l
Tabela şt. 5: Upośaba zaşěitnih Sredstev pśi dajanju citostatikov leta 2008
67
Lahko reěemo' da je tudi na podroěju pśiprave citostatikov prişlo do majhnih
pśemikov. V nekaterih zdravsfvînih zavodih so pripravo że prevzeli faśmacevti, drugje
so v postopku spśememb' So pa tudi taki, ki şe niě ne razmişljajo o tîm (manjşi
zdravstveni zavodi, podroěne bolnişnice).
Zaskébljujoěe pa je. da tudi po zadniem dîsetletiu 5 anketiranih poda odgovor, da
pśipravlja citostatike v delovni sobi, kaś lahko razberemo s spodnje slike.
2 m]krcbioloˇki komoéi 2 €öikíén]m
dWom z.a!a
3 mikňobéoloˇka konoö s
hodŻontalnim ddom Żraka
6 pöpËýjĺjojlh bmaceáiN=89
0 10 15 20
Slika şt. 15: Pśiprava citostatikov
Skrb za zélrauje zaposlenih
Med pśipośoěili za varno śavnanje s citostatiki so predpisani zdśavnişki pregledi pred
nastopom dela s citostatiki, kasneje obdobno glede na ogroŽenost medicinskih sesteś
oziśoma koliěino st1ka z nevaśnostmi' S slik lahko razberemo' da se je ştevilo
medicinskih sester, ki jih zdśavstveni zavod poşlje na zdśavnişki pregled, v desetletju
poveěalo. Predvsem tistih, ki izvajajo redne periodiěne zdravstvene preglede. Štîvilo
medicinskih sester, ki jih delovna organizaclja nikoli ni poslala na zdravnişki pśegled
zaradi stlka s citostatiki, pa zmanjşalo.
mÓ *l€Ť(oMDELAsfr
o3NÔĎoru subË
VREÓNHRtrW
o*eo
NHOL'
a0 100P3EoPRlČEáoilo.ös kŤ
Slika şt. 16:
Zdravnişki pregledi lîta 1998Slika şt. 17:
Zdśavnişki pśegledi leta 2008
68
Dokumentacija v zvezi z śavnanjem s citostatiki
Nekatîri zdravstvîni zavodi spremljajo' razvijajo in uporabljajo pśipośoěila ZavaĎno
śavnanje s citostatiki' drugi nimajo niěesar. Najveě uporabljajo pśipośoěila za podroěje
ekstravazacije, nesreě s citostatiki, pri postopkih ob śazlitju citostatika in delu s
citostatiki. Kliniěno pot imajo izdelano v dveh zdśavstvenih zavodih.
Niě
1 Osebjo za delo s cilosbliki
2' Postopki pré nesňeěĺh s clostalikj
3 Uklepi v péimeru éazlilja in kontamiŇacije s catostaéiki
4. EksÝavazacija citoslalika
s.Delo s catoslatiki - prostora én delovna oprema, ranspod'
sh.ĺnjevanje
6'osíbna vaňovalna oprímč za delo s citoslĺtiki
7' Priprava in oznaě€vanje cilostatskih pňipr€vkov
9. Kliniěöa pot: iŻVajanje ŻdĎavljenja s cilosbliki in zdéavsN€na nega
pacientov na zdravljenju s citoslatiki
10 20 30 40 50 70
Slika şt. l8: Pśipośoěila in dokumentacija ZavaĎno śavnanje s citostatiki
Rśezultati ankete śavnanje z bioloşkimi zdśavili
Kot że omenjeno, smo ankîto Ravnanje z bioloşkimi zőrav1li ptvlě izvajali tako, da
nimamo primerljivih podatkov. Namîn izvajanja ankete śavnanja z bioloşkimi zdśavili
je bil sistematiěno pokéiti podroěja sistemskega zőravljeĄa v zaokéożeno ceIoto. Z
njo smo dobili pregled stanja zdrav|jenja in zdravstvene nege z bioloşkimi zôravili.
Anketo so izpolnile diplomirane in vişje medicinske sestśe, ki pśipśavljajo ali le
dajejo bioloşka zdravila iél izvajajo zdravstveno nego bolnika, ki pśejema bioloşka
zdravňIa.
Zdśavljenje z bioloşkimi zdravili je v slovenski prostoś pśodślo v zadnjem desetledu.
Na Sliki şt. 19 imamo prikaz ştevila let, ki so ga medicinske sestśe podale v anketi.
Vse diplomiranî in vişje medicinske sestre (43)' ki so izpolnile anketo, dajejo in
pśipśavljajo bioloşka zdravÇla, ézjemaje le pet od njih, ki bioloşkih zdravil ne
pśipravljajo ampak le dajejo.
69
aşl'12
10
I
6
I
2
0It
8.
r
7 I 123 16
a'ř.vllo lot
Slika şt. 19: Število let ravnanja z bioloşkimi zőrav1li
Na Sliki şt' 20 imamo prikaz, Ěe so meőicinske sestśe &pale znanja o bioloşkih
zdśavilih. Najveě jih je znanje pśidobilo v strokovni literatuśi in pśi sodelavcih, nekaj
tudi pśi zdravnikih in na usposabljanju na onkoloşkem inştitutu Ljubljana.
dto
d´Jer
éaö red|jl
m Ěosb|aréu ő
ol
v&ll
05101ű2026303540
Slika şt. 20: Pridobivanje znanja o bioloşkih zdśavilih
Na vpśaşanje,kateta bioloşka zdtavila medicinske sestre poznajo, so anketirani
navedli naslednja imena (prvih şest):
. Herceptin: 27 odgovorov,
. Mabtheśa: 26 odgovorov,
. Avastin: 20 odgovorov,
. Erbitux: 20 odgovorov,
. Mabcampath: 11 odgovorov,
. Lapatinib: 3 odgovośi.
70
Najbolj upośabljena zdravila so:
. Mabthîra: 28 odgovorov'
. Heśceptin: 22 odgovorov,
. Avastin: 17 odgovorov,
. Erbitux: 17 odgovorov,
. Mabcampath: l0 odgovośov.
Medicinske sestśe v Sloveniji v povpreěju pśipśavijo najveě do pet pśipśavkov
bioloşkega zdravila tedensko, kar prikazuje spodnja Slika şt. 21.
č)0_5
b)6-8
c)11-15
d) 16- 20
e)2r -25
0 6-s
!) dr.qoI't
0 I 10 14 t6
*viloanksüBnlh
Slika şt. 21 : Število teőenskih pripravkov bioloşkih zôravil
Pripśavki bioloşkega zdravila se najveě pripravljajo v delovnih prostorih, v enem od
zavodov pa za njihovo pripśavo poskrbi lekaśna.
E
e
0 10 20 25
Slika şt. 2Ż: Prostor priprave bioloşkih zdravll
Za zaˇě,ito pśi pśipravi bioloşkih pripravkov medicinske sestre uporabljajo: zaşěitne
śokavicî (20 odgovośov), rokavice za pripravo citostatikov (3 odgovori), maske (5
oőgovorov)' zaşěitni plaşě (5 odgovorov) in podloge (7 odgovośov).
7t
Pripomoěki, ki jih medicinske sestre uporabljajo pri dajanju bioloşkih zdśavil' so:
rokavice (24 odgovorov), ěrpalka (10 oőgovośov), maska ( 6 odgovośov), infuzijski
sistem (6 odgovośov), monitor (6 odgovośov).
Medicinske sestre se v 38 odstotkih ne bojrjo ravnanja in stika z bioloşkimi zőravili,
v 5 odstotkih pa je tuéli trl pśisolen stśah'
Medicinske sestre se v 7 % opśeééelijo, éla ne poznajo neżelînih uěinkov bioloşkih
zdraviL Na spodnji Sliki je pśikaz najpogostejşih neżelenih uěinkov bioloşkih zdrav1|,
ki so jih naştele.
KateĎe możne neż€ljene uěinko bioloşkih zdravil poznaio anketiĎani?
hape4enŻajĺ
aleĎgéa
iŻpuŠěajl
Fýşana temFfaluË
bruhanie
boleęine
utru]€rcsl
éahikadija
waá na s'ce
mýlica
0 2 ů a 10 12 14 16 18 20
Slika şt. 23: NeŽeleni uěinki bioloşkih zdrav1l
Pśi śavnanju z bioloşkimi zdravi|i medicinske sestre upoştevajo notranja navodila,
navodila pśoizvajalcev zdravila in navodila, ki jih je izdellal onkoloşki inştitut Ljubljana.
opażanja na obiskéh po Zdśavstvenih zavodih
v prémeśjavi z letom 1998
. Priprava citost²tikov
od desetih zdravstvenih Zavodov jih ima 6 uśejeno lîkarnişko pśipravo citostatskih
zdravll in samo l od teh tudi lekaśnişko pripravo bioloşkih zőravll. V zdravstvenih
zavodih, kjeś medicinske sîstre same pripravljajo citostatike (6 zdśavstvenih
zavodov), 2 şe vedno nimata digestośijev z vertikalnim odvodom zraka. Urejenost
pśostora ni pśimerna v 3 zdravstvenih zavodih. Pśostor nima możnostiprezraěevanja,
je pregradni prostor ali je namenjen tudi skladişěenju mateśiala.
. Dajanje citostatikov
Citostatike pripravljajo ali samo dajejo vişje ali diplomiranî medicinske Sestre v vseh
obiskanih zavodih. V enem od zdravstvenih zavodov zdravnlk, in siceś, ěeje odsotna
12
medicinska sestra, ki daje citostatike. V stik s posredno aplikacijo pśihajajo tudi
zdravstveni tehniki in srednje medicinske sestre. Izpostavili pa bi, da v posameznih
zdravstvenih zavodih citostatsko terapijo pripravlja in daje le ena medicinska sestra,
najveě dve medicinski sestśi, in je zato tako dajanje teśapije yezano na pśisotnost le-te.
. Pśipomoěki
Posebnih rokavic za pripravo citostatikov nimajo na voljo v enem zavodu, zato pa
ne uporabljajo dvojnega rokaviěenja. V enem zdravstvînîm zavodu upośabljajo
navaden kirurşki plaşě' v enem plaşě, ki ga po upośabi operejo. ostali zdśavstveni
zavodi uporabljajo zaşěitni plaşě za enkśatno upośabo.
Zdśavstveni zavoôi uporabljajo ze\o raz|iěnî infuzijske sisteme. Veěina je vîzanafla
javne razpise in tako upośablja mateśial, ki je na voljo. 4 zdśavstveni zavodi
upośabljajo izkljuěno navadne infuzijske sisteme oziroma sisteme za infuzijske
ěrpalke. ostali zdravstveni zavodi upośabljajo tudi kombinacijo infuzijskih sistemov
za citostatike, ki omogoěa aplikacijo V Zapśtem sistîmu' Posebej bi izpostavili
zdśavstveni zavod, ki uporablja zelo slabe infuzijske sisteme, ki puşěajo in povzśoěajo
nenehne stike osebja s citostatikom in kontaminacijo okolja. Pri dajanju citostatika
je medicinska sîstra takśat popolno zaşěitena (z masko, s plaşěem, kapo, '...), ker se
siceś ne more izogniti stiku s citostatikom.
Povsod so povedali, da za raztapljanje citostatikov uporabljajo igle s hidśofobnim
filtrom. Dejansko pa Smo lahko v 5 (od 6-ih) zdśavstvenih zavodih opazili, da
uporabljajo zaraztapljanjî citostatikov tudi navadne igle,brez filtśskî zaşěite.
. oznaěevanje citostatskega pripravka
V dvîh zőśavstvenih zavodih citostatski pripravek ni jasno oznaěen z opozorilom o
vśsti pripravka, pśimeś: pozor kemoteśapija. V ostalih zdravstvenih zavodih in v
zavodih, kjer teśapijo pśipravlja lekarna, je to jasno oznaěeno.
. odstśanjevanje odpadkov
odstśanjevanje odpadkov je v vîěini zdravstvenih zavodov loěeno od ostalih
odpadkov, izjema sta dva zdravstvena zavoda. V enem zdravstvenem zavodu gre
prazna îmba|aża in infuzijski sistem po uporabi citostatika v komunalni odpadek, le
neśazreděeni citostatiki in neěisti mateśial gredo v loěene, citostatske odpadke (Pacto
safe). V drugem primeru pa citostatske odpadke vśżejo med infektivne odpadke.
73
. Shranjevanje citostatikov
Citostatiki se povsod shśanjujejo v loěenih omarah. Tśanspośta citostatikov si po
zdravstvenih zavodih nismo ogledali. Kot pa So nam v enem od zdśavstvenih zavodov
povedali, citostatske pripśavke prenaşajo po nadstropjih hişe na navadnih tasah.
. Razlitje citostatika in stik osebja z njim
opaz1|é smo, da ima vîěina (6) zdśavstvenih zavodov narazpolago navadne kiruśşke
maske. Sîtov za dekontaminacijo nismo videli v 3 zdravstvînih zavodih.
V 9-ih zdravstvenih zavodih so nam povedali, da nikoli ne pride do kontaminacije s
citostatikom oziroma ôo razIitja. Vîěina pozna ukrepe in priporoěila' ki jih
upoştevamo v takşni situaciji. l zdśavstveni zavod ni podal pravilnega strokovnega
ukéepa. V veěini zdravstvenih zavodov kontaminacija ni dokumentirana.
. Stśah pśed citostatiki
V ştiśih zdravstvenih zavodňh vlada med osebjem strah zaradi stika s citostatiki. V
enem zdśavstvenem zavoduje strah najveěji med zdśavniki, tako da se izogibajo tudi
bolnikov v ěasu, ko jim teěe citostatiěna terapija. V nekaterih zdravstvenih zavodih
je strah najbolj iztazňtmed zdravstvenimi tîhniki in sśednjimi medicinskimi sestrami.
. UsposobĚenost medicinskih sester za dajanje citost²tikov
Vsi zdravstveni zavodi imajo osebe, ki so usposobljene za śavnanje s citostatiki. Kot
że prej omenjena naşa ugotovitev je bila stśokovna vpraşljivost usposobljenosti za
pripravo in dajanje citostatikov le ene osebe v zavoőu. Le ena oseba ima tako ztanja,
od kateśega je odvisno zdśavljenje.
Tako kot pśed desetimi leti, se v pśostośih, kjer se pripśavljajo citostatiki, ne kadi, ne
pije, ne hrani in ne uporablja kozmetike.
. Zdr²vstvena vaśnost osebja
Samo 3-je zdravstveni zavoôi imajo organizirane redne zdravstvene pśeglede. ostali
jih imajo na 4-5let. Zakaj nekateśi şe vedno (tako kot leta 1998) navajajo, da jih
nimajo, ni zréaéo' Testov kéomosomskih abeśacij pred nastopom dîla s citostatiki
niso delali niĚeś.
. N²vodila za pśipśavo in dajanje citostatikov
Kar 6 zôravstvenih zavodov nima preglednih in dostopnih navodil za delo s
citostatiki. Nekateśi so trdili, da jih sicer imajo, vendaś nam jih niso pokazali.
Kliniěno pot za predpisovanje in dajanje citostatske terapije imajo izdelano lî v
enem zdravstvenem zavodu.
'74
. Pśedpňsovanje zdravĚenja s citostatiki
Citostatsko zdravljenje v veěini primeśov predpişe zdravnik specialist onkolog ali
hematolog' V enem pśimeru tudi zdravnik kirurg - operateś.
. Bolniki, ki dobivajo citostatike
Bolniki, ki dobivajo citostatike, leżljo na oddelkih ali v ambulanti. Le v treh
zdravstvenih zavoőihso loěeni od ostalih bolnikov, kjer dobijo citostatike v ambulanti,
ěeprav so hospitalizirani bolniki.
. Negovalna dokumentacija
Negovalna dokumentacija, ki jo uporabljajo zdravstveni zavoői, je zelo raz\iěna.
Nekateri beleżijo le dano terapijo, drugi uporabljajo le terapevtske liste. Negovalna
dokumentacija, ki ustreza merilom stroke zdravstvenî nege, je razvita le v dveh
zavodÇh. Kateśo negovalno dokumentacijo upośabljajo V posameznem zavodu, si
lahko ogledate v prilogi (Pśiloga şt. 6).
. Stśokovna liter²tuśa
Medicinske sestre, ki ravnajo s citostatiki, najveě uporabljajo literafuro strokovnih
sekcij (hematoloşke, onkoloşke). Nekaj si jih poişěe podatke preko interneta ali revij.
5 zdśavstvenih zavodov nima kakrşnegakoli gradiva, ki bi bil namenjen bolnikom z
rakom.
Ugotovitve in pśedlogé
Na podlagi zbranihpodatkov in ugotovljene ana|ize stanja smo prişli do treh bistvenih
ugotovitev:
1. standardne sheme citostatskih terapij se dajejo po posameznih zdravstvenih
zavodih razliěno. Posledice tega so: veěja ogśożenost bolnika zaradi nepravilnega
dajanja citostatika, poveěan stśah bolnika, ěe isto terapijo v śazliěnih zdravstvenih
zavodih dobi razliěno in nepotrebne poşkodbe ż1hegapleteż'a. Tudi lekarne imajo
za to ruzl1ěne standarde.
2. Negovalna dokumentacija ni razvitapo vseh zdravstvenih zavodih. Nekateri so
zasuti z neştetimi dokumenti, drugi ne dokumentirajo niě'
3. Pśiporoěil in standardov za primerc ekstravazacije şe vedno ne poznajo vsi, ki
dajejo citostatike.
75
Te ugotovitve So nam podlaga, na kateri smo si doloěili cilje:
1. Poenotiti standardne citostatiěne sheme.
2. Razvéti skupni osnovni obrazec negovalne dokumentacije, ki ga bo lahko
posamezen zdravstveni zavod dopolnil glede na svojo specifiko
3. Dokoněno izôelati nacionalna priporoěila in nacionalne smernice za primer
ekstravazacij e citostatika.
4. Pripraviti pśedloge za pripravo zdravstvenov zgojnegagradiva za bolnike z śakom
na sistemskem zdravljenju.
5. Pripraviti osnovne enotne smernice za uporabo materialov pri pśipśavi citostatikov'
enotna pripośoěila za delo in ostala gradiva.
Izvedbo poti do cilja smo si zamislili tako, da v njeno uśesniěitev vkljuěimo vse
zdravstvene zavode, ki so sodelovali pri projekh´. Zavîôamo se' da njihova aktivna
vloga pri izvajanju progśama nudi boljşo uresniěitev in implantacijo skupnih ciljev
v prakso zdśavstvene nege po posameznih zavodih (Priloga şt. 4, 5, 6: delovne
skupine). Ko bomo dosegli temeljne cilje in poenotili temeljna znanja, bomo lahko
orgaéizirali skupino, ki bo pripravila pisna géadiva za bolnike in tudi mîdicinske
sestśe (4. in 5. ci´).
Za dosego posameznega cilja bo nujno potrebna organizacija multidisciplinaśne
skupine, kaś pomeni vkljuěiti v sodelovanje zdravnika in farmacevta.
Kaj lahko posamezni zőśavstveni zavoôinaredijo że danes? Spodaj je napisanih nekaj
manjşih tja do velikih korakov:
. Zdtavstvenemu Zavodu, v katerem nalepke za citostatski pripśavek niso jasno
oznaěene, predlagamo izdelavo nalepk, ki bodo ½e na daleě, po baśvi in napisu,
opozorilo o vsebini pripravka.
. Bistvo varnega ravnanja s'citostatiki je, da se vsi, ki pridejo v stik s citostatiki
zaveôajo, da je mogoěe z uporabo zaşěitnih sredstev in s pśavilnim ravnanjem
prepreěiti tveganje pśed izpostavitvijo' Zdravsfvenim zavodom' ki nimajo ustreznih
pripomoěkov in mateśialov za dajanje citostatikov, predlagamo, da zaęnejo z
razvojem raziskav v zdravstveni negi, ki bodo dokazale razlog za doloěeno
spremembo ali odloěitev.
. Vsi bi se morali zavedati prednosti centśalne pripśave (Bobnar, 1998): zmanjşana
nevarnost za dekontaminacijo okolja, kontroliran postopek pripśave, ekonůmiěna
upośaba citostatikov in zaşěitnih sredstev ter minimalni ěas pśiprave, medicinske
sestre imajo veě ěasa za zôtavstvîno nego bolnikov in dokumentacijo zdravstvene
76
nege. Zdśavstveni zavodi, ki şe nimajo vpeljane centśalne priprave citostatikov in
bioloşkih zôravil, se morajo zavedati, da je decentarlizňranapriprava upraviěena s
profesionalne ga ié z zdr av slvenega stalişěa le, ěe se upoştevaj o mednarodno pśiznani
standardi, ki se nanaşajo na primerne varnostne, zaşěitne in izobrażevalne ukepe.
Vodilni delavci po zdravstvenih zavodih naj motiviśajo zaposlene za pridobivanje
znanj in novosti na podśoěju sistemskega z&avljenja in jim tudi omogoěijo pogoje
za to.
Dati podpośo vsem, ki sodelujejo v delovni skupini revizije dokumenta Razmejitev
del in nalog v zdravstvenň negi za ěimpśejşno izdajo in upoştevanje dokumenta.
Zakljuěek
Sekcija medicinskih sestîr in zdravstvenih tîhnikov se zaveda odgovornosti in
poslanstva v skbi podajanja novih smernic in priporoěil onkoloşke zdravstvene nege.
Korak, ki ga je onkoloşki inştitut naredilpred desetimi leti s pregledom dejanskega
stanja citostatskega zdravljenja v Sloveniji, sedaj ni zamrl Skupaj nadaljujemo
njihovo delo s konkretnimi naěrti in s postavljenimi cilji. Zaôa|i smo si nalogo, da
po petih letih ponovno pregledamo stanje in evalviśamo uěinek naşega dela.
Vsi podatki in vsa śazmerja zaraôi svoje obseżnosti niso bili predstavljeni v ělanku,
ki je pred vami. V ta namen bomo izdali poroěilo, ki bo obsegalo celoto Z vsem
prilożenim gradivom, ki ste nam ga posredovali'
Naj za konîc citiram odliěno mentorico onkoloşke zdśavstvene nege in
strokovnjakinjo doc' dr. Bśigito Skelo Saviě, ki namje v ěasu uvajanja v delo, ki ga
danes izvajamo' dejala: >V koloni korakamo skupaj. Hitrost naşega gibanja pa bo
odvisna od najpoěasnejşega ělana.<<
HVALA VSEM ZA SODELoVANJE V NAŠEM SKUPNEM PRoJEKTU !
Literatura ňn vĎrň:
. Bobnar A. Zaşěita medicinskih sester pri ravnanju s citostatiki: onkoloşki inştitut
Ljubljana. Ljubljana, april 1998.
. Ęufer T. Sistemsko zdravljenje śaka: Dejstva in priěevanja. Zôrav. Vestn. 2007;
76:801-6.
. Republika Slovenija, Ministśstvo zazőravje, marec 2006:
htî://www.mddsz.gov.si/fileadmin/mddsz.gov.si/pageuploads/dokumenti pdf/w
ord/zakon-do - strok.organizac-podlage-ver0. doc
77
Zagotavljanj e vaśnosti bolnékov na sistemskem
zdśavljenju śaka
Tanja ěufer, Bojana Pajk
Uvod
Sistemsko zdravljenje śaka pomeni zdravljenje raka z zdravili: s citostatiki
(kemoterapijo), hormonskimi in z bioloşkimi oziroma s taśěnimi zdśavili. To
zdravljenje je v zadnjih desetletjih izboljşalo moŽnosti ozdravitve ştevilnim bolnikom
z rakom. Sistemsko zdravljenje raka je doŽivelo pśvi veěji ruzmah v dśugi polovici
20. sto letj a z r azv ojem kemoteśap evtikov in hośmonske ga zdr avlj enja. Nekateri raki,
kot so levkemije, limfomi, osteogeni sarkom in śak mod, so postali z uvîdbo
kemoteśapije visoko ozdravljivi, in siceś ne glede na obseg - stadij bolezni ob
diagnozi. Pogosti raki, kot so rak dojke' rak debelega ěrevesa, rakjajěnikov, rak pljuě
in rak prostate, so postali z uvedbo kemoterapevtikov in/ali hośmonskega zdravljenja
v veliko veějem deleżu ozdravljivi v zgodnjih stadijih bolezni, v napredovali fazi
bolezni pa so postali ti śaki dobro zazdravljivň. Bolniki danes żivijo znaěilno dlje in
bolj kakovostéo. Z śazpoznavo ělovîşkega genoma so se konec pśejşnjega stoletja
pojavile możnosti za razpoznavo in identifikacijo tumośskega genoma. Zaěelo se je
obdobje molekularne onkologije, ki bo omogoěala individualno, vsakemu bolniku in
njegovemu tumośju pśilagojeno zdśavĚenje. Molekularna onkologija omogoěa
Ďazpoznavo tarě in razvoj na tarěe usmeśjenega zdravljenja, nudi pa tudi podatke o
molekularnih oznaěevalcih, ki napoveőujejo bioloşko agresivnost tumorja in
oběutljivost na doloěeno zdśavljenje. Primera res uěinkovitega tarěnega zôravljenja
śaka sta imatinib za zdravljeéje gastśointestinalnih stśomalnih rakov (GIST) in
trastuzumab za zôrav|jenje HER2 pozitivnega raka dojk. Pri obeh zdravilrih gre za
dobro izbśano tarěo in bolnikî. Y fazé kliniěnih raziskav so ştevilna nova tarěna
zdrav1Ia, ki bodo skupaj z boljşim poznavanjem molîkularne biologije tumorjev v
bliżnj i prihodnosti olaj şala izbor praveg a zőr av|j enj a Za pr av ega bolnika, ob pravem
ěasu in izboljşala uěinkovitost sistemskega zdśavljenja raka.
Vendar pazaĎes uěinkovito zdravljenje raka in boljşe preżivetje bolnikov ob dobri
kakovosti Življenja nikakor ni dovolj, da je zdśavilo uěinkovito . Zdravň|o mora biti
tudi vaśno. Varnost zdravila se preveri że v okviru kliniěnega pśeizkuşanja zdravlla,
Prof, dr. Tanja Ęufer, dr. med., Asňst. mag. Bojana Pajk, dr. med.
onkolo ş ki inş titut Lj ub lj ana
78
şe preden zőravilo pśide v rutinsko uporabo. Zdravilo se lahko da na trżişěe (registśira)
şele takrat, ko kliniěne raziskavî potśdijo njegovo vaśnost in uěinkovitost. Vendar pa
prav Za zőravila za raka velja, da je njihovo teśapevtsko okno zelo ozko. Meja med
varnim in nevarnim odmerkom zdravila je namśeě zelo ozka, zato je potrebno zdravlla
zaraka obiěajno zelo skśbno odmeśjati' odmerek se doloěi nî Samo na telesno maso,
ampak na telesno povrşino, upoştevati je potrebno tudi spremljajoěe bolezni in
delovanje notranjih organov. odmerek prilagajamo neżelenim uěinkom. Potrebno je
upoştevati możnî inteśakcije zdravila za zdravljenje raka z ostalimi zdśavili, ki jih
bolnik prejema. Pśedvsem paje treba dobśo poznati możne neżelene uěinke vsakega
posameznega zdravila za raka,jih, ěe je le mogoěe, pśepreěiti, ěe pa pride do njih,
jih je potrebno ustrezno zdravňtň. Zavamo upośabo zdtavi| zazdravljeéje raka je tośej
potrebno veliko znanja in izkuşenj na podroěju sistemskega z&avljenja raka tako
zdravnika kot medicinske sestre.
Neżelené uěénké séstemskega zdśavljenja
Prav vse oblike sistemskega zdravljenjaraka lahko spremljajo neżeleni uěinki, ki
pa jih' ěe jih pśedvidimo, lahko prepreěimo oziroma uspeşno zdravimo s podpośnimi
zdravili. Na pojav neżelenih uěinkov pri bolniku poleg vrste in odmerka zőravila za
zdravljenje śaka vplivajo tudi bolnikovî lastnosti, kot so stanje zmogljivosti
(perfośmans status), starost, śazşirjenost rakave bolezni, infiltracija kostnega mozga
z rakom, spremljajoěe bolezni, delovanje ośganov' pśeko kateśih se zdravilo
presnavlja ié izloěa, ter ne nazadnje medsebojno delovanje upośabljenega zdravila
z drugimi zdravili.
Neżelene uěinke sistemskih zdravi|zazdravljenje raka lahko razdelimo v tri skupine:
1. akutne, ki nastopijo v nekaj minutah ali uśah; 2. subakutne, ki jih opażamo po nekaj
dneh, in 3. kasne, ki sî lahko pojavijo po nekaj tednih, mesecih ali lîtih (Tabela 1).
Vse neżelene uěinke sistemskega zdravljenja skrbno spremljamo in jih pred
nadaljevanjem zdravljenja ovrednotimo. Ęe je potrebno, najveěkśat ob hudih, żivljenje
ogroŽajoěih zapletih po predhodni aplikaciji zőravil, specifiěno zdśavljenje
spremenimo' Za vrednotenjî neżelenih uěinkov uporabljamo poenotena merila CTC
(Common toxicity criteria), na podlagi kateśih loěimo veě stopenj, od blagih do
żivljenje ogrożajoěih (stopnje 0 4)'
Neżelene uěinke z&avljenja lahko v veliki zelo ali povsem prepśeěimo s pravoěasnim
in pravilnim podpornim zdravljenjem. Podporno zdravljenjeje v zadnjem desetledu
dożivelo velik razmah in napredek. V vsakodnîvno kliniěno uporabo so prişli novi,
79
uěinkoviti antiemetiki iz skupine setronov, dobili smo uěinkovite śastne dejavnike za
nevtśoĎilne levkocite. Zdravljenje ,pogostega żivljenje ogroŽajoěega zapleta
sistemskega zdravljenja, febrilne neuvropenije, je mnogo uěinkovitejşe in prijaznejşe,
ne redko se lahko izvaja na domu. Vse te novosti, skupaj z veějim znanjem o
prepreěevanju in zdravljenju neŽelenih uěinkov sistemskega zdravljenja in obsevanja,
ştîvilnim bolnikom prepreěijo ali pa vsaj omilijo neżelene uěinke zdravljenja. To
nesporno izboljşa kakovost Življenja naşih bolnikov. omogoěi pa jim tudi zdśavljenje
z ustśeznim odmerkom zdravi| in jim izboljşa możnosti ozdśavitve. V nadaljevanju
prispevka so po organskih sistemih predstavljeni najpogostejşi neżeleni uěinki
citostatiko, s katerimi se sreěujemo pri zdravljenju bolnikov z rakom.
Tabîla 1: Nîżeleni uěinki sistîmskih zdravil
Akuňnň Subakutni Kasni
Takojşnji (v minutah)
hipeśsenzitivn odzivi
motnje ritma
hipo-Ąipertenzija
ekstéavazacija
Zgodnji (v nekaj urah)
slabost/bruhanje
gripozno stanje
sindéom hitr ega r azpada
tumoéja
flebitis
cistitis
zmedenostPo nekaj dneh
mukozitis
zaprtje
akutna odpoved ledvic
zavoéa kostnega.mozga
peśifema nevropatija
anoreksija
koniěna utrujenost (fatigue)Po nekaj tednih, mesecih, letih
alopecija
hiperpigmentac ija koÁe
izpuşěaj
okvare nohtov
okvara ośganov
J śeproduktivna sposobnost
teratogenost
sekundarni malignomi
80
Neżeleni uěinki citostatikov
Neżeleni uěinké na gastśoéntestinalni tśakt
Neżeleni uěinki citostatskega zdśavljenja, ki se odśażajo na gastrointestinalnem tśaktu
(GIT), so slabost in bruhanje, ňzguba apetita, spśememba okusa' stomatitis, ezofagitis,
driska in zaprtje. Slabost in bruhanje sta posledica delovanja citostatikov na sluznico
v predelu GIT in centralnega delovanja na kemoreceptorsko cono ter centra za
bśuhanje v podaljşani hrbtenjaěi. Vsi citostatiki ne povzroěajo slabosti in bruhanja v
enaki meśi. Temu prilagodimo podpomo zdravljenje. S preventivnim zdravljenjem
zaěnemo że preô aplikacijo citostatikov in nadaljujemo şe 2-3 dni, odvisno od vrstî
in odmeśka citostatika, ki ga bolnik pśejema. Zaprepreě,evanje in zôravljenje slabosti
in bruhanja uporabljamo pri manj emetogenih shemah şe vedno metoklopramid' pri
bolj emetogenih citostatskih shemah pa setrone (ondansentron, tropisentron,
gśanisentśon, dolasentśon, palonosetron) same ĺli v kombinaciji z glukokortikoidi.
Pri visoko emetogenih shemah' kot so sheme s cisplatinom, s setśonom in
kośtikoidom' dodamo şe NKl antagonist, aprepitant. Anticipatorno slabost, ki je
navadno psihiěno pogojena' poleg z antiemetikom zdśavimo z anksiolitikom.
Zdravljenje s citostatiki pogosto spremljajo okvare sluznic' Najpogostejşe je vnetje
ustne sluznice - stomatitis. okvara ustne sluznice se pojavi nekaj dni po zdśavljenju
s citostatiki. Sprva se każe z rdeěino ustne sluznice, kasneje pa se najveěkśatrazvljejo
razjede, ki se lahko okużijo z bakteśijami in glivami. Ęe se pojavi stomatitisa v ěasu
hude nevtśopenije' je ta lahko izvoś sistemske okużbe, ki bolnika żivljenjsko ogroża.
Bolnika że pred zaěetkom zdśavljenja s citostatiki opozorimo na pomembne ukśepe
za ptepreěevanje stomatitisa, kot so sanacija zobovja, skśbna ustna nega z mehko
zobno şěetko, izpňranje ust z adstringensi, kot je npr. ż,ajb|jev ěaj in uporaba blagih
antiseptikov. ob śazvitem stomatitisu je poleg teh ukrepov potrebna şe intenzivna
ustna nega z lokalnim antimikotikom in antibiotikom, zaśadi boleěin pa tudi z
analgetikom. V ěasu stomatitisa je potrebna prehrana, ki dodatno ne poşkoduje ustne
sluznice. Do vneda sluznice pożiralnika pride obiěajno ob dodatnem obsevanju
pśedela pożiśalnika. Znaki ezofagitisa so bolîěine pri pożiranju hśane in v poteku
pożiśalnika. Bolnika preventivno zdravimo s sukalfatom, ob teżavah pa uvedemo
lokalni antimikotik, antacide in analgetik.
Dśiska je pri bolniku z rakom lahko posledica zőravljenja s citostatiki (npr. visoke
doze metotśeksata, 5-flurouracil, irinotekan) ali pa je vzrok okużba, neśedko zlasti
pśi hospitaliziranih bolnikih. Naěin zdravljenja je odvisen od stopnje őiareje in
81
Tabîla 2: Citostatiki po stopnji emetogenosti in priporoěeno antiemetiěno
zdravljenje.
Stopnia emetosenosti citostatikov Antiemetiěna pśoéilaksa
Visoka stopnja emetogenosti (> 90 7o)
Cisplatin > 50 mg/m2
ś)akarbazin
Cikloźosfamid > 1500 mg/m2
Karmustin
Meklośetamin
Streptozotocin
Prokarbazin p. o.Akutna S,/B (1. dan):
5HT3+GKK+apśepitant
Pozna S/B (2.,3. dan)
aprepitaét + GKK
Srednja stopnja emetogenosti (30-90 %)
Oksaliplatin
Cytarabine > 1 g/m2
Antraciklini (doksoéubicin, epirubicén,
idarubicin,
daunorubicin)
Karboplatin
érinotekan
Ciklofosfamid < 1500 mg/m2
IfosfamidAkutna S/B
5HT3 + GKK (+ aprepitant)*
Pozna S/B:
GKK
5HT3
(aprepitant)´
Nizka stopnjĺ emetogenosti (l0_30 7o)
Docetaksel
Paklitaksel
Mitoxaétronî
Topotîcan
Etopozid
Pemetśexed
Methotrexate
Mitomicin C
Gemcitabin
Cytarabin < 100 mg/m2
S-Flurouracil '
Cetuximab
Trastuzumab
Capecitabin
ImatinibAkutna S/B:
GKK ali mîtokloprainid ali tietilpeäazin ali
brez pśoĎilakse.
5HT3 rutinsko ne dajemo.
Pozna S/B
Rutinsko antiemetikov nî dajemo.
Zelo nizka stopnja emetogenosti (< 10 7o)
Bleomycin
Rusulfan
2-klorodeossiadenozin
Fludarabin
Vinblastin
Vinkistin
Vinorclbin
Klorambucil
Hidroksiuśea
6-Tiogvanin
Metotreksat
GefitinibAntiemetikov śutinsko ne dajemo
preventivno.
x Izjemoma pri nekateśih bolnikih, npr. ob zdravljenju z zmerno emetogeno
kemoterapijř, ki vkljuěuje antracikline, pri bolnikih z velikim tveganjem za
slabost in bruhanje.
82
prizadetosti bolnika. Pri blagi driski bolniku svetujemo dieto in pitje veěje koliěine
tîkoěin. Pśi hujşi driski' ko grozi bolniku dehidracija, je potrebna hospitalizacija.
Poleg ustśeznih ukéepov za prepreěitev dehidśacije bolnika ob okuŽbi zdravňmo z
antibiotiki glede na povzroěitelja.
Citostatiki sami le śedko povzrońajo zaprtje. ob zdravljenjlzzdravili iz skupine vinka
alkaloidoV (vinblastin, vinkristin) se lahko nekaj dni po aplikaciji zaradi toksiěnega
uěinka na avtonomno żivěevje pojavijo boleěine v trebuhu inzaprtje, ki lahko privede
celo do paralitiěnega ileusa' Pomîmbno je, da bolnika że vnaprej opozorimo na
możnost zaprtja, pomen ustrezne prehrane' svetujemo blaga odvajala in mehěalce
blata. ZaprĚe lahko şe poslabşajo setroni, zdrav1la proti bśuhanju in slabosti.
Zavora delovanja kostnega mozg^ - mielosupśesija
Mielosupresija je posledica zmanjşane tvorbî krvnih celic v kostnem mozgu. Vzśok
mielosupresije je lahko zdravljenje s citostatiki ali infiltracija kostnega mozga.
Posledice okvare v dozorevanju krvnih celic so anemija, tśombocitopenija in
nevtśopenija. obiěajno je bolj ali manj prizadeto dozośevanje vseh vśst krvnih celic
v kostnîm mozgu. Trajanje mielosupresij e je za razliěne citostatike razliěno dolgo
(navadno 7-l4 dni), pri nekateśih citostatikih (melfelan, karmustin, lomustin) pa je
najbolj izrażena28.-35. dan od zaě,îtkazdravljenja, odvisna pa je tudi od soěasnega
obsevanja in prizadetosti kostnega moz9a z rakom.
Najpogosteje se razvije levkopenija, redkeje trombocitopenija in şele po dalj ěasa
trajajoěem citostatskem zdravljenju je pogostejşa anemija. V ěasu levkopenije bolnika
ogrożajo okużbe. Zlasti je nevarno znl½aéje ştevila nevrofilnih granulocitov.
Levkopenijo lahko prepreěimo s soěasno uporabo śastnega dejavnika za granulocite
GCSĚ upośaba se pripośoěa zlasti ob citostatskih shemah z velikim, veě kot 20-
odstotnim tveganjem za febrilno nevtśopenijo, pri bolnikih' ki so jo że imeli, ter pri
staśejşih bolnikih s soěasnimi drugimi obolenji. Tveganje za okużboje zlasti veliko
pri zéiżaéjl absolutnega ştevila nevtrofilcev pod 0,5xl09/l. Povzroěitelji okużbe so
ne le eksogene bakteśije, ampak tudi endogene bakterije in glive' ki so sicer nośmalno
navzoěe v ělovîşkem organizmu, pogostejşe pa so tudi virusne okużbe. Bolnik mora
biti pozoren na znakî okużbe' kot so zvişana telesna tempeśatuśa, utrujenost. ob
zvişani telesni temperatuśi je potrebna kontśola krvne slike, odvzem kużnin in nato
uvedba antibiotiěnega zdravljeéja. V obdobju nevtropenije je pomembno tudi
prepreěevanje okużb'
Zmanjşanje ştevila tśombocitov zaraôi zőravéjenja s citostatiki, infiltracije kostnega
mozga ali splenomegalije je lahko vzrok zakryavitvî (v kożo, sluznice, notranje
83
organe). Pri krvavitvi zaradi trombocitopenije bolnike zôravimo s transfuzijami
trombocitov. Pri hudih trombocitopenijah, ki so posledica citostatskega zdravljenja,
priporoěamo profilaktiěno dajanje transfuzij trombocitov. Anemijo definiramo kot
stanje, kjeśje zmanjşana celotna masa eritśocitov v obtoku'Teżave, kijih povzroěa
anemija, so posledica zmanjşane sposobnosti kévi zaprenos kisika. Simptomi poěasi
nastajajoěe anemije nastopijo pri vrednostih hemoglobina okoli 70 g/l. Najpogostejşi
simptomi so s strani srca in ożilja (palpitacije, dispnoe, stenokardija,hipotenzňja,
klavdikacije) in centśalnegażivěnegasistema (glavobol, vrtoglavica, şumenje v uşesih,
zaspanost). Ęe so prisotni simptomi anemije, zdravimo s tśansfuzijami koncentriśanih
eritrocitov. Anemijo zaraôi pomanjkanja eśitropoetina, ki je pśi bolnikih z rakom
pogosta, lahko omilimo ali pśepreěimo s humanim rekombinantnim eritropoetinom.
Neżelené uěinké na seěila
Citostatiki z izrażenimtoksiěnim deloianjem na ledvice so: cisplatin, metotreksat,
ifosfamid in ciklofosfamid. Ti citostatiki lahko neposredno okvarijo glomerulno in
tubulno funkcijo ledvic ali pa do te okvare pride posśedno zaradi hitrega razpaôa
tumośja.
Do poslabşanja ledviěne funkcije lahko pride zelo hitro pri dehidriranih bolnikih
(npr. zaradi bruhanja, driske), pri bolnikih s prej znanimi ledviěnimi boleznimi, pśi
starejşih bolnikih in ob soěasni upośabi nefrotoksiěnih antibiotikov.
Ledviěno okvaro lahko pśepreěimo, ěe ob zdravljenju s citostatiki skébimo za primerno
hidracijo bolnika in diurezo. ZlasĎi ob zdravljenju s cisplatinom mośamo biti pozorni
na ustrezno diuśezo, ki jo spodbujamo z manitolom in po potrebi tudi s furosemidom.
Metaboliti citostatikov ciklofosfamida in ifosfamida povzroěijo dśażenje sluznice
mehuśja, lahko se razvije hemoragiěni cistitis. Prepreěujemo ga z obilno hidracijo, s
pogostim uśiniśanjem in s soěasnim zdravljenjem zzőravllommesna, ki şěiti sluznico
mehurja tako, da spremeni şkodljiv metabolit citostatikov v neşkodljivega.
Neżeleni uěinki na kożo
Kożne spremembe, ki so posledica citostatskega zdravljenja, so: preoběutljivostni
izpuşěaj, hiperpigmentacija, fotosenzitivnost, spśemembe nohtov, alopecija, sindśom
rcika-noga in preoběutljivost predhodno obsevanih predelov koże.
Praktiěno vsak citostatik lahko povzroěi preoběutljivostni oőziv' ki se każe najveěkéat
tudi s hipersenzitivnim ali z urtikaijelnim izpuşěajem. Hipeśsenzitivni odziv je şe
posebej pogost pśi zdravljenjl z L-aspataginazo, bleomicinom, s taksani in z
84
monoklonskimi protitelesi. V ěasu aplikacije zdravilaje potreben skben nadzor in
takojşnje pśenehanje z aplikacijo teś zdravljenje preoběutljivostnega odziva z
antihistaminikom in glukokortikoidi, da pśepśeěimo anfilaktiěni şok. Prav tako je
potrebno zdravljenje pśeoběutljivostnega odziva, ki se śazvije nekaj ur po aplikaciji
citostatika ali ob jemanju citotoksiěnih zőśavilv tabletah, kot tudi ob preoběutljivosti
na katero od podpośnih zdravil
Hiperpigmentacijakoże in nohtov je pogost neżelen uěinek zdravljenja s citostatiki.
Številni citostatiki namreě lahko povzroěajo fotosenzitivni odziv, zato bolnikom v
ěasu zdravljenja z njimi oősvetujemo izpostavljanje Soncu.
Palmo-plantarna eritśodisestezija (sindrom śoka-noga) se każî kot śdeěina dlani in
podplatov, koża v teh predelih je suha, se luşěi, je razpokana in pekoěa. Najpogosteje
jo povzśoěajo kapecitabin, kontinuiśana infuzija 5-flurouracila, liposomaléi doksorubicin.
Ęe je simptomatika blaga zdravljenja,ne pśekinjamo, ěe pa so simptomi hudi' zaěasno
zdravljenje prekinemo, nasIednji ciklus kemoterapije pa prejme bolnik v niżjem
odmeśku. Simptomatsko zdśavljenje s piridoksinom lahko nekoliko omili simptome.
Pri pekoěih suhih dlaneh pśipośoěamo lokalno nego - hladne kopeli, mastno kśemo.
Alopecijaje nedvomno neżelen uěinek, ki mnoge bolnike najbolj psihiěno prizadene.
Pojavi se 2-4 tedne po uporabi za lasne folikle toksiěnega citostatika. Alopecija je
zaěasna, odvisna je od vśste citostatika, od odmerka in naěina aplikacije. ob
zdravljenju z nîkateśimi citostatiki izpaôejo vse dlake, ne le lasje.
Med kożnimi spremembami, ki se pojavijo na mestu aplikacije citostatika, so możne:
ekstravazacija citostatika, flebitis, lokalna uśtika, pekoěa boleěina v poteku vene,
oteklina, hiperpigmentacija v poteku vînî. Za flebitis, pekoěe boleěine v poteku ven
pripośoěamo hladne obkladke in veěkśat dnevno mazanje z antitśomboflebitiěnimi
maz1li. Posîbna navodila veljajo zaprimer ekstravazacije citostatika ob aplikaciji, ki
siceś bolnika żivljensko ne ogroża,lahko pa povzroěi hudo tkivno nekéozo na mîstu
ekstravazacij e (npr. po antraciklinih).
Neżeleni uěinki na sśce
Mîd citostatiki imajo najbolj izrażeno toksiěnost na Srce antraciklini, ki se zaradi
jasnega in şirokega antitumorskega uěinka veliko uporabljajo zazőravljenje malignih
limfomon pa tudi drugih hematoloşkih neoplazem in solidnih rakov. Medtîm ko so
akutni neżeleni uěinki ob pravilnem ukéepanju navadno reverzibilni, paje kśoniěna
okvaśa, ki se każe z znaki sśěnega popuşěanja, najveěkéat ireveśzibilna. TvegĄe za
kéoniěno okvaro je odvisno od kumulativnega odmerka citostatika.Tveganje dodatno
85
Zveěujejo dejavniki, kot so obsevanje na predel mediastinuma' starost, aśteśijska
hipertenzija in druge bolezni srca. Za zdśavljenje z antraciklini se odloěamo
individualno za vsakega bolnika posebej glede na zgoraj omenjene dejavnike in glede
na korist, ki jo priěakujemo od zdravljenja.
Neżelené uěinké na żivěevje
Neżeleni uěinki citostatikov se najpogosteje każejo kot uěinki na periferno żivěevje
(polinevśopatija). Citostatňki iz skupine vinka alkaloidov so poleg cisplatina in
taksanov najpogostejşi povzroěitelji polinevropatňje. Znaki periferne nevśopatije so
parastezije śok in nog' lahko tudi mişiěne boleěine, te½avepri hoji' senzoriěne moĚe.
Polinevropatija je reverzibilna v nekaj mesecih, ěe, takoj ko ugotovimo izgubo
refl eksov, zdravljenje s citostatiki pśekinemo.
Neżeleni uěénki na gonade
Ali bo neżelena posledica zdśavljenja s citostatiki tudi ireveśzibilna sterilnost, ne
moremo povsem predvideti. Poleg vrste in odmeśka citostatikov teś trajanja
zôravljenjaje tveganje za ireverzibilno sterilnost odvisno pśedvsem od bolnikove
starosti. Mladim bolnikom, ki naěrtujejo drużino, vedno pred zaěetkom takega
zdravljenja pśedlagamo kśiokonzervacij o sperme.
Poleg feśtilnosti je za kakovost żivljenja bolnikov, pri kateśih zaradi zdravljenja pride
do trajne aLizaěasne okvare gonad, nedvomno pomembno tudi zdravljenje simptomov
pśezgodnje menopavzî pri żenskah in impotence pśi moşkih.
Zaraôi teratogenosti citostatikov priporoěamo uporabo zaşěitnih kontracepcijskih
sśedstev med zdravljenjem s citostatiki, prav tako odsvetujemo zanositîv v pśvih
dveh letih po zakljuěenem zdśavljenju s citostatiki.
Séndśom kśonéěne utśujenosti
Poleg vseh pśej omenjenih neżelenih uěinkov naraz|lěne organske sisteme je v ěasu
zdrav\jenjapogost tuői tako imînovan sindrom kéoniěne utrujenosti "fatigue". Znaki
so: utrujenost' motnje spanja, pomanjkanje eneśgije, depresija, zmanjşana
potrpeżljivost' slabo poěutje, pomanjkanje apetita. Mehanizem nastanka ni znan,
zéano paje, da ni le posledica specifiěnega zdśavljenja ali napredovanja bolezni,
ampak so temu nemalokéat priőrużeni şe psihiěni in socialni vzroki. Tak bolnik poleg
zdśavljenja depresije' anemije in drugih simptomov potśebuje tudi pogovor, bliżino
in pomoě svojcev, pouěitev, da potśebuje lażja vsakodnevna opravila in fiziěno
aktivnost, kot so npr. spśehodi v naravi, ob tem pa tudi ěîz dan pogostejşi poěitek.
86
Neżelené uěinké hormonskéh zdśavél
Sistemsko hormonsko zdśavljenje je pomemben del zdravljenja hośmonsko odvisnih
śakov, kot So npr. rak dojke, prostate, rak îndometśija. Neżeleni uěinki hormonskega
zôravljenjaşo v pśimerjavi z neżelenimi uěinki citostatikov śelativno blagi, vsekakor
pa ne nszanemarljivi.
Tamoksifen je şe vedno eno izmed najbolj upośabljenih zdravll za zdravljenje raka
dojke, njegovi neżeleni uěinki, tudi dolgotrajni, so znani in dobro preuěeni. Najbolj
znanineÁeleni uěinki tamoksifena, ki so posledica njegove antiestrogenske aktivnosti,
so vroěinski oblivi in vpliv na vaginalno sluznico' Med kasnimi neżelînimi uěinki
pa zaraôi uěinka na endometrij tamoksifen zveěa verjetnost za raka maternice. Veěje
je tudi tveganje za venske tromboze. Z&av1la iz vrste aromataznihinhibitorjev nimajo
kasnih uěinkov na sluznico maternice, tudi tveganje za trombozeje manjşe kot pri
tamoksifenu, zdravljenje znjimi pa je povezano z veě kardialnimi zapleti in z veějim
pojavom kostnih zlomov tîś bolîěin v kosteh zaradi osteopenije. Rîdko lahko
povzroěajo utrujenost' otekanje, zvişan kvni tlak, slabost, zaprtje, drisko' boleěino
v tśebuhu' izgubo apeĎita, boleěine v mişicah, sklepih in kosteh, glavobol, kaşelj'
vroěinske oblive, izpuşěaj. Megestrol acetat povzroěi porast telesne teże, ne le na
raělnzadr½evanja tekoěine, ampak tlu'dizato, keś izboljşa apetit, tveganj e zattomboze
je veěje kot pri tamoksifenu.
LHRH agonisti zavirajo sintezo steroidnih hośmonov z delovanjem na hipofizne
receptorje. Pśi śazsejanem raku dojke ali prostate z zasîvki v kosteh povzroěijo na
zaě,etku zőravljeé'Ąa tako imenovani ''flare'' odziv, ki se każe lahko s poslabşanjem
boleěin v kosteh in celo hiperkalcemijo, od ostalih neżelenih uěinkov pa povzroěajo
şe vroěinske oblive, glavobol, zmanjşan libido' amenorejo, ginekomastijo,
zadéżevanje tekoěine v telesu, izpuşěaj na mesfu injiciśanja. Za zmanjşanje ''flare''
odziva bolniki z rakom pśostate v prvih tednih uvedb e zdravljenja z LHRH agonisti
prejemajo antiandrogene (bikalutamid, flutamid, nilutamid, cipśoteron acetat), ki jih
tudi sicer uporabljamo za zdravljenje raka prostate. Neżeleni uěinki teh zdravil so
ginekomastija, prehodno zvişanje jetrnih encimov, pśi cipśoteśon acetatu, ki je
steroidni androgen, pa şe izguba libida, vroěinski oblivi in îdemi.
Neżelené uěénké béoloşkih zdśavil
Modulatorje bioloşkega odgovośa, kot so interferon in interlevkini' że vrsto let
uporabljamo za zőravljenje nekateśih vśst raka, najveěkrat v kombinaciji s
87
citotoksiěnimi zdrav1|i. Z vedno veějim poznavanjem molekularnih mehanizmov
śaka je zazdravljenje raka tudi vedno veě nîcitotoksiěnihzdravil,ki delujejo tarěno
na rakavo celico. Pśimeri takih zdravil' ki jih że redno uporabljamo za zdtavljenje
nekaterih rakov, sta monoklonski protitelesi śituksimab za zôravljenje limfomov in
trastuzumab za zdravljenje śaka dojke teś male molekule, kot sta erlotinib za
zdravljenje raka pljuě tîr sunitinib za zdravljenej raka ledvic. NeŽeleni uěinki
omenjenih bioloşkih zdravil so manj izraŽeni kot pri zdravljenjllz citostatiki, vsekakor
pa ne moremo reěi, da jih ni.
Zdravljenje z modulatorji bioloşkega odgovora navadno spremlja mtzlica, boleěine v
mişicah in sklepih in zvişana telesna temperatuśa, zato bolnikom że pred' aplikacijo
preventivno svetujemo zdéavilaparacetamol ali nesteroidni antirevmatik. Zdśavljenje
z monoklonskimi protitelesi, zlasti ob prvi aplikaciji zdravila,lahko povzroěi hud
preoběutljivostni odziv z mrzlico, zvişano tempeśaturo, bronhospazmom in s
hipotenzijo, kar zahteva takojşnje ukéepanje, vsekakor pa to ni kontraindikacija za
nadaljnje zdśavljenje, potreben je le veěji naôzor in preventivna uporaba
antihistaminika in glukokortikoidov. Monoklonska protitelesa imajo lahko tudi kasne
neżelene uěinke, ob soěasni uporabi trastuzumaba s citostatiki, zlasti antraciklinskega
tipa, pogosto povzroěajo okvare srca. Pri őoloěenih bolnikih je potrebno zdravljenje
péekiniti, okvare srca se obiěajno po prenehanju zdravljenja s hastuzumabom izboljşajo.
Najpogostejşi neżeleni uěinki inhibitośja tirozin kinaznihinhibitorjev so edemi, retenca
vode, slabost, dśiska, mişiěni kéěi' izpuşěaj po kożi, blaga mielosupresija. Le redko je
potśebno zaradi njih zdravljenje prekiniti, minejo spontano po prvih dveh mesecih
zdrav|jeéja oziromapo zéiżanjl odmerka zôrav]Ia in po simptomatskem zdśavljenju.
Zakljuěek
Vsako sistemsko zdravljenje je povezano z neżelenimi uěinki, ki pa so najbolj izrażîni
pśi zdśavljenju s citostatiki. Nova bioloşka zdtavila,tarěnazdravila, so v uporabi şele
kratek ěas in şî nimamo popolnih podatkov o njihovi toksiěnosti, zlasti o kasni
toksiěnosti ob dolgotrajni uporabi teh zdravil. Poznavanje neżelenih uěinkov
zdrav|jeéja,tako s strani zdravnikov, negovalnega osebja' faśmacevtov in ne nazadnje
tudi bolnika samega' je nujno, saj lî tako lahko nekatere neżelene uěinke prepreěimo
oziśoma jih pravoěasno in pravilno zdravimo. Pravilno podporno zdravljenje izboljşa
kakovost żivljenja bolnikov med zdravljenjem in po njem in omogoěi ňzpeljavo
optimalnega specifiěnega zôtavljenja pri vsakem posameznem bolniku, drużbi pa
omogoěi najboljşe możno obvladovanje raka v vsakem trînutku'
88
Literatuśa in viri
1. Adverse Effects of Treatments. V: DeVitta Vl Hellman S, Rosenberg SA eds.
Cancer-pśinciples and practice of oncology. Philadelphia Lippincot; 2005
2515-6é5.
2' http.,l ctep.cancîr.gov
3. Napotki zapremagovanje neżelenih uěinkov sistemskega zôravljenja śaka. Kaj
morate vedeti? V: Pajk B, Borştnar S, Ęufer T, Skela Saviě B, Zakotnik B
(uśedniki); onkoloşki Inştitut Ljlbljana 2007 .
4. Pajk B. Podpomo zdśavljenje pśi bolnikih z rakom. V: Kersnik J (urednik). Vil.
Fajdigovi dnevi / Zbornlk predavanj, Kranjska gora. Ljubljana: Zdrużenje
zdśavnikov drużinskî medicine SZD, 2005 :'7 3-7 9.
5. Kéis MG, Hesketh PJ, SomeśĎield MR, Feyeś P et al. Amîśican Society of Clinical
oncology Guidîlinî foś Antiemîtics in oncology: Update 2006. J Clin oncol,
2006;20: 293Ż4'7.
6. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST et al. Updated clinical pśactice
guidelines for thî pśevention and treatment of mucositis. Cancer 2007 l09:
820-83 I .
7' Stiff PJ, Emmanouilides C, Bensinger WI, Gentile T et al. Palifîrmin śeduces
patient-reportîd mouth and throat Sośeness and improves patient functioning in
the hematopoietic stem-cell transplantation setting. J Clin Oncol 2006; 24:
5 1 86-93.
8. Hughes Ě Armstśong D, Bodey GĚ Boy E et al. 2002 guidelines for the use of
antimicrobial agents in neutropenic patients with canceś' CID 2002,3:730-5l'
9. Jezîrşîk-Novakoviř B, Pajk B, Seme K. Smernice za obravnavo bolnika s febrilno
nevtropenijo. Onkologija 2002; 6: 38-39.
10. Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R, Bohlius J et al. EORTC guidelines for the
use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of
chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymhomas and
solid tumours. Eur J Cancer 2006; 42:2433-53.
11. Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, Foubert J, Link H et al. EORTC guidelines
foś the use of erythéopoietic proteins in anaemic patients with cancer: 2006 update.
Euś J Cancîr 2006;43:258*70.
12.Goetz M' Erlichman C, Loprinzi CL. Pharmacology of endocśinî manipulation
V: DeVitta Vl Hellman S, Rosenberg SA eds. Canceś-principles and practice of
oncology. Philadelphia Lippincot; 2005: 457466.
89
13.Jaiyesimi I, Buzdar AU, Decker DA, Hortobagyi. Use of Tamoxifîn for breast
canceś: twenty-eight yeaśs later. J Clin oncol 1995,13: 5é3-529.
14' Campos SM. Aromatase Inhibitośs for breast cancer in postmenopausal women:
The Oncologist, 2004; 9:126-136.
15.Fśans Debruyne. Hormonal therapy of pśostate cancer. Seminars in Urologic
Oncology 2002;20 (Suppl l):4-9.
16. Kulke MH, Mayer RJ. Medical Pśogress: Carcinoid Tumors. N Engl J Med 1999,
340: 858-868.
17. Cardiotoxicity of cancer therapy. J Clin Oncol 2005;23:'1685-96.
18. Riddle JR, Peeples B, Alden C, Gillaspy KG et al. Recognizing and managing side
effects associated with novel targeted theśapies. oncology 2006;20 (suppl 12).
90
Standardi kakovosti za podroěje
onkoloşke faśmacevtske dej avnosté
Monika Sonc
Kśonologija ézdelave standardov kakovosté za podśoěje
onkoloşke farmacevtske dej avnosti
Slovenija je po osamosvojitvi zaěela s procesom pśibliżevanja Evropski skupnosti.
Med aktivnosti' ki jihje Slovenija kot kandidatkazapolnopravno ělanstvo v Evropski
uniji izvajala' Sodi tudi harmonizacija zakonodaje, ki je potekala na vseh podroějih,
tośîj tudi na podroěju zdravstva.
Takatno Ministśstvo zazôravsfro Republike Slovenije (danes Ministrstvo zaz&avje)
je tako że preô devetimi leti śazpisalo raziskovalno nalogo z naslovom: >>Zaşěita
medicinskih sester pri rokovanju s citostatiki<. Vodilno vlogo v tej raziskavi je imela
SluŽba za zdravstvîno nego onkoloşkega inştituta izLjubljane, cilj naloge pa je bil
ugotoviti stanje na podroěju teośetiěnih zéanj in njihove uporabe v praksi. V
raziskavo' ki je potekala ştiri leta' je bilo vkljuěenih 188 medicinskih sesteś iz
trinajstih zdravstvenih zavodov' kjeśje potekalo zdravljenje s citostatiki. Na podlagi
ugotovitev je Slużba za zdravstveno nego na onkoloşkem inştitutu pripravila
pśiporoěila o varnîm ravnanju pri zdravstveni negi bolnika, ki prejema citostatike,
in s tem vsaj delno zapolnila vrzel zaradi pomanjkanja ustreznih predpisov oziśoma
navodil.
Zaradi pomanjkljive zakonoőaje in pomanjkanja ustreznih standardov zaposamezéa
podroěja, kot so ravnanje, zaˇě,ita, odpadki, kontaminacija itd.' je v letu 1999
Lekaśnişka zbornica Slovenije na pobudo farmacevtov, ki delamo v bolnişnicah,
zaěe|a izvajati pśojekt z naslovom: >Preskrba bolnikov z individualno citostatiěno
terapijo<.
Glavni namen pśojekta je izdelava smernic za podroěje preskrbe bolnikov, ki
potrebujejo za zôrav|jeélje individualno citostatiěno terapijo, kar zahteva pripravo
magistralnih pripravkov iz citostatikov. Pri taki pśipravi se że upoşteva mednarodne
smernice, ki urejajo omenjeno podśoěje. Posnetek stanja, ki je bil izveden tako v
bolnişniěnih kot tudi v zunanjih lekaśnah, je pokaza| da se zunanje lekarne sreěujejo
Moniku Sonc, mag. farm., spec. klin. farm.
onko lo ş ki inş titut Lj ublj ana
9T
samo Z oralnimi prepaśati citostatikov inzizôelavo praşkov za otroke, v bolnişnicah
pa poteka priprava citostatikov pod okriljem medicinskih sesteś in zdśavstvenih
tehnikov na oddelku.
Izkuşnje dśugih drżav in mednaśodne aktivnosté na podśoěju
izdelave smeśnic za podśoěje onkoloşke faśmacevtske dejavnosté
Lîta1986 so nizozemske ustanove zazôtav\enje raka objavile smemice zaravnĄe
s citostatiki. Leta 1992 je Nacionalni svet onkoloşkih ustanov objavil şe strożja
nacionalna pravila, v kateéih so ukśepi in pśotokoli pri pripśavi navedeni kot princip,
ki naj jih upoştevajo vsi, ki imajo opravka s predpisovanjem, pripravo, transportom,
z aplikacijo in odstranjevanjem citostatikov. Ta pravila so bila v lîfi 1997 revidirana.
Tudi nemşka sekcija mednarodnega zdrlżenja onkoloşkih lekarnişkih delavcîv
(ISOPP - International Society of Oncology Pharmacist Practicioners) je v letu 1996
pśipravila knjiŽico z ustreznimi priporoěili, ki je dożivela revizijo v letu 2000.
V okviru svetovne ośganizacije onkoloşkih faśmacevtov se v Pśagi je bilo lîta 2000
ustanovljeno Evropsko zdrużenje onkoloşkih farmacevtov, v katerega je vkljuěeno
tudi nekaj slovenskih farmacevtov. Zdrużenje ima nalogo, da pripravi enotne
standaśde za topljenje citostatikov. Trenutno poteka zbiranje pripomb na że ňzôelane
minimalne înotne evropske standaśde'
V oktobru \îta200l je bilo v Luksembuśgu prvo sreěanje evśopskih farmacevtov s
podśoěja onkologije za pripśavo minimalnih enotnih standardov. Predstavljen je bil
tudi poster ôrżav,ki że imajo izdeIana priporoěila za ptipravo citostatikov v lekarni'
Pśedstavila vam bom rezultate tega prvega sreěanja za pripravo minimalnih enotnih
evropskih standardov.
Temeljna ruz|ika med pripravo v lekarni in pripśavo za aplikacijo na bolnişniěnem
oődelku ali pa v ordinaciji je v tem, da sî smatra pśiprava raztopin citostatikov v
lekarni v smislu farmacevtskegazakona kot proizvodnjazőravlL (EU DIREKTIVA-
2003 GMP-ANEX I-PRIPEAVAASEPTIĘNIH MAGISTRALNIH PRIPRAVKoV).
Pśipśava zaaplikac|jo pripravljenih raztopincitostatikov v lekarni poteka v optimalnih
prostorskih in tîhniěnih okolişěinah, ki zagotavljajo aseptiěne pogoje in ustrezno
zaşěito osebja, vkljuěenega v pśipravo.
Za dosleőno izpolnjevanje zahtev standardov kakovosti pri pśipśavi, distribuciji in
odstśanjevanju moramo pśi centralizirani pśipravi citostatikov upoştevati veě vidikov.
92
Najpomembnejşi je zagotovitev preverjenih pogojev pśipśave, ki je utemeljena na
standardiziranem proizvodnem postopku z nataněnim dokumentiranjem pśoizvodnih
podatkov.
Izvajaéje zagotavljanja kakovosti je nujen pogoj za uspeşno izpolnjevanje tako
usmeritve, ki predstavlja celovit naěśt in zajema sploşne cilje, kot protokola, ki je
podroben naěrt kliniěn ega zdravljenja (npr. kemoterapij a, śadioterapija, bolnişka
nega). Za tako izvajanje potrebujemo standaśdne operativne postopke, s kateśimi
opişemo posamezne dejavnosti' ki jih moramo izpe\jati, previdnostne ukrepe, ki jih
moramo upoştevati, ukepe, posredne ali neposrednî' povezane s pśipravo in z dobavo
zôravň|a, kakor tudi navodila zaizvajanje doloěenih opeśacij, kot npś. ěişěenje oblaěil,
okoljski nadzor, delovanje opśeme itd.
Predvsem je pomembna idîntifikacija osrednje storitve ob upoştevanju potreb
upośabnikov.
organizacijske usmeritve morajo zagotoviti aktivno sodelovanje vsîh udeleżenih v
procesu in zagotoviti dostop do zdravstvene dokumentacije in laboratorijskih izvidov.
To nam zagotavlja możnosti za ustrezno śevizijo, bodisi kliniěno ali pa storitveno.
Zavoôenje kakovosti moramo imeti imenovano osîbo in imînovanega namestnika,
samo aktivno sodelovanje pa pomeni organizirano delo odbora zazdravilain terapijo,
skupine za pregled teśapije, skupine za vodenje tveganj itd. Pśi tîm ne smemo pozabité
na odnosî z mediji oziśoma na informacijsko vodenje. Delovanje celotnega sistema
preverja skupina zavoőenje kakovosti, ki tudi skébi za ustśîZno śevidiranje sistema
samega. Pod pojmom aktivnega sodelovanja razumemo sodelovanje z bolniki,
zdravnişkim osebjem' drugimi bolnişnicami, dobavitelji, vodstvom, javnostjo, s kupci
storitev, financami, primarno oskébo, z informacijsko slużbo, vlado itd.
Delovanje oddîlka oziroma njegove usmeritve obsegajo nabavo, hranjenje' pripravo
in izbiro zôrav1l, spremljanje za|og in stśoşkov, vzdrżevanje opreme, vkljuěno z
njenim naěśtovanjem' uporabo neśegistriśanih zdravil in neśegistrirane naěine uporabe
śegistriranih zôravil, ponovno upośabo zőrav1l, odstranjevanj e zdravňI, nadzor
predpisovanja, poroěanje o intervencijah in incidentih ter napakah. Med usmeritve
oddelka sodi tudi nadzor nad delovnimi obśemînitvami, urjenje osebja in
nadzorovanje njegovega zôravja. Pomembnaje tudi notranja revéz|ja.
ZeIo pomembno pri doslednem izvajanjl standaśdnih operativnih postopkov je
beleżenje oz. dokumentiśanje' saj le popolni in toěni podatki zagotavljajo ustrezno
ocenjevanje standardov, kar omogoěa njihovo vzdrżevanje in revidiśanje.
93
Zakljuěek
Postavitev standardov kakovosti omogoěa ocenjevanje in zagotavljanje kakovosti
onkoloşke lekaśne v okviru bolnişniěne lekarne. Vendar standaśő kakovosti sam ne
more zajamęiti kakovosti, ěe se uveljavljanje standaśda ne ośganizira in nadzira z
uvedbo sistema za vodenje kakovosti.
Ceśtificiranje lekarn, ki bo v pśihoĚe vezano na pśihodnje standaśde kakovosti, ne
bo le poveěalo ugleda lekarn, temveě bo' kaś je najpomembnejşe, koristilo bolniku,
ki ima pravico do izěśpne in kvalificirane oskébe in zdśavljenja.
94
Zdravstvena vzgoja pacientovo ki prejemajo kemoterapijo,
kot dejavnik zagotavljanja varnosté - śazéskava
Suzunq Mlakeś, Marija Hośv²t
Uvod
Rak je eden izmed glavnih zdravstvenih problemov danaşnjega ěasa. Ljudje, ki zbolijo
zaradi raka, niso samo ljudje, ki imajo bolno telo ampak v sebi nosijo tudi svoje
interese, svoja priěakovanja, upanja in naěrte za svoje żivljenje. Vse to pa se jim
nemalokśat ob postavitvi diagnoze śak v tśenutku zruşi.
Z ruziskavo smo żeleli ugotoviti pomen dobrega informiranja in zdravstvene vzgoje
pacientk, ki pśejemajo citostatsko teśapijo. Menimo, da je dobra psihiěna inźlziě,na
pripśavljenost pacientk éazdravljenje îden od poglavitnih dejavnikov zagotavljaéja
vamosti mîd samim zdravljenjem.
V pśispevku bo najprej predstavljena vloga in pomen zdravstvene vzgoje v zdravstveni
negi, sledili bodo rezultati raziskave. V zakljuěku prispevka bo predstavljenih nekaj
zanimivih ňzjav anketkanih pacientk, ki so odraz dobrega in prizaôevnega dela
medicinskih sestîr na naşem oddelku.
Zdśavstvena vzgoja in vloga medicinske sestśe
Infośmiśanje bolnika glede bolezni in izbranega naěina zdravljeéja je dolżnost
zdravnika. Medicinska sestra pa je tista, ki mora pacienta informirati o pśeventivnih
ukrepih za pśepreěevĄe oziroma omilitev stranskih uěinkov' ki jih povzroěa
sistemsko zdravlj enj e raka.
Zdśavstvena vzgoja je posśedovanje znanja in aktiven proces uěenja. Pśi tem je
pomembno, da v proces uěenja vkljuěujemo tako paciente kot tuői njihove svojce. S
takşnim naěinom skuşamo doseěi, da pacienti soőelujejo pri doseganjl zdravja z
lastnimi napori. Medicinske sîstre skuşamo biti pacientom uěiteljice, svetovalke in
tudi zaupnice (Hoye² 1995).
Sazana Mlaker, dipL m. s., Maśija Horvat, dipl. m. s.
Univerzitetni kliniěni center Mariboś Slużba za ginekologijo in peśinatoéogijo,
oddelek za ginekoloşko onkologijo in onkologijo dojk
95
Na terciarni ravnije zdravstvena vzgojavezana na prepreěevanje povrnitve bolezni
ter na zmanjşevanje mośebitnih posledic. Namenjena je pacientom' invalidom in
njihovim svojcem. Skrbi za zmanjşevanje ali odpravljanje okva1 zmanjşevanje
trpljenja ter poskuşa izboljşati pacientovo péilagajanje na nov naěin żivljenja. Delo
poteka zelo individualno, tako v pśocesu zdśavljenja kot tudi rehabilitacije
(Komadina, 1994).
Zdravstveno vzgojo zaěnemo izvajati że ob sprejemu bolnikov v bolnişnico,
nadaljujemo z njo ves ěas zdravljenja. Z uěenjem njihovih svojcev in s svetovanjem
le-tem, jo skuşamo pśenesti tudi v domaěe okolje.
Pśi zdśavljenju s citostatiki ima zdravstvena vzgoja şe posebej pomembno vlogo.
Njen namen je:
. seznaniti pacienta/ko z naěinom zôéav|jenja,
. seznaniti galjo z naěinom aplikacije citostatikov,
. seznaniti gôjo s pogostnostjo apliciranja citostatikov,
. nauěiti galjo prepoznavati in obvladovati stranske uěinke kemoterapije,
. informirati pacientove/pacientkine svojce,
. izboljşati poěutje pacientalpacientke v ěasu zdśavljenja,
. poveěati samozavest pacienta/pacientke,
. svojce pacientalpacientke vkljuěiti v aktivno sodelovanje.
Zdravstvena vzgoja in uěenje sta sestavni del nalog medicinske sestre v odnosu őo
pacienta. Kakovostno izobra½ena medicinska sestra je vir podatkov pacientom in
njihovim svojcem. Nosi odgovomost pri posredovanju informacij o raku, pśeventivi
in zdravstveni negi. Delo usmerja k varovancem, pacientom, drużini in lokalni
skupnosti. Po péipośoěilu Dunajske konference naj bo medicinska sestra
POLIVALENTNA' to pomeni, da obvladuje şiroko osnovno znanje zdravstvene nege,
poudaéjeno je primarno zdravstveno varstvo' hkati pa morurazˇiriti svoje znanje tudi
na druga podroěja zdśavstvene nege (Pajnkiha1 1999).
Infośmacije' ki jih posśedujemo pacientomt moramo podajati razumljivo, na njihovo
żeljo jih tudi veěkat ponovimo. Priporoěeno je postopno nizanje informacij glede
na pacientovo stanje in glede na njegovo zmożnost dojemanja. Pomembna je tudi
starost pacientov, kajti staéejşi pacienti potrebujejo podśobnejşa in nataněnejşa
navodila' Dobra pouěenost in seznanjenost z naěinom zôrav|jenja, s stranskimi uěinki
in z delovanjem zdravil bo pomembno vplivala na varnost pacientov v ěasu
zôravljenja. Pacienti, ki se zdśavijo s citostatiki, morajo biti pouěeni o uěinkih in
96
delovanju zdravl|, da bodo lahko tudi sami pśepoznali mośebitnî stranske uěinke
zdravljenja. Medicinska Sestra mora poleg stśokovnosti in primernosti informacij
upoştevati tudi komunikacijske veşěine ( verbalna in neveśbalna komunikacija).
Rezultaté śaziskave
Medicinske sestśe smo na oddelku za ginekoloşko onkologijo in onkologijo dojk
UKC Maśibor v novîmbśu in decembśu 2007 izveőIe śaziskavo na podśoěju
zdravstvene vzgoje pacientk, ki pśejemajo kemoteśapijo. Anketa je bila anonimna.
Sestavljena je bila iz 14 vpraşanj, od tega je bilo 12 vpśaşanj zaprtega tipa in 2
vpraşanji sta bili odprtega tipa. Na vpraşanja zaprtî,ga tipa so pacientke odgovośile
tako, da so v 9 odgovorih obkéożile ěśko pred pravilnim odgovorom, v 3 odgovorih
pa so obkrożile ştîvilko, ki je pomenila oceno, in sicer l najniżjo in 5 najvişjo. Pri
zadnjem vpraşanju smo jih prosili za njihova mnenja in njihove pripombe.
Namen raziskave je bil ugotoviti informiśanost pacientk o naěinu żivljenja v ěasu
zőravljenja. Zanimalo nas je tudi, ali se danih navodil ôrżijo, oziroma, ali jih
upoştevajo, teś na koga bi se ob też,avahobrnile. V anketi smo jih p.osili todi Za oceno
dela medicinskih sester in za oceno razlage danih zlożenk, podale pa so nam tudi svoje
predloge zaizboljşave v ěasu zdravljenja.
V raziskavo je bilo vkljuěenih 30 pacientk, ki so émele za seboj że najmanj tri cikluse
zdravljenja. Najveě anketiśankje bilo staśih nad 50 let s srednjo izobrazbo. Z naěinom
zdravljenja j1h je seznanil zdravnlk,sodelovala je tudi medicinska sestra. Na vpraşanje
> Kje ste si şî lahko pśidobili informacije o zdravljenju?< je bilnajpogostejşi odgovor
v zlożenkah, nato v śevijah' na internetu, na televiziji.
Pacientke smo vpraşali, ali so zIożenke, ki jim jih izroěimo ob zaěetku zdtavljenja,
dovolj śazumljive, kajti vsaka dobi poleg ustnih informacij o naěinu, poteku
zdravljenja in o żivljenju v tem obdobju tudi informacije v pisni obliki. Veěina (57 %)
je ocenila razumevanje gradiva z oceno 5, 30 yo pa z oceno 4.
Oo/o
3o/o
10o/oa1
a2
tr3
tr4
t5
I NI ODGOVORA
Graf l : ocena vsîbine zlożenke.
97
a) DA0,0o/o
30; 100%Z naěinom pśehéanjevanja in pitja smo pacientke seznanili z zlożîllko >Citostatsko
zdravljenje in prehrana V ěasu zdśavljenja<. Njihova informiśanost je bila
1O0-odstotna, kar je pohvalen podatek.
Graf 2 : Seznanjenost pacientk z naěinom
prehéanjevanja in pitja v ěasu zdravljenja
S pomenom dobre in zadostne ustne nege so pacientke seznanjene zzlożenko ) skĎb
za ustno votlino v ěasu zôravljenja s citostatsko terapijo<. Na vpśaşanje ali so bile
seznanjene z navodili glede nege ustne votline, je 90 Yo ankîtirank odgovorilo
pozitivno, lO oĂ negativnih odgovorov pa pśipisujemo starejşi populaciji anketiranih
pacientk.
1Oo/o
lr a) DA;
.-' Ó śE:
9aVé
Z zlożenko >Kako kakovostno żiveti v ěasu zdśavljenja s citostatiki< pacientke
pouěujemo o naěinu in poteku zdravljenja in o najpogostejşih stranskih uěinkih, ki
spremljajo zdśavljenje. 80 % vpraşanih je menilo, da so o zdravljenju in o zdravem
in varnîm naěinu żivljenja dovolj pouěene,20 oĂ pa o tem ni bila pśepriěana.
odgovośa >ne< ni bilo.
Graf 4: Mnenje o pouěenosti pacientk glede
naěina żivljenja v ěasu zdravljenja
Pśi naslednjem vpraşanju smo żeleli izvedeti' ali pacientke dana navodila v
vsakdanjem żivljenju upoştevajo. Veěina (73 %) jih je odgovorila pozitivno,27 oĂ
pa se danih navodil drżi samo oběasno oziroma samo nîkateśih.Gśaf3 : Seznanjenost pacientk z navodili o
negi ustne votline
a) DA
b) NE
c) NE VEM
98
Medicinske sestre ob vsakem ciklusu beleżimo v negovalno dokumentacijo poěude
pacientke doma med ciklusi, povpraşamo jo tudi, a|i zaużije zadostno koliěino
tekoěine, dli je şe prisotno izpaőanje las, kako odvaja blato in vodo in ali je bilo na
mestu vboda videti kakşne spśemembe. Pśi pśimerjavi z ankete in negovalne
dokumentacije se podatki ujemajo.
Graf 5 : Upoştevanje danih navodil
Pri zadnjem vpśaşanju so pacientke posredovale svoja mnenja in svoje predloge.
Veěina jih je z delom osebja in naěinom zőravljeĄa zadovoljna, zalpajo zdravnikom
in medicinskim sestram. Glede na veliko ştevilo pacientk, ki se dnîvno zdravijo na
oddelku, pa menijo, da je medicinskih sester premalo, vendaś pa svoje delo kljub temu
opravljajo profesionalno, z duşo in s pśijaznostjo.
Želijo si sprememb v sobi za zdśavljenje. Raje kot postelje bi imîle leżalnike, ki se
jim zdijo udobnejşi' Pri izbiri hśane bi żelele imeti veě możnosti ter enostavnejşe
naroěanje. Na oddîlku hrano naroěamo elektronsko, in sicîr vsak obrok le do
doloěene ure, pacientke pa so velikokrat spśejete kasneje'
Zakljuěek
Menimo, da so rezultati śaziskave potśditev dobrega dela medicinskih sester. Tudi v
prihodnje nam morajo biti zadovoljni pacienti motivacija za delo. Z dobro psihiěno
pripravo bodo pacienti lażje prenaşali zdravljenje' Pśipśavljenost medicinskih sesteś,
da jim prisluhnejo, v njih vzbudi zalpaéje, ki pa pomeni tudi njihovo vaśnost.
Pacientka je zapisala: >Menim, da je v obdobju prejemanja citostatikov pomembno,
őa je medicinsko osebje pri roki. Věasih nas je v enem terminu veliko, zato je to velika
obremînitîv za sestro. Zaraôi vse te prijaznosti, umiśjenega nastopa medicinskî
sestśe' obśavnavanja pacienta kot ěloveka - pacienta veliko laż'je prihajam na
zôravljenje. Hvala vsem skupaj. (Hvależna pacientka)<.
99
Liteśatuśa in viri:
. Hoyer S' Zdśavstvenavzgojain pśosveta, Tehnişka zalożba Slovenije, Ljubljana
1995.
Mlaker S. Zdravstvena vzgoja bolnic, ki prejemajo kemoteśapijo (diplomsko delo),
Univerza v Mariboru, Visoka zdravstvena şola' Maribor 2004.
Pajnkihar M. Teoretiěne osnove zdravstvene nege, Univerza v Mariboru, Visoka
zdravstvena şola, Mariboé 1999 23 _ 24.
Priroěnik iz onkoloşke zdśavstvene nege in onkologije, onkoloşki inştitut
Ljubljana, November 2000:111 - 112.
100
Projekt TITAN v [Jnéveśzitetnem kléniěnem centśu
Maśéboś _ pośoěilo
Nadja Lubajnşek, Danňjela Puşnik
Uvod
Izobrażevaéje je v danaşnjem ěasu donosna investicija vsake organizacije.
Konkuśeněnost in uspeşnost ośganizacij pśikazujemo z uěinkovitostjo zaposlenih. Žî
nekaj let govorimo o uěeěih se organizacijah in o vseżivljenjskem uěenju. Vendar pa
to ne pomeni skrbeti samo Za osebni razvoj, ěeprav je pśav to temelj za
profesionalizacijo zdravstvene nege' Veějega pomena je pśidobljeno zéanje umestiti
v vsakdanje delo, ga izboljşevati, ga posredovati vsem, ki delajo s teboj. Le tako
postajamo konkureněni, kakovostni, prepoznavni, boljşi.
Pravica do vseżivljenjskega izobrażevaéja in strokovnega napredovanjaje temeljna
pravica zaposlenih v zdravstvîni in babişki negi. Vsaka medicinska sestra je
odgovorna za doseganje in ohśanitev kompetenc in delovnih izkuşenj, kar daje
najbolj şe renlltalî za pacieéIe.
Slużba zdravstvene nege v UKC Maribor ima izdîlano politiko kadśovanja iérazvoja
kadrov, kjeś je pridobivanje novîga znanja na prednostnem mesfu. Izôelana imamo
navodila za izv ajanje notśanjih strokovnih sîstankov po posameznih organizacijskih
înotah. Ti sestanki so obvezni, v letnîm planu pripravimo okviśne vsebine in ştevilo
notranjih strokovnih sestankov. V zavodu redno meseěno izvajamo tako imenovane
>Modre torke<. To so stśokovna sreěanja, organňzirana na nivoju ustanove in
namenjena vsem izvajalcem zdravstvene nege. Zauôe|eżbe na zunanjih strokovnih
sśeěanjih pa upoştevamo Pśavilnik o stśokovnem izpopolnjevanju zőśavstvenih
delavcev in zdravstvenih sodelavcev. Dolżnost udîlîżencîv je predstaviti vsebine
sreěanj na notranjih strokovnih sestankih in oddati dobljeno stśokovno literaturo.
Pred izobrażevanjem )TITAN( medicinske sestśe nismo bile pozorne na
hematotoksiěne uěinke citostatikov v takem obsegu kot po tem izobraż,evanju. Nismo
Nadja Lubajnşek, dipl. m. s.
Univerzitetni kliniěni centeś M²śibor,
oddelek za ginekoloşko onkologijo in onkologijo dojk
Danijela Puşnik, dipl m. s.
Univerzitetni kliniěni center Maribor Klinika za ginekologijo in perinatologijo
101
bile pozorne na to, ali dobijo pacientke dovolj informacij o teh stranskih uěinkih, na
to, kakojih pśepreěiti ali ublażiti in kako ukéepati, ěe se pojavijo.
Izobrażevanja TITAN, ki je potekalo v dîcembru 2006, se je udelîżila ena medicinska
sestra. Po pśedstavitvi poteka seminaśja smo Se odloěili' da bodo taśěna skupina
projekta medicinskî sîstre v zavodu, in sicer na oddelkih, kjer izvajajo sistemsko
zdravljenje s citostatiki.
Prépśava pśojekta
Naslov şiśitvenega projekta
Vloga zdravstvene nege pri prepśeěevanju, zgodnjem odkrivanju in obravnavi
hematoloşkih toksiěnosti pri pacientih, ki prejemajo citostatike
Ciljé pśojekta
Medicinske sestśe bodo s pridobljenim novim znanjem:
. pozéa\e tîorîtiěne osnove nastanka hematotoksiěnosti pri zdravljenju s citostatiki,
. prepoznale nevtropenijo, anemijo in trombocitopenijo pri pacientih,
. znalî pśimerno svîtovati pacientom,
. poznalî intervencije zdravstvene nege pri pacientih z nastalimi oblikami
hematotoksiěnosti.
Naěiné izobśażevanja
odloěili smo Se za naslednje oblike in naěine izobrażevanja:
. predavanje - predstavitev pśojekta na >Modśem torku<,
. predavanje v organizacijskih enotah, kjer apliciśajo citostatike'
. pśiprava in predstavitev standardov negovalnih intervencij Za posamezno obliko
hematotoksiěnosti.
Izvajalke izobrażevanja in şiritve pśojekta so medicinske sestśe.
Véśé
Vire informacij smo iskali v prineseni liteśaturi TITAN, uporabili smo knjige interne
medicine, onkoloşke pśiroěnike za medicinske Sestre, inteśnet, navodila za delo in
standarde negovalnih inteśvencij' zbornikî pśeőavanj iz onkologije in onkoloşke
zdravstvene nege.
102
ocenjevanje pśojekta
. V UKC Maribor imamo izdelanvpraşalnik o kakovosti izvedenega izobrażevanja.
. Po zakljuěenem izobraÁevanju in pripśavi vseh dokumentov sledi izdelava
zakljuěnega poroěila.
Możne teżave
Pśedvidevali smo, da bo pri şiritvi projekta zaraôi razseŽnosti zdravstvene nege nastala
ěasovna zakasnitev. onkoloşka dejavnost je namreě na oddîlkih samo ena od
dejavnosti, s katerimi se sreěujejo medicinske sestre.
Izvedba pśojekta
Po pripravi vsegaizobtażevalnega gradiva smo se dogovośili zatetmine glede izvedbe
pśedavanj na notśanjih stśokovnih sestankih oddelka za ginekoloşko onkologijo in
onkologijo dojk, potem paˇe za tîrmin predstavitve na nivoju zavoda.Izdîlali smo
naslednje vsebine in jih predstavljali z raěunalnişko pśojekcijo:
. zdravstvînanega pacienta pri nevtropeniji,
. zdravstvîna negapacienta pri febrilni nevtropeniji,
. zdravstvena nega pacienta pśi anemiji,
. zdravstvena nîga pacienta pśi trombocitopeniji,
. zdśavstvena vzgoja pacientov za pśepreěevanje, zgodnje odkśivanje
hematotoksiěnosti in za ukéepanje, ěe se pojavi.
Vsak sklop predavanj smo tematsko uredili po naslednji shemi:
. razvoj krvnih celic in hematopoeza (L, E, T),
. hîmatoloşka toksiěnost (zakaj nastane, znaki, zdravljenje),
. vloga medicinske sestre pśi obśavnavi pacienta s hematotoksiěnostjo,
. razptava o primerih iz prakse, in sicer po vsakem sklopu preőavanj.
ob zakljuěku priprav vsebin za pouěevanje smo ugotovili, da potśebujemo tudi
zdravstvenovzgojéo gradivo za paciente - zlożenko. Pripravljati smo zaěîli tudi
nasleőnje standaśde negovalnih intervencij :
. Standard negovalnih intervencij: ZN pri pacientu z nevtśopenijo
. Standard negovalnih intervencij: ZN pri pacienfu s febrilno nevtropenijo
. Standard negovalnih inteśvencij: ZN pri pacientu z anemijo
103
. Standard negovalnih intervencij: ZN pśi pacientu s trombocitopenijo
. Standard negovalne inteśvencije: Izvajanje ustne higiene pri pacientu s poşkodbo
ustne sluznice pri zdravljenju s citostatiki
. Zdravstvenovzgojni material zapaciente: Vpliv citostatikov na kévne celice
Ti standardi so pripravljeni in bodo uvrşěeni v obravnavo na Strokovnem svetu za
zdravstveno nego glede na prioriteto. Zlożenke z zdśavstvenovzgojnimi pripośoěili
że uporabljamo v praksi.
Po tem projektu smo dopolnili tudi negovalno dokumentacijo pśi pacientih na
sistemskem zdravljenju. V negovalni anamnezi smo dodali znake hematotoksiěnosti.
|zobrażevtnje ézvajalcev zdśavstvene nege na matiěnem oddelku
Na matiěnem oddelku smo predavali v sklopu notranjih strokovnih sestankov v treh
majhnih skupinah. Izpopolnjevanja so se udeleżili vsi izvajalci zdśavstvene nege. Na
teh sestankih smo tudi że predstavili zlożenke in standarde, saj smo jih pripravili. V
febśuarju planiramo obnovitvene sestanke in nato ocenitve. Rezultati bodo objavljeni
na seminaśju.
IzobraŤ'ev anj a na >>Modrem tośku<<
Strokovnega sreěanja se je udeleżilo 110 izvajalcev zdravstvene nege z éazliěnih
oddelkov.
|zobraż,evanje na oddelkih, kjeś ézvajajo zdśavljenje s citostatiké
Ta del pśojekta şe teěe in je v dogovorih z glavnimi medicinskimi sestśami. Izveden
bo predvidoma do marca 2008. Istoěasno bomo posredovali vsem oddelkom tudi
gśadivo ter izvedli ankete.
Zakljuěno poroěélo
Pri pripravi şiśiwenega projekta smo precej razmişljali, ali ga izvesti tudi v drugih
organizacijskih enotah. Predvidevali smo, da ga bomo izvedli v doglednem ěasu, kar
pa se ni zgodilo. Vzrokov zato je veliko:
. pśojek1na skupina je zaposlena z vsakodnevnimi obveznostmi' le redko lahko po
uśniku opravlja aktivnosti za strokovni śazvoj stśoke (pripśavlja dokumentacijo,
standaéde, izvaja pouěevanja, ...);
104
' na nivoju Zavoda smo imeli z viőika kakovosti t. i. delovne time, kjer so razliěni
stśokovnjaki zrazliěnihośganizacijskih enot razvijali smernice, standarde, navodila
za delo, ... ena od takih skupin je bila skupina za sistemsko terapijo; upamo, da
bo taka oblika dela v letoşnjem letu spet zażivela, saj nam bo pśi razvojll
zdravstvene nege v onkoloşki dejavnosti zelo kośistila;
. v zavodu je malo oddelkov, kjer je sistemsko zdśavljenje tako obseżno' da bi bila
taka oblika izpopolnjevanja nujna;
. zadovoljni smo z opravljenimi aktivnostmi, predvsem s pripśavo dokumentov,
manj pa z ňzobrażev anjem ézv ajalcev zdravstvene nege.
Zakljuěek
Kot smo omenili że v uvodu, je izobrażevanje v naşem poklicu stalnica na poti
doseganja lastnih in skupnih ciljev. Zaradi tega ne smatramo, da smo projekt zakljuěili
negativno. Imamo cilje' ki jih sledimo. Vsaka postaja na poti do vśha ima lahko dober
namen' lahko je kéiżişěe. In ěe ne postanemo in śazmislimo, lahko izbîremo napaěno
pot. Vsak posameznik, ělan kolektiva mośa imeti svojo żeljo po pridobivanju novega
znanja, tudi tukaj je pśisila slaba metoda. Zato je věasih boljşa pot po polżje ...
Literatura in viri
' Bśumen M. Slużba zdravstvene nege V Univerzitetnem kliniěnem centru Maribor.
V: Druştvo medicinskih sesteś, babic, zdravstvenih tehnikov Maribor: 60 let v
besedah, slikah, spominih in pogledih v pśihodnost. Mariboś: Grafis, 2007: 1l4-
122.
. Kîrsniě P. Danes za jutri.Uvodnik. obzor ZőrN 2007;4l
105
Infośmiśanje pacientov s pljuěnim śakom, ké se zdśavéjo s
kemoterapéjo - prékaz raziskave
Nataşa Žiżmond
Uvod
Pljuěni śak je bolezen dvajsetega stoletja. V zaěetku stoletja je patolog Adler pljuěni
rak omenil kot redkost. Pogostost te bolezni je nato ňz desetleda v desetletje naraşěala.
Pljuěni śak je najpogostejşi rak na svetu in tudi v Sloveniji (Debeljak, 1999)'
Pśavica pacienta őo informacij o njegovem zdravstvenem stanju ézhajaiz Deklaśacije
o pśavicah pacientov v Evropi, ki jo je sprejela Svetovna zdravstvena organizacija
|eta 1994. Pacient ima veě pravic s podśoěja informiranja. Poleg osnovne' da je
informiran, ima tudi pravico, da sploh ne izve za podrobnosti svoje bolezni (Skela
Saviě,2002)'
Pravica vsakega pacienta, da je informiran o svoji bolezni, poteku zőravljenja in o
postopkih zdravstvene nege nam nalaga, dapacienturazlożimo możne stranske uěinke
kemoteśapije. Pacientu moramo posredovati ěim veě informacij, da se lahko odloěi
in sodeluje pri odloěitvi o zdravljenju oziroma prejemanju kemoterapije. Njegovo
aktivno sodelovanje je nujno potśebno, saj lahko le pacient pravoěasno opozośi na
stranske uěinke, mi pa lahko skupaj z njim prepreěimo Ieżje zaplete med
kemoterapijami (Joşt' 1 998).
Medicinske sestśe sodelujemo pri zdravstveni vzgoji pacientazrakom in njegovih
svojcev vsakodnevno, naşe infośmiranje in uěenje mora biti stopenjsko, pśilagojeno
posamezniku in usklajeno znotraj celotnega zdśavstvenega tima. Zôravstvenavzgoja
pacienta, ki se zdravi s kemoteśapijo, je kontinuiran proces. Zajema uěenje pred
zdravljenjem, med samim zdravljenjem in po njem. Dobro informiran in pouěen
pacient in dobro informiśani in pouěeni njegovi svojci, ki aktivno sodelujejo pri
zdravljenju, vplivajo na boljşi potek zdravlj enja, znajo prepreěevati stranske uěinke
zdrav\jenja ali jih zgodaj prepozéati ter pravilno in pravoěasno ukepati ob neżelenih
stśanskih uěinkih'
Nataşa Žiżmond, dipl. m. s.
Bolnňşnica Golnik _ K)PA
106
Możne ovire za uspeşno uěenje so:
. Ęustvene:
- tesnoba, povezana z diagééozo rak;
- priěakovanj e zaěîtka zdravljenja;
- skéb zaradi stroşkov;
- depresij a, poY îzana z boleznijo in zdśavlj enj em;
- zanikanje, kot mehanizem sooěanja zboleznijo;
- priuěena nemoě in nebogljenost.
-. . i ,i . ślzlolosKe:
- utrujenost, nemir, éazôrażljivost;
- biokemiěno neśavnovesje, ki povzroěa slabost in bśuhanje.
. Psihosocialne:
- spremenj en a zav est zaradi bo|ezenskega pśocesa ali uěinka zdrav il;
- vplivi kulturnih dejavnikov, prepśiěanj, vloge v drużbi ali vśednot, ki prispevajo
k poveěanemu odporu do uěenja (''moj/moja możlżena skśbi za te stvari'');
- zavrnitev prevzemanja skrbi zase, posveěanje Samemu sebi nekateri pacienti
dojemajo kot nekaj sebiěnega in kulturno nesprejemljivega;
- pomanjkanje vedożeljnosti v naporu biti opażen kot ''dober pacient''.
. Funkcionalne:
- niżja stopnja pismenosti ali jezikovne razlike;'
- preplavljenost z novimi infośmacijami, imeni zdravil, osebnimi imeni,
medicinskim izrazoslovjem, urniki terapije.
. Okoljske:
- żivahen in moteě prostoś;
- nînavadna, tuja, straşljiva, visokotehnoloşko opremljena okolica;
- omejujoěa, brezosebna okolica in neposrednabliżina osebja in dśugih pacientov
(Weinstein, 2000).
Infośméranje pacientov' ké se zdśavijo s kemoterapéjo v
Bolnişnicé Golnék - KOPA
Informiśanje in uěenje pacientov in njihovih svojcev poteka v ěasu same diagnostike
in kasneje med samim zdravljenjem, ko se pacient vraěa na cikluse kemoterapije.
t0'7
Zdravnikje tisti' ki pacienta pśvi seznani z diagnozo njegove bolezni in zdravljenjem.
Pogovor poteka v sobi za pogovore na oddelku' kjeś je zagotovljena zasebnost. Po
uvodnem pogovoru, na katerem so obiěajno pśisotni tudi svojci, Se V proces
informiranja in uěenja vkljuěijo tudi medicinske sestre. Prvi pogovor je namenjen
seznanitvi pacienta zzdravljenjem in s stranskimi uěinki. Pacient dobi pisno gradivo
o zdravljenju s kemoteśapijo in vse potrebne infośmacije, da se zdravljenje lahko zaěne'
Pred zaěetko m zôr avlj enja pacient poda pisno soglasj e za zdr av|jenje s kemoterapij o.
Uěenje se nadaljuje z zaěetkom zôravljenja, pred dajanjem kemoteśapije' med samo
terapijo in ob odpustu, ko pacient dobi navodila, kako żiveti med ciklusi kemoteśapije.
ob ponovnem prihodu pacienta na zdravljenje se uěenje nadaljuje. Medicinske sestre
Se V procesu uěenja prilagajajo potrebam pacientov in svojcev, v sam proces pa skupaj
z zdravnikom vkljuěujejo tudi őruge ělane multidisciplinarnega tima.
Infośmativna sśeěanja so organizirana enkrat tedensko. Namenjena so pacientom z
śakom in njihovim svojcem. Informacijo o sreěanju dobijo pacienti pri zdravstvenem
osebju, v ta namenje izdelantudi plakat. Podatekje dostopen tudi na internetni strani
Bolnişnice Golnik - KOPA. V multidisciplinarnem timu, ki skuşa pacientom in
njihovim svojcem podati razliěne informacije, hkrati pa je odpśt za vpraşanja
pacientov in svojcev, sodelujejo: zdravnik, medicinska sestra, fizioterapevt, dietetik,
psiholog, socialna delavka.
EmpĎśiěni del
Raziskava je potekala v Bolnişnici Golnik- KOPA. Namen śaziskave je bil ugotoviti
informiranost pacientov in njihovih svojcev glede zdrav|jenja in stśanskih uěinkov
kemoterapije in na podlagi rezultatov izboljşati izvajanje zdravstvene vzgoje.
Anketni vpraşalnik so pacienti dobili med zdśavljenjem v Bolnişnici Golnik - KOPA
v ěasu od julija do decembra 2006. Vpśaşalnik jo bil anonimen. sestavljalo ga je l7
vpśaşanj. Vpraşalnik je dobilo in izpolnilo 30 pacientov.
Med anketiranimi je bilo 20 moşkih (66,67 %) in 10 żensk (33,33 %). Najveě
anketiranih je bilo v starostni skupini 50-69 let, in sicer 18 (60 %), v skupini naô70
let je bilo 9 anketirancev (30%), povpreěna starost je bila62lît.
Podatki oizobrazbi:2nistazakljuěilaosnovne şole,5 jih je imelo dokoněano osnovno
şo1o, 9 poklicno' 12 sśednjo' 2 visoko strokovno in 1 univeśzitetno izobrazbo.
Na pśvo vpraşanje, zaradikatere bolezni se zdravijo s citostatiki, 3 anketiranci niso
odgovośili.
108
Tabîla şt. l: Poznavanje bolezni
ODGOVORI ŠrBvlro oDGoVoRoV
rak ,9 (63,33 %)
tumoś 3 (10,00 %)
bolezen na pljuěih 2 (6,66%)
senca na pljuěih 1 (3,33 %)
karcinom 2 (6,66%)
Naslednje vpraşanje se je nanaşalo na żeljo pacientov po seznanjenosti z boleznijo.
Tabela şt. 2: SeznĄînost z boleznijo
TRDITVE ODGOVORI
Ne żelim biti seznanjen. 0 (0,00 %)
Seznanjenost péelagam na svojce. 2 (6,6',t%)
Želim biti minimalno seznanjen. 0 (0,00 %)
Želim biti srednje seznanjen' 3 (10,00 %)
O vsem Želim biti seznanjen 2s (83,33 %)
Na vpraşanje' ali so bili seznanjeni z boleznijo , zaĎadi katîre se zôravijo s citostatiki,
je 25 (83,33 %) pacientov odgovorilo z >>da<<, 5 (16,67 %) pacientov pa z >delno<.
Prav tako je bilo 23 ('16,67 %) svojcev seznanjenih zboleznňjo,7 (23,33 %) jih je
bilo delno seznanjenih z njo.
S potekom zőravljenjaje bilo seznanjenih 26 (86,67 %) pacientov in25 (83,33 %)
svojcev, delno pa 4 (13,33 Yo) pacienti in 5 (16,67 %) svojcev.
S stranskimi uěinki z&av|jenja s citostatiki je bilo seznanjenih 24 (80,00 %)
pacientov in20 (66,67 %) svojcev. Delno seznanjenih je bilo 6 (20,00 %) pacientov
in 10 (33,33 %) svojcev.
109
Znanje pa'cientov én svojcev o kemoteśapiji
Ť4
o
oI
o
o30
25
2A
15
l0
5
0Z pacienti
t svoigi
"::´:"*5:5i-"-ś'*'o*Znanje pacientov in svojcev o kemoteśap1ji jepikazano v gśafu şt. 1. Dve tśetjini
(66,66 %) svojcev je dobilo znanje o kemoterapiji pri pacientih. Możnih je bilo veě
odgovorov.
Gśaf şt. I: ZnaĄe pacientov in svojcev o kemoterapiji
Pri naslednjih dveh vpraşĄih so pacienti odgovośjali' koliko ěasa je tśajal pogovor
z zôravnl'kom, ko jim je razlożil zdśavljenje s citostatiki, in koliko ěasa je trajal
pogovoś z medicinsko sestśo, ko so prviě prejeli citostatike. Rîzultati so prikazani v
grafu şt' 2.
110
Graf şt. 2: Trajanje pogovora z zdravnl,kom in medicinsko Sîstro
Pogovoś z zdśavnikom in medicénsko sestśoI
l
l
i
i
i
I30
25
8zo
ile'c 15
.9
E'oZJ÷ravnţk 
1
l medicinska sestśa,]
l
i
5
0
rnanjkot5 od6-10 od11_15 od16_20 veěkot21
ěas v minutah
Zadovoljstvo pacientov z dobljenimi informacijami glede zdravljenja s citostatiki in
stśanskih uěinkov je bilo opredeljeno v naslednjem vpraşanju.2| ('70,00 %) pacientov
je odgovorilo, da so zadovoljni, 8 (26,67 %) jlh je bilo delno zadovoljnih, 1 (3.33 %)
pacient ni bil zadovoljen.
Pśi vpraşanju, kaj jih je motilo pśi prejemanju informacij, je bilo możnih veě
odgovorov. odgovori so navedeni v tabeli şt. 3.
Tabela şt. 3: Motnje pri prejemanju infośmacij
TRDITVE ODGOVORI
preveě informacij naenkśat-7 (23,33 %)
neposéedna bliżina osebja in drugih pacientov s (16,67 %)
uporaba strokovnih besed, ki jih ne razumem s (16,67 %)
Živahen in moteě pśostor 1 (3,33 %)
informacije osebja niso bile skladne 0 (0,00 %)l2
9 I
76 6
4JŻ 2
111
Udeleżbo pacientov in svojcev na informativnem sreěanju paliativne oskébe pśikazuje
gśafşt.3.
Informativno sśeěanje
30
24
l9
1l
6
Graf şt. 3: Udîlîżba pacientov in njihovih svojcev na informativnem sśeěanju
paliativne oskśbe
Zakljuěek
Eden od pomembnih dejavnikov za uspeşno uěenje je tudi aktivno sodelovanje
pacienta in svojcev. V prihodnosti bo potrebno naěrtno vkljuěevanje svojcev V proces
uěenja, pśi ěemeś je velika ovira kśatka Ieża|éa doba pacientov in mnogokéat velika
oddaljenost pacientov in svojcev.
Pri informiranju in uěenju je pomembno, da so postopki dela standaśdizirani, kar nam
zagotavlja strokovnost, verodostojnost podanih informacij in enoten proces uěenja.
V praksi je uěenje odvisno od izkuşenj medicinske Sestre ter od stopnje motiviranosti.
Potrebno bo poenotiti delo. Pśi uěenju pacienta in svojcev bo potrebno izdîlatň
individualen élaěrt z evalvacijskim listom. S tem bo zagotovljeno dokumentiśanje
zdravstvenov zgojne dej avnosti.25
ů20c²
ilz
Ëo
I&rodpacbnti
I svojci
5
0
ne da
r12
Pomembno je sodelovanje s patronażno medicinsko sestśo, ki pozna pacienta in
svojce v njegovem domaěem okolju. Potrebno bo zagotoviti povśatno infośmacijo,
ki bo omogoěila bolj celosten pogled ter bolj uěinkovito pśepśeěevanje in reşevanje
zapletov, hkrati pa tudi kontinuirano zdravstveno vzgojo.
Pacient s pljuěnim rakom in njegovi svojci potrebujejo medicinsko sestro, ki bo
neposredna naěrtovalka inizvajalka zdravstvene vzgoje, ob tem pa tudi organizatośka'
usklajevalka' svetovalka, zagovornňca in raziskovalka' Pri tem pa ne Smemo pozabiti
tudi na pśipravljenost Za pogovoś, dostopnost medicinske sestre' soěutje in pöjazeé
odnos.
Liteśatuśa in viśĎ
Debeljak A. Pljuěni rak. V: Štabuc B' Rak pri moşkem. VII. seminar In memoriam
dś. Duşana Reje. Ljubljana: Zveza slovenskih druştev za boj proti raku,1999: 42-53.
Skela Saviě B. Vloga in pomen informiranja bolnika z rakom. V: Štabuc B. et al.
Dolżnosti in pravice v zvezi z zdravjem - pśavice bolnikov z rakom. X' seminar
In memoriam dr. Duşana Reje. Ljubljana'' Zveza slovenskih druştev za boj proti
śaku: onkoloşki inştitut: Inştitut za v arcv anje zdravja RS' 2002 :5 1 -65.
Joşt J. Zdravstvena nega bolnika s pljuěnim rakom pri zdravljenju s citostatiki. V:
Pljuěni rak: zbornilôZ2. izobrażevalni dnîvi iz onkologije za medicinske sestre.
Ljubljana: Sekcija medicinskih sester v onkologiji pri Zbornici zdravstvene nege
Slovenije, 1998:33-47 .
Weinstein S. Plumer's pśinciples & practice of intravenous therapy. Philadelphia,
New York, Baltimore: Lippincott, 2000: 474-548.
113
Zagotav|janje lastne varnosti én varnosti bolnika'
ké mu je béta aplicéśana déagnostiěna doza śadioĎzotopov
Vesna ostrożnik, Vesna Hamziě, Sandśg Grbiě' Drażameriě Sa´lio, Tomo Veśk
Uvod
Izotopi so atomskajedśa z enakim ştevilom protonov in razliěnim ştevilom nevtronov.
Nuklearna medicina uporablja radioaktivne snovi (raőiofarmake) za doloěitev
velikosti oblike in pravilnosti delovanja nekaterih organov (srce, ledvica, jetra,
şěitnica, moż,gani, pljuěa' kosti, ...) in za ugotavljanje narave njihovega tkiva.
Uporablja ěim manjşe koliěine radioaktivnih snovi z nňzko aktivnostjo, ki şe
omo goěaj o pt lkazati delovanj e ośganov.
Radioaktivne snovi vişjih aktivnosti se uporablja le zazôravljenje nekaterih bolezni,
to pa zahteva posebne varnostne ukrepe in hospotalizacijo bolnikov.
odprti viri sevanja so radioaktivne snovi v trdnem, tekoěem ali plinastem stanju, ki
jih moramo pred uporabo razôeljevati, meśiti, tehtati in izvajati druge manipulacije,
pri katerih obstaja nevamost, da del radioaktivne snovi nekontrolirano pride v delovno
ali sploşno żivljeéjsko okolje ěloveka. ob delu z odprtimi viśi sevanja je torej vedno
prisotna nevarnost radioaktivne kontaminacije.
Céljé zdśavstvene nege pśé delu z bolnikomo ké mu je bila
apliciśana déagnostiěna doza radéoizotopov
Poglavitni cilji zdravstvenî nege so:
. bolnika fiziěno in psihiěno pripraviti na poseg in seznanitzi z osnovnimi
informacijami o poteku preiskav ter zagotavljanju lastne varnosti in varnosti ljudi
v njegovi bliżini;
. bolnik naj ima możnost postavljanja vpraşanj, izrażanja stśahov, misli, dvomov,
żelja itő.;
. zagotovitev varnosti bolnika, njegovih svojcev, zaposlenih in ljudi v okolici.
Vesna ostrożnik, élipl. m. s., Vesna Hgmziě, d'ipL m. s., Sandra Gśbiě, dipl. m. s.,
Drażumeriě Samo, dipL ing. radioterapije, Mag. Tomo Verk, inuv. dipl. Jiz.
o nkolo şki inştitut Li ub li an²
114
Vodila dobre prakse pśi delu z bolnikomo ki mu je béla
apliciśana déagnostiěna doza radioézotopov
Namen zaşěite pred sevanjem je, da ob upośabi ustreznih zaşěitnih sredstev in
ukéepov osebje pri delu z viri sevanja prejme ěim manjşe doze sevanja. Zakonska
doloěila, ki urejajo to podroěje so Zakon o vaśnosti pred sevanji in pravilniki na
podlagi tegazakona.
Na onkoloşkem inştitutu Ljubljana spśemljamo meseěno dozo sevanja z ôozimetri,
doza se preveśja na Inştitutu loÁefa Stefana. Pśi delu z bolniki je pomembno
upoştevati, da se hitrost doze zmanjşuje s kvadśatom razdalje in s ěasom (npr. Tehnecij
şest uś).
Bolnikom, ki bodo imeli aplicirane doze radifaśmaka, je potrebno pred aplikacijo
raz|ożňtň postopek, namen' cilje preiskave' ravno tako je potrebno prej uśediti
administrativno delo.
Na radioizotopnem oddelku so zaposleni: zdśavnik, nuklearnomeőicinski tehnolog,
medicinska sestra, radiofaśmacevti.
Za opravljanje dela na tem oddelku je potrebna ustśezna izobrazba s pridobitvijo
ztanj iz vaśstva pred sevanjem'
Potśebna je uporaba zaşěitnih sredstev: sterilen prostor za pripravo śadiofaśmakov,
osebna zaˇěita, ki vkljuěuje: sviněeni plaşě, sviněeni ovratnik za vtat, zaşěitne
rokavice, kape, obrazne maske, sviněeni şěitnik zabrizgalko.
Enkrat letno zaposleni opravijo tudi redni zdravstveni pregled.
Na tîm oddîlku se uporabljajo dozimetri za spremljanje in merjenje koliěine
prejetega sevanja.
Navodila osebju na oddelku
osebje, ki dela na oddelkih, kjer leżijo bolniki, ki so prejeli radioizotop, mora biti
seznanjeno z ukśepi, omejitvami in delom s takşnimi bolniki. ěe imamo możnost
takega bolnika izoliramo v svojo sobo. Pri bolniku omejimo posege' ěe niso nujno
potśebni. Poskébimo, da posege, ki jih moramo izvesti, opśavimo v ěim kéajşem ěasu,
da se s tem izognemo izpostavljenosti śadiofarmakov. Dîlo mora biti vnapśej
naěrtovano. Bolnika negujemo s ěim veěje oddaljenosti, saj intenzivnost sevanja
pada s kvadratomrazôalje. Bolniku omejimo obiskî, pśedvsem ěe so to majhni otroci
in noseěnicî.
115
Navodila bolniku
Bolnik dobi pisna navodila ob naśoěilu na preiskave. Pśed aplikacijo se bolnika şe
enkéat seznani s posegom. Glede na pśeiskavo takim bolnikom svetujemo:
radioizotopslra renografija - poveěan vnos tekoěine' pri'tistih bolnikih, ki so imeli
scintigśafijo skeleta, izogibanje nosîěnicam in majhnim otśokom, omejevanje
obiskov. Pri aplikaciji galija bolniki po injiciranju radiofarmaka prejmejo odvajalna
sredstva (galij se iz telesa izloěa pśeko ěśevesja).
Scintégśafija
Radiofarmak bolniku medicinska sestra na nuklîarnem oddelku vbrizga v żilo. Ko
je ěas za slikanje, se bolnika namesti pod gama kamero. Meő slikanjem se bolniki ne
smejo premikati. Kameśa neproizvaja sevanja, temveě samo ZaZfla sevanje izotopov,
ki se je nabral v bolnikovem telesu. Bolniki morajo odstraniti vse kovinske predmete,
nakit, uro.
Ventśikulogśafija
To je radioizotopska preiskava srca' s katero se ugotavlja delovanje srěne mişice
levega srěnega prekata. Bolnik za to operacijo dobi dve injekciji radiofaśmaka. Ko
bolnik dobi śadiofarmak, se soěasno beleżi tudi EKG, da se lahko ustrezno vśednoti
doblj ene scintigśafske podatke.
Radéoézotopna śenografija
To je preiskava, s katero ugotavljamo delovanje ledvic. Pol ure pśed preiskavo mośajo
bolniki popiti vsaj pol litra tekoěine,
ScintigraĎija telesa z galijem
To je pśeprost' neinvaziven naěin, ki pomaga pri vśednotenju vnetij, okużb in
tumorjev. Bolniku radioizotop apliciramo intravenozno. Ker se galij izloěa pśek
ěśevesja, bolniki po aplikaciji prejmejo odvajalna sredstva z navodili za upośabo.
Lémfoscintégśafija
To je medicinska preiskava, ki jo opravimo pred biopsijo varovalne bezgavke.
Varovalna bezgavka je prva v skupini bezgavk, ki je pri metastatski bolezni najprej
prizaôeta. Namen limfoscintigrafije je odkśiti nataněno mesto varovalne bezgavke,
da bi jo kirurg lahko odstranil in poslal na histoloşki pregled. Sama limfoscintigraflja
Ď16
ne daje podatkov o tem, a|i je bezgavka metastatsko prizadeta ali ne, to pove şele
dokoněni histoloşki izvid. Limfoscintigrafijo izvajamo pri bolnikih s tumorjem dojke,
vulve in z malignim melanomom. Bolniki po vbrizgavanju radiofarmaka vbodno
mesto neżno masirajo.
Zakljuěek
Namen zaşěite pred sevanjem je, da ob uporabi ustreznih sredstev in ukéepov osebje
pri delu z viri sevanja prejme ěim manjşe doze sevanja. Pri tem je pomembno, da se
zavedamo, da ěim kśajşi je ěas obsevanja, tem mĄşa bo prejeta doza sevanja. Vedeti
mośamo' da ěim veěja je oddaljenost od viśa sevanja, tem manjşa je njegova
intenzivnost. Ne smemo pa pozabiti na uporabo osnovnih naěel zaşěite pred sevanjem,
dobro organizacijo dela, uporabo osebnih zaşěitnih sredstev, spoştovanje pravil osebne
higiene ter na vzgojo in pouěitev osebja o zagotavljanju lastne varnosti in varnosti
bolnika, ki mu je bila apliciśana diagnostiěna doza radioizotopov.
Wri
. Informacije za bolnike o pśeiskavah v nuklearni medicini; onkoloşki inştitut
Ljubljana, 2003.
. Pśiroěnik iz onkoloşke zdravstvene nege in onkologije, onkoloşki inştitut
Ljubljana, 2000.
117
Pśehśansko pśesejanje kot orodje zazgoőnje odkśévanje
pśehśanske ogśożenosti pśé bolnékéh z śakom
Denis MIak²ś Mastnak, Irena Hren, Nadu Rotovnik Kozjek
Uvod
Razliěne raziskavî zadnjih let so pokazale, daje podhranjenost bolnikov v bolnişnicah
resen problem, ki se nanaşa na ştevilo hospitaliziśanih bolnikov' Rezultati śaziskav
so pokazali, da je pribliżno 30 % bolnikov podhranjenih że ob sprejemu v bolnişnico,
pri teh pa se meő hospitalizacijo podhranjenost şe poslabşa. S posveěanjem potrebne
pozornosti prehranski oskśbi in prehranski podpori pri hospitaliziranih in tudi
ambulantnih bolnikih bi podhranjenost bistveno zmanjşali. Pri bolnikih smo posebej
pozorni na doloěene znaěilnosti bolezenskega stanja, kot so dehidracija, kévni pritisk,
povişana telesna temperatura, ki jih pogosto spśemljamo in ustrezno uśavnavamo, zato
je nesprejemljivo, da so prehranskete½ave, ki poslabşajo kliniěno stanje bolezenskega
stanja, pogosto spregledane (Kondrup, 2003).
Ustrezna individualna prehranska podpora in oskba, kizagotavljapokéitje bolnikovih
prehranskih potreb, pomembno vpliva na izid zdravljenja, ki je pomemben kazalec
kakovosti zdravstvene oskrbe hospitaliziranih bolnikov (ovesen, 200l). Pśavica
slehernega bolnika je, da mu je ta v obdobju hospitalizacije tudi zagotovljena.
Motivirano zdravstveno osebje, z osvojenim znanjem o pśehśani bolnikov, je zelo
pomemben dejavnik pri prepśeěevanju in zdravljenju podhśanjenosti bolnikov
(Holmes, 1998).
Namen pśehranskega pśesejanja
Namen pśehranskega presejanja je odkriti prehranske teÁ'ave, ki jih z ustreznimi
ukrepi lahko zmanjşamo ali odpravimo' in tako izboljşati izňd zdravljeéja'
Izid' z&av\enj a lahko izbolj şamo na razliěne naěine (Kondśup, 2003 ) :
. izboljşamo ali vsaj pśepreěimo poslabşanje bolnikovih mentalnih in fiziěnih funkcij;
. zmanjşamo ştevilo ali resnost zapletov bolezni in zdravljenja;
Denis Mlakar Mgstngk dipl m. s.' spec. klin. ôiet.,
Irena Hśen, univ. żiv. teh.' Mag. Nada Rotovnik Kozjek, dś. med.
o nko lo ş ki inş titut Lj ub lj ana
118
pospeşimo okéevanje bolnikov ali skéajşamo obdobje okśevanja;
zmanjşamo stśoşke zőrav|jenja,npr. skajşamo leżalno dobo, in zmanjşamo ştevilo
zdr av|j enj zar aôi zapletov, kot p o s l e dic e p o dhéanj eno sti.
Pśehransko presejanje vodé v naěśtovano prehransko podpośo
Bolnişnice teś druge zdravstvene in socialne ustanove morajo spśejeti minimalne
standarde tudi na tem podśoěju (Rotovnik Kozjek' 2007)' Vsak bolnişniěni oddelek
bi moral imeti navodila, kako naj ocenjuje pśehransko stanje bolnikov. Negovalna
dokumentacija bi morala vkljuěevati tudi oceno prehranskega presejanja in
prehranskega stanja bolnikov. ocena prehranskega stanja mora vkljuěevati telesno
vişino' telesno teiżo, izgubo telesne teÁe, apetit, teżave z żveě,enjemin s pożiśanjem'
kśoniěno utrujenost in druge dejavnike tveganja za slabşo pśehranjenost (spremljajoěe
bolezni). Prav tako je pomembno spremljanje prehranskega stanja bolnikov v obdobju
hospitalizacije s spremljĄem telîsne teże, koliěine zallżitehrane in bilance tekoěine.
Pśehransko presejanje hospitaliziranih bolnikov pomaga prepoznati bolnike' pśi
katerih obstaja tveganje za razvoj slabe prehśanjenosti (McLaren' 1998), zgodnji
ukéepi prehranske podpore pa lahko pśepreěijo razvoj podhranjenosti' Poleg tega
nam pomaga prepoznati bolnike, pśi katerih je slaba prehranjenost że pśisotna
(McLaren, 1998) in ukśepi prehranske podpore lahko izboljşajo prehransko stanie
bolnikov.
Ko mîdicinska sestra prepozna bolnika, kije prehransko ogrożen, in ocîni njegovo
prehransko stanje, mora v procesu zdravstvene nege opredeliti individualne
prehśanske probleme bolnika, naěrtovati ukéepe za njihovo reşevanje, izvajati
naěrtovane ukśepe in jih vrednotiti. ob tem mora zaěatň z aktivnim spremljanjem in
beleżenjem koliěinî zallżihî hrane in pijaěe. V naěrtu zdravstvene nege mora
predvideti poti povezovanja z ostalimi ělani multidisciplinarnega pśehranske gatima,
ki so: zdravnik, ki bolnika zdravi,kliniěni dietetik, kuhinja, psiholog, socialna slużba
in lîkarna (McLaren, 1998). ob odpustu je tśeba pripraviti naěśt prehśanske podpore
v domaěem okolju.
119
Prehransko pśesejanje
Prehśansko presejanje je pśńprost in hiteś postopek, s kateśim izberemo posameznike,
pri katerihje że prişlo do podhśanjenosti ali paje pśisotno veliko tveganje prehranske
ogrożenosti' Biti mora dovolj oběutljivo, da zazna skośaj vse, ki so prehransko
ogrożeni. Pśesejanje je zaěetek prehranske oskébe in vodi v dve smeri: v posebno
prehransko oskśbo pri podhranjenih ali bolnikih, ki tvegajo podhśanjenost, oziśoma
v obiěajno oskĎbo.
Pśehransko presejanje bolnikov izvajamo pri bolnikih, ki so spśejeti v bolnişnico in
ob sprejemu niso prehransko ogrożeni, ponavljamo pa ga enkat na teden. Enako
obravnavamo tudi bolnike, ki se zdravijo ambulantno. Prehéansko pśesejanje izvajamo
s pomoějo ustreznega vpraşalnika, s katerim ocenimo stanje prehranjenosti in śesnost
obolenja (Rotovnik Kozjek, 200'7). ocenjevanje prehranjenosti onkoloşkih bolnikov
mora biti pogosto. Ukéepati mośamo takoj, ko zaznamo odstopanje od normalî.
Izglba telesne teże je pogosto pśvi simptom śakastî bolezni; huda nehotena izguba
telesne te½e (za> 10 % osnovne telesne też,e v 6 mesecih) se pśi 15 % bolnikov
pojavi że ob diagnozi' Ker bolnikovo péehéansko stanje vpliva na kakovost njegovega
żivljenja, kliniěni potek in pśognozo bolîzni, je pśehranska obśavnava del zdravljenja
bolnika z Ďakom (Kondrup, 2003).
Glede na dosedanje izkuşnje je v evropskem prostoru za presejanje bolnikov v
bolnişnicah najpogosteje uporabljeno in najbolj preverjeno orodje NRS 2002
(Nutritional Risk Screening,2002) in że ga Veě let upośabljamo tudi pśi nas. NRS
200Żkot najustreznejşo metodo pśesejanja v bolnişnicah pśipośoěa tudi ESPEN.
Tabîla l: Zaěîtno presejanje NRS 2002
Zaěetno preseianie I Da Ne
IBMI ie pod 20,5
ŻAli ie bolnik v zadniih 3 mesecih izgubil telesno maso?
3Ali bolnik opaŽa zmanişan vnos hrane v zadniem tednu?
4Ali ie bolnik moěno bolan (nor. intenzivna nega)?
Ęe ste na eno izmîd vpraşanj odgovorili Z"da", opravite dokoněno presejanje Qabela}).
Ęe ste z "ne'' odgovorili na vsa vpraşanja, ponavljate pśesejanje v ěasu hospitalizacije
enkrat tedensko. Ęe pri bolniku naěrtujete veěji opeśativni poseg, razmislite o
preventivnem prehranskem naěrtu, ki bi zmanjşal tveganje za nastanek podhśanjenosti
in z njo povezanih zapletov.
120
Tabela 2: Koněno presejanje NRS 2002
Dśuge metode presejanja
Pri odraslih, ki żivijo v skupnosti, torej niso oskrbovanci zdravstvenih ali socialnih
ustanov, je najprimernejşe orodje presejanja prehśanske ogśożenosti MUST
(Malnutrition univeśsal screening tool). Pri starejşih osebah v domski oskébi, oskbi
na domu in v bolnişnicah je v uporabi MNA (mini nutśitional assessment), ki poleg
presejanja vsebuje tudi nekaj pśijemov nataněnejşe prehranske ocene (ocena
mentalnega in fiziěnega statusa) in odkśije podhranjenost pri şteviluih ostarelih'
Njegova slabost je relativno redka ponovljivost rezultatov (Rotovnik Kozjek, 2007).
orodja za presejenje prehśanske ogrożenosti otśok şe niso śazvili.Koněno pśeseianje II
Odklon v pśehśanskem statusu (od normale) Stopnia obolelosti oz. Doveěane potrebe
Odsoten Nośmalen
pśehśanski status.Odsotna Normalne
pśehranske potśebe.
Blag_l toěka Izguba telesne mase
>5 oĂ v 3 mîsîcih ali
vnos hrane < 50-7 5 %
potreb v zadnjem
tednu.Blaga-1 toěka Zlom kolka, koniěni
bolniki' şe posebno z
akutnimi zapleti:
ciroza, KOPB,
kśoniěna hemodializa,
sladkoma bolezen,
onkoloşki bolniki.
Zmeren-2 toěki Izguba telesne mase
>5 %o v 2 mesecih aliITM 18,5-20,5 inslaba sploşna
kondicija ali vnos
hrane 25-60 %o potreb
v zadniem tednu.zmeĎna-Ż toěki Veěji kirurşki posegi
v tśebuhu, możganska
kap' huda pljuěnica,
hematoloşka maligna
obolenja.
Hud-3 toěke Izguba telesne mase
>5 %o v 1 mesecu (a1i
>lSYov3mesecih)
ali tTM pod 18.5 inslaba sploşna
kondicija ali vnos
héane 0-25 % potreb v
zadniem tednu.Huda-3 toěke Poşkodba glave,
tśaérsplantacija
kostnega Ďnozg²'
bolniki intînzivne
nege in zřéavljenja
(APACHE l0).
Toěke: Sîştevek:
staźost > ali: 70 l toěko'
je seştevek > 3: bolnik ima poveěano prehransko tveganje, potreben je zaěetek prehśanskega
naěrta'
Ęe je seştevek < 3 toěk: ponovno vsakotedensko péesejanje bo|nika. Ęe pri bolniku naěrtujete
veěji operativni poseg, razmislite o pśeventivnem péehranskem naěrtu, ki bi zmanjşal tveganje za
nastanek tnz
12t
Izkuşnje s pśehśanskim pśesejanjem
na onkoloşkem inştétutu Ljubljana
Z vpśaşalnikom NRS 2002 smo v lîtih 2004 in2006 (Tabela 3) izvedli dve pśeseěni
ştudiji pśi vseh bolnikih, ki so bili na őan ştudije hospitalizirani. Rezultati obeh
pśeseěnih ştudij so pokazali podoben deleż (leta 2006-45 To ňn \eta 2006-49 %)
bolnikov, pri katerihje bilo poveěano tveganje zarazvoj slabe prehranjenosti ali pa
so że bili podhranjeni. Pri tej skupini je bila nujna takojşnja uvedba prehśanske
podpore (Rotovnik Kozjek in ost., 2006).
Tabela 3
in2006: Primerjava rezultatov NRS 2002 prehranskega presejanja izlet2004
(Rotovnik Kozjek in ost., 2006)
Število bolnékov. zaietih v pśeseěno ştudiio
december 2004 februaś 2006
NRS 2OO2 n:253 é:232
Negatévno zaěetno pśeseéanie 42 106
Pozétivno zaěetno pśeseianie Ż11 126
Koněno oreseianie < 3 toěk 97 15
Koněno nreseianie: alé > 3 toěk TL4 ll3
Zakljuěek
Prehransko presejanje * NRs 2002 ima zadostno oběutljivost, da zazna skoraj vse,
ki so pśehransko ogrożeni' Je najpogosteje upośabljeno in najbolj preverjeno orodje
v evśopskem prostoru. Presejanjeje zaęetîkprehśanske oskébe in vodi v dve smeri,
v posebno pśehransko oskébo pśi podhśanjenih ali bolnikih, ki tvegajo podhśanjenost,
oziroma v obiěajno oskrbo (Rotovnik Kozjek, 2007). Prepśost vpraşalnik vodi v
naěrtovano pśehśansko podpośo bolnika med boleznijo in zdravljenjem in tako
posśedno izboljşa uěinekzdravljeéjabolezni, izbo|şa kakovost zdśavljenja in zmanjşa
njegove stroşke.
Rezultati preseěnih ştudij naşega inştituta każ,ejo na nujnost uvedbe pśehśanskega
presejanja za vse bolnikc.
Motivirano zdravstveno osebje, z osvojenim znanjem o prehrani bolnikov, je zelo
pomemben dejavnik pśi pśepreěevanju in zdravljenju podhśanjenosti bolnikov
(Holmes' 1998). Vendar prehranska podpora in oskśba bolnikov ni samo odgovornost
mîdicinskih sester. Zahteva multiőisciplinaren timski pśistop, ki omogoěa: oskrbo
bolnikov s hśano, ki ustreza hranilnim in energijskim potrebam posameznih skupin
122
bolnikov, ter individualno obravnavo bolnikovih potreb; organizacijo bolnişniěnih
dejavnosti tako, da so v ěasu obrokov izkljuěeni nenujni medicinskotehniěni posegi,
postopki in preiskave, in organizacijo dela na bolnişniěnih oddelkih tako, da bo v ěasu
obśokov na razpolago dovolj negovalnega kadra za hranjenje bolnikov in ocîno
njihovega prehranskega stanja (Bond, 1998).
Literatuśa in viśi
. Bond S. Eating matters-impśoving dietary care in hospitals' Nurs Stand 1998; 12:
41-41.
. Holmes S. Food for thought. Nurs Stand 1998; 12:23-27.
. Kondrup J, Allison SŁ Ellia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines foś
nutritional scśeening. Clin Nutr, 2003, 22(4): 415-421
' ovensen L. Council of Europe repośt and guidelines on food and nutśitional care
in hospitals. V: Euśopean forum: food anő nutritional caśe in hospitals: acting
togetheś to prevent undernutśition. Strasbourg: Council ofEurope, 2001:35-43.
. Rotovnik Kozjek N, Mlakaś Mastnak D, Petśica L. Results of manutśition risk
screening NRS2002 after one year of intensive educational activities in the oncology
hospital' V:Abstśacts of the 28th Congśess of ESPEN.Istambul, 2006: l51.
. Rotovnik Kozjek N, Mlakar Mastnak D, Smśdel U, Zobec Logar HB, Perhavec A.
Pripośoěila zaprehtano bolnika ztakom,onkologija, december2007,1l(2):90-99.
. McLaren S., Gśeen S. Nutritional screening and assessment. Nurs Stand 1998; 12:
26-29.
123
Uěinkovétost negovalnéh prehśanskéh énteśvencéj pśi
hospétalézéśanéh pacientéh z śakom glave in vśatu
Biserkg Petrijevěanin, Helena Bokal, Ana Isteniě, Denis Ml²kuś-Mustnak
Uvod
Dokazano je, da so pacienti z rakom glave in vśatu v pśimeśjavi z dśugimi skupinami
pacientov z rakom, izpostavljeni veějemu tveganju za razvoj podhśanjenosti pred
hospitalizacijo in med njo' Pśav tako se pri tej skupini pacientov med specifiěnim
onkoloşkim zdśavljenjem' radioterapijo iôali kemoterapijo razvijejo razliěni neżîleni
uěinki zdravljenja, ki bistveno vplivajo na slabşe prehranjevanje in prehranjenost
pacientov. Podatki, ki jih lahko zasledimo iz strokovnih in znanstvenih viśov,
opozaśjajo na to, da pacienti z rakom v obőobju hospitalizacije izgubijo v povpśeěju
10 % telesne teże. Podhśanjenost pacientov zmanjşa uěinek onkoloşkega zôravljenja
in poveěa tveganje za umśljivost bolnikov oziroma kéajşe preżivetje bolnikov.
Namen śaziskave
Zraziskavo,ki smo jo na radioterapevtskem oddelku onkoloşkega inştituta Ljubljana
izvedli leta 200'7 , smo żeleli oceniti uěinkovitost planirane prehśanske podpore pśi
skupini pacientov z rakom glave in vśatu, ki so bili zdravljeni z radioteśapijo s
kemoterapijo ali brez nje.
Metoda
Medicinska sestra ima kot ělan zdravstvenega tima aktivno vlogo pśi prehranski
podpośi bolnika, ki vkljuěuje: pśegled medicinske dokumcntacijc, pśchśansko
presejanje (z uporabo NRS-2002), oceno prehranskega stanja, prehransko anamnezo,
prehśansko zdravstveno vzgojo, oblikovanje, izvajanje in evalvacijo individualnega
prehranskega naěrta ter dokumîntiśanj e prehśanskih intervencij.
V raziskavo je bilo vkljuěen1h37 hospitaliziranih pacientov zrakom glave in vratu.
Pacienti so bili na bolnişniěnem oddelku hospitalizirani 6-7 tednov, in sicîr v obdobju
Biserka Petrijevěanin, viş, med. ses.,, Helena Bokal, dipl. m. s.,
Ana Isteniě, dipl m. s., Denis Mlakaś-Mastnak, dipL m. s,, spec, kliniěne dietetike
o nko lo ş ki inş titut Lj ub lj ana
124
od novembra 2006 do marca 2007. Osemnajst pacientov je bilo zdravljenih z
radioterapijo in 19 pacientov je bilo zdravljenih z śadioterapijo in s kemoterapijo.
Pśidobljene podatke smo kvantitativno in kvalitativno obdîlali.
Rezultaté
ob sprejemu pacientov v bolnişnico smo izvedli prehransko pśesejanje. Pet pacientov
ni bilo prehransko ogrożenih' pri 14 pacientih je obstajalo tveganje za razvoj
podhranjenosti in 19 pacientov je bilo podhranjenih. Poőatki, ki smo jih pridobili z
oceno prehranskega stanja in s prehransko anamnezo, so pokazali, da so pacienti
pred zaěetkom zdśavljenja in pred spśejemom v bolnişnico izgubili v povpreěju 9,24 oĂ
telesne teÁe.Y obdobju hospitalizacije so pacienti v povpreěju izgubili 4,5 %o telesne
teże. Gledî na podatek o izgubi telesne teże v obdobju hospitalizacije smo paciente
razdeliIi v 4 skupine. Pśidobljeni podatki so predstavljeni v spodnji tabeli.
n
(N:37)oĂ izgube telesne teże Povpreěna izguba telesne
teże med zdśavljenjem
(śane)
8 > 10Yo 10,4s % 00,0 - 12.94 %)
12 'od 5'0 % do 10 oĂs,97 % (s,0 - e.83 %)
8 < 5,0 oĂ4.24%1.66-4.61\
9 0,0 % ali so pśidobili tîlesno teżo 1.43 % (0"0 - s.7 %\
Zakljuěek
Z naěrtovano pśehransko podpośo in vztrajnim spodbujanjem pacientov k
prehranjevanju smo pri pacientih dosegli pozitiven odnos do prehśane in
pśehranjevanja med zdravljenjem. Tudi, ko so se nîżeleni uěinki zőravljenjapojavili
in so bistîno vplivali na pojav prehranjevalnihteżav, so se pacienti zavedali pomena
pśehrane in aktivno sodelovali v doseganje ciljev prehéanskega naěrta. Idealno bi bilo,
ěe pacienti v obdobju hospitalizacije ne bi hujşali' vendar pa sta że zmĄşanje tveganja
za razvoj poőhśanjenosti pri pacientih z rakom glave in vratu ter implementacija
standardizirane prehśanske podpore pri tej skupini pacientov vsekakor dober zaěetek.
Wś
- Petrijevěanin B., Bokal H.' Isteniě A', Mlakaś Mastnak D. Effect of nursing
nuhitional support on hospitalized patients with head and neck cancer. V: Abstracts
book ofthe 14th European Cancer Confeśence. Barcelona, 2007:454.
lzs
Zagotavljanje vaśnosté bolnikov z metastazamé v glavĎ _
predstavitev pśémerov
Jożica Joşt, Ivanka Kśżişnik
Izvleěek
V ělanku je opisana pomembna vloga medicinske sestre pri zagotavljanju varnosti
bolnikov zmetastazami v glavi. opisani so kliniěni znakiié simptomi metastazv glavi
in pogoste negovalne ôiagéoze za zagotavljanje telesne varnosti. Poudarjeno je
dejstvo, da je skrb za varnost bolnikov kolaborativni problem. V drugem delu so
predstavljeni bolniki s simptomi iéteż,avami,povezanimi z zagotavljanjem varnosti.
Poimenovane so negovalne diagnoze glede varnosti in opisani so naěśti zdravstvene
nege' Navedeni so problemi, s kateśimi se sśeěujejo medicinske sestre pri zagotavljanju
varnosti posameznih bolnikov.
Kljuěne besede: varnost bolnika, możganske metastaze, medicinska sestśa
Uvod
Evropske ôrżave so opredelile şest temeljnih naěel kakovosti zdśavstvene oskśbe:
uspeşnost, varnost, pravoěasnost, uěinkovitost, enakost in osredotoěenje na bolnike.
Pri tem je varnost bolnikov v Evropski uniji prednostna naloga, k uresniěevanju
katere seje s podpisom Luksemburşke deklaracije o varnosti bolnikov 6. junija 2006
zavezala tudi Slovenija. Varnost bolnikov je zmanjşevanje varnostnih zapletov med
diagnostiěnimi postopki, zdśavlj enjem, preventivo, śehabilitacij o, obsega pa tudi
aktivnosti zaizoglbanje. prepreěevanje in popravljanje varnostnih zapletov (Robida
v Lapanja,2007).
Zagotavljanje vamosti bolnika je pomembna naloga medicinske seshe. Pri tem le-ta
upoşteva drugo naěelo kodeksa etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov, ki pravi,
da naj medicinska sestśa spoştuje pśavico bolnika őo izbire in odloěanja. Pri tem mora
oceniti zmożnost avtonomije bolnika, ki so mu bolezen ali drugi dejavniki zaěaspo ali tśajno
zmanjşali sposobnost samoodloěanja (Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih
tehnikov Slovenije, 1994).Pn obśavnavi teh bolnikov So nam vodilo tudi bolnikove in
ělovekove pravice ter temeljne svoboşěine' zapisane v ustavi Republike Slovenije.
rożica loşt, dipL m. s., Ivanka Kśżňşnik' dipl, m. s.
Bolnişnica Golnik, Kliniěni oddelek za pljuěne bolezni in alergijo
126
Pojava możganskih metastaz in karcinoze mening naraşěata zaraôi ěeôalje boljşe
kontrole sistemske bolezni in daljşega preÁivetja bolnikov. Simptomi in znaki teh
zasevkov so zelo razliěéi in nepśedvidljivň. Za bolnika, njegove svojce in izvajalce
zdśavstvene nege je stanje lahko zelo dramatiěno, zato je zelo pomembno zagotoviti
varnost bolnika.
Z naslednjim prispevkom żeliva spodbuditi medicinske sestre' da bi skupaj z
zdravstvenimi sodelavci v timu iskali śeşitve za boljşe zagotavljanje vaśnosti
bolnikov Z metastazami v glavi in tako pśispevali h kakovostnejşi zdśavstveni negi
in obravnavi bolnikov.
Możganske metastaze
Pljuěni rak v zgodnjih stadijih bolnikom ne povzroěa te½av in ga obiěajno odkéijemo
nakljuěno, veěina bolnikov pa ima ob odkśitju ½e znake napśedovanja bolezni.
Simptomi in zéaki, ki jih bolniki opisujejo' so posledica lokalne rasti tumorja,
zasevkov, paraneoplastiěnih pojavov ali njihove kombinacije (Debeljak, TśilleE 2001)'
Pri bolniku se każejo simptomi ié znaki zasevkov v plevri, perikardu, peśifernih
b ezgavkah, kosteh' j etśih, nadledviěnicah, moż ganih (Zw ňIter, 200 6).
Pljuěni rak, melanom in rak dojke so primami tumośji, ki najpogosteje zasevajo v
możgane. Nekateri raki, kot sta melanom in pljuěni rak, povzroěajo ştevilne metastaze,
medtem ko rak dojke kar v 50 % solitarne metastaze. Możganske metastazî rastejo
bolj kot okśoglaste mase z odrivanjem in se manj vśaşěajo v okolno możganovino.
Najpogosteje povzśoěajo okolni eőîmzaruôi okvare możgansko-żilne pregrade, lahko
tudi zvişan intrakanialni pritisk in nevroloşke znakî zaradi premika mas in pritiska
na możganske strukture, oddaljene od same metastaze (Roş opaşkar' 2005).
Telesne én duşevne motnje pśi bolniku z możganskimi metastazami
Nekateri bolniki z możganskimi metastazami so brez kliniěnih znakov in simptomov.
Telesne motnje pomenijo za bolnike vîlike tîżave. Med najpogostejşimi telesnimi
motnjami so glavobolé in slabosté, vśtoglavice' dvojné védo motnje govośa'
bruhanje, epileptiformné napadé ali paśeze udov (Debeljak, Trilleś, 2001).
Do 50 % bolnikov z możganskimi tumorji ima duşevne motnje in psihiatriěne
simptome. Mednarodna klasifikacija bolezni 10 (MKB 10) loěi dve skupini:
. sindromi, pri katerih so najbolj ňzrazite motnje kognitivnih funkcij, kot so spomin,
razllm' uěenje, zavest in pozornost;
r27
. sindromi' kjeś se izrazijo simptomi na podroěju zaznavaĄa (iluzije, halucinacije)'
vsebinî in oblike mişljenja (blodnje, raztĎgan govor), razpolożenja in ěustev
(depresija' anksioznost), osebnosti in veőenja (Kośes Plesiěar, 200l).
Navedeni znaki in simptomi niso nujno povezani z możganskimi metastazami, lahko
so tudi posledica drugih vzrokov.
Za ośgansko osebnostno motnjo je znaě1lna sprememba obiěajnih vzoścev vedenja'
ki jih je imela oseba pred boleznijo. Najpogosteje je ta motnja posledica spremembe
v ěelnem ali seněnem reżnjl. Każe se lahko kot razvoj psevdopsihopatske osebnosti,
zakatero je znaěilen prehod oô razőrażIjivosti do odkśite nasilnosti, in kot razvoj
psevdodepresivne osebnosti, pri kateśi bolniki ne pokażejo nobenega zanimanja za
dogajanje v okolici. Povezanaje z labilnim in zbledelim ěustvovanjem, apatijo ali
evforijo, s slabim obvladovanjem impulzov, z neustreznim vedenjem, s kéşitvami
zakona, z lepljivim vedenjem. Věasih sledi tudi socialni umik (Kobentar,l993).
o zmedenosté govorimo, ko opazimo, da so bolniki zbegani in le teżko sledijo
ukazom. obiěajno so ěasovno in kéajevno dezośientirani. Moten je njihov spomin,
pogosta je zaspanost, ki pa jo lahko spremlja noěni nemiś (Hośvat,1996).
Deléśéj je spśemenjeno stanje zavesti,zakaterega so znaěilni dezośientiśanost, strah,
huda vzdrażljivost, motnje v razumevanju (interpretaciji) zunanjih drażljajev in
pogosto fudi halucinacije. Priěne se zznak| kot so nemir, anksioznost, prestraşenost,
preoběutljivost na svîtlobo in zvok. Delirij se lahko pojavlja v dvîh oblikah'
Prevladuje lahko hiperaktivna oblika s stanjem poveěane budnosti, ki jo pogosto
spremljajo halucinacije, blodnje, agitiranost, neustrezno vedenje, ali hipoaktivna
oblika s stanjem zmanjşane budnosti, s pogostejşo zmedenostjo in z śîdkim
pojavljanjem halucinacij (Snoj, 2005).
Ankséoznostje spoznavni, ěustveni, fizioloşki in vedenjski odgovoś na dejansko ali
nagrozeěo nevamost. Anksiozna oseba opisuje oběutje stśahu, ki ga obdajatabojazen
in gśoza.
Simptomi depresije so ştevilni, nastopijo z razl1ěno intenzivnosdo in v śazliěnih
kombinacijah, zato je tudi velika śaznolikost kliniěnih slik pri posameznih bolnikih.
Na ěustvenem podroěju se depresivno razpolożenje każî z mnożico neprijetnih
ěustvenih stanj, kot so potrtost, brezup, zaskrbljenost, oběutek nemoěi, tesnoba.
Spremljajo ga tudi oběutki pesimizma, izglba samospoştovanja, nebogljenost,
oběutek kśivde. Bolnik je lahko psihomotoriěno zavrt ali pa agitiran' Depresiven
bolnik je brezvoljen in lahko opusti tudi najosnovnejşe dejavnosti, śazmişlja o
samomoru altizraża samomorilsko vedenje. Na spoznavnem podroěju in na podśoěju
128
mişljenja so simptomi depresije zavrto mişljenje, slabşa koncentracija, spominske
motnje in slabe asociacije (Snoj, 2005).
Pogoste negovalne déagnoze pśé aktivnosti zagotavljanja vaśnosti
Pri bolnikih z metastazami v glavi so znaki in simptomi razlilěni, se spreminjajo,
istoěasno jih je lahko pśisotnih veě, zato se tudi negovalne diagnoze v zvezi z
zagotavljanjem varnosti bolnika spśeminjajo. G´ede na znake in simptome bolnika
so pri naěrtovanju zdśavstvene nege za zagotavljanje njegove varnosti pogostejşe
naslednje negovalne diagnoze:
. nevarnost poşkodbe,
. nevaśnost padcev,
. neuěinkovita zaşě,ita pśed poşkodbo'
. nevarnost za poşkodovanje samega sebe,
. tavanje,
. nasilno obnaşanje, nevarnost za nasilno obnaşanje, /. nevarnost za neuěinkovito obvlaőovanje terapevtskih predpisov,
. odklanjanje terapevtskih navodil (Gordon, 2003).
Kako zagotovété varnost bolnika z metastazamé v glavé?
Medicinska sestśa je ělan şirşega zdravstvenega tima in ima pomembno vlogo pri
zgodnjem odkśivanju simptomov in znakov metastaz v glavi, v izvajanju
diagnostiěnega in terapevtskega naěśta teś pśi naěrtovanj² izvajanju in vrednotenju
zdravstvene nege. Zagotavljanje varnosti bolnika je pomembno podroěje zdravstvene
nege. Potreba po varnostije za bolnika najpomembnejşa, zato zahtevaprizadevanje
vseh, őa izrażajo s svojimi dejanji, mislimi in ěustvovanji skéb za varnost bolnika.
Medicinske sestre bolniku poleg odpravljanja fiziěnih nevaśnosti omogoěajo
ohranjanje fiziěne, psihiěne' socialne in ekonomske celovitosti (Joşt' 2006).
Za naěrtovanje varnosti bolnika je pomembno kakovostno zbiranje infośmacij ter
posredoáanje in zapis le-teh. obnaşanja bolnika pred vstopom v naşo obravnavo ne
poznamo' zato so pomembni podatki svojcev o spśemenjenem obnaşanju, dożivljanju
okolice in sebe' Pomemben je vsak podatek, ki ga posredujejo bolniki, ělani
negovalnega in şirşega zdravstvenega tima. Pomembno je tudi opazovanje bolnika,
pri katerem sumimo na możganske metastaze. Teżave teh bolnikov se spśeminjajo,
129
zato je potśebno naěrt Zdravstvene nege za Zagotavljanje varnosti pśilagajati stanju
bolnika. Zôravstvena nega teh bolnikov je izredno zahtevéa, potreben je intenziven
nadzot in pomoě bolniku pśi żivljenjskih aktivnostih (Joşt, 2006).
Prizagotavljanju vamosti bolnika naletimo na dileme, kdaj omejiti osebno svobodo.
Kdaj je njegova vaśnost tako ogrożena, da je tśeba omejiti njegovo svobodo? Ali
imamo pśavico omejiti osebno svobodo neozdravljivo bolnemu? Ali lahko
zagotovimo varnost bolnika s stalno navzoěnostjo medicinske sestre? Kakşno vlogo
in odgovornost imajo svojci in tudi drugi ělani zdravstvenega tima?
Pśedstavitev pśémer ov zagotavlj anj a varnosti bolnékov
z metastazami v glavi
51Jetné bolnék z mikrokaścinozo peśétoneja én s pśémaśném tumośjem
v desnem spodnjem pljuěnem reżnju po zdśavljenju s citostatsko
kemoteśapijo
Simptomi'teżave bolnika. povezane z zagotavljanjem varnosti: mravljinci v nogah
in rokah, vrtoglavica, zanaşanje v levo stran pri hoji, domaje kolabiral'
Negovalna diagnoza glede vamosti: nevaśnost padca zaśadi vrtoglavéce, nestabilne
hoje.
Naěrt zdravstvene nege glede varnosti
ob sprejemu je bil bolnik delno odvisen pri zagotavljanju varnosti. Naěśtovali smo
spremstvo medicinske sestre na stśanişěe in spremstvo pri hoji ter nadzor pri
odvajanju. Bolnik je bil o tem pouěen.
Dileme medicinske sestre pri zagotavljanju varnosti
Rolnik je bil ob spśejemu orientiśan in vodljiv' Kljub opozorilom zdravstvenih
delavcev je sam hodil po sobi in bolnişniěnem oddelku. Dva őni po spśejemu je
omîdlel na stranişěu (na levi liěnici odrgnina)' Naslednji dan je dopoldne padelv sobi
(brez posledic). Ta dan so bile tudi potrjene metastaze v glavi. Po pogovoru v
zdravstvenem timu (medicinske sestśe in zdravniki) smo se odloěili za uporabo
oviśnic, to je namestitev segufix pasu, ěe bi bolnik kljub nasvetom zdravstvenih
delavcev şe vstajal.Ker mu je bila nastavljena infilzija in je bolnik miroval, mu ovimic
nismo namestili. Ponoěi je znova vstal in padel ob postelji (odśgnina noge). Bolniku
smo nato namestili segufix pas. Bolnik je povedal, da ga le-ta ne moti. Z namestitvijo
segufix pasu je postal popolnoma oővisen pri vseh żivljenjskih aktivnostih in nadzoś
130
nad njim je bil izvajan na l5 minut' osebje ml je z aktivnostmi zdśavstvene nege
omogoěilo, da je ohśanil svoje dostojanstvo, saj je lahko sam jedel in uporabljal
urinsko stîklînico. ob obiskih svojcev smo bolniku segufix pas odstranili'
57_letna bolnica z dśobnoceliěném kaścénomom pljuě én z metastazami
v centśalnem żivěnem séstemu po zdravljenu s citostatsko kemoteśapéjo
Simptomi, teżave bolnice, povezane z zagotavljaniem vaśnosti: poslabşan vid na
obeh oěesih pogosti glavoboli, pozabljivost (sama je opisala, da je v spominu
zamenjevala stvari, kaś se je zavedala), oběutek teże v glavi (povedala je, da ima
oběutek, kot daji nekdo tişěi pokśovko na glavo)'
Negovalne őiagnoze glede varnosti: nevaśnost padca zaradi spremembe véda in
oslabelosté.
Naěśt zdśavstvene nege glede vamosti
ob sprejemu je bila bolnica dîlno odvisna. Naěrtovali smo spremstvo medicinske
sestśe na stśanişěe in spremstvo pri hoji ter naôzot pri odvajanju.
Dileme medicinske sestre pśi zagotavljaĄju varnosti
Bolnica je bila lepo vodljiva in je upoştevala navodila zdravstvenega osebja.
S8´etni bolnik z epideśméoédnim kaścinomom pljuě én z metastazamé v
glavi in jetśih
Simptomi. teżave bolnika. povezane z zagotavljar´jem varnosti: bil je brîz kliniěnih
znakov in simptomov metastaz v glavi. V bolnişnico se je pśipeljal sam z osebnim
avtomobilom.
Negovalne diagnoze gledî varnosti: nevaśnost za poşkodovanje samega sebe in
dśugih.
Naěrt zdravstvene nege glede varnosti
Bolnik je bil samostojen pri opśavljanju vseh żivljenjskih aktivnosti.
Dileme medicinske sestre pri zagotavljanju varnosti
Bolnik jebi|z diagnozo metastaze v glavi odpuşěen za vikend in je żelel, da sam
vozi avto. Po pogovoru z zdravnico in nato şe z medicinsko sestśo teś z njegovimi
svojci je bolnik odşel na vikend pouěen o możnih znakih in pravilnih ukéepih ob
simptomih mîtasIaz v glavi.
131
58Jetné bolnik z dśobnoceliěnim pljuěném śakom na citostatski
kemoteśapéjé
Bolnik je bil rojen v Bosni in Hercegovini, nato je 20 let delal v Neměiji, zadnjatri
letaje żivel zdrlżino v Sloveniji.
Simptomi" teżave bolnika. povezane z zagotavljanjem varnosti
ob sprejemu je bolnik na enostavna vpraşanja smisîlno odgovarjal, bilje oslabel in
izraża|je strah pred zdśavljenjem in potekom bolîzni. Teżje sporazumevanje smo
pśipisovali slabşemu znanjl slovenşěine. Iste infośmacije, navodila smo mu povedali
veěkśat, aje kljub temu v pśocesu obravnave slabşe sodeloval. Njegove odloěitve so
bile nepśeővidljive. Tako je kljub nasvetu medicinske sestre v popoldanskem ěasu
zapustil bolnişniěni odőelek. obleěenega le v piżamo je medicinska sestra naşla v
parku, leżeěega na tleh s poşkodbo na glavi (razpoęna śana na ěelu).
Negovalne diagnoze glede varnosti: nevaśnost padca zaradi oslabelosté.
Spremenjeno vedenje bolnika smo ugotovili şele po nesreěnem dogodku. Po ponovni
ocîni so bile şe dodane negovalne őiagnoze glede vaśnosti: tavanje, nevaśnost za
neuěénkovito obvladovanje terapevtskéh predpisov, odklanjanje teśapevtskih
navodélo nevaśnost za poşkodovanje samega sebe.
Naěrt zdravstvene nege glede varnosti
Bolniku smo odredili spremstvo medicinskî sestre pśi hoji zaradi oslabelosti.
Po nesreěnem dogoőku smo V naěrt zdravstvene negî dodali pogosto opazovanje
bolnika in po pogovoru s svojci in v zdravstvenem timu (medicinske sestre, zdravniki)
sî nismo odloěili za upośabo ovirnic, temveě za staléo prisotnost svojcev.
Dileme medicinske sestrî pri zagotavljanju varnosti
Svojci ob sprejemu niso povedali o spśemenjenem veőenju bolnika. Želeli so ga
zaşěititi pred pśedsodki v naşi drużbi, bali so se tlrugaěércga obśavttavatlja bolrlika,
niso bili seznanjeni o pomembnosti teh podatkov za izvajalce zdravstvene nege.
7Ż-|etni bolnik s karcénozo prostate, z zasevké v kosté Ďn v plevśo,
pśésotno srěno popuşěanje, pśisotné slabokrvnost én boleěina
Simptomi. teżave bolnika. povezane z zagotavljanjem varnosti
ob prvi oceni dejavnikov tveganja zapaôec ni bilo potrebe zanaěrt zdravstvene nege
glede aktivnosti varnosti. Noěna medicinska sestśa je zjutraj spośoěila' da bolnik
ponoěi ni spal, da je celo noě hodil po hodniku, da je imela oběutek, da ga je bilo
132
strah in őa je izraŽal nemiś. Stśah in nemiś sta se poveěevala, ko je żele|a, da gśe v
bolnişko sobo in v posteljo. Tedaj je postal agresiven v pogovoru' Tudi podnevi ni
żelel v bolnişko sobo, bil je ulrujen, toda pogovorljiv, slabşe sodelujoě' Zgodba se je
ponovila naslednjo noě. Bil je razdrażljiv in na njegove odloěitve nismo mogli
vplivati. Po dveh neprespanih noěeh in dnevih smo vedenje bolnika bolje spoznali.
Vkljuěili smo tudi svojce. Povedali so, da so spremembo v vedenju opazili że doma
po uvedbi analgetiěne terapije' Že ôoma se je bolnik hitro vznemiril in jim je grozil,
bil je zmeden, ni spal, videl je poşasti, imel je samomorilne teżnje in oběutek, da ga
zastrupljajo. Svojci so znake in simptome bolnika prikéivali. Bali so se, őa ne bo
sprejet v bolnişnico, zato so pouőarjali lenjegove telesne simptome. V pogovoru so
nam svojci peti dan povedali, da se ga bojijo, keś ima doma orożje. Koněno pa so
nam le zaupali, da je doma że uporabil orożje in je streljal v strop.
Negovalne diagpoze glede varnosti: nevarnost za poşkodovanje samega sebe in
dśugih, nevaśnost za neuěinkovéto obvladovanje teśapevtskih pśedpisov.
Naěrt zdravstvene nege glede varnosti
Kolabośativni problem smo śeşevali v zdravstvenem timu zdravniki in medicinske
sestre. opazovanje bolnika in prepoznavanje znakov hudî vzdrażljivosti, strahu'
nemira ter pśeoběutljivosti za drażljaje iz okolice je vplivalo na odloěitev zdraviika
zanapotitev bolnika k psihiatru' Do premestitve smo uvedli stalen naôzor bolnika in
umirjeno komunikacijo z njim.
Dileme medicinske sestre pśi zagotavljanju vaśnoŚti
Zgodba bolnika bi se lahko zakljuěila tragiěno. Bolnişniěni oddelek ni opremljen za
vodenje bolnika z delirijem in medicinske sestre nimamo dovolj znanja in izkuşenj
za zagotavljanje varnosti pri tovrstnih bolnikih.
60Jetné bolnik z epédeśmoédnim kaścinomom pljuě in z metastazamiv
c€ntśalnem żivěnem sistemu
Simptomi. teżave bolnika. povezane z zagotavljanjem varnosti
Bolnik je bil pogovorljiv, sodelujoě in je navajal też,ave: vrtoglavico, izgubo sluha v
desnem uşesu, hemiparezo levo, manjşo nataněnost gibov desno in oběasno
pozabljivost. Navedelje, da se denimo ni mogel spomniti ştevilke kode mobilnega
telefona, ko se mu je taizpraznil. Povedal je, da je zaradi pozabljivosti v.veliki stiski
in da ga je tega spoznanja bolj strah l´ot hemipareze. Ž.ena je povedala, da je postal
osebnostno spremenjen.
133
Negovalne diagnoze glede vamosti: nevaśnost padca zaśadé vśtoglavice in hemipareze.
Naěrt zdravstvene nege glede varnosti
odrejeno je imel spremstvo pri hoji, prisotnost medicinskî sestre meő odvajanjem
in namestitev klicne naprave na dosegu śoke. Kljub sodelovanju bolnika je prişlo do
paôca,ko je pozabil, da nima oběutka v levi nogi in je sam vstal. Posledica nesśeěnega
dogodka je bil oěalni hematom. Med hospita|izacijo je bolnik imel tudi epileptiěni
napad, tako da Smo spremenili naěrt zdravstvene nege pri aktivnosti gibanja. odśedili
Smo mu prevoz s sedeěim voziěkom.
Dileme medicinske sestre pri zagotavljanju vaśnosti
Zabolnika,ki je bilpred dvema mesecema şe şpośtno aktiven, je bila omejitev gibanja
zelo oběutljivo podroěje pogovora' Medicinska sestśa je morala na empatiěen in
strokoven naěié ruzlożiti vzroke za tako odloěitîv, predvsem pa je bolnika vanjo
aktivno vkljuěila.
Zakljuěek
Skéb za vamost bolnika zmetastazami v glavi je pomembna naloga medicinske sestre'
Zaraôi razliěne simptomatike in hitśega spreminjanja je potrebno naěrt zdravstvene
nege prilagajati tśenutnim też,avambolnika. Individualni pristop in sodelovanje vseh
ělanov negovalnega in şiśşega zdravstvenega tima teś znanje in izkuşnje medicinske
sestre, njeno spśetno opazovanje fiziěnega vedenja, verbalnih in psihiěnih sprememb
bolnika pśispevajo h kakovostni obravnavi, k zagotavljanju varnosti in spoştovanju
osebnosti bolnika. Pomembno je vkljuěevati svojce, in siceś tako pśi zbiśanju
informacij o bolniku kot tudi v pomoě pśi zagotavljanju varnosti v bolnişnici in pśi
iskanju varnih reşitev za bolnika po odpustu iz bolnişnice.
Zagotavljanje varnosti bolnika in prepreěevanje neżelenih dogodkovje naloga vseh
ělanov negovalnega in şirşega zdravstvenega tima. Pravoěasna,' nataněna in
dokumentirana informacija o bolniku vpliva na zagotavljanje njegove vaśnosti.
Pomembna sta skupno naěrtovanje aktivnosti in enotna dokumentacija. Partnîrski
odnos med medicinsko sestro, zdravnikom, bolnikom in njegovimi svojci prispeva k
pridobivanju pomembnih informacij za prepreěevanje neŽelenih dogodkov. Věasih
svojci zamolěijo spremenjeno vedenje bolnika, zato, ker ga żeLljo zaşěititi pred
predsodki v drużbi.
Pśi odpustu bolnika z mîtastazami v glavi ima medicinska sestra zelo pomembno
vlogo, saj mora preveriti znĄe o pravilnih ukrepih ob simptomih in poslabşanjih
134
bolezni' in sicer pri bolniku, predvsem pa pśi njegovih svojcih. Dobro pouěeni bolniki
in svojci so najboljşe zagotovilo za vamost bolnika in njegovih bliżnjih. Medicinska
sestśa ob odpustu bolnika informiśa o tem tudi patronażno in socialno slużbo, ěe je
to potśebno.
Literatura in viri
Debeljak A., Triller N. et al. Smernice za internistiěno obravnavo bolnika s
pljuěnim rakom. Zdrav vestn 200I;10:75l-70.
Filej B., Kersniě P' Zbornik predavanj in posterjev 6. mednaśodnega kongresa
zdravstveneinbabişkenege,LapanjaA.,Ljubljana' 10.-l1. majŻ007. Ljubljana:
Zbomicazdravstvene in babişke nege Slovenij e,Zveza druştev medicinskih sester,
babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2007:6'74.
Gorőon M. Negovalne diagnoze: priroěnik. Maribor: Radizel Rogina' 2003.
Hośvat M., Możina H. Razpoznava vzrokov nezavesti. In: Bruěan A., Griěar M.
Urgentna medicina: Izbrana poglavja Ż. Ljubljana: Slovensko zôrużenje za
urgentno medicino, 1996; 307 -L2.
Joşt J., Žiżmonő N. Dilema medicinskî sestre - kako poskébeti za vaśnost pri
pacientu z metastazami v glavi.V: Kadivec S. 5. golnişki simpozij, Golnik, Brdo
pśi Kranju, 13.-l4. oktober 2006. obravnava pljuěnega bolnika v bolnişnici:
zbośnik predavanj zameőicinske sestre in zdravstvene tehnike. Golnik: Bolnişnica,
Kliniěni oddelek za pljuěne bolezni in alergijo, 2006, stś. 50-54.(COBISS.SI-ID
2195093',',t)
Kobentaś R. Zadovoljevanje socialnih potreb staśostnikov v ustanovi. Diplomsko
delo. Ljubljana: Pedagoşka fakulteta Univerze v Ljubljani, 1993.
Kodeks etike medicinskih sîstîr in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana:
Zbomňca zdravstvene nege Slovenij e, 1994:4.
Kores Plesniěaś B. Somatskî bolîzni s psihiatriěno kliniěno sliko. 145-49.
Roş opaşkaś T. Nevroloşki zapleti pri napśedovalem raku. Paliativna oskrba
bolnikov z śakom: zborniVl8. onkoloşki vikend. Laşko, 2005;72-6.
Snoj Z. Najpogostejşe psihiatriěne motnje pri bolnikih z rakom. Paliativna oskśba
bolnikov zrukom: zborniVl8. onkoloşki vikend. Laşko, 2005;7'|-8Ż.
Zwitter M. in sod. Smîrnice obravnave pljuěnega raka' maśec 2006.
135
Padcé - nadzoś én dokumentéśanje
Marinkč Dju´iě, Andśej Koncilja, Dlamjana Raztoěnik
Uvod
Najpogostejşanezgoda, ki jo bolnik dożivi v bolnişnici, je padec. Pasti pomeni zaradi
izg,lbe ravéoteżja, opore, priti iz pokoněneg a polo½aja na tla, zlasti v leżeěi polożaj .
Za paôce v naşem primeru velja naslednja definicija: padec je niezgoda, ko bolnik
nenadoma, ne po svoji volji, pade iz vişjega polo½aja na niżjega. Pade lahko iz
stojeěega' sedeěega a|ileżeě,egapolożaja, lahko zdśsne s stola, lahko pade skupaj z
osebjem' ali pa bolniku osebje pri padcu pomaga (kontroliran spust na tla,kaőar ga
spremljevalec ne more zadrŽat|),lahko pa je bolnik najden na tleh in ne vemo, kaj
se je zgodilo. Pśi tem se lahko poşkoduje ali pa posledic nî ěuti. Padec bolniku
povzroěi źlziě,ne in psihiěne teżave, bolnişnici pa poveěa stroşke' Fiziěne posledice
so poşkodbe bolnika in inventarja. Psihiěne posledice se każejo predvsem v strahu
pred ponovnim padcem. obiěajno se bolnik boji novega padca in je zaĎo pri
opravljanju żivljenjskih in terapevtskih aktivnosti bolj previden. To őostikat pomeni
nesodelovanje s fizioterapevtom ali z medicinsko sestro, ki tako teżje opravljata svoje
delo. Stroşkovne posledice so: podaljşano zdravljenje zaradi poşkodb, rehabilitacija
po poşkodbah ali morebiten sprejem v domsko varstvo. Bolnik pa trpi zaradi slabşî
kakovosti żivljenja po padcu s poşkodbo. Število padcev bolnikov glede na ştevilo
oskśbnih dni je tudi pomemben kaza|nik kakovosti dela bolnişnice. Vse bolnişnice
naj bi zbirale podatke o padcih bolnikov v svoji ustanovi in na podlagi le-teh podatkov
sprejele ukéepe za njihovo zmanjşanje. Padce sistematiěno spremljamo tudi pri nas
na onkoloşkem inştitutu Ljublj ana.
Najpogostejşé vzśoki padcev pśi bolnikéh
Veěina padcev se zgodi v bolnişkih sobah, ostali pa najpogosteje v kopalnici, na
stranişěu in na poti do tja' V drugih prostorih so padci zelo śedki. Najpogostejşi vzśok
padcev je żelja bolnikov iti na stranişěe ali opśaviti potrebo na sobnem stśanişěu. Vsak
zdrav ělovek se boji bolezni in predvsem odvisnosti od drugih, ěî nî bo zmogel veě
Maśinka Djuriě, dipL m. s., Andśej Koncilja dipl. zn.,
Damjqna Raztoěnik, dipl. m. s.
o nko l o ş ki inş titut Lj ub lj ana
t36
skébeti sam ZaSe. Bolnik se pogosto poěuti razěloveěenega' ěe ima nameşěeno plenico,
ali ěe potrebo opravlja sredi sobe s sobolniki, zato obiěajno preceni svoje zmożnosti
hoje ali premikanja in żeli iti na stranişěe. Ęe sî to dogaja ponoěi, je verjetnost padca
şe veěja. Bolnik Se V novem okolju teżko znajôe in hitśo naleti na kakşno oviśo in pade.
Bolniki veěinoma padejo po svoji krivdi. Paőci zaradi malomarnosti osebja so zelo
redki tudi v literaturi' S tem v zvezije najpogostejşi nadzorovan padec, ko oseba, ki
spremlja bolnika, ne more zadrÁaĎi bolnika stoje' Skupaj se spustita na tla tako, da je
kar najmanjşa możnost, da se kdo poşkoduje. Ko pride şe kaka oseba' bolnika
poberejo in mu pomagajo do postelje.
IJżivanje zôravil, kot so pomirjevala in hipnotiki, antiaritmiki, sredstva zazôravljenje
sladkorne bolezni, nenarkotiěni analgetiki in raz|iěna druga zôravila, ki delujejo na
centśalni żivěni sistem, lahko poveěa tveganje zapadec in pogostnost padcev pśi tej
skupini bolnikov. Narkotiěni analgetiki v nasprotju s sploşnim pśepriěanjem ne
vplivajo pomembno na pogostnost padcev.
Na pogostnost padcev vplivata tudi bolezensko stanje in telesna kondicija bolnika.
Anemija pomembno zvişa nevarnost padca. Na to vpĎivajo tudi: oslabelost zaśadi
bolezni, visoka telesna tempeśatura, duşîvna obolenja, demenca, nevroloşke motnje,
psihoorganske spremembe itd. onkoloşki bolniki z bolezenskim pśocesom na
możganih so v veěji nevaśnosti, da padejo. Pri bolnikih zrakom ali pri bolnikih s
kostnimi metastazami pa je veěja możnost poşkodb. Bolniki, ki padejo, se veěinoma
teżje gibajo. Viri navajajo, da jih veliko doma uporablja pripomoěke za hojo - bergle
in hodulje. V bolnişnico svoje pripomoěke velikokrat pozabijo prinesti' zgodi se, da
jih v bolnişnici ni na voljo dovolj, da bolniki zanje ne zapśosijo ali da osebje ne
ugotovi, da jih potrebujejo' Pri naěśtovanih sprejemih v bolnişnico je koristno bolnike
opozoriti' naj te pśipomoěke prinesejo s seboj' Ta zahtîva je vkljuěena v pisna
navodila bolniku pred sprejemom.
Padci' ki jih je povzroěila neustrezna, pokvarjena ali malomarno vzdtżevana opśema'
so reőki. Mokéa tlazaraőipomivanja so v veěini bolnişnic jasno oznaěena. Veě nesreě
se zgodi v kopalnicah, ki jih uporablja veliko ljudi. Brisanja tal za vsakim
upośabnikom ni mogoěe zagotavljati. ovire v sobah in neurejena okolica pridejo do
izrazaponoě| ko je v sobah tema ali le malo svetlobe. Svetloba moti spanec, predvsem
pa manj ogśożene bolnike. Nekateśe bolnişnice ne morejo zagotoviti medle svetlobe
v bolnişkih sobah' Bolniki se v temi in novem okolju teżje znajdejo, poleg tega je
veěina pohiştva na kolesih in ěe ni zavrto, se hitro premakne' ob bolnişkih posteljah
so pogosto infuzijska stojala in razliěne aparature, ki predstavljajo oviro bolniku.
137
Neustśezna obutev se pojavlja zelo redko' pśedvsem obutev z vişjo peto. Bolniki
vedo, da takşna obutev ni pśimerna za bolnişnico, sicer jim mośa svetovati medicinska
sestra ali fizioterapevtka.
Nekateśi bolniki so nemirni in niso zmożniupoştevati navodil in opozoril osebja, zato
so varovani z zaşěitnimi posteljnimi ogśajami ali so privezani s pasovi, ki so
najpogosteje v uporabi v psihiatriěnih ustanovah in na operacijskih mizah. V literaturi
ni podatkov o padcih z operacijske mize' Upośaba varnostnih ograj predstavlja veliko
tveganje. Velikokśat se zgodi, da bolnik ograjo podre in pade skupaj z njo na éla ali
pa pade preko ograje şa z veěje vişine na tla. Padci preko ograje so vzrok veě teżjim
poşkodbam kot padci samo S postelje. Priporoěa se uporaba ograj, ki so dolge polovico
dolżine postelje. S tem se prepreěi plezanje pśeko nje. ograja mora biti tako tśdno
pritśjena, da se ne more odtśgati od postelje.
Spremljanje ogrożenosté bolnikov za padec in spśemljanje
padcev pré hospĎtaliziranih bolnékéh
ogrożenost bolnikov glede nevarnosti padca se lahko ugotavlja po razliěnih obrazcih.
Bolnişnice po svetu uporabljajo razliěne obrazce, vendar niso zelo zanesljivi. V
nekateśih bolnişnicah ogśożenost bolnikov zapadec ocenjujejo zgolj glede na izkuşnje
medicinskih sester. V takşnih bolnişnicah bolnikom meőicinska sestśa pśepove
samostojno vstajanje in jim pove, da lahko vedno pokliěejo na pomoě. Klub temu
bolniki tega velikokrat ne upoştevajo, veěinoma ne namenoma' zato taki bolniki
potrebujejo pogostejşi nadzor' obstajajo tudi naprave, kizaznavajo prisotnost bolnika
na postelji.
Zaprimerjavo med bolnişnicami in oddelki Se raěuna ştevilo padcev na l000 oskébnih
dni. obiěajno se to ştevilo giblje med 2,3 in7. Veliko padcev se koněa s poşkodbo
bolnika. Razliěni viśi navajajo ştevilko okog 30 %, 4-6 o/o paőcev pa se koněa Z śesno
poşkodbo. Padec se lahko koněa tudi s smrdo bolnika. Veěina literatuśe se nanaşa na
padce v veějih bolnişnicah s ştevilnimi oddelki.
Padci v psihiatśiěnih bolnişnicah so obravnavani drugaěe in niso zajeti v statistike
skupaj z ostalimi bolnişnicami. Ęe je del sploşne bolnişnice psihiatriěni oddelek,
padcev pri njih ne obravnavajo skupaj z ostalimi oddelki. Padci so pogostejşi v
posebnih ustanovah zarîhabi|itacijo invalidov ňnza varstvo starejşih oseb.
V obiěajnih bolnişnicah pade veě moşkih kot żensk. Povpreěna starost padlih je vişja
od povpreěne starosti vseh bolnikov. Med bolnişniěnimi oddelki prednjaěi nevrologija
138
in nevrokiruśgija, sledita ortopedija in interna medicina. Ęe zdrużimo razliěnîkirurşke
oddelke, njihovi bolniki manj padajo od povpśeěja. Najmanj padcev se zgodi na
otroşkih in ginekoloşko-porodnişkih oddeIkih. obstaja veśjetnost, da se padci otśok
ne beleżijo tako vestno kot padci odraslih bolnikov. V obiěajnem żivljenju majhni
otśoci velikokéat padejo in se ne poşkodujejo. Pogosteje padajo bolniki, premeşěeni
iz druge bolnişnice. Leżalna doba bolnikov' ki padejo (tudi ěî se ne poşkodujejo), je
pomembno daljşa od povpreěja bolnişnice.
Spremljanje padcev na onkoloşkem inştétutu Ljubljana
Sistematiěno spremljanje padcev na onkoloşkem inştitutu Ljubljana se je zaěelo leta
2006. Pśed tîm se padcev ni spremljalo niti dokumentiśalo. Dokumîntiralo se je le
padce, pśi katerih je prişlo do teżjih telesnih poşkodb bolnika. Zdśavnik je poşkodbe
opisal v popisu bolezni, věasih pa se je nezgodo zabî|îżi|o tudi na temperaturni list.
Padci bśez poşkodb intakiz nepomembnimi poşkodbami niso bili nikjer zabeleżeni.
V tujini padce bolnikov beleżijo żî okoli 10let. od leta2006 dokumentiramo vsak
padec in pripśavimo poroěilo o njem. To je obrazec, ki smo ga oblikovali v dejavnosti
zdravstvene nege inştituta.
obrazîc vsebuje naslednje podatke: bolnikove osebne podatke, kaj in ěas dogodka,
vrsto dogodka, kéatek opis dogodka, opis z dogodkom povezanih dejavnikov' opis
preventivnih ukepov pśed dogodkom, opis ukéepov po dogodku, opombe in podpise
pśiě in za bolnika odgovośnih osîb. Za bolnika odgovośni oseb sta sobna meőicinska
sestra in zdravnik. Priěa je lahko zaposlena oseba, sobolnik ali obiskovalec.
Medicinska sestśa priěo prosi, da v obrazec kéatko opişe svoje videnje dogodka in se
podpişe. Ęî odkloni, medicinska setśa zapişe'zgolj svoje in bolnikovo videnje
dogodka. Veěino obrazca izpolni mîdicinska Sestra, ki je odgovotna za padlega
bolnika. ob vsakem padcuje potśebno vedno obvestiti zdravnika' ki bolnika pregleda,
oceni njegovo stanje po poşkodbi in zapişe predpisane ukepe zanj' Na obrazec lahko
opis dogodka zapişe tudi pśiěa, ki ni zdravstveni delavec. Dogodek se zapişe tudi na
terapevtski list. Pośoěila zavpnî narave se ne hrani v bolnikovi dokumentaciji, ampak
se ga odda v tajniştvo Slużbe za zdravstveno nego in oskbo.
Raziskava spśemljanja padcev na onkoloşkem inştétutu Ljubljana
Na onkoloşkem inştitutu Ljubljana smo v drugi polovici leta2007 izvedli raziskavo,
katerî namîn je bil analizirati padce bolnikov, preuěiti vzśoke zanje, preveriti sistem
prijavljanja in poroěilo ter predlagati ukéepe za izboljşanje stanja.
139
onkoloşki inştitut Ljubljana je edina specializirana ustanova za zôravljen1e
onkoloşkih obolenj v Sloveniji. Število bolnişkih postelj je okéog 250. Inştitut se deli
na tśi glavna podroěja: kiruśgijo, radioterapijo in interno medicino. V ěasu raziskave
je obstajalo 7 boléiişniěnih oddelkov. Raziskavo smo opśavili kasneje na podlagi że
zbranihpośoěil o padcih bolnika. Prîuěevali smo obdobje od 1' oktobra 2006 do 30.
septembśa 2007.Yir podatkovje standardizirani obrazec Pośoěilo o padcu ali zdrsu
bolnika.
obrazec loěuje med padci in zdśsi' Nî postavlja pa deźrnicije ne enega in ne drugega,
zato smo oboje zdrużili in vse enotno poimenovali kot padce. Mejo med padcem in
zdśsem je doloěal vsak prijavitelj subjektivno. Ne mośemo z gotovostjo trditi, da so
bili vsi padci pśijavljeni. Sistematiěnega nadzora nad pisanjem pośoěil ni bilo. Pri
analizi pośoěil smo upoştevali tiste podatke, ki so bili navedeni, saj vsi obśazci niso
bili popolnoma izpolnjeni. Vsi podatki o posameznem padcu izhajajo zgolj ňz tega
vira. Niěesar nismo preverjali na kakrşen koli drug naěin (inteśvju, pregled
bolnikovega popisa bolezni,...). Pri raziskavi je bila vseskozi ohranjena popolna
tajnost osebnih podatkov bolnikov. Dostop do podatkov nam je odobrilo vodstvo
zdśavstvîne nege. Bolniki, ki so padli dvakśat, so zabele½eni dvakéat.
Rezultaté śaziskave spśemljanja padcev na onkoloşkem inştétutu
Ljubljana
V opazovanem obdobju je bilo zabeleżenih 114 padcev. Padel je samo en ambulantni
bolnik in 113 hospitaliziśanih. Najveě padcev so zabîleżili na radioterapevtskem
oddelku H2: 38 aIi 33 % vseh. Nobenega padca niso zabeleżili na inIenzivnem
oddelku.
Tabela 1: Primerjava ştevila padcev med oddelki
Oddelek CI CŻ H1 H2 Preope-
śativni
oddîlek
(POP)Amb.
kem.Brahi-
śadio-
teśapija
(BRT')Ostalo Skupaj
Stevilo
padcev31 17 38 T7 I I 1 tt4
Stevilo
BOD7790 r1946 1 338s 13731 12491 0 2018 64027
Stîvilo
padcev na
1000 BoD1,03 2,60 1,27 )11 r,36 0,50 1,76
t40
oddelek PoP zasedajo kirurşki bolniki. oddelke BRT' H2, C2 in polovico Cl zasedajo
bolniki, ki se zdśavijo zradioterapljo. oddîlku C2 je prikljuěen tudi paliativni oddelek.
oddelek Hl in polovico oddelka Cl pa zasedajo internistiěni bolniki. Samo na
oddelku C1 je poleg obiěajnega bolnişniěnega oddelka organiziran tudi >dnevni
hospital<. Bolniki so hospitalizirani le nekaj ur in najkasneje zveěer odidejo.
Tabela 2: Ęas padcev
Tabela 3: Število padcev po posameznih lokacijah
Vsota vseh lokacij (106) ni enaka ştevilu vseh padcev (1 14)' ker so nekatera pośoěila
(8) pomanjkljivo izpolnjena. Pod toěko >drugo< so padci na hodniku ali zunaj pred
stavbo ali ni podatka zakaj je bilo to oznaěeno. Pod toěko >bolnik najden na tleh<
spadajo vse lokacije. osebje so poklicali' medtem ko je padli leżal na tleh.
Tabela 4: Stanje bolnika pred dogodkom
Veliko obrazcev ni bilo nataněno izpolnjenih, zato so precejşnja oôstopanja. Za 19
bolnikov ni podatka o zavesti in pokśetnosti. Pri nekaterih toěkah gre za subjektivno
oceno pśijavitelja. opisano stanje ni dokazano. Zdravstveno osebjeje stanje ocenilo
na podlagi izkuşenj in ga povezalo z nîkaterimi dejstvi.Dopoldan Popoldan Ponoěi Ni podatka Skupai
Stevilo J5 I9 59 3 114
Deleż 28.9% 16.7% s1.8% 2,6% 100%
Çokaciia oadca Stevilo Lokaciia padca Śtevilo
s oostelie 46 v kopalnici 8
z vozińka za prevoz bolnikov 0 zar adi ter ap ev tske opremî 2
na stranişěu ali na sobnem stéanişěu )'7 med opravljĄem zdrav. nege'
flzioter. al i zdravnişkim posegom0
na stopnişěu I
bolnik toŽi o padcu, pri katerem ni bil
nihěe navzoě6 drugo 1ř
bolnik naiden na tlîh 56
Stanie Stevilo Staniî Stevilo
zavesten 95 bolezenski proces 19
nezavesten 0 pod vplivom zdravil ali alkohola 8
oéientiran 66 pokéeten 40
neorientiran 9 delno pokśeten, nepokreten 55
nemlśen 16 upośablia pripomoěke za eibanie 20
agresrven 2 drugo"l
t41
Deiavnik Stevilo Deiavnik Śtevilo
zdśsna tla 6 na poti ie bila ovira 4
neustreZna éazsvetliava 3 napake na opremi 8
neureiena okolica 1 drugo .5
neustrezna obutev 9Tabela 5: Dejavniki okolja, ki so verjetno vplivali na padec.
Dejavnike okolja je ocenil prijavitelj. Pod toěko drugo Spadajo dejstva (4)' ki bi jih
prijavitelj moral zapisati v druge rubrike, vendar jih je tukaj. Pri enîm bolniku je pśişlo
do aplikacije odvajala pśepozno popoldan.
Tabela 6: Preventivni ukśepi, izvîdeni pred dogodkom
Na vseh pośoěilih to poglavje ni bilo izpolnjeno. Pod toěko drugo spadajo bolniki,
ki niso bili ogśożeni inzanje niso bili izveôeéi nobeni pśeventivni ukrepi.
Tabela 7: Posledice padca
Zdravnikv enem primeśu ni bil takoj obveşěen na izśecno żeljo bolnika, ki ni navajal
nobenih poşkodb. obveşěen je bilna pśvi naslednji viziti. Prva pomoě ni nikoli bila
oŽivljanje. Najveěkrat je ş1o za oskrbo krvaveěe rane in hladne obkladke na mesto
udarca.Izvedeni ukéepi Stevilo
oredhodno usotovliena ogrożenost bolnika J)
bolnişka oostelia (voziěek) ie bila zavrta 54
bolnik ie bil varovan zzaşějt´lo poste|no ograjo 26
bolnik ie bi1 pod nepéestanim nadzorom / pri transportuie imel spremstvo t8
bolnik ie bil vaśovan s pasovi 0
klicna napśava ie bila v bolnikovem dosegu 7l
bolnik ie bil pouěen. da ne sme vstaiati in hoditi samostoino 56
druso 8
DA NE
Ali ie bil o doeodku obveşěen zdravnik? 113 I
Ali ie bil dosodek dokumentiran na terapevtski list? 109 5
Ali so bile prisotne vidne poslîdiěne poşkodbe? 45 69
Ali bolnik toŽi o nevidnih simptomih? (boleěina, slabost, ...) 28 86
Ali ie bila bolniku nudena pśva pomoě? 24 90
142
Poşkodba Stevilo Simptom Stevilo
Dodplutba 16 boleěina t9
odśgnina t3 vrtoglavica 5
razpoonatana 5 slabost I
kévavitev iz nosu 2 boleěina in vrtoglavica I
DodDlutba in odrsnina 5 méavliiněasta roka I
odrsnine in ruzooęna r ana I neznano I
neznano 3
skuoai 45 skuoai 28Tabela 8: Število vidnih poşkodb in nevidnih simptomov
Bolniki imajo lahko istoěasno vidne in skite poşkodbe. Pśi vseh poşkodbah je bolnika
pregledal sobni ali deżurni zdśavnik' Na onkoloşkem inştitutu Ljubljana So oskbeli
40 poşkodb, pet so jih poslali na pregled k tśavmatologu v Univerzitetni kliniěni
center Ljubljana. V prouěevanem ěasu na onkoloşkem inştitutu Ljubljana ni bilo
mogoěe opravljati radioloşkih preiskav popoldan, ponoěi, ob sobotah in nedeljah. Teh
pet bolnikov lahko opredelimo kot resno poşkodovane. Nobena od teh poşkodb ni
ogroża\a żivljenja bolnika. Šlo ie za şivanja in CT preiskave zaraôi nekajsekundne
nîzavesti v enem pśimeru, ali pa zaradi udarca v glavo' Padcev s poşkodbo je bilo
39,4 odstotka. Padcev Z resno poşkodbo je bilo 4,4 odstotka.
Tabela 9: Primerjava ştevila padcev z nekatîśimi drugimi bolnişnicamr
*V bolnişnici Jesînice so şteli samo padce s postelje.
Bolnişnice so izbrane povsem nakljuěno iz literature. Vse med seboj niso primerljive.
Dve bolnişnici sta specialni - onkoloşka in bolnişnica za rehabilitacijo, ostale so
sploşne in imajo VSî osnovne oddelke.
Razpśava
Število padcev na onkoloşkem inştitutu Ljubljana je nizko. l,76 paôca na 1000
bolnişniěnih oskébnih dni je eno od niżjih ştevil glede na dostopno literaturo o tej
temi. Na intenzivnem oddelku padca ni bilo, na oddelku za brahiradioterapijo soBolnişnica Leto Št. padcev /1000 BoD
onkoloşki inştitut Liubliana 2007 1.76
Sploşna bolnişnica Jesînice* 2006 0.9
CaulĎield General Meőical Centrî, Melboume, Avstraliia 2003 10.1
Barnîs _ Jewish Hospital St. Loiris, Missouśi, ZDA 2002 3-29
StadtsDital Waid. Ztiśich. Svica 2003 8,9
Fliman Rehabilitation Geriatric Hospital. Haifa. Izrael 2003 1,33
Tama - Nasavama Hospital Tama - Citv Tokvo. Japonska 2004 1,3
r43
zabeleżili samo enega. Intenzivni oddelek je bil majhen' osebje pa je bilo ves ěas
pśisotno v bolnişkih sobah.
Na oddelku za brahiradioteśapijo bolnike pśed sprejemom razvrstijo na poőlagi smemic
zdravljenja glede njihove primernosti za zdravljenje. Teżko pokśetni, dementni, staśi,
bolniki z veliko spśemljajoěimi boleznimi in duşevni bolniki zataknaěié zdravljenja
niso pśimerni. MĄşe stopnje padcev sta zabîlîżI|a tudi inteśnistiěni in kiśuśşki
oddelek. Za agresivno zdravljenje s sistemsko teśapijo ali z operacijo so pśimerni
bolniki v dobri sploşni kondiciji. Zôravniké pśed sprejemom pregledajo bolnikî in
pśesodijo o njihovi pśimernosti za zôravljenje' Najvişji stopnji padcev sta na dveh
śadioterapevtskih oddelkih. oddelka imata veliko bolnikov v slabi sploşni kondiciji'
tudi umirajoěih. V primerjavi z bolnişnico Jesenice na onkoloşkem inştitutu Ljubljana
beleżimo manj padcev (0,72 na l000 BoD s postelje). V letu 2004 so jih na Jesenicah
zabeleżňli l,7 5,v letu 2005 1,8 1, v letu 2006 pa 0.90 na 1000 BoD. Tega leta so zaěeli
izvajati sistematiěne ukéepe za prepreěevanje in zamenjali so metodologijo ştetja
padcev. V viru vseskozinavajajo zgolj padce s postelje in loěujejo med padci in zdrsi.
Zanimivi bi bili zdrużeni podatki.
Ęas padcev se ujema z ugotovitvami v literaturi. Najveě se jih zgodi ponoěi, najmanj
pa popoldan. Manjşe ştevilo popoldan je verjetno zaradi prisotnosti obiskovalcev v
bolnişkih sobah. Bolnikov nismo intervjuvali, zakaj so vstajali iz postelje in padli.
Verjetno je bila pri veliko padcih vzrok żel1a iti na stśanişěe. Te domneve żal ni
mogoěe ôokazati, jepaze|o verjetna. Takoj na drugem mestu po pogostnosti so padci
s sobnega stranişěa in stranişěa. Bolnişnica Jesenice je umaknila sobna stśanişěa iz
uporabe, ker to poveěa nîvarnost padcev. o rezultatih ni poroěil.
Naşe poroěilo je v tem delu pomanjkljivo sestavĚeno, tako da ni mogoěe razbrati, ali
se je padec zgodil na sobnem stśanişěu ali na stśanişěu. Poroěilo bi bilo dobśo
popraviti tako, da bi se ta podatek lahkojasno ugotovil. Samostojno odvajanjeje ena
od najosnovnejşih ělovekovih potreb. Kdoś le more, si żeli odvajati samostojno. Pri
tem obstaja dostikat velika nîvarnost padca, şe posebno' ěî bolnik precenjuje svoje
moěi. odstranitev sobnih stranişě pomeni odvzeti możnost samostojnega odvajanja
precejşnjemu ştevilu bolnikov. odvajanje blata v plenico izredno zniżuje samopoőobo
bolnika. Druga posledica pa je lahko izguba bolnikove volje do samooskśbe. Bolnik
se lahko prepusti osebju v negovanje in obleżi v postelji. Takega bolnika je teżko
odpustiti domov, kjer naj bi aktivnosti zopet opravljal sam. Postavlja se nam dilema:
nekaj veě padcev ali >proizvajanje nepokretnih< in stśes pri bolnikih, ki so
nepśostovoljno v plenicah' Enostavnega odgovora na to ni. V tej smeri so potrebne
nadaljnje raziskave.
144
Razveseljivo je dejstvo' da nihěe od bolnikov ni padel zaśadi malomarnosti osebja
pri prevozu alipriizvajanju terapevtskih in negovalnih posegov. Veěje padcev zaradi
napak na opremi in ostalih ovirah, ki jih je povzśoěilo osebje. Posteljne ograjice se
slabo priĚujejo na posteljo in so velikokéat uniěene. Najboljşa możnost so że vgrajeée
ograjice na posteljo, ki se uporabljajo na novejşih posteljah. Zuporabo novih postelj
se bo skoraj povsod ta nevarnost zmanjşčla. Ęistilke redno oznaěujejo mokée povśşine
z opozorilno tablo. Zdrsna tla nastanejo v kopalnici, ki jo uporablja veliko ljudi.
Nove stavbe imajo veě kopalnic, kar bo verjetno zmanjşalo możnost padca.
ovirî na poti so obposteljne mizice, infuzijska stojala, noěne omarice, kolesa postelj
obrnjena navzyen, itd. Priporoěljivo je vse pripomoěke takoj po uporabi odpeljati iz
sobe oziśoma iz neposredne bolnikove okolice' Na veěini oddelkov je ponoěi v
bolnişkih sobah tema, na hodnikih pa zgolj minimalna svetloba ali tema. Bolniki
żelijo temo' da lahko mirno spijo. Mnogi żelijo imeti odprta vrata, zato j|h moti tudi
razsvetljen hodnik. o tem, kje se nahaja stikalo za noěno luěko, bolniki niso
siˇtematiěno pouěeni. Pouěeni so o upośabi klicne naprave. Ker veliko bolnikov
klicne naprave ne uporabi, je vpraşanje, koliko bi jim noěna luěka p omagala, oziroma,
ali bi jo piňżgali.'Razsvetljena luě v sobi ni dobśa reşitev, saj dokazano slabo vpliva
na spĄe. Boljşa reşitev je şibka razsvetljava hodnika in priprta vratav bolnişke sobe.
Na onkoloşkem inştitutu Ljubljana sistematiěno ne ocenjujemo nevarnosti padca pśi
vsakem bolniku. Medicinska sestśa ob spśejemu na podlagi negovalne anamneze in
izkuşenj oceni stanje in naěrtuje ukéepe (posteljna ograjica, sobno stranişěe, prepoved
samostojnega vstajanja). Bolnika o ukśepih tudi pouěi. Med hospitalizacijo
medicinske sestśe spremljajo stanje bolnika in si poroěajo med izmenami' UkĎepe se
sproti prilagaja bolnikovemu stanju. Število padcev ni veliko, vendar se Zagotovo
lahko ştevilo ˇe znňża. V litîśaturi ni zaznati nobene ocenjevalne lestvice z veliko
zanesljivostjo. Nekateśe bolnişnice so izvajale sistematiěno prepreěevanje padcev.
Ponekod so bili rînl|tati dobri, drugje niso zabeleżili sprememb. Na onkoloşkem
inştitutu Ljubljana bo potśebna strokovna razprava o tej temi' Potrebno bi bilo doloěiti
me'todo ocenjevanja nevaśnosti in doloěiti ukéepe Zaposamezne stopnje ogśożenosti.
Zanesljivost pisĄa poroěil lahko zgolj ocenjujemo, s tem so se ukvarjali tudi tuji
avtorji. Naşi podatki se dobro ujemajo z ugotovitvami tujih ştudij. Sklepamo lahko,
da so se pisala enako vestno kot v liteśaturi. Verjetno je, da je bila veěina padcev s
poşkodbo bolnika popis ana. Za tak padec ve veě oseb' tudi svojci, in medicinske sestre
tak dogodek zanesljivo vestneje popişejo. Bolj vpraşljivi so padci, pri katerih ni prişlo
do poşkodbe, niti ni bilo potrebno bolniku pomagati vstati. Naěśtne kontśole vestnosti
pisanja tega poroěila ni. Prijava paôca za prijavitelja nima nobenih posledic.
t4s
Kaznovani niso ne posamezniki, niti skupine - oddelek. Številna poroěila so bila
pomanjkljivo izpolnjena' Potrebno bo preveśiti jasnost in razumljivost obśazca in
ěśtati nepotrebne śeěi.
40 % vseh padcev se je koněalo s poşkodbo,4 oĂ vseh padlih se je śesneje
poşkodovalo. Tudi v literaturi so objavljeni podobni podatki. Veě viśov navaja
Življenjsko nevarne poşkodbe, kot so możganske poşkodbe, zlomi stegnenice,
medenice, idr' Pri nas k sreěi ni bil nihěe hudo poşkodovan. Posteljne ograjice nekateri
oznaěujejo kot vzrok teżkih poşkodb, ki se zgodijo kadar bolnik spleza preko ogśajice'
Zabelîżili smo 26 takih padcev (23 % vseh), l3 bolnikov se je poşkodovalo, 13 ne.
Enega so napotili na urgenco Kliniěnega centra na şivanje. Zaznatije nekoliko vişji
deleż poşkodb pri padcih pśeko ograjice.
Pśedlogé za ézboljşanje
- obtazci niso bili popolno izpolnjeni. Potśebno jih je izboljşati in poenostaviti.
- Uvesti sistematiěno ocenjevanje padcev ob sprejemu.
- Uvedba trdno pritrjenih posteljnih ograjic. Bolnik nikakor ne sme pasti skupaj z
ogśajo. Poostren nadzor nad bolniki, varovanimi z ograjico'
- Spodbujanje bolnikov, da prinesejo s seboj svoje pripomoěke za hojo in jih
uporabljajo.
- Svetovanje bolnikom o pravilni obutvi zahojo v bolnişnici.
- Poenostaviti pśiżiganje noěne luěke bolnikom in omogoěiti vsem bolnikom
deluj oěo klicno napravo.
- Starejşe in obnemogle bolnike je potśebno veěkat seznaniti z możnosdo pomoěi
pri odvajanju in s tem, da je osebje vedno na voljo za pomoě.
- Ęistilno osebje naj vedno zavaruje svoje delovişěe z opozośilnimi tablami.
Pogostejşi nadzot v stéanişěih in kopalnicah (suha tla) bi bil koristen'
- Beleżenje padcev naj se ne sprevrże v tekmovanje med oddelki' To poveěa
nevarnost prikéivanj a podatkov.
Zakljuěek
Padci na onkoloşkem inştitutu Ljubljana kljub odsotnosti preventivnih pśogramov
niso prepogosti' Ker je potrebno stanje şe izboljşati, bi se bilo treba pogovoriti o tem'
Pśijava in zbiranje podatkov o padcih mośa potekati şe napśej. Le tako se lahko
ugotovijo kritiěne toěke in pripravijo ukrepi. Najveějo nevaśnost predstavlja
146
bolnikova żelja skrbeti sam Zase pri odvajanju. osebje mora biti s tem seznanjeno,
znati mora teke bolnike prepoznati in mora biti nanje posebej pozorno.
Literataśa in viri
' Aizen E., Shugaev I., Lenger R. Risk factors and characteristics of falls during
inpatient rîhabilitation of előerly patients. Archives of gerontology and geriatrics
2007;44: l-12.
' Dharmarajan T. S., Avula S., Nośkus EP. Anemiĺ increases risk for falls in
hospitalized older adults:An evaluation of falls in362 hospitalized, ambulatory
long term caśe, and community patients. JAm Med DirAssoc 2007;8: E.9-E.15.
' Fonda D., Cook J., Sandler V', Bailey M. Sustained reduction in sîrious fall-related
injuśies in older people in hospital. MJA 2006; l84:3'79-382.
' Freis C., Williams P., Narayanan S., Gaśiballa S. E' Iatrogenic causes of falls in
hospitalized eldeśly patients: a case control study. Postgrad Med J 2002 ;78: 487 -489.
. Hitcho E. B., Kéauss M. J.' Biśge S., Claiborne Dunagan W.' Fischer I.' Johnson
S., Nast PA, Costantinou E., Fraser V. J. Characteristics and circumstances of falls
in a hospital setting. J Gen Intem Med,2004; 19:732-739.
. Krauss M. J., Evanoff B., Hitcho E., Ngugi K. E., Claiborne Dunagan W., Fischer
I., Birge S., Johnson S., Costantinou E., Fśaser V. J. A casî control study of patient,
medication, and carî- śelated risk factors for inpatient falls. J Gen Inteśn Med
2005;20: 116-122.
. Longo R., Hewett J. E., Ge B', Schubîśt S' The long road to patient safety. A status
repośt on patient safety systems. JAMA 2005;294:2858-2865.
' Marinşek N.,Kéamar Z., Ażman R. Kazalnik kakovosti - padci bolnikov iz postelje
za obőobje 2004 - 2006. Interni dokument Sploşne bolnişnice Jesenice.
' Nakai A., Akeda M., Kawabata I' Incidînce and śisk factors for inpatient falls in
an academic acute-care hospital. J Nippon Med Sch 2006;73:265-2i0.
. Schwendimann R., Bühler H., De Geest S', Milisen K. Falls and consequent
injurňes in hospitalized patients: effects of an intîrdisciplinary falls prevention
program. BMC Health Service Reseaśch 2006,6:69.
' Schwendimann R, De Geest, Milisen K. Evaluation of thî morsî fall scale in
hospitalised patients. Age Ageing 2006; 35:311-313.
' Walkeś P. C., Alrawi A., Mitchell J. F., Regal R. E., Khandeśia U. Medication use
as risk factor for falls among hospitalized elderly patients. AM J Health-syst
Pharm 2005; 62: 2495-2499
147
Upośaba segufix pasu pri zagotavljanju vaśnosté bolnéka
Mariia Bistan
Uvod
Dostop do kakovostnî zdśavstvene oskrbe je osnovna ělovekova pśavica, ki jo
priznavajo in spoştujejo Evropska unija, vse njene ustanove in dśżavljani Evrope. V
skladu s tem dejstvom imajo bolniki pravico priěakovati, da bo ves trud vlożen v
zagotavljanjenjihove vamosti kot uporabnika vseh zdravstvenih storitev. Zdravstvena
dejavnost je podroěje z visokim tveganjem zaradň neżelenih őogodkov, kaś lahko
pśipelje do smrti, śesnih okvaś, poşkodb, zapletov in bolnikovega trpljenja
(Luksembuśşka deklaracija o varnosti bolnikov izIeta 2005).
Posebna vaśovalna sśedstva za omejevanje prostosti in gibanje bolnikov, kot so razne
oblike pritśditve in upośaba segufiks pasov' so izjemno upśaviěena. Njihova upośaba
je dovoljena kot skrajno sśedstvo, ěe ni na voljo drugih bolj prijaznih in manj
obremenjujoěih sredstev. Takşen ukśep sme biti odrejen le zaradi zagotavIjanja
bolnikovî vaénosti inne zaradň veěje udobnosti osebja. odloěitev za uporabo segufiks
pasu pri bolniku mośa biti individualna' Podana mora biti zdśavstvîna indikacija
zôtavn7ka, ki jo predpişe na terapevtski list.
Predstavitev segufiks pasu
Slika l: ěśni patentni gumb s
kovinskim zatiěemSlika 2: śdeě magnetni gumbĺ
Marija Bistan, srednja medicinska sestśq
Klinika za pljuěne bolezni in aleśgijo Golnik
148
t-aaso
Slika 3: osnovni trebuşni pas Slika 4: osnovni nożni pas
Slika 5: manşeta Zanogî Slika 6: manşeta za roke
Namestitev segufix pasu
Bolniku vedno povemo, kaj bomo naredili in ěemu je ta poseg namenjen. Poskuşamo
si pśidobiti njegovo dovoljenje in sodelovanje, ěepśav vedno tega ni możno pśidobiti.
osnovi tśebuşni pas namestimo na posteljo tako, da je v vişini bolnikovega pasu. oznaka
segufiks' ki je pritrjena na pasu' mora biti vidna in obrnjena V smeś vznożja postelje.
Daljşa pasova (levi, desni) povleěemo med vzmîtnico in ogśodjem postelje, ju ovijemo
okoli ogśodja postelje, ju povleěemo teś pritśdimo s patentnim gumbom' Pas na postelji
mora biti moěno nategnjen, da bolnik ob nemirnosti nima preveě prostora. osrednji
trebuşni pas (zgomji, şirşi pas) ovijemo okoli boléikovega trebuha in ga pritrdimo z
dvema patentnima gumboma' Pas okoli trebuha mośa biti tesen, vendaś ne preveě, da
ne oviśa bolnikovega dihanja. Med pasom in bolnikovim trebuhom mośa biti za dlan
prostora' Pśitśdimo tudi oba boěna pasova (levi in desni) na mesto, Ěeś je priĚen osnovni
trebuşni pas na posteljo. Zavamost bolnika sta boěna pasova izreőnega pomena' saj
bolniku prepreěujeta nagib preko postelje' Namestimo şe osnovni noŽni pas preěno na
vznożju postelje. oznaka mora biti obmjenaprotivznożju in ga na obeh shaneh (levi' desni)
pritrdimo na ogrodje postelje po enakem postopku kot osnovni tśebuşni pas. ovijemo şe
149
manşeto Za noge okoli gleżétja tako, da je jermen
manşete obmjen proti robu postelje. Manşeto
zaprîmo s kovinskim zapiralom. Pazimo, da
manşete ne zategnemo pśeveě, da ne prekinemo
kśvnega obtoka, obenem papazimo, da bolnik
ne more izvleěi noge. Med pasom in bolnikovo
nogo mora biti za dva prsta pśostora' Nato
jermen manşeteprihdimo na osnovni nożni pas.
Pri zelo nemirnih bolnikih ga şe pĚ povleěemo
skozi zanko, kije na osnovnem nożnem pasu. Po
enakem postopku kot nogo fiksiramo tudi roko ěeje to potrebno.
Zdravstvena nega bolnéka v seguĎix pasu
S tem ko bolnika namestimo v segufix pas' mu je potrebno zagotoviti pomoě pśi
nekaterih żivljenjskih aktivnostih. Bolniku spremenimo naěśt zdśavstvene nege pri
osebni higieni, odvajanju, hśanjenju' ... Zdravnik obiěajno naroěi tudi fizioterapijo.
Namestimo mu klicno napśavo' da nas lahko pokliěe' ěe kaj potrebuje. Zaradi veě,je
ogrożenosti za nastanek śazjede zaéadi pśitiska mu namestimo aktivno zraěnoblazino,
uveőemo listo obśaěanja in kontroliramo iz1ěna mesta za nastanek razjeôe zaradi
pritiska. Poskébimo, da so svojci obveşěeni, zakaj je potśeben takşen ukep' Poskuşamo
si pridobiti njihovo privoljenje. ob njihovi prisotnosti bolnika lahko tuői odveżemo.
V KOPA Golnik uporabljamo osnovno namestitve segufiks pasu. To je osnovni
trebuşni pas in fiksacija ene noge. V takih pśimerih se vodi nadzor bolnikovega stanja
na 15 minut, ki je predpisan v standardu za naşo bolnişnico in je bil napisan s
sodelovanjem specialista iz psihiatśije. Namen namestitve segufix pasu je obvarovati
bolnika pred padcem, pred ponovnim padcem ter pred poşkodbo' ki lahko nastane ob
tem. Pśi bolniku, ki ima nameşěen segufix pas, kontroliramo zategnitev oziroma
namestitev pasu' mu ponudimo pijaěo in ga povpraşamo po odvajanju in poěutju. Pśi
namestiźvi pasu sta potrebni vsaj dve osebi. Kakşna koli improvizacija je prepovedana'
Predstavétev vodenega pogovośa s svojci
Strukturiran inteśvju svojcev bolnikov, ki so bili v segufix pasu, je bil izveden leta
2005. V Ďazgovoru je sodelovalo 15 svojcev. Povpśeěna Staśost bolnikov je bila 72
let. Vzrok za namestitev pasu je bila ogrożenost bolnika zaradi paôca, nevarnost
ponovnega padca, oslabelost, zmedenost, dezorientiranost. Pri enajstih bolnikih so
bile prisotne metastaze v glavi. Polovica bolnikov se je zdravila s kisikom ali je imela
ls0
24-urni venski dostop. Namestitîv seguźrx pasu je bila pśedpisana drugi oziroma tśedi
dan po sprejemu. V povpśeěju so bili fiksirani sedem dni. Vzrok za odstśanitev pasu
sta bila pri şestih bolnikih izboljşanje ali odpust, pri ostalih bolnikih pa je bila smrt.
Svojcem so bila zastavljena naslednja vpraşanja:
- Kdaj ste bili seznanjeni, daje vaş svojec v pasu?
_ Kdo vas je seznanil, daje vaş svojec v pasu?
- Kakşni so bili vaşi pśvi vtisi ob sreěanju z njim in zakĄ?
- Ali se strinjate s tem ukéepom én zakaj?
- Bi si żîleli soodloěati in zakaj?
- Imatî morda kakşno dśugo reşitev za zagotavIjanje varnosti?
- Ali menite, da je pri vaşemu svojcu kéşena osebna svoboda in zakaj?
Svojci, ki so bili seznanjeni pred obiskom so normalno sprejeli dejstvo, daje njihov
svojec V pasu' ostali so bili prestśaşeni ali şokirani. V veěini primerov jih je obvîstila
medicinska sestśa. Vsi svojci so se strinjali, da so v pasu zaśadi dejstva, da so bili
żivljenjsko ogrożeni zaraőimożnih poşkodb ob padcu. Menili so, dazazagotavljanje
vamosti nimajo druge reşitve kot veěje ştevilo osebja, in s tîm stalna pśisotnost osebja
pśi takih bolnikih. obenem pa so Se zaveda|i, da to ni możno. Po mnenju svojcev jim
ni omejena osebna svoboda, ker se veěinoma niso zaveôali svojih dejanj. Vsi so
zaupali v naşe delo in strokovnost, zato niso żeleli soodloěati o namestitvi seguf,rx
pasu. Pśi pogovośu so sodelovali najożjň svojci, ki so prihajali na obisk vsak dan'
Zakljuěek
Zauporabo posebnih varovalnih sśedstev, kot je seguźrx pas' Sî odloěamo le izjemoma
inle zaraôi bolnikove varnosti ali pa vaśnosti zaposlenih. Zdravn1k naj posebne
varovalne ukéepe predpişe na teśapevtsko listo. Namenjeni so lî bolnikovi varnosti.
Poskébimo zapravllno namestitev pasu in bolnikove żivljenjske aktivnosti. Pśav tako
ne pozabimo na njihove svojce, saj pravoěasna informacija o namestitvi segufix pasu
omili stres oziroma şok, ki ga le{i dożivijo ob prvem sreěanju, ko je njihov najdrażji
v pasu. Bolnikova pravica je, da poskrbimo za njegovo varnost. Naěini za
zagotavljanje vaśnosti pa so odloěitev zdravstvenegatima, ki za namestitev posebnih
vaśovalnih ukśepov tudi etiěno in pravno odgovarja.
Wri
. Luksemburşka deklaracija o varnosti bolnika ézLeta2005.
. Standaśd KOPA Golnik.
151
Skśb Za vaśnost bolnika v opeśacijskem bloku
Špela Borşoş, Miśjana Mika
Izvleěek
V prispevku sta predstavljena skéb za Vaśnost bolnika v operacijskem bloku in delo
operacijske medicinskî sestre. Avtorici govorita o tem, da je varnost bolnika temelj
kakovostne zdśavstvenî nege in predstavlja dejavnike tveganja Za yarno delo z
bolnikom v operacijski sobi.
Uvod
Razvoj na podśoěju zdravstvene nege (ZN) v slovenskem prostoru je v zadnjih
dvajsetih letih prinesel mnogo sprenremb, ki se odrażajo na vseh ravnîh delovanja
medicinskî sestre (MS). Zahteve po vse veěji kakovosti őîla so vodile k uvedbi
sodobne ZN, ki upoşteva nekatere idîale in vśednote, kot so spoştovanje
bolnika/varovanca (bolnika), njegove varnosti (psihiěne in fiziěne), integśitete (vsak
ělovek je enkśatna in neponovljiva osebnost) in njegovega poěutja. Vse to pa vpliva
na to, kako naşe delo ocenjuje bolnik. Eden od temeljnih dejavnikov kakovosti je
varnost bolnika, ki je şe kako pomembna pśi delu v operacijski sobi, saj je tu bolnik
izpostavljen specifiěnemu okolju. Ęe je varnost zagotovljena z merili, ki jih doloěajo
standardi (struktuśni, procesni in izidni), potem je bolnik zadovoljen, zadovoljni pa
so tudi zdravstveni dîlavci.
Predstavétev pśoblema
Varnost bolnika v opeśacéjskem bloku
Vamost bolnika je temeljni dejavnik kakovosti (Filej in sod., 2000) in je şe kako
pomembna pri delu v operacijskem bloku. Zakaj? Predvsem zato,ker nambolnik med
samim izvajĄemopeśacije ne more ňzraziti svojih oběutkov, strahov, boleěine, żelja,
..., karpomeni, da mora operacijska MS, medtem ko je bolnik uspavan,prevzeti vlogo
zagovornika bolnika, pśi ěemeś ji je vodilo VI. naěelo kodeksa etike, ki pravi, da mora
delovanje MS temeljiti na odloěitvah v korist bolnika. Tudi Luksemburşka deklaracija
Špela Borşoş, dňpL m. s., Mirjana Miku, dipl. m. s.
o nko l o ş ki inş titut Lj ub lj an²
tsz
o varnosti bolnika pravi, da je dostop do kakovostne zdravstvene oskébe osnovna
ělovekova pravica. Tako imajo bolniki pravico priěakovati, da bo ves trud vlożen v
zagotovitev njihove varnosti.
Speciźrěno okolje opeśacijske sobe z zahtevnimi in nevarnimi napravami, proces
izvajanja operacij ter opeśacija sama kot invazivni postopek zdravljenja pśedstavljajo
za bolnike tveganje za njihovo varnost (Fabjan in sod., 2005). Da je tveganje za
bolnike ěim manjşe in s tem kakovost opśavljenega dela ěim veěja, pripomorejo
temelji uěinkovite periopeśativne nege' ki temeljijo na procesni metodi dela v ZN.
Proces ZN je metoda ôela, ki doloěa naěin delovanja MS in se odlikuje po visoki
stopnji organiziranosti, sistematiěnosti ter po celostnem in individualnem pristopu.
Proces ZN sestavljajo ştiri faze, ki si sistematiěno sledijo ôrugaza drugo (ugotavljanje
potśeb po ZN, naěrtovanje de|a,izvajanje naěśta in vrednotenje dela).
Najveěkrat Se sama priprava bolnika na operacijski poseg zaěnî żî na oddelku. S
pśipravo bolnika żelimo őosîěi njegovo ěim boljşe psihofiziěno poěutje in s tem
veějo vaśnost. Dobro poěutje in oběutek varnosti zmanjşata bolnikovo stisko in njegov
strah ob Samem posegu (operaciji) in tako pozitivno vplivata na okéevanje. Idealno
bi bilo, ěe bi imela operacijska MS to możnost, da bi sodelovala żî pri pripśavi
bolnika na oddelku, ½al pa to şe maśsikje ni tako. In tako se operacijska MS prviě
sreěazbolnikom neposredno pred operacijo ob sprejemu bolnika v opeśacijsko sobo.
Stanje bolnika ugotovi s pregledovĄem negovalne in zdravstvînî dokumentacije in
z opazovanjem bolnika teś s pogovośom z njim ob sprejemu v operacijsko sobo.
Na osnovi dobljenih podatkov operacijska MS postavi negovalne diagnoze (npr. strah,
veěja nevarnost okużbe, .'.) in naěśtuje ZN' Sledi izvajanje ZN, ki jo izvajajo MS v
operacijskih sobah pśed operativnim posegom' med samim posegom in po njem.
operacijska MS je ělanica şiśşega zdśavstvenega tima, v katerem sodeluje pri
naěrtovanju in izvajanju zdravstvene oskrbe. Za svoje delo potrebuje znanje in
izkuşnje' ki si jih pridobi s stalnim izobrażevanjem. Stalno izobraż,evanje pśipomośe
k temu, da postane pśi svojem delu strokovno odgovośna in samozavestna.
Delo opeśacéjske medicinske sestśe
V żargonu se vloga operacijske MS deli na >>umito< operacijsko MS in )neumito((
operacijsko MS. Naloge obeh se med seboj prepletajo in dopolnjujejo' prekéivajo in
pogojujejo' Delo obeh temelji na skébi za vaśnost bolnika V procesu operacije. Delo
obeh se zaěne zjÿraj Z Vstopom v operacijsko sobo, kjer si skupaj ogledata program
operacij predvidenih za ta dan, pripravita in uredita opeśacijsko sobo, preverita
1s3
brezhibnost napśav potrebnih za operacijo, in si pripravita sterilne sete inştrumentov
in obvezilnega materiala tîr izbîrîta operacijsko mizo. Nato se njuno delo razdeli'
Neumita operacijska MS skupaj z ekipo anestezije sodeluje pri sprejemu bolnika v
operacijsko sobo in obenem preveri identiteto bolnika. Z ostalim operacijskim timom
sodeluje pri namestitvi bolnika v potśeben polożaj. Kadaś je potśebno, uvede urinski
kateter. Nato namesti nîvtralno elektrodo îlîktrokirurşkega noża in prikljuěi
aparatuĎe, ki so potrebne za operacijski poseg. Nekateri posegi zahtevajo prav posebne
apaśatuśe (CUSA, harmoniěni skalpel,'endoskopska oprema' operacijski mikroskop,
ap ar at za kśioterapij o, . . . )' kaś pomeni, da mora opeśacij ska MS le-te p oznati in znati
ravnati z njimi. Priprava teh aparatuś ji vzame kar precej ěasa, zato je şe kako
pomembna dobśa ośganizacija dela v operacijski sobi' Sledi asistiśanje umiti
opeśacijski MS pri pripśavi delovne mize, sodeluje pri ěişěenju in śazkużevanju
operacijskega polja in pomaga pśi oblaěenju ostale opeśativne ekipe.
Pri veějih opeśativnih posegih skupaj z umito operacijsko MS pśeşteje obvezilni
material in podatke zabe\eżi v dokumentacijo ZN. Ves ěas operacije sledi delu in umiti
opeśacijski MS podaja şivalni in potroşni material' dodatne inştrumente, posebne
sterilne tekoěinî in skébi za ôobto osvetljenost opeśativnega polja.
Sprejema in oskrbi mateśial za histoloşke, citoloşke in baktîrioloşke preiskave' Ko
je opeśacija koněana' pomaga pri ZN bolnika in oskébi naprav ter opreme operacijske
sobe. Pregleda in dopolni dokumentacijo ZN in se podpişe.
Umita opeśacijska MS sodeluje neposredno pri operaciji. Njeno delo se zaěne s
kirurşkim umivanjem inrazkuŽevanjem śok' oblaěenjem steśilnega kirurşkega plaşěa
in sterilnih kiruśşkih rokavic. Sledi pśiprava inştrumentaśske mize s potrebnim steśilnim
perilom za pokivanje operativnega polja, plaşěi, z rokavicami za operativno ekipo,
inştrumenti, ki so potrebni za doloěeno operacijo, ter zobveziLnim in ostalim potroşnim
materialom. Ęe je predviden veěji opeśativni poseg, potem skupaj z neumito opeśacijsko
MS preşteje obvezilni material. Dalje sodeluje pri pripravi operativnega polja in pśi
sterilnem pokéivanju bolnika za vzpostavitev sterilnega operativnega polja. Med
operacijo podaja inştrumente Spontano (glede na izkuşnje) ali po zahtevi operaterja. Med
inştrumentiśanjem Ves ěas pazi na sterilnost, ima pśegled nad inştrumenti, iglami in
ostalim materialom' Pazi tudi na to, da se kateri od ělanov operativnega tima po
nepotrebnem ne naslanja na bolnika, saj se s tem lahko povzroěijo razne poşkodbe' Prîd
zapiralljem operativne śane preşteje inştśumente in ostali material skupaj z neumito
operacijsko MS, ki vse zabeleżi v dokumentacijo ZN. Po koněani opeśaciji oskrbi śano,
pregleda obrazec medopeśativne ZN, ga dopolni in s podpisom navedeno potrdi.
r54
Medtem ko se bolnik prebuja, obe opeśacijski MS pospravita operacijsko sobo,
preştejeta mreże z inştrumenti ter jih ustrezno pśipravita za tśansport v sterilizacijo.
Dejavniki tveganja za vaśnost bolnéka v opeśacéjské sobĎ
Kot je że zapisano, je operacijska soba specifiěno okolje z zahtevnimi in nevarnimi
napravami, kateśih delovanje mora biti brîzhibno. Da zagotovimo bolniku, ki mora
na operacijo' varnost in najvişjo stopnjo kakovosti, mośa biti okolje, v katerem seizvaja
operativni poseg, tako, da zagotavlja asepso (stanje popolne odsotnosti vseh oblik
mikéoorganizmov v doloěenem okolju), ki jovzdrżujemo z aseptiěno tehniko dela. Pri
tem So nam v pomoě standardi ZN v operativni dejavnosti' ki doloěajo pogoje, potrebne
zavamo in kakovostno perioperativno ZN (kader' pśostor' material, znanje,vrednote).
Zamenjava bolnika, opeśacije ali stśani operacije
Do zamenjave bolnika lahko pride zaradi slabe in nepravilne komunikacije med
osebjem v opeśacijskem bloku in osebjem na oddelku, zaIo je potśebno ob sprejemu
bolnika s pomoějo negovalne in zdśavstvene dokumentacije dobro pśeveśiti identiteto
bolnika, ki nam jo le-ta sam tudi potrdi. Te½je je, ěe je bolnik v nezavesti ali slabo
orientiran' takrat je potrebno biti şe posebno previden. Pri otrocih se pśeveri
istovetnost zapestnice in zdravstvîne dokumîntacije. V opeśacijski sobi nato şe enkrat
preverimo identiteto bolnika, vrsto in stśan operacije.
MoĚnost poşkodb bolnika prň transpośtu
Bolnika do operacijskega bloka pśipelje oddelěna Sestra na voziěku oz. na bolnişki
postelji. V operacijskîm bloku se potem bolnik prestavi na opeśacijsko ploşěo sam,
s pomoějo negovalnega osebja ali s pomoějo prelagalne mizî. Ker so voziěki na
kolesih, je potśebno paziti, da ne pride do zdrsa, zato je potrebno vse premiěne dele
transportnegavoziěka priěvrstiti' Kadar se bolnik ne more sam gibati, ali ima veliko
prikljuěkov (infuzija, katetri, dreni) ali paima obseżne poşkodbe, je potśebno veliko
pozornosti posvetiti varnîmu prenosu le-tega na operacijsko ploşěo. Takrat je
potrebna ştevilěnejşa strokovno usposobljena ekipa (najmanj ştiri osebe), ki si pomaga
s pripomoěki (pśelagalna deska, prelagalna miza).
Nepśavilni op erativni polożaj bolnika
Da bolnika namestimo v pravilen poloŽaj, je potrebno uskladiti potrebe bolnika'
zőravnika operaterja in zdravnika anesteziologa z vrsto operacije. Pri nameşěanju v
pśavilen polożaj si pomagamo zraznimi pripomoěki, dodatnimi blazinami in s tem'
da ima operacijska mizarazliěne możnosti nastavitve.
155
NameşěĄe bolnika v pśavilen polożaj je z vidika odgovornosti śazdeljeno na vse
ělane opeśativne ekipe ié zahteva sodelovanje vseh. Velika prednost je, ěe bolnika
lahko namestimo v pravilen polożaj że pred anestezijo, saj tako bolnik lahko aktivno
sodeluje in nas obvesti o morebitni nelagodnosti.
Pogoste poşkodbe kot posledica nepravilnega polożaja so razne okvare żivcev.
Do poşkodb lahko pride tudi zaradi nepśavilno nameşěenih varnostnih pasov (lahko
so pretesni in pritiskajo na żivce ali onemogoěajo pretok venske kśvi) in nepravilne
uporabe r azliěnih opośnikov.
okużbe kiśuśşkih śan
okużbe kirurşkih śan lahko ogrozijo uspeh operacije, bistveno podaljşajo ěas
zôravljeéja, ogśozij o ělovekovo żivlj enj e ali povzśoěij o invalidnost in ne nazadnje
poveěajo stroşke zdrav\jenja. Ęe po'namo vzroke za okużbo kiruśşkih ran (bolnikova
koża, operacijsko peśilo, inştrumenti, zśak v opeśacijski sobi) in dejavnike tveganja
(kużnost operativnega posega' sploşna odpornost orgatňzma,lokalne razmîre v śani),
potem lażje ukéepamo, da do okużbî ne bi prişlo. Postopke, s katerimi prepśeěimo,
da bi mikśobi iz okolja, opreme in normalne bakteśijske flośe bolnika in osebja okużili
kirurşko śano, imenujemo aseptiěna tehnika ali asepsa. S pomoějo sodobnih naěel
kirurşkî asepse' doslednim izva1anjempreventivnih ukśepov, s stalnim nadzorom in
z nenehnim ňzobraż,evanjem vseh ézvajalcev bo ustvarjeno tako okolje, ki bo varno
tako za bolnika kot tudi za osebje.
M ożno st p r eob ěutlj ivostnih o dziv ov
Pśi ěişěenju in razkuÁevanju operativnega polja upośabljamo razliěna sreőstva, ki pa
lahko povzśoěijo preoběutljivostni odziv ośganizma. Da do tega ne bi prişlo, o
pśeoběutljivosti povpśaşamo bolnika in pogledamo v zdravstveno dokumîntacijo,
nato izberemo primemo razkużcva\no sśedstvo. Tuői uporaba samolepilnih mateśialov
za sterilno pokśivanje lahko pri bolnikih z oběutljivo kożo ali s spremembami na njej
izzovî preoběutljivostni odziv. Takśat smo şe posebno pozorni na to, katero sredstvo
za ěişěenje in ruzkużevanje bomo uporabili in s ěim bomo prekili bolnika.
Możnost opeklin
Med opeśacijo lahko pride do teśmiěne, kemiěne in elektriěne opekline. Elektśiěna
opeklina nastanî pśi uporabi elektśokirurşkega noża. Pśi monopolarni koagulaciji
teěe elektriěni tok od aktivne elîktrode (inştrumenta v opeśativni rani) skozi
organňzemdo nevtralne oz. povśatne elektrode. operacijska MS mora pri nameşěanju
ts6
nevtralne elektrode stśogo upoştevati navodila in strokovne standaśde ter naěśt
operativne ZN. Nevtralno elektrodo (samolepilna in za enkratno upośabo) namesti
ěim bliże operativnemu polju, vendar dovolj daleě,. da ni nevaśnosti politja z
ruzkużilnim sredstvom med pripśavo operativnega polja. Ęe jekoża, kjer bomo
namestili nevtralno elîktrodo, moěno poraşěena, potem jo je potrebno obriti. Pozośni
smo tudi na to, da se bolnikova koża ne dotika kovinskih delov mize, saj na tistih
mestih lahko pride do teśmoelektriěne opekline.
opeklino lahko povzroěi tudi vroě, péavkar steriliziran inştrument. opeśacijska MS
to prepreěi s tem, da ga ohladi v sterilni voőni kopeli.
Nevarnost zaostalega obvezilnega mateśiala in ňnştru´nentov
Pri velikih in obseżnih operacijah se uporablja ştevilne inştrumente razliěnih velikosti
in oblik in veliko obvezilnega materiala. Vse to pa pśedstavlja nevarnost, da bi
material ali del njega zaostal v bolnikovem telesu. To je lahko tampon, zIożenec,
tśebuşna kompresa, igla, tśak ali del inştrumenta. Zaostali material lahko povzroěi
vnetni odgovor telesa, ki lahko privede őo okużbe' Da se to ne bi zgodilo, operacijski
MS (umita in neumita) ştejeta in kontrolirata material in inştrumente ves ěas
operativnega posega. Šteieta vedno dve osebi (najbolje vedno isti) in neumita
opeśacijska sestra vse preşteto in dodano zabîIîżi v dokumentacijo ZN' Na koncu
operativnega posega se obe opeśacijski MS podpişeta na dokumentacijo ZN, s ěimer
zagotovita, daje vse karje bilo preşteto, pred in po zapiranju telesnih votlin zunaj.
Poşkodouani inştrumenti in poşkodovanű opśema
Mîd samo operacijo lahko pride do okvare inştrumenta, naprave ali nepriěakovanega
odklopa napśav. Ęe je le mogoěe, hitśo in nemoteěe zamenjamo inştrument aliaparat,
da ne pride do şkode za bolnika. To doseżemo s stśokovnim zéanjem o apatahlrah, z
izkuşnjami in s kontinuiranim spremljanjem dogajanja v operacijski sobi'
Nepśijetne dogodke v operacijski sobi lahko prepreěimo z śîőnim vzdrżevanjem in
seśvisiśanjem naprav in inştrumentov.
Rentgensko sevanje in intśaoperativng kemoterapija
Rentgenski żaśki predstavljajo tveganje tako za bolnikakotza osebje, zato je obvezna
uporaba zaşěitnih sredstev (plaşěa, predpasnika, ovśatnika in oěal). Pri bolniku so
izpostavljeni negativnim posledicam sevanja pśedvsem spolni organi, şěitnica in
oěesne leěe,zato że pri nameşěanju bolnika v potreben operativni polożaj operacijska
MS le-temu namesti zaşěitna sredstva.
1s7
Intraopeśativna kemoterapija zahteva poznavanje varne tehnike dela s citostatiki ob
upoştevanju priporoěil za varĎo aplikacijo le-teh. Potśebna je uporaba dodatnih
zaşěitnih sredstev tako za bolnika (pśekéivni material) kot tudi zazôravstveéo osebje
(zaşěitna maska in oěala, uporaba dvojnih steśilnih rokavic, ..')' ki bo prisotno pri
posegu. Vse pśipomoěke, ki pridejo v neposredni stik s citostatiki, po uporabi
odstranimo po specialnih navodilih. odstranimo - oővrżîmo jih v zbiralnňk za
citostatske odpadke ter jih ustrezno oznaěimo.
Poşkodba pri upośabi űpűśatű za krvno stazo
Aparat za krvno stazo se uporablja pri operacijah, ki se ňzvajajo na okoněinah.
Prekoraěitev vişine tlaka in ěasa trajanjaoperacije lahko povzroěi poşkodbe żivcev,
mişic in kożî na mestu' kjer je bila manşeta nameşěîna.
Naloga operacijske MS je, danadzira ěas trajanja operacije in vişino tlaka v manşeti
(manşeta pod tlakom naj bi delovala najveě 2 śśi). Ęe se ěas operacije podaljşa,
operacijska MS po navodilu operateśja zmanjˇa ali prekine delovanje manşete. Po
koněani opeśaciji pregleda mesto delovanja manşete in vse mośebitne spremembe
zabelîżi v dokumentacijo ZN.
Věasih operativni poseg zahteva tudi zmanjşan ali pa popolnoma pśekinjen pśetok krvi
skozi doloěeno tkivo (npr. operacija na jetrih) in takéat je naloga opeśacijske MS, da
opeśate{a vsakih 10 min. opozori na to, koliko ěasje że pretok kévi skozi doloěeno tkivo
zaustavljen. opeśater nato doloěi' ali se staza prekine ali podaljşa in za koliko se podaljşa.
Pśekinitev sterilnega naěina dela
Delo pri opeśaciji zahteva stroge pogoje sterilnega naěina dela. Vsak ělan ekipe
morapazitina sterilnost opeśativnega polja. Ęe kakşen dogodek onesteśili operativno
polje, je potśebno takojşne ukrepanje - odstśanitev nesterilnega mateśiala, menjava
poşkodovanih śokavic, menjava zaşěitne obleke. Pśednostna naloga vsakega ělana
operativne ekipe je ozaveşěenost in dosledno upoştevanje pravil aseptiěne in sterilne
tehnike.
Navzoěnost obiskovalcev (novincev, ştudentov in gostov)
V operacijski sobi so med operacijo pogosto prisotni tudi obiskovalci in novi prihodnji
zdravstveni delavci. Ker se şe uěijo, lahko nehote in nevede nepśavilno ravnajo in
pśekinejo sterilni naěin dela, zato potrebujejo stalno spśemljanje in mentorstvo uěiteljev.
158
Neprimeśna komunikacija v operacijski sobi
Kot że śeěeno' je operacijska soba speciźrěno okolje, ki na bolnika prav gotovo deluje
zastśaşujoěe, zaĎo je treba biti şe posebej pozoren na to, kako v operacijski sobi med
seboj komunicirajo ělani ekipe. Zavedati se moramo tudi tega, da bolniki lahko kljub
anesteziji slişijo naşe komentarje, ki so věasih hote ali nehote nepśimerni.
Razpśava
Kot je zapisano że v uvodu, je eden od temeljnih dejavnikov kakovosti varnost
bolnika. Varnost bolnika pa je şe kako pomembna v operacijskem bloku, saj je tu
bolnik izpostavljen specifiěnemu okolju zzahtevnimi in nevarnimi napravami. Tudi
sama operacija kot invazivni postopek zdrav|jenjapśedstavlja za bolnika tveganje za
njegovo varnost. odgovorno in stśokovno delo osebja - zdravstvenegatima, ki deluje
v operacijskem bloku, je zaĎo şe kako pomembno.
Tudi zavest, da se skéb za varnost bolnika v operacijskem bloku zaěne że z vstopom
samega osebja v operacijski blok, je pomemben podatek. Osebje, ki vstopa v
opeśacijski blok, mora upoştevati pravila in standarde asepse' kar pomeni vstop skozi
źllter, razkllżevanje rok, preoblaěenje v zaşěitno oblîko, kapo' masko in obuvalo.
Miheliě (2006) pişe, őaje zdravstvena dejavnost podroěje z visokim tveganjem zaśadi
neżelînih dogodkov, ki ne nastanej o zaradň same bolezni, ampak kot posledica procesa
zdravljenja. Na osnovi poznavaĄa dejavnikov tveganjazavamost bolnika v opeśacijski
sobi lahko reěemo, da je to okolje z visokim tveganjem Za Samo varnost bolnika.
Poleg tega je bolnik med samim operacijskim posegom' ko je anesteziśan, popolnoma
odvisîn od nas zdśavstvenih delavcev, ki smo v tistem tśenutku ob njem. Bolnik sam
nam namrîě med operacijo ne more povedati, kako se poěuti, kakşne so njegove
żelje, kakşna so njegova priěakovanja' kakşni so njegovi strahovi, zato je, kotje że
zapisano, şe kako pomembna celostna obravnava bolnika po procesu ZN, ki temelji
na individualnîm in holistiěnem pristopu. Vedno moramo imeti pred oěmi vpśaşanje,
ki nam şe kako pomaga k celostni obravnavi, in to je, kako bi mi żeleli, da v
doloěenem pśimeru śavnajo z nami.
Dobro poznavanje dejavnikov tveganja nam pomaga pśi naěrtovanju zdśavstvene
dejavnosti (zdśavstvena dejavnost so ukéepi in aktir'nosti, ki jih po medicinski doktrini
in ob uporabi tehnologije opśavljajo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci) v
taki smeri, da prepreěujemo napake in neżelene dogodke. Žalpa smo tudi zdśavstveni
delavci samo ljudje, ki pri svojem delu kdaj naredimo tudi kakşno napako. Še tako
159
dobra navodila za ôelo in sprejeti standardi nam ne zagotavljĄo, da do napak ne bi
prişlo' zatoje potrebno vzpostaviti odpśto in zaupanja vredno okolje, kateśega kultura
temelji na uěenju lz neżílenih dogodkov. odprto in zalpanja vredno okolje
vzpostavimo z odpśto medsebojno komunikacijo, z upoştevanjem drugaěnosti in
individualnosti. Pśi tem je pomembno aktivno sodelovanje vseh zaposlenih.
Zakljuěek
Dobro poznavanje dejavnikov tveganja za varnost bolnika v operacijskem bloku nam
pomaga pri tem, da lażje naěrtujemo Sam proces dela. Pri tem upoştevamo tudi
zahtevî po Vsî veěji kakovosti dela' kar nas vodi k uvedbi sodobne ZN, ki upoşteva
nekatere ideale in vrednote, kot so spoştovanje bolnika, njegove varnosti (fiziěne in
psihiěne), integritete in njegovega poěutja.
Stalno izobrażevanje' upoştevanje pravil in standardov, ki veljajo v operacijskem
bloku, odpśto in zaupanja vredno delovno okolje bodo pripomogli k temu, dabo za
varnost bolnikov dobro poskbljeno. oběutek varnosti pri bolniku namśeě vpliva na
njegovo ěim boljşe psihoĎiziěno poěutje, kar pa bistveno vpliva tudi na izid
zdravljenja in k porasti kakovosti żivljenja.
Lňteśatura Ďn vĎrĎ
. Bohinc M., Cibic D. teorija zdravstvene nege. Radovljica: Didakta,1995.
. Cibic D' in sod. Mali leksikon terminoloşkihizrazov v zdravstveni negi. Ljubljana:
Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza dśuştev medicinskih sesteś in
zdravstvenih tehnikov Slovenije, I 999.
. Fabjan M. in sod. Perioperativna zdravstvîna nega: vodnik za zaěetnike.Mariboś:
Sekcija medicinskih sester in zdśavstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, 2005.
. Kodeks etike medicinskih sestîr in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana:
Zbornňca zdśavstvenî nege Slovenije, 1994.
. Miheliě M. Neżeleni dogoőki v operacijski dvośani. V: Rebernik Milię M., ur.
Zagotovňmo varnost pacienta. Ljubljana: Sekcija meőicinskih sesteś in
zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, Ż006: 5 5 -59.
. Prişenk L', Rebernik Miliř M. Prepśeěimo napake. V: Rebernik Milię M', ur.
Zagotovimo varnost pacienta. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in
zdravstvînih tîhnikov v operativni dejavnosti, 2006: 5 l -54.
. Varnost bolnika - zagotovimo jo! Luksemburşka deklaracija o varnosti bolnika,
2005. Stran l -2. http ://wwwmz. gov. si/fi leadmiômz. gov. si
160
Vaśna zdravstvena nega pśed anestezijioo med njo én po njej
Maśjana Kśanjec
Izvleěek
V ělanku je definiran delokéog anestezijske medicinske sestśe. Skéb za varnost in
dostojanstvo pacienta je pomemben element zdravstvene nege v ěasu priprave na
anestezijo' med anestezijo in opeśativnim posegom ter v prebujevalnici.
Kljuěne besede: zdravstvena nega, anestezija, vaśnost
Uvod
Anestezijska medicinska sestra (MS) posśedno skébi za vaśnost pacienta z umerjanjem
in s preverjanjem brezhibnega delovanja anestezijskega aparata, monitorjev in
reanimacijske opreme ter s pripravo vsega potrebnega za nemoten potek in vodenje
anestezije.
obenem pa se MS zaveda, ôa je njeno poslanstvo zdravstvena nega (ZN). Kakovostno
psihofiziěno pripravo onkoloşkega pacienta na anestezijo ňzvaja, ěe je prijazn² topla'
razumevajoěa, spodbujajoěa, a odloěna in predvsem profesionalna. Te lastnosti
pacientu vzbudijo oběutek varnosti, ki vpliva na potek anestezije in zbujanje.
Zdravstvena nega med anestezijo je odvisna od pacientovega zőravstvenega stanja
in njegove osebnosti, od zahtevnosti opeśacije in vrste anestezije. Anestezijska MS
z naěrtovanjem in z izvedbo ZN po standarőih omogoěi nemoteno ZN in anestezijo.
Nekatere dejavnike tveganja lahko prepreě,i, zapIete pa predvidi in tako zmanjşa
tveganje v negovalnih postopkih in pri anesteziji.
Zdravstvena nega v prebujevalnici je odvisna oő zdravstvenega stanja in staśosti
pacienta, zahtevnosti operativnega posega' trajanja anestezije in pooperativnega stĄa
(stanje zavesti in kakovost dihanja, delovanje kévnega obtoka in sśca, izgubatekoěin
in krvi in podhlajenost). Pooperativni nadzoś omogoěa ěimprejşnjo zaznavo
odstopanj' kar zmanjşa moŽnost in ştevilo zapletov po anesteziji ali opeśaciji.
Marjana Kranjec, dňpl. m. s.
o nko lo ş ki inş titut Lj ub lj an a
161
Zdśavstvena nega pśi anesteÁijé
Zdravstvena nega pri anesteziji vkljuěuje sklop vseh nalog'.ki so potśebne in vseh
opravil, ki so potśebna za ěimboljşe psihofiziěno poěutje, nemoten potek in varnost
pacienta v ěasu priprave na anestezijo, med njo in v pooperativnem nadzoru (Spindler
in Hribar, 1994). Poleg specialne ZN je zanjo znaěilna velika intenzivnost dogajanja
teś prekéivanje nekateśih del z delokśogi drugih zdravstvenih delavcev. Izvaja jo MS
s specialnimi znanji iz anestezije.
Anestezijska zdravstvena nega obsega:
- posredno ZN: umeritev anestezijskega aparata, senzorjev in monitorjev; priprava
anestezijskegavozięka,tase za intubacijo teś anestezijskih uěinkovin; dezinfekcija
in ěişěenje materiala in monitorjev' ki so bili v stiku s pacientom;
- fizięno in psihiěno pripravo pacienta na anestezijo in opeśativni poseg;
- nadzor in beleżenje pacientovih vitalnih funkcij in respiratornih parametrov,
pomembnih zavaĎeélpotek in dokoněanje anestezije in operacije;
- aplikacijo uěinkovin in asistenco anesteziologu ob indukciji in med potekom anestezije;
- nadomeşěanje in bilanco izgubljenih tekoěin in krvnih komponent po naroěilu
anesteziologa;
_ pśipravo' izvedbo ali sodelovanje z anîsteziologom ob medicinsko{ehniěnih posegih;
- ěasovno nataněno beleżenje vseh intervencij na anestezijski list;
- sodelovanje pri zbujanju;
- spremstvo in predajo pacienta v prebujevalnico in
- poopeśativni nadzor.
Zdravstevena nega se izvaja v anestezijski ambulanti, v pripravi pacienta na
anestezijo, v operacijski sobi (tudi na brahio in teleraőioteśapiji) in v sobi za
pooperativni nadzor.
Zdśavstvena nega pśed anestezéjo
obisk pacienta v anestezioloşki ambulanti, priprava pacienta na oddelku in priprava
na anestezijo v operacijskem bloku pomembno vplivajo na varnost pacienta med
anestezijo. Pacienta pokliěemo v operacijski blok pravoěasno, tako da si zagotovimo
dovolj ěasa zapriptavo na anestezijo.
ob sprejemu v operacijski blok pacienta prijazno pozdśavimo in se mu pśedstavimo.
Sobna MS nam preda pacienta in njegovo dokumentacijo' Z ôobro komunikacijo in
162
z dobśim informirĄem zmanjşamo njegovo stisko, obenem pa si zagotovimo njegovo
zalpanje in sodelovanje. S taktnostjo in z obzirnostjo skśbimo za njegovo
dostojanstvo . Zaźlziěno varnost poskébimo zizbiro primernega opeśativnega voziěka
in opśeme, ki omogoěa varen operativni polożaj in prepreěi pojav dejavnikov
tveganja. ob pśelaganju pacienta na operacijski voziěek moramo prepśeěiti zdśs,
padec ali izpad infuzlje ali katîtśa' Padce z opeśacijskî mize prepreěimo z
namestitvijo varnostnega pasu pśeko nog ali zaşěitne ograjice na stśeěeśju in z
nenehnim nadzorom premediciniranega pacienta.
Morebitno zamenjavo pacienta prepreěimo z nataněno identifikacijo (ime, priimek
in rojstni podatki, identifikacijska zapestnica), s preverjanjem dokumentacije in z
dnevnim razpisom operacijskih progśamov' Prevîrimo tudi vrsto in stran operativnega
posega. Potem izvedemo standardizirano pśipravo pacienta na anestezijo in operativni
poseg' kije odvisna od pacientovega zdravstvenega stanja, naěina anestezije tîr vrste
in strani operativnega posega. Upoştevamo tudi specifiěne potrebe pacienta po
zdśavstveni negi.
Zdśavstvena nega med anestezéjo
Varno ZN med anestezijo in operativnim posegom omogoěajo: pśavilno sestavljen in
testiran anestezijski aparaI, monitorji in vsa anestezijska in śeanimacijska oprema.
Brîzhibno delovanje pogojujejo rîdni servisi, sprotno odpravljanje napak ter
nadomestni aparat. Rezervna kisikova jeklenka omogoěa neprekinjeno oksigenacijo
ob izpadu kisika v stativu s centralno napeljavo. Novi aparati imajo vgrajeno baterijo,
ki omogoěa nemoteno delovanje tudi ob izpadu elektrike in agregata.
Pripravimo anestezijski voziěek, taso za intubacijo, pripomoěke zateżko intubacijo.
Vsi pripomoěki mośajo biti vedno na stalnem mestu. Nîmoteno in varno anestezijo
omogoěa standardizirana opśema anestezijskega voziěka, tasî za intubacijo ter
pśipomoěkov za tîżko infu bacijo.
Prepreěevanje poşkodb z elektriěnim tokom izvajamo z ozem|jitvijo anestezijskega
aparata in monitorja ter z namestitvijo EKG elektrod na mesto' kjer ni możno
zatekanje razkużila.
Napaěnemu odmerku ali celo zamenjavi anestetikov se izognemo z nataněno oznako
brizgalke z imenom in s koncentśacijo zdravl'la v 1m1' Upoştevamo śazliěno
razreôě,itev zdravil glede na naěin aplikacije ali Staśost pacienta. Zőravlla ali
elektrolite, kň jih dodamo v infuzijsko steklenico, obvezno oznaěimo z rôîěo
opozorilno nalepko (vpişemo ime, vrsto zdravlla in koncentracijo' uro nastavitve
163
zdravila ter se podpişemo). Hitśost pretoka reguliramo z dosy-care sistemi ali s
perfuzorji. Vazoaktivna zôrav1la obvezno apliciramo preko ěrpalke, ěń je le mogoěe
na centśalni venski kateter.
ob uvodu v anestezijo mośamo zagotoviti pacientu mirno in sproşěeno okolje,
dovoljena je umiśjena glasba. ob pacientu naj bodo prisotne le nujno potśebne osebe.
Pripśavljanje instrumentov pacienta pśestraşi, spraşevanje pa ga zmede.
Med anestezijo skébimo za varnost pacienta z nînîhnim spremljanjem njegovih
vitalnih funkcij ter respiratornih meritîv in paśametrov ter izvajamo kliniěni nadzor
nad pacientom in delovanjem anestezijskega aparata, ves ěaS pa spremljamo fazo
operacije. Pśi ogśożenem pacienfu izvajamo razşirjen hîmodinamski nadzoś. Meje
őelovanja alaśmov pśilagodimo pacientovim vśednostim vitalnih funkcij, tako da
opeśacijske ekipe po nepotrebnem ne vznemirjamo. Najpogostejşi razlogi Zapozno
odkrite ali celo usodne zaplete so nedelovanje, izkljuěevanje ali nesprem´janje
alarmov (Lagasse, 200Ż).
Za varnost anestezije skrbimo tudi z nataněnim beleżenjem vitalnih funkcij in
respiratomih paśametrov na anestezijski list v S-min. intervalih ali ob spśemembah.
Na anestezijski list bîleżimo tudi vse inteśvencije pśi bolniku. Dokumentacijo vodimo
v dvojniku, kopijo arhiviramo na anestezijskem oddelku.
Za namestňtev pacienta v primeśen anestezijski in varen operativni poloŽaj je
zaôolżena celotna operacijska ekipa. ob obraěanju ali nameşěanju pacienta moramo
pśepśeěiti prekinitev umetne dihalne poti, izpaô kanil ali katetśov, povezave Z
monitorji ter poşkodbe. Pri nameşěanju v Varîn operativni polożaj lahko sodeluje tudi
sam pacient, in sicer şe pred anestezijo' ko nas opozori o morebitni neugodni |egi. Z
namestitvijo v pravilen polożaj pśepreěimo poşkodbe koże, oěi' żivcev in sklepov ter
moĚe v kśvnem obtoku (Drain - Cecil, 2004).
Med anestezijo prepreěujemo zaplete zaradi podhladitve (motnje srěnega śitma,
poěasnejşe zbujanje, poveěana możnost nastanka mikéotromboz, slabşa agregacéja
trombocitov, poěasnejşe celjenje śan in poveěano ştevilo okużb) s primeśno
tempeśatuśo operacijske sobe, z uporabo grelne b\azine, z greĎjem tekoěin in krvnih
komponent (hot line, plasmateśm, level 1). Varno ogrevanje pacienta omogoěimo s
kontśolo notranje tîlesne temperatuśe (Plydell -Peaśce' 2005).
Pregretje pacienta prepreěujemo z ustrezno temperaturo operacijske sobe, s primemim
pokśivanjem ter kontrolo notśanje telesne temperahśe. ob hipeśtermiji pacienta ohlajamo'
pśi maligéi hipertermiji ukepamo po dogovorjenem protokolu po naroěilu anesteziologa'
164
Prepreěevanje prenosa okużbe izvajamo z aseptiěno izvedbo invazivnih posegov' Z
razkużevaĄem rok, z uporabo enkratnega ter ruzvtşě,anjem poýabljenega materiala,
z dezinfekcijo in s ěişěenjem veěkratnega materiala. Termobakterielni filter na
dihalnem sistemu zamenjamo po 6-8 urah anestezije, v primeru vlażnosti (zénanjşamo
upoś ) ter za vsakim pacientom. Pri możnem pśenosu okużbe (hepatitis, tuberkuloza,
MRSA, HIV) pa ňzvajamo şe dodatne vaśnostne ukrepe (pacient je zadnji na
opeśativnem progśamu' zaşěňtna sredstva, mateśial za enkratno uporabo' dodatno
ěişěenj e in r azklżev anje).
ob koncu opeśacije poskrbimo tudi za vaśno in mirno zbujanje iz anestezije' Še
posebej smo pozorni na vitalne funkcije, dihanje in morebitno slabost ali bruhanje.
Pśi nemirnem pacientu prepreěujemo izpad, katetrov ali őrenov'
Zdravstvena nega v poopeśativnem nadzośu
Pooperativni nadzor se zaěne po koněani anesteziji in zbujanju in traja do odpusta
pacienta domov (ambulantna op.), na oddelek, intenzivno nego ali terapijo. Izvaja se
v prebujevalnici, ki je v sklopu operacijskih prostorov, tako da v nujnih primerih
dosegljiva anesteziolog in opeśater. MS in zőravstveni tehnik (ZT) v prebujevalnici
potrebujeta zahitro odzivanje ob nenadnih spremembah zdravstvenega stanja znanje
in izkuşnje iz anestezijske in intenzivne ZN. Nadzoś v neposrednem pooperativnem
obdobju omogoěa ěimprejşno zaznavo sprememb zdravstvenega stanja, kaś zmanjşa
ştevilo in resnost zapletov po anesteziji ali operaciji (Brizani, 1994).
ob pśedaji pacienta iz operacijske sobe v prebujevalnico ali na intenzivno terapijo
spremljajo pacienta anesteziolog, anestezijska MS in bolniěaś; spśejmejo pa ga MS
inZT,zőravnik (intenzivna terapija). Zdravnikali MS ob predaji pacienta odda popis
bolezni in izpolnjen obrazec za pooperativni nadzor in poroěa o vrsti operacije, legi
drenov' kompśesijskem povoju, katetrih, pooperativnem polożaju, soěasnih boleznih,
teśapiji' izgubljenih in nadomeşěenih tekoěinah ter o preostalih enotah krvi
(Thompson, 2002). Zdravn1k doloěi tudi merila za odpust iz prebujevalnice.
Med prestavljanjem pacientaiz operacijskega voziěka na posteljo moramo prepreěiti
izpadkaéil, katetrov, tubusa ali dśenov. Z neżnim prelaganiem omilimo boleěino.
Takoj po sprejemu pacienta zaěnemo z nadzorom Vitalnih funkcij, stanja zavesti, z
opazovanjem baśve koże in sluznic, operativne ranî in izloěanja pQ dśenih, z
izvajĄem infuzijske in protiboleěinske terapije ter z ocenjevanjem boleěine. Na
monitorju spremljamo frekvenco utśipa in dihanja' EKG, saturacijo kśvi in kśvni tlak.
Rezultate meritev, izvedene inteśvencije in opażanjabeleżimo na postoperativni list.
l6s
Możni zap|eti so motnje zavesti in dihanja (plitvo in poěasno, obstśukcija dihal,
laringo in bronhospazem), motnje v kardiovaskularnem sistemu (aritmija, hipotenzija
in hipeśtenzija) in bruhanje. Hipoksijo pśepśeěujemo s spodbujanjem globokega
dihanja, z aplikacijo kisika in izkaşljevanjem' ob bruhanju pa prepreěujemo aspiracijo.
Padce prepśeěujemo z nenehnim nadzośom pacienta in z namestitvijo zaşěitne
ogśajice. Pacientu pojasnimo, kaj delamo, in razumljivo odgovarjamo tudi na
ponavljajoěa se vpraşanja. Poleg nataněnega spremljanja vitalnih funkcij sta
pomembna prňjazen nasmeh in topla beseda (Gilmour, 2002).
odpust iz pśebujevalnice odobri anestsziolog, in siceś domov, na oddelek, intenzivno
nego ali terapijo. Pacienta odpustimo, ko je nagovorljiv, zadovoljivo diha, je
kardiocirkulatorno stabilen in z dopustno blażjo kévavitvijo, ko je pśeteklo 0,5-2 uri
od koněane anestezije' >>Mîri!azaodpust iz prebujevalnice<< so pripravili anesteziologi
za lażje in varnejşe odpuşěanje pacientov. Z njimi ocenjujemo in toěkujemo
pacientovo frekvenco pulza, kévni tlak, saturacijo kévi, boleěino, slabost in bruhanje
ter krvavitev, ob odhodu domov pa tudi pokretnost. Pacient mora po merilih za odpust
na oddelek doseěi najmanj l0 toěk, ob odpustu na dom pa vsaj 12 toěk.
Hospitalnega pacienta neżno prestavimo v bolnişko posteljo ter ga namestimo v
razbremenilni ali terapevtski polożaj. Sobni MS/ZT poroěamo o pacientu ter jilmu
predamo pacientovo dokumentacijo.
Pacienta po ambulantni operaciji odpustimo po 2 wah vedno v spremstr,u in z
nataněnimi navodili domov.
Sklep
Anestezijska medicinska sestra s strokovnostjo, timskim őelom, z dobro komunikacijo
in empatijo lahko prepreěi, zmanjşa ali zgodaj pśepozna veěino zapletov in tako
pomembno vpliva k uspeşnemu zdśavljenju, h kéajşi hospitalizaciji in k boljşemu
poěutju onkoloşkega pacienta.
Psihofiziěno varnost pacienta bi lahko izboljşali s pisnimi navodili o pripśavi na
ambulantno operacijo v anesteziji, s predstavitvijo perioperativne zdśavstvene nege
(splet in broşura), z obiskom anestezijske MS na oddelku dan pśed operacijo in s
pisnimi navodili ob odpustu pacienta po ambulantni operaciji.
166
Liteśatuśa in viśi
. Gilmor D. Perioperative care. The basis of surgical care. 2002; l7 -33.
. Lagasse R. Anesthesia Safety. A Review of the published liteśature and analysis
of current original data. Anesthesiology, 2002; 97:Ď609-1617 .
. Plydell_Pearce R' Inadvîrtent Hypothermia: an exploration of day surgery patients
throught their perioperative experinecî. Health & Social Caśe Practicî, University
ofLondon,2005.
' Kéanjec M. Standard zdśavstvene nege: Zdśavstvena nega pśi anesteziji. Dejavnost
zdśavstvene nege in oskśbe, onkoloşki inştitut, 2005.
. Spindleś V., Hribar-Habinc M., Brizani L. Standardi ZN pri anesteziji v
pooperativnem nadzotu. Inştitut za anîsteziologij o. Kliniěna anesteziolo gija z ZN ,
1994;202-208.
. Thompson A. M. Anaesthesia. V: Shields L. In Werdeś H. Perioperative nursing.
London-San Francisco, 2002: 7 9-105.
t6'7
Kakovostno vzdrż,evanj e centralnéh venskéh katetrov
Mojca Zadel
Uvod
V intenzivni medicini so hemodinamske meritve sestavni del diagnostikî in
zôravljenjapri bolnikih, ki so v żivljenjski nevarnosti zaradi odpovedi enega ali veě
organskih sistemov po poşkodbi, operaciji ali bolezni. Bolnik je zaraôi svojega
zdravstvenega stanja in agresivnosti zdravljenj a izpostavljen nenadnim spremembam
żivljenjskih funkcij.
Eden izmed najpogostejşih żilnokatîtîrskih invazivnih pristopov je tudi centralni
venski kateter.
Centralni venski kateteś (v nadaljevanju CVK)
Vstavitev CVK-ja v eno izmed globoko leżeěih ven omogoěa zdravljenje z zdravili,
popolno paśenteśalno prehrano' nataněno uravnavanje elektrolitskega in tekoěinskega
śavnovesja ter merjenje centralnega venskega pritiska'
Mesta uvajanja CVK-ja So vena subclavia, vena jugularis ali vena femośalis. Lego
katetra preveśjamo z rentgensko sliko pljuě. Konica katetra moralîżati v zgomjem
delu venî cave superior, nad senco osrěnika, ěe je CVK vstavljen v vîno jugularis
ali veno subclavio.
Vzpostavitev in vzdśżevanje centśalnih venskéh katetśov
Invazivni katetrski pristopi zahtevajo aseptiěno tehniko dela, tako pri uvajanju kot
pri oskśbi katetrov in sistemov za parentera|no prehrano, ter sistemov za merjenje
razliěnih pritiskov, ki so povezani s hemodinamskim monitorjem' Medicinska sestra
mośa poznati tehniko asistiranja zdravniku pśi uvajanju katetra in aseptiěne pogoje
dîla. Prav tako mośa biti seznanjena z morebitnimi zapéeti in jih mora znati pśepśeěiti.
Zanataněno delo je zelo pomembno dokumentiranje vseh posegov. Mîdicinska sestśa
mora 24 ur na dan opazovati in nadzirali delovanje katetra, zato je smiselno, da
imamo izdelane protokole zaopazovanje katetrov in za sledenje katîterskim okużbam'
Mojca Zadel, dipl.m. s.
o nko l o ş ki in ş titut Lj ub lj ana
168
Najpogostejşé zapleti s CVK_ji
Ži\ni katetri so neobhodno potrebni pri sodobnem zdravljenju, zlasti v enotah
intenzivne teśapije. Poleg velikih prednosti pa z vstavitvijo CVK-ja bolnika tudi
ogroŽamo, saj je kateter odprta pot med zunanjim svetom in żilnim prostośom bolnika,
zato ves ěas vstavljenosti bolniku grozi tudi nevarnost okużbe. Poleg możnosti okużbe
lahko pride tudi do mehanskih zapletov (hematom, disekcija, pnevmotoraks) teś do
tromboze. Za prepreě,evanje zapletov sta zîlo pomembni izkuşenost pri śavnanju s
katetri in upoştevanje aseptiěne tehnike pśi uvajanju katetra.
Mehanizmi najpogostejşih okużb so śazliěni. Pri kratkotśajnih katetrih bakterije
migśirajo skozi vbodno rano vzdoIżkatetra, ga kolonizirajo vse do konice in tvorijo
bioĎilm, ki jih şěiti pred fagocitozo in antibiotiki. Pri dolgotrajnih katetrih pa
predstavlja problem kolonizacija spoja in od tam intraluminalnakolonizacija.
Katetrskî okużbe delimo na lokalne (okéog vbodnega mesta) in sistemske. Kliniěno
loěimo med izoliśano katîtrsko kolonizacijo, rdeěino vbodnega mesta, okużbo
vbodnega mesta in katetśsko sepso. Gledî na razliěne bolnişniěne okużbe
predstavljajo okużbe, povezane zżilnimi pśistopi, 10-20 % vseh okużb. Da se v ěim
veějem obsegu izognemo okużbam CVK-jev, je pomembna aseptiěna tehnika pri
uvajanju ter dosleőna strokovna nega pri ravnanju s katetri.
Riziěni dejavniki za nastanek okużb so predvsem mesto vstavitve katetra, vrsta
materiala, iz katerega je izdelan, ştîvilo katetrskih odpśtin, trajanje kateterizacije,
pogoste manipulacije, ştevilo oseb' ki nastavljajo terapijo, in neupoştevanje aseptiěne
tehnike pśi ravnanju s katetśom.
Postopké za kakovostno vzpostavitev én vzdrżevanje CVK_ja
Indikacijo zauvajaéje CVK-ja postavi zdravnik na osnovi kliniěnega stanja bolnika.
Priprava bolnika na poseg
Ęe bolnikovo stanje to dovoljuje, mu mora zdravn1krazlożitinamen in potek uvajanja
ter tako pridobiti njegov pristanek. Bolnika psihofiziěno pripravimo na poseg in ga
tik pred uvajanjem namestimo v vodoraven polożaj.
Pripśava koże
Ęe je koża na mestu uvajanja poraşěena, dlake ostriżemo in ne obrijemo.
Priprava pśostośa
CVK uvajamo v operacijski sobi, sobi za posege in le izjemoma v bolnişki sobi. V
pśostoru, kjer to izvajamo,mośa biti ěim manj ljudi in tudi gibanje mora biti omejeno.
169
Pripśava materiala pred posîgom
Preden zdśavnik priěne z uvajanjem katetra, si pśipravimo vse, kar potśebujemo, da
se izognemu nepotrebnim zapletom.
Izbira mesta vstavitve katetśa
Najboljşe mesto vstavitve je vena subclavia (razen, ěe ne obstajajo objektivni razlogi
proti), saj je dokazano, daje pri legi katetra skozi veno jugulaśis in veno femoralis
povezano veěje ştevilo okużb.
Izbira pravilnega materiala, iz katerega je kateter
Boljşi so gladki materiali, kot sta poliuretan in silikon. Kateter ima tudi eno ali veě
svetlin: pśi slednjih je nekaj veěja veéjetnost okużbe, ker je veě manipulacij, zato
izberemo ştevilo svetlin glede na namembnost.
Izvedba posega
Uvajanje CVK-ja je strogo aseptiěen postopek.
Zaşěita CVK-ja
Kateteś zaşěitimo s sodobnimi mateśiali, ki omogoěajo dihanje koże'
Ustrezna nega katetra
Pśi vsakem ravnanju s katetrom seje potrebno drŽati veljavnih standardov za vse postopke.
Vloga medicénske sestre pśé kakovostnem vzőrżevanju CVK-jev
Medicinska sestra ima zelo pomembno vlogo pri prepreěevanju katetrskih okużb, saj
24 v na őan izvaja naôzor nad CVK-ji.
. Pozorna mośa biti na:
- znameéja vidne kontaminacije (umazaéa, kśvava preveza),
- kśvavitev oziroma zaĎekanje ob vbodnem mestu,
' - znakezaěetnega vnetja,
- razvéto okużbo (gnoj ob vbodnem mestu),
- prehodnost katetra in in na to, da kateter ni prepognjen.
. Prevez katetra se izvaja enkrat na 72 ur, razen ěe je preveza umazana, slabo
pritśjena alije potrebno oceniti mesto vboda, pri prevezi iz netkanega blagapaprej.
. Infuzijske sisteme menjujemo po navoőilih proizvajalcateś vso terapijo apliciramo
pod aseptiěnimi pogoji.
170
. Vsako ravnanje s katetrom je potrebno zabelîżitiv ustrezno dokumentacijo. Ęe se
opazi spremembe, je o tem potrebno obvestiti zôravnika, ki odredi nadaljnje
ukéepe. Ęe se pojavi okużba oziroma sum na okużbo, povzroěena z vstavljenim
CVK-jem, se zdravnik odloěi za odstśanňtev CVK-ja. Za ugotavljanje możnega
povzśoěitelja je potrebno konico CVK poslati na mikéobioloşko pśeiskavo.
Zakljuěek
Za kakovostnovzô÷evan1e centśalnih venskih katehov je potrebno stalno izobrażevanje
osebja, ki se ukvarja s katetri. osebje mora biti seznanjeno zmożéimiviri okużb' naěini
şiśjenja in z ukéepi za prepteěevĄe nastanka okużb. S svojim naěinom dela mora
storiti vse, ôa żî tako ogrożenega bolnika şe dodatno ne izpostavlja bolnişniěnim
okużbam, saj okużbe centralnih venskih katetrov pśedstavljajo 1O-20-odstotni deleż
vseh bolnişniěnih okużb.
Liteśatura
. Jokiě R. Vloga medicinske sestre pri prepśeěevanju okużb povezanih s centśalnim
venskim katetrom. V Muşiě D. (uÓ' okużbî povezane s katetri - Stśokovni seminar,
14. in 15. marec 2005, Velenje. Ljubljana: Slovensko dśuştvo za bolnişniěno
higieno 2005.
' Jurca T., Muelleś-Premru M. Kateśske okużbî v EIT klinike za infekcijske bolîzni
in vroěinska stanja v obdobju od 1. l. 1999 do 3l.12.2003. V Muşiě D (ur).
okużbe povîzane s katetśi - Strokovni seminaś, 14. in 15. marec2005, Velenje.
Ljubljana: Slovînsko druştvo za bolnişniěno higieno 2005.
. Kep J., Žunkoviě V. Raziskava oskébe żilnih kakîtśov. V Muşiě D (ur). okużbî
povezane s katetri - Strokovni seminal 14. in 15. marec 2005, Velenje. Ljubljana:
Slovensko druştvo za bolnişniěno higieno 2005.
. Kompan L.' Gaspari L., Dolinşek M. Naěela prepśeěevanja okużb v povezavi z
żilnimi pristopi. V: Lużnik T. (ur), Gubina M. (uś). Zbomik Bolnişniěne okużbî
2003. Ljubljana: Sekcija za kliniěno mikrobiologijo in hospitalne infekcije,
Slovensko zdravnişko druştvo, 2003.
. Lipovşek B., Invazivni pristopi v intenzivni medicini. V Muşiě D' (ur). okużbe
povezanî s katetri - Strokovni semina1 14. in 15. marec2005,Velenje. Ljubljana:
Slovensko őruştvo za bolnişniěno higieno 2005.
171
. Mangram A. J., Horan T., Pearson L' P., Silver C. L'' Jarvis W. R. Gudeline foś
prevention of surgical site infection, 1999. Infection control andhospital epidemiology;
4:247 -78.
. Papuga V. Katetrske sepse. V Muşiě D. (uś). okużbe povezane s katetri - Strokovni
seminar, 14. in 15. marec 2005, Velenje. Ljubljana: Slovensko druştvo za
bolnişniěno higieno 2005.
. Peaśson L. P. Guideline for prevention ofintśavascular device-related infections.
Issuîs un healthcare settings; april 1995. Dosegljivo na www.cdc.gov/ncidod/
hip/IV/Iv.htm (datum dostopa 19. 11. 2001)
172
Pśepreěevanje bolnişnéěnéh okużb
povezanéh z vodnémé viśi
Daśija Musiě
Izvleěek
Legionele so bakterije naśavno prisotne v sladki vodi, ki so med evolucijo naşle v
bivalnem okolju ěloveka ekoloşko nişo in ugodne pogoje za svoje preżivetje in
razmnożevanje. Prisotnost legionel so pogosto ôokazali v śazvejanih vodovodnih
napeljavah bolnişnic. Z izvajanjem previdnostnih ukśepov za zmanjşevanjî raztasta
legionel v vodi, s poznavanjem dejavnikov tveganja za oklżbo zlegionelamiter z
izvajanjem sanitaśno-higienskih ukśepov zaprepreěevanje prenosa legionel iz okolja
na ělovek, lahko pśepśeěujemo bolnişniěne okużbe, povezane z vodnimi viri, in
zagotavljamo varno vodooskrbo v bolnişnicah. Prispevek se omejuje pśedvsem na
ukrepe prepreěevanja bolnişniěnih okużb, povezanih s prisotnostjo legionel v
vodovodnem omreżju bolnişnic'
Uvod
Legionele So naśavno prisotne v vseh sladkovodnih okoljih, kot so reke' potoki,jezera
in ribniki. Najdemo jih tudi v urbanih umetnih vodnih okoljih, kot so zbiralniki vode,
vodovodna napeljava' vodni pożarni sistemi za gaşenje, klimatske napśave in bazeni.
Medtem ko se legionele pojavljajo V naravnem okolju v nizkih koncentśacijah in
predvsem v poletnih in jesenskih mesecih, jih najdemo v ělovekovem bivalnem okolju
v visokih koncentśacijah skozi vse leto. Veěina ljudi se veěkrat srîěa z legionelami
v naravnem in bivalnem okolju' vîndar le redki zbolijo. Nesośazmerje med sploşno
razşirjenostjo legionel in redkimi zbolelimi potśjuje dejstvo, da igra odpornost ljudi
pri prenosu okużbe iz okolja na ěloveka pomembno vlogo'
Legéonele
Legionele so gram negativne, paliěaste bakterije z enim ali veě biěki, katerih naravno
okolje je sladka voda. Genetsko śazloěujemo veě kot 40 vrst legionel, od katerih je
v epidemioloşkem smislu najpomembnejşa Legionela pneumophilla serogrup e 1 . Za
Darija Musiě, dňpl. ekon.' viş. med. ses.
onko lo ş ki inştitut Lj ub lj ana
1',73
svoj obstoj potrebujejo Legionele temperaturo vode od 20 do 55 oC, kisik in ugoden
pH. Dozdeva se, da so legionele zelo pśilagodljivi in nezahtevni mikroorganizmi,
vendar to ni tako. Za svoj obstoj potśebuje legionela şe żelezo, ki ga sama ne more
vezati, saj nima sideroforov, ňn gazato pridobiva iz svojega okolja' Zarazméożevaéje
in preżivetje potśebuje tudi gostitelja, po navadi amebe ali prażivali. Znotśajceliěni
parazitizemv makéofagih in fagocitih gostitelja in prisotnost biofilma ji nudi uspeşno
zaşěito pred neugodnimi vplivi okolja, kot so povişana temperatura, spremenjen pH,
visoka koncentracija klośa in prisotnost biocidov v vodi.
Pśenos legionel na ěloveka
Pśenos legionel iz okolja na ělovîka je możen z vdihavanjem razprşenih drobnih
kapljic vode, ki vsebujejo legionelo. Legionele se ne şirijo iz ěloveka na ěloveka. V
bivalnem okolju ěloveka so jih najveěkat osamili iz grelcev tople vode, vodovodnega
omreżja in hladilnih stolpov. Możen vir okużbe preőstavljajo v bivalnem okolju
pśedvsem naprave' ki tvorijo aeśosol, npś. prhe, vlażéIc,i, klimati, bazeti, kadi z vodno
aliztaěno masażo in okéasne fontane.
Dejavniki tveganja za nastanek okużbe z legéonelo
Nastanek okużbe z legionelo je oővisen tako od dejavnikov tveganja pri ěloveku kot
tudi od dejavnikov tveganja iz okolja, ter tudi od vrste in koncentracije legionel v
vodi. Visoko stopnjo tveganja za nastanek okużbe pri ěloveku predstavljajo: moěno
oslabljen imunski sistem' hemato-onkoloşka obolenja, stanja po transplantaciji
kostnega mozga ali notśanjih organov, AIDS, koněna ledviěna odpoved ter zdśavljenje
z visokodozno kemoteśapijo iôali s kortikosteśeoidi.
Zaînkrat pśaktiěno ni śaziskav, na osnovi katerih bi lahko nataněno doloěili
koncentśacijo legionel v vodovodnem omreżju bolnişnic, ki predstavlja jasno
opredeljeno tveganje za bolnişniěno okużbo. Swiss - NoSo je leta 1998 navajal, da
pśedstavlja koncentracija legionel od l 000 do l0 000 CFU/ liter vode nizko tveganje
za okllżbo zőravega ěloveka. Za vodovodni sistem bolnişnic so izkustveno priporoěene
niżje koncentracije legionel v vodi, od 0 do 100 CFU/ liter vode. Na hemato-
onkoloşkih oddelkih, oddelkih za tśansplantacije, oddelkih za intenzivno nego in
zdravljenje ter v operacijskih dvoranah naj bi bila voda popolnoma bśez legionel.
okużba z legéonelo (legioneloza)
okużba z legionelo se lahko odrazi v dveh kliniěnih oblikah:
a) Pontiaşka vśoěica je kśatkotrajna,b|aga oblika legioneloze, ki se razvije V enem
l'74
do dveh dneh in ima kliniěen potek podoben gripi. Bolezenski znaki kot so slabo
poěutje, śahlo zvişana telesna temperatuśa, boleěine v sklepih, glavobol in izcedek
iz nosu, izzvenňjobrez zdrav|jenjapo 2-4 dneh.
b) Legionarska bolezen je te½ja oblika legioneloze, ki se razvije v 2-l0 dneh po
izpostavljenosti in poteka s kliniěnimi znaki bakterijske pljuěnice. Bolezenskim
znakom, navedenim zgoraj, se pridrużi moěno povişana telesna temperatura od 39-
40,5 "C, suh kaşelj, teżave z dihanjem, boleěine v prsnem koşu' sploşna oslabelost'
moěan glavobol in zmedenost. Bolezen zahtîva antibiotiěno zdravljenje' 5-15 %
bolnikov z legionarsko boleznijo umre.
Dokazovanje okużbe z legionelo
Za dokazovanje okużbe z legionelo se uporablja specifiěna labośatośijska diagnostika:
a) Metoda dokazovanja topnega antigena legionele v urinu je hitśa, postopek tśaja 3
uśe, ima 60-90-odstotno oběutljivost in nad 95-odstotno speciĎiěnost. Metoda ima
velik diagnostiěen pomen za zgoônje odkéivanje legioneloze, saj lahko antigen
legionele v uśinu dokażemo że v prvih sedmih dneh po izbruhu bolezni' Ker se
topni antigen legionele izIoě,av urin nîenakomerno' priporoěajo nekateri avtorji
yzorec Z4-umegawina.
b) Metoda dokazovanja pśotiteles proti legioneli y Seśumu se uporablja 8-l0 dni po
zaě,etku bolezni, ko zaěne naraşěati titeś protiteles proti legioneli v krvi. Za
doloěanje titśa protiteles jemljemo parne serume v razmiku 3-8 tednov.
c) é/eriżna reakcija s polimeśazo (PCR) je hitra diagnostiěna mîtoda za ôokazovanje
legionele v sputumu, aspiratu traheje, bśisu żrela in tkivu. Kużnino vzamemo pred
zaěetkom zdravljenja.
d) Metoda osamitve legionele na selektivnem gojişěu nam omogoěa doloěitev
povzroěitelja okużbe izizmeěka (sputuma) ali iz drugih kużnin, odvzetih iz d1hal'
Metoda tśaja najmanj 7 dni' oběutljivost je 30-60_odstotna.
Razşéśj enost legéoneloz
V Sloveniji je prijava legioneloze obvezna. V zadnjih sedmih letih (1999-2006) je
bilo prijavljenih 130 pśimerov legioneloz, med njimi je bilo 98 (75,3 %) moşkih in
32 (24,7 %) żensk' Pri 100 bolnikih je diagnoza temeljila na dokazu antigena v urinu'
Z osamitvijo povzroěitelja je bila potrjena le ena legioneloza. Pri ostalih obolelih je
ştirikratno porasel titer protiteles na legionelo ali so imeli pozitivno reakcijo s
polimerazo v izmeěku ali BAL-u.
175
ocenjujejo, da je legione\oza izrazňto podcenjena prenosljiva bolezen. Za boljşe
śazumevanje pomena legionel kot povzroěitelja pljuěnice domaěega okolja ali kot
bolnişniěno pridobljene okużbe bi potśebovali pśi diagnosticiśanju bakteśijskih
pljuěnic pogostejşe testiśanje bolnikov na legionelozo.
Izpostavétev pśoblema' povezanega s pśésotnostjo legéonel v
vodovodnem omśeżju bolnişnéc
Glede na dejavnike tveganja v bolnişniěnem okolju, dejavnike tveganja pri bolnikih,
epidemioloşko situacij o v bolnişnici in skladno z izv ajanj em pro grama prepreěevanj a
in obvladovanja bolnişniěnih okużb mora imeti vsaka bolnişnica izdelan naěrt
ukéepov za zmanjˇevanje tveganja okużb z legionelami iz vodnih viśov' Vsako
bolnişniěno vodovodno omreżje nudi drugaěen żivljenjski prostoś zalegionele, zato
morajo biti ukéepi prilagojeni vsakokéatnim tazmîĎam in pogosto zahtevajo uěenje
s pomoějo poizkusov in napak.
Prékaz prémeśa
V nadaljevanju so opisani ukrepi za zmanjşevanje tveganja okużb z legionelami,kij1h
je junija 2007 sprejela Komisija za obvladovanje bolnişniěnih okużb (KoBo)
onkoloşkega inştituta Ljubljana v dogovoru z Inştitutom za varovanje zdravja (IVZ RS).
Pri epidemioloşkem poizvedovanju in opredeljevanju tveganja za prisotnost legionel
v bolnişniěnîm vodovodnem omśeżju so bili za KoBo pomembni naslednji podatki:
- spremenjene organoleptiěne lastnosti vode (barva, vonj, primesi),
- tlaěno in temperatuśno neuravnoveşen vodovodni sistem,
- pśisotnost zraka,korozije, kaśbonatnih oblog in biofilma v notranjosti ocevja,
- prisotnost slepih vodov in mrtvih rokavov na vodovodnem omśeżju,
- izvedeéitehniěni posegi na vodovodnem omreżju'
- pśekinitve dobave vode v objektu ter
- podatki o dolgotśajnem zastajanju in oslabi pśetoěenosti vode na posameznih delih
ali cîlotnem vodovodnem omreżju.
Za uspeşno naěrtovanje ukśepov smo potrebovali shîmatske pśikaze vodovodnega
omreżja, ki odśażajo őejansko stanje (popisi izvedenih del) vodovodne napeljave v
objektu. odstranitev mśtvih rokavov in tîhniěna sanacija vodovodnega omśeżja sta
bila predpogoja za uspeşno izvedbo vseh spodaj navedenih ukéepov za prepreěevanje
tveganja okuŽb z vodnimi viri. Za laŽji nadzor nad ňzvajanjem ukrepov na
l'76
Vodovodnem omreżju Smo VSa iztoěna mesta vode (pipe' tuşe, priklope vode za stśoje)
popisali in oznaěili z evideněnimi ştevilkami.
Pśi opśedelitvi tveganja za zdtavje ljudi je KoBo doloěila mejno vrednost
koncentśacije legionel v pitni vodi (od 0-100 CFuniter vode), ki je bila notranje
merilo Za oceno tveganja in ga je upoştevala pri naěśtovanju in izvajanju sanitarno-
higienskih in epidemioloşkih ukrepov.
Meśjenje temperatuśe vode
Podatek o tempeśaturi hladne in tople vode je kljuěnega pomena za opredelitev
tveganja zapojav legionele v vodi. Temperafura hladne vodî mora dosegati po dveh
minutah predhodnega toěenja manj kot 20 "C in temperatura tople vode po
enominutnem predhodnem toěenju 50 "C ali veě. Ęeje temperatuśa hladne vode nad
20 oC in tople vode pod 50 oC, je potrebno najti vzrok (najpogosteje slabo izolirane
cîvi ali blňżňtla cevi hladne in tople vode) in ga odstraniti. Ęe vzroka ne najdemo,
pomeni stanje poveěano tveganje za pśisotnost legionel v vodi. Temperatuśo vode
merimo na veě mîstih'
. Na vstopnem mestu hladne vode v zgtadbo merimo temperaturo vode dvakśat letno
(enkśat poleti in enkrat pozimi). Temperatura naj bo ves ěas pod 20 "C.
. V notśanjosti vodnega grelca (kotla) meśimo tempeśatuśo vode dnevno. Priporoěa
se kontinuirano merjenje temperature voőe z graĎiěnim izpisom na vsaj dveh
toěkah; na vśhu in na dnu vodnega grelca. Da bi bili pri obvladovanju legionel s
pomoějo toplote uspeşni, mora doseěi tempeśatura tople vode na dnu greIcazavsaj
eno uro na dan 60 'C (npr. zgoőaj zjÿraj v ěasu manjşe porabe vode). V notranjosti
grelca mośa biti temperatuśa vode konstantno 60 oC ali veě.
. Tempeśaturo vode na vstopu in izstopu iz vodnega grelca mîrimo enkrat meseěno.
Voda, ki zapuşěa grelec, mora imeti najmanj 60 oC' in voda, ki se vraěa v grelec,
najmanj 50 'C. Razlika med temperaturo vode, ki vstopa in izstopa iz grelca,moru
biti najveě l0'C.
. Temperatuśo hladne in tople vode na doloěenih iztoěnih mestih na omreżju meśimo
najmanj enkśat meseěno. Pri povişani koncentśaciji legionel v vodi (nad 100
CFUé) jo merimo dnevno. Temperatuśo vode izmerimo tudi pred vsakim
odvzîmom Vzorcev vode za mikéobioloşko analizo. Tempeśaturo hladne in tople
vode je priporoěljivo meriti na najmanj dveh iztoěnih mestih v vsakem nadstropju
objekta. Temperaturo mrzle vode merimo po predhodnem 2-minutnem toěenju in
temperaturo tople vode po predhodnem 1-minutnem toěenju voőe.
177
Izmerjene temperature vode vpisujemo na îvideněni list. Evidence izmerjenih
tempeśatur hranimo in morajo biti na vpogled ob notranjih nadzorih in inşpekcijskih
pregledih. Meritve temperatuśe vode izvajamo z digitalnim sondnim termometrom.
Pśegśevanje vode v vodnem gśelcu (kotlu)
Vodo v grelcl enléśat meseěno pśeventivno segrejemo na temperaturo 75 'C za24 ur'
Ęe je koncentśacija legionel vîě kot 100 CFU/I vode, se izvede pregrevanje vode
enkrat tedensko, najbolje v ěasu manjşe porabe vodî v objektu (npś. iz sobote na
nedeljo zveěer). Siceś stalno vzdrżujemo temperatuśo vode v vodnem grelcu na 60 oC
in na izlivnih mestih (pipah in tuşih) na omrsżju na 50-55 'C.
Teśmiěna dezénfekcéja toplovodnega omśeżja _ toplotni şok
Termiěna dezinfekcija je ukéep za prepreěevanje razmnożevanja legionelv topli vodi.
Temelji na podatkih o oběutljivosti legionel na temperaturî nad 60 oC' ki je za
legionelo baktericidna. Voda s temperatuśo 70'C lahko uniěi legionele v 10 minutah,
voda s temperaturo 60 oC v 25 minutah. Toplotni şok se izvaja enkrat meseěno, ěe
je koncentracija legionel n²d l00 CFU/I vode in traja şest dni. Pred zaěetkom
toplotnega şoka tehniěno osebje preveri stanje vodnega grelca (pśisotnost kotlovca)
in ugotovi, ali lahko doseżemo żeleno tempsratuśo vodî. Po potrebi vodne grelce
izprazni, odstrani kotloveo, gśelec hiperklorira (razkużi s klośom 50 mg/liteś vode za
eno uro) in ga ponovno izpere. Ęe je izvedba toplotnega şoka tehniěno mogoěa, je
postopek naslednji:
- pśve tśi dni (72 w) vzdrżujemo temperaturo vode v gśelcu v temperaturnem
obmoěju 70-80 "C in
- naslednje tri dni (72 ur) enkrat dnevno toěimo vodo na vseh izlivnih mestih (pipah
in tuşih) po 30 minut, temperatura vode mora na vsakem izlivnem mestu ob koncu
toěenja presegati 60 "C.
Toplotni şok odredi KoBo in o tem vodi evidenco. o izvedenem toplotnem şoku
mora biti izdelano pośoěilo. Ęe s stalnim vzőr½evĄemtemperature v grelcu, ves ěas
nad 60 oC, ne pśepśeěimo rekolonizacije' ima dezinfekcija s povişano tempeśaturo
(toplotni şok) kratkotrajne uěinke.
Toěenje vode
Z śeőnim toěenjem in z redno uporabo vode prepreěujemo zastajanje vode in nastajanje
ugodnih pogoj ev zaĎazmnożevanje legionel v vodi. Naěśtno toěenje vodî se smiselno
izvajanavseh koněnih iztoěnih mestih, ki se obiěajno nahajajo v najvişjih nadstropjih
1',78
objektov in na tistih iztoěnih mestih, ki so v upośabi manj kot 10 minut dnevno'
Enkr²t tedensko (npr. vsak ponedeljek) izvajamo preventivno toěenje vode; mrzlo
vodo toěimo 3 minute in toplo vodo 7 minut.Pri pośastu koncentracije legionel nad
l00 CFU/I vode se pogostnost naěrtnega toěenja vode poveěa. Za vsako posamezno
iztoěno mesto vodimo evidence o toěenju mézle in tople vode.
Vzośěenje vode na pśésotnost legionel
Cilj vzorěenja vode je ugotoviti prisotnost Iegionel v vodovodnem omreżju.
Mikéobioloşka aéaliza vzorcev vode je kvalitativna in kvantitativna preiskava, ki
doloěi vrsto in ştevilo legionel v 1l vode. Ęeje v objektu zdśavstvîno ustśeznapitna
voda inje oskrba z vodo varna ter dosledno izvajamo pśipośoěene preventivne ukéepe,
rutinska anallza pitne vode na legionelo ni potrebna. Vzośce odvzamemo, ěe so
pśisotni prej navedeni dejavniki tveganja iz okolja inlali dejavniki tveganja pri
ěloveku oziroma ob sumu na pojav legioneloze. Vzośěenje vode na prisotnost legionel
izvajamo v sistemu za oskébo s toplo in hladno vodo.
Priporoěljiva mesta vzorěenja tople vode so:
- mesto, kjeś topla voda zapuşěa vodni grelec (kotel),
- mesto, kjer se kéożeěa topla voda vraěa v vodni gśelec, ali temu mestu najbliżje
izlivno mesto,
- dno grelca vode,
- najbolj oddaljeno izlivno mesto od vodnega grelca in
- izlivna mesta posebnega pomena s tveganjem za bolnika, osebje in postopke dela
v bolnişnici (doloěi KoBo, ěe je temperatuśa tople vode pod 50 ' C).
Vzośěenje tople vode se izvaja najmanj enkéat letno, ěe je koncentracija legionel do
l00 CFU/I. Ęe je koncentracija legionel nad 100 CFU/ liter vode sledi vzorěenje po
vsakîm tehniěno uspeşno izvedenem toplotnem şoku ali kemiěni dezinfekciji'
Pśiporoěljiva mesta vzośěenja hladne vode so:
- vstopno mesto hladnî vode v objekt,
- najbolj oddaljeno izlivno mesto (koněno mesto) v vodovodnem omśeżju in
- izlivna mesta posebnega pomena s tveganjem zabolnika, osebje in postopke dela
v bolnişnici (doloěi KoBo, ěe je tempeśafuśa hladnî vode nad 20'C).
Vzorěenje hladne vode se ňzvaja najmanj enkśat letno. Hladno vodo vzorěimo na
legionelo tudi po vsaki uspeşno izvedeni kemiěni dezinfekciji vodovodnega omreżja.
l'79
Glîde na epidemioloşke Ďazmîrî (sum na pojav legioneloze ali pojav le-te) doloěi
KoBo dodatna mesta vzorěenja tople in hladne vode. Vzorěînje vode na prisotnost
legionel izvaja po znanstveno preveśjenih in mednaśodno pśiznanih metodah veě
mikéobioloşkih laboratośijev v Sloveniji.
Nameşěanje protémékśobnéh vodnéh Ďiltśov
Za doseganje popolne odsotnosti legionel v vodi sî na izlivnih mestih posebnega
pomena in z visokim tveganjem za bolnike, osebje in postopke dela namesti
protimikéobne féltre (tudi, ěe je koncentracija legionel pod l00 CFU/I vode). Mesta
za namestitev protimikéobnih filtrov doloěi KoBo, pri tem upoşteva tveganje za
zőravje ljudi in epidemioloşko situacijo. o namestitvi in menjavi pśotimikśobnih
filtrov vodimo evidenco.
Keméěna dezinfekcéja vodovodnega omśeżja
Kemiěna dezinfekcija vodovodnega omreżja se lahko izvajana omśeżju tople in/ali
hladne vode. Kemiěno dîzinfîkcijo odśedi KoBo, ěe ugotovi, da drugi ukrepi za
prepreěevanje legionel v topli iôali hladni vodi niso bili uěinkoviti.
V bolnişnicah tzvajamo veě vrst kemiěne dezinfekcije vodovodnega omteżja:
a) Hiperkloriranj e vodovodnega omśeżj a
Klorni şok izvedemo pri temperatuśi vode pod 30 oC. Na stalnih toěkah mośamo
doseěi koncentracijo prostega rezidualnega klora 20-50 mg/l. Klośov pripravek naj
bo v ceveh najmanj 2 uri pśi koncentraciji rezidualnega klora 20 mg/l in eno uśo
pśi koncentśaciji reziôualnega klośa 50 mg/l' Sistem izpiramo, doklîr ne pade
koncentracija klora na 0,5-1 mgl I vode.
b) Kemiěna dezinfekcijavodovodnega omreżja z biocidnim sredstvom Sanosil super 25@
Toje dvokomponentno biocidno sredstvo, ki vsebuje vodikov peśoksid in srebrove
ione. Za dezinfekcijo cevovodov se uporablja v koncentśaciji 75-100 mg/l vode
in mora ostati v omśeżju najmanj 12 ur. Doseżeno koncentśacijo na iztoěnih mestih
v omreżju naôziramo z meśilnimi listiěi. Sledi tlaěni pśeizkus in spiranje
vodovodnega omreżja.
b) Kemiěna dezinfekciia vode s tśajnim dovajanjem klorovega dio]ésida
Dozňranje klordioksida se izvaja z avtomatsko napravo in glede na pśetok vode.
Pśiporoěljiva koncentracija klorovega dioksida v vodi znaşa od 0,1 ppm/l vode in
najvişja dovoljena koncentracija 0,4 ppmll vode. Trajno dovajanje klośovega
dioksida v vodo zahteva tedensko doloěanje koncentracije biocidnega pripravka
v vodi na omreżju.
180
Kemiěna őezinfekcija je potrebna tudi po vsakem tehniěnem posegu v vodovodno
omreżje. Poroěilo o uspeşnosti izvedene kemiěne dezinfekcije vodovodnega omreżja
pripravi izvaja|ec dezinfekcije in mora vkljuěevati mikobioloşko in kemiěno analizo
pitne vode. KoBo vodi evidenco o izvedenih postopkih kemiěne dezinfekcije.
Dśugé ukśepi
V bolnişnicahje potrebno nenehno zagotavljati pravilno delovanje, redno ěişěenje in
vzdrżevanje vodovodnega omreżja, pśepreěevati zastajanje vode' prepreěevati
korozijo in ugodne pogoje, ki so potrebni za śast in razmnożevanje legionel. Pri
gradnji in vseh kasnejşih adaptacijah in preureditvah cevnih inştalacij tople in hladne
vodeje potrebno izloěiti slepe in neupośabne razvode cevi in o tem voditi evidenco
na shemi vodovodnega omreżja. KoBo mora od izvajalcev del pśidobiti spisek
lokacije mrtvih rokavov ali pisno jamstvo, da le-teh ni. Vsi izvajalci tehniěnih del,
ki posegajo v vodovodno omreżje, morajo o tem pravoěasno pisno obvestiti KoBo,
ki doloěi, pod kakşnimi-sanitaśno higienskimi pogoji je dovoljeno posegati v omreżje.
Kotlovec se iz vodnih gśelcev odstśanjuje najmanj enkrat letno (npś. ob letnem
remontu) in po potrebi. Na vseh pipah in tuşih sî odstrani mreÁice, da prepreěimo
nalaganje sedimentov in zastajanje vode. V okviru dnevnega ěişěenja oddelkov
izvajamo dnevno ěişěenje iztoěnih mest pip in tuşev' Ustja pip ěistimo s ěistilnim
sredstvom za odstranjevanje vodnega kamna po planu ěişěenja. Postopek ěişěenja
razprşilnih glav naprhah se izvîde najmanj ştirikat letno. Razpśşilne glave tuşîv se
odstrani, razstavi in namoěi v ěistilno razklżilno sśedstvo za odstśanjevĄe vodnega
kamna, in sicer ob upoştevanju kontaktnega ěasa proizvajalca.
Razprava
Zapripravo Terminskega naěrta ukrepov za zmanjşevanje tveganja okużb z legionelo
iz vodnih viśov éaonkoloşkem inştitutu Ljubljana smo pśegledali in uporabili obseżno
literaturo in priporoěila' ki bi nam lahko pomagala pri reşitvi problema, povezanega
s prisotnostjo legionel v vodovodnem omśeżju. Pri. napisanih pśipośoěilih smo
ugotovili, da so ta nejasna, nedoreěena in za uporabo v bolnişniěnem okolju najveěkéat
neupośabna. Tudi nekatera teoretiěna spoznanja o legioneli se v praksi niso potśjevala;
ugotovili smo, da je v prisotnosti biofilma in kalcijevih oblog v notranjosti
vodovodnega ocevja legionela sposobna pśeżiveti toplotne şoke in kemiěne
dezinfekcije vode. Spoznanje, da mestni vodovod ne preverja prisotnosti legionel v
vodi, ki jo distśibuira upośabnikom, nas je prisililo v to, da smo zaěeli zvzorńevanjem
181
pitne vode na pśisotnost legionel tudi ob vstopu vode v bolnişniěni objekt. Upośaba
novih biocidnih sredstev za ôezinfîkcijo bolnişniěnega vodovodnega omśeżja seje
izkazala v naşem primeru za uěinkovito in uspeşno śeşitev pri eśadikaciji legionele
v vodovodnem omśeżju.
Sodelovanje Komisije za obvladovanje bolnişniěnih okużb z vodstvom bolnişnice,
zdravstveno inşpekcijo, izvajalci stĄnih inştalacij, s tehniěnovzdrŽevalnimi slużbami
in z uporabniki vode na inteśnem vodovodnem omreżjuje bilo kljuěno za dokoněno
razreşitev problema.
Zakljuěek
Novi arhitekturni doseżki, sodobni naěini gśadnje in izvedbe vodovodnih inştalacij
v bolnişniěnih objektih, pomenijo nove pasti pśi zagotavljanju varne oskébe bolnişnic
s pitno vodo in zahtevajo uporabo drugaěnih strategij in sodobnih tehnologij za
prepreěevanje in obvladovanje tveganj, povezanih s prisotnostjo legionel v pitni vodi.
Razgśnitev problema, povezaĎLega s prisotnostjo legionel v pitni vodi, nam je dala
vpogled v obseżnost pśoblema in v enega od możnih naěinov za njegovo reşevanje.
Liteśatuśa in viśi
Fśeije M. R., Legionella Management Plan for Hospitals' Carlsbad CA USA: HC
Information Resources Inc., 2005 .
Cianciotto N. P. (ur), Legionella State of Art 30 Yeaśs after its Recognition. 6th
International Conference on Legionell a, 2006.
Grilc E., Kerin Povşiě M., Musiě D. Teśminski naěrt ukepov za zmanjşevaéje
tveganja oklżb z legionelo iz vodnih viśov' onkoloşki inştitut Ljubljana,2007.
182
S pśavélném śavnanjem z bolnéşnéěnémi odpadki
vaśujemo okolje
Zdenka Š²riě-Muśko
Uvod
odpadki v zdravstvu nastanejo V pśocesu zdravljenjain bivanja bolnikov v bolnişnici.
V zdravstvu nastajajo dnevno velike koliěine odpadkov, ravnanje z njimi pa
predstavlja za zdravstvenî ustanove velik materialni stroşek.
Spoznanje, da so odpadki danes tśżno blago in daje pśostoś za oőlaganje odpadkov
vedno bolj dragocen naravni vi² zahteva drugaěen pristop k ravnanju in h gospodarjenju
z odpadki. V zdśavstvu se zavedajo, da na deponijah pristane preveě odpadkov, ki
imajo pomembno vlogo pri onesnażevanju tal, şe zlasti, kadaś je njihova koliěina velika
in ravnanje znjiminîustrezno. Zavedajo se tudi' da so posledice nepravilnega ravnanja
z odpadki dolgoroěne injihje nemogoěe zaznati takoj in neposśedno.
ob vstopu Slovenije v Evśopsko unijo se stroşkom pśi ravnanju z odpadki ni mogoěe
veě izogniti.
S pravilnim ravnanjem z odpadki lahko v zdśavstvu zmanjşajo ne samo stroşke, temveě
varujejo okolje in prepreěijo możnost morebitne okużbe, povzroěene z odpadki.
Želijo si, da bi na deponijah pristalo manj odpadkov kot nekoě, ěe pa że,potem naj
bi bili to odpadki po temeljiti selekciji.
Temeljna naěela én célji ravnanja z odpadké
V zdśavstvu je potrebno spremeniti odnos do okolja in dvigniti okoljevaśstveno zavest
zaposlenih in bolnikov. Dejstvo je, da v prihodnosti z odpadki ne bo veě mogoěe
ravnati tako kot do sedaj. Zaradi vedno veějih koliěin nastalih odpadkov, stroşkov,
povezanih zéjimi, in zaraôi obremenjevĄa okolja bo potrebno nekaj spremeniti.
Zapravilno ravnanje in gospodarjenje z odpadki v zdravstvuje potrebno upoştevati
naslednja temeljna naěela, ki so hkśati tudi osnovna naěela strategije ravnanja z
odpaőki v Republiki Sloveniji:
Mag. Zdenka Ša|aśiě-´turléo, dipl sanit. ing.
Univerzitetni kliniěni center Maribor
183
. vzpostaviti uěinkovit sistem śavnanja z odpadki v zdravstvenih ośganizacijah,
. zmanjşati nastajanje odpadkov in njihove morîbitne nîvaśnosti na izvoru,
. pśepreěiti możne şkodljive vplive odpadkov iz zdśavstvenih ustanov na okolje,
. prepreěiti tveganjezaokużbe in poşkodbe oseb' ki pśihajajo v'stik z odpadki,
. reşevati pśoblematiko odpadkov na izvoru,
. upoştevati naěelo pśeventive,
. upoştevati naěelo vraěanja v naravi.
osnovno izhodişěe naj bi bilo, da bi se tudi v zdśavstvu uporabljalo ěim veě
pśedmetov, ki so izdîlani iz materialov, ki so nekoě że bili odpadek.
Cilji razvoja v prihodnosti na podśoěju ravnanja in gospodaśjenja z odpadki v
zdravstvenih ustanovah naj bi bili:
. zmanjşanje koliěin odpadkov zaoôlagaéje na deponijo;
. reduciranjî stśoşkov zizdîIano logistiko śavnanja za vsak odpadek posebej;
. spremljanje koliěin nastalih oőpadkov in ugotavljanje dejanskega stanja;
. ustanovitev ekipe, odgovorne za varstvo okolja;
. izboljşanje loěenega zbfuaéjapapiśja, stekla, kovin, plastike, ...;
. uvedba transpaśentnega loěevanje odpadkov po barvah koşev za loěeno zbiranje
odpadkov;
. nakupovanje ekoloşko primernih sredstev;
. zmanjşanje fśekvencî prepuşěanja odpadkov, in sicer enkat dnevno prepuşěanje,
namesto dosedĄih dveh ali tśeh;
. vpeljava elektronskega vodenja evidenc o odpadkih, ki bi omogoěala sledljivost
in medsebojno primeśjavo nastalih koliěin odpadkov;
. nova vzpostavitev transporta in logistike odstranjevanja odpadkov.
Cilj ureditve problematike odpadkov v zdravstvu je, da odpadki nastajajo v ěim
manjşih koliěinah, da se pśepśeěi njihova nîVarnost zaljudi in da so brez negativnih
vplivov na okolje, oziroma, da je ta vpliv ěim manjşi'
Za doseganje tega ciljaje potrebno poveěanje snovne in eneśgetske izrabe odpadkov,
zmanjşevanje tveganja teś izvedljivost optimalnega naěina koněnî őispozicije za
odpadke, katerih Snovne lastnosti ni mogoěe kośistno izrabiti.
Ko odpadek nastane, je potśebno śavnati z njlm na preőpisan naěin, ki mora
vkljuěevati vse aktivnosti, katerih cilj mośa biti njegova varna koněna dispozicija.
184
V zdravstvu nastajajo velike koliěine raznovrstnih odpadkov. Predpisi na podroěju
ravnanja z odpadki so veěinoma sprejeti na osnovi Zakona o varstvu okolja ( Ur. 1. RS'
şt.4ll04) in sledijo zahtîvam Evśopske skupnosti. okvirni oziroma osnovni predpis' ki
uĚa podśoěje odpadkov, je Pravilnik o śavnanju z odpadki (Uś. l. RS, ˇt.84198,45100,
20101,l3l03,4ll04) . Tega dopolnjujejo tśi hěerinske skupine predpisov' V prvo skupino
sodijo predpisi, ki obravnavajo posamezne vrste odpadkov ( npr.: ravnanje z odpadki v
zdravstvu, ravnanje z embalażo, baterijami, gradbenimi odpadki itd.), v drugo skupino
sodijo predpisi, ki obśavnavajo objekte in napśave zaravnanje z odpadki ( odlaganje,
seŽiganje). Tretjo skupino predpisov oblikujejo predpisi o ěezmejnem prehodu odpadkov.
Pśavni red Republike Slovenije mośa tudi na podroěju odpadkov slediti usmeritvam
Evśopske skupnosti.
Uredbe Evśopske unije so predpisi, ki so neposredno pśenosljivi v pśavni red vsake
drżave ělanice in ga le-ta ne Sme spreminjati.
V celotnem pravnem sistemu ravnanjaz odpadki sojasno opredeljene vśste odpadkov,
ki so dvojnî naravî. KlasiĎikacijski seznam jih razporeja po viru nastanka v
klasifikacijske skupine, hkati pa jih deli na nevarne in nenevamî. Jasno so dîfinirani
subj ekti ravnanj a z odpadki: povzśoěitelj, imetnik, pśedelovalec, odstranjevalec'
zbiralec, prevoznik in posrednik.
KlasiĎikacéjski seznam odpadkov
Klasifikacijski seznam odpadkovje seznam tako nevarnih kot nenevaśnih odpadkov,
razvrşěenih po skupinah predvsem glede na izvoś nastanka odpadka. Vsak odpadek
ima poleg opredeljenega imena vpisano şî ustrezno klasifikacijsko ştevilko odpadka.
Ta spremlja odpadek od nastanka do njegovs koněne oskśbe in predstavlja kljuěni
podatek za vse administrativne postopke, povezane z ravnanjem z odpadki.
Klasifikacijski seznam obsega 20 skupin odpadkov. Za praviléo razvrstitev
posameznega odpadkaje potśebno poznati njegov izvor oziroma dejavnost, v kateśi
je nastal oziroma se upośabljal' To povesta prvi dve ştevilki, ki predstavljata glavno
skupino. Srednji dve ştevilki pomenita podskupino znottĄ glavne skupine in şele
kombinacija vseh şestih ştevilk identificira posamezen oőpadek.
KlasiĎikacijski seznam odpadkovje bistven sestavni del śavnanja z odpadki' saj so z
razvrstitvijo odpadka opredeljeni oziroma doloěîni temeljni pogoji pri śavnanju z
njimi. Najpomembnejşa je opredelitev, ali je doloěen odpadek nevaren ali nenevaśen'
od ěesar sta odvisna tudi naěin ravnanja znjim in raven naőzora. Nevaren odpadek
je v seznamu odpadkov oznaěen zzvezôňco ob klasifikacijski ştevilki odpadka.
l8s
Strategija ravnanja z odpadké v zdśavstvu
Najveě zahtev, ki opśedeljujejo śavnanje z odpadki v zdravstvu' izhaja iz Pravilnika
o ravnanju z odpadki, ki jasno deźrniśa, da mora imetnik odpadkov zagotoviti njihovo
predelavo ali odstśanjevanje, in sicer tako, dajih prepusti zbiralcu odpadkov' dajih
sam pśeééela a.li oééstśani po postopkih, ki so opisani v pśavilniku, all dajih odda
predelovalcu ali odstranj evalcu.
Povzroěitelj odpadkov, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene dejavnosti in z njo
povezanih śaziskavah, mora zagotoviti :
Zbňranje
Povzroěitelj odpadkov mora zagotoviti, da se odpadki iz zdravstva zbirajo ěim bliżî
mestu njihovega nastanka, da se odlagajo v posode ali vreěe, ki so prilagojene
fizikalno_kemijskim, bioloşkim in drugim lastnostim odpadkov, koliěini in naěinu
zaěasnega shśanjevĄa in procesiranja po klasifikacijskem seznamu odpadkov.
oznaěevanje
odpadki mośajo biti ustrezno oznaěíni, in sicer tako, da je pred prevzemom odpadkov
na posodi ali vreěi oznaka z nalepko, na kateśije ěśtna koda zzapisaéimi podatki o
mestu nastanka odpadka, o vrsti in koliěini odpadka ter o ěasu nastanka odpadka s
klasifikacijsko ştevilko pśevzemnika ali predelovalca oziroma odstśanjevalca in z
możnimi opozorili.
odpadki iz zdravsIs´a se ne smejo meşati z drugimi odpadki oziśoma se ne smejo
meşati med seboj, ěe gre za razllě,ne vrste odpaőkov iz seznama odpadkov.
PRIMER oZNAĘEVANJA PoSAMEZNE VRSTE ODPADKA
Organizacijska enota:
Vśsta odpadka:
Klasiźrkacijska şt.:
Prîvzemnik:
Opozorila:
Posebne zahteve:
Dne:ODD. ZATORAKALNO KIRURGIJO
STEKLENA EMBALAŽA
15 01 07
SUROVINA MARIBOR
MoŽNoST PoŠKoDB!
PRAZNA STEKLENA EMBALAŽA
8. 4.2005
186
PRIMER oZNAĘITVE NEVARNEGA oDPADKA
Zbiralec odpadka ( naziv podj ed a)
Naslov: Ljubljanska ulica 5
2000 Maribor
Tel.: (02)
Fax:
Naziv: ODPADNA ZDRAVILA
(ime iz klasifikacijskega seznama odpadkov)
Klas. şt. odpadka: 20 01 32
(klasiĎikacij ska ştevilka odpadka)
Opozorilni stavki
R22 Zdravjl şkodljivo pri zaużitjl.
R52/53 Štodrylvo za voőne otganňzme.
Lahko povzroěi dolgolrajne şkodljive
uěinke za vodno okolje.
Obvestilni stavki:
s24l25 Prepreěiti stik s kożo in z oěmi.
S35 Vsebina in embalaża morata biti
varno odstranjeni.
NETO: 150 KG Štev. embalażne enote: xxxx
EmbaIĎranje
odpadki se zbiśajo v eĎnbalażo,ki je razpoznavna za odpadke' ki so v njej.
Embalaża mora biti prilagojena fizikalno-kemijskim' bioloşkim in drugim lastnostim
odpadkov.
Emba|aża, kot so vśeěe, posode in zabojniki, mośa biti izdelana tako, da njihova odprtina
omogoěa neovirano odlaganje odpadkov in hkéati prepreěuje njihovo izpadanje pśi
pakiranju.
Materiali, iz katerih je izőelanaembalaża,morajo biti neprepustni za ostre predmete,
tekoěine, kemijsko agresivne snovi in podobno. Posodî naj se hermetiěno zapirajo.
Obvezna je oznaka ( napis, barva).
Sestava materiala' iz katerih je embalaża, ne sme pśedstavljati ekoloşkega bremena.
t87
Tśansport
Povzroěitelj odpadkov mora za opśavljanje prevoza odpadkov na obmoěju, kjer se
opśavlja zdravstvena dejavnost, zagotoviti ustrezen tśansport ter oddajanje odpadkov
iz zôravstva zbiśalcu,'predelovalcu ali odstśanjevalcu.
Povzśoěitelj odpadkov mora Zagotoviti, da se oőpadki izzdravstvavarno odlagajo in
prevażajo znotraj zdravstvîne dejavnosti.
Za notranji transport (inteśni transport) je potrebno uporabiti samo Za ta namîn
doloěena prevozna sśedstva.
Prevozna sśedstva mośajo imeti gladke' nepśepustne in nepremoěljive povrşine' ki se
lahko ěistijo, razkużujejo in osuşijo. Narejena naj bodo tako, da omogoěajo lahko
nakladanje in razkladanje ter onemogoěajo śaztres altrazlitje tekoěin'
Notranji tśansport zajema zbiranje na oddelkih teś pśevoz v zaěasno skladişěe.
Zaěasno shśanjevanje
odpadki se ne shranjujejo na mestu nastanka, temveě se redno transpośtirajo v
zaěasno skladişěe.
Povzśoěitelj odpadkov mora Zagotoviti znotraj ustanove zaěasno skladişěenje
odpadkov v zbiralnici odpadkov tako, da ne onesnażuje okolja, ogroża zdravja ljudi
in da ima prevzemnik nemoten dostop zaprevzem oőpadkov.
Zbiralnňca odpadkov
Pśostor mora biti urejen v skladu z zahtevami za tovrstno skladişěe nîvarnih
odpadkov, loěen od drugih pśostorov in na lokaciji' ki omogoěa neoviran dovoz vozil
za prevoz odpadkov.
Zaěasno skladişěe oziroma zbira|nňca odpadkov mośa biti oznaěena z dobro vidnim
napisom in oznako, ki prepoveduje vstop nepoklicanim osebam in opozatja na
nevarnost, prav tako mora biti varovana in nadzorovana ( zaklenjena, ograjena).
Tla, stene in strop v zbiralnici mośajo biti iz materialov, ki se lahko ěistijo in
razku½ujejo.ZbiraInicamora imeti dovolj veliko prostornino zbiralnih jaşkov, pokśitih
odtoěnih kanalov teś prezraěevalne naprave s źrltri oziroma s klimo.
Zbira\nica mośa imeti urnik prevzema odpadkov ňz organizacijskih enot oziroma
bolniŠniěnih oddelkov.
188
Vodenje evidence
Evidentiśanje omogoěa sleőljivost odpadka oő mesta nastanka do njegove koněne
dispozicije.
Povzroěitelj odpadkov mora zagotoviti odgovorno osebo za śavnanje zoôpadkiinza
vodenje evidence o śavnanju z odpadki.
Povzroěitelj odpadkov mośa glede na vrsto in koliěino odpadkov voditi evidenco o:
. proizvedenih odpadkih in virih njihovega nastajanja,
. skladişěenihodpadkih,
. odpadkih, prepuşěenih zbiralcu,
. pśedelanih ali odstranjenih odpaőkih, kijih predela ali odstśani sam,
. odpadkih, oddanih predelovalcu ali odstranjevalcu, ěe pśeőelave ali odstranjevanja
ne izvaja sam, in
. odpadkih, predelanih ali odstśanjenih v tujini.
Postopek evidentiranja zajema opis odpadkov po vśsti, koliěini, mestu in ěasu
nastanka' njegovih lastnostih, vrsti posod in vreě, notranjem tśanspośtu in naěinu
zaěasnega skladişěenja.
Za postopek je potrebno imeti posebne obrazce, kontrolo pa je treba izvajati na veě
ravneh (vhodni materiali, porabljene koliěine, ...).
Evidenca se vodi za vsak odpadek posebej.
odpadek spremlja pśedpisan evideněni list' ki je sestavni del evidence o odpadkih.
Izpolni ga povzroěitelj odpadkov
odpadki, ki se pśevażaj o izvenzdravstvene ustanove' morajo biti oznaěeni in pakirani
v skladu zzakotodajo, ki ureja transport nevarnih snovi. Evideněni list potrdi zbiralec,
predelovalec ali odstranjevalec odpadkov.
Povzroěitelj odpadkov mora dokumentacijo o evidenci zaposamîZno koledaśsko leto
hraniti najmanj pet let.
Naěrt ravnanju z odpadki
Za priprav o ié izv ajanje naěrta j e odgovoren voőj a zdśavstvene ustanove.
Naěrt ravnanja z odpadki izzdravsVa se pripravlja za obdobje ştiśih let. Letno se
preverja, dopolnjuje glede na nastalî spremembe.
189
Naěrt gospodarjenja z odpadki iz zdravstva mośa vsebovati podatke o:
. vśstah, koliěinah in virih nastajanja odpadkov in o predvidenih spremembah
nastajanja odpadkov iz zdrav stv a,
. naěinu loěevanja posameznih vrst odpadkov iz zôraystva na kraju nastanka,
. naěinu oznaěevanja posod in vreě ter o vrsti mateśialov, izkaterih so posode in vreěe,
. prevozu odpadkov na obmoěju, kjeś se opravlja zdśavstvena dejavnost'
. zbiralnici odpadkov ter o njenem vzôrżevanju in ěişěenju'
. zaěasnem skladişěenju odpadkov izzdravstva v zbiralnici,
. urniku oddaje odpadkov zbiralcem,
. notranjih navodilih o ravnanju z odpadki iz zôravstya in dśugimi odpadki, ki
nastaj aj o pri izvaj anju zdśavstvene dej avnosti,
. vodenju evidence in poroěil o nastajanju odpadkov, o oddaji odpadkov zbiralcem
ali neposredno v predelavo, ali o odstranjevanju vseh vrst odpadkov v skladu s
Pravilnikom o ravnanju z odpadki,
. pogodbah zapĎeyzem oőpadkov izzdravstra s prevzemniki,
. usposabljanju zaposlenihv zvezizravnanjem z odpadki izzdravstva,
. zaposlenih, ki jih je povzroěitelj odpadkov pooblastil za ravnĄe z oôpadki iz
zdravstva, in sicer od njihovega nastanka do oddaje prevzemnikom,
. ukrepih varstva ljudi pred vplivi nevaśnih odpadkov,
. finaněnem vśednotenju naěrta gospodarjenja z odpadki izzôravstva,
. terminskem planu ézvajanja naěrta ravnanja z odpadki izzőravstva.
Naloge strokovno usposoblj€ne osebe za d€lo z odpadké
V zbiralnici odpadkov je potrebno zaposliti osebo' ki bo doloěena z notranjim aktomza
delo z odpadki. oseba mora biti strokovéltl usposobljella za delo v zbiśalnici odpadkov.
Strokovno usposobljena oseba v zbiralnňcňje odgovorna da :
. so vsi odpadki, ki se pripeljejo v zbiralnico, pravilno oznaěeni z nalepkami,
. koliěine odpadkov tehta in evidentira éazato predpisanem evideněnem listu,
. so odpadki v skladişěu shśanjeni po vrstah odpaőkov, ěasovnih rokih zbiranja in
rokih odpoşiljanja v nadaljnjo obdelavo,
. so odpadki zlożeni na podstavkih, ki jih je mogoěe ěistiti in razkużevati in so
ővignjeni od tal,
190
je embalaż,a z razlňěnňmi odpadki shśanjena loěeno in postavljena tako, da je
izkljuěena możnost nj enih poşkodb in r azlitja ali r aztr esa odpadkov,
ěe pride do raztresa ali izliĚa odpadkov, povśşino ali prostor takoj, ko to opazi,
oěisti in po potrebi razkllżi, odpadke pa znova embalira,
vodi evidînco o odpadkih,
arhiviśa evideněne liste o odpadkih za obdobje petih let'
pripśavi in odda poroěilo o proizvedenih odpadkih in ravnanju z njimi za preteklo
koledarsko leto.
Zahteve zű varnost oseb, ki delajo z odpadki
' Vsi delavci, ki prihajajo v neposredni stik z odpadki, morajo nositi osebna zaˇěitna
sredstva (zaşěitno obuvalo, zaşěitno obleko, rokavice).
. Biti morajo seznanjeni z nevarnostmi in s postopkiravnanja, ěe pride do poşkodbe
emba|aże, raztrîsa ali razlitja odpadkov.
. opraviti morajo izobrażevatje s pśeizkusom znanja na podroěju ravnanjaz odpadki'
Obveznosti zbiralca odpadkov
Zbiralîc odpadkov mora imeti naěrtzbiranja odpadkov izzdravstva s podatki o:
. obmoěju zbiranja odpadkov izzôravstva,
. vrstah odpadkov iz zôravshla, zakaterî zagotavlja zbirĄe,
' predvidenih letnih koliěinah vseh prevzetih odpadkov iz zdravstva in letnih koliěinah
odpadkov iz zdśavstva, zakatere zbka\ec zagotavlja pśedelavo oziroma odstrĄevanje'
. vśsti in zmogljivosti sredstev in opreme za zbňranje in pśevażanje,
' vrsti in zmogljivosti napśave ali napśav za ôezénfîkcijo odpadkov iz zdravstva, ěe
zagotavIja prevzemanje odpadkov iz zdravstva s klasifikacijsko ştîvilko 18 01
03* in zanje nima zagotovljenega neposrednega odstranjevanja s seżiganjem,
. okoljevarstvînih ukéepih za prepreěitev nenadzorovanih vplivov na okolje pri
ravnanju z odpadki izzôravstvain
. tehniěni opremljenosti za spremljanje podatkov o odpadkih iz zôravstva.
o bv eznosĎi o dstśanj ev alca o dp adkov
Odstranjevanje odpadkov izzdravstva lahko izvajajo le osebe, ki imajo dovoljenje
za odstranjevanje odpadkov ňzzőravstléapo predpisih, ki urejajo śavnanje z odpadki.
Ęe je odstranjevalec hkśati tudi zbiraIec, mora biti to v dovoljenju, ki ga pridobi
zbiralec odpadkov, nedvoumno ugotovljeno.
19Ď
Zakljuěek
Ęe hoěemo izboljşati proces śavnanja z odpadki v zdravstvenih ustanovah, je potśebno
poveěati znanje,razumevanje in motivacijo zaposlenih. Imeti je potrebno razumljivo
politiko, izôelana merila in standaśdizirane postopke, ki so osnova za izvajanje
ukéepov na podroěju gospodaśjenja z oőpadki.
Lňteratuśa in viśi
. Šafaśiě-Murko Z.,Handling and Management of Hospital Waste, 2006.
192
Standarda zdravstvene nege
onkoloşkega énştétuta Ljublj ana
oskśba centśalnega in perifernega venskega katetśa
Zdśavstvena nega pśé anestezéjé
193
194
oskéba centśalnega in venskega katetra
oNroloŠrl
lNŠémlrINsrnurE
OF ONCOLOGYL;uaqeN´ L,uBLIANA
Slużba za zdravstveno nego
perifemega in centralnega venskega katetśa je postopek, s katerim zmanjşamo
okużbe.
AJALCé PosEGA
Poseg labko izvajajo:
vişja / diplomiśana medicinska sestéa
vişja / diplomiéana medicinska sestra pripśavnik pod nadzorom mento{a
zdśavnikNaslov standaéda:
OSKRBA CENTRALNEGA IN PERIFERNTGA VENSKEGA KATETRAlStśani:
lrcn
Ąvtor: Laura Petrica
Delol.éla skupina:Alenka Muha, Darija Musiě,
Brigita Skela Saviěpatum potrditve:
Irz.oo. uos
1. revizija
Delovna skupina: Jolanda Kojek Jakovac, Lauéa Petśica,
\lojcaZadel
POSEGA
o pśepéeěiti olcużbo vbodnega mesta
o prepreěiti ekstéavazacijo zdtavi|ao ohraniti péehodnost venskega katetéa
o prepreěiti izpad venskega katetéa
STANDARDA
C ptikazati koéake oskébe
o poenotiti izvajanje posega
t95
oskéba centralnesa in oeśifeśneqa venskega katetśa
DOBRE PRAKSE
o prevez venskega kateśa izvajamo na 5 dni oziroma pogosteje, ěe vbodno mesto śosi
kévavi;
. mesto vboda venskega katetra kontéoliramo na 8 ué, mośebitne spremembe
zdéavniku, ki odredi nadaljnje ukéepe
. kéi in kévne derivate na venski kateteé apliciéamo le izjemoma, saj źrbrinske obloge, ki
nalagajo ob tem na stene kateha, lahko povzroěijo zamaşitev;
. trolumenski centralni venski kateteé ima izhodişěa na razliěnih dolżinah, kaé nam
veěnamensko upoéabo:
-+ distalni lumen (éjav konekt) se uporablja za merjenje centśalnega venskega péitiska,
-' medialni lumen (modeé konekt)' se uporablja za aplikacijo infuzijskih tekoěin
_) proksimalni lumen (bel konekt) se upośablja za oővzem krvnib vzoécev.
Vse tri lumne pa ne glede na osnovni namen upoéabljamo za aplikacijo infuzijskih tekoěin'
POTREBM ZA IZVAJANJE POSEGA
r set sterilnih tamponov (6 kosov),
o set sterilnih zloÁeécev (3 kosi 5x5 cm)'
o sterilne péegleőovalne éokavice ali steéilen instrument,
o nesterilne pregledovalne rokavice,
o raztopina za ěişěenje vbodnega mesta po planu KoBo za tekoěe leto'
o antiseptik za rarklżevaéje rok,
o sterilen, pźozośen obLiżza priéjevanje katetéa (2 kosa)'
r ledviěka,
o zaşěitna podloga,
. samolepilni povoj,
o tśokanalni konektor,
o steri1en zamaşek,
o 5 ml béizgalka'
o heparinizirana Ďizioloşka razĎopina.
196
oskśba centralnega in peélfernega venskega katetra
PRIPRAVA PRED IZVEDBO POSEGA
Koraki .ZVEDBA RĂZLAGA
V prostoru, kjeé bomo izvaja1i poseg, sl
zagotovimo péimerne pogoje za delc
iomejitev soěasnega dela v pIostoru'
[strezna vişina postelje, dobśa osvetlitev ).omogoěimo si nemoten potek dela.
z Bolniku razlożimo namen in potek posega
;er pśidobimo njegov péistanek za izvedbo'Zagotovimo si njegovo sodelovanje in
zmanjşamo njegov stéah.
Pśipśavimo si vse péipomoěke, preverimt
:ok sterilnosti obvezilnega mateśiala iĎ
.ekořin za ńişěenje'omogoěimo si nemoten potek posega'
4 Posteljo in bolnika zaşěitimo s podlogi
;eé bolnika namestimo v ustrezen poloŽaj
n siceé glede na mesto Vboda.Pśepreěirno kontaminacijo okolice.
Zagotovimo si dostop do vbodnega mesta.
5 Po standaédu si razkużimo éoke. Pśepéeěimo możnost pśenosa okuŽbe.
TZVEDBA POSEGA
Koraki IZVF],DBA RAZLAGA
odpśemo sterilne tampone in jih
navlaŽimo z raztopino za ěişěenje
vbodnega mesta.omogoěimo nemoten potek in aseptiěno
tehniko dela.
z Nadenemo si nestîrilne pregledovalne
śokavice.Prepśeěimo pśenos okużbe.
l |znaôkateta odstranimo staé obliŽ in
pazimo, da ob tem ne izvleěemo katetéa'PrikaŽemo si vbodno mesto.
1 Snamemo éokavice in jih odvrŽemo v
ledviěko ali v koş za komunalne odpadke.Pśepśeěimo péenos okużbe'
RazkuŽimo si éokî in poěakamo, da se
:azkużilo posuşi.Zmanjşamo ştevilo mikśoorganizmov
6. Nadenemo si sterilne pregledovalne
:okavicî.Zagotovimo aseptiěno tehniko dela.
Péeveśimo stanje vbodnega mesta' po
loteku żile, in stanje okonńine nad mestom
éboda.Ugotavljamo prisotnost rdeěine. boleěine,
rtekline, eksudata na mestu vboda, 2 cm v
rkolici in po poteku okoněine.
19"é
oskśba centraléega in perifeśnega venskega katetra
3. Mesto vboőa venskega katetra oěistimo z
cvlaŽenimi steśilnimi tamponi. Ęis´imo od
tśedine navzven s kśożnimi potogi, vsaj
ýikat
Poěakamo, da se raz,kużilo posuşi. 'S to tehniko prepśeńimo okużbo vboőnega
mest& z milrśooryanizmi iz koże in okolice.
Razkużilo v l5_ř0 sekundah doseże uěinek.
). Nad vbodno mosto namostimo steśilen
prozoron obliż.
Ęe vboőno mesto śosi ali kśvavi aaőe²i
namostimo steriloé obliż z vpojno
blazinico.Jterilen, péozorelobliÁ nam omogoěa stalen
radzor nad vbodnim mgstom ié zaşěito pśod
lkużbo.
Katoteś v tem primeśu péevňjamo veělśat
lnevno, ko je obliż umazan' premoěen ali
llabo priĚeé.
t0. Pri peśifomem onolumînskon veuskom
katîtźu pĎitśőfuno şe vaééosbo zanko.
Pri centralnem trokanaléîm venskcm
katetu şe dodatno Ďiksiéamo zunaqie
lumne,lśepśeěuje i4pad katstra ob lehotenem
lotî8u.
lśepśeěimo Łvlek katetśa aaśadi teże dodanih
conîktov.
l1 Snamîmo si rokavioe in si razkuŽimo
śokî.Zma²işamo močtost pśeérosa okużtle.
198
oskśba centralnega in venskega katetéa
PREBRIZGAVANJE IN HEPARJNIZ^CIJ A KĂTETRA
Ęe katîter uporabljamo samo za oběasno aplikacijo zdravil,je potśebno pśehodnost le-tega
s heparinizacijo. Izvajamo jo na Ż4 ué
POTR.EBNI ZA IZVAJANJtr POSEGA. sterilîn razkuż1lni roběek (řx9 cm)
o set sterilnih zloŽencev (3kosi)
o l0 ml brizgalka
o hepaśinizirana fizioioşka Ďaztopina
r nesteśilne pśegledovalne śokavice
o steśilen zamaşek
o lni
TZVEDBA POSEGA
Kośaki TZVEDBA RAZLAGA
t RazkuŽimo si śoke Péepreěimo prenos okużbe.
Nadenemo si nesterilne pśegledovalne
rokavice.Prepéeěimo moŽnost okuŽbe'
l Stiěişěe téolumenskega konektośja
rbrişemo s sterilnim razkużilnim roběkom
ln poěakamo, da se razkuŽilo posuşi.Pśepśeěimo vdoś mikśooéganizmov iz
povrşine konekta v kateter.
Iéolumenski konektoś nam omogoěa péavilno
zaklepanje katetra.
4 Pod stiěişěe namestimo steéilen zlożenec,
odvijemo zamaşek in po lumnu vbrizgamo
3-5 ml heparinizirane raztopine.
UpoéaŁlljamo dnevno sveŽe péipravljeno
meşanico ( 10 IE Heparina/l ml
śaztopine).
Pśi tśokanalnem katetru heparinlziéamo
vsak krak posebej in ga zamaşimo s
;terilnim zamaŠkom. Za ustvarjan je
:ozitivnega tlaka uporabljamo originalne
;tişěke na kéakih katetra.S pravilno izvedeno hepaéinizacijo ohranjamo
prehodnost katetra.
Steéilni zamaşek menjamo ob vsaki
hepaśinizaciji katetra.
Zamaşek ali troiumenski konektor pri
lerifernem katetru podlożimo z z|oÁeécem
.n povijemo s samolepilnim povojem.
Kéake trolumenskega katetra oblożimo z
zloÁenci in jih pritédimo na kożo'Zmanjşamo péitisk stişěka na koŽo in
péepreěimo izvlek katetra.
t99
oskéba centśalnega in pîśifemega venskega katetśa
2. oDSTRANITEV VENSKEGA KATETRĂ
Centśalni ali peśifemi venski kateter odstranimo po naéoěilu zdravnika. ob sumu na okużbo ali ěe
bolnik katefia ne potśebuje veě' ob śdeěini ali vnetju ob vbodnem mestu po dogovoru z
konico katetśa
POTREBNI Z A'ZV EDBO POSEGA
. set za odstranjevanje şivov
o set steéilnih zlożencev (3kosi)
o sterilni obliż
o sterilni loněek za morebitni odvzem konice katetéa za mikéoŁlioloşko péeiskavo
TZVEDBA POSEGA
Koraki IZVEDBAf.´zl,´c´
Bolnika namestimo v izravnan alt
antittfedelenbuśgov polożaj.
[*o*u'-"możnost zśaěne embolije'
lzvedemo koéake standarda preveze
ˇateĎa
rdldoS.postopek odstranitve katetźa mora biti
|aseptiěen.
I
V levo roko primemo sterilen zlożenec, z
éesno roko pa poěasi vleěîmo katetîé
lavzven in ga poprijemamo bliŽje konici,
:ribliżno narazdaLj1i 5 cm. ob izvleku
<atetśa pazimo, da nî onesterilimo konice.kontaminacijo konice katetra.
t. Vbodno mesto z levo roko preko
sterilnega zloÁenca tamponiramo, konico
katetéa pa vtaknemo v pripĎavljen stelilni
loněek.vbodno mîsto in péepreěimo
5. Ąsistent s sterilnim skalpelom ali
ýerilnimi şkaéjami odreŽe 2-3 cm
koněnega dela katetra in zapre loněek'del katetśa steéilno odreÁemo in ga po
za odvzem kużnin péipravimo za
preiskavo
5. Vbodno mesto stîśilno pokéijemo' mesto
vstopa peöfemega kateta na śoki pa şe
povrj emo s samolepilnim koheĎentnim
povojem.|Sterilno oskrbimo vbodno mesto. şe posebej
|smo pozorni pri bolnikih. ki pśejemajo
lantikoagulante. ki imajo motnje v koagulaciji
|ali tśomocitopenrjo.
7 odstéanimo rokavice in si razkużimo roke
f renreeimo pśenos olctrżbe.
200
acĚ!²!""t "l"e&Ąpe.lfemega venske ga katetra
DOKTJMENTIRANJE POSEGA
Kośaliil tzvEDBĆ RAZLĂGA
L Medicinska sestźa v zvezi s pśevezom
cenfralnega ali perifemega venskega
katetra dokumeétiśa:o datBmpreveze,o stanje vbodnega mesta trikrat
dnevno,o datuminuéoheparinizacije'tr datumodstśaéitvevenskega
katoha,o odpoşiljauje konice na
mikéobioloşko proiskavo.Dokumentiéamo na éeéapevtski list in v
katetésko dokumentacijo.
LITERATt'RĆo Standaéd > oskrba centralnega in perifernega katetra >, l. izdaja ( 17. 06. 1998 ).o ceaüal veéous catheteś site dśessing, dostopno na:
bttp:// www.medicine²u.net.alý clinicaVICU/proceduśes.o Central venous Catheterization, Chapter I I, str. 154-166,
201
Zdr²vsfuen² nega pri anesteziji
oNrcoloŠru
lNŠllruT
LfUBLtANAlN$rruTE
OF ONCOLOGY
LIUBLIANA
Dejavnost zdśavstven€ nege in oskrbe bolnikov
CILJI
Cilii so:- doseěi in vzdrÁevati ěimbolişe fiziěno in psihiěno staniî pacienta v ěasu pnprave naNaslov standal'da:
ZDRAVSTVENA NEGA PRI ANESTEZIJIStśani
93/12
Avtor: Maśjana Kśanjec
Delovna skupina: Alenka Muha' Vera Véhovnik, Metka
MaliěI)atum potrditve:
08/os12007
DEFINICIJA IN RAZLAGA
Zdéavstvena nega pri anesteziji (ZNA) vkljuěuje sklop vseh nalog, ki so potrebne za ěimboijşe
psihofiziěno poěutje, nemoten potek in vaśnost pacienta (P) v ěasu pśipéave na anestezijo. med
njo in v poopeśativnem nadzoru, in vseh opéavil. ki so potrebna za to' Poleg specialne
zdéavstvene nege (ZN) je zanjo znaęňlna velika intenzivnost dogajanja teé péekéivanje nekateéih
del z delokśogi drugih zdéavstvenih delavcev'
ZNA vkljuěuje:
" posredno ZN: umeśitev anestezijskega apalata. senzorjev in monitorjev; pripravo
anestezijskega voziěka, tase za intubacljo ter anestezrjskih uěinkovin; dezinfekcijo in ěişěenje
mateéiala in monitośjev, ki so bili v stiku s P._ ňrziěno in psihiěno pśipśavo pacienta na anestezijo in operativni poseg.
- nadzor' meśjenje in beleżenje pacientovih vitalnih funkcij in respiéatomih pammetrov
(dihalni volumni, frekvenca, tlaki,...), pomembnih zayaĎen potek in dokoněanje anestezije in
opeśacňje,
- aplikacijo uěinkovin in asistenco anesteziologu ob indukclji in med potekom
anestezije,
- nadomeşěanje in bilanco izgubljenih tekoěin in kévnih komponent po naśoěilu
anîsteziologa,. péipéavo' izvedbo ali sodelovanje z anesteziologom ob medicinsko-tehniěnih posegih.
_ ěasovno nataněno beleżenje vseh inteśvencij na anestez´ski list.
_ sodelovanje pśi zbujanju,
- spĎemstvo in predajo pacienta v zbujevalnico,
- pooperativni nadzor,
" sodelovanie ori ożivlianiu'
202
Zdravstvena nega pśianesňeziii
anestezijo, med izvedbo le-te in v ěasu opeéativnega posega ter pooperativnega nadzora.
- zagotoviti pacientu zasebnost teé mimo in sproşěeno okolje,
- skébeti za pacientovo vamost (prepśeěevanje dejavnikov tveganja),- skśbeti za optimalen in nemoten potek anestezije,_ prepreěiti oz' zgodaj odkśiti zaplete.
CILJ STANDARDA:
- poenotena pripéava pacienta na anestezijo,
- nudenje optimalne ZN v ěasu pśiprave na anestezijo in operacijo, med anestezijo in pri
pooperativnem nadzoru,
- pśepreěevanje napak in pśedvidevanje możnih zapletov,_ pśepśeěevanje dejavnikov tveganja za: poşkodbe (koże,żivcev, oěi' pri padcih), opeklinî,
podhladitev in pśenos okuŽbe'
- enotna doktrina dela,
- oseben pśistop do vsakega pacienta.
- mimo in naěrtovano cielo, brez improvizacij.
TZVAJALCI POSEGA
MS s specialnimi znanji iz anestezije,
Asistent: zdravnik. MS' ZT ali bolniěaś
Poseq se izvaia:
_ v pripravi pacienta na anestezijo, opremljeni s streěe4em, kisikom. z monňtorjem,
aspiśatorjem, čnestez´skim voziěkom. infuzijskim stojalom, mizico za posege' reanimacijsko
opremo;
- v operacijski sobi, oprem´eni z anestezijskim aparatom' s kisikom, z duşikovim oksidulom
(N20)' s kompéimiéanirn zśakom, z vakumom, monitośjem. aspiratoźîm, operacijsko mizo.
infuzijskimi stojali, anestezijskim voziěkom' s ěrpalkami, z grelci' mizico za posege.
śeanimacijsko opśemo;
- v sobi za pooperativni nadzoé je vsaka posteljna enota opśemljena s kisikom, s pulznim
oksimetéom' z EKG monitorjem, merilcem péitiska. aspiratorjem, ambrrjem, infuzljskim
stojalom; pripśavljen je tudi voziěek z zdéavili (analgetiki, antiemetiki, diuśetiki. kardiotoniki,
..'), intubacijsko taso' infuzijskimi tekoěinami. Pripéavljeni so tudi: śelaksometer, Wéightov
respirorneter. respiéatoś, i.v' ěśpalke. grelne biazine. śeanimacijski voz z defibśilatoéjem.
VODILADOBRE PRAKSE
Pacient dobi v kiruéşki ambulantň ustna in pisna navodila o pripravi na anestezijo in
opeśativni poseg (oP).
Pacient obişěe anestezioloşko ambulanto (fiziěni pfegled, izpolnjen premedikacijski list,
dodatne péeiskave, podpisana privolitev na anestez5o).
Anesteziolog obişěe pacienta dan pred oP in mu predpişe mośebitne dodatne preiskave,
in naśocl antiĎombotsko ln vecerno teé
203
Zdravstvena nega pri ²nesteziji
premedikacijo.
Pripoéoěa se péeoperativni obisk anestezijske MS' zlasti pśi otśocih in pözadetih osebah, że
dan pred anestezijo' MS spozna pacienta. ga seznani s potekom pripśave na anestezijo in tako
zmanjşa njegov stéah in njegovo zaskśbljenost. Med tem oceni stopnjo potreb po ZN mecl
anestezijo.
Pacient dobi premedikacijo zjutraj; pri rentgenski, ultrazvoěni ali scintigrafski markaciji
tunorja ali bezgavk pa po maśkaciji vsaj pol ure pred anestezijo'
Vsi pśipomoěki' potśebni za pripéavo in vodenje anestezije so vedno na stalnem mestu.
Dnevno umeśjanje in preverjanje brezhibnega delovanja vseh aparatov in monitorjev.
Pripśava na anestczijo se izvaja t5_30 min. preő uvodom v anestezijo za naěrtovano
opeśac'ijo ter pśed uśgenmo operacijo.
otroci in sladkomi pacienti imajo pśednost pri opeśativnem pśogramu, ob możnosti péenosa
infekcije paje pacient zadnji na pĎogramu.
Pacientu Zagotovimo zasebnost, sproşěeno, mimo (zlasti med uvoőom v anestezijo in ob
zbujanju) in udobno okolje ter varnost.
Anestezijska MS pacienta sprejme ptljazno, pozdśavi ga brez zaşěitne maske in se mu
predstavi' RazloŽi mu, da ga bo pśipravila na anestezijo in oP ter skébela za ZN med
anestezijo. Med pripśavo na anestezijo se z njim pogovarjamo (ěe ni zaspan), s tem
pöpomoremo k zmanjşanju strahu in si pridobimo njegovo zaupanje. Posebne pozornosti naj
bodo deleżni zlasti otśoci, mladostniki, staéejşi in onkoloşki pacienti.
ZN med anestezijo je odvisna od P zdśavstvenega stanja (po ASA merilih) in njegove
osebnosti, zahtevnosti OP in vśste anestezije. Standardi ZNA nam sluŽijo kot okvir, vsakega
pacienta pa individualno obravnavamo.
POTREBNI ZA IZVAJANJE POSEGA
- stśeěeé in opeśacijski voz s pśipadajoěo opremo za zagotovitev udobnega poloŽaja in
vamosti;- rjuhe' odeja, bolnişka kapa;
- anestezijski voziěek: tasa za uvajĄe intéavenske kanile, tasa za intubacijo, pripomoěki za
teżko intubacijo, zdéavila za anestezijo, infuzijski in tśansfuzijski sistemi ter tekoěine.
béizgalke, igle, aspiracijske cevke, żîloděne sonde, urinske véeěke. uma diureza,
antidekubitusni obliŽi' termo folija;
- anestezijski aparat, aspirator, monitoźi (EKG' SPoz' RR, Co2. ..'), anestezijski dihalni
sistemi, ambu, respiĎator' respiśometer, bakterielni in termobakterielni filtśi. absoébens Co2'
sistemi Za invazivni monitoring, hotline sistemi, grelci, i.v. ěrpalke, gśelne in antidekubitusne
blaziée:"- steśilni seti: za peéinervalni in spinalni blok, za uvajanje EDK, CVK' PCVK, ART katetral
- sterilne rokavice, plaşěi, f,tksacijski obliżi;
- sterilni katetéi: peśinervalni' uśinski, EDK' CVK. cavafiks, ar1erijska kanila;
- ruzkużila po planu KoBo za roke, invazivne posegî' instrumente, senzorje in povśşine;
- zaşěitne rokavice, kape' maske;
- koşi za smeti, infektir´re odpadke, bolnişko perilo, zbiśalnik za ostre predmete;
- vozza defibrilator hladilnik za kśi.
Ż04
Zdravstvena pri ²nesteziii
PRIPRAVA NA oDDELKU ZJUTRĂJ PRED ANESTEZIJO
Kośaki IZVEDBĂ RAZLAGA
I Kaśenca.
Pacient naj odvaja, tuşiranje, ustna nega,
sveża sśajěka (zavezana na hrbtu).
Meritev temperature, pulza, RR, odvzem
krvi za nujne preiskave.P naj ne je in pije od polnoěi dalje. Teşě
naj bo najmanj 6 ur pred anestez´io.
P psihoĎiziěno stanje vpliva na potek
anestez´e in poopeśativno obdobje.
2 Pregled izgleda operativnega potja, britje. Prepśeěitev prenosa okuŽbe.
J Pacient odstéani nakit' piercing, lasnice'
ptotezo, leěe, sluşni apalat ié oěala.
Péipśava' oznaěitev in shranitev toaletne
toébice' prtliage in copat.Péepéeěitev poşkodbe in izgube.
4 P zaużije predpisano premedikacljo in
terapijo (kardiotoniki, antihipertenzivi,
antiepileptiki, bronhodilatatośii).
Pacient nai ne vstaia s postelie.Zdéobljeno tableto (hitra resorpcija) sprje
z minimalno koliěino vode ali ěaja'
MoŽna ie vrtoslavica. kolaos.
5 P povijemo noge ali ga obleěemo v
ustśezne kompśesljske nogavice.Prepéeěitev venske staze ter nastanka
ffombusov (vaéikozne Žile' dolg oP).
6 Paciené izpéazni mehur.
Transpot1 pacienta leŽe v OP sobo.
S seboj vzame toaletne potrebşěine,
copate.Prepśeěimo inkontinenco med anestezijo.
Pacient bo morda po OP sprejet na
oddelek za intenzivno nego.
IZVEDBA POSEGA PRIPRĂ VAPACIENT ANAANES TE,ZIJO
Koraki IZVEDBA RAZLAGA
I Pśed spśejemom pacienta pśipravimo:- priprava in umeritev anestezijskega
apaĎata' senzośjev, monitoéjev'
aspiéatorja, grelca, ěrya1k;- pśiprava anestezijskega voziěka, tase
za intubacijo. pripomoěkov za tîżko
intubacijo;- pśipśava anestezijskih zdravil
(pomiśjevala, uspavala, opijatni
analgetiki, relaksanti).Dnevno pśeverjanje brezhibnega
delovanja vseh aparatov in pśipomoěkov.
Vsi pśipomoěki so vedno na stalnem
meshl.
Oznaěimo brizgalko z imenom in s
koncentśacijo zdravila v enem ml,
upoştevamo razliěno śazreděitev zdravila
glede na naěin aplikacije ali starost P'
2 SpĚem pacienta v opeśacijski blok.
Sobna MS poéoěa o pacientu in preda
dokumentaciio.Pripelje ga sobna MS ter Z'ślbolnlę'ar'
spśejme ga anestezijska MS in bolniěaś.
205
Zdr²v,stvena pri anesteziii
Kośaki IZVEDBA RAZLAGA
3 MS pacienta prijazno pozdravi in se mu
predstavi.
Poskébi za obzirééo in taktno teé rrdobno
in vamo namestitev na operacijski voz.
P sleěe sśajco in peśilo. toplo ga pokr'ije'
sledi zaşěita las z bolnişko kapo.
BolniĘar odpelje pacienta v pripravo na
anestezlio.Zagotovimo si pacientovo zaupanje in
sodelovanje.
Prepreěevanje padcev
Pśepśeěevanje pśenosa
podhladitve.
MS spremlja pacienta.okuŽb ter
4 MS péeveśi zdś. dokumentacr.;o (popis
bolezni, temperatumi, negovalni in
premedikacijski list, dovolilnica za
anestezijo in OP, krvna skuPina,
naśoěilnica za kśi, scintlgéafski in sveŽi
lab. izvidi. velike in male
indenti etikete
Pacienta povpśaşamo po ňmenu tn
péiimku teś datumu rqstva.Pripśava P na anestezijo in oP tef Vrsta
anestezije sta razvidna iz
premedikacljskega lista in operatňvnega
progśama.
Rojstne podatke otrok, pśizadetih,
zaspanih in nezavestnlh pśeveśimo z
zapestnîga tśaku ali iz zdravstvene
kartice.5
6 Pśeveéimo, ali je pacient teşě.
Péi nujnem oP pa, kdaj je nazadnje jedel
in pil ter vpéaşamo po slabosti ali
bruhanju.
Ocenimo stanje hidéacrje (suha usta, Žeja,
bilanca tekoěin).Możnost aspiéacrje med indukcljo
(pripéavimo vse potrebno za uźgenho
intubacijo).
Pacienti so pogosto izsuşenl (zlasti po
za abdominalne
'/ Pśeveśimo, kako je spal, ali je dobil
nremedikaciio in lutranio terapiio.ocenimo uěinek sedativa.
Preveśimo. ěe je pacient odstéanil nakit,
leěe, sluşni aparaĎ, pśotezo ter ěe ima
razmajaée zobe.Péoteza se med intubacl3o lahko
poşkoduje, zdésne in zapśe d'ihalno pot.
Pśepéeěitev opeklin (ěe pśstana ni możno
odsftaniti" koŽo zaşěitimo L g.azo)'
9 Preveéimo aleśgijo na zdravila' razku½i|a^
obliże' lateksZaéadi hitre aplikacije zdravil i.v. je
możen hiter nastanek alergiěne śeakciie'
l0 Paciînta povpraşamo o opeśacijah,
zap\etih mecl anestezijo, o poşkodbah teé
moteni gibljivosti sklepov.Pacienti z resnim zapletom med anesteziio
imajo anesteztjsko kanico z opisom
posebnosti (alergija, teżka intubacija,
malisna hipertermiia).
u Preverimo, ěe je P seznĄen z opeśacijo.
Pripśavimo ga glede na Vrséo anestezlje in
teĎ o ZNĘe P Želi, mu omogoěimo pogovoĎ Z
opeéatedem.
Neiasnosti péeverilno v popisu bolezni.
l2 Namestimo intéavensko kanilo 18G:
- opeśacija dojke, pazduŠnih bezgavk,
bňopsija bezgavk na vratu _ kanila na
nasprotni roki,
- opeéacija na glavi in vśatu _ kanila na
desni éoki, infuzijski sistem s
podaljşkom in peteliněkom,
_ operacija Žolěnih kamnov - kanila na
lîvi śoki,
- odstranitev pazduşnih bezgavk
obojestransko kanila na nogi, vratu.Mesto vstavitve se doloěi glede na mesto
opeśacije in razpośeditev op. ekipe'
Med opeéacijo potrebujemo nepéestan
dostop do i.v. kanile.
otśokonr mesto vstav'itve i.v. kanile 30
min. pred tem namażemo z lokalnim
anestetikom.
Ż06
Zdr²vstvena nega pśi anesteziji
Kośaki IZVEDBA RAZLAGA
l3 Infuzija po dogovorjenem protokolu:
'solucija Haśtman,
- otĎoci - RLG (peśfuzor ali dosy-care),
- sladkomi P (fizioloşka razt. ali RLG +
inzulinsko kéitje glede na jutranji kwni
sladkor - po navodilu zdravnika).
- ledviěni in elektrolitsko neurejeni P:
frzlol^. ruzt. ali lnf. po naśoěilu zdéavnika.Hitrost infuzije prilagodimo glede na
izsuşenost P in pśedvideno anestezijo
(pazimo, da ne pśeobéemenimo srěnega
P). r
Pozomi smo na omejitev tekoěin pn P z
ledviěno odpovedjo.
14 Namestimo osnovni monitoring:
- EKG elektśode (pésni koş ali hrbet)'
- senzor za satuśacijo kisika,
- manşeto za RR in izmerimo kévni tlak.Osnovni monitoring za neprestano
spremljanje żivljenjskih funkci3
prilagodňmo operativnemu polju.
l5 Apliciramo predpisane antialergike,
antacide: antibiotiěno zaşěito naj P dobi
Že pśed zaěetkom OP.optimalen uěinek.
l6 Antidekubitusna pśofi laksa (zaşěitni
obliż' antidekubitusna blazina).Péepéeěimo nastanek dekubitusa.
t7 Prepreěevanje podhladiwe ali péegretja
(pokéivanie. sretie tekoěinl ohlaianie).Pśepreěimo téesenje, mrazenje, motnje v
metabolizmu in koagulaciii; hipertermiio.
t8 MS je ob P, ga spodbuja ali pomiéja,
pojasni mu. kako bo sodeloval pri EDK.
odgovarja mu na vpéaşanja. morebitna
vpéaşanja ali infośmacije posreduje
aneslezistu ali operatequ. vznemirjenemu
P pa apliciśa i.v. premedikacijo'S tem si pridobimo zaupĄe in
pripomośemo k zmanjşanju pacientovega
strahu. Anestez´a bo potekala lepşe,
zbujanje pa bo mimo in hitrejşe'
Dodatno i.v. premedikacijo apliciramo po
navodilu anesteziologa.
I9 Slo'bimo za vamost (P ne sme biti sam),
ěe se oddaljimo' mu namestimo zaşěitno
osraiico aii vamostni pas ěez noge.MoŽnost padcev in motenj dihanja, zlasti
po i.v. premedikacili.
IZVEDBA PosEGA - ZDRAVSTVENA NEGA MED ANESTEZéJo
STANDARD ZNAI _ lMS
ASA1 - Zdśav. psihiěno uźejen P
- Manişi operativni poseg s kratko enostavno anestezi'io (sploşno ali prevodno)
Testiśan' sestavljen anestezijski apaéat in monitoéji ter vsa anestezijska in reanimacrjska
opfema.
Prepéeěevanje poşkodb z elektśiěnim tokom (ozemljitev anestezijskîga apaĎata, monitorjev in
opeśacijske mize teś namestitev kontaktne nevralne elektéode).
Priprava anestetikov in analgetikov v péedpisanih koncentéaciiah, aplikaciia.
Vstavitev i.v. kanile 20-l8G morebitna
Namestitev P v udoben in varen hśbtni poloża3 (manjşa blazina pod glavo' roka s kanilo
odroěena, prepéeěevanje péetiśane ekstenzije in abdukcije rok in nog, Ďiksacija podlakti z éuto
in nog s pasom. in sicer takoi ko P zaspi).
Poskśbimo za miren uvod v anestez´o (ob P so le nuino potéebne osebe).
Osnovni monitoring: kontinuirano spremljanje. beleŽenje na 5 min.
- hemodinamski - EKG.
207
Zdravstvena nega prianesteziii
- respiśatomi- neinvazivno mefenje RR,
- pulzna oksimeĚa,
- mîritev kisika v vdihani meşanici plinov,
_ meötev ogljikovega dioksida v izdihanem zraku,
- spirometéiia: dihalni volumen, fśekvenca dihania, minutni volumen' tlaki.
Kliniěni nadzoé: barva. vlażnost koŽe in sluznic, şiéina
morebitno pśemikanie P.zenic, dvigovanje prsnega koşa,
Péiprava in sodelovanje péi morebitni peśineśvalni blokadi
Priprava in sodelovanje péi vstavitvi laringeśalne maske.
Sodelovanie pri zbuianiu iz anestezňie
Soremstvo in pśedaia P v prebuievalnico.
Prepreěevanje päonosa infekcije (aseptiěna izvedba invazivnih posegov' razkużevanje rok,
dezinfekciia in ěişěenie vsega mateśiala, ki ie bil v stiku s pacientom).
STANDARDZNA2-IMS
ASA2 - Lażja spśemljajońa bolezen ali zmanjşana kondicija (sladkoma, starostnik, .'')
- Veěii opeśativni poseg in anesteziia (sploşna ali regionalna)
,,Iadsśadnia ZNAI
nfuziia.
)öpśava in aplikaciia dodatnih zdravil (antibiotiki, inzulin, antiemetiki, ...).
]śioéava in sodelovanie ori subarohnoidalni blokadi.
lśipśava in sodelovanje pśi intubaciji.
]reoreěevanie oodhladitve ali pregretia (primema temperatura operaciiske sobe, pokrivanje).
\,éamestitev v udoben. vaśen. stabilen polożai (hśbtni, boěni' ginekoloşki ali trebuşni)
?repreěevanje poşkodb:
rok (abdukcija najveě 90'' v nivoju prsnega koşa, śotacija navznoter v ramenskem sklepu,
rodpiśanje komoIca in dlani, fiksacija pod|akti s tśakom ali z ruto);
.oěi (ěe veke niso zaprte' jih zalepimo, péi oP na vratu ali glavi jih zaşěitimo z zaşěitnim
mazilom in vatiśancem);
.peśifemih żivcev (dobro podpiśanje komolca in dlani, tipiěna mesta podloŽena z vatiśancem);
.vratu, uşes, żil (podpiéanje glave in pravilen poloŽaj vratu ob nameşěaĚu v/med boěno ali
trebuşno lego);
'venske staze (leva polboěna lega v visoki noseěnosti ali péi velikih tumorjih v mali medenici);
.koże (napeta, suha rjuha, vatiranci' zaşěitni obliż na mestih izpostavljenih pśitisku' insrum.
mizica ali asistent naj ne pötiska na pacientove noge ali pacientov prsni koş);
.opeklin (zaşěita pred zatekanjem razkużila pod hébet);
tśaheie (kontśola napihnienosti baloněka tubusa).
Pripśava, sodelovanje ali izvedba nekaterih medicinsko_tehniěnih posegov: uvajanje żeloděne
sonde. uśinskeea katetĎa.
Meniava termobakteśielnega Ďiltśa na dihalnem sistemu po 6-8 urah oz. v pśimeru vlażnosti.
Meritev izloěenega uśňna.
Bilanca tekoěin.
208
Zdśavstven² nega pśi aneséeziéi
STANDAR"D ZNA3 I MS
ASA3 ' Vśsta sistemskih bolezni (subdekompenzirane)
şi operativni poseg in anestezi|a
Nadgradnja ZNA2.
Pśipśava in sodelovanje pri uvaianiu EDK - asistent MS.
Vstavitev i.v. kanile (16 ali 14G) in /ali perifernega CVK.
Morebitna pśipśava in sodelovanje pri bronhoskopski intubaciii - asistent MS.
Pśipéava in sodelovanie péi uvaianiu CVK.
Priprava in sodelovanie pri uvaianiu afteriiskesa katetra.
Invazivni lremodinamski monitoring: _ invazivno meźînje RR'
- merjenje CVP,
- meéjenje tempeéatuśe,
- meźienie urne diureze.
Prepreěevanje podhladitve - suho gret|e tekoěin in kévnih komponînt z srelai.
Prepleěevanje pśeleżanin z antidekubitusno blazlno.
Pśiprava in nadomeşěanie izeublienih tekoěin in krvi.
Jemanje krvi za péeiskave (hemogram, elektroliti' plinska analiza).
Moéebitna p1'ipśava zapĎteyezne posode za drenaŽo prsnega koşa (Pleué_evac).
STANDARD ZNA4 _ 2MS
ASA3i4 - Dekompenzirane sistemske bolezni
- Zahteven operativni poseg in anesteziia, priěakovana veěia izguba krvi
Nadgśadnja ZNA3
Péiprava in sodeiovanie pśi uvaianiu CVK za hitro nadomeşěanie krvi
Ogéevanie P z grelno blazino (gretie operaciiske mize. lok. Drsnega koşa ali nos).
Tri i.v. kanile 16 do 14G.
Péipśava in daianje vazoaktivnih zdśavil s peśfuzoriem.
Pśiprava ěrpalke (sistem z buěko) teé manşet za pospeşeno nadomeşěanje kévi'
Pospeşeno nadomeşěanje krvnih komponent (KE, SZP' tśombocitna plazma. novo seven).
STANDARD ZNAs _ 2MS
ĄSA4/5 - Hudo ogśoŽen P, kaédiopulmonalno ożivljanje (KPo) med anestezijo
-opeéativni poseg in anestezija pśi Živliensko ogéożenem P, transplantaciia organov.
Nadgéadn1a ZNA4.
Pśiprava in pśi uvajanju pliuěnega arteśiiskega katetéa (PAK).
Razşirjen hemodinamski monitoéing (meritev: pliuěnih tlakov, intrakśanialnega tlaka, EEG).
Priprava ěrpalke za pospeşeno daianie infuzii in transfuzii
l{péava avtotśansfuzijske ěrpalke (Cell saver).
Kardiopulmonalno ożivlianie (KPo).
Paciente takoj po anesteziii péemestimo v EIT
osk'ba in pśemestitev umilega (KPo je bilo neuspeşno)'
209
Zdrav,stvena nega pri²nesĎeziii
IZVEDBA POSEGA- ZN V POOPERATIVNEM NADZORU (ZNP)
Predaia nacienta
Iz op. sobe spremlja P anesteziolog' MS in bolniěar; spśejme pa ga MS. ZT, zdśavnik (EIT).
Zdravnik ali MS ob predajipacienta:_ odda popňs bolezni in izpolnjen obrazec za poopeéativnl nadzor (vrsta anestezije.
terapňja, operacija' opis stanja P ob koncu anestezije, pl'otiboleěinska terapga v
prebujevalnici),
_ opişe vrsto opeśacije,_ opozośi na ştevilo in lego déenov,
- opozośi na poopeśativni poloÁa1 in kompresr1ski povoj.
_ opozośi na soěasne bolezni in teśapijo (aleśgija, aŚtma, motnje srěnega śitma, sladkoma
bolezen),_ opozoéi na izgubljeno in nadomeşěeno kri in tekoěine. péeostale enote krvi,
- opozori na katetśe (uéinski. EDK' CVK' ART).
Poooeśatévni nadzoś se zaěne po koněani anesteziji in zbujanju in traja do odpusta P na
oddelek, EIN ali EIT' Izvaja se v pśebujevalnici, ki je v sklopu operacijskih prostorov, tako da
je v nujnih pśimerih dosegljiv anesteziolog. Nadzoś v neposśednem poopîśativnem obdobju
omogoěa ěimprejşno zaznavo odstopanj, kaś zmanjşa ştevilo zapletov po anesteziji ali
opeśacrji.
Poopeéativni nadzor vkljuěuj e: nadzoé vitalnih znakov. nadzor stanja Zavesti' opazovanje barve
koże in sluznic. opazovanje operativne rane in izloěanja po dśeni´l, izvajanje infuzijske in
protiboleěinske terapije ter ocenjevanje boleěine. Rezultate meritev, izvedene intervencije in
opaÁanja beleżimo na postopefativni list. V ěasu nadzora P spodbujamo k bolj globokemu
dihanju in izkaşljevanju, ob bruhanju pa péepśeěujemo aspiśacijo' P razumljivo odgovaśjamo
tudi na ponavljajoěa se vpraŠanja. Poleg nataněnega spremljanja vitalnih funkcij pa so
pomembni tudi: pojasnilo P, kaj delamo. ptijazen nasmeh ňn topia ěloveşka beseda.
Potrebo po ZNP doloěimo glede na pśeoperativno zdravstveno stanje in starost P, zahtevnosti
operativnega posega' trajanje anestezije' ZNA teśpoopgl²liyno J!²Ąie: glede kakovosti Zavesti
in dihanja, podhlajenosti, izgube tekoěin in krvi, delovanja kśvnega obtoka in sśca.
STANDARD ZNP1
ASAl - Manlşi ooeśativni ooseg. kśatka enostavna anesteziia (sploşna ali prevodna)
Pacienta neżno prestavimo na streěer (pozomi smo na infuzijo, katetfe, dśenaÁe)
Odstéanimo mokśo operaciisko perilo' P toplo pokéiiemo, namestimo v udoben polożaj
Skrb za varnost (namestimo zaşěitno osra'iico. nemirneqa P ne puşěamo samega)
Nadzor vitalnih znakov: - stanja zavesti,
- fśekvence utripa'
- krvnega tlaka na 5 do 1Smin.,
- globine in frekvence dihanja,
_ barve koże in vidnih sluznic-
Nadzoé oksisenaciie s pulznim oksimetéom.
Pśepreěevanje aspiracije Želoděne vsebine ob morebitnem bruhanju
Opazovanie opeéativne rane'
Nadalievanie infu ziiske teśaprle.
Ocenievanie in zdśavlienie akutne poopeśativne boleěine'
Ż10
Zdśavstvena nega pśi anesteziji
Sodelovaniî z anesteziologom (ali opeśateśiem) ob zaoletih.
Prepreěevanje prenosa okużbe (dezinfekci|a in ěişěenie vsega materiala' rok po stiku s P)
Péemestitev in predaia pacienta na oddelek (odpusti ga anestezioloq).
STANDARD ZNPZ_
AsAz - Veěii opeśativni poseg in anesteziia (sploşna ali resionalna)
Nadgéadnia ZNP1
Namestitev v predpisani pooperativni poloża'i (vişie vzglavje, razbremenilni poioŽa'i).
Aplikactja kisika: po nosnem katetśu' venti ali ohio maski.
Spodbujanje globokega dihanja in pomoě pri izkaşljevanju (dvignjeno vzglavje, pravilen
oritisk na téebuşno rano).
Aplikaciia dodatnih zdravil (analgetiki, antiemetiki, diuretiki).
Nadzoé iz|oěaéia po drenih ali sukciiah.
Bilanca tekoěin
STANDAR"D ZNP3 _
AsA3 - Zahtevneişi opeśativni poseg in anesteziia
Nadsradnia ZNP2.
EKG monitoś
Meśienie telesne tempeśatuée.
Pje intubiran, diha spontano, poostĎen nadzoś dihanja' aspiśacija, meśitev dihalnih volumnov
s spirometéom.
Aplikaciia kisika po tubusu.
Merienie pśisotnosti mişiěnih relaksantov z relaksometrom.
Ekstubaciia po doqovoru z čnîstîzioloqom.
Daian'ie soecifiěnih zdéavil a|i analsetikov s ěmalko.
Jemanie vzoścev lovi, seěa za preiskave, vśednotenie izvidov
Upośaba gśelne blazine.
Pśemestitev v ElN' iziemoma na oddelek.
STANDARD ZNP4_
ASA3i4 - Zahtevéa sta opeśativni poseg in anesteziia, veěia izguba kévi
Nadgśadnia ZNP3
P prelożimo v ogreto postelio.
Priprava respiratoria in poostéen nadzor nad umetno ventilaciio.
Invazivni monitoring (RR' CVP' uśna diuśeza)
Vzdśżevanie żivlieniskih funkcii' daianie specifiěnih zdravil po ěmalki'
Terapija veěie izgube krvnega volumna.
Uporaba grelcev za tekoěine.
Premestitev v EIN ali EIT
2Ý
Zdravsévena nega pśi anesteziji
Meśienie oliuěnih tlakov
oskéba in Dr€mestitev umĎlesa (KPo ie bilo neuspeşno).STANDARD ZNPS -
ASA4/5 - Operativni poseg pri Življenjsko ogśoŽenem P, tśansplantacija ośganov
- KPO iz sobe v EIT
v casu Ď|čdzoĎa.
OSKR.BA PO POSEGU
l. oskśba bolnika
Pacienta pśemestimo iz priprave na anestezijo v operacijsko Śobo, po koněani operaciji v
péebujevalnico,zatempa na oddelek, EIN ali EIT.
2. oskśba mateśiala
Upoéabljen material za enkśatno upośabo zavrżemo v koşe za komunalne odpadke, infektivni
mateśial med infektivne odpadke, ostre pśedmete v zbiralnik za ostre pśedmete, perilo pa v véeěo
za umazano peéilo.
Drżalo laringoskopa dezinficiralno z dezinfekcijskimi robci, żlico laringoskopa pa najprej
dezinficiramo, nato mîhansko oěistimo in speremo, po sekundami dezinfekciji in spiśanju pa
osuşimo in pripravirno za nada|jnjo upośabo. Ob morebitnîm moŽnem prenosu okuŽbe
uporabimo żlico za enkśatno uporabo'
Vse instrumente oěistimo skladno s standaédom Pripśava instrumentov na oddelku pśed oddajo
v sterilizÇlcijo ter jih poşljemo v steśilizacijo'
Manşete in monitoring. ki je bil v stiku s P' ob odstśanitvi dezinźtciramo in nato oěistimo.
Anestezijski aparat, anîstezijski voziěek, mizňco za posege, stśeěeé péebrişemo z dezinfekcijskim
sredstvom.
3. Ureditev izvajalea
Razkużimo si roke.
4. Pripśava
Priprava upoéablienih apaśatov in péipomoěkov ter dopolnitev poéabljenega materiala.ODPUST IZ PR-EBUJEVALNICE - odpusti anesteziolog na oddelek, EIN ali EIT
pac'ient je nagovorljiv' zadovoljivo diha, kaédiociékulatorno stabilen,
péetekla ie naimani ena ura od koněane anesteziie.
Pacienta neżno prestavimo v bolnişko postelio (pozomi smo na infuziie, katetśe, drenaŽe).
Namestitev oacienta v razbremenilni ali tîéalrevtski poloŽai
Sobni MS oéedamo dokumentaciio teé toaletne ootśebşěine.
Sobni MS poroěamo glede pacienta o:
- operativni rani, izloěanju po drenih, kompśesijskem povoju, peşěeni vśeěki,
- katetéih (urinski, CVK' ART' EDK)'
- infuzijah, bilanci tekoěin,
- terapiji (analgetiki, insulin, antihipeśtenzivi, vasopśesorji),_ téansfuziiah. oreostalih enotah krvi'
212
Zdr²vstven² ne4a prianesteziii
- ěasovno nataněno beleżenje vseh inteśvencij na anestezijski list;
beleżenje meśitev vitalnih funkcij (kontinuirano spremljanje; beleŽenje na pet minut
dokumentňanje anestezije v anestezijski pśotokol ter aśhiviranje dvojnikov anestezijskih listov;
beleże²je meritev vitalnih funkcij in opazovanj na pet do petnajst minut v ěasuPOSEGA
ski list);
na postoperativni list;
v casu ln éadzośaéa list.
LITERATURA
1. Spindleś V., Héibaś-Habinc M., Bśizani L. Standaśdi ZNpri anesteziji in v pooperativnem
Inştitut zaanesteziologßo' Kliniěna anesteziologija zzN, I99²;202-208,
Drain-Cecil B.Perianesthesia nurslng, 2004:' 35443 I
Nettina S. M. 19961'12-85
RAZLAGĆ KR.ATIC
ASA - razvśstitev kirurşkih pacientov glede na spéemljajoěe bolezni po merilih ASA (druştvo
amerişkih anesteziologov),
AsAl - kiruéşki pacient brez spśemljajoěih bolezni,
AsA2 _ kirurşki pacient s sistemsko boleznijo brez funkcionalne omejitve,
AsA3 - kiśurşki pacient s sistemsko boleznijo, ki povzroěa funkcionalno omejitev,
AsA4 - kinśşki pacient s sistemsko boleznijo, ki ogroża Življenje,
ASA5 _ umirajoěi pacient, ki bi umśl z opeśacijo ali brez nje,
CO2 - ogljikov dioksid,
EEG - elektroencefalogram,
EIN - enota intenzivne nege,
EIT - enota intenzivne terapije,
IV _ intéavenska aplikacija,
KoBo _ komisija za obvladovanje bolnişniěnih okużb'
KPo - kardiopulmonalno ożivljanje,
MS - medcinska sestśa,
OP - operativni poseg,
P - pacient,
PAK _ pljuńni aśteśijski kateter'
SPo2 _ nasiěenost arterijske krvi s kisikom'
ZNA _ zdśavstvîna nega pśi anesteziji,
ZNP - zdravstvena
Opombe:od oktobra 2007 se za hemodinamski nadzor zelo ogroŽenih pacientov namesto Swan_
Ganzovega katetśa uporabljamanj invazivni LIDCo (tithium dilution caśdiac ouĚut ) ali Vigileo
monitoring.
Żl3
&rbr .dBl16: Ena bbl& 6sbule 1 mg an.slrc&la.
lndlh6cl'o: Adjuvőntno zdËvéen]í żensŁ po öíéopav'' kl löĺjo zgodnl léwivnl 6k dojk s
pozruvnImé őrcgenskld ňecepbél' Adju€ntno zdövlJínje Żgodnjegč éab doJke 6 @ÁHvnlml
osvogensklml recepbéi p÷ bnskh po menopawl, kl so s dve do té líta 6djuwn&o zdEvée 9
bmobrenom. čBvljenJe napýôowlaga 6k dolke pn bnsbh po menopaul. Uěinkoÿbˇ p÷
btni€h z negativnlmi sźogonilmé rcce[fuňi ni bila dokaana rcŻen pil !s{h' kl Śo imele
pdhodno ponwon khlěnl odgovoĎ nabmorerín'
odmsé|.nl. ln éačlĎ upoýĺb6| odöˇle (tudl shňejŠe) bolni&| 1 bb|eta N 1 mt peéoralno' €nkd na
dan' ftmefu zdGvlla ni ueba pélagaJaź pn bolnloah Ż blago ali fteňno ldviěno odpovedio all
bl.Bmjerném odpovodotnjem. Pň ztodnjem Ëk! j9 pripéoěljlvo Ďa]anjs zdEvljenja 5 lô
Glsvnl nsÁůlůĎl uřto$: zelo pogoýl {´ 10 %)| navali vrěho. obl&jno blagi do zmeml' Pogosź
(a 1 % in < 10 %)| a$en[a, Mleělne/okorclostvskleplh, suhost vagiée, ňazred&nje las' l'puşřall.@
ančstrozol
*é{1 uaaét { é´´',{½uz, r nt l
1. aňjectiue ponagfiio, fo,éisten; - ½éegtmeéň zuittx
Ćrimi ´{e6 A$é´aantn´ zôrarl$eý e ½ensĚpo m´nopaaz
ft itéaj o zgo{nji iéélazé´´éi mĚôoj fu s p ozitiilĎLitni
u téoq erc Ěimi r ecep torj i,
at{a an ce ô [ * é{,´´a : ns t ]
7' aňjectioe napreňen; zvişaé (eene); to be - napéeňoaaa
- in years z´bok starosti; trL'fll,lwlL!' ´lJ' - [lreasI
c eft cer Ťuit{1 Arimiôex Zňrautj eý e éapreňoaa{eg a
,akq éojfu pé ½er1sfuö po meéopaozi. 'éJěiéfoaňtost pi
ÿo[ni´aéé z éegatizlni´ti utéogensftmň receptorji nň bi{a
ňofozaéa razeé prň tistiĎé' tr so ime[e preňöoňno pozitia´
ft[fui´ni oňgoaor na tanofuifen.
sŤ´/itCéL lsu}iiI
1. trauitÇ<le oeé6 uôariti, ři´ati s şibo (z éepom); şiřati z
' ééitéo naöati z; na1ta pogroňiti; raiéuay ran½iéatň,
zape[jatň ftuneéitň) (Ý{ik) na ôrug tňé; e[´ctri´aé akfuěitň.
zl Ě{apiti; spreneéiti. (pűgozlor), o bmiti ňrugam (toĚnis[i,
to - Ýa´Ěto figurotéőeĚ (a nbéiĎé) oéniti se éo;
- to -ĄimideĚ AĄénaéno zňraoĚeýezgoéýegaéat
ňajfu s pozitiz´nimi utrogercĚimi receptorji pri ½enskg'ö' 1
m´nopaazi, ft so se ňéle ôo tri śeto aňjuaaéuéo zôrarli{p s
tanofuifen´nAriomidex
Arimid€x je konĎĺindaclEn
matemh. bolnicah s huJşo
mys)), bolnicah z Żmemim do hudimjetrném bolnicah,ki
anastozol all za katerokoli pmożno snoá
r dtuglml udrevlll éĎ
inteňakc'ah z anépitinom in cimetédhom kaŽelo.
klénjěno pomembée inbéakc|e' posr€dovane sdéugih zdňavél
Prcged baŻe
W1K 1LN,podaftovo vĺénosti V kliniěnih preskuşanjin pri bolnlcah, ka so se zdravile ŻĆrimidexom
jomale druga pogosto predplsana 2dĎavila. ni po&aŻal kliniěno pomembnih énteéakcij.
löotnlk doYolgnja e plomot: Astmzeneca UK limited' 15 stanhope Gate, London'
velikaéikniJa
noÁim Pt€dpl8ovan|a Żdlavila: Âp/spec
'atum pňplaw iélo'mao|je) apäl 2007
Pýed pňedpisovanjem, prcsimo' péeberite celoten povzetek ôavnéh znaěilnostl zdĎavila'
B
Ň.RstrazenecaS
o}ll{'.OLoG:l.Jä\Dodatne inňormac!í in llteratuéa ˇo na voljo pri:
AstrĺzenícaUKLimted
Podru½nécavslovenij;
1000Llubljana
in naspletnihsbaneh:
Prvi in edini obliŽ z aplikacijo dvakrat na teden
sbjfu powő0k daw÷ Ýařh6ź zffia 
'MN$ĎEź 35 pofti 52,5 !0,t|70 ug/b tÔeéMi obl½
Re6ha h ffiM sBfu ImsTEc! 35uMr kNelMloM wefuje 20t fupeWIffi {Fśkaőtra25cn1' MĎ6l séMla:3slo hFenoäha mBo év shWmoMbju 96 Ý)iTMNsTEP52'5u&t]] tM'mlniou½ Âh#
ýdnsé bryenünm v gumu Fh méai&h lpd bMM, kl s Á0 p4eM fuFth h pňi N\ b ilh N|
Podrobnejşe inĎomacije so na volio péi: Gśÿnenthal d.o'o.,
Dunajska156, 1000ljubljana-W'grunenthől.si *E.poşta: info@grunenthal.si rtel'01 58967 1024 Ýd Tüilö ohfu b trdňżwfu
mFlinaýNeieposůő{4frehlčd@ffiup÷abe.uhldkamnjaöliÁčHeMvĎefrfrtMh€miM'nF őnoobpnedjklzjݲnę€ôjh.E{g.odnedm@a€lffbÿ*aW&a&MneNbm
anőgMesUęM 8M furep€d!&fio Wě biMdfu, ne!]dempGL fuôÇ ntsjsô ]8 M PéibIUNĎÝeéĎffibobéÁad0*dajnM pĎoM,zato nF{owtü&éeźimňfu Konhiőac&:!ňffilé6la
foprenôém aé lmoŻre sfilioőWőd opiMsnMmstéo dňMmieMnosid mé;Méeéo 6Mjehfonkol. Mrycmb dj&doE@ fu pĎre' fivéft Ôlffi M0 v dnj'hfuhleőö: miM&0Ďavi! Mdddôééi
MôncL P6fu oilofu ln @idMn ükőpĎi:ĺkôizˇl@MzfuhMm;funÝilnih mM|ah] !ffi őee: btr vfuimlnlô n neéÔt!8Wb;Mh´'gËqaŻÔaéMlˇqa&kBeMMu pedamdĺ|Mbée
funlfunki sae&nigMs].őilil² B M pMd'lo eo őMla;s0 éa 
'dfu fulal Mél lwne fofuio fulnilih mb$fi od 18ld WĎ&nipňFĎoęgffi|p ÔiElNllryd!Ďia| ´Mil €mpHőé @e t df& Mgo
(WňiehN 0ňö&h &fu l€ Mj² !ôehno FŻmo qMjanF)' śočenl ÿt Żelo po{Ô ňeô pÝdeh bÁ² sMF. PWs:ffiÔ ËrcM offi ldk²a őarl² bluheb, ry&, bfu Wo& (3M&)(!l@m ob
W!éaĎäilaü)'pôenp' e@m ÿqed udĺtségrôffibnaňwd'uwčhlias00MUh@dFsMMÓmzôffiW&diodnjry!@l&nega?ffik'kfuméipmiilmňdlo:Apé2006
-n-GRUilExttt/ll
ffi"
ITLIX'
trETUKSiI MAB^
Merck Serono 0nkologija / bioloşko zdravéjenje za boljşo kakovost żivljenja
Eśbitux 5 mg/ml śaztopina za infundiranje (skrajşana navodila za upośabo)
Zdravjlo Erbitux pĎi Vseh indika(ßah infundirajte enkrat nč teden' zaěetni odmerekje 400 mg cetuksimaba na m'telesne povśşine' Vsi naslednji t€denski odmerki so vsak po
koncentracije elektroljtov v serumu pred zdravljenjem in peśiodiěno med zdravljenjem s cetuksimabom' Po potrebi 5e priporoěa nadomeşěanje elektrolitov' Posebna
jetrnih encimou kożne reakcije, blage ali zmerne reakcéje povezane z inĎundiranjem, blag do zmeéen mukozitis, Pogosti (> 1/100, < 1/10): konjunktévitis, hude éeakcije
povezane z infundiranjem. Pogostost ni znana:Opazili 50 pĎogresivno zniÁevanje nivoja magnezija v seĎumu, ki pri nekaterih bolnékih povzroěa hudo hipomagnezéemijo'
Nezamrzujte.Vrsta ovojnine in vsebina: i Viala po 20 ml aIj ]00 ml' lmetnikdovoljenja za prometi Merck KGaA,6427l Darmstadt, Neměia' Podrobne infolmacije o zdĎavilu
so objavljene na spletni strani Evropske agencßeza zdĎavila (EI\´EA) http://Www.emea.europa.eu' 
t
t9ttM
il+-tqlé$tčJ{H#' "#ff*1 í\*
E
Dodatne inňorma(ije !o včm nů voljo priI MeICk, d'o'o', Duna]'ska cesta ] ]9, ]000 Ljubljana, tel.| 0l 560 38]0, faks| 01 560 38]], el' poˇtal inňo@mel(k'si
ERCKE@=t5Effi
wwuoncology'meśck'deSERONO
céE'lEFJiifr'iéňéýiE
Prozoren vmesnik zo zoşěito brizgolk
0ll-CS-s] Vbodno igloz 0.22 mik. fillrom
Vbodno iglo z zroěenjem.
brez kontokto s tekoěino
0l l-CS-52 Vbodno igloz0.22 mik. filtrom in 5 mik. filtrom zo delce
Zostopo in trżi
Tel.:0l 42ř9507
info@phormomed.siffi
Zahvala sponzoiem:
Abbott Labośatośies él. o.o.
AstśaZeneca UK Limited
AUREMIANA d.o.o.
DR. GORKIĘ d.o.o.
GSK él.o.o.
Iśňs d,o,o,
lohnson & Johnson d,o.o.
M. Phaśm - Gśňinenthal d.o;o.
Medis d.o.o.
Merck d.o.o.
Nega él.o.o.
Phaśmamed-mado d.o.o.
Roche d.o,o,
SCS Phaśma d.o,o.
Sanolaboś
Vale nc ňa Sto ma'M eélical d. o. o.
Zveza slovenskňh dśaştev za boj pśotň śaku
Ljabljansko dśuştvo za boj pśotň śaka
219
220