@ Zdravniški vestnik
GLASILO SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA ZDRAV VESTN, LETNIK 66, JULIJ-AVGUST 1997, str. 349-464, ŠT. 7-8
CELJSKA ŠTEVILKA
VSEBINA
UVODNIK
Celjska številka ob 110. obletnici Splošne bolnišnice Celje, G. Lešničar	349
RAZISKOVALNI PRISPEVKI
Racionalna uporaba antimikrobnih sredstev v Splošni bolnišnici Celje, B. Šibanc	351
STROKOVNI PRISPEVKI
Anafilaktični šok po travmatski rupturi jetrne ehinokokne ciste v trebušno votlino, G. Lešničar,
M.	Vlaovič, E. M. Gadžijev, Ž. Radič	355
Primerjava klinične in hemodinamske ocene popuščanja srca pri bolnikih z akutnim srčnim
infarktom, G. Voga, I. Žuran, B. Krivec, R. Skale, R. Parežnik, M. Podbregar	359
Ruptura srca po akutnem miokardnem infarktu: vpliv drenaže perikarda z negativnim tlakom
na potek tamponade srca, I. Žuran, G. Voga, B. Krivec, R. Skale, R. Parežnik, M. Podbregar, E. Kralj, S. Zalter 365
Transezofagealna ultrazvočna preiskava srca pri bolniku v intenzivni enoti, B. Krivec,
G.	Voga, I. Žuran, R. Skale, R. Parežnik, M. Podbregar	371
Vloga transezofagealne ultrazvočne preiskave pri zdravljenju atrijske fibrilacije, N. Škrabl-Močnik,
A. Glavnik-Dokler, B. Krivec	375
Punkcija pljuč, vodena s pomočjo CT, N. Šegota, A. Repše-Fokter, Ž. Radič	379
Vpliv povprečne koncentracije glukoze v dializni peritonealni raztopini na nekatere laboratorijske parametre, F. Fazarinc	383
Konservativno kirurško zdravljenje raka dojk s tumorjem Tl ali T2, J. Avžner	387
Operativno zdravljenje Crohnove bolezni v Celju v letih 1991 do 1995, T. Šibli, B. Fludernik	391
Analiza uspeha zdravljenja politravmatiziranih poškodovancev z metodo TRISS, D. Brilej, B. Buhanec,
R. Komdina, M. Batišta	393
Akutni skrotum, M. Janež-Bizjak, I. Bizjak	397
Utesnitveni sindrom ramena, S. K. Fokter, M. Sajovic	401
Kirurško zdravljenje omejene gibljivosti kolena po rekonstrukciji sprednje križne vezi, S. K. Fokter,
M. Sajovic, V. Vengust, M. Kotnik	405
Neposredna pooperativna protetična oskrba bolnikov po amputacijah na spodnjih udih, A. Demšar 409
Urgentna ginekološka laparoskopija, V. Weber, J. Koren	415
Psihomotorni razvoj donošenih novorojencev z ventrikulomegalijo, Z. Felc, I. Alif, A. Ilijaš-Trofenik	419
Adenocistični karcinom dojke, A. Repše-Fokter, E. Kralj, S. Šramek-Zatler, M. Malinar	425
5-letna analiza obduciranih poškodovancev v prometnih nesrečah na polovični avtocesti
Hoče-Arja vas, S. Šramek-Zatler, B. Kavčič, J. Balažič, E. Kralj, A. Homan	429
Uporaba dentalnih implantatov F-2 (Friatec) v protetični rehabilitaciji, D. Žerdoner, M. Rode	433
Primerjava serološke in molekularne geno tipizacije slovenskih izolatov virusa hepatitisa C, K. Seme,
I.	Marin, M. Poljak, G. Lešničar, D. Andoljšek, S. Koren	435
PISMA UREDNIŠTVU
Žilna kirurgija v Splošni bolnišnici Celje: začetki, sedanjost, perspektiva, A. Vučaj	439
Poliomielitis - še vedno izziv našega časa, J. Lešničar	443
Virus hepatitisa G v Sloveniji - rezultati prvih raziskav, G. Lešničar, M. Poljak, K. Seme, B. Čelan-Lucu	451
Recepti in stvari okrog njih, F. Urlep	453
RAZGLEDI
Medikohitorična rubrika	457
Strokovna srečanja	458
ž Zdravniški vestnik pred 60 leti	459
Nove knjige	460
V tej številki so sodelovali	364
Oglasi	378, 382, 390, 396, 400, 418, 424, 428, 432, 438, 442, 450, 461-464
Zdravniški vestnik
Glavni urednik/Editor-in-Chief:
J. Drinovec
Odgovorni urednik/Responsible Editor:
M. Janko
Urednika/Editors:
M. Cevc, P. Dolenc
Sourednik/ Co-editor:
G. Lešničar
Uredniški svet/Editorial Council:
P. Kapš (predsednik/president),
I.	Švab (namestnik predsednika/vice-president),
J.	Bedemjak, F. Dolšek, J. Drinovec, M. Janko,
I. Kapelj, V. Kostevc-Zorko, F. Košir, M. F. Kenda,
S. Levak-Hozjan, V. Petrič, A. Prijatelj, P. Rode, B. Šalamun,
Z. Turk, F. Urlep, T. Vahtar, F. Verovnik, G. Voga, T. Zorko, M. Žargi
Uredniški odbor/Editoral Board:
B. R. Binder, Dunaj - Avstrija, B. Brinkmann, Münster - Nemčija, V. Dolenc, D. Ferluga, S. Flerman, S. Julius, Ann Arbor - ZDA, M. Jung, Zürich - Švica, P. Kapš, D. Keber, M. Kordaš,
M. Kožuh, I. Krajnc, G. Lešničar, M. Likar, J. Milič, Montreal - Kanada,
A. P. Monaco, Harvard - ZDA, D. Pokorn, S. Primožič, M. Rode,
E. Stžlberg, Uppsala - Švedska, J. Šorli, J. Trontelj, B. Žekš
Tajnica uredništva/Secretary of the Editorial Office:
K. Jovanovič
Lektorja za slovenščino/Readers for Slovenian:
J. Faganel, T. Korošec
Lektor za angleščino/Reader for English:
J. Gubenšek
Naslov uredništva in uprave/
Address of the Editorial Office and Administration:
1000 Ljubljana, Komenskega 4, tel. (06l) 317-868
Tekoči račun pri/Current Account with
LB 50101-678-48620
UDK 61+614.258(061.1)=863=20 CODEN: ZDVEEB ISSN 1318-0347
To revijo redno indeksirajo in/ali abstrahirajo:
Biological Abstracts, Biomedicina Slovenica,
BIOSIS, Medlars
Zdravniški vestnik izhaja praviloma vsak mesec.
Letna naročnina za člane SZD je vključena v članarino.
To številko so financirali:
Ministrstvo za znanost in tehnologijo in Ministrstvo za zdravstvo, Zavod za zdravstveno zavarovanje R Slovenije, Splošna bolnišnica Celje
Po mnenju Urada vlade RS za informiranje št. 4/3-12-1388/95-23/294 šteje Zdravniški vestnik med proizvode, za katere se plačuje 5% davek od prometa proizvodov.
- Tisk Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Naklada 4100 izvodov
The Journal appears regulary every month.
Yearly subscription for members of the Slovene Medical Society is included in the membership amounting.
The issue is subsidized by Ministry for Research and Technology, Ministry for Health and General Hospital Celje - Printed by Tiskarna JOŽE MOŠKRIČ d. d., Ljubljana - Printed in 4100 copies
Uvodnik/Leading article
CELJSKA ŠTEVILKA OB 110. OBLETNICI SPLOŠNE BOLNIŠNICE V CELJU
Ob deveti celjski številki Zdravniškega vestnika
Gorazd Lešničar
Čeprav prvi začetki zdravstva v Celju segajo daleč nazaj, v čas celjskih grofov, ki so ustanovili prvi celjski »spital«, pa je 27. oktober 1887 mejnik hospitalnega zdravstva v Celju. Na ta dan so namreč v Celju odprli prvo, zgolj za potrebe hospitalnega zdravstva zgrajeno ustanovo, t. i. novo Gizelino bolnišnico. Za tiste čase je bila to zelo moderna bolnišnica z dvema klasičnima oddelkoma - kirurškim in internističnim z 260 posteljami. Število prebivalstva pa je hitro naraščalo in s tem tudi potrebe po zdravstvenih storitvah. Zato so kmalu sledile prostorske širitve z dograjevanjem obstoječe stavbe. Večji razvoj je bolnišnica doživela v začetku tega stoletja, ko so leta 1905 Gizelini bolnišnici prizidali aseptični operacijski blok in zgradili vzhodno od glavne stavbe infekcijski oddelek (izolirnico), v 30. letih pa še ginekološko-porodniški oddelek. Po drugi svetovni vojni so bolnišnico dograjevali, predvsem so dokončali objekte, ki so jih Nemci gradili okoli Gizeline bolnišnice. L. 1966 je celjska bolnišnica imela vse glavne bolniške oddelke in službe.
Celjska bolnišnica se je nenehno širila, nastajale so nove strokovne službe, novi bolniški oddelki in specialistične ambulante. Prostori so postajali vse bolj neustrezni in tesni.
Sredi 70. let je bila sprejeta odločitev o novogradnji. Leta 1977 začeta modernizacija bolnišnice je pomenila največjo negospodarsko naložbo v vsem povojnem obdobju na celjskem območju.
L.	1980 se je pričela gradnja novega specialistično-ambulantnega in bolnišničnega objekta, nekoliko kasneje pa so sledile preureditve nekaterih oddelkov in gradnja infrastrukturnih objektov (1-3).
Prav ob letošnjem jubileju je naša bolnišnica dobila tudi novo »srce« - sodoben centralni operacijski blok, centralno enoto intenzivne medicine in urgentni laboratorij za najzahtevnejše medicinske posege in zdravljenje hujših bolnikov. Sedaj načrtujemo ustanovitev prepotrebnih oddelkov za pulmologijo in žilno kirurgijo ter dokončanje izgradnje nove bolnišnične zgradbe. Vanj se bo preselila večina kirurških oddelkov, oddelek za hemodializo in laboratorij za nuklearno medicino. Stare stavbe pa bo potrebno temeljito prenoviti, saj že davno ne ustrezajo več potrebam današnjega časa.
Skladno z izgradnjo, modernizacijo in tehnološkim napredkom pa so v celjski bolnišnici nenehno skrbeli predvsem za njeno strokovno rast. Danes je celjska splošna bolnišnica z 828 posteljami in več kot 1500 zaposlenimi tretja največja bolnišnica v Sloveniji. Njeno osnovno poslanstvo je oskrba prebivalstva celjske in delno sosednjih regij z bolnišničnimi ter specialistično-ambulantnimi storitvami na sekundarni ravni. Gravitacijsko območje, ki ga s svojo dejavnostjo pokriva, obsega od 180 do 280 tisoč prebivalcev, odvisno od posameznega strokovnega področja. V lanskem letu je bilo v bolnišnici za hospitalno dejavnost namenjenih 758 standardnih oz. 828 obstoječih postelj. Realizirali smo blizu 250.000 bolniških oskrbnih dni, v bolnišnično oskrbo sprejeli več kot 31.000 bolnikov z nekaj manj kot 8 dni dolgo ležalno dobo, opravili več kot 260.000 ambulantnih pregledov, 5311 velikih in 12.426 malih (ambulantnih) operativnih posegov.
Med 21 bolniškimi oddelki imajo največ postelj oddelki kirurških služb, t. j. 318, največji oddelek pa je ginekološko-porodniški s
128 standardnimi posteljami. Sledijo otroški oddelek s 70 posteljami, travmatološki oddelek z 62 posteljami itd. Ostali oddelki imajo od 20 do 45 postelj.
V bolnišnici so bili lani zaposleni 1603 delavci, od tega 1180 zdravstvenih: z visoko izobrazbo (pretežno zdravnikov in specializantov) 195, z višjo izobrazbo (pretežno višje med. sestre, višji fizioterapevti in ing. radiologije) 206 in s srednjo izobrazbo (pretežno srednje med. sestre) 478.
Bolnišnica ima tako danes 35 oddelkov in služb in se trudi za čim višjo strokovno raven svojih storitev, da bi se po kakovosti približala standardom srednjeevropskih bolnišnic. Kar nekaj bolniških oddelkov je doseglo zavidljivo visoko strokovno raven. Strateški razvojni načrt naše bolnišnice je, da postane osrednja medregijska bolnišnica in da posamezni njeni perspektivni oddelki pridobijo status kliničnih oddelkov (4, 5).
Poleg strokovnega in organizacijskega dela v naši bolnišnici pripisujemo velik pomen izobraževanju in raziskovanju. V letu 1995 smo dobili naziv učne bolnišnice, raziskovalna dejavnost pa ima že več kot štiridesetletno tradicijo, čeprav obstaja v organizirani obliki zadnjih dvajset let. Nekdanja Svet in Odbor za raziskovalno dejavnost sta 1. 1991 prerasla v Enoto za znanstveno-raziskovalno dejavnost, katere sestavni del je tudi Medicinska knjižnica. Nosilci raziskovalnega dela, ki je pretežno strokovno aplikativno, pa tudi znanstveno-raziskovalno, so oddelki in službe, Enota za znanstveno-raziskovalno dejavnost pa raziskovalno delo spodbuja, organizira in skrbi za izvedbo strokovnih, raziskovalnih in izobraževalnih projektov. Danes je vsak peti zdravnik v naši bolnišnici magister znanosti, štirje med 150 zdravniki so dosegli naziv doktorja znanosti, pet je asistentov, trije pa imajo tudi naziv fakultetnega učitelja. Zavedamo se, da bomo le z nenehno skrbjo za razvoj raziskovalnih zmogljivosti dosegli napredek v stroki, s tem pa kakovostne in konkurenčne zdravstvene storitve.
Naša raziskovalna dejavnost se deloma zrcali tudi v celjskih številkah Zdravniškega vestnika. Prva je izšla L 1955, dve številki sta bili dvojni, zadnja, osma, pa je izšla L 1992 (6-12). V zadnjih letih smo se trudili za čim večjo povezanost med raziskovalno problematiko in razvojnimi usmeritvami strokovne enote oz. oddelka. V raziskovanju naj bi bilo čim manj ponavljanja in potrjevanja že znanih tehničnih novosti. Skušali smo motivirati čim širši krog mladih zdravnikov in strokovnjakov tudi z javnim predstavljanjem sprejetih raziskovalnih nalog. Čeprav so celjski zdravniki rezultate svojega raziskovalnega dela posamič objavljali neprekinjeno v različnih medicinskih revijah in v Zdravniškem vestniku (Bibliografija celjskih zdravstveni delavcev obsega že blizu 2000 znanstvenih in strokovnih del) (5,13), pa je letošnja visoka obletnica obstoja naše bolnišnice vendarle predstavljala izziv, da ponovno strnemo svoje raziskovalne vrste ih prikažemo širši strokovni javnosti rezultate svojega dela, strokovne rasti in želje po izmenjavi svojih izkušenj, hkrati pa tudi, da izkoristimo priložnost za preverjanje strokovne vrednosti in sodobnosti naših metod pri preprečevanju, diagnosticiranju in zdravljenju bolezni. Poleg vsakdanjega strokovnega dela pri zdravljenju in organiziranju zdravstvene službe naši zdravniki dokazujejo, da se lahko le s skrbno načrtovanim strokovnim delom in vnaprej opredeljenimi cilji lotevajo raziskovalnih projek-
tov, katerih cilj je izboljšanje oz. racionalizacija diagnostično-tera-pevtskih postopkov.
Kot sourednik pričujoče dvojne številke Zdravniškega vestnika sem vesel, da so se kolegi tokrat lotili svoje naloge tako resno in odločno ter jo opravili kakovostno in v dogovorjenih rokih kljub svojim številnim zadolžitvam. Zdi se, da smo zdravniki v celjski bolnišnici vendarle dojeli, da raziskovanje postaja sestavni del vsakdanjega dela z bolniki in je nujno za strokovni razvoj vsakega zdravnika. Raziskovalno in pedagoško delo pa predstavljata v medicini nedeljivo celoto.
V letošnji celjski številki Zdravniškega vestnika, v kateri sodeluje več kot 50 avtorjev, se kaže tudi pestrost raziskovalnih področij, tako na t. i. »operativnem« kot na »konzervativnem« področju medicine. Od 29 poslanih člankov uredništvu je v tej številki objavljenih 25’ prispevkov, kar je v naše raziskovalne vrste prvič vneslo tudi neko mero konkurenčnosti. Regionalna številka glasila pa je s tem pridobila na kakovosti.
Še naprej si bomo prizadevali, da bo naša bolnišnica poleg svojega osnovnega poslanstva še bolj uveljavila in popularizirala raziskovalno in izobraževalno delo in s tem postavila osnovne temelje za kakovostne in konkurenčne zdravstvene storitve.
Viri
1.	Fugger-Germadnik R. 100 let Splošne bolnišnice v Celju. Zdravstveni center Celje, 1987.
2.	Četina J. Stoletnica celjske bolnišnice. Zdrav Vestn 1988; 57: 293-4.
3- Hrušovar M, Četina J eds. Zbornik o razvoju zdravstva na Celjskem od leta 1953-1985. Celje: Zdravstveni center, 1991: 1-367.
4.	Letno poročilo Splošne bolnišnice Celje za 1. 1996.
5.	Letno strokovno poročilo Enote za znanstveno raziskovalno dejavnost Splošne bolnišnice Celje za 1. 1996.
6.	Celjska številka Zdrav Vestn 1955; 24: 65-123.
7.	Celjska številka Zdrav Vestn 1956; 25: 329-84.
8.	Celjska številka Zdrav Vestn 1977; 46: 1-72.
9.	Celjska številka Zdrav Vestn 1982; 51: 113-76.
10.	Celjska številka Zdrav Vestn 1984; 53: 345-424.
11.	Celjska številka Zdrav Vestn 1988; 57: 289-9.
12.	Celjska številka Zdrav Vestn 1992; 61: 529-30.
13- Bibliografija Zdravstvenih delavcev ZC Celje. Celje: Zdravstveni center, 1987.
Prof. prim. dr. Gorazd Lešničar, dr. med., se je rodil 31. decembra 1947 v Celju. Na Medicinski fakulteti v Ljubljani je promoviral leta 1972. Specialistični izpit iz interne medicine je opravil leta 1978, iz infekcijskih bolezni leta 1987. V obdobju 1978-1986 je opravil mednarodne podiplomske tečaje iz kardiologije, športne medicine in abdominalne ultrazvočne diagnostike.
L.	1981 je pridobil naziv specialist akademske stopnje s področja interne medicine, 1.1987 pa je obranil doktorsko disertacijo s področja infekcijskih bolezni, v kateri je raziskoval hepatitis A. Naslov primarija je dobil leta 1989.
Od 1. 1972 je zaposlen v Splošni bolnišnici Celje kot zdravnik na Oddelku za nalezljive bolezni in vročinska stanja, predstojnik tega oddelka je postal 1. 1986.
Vrsto let je bil predavatelj na Srednji medicinski šoli v Celju in mentor številnim zdravnikom stažistom, zdravnikom sekundarijem in specializantom. Izbrana poglavja infektologije predava medicincem, stomatologom, zdravnikom in medicinskim sestram na podiplomskem študiju na MF v Ljubljani.
Vseskozi je aktivno sodeloval v različnih strokovnih telesih celjske bolnišnice, od 1. 1987 je član razširjenega strokovnega kolegija za infektologi-jo pri Ministrstvu za zdravstvo, od 1. 1988 član uredniškega odbora Zdravniškega vestnika in član Evropskega združenja za klinično mikrobiologijo in infektologijo ter tudi član Mednarodnega gastroenterološko-kirurškega združenja. L. 1988 je bil izvoljen v naziv docent za predmet infekcijske bolezni na MF v Ljubljani, 1. 1993 je pridobil habilitacijo za izrednega profesorja. Zadnja desetletja se je posvečal tudi preprečevanju bolnišničnih okužb in organizaciji raziskovalne dejavnosti v Splošni bolnišnici Celje. L. 1991 je ustanovil Enoto za znanstveno-raziskovalno dejavnost, katero tudi vseskozi vodi. Od 1. 1995 je podpredsednik Sekcije za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije SZD.
Aktivno je sodeloval na številnih predavanjih, kongresih in simpozijih doma in v tujini. Objavil je 85 znanstvenih in strokovnih del ter 18 poročil, recenzij in poljudnoznanstvenih člankov.
Za uspešno strokovno in znanstveno dejavnost je 1. 1987 prejel priznanje svoje delovne organizacije, za prispevek k razvoju medicinske znanosti in ugledu občine Celje pa istega leta tudi priznanje Skupščine občine Celje.
Research article/Raziskovalni prispevek
RATIONAL USE OF ANTIMICROBIALS IN GENERAL HOSPITAL CELJE - PROSPECTIVE STUDY
RACIONALNA UPORABA ANTIMIKROBNIH SREDSTEV V SPLOŠNI BOLNIŠNICI CELJE -
PROSPEKTIVNA ŠTUDIJA
Branko Šibanc
Oddelek za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Splošna bolnišnica, Oblakova 5, 3000 Celje
Arrived 1997-04-18, accepted 1997-07-18; ZDRAV VESTN 1997; 66: 351-4
Key words: pharmacoeconomic; forms; drug utilization; drug committee; antibiotics
Abstract - Background. The article presents a study on hospital expenditures on antimicrobial drugs, and antimicrobial management practices, along with their pharmacoeconomic effect. It also describes the development and implementation of an antimicrobial orderform.
Methods. Specific objectives include limiting surgical prophylaxis to 24 hours, limiting empirical therapy to 72 hours, and encouri-ging documentation of infection. Special efforts have been made to educate physician and to change prescribing habits.
Background
In the view of the current healthcare crisis it is imperative the health care providers use their resources efficiently. Particularly hospital pharmacies have been increasingly pressured to contain and justify the use of pharmaceuticals, the costs of which have been rising out of proportion compared to those of the rest of health care. The drugs introduced during this decade have significantly improved treatment options and outcomes of various conditions. Unfortunately, these advanced drugs are extremely expensive. Action should be taken to minimise the financial burden of properly used costly pharmaceuticals (1).
Nearly a half of hospitalised patients have received antimicrobial agents, which have therefore been a major part of hospital pharmacy budgets and should consequently be considered in resource planning and spending projections (2-4).
A large number of new antimicrobials are marketed each year, many to be introduced into hospitals with little data to support their efficacy or their advantage over existing products. Newerthe-less, the new products have been often significantly more expensive.
To achieve true outcome-based economic analysis, a Drug Committee was formed at General Hospital Celje (GHC) in 1996. An antibiotic policy was developed after a review of the data generated in-house as well as the information gleaned from the medical literature.
The prospective study employed at GHC is based on a collaborative, multidisciplinary approach toward promotion of an optimal, cost-effective use of antimicrobials. GHC plans to reduce the cost of drugs and to improve the prescribing patterns..
Ključne besede: farmakoekonomika; obrazci; uporaba zdravil; komisija za zdravila; antibiotiki
Results. The new antimicrobial order form is restrictive. Polices have been implemented to modify antibiotic use, including form manipulations, antibiotic stop order forms, and oral switching. The form includes special red list of antibiotics, to be used only after consultation.
Conclusions. Considering that the antibiotic control program has been widely used, further investigation on its success in optimising drug therapy, improving treatment outcome and curtailing the antibiotic budget should be carried out.
Methods
GHC’s strategy to advance an appropriate use of antimicrobials includes the folloving mechanisms: antimicrobial order sheets, automatic stop orders, therapeutic substitution, antibiotic restriction systems, targeted drug programs including ongoing drug-use evaluation and review, and administrative interventions such as usage/practice guidelines. Less forceful measures include various educational strategies aimed at changing the physician’s prescribing practices.
Specific objectives include limiting surgical prophylaxis to 24 hours, limiting empirical therapy to 72 hours, ensuring the proper dosing and better choice of antimicrobials for prophylaxis, providing education and information on new agents, and detecting potential problems in antimicrobials prescribing.
The pharmacy copies shall be collected and reviewed for data to be further analysed according to: compliance in completing the forms and antimicrobial usage. When potential problems in antimicrobial use are identified, physicians shall be contacted in a variety of ways (telephone, letters) in an effort to educate and change prescribing patterns.
GHC intends to minimise drug acquisition costs through competitive bidding and plane-to-buy alliances. The pharmaceutical sales representatives shall be required to promote their products only according to the recommendations of the Drug Committee.
The Drug Committee recommends oral therapy whenever possible. Many physicians believe that intravenous antibiotics are required to justify admission to hospital. This is no longer true and that fact should be explained to third-paity payers. In fact oral therapy means reduction in drug cost, nursing time, bacteremias, and
length of hospitalisation. A conversion from IV to oral drugs should occur as soon as the patient is clinically stable and able to take medication orally.
The Drug Committee favours streamlining as well as sequential, switch and step-down therapy.
»Streamlining therapy« is defined as narrowing of the antibiotic regimen to target specific pathogens. This concept does not specifically exclude TV-to-oral conversion, but rather encompasses the overall strategy of altering the antimicrobial regimen to fit culture and susceptibility results.
»Sequential therapy« is defined as converting from an IV to an oral form of the same medication while maintaining equivalent potency.
»Switch therapy« is the conversion from an IV to an oral form of a different medication, again without losing potency.
»Step-down therapy« is the conversion from an IV to an oral administration of the same or different medication. However, in this scenario, there is a reduction in potency. Examples of step-down therapy with resultant reduction in potency include IV-to-oral ampicillin or cefuroxime; the reduced potency is caused by reduction both in dosage as well as in bioavailability. Changing any beta-lactam therapy, IV to oral, would also constitute a step-down therapy.
Results
Essentially there are 2 options to control costs: (a) educational and promotional strategies aimed at modifying physician prescribing habits, or (b) various restriction policies; GHC decided to use both.
Educational techniques are directed at modifying physicianprescribing practices, and consequently at optimising pharmacotherapy.
The GHC antibiotic order form is two-page, carbonless, form preprinted front and back, with identical information on both pages. Page 1 is the original and remains in the patient’s medical record, whereas page 2 is sent to the pharmacy for order processing.
On the front of the form a physician is required to describes patient-specific parameters such as drug allergies, neutropenia, and renal or hepatic dysfunction, and to identify the indication for antimicrobial use. Automatic stop orders are assigned depending on which of the three indications is chosen. Orders for surgical and empirical therapy are discontinued after 24 and 72 hours, respectively. The duration of therapy for a documented infection is left to be described by the prescriber. The form includes another space to provide more flexibility for cases that do not fall into the above categories.
The bottom section of the form lists the major antimicrobials used in the hospital. Only recommended agents appear on the form in an attempt to guide the prescribers’ choices in these areas. The recommended dosing intervals for each antimicrobial are also pre-printed on the form allowing the physician to circle the desired interval. This was done in an effort to reduce inappropriate dosing. The form includes some new and rational dosing schedules. Thus the restricted dose of clindamycin is 600 mg i.v. every 8 hours (5); once daily dosing of aminoglycosides is to produce less ototoxicity and nephrotoxicity. Such dosing decreases administration costs and is safer for patients (6) . This applies to all patients except for paediatrics, enterococcal endocarditis, pregnancy and severe renal insufficiency.
There is also a special red list whith a broad-spectrum or extremely expensive agents, which are often misused and overused. In consequence, the incidence of resistant pathogens in the hospital environment is increased, which again causes a rise in medical costs. The red list includes imipenem, vancomycin tbl. and amp., erythromycin amp., acyclovir amp., amphothericin B, fluconazol amp., fusidic acid.
These drugs may be used only with an infectious disease specialist’s or a member of drug committee’s approval. We think that
consultation is cost-effective in the patient who is so ill to require these drugs. An important fact is that some agents are restricted only in ampullary form (fluconazol, erythromycin, acyclovir). Oral vancomycin is restricted in both forms, because it may be used (oral) only in patients who failed to respond to oral metronidazole therapy for C. difficile colitis; intravenous vancomycin is on the red list to prevent the development of vancomycin-resistant enterococci colonies. Quinolones are also on the list due to the rising number of resistant strains, therefore, more care and judgement must be used in prescribing (7). The prices of the drugs are on the back of the form.
Discussion
Managed health care organisations today are being challenged to provide high-quality care with minimal resources. Therefore, it is critical that decision makers look beyond the comparison of drug acquisition costs and assess the »value« of drug therapies.
For many decades, antimicrobial agents have been a target of cost containment among pharmacies and hospitals. In the past, discussions on cost containment were limited to drug price and did not include outcome measures. In addition to traditional outcome markers of infectious diseases, clinical and bacteriological improvement, humanistic and economic considerations are now important in achieving cost-effective quality care. The costs of preparing, administering, and monitoring antimicrobials, as well as the costs of failures and adverse events, must be considered to achieve true outcome-based economic analyses (8, 9).
Antimicrobials are a major part of hospital pharmacy budgets and must be considered in resource planning and spending projections. An appropriate antibiotic therapy is always a compromise between the desired effect and the undesirable side effects. Antibiotic therapy should always be applied judiciously, according to indications; it should be specific whenever possible and optimised after identification of the pathogen. An optimum diagnosis is the basis for an optimum anti-infective therapy.
Although a form of this kind is often viewed as a cost-containment tool, it should not be simply a list of the »cheapest« alternatives. The purpose of such form should be to optimise therapeutic outcomes and control the cost of pharmaceutical products. Example: Two IV options were considered by a febrile, neutropenic patient’s physician: gentamicin plus piperacillin or ciprofloxacin. The physician chose the gentamicin/piperacillin combination because the regimen was considered to be less expensive. The costs for using an aminoglycoside treatment involve: (a) the purchase of the medication; (b) the materials necessary to prepare the dosages; (c) the labor to prepare and administer the medication; (d) the equipment, materials, and labor to measure aminoglycoside serum concentrations. The cost of preparing and administering the aforementioned IV medications was added to the acquisition prices of the combination and monotherapy regimens. With gen-tamicin/piperacillin combination, at least one set of gentamicin levels plus creatinine measurements must be factored into the equation. When all is considered, it becomes apparent that the cost of the preferred combination regimen is actually higher than that of monotherapy regimen. These hidden prices are only one of the economic issues affecting cost-effective antimicrobial selection (10-12). What if a gentamicin administered patients develops nephrotoxicity? Gentamicin-induced nephrotoxicity will cost the hospital thousands of tolars. What if the bacteria develop resistance to ciprofloxacin? What about the cost of treatment failure? All such factors should also be part of the economic analyses and be considered at the Drug Committee level.
Treatment guidelines cannot address the specific needs of every patient. They can be, however, designed for the majority of patients with specific diseases. The decision to use intravenous antibiotics for a suspected bacterial infection is usually made when the risk/benefit ratio favours early treatment. During the initial clinical presentation, hospitalised patients with an undiagnosed acute ill-
ness may present with signs and symptoms resembling a bacterial infection. Signs such as fever or leukocytosis are not specific to bacterial infections, and may arise from other infectious or nonin-fectious aetiologies.Given that bacterial infection in hospitalised patient may get worse very fast, an early empirical treatment of a suspected infection is often indicated while the results of diagnostic tests are pending. This strategy can decrease mortality in patients with life-threatening infection.
Empirical antibiotic therapy can be defined as a treatment with microbiologic aetiology pending or lacking. Nearly all antibiotic therapyes initiated to treat infections in hospitalised patients are empirical in nature, since culture and susceptibility results are not available immediately. This is also the reason, why the form includes automatic stop order for empirical antibiotic treatment after 72 hours. At that point, the prescriber must reevaluate the history and the clinical setting, and once more ask himself: does the patient still need antibiotics or is it a non-infectious disease? (patient’s response is the best guide to answer this); is it a community acquired or a hospital acquired infection?; what is the underlying disease?; is there any renal impairment or is the patient neutropenic?; what is the recent microbiological and antibiotic history?
If precise clinical and/or microbiological diagnosis is available, the choice of further therapy can be made on rational basis: the same antibiotic may be reordered for a desired period or a more specific agent may be used.
If the patient is not better after 72 hours, the prescriber may/must change the antibiotic, or he my consult an infectious disease specialist.
Early termination of empirical antibiotic therapy in patients without documented infections is only one method of rationalising the use of antibiotics at the hospital. There is also a policy of changing from a broad-spectrum regimen to a narrow-spectrum regimen once the microbial pathogen and its antibiotic susceptibilities are known, and of switching from intravenous to oral antibiotics first. The expected results are: favourable therapeutic outcomes, early hospital discharges, and significant cost savings.
A number of antimicrobial order forms or sheets have been described in the literature. Some of them required a designation of prophylactic, empirical, or therapeutic use of agents, and some even additional information regarding the type of surgery or culture and sensitivity data (13-20).
Due to some difficulties, over a year elapsed between the concept and the implementation of the GHC form, a significant portion of the time was spent for development and revision .
We expect our form to effectively influence the dosing intervals of certain drugs, to encourage the use of specific drugs, especially in per oral form, to help identify potential problems in antimicrobial prescribing practices and to provide a continuos monitoring device for evaluation and documentation of antimicrobials use.
And GHC’s evaluation plans for the future?
An increased reliance on scientific methods, including mathematical models to predict risk and outcome, a greater need for computer support, and rapid microbiological techniques for molecular typing and antimicrobial resistance. As the number and per-
Izvleček — Izhodišča. Velik delež finančnih sredstev bolnišnice je potreben zaradi obilice novih in dragih antimikrobnih sredstev, ki jih prejema skoraj polovica hospitaliziranih bolnikov. V želji za njihovo racionalno in strokovno uporabo, smo v Splošni bolnišnici Celje začeli s farmakoekonomsko, prospektivno študijo, ki naj bi poleg boljšega finančnega poslovanja , pripomogla tudi v preprečevanju nastanka in širjenja multirezistentnih sevov bakterij.
Metode. Da bi dosegli željeno racionalizacijo, smo ustanovili Komisijo za zdravila, ki pri svojem delu uporablja različne tehnike in pristope. Osnovni način predstavlja kontinuirano izobraže-
centage of immunocompromised patients increases, environmental risks become more problematic, and monitoring of the environment will assume high priority. Logically, trends in antimicrobial usage are linked to trends in resistant pathogens. GHC intends to evaluate costs-effectiveness of additional drugs, constant antimicrobial infusion, laboratory tests, physician visits, nursing time, pharmacist time, hospitalisation, equipment, supplies, etc. The pharmacoeconomic evaluations will also include measures of treatment efficacy and/or effectiveness, drug- or disease-related adverse events, and humanistic measures such as pain and suffering.
References
1.	Guglielmo BJ. Practical strategies for the appropriate use of antimicrobials. Pharm World Sci 1995; 17: 96-102.
2.	Pallares R, Dick R, Wenzel RP, Adams JR, Nettleman MD. Trends in antimicrobial utilisation at a tertiary teaching hospital during a 15-year period (1978-1992). Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: 376-82.
3.	Mulholland JH, Pelissier NA, O’Donovan C, McGrath JT. A multidisciplinary effort to influence and improve antibiotic utilisation. Hosp Form 1982; 17: 77-89.
4.	Murray MD, Kohler RB, Main YW. Effect of a targeted antibiotic advisory consult program and hospital antibiotic costs. Hosp Form 1988; 23: 518-30.
5.	Buchwald D, Soumerai SB, Vandevanter N et al. Effect of hospitalwide change in clindamycin dosing schedule on clinical outcome. Rev Infect Dis 1989; 11:619— 24.
6.	Begg EJ, Peddie BA, Chambers ST et al. Comparison of gentamicin dosing regimens using an in vitro model. J Antimicrob Chemother 1992; 29: 427-33-
7.	Wiedermann B, Heisig P. Quinolone resistance in gram-negative bacteria. Inf Dis Clin Pract 1994; 3: Suppl 3: S115-S24.
8.	Davey PG, Parker SE, Malek MM. Pharmacoeconomics of antimicrobial prophylaxis. J Antimicrob Chemother 1993; 31: Suppl B: 107-18.
9.	Maswoswe JJ, Okpara AU. Enforcing a policy for restricting antimicrobial drug use. Am J Health Syst Pharm 1995; 52: 1433-5.
10.	Eisenberg JM, Koffer H, Glick MA et a. What is the cost of nephrotoxicity associated with aminoglycosides? Ann Intern Med 1987; 107: 900-9.
11.	Quintiliani R, Cooper BW, Briceland LL et al: Economic impact of streamlining antibiotic administration. Am J Med 1987; 82: Suppl 4A: 391-4.
12.	Paladino JA. Pharmacoeconomic comparison of sequential IV/oral ciprofloxacin versus ceftazidime in the treatment of nosocomial pneumonia. Can J Hosp Pharml995; 48: 276-83.
13- Paladino JA, Sperry H, Backes JM et al. Clinical and economic evaluation of oral ciprofloxacin following an abbreviated course of intravenous antibiotics. Am J Med 1991; 91: 462-70.
14.	Avorn J, Soumerai SB, Taylor W, Wessels MR, Janousek J, Weiner M. Reduction of incorrect antibiotic dosing through a structured educational form. Arch Inem Med 1988; 148: 1720-4.
15.	Scarafile PD, Campbell BD, Kilroy JE, Methewson HO. Computer-assisted concurrent antibiotic review in a community hospital. Am J Hosp Pharm 1985; 42: 313-5.
16.	Durbin WA, Lapidas B, Goldman DA. Improved antibiotic usage following introduction of a novel prescription system. JAMA 1981; 246: 1796-800.
17.	Echols RM, Kowalsky SF. The use of an antibiotic order form for antibiotic utilisation review: influence on physicians’ prescribing patterns. J Infect Dis 1984; 150: 803-7.
18.	Russell WA. Implementation of an antibiotic order form. J Hosp Pharm 1988; 8: 337^9.
19.	Lipsy RJ, Smith GH, Maloney ME. Design, implementation, and use of a new antimicrobial order form: a descriptive report. Ann Pharmacother 1993; 27: 856-61.
20.	Crowe HM, Quintiliani R. Antibiotic formulary selection. Medical Clinics of North America 1995; 79: 463-75.
vanje vseh zaposlenih zdravnikov z načrtovanimi predavanji o racionalnem in strokovnem predpisovanju antimikrobnih sredstev. Z njimi želimo prikazati pomen poznavanja farmakoekono-mike, saj končna cena zdravljenja ni odvisna le od cene zdravila, marveč je poleg nje potrebno upoštevati še druge odločujoče faktorje, kot so način aplikacije zdravila, cena dela zdravstvenega kadra, potrebne laboratorijske preiskave, zdravljenje morebitnih stranskih učinkov zdravil in podobno. Vzpodbujamo čimprejšen prehod na ozkospektralne antibiotike in per oralno zdravljenje. Poleg tega smo izdelali Obrazec za predpisovanje antibiotikov in kemoterapevtikov, kije restriktivne narave. Z njim smo predvsem omejili dolžino kirurške profilakse na 24 ur, empirično terapijo
pa na 72 ur. Ta cilj dosežemo z metodo avtomatske zaustavitve dobave ustreznega antibiotika po izteku ustreznega časa. Obrazci se zbirajo v centralni lekarni bolnišnice, kjer se bodo analizirali predvidoma vsake tri mesece, mesečno pa spremljamo tudi porabljena finančna sredstva za nabavo antibiotikov. Prve analize predvidevamo po dvanajstih mesecih uporabe vseh navedenih tehnik.
Rezultati. Obrazec je izdelan v dvojniku, katerega prva stran ostane v popisu bolnika, kopijo pa prejme farmacevt, ki po pregledu obrazca izda predvideno količino zdravila. Obrazec je sestavljen v bistvu iz dveh delov, kjer v prvem delu označimo predhodno antibiotično zdravljenje bolnika, alergije, eventuelno nevtropeni-jo, ledvično in jetrno disfunkcijo. Kirurgi navedejo mesto posega, empirično zdravljenje pa skušamo omejiti z možnim mestom organskega infekta; označimo tudi opravljene mikrobiološke preiskave. Opredeljeno infekcijo zdravimo v skladu s sodobnimi terapevtskimi prijemi.
Drugi del obrazca predstavlja izbor restriktiimih antibiotikov, kjer vpišemo željeni odmerek zdravila in kjer obkrožimo priporočeni interval aplikacije zdravila. Posebno mesto zavzema takoimeno-vana rdeča lista, kjer je naštetih 7 antimikrobnih sredstev, kijih lahko lečeči zdravnik predpiše šele po konzultaciji z infektologom ali članom Komisije za zdravila. Gre za posebno draga ali široko-spektralna sredstva, s čimer želimo močno omejiti njihovo nesmotrno predpisovanje ter s tem ustvarjanje finančnega kolapsa in pojava multirezistentnih sevov bakterij.
Na zadnji strani obrazca so prikazane cene maksimalnih odmerkov vseh restriktivnih zdravil.
Zaključki. Z uporabo različnih tehnik racionalnega predpisovanja antibiotikov pričakujemo manjšo porabo denarja za njihov nakup, kakor tudi zmanjšanje nozokomialnih okužb z multirezi-stentnimi mikroorganizmi. Take rezultate pričakujemo predvsem na podlagi izkušenj drugih bolnišnic v svetu, kjer podobne metode uporabljajo že nekaj let.
Strokovni prispevek/Professional article
ANAFILAKTIČNI ŠOK PO TRAVMATSKI RUPTURI JETRNE EHINOKOKNE CISTE V TREBUŠNO VOTLINO
ANAPHYLACTIC SHOCK AFTER TRAUMATIC RUPTURE OF HEPATIC ECHINOCOCCAL CYST
INTO THE ABDOMINAL CAVITY
Gorazd Lešničar1, Miodrag Vlaovič2, EldarM. Gadžijev3, Željko Radič4
1	Oddelek za nalezljive bolezni in vročinska stanja, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5,
3000 Celje
2	Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje 3 Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 4 Rentgenološka služba, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-03-21, sprejeto 1997-06-10; ZDRAV VESTN 1997; 66: 355-8
Ključne besede: hidatidna cista jeter; topa poškodba trebuha; kirurško zdravljenje; jetrni zapleti; zaščita z zdravili
Izvleček — Izhodišča. V literaturi zelo redko zasledimo primere anafilaktičnega šoka kot posledice rupture jetrne ehinokokne ciste po topi abdominalni poškodbi. Umrljivost je v teh primerih zelo velika, vzrok smrti pa zaradi klinično pogosto prikrite ehinokoko-ze žal ugotovi šele patolog.
Metode. Opisali smo potek zdravljenja pri 13-letnem dečku, kije pri igranju nogometa s trebuhom padel na žogo. Takoj po padcu je nastopil anafilaktični šok. Po uspešnem oživljanju, urgentnem kirurškem posegu - cisto-pericistektomiji v VII. segmentu jeter in lokalnem skolicidnem in sistemskem antiparazitamem zdravljenju, je bolnik ostal pri življenju.
Rezultati. Kljub temu da se je bolnik nato počutil zdravega, smo dve leti po kirurškem posegu ultrazvočno in z računalniško tomografijo ugotovili recidiv ehinokokne ciste na primarnem mestu, kjer ovojnic zaradi neprikladne anatomske lege in obilne krvavitve ni bilo mogoče povsem izrezati. V začetku l. 1996je bil opravljen ponovni kirurški poseg - subtotalna pericistektomija, ki jo je bolnik dobro prestal in je sedaj brez težav. Kljub profilaksi z aben-dazolom smo ob koncu leta 1996 ugotovili na istem mestu jeter ponoven recidiv ehinokokne ciste. Bolezenski potek še spremljamo.
Zaključki. Kljub lokalnemu recidivu ehinokokne ciste menimo, da smo z ustreznim kirurškim in sistemsko medikamentnim zdravljenjem uspeli pri bolniku zavreti možnost napredovanja bolezni. Čeprav je ehinokokoza v Sloveniji relativno redka, moramo v diferencialni diagnostiki etiološko nepojasnjenih sistemskih alergičnih reakcij pomisliti tudi na možnostprikrite parazitame bolezni.
Uvod
Pasja trakuljavost (ehinokokoza) je endemična predvsem v Afriki, J. Ameriki, srednji in jugovzhodni Aziji ter južni Evropi: v Italiji, Španiji, Grčiji, Turčiji, Makedoniji, Bosni, pa tudi na Madžarskem
Key words: liver echinococcosis; blunt abdominal injury; surgery intervention; hepatic complications; drug prophylaxis
Abstract — Background. In literature examples of anaphylactic shock as a consequence of a rupture of the echinococcal liver cyst after blunt abdominal trauma are rarely found. Mortality in such cases is high and its cause, because of frequently clinically inapa-rent echinococcosis is unfortunately found out not earlier but by the pathologist.
Methods. The course of the treatment of an 13 years old boy is described who fell with his abdomen on the ball when playing soccer. Immediately after the fall an anaphylactic shock set in. After a successful réanimation, urgent surgical intervention - cy-stopericystectomy in the segment VII. of the liver and local scolici-dal and systemic antiparasitic treatment, the patient survived.
Results. In spite of all the previous treatment and the patient’s well feeling two years after surgical intervention a récidivé of an echinococcal cyst was found on the primary site with follow up ultrasound (UZ) and computed tomography (CT). Because of unsuitable anatomic position and abundant bleeding it had been impossible to extirpate thepericyst totally during primary surgical intervention. In 1996a repeated surgical intervention was performed-subtotal pericystectomy was well endured by the patient. In spite of albendazol prophylaxis a récidivé of echinococcal cyst was repeatedly established at the and 1996 in the same locality of the liver. The course of disease is still followed up.
Conclusions. In spite of local upraise of récidivé of an echinococcal cyst we believe that with an adequate surgical and systemic drug treatment we succeeded in prevention of dissemination of the disease in the patient. Although echinococcosis in Slovenia is relatively rare in differential diagnosis of etiologicaly unexplained systemic allergic reactions a possible secret parasitic disease should be considered.
in v Bolgariji. V Sloveniji ta parazitoza ni pogosta. V 1. 1990-1995 je bilo Zavodom za zdravstveno varstvo prijavljenih le 13 primerov tovrstnih infestacij, kar vzbuja sum o nedoslednosti registracije te bolezni (1-3).
Okužba je pogosto asimptomatska (4) in hidatidne ciste (HC)*, ki jih največkrat najdemo v jetrih (60-70%), odkrijemo običajno naključno ob rutinskih preiskavah (4-6), sicer pa ultrazvočno (UZ), z računalniško tomografijo (CT) in z magnetno resonanco (MR) (6-9). Najpogosteje (v 70-80%) je HC solitama, simptomi so odvisni od njene velikosti in lokacije (4, 6). Intrahepatična (intrabiliar-
na)	in intraabdominalna (intraperitonealna) ruptura, drugotne okužbe in kompresija na sosedne organe sodijo med najpogostejše zaplete HC v jetrih. Pogostost pojavljanja ocenjujejo med 6 in 19% (6, 9, 10-14), izraelski in turški avtorji pa celo do 40% (15, 16). Zaradi zapletov navajajo umrljivost od 2-8% (13, 14, 17). Do recidiva po kirurškem posegu pride v 6-10% (13, 18, 19).
Ruptura HC lahko nastane spontano ali travmatsko, neredko tudi iatrogeno, kot posledica invazivnih diagnostičnih in terapevtskih posegov (punkcije, drenaže) oz. intraoperativnega zapleta (20, 21).
Intrahepatične rupture cist v žolčna izvodila povzročijo obstruk-cijski ikterus in holangitis, intraabdominalne rupture HC pa privedejo do diseminacije s tvorbo sekundarnih cističnih formacij po trebušni votlini (sekundarna peritonealna hidatidoza), drugotnih okužb (peritonitis), krvavitev in nastanka alergičnih reakcij. Slednje sicer sodijo med redkejše zaplete, saj se primerijo pri 0,4-1,8% bolnikov s HC (7, 15-17, 22), vendar pa pogosto potekajo z ana-filaktičnim šokom, ki se slabo odziva na doktrinarno antišokovno terapijo, in se neredko končajo s smrtjo. V literaturi so opisani posamezni primeri hudih potekov anafilaksij pri abundantnih rup-turah večjih HC v trebušno votlino, kjer pride v relativno kratkem času v kri velika količina ehinokoknih antigenov (15, 22-26). Opisani so tudi primeri, ko po rupturi HC ni prišlo do nikakršne alergične reakcije (27, 28), kakor tudi primeri, kjer so se različne oblike alergij pojavljale brez pojasnjenega razloga in so šele po daljšem časovnem obdobju, večkrat po naključju, ugotovili asimp-tomatsko HC, ki je brez vidnih znakov prepuščala vsebino v oko-lišno tkivo oz. kri (6, 29-31).
Pri anafilaktičnem šoku, ki ga povzroča ehinokok, menijo, da gre za preobčutljivostno reakcijo tipa 1, kjer igrajo pomembno vlogo protitelesa IgE, ki se odzovejo zlasti na dve od devetnajstih antigenskih sestavin v hidatidni tekočini: antigen 5 in lipoprotein-ski antigen B. Specifična antihidatidna protitelesa IgE reagirajo na večino antigenskih komponent v hidatidni tekočini. Vse večji pomen v imunskem odgovoru pripisujejo vlogi citokinov (IL-1, IL-2, IL-4, tumor nekrotizirajoči faktor - TNF), ki pa so vselej kvantitativno odvisni tudi od števila, lokacije in velikosti HC (32-35).
Danes v serološki diagnostiki ehinokokoze uporabljajo inhibicijo hemaglutinacije (IHA), difuzijski test z anti Are 5 protitelesi, ELISA test z Em 2 antigenom in immunoblot test z echinococcus (E) granulosus antigenom (1, 9, 22, 36-38). Eozinofilija diferencialno diagnostično ni opozorilna, ker se pojavi le pri približno četrtini bolnikov.
Zdravljenje je še vedno predvsem kirurška odstranitev ciste, skupaj s pericisto (cistopericistektomija) (19, 39-41). Čeprav je perkutana drenaža z ev. izpiranjem zaradi možnosti sekundarne ehinokokoze in alergičnih reakcij v preteklosti veljala za kontra-indicirano, danes velja za uspešen in varen način zdravljenja zlasti v primerih, kjer odstranitev HC ni mogoča (10, 42-45). V teh primerih in v primerih cističnih ruptur priporočajo dodatno konservativno zdravljenje z albendazolom oz. mebendazolom ali prazikvantelom, ki delujejo skolicidno tudi znotraj ciste in jih priporočajo predoperativno, kakor tudi postoperativno v dveh do treh dnevnih odmerkih (10-15 mg/kg). Zdravljenje je dolgotrajno, številni avtorji priporočajo »pulzno« jemanje zdravila (mesec dni neprekinjeno s štirinajstdnevnim odmorom v 3-6 ciklusih) ter prilagajanje terapevtskemu odgovoru in stranskim učinkom (46-53).
Sl. 1. Ultrazvočniprikaz velike solitame ehinokokne ciste z dvema hčerinskima cistama (v notranjosti).
Fig. 1. Two daughter cysts within large solitary liver echinococcal cyst demonstrated by ultrasound.
Opis primera
T. M., roj. 1979 (mat. št. 61/92) v Bosni, je bil pripeljan 17. 4. 1992 v urgentno kirurško ambulanto celjske bolnišnice močno prizadet, soporo-zen, tahipnoičen in zmerno dispnoičen. Pri pregledu so bili periferni pulzi slabo tipni, arterijskega tlaka neinvazivno ni bilo mogoče izmeriti, srčna frekvenca je bila 150/min. Po koži celega telesa je bila izražena urtikarija, vidne sluznice so bile blede. Telesna temperatura je bila normalna, prav tako avskultatomi izvid pljuč. Trebuh je bil močno občutljiv, meteoristi-čen, perkutomo močno suspekten za izliv večje količine tekočine. Ker z bolnikom ni bilo mogoče vzpostaviti stika, so heteroanamnezo podali svojci in očividci: 13-letni deček, ki je bil poprej zdrav, je pri igranju nogometa s trebuhom padel na žogo. Po padcu je obležal, tožil je zaradi močne bolečine v trebuhu, kmalu nato pa je izgubil zavest. Bruhal baje ni, krčev niso opazili, blato in voda mu nista ušla. Bil je bled in znojen, med prevozom v bolnišnico se je nekoliko ovedel, pričel pa je težje dihati in na koži so opazili koprivnico. Nihče v družini do tedaj ni bil resneje bolan, pri bolniku pa poprej niso zaznali alergičnih reakcij.
Anamnestični podatki in klinična slika so govorili za anafilaktični, morebiti tudi hemoragični šok, zato so nemudoma pričeli z antišokovnimi ukrepi (uvedli so venske kanale, sledila je hitra infuzija koloidnih in kristaliničnih raztopin, bolnik je prejel 0,5 mg adrenalina i. v., bil je tudi intubiran in zdravljen s kisikom). Ob nadaljnjem nadomeščanju tekočin, hidrokortizo-nu in antihistaminiku i. v., se je bolnikovo stanje pričelo postopno izboljševati: postal je priseben, ponovno so lahko izmerili arterijski krvni tlak in vzpostavila se je diureza. Kljub hemodinamskemu izboljšanju je ostal še vedno močno prizadet, tahikarden, trebuh je bil močno občutljiv na otip. UZ preiskava trebuha je prikazala 14x12 cm veliko solitamo, okroglo cisto v spodnjem lateralnem delu desnega jetrnega režnja. Na dnu ciste je bilo opaziti dve manjši, ca. 3X3 cm veliki cisti. UZ trebušne votline je nakazoval tudi navzočnost proste tekočine oz. krvi. Ledvice in vranica so bile brez sprememb (sl. 1). V laboratorijskih izvidih sta bili izraženi anemija in levkocitoza. Urgentna kirurška laparotomija je razkrila v VII. jetrnem segmentu za otroško glavo veliko perforirano cisto, v njej pa še dve manjši ter večjo količino okrvavljene tekočine v abdominalni votlini. Po cistekto-miji je bila opravljena tudi pericistektomija, ki je zaradi anatomske lege in bližine struktur jetrnega hilusa ni bilo mogoče ekscidirati v celoti. Po evakuaciji proste tekočine in krvi iz trebušne votline je sledilo izpiranje z 20% natrijevim kloridom. Vstavljena sta bila dva drena: eden v votlino periciste, ki so jo delno kirurško prešili, in drugi subfrenično. Bolnik se je štiri dni zdravil na enoti za intenzivno terapijo. V tem času so votlino periciste in trebušno votlino izpirali z 0,02% raztopino skolicidnega citostatika - ciklofosfamidom, 200 mg dnevno. Bolnik je dobil transfuzijo sveže krvi in plazmo, profilaktično pa peroralno albendazol. Seroška pre-
* Hidatidna cista se razvije iz ličinke pasje trakulje (Taenia echinococcosus granulosus) na mestu, kjer obtiči, in se prisesa na tkivo (hidatidna cistična bolezen). Drugo obliko ehinokokoze, ki se pri nas sicer ne pojavlja, povzroča Taenia echinococcosus multilocularis. Iz ličinke tega parazita se razvije alveolarna cista (alveolarna cistična bolezen).
iskava IHA na E. granulosus je bila pozitivna v titru 1:128 (norm. 1:32) (Behring Cellognost echinococcus), ob normalnem številu levkocitov v krvi je bila izražena le zmerna eozinofilija (6%). Osnovni laboratorijski testi so bili v mejah normale. Pooperativni potek je bil brez zapletov, ob lokalni uporabi citostatika so se prehodno pojavljala kratkotrajna obdobja vročine in blaga generalizirana urtikarija.
V bolnišnici se je zdravil štiri tedne. Vseskozi je prejemal albendazol v dveh odmerkih dnevno. Po štirinajstdnevnem odmoru je bolnik kuro s tem antiparazitnim sredstvom ponovil v enakem odmerku.
Po odpustu iz bolnišnice je nadaljeval zdravljenje v Zdravilišču Rogaška Slatina, nato je povprečno trikrat letno obiskoval kirurško in infektološko ambulanto. Bil je vseskozi brez težav, klinično nismo ugotavljali odstopanj od normale, laboratorijski izvidi so bili v mejah normale, prav tako kontrolne UZ preiskave. Po dveh letih smo z UZ preiskavo na prvotnem mestu HC v jetrih ponovno ugotovili ca. 4 cm veliko okroglo inhomogeno tvorbo -recidivno HC.
Ponovljene serološke preiskave na E. granulosus so bile pozitivne v višjih titrih: IHA 1: 2048, pozitiven je bil tudi ELISA test na E. granulosus (LMD laboratories echinococcus serology). Visoko pozitivna so bila celokupna protitelesa IgE - 6132 pg/L (norm. 0-240 pg/L) (Enzymun - Test IgE Boeh-ringer Mannheim) in specifična protitelesa IgE na E. granulosus 10,7 U/ml (norm. 0,35 U/ml) (Pharmacia, CAP System). Do začetka 1. 1996 je HC dosegla velikost 6x5 cm, bolnik je pričel občasno tožiti zaradi tiščanja in bolečin v zgornjem delu trebuha, celokupna protitelesa IgE so porasla na 19-899 Pg/L, specifična protitelesa IgE na E. granulosus pa na več kot 100 U/ml, kar štejejo za izredno visoko vrednost. 24. 1. 1996 so na kirurški gastroenterološki kliniki v Ljubljani opravili ponovni kirurški poseg - sub-totalno pericistektomijo recidivantne ehinokokne ciste v VII. segmentu jeter. Del ciste se je nahajal na desni hepatični veni in ga ni bilo mogoče povsem izrezati. Postoperativni potek je bil brez posebnosti, bolnik pa se je ponovno dva meseca, s štirinajstdnevno prekinitvijo, zdravil z albenda-zolom.
Sedaj je bolnik brez težav, nadaljuje s šolanjem, žal pa smo ob normalnem klinično-laboratorijskem statusu z UZ in CT preiskavo ob koncu 1. 1996 ugotovili ponovni recidiv HC v jetrih na istem mestu, kjer je bila že dvakrat delno odstranjena E. pericista. Serološke preiskave so ponovno pozitivne v enaki meri kot ob času recidiva. Bolezenski potek še spremljamo, načrtovana je prolongirana in kombinirana ponovna medikamentna antipara-zitarna terapija.
Razpravljanje
V	literaturi so zelo redki opisi travmatskih intraabdominalnih jetrnih ruptur HC pri osebah, pri katerih je bil potek ehinokokoze poprej asimptomatski oz. subkliničen. Ugotovitev diagnoze in ustrezno ukrepanje sta še toliko težja v neendemičnih deželah, kamor sodi tudi Slovenija, in še zlasti v primerih, ko gre za šokiranega bolnika, ki še nima razvitih vseh kliničnih znakov anafilaktične reakcije. Prognoza glede preživetja in morebitnih posledic je v takšnih primerih odvisna od številnih dejavnikov: bolnikove starosti, lokalizacije HC, njene starosti in velikosti, masivnosti krvavitve ob rupturi, nagnjenosti k alergičnim reakcijam, stopnje anafilaktične reakcije, hitrosti in učinkovitosti prve zdravniške pomoči, možnosti za čim hitrejši in ustrezen prevoz v bolnišnico ter ustrezen diagnostično terapevtski (kirurški) postopek itd.
Le šest člankov v strokovni literaturi v zadnjih desetih letih obravnava podoben primer tope travmatske rupture HC pri osmih bolnikih (15, 23, 26, 28), le dva primera (23, 24) sta opisana pri otroku. Pri vseh je šlo za relativno blago poškodbo zaradi udarca, enkrat pri kolesarjenju (25), nihče pa se ni poškodoval pri nogometu. Le v enem primem je šlo za relativno benigen potravmatski potek brez resnejše alergične reakcije (28), sicer so vsi ostali poškodovani prestajali težak potek anafilaktične reakcije, pogosto spremljan z masivno intraabdominalno hemoragijo in hemoragičnim šokom, ki se je pri 19-letnem bolniku v nekaj urah končal s smrtjo (26). Opisov dolgoletnega spremljanja bolnikov, ki so preživeli anafilaktično reakcijo po travmatski rupturi jetrne HC v trebušno votlino, nismo zasledili.
V	literaturi je več opisov spontanih intraabdominalnih jetrnih ruptur HC, ki se od potravmatskih bistveno ne razlikujejo niti v diagnostiki niti operativnem postopku ali prognozi. Avtorji opisujejo
le manjši obseg krvavitev, enaka je tudi umrljivost zaradi anafilaktične reakcije (22, 25-27).
Glede na veliko verjetnost lokalnega recidiva je najbolje, da kirurg poleg ovojnic HC izreže tudi fibrozno kapsulo, če to dopuščajo anatomske strukture.
Zaradi velike kužnosti tekoče vsebine HC obstaja pri vsaki rupturi velika nevarnost sekundarne generalizirane peritonealne ehinokokoze. Hčerinske ehinokokne ciste se ob rupturi raztrosijo po vseh organih trebušne votline, zato kirurg po evakuaciji vsebine HC iz trebušne votline običajno izvede še izpiranje s 15-30% hipertonično raztopino natrijevega klorida, ki deluje skolicidno (19, 41, 44). Redkeje poročajo tudi o dodatnem izpiranju votline ciste z različnimi skolicidnimi sredstvi. Starejši avtorji so uporabljali 1-2% formalin, 1% jod, 0,5% AgNO} in 0,02-0,04% raztopino ciklofosfamida (6, 9, 42). V novejšem času uporabljajo 95% alkohol (43, 45) in 5% mebendazol oz. 1% albendazol (46). Pri našem bolniku smo uporabili ciklofosfamid, s katerim so imeli dobre izkušnje starejši kirurgi v naši bolnišnici, sicer sta o lokalni uporabi tega citostatika izčrpneje poročala le Jakowidis in Tzamulukas (42) 1. 1975: po 5-8 letih pri petih bolnikih, ki so jim izrezali HC, po lokalni pooperativni uporabi ciklofosfamida nista zaznala recidiva bolezni.
Pri našem bolniku je bila HC zelo velika in anatomsko neprikla-dno lokalizirana (bližina velikih jetrnih žil), zato periciste ni bilo mogoče odstraniti v celoti. Zaradi obilne lokalne krvavitve, ki je ovirala preglednost, smo dopuščali tudi možnost, da je parazit s svojimi hčerinskimi cistami vrastel v pericisto. Iz omenjenih razlogov se je kirurg odločil za drenažo in delno prešitje votline periciste. Ob vsakem izpiranju s ciklofosfamidom smo zaznali znake blažje, vendar generalizirane alergične reakcije. Ta terapija ni pripomogla k preprečitvi lokalnega recidiva HC, kakor tudi ne per-oralna terapija z antiparazitarnim kemoterapevtikom albendazo-lom. Obilno izpiranje abdominalne votline z 20% hipertoničnim natrijevim kloridom pa je prispevalo k preprečitvi nastanka sekundarne generalizirane peritonealne ehinokokoze. Pleskovič in sod. (50) so opisali tudi redek primer iatrogene hipematriemije in sekundarnega hiperosmolamega sindroma po izpiranju trebušne votline z 20% hipertonično raztopino natrijevega klorida.
Različni avtorji za preprečevanje relapsa HC v zadnjih letih najpogosteje priporočajo različno dolge kure z albendazolom v odmerku 10 mg/kg telesne teže dnevno s štirinajstdnevnimi odmori, od enega do šest mesecev (46, 49, 53). Nahmias s sod. (51) priporoča zdravljenje z dvojnim odmerkom, tj. 800 mg albendazola dnevno s presledki po štiri mesece.
Degenerativne spremembe in zmanjšanje HC so ugotavljali v 50-70% zdravljenih bolnikov, vendar šele po daljšem časovnem obdobju, tj. več kot enem letu. Nekateri omenjajo eradikacijo pri 20-40% bolnikov, čeprav dopuščajo tudi možnost spontane ozdravitve. Relapse navajajo pri 8-30%, hepatotoksične stranske učinke zdravila pa pri 5%. Slabše rezultate pri zdravljenju HC in recidivov so dosegli z mebendazolom (10), več si obetajo v prihodnosti od kombinirane terapije albendazola s prazikvantelom oz. cimetidi-nom (10, 47, 48, 53).
Avtorji navajajo, da se HC v povprečju letno poveča za 1-3 cm (6) in dolgo časa ne pokaže nikakršnih znakov, ali pa so ti zelo neizraziti in nespecifični.
Pri našem bolniku smo s pomočjo UZ preiskave lahko zelo hitro in natančno opredelili lokalizacijo in etiologijo bolezenskega dogajanja. Tudi pri pooperativnem zasledovanju in ugotavljanju bolezenskih recidivov je bil UZ poleg CT najboljši diagnostični kriterij (5, 7, 8, 10, 30).
V	nekaterih redkih primerih v diagnostiki uporabljajo tudi aspira-cijsko biopsijo (1, 21), ki pa lahko vselej predstavlja nevarnost za razsoj bolezni oz. lahko razlitje hidatidne tekočine povzroči anafilaktično reakcijo.
V	serološki diagnostiki nam je bilo v pomoč spremljanje gibanja titrov specifičnih ehinokoknih IgE protiteles. Preiskava pa sama po sebi, kljub svoji relativni specifičnosti, ne more opredeliti indikacije za morebitni kirurški poseg. Opisujejo, da je test lahko tudi
lažno pozitiven pri 23% bolnikov (8, 22, 32). V pomoč pri ugotavljanju recidiva HC je tudi znatno naraščanje titrov testa IHA, pozitivnost ELISA testa na E. granulosus in izrazita oz. naraščajoča eozinofilija v krvi.
Ker je druga kirurška intervencija pri našem bolniku dokončno razjasnila, da vraščanje periciste HC v desno hepatično veno ne dopušča kirurške eradikacije parazita, bomo pri novem lokalnem recidivu poizkusili zdravljenje z dvojnim odmerkom albendazola v daljšem časovnem obdobju 4-6 mesecev, ev. pa tudi UZ vodeno punkcijo HC s perkutano drenažo in z izmenično uporabo 30% natrijevega klorida in 95% etanola.
Menimo, da je v našem primeru recidiviranje mogoče pojasniti z redkejšo obliko eksogene rasti hčerinskih cist iz germinativne (zarodne) ovojnice v gostiteljevo pericisto (običajno hčerinske ciste rastejo v lumen hidatidne ciste), kar imenujemo tudi eksoge-na vezikulacija (gemmatio) (51, 52).
Zaključek
Naš primer dokazuje, da lahko bolnika z abundantno intraabdo-minalno rupturo HC po uspešni reanimaciji in antišokovni terapiji z urgentnim in dovolj strokovnim kirurškim posegom (čim popolnejšo hemostazo in evakuacijo hidatidne tekočine, ovojnice ciste ter periciste z izpiranjem abdominalne votline s hipertonično raztopino natrijevega klorida), nekajdnevno pooperativno perkutano drenažo in nadaljevanjem izpiranja s skolicidnim sredstvom ter dolgotrajno pulzno konservativno medikamentno terapijo obvarujemo pred diseminacijo in sekundarno ehinokokozo in okužbo. Neprikladna topografska lega HC in težki intraoperativni pogoji v urgentnih primerih vselej ne dopuščajo popolne odstranitve periciste, zato so možnosti nastanka lokalnega recidiva velike, še zlasti v primerih, ko gre za eksogeno vezikulacijo.
Zahvala
Zahvaljujem se ge. znan. sod. dr. Branki Wraber, dipl. biol. z Inštituta za mikrobiologijo MF v Ljubljani - laboratorija za radioimunologijo, za pomoč in nasvete pri imunološki mikrobiološki diagnostiki.
Literatura
1.	Pogačnik A, Pohar-Marinšek Ž, Us-Krašovec M. Diagnoza jetrne ehinokokoze z aspiracijsko biopsijo. Zdrav Vestn 1991; 60: 121-3.
2.	Lešničar G. Okužbe v športu. Zdrav Vestn 1995; 64: 271-4.
3- Kraigher A, Hočevar-Grom A, Klavs I, Pahor L. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v 1. 1995. Ljubljana: Center za nalezljive bolezni, 1996: 23.
4.	Jazbec J, Čižman M. Zoonoze, ki jih lahko dobimo od malih hišnih živali. Med Razgl 1993; 32: 427-42.
5.	Ivaniš N, Depolo A, Priča M, Uravič M, Perič R, Rubinič M, Rahelič V. Racionalna diagnostika in terapija jetrne ehinokokoze. Zdrav Vestn 1991; 60: 311-3.
6.	King CH. Echinococcosis. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R. New York: Churchill Livingstone, 1995: 2550-51.
7.	Giickel C, Beyer D, Lorenz R, Stelzner M. Sonographische Befunde bei Verlaufs-komplikationen der zystischen Echinokokkose. Radiologe 1987; 27: 309-13.
8.	Murgel A. Lastne izkušnje v ultrazvočni diagnostiki ehinokoka jeter. Zdrav Vestn 1987; 56: 292-2.
9.	Fučkar Ž, Bilič A, Škarpa A, Ljubičič N. Intervencijski ultrazvuk hepatobilijamog sustava. In: Bilič A. Hepatologija. Zagreb: Medicinska naklada, 1991: 25-47.
10.	Munzer D. New perspektives in the diagnosis of echinococcus disease. J Clin Gastroenterol 1991; 13: 415-23.
11.	Androulakis CA. Surgical management of complicated hydatid cysts of the liver. Eur Surg Res 1986; 18: 145-50.
12.	Buligescu L, Luca L. 108 cases of hepatic hydatid cyst. Med Interna 1991; 43: 93-102.
13- Erguney S, Tortum O, Taspinar AH, Ertem M, Gazioglu E. Complicated hydatid cysts of the liver. Ann Chir 1991; 45: 584-9.
14. Bilge A, Sozuever EM. Diagnosis and surgical treatment of hepatic hydatid disease. HPB Surg 1994; 8: 77-81.
15- Shapira O, Simon D, Rothstein H, Pfeffermann R. Rupture of hepatic echinococcal cyst by minimal blunt abdominal trauma. Harefuah 1992; 122: 80-3.
16.	Tortum ES, Taspinar HA, Gazioglu EE. Complicated hydatid cysts of the liver. Ann Chir 1991; 7: 584-9.
17.	Valle M, Serafini D, Bernardini P. Complications of hepatic hydatidosis. Minerva Chir 1992; 47: 1265-74.
18.	Pitt HA, Korzelius J, Tompkins RK. Management of hepatic echinococcosis in Southern California. Am J Surg 1986; 152: 110-5.
19.	Golematis BC, Peveretos PJ. Hepatic hydatid disease: current surgical treatment. Mt Sinai J Med 1995; 62: 71-6.
20.	Sola JL, Vaquerizo A, Madariaga MJ, Opla JM, Bondia A. Intraoperative anaphylaxis caused by a hydatid cyst. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 273-4.
21.	Von Sinner WN, Nyman R, Linjawi T, Ali AM. Fine needle aspiration biopsy of hydatid cysts. Acta Radiol 1995; 36: 168-72.
22.	Saenz de San Pedro B, Cazana JL, Cobo J et al. Anaphylactic shock by rupture of hydatid hepatic cyst. Allergy 1992; 47: 568-70.
23- Eyal I, Zveibil F, Stamler B. Anaphylactic shock due to rupture of a hepatic hydatid cyst into a pericystic blood vessel following blunt abdominal trauma. J Pediatr Surg 1991; 26: 217-8.
24.	Rubio-Pascual P, Lahoz-Gimeno I, Pena-Garcia L, Martinez-Cantarero JF, Simini-ani-Ruiz C. Severe anaphylactic reaction to the rupture of a hydatid cyst caused by abdominal trauma. An Esp Pediatr 1991; 35: 422-4.
25.	Brodnjak D. Direct echinococcal cyst rupture as a sequela to trauma. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1993; 159: 576-8.
26.	Kok AN, Yurtman T, Aydin NE. Sudden death due to ruptured hydatid cyst of the liver. J Forensic Sci 1993; 38: 978-80.
27.	Ordabekov SO, Ovsiannikov AS. Perforation of an echinococcal cyst into the abdominal cavity. Khirurgiia Mosk 1986; 3: 66-8.
28.	Abdel-Hameed AA, Abu-Aisha H. Uneventful intraperitoneal rupture of a hepatitic hydatid cyst: a case report. Trop Geogr Med 1987; 39: 80-2.
29.	Guilekas D, Papacosta D, Papacontantinou C, Barbarousis D, Angel J. Recurrent anaphylactic shock as a manifestation of echinococcosis. Scan J Thor Cardiovasc 1986; 20: 175-7.
30.	Stey C, Jošt R, Ammann R. Rezidivierende, lebensbedrohliche Anaphylaxie als Erstmanifestation eines Echinococcus cysticus (granulosus) der Leber. Schweiz Med Wochenschr 1993; 123: 1445-7.
31.	Boyano T, Moldenhauer F, Mira J, Joral A, Saiz F. Systemic anaphylaxis due to hepatic hydatid disease. J Investig Allergol Clin Immunol 1994; 4: 158-9.
32.	D Amelio R, Del Giudice G, De Rosa F et al. Spectrotypic analysis of humoral response in human hydatidosis. Clin Exp Immunol 1986; 76: 117-20.
33.	Aceti A, Celestino D, Caferro M et al. Basophil releasability in human hydatidosis. Int Arch Allergy Appl Immunol 1995; 99: 433-9.
34.	Rigano R, Profumo E, Di Felice, Ortona E, Teggi A, Siracusano A. In vitro production of cytokines by peripheral blood mononuclear cells from hydatid patients. Clin Exp Imunol 1995; 99: 433-9.
35.	Torcal M, Navarro-Zorraquino M, Lazano R et al. Immune response and in vivo production of cytokines in patients with liver hydatidosis. Clin Exp Immun 1996; 106: 317-22.
36.	Dessaint JP, Bout D, Wattre P, Capron A. Quantitative determination of specific IgE antibodies to echinococcus granulosus and IgE levels in sera from patients with hydatid disease. Immunology 1975; 29: 813-23.
37.	Pinel C, Fricker H, Chumpitazi B, Grillot R, Thomas PA. The immunodiagnostic value of six serological techniques in hydatidosis. Serodiag Immunotherapy 1989; 3: 231-40.
38.	Kanwar JR, Kaushik SP, Sawhney MS et al. Specific antibodies in serum of patients with hydatidosis recognised by immunoblotting. J Med Microbiol 1992; 36: 46-51.
39- Mentha G, Morel P, Buhler L, Huber O, Klopfenstein CE, Rohner A. Surgical treatment of hepatic hydatidosis. Schweiz Med Wochenschr 1991; 121: 1231-7.
40.	Aktan AO, Yalin R, Yegen C, Okboy N. Surgical treatment of hepatic hydatid cysts. Acta Chir Belg 1993; 93: 151-3-
41.	Karydakis P, Pierrakakis S, Economou N et al. Surgical treatment of ruptures of hydatid cysts of the liver. J Chir Paris 1994; 131: 363-70.
42.	Jakowidis Th, Tzamulukas G. Beitrag zur chirurgisch-cytostatischen Behandlung bei der multiplen Bauch- und Leberechinococcose. Chirurg 1975; 46: 558-61.
43.	Filice C, Di Perri G, Strosselli M et al. Parasitologic findings in percutaneous drainage of human hydatid liver cysts. J Infect Dis 1990; 16: 1290-5.
44.	Vlaovič M. Blunt liver trauma. Expirience from 109 cases. In: First world congress HPB. Lund 1986: 308.
45.	Bastid C, Azar C, Doyer M, Sahel J. Percutaneous treatment of hydatid cysts under sonographic guidance. Digest Dis Sci 1994; 39: 2576-80.
46.	Chapoy P, Giraud JP, Quilici M. Albendazole: does it increase the risk of rupture for hydatid cyst of the liver? Gastroenterol Clin Biol 1985; 9: 188-9.
47.	Taylor DH, Morris DL, Reffin D, Richards KS. Comparison of albendazole, mebendazole and praziquantel chemotherapy of echinococcus multilocularis in a gerbil model. Gut 1989; 30: 1401-5.
48.	Marolt-Gomišček M. Antibiotiki in kemoterapevtiki v vsakdanji praksi. Zdravila, ki delujejo na zajedavce. Ljubljana: Tangram, 1992: 155-7.
49.	Teggi A, Lastilla MG, De Rosa F. Therapy of human hydatid disease with mebendazole and albendazole. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1679-84.
50.	Pleskovič LB, Toš L, Kamenik M. Hypernatremia due to abdominal irrigation in operative treatment of hydatid disease. Croatian J Gastroenterology and Hepatology, 1993; 2: 69-71.
51.	Nahmias J, Goldsmith R, Soibelman M, El-On J. Three-to 7-year follow-up after albendazole treatment of 68 patients with cystic echinococcosis (hydatid disease). Ann Trop Med Parasit 1994; 88: 295-304.
52.	Gadžijev E. Radical treatment of liver hydatidosis. In: 2nd postgraduate course on hepatology and postgraduate course on hepatobiliary surgery. Ljubljana: University of Ljubljana, 1994: 99-102.
53- Lejko-Zupanc T. Hydatid disease of the liver. Epidemiology, diagnosis and medical treatment of the hydatid disease of the liver. In: 2nd postgraduate course on hepatology and postgraduate course on hepatobiliary surgery. Ljubljana: University of Ljubljana, 1994: 89-98.
Strokovni prispevek/Professional article
PRIMERJAVA KLINIČNE IN HEMODINAMSKE OCENE POPUŠČANJA SRCA PRI BOLNIKIH 2 AKUTNIM SRČNIM
INFARKTOM
COMPARISON OF CLINICAL AND HEMODYNAMIC ASSESSMENT OF HEART FAILURE IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Gorazd Voga, Ivan Žuran, Bojan Krivec, Rafael Skale, Roman Parežnik, Matej Podbregar
Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-04-12, sprejeto 1997-07-16; ZDRAV VESTN 1997; 66: 359-63
Ključne besede: akutni miokardni infarkt; srčno popuščanje; klinični pregled; hemodinamske spremenljivke; zdravljenje
Izvleček — Izhodišča. Srčno popuščanje je pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom še vedno pomemben problem. Čeprav za njegovo opredelitev uporabljamo različne preiskave, srčnopopuščanje pri večini bolnikov ocenjujemo klinično, ker pri pomembnem številu bolnikov klinični znaki srčnega popuščanja niso niti dovolj značilni niti občutljivi, se lahko odločimo za neustrezno zdravljenje. Zato smo klinično oceno srčnega popuščanja primerjali z izmerjenimi hemodinamskimi spremenljivkami.
Metode. V raziskavo smo vključili 3 7 bolnikov z AMI in kliničnimi znaki zmernega pljučnega zastoja (skupina A), pljučnega edema (skupina B) in kardiogenega šoka (skupina C). Po klinični opredelitvi smo izmerili srčno frekvenco, MAP, CVP, PAOP, CI, S02 in serumski laktat. Dobljene vrednosti smo primerjali s kliničnimi znaki srčnega popuščanja.
Rezultati. S kliničnim pregledom smo vrednosti PAOP >18 mm Hg podcenili pri 19% bolnikov, vrednosti CI <2,2 l/min/m2 pa precenili pri 33% bolnikov. Najpomembnejše razlike med klinično in hemo-dinamsko oceno srčnega popuščanja smo opazili v skupini B. Na osnovi izmerjenih hemodinamskih spremenljivk smo se pri 42% (13/31) bolnikov odločili za drugačno zdravljenje, kot smo ga sprva načrtovali. 19% bolnikov (7/37) načrtovanega dodatnega zdravljenja ni potrebovalo.
Zaključki. S klinično oceno lahko le okvirno opredelimo bolnike s popuščanjem srca. Za pravilno odločitev o načinu zdravljenja moramo pri večini bolnikov obliko in stopnjo popuščanja srca dodatno objektivno opredeliti.
Uvod
Z uvedbo novih načinov nadzora in zdravljenja se je bolnišnična umrljivost pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom (AMI) v zadnjih štirih desetletjih zmanjšala s 30% na 6,5 do 13% (1). Kljub temu srčno popuščanje v akutnem obdobju miokardnega infarkta še vedno predstavlja pomemben problem, saj ga ugotovimo pri 37 do 51% bolnikov z AMI (2, 3). S trombolitičnim zdravljenjem lahko pomembno zmanjšamo pogostnost srčnega popuščanja. Corrada in sod. so znake popuščanja srca našli le pri 16% bolnikov
Key words: acute myocardial infarction; heart failure; clinical examination; hemodynamic variables; treatment
Abstract—Background. Heart failure still represents an important problem in patients with AMI. Despite many diagnostic techniques, clinical examination remains the basic method for it’s detection. However, clinical signs of heart failure are neither specific nor sensitive and can lead to incorrect therapeutic decisions. We compared clinical assessment of heart failure with measured hemodynamic variables.
Methods. 3 7patients with AMI and clinical signs of moderate heart failure (group A), pulmonary edema (group B) and cardiogenic shock (group C) were included in the study. After clinical assessment heart frequency, MAP, CVP, CI, S02 and serum lactate were determined and compared with clinical signs of heart failure.
Results. According to clinical examination the values of PAOP >18 mm Hg were underestimated in 19% of patients, and values of Cl <2.2 l/min/m2 were overestimated in 33% of patients. The most striking difference between clinical and hemodynamic assessment was found in the group B. After hemodynamic assessment the therapy was changed in 42% (13/31) of patient. Furthermore, 19% (7/37) did not require any additional treatment.
Conclusions. Clinical examination enables only rough estimation ofheartfailure in patients with AMI. Forpropertherapeutic decisions heart failure should be assessed with additional objective methods.
z AMI, ki so dobili trombolitično sredstvo (4). Srčno popuščanje v akutnem obdobju infarkta pomeni tudi slabšo prognozo. Umrljivost je povezana s stopnjo srčnega popuščanja in znaša od 18% pri bolnikih z zmerno hudim popuščanjem do 90% pri bolnikih s kardiogenim šokom (2, 3, 5, 6).
Najpomembnejši dejavnik, ki opredeljuje stopnjo popuščanja srca, je obseg nekroze srčne mišice. Globalni iztisni delež levega prekata (LVEF) se zmanjša pri bolnikih z obsegom disinergije levega prekata, večje kot 14%, klinične znake popuščanja srca pa so ugotovili pri disinergiji, večji kot 30% (7). Kardiogeni šok se razvije pri bolnikih,
pri katerih je prizadetih 40 do 50% miokarda. Ugotovimo ga pri 7 do 8% vseh bolnikov z AMI (6, 7). Pomembni ostali dejavniki, ki vplivajo na nastanek srčnega popuščanja, so še čas, ki preteče od začetka simptomov do zdravljenja, starost bolnika, morebitne prejšnje srčne in ostale bolezni, način zdravljenja ter bolezni, ki lahko nastopijo hkrati z AMI (2, 8, 9).
Osnovno vodilo pri zdravljenju srčnega popuščanja je normalizacija patofizioloških sprememb. Najpomembnejša cilja zdravljenja z različnimi zdravili sta znižanje povišanega polnitvenega tlaka levega prekata ter povečanje minutnega volumna srca (CO) in prenosa kisika brez pomembnega zvišanja srčne frekvence in/ali arterijskega tlaka (10, 11). Največja nevarnost pri uporabi vazodilatacij-skih zdravil je preveliko znižanje zagozditvenega tlaka v pljučni arteriji (PAOP) s posledičnim zmanjšanjem CO in sistemsko hipo-tenzijo (12-14). Najpomembnejši stranski učinki, ki omejujejo uporabo intropnih zdravil, pa so pospešen metabolizem, tahikardija, prekatne in nadprekatne aritmije, stenokardije ali celo povečanje miokardne porabe kisika (15).
Znake popuščanja srca pri bolnikih z AMI moremo in moramo seveda najprej poskušati spoznati klinično. Ločimo lahko znake nezadostne periferne perfuzije (hipotenzija, tahikardija, zmedenost, cianoza in oligurija) ter znake pljučnega ali perifernega zastoja (zastojni poki nad pljuči, tretji srčni ton, čezmerno polne vratne vene, periferni edemi) (16). Klinični znaki srčnega popuščanja so razmeroma nezanesljivo diagnostično merilo in tudi izkušeni zdravniki lahko napravijo usodne napake (17,18). Forrester in sodelavci so primerjali klinične znake in izmerjene vrednosti PAOP ter srčnega indeksa (CI) pri 200 bolnikih z AMI. Glede na klinične znake so pri 83% bolnikov lahko pravilno napovedali okvirne vrednosti PAOP in CI (3). Zaradi zmanjšane kompliance in posledično oslabljene diastolne funkcije levega prekata lahko znake pljučne kongestije najdemo tudi pri bolnikih z normalno sistolno funkcijo levega prekata (19). Rentgenografska ocena zastoja v pljučnem obtoku je le nezanesljivo merilo za oceno vrednosti PAOP (19-21). Objektivno merilo srčnega popuščanja pomeni merjenje hemodinamskih spremenljivk. Ugotovili so, da vrednost PAOP 18 mm Hg loči bolnike s kliničnimi znaki pljučnega zastoja od tistih brez zastoja, vrednost CI 2,2 1/min/m2 pa opredeli bolnike z znaki nezadostne periferne prekrvitve. Hkrati sta obe spremenljivki ustrezno vodilo za zdravljenje (14, 22). Kljub temu pa moramo vrednosti PAOP zaradi že omenjene spremenjene kompliance pazljivo vrednotiti. Pomemben napredek pri ugotavljanju srčnega popuščanja pri AMI pomeni vedno bolj pogosta uporaba ultrazvočne diagnostike, ki postaja nenadomestljivo dopolnilo klinični oceni in merjenjem hemodinamskih sprememb (4, 23).
Desnostransko kateterizacijo po podatkih v literaturi uporabljajo le pri 6,5 do 14,7% vseh bolnikov z AMI in 25,7% bolnikov z zapleti v poteku AMI (24, 25). V naših razmerah hemodinamski nadzor uporabljamo še redkeje, zato ocena srčnega popuščanja večinoma temelji na spoznavanju ostalih simptomov in znakov. Zato smo se odločili, da primerjamo subjektivno ocenjene klinične znake srčnega popuščanja in objektivno izmerjene vrednosti najpomembnejših hemodinamskih spremenljivk.
Prikazani rezultati so del raziskave «Sistemski transport in poraba kisika pri miokardnem infarktu«, ki sta jo odobrili Republiška strokovna komisija za medicinsko etična vprašanja (št. 12/94 z dne 14.
4.	1994) in Etična komisija pri Enoti za znanstvenoraziskovalno delo v Splošni bolnišnici Celje. V raziskavi so bile diagnostične in terapevtske metode uporabljene izključno v bolnikovo korist.
Bolniki in metode
V raziskavo smo vključili 37 bolnikov, ki so bili zaradi AMI sprejeti na Oddelek za intenzivno interno medicino Splošne bolnišnice v Celju od januarja 1994 do marca 1996. Pri vseh bolnikih smo potrdili AMI glede na značilno klinično sliko, elektrokardiograf-ske spremembe in značilno povečane vrednosti encimov mišične-
ga razpada (CK, AST, LDH). Nihče od bolnikov ni imel pomembnejših spremljajočih bolezni. Bolnike smo obravnavali po ustaljenih diagnostičnih, terapevtskih ali rehabilitacijskih metodah, ki jih zaradi raziskave nismo spreminjali. Za običajno zdravljenje smo šteli heparin 800-1000 E na uro, trombolitično zdravljenje s strep-tokinazo v odmerku 1,5 milijona E v 30 minutah, nitroglicerin v infuziji v odmerku do lmg/h ali isosorbid dinitrat v odmerku do 60 mg/dan, analgetike, trankvilizante in antiaritmična zdravila glede na nastanek aritmije. Vsi v raziskavo vključeni bolniki so imeli v akutni fazi infarkta (prvih 72 ur) klinične znake popuščanja srca, izražene v tolikšni meri, da bi se glede nanje odločili za vazodila-tacijsko ali inotropno zdravljenje. Zaradi ugotavljanja teh znakov in nadziranja zdravljenja smo bolnikom vstavili termodilucijski Swan-Ganzov kateter in se glede na hemodinamske meritve odločili za način zdravljenja. Za vazodilatacijsko zdravljenje (nitroglicerin v neprekinjeni infuziji in odmerku >2 mg/uro) smo se odločili pri kliničnih znakih pljučne kongestije, zvišanem PAOP nad 18 mm Hg in srčnem indeksu nad 2,5 1/min/m2. Zdravljenje smo ukinili pri znižanju srednjega arterijskega tlaka (MAP) pod 80 mm Hg ali PAOP pod 12-14 mm Hg. Za inotropno zdravljenje (dobu-tamin v neprekinjeni infuziji) smo se odločili pri kliničnih znakih zmanjšanega srčnega minutnega volumna in srčnem indeksu pod
2,5	1/min/m2 kljub ustreznemu polnilnemu tlaku levega prekata (PAOP >15 mm Hg). Zdravilo smo ukinili pri doseženem srčnem indeksu nad 3,5 1/min/m2, pri srčni frekvenci nad 130/min, pri pomembnejših prekatnih aritmijah ali znakih miokardne ishemije.
Klinična ocena srčnega popuščanja
Glede na klinične znake smo bolnike s popuščanjem srca uvrstili v tri skupine:
a)	Klinični znaki zmernega srčnega popuščanja: inspiratorni poki, slišni v spodnji polovici pljuč, tretji srčni ton. Bolniki naj bi imeli zmerno zvišan PAOP in normalen CI.
b)	Klinični znaki pljučnega edema: zastojni inspiratorni poki, slišni tudi nad zgornjo polovico pljuč, tretji srčni ton. Bolniki naj bi imeli pomembno zvišan PAOP, CI pa le nepomembno znižan.
c)	Klinični znaki kardiogenega šoka: zastojni inspiratorni poki nad pljuči in klinični znaki nezadostne sistemske prekrvitve (hladna, vlažna, bleda koža, cianoza, oligurija, zmedenost).
Bolniki naj bi imeli pomembno povišan PAOP in znižan CI. Mejne vrednosti PAOP (18 mm Hg) in CI (2,2 1/min/m2), ki naj bi opredeljevale pomembno povišan PAOP in znižan CI, smo povzeli po Forresterju (22).
Hemodinamske meritve
Arterijski tlak smo večinoma merili neinvazivno, pri nekaterih bolnikih pa invazivno s pomočjo katetra v radialni ali femoralni arteriji. Za merjenje pljučnih tlakov smo uporabljali termodilucij-ske Swan-Ganzove katetre (AH 05050-H, Arrow International, Inc. Reading, Pennsylvania, ZDA), ki smo jih vstavili skozi uvajalo v subklavialni ali desni jugularni veni. Za merjenje in grafični zapis tlakov smo uporabljali pretvornike za enkratno uporabo (Hemodynamic monitoring system, PVB Medizintechnik GmbH, Kirch-seeon, Nemčija) ter monitorje in osemkanalni zapisovalec (Sire-cust 960, Siredoc 220, Siemens AG, Erlangen, Nemčija). CO smo merili s pomočjo računalnika, vgrajenega v zgoraj navedeni monitor. Intratorakalne tlake (CVP, PAOP) smo odčitali iz grafičnega zapisa na koncu izdiha, minutni volumen srca pa smo izrazili kot povprečje treh zaporednih meritev, ki se med seboj niso razlikovale več kot za 10%. Za meritve CO smo uporabili hladno vodo, njeno temperaturo pa smo merili neposredno pri vstopu v kateter s pretočnim merilcem temperature (SP 5045, Spectramed Inc. Critical Care Division, Oxnard, California, ZDA).
Hkrati s hemodinamskimi meritvami smo odvzeli vzorca za plinsko analizo arterijske in mešane venske krvi in ju analizirali na Oddelku za klinično kemijo in biokemijo Bolnišnice Celje z napravo za plinsko analizo arterijske krvi (AVL 988, AVL, Graz,
Avstrija). Laktat v arterijski krvi smo določili z biokemičnim avto-analizatorjem (H-911, Hitachi, Tokio, Japonska).
Dobljene rezultate smo statistično obdelali. Po standardnih metodah (statistični del računalniškega programa Microsoft Excel, Ver
5,0,	Microsoft Corporation) smo izračunali srednje vrednosti in standardne odklone, razlike pa smo šteli za statistično značilne pri vrednosti p < 0,05, ki smo jo izračunali s Študentovim t-testom.
Rezultati
V raziskavo smo vključili 37 bolnikov (16 moških in 21 žensk) s povprečno starostjo 65±12 let, od katerih je 21 imelo sprednje-stenski, 16 pa zadnjestenski miokardni infarkt. Devet bolnikov je imelo ponovni srčni infarkt, štirje so umrli.
Splošne značilnosti bolnikov v posameznih skupinah so prikazane v tabeli (tab. 1). Bolniki s kardiogenim šokom so bili povprečno starejši od ostalih skupin bolnikov, pogosteje so imeli sprednje-stenski infarkt. Umrljivost je bila pričakovano največja pri bolnikih s kliničnimi znaki kardiogenega šoka (2/6), v skupini z zmernim srčnim popuščanjem pa od 13 bolnikov ni umrl nihče (0/13).
Tab. 1. Splošne značilnosti bolnikov, lokalizacija infarkta in umrljivost pri bolnikih v posameznih skupinah (skupina A: zmerno levostransko srčno popuščanje; skupina B: pljučni edem; skupina C: kardiogeni šok).
Tab. 1. General characteristic of patients, localisation of infarction and mortality in particular group (group A: moderate left heart failure; group B: pulmonary edema; group C: cardiogenic
shock).
Skupina / Group	A	B	C
Število / Number	13	18	6
Moški/ženske / Male/female	5/8	8/10	3/3
Sprednja/zadnja stena Anterior/posterior infarction Starost / Age	5/8 63,9±11,4	9/9 64,7±13,7	4/2 71+8,4
Umrli / Deaths	0	2	2
Vrednosti izmerjenih hemodinamskih spremenljivk so prikazane v tabeli (tab. 2.) Bolniki v skupini B so imeli statistično značilno višjo srčno frekvenco (93±18) kot v skupini A (81±12). Srednji arterijski tlak je bil najvišji pri bolnikih v skupini B (90±l6 mm Hg) in najnižji v skupini C (77+9 mm Hg). Statistično značilna je bila le razlika med skupinama B in C. Vrednosti CVP so bile najnižje pri bolnikih v skupini A (7±2 mm Hg) in najvišje v skupini C (13±7 mm Hg). Razlike so bile statistično značilne med skupinama A in
B.	PAOP je bil statistično značilno najnižji v skupini A (16+3 mm Hg) v primerjavi s skupino B (22±4 mm Hg) in C (27±4 mm Hg). Tudi vrednosti PAOP v skupini B so bile statistično pomembno manjše kot v skupini C. Vrednosti CI v skupini C (1,7+0,3 1/min/ m2) so bile statistično pomembno manjše kot vrednosti v skupinah A in B. Saturacija mešane venske krvi s kisikom (Sy02) je bila v skupini A (68±7%) statistično pomembno večja kot v skupinah B (59±12%) in C (56±11%).
Na osnovi vrednosti hemodinamskih spremenljivk smo se odločili bodisi za vazodilatatorno ali inotropno zdravljenje ali pa zdravljenja nismo spremenili (tab. 3). 2 vazodilatatorji smo zdravili dva bolnika v skupini A, devet v skupini B in dva v skupini C. Z inotropnimi zdravili smo zdravili štiri bolnike v skupini A, devet v skupni B in vseh šest bolnikov v skupini C. Pri sedmih bolnikih v skupini A zdravljenja glede na izmerjene vrednosti nismo spreminjali. Glede na to, da sta bili za zdravljenje ključni spremenljivki PAOP in CI, so grafično prikazane vse izmerjene vrednosti pri posameznih bolnikih (sl. 1, sl. 2). Pri petih bolnikih v skupini A smo izmerili PAOP, ki je bil višji kot 18 mm Hg, pri štirih pa CI, ki je bil manjši kot 2,2 1/min/m2. Pri bolnikih v skupini B je bil razpon vrednosti obeh spremenljivk največji. Vrednosti PAOP so bile od 14 do 25 mm Hg, vrednosti CI pa od 1 do 4,41/min/m2. Pri dveh bolnikih je
Tab. 2. Vrednosti hemodinamskih spremenljivk (srednja vrednost ± 1 standardna deviacija) in število bolnikov s povišano izrednostjo serumskega laktata v posameznih skupinah (skupina A: zmerno levostransko srčno popuščanje; skupina B: pljučni edem; skupina C: kardiogeni šok; MAP- srednji arterijski tlak, CVP- centralni venski tlak, PAOP- zagozditveni tlak v pljučni arteriji, CI - srčni indeks, SfD2 - zasičenost mešane venske krvi s kisikom).
Tab. 2. Values of hemodynamic variables (mean value ± 1 standard deviation) and number of patients with elevated serum lactate level in particular group (group A: moderate left heartfailure; group B: pulmonary edema; group C: cardiogenic shock; MAP -mean arterial pressure, CVP - central venous pressure, PAOP -pulmonary artery occlusion pressure, CI - cardiac index, S02 -mixed venous oxygen saturation).
Skupina / Group	A	B	c
Število bolnikov Number of patients	13	18	6
Heart rate	81±12	93+18'	102±33
MAP (mm Hg)	86±12	90±16	77±9b
CVP (mm Hg)	7±2	12+5'	13±7
PAOP (mm Hg)	16±3	22±4*	27±4ab
CI (1/min/m2)	2,7±0,7	2,5+09	l,7±03*b
svo2 (%) Laktat nad 2 mmol/1 (število bolnikov) Lactate more than 2 mmol/1 (number of patients)	68±7 0	59+12* 3	56+11* 5
3 - p < 0,05 glede na skupino A
-	p < 0,05 regarding group A
b - p < 0,05 glede na skupino B
-	p < 0,05 regarding group B
Tab. 3- Način zdravljenja srčnega popuščanja v posameznih skupinah (skupina A: zmerno levostransko srčno popuščanje; skupina B: pljučni edem; skupina C: kardiogeni šok).
Tab. 3- Mode of treatment in particular groups (group A: moderate left heart failure; group B:pulmonary edema; group C: cardiogenic
shock).
Skupina / Group)	A	B	C
Število / Number	13	18	6
Običajno zdravljenje / Routine treatment	7	0	0
Vazodilatatorji / Vasodilators	2	9	2
Inotropna zdravila / Inotropic drugs	4	9	6
Umrli / Deaths	0	2	2
bil PAOP nižji kot 18 mm Hg, vrednosti CI pa so bile manjše kot
2,2	1/min/m2 pri osmih bolnikih. Pri bolnikih v skupini C so bile vse izmerjene vrednosti PAOP večje kot 18 mm Hg, vse izmerjene vrednosti CI pa manjše kot 2,2 1/min/m2.
Razpravlj anj e
Klinična ocena srčnega popuščanja pri bolnikih z AMI je osnovno diagnostično merilo za nadaljnje odločitve o načinu zdravljenja. Ker pri zdravljenju popuščanja srca uporabljamo zelo učinkovita vazodilatacijska in inotropna zdravila, moramo znake srčnega popuščanja čim bolj natančno in objektivno opredeliti.
S kliničnim pregledom smo sorazmerno dobro ocenili PAOP, saj se povprečne vrednosti med posameznimi skupinami statistično pomembno razlikujejo. Kljub temu je bil PAOP pri petih bolnikih v skupini A višji kot 18 mm Hg, pri dveh bolnikih v skupini B pa nižji kot 18 mm Hg. Klinično smo okvirno vrednost PAOP ustrezno ocenili pri 81% bolnikov (30/37). Občutljivost klinične ocene za vrednosti PAOP nad 18 mm Hg je bila pri naših bolnikih 81%, njena značilnost pa 76%.
Vrednosti CI smo klinično ocenili bistveno slabše. Glede na klinično oceno naj bi imeli znake nezadostnega CI le bolniki v skupini C. S
sr
E
■ 1 ■ ¡T 'n	CI = 2,2 1/min/m2 )
■	L is ■
ABC	
Skupina / Group
Sl. 1. Vrednosti PAOP (zagozditveni tlak v pljučni arteriji) pri bolnikih s popuščanjem srca. Prikazane so individualne vrednosti (M) in povprečna vrednost ± 1 standardna deviacija (9) v vsaki skupini (skupina A: zmerno levostransko srčnopopmčanje; skupina B: pljučni edem; skupina C: kardiogeni šok).
Fig. 1. Values of PAOP (pulmonary artery occlusion pressure) in patients with heart failure. Individual values (M) and mean value ± 1 standard deviation (t) in particular group are shown (group A: moderate left heart failure; group B: pulmonary edema; group C: cardiogenic shock).
SI. 2. Vrednosti Cl (srčni indeks) pri bolnikih s popuščanjem srca. Prikazane so individualne vrednosti (M) in povprečna vrednost ± 1 standardna deviacija (t) v vsaki skupini (skupina A: zmerno levostransko srčno popuščanje; skupina B: pljučni edem; skupina C: kardiogeni šok).
Fig. 2. Values of Cl (cardiac index) in patients with heart failure. Individual values (M) and mean value ± 1 standard deviation (9) inparticular group are shown (group A: moderate left heart failure; group B: pulmonary edema; group C: cardiogenic shock).
hemodinamskimi meritvami smo ugotovili vrednosti CI pod 2,2 1/ min/m2 pri štirih od 13 bolnikov v skupini A, pri osmih od 18 bolnikov v skupini B in pri vseh bolnikih v skupini C. Skupno smo torej klinično precenili CI pri 33% (12/37) bolnikov. Klinična ocena CI >2,2 1/min/m2 je bila le malo občutljiva (33%), vendar zelo značilna (100%). Klinično smo torej CI ocenili na prvi pogled presenetljivo nezanesljivo. Najverjetnejša razlaga za takšno neskladje je dejstvo, da CI pomeni absolutno vrednost pretoka, klinično pa vedno ocenjujemo zadostnost oziroma nezadostnost CI glede na trenutne potrebe organizma. Zato se pri odločitvi za inotropno zdravljenje nikakor ne smemo opirati le na absolutne vrednosti CI, ampak tudi na spremenljivke, ki pomenijo zadostnost CI (Sv02, serumski laktat).
Vrednosti srčne frekvence, MAP in CVP se med posameznimi skupinami niso pomembno razlikovale. Potrdili smo lahko le neznačilno zviševanje srčne frekvence in CVP z naraščajočo stopnjo popuščanja srca. Ker so imeli bolniki v skupini B najvišji MAP, je morda prav ta spremenljivka vplivala na neustrezno klinično oceno CI. Trije bolniki v tej skupini so imeli tudi mejno povišan serumski laktat (od 2 do 3 mml/1), čeprav niso imeli kliničnih znakov šoka. Vrednosti Sv02 so bile statistično pomembno manjše v skupinah B in C v primerjavi z vrednostmi v skupini A.
Forrester in sodelavci so glede na klinične znake pravilno ocenili hemodinamske spremenljivke pri 83% bolnikov (3). Njihovi rezultati so primerljivi z našimi, le da smo v naši raziskavi uporabili delno poenostavljeno klinično oceno. Menimo tudi, da pri skupini brez kliničnih znakov srčnega popuščanja nikakor ni treba invazivno meriti hemodinamskih spremenljivk. Zato smo se v raziskavi omejili le na bolnike, pri katerih bi se zaradi popuščanja srca klinično odločili za dodatno zdravljenje.
Ostali avtorji poročajo o zelo nizki napovedni vrednosti klinične ocene PAOP in CI. Eisenberg in sod. so pri 30% bolnikov klinično pravilno napovedali PAOP, pri 51% pa tudi CI (17). Klinična ocena zvišanega PAOP je bila pri velikem številu kritično bolnih le malo občutljiva (64%) in nekoliko bolj značilna (71%). Tudi klinična ocena CI je bila v isti skupini bolnikov prav tako slabo občutljiva (50%) in značilna (75%) (18). Naši rezultati kažejo večjo občutljivost in značilnost klinične ocene za povišan PAOP in veliko značilnost klinične ocene za znižan CI ob sicer izrazito majhni občutljivosti. Razlike pripisujemu dejstvu, da je bila naša skupina bolnikov bolj homogena.
Bolnike, ki so potrebovali dodatno zdravljenje srčnega popuščanja, smo razmeroma dobro klinično opredelili. Od 37 bolnikov jih je 30 potrebovalo bodisi vazodilatacijsko in/ali inotropno zdravljenje, pri sedmih pa smo nadaljevali enako običajno zdravljenje. Pri 19% bolnikov smo torej glede na izmerjene hemodinamske spremenljivke lahko opustili prej načrtovano vazodilatacijsko zdravljenje. Potem ko smo izmerili vrednosti PAOP in CI, smo 42% bolnikov (13/31) zdravili drugače, kot smo načrtovali glede na klinično oceno. Podobno so ugotovili tudi ostali avtorji, saj so zdravljenje glede na rezultate hemodinamskih meritev spremenili pri 48 in 58% kritično bolnih (17, 26).
Pri bolnikih, ki so imeli klinične znake kardiogenega šoka, smo potrdili statistično značilno nižji srčni indeks in višji PAOP kot pri ostalih bolnikih. Tudi vrednost serumskega laktata je pri petih od šestih bolnikov potrdila šokovno stanje. Vsi bolniki v tej skupini so potrebovali vsaj inotropno zdravljenje. Nasprotno pa Creamer in sod. poročajo, da trije od 19 bolnikov s kliničnimi znaki kardiogenega šoka glede na kasneje izmerjene hemodinamske spremenljivke niso potrebovali nobenega zdravljenja (27).
Največje razlike med klinično oceno in objektivnimi znaki srčnega popuščanja smo ugotovili pri bolnikih s kliničnimi znaki pljučnega edema (skupina B). Pri teh bolnikih smo glede na hemodinamske spremenljivke v enaki meri uporabili vazodilatacijsko in inotropno zdravljenje, čeprav bi glede na klinično oceno pričakovali pretežno uporabo vazodilatatorjev. Tudi razpon izmerjenih vrednosti PAOP in CI je bil v tej skupini največji. V tej skupini predvsem preseneča veliko število bolnikov s CI pod 2,2 1/min/m2, ki so potrebovali inotropno zdravljenje. Pri devetih od 18 bolnikov iz skupine B in pri štirih od 13 bolnikov iz skupine A bi se torej na osnovi klinične presoje namesto za inotropno odločili za vazodilatacijsko zdravljenje. Umrli so štirje (11%) bolniki, vsi zaradi nepopravljivega kardiogenega šoka. Umrljivost je bila v skladu s splošno umrljivostjo bolnikov zaradi AMI na našem oddelku.
Zaključek
Rezultati naše raziskave kažejo, da lahko vrednosti PAOP pri bolnikih z AMI in popuščanjem srca razmeroma zanesljivo ocenimo. Ob skrbnem kliničnem pregledu in nadzoru se za vazodilatacijsko zdravljenje pri večini bolnikov zelo verjetno lahko odločamo na osnovi kliničnih podatkov. Poudariti je treba, da moramo takšne
bolnike skrbno nadzorovati in pri vsakem najmanjšem kliničnem poslabšanju znake popuščanja srca tudi objektivno potrditi. Zmanjšani CI smo klinično nezanesljivo ocenili. Zato menimo, da moramo znake akutnega srčnega popuščanja pri vseh bolnikih, ki jih nameravamo zdraviti z inotropnimi sredstvi, poleg klinične ocene tudi objektivno oceniti. Le tako se lahko izognemo nepravilni, nezadostni ali nepotrebni uporabi inotropnih zdravil in morebitnim škodljivim stranskim učinkom.
Literatura
1.	Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braunwald E ed. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 5th edition. Philadelphia: W. B. Saunders, 1997: 1184-5.
2.	Emanuelsson H, Karlson BW, Herlitz J. Characteristics and prognosis of patients with acute myocardial infarction in relation to occurrence of congestive heart failure. Eur Heart J 1994; 15: 761-8.
3.	Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39: 137-45.
4.	Corrada E, Mauri F, Mafrici A et al. Elementi clinico-strumentali predittivi di insufficienza ventricolare sinistra in corso di infarto miocardico acuto: analisi multivariata in pazienti trattati con terapia trombolitica. G Ital Cardiol 1994; 24: 825-38.
5.	Stomel RJ, Rasak M, Bates ER. Treatment strategies for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock in a community hospital. Chest 1994; 105: 997-1002.
6.	Hochman JS, Lejemtel T. Management of cardiogenic shock. In: Julian D, Braunwald E eds. Management of acute myocardial infarction. London: W. B. Saunders Company Ltd, 1994: 267-90.
7.	Rigaud M, Rocha P, Boschat J, Farcot JC, Bardet J, Bourdarias JP. Regional left ventricular function assessed by contrast angiography in acute myocardial infarction. Circulation 1979; 60: 130-9.
8.	Jacoby RM, Nesto RW. Acute myocardial infarction in the diabetic patient: pathophysiology, clinical course and prognosis. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 736-44.
9.	Herlitz J, Karlson BW, Richter A, Wiklund O, Jablonskiene D, Hjalmarson A. Prognosis in hypertensives with acute myocardial infarction. J Hypertens 1992; 10: 1265-71.
10.	Taylor SH. Left ventricular failure complicating acute myocardial infarction -problems and potential of nonthrombolytic therapy. Cardiology 1988; 75: Suppl 1: 67-89.
11.	Perret C. Acute heart failure in myocardial infarction: principles of treatment. Crit Care Med 1990; 18: S26-9.
12.	Chatterjee K, Parmley WW, Ganz W et al. Hemodynamic and metabolic responses to vasodilator therapy in acute myocardial infarction. Circulation 1973; 48: 1183-93.
13.	Nelson GI, Silke B, Ahuja RC et al. Hemodynamic trial of sequential treatment with diuretic, vasodilator, and positive inotropic drugs in left ventricular failure following acute myocardial infarction. Am Heart J 1984; 107: 1202-9.
14.	Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJ. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets (second of two parts). New Engl J Med 1976; 295: 1404-15.
15.	Lawless CE, Loeb HS. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of dobutamine. In: Chatterjee K ed. Dobutamine - a ten-year review. New York: NCM Publishers Inc., 1989: 33-47.
16.	Payen DM, Beloucif S. Acute left ventricular failure. In: Pinsky MR, Dhainaut JFA. Pathophysiologic foundations of critical care. Baltimore, Hong Kong, London, Munich, Philadelphia, Sydney, Tokyo: Williams & Wilkins, 1993: 230-44.
17.	Eisenberg PR, Allan SJ, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill. Crit Care Med 1992; 12: 549-55.
18.	Dawson NV, Connors AF Jr, Speroff T, Kemka A, Shaw P, Arkes HR. Hemodynamic assessment in managing the critically ill: is the physician confidence warranted? Med Decis Making 1993; 13: 258-66.
19.	Gottlieb S, Moss AJ, McDermott M, Eberly S. Interrelation of left ventricular ejection fraction, pulmonary congestion and outcome in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992; 69: 977-84.
20.	McHugh TJ, Forrester JS, Adler L, Zion D, Swan HJ. Pulmonary vascular congestion in acute myocardial infarction: hemodynamic and radiologic correlations. Ann Intern Med 1972; 76: 29-33.
21.	Herman PG, Khan A, Kallman CE, Rojas KA, Carmody DP, Bodenheimer MM. Limited correlation of left ventricular end-diastolic pressure with radiographic assessment of pulmonary hemodynamics. Radiology 1990; 174: 721-4.
22.	Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJ. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets (first of two parts). New Engl J Med 1976; 295: 1356-62.
23.	Voga G. Assessment of cardiac function in shock. In: Third international symposium on intensive care medicine, Bled, 21.-23. 9- 1994. Ljubljana: Slovenian society of intensive care medicine, 1994: 97-9-
24.	Zion MM, Balkin J, Rosenmann D et al for the SPRINT Study Group. Use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Chest 1990; 98: 1331-5.
25.	Yarzebski J, Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS. Temporal trends and factors associated with pulmonary artery catheterization in patients with acute myocardial infarction. Chest 1994; 105: 1003-8.
26.	Connors AF, McCarefree DR, Gray BA. Evaluation of right-heart catheterisation in critically ill patient without acute myocardial infarction. New Engl J Med 1983; 308: 263-7.
27.	Creamer JE, Edwards JD, Nightingale P. Hemodynamic and oxygen transport variables in cardiogenic shock secondary to acute myocardial infarction, and response to treatment. Am J Cardiol 1990; 65: 1297-300.
V tej številki so sodelovali:
Ivan Alif, dr. med., specialist pediater, Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Celje
doc. dr. Dušan Andoljšek, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za hematologijo, Klinični center Ljubljana
prim. Jože Avžner, dr. med., specialist kirurg, Oddelek za splošno in žilno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje
doc. dr. Jože Balažič, dr. med., specialist sodne medicine, Inštitut za sodno medicino, MF Ljubljana
asist. mag. Miroslav Batišta, dr. med., specialist kirurg, Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje
asist. mag. Igor Bizjak, dr. med., specialist urolog, Urološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje
Drago Brilej, dr. med., specialist kirurg, Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje
Božidar Buhanec, dr. med., specialist kirurg, Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje
Branka Čelan-Lucu, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, MF Ljubljana
mag. Aleš Demšar, dr. med., specialist ortoped in specialist fizikalne medicine in rehablitacije, Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje
prim. dr. Franc Fazarinc, dr. med., specialist internist, Oddelek za bolezni ledvic in dializo, Splošna bolnišnica Celje mag. Zlata Felc, dr. med., specialistka pediatrinja, Odsek za neonatalno pediatrijo, Splošna bolnišnica Celje
asist. mag. Bogdan Fludemik, dr. med., specialist kirurg, Oddelek za splošno in žilno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje Sam K. Fokter, dr. med., specialist ortoped, Oddelek za ortopedijo in športne poškodbe, Splošna bolnišnica Celje prof. dr. Eldar M. Gadžijev, dr. med., specialist kirurg, Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Klinični center Ljubljana Albina Glavnik-Dokler, dr. med., specialistka internistka, Oddelek za bolezni srca, pljuč in ožilja, Splošna bolnišnica Celje prim. Anton Homan, dr. med., specialist sodne medicine in specialist patolog, Oddelek za patomorfologijo in ekologijo, Splošna bolnišnica Celje
Ana Ilijaš-Trofenik, dr. med., specialistka pediatrinja, Odsek za neonatalno pediatrijo, Splošna bolnišnica Celje
Majda Janež-Bizjak, dr. med., specialistka kirurginja, Oddelek za otroško kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje
prof. dr. Mirko Jung, dr. med., specialist virolog, Zürich, Švica Boris Kavčič, dr. med., specialist patolog in specialist sodne medicine, Oddelek za patomorfologijo in ekologijo, Splošna bolnišnica Celje
asist. dr. Radko Komadina, dr. med., specialist kirurg, Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje
Jakob Koren, dr. med., specializant ginekologije in porodništva, Ginekološko porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Celje
prof. dr. Srečko Koren, dr. med., specialist klinični mikrobiolog, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, MF Ljubljana
Marko Kotnik, dr. med., specialist ortoped, Oddelek za ortopedijo in športne poškodbe, Splošna bolnišnica Celje
mag. Eduard Kralj, dr. med., specialist patolog, Služba za patomorfologijo in ekologijo, Splošna bolnišnica Celje Bojan Krivec, dr. med., specialist internist, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje prim. prof. dr. Janko Lešničar, dr. med., specialist infektolog, Celje
prim. prof. dr. Gorazd Lešničar, dr. med., specialist internist in specialist infektolog, Oddelek za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Splošna bolnišnica Celje
Mladen Malinar, dr. med., specialist rentgenolog, Služba za rentgenologijo, Splošna bolnišnica Celje
Irena Marin, abs. mikrobiol., Oddelek za mikrobiologijo, Biotehniška fakulteta Ljubljana
Roman Parežnik, dr. med., specializant interne medicine, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje Matej Podbregar, dr. med., specializant interne medicine, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje doc. dr. Mario Poljak, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, MF Ljubljana
doc. dr. Anton Prijatelj, dr. med., specialist medicine dela, Nova Gorica Željko Radič, dr. med., specialist rentgenolog, Oddelek za rentgenologijo, Splošna bolnišnica Celje
mag. Alenka Repše-Fokter, dr. med., spcialistka citopatologinja, Služba za patomorfologijo in ekologijo, Splošna bolnišnica Celje višji svetnik prof. dr. Matjaž Rode, dr. stom., specialist za zobne, ustne bolezni in parodontopatije, Zdravstveni dom Ljubljana Matjaž Sajovic, dr. med., specialist ortoped, Oddelek za ortopedijo in športne poškodbe, Splošna bolnišnica Celje asist. dr. Katja Seme, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, MF ljubljana
Rafael Skale, dr. med., specialist internist, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje prim. Branko Šalamun, dr. med., specialist pediater, Koper mag. Nikša Šegota, dr. med., specialist internist, Oddelek za bolezni srca, pljuč in ožilja, Splošna bolnišnica Celje mag. Nanika Škrabl-Močnik, dr. med., specialistka internistka, Oddelek za bolezni srca, pljuč in ožilja, Splošna bolnišnica Celje mag. Branko Šibanc, dr. med., specialist infektolog, Oddelek za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Splošna bolnišnica Celje Tomo Šibli, dr. med., specialist kirurg, Oddelek za splošno in žilno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje
Simona Šramek-Zatler, dr. med., specialistka patologinja in specialistka sodne medicine, Oddelek za patomorfologijo in ekologijo, Splošna bolnišnica Celje
prof. dr. Martina Tomori, dr. med., specialistka nevropsihiatrinja, Psihiatrična klinika, Klinični center Ljubljana
prim. mag. France Urlep, dr. med., specialist splošne medicine, Gornji Grad
prim. Vilibald Vengust, dr. med., specialist ortoped, Oddelek za ortopedijo in športne poškodbe, Splošna bolnišnica Celje
Miodrag Vlaovič, dr. med., specialist kirurg, Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje
mag. Andelo Vučaj, dr. med., specialist kirurg, Oddelek za spošno in žilno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje
prim. mag. Gorazd Voga, dr. med., specialist internist, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje
Vladimir Weber, dr. med., specialist ginekologije in porodništva, Ginekološko porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Celje doc. dr. Daniel Žerdoner, dr. stom., specialist maksilofacialne in oralne kirurgije, Splošna bolnišnica Celje
mag. Ivan Žuran, dr. med., specialist internist, Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje
Strokovni prispevek/Professional article
RUPTURA SRCA PO AKUTNEM MIOKARDNEM INFARKTU: VPLIV DRENAŽE PERIKARDA 2 NEGATIVNIM TLAKOM NA POTEK TAMPONADE SRCA (PRIKAZ ŠTIRIH
PRIMEROV)
LEFT VENTRICULAR RUPTURE FOLLOWING ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION: INFLUENCE OF PERICARDIAL SAC DRAINAGE WITH NEGATIVE PRESSURE ON THE COURSE OF CARDIAC
TAMPONADE
Ivan Žuran1, Gorazd Voga1, Bojan Krivec1, Rafael Skale1, Roman Parežnik1, Matej Podbregar1,
Eduard Kralf, Simona Zatler2
1	Odelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica, Oblakova 5, 3000 Celje 2 Oddelek za patomorfologijo, Splošna bolnišnica, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-04-03, sprejeto 1997-08-04; ZDRAV VESTN 1997; 66: 365-70
Ključne besede: ruptura srca; miokardni infarkt; perikardio-centeza; drenaža perikarda
Izvleček — Avtorji opisujejo štiri primere bolnikov z rupturo srca po akutnem miokardnem infarktu, ki so jih zdravili s perikardi-ocentezo in drenažo perikarda z negativnim tlakom. V dveh primerih subakutne rupture je prišlo do spontanega zaceljenja, pri preostalih dveh bolnikih z akutno rupturo pa so s tem terapevtskim pristopom dosegli zaustavitev krvavitve in hemodinamsko izboljšanje, kije trajalo od nekaj minut do pol ure. Avtorji razpravljajo o možnem mehanizmu učinka tega postopka in njegovi vlogi pri obravnavanju takih stanj.
Uvod
Ruptura proste stene srca je skoraj vedno smrtni zaplet akutnega miokardnega infarkta in je po deležu smrtnosti pri akutnem miokardnem infarktu s 4% pri hospitaliziranih bolnikih na drugem mestu (1-3). Večina dosedaj objavljenih primerov bolnikov je bila zdravljena kirurško (4-6). Perikardiocenteza je bila izvedena kot začetni terapevtski ukrep le v polovici primerov, povečini je bil njen namen zgolj diagnostični - dokaz hematoperikarda (7). V našem prispevku objavljamo štiri primere bolnikov, pri katerih smo perikardiocentezo in drenažo perikarda z negativnim tlakom izvedli kot začetni terapevtski ukrep.
Prikaz primerov
Primer št. 1. B. M., 59 let, moški. Na Oddelek za intenzivno interno medicino (OHM) je bil sprejet dve uri po nastanku značilne bolečine za prsnico in elektrokardiografskimi znaki svežega miokardnega infarkta zadnje stene (sl. 1). Odredili smo mu fibrinolitično zdravljenje (1,5 mio enot streptokinaze intravensko v pol ure). 12 ur po sprejemu je začutil ponovno hudo bolečino za prsnico, ki ji je sledil hiter razvoj šoka in izguba zavesti. Ultrazvočno smo potrdili obsežen perikardialni izliv z znaki tamponade srca (sl. 2). Pri perikardiocentezi smo po drenu izpraznili 240 ml krvi, nato pa na dren priključili sistem za vakuumsko drenažo (Redovac, Sterimed)
Key words: myocardial rupture; acute myocardial infarction; pericardiocentesis; pericardial sac drenage
Abstract —A uthors describefour patients with myocardial rupture after acute myocardial infarction who were treated by pericardiocentesis andpericardial sac drainage with negativepressure. Spontaneous healing resulted in two cases with subacute rupture, while in patients with the acute rupture the depicted therapeutic procedure provided the means for hemostasis and hemodynamical improvement within 5 to 30 minutes. Authors discuss the procedure, s hypothesised effect and its possible value in such circumstances.
(sl. 3). Iztekanje krvi se je povsem ustavilo, pri ponovljeni ultrazvočni preiskavi pa ni bilo več videti perikardialnega izliva. Zaradi napredovalega popuščanja srca smo bolnika umetno ventilirali in zdravili z infuzijo dobu-tamina. Tretji dan so se ob zamašenem perikardialnem drenu razvili ponovni znaki tamponade srca. Tokrat smo odstranili 150 ml krvi in nadaljevali drenažo z negativnim tlakom (* v tab. 1). Na dan ponovne perikardi-alne drenaže so se pojavili znaki okužbe dihal z izraženim sistemskim vnetnim odgovorom in hemodinamskim poslabšanjem (** v tab. 1). Okužba je izzvenela po uvedbi antibiotikov v dveh dneh. Po 6 dneh smo perikardialni dren odstranili. V nadaljnjem poteku se je bolnikovo stanje postopno popravljalo, 11. dan smo ga uspešno odklopili od ventilatorja. 13. dan so se ponovno razvili hitri znaki kardiogenega šoka. Tokratna klinična slika je govorila v prid akutne disfunkcije papilarne mišice. Reani-macijski postopki niso bili uspešni. Pri avtopsiji je bila perikardialna vreča prazna, v posteroseptalnem delu levega prekata je bilo vidno mesto razpoke, zaprto z organiziranim trombom (sl. 4). Miokardni infarkt je zajemal celotno zadnjo in stransko steno levega prekata, posteromedialna papilarna mišica pa je bila sveže ishemično spremenjena.
Primer št. 2. J. R., 66 let, ženska. Bolnico smo sprejeli na OIIM potem, ko je 3 dni pred sprejemom prvič doživela hudo bolečino za prsnico, na dan sprejema pa je ob ponovni bolečini za nekaj sekund trikrat izgubila zavest. Ob sprejemu so bili izraženi klinični znaki šoka z visokim centralnim venskim tlakom, normalno slišnimi srčnimi toni, brez kliničnih in rentgenskih znakov pljučnega zastoja. V EKG so bili vidni znaki apikalne nekroze, medtem ko je bila v EKG posnetku izpred treh dni že vidna neskozistenska apikalna lezija (sl.5). Potrebna je bila takojšnja umetna ventilacija, popoln
Sl. 1. Elektrokardiografskiposnetekpri bolniku B. M. (primeršt. 1) ob sprejemu na oddelek.
Fig. 1. A 12-lead electrocardiographic record in patient B. M. (case 1) on the admission to ICU.
SI. 2. Ehokardiografski posnetek pri bolniku B. M. (primer št. 1) ob nastanku rupture srca. LP- votlina levega prekata, P-perikard, PE - perikardialni izliv.
Fig. 2. Two-dimensional echocardigraphic image (two chamber apical view) in patient B. M. (case 1) at the onset of cardiac rupture. LP- left ventricle, P - pericardium, PE-pericardial effusion.
hemodinamski nadzor in zdravljenje s kombinacijo kateholaminov (dobu-tamin, noradrenalin). Hemodinamsko smo ugotavljali močno znižan srčni indeks (1,6 1/min x m2) in izenačevanje polnitvenih tlakov obeh prekatov (tab. 2). 20 ur po sprejemu smo ultrazvočno dokazali perikardialni izliv, ki se je nahajal pretežno pred sprednjo steno obeh prekatov, v predelu konice srca pa je bila vidna gosta gmota, značilna za krvni strdek (sl. 6). Znaki kompresije desnega prekata so govorili za hemodinamsko pomemben izliv. Po perikardiocentezi smo preko perikardialnega drena odstranili 100 ml sveže krvi, nato pa nadaljevali drenažo perikarda z negativnim tlakom (sl.7). Perikardialna vreča je pri ponovljeni transezofagealni ultrazvočni preiskavi ostala prazna, vidna pa je bila akinezija sprednje stene desnega prekata. Hemodinamski znaki vtočne motnje so po posegu povsem izzveneli. Kasnejši potek zdravljenja se je zapletel z večorgansko odpovedjo, ki je zahtevala dolgotrajno umetno ventilacijo in hemodializo. Po 41 dneh smo jo odpustili v rehabilitacijski center. Približno po 6 mesecih se bolnica normalno giblje in je brez posledičnih sprememb na organskih sistemih. Pri kontrolni ultrazvočni preiskavi srca po 18 mesecih je bila vidna le še zadebelitev perikarda v apikalnem predelu in zmerno izražena hipokinezija desnega prekata.
Primer št. 3. S. S., 67 let, moški. Bolnika smo sprejeli na OHM 3 ure po nastopu hude bolečine za prsnico. Več kot 20 let je bolehal na srcu, od težav pa so dosedaj prevladovale obremenitvene dispneje. V EKG smo
Sl. 3. Rentgenskiposnetek prsnih organovpri bolniku B. M. (primer št. 1) po perikardialni punkciji in drenaži perikarda. Črtkano je označen potek perikardialnega drena.
Fig. 3- Chest x-ray in patient B.M. (case 1) immediately after pericardiocentesis and drainage of pericardial sac. Dotted line indicates the course of pericardial catheter.
SI. 4. Fotografski posnetek obdukcijskega preparata srca (B. M., primer št. 1) z dorzalne strani. Črtkano je označeno področje infarkta zadnje stene, puščica pa prikazuje mesto rupture.
Fig. 4. Autopsy macroscopic image of posterior part of heart in patient B. M. (case 1). Dotted line indicates outer border of myocardial infarction, arrow: site of cardiac rupture.
ugotovili znake svežega infarkta sprednje stene in bolniku odredili sistemsko fibrinolitično zdravljenje (sl. 9). Bolečina za prsnico je le delno popustila, 5 ur po sprejemu pa se je pričela ponovno stopnjevati. Takrat opravljena ultrazvočna preiskava srca je potrdila močno oslabljeno globalno krčljivost levega prekata, obsežno akinezijo v področju septuma in sprednje stene levega prekata, medtem ko je bila perikardialna vreča prazna. 6 ur po sprejemu je nastopila'nenadna slika elektromehanske disociacije z izgubo zavesti in apnejo. Ob ponovljeni ultrazvočni preiskavi srca smo potrdili obsežni perikardialni izliv brez zaznavnih kontrakcij srca. Izvedli smo perikardiocentezo, po drenu odstranili 300 ml sveže krvi in takoj nadaljevali drenažo perikarda z negativnim tlakom. V nekaj minutah se je vzpostavil merljiv arterijski tlak (100 mm Hg), zavest in spontano dihanje. Po priključitvi drenaže z negativnim tlakom je iztekanje krvi po drenu povsem prenehalo za približno 30 minut (sl. 10). Ponovna krvavitev po tem času se ni več zaustavila. Bolnik je umrl po 1 uri 35 minut. Pri avtopsiji
Tab. 1. Časovni prikaz hemodinamskih, fizioloških, laboratorijskih podatkov in najpomembnejšega vazoaktivnega zdravljenja pri bolniku B. M. (primer št. 1). Podatki zajemajo obdobje od nastanka tamponade (*), po zamašitviperikardialnega drena (**) in ob nastanku sistemskega vnetnega odgovora.
Tab. 1. Time course of hemodynamic, physiologic, and laboratory data, and most important intravenous drug treatment in patient
B.	M. (case dumber 1). * indicates time of ocurrence of tamponade; **pericardial drain occlusion; monset of systemic inflammatory response syndrome.
Hemodinamski / fiziološki podatki Hemodynamic / . , . , . , Time, hours physiologic data										
	0*	4	8	12	16	20	24	28*	32 36***	
Frekvenca, utripi/min Heart rate, bmp	114	114	104	95	96	100	106	103	101	103
Sistolični arterijski tlak, mm Hg Systolic arterial pressure, mm Hg	50	92	105	91	105	104	107	96	111	88
Diastolični arterijski tlak, mm Hg Diastolic arterial pressure, mm Hg	?	52	60	55	68	64	72	60	68	57
Centralni venski tlak, mm Hg Central venous pressure, mm Hg	20	12	10	11	15	15	15	12	15	12
Sistolični pljučni tlak, mm Hg Sistolic pulmonary pressure, mm Hg	-	40	35	34	35	37	39	42	33	38
Diastolični pljučni tlak, mm Hg Diastolic pulmonary pressure, mm Hg	-	17	22	18	18	19	23	24	20	25
Pljučni zagozditveni tlak, mm Hg Pulmonary artery wedge pressure, mm Hg	-	20	18	16	15	18	19	17	20	19
Srčni indeks, 1/min x m2 Cardiac index, 1/min x m2	-	3,6	3,4	-	-	3,5	2,8	2,3	3,7	2,2
Saturacija mešane venske krvi, % Mixed venous saturation, %	-	-	-	70	66	62	61	47	66	58
Laktat, mmol/1 Lactate, mmol/1							1,5			
Diureza, ml/h Diuresis, ml/hour	6	35	40	25	20	23	40	57	37	26
Intravenska vazoaktivna zdravila Intravenous drug treatment										
Dobutamin, mcg/kg/min Dobutamine, mcg/kg/min	0	5	2	2	1	1	4	3	0	5
Dopamin, mcg/kg/min Dopamine, mcg/kg/min	0	0	0	0	2	2	2	2	0	0
Nitroglicerin, mg/h Nitroglycerine, mg/hour	0,5	2	2,5	0	0,2	0,2	105	1,5	0	0
je bila vidna ruptura sprednje stene levega prekata v dolžini 10 mm, vzporedno z njo pa še tri natrganine, ki niso zajemale celotne debeline srca. Okolico raztrganin je obdajalo obsežno področje hemoragične in-farkcije. V koronarnih arterijah so bili vidni ateromasti plaki, ki so ožili svetlino na 30 % preostalega lumna, strdka pa ni bilo videti. V osrčniku je preostalo 20 ml krvi.
Primer št. 4. M. F., 72 let, ženska. Bolnico smo sprejeli 2 uri potem, ko je začutila nenadno hudo bolečino za prsnico, ki je trajala vse do sprejema na OIIM. V EKG so bili vidni znaki razširjenega sprednjestenskega infarkta (sl. 10). Pričeli smo sistemsko fibrinolitično zdravljenje. Bolečine so po tem zdravljenju le deloma popustile. 9 ur po sprejemu je nenadoma nastopila huda bradikardija, izguba zavesti in apneja. Z ultrazvočno preiskavo smo potrdili obsežni perikardialni izliv, kontrakcij levega prekata ni bilo videti. Izvedli smo intubacijo in bolnico pričeli umetno ventilirati. Hkrati smo vstavili perikardialni dren, odstranili 300 ml sveže krvi in nadaljevali z drenažo perikarda z negativnim tlakom. Iztekanje krvi se je povsem ustavilo, pri kontrolni ultrazvočni preiskavi srca je bila perikardialna vreča povsem prazna (sl. 11). Tipljivi pulzi nad velikimi arterijami so se pojavili le za nekaj minut, nato pa smo morali po 25 minutah pričeti z zunanjo masažo srca. Ob tem postopku se je krvavitev po perikardialnem drenu ponovila, z oživljanjem smo prenehali po 45 minutah. Avtopsija je potrdila rupturo sprednje stene levega prekata v dolžini 14 mm na vstopni in 7 mm
Sl. 5. Elektrokardiografski posnetek pri bolnici J. R. (primer št. 2). A: ambulantni posnetek ob pričetku bolečin 3 dni pred sprejemom. V odvodu Ije vidna elevacija segmenta ST in negativni val T, B: ob sprejemu na oddelek.
Fig. 5. 12-lead electrocardiographic records in patient J. R. (case 2). A: at the onset of chest pain 3 days before admission. Slight ST segment elevation with T vawe inversion in lead I can be observed, B: at the admission to the ICU.
SI. 6. Ehokardiografski posnetek pri bolniciJ. R. (primer št. 2) neposredno pred perikardialno drenažo. LP - votlina levega prekata, DP- votlina desnega prekata, P-perikard, K- krvni strdek, PE-perikardialni izliv.
Fig. 6. Subcostal long-axis echocardiogram in patient J. R. (case 2) immediately before pericardiocenthesis and pericardial sac drainage. LP- left ventricle, DP- right ventricle, P-pericardium, K-clot, PE-pericardial effusion.
na izstopni strani. V koronarnih arterijah so bili vidni ateromasti plaki z zožitvami svetline do 70 %, v nobeni od arterij pa ni bilo najti krvnega strdka. Infarkt srčne mišice je zajemal sprednjo steno levega prekata. V osrčniku je bilo le nekaj sledi krvi.
Razpravljanje
Namen našega prikaza je poudariti pomen perikardiocenteze kot začetnega terapevtskega posega pri bolnikih z rupturo srca in opredeliti vlogo drenaže z negativnim intraperikardialnim tlakom pri hemodinamski stabilizaciji. Perikardiocentezi pripisujejo nekateri avtorji le diagnostični pomen za dokaz hematoperikarda,
Sl. 7. Rentgenski posnetek prsnih organov po izvedeni drenaži perikarda pri bolnici J. R. (primer št. 2). Puščica označuje lego perikardialnega drena.
Fig. 7. Chest x-ray inpatientJ. R. (case 2) after pericardiocentesis and pericardial drainage. Arrow indicates the position ofpericardial catheter.
SI. 8. Elektrokardiografski posnetek pri bolniku S. S. (primer št. 3) ob sprejemu na oddelek.
Fig. 8. A 12-lead electrocardiographic record in patient S. S. (case 3) at the admission to the ICU.
Tab. 2. Prikaz hemodinamskih, fizioloških in laboratorijskih kazalcev pri bolnici J.R. (primer št. 2). V tabeli so prikazani podatki od prihoda na oddelek, neposredne meritve po drenaži perikarda (*) ter obdobje naslednjih 12 ur. V spodnjem delu tabele so zajete najpomembnejše vrste hkratnega infuzijskega, inotropnega in va-zoaktivnega zdravljenja.
Tab. 2. Time course of hemodynamic, physiologic, and laboratory data in patient J. R. (case number 2).Data on admission to ICU, immediately after pericardiocenthesis (*) and subsequent 12 hours is presented. In lower part most important intravenous vasoactive treatment is presented as well as quantitative data on volume loading.
Hemodinamski / fiziološki podatki aS’ Ure Hemodynamic / , . . , . Time, hours physiologic data									
	0	4	8	12	16	20*	24	28	32
Frekvenca, utripi/min Heart rate, bmp	95	131	131	122	117	119	117	105	118
Sistolični arterijski tlak, mm Hg Systolic arterial pressure, mm Hg	74	74	82	84	74	123	127	146	120
Diastolični arterijski tlak, mm Hg Diastolic arterial pressure, mm Hg	45	49	54	53	43	61	69	71	56
Centralni venski tlak, mm Hg Central venous pressure, mm Hg	16	16	21	21	17	11	14	14	12
Sistolični pljučni tlak, mm Hg Sistolic pulmonary pressure, mm Hg	-	40	35	37	38	38	53	45	45
Diastolični pljučni tlak, mm Hg Diastolic pulmonary pressure, mm Hg	-	20	22	20	22	18	23	22	25
Pljučni zagozditveni tlak, mm Hg Pulmonary artery wedge pressure, mm Hg	-	18	18	-	-	10	13	14	13
Srčni indeks, 1/min x m2 Cardiac index, 1/min x m2	-	1,4	1,6	-	-	4,3	4,7	4,3	3,8
Laktat, mmol/1 Lactate, mmol/1	9,6	-	-	-	-	-	3,1	-	1,4
Diureza, ml/h Diuresis, ml/hour	36	0	0	5	0	8	6	20	14
Intravensko zdravljenje Intravenous treatment									
Dobutamin, mcg/kg/min Dobutamine, mcg/kg/min	0	15	15	15	15	15	10	10	7
Noradrenalin, mcg/kg/min Noradrenaline, mcg/kg/min	0	0,28	0,28	0,66	0,66	0,57	0,29 0,095 0,048		
0,9-odstotna raztopina NaCl, ml/h 0.9% saline, ml/hour	500	500	250	100	200	200	100	100	10
nekateri pa poseg odklanjajo kot nepotrebno izgubo časa (4, 7-9). Iz posameznih poročil pa je mogoče sklepati, da je bila perikardi-ocenteza odločilen poseg pri stabilizaciji bolnika (10, 11). Iz naših primerov je razvidno, da smo perikardiocentezo izvedli brez zapletov pri vseh štirih bolnikih. Pri prvih dveh primerih smo glede na klinično sliko rupturo opredelili kot subakutno, pri preostalih dveh pa kot akutno (9). Čeprav je bila večina bolnikov, ki so
Sl. 9. Eh okardiografski posnetek pri bolniku S. S. (primer št. 3) 30 minut po izpraznilni punkciji hematoperikarda in drenaži perikarda z negativnim tlakom. LP - votlina levega prekata, DP -desni prekat, puščica prikazuje perikard. Perikardialna špranja je komaj vidna.
Fig. 9. Two-dimensional four-chamber apical echocardiogram in patient S. S. (case 3) 30 minutes after pericardiocentesis and pericardial sac drainage with negative pressure.LP- left ventricle, DP - right ventricle, arrow indicates pericardium. Note absence of pericardial echo free space.
Sl. 10. Elektrokardiografskiposnetekpri bolniciM. F. (primeršt. 4). A: ob sprejemu; B: ob nastopu tamponade. Vidna je huda sinusna bradikardija.
Fig. 10. A 12-lead electrocardiographic record in patient M. F. (case 4) on the admission to the ICU (A), and 2-lead monitoring record at the onset of cardiac rupture indicating severe sinus bradycardia.
SI. 11. Ehokardiografski posnetek pri bolniciM. F. (primer št. 4) neposredno po izpraznilnipunkciji hematoperikarda (300 ml) in drenaži perikarda z negativnim tlakom. LP- votlina levega prekata, DP- votlina desnega prekata, s puščico je označen perikard. Vidna je le nakazana perikardialna špranja.
Fig. 11. Two-dimensional subcostal long axis echocardiogram in patient M. F. (case 4) immediately after pericardiocentesis (300 ml of blood) and drainage with negative pressure. LP- left ventricle, DP- right ventricle, arrow indicates pericardium. Absence ofperi-cadial echo free space can be observed.
preživeli subakutno rupturo, zdravljena operativno s prešitjem raztrganine, pa so opisani tudi primeri spontanega zaceljenja (10, 11). V nasprotju s tem je akutna ruptura skoraj v vseh primerih smrtna. V naših dveh primerih subakutne rupture dokončno kirurško zdravljenje po perikardiocentezi ni bilo izvedljivo, ker v ustanovi nimamo možnosti za kardiokirurške posege, prevoz v ustrezno klinično ustanovo pa zaradi nestabilnosti bolnikov ni bil izvedljiv. Pri bolniku B. M. (primer št. 1) smo posredovali neposredno po nastopu tamponade srca, pri bolnici J. R. (primer št. 2) pa je bila tamponada očitno prisotna že ob sprejemu, a ni bila pravočasno spoznana in ustrezno zdravljena. Tudi pojav kratkotrajnih izgub zavesti si lahko razlagamo z nastankom rupture srca in razvojem šoka. Temu v prid govori tudi elektrokardiografski posnetek 3 dni pred prihodom v bolnišnico, v katerem so vidni znaki neskozistenske lezije srčne konice. Kot je razvidno iz tabele 2, je bil hemodinamski učinek perikardialne drenaže dramatičen v primerjavi z dotedanjim zdravljenjem z infuzijami tekočin, inotro-pnih in vazoaktivnih zdravil. Trajno ugoden učinek drenaže perikarda z negativnim tlakom se je v tem primeru kazal tudi v zmanjšani potrebi po zdravljenju z noradrenalinom in dobutaminom. V obeh primerih se je izkazalo, da se je ruptura zacelila spontano le po drenaži perikarda. Mehanizem popolne zaustavitve krvavitve v naših dveh primerih subakutne rupture ni povsem pojasnjen, lahko pa sklepamo, da je bila pri njej odločilna drenaža perikarda z negativnim tlakom. Perikardicenteza sama je bila pri zaustavitvi krvavitve v dosedanjih poročilih uspešna le prehodno (8, 12). Na vlogo negativnega intraperikardialnega tlaka lahko sklepamo tudi iz poteka krvavitve v našem primem št. 1, ko se je po izgubi negativnega intraperikardialnega tlaka zaradi zamašitve drena krvavitev s posledično tamponado srca ponovila, po vzpostavitvi opisane drenaže pa ponovno zaustavila. Tudi v obeh primerih akutne rupture smo s tem načinom dosegli vsaj kratkotrajno he-modinamsko izboljšanje. Kliničnih poročil o učinkovitosti take vrste drenaže v literaturi nismo zasledili, prav tako pa tudi ne eksperimentalinh podatkov o mehanizmu njenega delovanja. Glede na omejene izkušnje, ki smo jih pridobili na podlagi opisanih primerov, lahko sklepamo, da nastopi zapora mesta rupture hipno, najverjetneje z mehanizmom hidrodinamičnega paradoksa
(13). Trajanje tega učinka je verjetno odvisno od obsežnosti ruptu-
re in od hemodinamske stabilnosti, dosežene neposredno po perikardiocentezi. V primem št. 4 smo namreč kljub zaustavitvi krvavitve morali pričeti z zunanjo masažo srca, po kateri se je krvavitev ponovila.
Zaključimo lahko, da smo v vseh opisanih primerih uspešno izvedli perikardiocentezo kot začetni terapevtski ukrep. Drenaža perikarda z negativnim tlakom je v dveh primerih povsem zaustavila krvavitev. Kratkotrajno hemodinamsko izboljšanje pri akutni rup-turi lahko predstavlja pridobitev dragocenega časa za uvedbo bolj zapletenih načinov podpore cirkulacije pred dokončnim kirurškim zdravljenjem (4, 5, 8, 14).
Literatura
1.	Pugliese P, Tommassini G, Macri R, Moschetti R, Eufrate S. Succesfiil repair of post-infarction rupture. J Cardiovasc Surg 1986; 27: 332-6.
2.	Pollak H, Nobis H, Mlczoch J. Frequency of left ventricular free wall rupture complicating acute myocardial infarction since the advent of thrombolysis. Am J Cardiol 1994; 74: 184-6.
3.	Batts KP, Ackermann DM, Edwards WD. Postinfarction of the left ventricular free wall: clinicopathologic correlates in 100 consecutive autopsy cases. Hum Pathol 1990; 21: 530-5.
4.	Balakumaran K, Verbaan CJ, Essed CE, Nauta J, Bos E, Haalebos MMP, Penn O, Simoons ML, Hugenholtz PG. Ventricular free wall rupture: sudden, subacute, slow, sealed and stabilized varieties. Eur Heart J 1984; 5: 282-8.
5.	Nunez L, de la Liana R, Sendon L, Coma I, Aguado MG, Larrea JL. Diagnosis and treatment of subacute free wall ventricular rupture after infarction. Ann Thorac Surg 1983; 35: 525-9-
6.	Lopez-Sendon J, Gonzalez A, de Sa EL et al. Diagnosis of subacute ventricular rupture after acute myocardial infarction: sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and echocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1145-53-
7.	Zahger D, Milgalter E, Poliak A et al. Left ventricular free wall rupture as the presenting manifestation of acute myocardial infarction in diabetic patients. Am J Cardiol 1996; 78: 681-2.
8.	Me Mullan M, Kilgore TL, Dear HD, Hindman SH. Sudden blowout rupture of the myocardium after infarction: urgent management. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 259-63-
9.	O’Rourke MF. Subacute heart rupture following myocardial infarction: clinical features of a correctable condition. Lancet 1973; 2: 124-6.
10.	Štajer D, Noč M, Pernat A, Zidar N, Kržišnik-Zorman S, Možina H. Rupture of free ventricular wall and interventricular septum following acute myocardial infarction. Fourth international symposium on intensive care medicine, Bled 1995; 105-12.
11.	Blinc A, Noč M, Pohar B, Černič N, Horvat M. Subacute rupture of the left ventricular free wall after acute myocardial infarction. Three cases of long-term survival without emergency surgical repair. Chest 1996; 109: 565-67.
12.	Stryjer D, Friedensohn A, Hendler A. Myocardial rupture in acute myocardial infarction: urgent management. Br Heart J 1988; 59: 73-4.
13.	Dvorak K, Cemy J. Long-term survival of subacute cardiac rupture with tamponade in acute myocardial, without surgical intervention (the role of pericardiocentesis). Cor Vasa 1979; 21: 233-41.
14.	Proli J, Laufer N. Left ventricular rupture following myocardial infarction treated with streptokinase: succesful resuscitation in the cardiac catheterization laboratory using pericardiocentesis and autotransfusion. Cathet Cardiovasc Diagn 1993; 29: 257-60.
15.	Breuer H, Breuer R. Atlas klasične in modeme fizike. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 1993: 71.
16.	Wanner WR, Lewin CS. Emergency portable percutaneous cardiopulmonary bypass for left ventricular free wall rupture from myocardial infarction. Am Heart J 1993; 126: 1211-3.
Strokovni prispevek/Professional article
TRANSEZOFAGEALNA ULTRAZVOČNA PREISKAVA SRCA PRI BOLNIKU V INTENZIVNI ENOTI
TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY IN THE INTENSIVE CARE PATIENT
Bojan Krivec, Gorazd Voga, Ivan Žuran, Rafael Skale, Roman Parežnik, Matej Podbregar
Oddelek za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-04-29, sprejeto 1997-08-13; ZDRAV VESTN 1997; 66: 371^1
Ključne besede: transezofagealna ultrazvočna preiskava srca; kritični bolnik; intenzivna enota
Izvleček — Izhodišča. Osnovni pogoj za ustrezno zdravljenje kritično bolnih je hitra in natančna ocena srčne funkcije in hemodi-namskih razmer ter postavitev vzročne diagnoze. Ocena klinične uporabnosti, indikacij in diagnostične ter terapevtske vrednosti transezofagealne ehokardiografije (TEE)pri bolnikih, zdravljenih v intenzivni enoti.
Metode. Pregled opravljenih izvidov TEE pri 159 zaporednih bolnikih, sprejetih na Oddelek za intenzivno interno medicino Splošne bolnišnice Celje v času med januarjem 1991 in februarjem 1997.
Rezultati. Uspešno smo opravili 158pregledov, pri eni bolnici zaradi anevrizme aortnega loka sonde nismo mogli uvesti. Pri pregledanih bolnikih smo ločili 3 indikacijske skupine. Prvo skupino za potrditev določene diagnoze je sestavljalo 71 bolnikov (aortna di-sekcija34, vegetacije 28, disfunkcij a umetne zaklopke 5 in poškodba prsnega koša 4). Diagnozo smo potrdili v 23 (32%) primerih, izključili v 20 (28%) in pridobili novo v 27 (36%) primerih. V drugi skupini 36 bolnikov v kritičnem stanju (šok z zvišanjem centralnega tlaka ali brez) smo pri vseh opredelilifunkcijo prekatov in polni-tvene razmere ter v 18 primerih (50%) ugotovili novo vzročno morfološko diagnozo. V tretji skupini 51 bolnikov smo ocenili stanje z že znano diagnozo, pridobljeno s transtorakalno ehokardi-ografsko preiskavo (TTE) ali desnostransko srčno kateterizacijo. Napotno diagnozo smo potrdili pri 45 (88%) bolnikih in pridobili novo vzročno diagnozo pri 15 (29%) bolnikih. Glede na diagnostične podatke, dobljene s TEE, smo zdravljenje pri celotni skupini bolnikov neposredno spremenili v 73 primerih (46%).
Zaključki. TEE je v intenzivni enoti uporabna metoda, ker jo lahko izvedemo pri večini bolnikov. Diagnostični problem razrešimo tako, da potrdimo ali izključimo napotno diagnozo in pridobimo novo vzročno ali dodatno diagnozo. Pri kritično bolnih opredelimofunkcijo prekatov, polnitvene razmere in ugotovimo kar v polovici primerov vzročno morfološko diagnozo. Diagnostično vrednost preiskave potrjujejo neposredni terapevtski ukrepi pri 46% bolnikov.
Uvod
Natančna in hitra ocena srčne funkcije, vzročne diagnoze in he-modinamskih razmer je osnovno izhodišče za ustrezno zdravljenje kritično bolnih v intenzivni enoti.
Keywords: transesophageal ecocardiography; critically illpatient; intensive care unit
Abstract—Background. The imperative for successful treatment of critically ill represents an expedient and accurate assessment of cardiac function and hemodynamic state with recognition of ethi-ologic diagnosis. To estimate clinical application, indications and diagnostic value with therapeutic impact of transesophageal echocardiography (TEE) in patients treated in intensive care unit.
Methods. Review of 159 TEE examinations performed in consecutive patients admitted to our intensive unit at General Hospital Celje in the period from January 1991 to February 1997.
Results. 158 examinations were successfully completed with the exception of one patient in whom we could not introduce the probe due to the aortic arch aneurysm. We separated three indication subgroups. Thefirst group with indication to confirm directed diagnosis consisted of 71 patients (aortic dissection 34, vegetations 28, dysfunction of artificial valve 5 and thoracic trauma 4). We established the diagnosis in 23 (32%), excluded in 20 (28%) and obtained new additional diagnosis in 27 (36%) cases. In the second group of patients with critical state (shock with or without increased central vein pressure) we successfully evaluated ventricular function and filling status in all of them and ascertained causal morphologic diagnosis in 18 (50%) patients. In the third group of51 patients we evaluated the state with previously recognised diagnosis acquired by transthoracic echocardiographic examination or right ventricular catheterization. Prior diagnosis was confirmed in 45 (88%)patients and new ethiologic diagnosis established in 15patients (29%). Treatment was immediately changed in 73 (46%) patients solely upon diagnostic data obtained by TEE.
Conclusions. TEE is an useful diagnostic tool in intensive care and can be performed in the majority of patients. Diagnostic problem can be resolved with confirmation or exclusion of defined or recognised prior diagnosis in up to 99% cases with obtaining causal or additional diagnostic data. In critically ill patients we can evaluate ventricular function, filling status and in half ofpatients accomplish causal morphologic diagnosis. High diagnostic value is verified by 47% therapeutic impact.
Možnost, da bi z neinvazivno metodo izpolnili naštete pogoje, se je ponudila z uvedbo transtorakalne ehokardiografije (TTE). Dokazano je, da ima metoda veliko diagnostično vrednost pri neprizadetih bolnikih. Pri kritično bolnih, mehansko ventiliranih bolnikih, pa preiskave ni mogoče celovito opraviti v polovici primerov (1).
Transezofagealna ehokardiografija (TEE) omogoča z natančnim prikazom srčnih in žilnih struktur dokončno diagnostično opredelitev kar pri 97% kritično bolnih (1). Številne primerjalne študije so dokazale večjo diagnostično natančnost TEE v primerjavi s TTE pri več specifičnih indikacijah: vegetacije (2), aortna disekcija (3) ter morfološka in funkcijska opredelitev umetnih in naravnih zaklopk (4, 5). Poleg že ustaljenih indikacij postaja preiskava pomembna tudi pri oceni poškodb srca in velikih žil, pa tudi pri prikazu aortnih raztrganin, kjer celo presega diagnostične zmožnosti angiografije (6).
Poleg natančnih izvidov, ki jih dobimo pri navedenih indikacijah, lahko s TEE izmerimo minutni volumen srca (7), volumen srčnih votlin (preload) ter ocenimo polnilni tlak levega prekata in preddvora (8).
Preiskava daje številne pomembne podatke, zato postaja vse pomembnejša pri obravnavi hemodinamsko ogroženih bolnikov in bolnikov z neopredeljeno diagnozo (9). Dopolnjuje tudi meritve, dobljene z vstavljenim desnostranskim termodilucijskim srčnim katetrom, kar je pri mehansko ventiliranih kritično bolnih dokazal Polaert (10).
Ker je TEE zaradi teh možnosti postala pomembna diagnostična metoda v intenzivni enoti, smo pri bolnikih, zdravljenih na našem oddelku, opredelili indikacije zanjo, njen diagnostični pomen ter vpliv na zdravljenje.
Metode in bolniki
V študijo smo zajeli 159 bolnikov, sprejetih na Oddelek za intenzivno interno medicino Splošne bolnišnice Celje v obdobju med januarjem 1991 in februarjem 1997, pri katerih smo zaporedno opravili TEE. Preiskali smo vse tiste, pri katerih je bila TTE neizvedljiva, neustrezna ali nepopolna. Kadar smo domnevali, da gre pri bolniku za aortno disekcijo, endokarditis ali disfunkcijo umetne zaklopke, smo po TTE vedno opravili še TEE. Pri hemodinamsko ogroženih bolnikih z neopredeljenim vzrokom smo opravili samo TEE. Bolnike z levostranskim popuščanjem smo najprej vedno pregledali s TTE in nato še s TEE. Če se stanje po prvih terapevtskih ukrepih ni izboljšalo, smo jim vstavili še desnostran-ski termodilucijski srčni kateter.
Večina bolnikov je med pregledom ležala na hrbtu. Za anestezijo žrelne sluznice smo uporabili 2-odstotno ksilokainsko razpršilo. Kadar je bilo potrebno, smo bolnike pomirili z midazolamom v odmerku 0,10 do 0,15 mg/kg telesne teže.
150 bolnikov smo preiskali s 5-megaherčno monoplano sondo (Sonos 1000, Hewlett-Packard), 9 pa s 5-megaherčno multiplano sondo (HDI 3000, Advanced Technology Laboratories). Levi in desni prekat smo pregledali v transgastrični kratki osi od transmi-tralnega do apikalnega preseka. Pri šokiranih bolnikih in bolnikih z levostranskim popuščanjem smo preiskali transmitralni in pljučni venski pretok s pulznim Dopplerjem ter ocenili prečno diastol-no površino prekatov v transpapilarni ravnini. Po končanem pregledu srčnih struktur smo v zgornji kratki osi pregledali deblo in proksimalne veje pljučne arterije ter z rotacijo v smeri urinega kazalca prikazali celoten potek desne pljučne arterije. Kadar je bil prikaz slabši, smo ga izboljšali s kontrastno preiskavo, pri kateri smo vbrizgali lipidno emulzijo skozi centralni venski kateter. Pregled smo končali s prikazom celotnega poteka torakalne aorte. Preiskavo smo za poznejšo natančno analizo posneli z videorekorderjem. Pri analiziranju podatkov smo hipovolemijo opredelili kot čezmerno ali normalno krčljivo funkcijo levega prekata z zmanjšano prečno površino in bifaznim sistolnim pretokom v pljučni veni (10). Diastolno motnjo funkcije smo opredelili kot normalno krčljiv levi prekat z normalno ali manjšo prečno površino in prisotnimi znaki zvišanih polnitvenih tlakov (podaljšan in globok val A, dominanten in zvečan val D v pljučnem venskem pretoku) (11). Večji prečni diastolni premer desnega prekata v transpapilamem preseku v primerjavi z levim smo opredelili kot dilatacijo desnega prekata.
Rezultati
Uspešno smo preiskali 158 (99%) bolnikov. Pri bolnici z angi-ografsko potrjeno rupturo anevrizme aortnega loka sonde ni bilo možno uvesti zaradi zvišanega upora v požiralniku. Pri nobenem od pregledanih bolnikov ni prišlo do zapletov.
Izsledke smo razdelili v tri indikacijske skupine: potrditev določene diagnoze (tab. 1), ugotovitev vzroka (diagnoze) za kritično stanje bolnika (tab. 2) in ocena stanja pri bolniku z že znano diagnozo (tab. 3). Pri vsaki skupini smo določili število terapevtskih ukrepov, povezanih z izsledki TEE.
Pri skupini bolnikov s predpostavljeno diagnozo je bila najpogostejša indikacija disekcija aorte. Od 11 potrjenih disekcij smo devet bolnikov z disekcijo A takoj premestili v kardiokirurški center, kjer so diagnozo pri vseh potrdili (angiografija, operativni izvid). Disekcijo descendentne aorte pri dveh bolnikih smo potrdili s kontrastno računalniško tomografijo (CT). Pri desetih bolnikih z negativnim izvidom TEE smo disekcijo izključili tudi s kontrastnim CT. Senzitivnost in specifičnost TEE za disekcijo aorte je bila pri naši skupini bolnikov 100-odstotno (11/11 in 10/10). Bolniki brez disekcije so imeli normalen izvid ali pa smo jim zagotovili novo morfološko diagnozo (tab. 1). Pri enem bolniku smo na osnovi izvida TEE dokazali luetični aortitis in pričeli z antibiotičnim zdravljenjem.
Od 28 bolnikov z domnevno prisotnostjo vegetacij je devet bolnikov imelo pozitiven izvid. Vegetacije smo potrdili pri šestih aortnih in treh mitralnih zaklopkah ter na elektrodi srčnega spodbujevalca. Pri enem bolniku smo našli vegetacije na obeh levostran-skih zaklopkah. Pri ostalih bolnikih smo na osnovi poznejše klinične slike in negativnih hemokultur izključili infekcijski endokarditis. Obdukcija je potrdila vegetacije pri vseh petih umrlih bolnikih s pozitivnim TEE izvidom.
Od petih bolnikov, pri katerih smo posumili, da gre za disfunkcijo umetne zaklopke, sta dva imela para val vularno insuficienco, potrjeno tudi z angiografijo, pri dveh pa je bil vzrok težav v globalni oslabitvi krčljivosti levega prekata.
Pri enem od štirih bolnikov, ki smo jih pregeldali po poškodbi prsnega koša, nismo uspeli potrditi in izključiti transekcije aorte. Diagnozo smo pozneje izključili z angiografijo, ki je pokazala podaljšano vodoravno odcepišče leve podključnične arterije. Bolnik s segmentnimi motnjami krčenja desnega prekata in dilatacijo desnega prekata ni imel niti diagnostičnih vrednosti encimov mišičnega razpada niti sprememb v elektrokardiogramu.
V indikacijski skupini bolnikov za potrditev določene diagnoze smo le-to potrdili v 23 (32%) in jo z normalnim izvidom izključili v 20 (28%) primerih. Pri 28 (39%) bolnikih smo dobili novo morfološko diagnozo. V skupini smo izvedli 22 (31%) terapevtskih ukrepov na osnovi podatkov, pridobljenih s TEE.
Od 36 bolnikov z nepojasnjenim šokom ali hipotenzijo, jih je 28 imelo zvišan centralni tlak. Od teh smo pri 21 bolnikih ugotovili diktiran desni prekat z znaki zvišanega tlaka v desnem atriju (levo bočenje atrijskega pretina). Pri 14 bolnikih smo našli centralne pljučne trombembole, ki smo jih pri vseh potrdili v desni pljučni arteriji. V primerjavi z opravljeno perfuzijsko scintigrafijo pljuč in/ ali obdukcijo je bila občutljivost TEE za masivno pljučno embolijo s šokom 93-odstotna, specifičnost pa 100-odstotna. Pri enem bolniku z diktiranim desnim prekatom in pozitivnim izvidom pljučne scintigrafije smo s kontrastno preiskavo dokazali upočasnjen pretok v desni pljučni arteriji. Obsežna akinezija proste stene desnega prekata je pri eni bolnici potrdila miokardni infarkt s šokom. Terapevtske inotropne in vazoaktivne učinke smo nato nadzirali s TEE in šele po hemodinamski stabilizaciji uspeli vstaviti desno-stranski srčni kateter. Od bolnikov s tamponado sta dva imela lokalizirano tamponado vtočnega in iztočnega dela desnega prekata zaradi akutne in subakutne rupture srčne mišice, eden pa je imel aortno disekcijo.
Od osmih bolnikov s šokom ali hipotenzijo brez zvišanega centralnega tlaka jih je sedem imelo znake hipovolemije. Pri štirih je bik vzrok dehidracija, zaradi septičnega sindroma, pri enem pre-
Tab. 1. TEE/ določitev diagnoze (n = 71).				
Indikacija/število bolnikov	Potrditev	Normalen izvid	Ostale najdbe	Terapevtski ukrep (n = 22)
Aortna disekcija (34)	11	11	nedisekantna anevrizma - 4 ateromatoza - 7 aortitis -1	operativni poseg (9) antibiotično zdravljenje (1)
Vegetacije (28)	9			antibiotično zdravljenje (9)
			zadebelitve in kalcinacije - 9 psevdovegetacije - 3 paravalvulama insuficienca - 1	
Disfunkcija umetne zaklopke (5)	2	1	globalne motnje krčljivosti - 2	inotropi (2)
Poškodba prsnega koša (4)	1			inotropi/vazoaktivno zdravljenje (1)
			nekonvulziven izvid - 1	
Tab. 2. TEE in opredelitev kritičnega stanja.		
Indikacija na število bolnikov	TEE izvid	Terapevtski poseg (n = 33)
Šok z zvečanim CVP (28)	dilatiran desni prekat (21) -	centralni pljučni tromemboli (14) -	upočasnjen kontrast v desni pljučni arteriji (1) -	akinezija proste stene desnega prekata (1) tamponada osrčnika (3) disfunkcija levega prekata (4) -	globalna oslabitev krčljivosti (2) -	segmentne motnje krčljivosti (2)	fibrinoliza (14) fibrinoliza (1) inotropi/vazoaktivno zdravljenje (1) perikardiocenteza (1), operativni poseg (1), koloidi (3) inotropi (2) inotropi (2)
Šok brez zvišanega CVP / hipotenzija (8)	disfunkcija levega prekata (1) - globalna oslabitev krčljivosti (1) hipovolemija (7)	inotropi (1) koloidi (7)
Tab. 3. TEE/predhodno opredeljene diagnoze in stanja.
Indikacija / število bolnikov	Potrditev / točna diagnoza	Druga diagnoza	Terapevtski poseg (n = 18)
Levostransko popuščanje (32)	segmentne motnje krčljivosti (12) globalna oslabitev krčljivosti (5) diastolna disfunkcija levega prekata (4) mitralna regurgitacija (4) tumor v levem atriju (1) tromboza umetne zaklopke (1)	hipovolemija (2) normalen izvid (3)	inotropi (4) inotropi (1) inotropi - ukinitev (2) koloidi (2)
Dilatacija desnega prekata / pljučna hipertenzija (12)	dilatacija in oslabitev krčljivosti desnega prekata (12) - centralni pljučni trombemboli (7)		fibrinoliza (4), antikoagulacijsko zdravljenje (3)
Intrakardialni shunt (2)	atrijski septalni defekt (2)		
Aortna stenoza (2)	aortna stenoza (2), (kritična stenoza (1))		
Aortna regurgitacija (2)	aortna regurgitacija (2), (ruptura lističa (1))		operativni poseg (1)
Perikardialni izliv (1)		plevralni izliv (1)	
tirano jemanje nitroglicerina, medtem ko je pri dveh nastopila po prej ugotovljeni diastolični disfunkciji. En bolnik je imel globalno oslabljeno krčljivost prekatov zaradi prikrite zastrupitve s kalcijevimi antagonisti.
Pri tej skupini bolnikov smo pri vseh opredelili funkcijo, morfologijo prekatov in polnitvene razmere. Novo vzročno morfološko diagnozo smo postavili v 18 (50%) primerih, medtem ko smo po TEE terapevtsko posredovali kar pri 31 (86%) bolnikih s 33 opravljenimi posegi.
V tretjo skupino bolnikov z že znano ali usmerjeno diagnozo smo uvrstili bolnike s klinično sliko levostranskega srčnega popuščanja, ki so imeli opravljen TTE, vendar z nezadostnim ali nepopolnim izvidom. 22 bolnikov je tudi imelo vstavljen desnostranski srčni kateter. Večina teh bolnikov je imela segmentne in/ali globalne motnje krčljivosti, potrdili pa smo tudi povsem nepričako-
vane diagnoze, kot so ruptura papilarne mišice, tumor v levem atriju s trombozo umetne mitralne zaklopke. Pri štirih bolnikih smo ugotovili prikrite in hemodinamsko pomembne ekscentrične regurgitacije.
Drugi del te skupine je sestavljalo 19 bolnikov, pri katerih smo s predhodno TTE postavili diagnozo, vendar smo s TEE hoteli dobiti natančnejše podatke. Od 12 bolnikov z diktiranim desnim prekatom in znaki zvišanega sistolnega pljučnega tlaka smo pri sedmih našli centralne trombembole, kar je v primerjavi s perfuzijsko pljučno scintigrafijo predstavljalo 78-odstotno senzitivnost in 100-odstotno specifičnost. Pri bolniku z aortno regurgitacijo smo odkrili rupturo nekoronarnega lističa in postavili indikacijo za operativni poseg. Ostale indikacije so razvidne iz tabele 3. Pri tej skupini bolnikov smo napotno diagnozo potrdili v 45 (88%) in jo izključili v 6 (12%) primerih. Novo vzročno morfološko diagnozo smo opre-
delili pri 15 (29%) bolnikih. Neposredni terapevtski ukrepi so sledili pri 19 (37%) bolnikih.Terapijo smo spremenili ali jo dopolnili tudi pri sedmih (32%) bolnikih s prej vstavljenim desnim srčnim katetrom. Pri treh mehansko ventiliranih bolnikih smo zvišali odmerke onkotskih raztopin, pri dveh prekinili prekomerno dajanje inotropnih sredstev zaradi diastolne disfunkcje in pri dveh bolnikih zvišali odmerke inotropov zaradi hude oslabitve globalne in segmentne motnje krčljivosti.
Pri vseh pregledanih bolnikih smo opravili 73 terapevtskih posegov (46%). Umrlo je 24 bolnikov (32%).
Razpravljanje
Po naših izkušnjah je TEE vama metoda, saj med njeno izvedbo ni bilo zapletov. Preiskavo je mogoče izvesti v pogojih hemodinam-ske ogroženosti bolnika, ne da bi ovirali druge diagnostične in terapevtske postopke. Ker bolnik ostane v intenzivni enoti z zagotovljenim nadzorom, pomeni TEE poleg svoje neinvazivnosti pomemben napredek v primerjavi z drugimi stacionarnimi preiskavami (angiografija, scintigrafija, računalniška tomografija, jedrska magnetna resonanca).
Dokončna diagnostična razrešitev v 99% vseh primerov je primerljiva z rezultati drugih študij pri bolnikih v intenzivni enoti, saj sta Vignon (1) in Pavlides (12) dokazala 97-odstotno in 95-odstotno uspešnost.
Pri bolnikih, ki niso v nujnem stanju, s TEE potrdimo ali ovržemo napotno diagnozo. Dobimo ali normalen izvid ali pa podatke za novo diagnozo, ki je lahko v 30% primerov v vzročni zvezi z bolezenskim stanjem. Impresivno diagnostično in terapevtsko vrednost pa TEE ponuja pri bolnikih v nujnem stanju, ki so hemodi-namsko ogroženi, ker kar v polovici primerov opredeli vzročno morfološko diagnozo in ponuja takojšnje terapevtske ukrepe v skoraj 90% primerov. Menimo, da je pri hemodinamsko ogroženem bolniku brez opredeljene diagnoze prva preiskava in metoda izbire TEE, ker TTE v teh okoliščinah s slabšim prikazom in posrednimi ultrazvočnimi znaki ne zagotavlja dokončnih diagnostičnih zaključkov in s tem povezanih terapevtskih ukrepov. Sohn (9) ocenjuje TEE kot prvo preiskavo pri vseh hemodinamsko nestabilnih bolnikih s potencialno ogrožujočimi, a popravljivimi kardiovaskularnimi vzroki. TEE pa mora slediti TTE pri vseh ostalih indikacijah, kjer je v večini primerov možno opredeliti funkcijo levega prekata in perikardialni izliv z zunanjo preiskavo srca. Po
naših izkušnjah predstavlja TEE zanesljivo metodo za potrditev centralne pljučne embolije pri bolnikih z nepojasnjenim šokom in visokim centralnim tlakom ter z znaki popuščanja desnega prekata. Pri akutno ogroženemu bolniku omogoča preiskava tudi nein-vaziven in samostojen začetni nadzor. Ocena krčljivosti, volumskih ter polnitvenih razmer prekatov podaja natančno hemodinamsko opredelitev in pomembno dopolnjuje invazivni hemodi-namski nadzor pri bolnikih z že vstavljenim termodilucijskim katetrom. Zaradi diagnostične zanesljivosti, hitre in varne izvedbe ter možnosti pregleda ob bolnikovi postelji mora biti po našem mnenju TEE na voljo nepretrgoma v vsaki intenzivni enoti.
Literatura
1.	Vignon P, Mentec H, Terre S, Gastinne H, Gueret P, Lemaire F. Diagnostic accuracy and therapeutic impact of transthoracic and transesophageal echocardiography in mechanically ventilated patients in the ICU. Chest 1994; 106: 1829-34.
2.	Shively BK, Gurule FT, Roldan CA, Legget JH. Diagnostic value of transesophageal compared with transthocacic echocardiography in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 391-7.
3- Erbel R, Engberding R, Daniel W, Roelandt J, Visser C, Rennollet H. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet 1989; 1: 457-61.
4.	Smith MD, Harrison MR, Pinton R, Kandil H, Kwan OL, DeMaria AN. Regurgitant jet size by transesophaegeal compared with transthoracic Doppler color flow imaging.Circulation 1990; 83: 79-86.
5.	Daniel WG, Mugge A, Grote J. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic positions. Am J Cardol 1993; 71: 210-5.
6.	Brooks SW, Young JC, Cmolik B et al. The use of transesophageal echocardiogr-pahy in the evaluation of chest trauma. J Trauma 1992; 32: 761-5.
7.	Muhiudeen LA, Kuecherer HF. Intraoperative estimation of of cardiac output by transesophageal pulsed Doppler echocardiography. Anesthesiology 1991; 74: 9-13-
8.	Kuecherer HF, Kusumoto F, Muhiudeen LA. Pulmonary venous flow patterns by transesophageal pulsed Doppler echocardiography: Relation to parameters of left ventricular systolic and dyastolic function. AM Heart J 1991; 122: 1681-5.
9.	Sohn DW, Shin GJ, Oh JK, Tajik AJ, Click RL, Seward JB. Role of transesophageal Echocardiography in Hemodynamically Unstable Patients. Mayo Clin Proc 1995; 70: 925-31.
10.	Poalert JI, Trouerbach J, DeBuyzere M, Everaert J, Colardyn F. Evaluation of transesophageal echocardiography as a diagnostic and therapeutic aid in a critical care setting. Chest 1995; 107: 774-9.
11.	Rossvoll O, Hattie LK. Pulmonary venous flow velocities recorded by transthoracic Doppler ultrasound: Relation to left ventricular diastolic pressures. J Am Coll. Cardiol 1993; 21: 1685-90.
12.	Pavlides GS, Hauseer AM, Stewart JR, O Neill WW, Timmis GC. Contribution of transesophageal echocardiography to patient diagnosis and treatment: a prospective analysis. Am Heart J 1990; 120: 910-4.
Strokovni prispevek/Professional article
VLOGA TRANSEZOFAGEALNE ULTRAZVOČNE PREISKAVE PRI ZDRAVLJENJU ATRIJSKE FIBRILACIJE
THE ROLE OF TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY IN THE MANAGEMENT OF ATRIAL
FIBRILLATION
Nanika Škrabl-Močnik, Albina Glavnik-Dokler, Bojan Krivec
Oddelek za bolezni srca, pljuč in ožilja, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-05-15, sprejeto 1997-08-06; ZDRAV VESTN 1997; 66: 375-7
Ključne besede: atrijska fibrilacija; transezofagealna ultrazvočna preiskava srca; antikoagulacijska profilaksa
Izvleček—Izhodišča. Električna konverzija pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo lahko povzroči nastanek sistemskih embolizmov. S trans-ezofagealno ehokardiografijo (TEE) pred posegom je mogoče odkriti strdke v atriju. Če strdkov ni, izvedemo elektrokonverzijo takoj brez konvencijske antikoagulantne priprave. V ta namen smo pregledali 21 bolnikov. Pri 10 bolnikih smo lahko izvedli elektrokonverzijo takoj, potem ko smo s TEE izključili strdek ali spontani kontrast v levem atriju. Pri sprejemu bolnika smo uvedli antiko-agulacijsko zdravljenje in ga vzdrževali še mesec dni po konverziji. Nobeden od teh bolnikiv ni utrpel embolije. Ostalih 11 bolnikov smo zdravili po konvencionalni metodi, saj smo pri štirih bolnikih našli spontani kontrast, pri dveh bolnikih smo našli strdek v avri-kuli, pri eni bolnici pa na zadnji steni levega atrija, pri enem bolniku anevrizmo interatrijskega septuma, pri treh bolnikih pa nismo mogli dobro prikazati avrikule, da bi lahko zanesljivo izključili strdek.
Zaključki. S TEE vodena elektrokonverzija se je v naših primerih pokazala kot vama in praktična metoda, ki pa je še vedno v eksperimentalni fazi. Poteka namreč študija ACUTE, ki bo pojasnila marsikatero še odprto vprašanje v zvezi z novim pristopom k zdravljenju atrijske fibrilacije.
Uvod
Atrijska fibrilacija (AF) je najpogostejša obstojna motnja srčnega ritma, ki po pogostnosti narašča s starostjo (1). Pri mlajših ljudeh je zelo redka (0,05% do 35. leta), medtem ko jo ima pri 70 letih več kot 5% ljudi (2).
Pogosto je posledica revmatične mitralne okvare. Povezana je s številnimi srčnimi in ne srčnimi boleznimi, kot so ishemična bolezen srca, arterijska hipertenzija, kongestivna srčna bolezen, sladkorna bolezen, hipertireoza, kronična obstruktivna pljučna bolezen itd. (3).
AF lahko nastane brez srčne strukturne prizadetosti ali znane osnovne srčne bolezni. V tem primeru jo imenujemo idiopatska ali samonikla oz. v anglosaški literaturi »Ione« AF (4).
AF je povezana s slabšo srčno zmogljivostjo, povečano smrtnostjo in s povečanim tveganjem za periferne embolizme (5). Pri bolnikih z nevalvulamo AF, ki sicer sodijo v skupino z nizkim tveganjem za embolizme, so v 13% našli strdek v avrikuli levega atrija (10).
AF sama po sebi zaradi ¡regularnosti in hitrega prekatnega odgovora pripomore k nastanku kongestivne srčne odpovedi (22).
Key words: atrial fibrillation; transesophageal ecocardiography; anticoagulant prophylaxis
Abstract—Background. Systemic thrombembolism is one of complication ofcardioversion in patients with atrialfibrillation. Transesophageal echocardiography is an excellent method for excluding thrombi in the left atrium and we can proceed the cardioversion without anticoagulant preparation of a patient. Our group includes 21 patients. 10 patients were immediately cardioverted after we excluded thrombus or spontaneous contrast in the left atrium. At the admission we started with anticoagulant therapy for 1 month. None of these patients have suffered from embolisms. The rest 11 have had following TEE findings: Four of them have had spontaneous echo contrast in the left atrium, two thrombus in auricula, one thrombus on posterior wall of the left atrium, one aneurysm of interatrial septum. By three patients auricula was not sufficiently accessible to exclude thrombus in it. All of these patients were treated by conventional method.
Conclusions. TEEpreceding cardioversion is, from our experience, safe and practical method, with high sensitivity. We expect, that a lot of unanswered questions about new approaches to a treatment of AF will be answered in ACUTE study.
Klinično se kaže kot utrujenost, dispnea, zmanjšana telesna zmogljivost, palpitacije, zniža se prag angine pectoris (5, 22).
V literaturi ocenjujejo, da je incidenca embolizmov pri bolnikih z AF okrog 5,8% (6). Antikoagulacijsko zdravljenje pomembno zmanjša tveganje za nastanek embolizmov, vendar je povezano, zlasti pri starejših bolnikih, z zapleti, kot so krvavitve (7).
Zato je namen zdravljenja pogosto konverzija v sinusni ritem.
Na žalost pa je konverzija v sinusni ritem povezana tudi z zapleti, med drugim tudi s pojavom trombembolizmov v naslednjih urah in dnevih po posegu (8-10).
Ameriški kardiologi priporočajo, naj se bolniki pred konverzijo tri tedne antikoagulacijsko zdravijo v območju 2-3INR ter še 4 tedne po uspešno izvedeni konverziji v sinusni ritem (11). S tritedensko pripravo oz. antikoagulacijskim zdravljenjem naj bi stabilizirali morebitne prej obstoječe strdke in preprečili nastanek novih. Transezofagealne ehokardiografske preiskave (TEE) so namreč pokazale, da po treh tednih izgine približno 80% strdkov. Torej je po tritedenskem antikoagulacijskem zdravljenju še vedno nekaj bolnikov, ki še imajo strdke. Kljub temu spoznanju pa praksa kaže, da je število trombemboličnih zapletov po klasični pripravi vendarle
nizko - 0,3% (13). Spoznanja TEE preiskav so tudi pokazala, da je pri ponovni vzpostavitvi sinusnega ritma, naj si bo električni, me-dikamentni ali spontani, nastanjo nove trombogene okoliščine zaradi postopne vzpostavitve atrijske mehanske funkcije (13, 17). Trombembolični zapleti ob električni konverziji so torej lahko posledica ekspulzije prej obstoječega ali novo nastalega tromba.
Za konverzijo v sinusni ritem se odločamo, če aritmija ni starejša kot leto dni. Glede velikosti levega atrija pa si mnenja nasprotujejo. Povečani levi atrij ni dobro merilo. Povečanje je v znatni meri ne le vzrok, ampak tudi posledica AF saj se po ponovni vzpostavitvi sinusnega ritma atrij zopet zmanjša (13).
Uveljavljeni način zdravljenja je tritedensko antikoaguacijsko zdravljenje, če traja motnja ritma več kot 48 ur. Sicer se lahko lotimo konverzije takoj (24). Ker je največja nevarnost embolizacij neposredno po konverziji, je potrebno uvesti antikoagulacijsko zdravljenje tako, da je bolnik med posegom že v stanju, ko strdki ne morejo nastati, zdravljenje nadaljujemo še 4 tedne (8).
V zadnjih letih se je pričelo pojavljati precej poročil o TEE kot presejalni metodi za oceno prisotnosti trombov oziroma trombo-genih razmer v srcu. Na podlagi te preiskave so se potem brez predhodne antikoagulacijske priprave lotili konverzije AF (14,16). Metoda je privlačna, saj skrajša čas zdravljenja. TEE namreč omogoča dobro preglednost atrijev in avrikul ter morebitnih trombov v njih. Omeniti je treba, da so iz te skupine izločali bolnike z valvulamo okvaro in posledično AF, saj so ti bolniki opredeljeni kot skupina z visokim tveganjem za trombembolizme (15).
Izbira bolnikov in način dela
Pregledali smo 21 bolnikov z AF, ki je po razpoložljivi dokumentaciji in anamnezi trajala več kot 48 ur, manj kot 6 mesecev. Bolniki so bili stari od 56 do 80 let. Največ (9) je bilo bolnikov z arterijsko hipertenzijo, trije bolniki so imeli samoniklo AF, dva bolnika poslabšanje že obstoječe angine pektoris, en bolnik je bil po miokardnem infarktu in je imel angino pektoris, pri enem bolniku smo pri TEE našli anevrizmo interatrijskega septuma, eden od bolnikov je imel dilatativno kardiomiopatijo, eden pa kronično obstruktivno pljučno bolezen. Prikazani so v tabeli 1.
Tab. 1. Starost, diagnoza, trajanje zdravljenja in najden TEE pri obravnavanih bolnikih.
Zap. št.	Sta- rost	Diagnoza	Zdravljenje	TEE najdbe: spontan kontrast ali strdek
1.	56	bolezen sinusnega vozla	1 teden	neg.
2.	71	samonikla atrijska fibrilacija	10 dni	neg.
3.	57	samonikla atrijska fibrilacija	3 dni	neg.
4.	56	arterijska hipertenzija	1 teden	neg.
5.	66	arterijska hipertenzija	11 dni	neg.
6.	78	angina pektoris	4 dni	neg.
7.	61	arterijska hipertenzija	1 mesec	neg.
8.	68	arterijska hipertenzija	1 teden	neg.
9.	80	kronična obstruktivna pljučna bol.	2 tedna	neg.
10.	56	samonikla atrijska fibrilacija	1-2 meseca	neg.
11.	62	angina pektoris	1 mesec	slaba vidljivost
12.	70	stanje po miokardnem infarktu	2 tedna	slaba vidljivost
13.	61	arterijska hipertenzija	nekaj mesecev	SEC
14.	59	samonikla atrijska fibrilacija	3 dni	slaba vidljivost
15.	75	arterijska hipertenzija	nekaj mesecev	strdek v LA
16.	61	dilatativna kardiomiopatija	1 mesec	SEC
17.	76	arterijska hipertenzija	2 meseca	strdek v LAA
18.	78	anevrizma interatrijskega septuma	3 dni	anevrizma sept.
19.	67	arterijska hipertenzija	2 tedna	strdek v LAA
20.	72	angina pektoris	5 dni	SEC
21.	72	arterijska hipertenzija	10 dni	SEC
Legenda: SEC - spontan eho-kontrast, LA - levi atrij, LAA - avrikula levega prekata
Bolnike smo pregledali najprej s transezofagealno 3,5 megaherč-no sondo na aparatu HP SONOS 1500 in nato s 5 megaherčno transezofagealno monoplano sondo istega aparata. Kasneje smo dobili možnost pregleda z omnipiano sondo na aparatu ATL in tako pregeledali štiri bolnike. Preiskava z omnipiano sondo omo-
goča boljšo preglednost, saj lahko atrij in avrikulo pregledamo v vzdolžni in prečni osi.
Uporabilli smo lokalno anestezijo z lidokainom, sistemsko pa bolnikov nismo primerjali.
Pri bolnikih smo lahko prikazali oba atrija z avrikulama, stene atrijev in medatrijski septum, levi prekat za izključitev morebitnih trombov v njem, aortno in mitralno zaklopko, del ascendentne aorte, arkusa in descendentno aorto. Pri uvajanju sonde in sami preiskavi nismo imeli zapletov.
Izsledki
Pri treh bolnikih nismo mogli prikazati avrikule tako dobro, da bi lahko z gotovostjo izključili morebitne strdke v njej. Pri štirih bolnikih smo našli spontan kontrast v levem atriju, pri dveh bolnicah je bil prisoten strdek v avrikuli levega atrija, pri eni pa na zadnji steni levega preddvora, en bolnik pa je imel anevrizmo interatrijskega septuma. Na sliki 1 je jasen prikaz prazne avrikule, na sliki 2 pa je vidnih več strdkov v avrikuli.
Pri desetih bolnikih, ki niso imeli spontanega kontrasta ali strdka, smo izvedli elektrokonverzijo, ki je bila takoj uspešna. Konverzijo smo izvedli isti dan kot TEE. Da bi preprečili nastanek novih strdkov, smo takoj po prihodu v bolnišnico uvedli zdravljenje s heparinom in hkrati z varfarinom. S slednjim smo potem nadaljevali še štiri tedne.
Pri nobenem od omenjenih bolnikov ni prišlo do emboličnih zapletov med elektrokonverzijo in tudi kasneje ne. Ostalih 11 bolnikov smo zdravili po običajni metodi.
Razpravljanje
Metoda TEE vodene elektrokonverzije je še v fazi raziskav. Po prvih spodbudnih poročilih (11-14) so jo pričeli uvajati v prakso. Po preverjanju uspehov in zapletov, povezanih s tem posegom brez tritedenskega antikoagulacijskega zdravljenja, se je pokazalo, da je dobilo sistemske embolizme 2,4% bolnikov (od 712 zdravljenih). To je več kot pri klasični antikoagulacijski pripravi, kar je sprožilo vrsto kritik nove metode in dvomov o njej. Po analizi primerov pa se je pokazala vrsta pomanjkljivosti: uporabljali so namreč pretežno monoplane sonde; posnetkov niso preverjali; od pregleda do elektrokonverzije je minilo tudi več kot teden dni; konverzije so delali, čeprav so ugotovili trombógeno okolje, kamor štejemo zlasti prisotnost spontanega ultrazvočnega kontrasta (21, 14); pravtako niso dosledno izločali bolnikov z valvularno atrijsko fibrilacijo.
Moyera (16) je zbral poročila o 3271 bolnikih, zdravljenih z omenjeno metodo, in naštel skupaj 2% emboličnih zapletov, kar je bistveno več, kot navajajo poročila o zapletih s klasično metodo, pri katerih je 0,3% takih zapletov.
Tudi v tej veliki skupini bolnikov je šlo za heterogeno skupino s podobnimi metodološkimi pomanjkljivostmi kot v Blackovi skupini (14, 15).
V	nasprotju s tem obstaja nekaj poročil (15,17-19) o približno 500 bolnikih, ki so jim naredili elektrokonverzijo vodeno s TEE metodo brez običajnega antikoagulacijskega zdravljenja.
Pri dveh bolnikih je prišlo do emboličnega zapleta, kar je enak odstotek kot pri klasičnem pristopu. Maining pa je poročal o 230 bolnikih brez emboličnih zapletov.
V	obsežni analizi te problematike zaključuje D. Fatkin (15), da je najpomembnejša vrednost TEE prepoznava bolnikov z nizkim tveganjem za embolične dogodke. Po dosedanji definiciji sodijo v to skupino bolniki, mlajši od 60 let, brez osnovne srčne bolezni
(23). Po izsledkih preiskav s pomočjo TEE so to bolniki z nevalvu-lamo AF in brez prisotnega spontanega ehokontrasta in seveda brez prisotnih trombov. Te bolnike bi bili lahko zdravili brez tritedenske antikoagulacijske priprave.
Zelo pa je pomembno antikoagulacijsko zdravljenje med konverzijo, saj je znano, da se neposredno po konverziji lahko pojavi
Sl. 1. Prikazana je prazna avrikula levga atrija v prečni osi. Znotraj se vidijo pektinatne mišice (označene s puščico).
spontani kontrast, ki kaže na trombogene razmere v atrijih in avrikulah.. Pripisujejo jih počasnemu okrevanju atrijskega mišičja, ki ga je poprej izčrpala tahiaritmija (15,17). Manj verjetna je teorija o prizadetosti muskulature zaradi električnega toka, saj so zabeležili nov pojav kontrasta tudi po medikamentni in spontani konverziji (17).
Varnost in vrednost te metode ocenjuje študija ACUTE, v kateri primerjajo s TEE vodeno električno konverzijo brez običajne anti-koagulacijske priprave in klasični način konverzije (20). Pred kratkim so objavili rezultate pilotske študije. Ti rezultati so spodbudni za novo metodo. Potem ko so na osnovi TEE preiskav opredelili bolnike z majhnim tveganjem, niso zabeležili nobenega embolič-nega dogodka (20). Študija še poteka.
TEE je omogočila nove informacije, med drugim detekcijo trom-bov in trombogenih razmer v srcu. Na podlagi teh najdb se oblikujejo nova merila glede tveganja za embolične dogodke. Za sedaj je to najdba strdka in spontani eho-kontrast, o vtočnih in iztočnih hitrostih iz avrikule in o spremembi avrikularne površine oziroma ejekcijski frakciji avrikule pa še razpravljajo (17).
Razpravljanje o tveganju za embolične dogodke mora zajeti še druge kardiogene, vaskularne in humoralne dejavnike, kar pa presega okvir tega prispevka.
Pri zdravljenju AF so ta spoznanja odprla možnost za nov pristop.
V	primerih, ko z gotovostjo lahko izključimo tromb v srčnih votlinah, ni razloga, da ne bi izvedli električne konverzije takoj brez priporočene tritedenske priprave z antikoagulacijskimi zdravili. Seveda pa je antikoagulacijsko zdravljenje potrebno med posegom in še 4 tedne po njem.
V	praksi nov pristop sicer pomeni enostavnejše zdravljenje za bolnika, zahteva pa dobro izurjenega strokovnjaka - ehokardi-ografista in kakovostno napravo.
Spremljanje rezultatov klasičnega pristopa k zdravljenju AF je pravzaprav pokazalo dobre rezultate, kar se tiče preprečevanja embo-lizmov. Enako dobre rezultate je pokazala pilotska študija, ki pa seveda potrebuje podkrepitev zaključene študije ACUTE, da bi postala metoda ustrezno tehtna.
Prof. Pristovski, vodilni strokovnjak na področju doktrine zdravljenja AF, je ob objavi rezultatov pilotske študije ACUTE menil, da sta obe metodi utemeljeni in varni, odločitev o pristopu pa naj bo individualna, odvisna od posameznega bolnika (22).
Literatura
1.	Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB et al. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham study. Stroke 1991; 22: 983-5.
2.	Current understendings and research imperativs. National heart, lung and blood institute working group on atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1830-4.
S1. 2. Prikaz avrikule v semivertikalni osi, kjer je videti dva tromba, ki sta označena s puščico.
3.	Olson B, Mauritz A, Allesie D, Campbell R. Atrial fibrillation-mechanisms and therapeutic strategies. NY: Futura Publishing Company, Inc. Armonk, 1994: 1-34.
4.	Olson B, Mauritz A, Allesie D, Campbell R. Atrial fibrillation-mechanisms and therapeutic strategies. NY: Futura Publishing Company, Inc. Armonk, 1994: 225-36.
5.	Gaash WH, LeWinter MM. Left ventricular diastolic function and heart failure. Philadelphia: A Wawerly Company 1994: 455-62.
6.	Black IW, Chestermann CN, Hopkins AP et al. Hematologic correlates of left atrial spontaneous echo contrast and thrombembolism in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 452-7.
7.	Stroke prevention in atrial fibrillation investigators: Stroke prevention in atrial fibrillation study. Final results. Circulation 1991: 84: 527-39.
8.	Roy D, Marchand E, Gagne P et all. Usfulness of anticoagulant therapy in the prevention of embolic complications of atrial fibrillation. Am Heart J 1986; 112: 1039-43.
9.	Weinberg DM, Mancini JBC. Anticoagulation for cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1989; 63: 745-6.
10.	Manning WJ, Silverman DI, Gordon SP. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonget anticoagulation white use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi. N Engl J Med 1993; 328: 750-5-
11.	Daniel WG, Erbel R, Kasper W et al. Safety of transesophageal echocardiorgaphy. A multicenter survey of 10,419 examinations. Circulation 1991; 83: 817-21.
12.	Archer SL, Kenneth EJ, Kvemen RN et al. Role of transesophageal echocardiography in the detection of left atrial thrombus in patients with chronic nonrheumatic atrial fibrillation. Am Heart J 1995; 130: 287-95.
13.	Manning WJ, and Silverman DI. Atrial Anatomy and Postcardioversion: Insights from transthoracic and transesophageal echocardiography. Prog Card D 1996; 39: 33-46.
14.	Black IW, Fatkin D, Kiran B et al. Exclusion of atrial thrombus by transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation. Circulation 1994; 89: 2509-13-
15- Fatkin D, Feneley M. Stratification of thrombembolic risk of atrial fibrillation by transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography. Prog Card D 1996; 39: 57-68.
16.	Moreyra E, Finkelhor RS, Cebul RD. Limitations of transesophageal echocardiography in the risk assesment of cardioversion from atrial fibrillation and flutter. Am Heart J 1991; 129: 71-5-
17.	Stoddard MF, Dawkins RP, Prince RC et al. Transesophageal échocardiographie guidance of cardioversion in patients with atrial fibrillation. Am Heart J 1994; 129: 1204-15-
18.	Leung YD, Grimm RA, Klein AL. Transesophageal echocardiography - guidet approch to cardioversion of atrial fibrillation. Prog Card D 1994; 39: 21-31-
19.	Josephson RA. Exclusion of atrial thrombus by transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation. Am Heart J 1994; 6: 3122.
20.	Klein AL, Grimm AR, Black WI et al. Carioversion guidet by transesophageal echocardiography: The ACUTE pilot study. Ann Intern Med 1997; 126: 200-9-
21.	Hwang JJ, Heng Y, Huei M et al. Clinical implications and factors related to left atrial spontaneous echo contrast in chronic atrial fibrillation 1994; 85: 69-75.
22.	Prystovsky EN. Management of atrial fibrillation: Symplicity surrounded by controversy. Ann Intern Med 1997; 126: 244-6.
23.	Weigner MJ, Caulfield TA, DaniasPG, Silverman DI, Manning WJ. Risk for clinical thrombembolism associated with conversion to sinus rhytm in patients with atrial fibrillation lasting less than 48 hours. Ann Intern Med 1997; 126: 615-20.
24.	Bjerkelund CI, Oming OM. The efficacy of anticoagulant in therapy in preventing embolism releted to D.C. electrical conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1996; 23: 208-16.
Ali dobivajo vaši bolniki z okužbami ustrezno zdravilo?
Ciprobay®
ciprofloksacin - originalna Bayerjeva kakovost
•	fluorirani kinolon, ki je najuspešnejši v svoji skupini
•	Ciprobay® ima med vsemi antibiotiki najpopolnejšo klinično dokumentacijo.
•	Ciprobay® ima širok spekter delovanja proti številnim zanj občutljivim mikroorganizmom.
Ciprobay: ciprofloksacin: 10 tablet po 250 mg/500 mg in 5 infuzijskih stekleničk (50 ml, 100 ml, 200 ml) po 100/200/400 mg. Doziranje: je odvisno od indikacije: posamezni odmerek Ciprobaya je 250-750 mg peroralno in 100-400 mg parenteralno. Za bolnike, ki tablet ne morejo zaužiti, predlagamo i.v, uporabo Ciprobaya, Pri očistku kreatinina < 20 ml/min priporočamo polovični odmerek. Kontraindikacije: preobčutljivost za ciprofloksacin ali druge kinolone, otroci in mladina v obdobju rasti, nosečnost in dojenje, dokler nimamo dovolj izkušenj o uporabi in dokler ne bo na podlagi ugotovitev pri poskusih na živa- _	/'S'\
lih izključena možnost poškodb sklepnega hrustanca med rastjo. Previdnost je potrebna pri starejših bolnikih. RjUfir /baver) epileptikih, in bolnikih s poškodbami osrednjega živčevja. Oprema: Ciprobay 250: 10 lakiranih tablet po	* VL-/
250 mg; Ciprobay 500: 10 lakiranih tablet po 500 mg: Ciprobay 100: 5 infuzijskih stekleničk po 100 mg;
Ciprobay 200: 5 infuzijskih stekleničk po 200 mg Ciprobay 400: 5 infuzijskih stekleničk po 400 mg. Bayer Pharma d.o.o.
Strokovni prispevek/Professional article
PUNKCIJA PLJUČ, VODENA S POMOČJO CT - PRIKAZ TREH PRIMEROV
CT GUIDED FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY OF THE LUNG - A REPORT OF THREE CASES
Nikša Šegota1, Alenka Repše-Fokter2, Željko Radič3
1	Oddelek za bolezni srca, pljuč in ožilja, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
2	Služba za patomorfologijo in citologijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
3	Rentgenološka služba, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-04-02, sprejeto 1997-07-30; ZDRAV VESTN 1997; 66: 379-81
Ključne besede: diagnostika;pertorakalnapunkcija; pljučni rak
Izvleček—Izhodišča. Že 20 let je minilo, odkar sta Haaga in Alfidi prva opravila punkcijo pljuč, vodeno s pomočjo CT. Od takrat se je tehnika punkcije izpopolnjevala, njena uporaba v svetu pa neprestano širila. Glavna indikacija zanjo je opredelitev malignih in benignih sprememb v pljučih, ki bronhoskopsko niso dosegljive. Namen prispevka je prikazati naše prve izkušnje, opisati tehniko posega ter poudariti prednosti punkcije pljuč, vodene s pomočjo CT pred diaskopsko vodeno punkcijo.
Zaključki. Pri prikazanih treh primerih z bronhoskopijo nismo uspeli potrditi diagnoze. V nadaljevanju diagnostičnega postopka smo opravili punkcijo pljuč, vodeno s pomočjo CT. Citološko smo potrdili in opredelilipljučno rakasto bolezen. Bolniki so bili uspešno operirani. Medicinska ekipa pri opisanem načinu ni izpostavljena rentgenskemu sevanju. Učinkovita rentgenska doza za bolnika je manjša, kot bi bila pri diaskopsko vodeni punkciji. Zaradi večje natančnosti CT menimo, da ima ta metoda pri prikazanih primerih prednost pred diaskopsko vodeno punkcijo.
Uvod
Leta 1976 sta Haaga in Alfidi prva poročala o punkciji pljuč, vodeni s pomočjo CT (1). Metodo so kmalu sprejeli vsi vodilni diagnostični centri in jo danes množično uporabljajo, saj ima prednosti pred diaskopsko, zlasti za diagnostiko manjših sprememb v pljučih (2). V prispevku opisujemo prve tri primere, pri katerih smo s pomočjo navedene metode postavili diagnozo pljučnega karcinoma.
Materiali in metode
Vse prikazane bolnike smo punktirali s spinalno aspiracijsko iglo z mandrenom dolžine 9 cm, premera 0,9 mmm. Na aparatu CT Siemens Šomatom HiQ smo lokalizirali spremembo v pljučih. Punkcijo smo opravili po poprejšnjem premiku bolnika iz odprtine aparata, nakar smo se z dodatnim CT rezom prepričali o položaju igle v tumorju. Material, ki smo ga pri aspiraciji dobili, smo fiksirali v raztopini Delaunay in/ali posušili na zraku. Preparate za citološko preiskavo smo barvali po metodah Papanicolaou in Giemsa.
Key words: diagnosis; transthoracic needle aspiration biopsy; lung cancer
Abstract — Background. Haaga and Alfidi made a report of the first CT guided transthoracic needle lung biopsy 20 years ago. The technique has been improved and used all over the world ever since. The indicationsfor CT guided TNB are lesions suspiciousfor malignancy and benign lesions, after nondiagnostic transbronc-hial lung biopsy.
The purpose of our article is presentation of our first expirience with CT guided TNB, biopsy technique and it’s advantage over TNB with fluoroscopy.
Conclusions. The diagnosis has not been confirmed with bronchoscopy in presented three cases. CT guided TNB was used afterwards. The lung cancer diagnosis was cytologically confirmed. Patients were successfully operated. Medical staff x-ray exposure has been avoided. It has been less x-ray exposure of patient in comparison to TNB under fluoroscopic guidance. The CT guided TNB is, in our cases, more exact and has advantage over conventional fluroscopic method.
1.	primer
Pri 70-letnem bolniku, kadilcu, smo slučajno odkrili okroglo spremembo premera 2,5 cm, ki je bila lokalizirana v lateralnem segmentu srednjega režnja v globini 6 cm od kože. Na stranskem rentgenogramu je bila slabo vidna. Bronhoskopski izvid je bil brez posebnosti, citološki pa je nakazoval rakasto obolenje. Pri izvajanju pertorakalne punkcije je bolnik ležal na levem boku (sl. 1). Za kontrolo položaja igle v tvorbi je bil potreben le en dodatni CT rez.
Citološka diagnoza je bila ploščatocelični rak. Bolniku so uspešno opravili srednjo lobektomijo.
2.	primer
45-letni bolnik, kadilec, je bil sprejet v bolnišnico zaradi 2,5 x 1,5 cm velike zgostitve v levem spodnjem pljučnem režnju, najverjetneje v laterobazal-nem segmentu, ki na stranski projekciji ni bila vidna. Ker je bila rentgensko vidna tudi stara sprememba zaradi tuberkuloze levega apeksa, smo domnevali, da gre za reaktivacijo pljučne tuberkuloze. Bronhoskopski izvid je bil brez posebnosti, odvzeti material iz laterobazalnega segmenta levega spodnjega pljučnega režnja pa citološko negativen. Amplifikacijski test bronhialnega aspirata na MT je bil pozitiven. Bolnika smo zdravili z ATL terapijo. Ko smo dobili negativne kulture na MT, smo se odločili za perto-rakalno punkcijo. Bolnik je ležal na desnem boku. Sprememba je bila od kože oddaljena 7 cm. Položaj igle je bil zaradi superpozicije rebra pod
Sl. 1. 1. primer-punkcija pljuč s pomočjo CT.
Fig. 1.1. case- CT guided needle aspiration biopsy of the lung.
kotom, zato je bilo potrebno narediti 5 dodatnih rezov, preden smo se prepričali, da je konica igle v tvorbi (sl. 2).
Citološka diagnoza je bila ploščatocelični rak in bolnik je bil uspešno operiran.
3.	primer
65-letna bolnica, kadilka, je imela 4x5 cm velik tumorozni infiltrat v poste-robazalnem segmentu spodnjega režnja, ki je bil od kože oddaljen 5 cm. Pri punkciji je ležala na trebuhu. Dodamo smo naredili 4 CT reze. Citološko smo tumor opredelili kot ploščatocelični rak in bolnici so uspešno opravili spodnjo lobektomijo.
Razpravljanje
Punkcija pljuč, vodena s pomočjo CT, je indicirana zlasti takrat, ko domnevamo, da gre za maligen proces v pljučih in je sprememba diaskopsko slabše vidna (3). Pred tem je potrebno narediti bronhoskopijo in perbronhialno biopsijo (3). Metoda je natančna in omogoča nadzor položaja igle v spremembi (4). Punktirati je možno že zelo majhne tumorje. V literaturi je opisana celo punkcija tvorbe, velike le 3 mm (4). Bolniki pri punkciji ležijo na hrbtu, boku ali trebuhu. S položajem bolnika skušamo doseči najkrajšo oddaljenost spremembe od stene prsnega koša (3). Večina avtorjev priporoča lokalno anestezijo s ksilokainom (5), tudi zaradi označitve spremembe (3). Pri punkciji priporočajo navpičen položaj igle - paralelno s CT rezom (6) in dva- do trikratno aspiracijo (5). Bolnik naj bi zadržal dih (7). Nam je to uspelo le pri prvem primeru (lažji dostop do tumorja). Resnih zapletov, ki bi ogrožali življenje, je pri punkciji pljuč zelo malo (8). Od komplikacij je najpogostejši pnevmotoraks, ki ga opisujejo v približno 25% (9). Navadno so to manjši pnevmotoraksi, ki redko potrebujejo drenažo (0-3%) (4, 10). Tudi pri enem izmed naših treh bolnikov je nastal manjši pnevmotoraks, ki se je spontano resorbiral. Priporočljivo je, da ostane bolnik na mizi 10 minut in nato v istem položaju v postelji 1 uro (5). Rentgensko kontrolo naredimo 4 ure po posegu (3). Diagnostični rezultati punkcije pljuč, vodene s pomočjo CT, so dobri (11). Za maligne tumorje je občutljivost od 86% (6) do 100% (12) ter za benigne od 47% (3) do 71% (6). Zaradi enostavnega laboratorijskega postopka barvanja citoloških prepa-
Sl. 2. 2. primer-punkcija pljuč s pomočjo CT.
Fig. 2. 2. case- CT guided needle aspiration biopsy of the lung.
ratov lahko hitro dobimo dokončno citološko diagnozo, v naši bolnišnici praviloma le en dan po opravljeni punkciji.
Prednost opisane metode je tudi ta, da medicinska ekipa ni izpostavljena rentgenskemu sevanju, saj sta ekrana z delovnim pultom zaščitena pred sevanjem (sl. 3). Obsevanje bolnika je odvisno od števila dodatnih rezov. Učinkovita doza je praviloma manjša kot pri diaskopsko vodeni punkciji. Povprečna učinkovita doza pri fluoroskopiji pljuč je 10 mSv (giblje se od 0,2 mSv do 20 mSv) (13), povprečna učinkovita doza za 5 CT rezov pa je 2 mSv (14).
Sl. 3. CT aparat in položaj bolnika pri punkciji. Fig. 3. CT scanner and patient biopsy position.
Zaključek
Čeprav so naše izkušnje s punkcijo pljuč, vodeno s pomočjo CT, še razmeroma skromne, ugotavljamo, da je uporabna za diagnostiko pljučnih tumorjev, ki jih z drugimi metodami ne uspemo dokazati in opredeliti. Na tak način se bomo gotovo začeli bližati želenemu cilju - zgodnji diagnostiki majhnih, še operabilnih, prognostično bolj ugodnih pljučnih tumorjev.
Literatura
1.	Haaga JR, Alfidi RJ. Predse biopsy localization by computed tomography. Radiology 1976; 118: 603-7.
2.	Kazarooni EA, Lim FT, Mikhail A, Martinez FJ. Risk of pneumothorax in CT guided transthoracic needle aspiration biopsy of the lung. Radiology 1996; 198: 371-5.
3.	Arakawa H, Nakajima Y, Kurihaka Y, Niimi H, Ishikawa T. CT guided transthoracic needle biopsy: a comparison between automated biopsy gun and fine needle aspiration. Clin Radiol 1996; 51: 503-6.
4.	Li H, Boisell PM, Shepard JO, Trotman-Dickenson B, Mcloud TC. Diagnostic accuray and safety of CT guided percutaneos needle aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. AJR 1996; 167: 105-9-
5.	Petsas T, Siamblis D, Giannkenas C et al. Fibrin glue for sealing the needle track in fine-needle percutaneous lung biopsy using a coaxial system: part II, clinical study. Cardiovasc Intervent Radiol 1995; 18: 378-82.
6.	Mitruka S, Landreneau RJ, Mack MJ et al. Diagnosing the indeterminate pulmonary nodule: percutaneous biopsy versus thoracocsopy. Surgery 1995; 118: 676-84.
7.	Haramati LB. CT guided automated needle biopsy of the chest. AJR 1995; 165: 53-5.
8.	Aberle DR, Gamsu G, Glden JA. Fatal systemic arterial air embolism following lung needle aspiration. Radiology 1987; 165: 351—3-
9.	Orell ST, Sterret GF, Walters MN. Manual and atlas of fine needle aspiration cytology. Edinburg: Churcill Livingstone, 1986: 173.
10.	Perlmutt LM, Johnston WW, Dunnick RN. Percutaneous transthoracic needle aspiration: a review. AJR 1989; 152: 451-5-
11.	Chisari A, Nicolosi M, Tomambene F et al. CT guided FNA in the diagnosis of the lung opacities. Our expirience. Minerva Chir 1996; 51: 11-5-
12.	Austin JHM, Cohen MB. Value of having a cytopathologist present during percutaneous fine-needle aspiration biopsy of lung; report of 55 cancer patients and metaanalysis of the literature. AJR 1993; 167: 105-9-
13- United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. Sources and effects of ionizing radiation. UNSCEAR, 1993- Report to the General Assembly, with Scientific Annexes; Annex C: Medical Radiation Exposures: 295-
14. Shrimpton PC, Jones DG, Hillier MC, Wall BF, Le Heron JC, Faulkner K. Survey of CT Practice in the UK. Part 2: Dosimetric Aspects. NRPB 1991; 249: 38.
zelo učinkovit...
...vendar varen
C UTI VATE®
flutikazon propionat
•	primeren je za zdravljenje vnetnih in srbečih dermatoz, ki se odzivajo na kortikosteroide
•	dajemo ga lahko samo enkrat na dan
•	njegovi lokalni in sistemski stranski učinki so zanemarljivi
•	ima močno in dolgotrajno delovanje
GlaxoWellcome
Strokovni prispevek/Professional article
VPLIV POVPREČNE KONCENTRACIJE GLUKOZE V DIALIZNI PERITONEALNI RAZTOPINI NA NEKATERE LABORATORIJSKE PARAMETRE
INFLUENCE OF AVERAGE GLUCOSE CONCENTRATION IN DIALYSIS FLUIDS USED FOR PERITONEAL DIALYSIS (CAPD) ON CLINICAL DATA
Franc Fazarinc
Oddelek za bolezni ledvic in dializo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-06-02, sprejeto 1997-07-15; ZDRAV VESTN 1997; 66: 383-6
Ključne besede: kontinuirana ambulantna peritonealna dializa (CAPD); koncentracija glukoze v dializatu; evalvacija uspešnosti CAPD; predpisovanje raztopin za CAPD; ipliv na klinične kazalce
Izvleček—Izhodišča. Znano je, da bolniki na peritonealni dializi uporabljajo po zdravnikovem navodilu dializne raztopine, ki vsebujejo od 1,5 do 4,5% glukoze. Bolnika tako obremenjujemo z najmanj 120 g do največ540g glukoze na dan. V prvih štirih urah po vtočenju dializne raztopine se absorbira prekperitonealne membrane iz dializata okoli 60% glukoze, kar pomeni za bolnika podobno obremenitev, kot jo predstavlja obremenitveni test z glukozo, ki jo popije. Posledice so vidne ne samo na peritonealni membrani kot spremembe, ki v končni fazi fibrozira, ampak tudi na celotnem organizmu, izpostavljenem hiperglikemiji.
Metode. Z retrospektivno raziskavo skušamo prikazati razliko med vplivom celodnevnega povprečja koncentracije glukoze v dializni tekočini na telesno težo, volumen plazme, ureo, kreatinin, holesterol, trigliceride, albumin, vse beljakovine in fosfate v krvi, kadar je
24-umo povprečje manjše ali večje od 2%. Opazovanih je bilo 20 oseb, razdeljenih v dve skupini:
-	pri prvi je 24-umo povprečje koncentracije glukoze doseglo največ 2%,
-	pri drugi je povprečje preseglo 2,1%.
Povprečna starost vseh je bila 57, 7 leta, med njimi je bilo devet žensk in enajst moških. Posamezniki so bili opazovani od tri do 44 mesecev.
Rezultati. Z uporabo dializnih raztopin, ki so presegle 2,1-odstotno celodnevno koncentracijo glukoze, nismo opazili statistično značilno nižjih povprečij koncentracije uree, kreatinina, holesterola, trigliceridov, albuminov in glukoze. Značilno pa sta se povišala peritonealna ultrafiltracija in vrednost vseh beljakovin v krvi.
Zaključki. Znano je, da večja ultrafiltracija zvišuje intraabdomi-nalni tlak, višja koncentracija glukoze v dializni peritonealni raztopini pa prek svojih metabolitov vpliva na ožilje in na mezotelvj peritoneja, kar lahko naglo privede do njegove fibroze in ogrozi zdravljenje s CAPD. Da se temu, kolikor se da, izognemo, je priporočljivo povečevati učinek CAPD najprej tako, da povečamo število kopeli z dializnimi raztopinami, s katerimi ne dosežemo več kot 2% povprečne koncentracije glukoze med 24-umim dializiranjem. Uporaboperitonealnih dializnih raztopin z več kot 2,1% 24-ume koncentracije glukoze pa naj bi omejili na primere, ki zahtevajo večje ultrafiltracije in peritonealne dializne očistke.
Key words: continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD); concentration of glucose in dialysis fluids; evaluation of CAPD; prescription of dialysis fluids in CAPD; effect on clinical data
Abstract — Background. Depending on physician’s prescription, patients on peritoneal dialysis (CAPD) use dialysate solutions with
1.5	to 4.5% of glucose. Thus, the daily glucose load ranges from 120 to 540g. During the firstfour hours following the instillation, approximately 60% of glucose in the dialysate is absorbed across the peritoneal membrane, resulting in a glucose load comparable to that of the oral glucose tolerance test. This may result not only in changes ofperitoneal membrane finally leading to peritoneal fibrosis but also in changes of the whole organism exposed to hyper-glicaemia.
Methods. In this retrospective study we tried to demonstrate the influence of average daily glucose concentration in dialysis fluids on dialysis adequacy (decided using method ofLundin), on ultrafiltration, on urea, creatinin, cholesterol, triglicerydes, albumins, proteins, phosphorus (serum) and body weight. The patients were divided in two groups, i. e. in those in whom the average daily glucose concentration did not exceed 2.0% and those with average glucose concentration equal or greater than 2.1%. A total of 20 patients (9 females and 11 males) with a mean age of 57.7years were included in the study and followed 3-44 months.
Results. When using dialysisfluids with average daily glucose concentration exceeding 2.0%, there where no statistically significant changes in urea, creatinin, cholesterol, triglicerydes, albumin or glucose concentration; however, a significant increase of peritoneal ultrafiltration and total blood protein value was observed.
Conclusions. It is well known that higher idtrafiltration increases intraabdominal pressure, whereas higher glucose concentration affects peritoneal vasculate and mesothelium, which may lead to peritoneal fibrosis and finally to treatment failure in CAPD. To avoid this, it is advisable first to enhance the effect of CAPD by increasing the number of dwells using dialysis fluids with average daily glucose concentration not greater than 2%. The use of dialysis fluids exceeding 2.0% daily glucose concentration should be limited to the cases that need greater ultrafiltration and peritoneal clearances.
Uvod
Kontinuirana ambulantna peritonealna dializa (CAPD) se je uveljavila kot uspešna metoda, ki glede preživetja bolnikov ne zaostaja za hemodializo. K temu je prispevala izboljšava metode, ki je z uporabo t. i. sistema dvojnih vrečk zmanjšala pogostost vnetij peritoneja, zaradi česar se je čas uspešnega zdravljenja lahko pomembno podaljšal. Število oseb, ki se zdravijo s to metodo že 3-5 in več let, narašča. S CAPD se odpravljajo uremični simptomi, renalni hiperparatiroidizem in drugi presnovni pojavi, povezani z dializnim zdravljenjem, enako uspešno kot s hemodializo. Učinki zdravljenja s CAPD so ugodni tudi pri uremični nevropatiji, ki jo pri teh bolnikih zaradi dobrega odstranjevanja uremičnih toksinov z molekulami srednje velikosti v težki obliki redkeje srečujemo. Da bi dosegli ustrezen učinek zdravljenja s CAPD, je potrebno ustrezno predpisovanje dializnega odmerka, pri katerem je treba upoštevati bolnikovo še ohranjeno ledvično funkcijo, telesno maso, prehranjenost in druge bolezni, zlasti diabetes in kardiovaskularne spremembe. V začetnem obdobju zdravljenja s CAPD lahko pričakujemo zaznavno pridobivanje teže (1). CAPD se izvaja 24 ur dnevno oziroma 168 ur tedensko z uporabo peritonealnih raztopin, ki so na voljo v 2- ali 2,5-litrskih vrečkah in poleg elektrolitov vsebujejo glukozo v koncentraciji 1,36%, 2,27% ali 3,86%. Dnevno bolnik opravi zvečine štiri do pet peritonealnih kopeli, ki trajajo od štiri do šest ur. Hemodializa zahteva pri uporabi kuprofanskih membran na teden 15 ur, pri t. i. »high flux« dializi z uporabo polisulfonskih membran pa 12 ur. Učinek peritonealne dialize je glede očistka uree in kreatinina (malih molekul) slabši od hemo-dialize, medtem ko je primerljiv pri odstranjevanju srednje velikih (vitamin B12, inulin) in velikih molekul (beta-2-mikroglobulin). Ravnovesje med vsebnostjo topljencev z malo molekulo nastopi med krvjo in peritonealnim dializatom po štirih do šestih urah, nato pa prenos v smeri dializata preneha. Povečanje števila kopeli torej prinaša največji učinek pri očistku uree in kreatinina, manjši pa pri očistku srednjih in velikih molekul. Iz izkušenj vemo, da je izboljšanje kliničnih znakov uremije v največji meri odvisno od količine uree in kreatinina v krvi, zato sta ta dva podatka vodilo pri predpisovanju števila, prostornine in vrste peritonealnih raztopin. Cilj tega postopka je doseči tedenski peritonealni očistek uree, normaliziran na 1,73 m2, izražen kot koeficient KT/V, vsaj 1,75 (KT v litrih je drenirana prostornina celodnevnega dializata, pomnožena s količnikom med vrednostjo uree vzorca 24-urnega dializata in vzorca uree plazme, V je prostornina telesne vode v litrih). Tako zastavljeni dializni cilj je lažje doseči pri bolnikih, ki imajo še delno ohranjeno ledvično funkcijo in shajajo z menjavami po 4-krat 2 1 dializata na dan, medtem ko je pri ostalih težko, zlasti še, če imajo večjo telesno maso. Tako bi npr. 70 kg težak bolnik brez ledvične funkcije, da bi dosegel KT/V 1,7, potreboval ob dieti z 1,2 g beljakovin/kg/telesne teže vsaj 13,4 litra dializata v 24 urah, oziroma pet do šest kopeli po 2,5 1. Izračun KT/V je odvisen torej od prostornine dreniranega dializata in ultrafiltracije ter količnika med ureo v dializatu in plazmi. Ultrafiltracijo povečujemo s hiperosmolamimi dializati, ki vsebujejo glukozo v koncentraciji 2,27% ali 3,86%. (Dializat z 1,36-odstotno glukozo ima 340 mOsm/kg, z 2,27-odstotno glukozo 390 mOsm/kg in s 3,86-odstotno glukozo 480 mOsm/kg.) Čim višja bo torej koncentracija glukoze, tem večja bo ultrafiltracija telesne vode skozi peritonealno membrano v intraabdominalni prostor, od koder se iztoči. Tako se izplavljajo poleg telesne vode tudi zastojne sečne snovi. Optimalni KT/V je zastavljen pri peritonealni dializi med 1,9 in 2,1. Ta cilj pri osebah z večjo telesno maso težko dosežemo, če jih dializira-mo štiri- do petkrat na dan samo z dializatom, ki vsebuje 1,36-odstotno glukozo (2). Ob upoštevanju dializnih meril je treba pri takšnih bolnikih prilagoditi protokol dnevnih menjav s povečanjem števila in/ali tudi prostornine kopeli. Če to ne zadošča, je treba v posamezne menjave vključiti raztopine z 2,27-odstotno ali 3,86-odstotno glukozo (1, 2). Večletno preživetje ob nadomeščanju ledvične funkcije s CAPD je po podatkih iz literature mogoče, če ob primerni beljakovinski sestavi hrane (z najmanj 1 in optimal-
nih 1,5 g/kg TT/dan) s peritonealno dializo dosežemo že prej omenjeni KT/V vsaj 1,7 ali še bolje optimalno 1,9 do 2,2 oziroma tedenski očistek kreatinina najmanj 50 litrov (3). Za dosego tega je potrebno skoraj polovico bolnikov dializirati s kopelmi, ki vsebujejo višje koncentracije glukoze, tj. 2,27-odstotno in 3,86-odstotno. Ker je peritonej teh oseb stalno izpostavljen visoki koncentraciji glukoze, iz katere se lokalno ustvarjajo beljakovine AGE (advan-ced glycation endproducts), nastopijo sčasoma okvare ožilja peritoneja, primerljive s tistimi pri diabetesu (3). K temu pa velja prišteti še učinek metabolitov, ki nastajajo med sterilizacijo dializata (glukoza pod učinkom sterilizacijske temperature delno kara-melizira). Oboje lahko postopoma tako funkcionalno in morfološko spremeni peritonej, da prične izgubljati ultrafiltracijsko zmogljivost in je treba preiti na hemodializo.
Da bi si razjasnili klinični pomen vpliva različne koncentracije glukoze v dializatu pri naših bolnikih, smo skušali oceniti njen učinek na klinično sliko in na uspešnost zdravljenja s CAPD tudi glede na celodnevno povprečje njene koncentracije v dializatu.
Material in metode
Opazovali smo 20 oseb, razdeljenih v dve skupini. V prvi smo uporabljali dializate, katerih celodnevno povprečje koncentracije glukoze ni presegalo 2%. Drugo skupino je sestavljalo 12 oseb, ki so uporabljale dializate z več kot 2% povprečne koncentracije glukoze.
Povprečna starost vseh je bila 57,7 leta. V prvi skupini je bilo osem oseb, od tega dva moška in šest žensk. Povprečna starost te skupine je bila 58,3 leta. V drugi skupini je bilo dvanajst oseb, od tega devet moških in tri ženske. Povprečna starost te skupine je bila
57,2	leta. Čas opazovanja je znašal najmanj tri do največ 44 mesecev. Podatke smo zbirali pri mesečnih ambulantnih kontrolnih pregledih ali med bivanjem v bolnišnici. Zadostnost zdravljenja s CAPD smo ocenjevali z lestvico po Lundinu (1). Vsi bolniki so uporabljali sisteme dvojnih vrečk «Twin Bag«. Obseg preiskav, ki smo jih primerjali med obema skupinama, je zajel določitev uree, kreatinina, holesterola, trigliceridov, celokupnih beljakovin, albumina in fosfatov v krvi. Spremljali smo tudi gibanje telesne teže in krvnega tlaka. Iz podatkov sta izračunana srednja vrednost in standardni odklon. Dobljene razlike so bile statistično ocenjene s F- in t-testom.
Rezultati
Ocenjevanje ustreznosti CAPD je pri prvi skupini pokazalo, da je pri treh od osmih oseb postopek ustrezal, pri treh je bil mejno zadovoljiv, pri dveh pa je bilo dializiranje s CAPD ob uporabi manj kot 2-odstotne povprečne koncentracije glukoze v dializatu neustrezno. Pri drugi skupini je bilo ustrezno dializiranih šest, mejno trije in neustrezno trije od dvanajstih. Za obe skupini je torej odstotek neustreznih enak in znaša 25%.
Podatki, prikazani v tabeli 1, pokažejo manjšo telesno težo bolnikov prve skupine. Preostala funkcija ledvic v tej skupini je bila ob začetku zdravljenja s CAPD nekoliko slabša od tiste v drugi skupini. Krvni tlak je v obeh skupinah po začetku zdravljenja s CAPD padel, vendar ni pomembne razlike med skupinama. V tabeli 2 so prikazani podatki srednjih vrednosti uree, kreatinina, holesterola, trigliceridov, totalnih proteinov, glukoze in volumna ultrafiltracije (ml). Dobljene vrednosti so primerjane med obema skupinama s F-testom in t-testom. F-test je pokazal statistično značilno razliko za albumine (F = 7,03), t-test pa za vse proteine in prostornino ultrafiltracije. V tabeli 3 navedeni podatki pokažejo učinkovitost dializiranja s CAPD pri posameznih uremičnih osebah. Za oceno je uporabljen t-test parnih vzorcev. Primerjava je zajela podatke uree, kreatinina, holesterola, trigliceridov, albuminov, vseh proteinov in fosfatov v serumu bolnikov obeh skupin. Dobljeni podatki pokažejo statistično značilno razliko povprečij pri osebah iz obeh
skupin za vse v tabeli 3 navedene preiskave, razen za albumin in vse proteine na ravni p < 0,05. Pri bolniku A. O. smo ob dializiranju z dializati, katerih dnevno povprečje koncentracije glukoze je znašalo 2,22%, zasledili povišanje holesterola in trigliceridov v serumu (holesterol 10,39 mol/1, trigliceridi 16,44 mol/1). Bolniku se je ob tem povečala telesna teža na 90,5 kg, dnevna ultrafiltracija je bila 4,0 litra. Dializiranje smo izvajali s petimi kopelmi dnevno po 2500 ml dializata. Po zamenjavi kopeli z nižjimi koncentracijami glukoze v dializatu smo ob celodnevnem povprečju 1,72% glukoze
Tab. 1. Srednje vrednosti in standardni odkloni skupin 1 in 2. Podatki za starost, število mesecev na CAPD, gibanje telesne teže, odstotek spremembe prostornine plazme, očistek kreatinina ob vključitvi na CAPD, padec sistolnega in diastolnega krvnega tlaka (mm Hg).
Tab. 1. Means and s. d. of age, dialysis time/month, body weight and its change, percent of plasma volume changes, creatinin clea-rence, fall of systolic and diastolic pressure (mm Hg).
Skupina Group	Starost Age	Dial. m.	Tel. t.	+ tel. t.	dif. v. pl. Kr. klir.		Dif. Rs.	Dif. RRd
1. n = 8	54,1	19,5	71,2	4,2	17,5	0,08	30,8	16,5
s.d. ±	17	12,4	8,5	-	0,04		17,1	15,2
2. n = 12	59	25,7	84,8	3,67	19	0,12	28,9	16,3
s.d. ±	10,3	12,2	20,5	-	0,04		22,6	10,7
Tab. 2. Rezultati F- in t-testa. Statistično značilno razliko med obema skupinama zasledimo le pri vrednostih za vse proteine in ultrafiltracijo. Dializirance z diabetesom smo pri oceni za glukozo izločili.
Tab. 2. Results of F- and t-tests. The difference between the two groups is significant for total proteins and ultrafiltration. Diabetics are excluded when examining glucose levels.
Skupina Group	Urea	Kreat.	Holest.	Trigl.	Tot. p.	Album.	Gluk.	UF
1.	n = 8	n = 8	n - 7	n = 7	n = 8	n = 6	n = 5	n = 8
X	21,1	677,2	6,68	3,13	62,9	36,4	6,52	1758
s.d.	8,2	212	2,55	1,43	11,8	3,11	1,13	480
2.	n = 11	n = 11	n = 11	n = 11	n = 11	n = 11	n = 11	n = 11
X	23,2	853	6,41	3,74	67,28	37,44	5,91	2163
s.d.	6,3	265	1,85	2,85	4,28	1,10	0,73	563
X1-X2	2,1	175	0,27	0,61	4,38	1,01	0,61	^05
S	3,32	321	2,53	0,5	7,89	3,13	0,53	1,68
xl-x2 F	1,68	1,57	1,11	2,5	3,18	7,03	2,31	214
t	0,63	1,32	1,32	0,12	4,38	0,55	1,41	2,83
p	>0,1	>0,1	>0,1	>0,1	>0,01	>0,1	>0,1	>0,01
Tab. 3.	t-test razlik parnih vzorcev za ureo, kreatinin, holesterol,						
trigliceride, albumine, totalne proteine, trigliceride						in fosfor v krvi.	
Tab. 3.	Two sample paired t-test for means of group 1 and 2 for						
urea, creatinin,		cholesterol, triglicerydes, albumins, proteins and					
		phosphorus (serum)					
Skupina Group	Urea	Kreat.	Hoi.	Tgc.	Alb.	T.P.	P
1. n =	8	8	7	6	7	8	8
XI	60,5	1047	5,2	2,22	35,65	65,12	2,46
X2	19,5	683	7,6	3,71	34,61	62,8	1,46
t	3,2	7,8	7,6	2,91	0,52	0,62	3,05
p	<.07	<.01	<.01	<•03	>.05	>.05	<.02
2. n =	11	11	11	11	12	12	12
XI	43,9	1112	5,2	2,61	40,25	68	3,41
X2	21,9	843	6,6	4,1	36,44	66,6	1,6
t	4,05	5,37	-2,03	2,37	1,658	0,95	1,82
p	<.01	<■03	<•03	<.02	>.05	>.05	<•05
dosegli padec telesne teže za 6,5 kg, znižanje holesterola na 6,49 mmol/1 (za 38%) in trigliceridov na 7,02 mmol/1 (za 42%). Opisana sprememba dializnega protokola pri tem bolniku torej ni poslabšala ravni sečnih zastojnih snovi, zmanjšala pa je vaskulamo tveganje hiperlipemije in hiperglikemije (ima diabetes). Prostornina ultra-filtracije je zdrsnila na 2000 do 2500 ml/dan.
Razpravljanje
Zdravljenje uremičnih oseb s peritonealno dializo pomeni pomemben prispevek k dializnemu zdravljenju, ki je donedavna temeljilo pretežno na hemodializi. Z uporabo sistema dvojnih vrečk in z možnostjo večje izbire dializnih raztopin zdravljenje s CAPD glede učinkovitosti tekmuje s hemodializo in ima pri določenih okoliščinah lahko celo prednost. Delovanje dializnih raztopin zaenkrat sloni na koncentraciji glukoze, ki z večjo ali manjšo hiperosmolamostjo omogoča tudi odvzem telesne tekočine. Zaradi nevarnosti dehidracije in zmanjšanja prostornine krvi je priporočljivo uporabljati dializate, ki so manj hiperosmolarni. Pri razmišljanju o izbiri dializatov pa ne moremo mimo nekaterih stranskih učinkov glukoze v dializatu. Hiperosmolarna raztopina v abdominalni votlini povzroča pretok telesne vode v abdominalno votlino. Ob visoki hiperosmolamosti se bo povečala prostornina tekočine v trebuhu in dvignila tlak v njem. Posledično se lahko zmanjša pretok skozi veno cavo inferior, zmanjša iztisni delež levega ventrikla in sproži stimulacija baroreceptorjev (4). Drugi, prav tako nadvse pomemben učinek glukoze na peritonealno membrano pa je njen toksični vpliv na celice. Bolnik, zdravljen s peritonealno dializo, porabi dnevno med 8 in 15 1 dializata (izjemoma tudi več) in je pomembno obremenjen z glukozo oz. metabolizmom ogljikovih hidratov. Hkrati nastopi še lokalni citotoksični učinek na peritonej. Tega povzročajo degradacijski produkti glukoze v dializatu, ki nastanejo ob toplotni sterilizaciji in med daljšim skladiščenjem dializnih vrečk. Ugotovljeno je (5), da le-ti zmanjšujejo sproščanje vnetnih citokinov TNF-alfa in ILI-beta, kar zmanjšuje odpornost membrane proti bakterijskem vnetju. Med degradacijskimi produkti glukoze so zasledili tudi formaldehid, acetaldehid, metilglioksal in glioksal. Biopsije peritonealne membrane so pokazale, da se le-ta po večletnem dializiranju spremeni. Sprememba zajame predvsem mezotelijske celice, ki pokažejo osiromašenje števila mikrovilov, kasneje pa se pojavi še zadebelitev bazalnih membran drobnega ožilja. To danes pripisujejo nastanku AGE (advanced glycation end products) (6). Velja poudariti, da je prognoza dializiranja s CAPD odvisna predvsem od tega, ali bo imel bolnik takšen dializni protokol, ki bo zagotavljal ustreznost dializiranja (7), pri tem pa ohranil sposobnost peritonealne membrane za prenos vode, glukoze in dušikovih zastojnih snovi v obsegu, kot ga narekuje bolnikova potreba po beljakovinah, stanje prehranjenosti in način življenja. S krajšanjem kopeli povečamo ultrafiltracijo in povečujemo razmerje pri odstranjevanju male oz. velike molekule. Tako lahko dosežemo tudi povečanje izločanja uree, kreatinina, fosfatov in beljakovin iz krvnega prostora v peritonealni dializat, vendar le v obsegu, ki ga dopušča »čista« ultrafiltracija. Pretirano dolge lavaže, ki presegajo običajnih štiri do šest ur, pa prinašajo obratni učinek (7). Ultrafiltracija skozi peritonealno membrano namreč temelji na osmotski sili, ki jo ustvari glukoza, ki se iz dializata absorbira s pomočjo difuzije v krvni prostor. Del topljencev in vode se prenese tudi prek limfnega sistema. Z daljšanjem kopeli torej upade osmotski gradient in se bolj ali manj izgubi ultrafiltracijska prostornina trebušnega izpirka. Takšen potek pa ni vedno zanemarljiv. Lahko se dializa obrne v nepravo smer ter povzroči oslabitev očistka peritonealne membrane in prostorninsko obremeni bolnika.
Ker pa peritonitična in citotoksična izpostavljenost vplivata na kakovost konvekcije in difuzije peritonealne membrane, postopno slabi njena dializna zmogljivost, zato je treba preusmeriti bolnika na hemodializo. Čim več bo teh neugodnih dejavnikov, tem prej bo zdravljenje s CAPD postalo nezadostno.
Zaključek
Predpisovanje dializnih raztopin pri CAPD je vsekakor osnovnega pomena za čim daljše preživetje peritoneja kot dializnega medija. Pri naših bolnikih nismo ugotovili povečanja deleža neustreznega dializiranja ob izbiri dializatov, katerih 24-umo povprečje koncentracije glukoze ni presegalo 2%. Zato sklepamo, da lahko z upoštevanjem tega povprečja preprečimo pretirano obremenjevanje peritoneja z glukozo. Obremenjevati bolnike z več kot 2% glukoze v 24-umem dializatu je po naših izkušnjah smiselno le izjemoma, predvsem za odpravo hiperhidracije, manj pa za povečanje očistka peritonealne membrane. Tega naj bi dosegli predvsem z večanjem števila krajših kopeli in z dializah s čim nižjo hiperosmolamostjo oziroma z manj glukoze. Uporaba samodejne peritonealne dialize s krajšimi nočnimi kopelmi in bistveno večjo celodnevno izpiralno prostornino lahko izvajanje takšne zasnove dializnega protokola olajša. Seveda pa prizadevanja za proizvodnjo dializnih raztopin za CAPD, v katerih bodo glukozo zamenjale snovi, namenjene povečevanju semipermeabilnega učinka peritonealne membrane, ki bi bile manj citotoksične ter ne bi povzročale hiperlipoproteine-mije, pomenijo novo upanje za izboljšanje že itak uspešnega nadomeščanja ledvične funkcije s CAPD.
Literatura
1.	Prakash K. Adequacy of peritoneal dialysis. In: Gokal R, Nolph KD eds. The textbook of peritoneal dialysis. Netherland: Kluwer Academic Publishers, 1994: 419-42.
2.	Harty J, Gokal R. Does CAPD provide adequate dialysis? Nephrol Dial Transplant 1995; 10: Editorial Comments.
3.	Jacobs C, Kjellstrand CM, Koch KM. Replacement of renal function by dialysis. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 1996: 146-68, 525-37.
4.	Luik AJ, Struijk DG, Gladzwa U et al. Diurnal blood pressure variations in haemodialysis and CAPD patients. Nephrol Dial Transplant 1994; 11: 1616—21.
5.	Wieslander AP. Cytotoxicity of peritonealdialysis fluid - is it related to glucose breakdown products? Nephrol Dial Transplant 1996; 13: 958-9-
6.	Zenji M. Toxicity of glucose: is AGE the answer? Nephrol Dial Transplant 1995; 10: Suppl: 20-6.
7.	Durand PY, Chanliau J, Gamberoni J, Hestin D, Kessler M. Influence of Dwell time and of net ultrafiltration flow rate on solute peritoneal comparative clearences. Peritoneal Dialysis International 1995; 15: Suppl 4: 15-5-
Strokovni prispevek/Professional article
KONSERVATIVNO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE RAKA DOJK
S TUMORJEM Tl ALI T2
CONSERVATIVE SURGERY OF BREAST CANCER ON CLINICAL STAGE Tl, T2
Jože Avžner
Oddelek za splošno in žilno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-04-02, sprejeto 1997-07-01; ZDRAV VESTN 1997; 66: 387-9
Ključne besede: rak dojk; konservativno kirurško zdravljenje raka dojk; lokalna ponovitev; kozmetski rezultati; histološka diagnoza; petletno preživetje
Izvleček — Izhodišča. Rak dojk v Sloveniji narašča. V obdobju 1963-1967je bila groba incidenca raka dojk v Sloveniji 30/
100.000,	v obdobju 1988-1990pa 65,5/100.000. Odstotek zgodnjega stadija seje v zadnjih letih povečal.
Metode in rezultati. V obdobju 1987-1996smo na našem oddelku operirali 467 bolnic z rakom dojk. 160 bolnic smo zdravili po metodi konservativnega kirurškega zdravljenja (34%), 307pa po metodi radikalne modificirane mastektomijepo Pateyu (66%). Povprečna starost bolnic, ki smo jih zdravili po metodi konservativnega kirurškega zdravljenja, je bila 46,3 leta.
Zaključki. Avtor prikazuje 160 bolnic, zdravljenih konservativno kirurško. Prikazana je histološka diagnoza, klasifikacija TNM in adjuvantno zdravljenje po operaciji. Petletno preživetje bolnic je bilo 87,5%. Lokalno ponovitev po petih letih so imele štiri bolnice (6,2%).
Uvod
V Sloveniji je od leta 1965 naprej rak dojk najpogostejša oblika raka pri ženskah (1). Incidenca raka dojk v Sloveniji neprestano narašča in je v letu 1993 že presegla 70/100.000 (2). V ZDA je rak dojk s 26% Vseh oblik raka pri ženskah na prvem mestu (3). Predvidevajo, da bo leta 2000 na svetu na novo odkritih 1 milijon bolnic z rakom dojk (4). Leta 1990 so v ZDA na novo odkrili
150.000	bolnic z rakom dojk, v tem letu pa jih je umrlo 44.000 (5). Radikalna mastektomija, ki jo je leta 1894 uvedel Halsted, je bila dolga leta metoda izbire pri zdravljenju vseh stadijev raka dojk. Leta 1948 pa sta Patey in Dyson uvedla modificirano radikalno mastektomijo (6). Zaradi spoznanja, da je rak dojk izrazito sistemsko zbolenje in da bolnice ne umirajo zaradi lokalne ponovitve, ampak zaradi oddaljenih zasevkov, so začeli opuščati radikalne kirurške posege. Manj obsežnemu lokalnemu kirurškemu zdravljenju so pozneje dodali še radioterapijo, hormonsko zdravljenje in kemoterapijo. Na osnovi številnih študij v Evropi in ZDA je prevladalo spoznanje, da je segmentna mastektomija z dissekcijo pazduhe in pooperativno obsevanje bolnic s tumorjem Tl in T2 enakovredna metoda zdravljenja kot mastektomija (7).
Key words: breast cancer; conservative surgery of breast cancer; local recurrence; cosmetics results; histologic diagnosis; 5-years survival
Abstract - Background. Breast cancer in Slovenia increased. In the period 1963-1967 the incidence rate were 30/100,000, in the period 1988-1990 the incidence were 60.5/100,000. The percentage of early breast cancer in Slovenia in last years was increased.
Methods and results. In the period 1987-1996 in our department we have operated 467patients with breast cancer. 160 (34%)patients were treated with conservative surgery, 307 (66%) patients were treated with modificated radical mastectomy by Patey. The average age of patients which were treated with conservative surgery was 46.3 years.
Conclusions. The author discusses 160patients treated with conservative surgery. The author discusses histological diagnoses of tumors, TNM classification and adjuvant chemotherapy. 5-years survival in these series is 87.5%. The local recurrence after 5years is 6.2%.
Naše bolnice
Na oddelku za splošno in žilno kirurgijo v Celju od leta 1978 sistematično zdravimo raka dojk. Pri odkrivanju, načrtovanju zdravljenja in zdravljenju sodelujejo kirurg, onkolog-radioterapevt, ci-tolog, patolog in rentgenolog. Vse bolnice pred začetkom zdravljenja pregledata kirurg in onkolog-radioterapevt. Vse bolnice po operaciji sledimo po sodobnih onkoloških načelih. Dve leti po operaciji jih pregledamo vsake tri mesece, med drugim in petim letom po operaciji vsakih šest mesecev, po petem letu po operaciji pa enkrat na leto. Na podlagi številnih poročil v strokovni literaturi smo leta 1987 pričeli s konservativnim kirurškim zdravljenjem raka dojk s tumorjem Tl, T2. Za konservativno kirurško zdravljenje upoštevamo naslednja merila:
1.	Tumor Tl in T2 z MO.
2.	Ugodno razmerje med velikostjo tumorja in velikostjo dojke.
3.	Lega tumorja mora biti zunaj centralnega dela dojke.
4.	Tumor ne sme biti multicentričen.
5.	Bolnice morajo pristati na radioterapijo.
Vsem bolnicam pred operacijo razložimo enakovrednost obeh načinov zdravljenja. Zaradi obsevanja pa se nekatere bolnice ne odločajo za ta način zdravljenja.
Predoperativna diagnoza
1,30%
Sl. 1. Predoperativna diagnoza tumorjev. Fig. 1. Preoperative diagnosis of tumors.
□ v 153 primerih citološka potrditev tumorja
■	v 5 primerih histološka potrditev tumorja
■	v 2 primerih histološka potrditev z zmrzlim rezom
Vse bolnice opravijo pred posegom mamografijo. V večini primerov delamo segmentektomijo ali kvadrantektomijo, širšo tumerek-tomijo pa le pri tumorju Tl. Bezgavke v pazduhi odstranimo vedno skozi ločeni rez. Število pregledanih bezgavk v pazduhi je med 7 in 33- V povprečju patolog pregleda 11 bezgavk v vsaki pazduhi. Oba reza dreniramo z drenom redon. V obdobju 1987-1996 smo perirali 467 bolnic z rakom dojk. 160 bolnic (34%) smo zdravili konservativno kirurško. 307 (66%) bolnic pa smo zdravili z radikalno modificirano mastektomijo po Pateyu. Povprečna starost vseh bolnic je bila 55,2 leta, povprečna starost bolnic, zdravljenih z radikalnim kirurškim posegom, je bila 50,2 leta, povprečna starost bolnic, zdravljenih konservativno kirurško, pa 46,3 leta.
Histološka diagnoza tumorja
1,80%
□	Invazivni duktalni Ca 122
El Invazivni lobularni Ca 17
■	Mucinozni Ca 9
■	Anaplastični Ca 9
□	Medularni Ca 3
Sl. 2. Histološka diagnoza tumorjev. Fig. 2. Histological diagnosis of tumors.
Histološka diagnoza tumorjev naših bolnic je podobna, kot jo navajajo drugi avtorji (8).
TNM klasifikacija raka dojke pri zdravljenih bolnicah
Sl. 3. TNM klasifikacija. Fig. 3. TNM classification.
Histološko potrjene zasevke v pazdušnih bezgavkah je imelo 70 bolnic (43,7%).
Vse bolnice, razen šestih, so bile obsevane na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Prejele so med 4500 in 5000 cGy, na področje odstranjenega tumorja pa 1500 cGy. Šest bolnic se po operaciji ni odločilo za obsevanje, med njimi so bile štiri s tumorjem Tis. Pri vseh histoloških pregledih je bila določena tudi stopnja malignosti tumorja.
Pooperativno zdravljenje konservativno operiranih bolnic z rakom dojke
Samo operacija Radioterapija + hormonska terapija Radioterapija + kemoterapija Samo radioterapija
Sl. 4. Pooperativno zdravljenje.
Fig. 4. Postoperative treatment.
Histološka stopnja malignosti raka dojke
m
■ Gradus 1	(9,3%)
□ Gradus II	(69,3%)
■ Gradus lil (21,3%)	
15
Sl. 5. Histološka stopnja malignosti raka dojke. Fig. 5. Histological gradus of tumors.
Bolnice z zasevki v pazdušnih bezgavkah so glede na starost, število pozitivnih bezgavk, stopnjo malignosti tumorja in hormonske odvisnosti tumorja prejemale kemoterapijo, hormonsko zdravljenje ali oboje. Bolnice s tumorji s histološko visoko stopnjo malignosti in večjim številom pazdušnih bezgavk z zasevki smo ne glede na stanje hormonskih receptorjev zdravili kemoterapevt-sko z Endoxanom, Methotrexatom in 5-Fluorouracilom (CMF). Bolnicam po menopavzi z nizko stopnjo malignosti tumorja z manjšim številom bezgavk z zasevki in s hormonsko odvisnim tumorjem pa smo zdravili hormonsko: z Nolvadexom 2-krat eno tableto dnevno v obdobju petih let po operaciji. Od 64 bolnic, ki so bile zdravljene v obdobju 1987-1991, jih je po petih letih zaradi napredovale bolezni umrlo osem, kar pomeni 87,5% petletnega preživetja. Od te skupine so po petih letih štiri imele lokalno ponovitev (6,2%). Lokalne ponovitve se pojavijo po konservativnem kirurškem zdravljenju v 5 od 13% primerov (9). Vsem štirim bolnicam z lokalno ponovitvijo smo napravili modificirano radikalno mastektomijo. Histološka slika tumorja pri vseh bolnicah z lokalno ponovitvijo je bila invazivni duktalni karcinom. Od 8 umrlih bolnic so 4 umrle zaradi difuznih jetrnih zasevkov, dve zaradi pljučnih in kostnih zasevkov, ena zaradi karcinoze plevre in možganskih zasevkov, ena pa zaradi difuznih jetrnih, kostnih in kožnih zasevkov. Napredovalo bolezen smo zdravili s kemoterapijo II. in III. reda in z Mamomitom. Povprečno preživetje od odkritja napredovale bolezni je bilo devet mesecev. Pooperativne smrtnosti nismo imeli. Med pooperativnimi zapleti smo opazili serom ali hematom pri 15 bolnicah (9,3%), vnetje operativne rane je imelo pet bolnic (3,1%). Poškodb brahialnega pleteža ali ožilja ni bilo. Naši pooperativni zapleti so primerljivi z drugimi avtorji (9). Pomemben dejavnik konservativnega kirurškega zdravljenja raka dojk so kozmetski rezultati. Kozmetski rezultati so odvisni od kirurške tehnike, od velikosti in lokalizacije tumorja, od velikosti dojke in od radioterapije. Kozmetske rezultate smo ocenili po naslednjih merilih (10).
Odličen - brez defekta ali komaj opazen defekt na dojki. Dober - majhen defekt ali asimetrija dojk.
Zadovoljiv - očiten defekt z asimetrijo dojk.
Slab - huda deformacija dojke.
Po teh merilih so kozmetski rezultati naših bolnic: odličen 48%, dober 32%, zadovoljiv 11 % in slab 9%.
Vse naše bolnice spremljamo po protokolu. Dve leti po operaciji jih pregledamo vsake tri mesece, od dveh do petih let jih dvakrat na leto, po petih letih pa enkrat na leto. Poleg kliničnega pregleda
odvzamemo še kri za laboratorijske preiskave z določitvijo Hb, E, L, AF, gama GT in tumorskih označevalcev. Rentgensko kontroliramo pljuča prvi dve leti po operaciji dvakrat na leto, nato pa enkrat na leto. Mamografsko kontroliramo dojke dvakrat letno. Pri kliničnem sumu na napredovalo bolezen pa napravimo še ultrazvočno preiskavo jeter, scintigrafijo okostja in CT. S tem zgodaj odkrivamo lokalni recidiv in napredovalo bolezen.
Razpravljanje
Rak dojk v večini razvitih držav stalno narašča in postaja problem nacionalnih patologij. Raku dojk v svetu kot tudi pri nas posvečamo veliko pozornost. V ZDA je bilo v obdobju 1978-1984 v Surgi-cal Clinics of North America objavljenih kar 4000 razprav s tega področja (11). Ker je rak dojk izrazito sistemsko zbolenje, so spoznali, da radikalni kirurški posegi ne zagotavljajo daljšega preživetja. Ključ do daljšega preživetja bolnic z rakom dojk je zgodnje odkrivanje tumorjev (Tis, Tl in T2). Da bi odkrili čimveč bolnic v zgodnjem stadiju, je potrebno periodično presejanje z mamografijo in kliničnim pregledom predvsem populacije med 40.in 64.1e-tom. Na ta način je možno zmanjšati smrtnost za 30% (3). Ameriški avtorji priporočajo naslednji protokol presejanja raka dojk (3).
1.	Dvajsetletne in starejše si morajo same pregledovati dojke vsak mesec.
2.	Med 20. in 40. letom morajo na zdravniški pregled vsako tretje leto, starejše od 40 let pa vsako leto.
3.	Vse ženske med 35. in 40. letom morajo imeti bazični mamo-gram.
4.	Ženske z družinsko anamnezo raka dojk morajo imeti zdravniški pregled vsako leto in pogostejše mamografije.
5.	Ženske, starejše od 50 let, z družinsko anamnezo v prvem kolenu morajo imeti mamografijo vsako leto.
Lokalne ponovitve po konservativnem kirurškem zdravljenju nimajo slabše prognoze kot ponovitve po radikalni mastektomiji. Invazivni lobularni karcinom povzroča pogostejše lokalne ponovitve, poročajo o 12% ponovitev po petih letih (12). Prognoza lokalne ponovitve je tem boljša, čim prej se pojavi in čim manjši je
tumor. Bolnice z lokalno ponovitvijo s tumorjem, ki je manjši od dveh centimetrov v premeru, imajo petletno preživetje v 74% (12). Bolnice z rakom dojk s tumorjem T2 nimajo slabše prognoze pri lokalni ponovitvi kot bolnice s tumorjem Tl. Bolnice, mlajše od 36 let, nimajo slabše prognoze glede na lokalno ponovitev kot starejše bolnice. Lokalizacija tumorja ne vpliva na pogostnost lokalnega recidiva (13). Tudi naše bolnice potrjujejo te ugotovitve.
Zaključek
Naša opažanja potrjujejo, da je konservativno kirurško zdravljenje raka dojk s tumorjem Tl, T9 '■”ma metoda zdravljenja, ki ohranja organ in po preživetju ne zaostaja za radikalno mastektomijo.
Literatura
1.	Primic-Žakelj M, Pompe-Kirn V. Epidemiologija raka dojke kod žene u Jugoslaviji i u svijetu. Bled: Zbornik radova simpozija, 1986.
2.	Register raka za Slovenijo. Ljubljana: Poročilo RR št 35, 1996.
3.	Pilch YH. Surgical oncology. New York: McGraw Hill, 1984: 491-536.
4.	Anon. A quiet battle. Europa Donna News - Volume 2, issue 1, 1996.
5.	Bassett LW, Manjikian V, Gold RH. Mammography and breast cancer screening. Surg Clin North Am 1990: 725-800.
6.	Osborne MP, Borgen PI. Role of mastectomy in breast cancer. Surg Clin North Am 1990: 1023-6.
7.	Veronesi U, del Vechio AB, Saecozzi R. Comparision of Halsted mastectomy with quadrantechtomy, axillary dissection, and radiotherapy in early breast cancer: Long-term results. Eur J Cancer Chir Oncol 1986; 1085-91.
,8. Robert J McKenna S, Gerald P, Murphy JB. Cancer Surgery. Lippincott Company 1994: 209-54.
9.	Rubin P. Clinical onkology. 7th edition 1992: Philadelphia: Saunders, 187-212.
10.	Dewar JA, Benhamon S, Benhamon E et al. Cosmetics results following lumpectomy axillary dissection and radiotherapy for small breast cancers. Radiotherapy and Onkology 1988; 12: 273-80.
11.	Cooperman AM, Hermann RE. Breast cancer. Symposium on breast cancer. Surgical Clinics of North Am 1984; 1029-30.
12.	Osteen RT, Smith BL. Results of conservative surgery and radiation therapy of breast cancer. The Surgical Clinics of North America, October 1990: 1005-21.
13.	Clarke DH, Le MG, Sarrazin D. Analysis of regional relapses in patients in early breast cancers treated by excision and radiotherapy. Experience of the Institut Gustave Roussy. Int J Radiation Onkology Biol Phys 11: 137-45.
v Banki Celje ponujamo svojim strankam celovit bančni servis, tako zasebnikom in podjetnikom, kot tudi fizičnim osebam.
Ker gremo v korak s časom, nudimo tudi vse moderne bančne storitve od poslovanja z BANKOMA Tl do plačevanja s plačilnimi karticami ACTIVA EUROCARD/MASTERCARD.
So stvari, ki jih lahko ponudi le dobra banka.
banka celje
V varnem zavetju tradicije
Strokovni prispevek/Professional article
OPERATIVNO ZDRAVLJENJE CROHNOVE BOLEZNI V CELJU V LETIH 1991 DO 1995
SURGICAL TREATMENT OF CROHN DISEASE IN GENERAL HOSPITAL CELJE FROM 1991 TO 1995
Tomo Šibli, Bogdan Fludemik
Oddelek za splošno in žilno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-04-02, sprejeto 1997-07-09; ZDRAV VESTN 1997; 66: 391-2
Ključne besede: Crohnova bolezen; operativno zdravljenje
Izvleček — Izhodišča. Zdravljenje Crohnove bolezni (CB)jepredvsem konservativno, operativno zdravimo le zaplete. Indikacije za kirurško zdravljenje so absolutne in relativne.
Metode. Pregledali smo potek kirurškega zdravljenja devet bolnikov v Splošni bolnišnici Celje v letih od 1991 do 1995, operiranih zaradi akutnega zapleta CB.
Rezultati. Osem bolnikov smo operirali zaradi zapleta CB v ileo-cekalni regiji; pri dveh je bila narejena ileotransverzo premostitev, šestkrat pa resekcija obolelega ileocekalnega predela. Pri devetem bolniku sta bili zaradipatoloških sprememb na sigmoidnem kolonu in adhezij tankega črevesa narejeni resekciji tankega črevesa in sigmoidnega kolona po Hartmannu.
Zaključki. V Bolnišnici Celje so bili operirani bolniki zaradi akutnih zapletov pri CB. Pri vseh bolnikih, razen pri enem, je šlo za prvo zdravljenje. Kronične bolnike, kijih konservativno zdravijo internisti gastroenterologi v naši bolnišnici, ob zapletih preusmerijo na zdravljenje v KC Ljubljana.
Uvod
Kirurško zdravljenje Crohnove bolezni (CB) je nujno, kadar zapleti ogrožajo življenje bolnika, in načrtovano, kadar bolezen kljub konservativnemu zdravljenju močno ovira bolnikovo življenje. Operacija je nujno potrebna pri akutnem ileusu, toksičnem mega-kolonu, perforaciji črevesa in neustavljivih krvavitvah (1-3). Manj kot 5% bolnikov s CB je operiranih zaradi akutnega zapleta. Po 20 letih trajanja bolezni bo po pričakovanju 80 do 90% bolnikov potrebovalo operativni poseg (4), polovica od teh pa bo operirana večkrat.
V	Splošni bolnišnici Celje je bilo na gastroenterološkem oddelku v obdobju od 1991 do 1995 hospitaliziranih 105 bolnikov s CB, od teh je bilo nujno operirati le štiri. Na kirurškem oddelku je bilo prvič hospitaliziranih pet bolnikov, ki pred tem še niso bili hospitalizirani ali diagnostično obdelani v smislu CB.
Bolniki in metode
V	petletnem obdobju je bilo na Oddelku za splošno in žilno kirurgijo operativno zdravljenih devet bolnikov zaradi CB. Dva sta bila sprejeta in operirana zaradi suma na akutno vnetje slepiča,
Key words: Crohn’s disease; surgical treatment
Abstract—Background. Management of Crohn’s disease is mainly conservative, surgical treatment is indicated only by complications. Indications for surgery are absolute and relative.
Methods. We reviewed the course of surgical treatment of nine patients in our hospital from 1991 to 1995. These patients were operated because of acute complications of Crohn’s disease.
Results. Eight patients were operated because of Crohn’s disease of the ileocoecal region. Six times resection was made and two times bypass surgery. One patient had lesion on the sigmoid colon with multiple adhesions on short bowel: resection of the small intestine was made and resection of the sigmoid colon with colostomy and Hartmann procedure.
Conclusions. We operate mainly acute complications of Crohn’s disease in Celje. By all but one this was the first treatment at all, because all the other chronically diseasedpatient treated by gastroenterologist were transferred to KC in Ljubljana.
sedem pa je bilo sprejetih zaradi ileusa. Pet bolnikov je bilo starih med 20 in 30 let, ostali štirje pa so bili starejši od 55 let. Operativni posegi, ki smo jih opravili, so bili naslednji: pri dveh bolnikih smo naredili anastomozo med ileumom in transverzalnim kolonom, pri šestih bolnikih smo resecirali oboleli del terminalnega ileuma in cekuma ter naredili anastomozo med tankim in debelim črevesom, pri enem bolniku smo resecirali sigmoidni kolon in delno tanko črevo, ujeto v vnetni infiltrat, nato pa izpeljali debelo črevo na sprednjo trebušno steno po Hartmannu.
Po operaciji je osem bolnikov dobro okrevalo in v naslednjih letih niso bili več operirani, vendar so štirje imeli še težave zaradi osnovne bolezni, bili pa so uspešno zdravljeni konservativno na gastroenterološkem oddelku. Po operaciji je en bolnik umrl zaradi pljučnice, dihalne stiske, intravaskularne koagulacije in odpovedi več organov.
Anastomoze po resekciji črevesa so bile narejene na način konec s koncem. Črevo smo resecirali po principu neradikalnosti, varčno, makroskopsko v zdravo, to je s 5- do 10-centimetrskim varnostnim robom. Vse anastomoze, ki so bile šivane ročno dvoslojno, so zaraščale brez znakov dehiscence. Obvodno operacijo smo naredili pri dveh bolnikih, pri enem zaradi splošne oslabelosti in starosti bolnika, pri drugem pa je operater ocenil, da je črevo zaradi ileusa tako patološko spremenjeno in se za resekcijo ni odločil. Le enemu
od teh dveh bolnikov se je v naslednjih letih klinično ponovila bolezen, ki pa je bila konservativno uspešno zdravljena.
Vsi bolniki so po operaciji prejemali antibiotike, sedem jih je dobivalo tretjo generacijo cefalosporinov in metronidazol, dva pa klindamicin in gentamicin.
Razpravljanje
Zaradi centraliziranega zdravljenja bolnikov s CB v KC v Ljubljani se v naši in ostalih splošnih bolnišnicah kirurgi pogosteje srečujemo le z zapleti CB, ki ogrožajo življenje teh bolnikov. Često je to tudi prva manifestacija tega obolenja.
— Zapora je najpogostejši zaplet, ki zahteva kirurško zdravljenje. Pogosti so predhodni simptomi. Povprečen čas od prvih znakov bolezni do operacije je približno tri leta, najkrajši je pri obolenju tankega črevesa, najdaljši pa pri debelem črevesu. Tudi ponovitev je več pri prizadetosti tankega črevesa in več tudi pri mlajših bolnikih. Če ni prisotnih znakov strangulacije, vselej poizkušamo s konservativnim zdravljenjem umiriti bolezen in operacijo planiramo po predoperativni pripravi bolnika. Predoperativno in še sedem dni po posegu bolniki dobivajo cefalosporine tretje generacije in metronidazol.
Pri akutni zapori črevesa pride največkrat v poštev resekcija prizadetega dela. Resecirati moramo v zdravo, približno 5 cm od makroskopsko spremenjenega črevesa. Priporočljiva je enoslojna ana-stomoza konec s koncem, šivana s počasi resorptivnim materialom. »Hišna navada» pri nas je dvoslojni šiv anastomoze. Po operacijah sicer nismo opazili dehiscenc, fistul ali stenoz, vendar je število bolnikov premajhno, da bi to metodo lahko opravičili. Dvoslojna anastomoza predstavlja večjo nevarnost za stenozo in praviloma tudi večjo možnost ponovitve, zato velja za neprimerno in jo odsvetujemo (2, 4, 5). Metoda strikturoplastike po Finneyu ali Heineke-Mikuliczu se uporablja pri stenotičnih zožitvah, krajših od 2 cm. Statistično po plastikah ponovna zožitev ni pogostejša kot po resekcijah, vendar pri nas strikturoplastike nismo nikoli naredili. Pri več zaporednih zožitvah se za posamične resekcije odločimo, če je vmesni zdravi predel daljši od 30 cm, sicer odstranimo oboleli segment v enem kosu, obsežnost resekcije je odvisna od dolžine preostalega zdravega črevesa.
Obvodni posegi so pri CB neprimerni in celo škodljivi, indicirani so le pri obolenju dvanajstnika. Za bolnika, ki se mu po obvodnem posegu bolezen ni ponovila, je diagnoza CB vprašljiva. Pri CB debelega črevesa se večkrat odločimo za obsežnejšo resekcijo, na primer hemikolektomijo ali resekcijo po Hartmannu in vzpostavitev kontinuitete črevesa vsaj tri mesece po prvi operaciji. CB ileocekalnega segmenta nas lahko preseneti kot akutna bolečina pri vnetem slepiču. Kadar je vnetje manjšega obsega in brez zožitev, naredimo apendektomijo in bolnika naprej zdravimo konservativno običajno z dobrim uspehom (8). Če pa je prisoten absces ali več abscesov in je bolnik v slabem splošnem stanju (podhranjenost, anemija, hipoalbuminemija) ali celo septičen, je takojšnja anastomoza vprašljiva. Takrat se pri obolelem ileocekalnem predelu raje odločimo za terminalno ileostomo in aboralno mukozno fistulo, kar je bolje kot slepo zapiranje distalnega dela črevesa, saj se tako izognemo morebitni slepi vijugi črevesa, ki bi nastala zaradi zožitve distalnega dela črevesa po operaciji. Skozi mukozno fistulo lahko dovajamo raztopino kortikosteroidov (8).
Poleg abscesov je najpogostejši zaplet pri CB razvoj fistul, vendar se z njimi pri nas ne srečujemo pogosto, ker se ti bolniki zdravijo v KC. Ker je skupno število teh bolnikov majhno, kirurško zdravljenje pa zahtevno, je bolje da se oboleli zdravijo v enem centru. Pri naših bolnikih do teh zapletov ni prišlo.
Toksični megakolon, ki se ne odziva na konservativno zdravljenje, je indikacija za operativni poseg, čeprav je ta zaplet mnogo redkejši kot pri ulceroznem kolitisu (1); če je le mogoče, se izognemo proktokolektomiji in naredimo subtotalno kolektomijo s terminalno ileostomijo in slepo zaporo rektuma po Hartmannu ali v primeru zdravega rektuma takojšnjo ileo-rekto anastomozo (7).
Prosta perforacija z generaliziranim peritonitisom je sorazmerno redek zaplet pri CB, zato je potrebno najprej izključiti ostale možne vzroke perforacije votlih organov, kot so perforacija žolčnika (žolčni kamni so pogostejši pri bolnikih s CB kot pri ostali populaciji), perforacija želodca ali dvanajstnika zaradi akutnega ulkusa (zaradi jemanja kortikosteroidov je pri CB ulkusna bolezen pogosta). Prešitje perforacije pri CB je kontraindicirano, zato je potrebno oboleli segment resecirati. Če resekcija ni možna zaradi tehničnih težav ali visoke tveganosti pri bolniku, naredimo začasno stomo s peritonealno lavažo in drenažo abscesa, nato bolnika ponovno operiramo po izboljšanju splošnega stanja. Perforacije, povezane s fulminantnim kolitisom, zahtevajo subtotalno kolektomijo ali proktokolektomijo v enem ali dveh posegih.
Masivna krvavitev, ki bi zahtevala kirurško zdravljenje, je pri CB redka (6). Če je le možno, ugotovimo mesto krvavitve po znani shemi:
-	endoskopija zgornjih prebavil
—	rektoskopija
-	angiografija ali scintigrafija (odvisno od opremljenosti)
—	kolonoskopija (težko izvedljiva pri močni krvavitvi).
Po ustreznih konservativnih ukrepih (infuzija, transfuzija), s katerimi skušamo hemodinamsko bolnika stabilizirati, operativno odstranimo oboleli del črevesa.
Med kirurškim zdravljenjem bolnika predstavimo internistom ga-stroenterologom, ki prevzamejo konservativno zdravljenje po odpustu iz bolnišnice. Razvoj bolezni spremljamo skupaj, vendar je pri nas opazovalna doba za razvoj ponovnih kirurških zapletov za sedaj še prekratka, vsekakor pa takšno skupno spremljanje bolnikov zahteva dobro sodelovanje internistov in kirurgov.
Literatura
1.	Jelenc F. Operativno zdravljenje Crohnove bolezni; Kirurgija širokega črevesa in danke. Simpozij. Ljubljana: Kirurška klinika, 1996: 55-9.
2.	Herfarth C, Doelle W. Regionale Enteritis - Morbus Crohn. In: Allgoewer M, Harder F, Hollender LF et al. Chirurgische Gastroenterologie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1981: 644-59-
3- Strong AS, Fazio VW. Crohn’s disease of the colon, rectum and anus. Surg Clin North Am 1993; 73 (5): 943-59.
4.	Betzler M, Schurmann G, Herfarth C. Chirurgisches Vorgehen bei Morbus Crohn. Chirurg 1992; 63: 13-9.
5.	Repše S, Štulhofer M, Grga A. Crohnova bolest. In: Štulhofer M. Kirurgija probavnog sustava. Zagreb 1992: 766-77.
6.	Repše S, Pegan V, Žakelj B. Nenadne krvavitve iz spodnjih prebavil. Med Razgl 1989; 28: 243-55.
7.	Buhr HJ, Kroesen AJ, Herfarth C. Chirurgische Therapie beim Rezidiv des Morbus Crohn. Chirurg 1995; 66: 764-73-
8.	Lewis AAM. Surgical treatment of Crohn’s disease. In: Misiewicz JJ, Pounder RE, Venables CW. Disease of GUT and pancreas. Second edition. Oxford: Blackwell scientific publication, 1994: 759-66.
Strokovni prispevek/Professional article
ANALIZA USPEHA ZDRAVLJENJA POLITRAVMATIZIRANIH POŠKODOVANCEV Z METODO TRISS
QUALITY CONTROL OF TREATMENT IN POLYTRAUMATIZED PATIENTS USING TRISS METHOD
Drago Brilej, Božidar Buhanec, Radko Komadina, Miroslav Batista
Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-01-22, sprejeto 1997-04-09; ZDRAV VESTN 1997; 66: 393-5
Ključne besede: politravma; metoda TRISS; zagotavljanje kvalitete; RTS; ISS
Izvleček — Izhodišča. Ce želimo doseči napredek pri zdravljenju poškodovancev, moramo sproti analizirati rezultate. Metoda TRISS omogoča primerjavo rezultatov v različnih časovnih obdobjih, primerjavo med ustanovami in vrednotenje novih metod pri oskrbi poškodovancev. Primerjali smo uspeh zdravljenja politravmatizi-ranih poškodovancev v Splošni bolnišnici Celje (SBC) z mednarodnimi standardi.
Metode. Analizirali smo 147politravmatiziranihpoškodovancev, zdravljenih v SBC od januarja 1992 do decembra 1995- Podatke smo zbirali prospektivno s pomočjo Sprejemnega protokola za po-litravmatizirane poškodovance. Z metodo TRISS smo ugotavljali verjetnost preživetja vsakega posameznika (Ps), izračunali statistiko “Z" in število »W«.
Rezultati. Med 147 poškodovanci je bilo 114 moških in 33 žensk. Povprečni ISS (Injury severity score) je bil 28,6. Umrlo je 32 poli-travmatizirancev. Vrednost -z«je bila-1,21 in »W—3,85, kar predstavlja statistično nepomembno odstopanje od mednarodnih norm.
Zaključki. Z metodo TRISS smo našli učinkovito orodje za spremljanje uspeha zdravljenja politravmatiziranih poškodovancev. Z dobljenimi rezultati smo zadovoljni, ker so v okviru mednarodnih norm. V dveh zaporednih časovnih obdobjih (1992-93, 1994-95) smo dosegli izboljšanje rezultatov, kar ocenjujemo kot pomemben uspeh.
Uvod
Sodobno zdravljenje politravmatiziranih poškodovancev zahteva analizo doseženih rezultatov. Zanjo potrebujemo kvantitativno oceno teže poškodbe. Točkovne lestvice (scoring systems) razdelimo v anatomske in fiziološke. Težo poškodbe najbolje ocenimo s kombinacijo obojih. TRISS (Trauma Revised in Injury Severity Score) je kombinirana metoda. Upošteva fiziološke parametre Revised Trauma Scora (RTS), anatomske spremembe Injury Severity Scora (ISS), starost poškodovanca in mehanizem poškodbe (1, 2). Nastala je z logistično regresijsko analizo podatkov, zbranih z veliko multicentrično študijo (MTOS - Major Trauma Outcome Study), ki je zajela več kot 170.000 poškodovancev. Predstavlja najbolj priznano metodo za spremljanje kakovosti pri oskrbi poškodovancev. Je mednarodni standard, s katerim lahko primerjamo tudi lastne rezultate in odkrivamo napake v oskrbi (3). Vse to
Key words: polytrauma; TRISS method; quality assurance; RTS; ISS
Abstract — Background. Evaluation of trauma care is essential in improving of treatment in trauma patients. Combined Trauma and Injury Severity Score (TRISS) method offers a valid approach for comparison of the results among institutions, evaluation of the implementation of new methods for improvement of trauma care and evaluation inside the institution in different time periods. We compared the quality of treatment of politraumatized patients in General Hospital Celje (GHC) with international standards of trauma care.
Methods. 147 politraumatized patients consecutively admited to GHC between January 1992 and December 1995 were analysed. Data were collectedprospectivelly by using the Admission protocol for politraumatized patients. Probabilities of survival were predicted with TRISS method and -z- and -W- statistics were calculated.
Results. 114 male and 33 female patients were treated. The average Injury Severity Score (ISS) was 28.6. Thirty-two patients died. Calculation of «z« statistic (-1.21) showed no statistic difference from international standards.
Conclusions. We found the TRISS method useful for the quality of trauma care evaluation. Our results are encouraging and comparable with international standards. In the two consecutive time periodfrom 1992-1993 and from 1994-1995 we found improvement in results of the trauma care according to the TRISS methodology.
pripomore k večji učinkovitosti našega dela. Članek prikazuje uporabo metode TRISS pri zdravljenju najtežjih poškodovancev v Splošni bolnišnici Celje (SBC).
Metode
Analizirali smo 147 poškodovancev, zdravljenjih v SBC od januarja 1992 do decembra 1995. Vsi so bili starejši od 15 let, imeli so topo poškodbo vsaj dveh telesnih regij, skupni ISS je bil višji od
18.	Za leto 1992 smo podatke zbrali retrospektivno. Leta 1993 smo v vsakdanjo uporabo uvedli Sprejemni protokol za politravma tizirane poškodovance, s katerim smo potrebne podatke zbirali prospektivno (4). RTS smo izračunali iz fizioloških parametrov poškodovanca ob sprejemu v bolnišnico. Na podlagi diagnoz ob zaključku zdravljenja smo izračunali ISS. Z metodo
TRISS smo izračunali verjetnost preživetja (Ps) vsakega poškodovanca (5) (tab. 1).
Tab. 1. TRISS koeficienti. Tab. 1. The TRISS coeficients.
	tope	penetrantne
b0 (k)	-1,2470	-0,629
bi (RTS)	0,9544	1,1430
b2 (ISS)	-0,0768	-0,1516
b3 (Age)	-1,9052	-2,6676
RTS (Revised trauma score) je v ZDA široko uporabljana fiziološka točkovna lestvica. Upošteva Glasgowsko koma skalo, sistolni krvni tlak in frekvenco dihanja.
ISS (Injury severity score) je v ZDA široko uporabljana anatomska točkovna lestvica.
V	primerjavi z evropskimi standardi pomeni njena vrednost nad 18 točk politravmo. ISS je vsota kvadriranih vrednosti točk treh telesnih regij z najtežjimi poškodbami. Točke so objavljene v tabelah AIS (Abreviated injury scale). Primer: politravmatizirani bolnik z raztrgano vranico (AIS 3), tremi zlomljenimi rebri (AIS 2) in zlomljeno stegnenico (AIS 3) ima ISS vrednost 22.
ISS=32+22+32=9+4+9=22
Ps = 1/(1+€-*>)
b = bO+bl(RTS)+b2(ISS)+b3(A) e = 2,718282
A = 0 za mlajše od 54 let, 1 za starejše od 54 let
S statistiko »z» primerjamo dejansko število preživelih s pričakovanim. Za vzorce z več kot 150 poškodovanci predstavlja absolutna vrednost -z« statistično nepomembno odstopanje od mednarodnih norm le, če je manjša od 1,96.
Z= A~Zpi
y/IPi Cl -Pi)
(A je število umrlih v ustanovi in Pi verjetnost preživetja poškodovanca).
Praktični pomen statistično pomembnih rezultatov nam pokaže število »W». Predstavlja razliko med pričakovanim in dejanskim številom preživelih v preučevani populaciji na 100 zdravljenih poškodovancev.
W = (A-E)/(N/100)
(A je število preživelih, E pričakovano število preživelih in N število vseh zdravljenih poškodovancev).
Graf PRE (Preliminary Outcome Evaluation) prikaže z metodo TRISS izračunano verjetnost preživetja in jo primerja s statističnimi normami. Vsak poškodovanec je v grafu opredeljen z lastno vrednostjo ISS in RTS. Prikazana je srednja vrednost, kjer je verjetnost preživetja (Ps) 0,50.
Rezultati
V	analizo je bilo zajetih 96% politravmatiziranih poškodovancev, zdravljenih v SBC od januarja 1992 do decembra 1995.114 (77,5%) je bilo moških in 33 (22,5%) žensk. Povprečna starost je bila 39,8 leta. Povprečni ISS v skupini je 28,6 in RTS 6,29. V grafu 1 je prikazana porazdelitev poškodovancev glede na verjetnost preživetja, izračunanega s TRISS metodologijo (graf 1).
Umrlo je 32 poškodovancev (22%). Poškodovance smo glede na vrednosti RTS in ISS uvrstili v graf PRE. Vse, ki so umrli in so v grafu pod linijo (Ps=0,50), smo uvrstili v skupino nepričakovano umrlih (graf 2).
Vrednost »z« je -1,21, kar predstavlja statistično nepomembno razliko med našo skupino in populacijo, zajeto v MTOS. Vrednost števila »W« je -3,85.	.
Primerjali smo vrednosti »W* in »z« v dvoletnih zaporednih obdobjih 1992-93 in 1994-95 (graf 3).
Ps - verjetnost preživetja
Graf 1. Porazdelitev poškodovancev glede na verjetnost preživetja. Graph 1. Number of patients according to probability of survival.
• UMRLI
Graf 2. Primer grafa PRE za poškodovance, mlajše od 54 let. Graph 2. The PRE graph for trauma victims younger than 54.
Graf 3. Primerjava vrednosti -z« in -W- v letih 1992-93 in 1994-95.
Graph 3. The »z« and values in time intervals 1992-93 and 1994-95.
Razpravljanje
Osnovni demografski podatki so bili značilni za politravmo. Večina poškodovancev je bila moških v najbolj produktivnem obdobju življenja. Smrtnost je bila 22%. V literaturi navajajo podatke o smrtnosti med 7 in 45% (6). Tolikšno razliko povzroči neenakost preučevanih skupin. »Do'sedaj niste potrebovali točkovnih lestvic, ker vam ni bilo treba razložiti, zakaj je 58% preživetje v vaši bolnišnici boljše od 97% preživetja v drugi bolnišnici z lažjimi poškodovanci,« je znani stavek Susan Baker (7).
Izračunavanje točkovne lestvice je mogoče na podlagi primernih podatkov. Z uvedbo standardiziranih formularjev se količina in kakovost podatkov izboljša (8). Zato smo leta 1992 v SBC uvedli Protokol za politravmatizirane poškodovance. Vrednosti statistike
»z» —1,21 in števila »W* -3,85 pomenita glede na norme MTOS v naši skupini manjše preživetje. Vendar ta razlika ni statistično značilna. Tudi znotraj centrov MTOS je bila najdena velika variabilnost (-8,8<W<5,8). Preživetje naših poškodovancev je torej primerljivo s preživetjem v ameriških centrih Trauma I. in II. stopnje (9). Eden od razlogov za nižji vrednosti je neenakomerna porazdelitev poškodovancev glede na težo poškodbe. Do podobnih zaključkov so prišli izvajalci študije MTOS v Veliki Britaniji. Predlagali so standardizacijo vrednosti »z« in •■W> (10). Naša standardizirana vrednost »z« je -0,16 in »W« -0,27. V tem primeru so naši rezultati še bolj spodbudni. Kažejo, da držimo korak z razvitim svetom.
S PRE grafom smo odkrili učinkovito orodje za odkrivanje napak v oskrbi politravmatizirancev. Prevzeli smo kriterije ACS (American College of Surgeons), ki smo jih prilagodili našim razmeram (11). Rezultati te analize so prikazani v posebni študiji.
Primerjava obeh dveletnih obdobij v grafu 3 kaže možen vpliv sprotnega spremljanja rezultatov na kakovost našega dela. Zavedamo se, da imajo trenutne točkovne lestvice relativno nizko napovedno vrednost (specifičnost 90%, senzitivnost 65%). Osredotočene so na umrljivost in ne na funkcionalni rezultat zdravljenja. Opisane analitične metode so uporabne za retrospektivno analizo, nikakor pa jih ne smemo uporabiti prognostično pri posameznem pacientu med njegovim zdravljenjem.
Literatura
1.	Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29: 623-9.
2.	Baker SP, O’Neill B, Haddon W, Long WB. The Injury Severity Score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187-96.
3.	Schmidt U, Nerlich M, Tscheme H. Qualitätsicherung in der Unfallchirurgie - was bietet die TRISS-Methode? Unfallchirurg 1993; 96: 283-6.
4.	Buhanec B, Brilej D, Batista M, Čretnik A. Prikaz protokola o začetni oskrbi politravmatiziranega poškodovanca. I. kongres Združenja kirurgov Slovenije, Ljubljana 1995.
5.	Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. The major trauma outcome study: Establishing national norms for trauma care. J Trauma 1990; 30: 1356-65.
6.	Bouillon B, Kramer M, Tiling T, Neugebauer E. Traumascoresysteme als Instrumente der Qualitätskontrolle. Unfallchirurg 1993; 96: 55-61.
7.	Turnkey DD, Siegel J, Baker S, Gennarelli TA. Current status of trauma severity indices. J Trauma 1983; 23: 185-5.
8.	Walters BC, McNeill I. Improving the record of patient assessment in the trauma room. J Trauma 1990; 30: 398-8.
9.	Champion HR et al. The major trauma outcome study: establishing national norms for trauma care. J Trauma 1990; 30: 1356-6.
10.	Hollis S, Yates DW, Woodford M, Foster P. Standardized comparison of performance indicators in trauma: A new approach to case mix variation. J Trauma 1995; 38: 763-3.
11.	American College of Surgeons Committee of Trauma: Resources for optimal care of the injured patient. Chicago: American College of Surgeons, 1990.
Roferon-À Roche
Interférai alfa-2a.
Indikacije
Roferon-A se uporablja za zdravljenje dlakastocelične levkemije, kožnega limfoma s celicami T (fungoidne mikoze in Sézaryjevega sindroma), Kaposijevega sarkoma pri aidsu, ledvičnega adenokarcinoma, metastatičnega malignega melanoma, kronične mieloične levkemije v kroničnem stadiju in esencialne trombocitoze, povezane z mieloproliferativno boleznijo, kroničnega aktivnega hepatitisa B in kroničnega hepatitisa C.
Odmirjanje
Okvirna dozirna shema je na voljo pri zastopniku.
Kontraindikacije
Znana preobčutljivost za rekombinantni interferon alfa-2a ali katero od sestavin zdravila. Bolniki s hudo srčno boleznijo ali katerimkoli srčnim obolenjem v anamnezi. Hude motnje ledvičnega ali jetrnega delovanja ali mieloične motnje. Obolenja s krči in/ali motnje delovanja centralnega živčnega sistema. Kronični hepatitis z napredovalo, dekompenzirano jetrno cirozo.
Bolniki s kroničnim hepatitisom, ki se zdravijo ali so se nedavno zdravili z imunosupresivi, z izjemo kratkotrajnega steroidnega preazdravljenja. Bolniki s celično posredovano limfolizo (CML), ki imajo sorodnika z identičnim humanim levkocitnim antigenom (HLA) ali so pred skorajšnjo načrtovano homologno presaditvijo kostnega mozga.
Previdnost
Bolnik sme Roferon-A prejemati samo pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z zdravljenjem pri obstoječi indikaciji. Če ima bolnik blage do zmerne ledvične, jetrne ali mieloične motnje, potrebuje med zdravljenjem skrben nadzor teh funkcij. Priporočamo skrbne občasne nevropsihiatrične kontrolne preglede vseh bolnikov.Posebna previdnost je potrebna pri bolnikih s hudo mielosupresijo in bolnikih s presaditvami. Redko so pri posameznih bolnikih poročali o hudih motnjah jetrnega delovanja in jetrni odpovedi. Varnost in učinkovitost Roferona-A pri otrocih nista raziskani. Interferoni lahko povečajo nevtrotoksične, hematotoksične ali kardiotoksične učinke pri bolnikih, ki so jemali ali sočasno jemljejo zdravila s centralnim delovanjem. Moški in ženske morajo med zdravljenjem z Roferonom-A uporabljati učinkovito kontracepcijo.
%■
V onkologiji in virologiji
Nosečnice smejo dobivati Roferon-A samo, če koristnost zdravljenja opravičuje možno tveganje za plod.
Ni znano, ali se zdravilo izloča z materinim mlekom. Glede na koristnost zdravljenja za mater se je treba odločiti za prekinitev dojenja ali ukinitev zdravljenja.
Stranski učinki
Splošni simptomi: Pri večini bolnikov so se pojavili gripi podobni simptomi. Pri posameznih bolnikih so poročali o ponovnem aktiviranju peptičnega ulkusa in življenjsko nenevarnih krvavitvah iz prebavil. Redko so poročali o hepatitisu. Prav tako redki zapleti so bili še: huda zaspanost, koma, cerebrovaskularni stranski učinki, prehodna impotenca in ishemična retinopatija. Pri posameznih bolnikih so poročali o pljučnem edemu, kongestivni srčni odpovedi, kardiorespiratornem zastoju in miokardnem infarktu. Med bolniki s hepatitisom B so zelo redki kardiovaskularni zapleti. Prehodna Levkopenija je bila različno pogostna, pojavila se je pri eni tretjini do več kot eni polovici bolnikov. Pri bolnikih brez mielosupresije je bila trombocitopenija manj pogostna, znižanje hemoglobina in hematokrita pa redko. Pri bolnikih z mielosupresijo sta bila trombocitopenija in padec hemoglobina pogostnejša. Močno odstopajoči krvni izvidi so se običajno vrnili na vrednosti pred zdravljenjem v sedmih do desetih dneh po končanem zdravljenju z Roferonom-A.
Oprema
Stekleničke po 3, 4,5, 9 in 18 milijonov ¡.e. ter ampule z 1 ml sterilne vode za injekcije. Pakiranja po 5 stekleničk.
Podrobnejše informacije so na voljo pri zastopniku
Proizvaja:
F. Hoffmann-La Roche Ltd, Basel, Švica
Zastopa:
Hoffmann-La Roche Ltd Podružnica Ljubljana Riharjeva 38 1000 Ljubljana
9690
Strokovni prispevek/Professional article
AKUTNI SKROTUM
ACUTE SKROTUM
Majda janež-Bizjak', Igor Bizjak2
1	Oddelek za otroško kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje 2 Urološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-04-18, sprejeto 1997-06-23; ZDRAV VESTN 1997; 66: 397-9
Ključne besede: modo;privesek moda in obmodka; zasuk; starost; čas pred operacijo
Izvleček—Izhodišča. Ugotoviti življenjsko obdobje otroka, vkaterem je najbolj pogost zasuk moda in zasukpriveska moda ter obmodka. Ugotoviti vrednost časa pred operacijo glede na ohranitev moda.
Bolniki in metode. V retrospektivno študijo je bilo vključenih 105 fantov, ki so bili operirani zaradi akutnega skrotuma na Urološkem oddelku in Oddelku za otroško kirurgijo Splošne bolnišnice Celje.
Rezultati. Od 105 fantov, ki so bili v zadnjih 6 letih operirani zaradi akutnega skrotuma v Splošni bolnišnici Celje, je bilo 28% zasukov moda in 69% zasukov priveskov moda in obmodka, v 3% je šlo za akutno idiopatsko oteklino skrotuma.
Največje število zasukov moda je bilo po 14. letu starosti (18 od 29). Od 2. do 14. leta starosti smo imeli največje število zasukov priveskov moda in obmodka (61 od 72).
Po zasuku moda smo opravili 8 semikastracijpri operaciji in našli 4 atrofije mod pri kontrolnih pregledih (59-odstotna uspešnost). Uspešnost je odvisna od trajanja motnje pred posegom. Vse odstranitve moda zaradi vaskulame prizadetosti ugotavljamo pri primerih s težavami v okviru 24 ur.
Ultrazvočno preiskavo mod smo uporabili v 25primerih.
Zaključki. Ugotovilismo, da je največ otrok z zasukom modvprvem letu starosti in v starosti od 15. do 20. leta.
Največ zasukov priveskov mod in obmodka je bilo v predpubertnem obdobju.
Za ohranitev mod je pri zasuku potreben čimprejšnji operativni poseg. Modo smo ohranili v 17primerih od 29 zasukov (59%). Vse semikastracije (8) so bile v primerih, ko so težave trajale več kot 24 ur.
Pri zasukih priveskov moda in obmodka ni prišlo do izgube moda. Ultrazvočno diagnostiko smo uporabljali v primeru nejasnosti pri postavljanju diagnoze (24%). Delež je morda nekoliko nizek, vendar se ujema z avtorji, ki trdijo, daje v eni tretjini primerov težko postaviti diagnozo.
Key words: testis; appendage testis and epididymis; torsion; age; time before operation
Abstract — Background. Aims to find out the life period of a child in which torsio testis and torsio appendage testis and epididymis are the most frequent.
Aims to find out the value of the pre-surgical time as to preserve the testis.
Patients and methods. Into an retrospective study we have included 105 boys. Surgical operations because of an acute skrotum were performed on them in the urological ward and the children’s surgical ward of General Hospital Celje.
Results. Out of 105 boys, who were in General Hospital Celje operated due to the acute skrotum, were 28% cases of torsio testis and 69% of torsio appendage testis and epididymis and 3% of acute idiopatic skrotal edema.
The largest number of torsio testis occured after the age of 14 (18 times out of 29). In the age group from 2 to 14 years we had the largest number of torsio appendage testis and epididymis (61 times out of 72).
At the torsio appendage testis and epididymis we didn’t have any testicles removal. At the torsio testis we had 8 semi-castrations at the operation and 4 testis atrophies at the controls (efficiency -59%).
The efficiency depends on the pre-operating time.
All testicles removals due to vascular affection were in cases with a 24-hour history of illness.
The ultrasound scan of testis was used in 25 cases.
Conclusions. We have ascertained that the most cases of children with torsio testis occured in thefirst year of life and at the agefrom 15 to 20 years.
The most torsio appendage testis and epididymis cases were in the age of pre-puberty.
To preserve the testis at torsio the soonest surgical intervention is necessary. Testis was preserved in 17 cases out of29 torsion (59%). All the semi-castrations (8) were within more than a 24-hour history of illness.
At torsio appendage testis and epididymis there were no losses of testicles.
The ultrasonic diagnosis was used in case of indistictness at diagnosing (24%). The percent is perhaps a little low, but it agrees with the authors who maintain that it is very difficult to diagnose in one third of the cases.
Uvod
Nenadna zadebelitev mošnje je potencialno urološko nujno stanje, ki zahteva takojšnjo in pravilno diagnozo in po možnosti takojšen kirurški poseg (1).
Nenadna zadebelitev mošnje nastane zaradi zasuka semenskega povesma (moda), zasuka priveskov moda in obmodka, vnetja obmodnika, vnetja moda, hidrokele, ukleščene dimeljske kile, varikokele, poškodb, tumorjev, pikov mrčesa, alergične reakcije kože skrotuma in Henoch-Shonleinove purpure, lahko pa gre za idiopatsko oteklino (1).
Pri nenadni skrotalni zadebelitvi pri otroku moramo prvo pomisliti na zasuk moda in šele kasneje na ostale možnosti. To je urgentno stanje, ki nezdravljeno ali prepozno zdravljeno vodi v nekrozo in atrofijo organa. Prizadetost preskrbe moda s krvjo je namreč izrednega pomena (fertilnost, hormonska aktivnost). Potreben je takojšnji operativni posegov idealnem roku 6-8 ur. Anatomska osnova zasuka je višina vstavitve tunike vaginalis na modo in semensko povesmo. Zasuk se pojavi v intravaginalni ali ekstravaginalni obliki. Incidenca je 1/4000 moških, mlajših od 25 let (1).
Izredno pogost vzrok nenadne skrotalne zadebelitve je zasuk priveskov moda in obmodka, ki se pogosto resorbira, zato poseg ni vedno potreben. Priveski moda so ostanki Miillerjevih vodov (razvojni ostanki zasnove ženskih spolnih organov) in se nahajajo na vrhu moda. Ostanki Wolffovih kanalov (razvojni ostanki zasnove moških spolnih organov) predstavljajo obmodkove in žilne priveske.
Pri postavljanju diagnoze sta velikega pomena predvsem dobra anamneza in klinični pregled, ki predstavljata definitivno diagnozo pri dveh tretjinah obolelih fantov. Pri ostali tretjini se poslužujemo laboratorijskih preiskav v smislu okužbe sečil in barvne ultrazvočne Dopplerske preiskave, ki nas seznani o prekrvitvi moda, anatomiji notranjosti mošnje in anatomski prizadetosti ter perfuzijska scintigrafija moda s pertehnetatom (99 mTc04), s katero prikažemo moteno prekrvitev moda (1-6).
Osnovni diagnostični problem je, da ugotovimo, ali gre za zasuk moda ali ne.
V prvem primeru je potreben takojšen kirurški poseg.
Cilji
-	Ugotoviti, v katerem življenjskem obdobju otroka je bil najbolj pogost zasuk moda in zasuk priveskov moda in obmodka.
-	Ugotoviti uspeh operacije - ohranitev moda glede na čas, ki je pri obeh stanjih minil do posega.
Bolniki in metode
V retrospektivno raziskavo je bilo vključenih 105 fantov, ki so bili operirani na Urološkem oddelku in Oddelku za otroško kirurgijo Splošne bolnišnice Celje zaradi nenadne zadebelitve skrotuma (akutni skrotum).
Obdobje raziskave obsega 6 let od leta 1991 do leta 1996. Otroke smo spremljali približno 2 leti po posegu.
Pred operativnim posegom smo opravili predvsem anamnezo in klinični pregled bolnika. Klasično ultrazvočno preiskavo smo uporabljali v dvomljivih primerih, pri katerih smo hoteli pred operacijo dobiti čim bolj zanesljivo diagnozo (v slabi tretjini primerov). Najprej smo razdelili operirane bolnike glede na leto operacije in glede na to, ali so imeli zasuk moda ali zasuk priveskov moda ali obmodka ter ali je šlo za idiopatsko oteklino moda.
Naslednja delitev je bila razdelitev po starosti bolnikov. Operirane bolnike zaradi akutnega skrotuma smo razdelili tudi glede na prizadetost levega ali desnega moda.
Kot negativni uspeh zdravljenja smo upoštevali neposredni rezultat operacije - odstranitev moda - in kasnejši rezultat - atrofija moda, ki se je pokazala na kontrolnih pregledih v urološki ambulanti ali ambulanti za otroško kirurgijo.
Ocena vitalnosti organa je bila prepuščena subjektivni presoji kirurga. Redko uporabljeni fluorosceinski test ni zanesljiv in ga nismo uporabljali.
Po operaciji smo odstranjeno modo poslali na histološki pregled, ki je pri vseh potrdil nekrozo.
Uspeh zdravljenja, ohranitev moda po operaciji, je odvisen od časa, ki poteče od prvih kliničnih znakov zasuka moda do operacije. Vse zasuke mod v obdobju naše raziskave smo razdelili na časovne roke pred posegom in ugotavljali, kolikšen je bil njihov vpliv na uspeh operacije.
Zgodnja diagnoza daje največjo možnost za ohranitev moda.
V	zadnjem času je ultrazvočna preiskava metoda izbire za ugotavljanje zasuka moda ali drugih sprememb pri nenadno zadebeljenem skrotumu. Ugotoviti smo hoteli, v kolikšnem obsegu je bila ta preiskava uporabljena v naši bolnišnici. Tako smo bolnike razdelili na tiste, pri katerih smo napravili ultrazvok skrotuma, in na bolnike, pri katerih preiskava ni bila napravljena.
Rezultati
V	zadnjih 6 letih je bilo operiranih zaradi akutnega skrotuma na Urološkem oddelku in Oddelku za otroško kirurgijo Splošne bolnišnice v Celju 105 fantov.
Slaba tretjina jih je imela zasuk moda, v 69% pa zasuk priveskov moda in obmodka. Le v 3% smo pri operaciji ugotovili, da ima otrok idiopatsko oteklino skrotuma (tab. 1).
Tab. 1. Število operacij. Tab. 1. Number of operations.
	TT	TAT	IAS	Skupaj / Total
1991	5	8	0	13
1992	3	12	0	15
1993	6	13	1	20
1994	6	18	0	24
1995	6	11	1	18
1996	3	10	2	15
	29 (28%)	72 (69%)	4 (3%)	105
TT - torsio testis
TAT - torsio appendices testis, epididymis
IAS — idiopatski akutni skrotum / idiopatic acute scrotal edema
Večino zasukov mod, ki predstavlja največjo nevarnost za preživetje moda, smo imeli v starostnem obdobju po 14. letu, in sicer 18 od 29. Tri primere smo imeli v prvem letu življenja.
Največje število zasukov priveskov moda in obmodka smo imeli od 2. do 14. leta starosti (61 od 72 primerov) (tab. 2).
Tab. 2. Starost operiranih. Tab. 2. Age of operated patients.
	Let / Years	Let / Years	Let / Years	Let / Years	Let / Years
	0-1	2-7	8-14	15-20	21
TT	3	1	8	14	3
TAT	1	9	52	6	4
TT - torsio testis
TAT - torsio appendices testis, epididymis
Iz tabele 3 je razvidno, da je število zasukov na desnem oziroma levem modu praktično enako (12 :17), prav tako zasuk priveskov moda in obmodka (36 : 36).
Uspešnost ohranitve moda pri zasuku je razvidna iz tabele 4.
Pri zasuku adneksov moda in obmodka nismo imeli nobene odstranitve moda ne glede'na čas, ki je potekel od prvih znakov bolezni do posega.
Pri zasuku moda smo imeli 8 odstranitev moda že takoj pri operaciji, pri 4 smo na poznejših kontrolnih pregledih ugotovili atrofijo moda.
Uspešnost zdravljenja je bila 59-odstotna.
Preventivno fiksacijo nasprotnega moda smo uporabili le v 14% vseh zasukov mod.
	Tab. 3. Stran prizadetosti.	
	Tab. 3. Affection side.	
	Desno / Right	Levo / Left
TT	17	12
TAT	36	36
TT - torsio testis
TAT - torsio appendices testis, epididymis
Tab. 4. Rezultati posegov. Tab. 4. Intervention results.
Odstranitev moda	Atrofija moda	Skupaj
Testis removal	Atrophi of testis	Total
Torsio testis: 8/29 = 28%	Torsio testis: 4/29 = 14%	12/29 = 41%
Iz tabele 5 vidimo, da je uspešnost zdravljenja zasuka moda odvisna od časa, ki je minil od zasuka moda do posega. Vse semika-stracije smo imeli v obdobju, ko je minilo več kot 24 ur od prvih znakov bolezni (7).
Tab. 5. Uporaba ultrazvoka pred posegom.
Tab. 5. Use of ultrasound before the interventio.
Torsio testisa	12/29 - 41%
Torsio appendices testisa	13/76 = 17%
Skupaj Total	25/105 - 24%
V tabeli 6 vidimo, da smo ultrazvočno preiskavo uporabljali v 25 primerih od 105. Uporabljali smo jo predvsem v dvomljivih primerih, ko smo hoteli pred operacijo dobiti čim bolj zanesljivo diagnozo.
Tab. 6. Čas do operativnega posega.
Tab. 6. Time till the performance of a surgical operation.
	0-6 h	7-12 h	13-24 h	48 h	72 h	96 h	96- h	?
TT	13	4	5	1	1	0	4	1
SM	0	0	0	1	1	0	4	2
TAT	15	11	11	9	12	4	9	1
SM	0	0	0	0	0	0	0	0
TT - torsio testis
SM - semikastracija
TAT - torsio appendices testis
Razpravljanje
Veliko avtorjev se strinja, da je glavni vzrok za nastanek akutne skrotalne bolečine zasuk moda (2) ali priveskov obmodka ali moda.
Nekateri trdijo, da pri zasuku priveskov moda ali obmodka ni potrebno operativno zdravljenje, medtem ko drugi zagovarjajo operativni poseg (3). Ultrazvoku dajejo veliko diagnostično vrednost. V naših primerih smo se skoraj vedno lotili odprtega posega.
Uspeh je odvisen od hitrega operativnega zdravljenja takoj po prvih znakih (7, 8). Pri tem se veliko avtorjev strinja, da je izguba moda zelo verjetna, če je od znakov pa do operativnega posega minilo več kot 24 ur (7, 9), kar potrjuje tudi naša študija.
Pri postavljanju hitre in pravilne diagnoze imajo pomembno vlogo domači zdravnik, starši in učitelji (10).
V primerih, ko smo na podlagi klinične slike, laboratorija in sono-grafije prepričani, da ni zasuka, lahko bolnika le opazujemo (11). Akutna idiopatska oteklina skrotuma je bila prvič opisana na Norveškem. Najbolj pogosto se pojavlja v predpuberteti. Etiologija še ni popolnoma jasna, domnevajo pa, da vzrok tiči v alergiji. Operativno zdravljenje ni potrebno, najboljši je počitek in opazovanje
(12). Pri 4 naših bolnikih z akutnim skrotumom smo postavili diagnozo akutne idiopatske otekline skrotuma pri operaciji.
Iz literature je prav tako razvidno, da je zasuk moda redko značilen za posamezno družino (13).
V	obdobju od 8. do 12. leta starosti je največja pogostnost zasuka priveskov moda in obmodka (14). Tudi v naši raziskavi smo prišli do enakega zaključka.
Zaključek
V	naši študiji, ki je zajela 105 fantov z znaki akutnega skrotuma, smo hoteli odgovoriti na dve vprašanji.
Ugotovili smo, da je največ otrok z zasukom moda v prvem letu starosti (75% od vseh akutnih skrotumov tega obdobja) in v obdobju od 15. do 20. leta starosti (70%).
Največ zasukov priveskov moda in obmodka je bilo v obdobju pred puberteto. V našem primeru v starostni dobi od 2. do 7. leta starosti (90% akutnih skrotumov tega obdobja) in od 8. do 14. leta starosti (87%).
Naša spoznanja se ujemajo s svetovno literaturo (1, 2).
Drugo vprašanje, na katerega smo hoteli odgovoriti, je bil uspeh operacije (ohranitev moda), upoštevajoč čas, ki je pretekel pred operacijo.
Tako kot večina avtorjev (7, 9) smo tudi mi z našo razpravo spoznali, da je za ohranitev moda potreben takojšnji operativni poseg. Izguba moda je verjetna po preteku 24 ur od prvih kliničnih znakov zasuka moda.
V	naši raziskavi smo opazili, da smo imeli 59-odstotni uspeh pri ohranitvi moda in da so bile vse semikastracije napravljene pri fantih, pri katerih je minilo več kot 24 ur od prvih kliničnih znakov.
Pri zasukih priveskov moda in obmodka ni prišlo do izgube moda.
Ultrazvočno diagnostiko smo uporabili v primeru nejasnosti pri postavitvi diagnoze (24% vseh primerov). Delež je morda nekoliko nizek, vendar se ujema z avtorji, ki trdijo, da je v eni tretjini primerov diagnoza akutnega skrotuma vprašljiva, če uporabljamo le anamnezo in klinični pregled (1).
Preventivna pričvrstitev nasprotnega moda pri zasuku je umestna, vendar smo jo uporabili le v 14% vseh zasukov moda (4 od 29). Uspešnosti takšnega pristopa nismo ugotavljali in morda predstavlja izziv za dodatne raziskave.
Literatura
1.	Rabinowitz R, Hulbert WC Jr. Acute scrotal swelling. Urol Clin North Am 1995; 22: 101-5.
2.	Barloon TJ, Weissman AM, Kalm D. Diagnostic imaging of patients with acute scrotal pain. Am Fam Physician 1996; 53(5): 1734-50.
3.	Hesser U, Rosenborg M, Gierup J et al. Gray scale sonography in torsion of the testicular appendages. Pediatr Radiol 1993; 23(7): 529-32.
4.	Ingram S, Hollman AS, Azmy A. Testicular torsion: missed diagnosis on colour Doppler sonography. Pediatr Radiol 1993; 23(6): 483-4.
5.	Patriquin HB, Yazbeck S, Trinh B et al. Testicular torsion in infants and children: diagnosis with Doppler sonography. Radiology 1993; 188(3): 781-5.
6.	Haum B. Sonography of the testis and epididymis. Andrologia 1994; 26(4): 193-210.
7.	Tryfonas G, Violaki A, Tsilopoulos G et al. Later postoperative results in males treated for testicular torsion during childhood. J Pediatr Surg 1994; 29(4): 553-6.
8.	Lewis AG, Bukowski TP, Jarvis PD et al. Evoluation of acute skrotum in the emergency department. J Pediatr Surg 1995; 30(2): 277-81.
9- Koh KB, Dublin N, Light T. Testicular torsion. Aust NZJ Surg 1995; 65(9): 645-6.
10.	Ikeda I, Ohgo Y, Fujinami K et al. Clinical study of 22 cases of torsion of the spermatic cord. Hinyokika Kiyo 1993; 39(8): 711-3.
11.	Kass EJ, Stone KT, Cacciarelli AA et al. Do all children with an acute skrotum require exploration? J Urol 1993; 150(2PA2): 667-9.
12.	Wessel N, Medby C. Acute idiopatic scrotal edema. Tidsskr Nor Laegoforen 1993; 113(15): 1856-6.
13.	Linisi AA, Di Finizio B, Lettieri F et al. Late gonodal function and autoimmuniation in familial testicular torsion. Arch Androl 1993; 30(3): 147-52.
14.	Ruiz Montes AM, Jimenez Alvarez C, Nunez Nunez R et al. The clinical characteristics of patients with torsion of the testicular and epididymal appendages. Cir Pediatr 1994; 7(3): 140-2.

Strokovni prispevek/Professional article
UTESNITVENI SINDROM RAMENA
SHOULDER IMPINGEMENT SYNDROME
Samo K. Fokter, Matjaž Sajovic
Oddelek za ortopedijo in športne poškodbe, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-04-02, sprejeto 1997-07-19; ZDRAV VESTN 1997; 66: 401-3
Ključne besede: ruptura rotatome manšete; operativno zdravljenje; pooperativna rehabilitacija; rezultati zdravljenja
Izvleček — Izhodišča. Utesnitveni sindrom ramenskega sklepa je pogost vzrok za bolečino v rami. Bolnike, ki po večmesečnem konservativnem zdravljenju ne čutijo izboljšanja, in bolnike, pri katerih je prišlo do raztrganine tetiv rotatome manšete, zdravimo operativno. Avtorja prikazujeta rezultate tovrstnega zdravljenja in opišeta kirurško tehniko, če jo je koristno poznati za razumevanje pooperativne rehabilitacije, ki jo prikazujeta v podrobnostih.
Metode. Pri 91 bolnikih smo v letih 1992 do 1994 zaradi US operirali en ramenski sklep, pri petih bolnikih pa oba, skupaj torej 101 ramenski sklep. Poiprečna opazovalna doba je bila 34 mesecev (razpon devet do 56 mesecev). Zdravljenje smo retrospektivno ocenili s pomočjo meril UCLA. V skupini brez raztrganine rotatome manšete je bilo opravljenih 45 akromioplastik, v skupini z raztrganinami pa 56 rekonstrukcij z akromioplastiko.
Rezultati. Skupno je zadovoljiv rezultat (UCLA >27 od 35 možnih točk) doseglo 65 bolnikov (64,4%). Deset od 15 bolnikov z nezadostnim rezultatom zdravljenja (UCLA <21 točk) je imelo nerešen problem na delovnem mestu.
Zaključki. Kirurško zdravljenjepri večini bolnikov odpravi bolečino. Operaciji mora slediti skrbna rehabilitacija, med katero bolnik ponovno vzpostavi porušeno kinematiko ramenskega sklepa.
Uvod
Utesnitveni sindrom (US) ramena je motnja normalnega drsenja tetiv rotatome manšete (RM) pod korakoakromialnim lokom. Klinično se kaže kot topa bolečina v rami, ki se okrepi med abdukcijo in elevacijo. Bolečina še posebej moti ponoči. S preiskavo iščemo pozitivni utesnitveni znak. Bolečino sprožimo pri pasivnem dvigu roke skozi odročenje in hkratnemu pritisku na akromion. Bolečina značilno popusti po lokalni infiltraciji subakromialnega prostora z lidokainom. To pomeni, da je utesnitveni test pozitiven
(1). Po Neerovi mehanični teoriji (2) vodi ponavljajoča se preobremenitev tetiv RM zaradi zadevanja ob rigiden korakoakromialni lok najprej do otekline in nato preko tendinitisa v raztrganino, ki se običajno pojavi v tetivi supraspinatusa. Kadar tudi večmesečno
Key words: rotator cuff tear; operative treatment; postoperative rehabilitation; results of surgery
Abstract—Background. Impingement syndrome is a common cause for shoulder pain. Patients without improvement after months of conservative treatment and those with mptured rotator cuff are treated surgicaly. The results of such a treatment, operative technique as may be required for understanding of postoperative rehabilitation, which is described in some details, are discussed.
Methods. 96 patients (101 shoulders) operated from 1992 to 1994 for shoulder impingement syndrome were available for a retrospective study with a mean follow-up period of34 months (range, nine to 56 months). The results were graded according the UCLA criteria. In the group without rotator cuff rupture, anterior acromioplasty was performed in 45 cases, and 56 tendon reconstruction with acromioplasty were performed in the group with rotator cuff rupture.
Results. In the whole series, a satisfactory result (UCLA >27scores from 35possible) was achieved in 65patients (64,4%). Ten out of fifteen patients with poor results (UCLA <21 scores) were workers compensation cases.
Conclusions. Surgical treatment of impingement syndrome mostly results in pain relief. Operation should be followed by precise rehabilitation if damaged shoulder kinematics is to be restored.
konservativno zdravljenje ni uspešno, bolnike operiramo. O naših prvih izkušnjah smo že poročali (3). Retrospektivna študija predstavlja rezultate operativnega zdravljenja na večji populaciji bolnikov s poudarkom na operativni tehniki in pooperativni rehabilitaciji.
Bolniki in metode zdravljenja
Na Oddelku za ortopedijo in športne poškodbe celjske bolnišnice smo od januarja 1992 do decembra 1994 opravili 141 operativnih posegov na ramenskem sklepu zaradi US.
Tehnično je sam poseg odvisen od stadija bolezni. Kadar so tetive RM še neprekinjene, kar pred operacijo dokažemo ultrazvočno in/ali artrografsko, lahko spredajšnjo akromioplastiko (stanjšanje
PNF — proprioceptivna nevromuskularna facilitacija; POG - popolni obseg giba; RM - rotatoma manšeta; UCLA - University of California at Los Angeles; US - utesnitveni sindrom
sprednjega roba akromiona in s tem razširitev subakromialnega prostora) opravimo z majhno frezo pod nadzorom artroskopa (4) ali z vzdolžno razcepitvijo deltoidne mišice (5), tako da ostane njeno narastišče na akromion intaktno. Bolnik prične po odstranitvi drenaže pasivno razgibavati sklep rame v popolnem obsegu gibljivosti (POG) na kinematični opornici in še v bolnišnici z aktivnimi asistiranimi vajami. V nekaj dneh običajno doseže dobro aktivno gibljivost in nadaljuje aktivno razgibavanje in vaje za moč ambulantno pod nadzorom fizioterapevta. Boljšo preglednost nudi pristop po Rockwoodu (6), pri katerem deltoidno mišico odluščimo na njenem akromialnem narastišču. Poleg akromioplastike lahko skozenj izpraznimo naloženi kalcij pri kalcinoznem tendinitisu, ki se klinično prav tako kaže kot US, oziroma zašijemo raztrganino tetiv RM. Nato natančno ponovno namestimo vlakna deltoidne mišice na spodnji sprednji in lateralni del akromiona s kostnimi šivi. Zaradi zaraščanja deltoidne mišice na akromion tri tedne ne dovolimo aktivne antefleksije in abdukcije, ker so pri teh gibih ponovno nameščeni deli mišice aktivni. Bolnik izvaja pasivne vaje, Codmanove nihalne vaje, izometrične vaje po proprioceptivnem-nevromuskulamo-facilitacijskem (PNF) vzorcu, asistirane vaje in aktivni dvig ramen (7). Po oskrbi večje (3 do 5 cm prečno) raztrganine RM imobiliziramo ramo v abdukcijski ortozi ali mavcu. Obsežnost raztrganine in kakovost tkiva, ki smo ga rekonstruirali, določata trajanje imobilizacije, kar v odpustnem pismu opredeli operater. Aktivnih gibov navadno ne dovolimo pet do šest tednov, bolniki pa lahko pasivno razgibavajo iz ortoze, opravljajo asistirane vaje in dvigujejo ramena. Obsežne raztrganine s prečno okvaro več kot 5 cm ali sfrknjene raztrganine, kjer RM ne uspemo pritrditi nazaj na veliki oziroma mali tuberkel nadlahtnice niti pri abdukciji 60° (8), oskrbimo s posebno tehniko mobilizacije in medializacijo ponovne namestitve tetiv RM (9, 10). Alternativno lahko obsežno raztrganino zapremo z jezikom deltoidne mišice, ki ga prišijemo na rob okvarjene tetive RM pod akromionom (11). Imobilizacija v abdukcijski ortozi traja pet tednov.
Po nekaj tednih, odvisno od obsežnosti rekonstrukcije, prične bolnik z aktivnimi gibi v POG. V idealnem primeru sovpada ta čas s pričetkom balneorehabilitacije, kjer lahko bolniki vaje delajo v vodi, ki jim zaradi sile vzgona pomaga pri predročenju in odročenju. Postopno preidemo na osnovne vaje, vaje v PNF vzorcu, vaje s palico in specifične vaje za mišico supraspinatus (12); abdukcijo v ravnini lopatice in notranjo rotacijo roke, tako da gleda palec navzdol (t. i. *skapcija«). Zadnja faza rehabilitacije je namenjena vajam za moč. V pomoč so nam elastični trakovi ali vzmeti, ki jih lahko progresivno dodajamo, ter uteži, s katerimi poleg skapcije izvajamo še gib predročenja in odročenja z roko v zunanji rotaciji (palec navzgor). Opisane tri vaje z utežjo in depresija ramen (sedenje na iztegnjenih rokah z dvignjenim sedalom) sprožijo namreč izrazito elektromiografsko aktivnost v vseh mišicah RM ter ostalih mišicah ramenskega obroča (13).
Iz arhivirane dokumentacije je razvidno, da smo imeli skupno sedem (4,9%) zapletov: enkrat okužbo, ki se je pomirila po agresivnem antibiotičnem zdravljenju; dvakrat je prišlo ponovno do raztrganin RM, kar smo zdravili v enem primeru s šivi in v drugem z rekonstrukcijo po Augereau; dvakrat smo poseg ponovili, ker prvotno niso bili v celoti odstranjene naslage kalcija; v dveh primerih pa so se po artroskopski akromioplastiki težave nadaljevale v tolikšni meri, da je bila potrebna odprta operacija.
Vse v navedenem obdobju operirane bolnike smo vabili na kontrolni pregled. Odzvalo se jih je 96; pri petih smo poseg opravili obojestransko (101 operacija), vendar nikoli med istim posegom. Povprečna opazovalna doba znaša 34 mesecev (razpon devet do 56 mesecev). Stanje operirane rame smo ovrednotili po 35-točkovnem merilu University of California at Los Angeles (UCLA)
(14), ki ocenjuje bolečino, funkcijo, obseg in moč aktivnega predročenja (dviga v sagitalni ravnini) ter zadovoljstvo bolnika. Za odličen rezultat je treba zbrati vsaj 34 točk, dober rezultat obsega 28 do 33 zbranih točk, zadosten 21 do 27 točk, medtem ko manj kot 21 zbranih točk pomeni nezadosten rezultat.
Rezultati
Skupina brez raztrganine RM (N = 45)
Povprečna starost 43 bolnikov v Neerovem stadiju II (brez raztrganine tetiv RM), ki so se odzvali vabilu na kontrolni pregled, znaša 47 let (razpon 25 do 71 let). Med njimi je bilo 24 moških in 19 žensk, dve med njimi sta bili operirani na obeh ramenih. V 23 primerih smo opravili le spredajšnjo akromioplastiko (trikrat artroskopsko), v 18 primerih smo dodatno izpraznili naslage kalcija iz tetive supraspinatusa in v štirih primerih, pri katerih je šlo za stanje po abrupciji velikega tuberkla nadlahtnice, dodatno reducirali zamaklnjen štrleči del le-tega. Štirje bolniki (8,9%) niso bili zadovoljni z uspehom operacije, imeli so enake težave kot pred posegom; vsi ostali so bili z zdravljenjem zadovoljni. Povprečno so bolniki dosegli po merilih UCLA 27,1 točke (razpon 17 do 35 točk). V 24 primerih (53,3%) smo dosegli zadovoljiv (odličen ali dober) rezultat zdravljenja (UCLA >27 točk); v 21 primerih (46,7%) je rezultat zdravljenja nezadovoljiv (zadosten ali nezadosten). Posebno pozornost zahteva osem bolnikov (dva moška, šest žensk), ki so zbrali manj kot 21 točk: šest izmed njih je bilo v sporu z delodajalcem ali invalidsko komisijo; pri enem bolniku pa je primarno šlo za odlom velikega tuberkla z zaraščanjem v veliki dis-lokaciji; bolnica, ki je bila operirana na obeh ramenih, je stanje ene rame ocenila bistveno slabše kot druge.
Skupina z raztrganino RM (N = 56)
Povprečna starost 53 bolnikov v Neerovem stadiju III (s popolno raztrganino tetiv RM), ki so se odzvali vabilu na kontrolni pregled, znaša 57 let (razpon 26 do 76 let). Med njimi je bilo 37 moških in 16 žensk. Simptomi so pred operativnim posegom povprečno trajali 14 mesecev (razpon dva meseca do pet let). V podskupini z vertikalno ali majhno prečno rupturo (<lcm) je bilo le pet bolnikov (9%), v podskupini z raztrganino, ki je prečno merila 1 do 5 cm, je bilo 35 bolnikov (63%) in v podskupini z masivno rupturo (>5 cm prečno) 16 bolnikov (28%). V enajstih primerih smo bolnike iz zadnje podskupine zašili po McLaughlinovi tehniki, v treh primerih napravili rekonstrukcijo po Augereau in po enkrat defekt pokrili z avtotransplantatom fascije late oziroma sintetično snovjo (»Goretex«). Šest bolnikov (9,3%) ni bilo zadovoljnih z uspehom operacije. Povprečno so bolniki dosegli po merilih UCLA 28,3 točke (razpon 13 do 35 točk). V 41 primerih (73,2%) smo dosegli zadovoljiv (odličen ali dober) rezultat zdravljenja (UCLA >27 točk); v 15 primerih (26,8%) je rezultat zdravljenja nezadovoljiv (zadosten ali nezadosten). Posebno pozornost zahteva sedem bolnikov (trije moški, štiri ženske), ki so zbrali manj kot 21 točk: štirje med njimi so bili nezaposleni ali pred oceno invalidnosti; pri eni bolnici je šlo za težjo obliko revmatoidnega artritisa; pri naslednji starejši bolnici za že izraženo glenohumeralno artrozo; pri enem bolniku pa smo akromioplastiko napravili premalo radikalno, zato se simptomi in znaki utesnitve nadaljujejo, čeprav kontrolna artrografija ni potrdila ponovne raztrganine RM.
Rezultate zdravljenja po merilih UCLA za obe skupini bolnikov prikazuje slika 1.
Razpravljanje
Rama je najmobilnejši in cesto preobremenjen sklep. Motnje tetiv RM so najpogostejši vzrok za bolečino v ramenu. Vsaka sprememba preseka subakromialnega prostora, ki ima izrazito toge meje, moti normalno drsenje RM pri gibanju. Utesnitev lahko nastane zaradi anatomskih variacij v obliki akromiona, izrastkov na njegovem sprednjem robu in osteofitov akromioklavikulamega sklepa; v vseh teh primerih je vzrok za bolezen tetiv zunanji. Notranje motnje, ki povzročajo zadebelitev v samih tetivah RM in nastanejo ob preobremenitvah ali so posledica staranja, prav tako povzročajo utesnitev. Operativno zdravljenje mora biti usmerjeno v patološki proces, ki je vzrok utesnitvi. V primeru zunanjih koščenih
35
30
25
20
N
15
10
5
0
□ odličen / excellent □ dober / good	■ zadosten / fair ■ nezadosten / poor
Sl. 1. Rezultati operativnega zdravljenja po merilih UCLA. A -spredajšnja akromioplastika (N = 45); B - šivi RM (N = 56).
Fig. 1. Results of operative treatment evaluated on the UCLA shoulder rating scale. A - anterior acromioplasty (N= 45); B-sutures of the rotator cuff (N = 56).
motenj in kalcinoznega tendinitisa, ki predstavlja specifično obliko degeneracije tetiv RM, za diagnozo zadošča radiološka preiskava. Kadar pa spremembe na posnetkih niso vidne, naj bi bila za utesnitev kriva zadebeljena korakoakromialna vez. To domnevo histološke študije niso potrdile (15), zato smatramo, da je za utesnitev odgovorno otekanje tetiv v fazi fragmentacije kolagenskih snopičev in nepopolnih raztrganin (16). Žal na vse dejavnike, ki v etiopatogenezi nastopajo, ne znamo vplivati.
Skupno smo pri naši populaciji spremljanih bolnikov (N = 101) dosegli zadovoljiv rezultat (UCLA >27 točk) v 65 primerih, kar je primerljivo z rezultati iz literature (17, 18). Artroskopsko akromi-oplastiko, po kateri ni potrebna imobilizacija, smo začasno opustili, saj brez črpalke za perfuzijsko tekočino v subakromialnem prostoru vidljivost ni dovolj dobra. Bolniki z obsežnimi raztrganinami RM prihajajo na operacijsko mizo še vedno zelo pozno. Dokazano je namreč, da povzroči raztrganina tetive supraspinatu-
sa maščobno mišično degeneracijo tudi v infraspinatusu (19). Tako prizadete mišice regenerirajo zelo počasi.
Kirurški poseg pomeni le dogodek v zdravljenju US ramena. Operaciji mora slediti dobro vodena rehabilitacija, med katero bolniku pomagamo ponovno vzpostaviti porušeno kinematiko ramenskega sklepa. V tem dolgotrajnem procesu, ki zahteva tako od bolnika kakor tudi od njegovega fizioterapevta veliko mero potrpežljivosti, potrebuje bolnik razumevanje in podporo svojega izbranega zdravnika, da bi na koncu ponovno dosegel želeno popolno funkcionalnost ramena.
Literatura
1.	Neer CS II. Impingement lesions. Clin Orthop 1982; 173: 70-7.
2.	Neer CS II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg 1972; 54A: 41-50.
3.	Fokter SK, Vengust V, Lovšin M, Kotnik M, Sajovic M. Kirurško zdravljenje utesnitvenega sindroma ramena: naše izkušnje. Zdrav Vestn 1994; 63: 501—4.
4.	Altchek DW, Waren RF, Wickiewicz TL, Skyhar MJ, Ortiz G, Schwartz E. Arthroscopic acromioplasty. J Bone Joint Surg 1990; 72A: 1198-207.
5.	McShane RB, Leinberry CF, Fenlin JM. Conservative open anterior acromioplasty. Clin Orthop 1987; 223: 137-44.
6.	Rockwood CA, Lyons FR. Shoulder impingement syndrome: diagnosis, radio-graphic evaluation, and treatment with a modified Neer acromioplasty. J Bone Joint Surg 1993; 75A: 409-24.
7.	Brewster C, Moynes Schwab DR. Rehabilitation of the shoulder following rotator cuff injury or surgery. J Orthop Sports Phis Ther 1993; 18: 422-6.
8.	Gerber C, Vinh TS, Hertel R, Hess CW. Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff. Clin Orthop 1988; 232: 51-61.
9.	McLaughlin HL. Lesions of musculotendineous cuff of the shoulder. The exposure and treatment of tears with retraction. J Bone Joint Surg 1944; 26: 31-51.
10.	Nobuhara K, Hata Y, Komai M. Surgical procedure and results of repair of massive tears of the rotator cuff. Clin Orthop 1994; 304: 54-9.
11.	Augereau B. Rekonstruction massiver Rotatorenmanschettenrupturen mit einem Deltoidlappen. Orthopäde 1991; 20: 315-9.
12.	Blackburn TA. The off-season program for the throwing arm. In: Zarins B, Andrews JR, Carson WG Jr eds. Injuries to the throwing arm. Philadelphia, 1985: 277-92.
13- Townsend H, Jobe FW, Pink M, Perry J. Electromiographic analysis of the glenohumeral muscles during a baseball rehabilitation program. Am J Sports Med 1991; 19: 264-72.
14.	Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression: analysis of one- to three-year results. Arthroscopy 1987; 3: 173-81.
15.	Uhthof HK, Hammond DI, Sarkar K, Hooper GJ, Papoff WJ. The role of coracoacromial ligament in the impingement syndrome. A clinical, radiological and histological study. Inter Orthop 1988; 12: 97-101.
16.	Uhthoff HK, Sarkar K. An algorithm for shoulder pain caused by soft-tisue disorders. Clin Orthop 1990; 254: 121-7.
17.	Ha’eri GB, Wiley AM. Shoulder impingement syndrome. Results of operative release. Clin Orthop 1982; 168: 128-32.
18.	Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 1986: 68 A: 1136-44.
19- Goutalier D, Postel JM, Bemageau J, Lavau L, Voisin MC. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Clin Orthop 1994; 304: 78-83-
NOV TRANSDERMALNI NITROGLICERINSKI OBLIŽ NITRO-DUR ZA PREVENTIVO IN ZDRAVLJENJE ANGINE PEKTORIS
134. REDNA LETNA SKUPŠČINA
SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA
Otočec, 17.-18. 10. 1997
Petek, 17. 10. 1997
1 5.00-16.45 Seja Glavnega odbora
1 7.00-19.00	134. skupščina Slovenskega zdravniškega društva
20.00	Slavnostna večerja s podelitvijo diplom častnim članom Slovenskega
zdravniškega društva
9.00-13.40
9.00-11.00
11.00-11.30 11.30-13.30
13.30-13.40
Sobota, 18. 10. 1997
Biotehnologija, bioinženiring, kloniranje - upi in strahovi
Moderator in organizator: doc. dr. Alojz Ihan
Gen in njegova enkratna zgodba Smeri razvoja biotehnologije in njihova aplikacija v medicini
Tehnološki domet genetske zlorabe Biotehnologija v farmacevtski industriji
Odmor
Doc dr. Alojz Ihan Prof. dr. Miklavž Grabnar
Prof. dr. Rado Komel j Prof. dr. Jože Drinovec
Doc. dr. Borut Peterlin
Doc. dr. Gregor Tomc Dr. Ivan Štuhec
Kakšne možnosti zdravljenja in diagnostike nam lahko nudijo nova odkritja na področju biotehnologije in genskega inženiringa Implikacije genskega inženiringa Moralni vidiki biotehnologije Akad. prof. dr. Jože Trontelj Stališča Odbora za smernice v biotehnologijo
Sveta Evrope
Akad. prof. dr. Tine Hribar O človekovi nenadomestljivosti
Zaključki in ev. sklepi (deklaracija) o biotehnologiji in genskem inženiringu
Udeležbo na strokovnem sestanku priznava Zdravniška zbornica Slovenije kot strokovno izpopolnjevanje zdravnikov in jo upošteva pri podaljševanju licence.
Kotizacijo 15.000,00 SIT plačate lahko na žiro račun: Slovensko zdravniško društvo, Ljubljana 50101-678-48620 ali pred pričetkom srečanja.
SOLA KLINIČNE RADIOLOGIJE
VNETNI IN DEGENERATIVNI REVMATIZEM
Klinični center Ljubljana, 23.-24. oktober 1997
Organizatorji
KATEDRA ZA RADIOLOGIJO MF V LJUBLJANI REVMATOLOŠKA SEKCIJA SZD PNEVMOLOŠKA SEKCIJA SZD
Strokovni odbor
prof. dr. Vladimir Jevtič, prof. dr. Blaž Rozman, doc. dr. Stanislav Suškovič, mag. Jurij Zalar
Tehnična organizacija
MERIDIANA d.o.o. Ljubljana
Šola je namenjena radiologom, fiziatrom, ortopedom, revmatologom, pnevmologom in splošnim zdravnikom
Četrtek, 23. oktober 1997
8.00-	9.00
9.00- 9.05	B. Rozman
Registracija udeležencev Ljubljana Uvodne misli
9.05-
9.30-
10.00-
10.30-10.50-11.10-
11.40-12.10-
12.30-
15.00-15.20-
15.40-
16.00-
9.30
10.00
10.30 10.50 11.10 -11.40 12.10
12.30 •15.00 15.20 15.40 •16.00 17.15
Vnetni revmatizem
B. Rozman	Ljubljana	Revmatoidni artritis (klinična problematika)
M. Kos-Golja Ljubljana	Serološko negativni spondiloartritisi (klinična problematika)
Odmor za kavo (vključeno v kotizacijo)
Manchester Rheumatoid arthritis (pathoanatomic considerations)
Manchester Seronegative spodyloarthropathies (pathoanatomic considerations)
A. J. Freemont A. J. Freemont V. Jevtič V. Jevtič L. Stegel
17.15-18.30
20.00
Ljubljana	Revmatoidni artritis (radiološka problematika)
Ljubljana	Serološko negativni spondiloartritisi
Ljubljana Vnetni in degenerativni revmatizem (ultrazvočna diagnostika) Odmor (prosto)
E. Mušič	Ljubljana	Pljuča pri vnetnem revmatizmu (klinična problematika)
E. Mušič	Ljubljana	Pljuča pri vnetnem revmatizmu (radiološka problematika)
Odmor za kavo (vključeno v kotizacijo)
Učna delavnica
(delo v skupinah, vodje skupin: V. Jevtič, B. Rozman, M. Kos-Golja)
Učna delavnica
(delo v skupinah, vodje skupin: V. Jevtič, B. Rozman, M. Kos-Golja)
Skupna večerja (vključeno v kotizacijo)
Petek, 24. oktober 1997
Degeneratvni revmatizem
9.00-9.30	B. Curkovič	Zagreb	Degenerativni	reumatizam (klinička problematika)
9.30-9.50	A. J. Freemont	Manchester	Osteoarthritis
9.50-10.20	K. Potočki	Zagreb	Degenerativni	reumatizam (radiološka	problematika)
10.20-10.50	Odmor za kavo (vključeno v kotizacijo)
10.50-	11.50 Učna delavnica
(delo v skupinah, vodji skupin: K. Potočki, B. Čurkovič)
11.50-	12.50 Učna delavnica
(delo v skupinah, vodji skupin: K. Potočki, B. Čurkovič)
12.50-	13.30	V. Jevtič	Ljubljana	Rezultati kviza in zaključek
Kotizacija in vplačila:
25.000,00 SIT (žiro račun MERIDIANA d.o.o. Ljubljana št. 50100-601-134414, sklic na št. 9708) Informacije v zvezi s strokovnimi vprašanji:
Prof. dr. Vladimir Jevtič, Katedra za radiologijo MF, tel. 061 / 323 556, faks 061 /13 31 044 Ostale informacije in prijave:
MERIDIANA d.o.o. Ljubljana, Župančičeva 7, 1000 Ljubljana tel. 061 /217 905, 12 11 380, faks 061 / 217 905, 12 11 381
INTERNISTIČNA SEKCIJA SLOVENSKEGA ZDRAVNIŠKEGA DRUŠTVA
vabi zdravnike interniste in zdravnike splošne medicine na
STROKOVNI SESTANEK
24. in 25. oktobra 1997
v veliki dvorani Poslovno informacijskega centra tovarne zdravil LEK, Ljubljana, Verovškova 57
NAJNOVEJŠA DOGNANJA NA PODROČJU INTERNE MEDICINE
PROGRAM
Petek, 24. oktobra 1997
9.30	Uvodno predavanje
P. Vidali	Začetek in usklajevanje programa intemističnega izobraževanja z EU
10.00-13.00 Kardiologija
Strokovni vodja: P. Rakovec
N.	Ružič-Medvešček Novosti na področju srčnega popuščanja P. Rakovec	Novosti na področju zdravljenja aritmij
M.	F. Kenda	Inhibitorji konvertaze pri ishemični bolezni srca
I. Kranjec	Novosti na področju invazivnih intervencijskih posegov
Razprava
13.10-15.00
Kosilo
15.00-18.00 Hematologija
Strokovni vodja: P. Černelč
D. Andoljšek	Hemofilija - novosti zdravljenja hemofilije z inhibitorji
P. Černelč	Nova zdravila pri zdravljenju hiperproliferativnih boleznih
J.	Pretnar	Sedanji dosežki pri presaditvi kostnega mozga
Razprava
Sobota, 25. oktobra 1997
9.00-12.00 Nefrologija
Strokovni vodja: A. Bren
S. Kaplan-Pavlovčlč Novosti pri glomerulni bolezni
M.	Benedik	Novi pogledi na zdravljenje uremične osteopatije
A. Guček	Novosti pri nadomestnem zdravljenju s peritonealno dializo
R. Ponikvar	LDL afereza - Zdravljenje hiperIipedimij
Razprava
Urgentna medicina Strokovni vodja: A. Bručan
A. Bručan	Pomen čim hitrejše zgodnje defibrilacije pri zastoju srca
M. Gričar	Pristop k življenjsko ogroženemu bolniku
Razprava
Društvene informacije in problematika
Sprejetje Pravilnika o častnih članih Internistične sekcije SZD
Udeležbo na strokovnem sestanku priznava Zdravniška zbornica Slovenije kot strokovno izpopolnjevanje zdravnikov jo upošteva pri podaljševanju licence (št. odločbe: 97081).
Kotizacijo 10.000,00 SIT (vključno s certifikatom ZZS) plačate pred pričetkom predavanj.
Študentje, sekundariji in upokojenci kotizacije ne plačajo.
ZDRUŽENJE ZA SENOLOGIJO SZD
V Sloveniji je vsako leto več kot 700 novih bolnic z rakom na prsih, kar znaša 21% vseh malignomov pri ženskah in predstavlja incidenco 72/100.000, ki narašča za 3% letno. Bolezen je težka, pogosto usodna. Kljub temu zdravstvena služba v Sloveniji na tem področju šeni primerno organizirana. Odprta in nerešena so številna vprašanja tako na področju detekcije, diagnostike in zdravljenja, kakor tudi na področju strokovne organiziranosti in financiranja.
Z željo, da med seboj tesneje povežemo strokovnjake, ki delajo na tem področju in da pritegnemo tudi druge, kar nam bo omogočilo uspešnejše reševanje težav, smo se 5; junija 1997 sestali na prvem volilnem občnem zboru »Združenja za senologijo SZD«. Sprejeli smo Statut združenja ter izvolili upravni odbor.
Predsednik je doc. dr. Borut GORIŠEK- Klinični oddelek za ginekologijo in perinatologijo Maribor;
podpredsednik je doc. dr. Tanja ČUFER- Onkološki inštitut Ljubljana;
tajnik je dr. Vanja JELENČIČ- ginekolog zasebnik, Nova Gorica;
člani so še: dr. Terezija KRESE-Zdravstveni dom Novo mesto,
dr. Branislav FRANJIC - Gorenjski center za bolezni dojk Jesenice ter
dr. Matjaž KAVČIČ in doc. dr. Marko SNOJ - Onkološki inštitut Ljubljana.
Vabimo vse kolegice in kolege, zdravnike splošne medicine in specialiste različnih usmeritev, ki se ukvarjate s problematiko bolezni dojk ali pa vas to področje zanima, da se nam pridružite. Prav vsi ste prisrčno vabljeni.
Prijavni obrazec pošljite na naslov: Združenje za senologijo SZD
Center za bolezni dojk
Klinični oddelek za ginekologijo in perinatologijo Maribor
In še manj simpatična nujnost: članarino v višini 5.000,00 SIT nakažite na tekoči račun SZD Ljubljana št. 50101-678-48620, sklic na številko 23320.
Ime in priimek:	PRIJAVNICA
EMŠO:	
Zaposlen:	
Strokovna usmeritev:	
Naslov:	
	
	
MEDICINSKA FAKULTETA V LJUBLJANI - KATEDRA ZA PEDIATRIJO KLINIČNI CENTER LJUBLJANA - PEDIATRIČNA KLINIKA KLINIČNI ODDELEK ZA NEVROLOGIJO CENTER ZA OBRAVNAVO OTROK Z MOTNJAMI V RAZVOJU
pod pokroviteljstvom
MINISTRSTVA ZA ZDRAVSTVO REPUBLIKE SLOVENIJE
in
ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE SLOVENIJE
organizirajo
PODIPLOMSKI TEČAJ IZ NEVROLOGIJE OTROKA IN MLADOSTNIKA
Tečaj je namenjen pediatrinjam in pediatrom v razvojnih ambulantah in vsem zdravstvenim delavkam in delavcem, ki bi jim dodatna znanja iz otroške nevrologije koristila pri vsakdanjem strokovnem delu. Tečaj bo posvečen normalnemu in motenemu razvoju otrok ter z njima povezano diagnostiko, zdravljenjem in rehabilitacijo.
Tečaj bo v zimskem semestru 97/98 v naslednjih terminih:	6.-10. oktober 1997
3.-7. november 1997
1.-5. december 1997
7.-11. januar 1998
Tematski sklopi:
-	nevrološki pregled in ocena razvoja nedonošenčka, dojenčka, malčka, otroka in mladostnika
-	otrok in mladostnik z oviranostjo
-	prirojene bolezni in nepravilnosti živčevja -epilepsija in drugi nekonvulzivni paroksizmi
-	živčno-mišične bolezni
-	presnovne bolezni
-	cerebrovaskularne bolezni, tumorji -vnetni in imunološki procesi živčevja itn.
Strokovni odbor:
Predavatelji:
Delovni jezik:
Število udeležencev:
Prof. dr. Martin Janko, dr. med.; prof. dr. Ciril Kržišnik, dr. med.; doc. dr. David Neubauer, dr. med.; prof. dr. Fedor Pečak, dr. med.
Ugledni vabljeni strokovnjaki in nevropediatri
Slovenščina
Do 20
Organizacijski odbor:	Prim. mag. Jana Frelih, dr. med.; prim. mag. Stefan Kopač, dr. med.; Natalija Kranjc,
dr. med.; mag. Marta Macedoni-Lukšič, dr. med.; Biserka Marolt-Meden;
asist. prim. Igor M. Ravnik, dr. med.; asist. mag. Zvonka Rener, dr. med.; prim. Neža Zupančič, dr. med.
Prijave in informacije:	Prim. mag. Jana Frelih, dr. med
Pediatrična klinika, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana Tel.: 061 / 13 24 124, fax: 061 /310 246
Kotizacija:	4000 DEM (v tolarski protivrednosti) za celotni semester, na ŽR z naslovom:
Medicinska fakulteta Ljubljana, ŽR: 50103-603-411 75, sklic: 230-16
ORTOPEDSKA KLINIKA organizira XV. ORTOPEDSKE DNEVE Ljubljana, 21. in 22. novembra 1997 BOLEČINA V KRIŽU Velika predavalnica Medicinske fakultete, Korytkova 2, Ljubljana	
1. L. Travnik	Petek, 21. novembra 1997 ob 15.30 Uvod Anatomija in biomehanika hrbtenice
2. V. Antolič	Klinični pregled bolnika z bolečino v križu
3. O. Zupanc	Sindrom kavde ekvine
4. V. Jevtič	Radiološka diagnostika
5. J. Zidar	Elektromiografija pri bolečini v križu
6. M. Kralj	Patogeneza degeneracije diskusa s
7. V. Antolič	Diferencialna diagnoza bolečine v križu
8. M. Kralj	Protruzija diskusa in konservativno zdravljenje
Sobota, 22. novembra 1997 ob 9.00 9. M. Corenšek Klasično kirurško zdravljenje protruzije diskusa	
10. V. Pavlovčič Perkutano zdravljenje degeneriranega diskusa - nukleotomija	
11 .F. Vrevc	Spondiloliza in spondilolisteza
12. B. Koritnik	Infekcije hrbtenice - discitis, spondilitis
13. A. Tomažič	Seronegativna vnetja hrbtenice
14. J. Brecelj	Bolečina v križu pri otroku
15. L. Simnic	Bolečina v križu pri nosečnicah in športnikih
16. V. Pavlovčič	Spinalna stenoza
1 7. S. Herman	Skupno kosilo Sobota, 22. novembra 1997 ob 14.30 Zdravljenje kronične bolečine v križu
18. L. Travnik	Manipulacija hrbtenice
19. M. Ponikvar	Metabolne bolezni hrbtenice
20. B. Baebler	Tumorji hrbtenice
21. S. Herman	Ocena delovne sposobnosti pri boleznih hrbtenice
22. J. Kurnik	Zdravljenje bolezni hrbtenice na domu
23.	Okrogla miza - aktualni problemi pri bolečini v križu
	- vprašanja udeležencev
SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO - SEKCIJA ZA PREVENTIVNO MEDICINO INŠTITUT ZA VAROVANJE ZDRAVJA REPUBLIKE SLOVENIJE
organizirata
2. SLOVENSKI KONGRES PREVENTIVNE MEDICINE
6. do 10. junija 1998 PRELIMINARNI PROGRAM
Namen kongresa je predstaviti dosežke in novosti na področju preventivne medicine. Kongres bo potekal v obliki plenarnih zasedanj, delovnih skupin in razgovorov o aktualnih temah z vabljenimi predavatelji.
Največji poudarek bo na novostih, novih informacijah, trendih in perspektivah za prihodnje na področjih:
Travel health
Tveganja za potnike v mednarodnem prometu
Bolezni, ki jih preprečujemo s cepljenjem in kemoprofilakso
Presejalni testi - skriningi
Kritični pristop k skriningom Kriteriji za skrininge
Primarno zdravstveno varstvo
Vpliv družbenih sprememb na primarno zdravstveno varstvo
Promocija zdravja
Raziskave
Zdrav vrtec, zdrava šola, zdravo staranje
Okolje in zdravje
Raziskave in projekti
Vljudno ste vabljeni, da s svojim prispevkom aktivno sodelujete na kongresu.
Prosimo vas, da upoštevate navodila za pripravo abstrakta, ki bo sestavni del priloge.
Abstrakti morajo prispeti najkasneje do 15. oktobra 1997.
Poslani abstrakt se ne upošteva kot prijava na kongres, zato pošljite ločeno tudi prijavnico.
Kongres bo potekal na potniški ladji, ki bo v soboto 6. junija 1998 v popoldanskih urah odplula iz Benetk, plula do Patrasa in nazaj ter se vrnila v Benetke v sredo 10. junija dopoldan.
Kongresne aktivnosti bodo potekale vsakdan, razen v ponedeljek 8. junija, ko je predviden prihod v Patras in organiziran avtobusni ogled Korinta, Miken ali Aten, kar je vključeno v ceno potovanja.
Uradna jezika kongresa sta slovenščina in angleščina.
Za udeležence kongresa in druge, ki bi se želeli udeležiti potovanja, je dovolj prostora.
Prijava:	Obvezna je prijava tako za udeležence kongresa kot tudi za ostale, ki se bodo udeležili samo potovanja.
Prosimo, da izpolnite priloženo prijavnico in jo vrnete na naš naslov najkasneje do 31. oktobra 1997.
Kotizacija: - do 31. oktobra 1997 250 DEM v tolarski protivrednosti - po 1. novembru 1997 350 DEM v tolarski protivrednosti Kotizacija vključuje: - kongresni material s knjigo abstraktov
-	otvoritveni koktajl
-	osvežitvene napitke in kavo v odmorih
-	potrdilo o udeležbi
Kotizacijo je treba nakazati na račun: Nova Ljubljanska banka d.d. Ljubljana št. 50100-603-41773 s pripisom »2. kongres 1998«.
PLAČILO NAMESTITVE OZIROMA POTOVANJA
Cena namestitve oziroma potovanja znaša 710 DEM na osebo in vključuje:
-	prevoz Iz Portotoža v Benetke In nazaj, z možnostjo varovanega parkiranja avtomobilov v Portorožu
-	namestitev v dvoposteljnih komfortnih kabinah s TWC
-	polni penzion na ladji
-	organiziran izlet iz Patrasa v Korint ter Atene ali Mikene Doplačilo za zunanjo kabino je 70 DEM na osebo.
Ker mora organizator potovanja v tujino vnaprej urediti formalnosti glede prehoda meje, za kar bo potreboval vaše osebne podatke, vam bo v kratkem poslal prijavnico ter navodila za prijavo in plačilo potovanja.
Potovanje bo mogoče odplačevati obročno, s tem, da bo potrebno prvi obrok v vrednosti 200 DEM nakazati ob prijavi, najkasneje do 31. oktobra 1997.
Organizacijski odbor:
Programski odbor:
Tajništvo kongresa:
prim. Metka Macarol-Hiti, dr. med. prim. Dunja Piškur-Kosmač, dr. med. mag. Alenka Kraigher, dr. med. mag. Sime Kopilovič, dr. med.
Ada Hočevar-Crom, dr. med. prim. Simo Opačič, dr. med.
mag. Ivan Eržen, dr. med.
prim. Metka Macarol-Hiti, dr. med.
doc. dr. Marjan Premik, dr. stom.
mag. jože Samu, dr. med.
prof. dr. Dražigost Pokorn, dr. med.
doc. dr. Igor Švab, dr. med.
Marjan Mramor, dr. med. prim. dr. Fina Dovečar, dr. med. doc. dr. Dominik Komadina, dr. stom.
Inštitut za varovanje zdravja Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana, Slovenija Tel./Fax: +386 61 323 940
Prijavnico vrniti na naslov: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije
Tajništvo kongresa Trubarjeva 2, 1001 Ljubljana P. p. 260 Slovenija
PRIJAVNICA
Ime ___________________________„________________ Priimek__________
Strokovni naziv ___________________________________________________
Naslov ___________________________________________________________
Kraj ,_________________________________________________Država
Telefon_________________________________________________ Telefax
E-mail ________________;______________________________________
□	Udeležil(a) se bom programa kongresa
□	Udeležil(a) se bom samo potovanja
INŠTITUT ZA VAROVANJE ZDRAVJA REPUBLIKE SLOVENIJE
vabi
zdravnike, zobozdravnike, zdravstvene delavce in sodelavce z visoko in višjo izobrazbo na vseh ravneh zdravstvene
dejavnosti in druge
na seminar
KONCESIJSKO RAZMERJE V JAVNI ZDRAVSTVENI SLUŽBI
Seminar bo v soboto, 13. 9. 1997, v predavalnici Inštituta za varovanje zdravja R Slovenije, Trubarjeva 2 (vhod z Obrežne steze 2)
PROGRAM
8.00-8.15		Registracija udeležencev
8.15-9.00	M. Macarol-Hiti	Uvodni pozdrav_
9.00-9.45	M. Bitenc	Zasebno delo v mreži javne zdravstvene službe - izziv za nekaj več
9.45-10.00	M. Česen	Odmor
10.00-11.30		Koncesijsko razmerje v javni zdravstveni službi
11.30-11.45		Odmor
11.45-13.00	J. Volčič	Razprava in razgovor: Pravna vprašanja zasebnega dela v javni zdravstveni službi in praktični problemi v postopku pridobivanja dovoljenja za zasebno delo, vpis v register, koncesije
13.00-14.00	M. Česen	Odmor
14.00-15.00		Način plačevanja zdravstvenih programov v mreži javne zdravstvene službe
15.00-15.10		Odmor
15.10-16.40	D. Petrič	Urejanje odnosov med izvajalci zdravstvene dejavnosti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter plačniki
16.40-17.00		Odmor
17.00-18.30	D. Petrič	Razprava in razgovor: Pogodbeni odnosi med zasebnimi izvajalci in ZZZS v praksi
18.30		Zaključek seminarja: Izpolnitev ankete o kakovosti seminarja, podelitev potrdil o udeležbi
Kotizacija za seminar znaša 10.800,00 SIT. Nakažete jo na ŽR Inštituta za varovanje zdravja, št.: 50100-603-41 773,		
sklicna št. 610, do 2. 9. 1997.		
Prosimo, da se za seminar prijavite pisno s priloženo prijavnico do 2. 9. 1997 na naslov: Inštitut za varovanje zdravja R Slovenije
Enota za izobraževanje Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana tel.: 061/1 327-295, fax: 061/323-955
Predvideno število udeležencev je 25.
Ime in priimek:	PRIJAVNICA Prijavljam se na seminar KONCESIJSKO RAZMERJE V JAVNI ZDRAVSTVENI SLUŽBI
Naslov:	
Zaposlen:	
Telefon, telefaks:	
Datum:	Podpis: 			
	
INŠTITUT ZA VAROVANJE ZDRAVJA REPUBLIKE SLOVENIJE
vabi
zdravnike, zdravstvene delavce z visoko in višjo izobrazbo ter zdravstvene inšpektorje
na seminar
ZAGOTAVLJANJE KVALITETE IN KONTROLA KVALITETE HLADNE VERIGE PRI TRANSPORTU IN SHRANJEVANJU CEPIVA
Seminar bo 24. in 25. novembra 1997 v predavalnici Inštituta za varovanje zdravja R Slovenije, Trubarjeva 2 (vhod z Obrežne steze 2)
PROGRAM
Petek, 24. 10. 1997
14.00-14.45	A. Radšel, A.Kraigher	Nalezljive bolezni in pomen cepljenja Cepilni program R. Slovenije in rezultati programa
14.50-15.35 15.35-15.50	M. Matjašič, A. Kraigher	Cepiva in njihove lastnosti Odmor
15.50-18.10	A. Kraigher	Pomen hladne verige, shranjevanje, razdeljevanje in transport cepiva Predstavitev standardov, principi zagotavljanja in kontrola kvalitete Sobota, 25.10. 1997
8.00-12.20	A. Kraigher, A. Hočevar, A. Petrič	Pomen hladne verige, shranjevanje in transport cepiva. Predstavitev standardov, principi zagotavljanja in kontrola kvalitete
12.20-14.00	L. Smon, A. Urbanc	Odmor za kosilo
14.00-17.20		Učna delavnica: Izdelava protokola za zagotavljanje kvalitete in kontrola hladne verige za lastno skladišče in transport Izdelek - priprava dokumentacije za lastno skladiščenje
Seminar je priznan s strani Zdravniške zbornice Slovenije za podaljšanje licence.
Kotizacija za seminar znaša 11.600,00 SIT. Nakažite jo na ŽR Inštituta za varovanje zdravja, št.: 50100-603-41 773, sklicna številka 610, do 1. 10. 1997
Prosimo, da se za seminar prijavite pisno do 12. 10. 1997 na naslov:
Inštitut za varovanje zdravja R Slovenije
Enota za izobraževanje,
Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana
tel.: 061 /1327-295, fax.: 061 /323-955
Predvideno število udeležencev je 30.
PRIJAVNICA
Prijavljam se na seminar
ZAGOTAVLJANJE KVALITETE IN KONTROLA KVALITETE HLADNE VERIGE PRI TRANSPORTU IN SHRANJEVANJU CEPIVA
Ime in priimek: _________________________________________ . ___________________________________________
Naslov:	_____________________________:______________________________________________________;________
Zaposlen: ____________________________________________________________________________________________,_
Telefon, telefaks: 1________:___________________________________________________________________________
INŠTITUT ZA VAROVANJE ZDRAVJA REUBLIKE SLOVENIJE
vabi
zdravnike, zdravstvene delavce z visoko in višjo izobrazbo ter zdravstvene inšpektorje
na seminar
OBRAVNAVA EPIDEMIJE, ODVZEM VZORCEV IN CILJANA LABORATORIJSKA DIAGNOSTIKA
Seminar bo 26. in 27. septembra 1997 v predavalnici Inštituta za varovanje zdravja R Slovenije, Trubarjeva 2 (vhod z Obrežne steze 2)
PROGRAM
Petek, 26. septembra 1997
14.00-14.45 A. Kraigher, A. Hočevar
14.50-16.20 S. Opačič 16.20-16.40
16.40-18.10 M. Matjašič, R. Zrimšek
Razvrstitev epidemij in prikaz podatkov ter prijava
Obravnavanje epidemije
Odmor
Odvzem ustreznih vzorcev
Sobota, 27. septembra 1997
8.00-09.30
9.40-12.00
12.00-	14.00
14.00-	16.20
16.40-18.10
M. Matjašič, N. Fišer A. Z. Dragaš, M. Matjašič, R. Zrimšek, A. Kotnik
A. Z. Dragaš, M. Matjašič, R. Zrimšek, A. Kotnik A. Kraigher, A. Hočevar
Transport vzorcev v laboratorij
Izbor laboratorijskih metod za razjasnjevanje epidemij Odmor za kosilo
Izbor laboratorijskih metod za razjasnjevanje epidemij Izdelava poročila epidemije
Seminar je priznan s strani Zdravniške zbornice Slovenije za podaljšanje licence.
Kotizacija za seminarje 21.600,00 SIT. Nakažete jo na ŽR Inštituta za varovanje zdravja, št. 50100-603-41773, sklicna številka 610, do 15. 9. 1997
Prosimo, da se za seminar prijavite pisno do 15. 9. 1997 na naslov: Inštitut za varovanje zdravja R Slovenije
Enota za izobraževanje
Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana
tel.: 061 / 1327-295, fax.: 061 / 323-955
Predvideno število udeležencev je 15.
PRIJAVNICA
Prijavljam se na seminar
OBRAVNAVA EPIDEMIJE, ODVZEM VZORCEV IN CILJANA LABORATORIJSKA DIAGNOSTIKA
Ime in priimek: _______________:______________________-______________.________________I— ----
Naslov: _______________________:________________________________~	__________=----------,—
Zaposlen:____________________________________________________________________________________
Telefon, telefaks:__■	______________________-______________________________j------------------
VI. STROKOVNI SESTANEK SEKCIjE ZA ARTERIJSKO HIPERTENZIJO
Vabimo vas, da se udeležite VI. strokovnega sestanka Sekcije za arterijsko hipertenzijo, ki bo 19. In 20. septembra 1997 v Hotelu Casino Perla v Novi Gorici. Ob sestanku bo izšel zbornik srečanja.
Letošnje teme so namenjene obravnavanju bolnika s hipertenzijo, ki je zdravljen z zdravili: spreminjanje in ukinjanje zdravil, predvsem drugi dan srečanja bo kot običajno namenjen sodobnemu zdravljenju hipertenzije z novejšimi zdravili. Med srečanjem bo tudi krajši stanovski del. Slišal ¡bomo tudi dve poročili o udeležbi na poletni šoli o hipertenziji — poročali bosta lanska in letošnja udeleženka.
Poteka priprava pogodbe z Zdravniško zbornico Slovenije o priznavanju udeležbe na sestanku za strokovno izpopolnjevanje ob podaljševanju licence zdravnikom in zobozdravnikom.
Petek, 19. september
8.00-9.30		Registracija
9.30-9.50	Boris Cibic	Zdravljenje arterijske hipertenzije včeraj
9.50-10.10	Jurij Dobovišek	Zdravljenje arterijske hipertenzije danes in jutri
10.10-10.30	Rok Accetto	Osnove zdravljenja s kombinacijami antihipertenzivnih zdravil
10.30-10.45		Odmor
10.45-11.05	Borut Kolšek	Kombinacije antihipertenzivnih zdravil z diuretiki
11.05-11.25	Aleš Žemva	Kombinacije antihipertenzivnih zdravil z blokatorji adrenergičnih receptorjev beta
11.25-11.45	Jurij Dobovišek	Kombinacije antihipertenzivnih zdravil z blokatorji alfa-1 in centralno delujočimi zdravili
11.45-12.30		Razprava
12.30-14.30		Kosilo
13.30-14.30		Društveni del
14.30-14.45	Anton Grad	Zdravljenje arterijske hipertenzije po cerebrovaskularnem inzultu
14.45-15.00	Miran F. Kenda	Zdravljenje arterijske hipertenzije po miokardnem infarktu
15.00-15.15	Alojz Gregorič	24-urno merjenje krvnega tlaka pri otrocih
15.15-15.25		Razprava
15.25-15.40		Odmor
15.40-15.55	Jana Brguljan	Načini merjenja krvnega tlaka
15.55-16.10	Branko Jerkovič	Analiza pogostnosti arterijske hipertenzije ¡n arterijske hipertenzije bele halje v ambulanti splošne medicine v Ptuju
16.10-16.25	Primož Dolenc	Izsledki ankete zdravnikov o hipertenziji 1997
16.25-16.35		Razprava
16.35-16.50	Matjaž Klemenc, Igor Kranjec	Aktivnost avtonomnega živčnega sistema in diastolična disfunkcija levega prekata pri mladih bolnikih s hipertenzijo
16.50-17.05	Bogomir Žižek, Pavel Poredoš	Možnosti odkrivanja in pomen funkcijskih ter morfoloških sprememb žilne stene pri esencialni arterijski hipertenziji
17.05-17.20	Ivan Prijatelj	Delovna sposobnost bolnika s hipertenzijo
17.20-17.30		Razprava
19.00		Svečana večerja Sobota, 20. september
9.30-9.45	Novartis	
9.45-10.00	Lek	
10.00-10.15	Krka	
10.15-10.30	MSD	
10.30-10.45	Odmor	
10.45-11.00	Eli Lilly	
11.00-11.15	Poročilo o udeležbi v poletni šol	i o hipertenziji (1996)
11.15-11.30	Poročilo o udeležbi v poletni šol	i o hipertenziji (1997)
11.30	Zaključek	
Kotizacija pokriva udeležbo na sestanku, zbornik srečanja in družabni program.
Kotizacija za srečanje ostaja enaka kot lani in predlani, možno jo je vplačati s položnico ali ob registraciji na sestanku:
-	člani Sekcije za arterijsko hipertenzijo:	10.000,00 SIT
-	nečlani Sekcije za hipertenzijo:	14.000,00 SIT
Plačilo s položnico:
Namen nakazila: 6. strokovni sestanek
Prejemnik:	Sekcija za arterijsko hipertenzijo, SZD, Komenskega 4, 1000 Ljubljana
Številka računa: 50101 -678-48620 Sklic na številko: 00 23305
Nastanitveni del srečanja organizira:
HIT d.o.o. Nova Gorica Kidričeva 7, 5000 Nova Gorica tel. 065 / 28 890, fax. 065 / 28 885
Nadaljnje informacije dobite pri predsedniku, tajniku ali blagajniku sekcije:
Klinični oddelek za hipertenzijo, Bolnica dr. Petra Držaja
Vodnikova 62, 1000 Ljubljana
tel. 06T / 15 93 233, fax. 061 / 15 95 338
Predsednik sekcije Rok Accetto, dr. med.
Tajnik sekcije
Primož Dolenc, dr. med. E-Mail: primoz.dolenc@uni-lj-si
SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO SEKCIJA ZA KLINIČNO MIKROBIOLOGIJO IN HOSPITALNE INFEKCIJE
organizira strokovno srečanje
OKUŽBE IN ZASTRUPITVE PREBAVIL
24. in 25. oktobra 1997 v Gozd Martuljku PROGRAM SREČANJA
Petek, 24. oktobra 1997
9:30	Začetek Moderatorji: A. Radšel-Medvešček, A. Kraigher, M. Čižman	
9.30	A. Kraigher	Problem črevesnih infekcij in zastrupitev v svetu in v Sloveniji
9.45	M. Seljak	Epidemiološko spremljanje črevesnih okužb in zastrupitev
10.00	N. Klun	Možnosti prenosa povzročiteljev črevesnih bolezni z živili in vodo
10.20	A. Kraigher	Novosti v zakonodaji - prijavljanje in pomen klicenoscev Odmor
11.00	A. Z. Dragaš	Normalna črevesna flora
11.10	T. Lejko-Zupanc M. Cižman	Antibiotiki in črevesna flora
11.25		Diarealni sindrom pri otrocih
11.40	J. Kersnik	Driske v ambulantni praksi
11.55	A. Z. Dragaš M. Dolinšek, B. Moder	Higiena rok v preprečevanju črevesnih okužb Razkuževanje rok - demonstracija in praktično delo - zainteresirani
udeleženci se prijavijo ob registraciji Odmor
	Moderatorji: M. Gubina, j. Gorišek, T. Lejko-Zupanc	
14.00	M. Gubina	Anaerobne bakterije povzročiteljice okužb in zastrupitev prebavil
14.20	A. Andlovič	Novi problemi z E. coli
14.35	B. Breznik	Verotoksična E. coli pri živalih
14.50	A. Štorman, K. Rečnik-Bakija,	
	1. Eržen	S. pyogenes kot povzročitelj okužb s hrano
15.05	J. Gorišek	Črevesne aktinomikoze Odmor
15.30	j. Logar	Cryptosporidium sp., Cyclospora sp. in Microsporidium sp. pri bolnikih z drisko
15.45	K. Turk	Epidemiologija jersinioz
16.00	T. Harlander, J. Remec	Jersinioze
16.15	B. Sibanc, G. Lešničar	Izvenčrevesne manifestacije okužb in zastrupitev
17.30		Občni zbor Sekcije za klinično mirkobiologijo in imunologijo
Sobota, 25. oktobra 1997
9.00		Začetek
	Moderatorji: A. Z. Dragaš, M.	Škerl, P. Kobler
9.00	M. Škerl	Črevesne okužbe v bolnišnici
9.15	L. Kompan-Ključevšek	Enteralna prehrana in driska
9.30	A. Z. Dragaš	Izvenčrevesne okužbe z b. cereus
9.45	T. Čretnik-Žohar	Prisotnost B. cereus v bolnišničnem okolju in pomen njegove izolacije ■ iz kliničnih vzorcev Odmor
10.20	T. Lužnik-Bufon	Neobičajni poteki rotavirusnih okužb
10.35	P. Kobler	Svetovanje popotnikom glede črevesnih okužb
10.50	A. Andlovič	Možnosti hitre mikrobiološke diagnostike akutnih črevesnih okužb
11.05	M. Poljšak-Prijatelj,	
	B. Drinovec, J. Kuret	Problemi diagnostike črevesnih virusnih infekcij
11.20		Razprava in zaključek srečanja
Število slušateljev ni omejeno.
Kotizacija za udeležence znaša 10.000,00 SIT za nečlane, 8.000,00 SIT za člane Sekcije za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije in 5.000,00 SIT za sekundarije. Študenti MF in upokojeni zdravniki kotizacije ne plačajo.
V ceno je vključen zbornik predavanj.
Udeležba na srečanju se priznava za podaljšanje licence vsem udeleženim zdravnikom.
Prijavo pošljite najkasneje do 15. oktobra na naslov: Prim. dr. Marjeta Škerl, dr. med.
Klinični center Ljubljana, Uprava Bohoričeva 28 1000 Ljubljana tel.: 061 /321-682
Kotizacijo nakažite na žiro račun SZD št. 50101-678-48620, sklic na številko 22-600 s pripisom Gozd Martuljek 97.
Hotel Špik za udeležence srečanja nudi penzion v dvoposteljnih sobah po posebni ceni 5.900,00 SIT. Rezervacije pošljite v Hotel Špik, 4282 Gozd Martuljek. Fax: 064/880-120, tel.: 064/ 880-115.
RAZPIS ZA PODELITEV PRIZNANJA DR. SLAVE LUNAČEK
Sekcija za šolsko in visokošolsko medicino Slovenskega zdravniškega društva (Komisija za podelitev priznanj) v skladu s Pravilnikom o postopkih in kriterijih za dodelitev odličja dr. Slave Lunaček, zbira predloge za kandidate, ki bi prejeli najvišje odličje na področju šolske in visokošolske medicine v Republiki Sloveniji.
Priznanje lahko dobi le zdravnik, ki dela ali je delal na področju zdravstvenega varstva otrok, mladine in študentov. Praviloma mora biti specialist šolske medicine (higiene), lahko je tudi pediater, ki dela na področju šolske medicine ali pa specialist splošne medicine, ki dela na področju zdravstvenega varstva študentov.
Predlagajo ga lahko sedanji ali nekdanji sodelavci, strokovni vodje javnih zavodov in inštitutov.
Merila za kandidiranje so zapisana v Pravilniku o postopkih in kriterijih za dodelitev odličja, ki jih je sprejel Izvršni odbor sekcije. Predlog za dodelitev priznanja mora vsebovati podatke o kandidatu, podatke o delovnem obdobju, utemeljitev in podpise predlagateljev.
Predloge pošljite do 15. septembra 1997 na naslov:
Sekcija za šolsko in visokošolskeo medicino Slovenskega zdravniškega društva Komenskega 4, 1000 Ljubljana (za predsednico sekcije)
Priznanja bodo podeljena na II. kongresu šolske in visokošolske medicine v oktobru 1997.
Predsednica sekcije Ksenija Goste, dr. med.
	SLOVENSKO ZDRAVNIŠKO DRUŠTVO -	
	SEKCIJA ZA SPLOŠNO MEDICINO IN FIZIATRIČNA SEKCIJA	
		v sodelovanju s
		KRKO ZDRAVILIŠČI, d.o.o.
		organizira
	3. KRKINE REHABILITACIJSKE DNEVE	
	Šport hotel Otočec, 26. in 27. september 1997	
		Petek, 26. septembra 1997
Zunajsklepni revmatizem		
15.00		Pozdrav gostitelja
15.30	Mojca Kos-Golja	Zunajsklepni revmatizem: dagnostika, diferencialna diagnoza
16.10	Martin Štefančič	Miofascialni bolečinski sindrom
16.45	Zmago Turk, Marija Gažič	Najpogostejši bolečinski sindrom mehkih tkiv
17.20		Odmor
17.35	Nada Mijoč, Matjaž Roženberger, Danica Simonič	Problematika zunajsklepnega revmatizma v ambulanti splošnega zdravnika
17.55	Simona Pregelj	Farmakoterapija zunajsklepnega revmatizma
18.15		Diskusija
		Sobota, 27. septembra 1997
Kontinuirana skrb za srčno-žilnega bolnika		
8.30	Pavel Poredoš	Kardiovaskularne bolezni in telesna aktivnost
8.50	Josip Turk	Epidemiologija bolezni srca in ožilja (Podatki študije Euro Aspire)
9.05	Miran Kenda	Sodobni pogled na preventivo bolezni srca in ožilja
9.25	Dražigost Pokorn	Vloga prehrane pri preventivi bolezni srca in ožilja
9.45		Odmor
10.00	Daroslav Ivaškovič	Celovita rehabilitacija srčno-žilnega bolnika v Zdravilišču Šmarješke Toplice
10.15	Tomislav Majic	Mesto, vloga in programi zdravilišča v sekundarni preventivi bolezni srca in ožilja
10.30	Andrej Kožar	Čustvene spremembe pri koronarnem bolniku v času zdravljenja v zdravilišču Šmarješke Toplice
10.45	Metod Prašnikar	Ocena telesne okvare pri bolnikih z boleznimi srca
11.00	Breda Žagar, Duša Oblak	Preventiva bolezni srca in ožilja z zdravili
11.15		Diskusija
11.35		Odmor
Kronična obstruktivna pljučna bolezen		
11.50	Stanislav Šuškovič	Etiopatogeneza, diagnostika, zdravljenje KOPB
12.20	Andrej Dernikovič	Pacient s KOPB v ambulanti splošnega zdravnika
12.40	Radiša Radulovič	Rehabilitacija bolnika s KOPB v Zdravilišču Strunjan
13.00		Odmor
13.05	Marija Potočnik	Dihalne vaje in metode relaksacije pri KOPB
13.25	Alenka Jerman	Zdravljenje bakterijskih infekcij pri bolnikih s KOPB
1.3.45		Diskusija
Dodatne informacije: Natalija Novak i		n Stane Barbo, telefon 068 / 75 700, 75 419 (Šport hotel Otočec)
Prijave:	do 15. 9. 1997, Natalija Novak, telefon: 068/ 75 700 ali telefax: 068 / 75 420	
Bivanje:	Šport hotel Otočec, telefon 068 / 75 700, 75 701	
Kotizacija	12.000,00 SIT, plača se na ŽR 52100-603-30970 ali pred pričetkom seminarja.	
Zdravniška zbornica Slovenije bo priznala udeležbo na 3. Krkinih rehabilitacijskih dnevih pri podaljšanju licence za		
zdravnike	v splošni medicini in zdravnike fiziatre.	
	ZDRUŽENJE KARDIOLOGOV SLOVENIJE
	bo organiziralo svoj redni letni edukativni sestanek
6. KARDIOLOŠKI DNEVI V ŠMARJEŠKIH TOPLICAH	
	21. in 22. novembra 1997
	PRELIMINARNI PROGRAM
	Petek, 21. novembra 1997 - dopoldne
/. Turk B. Pohar M. Horvat l\l. Ružič-Medvešček 1. Kranjec P. Rakovec	Epidemiologija srčnega popuščanja in dimenzija problema Sodobni patofiziološki koncept popuščanja srca Klinika srčnega popuščanja Ultrazvočno spremljanje bolnikov s srčnim popuščanjem Vloga invazivnih diagnostičnih in interventnih kardioloških metod pri srčnem popuščanju Aritmije pri srčnem popuščanju
	Petek, 21. novembra 1997 - popoldne
Zdravljenje srčnega popuščanja	
Antolič A. Žemva M. F. Kenda A. Kvas, M. Mazi	Uvod, digitalis Diuretiki ACE-inhibitorji, vazodilatatorji, blokatorji beta, antagonisti A2 in zaključne misli Nega bolnika s srčnim popuščanjem
Občni zbor	Sobota, 22. novembra 1997 - dopoldne
D. Zorman T. Gabrijelčič	Izbira, priprava in vodenje bolnika pri transplantaciji srca Kirurške metode zdravljenja in transplantacija srca
- Rehabilitacija bolnikov s srčnim popuščanjem / Keber Uvod - današnji pogledi j. Poles Bolnišnična rehabilitacija bolnikov s srčnim popuščanjem D. Ivaškovič, S. VidovičRauter Zdraviliška rehabilitacija bolnikov s srčnim popuščanjem j. Tasič Ambulantna rehabilitacija bolnikov s srčnim popuščanjem	
Simpozij je namenjen kardiologom, internistom in zdravnikom splošne medicine, nekatera predavanja pa bodo nedvomno zanimiva tudi za medicinske sestre.	
Kotizacija znaša 15.000,00 SIT (do 15. novembra) in se lahko vplača na žiro račun: Združenje kardiologov Slovenije 50101-678-56715 za kardiološke dneve v Šmarjeških Toplicah 1997 Kotizacija se lahko vplača tudi na začetku simpozija v višini 20.000,00 SIT.	
Rezervacije prenočišč:	Zdravilišče Šmarješke Toplice, tel.: 068/ 73-230 Šport Hotel Otočec, tel.: 068/321-831
PSIHIATRIČNA BOLNIŠNICA BEGUNJE
vabi na strokovno srečanje
DUŠEVNE MOTNJE IN DELAZMOŽNOST
Psihiatrična bolnišnica Begunje, 24. in 25. oktober 1997
PROGRAM SREČANJA
Petek, 24. oktobra 1997
11.30		Registracija udeležencev
12.30	j. Romih L.	Milčinski M.	Bilban	Pozdravne besede Etični problemi ocenjevanja delazmožnosti v psihiatraiji Kaj je delazmožnost
14.30		Odmor
15.00	Min. za delo V. Žvan A. Žmitek	Pravna ureditev dela oseb z zmanjšano delazmožnostjo Shizofrenija in delazmožnost Afektivne motnje in delazmožnost
16.30		Odmor
17.00	M. Kobal J. Jakopič M. Kocmur	Psihoorganske motnje in delazmožnost Ocejevanje delazmožnosti odvisnih od alkohola Nevrotske motnje in delazmožnost
20.00		Večerja
		Sobota, 25. oktobra 1997
8.30	M. Bilban, /. Jakopič D. Žagar J. Kersnik, M. Zupančič	Duševne motnje in sposobnost za vožnjo motornih vozil Duševne motnje in sposobnost za vojaško službo Duševne motnje in ocenjevanje delazmožnosti v ambulanti splošne medicine
10.30		Odmor
11.00 11.30	B. Avšič L. Crbanovič	Predstavitev posterjev Ocenjevanje delazmožnosti pri duševnih motnjah - izkušnje iz Nemčije Izkušnje ob delu v zdravniški komisiji
13.00		Odmor
13.30	M. Pregl V. Žvan, M. Rus	Izkušnje ob delu v invalidski komisiji I. stopnje Izkušnje ob delu v invalidski komisiji II. stopnje
15.00		Zaključek
Vsa predavanja bodo v slovenščini. Kotizacija znaša 16.000,00 SIT, udeleženci naj znesek nakažejo na ŽR Psihiatrične bolnišnice Begunje št. 51540-603-31525 ali vplačajo ob registraciji. Organizator bo iz zneska kotizacije poravnal prispevek Zdravniški zbornici Slovenije, ki bo srečanje upoštevala pri podaljševanju licenc vsem psihiatrom, zdravnikom medicine dela, prométa in športa in zdravnikom splošne medicine. Vsi registrirani udeleženci bodo naknadno prejeli zbornik predavanj. V kotizacijo so všteti še prigrizki in skupna večerja v petek.
Udeležencem, ki bodo želeli prenočiti, priporočamo hotel Podvin, v katerem bo tudi skupna večerja. Cena prenočišča: enoposteljna soba z zajtrkom okvirno 7.000,00 SIT, dvoposteljna soba 9.000,00 SIT. Možnost prenočevanja je zagotovljena za rezervacije do 30. 9. 1997, kasneje glede na zasedenost hotela.
Naslov za prijave in dodatne informacije: Andrej Žmitek
Psihiatrična bolnišnica Begunje 4275 Begunje
tel.: 064/733-315, fax.: 064/733-019
	Unescova evropska konferenca UMETNOST V BOLNIŠNICI bo 10. ¡n 11. septembra 1997 v Ljubljani
z udeležbo predstavnikov iz 23 držav Evrope. Pričakujemo tudi udeležence iz nekaterih izvenevropskih držav.
9.30	Sodeluje Svetovna zdravstvena organizacija (VVHO) Sreda, 10. septembra 1997 Auditorium KRKA, Ljubljana, Dunajska c. 65 Odprtje konference
lože Felc	Uvodne misli
Pavle Komhauser	Kulturno umetniška dejavnost v ljubljanskem Kliničnem centru
Zvonka Zupanič-Slavec Med literaturo in medicino
15.00	Predstavitev kulturne dejavnosti v psihiatričnih bolnišnicah v Sloveniji ter v Domu za ostarele Ljubljana-Šiška Ogled farmacevtskega muzeja LEK - Lavičkove zbirke
17.00	Predstavitev kulturne dejavnosti v psihiatrični bolnišnici Begunje in sodelovanja s krajevnimi prebivalci
19.30	Komorni zdravniški koncert Galerija Avsenik, Begunje Nastopila bosta: Ljubljanski zdravniški komorni orkester in klavirski trio PRO MEDICO
9.00 Drago Plešivčnik	Četrtek, 11. septembra 1997 Auditorium KRKA, Ljubljana, Dunajska c. 65 Zdravstvo in kultura Predstavitev kulturne dejavnosti v bolnišnici Slovenj Gradec Predstavitev norveškega in švedskega.nacionalnega projekta o povezavi kulture in zdravstva
Vera Ferlan-Marolt	Pomen kulture za vzgojo v zdravstvenih poklicih Preprečevanje stresnih situacij: predstavitev izkušenj iz Poljske Skupna predstavitev tovarn zdravil LEK in KRKA: Pomen zelišč v sodobni farmaciji
15.00	Predstavitev vzgojne in učne dejavnosti s področja glasbe in risbe pri hospitaliziranih otrocih na Kliničnem oddelku za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo KC
16.30	Koncert za bolnike, združen z odprtjem likovne razstave članov KUDa KC in MF dr. Lojz Kraigher
Evropsko konferenco Umetnost v bolnišnici pripravlja Urad za UNESCO, Ministrstvo za znanost in tehnologijo RS,
direktorica Zofka Klemen-Krek
Ob Unescovi evropski konferenci
UMETNOST V BOLNIŠNICI
v Ljubljani 10. in 11. septembra 1997 prireja Kulturnoumetniško društvo KC in MF dr. Lojz Kraigher
v sredo, 10. septembra 1997 ob 19.30 v Galeriji Avsenik, Begunje
KOMORNI ZDRAVNIŠKI KONCERT
W. A. Mozart: Kvartet v G-duru K. V. 156 G. Tartini:	Koncert za violino in	orkester v	d-molu
Solist: dr. Marko Zupan Ljubljanski zdravniški komorni orkester
J. Suk:	Elegija
P. I. Čajkovski: Jesenska pesem
J. Ungar:	Slovo vojaka
Izvaja: Klavirski	trio	PRO	MEDICO
dr. Pavle Kornhauser, klavir dr. Marko Zupan, violina . dr. Zvonimir Rudolf, čelo
V četrtek, 11. septembra 1997 ob 16.30
vabimo na
Koncert za bolnike,
združen z odprtjem likovne razstave
Nastopila bosta: Mešani pevski zbor dr. Bogdan Derč, zborovodja: Venčeslav Zadravec Folklorna skupina KUD KC in MF dr. Lojz Kraigher
Razstavljali bodo člani Likovne sekcije KUDa.
Koncert in razstava bosta v avli osrednje bolnišnične stavbe KC, Ljubljana, Zaloška 7
UČNE DELAVNICE V LETU 1997:
DRUŽINA V SPLOŠNI MEDICINI
Izola, 3.-5. 10. 1997 Otočec, 14.-16. 11. 1997 Topolšica, 5.-7. 12. 1997
Namen letošnjih učnih delavnic, ki so posvečene družinskemu pristopu, je omogočiti udeležencem, da se seznanijo z osnovami družinskega pristopa in naučijo uporabiti različne metode pri vsakdanjem delu. Ob tem naj bi se seznanili tudi z možnostmi in omejitvami, ki jih ima delo z družino.
Da bi bilo delo čim bolj aktivno, ponujamo udeležencem možnost, da sami pripravijo družinski profil iz svoje ambulante. Izbrali naj bi zdravstveni problem, pri katerem ima po njihovem mnenju družina posebno vlogo. Družinski profil naj bi vseboval genogram in opis družine na dveh straneh. Opis družine naj bi vseboval čimveč podatkov o družini: od medsebojnih odnosov, življenjskega sloga, navad do čim bolj popolnega seznama zdravstvenih problemov posameznih družinskih članov.
Med delavnico bodo udeleženci imeli možnost obiskati družino na domu in preveriti možnosti družinskega pristopa.
PROGRAM DELAVNICE
Petek, 3. 10., 14. 11., 16. 12. 1997
		13.00	Kosilo
9.00	Prihod udeležencev	14.30	Plenarni sestanek:
9.30	Predstavitev namena delavnice		Poročilo dela v skupinah
9.50	Predstavitev udeležencev		Predstavitev namena skupinskega dela
10.20	Uvodno predavanje:	14.45	Delo v skupinah:
	družinski pristop v splošni medicini		Predstavitev družinskih profilov
11.10	Kava	16.25	Kava
11.30	Razdelitev po skupinah	16.45	Delo v skupinah - vaje:
	Pojasnitev namena dela v skupinah		Izdelava družinskega drevesa
11.40	Delo v skupinah		Družinski APGAR itd.
	Izkušnje z družinskim pristopom	18.00	Konec prvega dne
Sobota, 4. 10., 15. 11., 6. 12. 1997
9.00	Plenarni sestanek
9.30	Delo v skupinah: možnosti sodelovanja z drugimi profili 11.10 Kava
11.30	Delo v skupinah: možnosti učenja družinskega pristopa
13.00	Kosilo
14.30 Plenarni sestanek
14.45 Delo v skupinah: priprava modela
16.00	Delo na terenu: hišni obisk
Nedelja, 5. 10., 16. 11., 7.12.1997
9.00	Plenarni sestanek
11.00	Zaključni pogovor
12.00	Zaključek delavnice
Delavnica je namenjena vsem zdravnikom v osnovni zdravstveni dejavnosti, ki jih zanima praktično delo z družino, posebej pa še tistim, ki jih zanima poučevanje oz. mentorstvo študentom in mladim zdravnikom.
Udeležence delavnic prosimo, da se prijavijo čimprej, da bodo še pravočasno dobili pisno gradivo, najkasneje pa en mesec pred začetkom^posamezne delavnice. Prijavnice pošljite na naslov:
Doc. dr. Igor Švab Inštitut za varovanje zdravja Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana
Kongres
EVROPSKEGA DRUŠTVA ZA PODVODNO IN BAROMEDICINO (European Underwater & Baromedical Society)
EUBS 97
Lokacija: Festivalna dvorana Bled, Slovenija
V okviru letnega znanstvenega kongresa Evropskega društva za podvodno in baromedicino organiziramo tudi dva satelitska simpozija in tečaj Klinične hiperbarične medicine.
Kongres in satelitska srečanja podpirajo:
-	Ministrstvo za znanost in tehnologijo
-	Fiziološki inštitut, Medicinske fakultete
-	Oddelek za biokibernetiko in robotiko, Jožef Stefan Institut
-	Biološki inštitut (Morska Biološka Postaja - Piran)
-	Divers Alert Network (DAN) - Europe / Slovenia
-	Ustanova slovenska znanstvena fundacija Klinični center, Ljubljana
-	Slovensko fiziološko društvo
-	Biomed d.o.o.
16.-19. september 1997
TEČAJ
KLINIČNE HIPERBARIČNE MEDICINE
Lokacija: Vila Zlatorog Bled, Slovenija
Predavatelji & organizacijski odbor: Prof. dr. Eric P. Kindwall
Director, Hyperbaric Medicine
Department of Plastic & Reconstructive Surgery and
Department of Pharmacology and Toxicology,
Medical College of Wisconsin, U.S.A.
Prof. dr. Primož Rode	Direktor kliničnega centra v Ljubljani
Prof. dr. Vito Starc	Predstojnik inštituta za fiziologijo
Dr. Žare Finderle	Laboratorij za baromedicino, Inštitut za fiziologijo
Prof. dr. Igor B. Mekjavič Vodja laboratorija za baromedicino, Inštitut za fiziologijo
&	Oddelek za biokibernetiko & robotiko, Institut Jožef Štefan
Cilj tečaja:	Udeleženci bodo sezanjeni z osnovami hiperbarične fiziologije in tehnologije, z uporabo terapije s
hiperbaričnim kisikom (hiperbarična oksigenacija) v klinični praksi in z upravljanjem hiperbarične komore.
Akreditacija: Zdravniška zbornica (za podaljšanje licence)
Undersea & Hyperbaric Medical Society (USA): 40 CME credit hours
Jezik:	Predavanja bodo v angleščini.
Knjiga:	Clinical Hyperbaric Medicine Practice., Eric P. Kindwall
SPORED PREDAVANJ
Torek, 16. september 1997
8.00	Registracija
8.15	Zgodovina hiperbarične oksigenacije (HBO)
9.30	Fizika potapljanja
11.00	Hiperbarična fiziologija
13.00	Dekompresijska bolezen
14.00	Dekompresijske tabele
15.30	Načrtovanje in delovanje hiperbaričnega sistema
16.30	Pomožna oprema
1	7.30 Ocena zdravstvenega stanja bolnikov in spremljevalcev pred HBO terapijo
18.00	Vaje
Sreda, 17. septembra 1997
8.00	Zastrupitev s kisikom
9.00	Nevarnosti in stranski učinki HBO terapije
10.00	Nevarnosti požara v hiperbarični komori
11.00	Kontraindikacije za HBO terapijo
13.00	Barotrauma	,
14.00	Zračne embolije
15.30	Zastrupitev s CO, cianidi, vodikovim sulfidom in ogljikovim tetrakloridom
16.30	Mehanizmi celjenja ran
17.30	Osteomielitis
18.00	Vaje
Četrtek, 18. septembra, 1997
8.00	Trauma, zmečkanine & compartment, sindrom
9.00	Infekcije ran in sepsa
10.30	Kronične rane
11.30	Plinska gangrena
13.00	Zdravila in HBO
14.00	Radionekroza mehkih tkiv in kosti
15.30	Opekline
16.30	Anemije in krvavitve
1 7.00 Cerebralni edem, dekubitus, poškodbe hrbtenjače, omrzline/ozebline in druga raziskovalna področja
Petek, 19. septembra 1997
8.00	Uporaba 'monoplace' barokomore
9.00	Uporaba 'multiplace' barokomore
10.30	Transkutani TcP02 monitor
11.30	Nenadna gluhost
13.30	Vaje z barokomoro
16.00	Ekonomika poslovanja hiperbaričnega centra
18.00	Usposabljanje kadrov za Hiperbarični center
19.00	Pregled gradiva in priprava na izpit
Sobota, 20. septembra 1997
17.00	Izpit (test s samoocenjevanjem)
19.00	Pregled izpita
SOBOTA, 20. SEPTEMBER 1997 Satelitski simpozij
SREČANJE DRUŠTEV ZA PODVODNO IN BAROMEDICINÖ
Švice (CH), Avstrije (A) in Slovenije (SLO)
Lokacija: Festivalna Dvorana Bled, Slovenija
Organizacijski odbor: I. B. Mekjavič& B. Brodnik (SLO)
G.	B. Friehs & C. Mader (A)
P. Knessl & J. Wendling (CH)
	SPORED PREDAVANJ
Uvod	
9.00 1. B. Mekjavič & B. Brodnik (SLO)	Podvodna in baromedicina v Sloveniji: prizadevanja za priznanje terapije s hiperbaričnim kisikom v okviru evropskih meril
9.15 G. B. Friehs & Fl. Kovač (A) 9.30 P. Knessl (CH)	Razvoj potapljaške medicine in terapije s hiperbaričnim kisikom v Avstriji Razvoj podvodne in baromedicine v Švici
Hiperbarična oksigenacija (HBO) 9.50 J. Schmutz, W. Müller, K. Grötz, j. Vavrina (CH) 10.10 F. Dietzel (A) 10.30 F. Bajrovič, 1. B. Mekjavič (SLO) & M. j. Tipton (UK) 10.50	Klinična uporaba hiperbarične oksigenacije Uporaba HBO pri zastrupitvah s CO Uporaba HBO pri ozeblinah/omrzlinah Diskusija
Zdravstvena sposobnost za potapljanje 11.30	E. Schenk (A) 11.50 E. Schenk (A) 12.10 /. Wendling (CH) 12.30	Diabetiki in potapljanje Kardiološki problemi Standardi za ocenjevanje zdravstvene sposobnosti za potapljanje Diskusija
Problemi pri potapljanju 13.40 F. Dietzel, S. Koegel, F.	M. Smolle-Jüttner, Fl. Kovač, G.	B. Friehs (A) 14.00 P. Jaki, P. Dovšak, I.B. Mekjavič (SLO) & E. P. Kindwall (USA)	Dehidracija je lahko vzrok za dekompresijsko bolezen Ocenjevanje dekompresijskega stresa na podlagi oftalmološkega pregleda
14.20 D. Blickenstorfer (CH)	Pljučni edem
14.40 I. B. Mekjavič (SLO) & O. Eiken (S) Dušikova narkoza stopnjuje hipotermijo
15.00	Diskusija
Usmeritve v rekreativnem potapljanju 15.40	W. Beuster (A) 16.00 M. Kraus (CH) 16.20 J. Wendling & P. Knessl (CH) 16.40	Potapljanje za invalide Ali lahko dovolimo otrokom potapljanje? Organizacija reševanja ponesrečenih potapljačev v odročnih predelih Diskusija
Zaključki 16.50	Diskusija
	NEDELJA, 21. SEPTEMBER 1997 Satelitski simpozij TEHNIČNO POTAPLJANJE
Lokacija: Festivalna dvorana Bled, Slovenija
Predavatelji & organizacijski odbor:/. B. Mekjavič(SLO), J. P. Imbert (F), R. W. Hamilton (USA), /. Wenzel (D)
PRELIMINARNI SPORED PREDAVANJ
9.00	Pozdravni govor
E.	Kobal, Direktor, Ustanova slovenska znanstvena fundacija
DOPOLDANSKA SEKCIJA
Moderator:	J. Wenzel (D)
R.W. Hamilton (USA) Zgodovina tehničnega potapljanja
/. P. Imbert C. Allen (UK) /. Silverstein F. Badier (F) O. Isler (CH)	Pregled tehničnega potapljanja v Evropi Potapljanje z Nitrox mešanicami Tehnologija tehničnega potapljanja Fontaine de Vaucluse Tehnologija pri potopu v Doux de Coly
Moderator: /. P. Imbert R. W. Hamilton A. O. Brubakk (N) Y. Melamed (IL) J. S. Lamb (UK) C. Schult (D) E. Murat (TR)	POPOLDANSKA SEKCIJA 1. B. Mekjavič Dekompresijski postopki pri tehničnem potapljanju Princip 'DCAP' Saturacijski postopki pri tehničnem potapljanju Kisikova toksičnost Postopek merjenja koncentracije kisika v dihalnih mešanicah za potapljače 'Rebreather' za rekreacijsko potapljanje Višinsko potapljanje
22.-26. SEPTEMBER 1997 Znanstveni kongres
EVROPSKEGA DRUŠTVA ZA PODVODNO IN BAROMEDICINO (EUBS 97)
Lokacija: Festivalna dvorana Bled, Slovenija
Organizacijski odbor:	t. B. Mekjavič(SLO), predsednik O. Eiken (S) E. P. Kindvvall (USA)	Ž. Finderle (SLO) At. J. Tipton (UK)	R. W. Hamilton (USA) V. Starc (SLO)
Znanstveni odbor:	Z. At. Arnež (SLO) A.O. Brubakk (N) At. Gensser (S) C. Hammarlund (S)	At. Horvat (SLO) /. P. Imbert (F) D. Mathieu (F) Y. Melamed (IL)	G. Oriani (I) P. Rode (SLO)
Programski odbor:	N. Dekleva (YU) S.	Gošovič (CRO) Y. Grossman (IL) T.	Lah (SLO)	F. Lind (S) J. Lenarčič (SLO) F. Pečak (SLO) F. E. Watte! (F)	At. Štrucl (SLO) At. Žargi (SLO)
PRELIMINARNI SPORED PREDAVANJ
Končni spored predavanj in prispevki bodo objavljeni v septembrski izdaji Zdravniškega vestnika.
Ponedeljek, 22. septembra 1997
8.30	Znanstveni prispevki o hiperbarični oksigenaciji
13.30	Znanstveni prispevki o hiperbarični fiziologiji
19.00	Sprejem na Blejskem gradu
Torek, 23. septembra 1997
8.30	Znanstveni prispevki o hiperbarični fiziologiji
13.30	Predstavitev posterjev (podvodna in hiperbarična medicina, fiziologija & tehnologija)
14.45	Ogled posterjev
Sreda, 24. septembra 1997
8.30	Znanstveni prispevki o hiperbarični tehnologiji
10.00	Znanstveni prispevki o hiperbarični fiziologiji
13.00	Vabljeno predavanje: T. K. Hunt (USA)
'Hyperbaric oxygen (HBO) potentiates wound healing' ('Hiperbarična oksigenacija pospešuje celjenje ran')
14.15	Znanstveni prispevki o hiperbarični oksigenaciji
Četrtek, 25. septembra 1997
8.30	Vabljeno predavanje:K Grossman (IL)
'Synapses under pressure: the Ca2+ channels enigma'
('Sinapse pod pritiskom: enigma Ca2+ kanalčkov')
9.30	Znanstveni prispevki o hiperbarični fiziologiji
13.00	Letna skupščina European Underwater & Baromedical Society
15.00	Zaključek kongresa
Petek, 26. septembra 1997
8.30	Ekskurzija:	- Postojnska jama & Piran
- Obisk Morske Biološke Postaje Piran
KOTIZACIJA
-	KLINIČNA HIPERBARIČNA MEDICINA	45.000 SIT
(cena vključuje: knjigo, kavo med odmori, kosila In večerjo 19. septembra)
-	SREČANJE DRUŠTEV ZA PODVODNO IN HIPERBARIČNO MEDICINO	9.000 SIT
ŠVICE, AVSTRIJE & SLOVENIJE (CH-A-SLO)
(cena vključuje: kavo med odmori, kosilo In večerjo)
- SIMPOZIJ TEHNIČNEGA POTAPLJANJA	4.500 SIT
, - EU BS 97	49.500 SIT
Znanstveni kongres Evropskega društva za podvodno In baromedlclno (European Underwater & Baromedical Society)
(cena vključuje: zvezek abstraktov, zbornik referatov, sprejem na Blejskem gradu, kavo med odmori, kosila in piknik)
Za študente 50% popust.
Način plačevanja:	Kotizacijo lahko vplačate na žiro račun BIOMED d.o.o.: 50104-603-53664
Izpolnjeno prijavnico s potrdilom o vplačilu pošljite na naslov:
EUBS97
BIOMED d.o.o., p.p. 2221, 1001 Ljubljana
Dodatne informacije:	Dr. Igor B. Mekjavič
Telefon/Fax: (061) 442 - 433
Email: eubs@Žguest.arnes.si
Homepage: www2.arnes.si/guest/ljbiomed/
PRIJAVNICA
Priimek in ime _____________________________________
Naziv ______________________________________________
Naslov_____________!________________________________
Telefon / Fax:
MEDICINSKA FAKULTETA - KATEDRA ZA PSIHOLOGIJO	
	vabi na strokovno srečanje
OBRAVNAVA DEPRESIJ IN ZDRAVNIK SPLOŠNE OZIROMA DRUŽINSKE MEDICINE	
	Hotel Grad Otočec, 24. in 25. oktobra 1997
	Strokovni vodja: prof. dr. Martina Žmuc-Tomori
	PROGRAM
	Petek, 24. oktobra 1997
	Pričetek ob 15.00
Martina Žmuc-Tomori Marija Žunter-Nagy	Depresije - klinična slika in prepoznavanje v splošni praksi Etiologija depresije Delo v skupinah
	Sobota, 25. oktobra 1997
Marija Žunter-Nagy Jože Drinovec Marga Kocmur Borut Milač Gorazd V. Mrevlje	Celostna obravnava depresije Svetovni trendi v uporabi zdravil Sodobna načela psihofarmakoterapije depresivnih oseb Krizne intervencije Prepoznavanje suicidalnega tveganja Delo v skupinah
Čas srečanja:	24. in 25. oktobra 1997
Kraj srečanja:	Hotel Grad Otočec
Prenočišče:	Rezervacije direktno v recepciji Šport hotel Otočec tel.: 068 / 75-700, 75 701 (ga. Natalija Novak, g. Stane Barbo)
Kotizacija:	20.000,00 SIT
Število udeležencev:	30
Licenca:	Učna delavnica je priznana s strani Zdravniške zbornice Slovenije za pridobitev licence
Dodatne informacije in	prijava: Krka, d.d., Dunajska 65, 1000 Ljubljana tel.: 061 / 1314-333 (ga. Erika Osolnik) faks: 061 /1336-005
Strokovni prispevek/Professional article
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE OMEJENE GIBLJIVOSTI KOLENA PO REKONSTRUKCIJI SPREDNJE KRIŽNE VEZI
SURGICAL TREATMENT OF LOSS OF MOTION AFTER ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT
RECONSTRUCTION
Samo K. Fokter, Matjaž Sajovic, Vilibald Vengust, Marko Kotnik
Oddelek za ortopedijo in športne poškodbe, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-04-02, sprejeto 1997-06-10; ZDRAV VESTN 1997; 66: 405-8
Ključne besede: prednja križna vez; deficit iztega; pooperativna artrofibroza; zadevanje transplantata; artroskopsko zdravljenje
Izvleček—Izhodišča. Omejena gibljivost kolena po rekonstrukciji sprednje križne vezi (SKV)je zaplet, ki bistveno vpliva na rezultat operativnega zdravljenja nestabilnega kolena. S pričujočo retrospektivno študijo smo želeli razjasniti vzroke in pogostost pojavljanja, kakor tudi ovrednotiti rezultate artroskopskega zdravljenja tega zapleta pri naši populaciji bolnikov.
Metode. V skupini 200 zaporednih odprtih transtendinoznih re-konsrukcij SKVz avtolognim presadkom srednje tretjinepogačič-ne tetive je bilo osem bolnikov (študijska skupina) ponovno zdravljenih operativno zaradi omejene gibljivosti kolena. Pred reopera-cijo in po njej so se bolniki ocenili z identičnim Lysholmovim numeričnim vprašalnikom ter določili raven svoje športne aktivnosti glede na tisto pred primarno poškodbo kolena. Klinično smo jim izmerili gibljivost in stabilnost, ki smo jo dodatno ovrednotili z aparatom KLT. Rentgenološko smo iskali znake artroze in izmerili višino pogačice. Rezultate smo primerjali z ravnijo športne aktivnosti in numeričnim vprašalnikom (skupina z vprašalnikom), ki nam ga je izpolnjenega vrnilo 119 bolnikov (121 kolen). Izmed vseh operiranih bolnikov smo naključno izbrali vzorec dvajsetih za dodatno klinično testiranje, rentgenološke in KLT meritve (kontrolna skupina).
Rezultati. Rekonstrukcija SKV je bila v študijski skupini napravljena povprečno osem tednov po poškodbi, v kontrolni skupini pa povprečno 22 mesecev po poškodbi. Povprečna starost bolnikov v študijski skupini je znašala 34 in v kontrolni skupini 26 let. Po reoperaciji se funkcionalni rezultati študijske in kontrolne skupine statistično niso razlikovali.
Zaključki. Zmanjšana gibljivost kolena po rekonstrukciji SKV se v naši seriji pojavlja v 4% primerov. Pogostejša je pri starejših bolnikih in tistih, ki so obravnavani kmalu po poškodbi. Zaplet je smiselno reševati operativno, uspeh reoperacije je dober.
Keywords: anterior cruciate ligament; extension deficit; postoperative arthrofibrosis; graft impingement; arthroscopic treatment
Abstract — Background. Loss of motion is a complication following anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction, which substantially compromises the result of operative treatment of un unstable knee. This retrospective study was designed to clarify the causes and incidence of this complication on one hand, and to evaluate the results of arthroscopic treatment on our patientpopulation on the other.
Methods. In a series of200 consecutive open ACL reconstructions with autologus middle third bone - patellar tendon - bone graft, eight (study group) required further surgical treatment due to restricted knee motion. Patients scored their knees numerically using identical questionnaires (Lysholm knee score) before and after reoperation. They also graded their sports activity level according to the level before primary knee injury. Clinically, range of motion and stability were tested, and KLTarthrometer results were recorded. Signs of arthrosis and patellar high were measured radiogra-phicaly. Results were compared with the sport activity level and numerical questionnaires (questionnairegroup), filled-in and returnedfrom 119 patients (121 knees). From all operated patients, twenty were selected at random for additional clinical, KLT and radiographic measurements (control group).
Results. The ACL reconstruction was done in the study group an average of eight weeks after injury, and far later, an average of22 months after injury in the control group. Mean age of patients at the time of reconstruction in the study group was 34 years and those in control group 26. After reoperation, the functional outcome scores of the two groups were statistically the same.
Conclusions. Loss of motion after ACL reconstruction has an incidence of 4% in our series. It is more common in older patients and those operated early after injury. It is worthwhile to treat the complication surgically. The results of reoperation are good.
ACL - anterior cruciate ligament; KLT - knee laxity tester (priprava za merjenje nestabilnosti kolena - zamika goleni glede na stegno); SKV - sprednja križna vez; BMDP -programski paket za statistično obdelavo podatkov z osebnim računalnikom.
Uvod
Omejena gibljivost kolena je kljub razvoju operativne tehnike in pospešenih rehabilitacijskih protokolov zaplet, ki se pojavlja po rekonstrukciji sprednje križne vezi (SKV) v 2% do 15% primerov (1-3). Posebno motnja v iztegu, večja od 10 stopinj, je lahko za bolnika bolj moteča kakor nestabilnost kolena, zaradi katere smo rekonstrukcijo opravili (4). Vzroki za omejeno gibljivost, ki jo označujemo s skupnim imenom artrofibroza (5), so različni in so bili nedavno predstavljeni v slovenski literaturi (6). Pričujoča retrospektivna študija odkriva vzroke in pogostost pojavljanja ter rezultate artroskopskega zdravljenja omenjenega zapleta pri naši populaciji bolnikov.
Bolniki in metode
V obdobju od januarja 1990 do decembra 1994 smo zdravili 196 bolnikov (200 kolen) z raztrganino sprednje križne vezi. Osem bolnikov (4%) smo povprečno devet mesecev (razpon 3 do 17 mesecev) po primarni odprti rekonstrukciji z avtogenim presadkom srednje tretjine pogačične tetive ponovno operirali zaradi omejene gibljivosti kolena, ki je znašala v smeri iztega 10 ali več stopinj glede na zdravo stran. Za indikacijo smo šteli tudi bolečino, ki je bila ob skrajnem iztegu tolikšne stopnje, da je motila funkcijo kolena. K reoperaciji smo pristopili potem, ko kljub agresivni in strokovno vodeni fizikalni terapiji in rehabilitaciji gibljivost ni napredovala ali se simptomi niso umirjali. Vzrok za omejeno gibljivost je bil v šestih primerih zadevanje oziroma utesnitev (impingement) presadka v interkondilarnem prostoru: v dveh primerih zaradi brazgotinjenja v interkondilarnem svodu, v dveh primerih zaradi preveč spredaj postavljenega presadka, v enem primeru zaradi prave kiklopove lezije in v enem primeru zaradi preskromne razširitve interkondilamega svoda (notchpla-sty). V preostalih dveh primerih je bil vzrok omejene gibljivosti kapsulitis s težko premakljivo pogačico. Vse bolnike smo zdravili artroskopsko. Tistim z utesnitvijo presadka smo interkondilarni svod ali sam presadek očistili brazgotinastega tkiva, svod toliko razširili, da je bilo drsenje presadka nemoteno in za nekaj dni namestili mavec v polnem iztegu kolena. Nato so bolniki izvajali kontinuiran program rehabilitacije s poudarkom na aktivnem in pasivnem iztegovanju kolena. Tistim s kapsulitisom smo po umiritvi vnetja napravili artroskopsko adheziolizo in manipulacijo sklepa. Med agresivno rehabilitacijo smo posebej pazili na izdatno analgezijo.
Rezultate študijske skupine osmih ponovno operiranih bolnikov smo primerjali s kontrolno skupino dvajsetih, naključno izbranih iz populacije bolnikov, ki glede na podatke v zdravstveni dokumentaciji niso imeli težav z gibljivostjo po primarni rekonstrukciji SKV. Obe skupini bolnikov sta ocenili stanje kolena pred posegom in po končanem zdravljenju s pomočjo identičnega vprašalnika (7), po katerem je možno skupno zbrati 100 točk. Bolnike smo dodatno prosili, da določijo raven svoje športne aktivnosti glede na raven pred poškodbo kolena (8). Obe skupini bolnikov smo klinično testirali. Z velikim kotomerom smo jim izmerili obseg aktivnega giba. Nestabilnost smo z ročnim testiranjem ocenili z gradacijo od 0 (ni nestabilnosti) do +++ (izrazita nestabilnost) s pomočjo Lachmanovega, predalčnega in »pivot-shift» preizkusa (9) ter izmerili s pomočjo priprave za merjenje ohlapnosti v sagi-talni smeri (Knee Laxity Tester [KLT], Smith and Nephew, Carlsbad, California, USA). Bolnikom, ki so v preiskavo privolili, smo napravili kontrolni rentgenogram kolena v dveh projekcijah. Iskali smo znake zgodnje obrabe in izmerili višino pogačic z indeksom po Blackburnu in Peelu (10). Da bi določili reprezentativnost kontrolne skupine, smo enake vprašalnike in oceno ravni športne aktivnosti poslali še vsem drugim operiranim bolnikom, ki jih nismo vabili na kontrolni pregled. Starost vseh evaluiranih bolnikov (skupina z vprašalnikom in kontrolna skupina) smo statistično primerjali s starostjo bolnikov ob operaciji v študijski sku-
pini (Študentov t-test; programski paket BMDP). Na enak način smo primerjali tudi čas, ki je potekel med poškodbo in operativnim zdravljenjem kolena.
Skupina z vprašalnikom
Med 119 bolniki (121 kolen), ki so nam vrnili izpolnjeni vprašalnik, je bilo 91 moških in 28 žensk. Bolniki so bili ob rekonstrukciji SKV povprečno stari 28 let (razpon 15 do 54 let). Od poškodbe do rekonstrukcije sta povprečno minili dve leti in štirje meseci (razpon en dan do 20 let). Opazovalna doba je znašala povprečno tri leta (razpon 1 do 6 let). 54-krat (44,6%) smo napeljali le SKV, 60-krat (49,6%) smo istočasno oskrbeli enega ali oba raztrgana meniška, v sedmih primerih (5,8%) pa je šlo za sekundarno rekonstrukcijo SKV, ki je bila sicer že oskrbljena (šiv akutne raztrganine v drugi ustanovi štirje bolniki, rekonstrukcija z umetno vezjo Gore-tex trije bolniki).
Kontrolna skupina
Povprečna starost kontrolne skupine (naključni vzorec), v kateri je bilo 17 moških in 3 ženske, je znašala 26 let (razpon 16 do 42 let). Od poškodbe do operacije je povprečno minilo 22 mesecev (razpon 10 dni do 11 let), opazovalna doba je znašala povprečno tri leta in tri mesece (razpon 1 do 5,5 leta). Šestim bolnikom (30%) smo rekonstruirali le SKV, 14 (70%) pa tudi raztrgani menisk.
Študijska skupina
Povprečna starost bolnikov v študijski skupini, v kateri so bili sami moški, je ob primarni operaciji znašala 34 let (razpon 21 do 44 let). Od poškodbe do operacije je povprečno minilo 8 tednov (razpon
I	dan do 7 mesecev), pri petih bolnikih manj kakor 6 tednov. Med primarnim posegom smo dvema bolnikoma (25%) rekonstruirali le sprednjo križno vez, enemu (12,5%) oskrbeli še raztrgano notranjo kolateralno vez, štirim bolnikom (50%) dodatno odstranili raztrgan menisk, enemu (12,5%) pa poleg oskrbe meniška rekonstruirali posterolateralni vogal. Od primarne operacije do reopera-cije je povprečno minilo 9 mesecev (razpon 3 do 17 mesecev). Ob reoperaciji je povprečna aktivna gibljivost kolena znašala 0/14/ 112° (razpon 0/20/80° do 0/5/135°). Opazovalna doba je znašala povprečno 21 mesecev (razpon 8 do 52 mesecev).
Rezultati
Skupina z vprašalnikom
63 bolnikov (52%) se je pred poškodbo kolena s športom ukvarjalo na najvišji ravni, ob evaluaciji se jih je na tej ravni s športom ukvarjalo le 26 (21,5%). 75 bolnikov (65%) po operaciji nikoli ni več čutilo niti najrahlejše nestabilnosti kolena.
Kontrolna skupina
II	bolnikov (55%) se je pred poškodbo s športom ukvarjalo na najvišji ravni, ob kontroli le trije (15%), čeprav jih 12 (60%) nikoli po posegu ni več zaznalo nestabilnosti. Povprečno izmerjena aktivna gibljivost kolena ob evaluaciji (hiperekstenzija/ekstenzija/ fleksija) je znašala 2,5/0/136°, na neoperirani zdravi strani 4,4/0/ 137°. Devet bolnikov je pristalo na kontrolni rentgenogram kolena v dveh standardnih projekcijah, pri nobenem nismo našli znakov degenerativnih sprememb. Patelarni indeks je znašal preope-rativno 0,78 in ob kontroli 0,75.
Študijska skupina
Dva bolnika (25%) sta se pred poškodbo s športom ukvarjala na najvišji ravni, ob zaključni kontroli prav tako dva, šest (75%) pa jih tudi po reoperaciji nikoli ni zaznalo nestabilnosti kolena. Ob kon-
trolnem pregledu izmerjena povprečna aktivna gibljivost kolena znaša 1/0/132° (razpon 0/1/125° do 3/0/137°), na neoperirani zdravi strani 4/0/136°. Pet bolnikov je privolilo v kontrolni rentge-nogram kolena, pri treh smo našli osteofite vsaj v enem kompart-mentu sklepa. Povprečni patelarni indeks je znašal preoperativno 0,86 in ob kontroli 0,85.
Subjektivno oceno stanja kolena pred posegom in po končanem zdravljenju, ovrednoteno s 100-točkovnim merilom, prikazuje slika 1. Iz nje je razvidno, da je v vseh treh skupinah dosežen podoben rezultat zdravljenja. Bolnike v študijski skupini je omejena gibljivost toliko motila, da so svoje koleno po primarni operaciji ocenili slabše kot pred rekonstrukcijo vezi.
Tab. 1. Meritve nestabilnosti kolen. Tab. 1. Measurements of knee instability.
	Preizkus po Lachmanu Lachman sign	Test sprednjega predala Anterior drawer sign		»Pivot-shift« preizkus Pivot-shift test	KLT razlika KLT difference
	+ ++ +++	+	++ +++	+ ++ +++	>3 mm
Kontrolna skupina Control group N = 20	6 3 0	8	2 1	6 0 1	4
Študijska skupina Study group N = 8	3 0 0	3	0 0	1 0 0	2
90
80
70
§60
“ 50 E
ö 40 >,30 20 10 0
skupina z	kontrolna	študijska
vprašalnikom	skupina	skupina
questionnaire	control	study
group	group	group
Sl. 1. Povprečna subjektivna ocena stanja kolena na 100-točkovni Lysholmovi lestvici.
Fig. 1. Mean subjective Lysholm knee score (100 points possible).
Spremembo v ravni športne aktivnosti prikazuje slika 2. Zanimivo je, da se relativno visok odstotek bolnikov kljub težavam še naprej športno udejstvuje. Le dobra četrtina bolnikov doseže po operaciji enako raven športne aktivnosti kot pred posegom in pri tem nima nikakršnih težav.
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
skupina z kontrolna vprašalnikom	skupina
questionnaire	control
group	group
50
študijska
skupina
study
group
□	kljub simptomom se ukvarja s športom
symptomatic, »knee abuser«
■	prenehal(a) s športom, razlog ni koleno
no sports, nonknee-related
□	prenehal(a) s športom, razlog koleno
no sports, knee related
□	nižja raven, brez simptomov decreased level, no symptoms
■	enaka raven, brez simptomov same level, no symptoms
SI. 2. Sprememba v ravni športne aktivnosti ob evaluaciji glede na stanje pred poškodbo kolena.
Fig. 2. Change in sports activity level atfinalfollow-up in relation to activity level before knee injury.
Meritve stabilnosti kolen za študijsko in kontrolno skupino so navedene v tabeli 1. Značilno nestabilnost (++ ali +++) smo s preizkusom po Lachmanu in testu sprednjega predala našli v kontrolni skupini pri 15% bolnikov in pri nobenem izmed bolnikov študijske skupine. Le pri enem bolniku (5%) iz kontrolne skupine je bil izrazito pozitiven (+++) tudi »pivot-shift* preizkus. Instrumentalne meritve s KIT aparatom odkrivajo 20% nestabilnih kolen v kontrolni in 25% v študijski skupini.
Starost bolnikov ob operativnem posegu kaže statistično značilno razliko (p<0,05) med študijsko in ostalima skupinama. Tisti, pri katerih je bila zaradi slabše gibljivosti kolena potrebna dodatna operacija, so bili namreč starejši od bolnikov, pri katerih ta ni bila potrebna (p = 0,0445). Bolniki v študijski skupini so bili operirani povprečno 1,9 meseca po poškodbi, bolniki ostalih dveh skupin pa povprečno 28,2 meseca po poškodbi, vendar razlika ni statistično značilna (p = 0,1395).
Razpravljanje
Skupna značilnost bolnikov, pri katerih se je po rekonstrukciji SKV pojavila artrofibroza, je precejšen funkcionalni izpad. Bolniki namreč veliko lažje prenašajo nestabilnost kakor omejeno gibljivost kolena, posebno v smeri iztega. Cilj rekonstrukcije SKV je torej stabilno in popolnoma gibljivo koleno (vključno s hiperekstenzijo) v primerjavi z nasprotno stranjo (3). Številni avtorji (11, 12) zato poudarjajo nujnost reoperacije, kadar se pojavi motnja gibljivosti, saj lahko sicer pride do abrazije presadka in njegovega delnega ali popolnega raztrganja (13).
Pričujoča retrospektivna študija kaže, da so bili bolniki, pri katerih se je opisani zaplet pojavil, starejši in po poškodbi operirani prej kakor bolniki, pri katerih tovrstnega zapleta nismo opazovali. Razlika glede časa od poškodbe do rekonstrukcije statistično ni značilna, kar razlagamo s tem, da je študijska skupina po vzrokih za omejeno gibljivost heterogena in vključuje tako bolnike z mehanskim interkondilamim zadevanjem presadka kakor tiste z adhezivnim kapsulitisom. Oba bolnika, pri katerih je bil vzrok omejene gibljivosti kapsulitis, sta bila operirana zelo zgodaj, eden prvi, drugi pa drugi dan po poškodbi. Enemu smo istočasno oskrbeli še raztrgano notranjo kolateralno vez. Višjo incidenco artrofibroze pri rekonstrukciji akutnih raztrganin SKV so našli tudi drugi avtorji (14), zato se pridružujemo njihovemu mnenju, da je smiselno operativno rekonstrukcijo akutne raztrganine SKV odložiti. Izliv krvi v sklep, ki je običajen ob raztrganini SKV, sproži namreč izrazit vnetni odgovor sinovialne ovojnice, ki ga dodatna obremenitev sklepa z operativnim posegom in presadkom le še ojači. Običajno se koleno umiri okoli šest tednov po tovrstni poškodbi.
Incidenca raztrganin SKV narašča sorazmerno z naraščanjem števila ljudi, ki se ukvarjajo z za koleno obremenjujočimi športi. Za homeostazo kolenskega sklepa je intaktna SKV odločilnega pomena: po raztrganini pride pogosto do sekundarnih lezij meniskov in posledične hondrolize, večina bolnikov pa mora zaradi nestabilnosti omejiti svojo fizično aktivnost. Dejavniki tveganja za zgodnjo dekompenzacijo kolena so nižja starost ob poškodbi, visoka raven športne aktivnosti, pridružene poškodbe meniskov in/ali kolateral-nih vezi, prirojena ohlapnost sklepov in velika primarna nestabilnost takoj po poškodbi (15). Rekonstrukcija SKV s srednjo tretjino pogačične tetive je postala »zlati standard« zdravljenja, ki lahko zagotovi dobro stabilnost kolena, žal pa pogosto povzroči pod pogačico kronično bolečino ne povsem pojasnjenega vzroka 06, 17). Rentgenološko bistveno nižjega položaja pogačic nismo našli, vendar je skupina bolnikov z rentgensko kontrolo majhna. Izguba
popolne gibljivosti kolena je resnejši zaplet, na katerega je treba bolnika pred rekonstrukcijo SKV opozoriti. Kadar se pojavi in ga zdravimo z artroskopsko fibroartrolizo, je končni funkcionalni rezultat zdravljenja primerljiv z rezultati tistih bolnikov, pri katerih se takšen zaplet ni pojavil (18). Zaskrbljujoč ostaja zgodnejši pojav preartroze, ki smo jo rentgenološko našli kar v 60% primerov in jo opisujejo tudi drugi (19, 20).
Ker je preprečevanje vedno bolje kakor zdravljenje že prisotnega zapleta, menimo, da je s pravilno taktiko, operativno tehniko in pooperativno rehabilitacijo možno incidenco artrofibroze dodatno zmanjšati. Preoperativno je poleg umiritve sinovialne reakcije smiselno doseči popolno kontrolo stegenske muskulature, popoln izteg kolena in normalno shemo hoje (21). Intraoperativno je treba očistiti odvečno tkivo okoli vrtine v golenici (22), izvesti strešno plastiko in se predvsem čimbolj približati izometričnemu plasiranju presadka (23-25). Pooperativno je nujno takoj doseči popolni pasivni izteg kolena (26,27) in s tem preprečiti razraščanje brazgotinastega tkiva med presadkom in interkondilarno kotanjo. Hitra mobilizacija in intenzivna rehabilitacija po rekonstrukciji SKV sta nujni za ohranitev gibljivosti in mišične moči. Zavedati pa se moramo, da zgodnja vrnitev bolnika v popolno (tekmovalno) športno in/ali profesionalno aktivnost povzroča v presadku sile, ki so nekajkrat večje od tistih, ki ob tovrstnih obremenitvah nastajajo v nepoškodovani SKV (28). Presadek je namreč tetiva z drugačnimi razteznimi lastnostmi kakor vez in šele njegova popolna biološka zrelost (ligamentizacija) ju po teh lastnostih približa.
Zahvala
Za statistično obdelavo rezultatov se zahvaljujemo mag. Janezu Podobniku, dr. med.
Literatura
1.	Fisher SE, Shelbourne KD. Arthroscopic treatment of simptomatic extension block complicating anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1993; 21: 558-64.
2.	Graf B, Uhr F. Complications of intraarticular cruciate reconstruction. Clin Sports Med 1988; 7: 835-48.
3.	Shelbourne KD, Patel DV, Martini DJ. Classification and management of arthrofibrosis of the knee after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1996; 24: 857-62.
4.	Gögüs A, Lobenhoffer P. Die arthroskopische Therapie der Arthrofibrose des Kniegelenks. Unfallchirurg 1993; 96: 100-8.
5.	Lobenhoffer P, Gögüs A, Gerich T. Die Therapie der Arthrofibrose nach Bandeingriffen am Kniegelenk. Orthopäde 1993; 22: 392-8.
6.	Veselko M, Rus B, Tonin M. Sindrom kiklopovega očesa. Zdrav Vestn 1996; 65: 627-9.
7.	Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med 1982; 10: 150-4.
8.	Noyes FR, Barber SD, Mooar LA. A rationale for assessing sports activity levels and limitations in knee disorders. Clin Orthop 1989; 246: 238-48.
9.	Strobel M, Stedtfeld HW. Diagnostik des verletzten Kniegelenk. München: Hans Marseille Verlag GmbH, 1988: 107-65.
10.	Blackbume JS, Peel TE. A new method of measuring patellar height. J Bone Joint Surg 1977; 59-B: 241-2.
11.	Shelbourne KD, Johnson GE. Outpatient surgical management of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament surgery. Am J Sports Med 1994; 22: 192-7.
12.	Lane JG, Daniel DM, Stone ML. Graft impingement after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1994; 22: 415-7.
13.	Howell SM, Taylor MA. Failure of reconstruction of the anterior cruciate ligament due to impingement by the intercondylar roof. J Bone Joint Surg 1993; 75-A: 1044-55.
14.	Shelbourne KD, Wilckens JH, Molabashy A, DeCarlo M. Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament reconstruction. J Am Sports Med 1991; 19: 332-6.
15.	Lobenhoffer P, Tscheme H. Die Ruptur des vorderen Kreutzbandes. Unfallchirurg 1993; 96: 150-68.
16.	Kleipool AE, Van Toon T, Marti RK. Pain after use of the central third of the patellar tendon for cruciate ligament reconstruction. Acta Orthop Scand 1994; 65: 62-6.
17.	Rubinstein RA, Shelbourne KD, Van Meter CD, McCarroll JC, Rettig AC. Isolated autogenous bone-patellar tendon-bone graft site morbidity. Am J Sports Med 1994; 22: 324-7.
18.	Klein W, Shah N, Gassen A. Arthroscopic management of postoperative arthrofibrosis of the knee joint: indication, technique, and results. Arthroscopy 1994; 10: 591-7.
19- Cosgarea AJ, De Haven KE, Lovelock JE. The surgical treatment of arthrofibrosis of the knee. AmJ Sports Med 1994; 22: 184-91.
20.	Paulos LE, Wnorowski DC, Greenwald AE. Infrapatellar contracture syndrome. Am J Sports Med 1994; 22: 440-9.
21.	Irrgang JJ, Hamer CD. Loss of motion following knee ligament reconstruction. Sports Med 1995; 19: 150-9.
22.	Jackson DW, Schaefer RK. Cyclops syndrome: loss of extension following intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction. J Arthroscop Relat Surg 1990; 6: 171-8.
23- Howell SM, Clark JA, Farley TE. A rationale for predicting anterior graft impingement by the intercondylar roof. J Am Sports Med 1991; 19: 276-82.
24.	Howell SM, Clark JA. Tibial tunnel placement in anterior cruciate ligament reconstructions and graft impingement. Clin Orthop 1992; 283: 187-95.
25.	Yam NC, Daniel DM, Penner D. The effect of tibial attachment site on graft impingement in an anterior cruciate ligament reconstruction. J Am Sports Med 1992; 20: 217-20.
26.	Shelbourne KD, Nitz PA. Accelerated rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1990; 18: 292-9.
27.	Cosgarea AJ, Sebastianelli WJ, De Haven KE. Prevention of arthrofibrosis after anterior cruciate ligament reconstruction using the central third patellar tendon autograft. Am J Sports Med 1995; 23: 87-92.
28.	Markolf KL, Burchfield DE, Shapiro MM, Cha CW, Finerman GAM, Slauterbeck JL. Biomechanical consequences of replacement of the anterior cruciate ligament with a patellar ligament allograft. J Bone Joint Surg 1996; 78-A: 1728-34.
Strokovni prispevek/Professional article
NEPOSREDNA POOPERATIVNA PROTETIČNA OSKRBA BOLNIKOV PO AMPUTACIJAH NA SPODNJIH UDIH
IMMEDIATE PROSTHETIC FITTING OF THE PATIENTS AFTER LOWER LIMB AMPUTATIONS
Aleš Demšar
Služba za medicinsko rehabilitacijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-02-14, sprejeto 1997-04-14; ZDRAV VESTN 1997; 66: 409-14
Ključne besede: amputacija; spodnji ud; neposredna protetična oskrba; pnevmatična šolska proteza; rezultati
Izvleček — Izhodišča. Zapleti zaradi prevelikega časovnega razmaka med amputacijo in protetično oskrbo so znani že vrsto let. Najbolj neugodni so neustrezno psihično reagiranje zaradi izgube telesne integritete, izguba vzorca hoje in napredujoča flektoma kontraktura kma. Ob vsem napredku tehnologijeprotetične oskrbe seje čas od amputacije do protetične oskrbe sicer skrajšal, a se še vedno ni približal optimalnemu. Avtor na podlagi petletnih izkušenj prikazuje možnosti in prednosti neposredne pooperativne protetične oskrbe s pnevmatično šolsko protezo (PŠP).
Metode. Neposredna uporaba PŠP je indicirana pri vseh podko-lenskih in nadkolenskih amputacijah travmatske ali vaskulame etiologije z dovolj dolgim kmom in po rekonstruktivnih posegih na kmu, če je klavdikacijska razdalja na ohranjenem udu najmanj 50 korakov. PŠP začnemo uporabljati takoj po odstranitvi drenov in bolnika učimo hoje s polno obremenitvijo z berglami ali brez. V članku avtor prikazuje tehniko aplikacije in uporabe PŠP ter rezultate petletne prospektivne študije.
Rezultati. Od leta 1990 do 1995 smo na ta način rehabilitirali 63 bolnikov, 54 moških in 9 žensk v starosti od 9 do 83 let, od tega 13 zaradi poškodbe in 50 zaradi žilne bolezni. Bolniki so začeli hoditi s PŠP povprečno 5. dan po amputaciji in hodili povprečno 8 dni. V tem kratkem obdobju smo dosegli odličen uspeh pri dveh bolnikih, dobrega pri 27 bolnikih, zadovoljivega pri 23 bolnikih in slabega pri 11 bolnikih. Do zapletov na kmu je prišlo pri sedmih bolnikih.
Zaključki. Neposredna protetična oskrba s PŠP in takojšnje učenje hoje s polno obremenitvijo uspešno zmanjšujeta tveganje za razvoj zapletov, ki spremljajo amputacije na spodnjih udih in nudita vse prednosti zgodnje protetične oskrbe ob minimalnem tveganju na račun celjenja amputacijskega kma.
Uvod
Drugo polovico 20. stoletja zaznamuje strahovit porast deleža ljudi z amputiranimi spodnjimi udi med svetovno populacijo telesno prizadetih, čemur v največji meri botrujejo številne lokalne vojne po vsem svetu. Samo vietnamska vojna je zahtevala nad
200.000	amputacij, med njimi zelo veliko pri otrocih. Število nenehno raste, -zahvaljujoč“ predvsem »izboljšani tehnologiji« protipehotnih min z zapoznelim delovanjem (1). Ne smemo si zatiskati oči pred dejstvom, da se isto dogaja tudi v naši neposredni bližini
Keywords: amputation; lower limb; immediate fitting; pneumatic walking aid; results
Abstract-Background. The loss of the lower limb through amputation results in profound physical and psychological consequences to the patient. Depression, mourning, loss of walking pattern and progressiveflexion of the stump are the mostfrequent. To shorten the critical period and prevent the complications, immediate postamputation prosthetic fitting with pneumatic walking aid (PWA) is introduced in this article.
Methods. PWA is indicated for the patients with both below-knee and above-knee amputation with sufficient stump length of post-traumatic or vascular origin and after the reconstructive surgery of the stump, if claudication distance of the remaining limb is at least 50 steps. PWA is fitted immediately after the drains are removed and walking with full weight bearing with or without crutches is promoted. The indications, application techniques, advantages and results of ourfive years prospective study are presented in this article.
Results. From 1990 till 1995 63patients from 9 to 83 years of age, 54 males and 9 females, 13 of posttraumatic and 50 of vascular origin, were treated with PWA. In average PWA was applied on the 5th day after amputation and average training period was 8 days. In this short period two excellent, 27 good, 23 fair and 11 bad results were recorded. Stump complications were observed in 7 cases.
Conclusions. Immediate prosthetic fitting with PWA and learning to walk with full weight bearing, considerably diminishes the risk of the usualpostamputation complications and offers all the advantages of early prosthetic fitting with minimal risk of interfering with normal wound healing.
in da vsaj del teh bolnikov lahko pričakujemo tudi v naših bolnišnicah.
Tudi v mirni zahodni Evropi število ljudi z amputacijo narašča. Na Finskem je zaradi žilnih bolezni in visoke povprečne življenjske dobe število ljudi z amputacijo 22 na 100.000 prebivalcev pri povprečni starosti 70 let (2).
Izguba spodnjega uda pusti pri človeku obsežne fizične in globoke psihične posledice. Prva reakcija na izgubo telesne integritete je žalovanje, ki predstavlja osnovo za pozitiven odziv na izgubo. Bolnik lahko reagira na dva načina:
-	Izgubo sprejme, se z njo sprijazni in se ji prilagodi; pri teh bolnikih pričakujemo uspešno rehabilitacijo.
-	Drugi način reagiranja je izogibanje, odklanjanje in resignacija; pri tem lahko pričakujemo fobije, depresije, hipohondrije, psihoze in osebnostne motnje. Pri teh bolnikih je rehabilitacija običajno bistveno daljša in težja, manj .uspešna ali celo neuspešna (3).
Pri razumevanju bolnikovega odziva na izgubo nikakor ne smemo zanemariti vpliva okolja. V kmečkem okolju še vedno prevladuje mišljenje, da je amputirani »kripelj«, ki bo to vedno ostal. V industrijskih okoljih se na ta račun radi pošalijo, znana je npr. šala, »da ne boste pozabili svoje noge«.
Zato ni čisto iz trte izvita misel, da mora tisti, ki res želi pomagati človeku po amputaciji, imeti um Einsteina in srce matere Terese
(4).
Dodaten problem so preveliki upi bolnika po amputaciji in včasih nerealne obljube kirurga ali protetika, tako da amputiranec dobi vtis, »da bo šel v Ljubljano na Sočo, kjer bo dobil protezo, ki jo bo nataknil kot škorenj in hodil z njo po ves dan«.
Amputacija danes ne pomeni več kapitulacije medicine, ampak poseg, katerega namen je ponovna vzpostavitev funkcije. To ne sme biti poseg, ki naj ga opravi specializant v petek na koncu operativnega programa, ampak kompetenten kirurg, ki je v sebi razčistil dilemo, da amputacija ne pomeni odstranitve nečesa, kar je uničeno, neuporabno, ampak kreacijo nečesa novega, kreacijo amputacijskega krna, ki bo bolniku vse življenje vodil protezo in mu omogočal bolj ali manj kakovostno samostojno gibanje.
Cilj rehabilitacije po amputaciji spodnjega uda je samostojna hoja in predvsem nanjo vezana neodvisnost, čeprav na ustrezno nižji funkcionalni ravni, upoštevaje bolnikovo splošno in lokalno prizadetost (5).
Slovenski model rehabilitacije po amputacijah je zadnjih 25 let nespremenjen. Bolnik, ki iz takega ali drugačnega razloga izgubi spodnji ud, je različno dolgo hospitaliziran na ustreznem oddelku splošne bolnišnice. V tem času sestoji rehabilitacija glede na psihofizično kondicijo iz vaj z ročkami za moč rok, povijanja in razgibavanja kma ter učenja hoje po eni nogi z berglami ali hoduljo, večji del bolnikov po nadkolenski amputaciji zaradi žilne bolezni pa obsedi v vozičku. V takem stanju gredo domov, kjer počakajo na sprejem v IRSR, kar lahko traja tudi nekaj tednov.
V tem času bolnik v celoti izgubi centralni vzorec hoje, praviloma se razvije flektorna kontraktura krna. Na IRSR je treba celotni proces rehabilitacije začeti znova, kar kompleksno rehabilitacijo in dokončno protetično oskrbo po nepotrebnem oteži, podaljša ali celo onemogoči.
Da bi vse naštete negativne psihofizične dejavnike, posebej izgubo centralnega vzorca hoje, uspešno preprečili, se mora bolnik po amputaciji čimprej postaviti na »obe nogi« in začeti hoditi, to pa pomeni protetično oskrbo neposredno po amputaciji.
Zgodovinski pregled
Ta misel ni nova. Ozyalcin in Sesli (6) poročata, da je Muirhed Little že med 1. svetovno vojno priporočal neposredno poopera-tivno namestitev čvrste mavčeve obloge in nanjo pričvrščene začasne proteze, njegovo zamisel sta povzela leta 1961 Berlemont in leta 1963 Weiss. Leta 1969 je Burgess s sodelavci (7) poročal o takojšnji pooperativni namestitvi čvrste mavčeve obloge, na katero je pritrdil začasno protezo, s katero je bolnik začel hoditi s polno obremenitvijo 24 do 48 ur po amputaciji. V poročilu poudarja zmanjšanje pooperativne otekline in bolečin ter bistveno izboljšanje bolnikovega psihičnega stanja, vendar opozarja tudi na težave pri kontroli rane, na nevarnosti zapletov na krnu, na tehnično zahtevnost posega in potrebo po posebej usposobljenem osebju. Prav zaradi težav pri kontroli rane so mavčno oblogo s šolsko protezo začeli nameščati šele potem, ko se je operativna rana zarastla, kar pa je podaljšalo čas do prve uporabe proteze. Metodi sta bili znani tudi pri nas kot imediatna in odložena imedi-atna aplikacija šolske proteze (immediate fitting in delayed imme-
diate fitting). Že leta 1972 je Kajganičeva (8) poročala o 42 bolnikih, ki so jih od leta 1964 dalje z imediatno protezo oskrbeli v Beogradu. Istega leta sta Gantar in Skušek (9) poročala o 12 ime-diatnih aplikacijah, ki jih je izvedla ekipa ZRI v Ljubljani.
Da bi se ognili negativnim vplivom mavčeve obloge in bolniku vseeno omogočili takojšnjo hojo, so leta 1971 Little (10), leta 1974 Kerstein (11) in leta 1975 Bonner Jr. (12), razvili pnevmatično šolsko protezo (PŠP) in jo uspešno uporabili za neposredno po-operativno učenje hoje s polno obremenitvijo.
Leta 1982 sta Bonner Jr. in Green (12) poročala o lastnih izkušnjah s PŠP pri rehabilitaciji 200 bolnikov po amputaciji na spodnjih udih in ugotovila, da pomenita takojšnja pooperativna uporaba PŠP in hoja s polno obremenitvijo bistven napredek v zgodnji rehabilitaciji. PŠP je enostavna za namestitev, omogoča kontroliran pritisk v manšeti in s tem kontrolo edema, omogoča popoln stik krna z ležiščem in s tem enakomerno porazdeli pritisk na km, deluje kot odličen šok-absorber, s čimer omogoča praktično polno obremenitev, dovoljuje uporabo pri odprtih in inficiranih kr-nih.
Leta 1983 je Redhead (13) poročal o uspešni zgodnji rehabilitaciji s pomočjo PŠP po amputacijah na spodnjih udih.
Leta 1989 je Pinzur s sodelavci (14) poročal o takojšnji pooperativni uporabi PŠP in učenju hoje s polno obremenitvijo pri 38 podko-lenskih amputirancih, od tega 34 zaradi žilne bolezni, in ugotovil, da tudi pri bolnikih z okvaro perifernega ožilja takojšnja polna obremenitev krna ne pomeni dodatnega tveganja za normalno zaraščanje kma.
Istega leta sta Parry in Morisson (15) primerjala uporabo Pneumatic Post-Amputation Mobility Aid (PPAM) in Lic Femurett (LF) šolske proteze s trdim ležiščem pri 51 nadkolenskih amputirancih in ugotovila, da PPAM ostaja metoda izbora v zgodnjem poopera-tivnem obdobju, ker uspešneje zmanjšuje oteklino. Ko je krn zaceljen, pa dajeta prednost uporabi šolske proteze s čvrstim ležiščem.
V Sloveniji PŠP že vrsto let uspešno služi kot standardna začetna metoda učenja hoje na IRSR v Ljubljani, kamor prihajajo na dokončno protetično oskrbo bolniki iz vse Slovenije.
Tehnika in metode
V	SB Celje smo PŠP neposredno po amputaciji začeli uporabljati oktobra 1990 in tako omogočili, da so bolniki shodili neposredno po amputaciji in niso izgubili centralnega vzorca hoje ter so že v bolnišnici postali relativno samostojni. Istočasno je enakomerno razporejen pritisk v vreči, ki pri hoji ritmično niha, masiral krn in izboljševal vensko in limfno drenažo. S tem se je zmanjševal edem ter pospeševalo oblikovanje in zorenje krna. Ritmično gibanje kma pri hoji pa je uspešno preprečevalo razvoj flektome kontrak-ture (16).
Pooperativno rehabilitacijo začnemo neposredno po amputaciji z obvezno respiratorno terapijo in tromboprofilakso.
Prvi pooperativni dan s tem nadaljujemo in dodamo vaje z ročkami za krepitev moči zgornjih udov, razgibavanje kma s posebnim poudarkom na addukciji (17) in retrofleksiji v kolku pri nadkolenskih krnih ter na polni ekstenziji v kolenu pri podkolenskih krnih. Bolnike v boljši splošni kondiciji tudi posadimo.
Drugi ali tretji pooperativni dan operater običajno odstrani drene, takrat km kompresijsko povijemo in apliciramo PŠP.
V	Celju uporabljamo PŠP PPAM (Pneumatic Post-Amputation Mobility Aid), podjetja Vessa Ltd, Paper Mill Lane, Alton, Hampshire, GU34 2PY, England, ki sestoji iz napihljive vreče s štirimi, med seboj povezanimi zračnimi komorami treh različnih velikosti (za nadkolenske, kolenske in podkolenske amputacije), treh različno dolgih kovinskih okvirov z nadomestnim stopalom in zračne tlačilke z manometrom (sl. 1).
Vrečo za začetek namestimo na krn čez povoj, kasneje pa čez navzgor zavihano hlačnico (nikoli na golo kožo) tako, da sega do dimelj. Nanjo namestimo ustrezen kovinski okvir tako, da zgornji
Sl. 1. Pnevmatična šolska proteza PPAM.
Fig. 1. Pneumatic walking aid PPAM.
obroč okvira sega najmanj 3 cm in največ 12 cm pod dimlje, skupna dolžina proteze mora biti 2 do 3 cm krajša od druge noge. Zatem vrečo napihnemo toliko, da bolnik pritisk na krn občuti še znosno, vendar vsaj 20 mm Hg in počakamo 2 minuti, da se pritisk v vreči enakomerno razporedi. Pri tem pritisk v vreči nekoliko pade in ga je treba dopolniti. Zatem bolnika postavimo na noge ob opori in zahtevamo, da protezo obremeni ter preverimo dolžino proteze v primerjavi z drugo nogo. Po 2 do 3 minutah bolnika ponovno posadimo, preverimo pritisk v vreči in ga po potrebi znova dopolnimo. S tem je bolnik pripravljen za učenje hoje (sl. 2).
Najprej ga postavimo pokonci, pri tem ga podpiramo z obeh strani in spodbujamo, da prenese težo na krn vse do bolečine. Sledi učenje izmeničnega prenašanja teže na zdravo nogo in pro-
si. 2. Pravilno nameščena pnevmatična šolska proteza. Fig. 2. Properly adjusted pneumatic walking aid.
Sl. 3. Učenje prenosa teže v bradlji.
Fig. 3. Leaming weight transfer in paralel bar.
tezo. Bolnik s tem obdrži občutek, da stoji na obeh nogah in izgubi strah pred bolečino.
Z vajami prenosa teže nadaljujemo v bradlji, dokler bolnik tega ne obvlada (sl. 3). Zatem dobi dve podlaketni bergli in začnemo z učenjem hoje. Učimo ga hoje s kratkimi koraki, korak s protezo mora biti enako dolg kot z drugo nogo, ritem hoje pa kar najbolj enakomeren. Najprej se uči hoditi po ravnem in na kratke razdalje, nato pa vse dlje (sl. 4). Sledi učenje obračanja; obračati se mora med hojo, ne na mestu in vedno na obstoječi nogi, pri tem je treba posebej paziti in opozarjati bolnika na ravnotežje. Za zaključek ga naučimo še hoje po stopnicah (sl. 5) (16).
Ko bolnik pridobi dober občutek za ravnotežje in se počuti varnega, začne vse več teže prenašati na protezo in vse manj na bergle. Bolniki z nadkolensko amputacijo obdržijo bergle ves čas učenja hoje pri nas, medtem ko bolniki s podkolensko amputacijo, posebno mlajši, bergle postopno opustijo in hodijo samo s PŠP. Trajanje posameznih faz učenja hoje je odvisno od višine amputacije, dolžine in kakovosti amputacijskega krna, starosti in splošnega psihofizičnega stanja bolnika.
PŠP uporabljamo pri vseh podkolenskih amputacijah, pri nadko-lenskih amputacijah z dovolj dolgim krnom in neposredno po operativnih korekcijah na kmu. Prvič jo apliciramo, brž ko so odstranjeni dreni, najprej od 2. pooperativnega dneva dalje. Za začetek jo namestimo samo za 5 minut, vendar čas uporabe hitro podaljšujemo do dvakrat dnevno do dve uri in vzporedno zvišujemo pritisk v vreči do največ 40 mm Hg, kolikor je potrebno za hojo s polno obremenitvijo. Pri pavzi med eno in drugo uporabo PŠP ni treba sneti, ampak pritisk v vreči zmanjšamo na polovico in krn s protezo dvignemo. Po končanem učenju hoje PŠP snamemo in kontroliramo krn.
Pri žilnih bolnikih PŠP redno uporabljamo za funkcionalno testiranje preostalega spodnjega uda. Če bolnik s PŠP napravi vsaj 50 korakov brez klhvdikacijskih bolečin v ohranjenem udu, menimo, da je primeren za dokončno protetično oskrbo z lahko geriatrično protezo z blokiranim kolenom za hojo. 50 korakov namreč popolnoma zadostuje za samostojno gibanje po stanovanju od naslanja-
Sl. 4. Učenje hoje s PŠP in berglami po ravnem.
Fig. 4. School of walking with PWA and crutches on even surface.
SI. 5. Učenje hoje po stopnicah.
Fig. 5. School of walking on the stairs.
ča do hladilnika, televizorja in do stranišča, kar je za starejšega človeka v modernem stanovanju bistveno, saj je gibanje v invalidskem vozičku po takem stanovanju mnogo manj praktično, včasih pa zaradi preozkih vrat celo tehnično nemogoče (16).
Naši rezultati
V Službi za medicinsko rehabilitacijo SB Celje smo od oktobra 1990 do novembra 1996 na opisani način oskrbeli 63 bolnikov z amputacijami na spodnjih udih v starosti od 9 do 83 let (povprečno 59,02 leta), od tega 54 moških (85,71%), povprečno starih 58,78 leta, in 9 žensk (14,29%), povprečno starih 60,45 leta. Največ bolnikov (53 ali 84,13%) je bilo v starostni skupini od 51 do 70 let, povprečna starost moških poškodovancev je bila 43,73 leta, pri ženskah pa 37 let (grafa 1 in 2).
Vzrok za amputacijo je bil pri 27 bolnikih (42,85%) arterioskleroza, pri 23 bolnikih (36,51%) diabetična angiopatija in pri 13 bolnikih (20,63%) poškodba. Skupaj je bilo zaradi žilnih okvar opravljenih 50 amputacij ali 79,37% (graf 3). Vseh kadilcev je bilo 34 (53,97%), od tega 3 (33,33%) ženske, med žilnimi bolniki je bilo 26 kadilcev (52%), med poškodovanci pa 8 (61,54%) (graf 4).
V seriji je bilo 44 bolnikov (69,84%) z nadkolensko in 19 bolnikov (30,16%) s podkolensko amputacijo (graf 5). Razmerje je primerljivo s podatki iz literature (2,18). Vsi so bili operirani na oddelku za splošno in žilno kirurgijo ali na travmatološkem oddelku SB Celje.
Samostojno gibljivih pred operacijo je bilo 17 (26,98%), ob opori je hodilo 44 bolnikov (69,84%), dva bolnika (3,17%) sta bila popolnoma nepomična. Splošno stanje bolnikov ob začetku rehabilitacije je bilo dobro pri 36 bolnikih (57,14%), zadovoljivo pri 21 bolnikih (33,33%) in slabo pri 9 bolnikih (9,52%). Amputacijski
Graf 1. Razvrstitev po spolu. Graph 1. Sex distribution.
Graf 2. Razvrstitev po starosti. Graph 2. Age distribution.
Graf 3. Vzrok za amputacijo. Graph 3. Cause of amputation.
H total - vsi	0 males - moški H females - ženske
Graf 4. Kadilci.
Graph 4. Smokers.
Graf 5. Višina amputacije. Graph 5. Level of amputation.
I excell. - odl. Ill good - dobri H fair- zadovolj. d bad - slabi
Graf 6. Rezultati.
Graph 6. Results.
km je bil primeren pri 53 bolnikih (84,13%), prekratek pri sedmih (11,11%), predebel pri enem (1,59%) in v flektorni kontrakturi, ki je obstajala že pred amputacijo, pri 2 bolnikih (3,17%).
Z učenjem hoje s pomočjo PŠP smo začeli med 2. in 8. pooperativ-nim dnem, povprečno 5. dan po amputaciji. Čas, ki smo ga imeli na razpolago, je bil žal v celoti odvisen od trajanja hospitalizacije po kirurških kriterijih (povprečna ležalna doba na kirurških oddelkih SB Celje je 7,6 dneva). Učenje hoje je trajalo od 3 do 30 dni, v povprečju samo 8,2 dneva. Na dokončno protetično oskrbo na IRSR je bilo napotenih 43 bolnikov (68,25%).
Za ocenjevanje doseženih rezultatov ob odpustu smo upoštevali kakovost in samostojnost hoje na dolžini 50 metrov, pri tem smo ocenjevali obremenitev kma, enakomernost koraka in pravilno obračanje:
-	odličen rezultat - bolnik zahtevano razdaljo prehodi samo s PŠP, polno obremenjuje km, hodi enakomerno, brez težav obvlada obračanje in hojo po stopnicah;
-	dober rezultat - bolnik zahtevano razdaljo prehodi s PŠP in dvema podlaketnima berglama, ki mu služita predvsem za ravnotežje in občutek varnosti, polno obremenjuje krn, hoja je enakomerna, obračanje pravilno, hojo po stopnicah obvlada ob nadzoru;
-	zadovoljiv rezultat - bolnik pri hoji s PŠP in dvema podlaketnima berglama za premagovanje navedene razdalje zaradi opore in občutka varnosti potrebuje še enojno spremstvo, korak z zdravo nogo je krajši, obračanje nezanesljivo, hoje po stopnicah večinoma ne obvlada;
-	slab rezultat - bolnik poleg PŠP in dveh bergel rabi še dvojno spremstvo za dodatno oporo, hodi izključno s primikanjem zdrave noge k protezi, hoja je šepajoča in neritmična, obračanja in hoje po stopnicah ne obvlada.
Na podlagi navedenih kriterijev smo ob odpustu zabeležili naslednje rezultate (graf 6):
-	odličnih	2	(3,17%)
-	dobrih	27	(42,86%)
-	zadovoljivih	23 (36,51%)
-	slabih	11	(17,46%)
Zapleti
Zaplete smo zabeležili pri sedmih bolnikih (11,11%).
1.	Pri 27-letnem bolniku je na plastičnem kritju popoškodbenega podkolenskega kma nastal hematom, zaradi katerega smo morali uporabo PŠP začasno prekiniti.
Po kirurški intervenciji smo z rehabilitacijo nadaljevali po programu brez nadaljnjih zapletov.
2.	Pri 62-letnem bolniku s podkolensko amputacijo zaradi žilne bolezni je prišlo do gangrene krna, zaradi česar so mu naredili nadkolensko amputacijo, katere rehabilitacija je potekala brez zapletov. Menim, da je šlo v tem primem primarno za neustrezno odločitev o višini amputacije in ne za zaplet zaradi zgodnje aplikacije PŠP.
3.	Pri 78-letni bolnici z nadkolensko amputacijo zaradi žilne bolezni je bilo treba napraviti amputacijo še na drugi strani, nakar je umrla.
4.	Pri 59-letni bolnici s podkolensko amputacijo zaradi žilne bolezni je prišlo do dehiscence krna, zaradi katere je bila rehabilitacija izrazito podaljšana, vendar je ni bilo treba prekiniti.
5.	Pri 57-letnem bolniku z nadkolensko amputacijo zaradi žilne bolezni je prišlo do nekroze kma, zaradi katere je bila potrebna reamputacija, po kateri je bil krn prekratek za nadaljnjo uporabo PŠP.
6.	Pri 6l-letnem bolniku z nadkolensko amputacijo zaradi žilne bolezni se je na kmu razvilo hujše vnetje operativne rane, zaradi česar je 10 dni hodil z berglami brez proteze, nato pa normalno nadaljeval učenje hoje s PŠP.
7.	Pri 9-letnem bolniku s travmatsko nadkolensko amputacijo in kratkim krnom z okvarjenim kožnim pokrovom je pri uporabi PŠP prišlo do poškodb Thierschevih transplantatov in šele kritje okvar z ustreznimi režnji je omogočilo učenje hoje s PŠP.
Razpravljanje in zaključek
Neposredna protetična oskrba s PŠP in takojšnje učenje hoje s polno obremenitvijo nudita vse prednosti zgodnje protetične oskrbe ob minimalnem tveganju za celjenje amputacijskega krna, zato predstavljata metodo izbora za zgodnjo pooperativno rehabilitacijo vseh bolnikov po amputacijah na spodnjih udih ali po sekundarnih korekcijah na krnu, ki so za to dovolj krepki.
Pri mladih bolnikih, predvsem po amputacijah zaradi poškodb in zlasti pri podkolenskih amputacijah, ta način zgodnje rehabilitacije ne bi smel manjkati v nobeni slovenski bolnišnici, kjer se ukvarjajo z amputacijami na spodnjih udih.
Funkcionalno testiranje preostalega spodnjega uda s pomočjo PŠP daje uporabne podatke o smiselnosti dokončne protetične oskrbe bolnikov z okvaro ožilja tudi na drugi strani.
Objektivna ovira za uspešnejšo zgodnjo pooperativno rehabilitacijo po amputacijah je kratka ležalna doba na kirurških oddelkih, ki jo narekujejo vsakodnevne potrebe, rehabilitacijskih postelj pa v slovenskih splošnih bolnišnicah ni. Za uporabo PŠP se zanimajo tudi fizioterapevti v domovih za starejše občane, kar bi veljalo izkoristiti.
Da bi lahko v polni meri izkoristili vse ugodne učinke zgodnje protetične oskrbe, bi morali bolnika obdržati na oddelku splošne bolnišnice tako dolgo, da bi na podlagi funkcionalnega testiranja hoje postavili indikacijo za dokončno protetično oskrbo, nakar bi morali bolnika po amputaciji takoj premestiti neposredno v IRSR.
Literatura
1.	Sharp M. The Jaipur limb and foot. Med War 1994; 10 (3): 207-11.
2.	Laaperi T, Pohjolainen T, Alaranta H, Karkkainen M. Lower-limb amputations. Ann Chir Gynaecol 1993; 82 (3): 183-7.
3.	Haeflinger J. Psychische Verarbeitungsmodi nach Extremitaetenverlust. In: Schlussbericht. 8. alpenlaendisch-adriatisches Symposium fuer internationale Zusammenarbeit in der Rehabilitation Luzem/Bellikon. Wien: Allgemeine Unfall-versicherungsanstalt, 1995: 32—4.
4.	Thali A. Das Leiden der Kreatur am Beispiel der Amputation. In: Schlussbericht.
8.	alpenlaendisch-adriatisches Symposium fuer internationale Zusammenarbeit in der Rehabilitation Luzern/Bellikon. Wien: Allgemeine Unfallversicherungsan-stalt, 1995: 29-32.
5.	Jones L, Hall M, Schuld W. Ability or disability? A study of the functional outcome of 65 consecutive lower limb amputees treated at the Royal South Sydney Hospital in 1988-1989. Disabil Rehabil 1993; 15 (4): 184-8.
6.	Ozyalcin H, Sesli E. Temporary prosthetic fitting for below-knee amputation. Prosthet Orthot Int 1989; 13: 86-9.
7.	Burgess EM, Romano RL, Zettl JH. Management of lower extremity amputations. Prosthetic and Sensory Aid Service. Veterans Administration. Washington DC 1969: Report No. TR 0-6.
8.	Kajganič M. Neposredno protetisanje na operacionom stolu. In: Protetika donjih ekstremiteta. Savetovanje, Bled 1972. Organizacioni odbor »Savetovanja o protetici donjih ekstremiteta-, Ljubljana 1972: 83-8.
9.	Gantar E, Skušek M. Kritična analiza naše metode imedijatne aplikacije proteza za donje ekstremitete. In: Protetika donjih ekstremiteta. Savetovanje, Bled 1972. Organizacioni odbor »Savetovanja o protetici donjih ekstremiteta«, Ljubljana 1972: 89-93.
10.	Little JM. Pneumatic weight-bearing prosthesis for below-knee amputees. Lancet 1971; 1: 271-3.
11.	Kerstein MD. Utilisation of air splint after below-knee amputation. Am J Phys Med 1974; 53: 119-26.
12.	Bonner FJ Jr, Green RF. Pneumatic airleg prosthesis: Report of 200 cases. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63: 383-5.
13.	Redhead RG. The early rehabilitation of lower limb amputees using a pneumatic walking aid. Prosthet Orthot Int 1983; 7: 88-90.
14.	Pinzur MS, Littooy F, Osterman H, Schwartz D. A safe, pre-fabricated, immediate postoperative prosthetic limb system for rehabilitation of below-knee amputations. Orthopedics 1989; 12 (10): 1343-5.
15.	Parry M, Morrison JD. Use of the Femurett adjustable prosthesis in the assessment and walking training of new above-knee amputees. Prosthet Orthot Int 1989; 13: 36-8.
16.	Demšar A. Šola hoje pri imediatni aplikaciji proteze na spodnjih udih. In: Schlussbericht. 8. alpenlaendisch-adriatisches Symposium fuer internationale Zusammenarbeit in der Rehabilitation Luzern/Bellikon. Wien: Allgemeine Unfall-versicherungsanstalt, 1995: 54-8.
17.	Gottschalk FA, Stills M. The biomechanics of trans-femoral amputation. Prosthet Orthot Int 1994; 18 (1): 12-7.
18.	Stewart CP, Jain AS. Dundee revisited - 25 years of a total amputee service. Prosthet Orthot Int 1993; 17 (1): 14-20.
Strokovni prispevek/Professional article
URGENTNA GINEKOLOŠKA LAPAROSKOPIJA
EMERGENCY GYNECOLOGICAL LAPAROSCOPY
Vladimir Weber, Jakob Koren
Ginekološko-porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-04-02, sprejeto 1997-07-08; ZDRAV VESTN 1997; 66: 415-7
Ključne besede: akutna stanja v ginekologiji; akutni abdomen; diagnostična laparoskopija
Izvleček—Izhodišča. Nujna stanja v ginekologiji za vsakega ginekologa predstavljajo precejšen problem, ker obsegajo stanja v zvezi z nosečnostjo, nenosečnostno patologijo ženskih spolovil in patologijo drugih organov in sistemov.
Bolnice in metode. Prikazani so podatki o urgentnih laparoskopi-jah na celjskem ginekološko-porodniškem oddelku v letih 1995 in 1996.
Zaključki. Urgentna laparoskopija se v ginekologiji uveljavlja kot pomembna diagnostična in tudi terapevtska metoda, upoštevati pa je treba njene meje.
Uvod
Bliskoviti razvoj endoskopske kirurgije je povzročil, da je večino ginekoloških operacij danes mogoče izvršiti endoskopsko. Laparoskopija je tako postala pomembna ne le pri diagnosticiranju, ampak tudi v obravnavi nekaterih ginekoloških bolezni, ki zahtevajo nujno zdravniško pomoč (1, 9).
Celjska bolnišnica velja za t. i. »urgentno bolnišnico», saj približno 35% bolnišničnih primerov predstavljajo nujna stanja in poškodbe. To dejstvo zahteva hitro diagnosticiranje, ki je agresivno, drago in potrebuje stalno dosegljivost strokovnjakov z ustreznim timom.
V nujnih primerih prevladujejo tri vrste znakov dogajanja v mali medenici, in sicer krvavitve iz genitalij in/ali v trebušno votlino, močne bolečine in znaki draženja peritoneja (1). Tu moramo dodati še nejasna septična stanja - predvsem takrat, kadar sumimo, da so posledica vnetja rodil. Septična stanja v svetu in pri nas naraščajo in predstavljajo zelo zapleten diagnostični in terapevtski problem.
Razlikovati moramo med stanji v zvezi z nosečnostjo, nenosečnostno patologijo notranjih genitalij in patologijo drugih organov in sistemov (2).
Na celjskem ginekološko-porodniškem oddelku je bilo v letih 1989 do 1997 povprečno 963 ali 15,5% nujnih sprejemov letno. Namen študije je prikazati mesto laparoskopije pri obravnavanju nujnih stanj v ginekologiji.
Bolnice in metode
Zbrali smo podatke o urgentnih laparoskopijah na ginekološko-porodniškem oddelku Splošne bolnišnice Celje od začetka leta
Key words: acute conditions in gynecology; acute abdomen; diagnostic laparoscopy
Abstract — Background. Emergencies in gynecology are presenting considerable difficultyfor every gynecologist; they include conditions related to pregnancy, nonpregnancy pathology of female genital organs and pathology of other organic systems.
Patients and methods. We present data of emergency laparoscopies performed in the Department of Obstetrics and gynecology, General Hospital Celje, in years 1995 and 1996.
Conclusions. Emergency laparoscopy in gynecology is becoming an important diagnostic as well as therapeutic method, with respect of its limits.
1995 do konca leta 1996. Do avgusta leta 1996 smo delali še z po direktni metodi. Uporabljali smo laparoskop firme Storž s halo-genskim virom svetlobe istega proizvajalca (Storž Xenon light source 615) ter insuflator C02 firme Olympus. Avgusta 1996 smo prešli na videoskopsko laparoskopijo s kamero firme Storž (Tele-cam PAL 20211020) in monitorjem firme Sony (Trinitron HR PVM 2053 MD).
Postopek z bolnico obsega anamnezo, splošni pregled in ginekološki pregled z morebitnim odvzemom kužnin za bakteriološki pregled, UZ pregled, tu je izredno pomemben vaginalni UZ pregled, laboratorijski izvidi krvi (Hb, E, Ht, L, CRP, glukoza, krvna skupina), urina in druge diagnostične preiskave, kot je rentgeno-gram in računalniška tomografija (3). Sledi odločitev za urgentno laparoskopijo.
Pri vsaki laparoskopiji, torej tudi pri urgentni upoštevamo kontraindikacije. Absolutna kontraindikacija je stanje, ki ne dopušča splošne anestezije, in motnje v strjevanju krvi, relativna kontraindikacija pa sum na obsežne zarastline po prejšnjih posegih ali boleznih.
Osnovni pogoj za urgentno laparoskopijo je poleg uigranega tima sterilna laparoskopska oprema. Eno uro pred posegom jo namakamo v antiseptičnih raztopinah, en komplet pa imamo vedno pripravljen, steriliziran s plinsko sterilizacijo.
Poleg dobre operativne tehnike so pomembni tudi kakovostni in ustrezni inštrumenti. Plin - C02 insufliramo z Veresovo iglo skozi vbodno mesto tik pod popkom. Po primerni distenziji trebušne stene iglo odstranimo in na tem mestu uvedemo primarni troakar. Uvedemo optiko z nameščeno kamero in bolnico namestimo v Trendelenburgov položaj. Po pregledu notranjih organov in v odvisnosti od diagnoze nato uvedemo še dodatne troakarje - ob presvetlitvi trebušne stene in pod kontrolo očesa. Režemo s škarjami ali monopolarnim inštrumentom, koaguliramo z bipolarno
prijemalko, za ligiranje večjih žil uporabljamo endoskopske zanke, tkivo pa odstranjujemo s pomočjo endoskopskih vrečk. Po končanem posegu in odstranitvi inštrumentov zapremo laparo-skopske rane s posameznimi šivi.
Rezultati
Napravili smo 64 urgentnih laparoskopij. Vseh laparoskopij v istem času je bilo 741. Analizirali smo podatke o bolnicah po diagnozah, ugotovljenem stanju pri laparoskopiji in morebitnem terapevtskem laparoskopskem posegu, starosti, morebitni transfuziji krvi, zdravljenju z antibiotiki, dolžini hospitalizacije in zapletih pri laparoskopiji. Vsi posegi so bili opravljeni v 24 urah po sprejemu.
Tab. 1. Diagnoze pri urgentnih laparoskopijah po številu in v odstotkih (n = 64).
Tab. 1. Diagnosis found at emergency laparoscopy by No. and percentage (n - 64).
	Število / No.	%
Graviditas extrauterina	38	59,4
Cystis adnex	7	10,9
Pelvialgia	6	9,3
Torsio adnex	5	7,8
Ruptura corporis lutei	4	6,3
Apendicitis acuta	1	1,5
Perforado ule. gastroduodenalis	1	1,5
Haematoma cavi Douglasi	1	1,5
Perforado uteri	1	1,5
Kot je razvidno iz tabele 1,	zavzema delež zunajmatemičnih no-	
sečnosti med nujnimi laparoskopijami skoraj 60%, medtem ko se		
ostale diagnoze pojavljajo v	dosti manjšem deležu.	
Tab. 2. Število diagnostičnih (dg) in terapevtskih (th) laparoskopij pri posameznih stanjih, najdenih pri urgentni laparoskopiji. Tab. 2. Number of diagnostic (dg) and therapeutic (th) laparosco-		
pies at specific conditions found at emergency laparoscopy.		
	dg	th
Graviditas extrauterina	38	35
Cystis adnex	7	5
Pelvialgia	6	5
Torsio adnex	5	3
Ruptura corporis lutei	4	2
Apendicitis acuta	1	-
Perforado ule. gastroduodenalis	1	-
Haematoma cavi Douglasi	1	-
Perforatio uteri	1	-
Iz tabele 2 je razvidno, da je bilo 78% nujnih laparoskopij tudi terapevtskih, kar se ujema s podatki tujih avtorjev (4). Pri zunaj-maternični nosečnosti smo napravili tubotomijo ali tubektomijo, pri adneksalnih cistah smo napravili cistektomijo ali adneksekto-mijo (histološko so bile vse ciste benigne), pri pelvialgijah smo napravili adheziolizo, pri torzijah adneksov smo napravili detorzi-jo ali adneksektomijo in pri rupturi corp. 1. kavterizacijo ovarija. Starost bolnic je bila med 18 in 52 leti, v povprečju 30,8 leta.
Po posegu je 5 bolnic potrebovalo antibiotično zdravljenje, transfuzijo je prejelo 8 bolnic, 3 bolnice so prejele transfuzijo po laparoskopskem posegu zaradi rupture jajcevoda pri zunajmatemični nosečnosti, 2 bolnici zaradi rupture rumenega telesca in ena po laparoskopski cistektomiji.
Med zapleti smo pri eni bolnici opazili krvavitev iz trebušne stene v področju vbodne rane, pri eni bolnici pa je prišlo med posegom do perforiranja tankega črevesa s troakarjem.
Oba zapleta sta bila uspešno operativno rešena brez trajnih posledic za zdravje bolnic.
Hospitalizacija je trajala 2 do 24 dni, povprečno 5 dni.
Razpravljanje
Urgentna laparoskopija je večinoma tehnično zahtevnejša in zahteva izkušenega laparoskopista, saj gre za predoperativno slabše pripravljene bolnice, meteoristično črevesje, prisotnost krvi ali eksudata v prosti trebušni votlini, potreben pa je pregled cele trebušne votline, ne samo organov v mali medenici.
Vsekakor je prehod na videolaparoskopsko tehniko pomenil velik napredek (10), omogočil je boljšo preglednost, pregled nad dogajanjem tudi asistentu in drugim članom tima in sprostil drugo roko operaterju, tako da poseg sedaj poteka tudi dosti hitreje. Na osnovi lastnih in tujih izkušenj lahko dodamo, da se je skrajšal čas hospitalizacije po operativnem posegu, da pomeni laparoskopski poseg manjšo travmo za bolnico, minimalna poškodba trebušne stene povzroča manj bolečin po posegu, omogoča hitrejše okrevanje, krajšo ležalno dobo. Pomembna prednost je možnost nadaljevanja preiskave z laparoskopskim terapevtskim posegom po laparoskopsko potrjeni diagnozi v eni anesteziji (10).
Seveda vsak zaplet ali poškodba pri posegu stanje bolnice, ki je že tako dosti težko, še poslabša. Alexander poroča o pogostnosti večjih zapletov v 0,6% in o smrtnosti v 0,05% (5). Tveganje težkih zapletov obsega poškodbo velikih krvnih žil, prodor v prebavne organe in plinsko embolijo.
Tveganje nas ne sme odvrniti od tega posega, od nas zahteva le ustrezno mero kritičnosti in doslednosti.
Laparoskopija igra pomembno vlogo pri reševanju nujnih primerov zaradi hitrega diagnosticiranja patološkega dogajanja in zaradi možnosti hkratnega terapevtskega laparoskopskega posega, po potrebi pa celo prehoda v odprt operativni poseg; ali pa izključimo bolezen na notranjih genitalijah (6, 7). Tako je eksplorativna laparotomija vsaj na tem področju skoraj pozabljena.
Dostikrat gre pri urgentnih stanjih za nejasno dogajanje v trebuhu, ki zahteva multidisciplinamo obravnavo, zato po potrebi vključimo še specialiste drugih področij.
Zaradi širokih indikacij in številnih prednosti bi bilo prav, da bi se vsi ginekološki kirurgi postopoma usposobili za endoskopske posege (9).
Zaključek
Z zadovoljstvom ugotavljamo, da tudi naše izkušnje potrjujejo izkušnje Univerzitetne Ginekološke klinike v Ljubljani in tujih avtorjev, da je laparoskopija pri reševanju nujnih stanj v ginekologiji nenadomestljiva in je lahko tudi terapevtska (3, 10, 12, 13). Skrbna anamneza in ginekološki pregled ob ustrezajočih izvidih vaginalnega UZ ter laboratorijskih preiskavah so lahko osnova za pomembne odločitve, če se zavedamo meja njihovega dosega. Za njimi stopi na sceno laparoskopija, od katere resnično veliko pričakujemo in ki običajno ta pričakovanja tudi izpolni (8). Njena pomanjkljivost pa je, da je agresivna metoda s tveganjem, ki zahteva splošno anestezijo in izurjen tim z vso potrebno opremo na čelu z izkušenim ginekologom laparoskopistom (11). Ta mora biti vedno na razpolago ali kot član dežurne ekipe ali doma v pripravljenosti. Žal se tu stroka konča in stopijo v igro ekonomski in drugi dejavniki.
Literatura
1.	Tomaževič T. Urgentna stanja v ginekologiji. Med Razgl 1979; 18: 119-36.
2.	Monaghan JM, Ireland D. Common gynecological emergencies. Clin Obst Gyn 1988; 31: 124-45.
3.	Berci C, Sackier JM, Paz Partlow ME. Emergency laparoscopy. Am J Surg 1991; 161: 332-5-
4.	Cavanagh, D. Gynecologic emergencies. Clin Obst Gyn 1985; 28/2: 355-404.
5.	Alexander H, Briest B. Overwiev of the development of laparoscopic surgery at the gynecologic clinic of the Leipzig University 1989-1993. Zentralbl-Gynekol 1995; 117 (6): 310-3-
6.	Henry-Suchet J, Tesqilef L. Role of laparoscopy in the management of pelvic adhesions and pelvic sepsis. Bailleres Clin Obstet Gynecol 1994; 8/4: 759-72.
7.	Domergue J. Contribution of celioscopy in abdominal emergencies. Soins Chir 1992; 138-139: 11-3.
8.	Salky B, Bauer J. The use of laparoscopy in the evaluation of abdominal pain. Ill World congress Endoscopic Surgery. Bordeaux 1992: 516-6.
9.	Tomaževič T, Cizelj T, Ribič-Pucelj M et al. Od diagnostične k operativni endoskopiji v ginekologiji. 1. slovenski simpozij o endoskopski kirurgiji. Slovenj Gradec 1994.
10.	Tomaževič T. Kako izkoristiti prednosti operativne endoskopije v ginekologiji. In: Tomaževič T, Ribič-Pucelj M eds. Zbornik predavanj 3. tečaja ginekološke endoskopske kirurgije. Ljubljana 1996: 4-6.
11.	Ribič-Pucelj M, Tomaževič T, Vogler A. Tehnike operativne laparoskopije v ginekologiji. 1. slovenski simpozij o endoskopski kirurgiji. Slovenj Gradec 1994.
12.	Kobal B. Urgentna laparoskopija: metoda izbire ali overdiagnosis. 1. kongres ginekologov in perinatologov Slovenije. Portorož 1996: 174-6.
13.	Ribič-Pucelj M, Tomaževič T, Vogler A, Zupan P. Laparoskopsko operiranje zunajmatemične nosečnosti. Zdrav Vestn 1995; 64: 17-20.
Indikacije
depresivna stanja obsesivno-kompulzivne motnje bulimija nervoza
•	antidepresiv, ki je osvojil
•	vodilni predstavnik selektivnih zaviralcev priv: serotonina
•	dobro prenašanje in enost jemanje
Oprema
28 kapsul po 20 mg
Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu.
IpKRKK
SLOVENIJA
Strokovni prispevek/Professional article
PSIHOMOTORNI RAZVOJ DONOŠENIH NOVOROJENCEV
Z VENTRIKULOMEGALIJO
PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT IN TERM NEWBORNS WITH VENTRICULOMEGALY
Zlata Felc1, Ivan Alif, Ana Ilijaš-Trofenik1
1 Odsek za neonatalno pediatrijo, Ginekološko-porodniški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje 1 Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-04-07, sprejeto 1997-06-26; ZDRAV VESTN 1997; 66: 419-23
Ključne besede: novorojen otrok; možganski prekat; ultrazvočna preiskava; spremljanje
Izvleček—Izhodišča. Z retrospektivno raziskavo smo želeli ugotoviti, kakšen je psihomotomi razvoj donošenih novorojencev z ven-trikulomegalijo.
Metode. Od 3698 donošenih novorojencev, rojenih v celjski porodnišnici v letih 1993 in 1994, smo v retrospektivno raziskavo vključili 12 donošenih novorojencev z ventrikulomegalijo in 24 donošenih novorojencev brezventrikulomegalije. Merila za izbor novorojencev z ventrikulomegalijo so bila: vsaj en ultrazvočni pregled med nosečnostjo, ocena po Apgarjevi v prvi minuti po rojstvu 6 ali več in v peti minuti 7 ali več, normalen klinični status ter širina frontalnega dela stranskega možganskega prekata od 5 do 10 mm ob sicer normalnem ultrazvočnem iziridu možganov. Pri novorojencih brez ventrikulomegalije so bila merila za izbor enaka, le širina frontalnega dela stranskega možganskega prekata je bila 4 mm ali manj. Psihomotomi razvoj je spremljal pediater, usmerjen v razvojno nevrologijo.
Rezultati. Ventrikulomegalija je bila ugotovljena pri 12 donošenih novorojencih, kar pomeni incidenco 3,2 na 1000 donošenih novorojencev. Skupina otrok z ventrikulomegalijo je imela nižjo oceno po Apgarjevi v peti minuti (%2 = 7,483; P < 0,05), medtem ko v obeh skupinah ni bilo razlik glede starosti mater, obsega glave ob rojstvu in porodne teže. Otroci z ventrikulomegalijo, zlasti deklice, so se razvijali slabše (P < 0,01), saj sta dve deklici potrebovali nevrofizioterapijo.
Zaključki. Preiskovalna skupina je majhna, vendar je mogoče sklepati, da donošeni novorojenci z ventrikulomegalijo potrebujejo skrben nadzor, ki po odkritih nepravilnostih omogoča pravočasno ukrepanje.
Uvod
Psihomotomi razvoj klinično zdravih donošenih otrok z mejno povečanimi stranskimi možganskimi prekati (ventrikulomegalijo) je še vedno precej neraziskano področje. Pri zarodku pomeni izraz ventrikulomegalija (VM) razširjen atrijski del stranskega možganskega prekata nad 10 mm in/ali razširjen del med medialno atrijsko steno in glomusom horioidnega pleteža nad 4 mm (1). Izraz VM je uvedel Mahony s sodelavci leta 1988 pri zarodkih brez pridruženih nepravilnosti osrednjega živčevja (1). Diagnosticiranje VM pred rojstvom je nedvomno pomembno, ker so v nekaterih
Key words: newborn infant; cerebral ventricle; ultrasonography; follow-up
Abstract—Background. This retrospective study was performed to asses the psychomotor development of term newborns with ventri-culomegaly.
Methods. Ultrasound scans were performed on each of3698 consecutive term newborns delivered throughout 24 months ending December31, 1994. We have two groups: the first one consisted of 12 newborns with ventriculomegaly and the second group consisted of 24 newborns without ventriculomegaly. Inclusion criteria were the samefor both group: at least one examination with ultrasound during pregnancy, Apgar score >6 at 1st minute and >7 at 5th minutes, normal clinical status. In both groups was normal cerebral sonogram, difference between groups was only in the width of frontal part of lateral cerebral ventricle: 5-10 mm in ventriculomegaly group, up to 4 mm in group without ventriculomegaly. During thefirst year psychomotor development wasfollowed up by the pediatrician experienced in development neurology.
Results. During our screening, 12 cases of isolated mild lateral ventriculomegaly were noted at an incidence of 3-2 per 1,000 term newborns. Apgar score at 5th minutes was lower in study group (yf = 7.483; P < 0.05); maternal age, head circumference, birth weight were not statistically different between groups. Psychomotor development was less optimal in ventriculomegaly group (%2 = 10.990, P < 0.01).
Conclusions. Our study group was small but results suggest that clinically asymptomatic term newborns with ventriculomegaly need follow up to provide treatment in due time.
primerih potrebne dodatne preiskave zaradi izključitve pridruženih razvojnih nepravilnosti zarodka. Pri zarodkih z VM namreč obstaja večje tveganje za različne nepravilnosti osrednjega živčevja ter pridružene razvojne in telesne nepravilnosti (1-3). Približno 12% zarodkov z VM je imelo nenormalni kariotip, najpogosteje trisomijo 21 in trisomijo 18 (1-6). Leta 1993 je Achiron s sodelavci ugotovil VM pri osmih od 5400 pregledanih zarodkov, kar pomeni pogostnost VM 1,5 na tisoč zarodkov (4). V enem primem je VM celo spontano izginila (4). Povezavo z. nenormalnim kariotipom je omenjeni avtor dokazal v dveh primerih: enkrat je šlo za trisomijo 21, drugič pa za trisomijo 18. Gupta s sod. je pri 59% preživelih
otrok z VM, ugotovljeno pred rojstvom, opazoval normalen duševni razvoj (7). Bromley s sodelavci poroča o upočasnjenem psiho-motomem razvoju pri 19% otrok z VM, ugotovljeno pred rojstvom (3).
Ultrazvočna (UZ) preiskava možganov je uveljavljena tudi v neonatologiji, še zlasti pri ogroženih in nedonošenih novorojencih (8-11). Pri novorojencu ocenjujemo razširjenost stranskih možganskih prekatov z UZ preiskavo na koronarnem preseku tako, da merimo širino obeh frontalnih rogov v višini foramna Monro: na tem mestu je normalna širina stranskega možganskega prekata največ 4 mm, za izrazito nenormalno pa velja širina nad 10 mm (12). V našem prispevku pomeni izraz VM širino frontalnih rogov stranskih možganskih prekatov od 5 do 10 mm pri sicer normalnem UZ izvidu možganov.
Novorojenci z možgansko krvavitvijo sodijo med otroke z ogrožu-jočimi dejavniki, zato Laroche in Volpe menita, da je potrebno možgansko krvavitev diagnosticirati čimprej v neonatalnem obdobju, ker se najpogostejša posledica, dilatacija možganskih prekatov, pogosto razvije brez kliničnih znakov (13, 14). Sims s sodelavci ni ugotovil statistično značilne razlike med zastopanostjo VM pri zahiranih in normalnih novorojencih, zato priporoča rutinsko UZ preiskavo možganov pri vseh nedonošenčkih, pri donošenčkih z dismorfnimi znaki, krči, makrocefalijo in pri donošenčkih z oceno po Apgarjevi 7 ali manj (15,16). Zato so se v nekaterih perinatalnih in neonatalnih centrih po svetu odločili za UZ presejanje vseh novorojenčkov, vključno z UZ pregledom možganov in kolkov (17). Tudi Pilu je prepričan, da je potrebno kasnejši razvoj zarodkov z VM brez ostalih prirojenih nepravilnosti skrbno spremljati, da se bomo premaknili iz »območja somraka« (18).
Zaradi možne povezanosti VM pri novorojencu s kasnejšim nenormalnim psihomotomim razvojem smo z retrospektivno raziskavo želeli ugotoviti incidenco VM pri klinično zdravih donošenih novorojencih in oceniti njihov psihomotorni razvoj v prvem letu starosti.
Bolniki in metode
V članku podajamo rezultate retrogradne analize podatkov iz bolnišnične dokumentacije donošenih novorojencev z VM (preiskovalna skupina) in donošenih novorojencev brez VM (kontrolna skupina). Podatke smo črpali iz Perinatalnega informacijskega sistema Slovenije (PISS) za leti 1993 in 1994, v katerem so računalniško zbrani podatki o porodnicah in novorojencih iz vseh slovenskih porodnišnic (19, 20). Pri zbiranju podatkov smo uporabili tudi medicinsko dokumentacijo o pregledih v Nevrološki ambulanti otroškega oddelka SB Celje in podatke iz zdravstvenega kartona Dispanzerja za predšolske otroke v Celju.
Bolniki
Preiskovalna skupina: Da bi našli podatke o novorojencih z VM, smo pregledali medicinsko dokumentacijo 3698 donošenih novorojencev, rojenih na Ginekološko-porodniškem oddelku SB Celje od 1. 1. 1993 do 31. 12. 1994. V retrospektivno raziskavo smo vključili 12 donošenih novorojencev z VM, ki so ustrezali merilom. Ta so bila: najmanj en UZ pregled med nosečnostjo, porod brez zapletov, ocena po Apgarjevi v prvi minuti 6 ali več in v peti minuti 7 ali več, gestacijska starost 37 tednov in več, normalen klinični status, z UZ preiskavo izmerjena razdalja med medialno in lateralno steno frontalnega dela stranskega možganskega prekata od 5 do 10 mm pri sicer normalnem UZ izvidu možganov.
Kontrolna skupina: Vanjo je bilo vključenih 24 otrok (12 deklic in 12 dečkov), rojenih na Ginekološko-porodniškem oddelku SB Celje v letih 1993 in 1994, katerih razvoj so spremljali v Otroškem dispanzerju Celje. Tu so podatki o razvoju otrok zelo dobro dokumentirani. Merila za izbor so bila: najmanj en UZ pregled med nosečnostjo, porod brez zapletov, ocena po Apgarjevi v prvi
minuti 6 ali več in v peti minuti 7 ali več, gestacijska starost 37 tednov in več, normalen klinični status, z UZ preiskavo izmerjena razdalja med medialno in lateralno steno frontalnega dela stranskega možganskega prekata 4 mm ali manj pri sicer normalnem UZ izvidu možganov.
Ultrazvočna preiskava: Začetno UZ preiskavo smo neonatologinje opravile v prvih 48 urah po otrokovem rojstvu z aparatom ALOKA 680 SSD s sivo živo sliko in linearnim ter konveksnim tipalom frekvence 7,5 in 3,5 MHz. UZ preiskavo smo izvajale prek velike mečave, pri pregledu smo uporabljale standardne preseke. Med UZ pregledom smo izhodno energijo UZ aparata zmanjšali na minimum. Kontrolne UZ preiskave možganov smo opravljale v neonatalni ambulanti. Število kontrolnih UZ preiskav je bilo odvisno od porasta VM in ocene otrokovega psihomotornega razvoja.
Spremljanje psihomotornega razvoja: Vseh 12 otrok z VM je bilo pregledanih v Nevrološki ambulanti otroškega oddelka SB Celje. Preglede je opravil pediater, usmerjen v razvojno nevrologijo. V Nevrološki ambulanti so nato v prvem letu življenja spremljali razvoj devetih otrok. Dva sta bila namreč na pregledu le enkrat, eden pa dvakrat. Za omenjene tri otroke nimamo natančnih podatkov o razvoju v prvem letu, pač pa imamo podatke o razvoju v starosti treh let, ko so bili na sistematskem pregledu. Skupaj je bilo opravljenih 27 pregledov pri deklicah in 23 pri dečkih. Število kontrolnih pregledov je bilo odvisno od ocene razvoja. Na osnovi anamneze o doseženem razvoju in kliničnega pregleda so bili otroci razdeljeni v tri skupine: otroci z normalnim razvojem, otroci s tveganim razvojem, otroci z nenormalnim razvojem.
Za statistično analizo smo uporabili Študentov t-test, %2-test in značilnost razlike opredelili na ravni P < 0,05.
Rezultati
Incidenca VM pri donošenih novorojencih je 3,2 na 1000, saj smo odkrili dvanajst otrok z VM: šest dečkov in šest deklic. Povečan levi stranski možganski prekat je imelo pet otrok, desnega prav tako pet, pri dveh otrocih pa sta bila simetrično povečana oba stranska možganska prekata. Vse nosečnice so bile vsaj enkrat pregledane z ultrazvokom. V skupini novorojencev z VM so bile nosečnice ultrazvočno pregledane povprečno 3,6-krat (1- do 6-krat). Le v enem primeru je bila VM ugotovljena med nosečnostjo (v 32. tednu). Vsi dečki so bili rojeni vaginalno, tri deklice pa z elektivnim carskim rezom (enkrat zaradi starosti nosečnice 40 let, enkrat zaradi medenične vstave in VM pri plodu, enkrat zaradi tetrapareze pri prvem otroku in spontanega splava v prejšnji nosečnosti).
V tabeli 1 prikazujemo nekatere pomembne parametre za obe skupini.
Povprečna starost mater deklic z VM je bila 29,7 leta (od 24 do 40 let), mater dečkov pa 27,8 leta (od 22 do 43 let). Razlika med povprečno starostjo mater deklic in dečkov z VM ni statistično pomembna (t = 0,447; P > 0,05). Prav tako nismo ugotovili statistično pomembne razlike med povprečno starostjo mater vseh otrok z VM in mater otrok iz kontrolne skupine, ki so bile stare od 18 do 39 let, povprečno na 26,15 leta (t = 0,635; P > 0,05). Otroci z VM in otroci iz kontrolne skupine so bili v prvi minuti podobno ocenjeni po Apgarjevi (%2 = 4,314; P > 0,05), v peti minuti pa so otroci z VM dobili slabše ocene (%2 = 7,483; P < 0,05). V povprečni porodni teži med skupinama ni bilo statistično pomembne razlike (t = 1,883; P > 0,05), saj so ob rojstvu otroci z VM tehtali povprečno
3655,0	g (s = 458,7), otroci iz kontrolne skupine pa 3392,lg (s = 360,3). Tudi razlika povprečnega obsega glave med otroki z VM in kontrolno skupino je bila statistično nepomembna (t = 1,951; P > 0,05), saj so imeli otroci z VM ob rojstvu povprečen obseg glave
35,4	cm (s = 1,6), otroci iz kontrolne skupine pa 34,6 cm (s = 0,88). Pri razvrstitvi v percentilne skupine pa se je pokazala razlika v razpršenosti: vsi otroci iz kontrolne skupine so bili glede na obseg glave ob rojstvu razvrščeni med 10. in 90. percentilo; štirje otroci z
Tab. 1. Primerjava novorojencev z ventrikulomegalijo (preiskovalna skupina) s skupino zdravih novorojencev (kontrolna skupina).
Tab. 1. Newborns with ventriculomegaly (Study group) in comparison with healthy newborns (Control group).
	Preiskovalna skupina Study group (n = 12)	Kontrolna skupina Control group (n = 24)	P* P value*
Materina starost (mean ± 2SE; leta) Maternal age (mean ± 2SE; yr)	28,75±5,6	26,15±2,9	NS
Gestacijska starost (mean ± 2SE; tedni) Gestational age at delivery (mean ± 2SE; wk)	39,42±0,46	39,79±0,29	NS
Novorojenci z oceno po Apgarjevi <	8 v 5. min (n) Newborns with Apgar score <	8 at 5 minutes (n)	1	0	< 0,05
Dečki/Deklice (n) Boys/Girls (n)	6/6	12/12	NS
Porodna teža (mean ± 2SE; g) Birthweight (mean ± 2SE; g)	3655*265	3392,1±147	NS
Obseg glave ob rojstvu (mean ± 2SE; cm) Head circumference at birth (mean ± 2SE; cm)	35,4+0,92	34,6+0,36	NS
* P < 0,05 statistično pomembna razlika P < 0,05 significant difference
NS: statistično nepomembna razlika NS: not significant
VM so imeli obseg glave ob rojstvu nad 90. percentilo, eden pa pod 10. percentilo. Čeprav sama razlika povprečnega obsega glave ob rojstvu med skupinama statistično ni bila pomembna, pa nam razvrstitev izmerjenih obsegov glave v percentilne skupine pokaže, da je kontrolna skupina bolj homogena in da nima skrajnih vrednosti (< 10. percentilo in > 90. percentilo).
Kot je razvidno iz tabel 2 in 3, je imela večina otrok ob zadnjem pregledu obseg glave na isti percentili kot ob rojstvu, pri dveh se je obseg glave povečal bolj, pri dveh pa manj od pričakovanega.
Psihomotomi razvoj pri deklicah z VM. Pri deklici 1Ž, ki je bila na pregledu le enkrat, in pri deklici 2Ž, ki je bila na pregledu dvakrat, smo razvoj v prvem trimesečju ocenili kot tvegan. Ob sistematskem pregledu pri treh letih je bil razvoj obeh normalen. Deklico 3Ž smo pri petih tednih ocenili kot otroka z nenormalnim razvojem ter uvedli nevrofizioterapijo. Izražena je bila namreč izrazita hipotonija, neobvladovanje glave ter motnje v položajnih refleksih. V starosti sedmih mesecev smo ocenili razvoj kot tvegan, saj je bila še vedno izražena hipotonija, razvoj sedenja je bil upočasnjen, poleg tega je slabše obvladala položaj na trebuhu. V starosti 16 mesecev je bila še vedno nakazana hipotonija, naredila pa je že nekaj nespretnih korakov brez opore. Obseg glave je bil manjši od pričakovanega. Razvoj pri deklici 4Ž smo v prvih mesecih starosti ocenjevali kot nenormalen zaradi hiperrefleksije, ne-obvladovanja položaja na trebuhu in retrakcije ramen. Po nevrofi-zioterapevtski obravnavi se je stanje izboljšalo, vendar so bile v prvem letu starosti še izražene motnje pri obvladovanju položaja na trebuhu. V starosti 13 mesecev je hodila samostojno in izgovorila že nekaj besed. Pri tej deklici je bil prvo leto obseg glave večji od pričakovanega, saj je bil ob rojstvu med 10. in 50., ob prvem letu starosti pa nad 90. percentilo. Zaradi nakazane asimetrije v gibanju in nakazanega opistotonusa smo razvoj deklice 5Ž v prvih mesecih ocenili kot tvegan, ob zadnjem pregledu pa je bil razvoj normalen. V prvih devetih mesecih starosti smo ocenili razvoj pri deklici 6Ž kot tvegan zaradi nakazane hipotonije in slabšega obvladovanja položaja glave. V starosti 12 mesecev je bil njen razvoj ocenjen kot normalen, saj je normalno obvladala sedenje, položaj na trebuhu, ob opori je hodila. Nekatere značilnosti razvoja pri deklicah so prikazane v tabeli 2.
Tab. 2. Deklice z ventrikulomegalijo.
Tab. 2. Girls with ventriculomegaly.
Primer Materina	Apgar	Obseg glave	
starost (leta)	v 5'	(percentila)	Psihomotomi razvoj
Case Maternal age Apgar		Head circumference	Psychomotor
(yr)	csore	(percentile)	development
	at 5'		
Rojstvo Ob 1. tri- 2. tri- 3. tri- 4. tri-1. letu mesečje mesečje mesečje mesečje
Birth At one Ist tri- 2nd tri- 3rd tri- 4th tri-
				year	mester	mester	mester	mester
1Ž*	28	9	50-90	50-90	+	R	+	+
2Ž*	28	8	> 90	> 90	R	+	+	+
3Ž**	40	7	> 90	10-50	A#	A#	R	R
4Ž	26	9	10-50	> 90	A#	R	R	R
5Ž	32	8	> 90	> 90	R	R	R	N
6Ž	24	9	> 90	90	R	R	R	N
*	Ob 3. letu normalen psihomotomi razvoj
At 3 years normal psychomotor development ** Shodila s 15 meseci, še hipotonija
She began to walk at age of 15 months, still hypotonic + Pregledi v otroškem dispanzerju Follow up in dispensary
#	Nevrofizioterapija Neurophysiotherapy
N Normalen psihomotomi razvoj Normal psychomotor development R Tvegan psihomotomi razvoj Risk psychomotor development A Nenormalen psihomotomi razvoj Abnormal psychomotor development
Psihomotomi razvoj pri dečkih z VM. Pri dečku 7M smo ob prvem pregledu v starosti šestih mesecev našli večji obseg glave od pričakovanega. Ob kontroli je ostal obseg glave na enaki percentili, otrokov razvoj pa je bil ves čas normalen. Deček 8M je bil zaradi nesodelovanja staršev na pregledu le v prvem trimesečju. Ob sistematskem pregledu triletnih otrok je deček zaostajal v razvoju za približno leto in pol. Dečka 9M in 10M sta bila ocenjena kot otroka z normalnim razvojem. Pri dečku 1 IM je bila rast glave upočasnjena (obseg glave ob rojstvu > 90., ob zadnjem pregledu med 10.-50. percentilo), prav tako je bila v prvem trimesečju nakazana asimetrija, ki je po petem mesecu starosti izzvenela. V starosti 12 mesecev je deček samostojno shodil. Pri dečku 12M je bila v prvem trimesečju nakazana asimetrija v drži in tonusu, zato je bil sprva ocenjen kot otrok s tveganim razvojem. Od 4. meseca starosti pa je bil dečkov razvoj normalen. Nekatere značilnosti razvoja pri dečkih so prikazane v tabeli 3.
Pri otrocih z VM je bila velikost povečanih stranskih možganskih prekatov ob rojstvu povprečno 5,2 mm (5-6 mm), ob zadnjem pregledu pa 7 mm (4-11 mm).
Povprečna starost otrok z VM ob zadnjem UZ pregledu je bila 5,3 meseca (1-11 mesecev).
Pri nobenem od otrok z VM nismo opazili znakov zvišanega intra-kranialnega tlaka, motenj sluha ali vida, niti kliničnih znakov sindromov, povezanih z motnjami v razvoju.
Ko smo primerjali psihomotomi razvoj otrok v prvem trimesečju, so bili otroci z VM izrazito slabše ocenjeni od otrok iz kontrolne skupine (%2 = 10,990; P < 0,01). Grafični prikaz na sliki 1 ponazarja, da je ob prvem pregledu razlika v psihomotornem razvoju med skupinama izrazita, saj je bilo ocenjenih kot razvojno normalnih le 33% (4/12) otrok z VM in kar 92% (22/24) otrok iz kontrolne skupine. V kontrolni skupini sta bila dva otroka s tveganim razvojem v prvem trimesečju: eden zaradi dihalnih premorov, drugi zaradi nakazanega opistotonusa. Podatki zadnjega pregleda pa kažejo, da se je v skupini otrok z VM ob zadnjem pregledu 75% (9/12) otrok razvijalo normalno, pri 17% (2/12) otrok je bil razvoj tvegan, 8% (1/12) otrok pa je bilo razvojno nenormalnih. V kontrolni skupini se je ob zadnjem pregledu razvijalo normalno kar 96% (23/24) otrok, le en deček je bil razvojno nenormalen. Pri omenjenem dečku je bil razvoj v prvem trimesečju normalen, od 10.
Tab. 3. Dečki z ventrikulomegalijo.
Tab. 3. Boys with ventriculomegaly.
Primer Materina	Apgar	Obseg glave	
starost (leta)	v 5'	(percentila)	Psihomotomi razvoj
Case Maternal age Apgar		Head circumference	Psychomotor
(yr)	score	(percentile)	development
	at 5'		
			Rojstvo Birth	Ob 1. letu At one year	1. trimesečje 1st trimester	2. trimesečje 2nd trimester	3. tri- 4. trimesečje mesečje 3rd tri- 4th trimester mester	
7M	22	9	< 10	50-90	+	N	N	N
8M*	30	8	50-90	-	-	-	-	-
9M	25	9	10-50	10-50	N	N	N	N
10M	22	9	> 90	10-50	R	R	N	N
11M	43	9	50-90	50-90	+	N	N	N
12M	25	9	> 90	90	R	N	N	N
* Ob 3- letu otrok zaostaja v razvoju za leto in pol
At 3 years child is one and half year backward in psychomotor development + Pregledi v otroškem dispanzerju Follow up in dispensary - Starši niso vodili dečka na preglede Parents completely ignored follow up N Normalen psihomotomi razvoj Normal psychomotor development R Tvegan psihomotomi razvoj Risk psychomotor development
meseca starosti pa so bili izraženi cerebralni paroksizmi. Ob prvem letu je bil njegov motorni razvoj normalen, pri treh letih pa je močno zaostajal v govoru (IQ 57-62).
Razpravljanje
S to retrogradno raziskavo smo pri 3,2%o klinično zdravih donošenih novorojencev z UZ pregledom ugotovili VM.
Pri otrocih z VM je bil psihomotorni razvoj večkrat tvegan in nenormalen kot pri otrocih iz kontrolne skupine, ki so imeli ob rojstvu normalen UZ izvid možganov. Podobno kot Patel s sodelavci tudi mi ugotavljamo pri deklicah manj ugoden psihomotomi razvoj v prvem letu (21). V naši raziskavi je bil pri 33% (2/6) deklic z VM sprva razvoj očitno nenormalen, pri ostalih 67% (4/6) pa smo se spraševali, ali se bo njihov psihomotorni razvoj še bolj oddaljil od normalnega. Pri dečkih z VM smo v prvem letu ugotovili tvegan psihomotomi razvoj v 33% (2/6), vendar nimamo podatkov o razvoju dečka, ki ga starši niso vodili na kontrolne preglede. Omenjeni deček je bil ocenjen šele ob sistematskem pregledu pri treh letih. Tedaj je zaostajal v psihomotornem razvoju za leto in pol. Vzroka njegovega očitno nenormalnega razvoja niso ugotovili, saj je bila natančnejša diagnostična obdelava zaradi nesodelovanja staršev neizvedljiva. Ko ocenjujemo razvoj pri kontrolni skupini, najdemo tvegan razvoj le pri dveh dečkih, kar pomeni 8% (2/24) otrok. Deklice iz kontrolne skupine so bile v obdobju prvega leta ocenjene kot razvojno normalne.
Hiter razvoj UZ naprav omogoča prepoznati začetne spremembe oblike stranskih možganskih prekatov že v začetku drugega trimesečja (1-3, 18). Cardoza in Pilu s sodelavci sta v dveh nepovezanih raziskavah med nosečnostjo ugotovila, da meri stranski prekat v atrijskem delu povprečno 6-7 mm (s = 1) (22, 23). Podoben povprečni premer atrija ventrikla, 6,6 mm (s = 1,2), je ugotovil tudi Achiron s sodelavci, ko je z ultrazvokom pregledal 5400 zarodkov v drugem trimesečju (4). Vemo, da je pri vse otrocih iz preiskovalne skupine VM nastala pred rojstvom, saj je bila pri vseh novorojencih opravljena UZ preiskava v prvih dveh dnevih po rojstvu. Razen pri eni deklici, pri kateri je bila ugotovljena VM v 32. tednu nosečnosti, pri ostalih točen čas nastanka VM ni znan.
Vzroka nastanka VM nismo pojasnili. Poleg navedenih vzrokov VM, motenj v obtoku likvorja, atrofije možganskega tkiva iz različnih vzrokov ali malformacije možganov (24), moramo pri novoro-
100%
75%
50%
25%
0%
VENTR KONTR	VENTR KONTR
1. pregled 1. pregled
■ Nenormalen razvoj
□	Tvegan razvoj
□	Normalen razvoj
zadnji	zadnji
pregled	pregled
Sl. 1. Prikaz deleževpsihomotomega razvoja pri otrocih z veritri-kulomegalijo (VENTR) in kontrolah (KONTR).
Fig. 1. Portion presentation of psychomotor development in infants with ventriculomegaly (VENTR) and controls (KONTR).
jencih z VM dopuščati tudi možnost normalnih fizioloških variant. Ob analizi ocene razvoja v prvem letu starosti, zlasti pri deklicah z VM, pa dobimo vtis, da je verjetnost normalne fiziološke variante pri njih manjša.
Pred preiskavo smo pričakovali, da bodo matere novorojencev z VM starejše od mater otrok brez VM, saj je starost nosečnice pomemben dejavnik za plodov in kasnejši otrokov razvoj. V naši raziskavi se starost mater ni značilno razlikovala, saj so bile matere otrok z VM stare povprečno 28 let, matere otrok iz kontrolne skupine pa 26 let (t = 0,63; P > 0,05).
Mnogi avtorji priporočajo presejalni UZ pregled možganov pri vseh novorojencih z makrokranijo (15-17). Pred raziskavo smo tudi mi pričakovali, da bodo imeli otroci z VM statistično pomembno večji obseg glave v primerjavi z otroki iz kontrolne skupine. Razlika povprečnega obsega glave med otroki iz preiskovalne in kontrolne skupine pa se je izkazala za statistično nepomembno (t = 1,951; P > 0,05). Ko smo pri otrocih z VM primerjali porodno težo in obseg glave ob rojstvu, sta bila obseg glave in porodna teža na enaki percentili kar pri osmih od dvanajstih otrok, pri preostalih štirih pa je bila razlika minimalna. Ko pa smo primerjali kasnejši razvoj in rast glave, smo pri deklici z nenormalnim psihomotomim razvojem na začetku (3Ž) opazili tudi nepričakovano hitro rast glave. Pri drugi deklici z nenormalnim psihomotor-nim razvojem v prvem trimesečju (4Ž) pa smo opazovali nepričakovano upočasnjeno rast glave. Obe deklici sta bili nevrofiziotera-pevtsko obravnavani. Ne moremo pa zagotovo trditi, da je normalizacija pri eni in omejitev simptomatike pri drugi zgolj posledica nevrofizioterapije.
Ocena po Apgarjevi v peti minuti nam mnogo več pove o prognozi otrokovega psihomotomega razvoja kot ocena po Apgarjevi v prvi minuti. Thornberg s sodelavci meni, da je obporodna asfiksija pri novorojencu, ocenjenem po Apgarjevi v peti minuti z oceno 7 ali več, izjemno redka (25). V naši raziskavi se ocena po Apgarjevi v prvi minuti med otroki iz preiskovalne in kontrolne skupine ni pomembno razlikovala (%2 = 4,314; P > 0,05). V oceni po Apgarjevi v peti minuti pa so bili novorojenci z VM slabše ocenjeni (x2 -7,483; P < 0,05), saj so bili vsi otroci iz kontrolne skupine ocenjeni z oceno 8 ali več, med otroki z VM pa je bila ena deklica ocenjena z oceno 7.
Zaključek
Otroci z VM so po naših podatkih odstopali od otrok iz kontrolne skupine v perinatalnem obdobju le v oceni po Apgarjevi v peti minuti. Preiskovalna skupina je majhna, vendar se zdi, da sodijo
donošeni novorojenci z VM v skupino otrok z dejavniki tveganja in potrebujejo skrbnejši nadzor pediatra ali celo pediatra, usmerjenega v razvojno nevrologijo.
Literatura
1.	Mahony BS, Nyberg DA, Hirsch JH, Petty CN, Hendricks SK, Mack LA. Mild idiopathic lateral ventricular dilatation in utero, sonographic evaluation. Radiology 1988; 169: 715-21.
2.	Goldstein RB, La Pidus AS, Filly RA, Cardoza J. Mild lateral cerebral ventricular dilatation in utero: clinical significance and prognosis. Radiology 1990; 176: 237-42.
3.	Bromley B, Frigoletto FD, Benacerraf BR. Mild lateral cerebral ventriculomegaly: clinical course and outcome. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 863-7.
4.	Achiron R, Schimmel M, Achiron A, Mashiach S. Fetal mild lateral ventriculomegaly: is there a correlation with fetal trisomy? Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3: 89-92.
5.	LeMay M, Alvarez N. The relationship between enlargement of the temporal horns of lateral ventricles and dementia in aging patients with Down’s syndrome. Neuroradiology 1990; 32: 104-7.
6.	Hudgins RJ, Edwards MSB, Goldstein R et al. Natural history of fetal ventriculomegaly. Pediatrics 1988; 82: 692-7.
7.	Gupta JK, Bryce FC, Lilford RJ. Management of apparently isolated fetal ventriculomegaly. Obstet Gynecol Surv 1994; 49: 716-21.
8.	Aziz K, Vickar DB, Sauve RS, Etches PC, Pain KS, Robertson CM. Province-based study of neurologic disability of children weighing 500 through 1249 grams at birth in relation to neonatal cerebral ultrasound findings. Pediatrics 1995; 95: 837-44.
9.	Rypens E, Avni EF, Dussaussois L et al. Hyperechoic thickened ependyma: sonographic demonstration and significance in neonates. Pediatr Radiol 1994; 24: 550-3.
10.	Weisglas Kuperus N, Baerts W, Fetter WP, Sauer PJ. Neonatal cerebral ultrasound, neonatal neurology and perinatal conditions as predictors of neurodevelop-
mental outcome in very low birthweight infants. Early Hum Dev 1992; 31: 131-48.
11.	Low JA, Froese AB, Smith JT, Galbraith RS, Sauerbrei EE, Karchmar EJ. Hypotension and hypoxemia in the preterm newborn during the four days following delivery identify infants at risk of echosonographically demonstrable cerebral lesions. Clin Invest Med 1992; 15: 60-5.
12.	Fiske CE, Filly RA, Callen PW. Sonographic measurement of lateral ventricular width in early ventricular dilatation. J Clin Ultrasound 1981; 9: 303-7.
13.	Larroche JC. Posthaemorrhagic hydrocephalus in infancy. Anatomical study. Biol Neonat 1972; 20: 287-90.
14.	Volpe JJ, Pasternak JF, Allan WC. Ventricular dilatation preceding rapid head growth following neonatal intracranial hemorrhage. Ani J Dis Child 1977; 131: 1212-5.
15.	Sims ME, Troy C, Walther FJ. Are small for gestational age infants at higher risk for intracranial lesions? Am J Perinatol 1992; 9: 152-3.
16.	Sims ME, Halterman G, Jasani N, Vachon L, Wu PYK. Indications for routine cranial ultrasound scanning in the nursery. J Clin Ultrasound 1986; 14: 443-7.
17.	Weitzel D, Peters H, Humburg C. Sonographisches Neugeborenen-Screening. Ultrashall in der Medizin 1984; 5: 277-80.
18.	Pilu G. Borderline fetal cerebral ventriculomegaly - the Twilight Zone. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3: 85-7.
19- Pajntar M, Verdenik I. Perinatoloski rezultati za Slovenijo 1993. Ljubljana 1994.
20.	Pajntar M, Verdenik I. Perinatoloski rezultati za Slovenijo 1994. Ljubljana 1995.
21.	Patel MD, Filly AL, Hersh DR, Goldstein RB. Isolated mild fetal cerebral ventriculomegaly: clinical course and outcome. Radiology 1994; 192: 759-64.
22.	Cardoza JD, Goldstein RB, Filly RA. Exclusion of fetal ventriculomegaly with a single measurement: the width of the lateral atrium. Radiology 1988; 169: 711-4.
23.	Pilu G, Reece EA, Goldstein I, Hobbins JC, Bovicelli L. Sonographic evaluation of the normal developmental anatomy of the fetal cerebral ventricles. 2. The atria. Obstet Gynecol 1989; 73: 250-6.
24.	Callen PW. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 2nd ed. London: W.B.Saunders, 1988: 112-3.
25.	Thomberg E, Thiringer K, Odeback A, Milsom I. Birth asphyxia: incidence, clinical course and outcome in a Swedish population. Acta Paediatr 1995; 84: 927-32.
Zdravljenje hiperholesterolemije je najučinkovitejši preventivni ukrep pri bolnikih s koronarno boleznijo.

KSsft'
•	učinkovito in varno zdravi izolirano primarno hiperholesterolemijo upočasni napredovanje ateroskleroze
zmanjša tveganje za ponovitev kardiovaskularnih zapletov pri bolnikih z angino pektoris in prebolelim srčnim infarktom
Skrajšano navodilo
Indikacije
primarna hiperholesterolemija tipa Ha in Ilb
•	kombinirana hiperlipidemija, če je hiperholesterolemija osnovna motnja
Doziranje
začetna doza 1 tableta po 20 mg, zvečer med obrokom največja doza* 80 mg**
•	40 mg za bolnike, ki jemljejo tudi imunosupresive.
** Večjo dozo zdravila bolnik lahko vzame v celoti zvečer ali pa v dveh odmerkih. Dozopo potrebi spremenimo po 4 tednih.
Kontraindikacije: Preobčutljivost za katerokoli sestavino zdravila, aktivna faza jetrne bolezni,-trajno povečana aktivnost serumskih transaminaz, nosečnost in dojenje. Previdnostni ukrepi: Zdravljenje z lovastatinom moramo prekiniti, te se izrazito poveča aktivnost kreatinske fosfokinaze (10-kratno povečanje zgornje meje normalne vrednosti), če ugotovimo miopatijo, pri bolnikih s hudimi akutnimi obolenji, ki kažejo na miopatijo ali pomenijo potencialno nevanlbst za razvoj ledvičnega odpovedovanja po fabdomiolizi. Interakcije: Sočasno jemanje lovastatina in antikoagulantov lahko podaljša protrombinski čas, ki ga je treba redno kontrolirati. Pri bolnikih, ki sočasno jemljejo imunosupresive, marin v odmerkih, ki zmanjšujejo koncentracijo maščob, ali fibrate, je nevarnost pojava miopatije večja. Stranski učinki: Napenjanje in bolečine v trebuhu, driska, zaprtje, prebavne motnje, anoreksija, krči in bolečine v mišicah, slabost, vrtoglavica, zamegljen vid, glavobol in kožni izpuščaji. Redkeje se pojavijo utrujenost, srbečica, suha usta, nespečnost, motnje spanja in okusa, sindrom preobčutljivosti, rabdomioliza. Nenormalno povečane vrednosti laboratorijskih testov (povečana aktivnost transaminaz, alkalne fosfataze in nekardialne frakcije kreatinske fosfokinaze ter povečana koncentracija bilirubina) so večinoma začasne. Oprema: 20 tablet po 20 mg.
| Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu.
JKPI
IP KRKK
SLOVENIJA
tablete po 20 mg
lovastatin
Strokovni prispevek/Professional article
ADENOIDNOCISTIČNI KARCINOM DOJKE
CITOLOŠKE, HISTOLOŠKE IN MAMOGRAFSKE ZNAČILNOSTI ADENOID CYSTIC CARCINOMA OF THE BREAST
CYTOLOGIC, HYSTOLOGIC AND MAMMOGRAPHIC FEATURES
Alenka Repše-Fokter1, Eduard Kralj1, Simona Šramek-Zatler1, Mladen Malinar2
1 Služba za patomorfologijo in citologijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje 2 Služba za rentgenologijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 1997-01-28, sprejeto 1997-06-26; ZDRAV VESTN 1997; 66: 425-7
Ključne besede: adenoidnocistični karcinom; dojka; citologija; histologija; mamografija
Izvleček — Izhodišča. Adenoidnocistični karcinom dojke je izjemno redka oblika karcinoma dojke, ki ima jasne morfološke značilnosti in odlično prognozo v primerjavi z drugimi oblikami karcinoma dojke.
Metode. V prispevku opisujemo citološke, histološke in mamograf-ske značilnosti adenoidnocističnega karcinoma dojke pri dveh bolnicah, kjer smo diagnozo postavili na osnovi aspiracijske cito-logije.
Zaključki. Glede na benigen ultrazvočni in mamografski izgled tega tumorja ugotavljamo, daje v diagnostiki tumorjev dojke poleg ultrazvoka in mamografije potrebna tudi aspiracijska biopsija in citološko preverjanje procesa.
Uvod
Adenoidnocistični karcinom dojke je redka oblika karcinoma dojke, ki ima jasne morfološke značilnosti in ugodno prognozo v primerjavi z drugimi oblikami karcinoma dojke in v primerjavi z istim tipom karcinoma na drugih lokalizacijah, predvsem v žlezah slinavkah (1—5). Kljub jasni citološki sliki je v literaturi objavljenih le malo primerov adenoidnocističnega karcinoma dojke, kjer je diagnoza postavljena na osnovi aspiracijske biopsije tumorja (1, 6-8). V članku opisujemo citološke, histološke, mamografske in ultrazvočne značilnosti dveh primerov, ki smo jih imeli v naši bolnišnici.
Metode
V prispevku prikazujemo primera dveh bolnic z adenoidnocistič-nim karcinomom dojke. Pri obeh smo opravili mamografijo, aspi-racijsko biopsijo, ki je bila v enem primeru ultrazvočno vodena, citološko in po izluščenju tumorja oziroma mastektomiji še histološko preiskavo. Aspiracijsko biopsijo smo opravili s tanko iglo premera 0,7 mm in napravili razmaze, ki smo jih fiksirali v alkoholu, del vzorcev pa smo posušili na zraku. Preparate smo barvali standardno po metodi Papanicolaou in Giemsa. Vzorce za histološko preiskavo smo fiksirali v 10-odstotnem formalinu, vklopili v parafinske bloke in barvali po metodah hematoksilin-eozin, PAS ter alcian blue.
Keywords: adenoid cystic carcinoma; breast; cytology; histology; mammography
Abstract—Background. Adenoid cystic carcinoma of the breast is a rareform of breast cancer which has well characterized morphological features and excellent prognosis in comparison with other forms of breast cancer.
Methods. Two cases of adenoid cystic carcinoma of the breast with its cytologic, hystologic and mammographie features are presented, where the diagnosis wasfirst established on fine needle aspiration biopsy.
Conclusions. With regard to benign ultrasound and mammographie appearance ofadenoid cystic carcinoma of the breast, aspiration cytology should beperformed in each patient with breast lump.
Primer 1
72-letna ženska je več tednov tipala tumor v desni dojki. Ob kliničnem pregledu je bil tumor velik 3X3 cm in lobuliran. Po mamografiji in citološkem pregledu so bolnici odstranili dojko in pazdušno maščevje z bezgavkami. Tumorje ležal v zgornjem zunanjem kvadrantu. Pri makroskopskem pregledu je bil tumor cističen, meril je 4,5X3X1,5 cm. Tudi po ostalem parenhimu dojke je bilo posejanih več podobnih nodusov velikosti 0,5 do 1 cm, ki so bili povsem ločeni od primarnega tumorja.
Primer 2
47-letna ženska je opazila tumor na meji zgornjih kvadrantov leve dojke. Ker je bil tumor komaj tipen, smo aspiracijsko biopsijo tumorja opravili pod nadzorom ultrazvoka. Po opravljeni citološki preiskavi so bolnici odstranili tumor, ki je bil čvrst, jasno omejen, neinkapsuliran, sivobelkast in je v največjem premem meril 12 mm. V naknadno odstranjenih pa-zdušnih bezgavkah ni bilo zasevkov.
Rezultati
Citološka slika
V obeh primerih je bila citološka slika podobna. Vzorci so bili bogati, celice so bile v večjih in manjših tridimenzionalnih skupinah, z okroglimi, nakazano hiperkromnimi jedri in ponekod vidnimi nukleoli (sl. 1). Citoplazma celic je bila pičla, nejasno omejena. Večinoma so se celice urejale okrog globulamih in cilindrič-
Sl. 1. Vzorec aspiracijske biopsije, ki prikazuje večplastno skupino celic in globulame agregate, obdane s tumorskimi celicami. Gi-emsa, objektiv 40x.
Fig. 1. Fine needle aspiration biopsy sample showing multilayered cluster of cells and globular aggregates surrounded by neoplastic cells. Giemsa, objectiv 40x.
SI. 3. Adenoidnocistični karcinom dojke s prevladujočim kribrifor-mnim vzorcem: psevdociste, cilindri in pravi lumni. Objektiv 20x.
Fig. 3. Adenoid cystic carcinoma of the breast with predominant cribriform pattern: pseudocysts, cylinders and true lumina. Objective 20*.
SI. 2. Globulami otočki, obdani s tumorskimi celicami. Giemsa, objektiv 20x.
Fig. 2. Globular aggregates surrounded by neoplastic cells. Giemsa, objectiv 20x.
SI. 4. Mamografska slika adenoidnocističnega karcinoma dojke. Primer 1.
Fig. 4. Mammographic picture of adenoid cystic carcinoma of the breast. Case 1.
nih amorfnih otočkov, ki so se s citokemičnim barvanjem po PAS obarvali intenzivno rdeče (sl. 2).
Histološka slika
V	prvem primeru je prevladoval kribriformen vzorec s področji solidne in tubularno trabekularne rasti, v drugem pa je izrazito prevladoval kribriformni vzorec rasti, tubularno trabekularna komponenta pa je bila bistveno manj izražena.
V	obeh primerih je bil tumor grajen iz dveh tipov celic: manjših bazaloidnih, z ovalnimi temnejšimi jedri, fino granuliranim kro-matinom, neprominentnimi nukleoli ter malo citoplazme in malo večjih epitelijskih, ki so bile kuboidne, s svetlejšimi jedri in nekoliko obilnejšo eozinofilno citoplazmo. Bazaloidne celice so predstavljale večino tumorskih celic. Omenjena tipa celic sta oblikovala dva značilna tipa svetlin. Bazaloidne celice so obdajale »psevdociste*, ki so bile večje, ovalne, z blago hematoksifilno in fokalno eozinofilno vsebino, ki je bila tako kot stroma tumorja pozitivna po barvanju z metodo alcian blue (kisli stromalni mucini), poleg
tega pa so tvorile zunanje plasti celic v robovih tumorskih otočkov. Fokalno je bila vsebina psevdocist zgoščena v eozinofilne cilindre. Epitelijske celice so obdajale manjše prave svetline z granulirano eozinofilno vsebino, pozitivno po barvanju z metodo PAS, in rezistentno na diastazo (nevtralni epitelijski mucin) ter tvorile notranjo plast celic v duktulih (sl. 3).
Mamografska in ultrazvočna slika
V prvem primeru je bil tumor tipen, zato smo opravili samo mamografijo, ne pa tudi ultrazvočne preiskave. Mamografsko je šlo za konglomerat senc značaja številnih cirkumskriptnih lezij lobu-liranih konfiguracij. Obrisi so bili ostri, tako da so mamografska merila govorila v prid benigne lezije (sl. 4). V drugem primeru je prišlo pri mamografiji do nepričakovane ostro omejene zgostitve, tako da smo pričakovali cisto ali fibroadenom. Ker je bila lezija slabo tipna, smo naredili tudi ultrazvočno preiskavo dojk. Prikazali smo solidno tumorsko formacijo, ki je ehomorfološko ustrezala fibroadenomu.
Razpravljanje
Adenoidnocistični karcinom dojke je izjemno redka oblika karcinoma dojke, saj je v literaturi objavljenih manj kot 200 primerov (9-12). Tej histološki obliki pripada manj kot 1% vseh karcinomov dojke (1, 2). Bolniki zbolevajo v zreli življenjski dobi, večinoma po 30. letu starosti (11, 13). Naši bolnici sta bili stari 72 in 47 let. Makroskopsko je tumor običajno dobro omejen (14), kar pojasnjuje naše diagnostične težave pri mamografiji in ultrazvoku, še posebno, ker so tovrstni podatki v literaturi zelo skopi (15). Svetlobno mikroskopske značilnosti adenoidnocističnega karcinoma so jasne in so podobne adenoidnocističnemu karcinomu drugih lokalizacij (16-22). V citoloških vzorcih je značilna dokaj enolična celična populacija, ki se večinoma ureja okrog globular-nih in cilindričnih zunajceličnih struktur (1, 6, 7, 20, 23). Prav zaradi mirne in enolične citološke slike obstaja nevarnost, da tumor zamenjamo za benigno kolageno sferulozo dojke (24). Najpomembnejše morfološko merilo za histološko diagnozo adenoidnocističnega karcinoma je prisotnost dveh vrst celic, drobnih bazaloidnih in večjih, podobnih duktalnim celicam (1,18), pa tudi način rasti tumorja (trabekularno-tubularni, kribriformni in solidni) ter prisotnost psevdocist z vsebino, pozitivno po barvanju z metodama s PAS in alcian blue.
Kljub na videz zelo značilni histološki sliki lahko tumor zamenjamo za druge oblike karcinoma dojke. Še večja diagnostična napaka pa je, če zamenjamo druge oblike karcinoma dojke z agresivnejšim biološkim potencialom za adenoidnocistični karcinom (1, 2, 25).
Tumor ima odlično prognozo. Opisanih je zelo malo primerov z oddaljenimi zasevki pri tej obliki karcinoma dojke (11, 26-30), še bolj redki so zasevki v pazdušnih bezgavkah (29). Tudi naši dve bolnici nista imeli zasevkov v nobeni izmed pregledanih bezgavk.
Zaključek
Čeprav je adenoidnocistični karcinom dojke redka oblika karcinoma dojke, ga na osnovi morfološke slike lahko prepoznamo še pred zdravljenjem. Prepričani smo, da je v diagnostiki tumorjev dojke potreben multidisciplinarni pristop in tesno sodelovanje med zdravniki, ki se ukvarjajo z diagnosticiranjem in zdravljenjem bolezni.
Literatura
1.	Lamovec J, Us-Krašovec M, Zidar A, Kljun A. Adenoid cystic carcinoma of the breast: a histologic, cytologic and immunohistochemical study. Semin Diagn Pathol 1989; 6: 153-64.
2.	Sumpio BE, Jennings TA, Merino MJ, Sullivan PD. Adenoid cystic carcinoma of the breast. Data from the Connecticut Tumor Registry and a review of the literature. Ann Surg 1987; 205: 295-301.
3.	Thackray AC, Lucas RB. Tumors of the major salivary glands. In: Atlas of Tumor Pathology, AFIP, fascicle 10, series 2. Washington, DC, 1974.
4.	Chomette G, Auriol M, Tranbaloc P et al. Adenoid cystic carcinoma of minor salivary glands. Analysis of 86 cases. Virchows Arch (A) 1982; 395: 289-301.
5.	Young RH, Frierson HF, Mills MD et al. Adenoid cystic-like tumor of the prostate gland. A report of two cases and review of the literature on »adenoid cystic carcinoma« of the prostate. Am J Clin Pathol 1988; 89: 49-56.
6.	Galed-Placed I, Garcia-Ureta E. Fine needle aspiration biopsy diagnosis of adenoid cystic carcinoma of the breast. A case report. Acta Cytol 1992 May-Jun; 36 (3): 364-6.
7.	Stanley MW, Tani EM, Rutquist LE, Skoog L. Adenoid cystic carcinoma of the breast: diagnosis by fine-needle aspiration. Diagn Cytopathol 1993; 9 (2): 184-7.
8.	Zajdela A, Ghossein NA, Pilleron JP, Ennuyer A. The value of aspiration cytology in the diagnosis of breast cancer: Experience at the Fondation Curie. Cancer 1975; 35: 499-506.
9- Leeming R, Jenkins M, Mendelsohn G. Adenoid cystic carcinoma of the breast. Arch Surg 1992 Feb; 127 (2): 233-5.
10.	Koss LG, Brannan CD, Ashikari R. Histologic and ultrastructural features of adenoid cystic carcinoma of the breast. Cancer 1970; 26: 1271-9.
11.	Peters GN, Wolff M. Adenoid cystic carcinoma of the breast. Report of 11 new cases: review of the literature and discussion of biological behavior. Cancer 1982; 52: 680-6.
12.	Sinn HP, Lehnert T, Otto HF. Das adenoid-cystische Carcinom der Mamma. Fallbericht und Metaanalyse der Literatur. Chirurg 1993 Mar; 64 (3): 198-202.
13.	Ro JY, Silva EG, Gallager HS. Adenoid cystic carcinoma of the breast. Hum Pathol 1987; 18: 1276-81.
14.	Qizilbash AH, Patterson MC, Oliveira KF. Adenoid cystic carcinoma of the breast. Light and electron microscopy and a brief review of the literature. Arch Pathol Lab Med 1977; 101: 302-6.
15.	Bourke AG, Metcalf C, Wylie EJ. Mammographie features of adenoid cystic carcinoma. Australas Radiol 1994; 38 (4): 324-5.
16.	Cavanzo FJ, Taylor HB. Adenoid cystic carcinoma of the breast. An analysis of 21 cases. Cancer 1969; 24: 740-5.
17.	Friedman BA, Oberman HA. Adenoid cystic carcinoma of the breast. Am J Clin Pathol 1970; 54: 1-14.
18.	Anthony PP, James PD. Adenoid cystic carcinoma of the breast: prevalence, diagnostic criteria and histogenesis. J Clin Pathol 1975; 28: 647-55.
19.	Tavassoli FA, Norris HJ. Mammary adenoid cystic carcinoma with sebaceous differentiation. A morphologic study of the cell types. Arch Pathol Lab Med 1986; 110: 1045-53.
20.	Zaloudek C, Oertel YC, Orenstein JM. Adenoid cystic carcinoma of the breast. Am J Clin Pathol 1984; 81: 297-307.
21.	Lusted D. Structural and growth patterns of adenoid cystic carcinoma of breast. Am J Clin Pathol 1970; 54: 419-25.
22.	Lawrence JB, Mazur MT. Adenoid cystic carcinoma: a comparative pathologic study of tumors in salivary gland, breast, lung and cervix. Hum Pathol 1982; 13: 916-24.
23.	Orrel SR, Sterret GF, Walters MN et al. Manual and atlas of fine needle aspiration cytology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1986.
24.	Tyler X, Coghill SB. Fine needle aspiration cytology of collagenous spherulosis of the breast. Cytopathology 1991; 2: 159-62.
25.	Harris M. Pseudoadenoid cystic carcinoma of the breast. Arch Pathol Lab Med 1977; 101: 307-9-
26.	Nayer HR. Cylindroma of the breast with pulmonary métastasés. Dis Chest 1957; 31: 905-8.
27.	O’Kell RT. Adenoid cystic carcinoma of the breast. Mo Med 1964; 6l: 855-8.
28.	Eisner B. Adenoid cystic carcinoma of the breast. Review of the literature and clinicopathologic study of seven patients. Pathol Eur 1970; 5: 357-64.
29.	Verani RR, Van der Bel-Kahn. Mammary adenoid cystic carcinoma with unusual features. Am J Clin Pathol 1973; 56: 653-8.
30.	Lim SK, Kovi J, Warner OG. Adenoid cystic carcinoma of breast with métastasés. A case report and review of the literature. J Natl Med Assoc 1979; 71: 329-30.
Vi izberete bolnika
Lescol izbere mesto delovanja.
Novo zdravilo Lescol spada v skupino statinov in je eno najučinkovitejših zdravil za zniževanje holesterola v krvi'.
Lescol selektivno deluje v jetrih, zato je učinkovito in hkrati varno zdravilo23.
Ker v krvnem obtoku ni aktivnih metabolitov, so sistemski stranski učinki enaki placebu45, zato ga bolniki zelo dobro prenašajo6.
Lescol nima pomembnejših interakcij in ga lahko uporabljamo skupaj z drugimi zdravili, ki se običajno uporabljajo za zdravljenje bolezni srca in ožilja ali sladkorne bolezni7.
Ce dieta ne učinkuje zadovoljivo, je izbira Lescola pravilna odločitev za bolnike, ki imajo poleg povišanega holesterola še druge dejavnike tveganja.
Odgovornost je na vaši strani.
LESCOL
FLUVASTATIN
nadzorovano uravnavanje holesterola
Literatura: 1. Feher MD et al Lipids and Lipid Disorders, Gower, London 1990. / 2. Banga JD, Jacotot B, Pfister P, Mehra M, for the French-Dutch Fluvastatin Study Group. Longterm fluvastatin treatment of hypercholesterolemia: A 52-week multicenter safety and efficacy study. Am J Med 1994;96(suppl 6A):87S-93. / 3. Davidson MH, on behalf of FLUENT Investigators Group. Fluvastatin Long-Term Extension Trial (FLUENT): Summary of efficacy and safety. Am J Med 1994 ; 96 (Suppl 6A): 41S-4. / 4. Levy Rl, Troendle AJ, Fattu JM. A quarter century of drug treatment of dyslipoproteinemia, with a focus on the new HMG-CoA reductase inhibitor fluvastatin. .Circulation 1993;87(4):45-53. / 5. Tse FLS, Jaffe JM, Troendle A. Pharmacocinetics of fluvastatin after single and multiple doses in normal volunteers. J Clin Pharmacol 1992;32:630-8. / 6. Jokubaitis LA. Updated clinical safety experience with fluvastatin. Am J Cardiol 1994;73:18D-24. / 7. Smith HT, Jokubaitis LA, Troendle AJ, Hwang DS, Robinson WT. Pharmacokinetics of fluvastatin and specific drug interactions. Am J Hypertens 1993;6:375S-82.
NOVARTIS PHARMA SERVICES Inc.	Telefon: 061/133 04 04
Podružnica v Sloveniji	Faks:	061/133 96 55
Dunajska 22 1511 Ljubljana
Strokovni prispevek/Professional article
5-LETNA ANALIZA OBDUCIRANIH POŠKODOVANCEV V PROMETNIH NESREČAH NA POLOVIČNI AVTOCESTI HOČE-ARJA VAS, NEPOSREDNI VZROKI SMRTI
FIVE-YEAR AUTOPSY ANALYSIS OF THE VICTIMS ON THE HALF-MOTORWAY HOČE-ARJA VAS,
IMMEDIATE CAUSE OF DEATH
Simona Šramek-Zatler1, Boris Kavčič1, Jože Balažič2, Eduard Kralj1, Anton Homan1
1 Oddelek za patomorfologijo in citologijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje 2 Inštitut za sodno medicino, Medicinska fakulteta v Ljubljani, Korytkova 2, 1000 Ljubljana
Prispelo 1997-04-14, sprejeto 1997-06-27; ZDRAV VESTN 1997; 66: 429-31
Ključne besede: prometne nesreče; neposredni vzrok smrti; obdukcija; velike hitrosti
Izvleček — Izhodišča. Avtorji smo analizirali neposredne vzroke smrti obduciranih poškodovancev v prometnih nesrečah na polovični avtocesti Hoče-Arja vas (Slovenika ali cesta A 10) v 5-letnem obdobju od 1992 do 1996. Na Oddelku za patomorfologijo s citologijo Splošne bolnišnice Celje smo obducirali štirideset poškodovancev, udeleženih v prometnih nesrečah na Sloveniki. Glavni vzrok prometnih nesreč sta bila prevelika hitrost in prehitevanje. Neposredni vzrok smrti poškodovancev je bil v 47,5% pretrganje aorte v prsnem delu. Drugi najpogostejši neposredni vzrok smrti poškodovancev so bile poškodbe glave v 40%. Alkoholimetrična analiza je pokazala, da so štirje vozniki (33,3%) vozili pod vplivom alkohola. Alkoholimetrične analize krvi in urina obduciranih so bile opravljene na Inštitutu za sodno medicino v Ljubljani.
Zaključki. Analiza neposrednih vzrokov smrti obduciranih ponesrečencev v prometnih nesrečah na Sloveniki od 1992 do 1996 potrjuje, da je bila polovična avtocesta Hoče-Arja vas nevarna cesta, ki je dovoljevala velike hitrosti in spodbujala prehitevanje. Ob prehitevanju je prišlo do čelnih in bočnih trčenj osebnih vozil na levem voznem pasu in do smrtnih kompresijskih poškodb prsnega koša in poškodb glave, ki nastajajo v prometnih nesrečah pri velikih hitrostih.
Uvod
Po podatkih Ministrstva za notranje zadeve je Postaja prometne policije Celje obravnavala v letih od 1992 do 1996 prometne nesreče na polovični avtocesti Hoče-Arja vas, v katerih je umrlo 65 udeležencev. Poškodovanci so umrli na kraju nesreče, med prevozom v Splošno bolnišnico Celje ali med zdravljenjem v Splošni bolnišnici Celje. Med štiridesetimi obduciranimi je bilo sedemindvajset moških (67,5%) in trinajst žensk (32,5%). Vseh dvaindvajset voznikov je bilo moškega spola (55%), vseh osem obduciranih poškodovanev na sprednjem sopotnikovem sedežu je bilo ženskega spola (36,36%). Med sopotniki na zadnjem sedežu je bilo pet žensk in štirje moški. Srednja starost umrlih voznikov je bila
35,2	leta. 36,36% voznikov je bilo mlajših od trideset let. Najmlajši poškodovanec je bil star tri mesece, najstarejši, ki je bil voznik, pa 64 let (tab. 1).
Key words: traffic accidents; etiology death; autopsy; high speed
Abstract — Background. The authors have analysed the immediate causes of death on the victims of the traffic accidents on the A-10 half-motorway GSlovenika-) from 1992 to 1996 who were post mortem examined by the Department of Pathology of General Hospital Celje. The analysis is based on the 40 victims post mortem examined cases. The major causes of the accidents were high speed and overtaking. The immediate cause of death in 47.5% of the cases was the rupture of the thoracic aorta. The second mostfrequent cause of death were head injuries. Alcoholimetric analysis of blood and urine showed that 4 drivers (33-3%) were driving under the influence of alcohol. The alcoholimetric analyses were carried out on the Institute of Forensic Medicine in Ljubljana.
Conclusions. The analysis of the immediate causes of death on the post mortem examined victims of the half-motorway Hoce-Arja vas from 1992 to 1996proves that this kind of road is very dangerous because it was possible to drive veryfast and to overtake on it. The head-on and lateral collisions happened on the left lane of the half-motorway as a result of overtaking. The victims sufferedfatal blunt thoracic injuries and head injuries that usually occur because of high speed.
Med obduciranimi je bilo dvaindvajset voznikov (55%), osem sopotnic na sprednjem sedežu (20%), devet sopotnikov na zadnjem sedežu (22,5%) in en pešec (2,5%). Slovenske narodnosti je bilo trideset oseb (75%), deset oseb pa je bilo iz drugih evropskih držav (25%).
Analiza
Vzroki prometnih nesreč na polovični avtocesti so bili predvsem prevelika hitrost in prehitevanje v 76,1%. Čelna trčenja na levem voznem pasu ob prehitevanju so bila prisotna v 57%. Bočna trčenja pri prehitevanju na levem voznem pasu so bila prisotna v 14,2%. V štirih prometnih nesrečah so bili udeleženi tovornjaki (19%). V eni izmed prometnih nesreč je bil poškodovan pešec, ki je izstopil iz avtobusa na avtocesti. V eni prometni nesreči je
Tab. 1. Starosti obduciranih poškodovancev v prometnih nesrečah na Sloveniki v petletnem obdobju od 1992 do 1996.
Tab. 1. Ages of the post mortem examined victims in the accidents on the half-motorway -Slovenika« from 1992 to 1996.
Starost	Voznik	Sopotnik na sprednjem sedežu	Sopotnik na zadnjem sedežu	Pešec
Age	Driver	Front seat fellow passenger	Back seat fellow passenger	Pedestrian
0-7 let 0-7 years	0	0	4	0
18-30 let 18-30 years	8	4	1	1
31-40 let 31—40 years	4	0	0	0
41-50 let 41-50 years	5	3	1	0
51-60 let 51-60 years	4	2	3	0
61-70 let 61-70 years	1	1	0	0
voznik iz neznanega vzroka zapeljal v desno s cestišča. Največje število udeležencev s smrtnimi poškodbami je bilo analiziranih v prometni nesreči leta 1992, ko je vseh deset udeležencev podleglo poškodbam na kraju dogodka.
Neposredni vzrok smrti obduciranih poškodovancev je bilo popolno pretrganje prsne aorte v devetnajstih primerih (47,5%). Poškodbam glave s prelomi baze in lobanjskega svoda ter poškodbami možganovine je podleglo 16 obduciranih poškodovancev (40%). Zaradi ožganin trupa in udov sta umrla dva poškodovanca (5%). V enem primeru (2,5%) je bil vzrok smrti poškodba vratne hrbtenice, pretrganje pljuč in zadušitev (tab. 2).
Tab. 2. Neposredni vzrok smrti obduciranih poškodovancev v prometnih nesrečah na Sloveniki v petletnem obdobiu od 1992 do
1996.
Tab. 2. Immediate causes of death on the post mortem examined victims in the traffic accidents on -Slovenikafrom 1992 to 1996.
Neposredni _ _ ,i Voznik vzrok smrti Immediate _ . c , . Dnver cause of death		Sopotnik na sprednjem sedežu Front seat fellow passenger	Sopotnik na zadnjem sedežu Back seat fellow passenger	Pešec Pedestrian
Popolno pretrganje prsne aorte Total rupture of the thoracic aorta	11	4	4	0
Poškodbe glave (prelom baze lobanje, prelom svoda lobanje in poškodbe možganovine) Head injuries	9	2	4	1
Poškodbe vratne hrbtenice in hrbtenjače Injuries of the cervical spine and spinal cord	0	1	0	0
Raztrganje pljuč Laceration of the lung	1	0	0	0
Ožganine trupa in udov Bums on the trunk and extremities	1	0	1	0
Zadušitev Suffocation	0	1	0	0
Neposredni vzrok smrti obduciranih voznikov je bil v enajstih primerih (50%) raztrganina aorte in izkrvavitev v prsno votlino. Aorta je bila popolnoma pretrgana na tipičnem mestu v petih primerih, supravalvularno je bila pretrgana popolnoma v štirih primerih in kombinirana raztrganina na več mestih prsne aorte je bila prisotna v dveh primerih.
Na drugem mestu neposrednih vzrokov smrti poškodovanih voznikov so bile poškodbe glave s prelomi lobanjskega dna, lobanjskega svoda in poškodbami možganovine v devetih primerih. Pri enem vozniku so bile prisotne obsežne raztrganine pljuč, eden pa je utrpel smrtne ožganine trupa in udov. Spremljajoče poškodbe voznikov so bili serijski prelomi reber, prelomi prsnice in raztrganine srca (27,3%)- Vozniki so v veliki meri imeli tudi raztrganine jetrnega parenhima in pljuč (23%). Pri politravmatiziranih voznikih so bili v ospredju prelomi stegnenic in prelomi prsne hrbtenice. Na razpolago so bili podatki o uporabi varnostnega pasu pri dveh voznikih in eni sopotnici. Vsi privezani so utrpeli popolno pretrganje aorte na tipičnem mestu.
Sopotniki na sprednjem sedežu so umirali zlasti zaradi raztrganja aorte na tipičnem mestu, ki smo ga našli pri štirih sopotnicah. V dveh primerih je bil neposredni vzrok smrti poškodba glave. Ena izmed sopotnic na sprednjem sedežu je umrla zaradi poškodb hrbtenice in poškodb hrbtenjače. Pri drugi je bil neposredni vzrok smrti zadušitev zaradi obešenja čez pripet varnostni pas. Obdukcija je pokazala poškodbe grla zaradi stisnjenja z varnostnim pasom. Pri sopotnikih na zadnjem sedežu je bil v štirih primerih ugotovljen glavni vzrok smrti izkrvavitev iz pretrgane aorte na tipičnem mestu. V štirih primerih so sopotniki na zadnjih sedežih umrli zaradi smrtnih poškodb glave. Eden je umrl zaradi obsežnih ožganin trupa in udov.
Analiza vzrokov smrti ponesrečenih v prometnih nesrečah na Sloveniki potrjuje, da je vzrok prometnih nesreč velika hitrost. Pri prometnih nesrečah z velikimi hitrostmi pride ob trčenju do velikega padca hitrosti ali do deceleracije. Čim večja je hitrost vozila pred trčenjem, tem bolj se zmanjša hitrost in tem večja je sila, ki bo delovala na zgornji del telesa voznika, ki ob trčenju udari ob volan. Ob deceleraciji lahko nastanejo obsežne tope poškodbe prsnega koša, ki jih največkrat pri zunanjem pregledu trupla ne vidimo (4). Ob topih poškodbah prsnega koša in zgornjega predela trebuha pride do prelomov reber, prsnice, prsne hrbtenice, poškodbe aorte, srca, pljuč, jeter, vranice... Uporaba zračnih blazin zmanjšuje tipične spremljajoče poškodbe prsnega koša in s tem prikrije znake deceleracijske poškodbe aorte (3). Pri bočnih trčenjih uporaba varnostnih pasov in zračne blazine ne prepreči pretrganja aorte
(2). Po mehanizmu deceleracijske rupture aorte nastane največkrat pretrganje na tipičnem mestu aorte, ki ga anatomsko imenujemo zoženi del aorte ali istmus. Aorta je v predelu zožitve pred odce-piščem leve arterije subklavije in ligamenta arteriosuma najmočneje pritrjena. Do pretrganja aorte pride zaradi razlik v pritrjenosti aorte na okolna tkiva. Začetni del aorte in lok aorte sta dobro pričvrščena dela aorte in decelerirata kot ostalo telo. Descendentni del aorte je z rahlim vezivom pritrjen na okolico (1). Poleg tipične rupture aorte na zoženem delu ali istmusu lahko nastopi tudi rup-tura supravalvularno ali na ascendentnem delu ter na loku aorte ali na descendentnem delu. Kombinirane rupture aorte so popolne hkratne rupture na različnih mestih aorte.
Ločimo popolno in delno pretrganje aorte. Popolno pretrganje pomeni prekinitev vseh plasti krvne žile. Delno pretrganje je pretrganje intime in medije, adventicija pa je nepoškodovana. Ruptura aorte lahko nastane tudi pri kompresiji prsnega koša ali ob neposrednem pritisku prostega dela descendentne aorte ob hrbtenico v abdominalnem delu, ko je telo udeležencev prometnih nesreč stisnjeno med pločevino avtomobila. Popolna ruptura aorte v zoženem delu ali istmusu je bila prisotna v 68,5%. Zoženi del aorte je bil pretrgan pri petih voznikih, pri štirih sopotnikih na sprednjem sedežu in pri štirih sopotnikih na zadnjem sedežu. Ruptura nad aortno zaklopko je bila prisotna v 21% ali pri štirih voznikih. Kombinirano pretrganje aorte smo našli pri obduciranih voznikih ali pri 10,5% vseh ruptur aorte (tab. 3).
Tab. 3. Lokalizacija popolnega pretrganja prrsne aorte pri obduci-ranih ponesrečencih v prometnih nesrečah na Sloveniki v petletnem obdobju od 1992 do 1996.
Tab. 3. Localisation of the total rupture of thoracic aorta on the post mortem examined victims in the traffic accidents on -Sloveni-ka~ from 1992 to 1996.
Lokalizacija Localisation	Voznik Driver	Sopotnik na sprednjem sedežu Front seat fellow passenger	Sopotnik na zadnjem sedežu Back seat fellow passenger
Zoženi del prsne aorte Isthmic part of the thoracic aorta	5	4	4
Nad aortno zaklopko Supra valvular	4	0	0
Kombinirana Combined	2	0	0
Smrtne poškodbe glave prav tako potrjujejo velike hitrosti pred trčenjem. Poškodbe glave obduciranih voznikov in sopotnikov so nastale pri udarcih z glavo ob vetrobransko steklo ali notranje dele avtomobila med silovitimi trčenji.
Alkoholimetrične analize krvi in urina obduciranih voznikov so pokazale, da so štirje vozniki vozili pod vplivom alkohola (33,3% voznikov). Trije vozniki so imeli v času smrti vrednost etilnega alkohola v krvi večjo od 2,4 g/kg telesne teže. Eden od voznikov je vozil pri vrednosti etilnega alkohola v krvi 1,7 g/kg telesne teže. Dva od alkoholiziranih voznikov sta povzročila prometno nesrečo najverjetneje zaradi zaspanosti, kar lahko sklepamo po načinu nastanka prometne nesreče. 46-letni voznik z vrednostjo etilnega alkohola v krvi 1,7 g/kg je čelno trčil v tovornjak, ki je vozil pred njim. 64-letni voznik z vrednostjo etilnega alkohola večjo od 2,4 g/ kg je iz neznanega vzroka zapeljal s ceste. Od dvaindvajsetih
voznikov je bilo analiziranih dvanajst vzorcev krvi in urina. V osmih primerih vozniki niso vozili pod vplivom alkohola (66,6%). V štirih primerih pa so vozili pod vplivom alkohola in so imeli v krvi vrednosti etilnega alkohola mnogo večje od 1,1 g/kg telesne teže. Pri vrednostih etilnega alkohola v krvi nad 1,1 g/kg telesne teže je večina voznikov nesposobnih za varno vožnjo.
Zaključek
Analiza obduciranih poškodovancev v prometnih nesrečah na polovični avtocesti Hoče-Arja vas v 5-ietnem obdobju od 1992 do 1996 je pokazala, da sta bila glavni vzrok prometnih nesreč prevelika hitrost in prehitevanje. Neposredni vzroki smrti poškodovancev so posledica čelnih in bočnih trčenj pri prehitevanju. Ob trčenjih je prišlo največkrat do deceleracijske poškodbe prsne aorte, do kompresije prsnega koša in do neposrednih udarcev v glavo, ki so imeli za posledico smrtne poškodbe lobanjskih kosti in možganovine. Slovenski vozniki niso, po naši analizi, vozili v večjem številu pod vplivom alkohola od ameriških voznikov s podobnimi poškodbami; ti so bili alkoholizirani v 30% (1).
Literatura
1.	Feczko JD, Lynch L, Pless JE, Clark MA, McClain J, Hawley DA. An autopsy case
review of 142 nonpenetrating (blunt) injuries of the aorta. J Trauma 1992; 33: 846-
9.
2.	Dunn JA, Williams MG. Occult ascending aortic rupture in the presence of an air
bag. Am Thorac Surg 1996; 62: 577-8.
3.	Ben-Menachem Y. Rupture of the thoracic aorta by broadside impacts in road
traffic and other collisions: further angiographic observations and preliminary autopsy findings. J Trauma 1993; 35: 363-7.
4.	Dolenc-Stražar Z, Verko M. Ruptura aorte pri prometnih nesrečah. Med Razgl
1986; 25: 251-62.
Glucobay®
akarboza
•	pri monoterapiji (diabetes tip II)
•	pri kombiniranem zdravljenju (diabetes tip I in II)
Glucobay' 50/Glucobay' 100
Oblika: Glucobay 50: 30 tablet po 50 mg akarboze; Glucobay 100: 30 tablet po 100 mg akarboze.
Doziranje: Bolniki zaužijejo trikrat na dan po 1 /2 do 2 tableti Glucobay 50 ali Glucobay 100 pred obrokom ali s prvim grižljajem hrane.
Kontraindikacije: preobčutljivost za akarbozo; kronične prebavne motnje, ki se lahko poslabšajo zaradi zvečanega nastajanja plinov; otroci do 18 leta starosti; nosečnost; dojenje.
Opozorilo: Ob jemanju Glucobaya je obvezno strogo upoštevanje diabetične diete.
Bayer Pharma d.o.o. Ljubljana
/B\ (BAYER) Ve/ VRy	Glucobay®
	antidiabetik 	* v J
Uravnava ravan sladkorja v krvi
Strokovni prispevek/Professional article
UPORABA DENTALNIH IMPLANTATOV F-2 (FRIATEC) V PROTETIČNI REHABILITACIJI
APPLICATION OF DENTAL IMPLANTS F-2 (FRIATEC) IN PROTHETIC REHABILITATION
Daniel Žerdoner1, Matjaž Rode2
1 Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje 2 ZD Ljubljana, SPO Moste, Prvomajska 5, 1000 Ljubljana
Prispelo 1997-04-07, sprejeto 1997-07-16; ZDRAV VESTN 1997; 66: 433-4
Ključne besede: oseointegracija; dentalni implantati; uspešnost
Izvleček — Izhodišča. Dentalni enosalni implantati so korenito spremenili možnosti nadomeščanja brezzobih predelov v zgornji ali spodnji čeljusti.
Metode. Avtorja sta na podlagi lastnih večletnih izkušenj ocenila uspešnost implantatnega sistema F-2 (FRIATEC). Šest let po vsaditvi je v funkciji 89% teh implantatov.
Zaključki. Dentalni implantatni sistem FRIATEC F-2 učinkovito dopolnjuje možnosti za načrtovanje in izvedbo sodobne zobno-protetične rehabilitacije.
Ob načrtovanju načina nadomestitve manjkajočih zob je dentalna implantologija temeljito spremenila možnosti in rešitve stomatološke rehabilitacije (1, 2). Sodobni dentalni implantati so oblikovani kot stilizirane zobne korenine in so izdelani iz titana, ki na površini implantata tvori obstojno oksidno plast. Organizem ga ne zavrača in je tudi korozijsko izredno obstojen. V mnogih predkli-ničnih in kliničnih preizkusih je titan izpolnil večino zahtev, ki jih mora izpolnjevati material, da je lahko brez škode v stiku z živimi tkivi (3-6). Po vsaditvi je namreč s kostjo v neposrednem stiku, ker ni med kostnim tkivom in titanom nobenih drugih tkivnih elementov, ampak ju loči samo nekaj nanometrov debela plast osnovne proteoglikanske snovi (5, 7). Proces imenujemo oseointegracija. Ankilotična povezava kost-implantat je osnova, da se dentalni implantati v čeljustnih kosteh stabilizirajo (8).
Z implantati lahko nadomestimo vsak manjkajoči zob. Lahko pa implantat uporabimo kot retencijski element za pričvrstitev zobnih protez predvsem pri atrofični spodnji čeljustnici, ko vse ostale oblike pričvrstitve odpovedo, ali pa kot nosilec za mostičke v brezzobih predelih v zgornji ali spodnji zobni vrsti (17, 18). Kontraindikacij je malo, ker najnovejši izpopolnjeni kirurški postopki omogočajo vsaditev tudi v anatomsko manj ugodne dele kosti v zgornji in spodnji čeljusti (19, 20). Glavna kontraindikacija so nekatere presnovne bolezni in stanja po obsevanju tumorjev v predelu glave in vratu. Vse bolj se uveljavlja dvofazna tehnika vsaditve (9—13).
Dvofazni poseg poteka v več stopnjah (14-16). Začne se s pregledom in odločitvijo za implantacijo in kasnejšo protetično oskrbo. Implantacijo opravimo ambulantno v lokalni anesteziji. Pred posegom poleg natančnega kliničnega pregleda ustne votline preverimo panoramski rentgenski posnetek obraznih kosti in največkrat še računalniški tomografski posnetek glave. Narediti moramo
Key words: osseointegration; dental implants; efficiency
Abstract — Background. Dental enossal implants have radically changed the possibilities of replacing the toothless areas in the upper or lower jaw.
Methods. Based on their own years long experiences, the authors have evaluated the successfulness of the F-2 (FRIATEC) implant system. Six years after the implantation 89% of their implants still have functional.
Conclusions. F-2 (FRIATEC) dental implant system is an efficient complementary possibilityfor planing and implementation of up-to-date stomatoprothetic rehabilitation.
tudi študijski model obeh čeljusti in na njem označiti položaj implantatov. V sodelovanju s specialistom protetjkom mora im-plantolog določiti tudi število in vrsto implantatov, njihove dimenzije, vključevanje naravnih zob, izbiro materialov za nadgradnjo, način registracije medčeljustnega odnosa in zgradbo nove okluzi-je. Protetični elementi so še: merilna plošča za rentgenska slikanja, diagnostično modeliranje in postavitev zob na modelu ter plošča za lokalizacijo vsadkov (2).
Kostno ležišče za implantat pripravi operater s posebnimi instrumenti, prirejenimi samo za določen implantatni sistem, ki omogočajo izdatno hlajenje delovnega polja. Svedri za pripravo kostnega ležišča so zato votli in se med delom neprestano hladijo s fiziološko raztopino, ki hkrati zaliva tudi stik med svedrom in kostjo. Po vsaditvi prekrije operater implantat s gingivalno krpo. V drugi fazi, čez 3-6 mesecev, izreže dlesen nad vsadkom, na katerega nato pričvrsti že vnaprej pripravljene elemente za nadgradnjo, ki omogočajo dokončno protetično oskrbo.
Z večanjem izbire med različnimi implantatnimi sistemi se je pojavila potreba po ocenjevanju uspešnosti vsaditev, po primerjanju posameznih implantatnih sistemov med seboj, po vrednotenju uspehov in neuspehov glede na različno dolžino, širino ali znamko dentalnih implantatov in glede na posamezne indikacije in potreba po ocenjevanju razlik glede na zgornjo ali spodnjo čeljust. Študij o uspehih in neuspehih zobnih implantacij je veliko, a so med seboj slabo primerljive. Nekateri avtorji ocenjujejo uspešnost zgolj kvantitativno (implantat je ob pregledu ali še v ustih ali pa ga ni več) in klinično (ali je implantat v funkciji in je klinično trden ter ne povzroča težav), drugi pa uporabljajo mnogo strožja merila. Ti ocenjujejo klinično sliko tkiv okoli implantata, globino kostnih žepkov okoli implantata, RTG oceno stopnje resorpcije kosti okoli implantata, stopnjo majavosti implantata, ki jo merijo strojno, mi-
krobiološke parametre področja okoli mesta vsaditve pa tudi stopnjo zdravja parodontalnih tkiv (21, 22). Uspehe je težko primerjati tudi pri različnih indikacijah in različnih lokalizacijah implantatov. Uspešnost, izražena v odstotkih, je tudi veliko višja, kadar avtorji poročajo o implantatih, ki so že v funkciji, pri tem pa ne upoštevajo tistih, ki so bili izgubljeni v prvi fazi implantacije. Odstotek uspešnosti 5 let po obremenitvi implantatov je pri različnih avtorjih in različnih merilih ocenjevanja med 85% in 95% (2, 4, 21-24).
Naše izkušnje
Enega od sodobnih dentalnih implantatnih sistemov so pričeli uporabljati v Sloveniji leta 1985 v ZD Ljubljana. V Celju smo pričeli z implantacijami leta 1995. Delo je zasnovano na raziskavah in spoznanjih, ki jih je izvedel in objavil Branemark s sodelavci (7). Že od vsega začetka, tako kot v ZD Ljubljana, uporabljamo im-plantatni sistem FRIATEC, ki so ga razvili v Friedrichfeldu (Nemčija). Ta sistem omogoča izbiro med dvema vrstama implantatov, in sicer med IMZ in F-2. Implantati obeh vrst so izdelani iz titana. Uvrstimo jih lahko v skupino dvofaznih implantatov. Implantate F-2 smo pričeli uporabljati v letu 1991 in se s tem uvrščamo med prve, ki so pričeli uporabljati to vrsto implantatov. Uporabljamo jih v obeh čeljustih za različne indikacije, in sicer dolžine 11 mm in 13 mm ter širine 3,8 mm, 4,5 mm in 5,5 mm.
Po šestih letih implantacij lahko že poročamo o nekaterih lastnih izkušnjah. Število oseb in implantatov ter indikacije ter uspešnost implantacije prikazujemo v tabelah 1 in 2. Za oceno uspešnosti smo klinično in kvantitativno ocenili implantate, ki so že nosili nadgradnjo. Implantatov, ki so bili izgubljeni pred obremenitvijo s protetično nadgradnjo, pri tej študiji nismo upoštevali. Pri tem smo opazovali samo prisotnost implantatov v ustih, oceno njihovega kliničnega stanja in ročno oceno njhove gibljivosti. Implantacijo smo ocenili za uspešno, če je bil implantat v ustih klinično trden in ni povzročal bolečin pri obremenitvi. V tej fazi ocenjevanja, o kateri na tem mestu poročamo, nismo naredili RTG posnetkov ter ostalih meritev za natančnejšo oceno uspešnosti vsaditve. Natančnejša analiza naše uspešnosti je v pripravi.
Tab. 1. Indikacije za implantacijo, število oseb in število implantatov v letih od 1991 do 1997.
Tab. 1. Indications for implantation with patients and implants included from 1991 to 1997.
Indikacije	Število pacientov	Število implantatov
Nadomestitev posameznega zoba	12	34
Brezzoba čeljust	11	22
Skrajšana zobna vrsta	17	53
Prekinjena zobna vrsta	12	37
Skupno število	52	146
Tab. 2. Uspešnost implantacije, izražena v%v obdobju do 6 let po obremenitvi implantata sprotetičnim nadomestkom.
Tab. 2. The success rate of implantation, expressed in % for the period 6 years after the exertion of the implant with the superstructure.
Obdobje po obremenitvi	do 1 leta	do 3 let	do 6 let
Uspešnost (%)	100	97	89
Zaključek
Tudi naše večletne izkušnje z enim od sodobnih sistemov potrjujejo, da z uporabo implantatov razširjamo možnosti zobnoprote-tične rehabilitacije. Ocena uspešnosti naših implantacij se ne razlikuje od ugotovitev tistih avtorjev, ki so ocenjevali odstotek petletnega preživetja implantatov na podoben način.
Literatura
1.	Rode M, Marion L, Kogoj-Rode M. Izkušnje z enosealnimi dentalnimi implantati. Zobozdrav Vestn 1995; 50: 196-9.
2.	Marion L, Rode M, Knez H. Načrtovanje implantnoprotetične oskrbe. Zobozdrav Vestn 1995; 50: 191-5.
3- Oiefjord I, Hansson LE. Surface analysis of four dental implant systems. Int J Oral Maxillofac Impl 1993; 8: 38-44.
4.	Lewis S. Treatment planning: Teeth versus implants. Int J Periodont Rest Dent 1996; 16: 367-77.
5.	Albrektsson T, Sennerby L. State of the art in oral implants. J Clin Periodontol 1991; 18: 474-81.
6.	Buser D, Bragger N, Lang NP. Implantologie. Schweiz Mschr Zahnmed 1988; 98: 747-57.
7.	Adell R, Rockier B, Branemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous yaw. Int J Oral Surg 1981; 10: 387-461.
8.	Butz-Jorgensen E. Restoration of the partially edentulous mouth. J Dent 1996; 24: 237-44.
9.	Kubik S. Anatomische Grundlagen der Implantologie. Dental Revue 1984; 4:11-
20.
10.	Hotz G. Implantologie in der Zahnheilkunde. Z Allg Med 1990; 66: 507-9.
11.	Besimo C, Jaquiery C, Rohner HP. Implantatgetragene perioprothetische Suprastrukturen. Schweiz Mschr Zahnmed 1993; 103: 581-90.
12.	Zarb GA, Zarb FL. Tissue-integrated dental prosthesis. Quintess Int 1985; 16: 39-42.
13- Moegelin A, Welzel K, Grunert B, Becker J. Knochendichte für die präimplanto-logische Diagnostik im Unterkiefer. Z Zahnärzü Implantol 1993; 4: 281-3-
14.	Allen WL. Psychological evaluation for implant patients. J Oral Implant 1986; 1: 157-62.
15.	Fischer-Brandies E, Zeintl W, Schramel P, Benner KU. Zum Nachweis von Titan im Organismus bei temporärer Alloplastik. Dtsch Zahnärztl Z 1992; 47: 526-8.
16.	Lill W, Thronton B, Reichstaler J et al. Statistical analyses on the success potential of osseointegrated implants. J Prosthet Dent 1993; 58: 132—49-
17.	Takacs G, Lang M. Die implantologische Versorgung des Oberkieferseitenzahnbereichs. Zahnärztl Prax 1993; 5: 182-5.
18.	Van Steenberghe D, Lekhom U, Bolender C et al. The applicability of osseointegrated oral implants in the rehabilitation of partial edentulism. J Maxillofac Implants 1990; 5: 272-81.
19- Watzek G, Matejka M, Lill W, Mailath G, Plenk H. Knochemeingeheilte Implantate. Z Stomatol 1988; 85: 207-33-
20.	Henry PJ, Laney WR, Jemt T et al. Osseointegrated implants for single-tooth replacement. A prospective 5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 450-5.
21.	Schroeder A, Sutter F, Buser D, Krekeler G. Orale Implantologie. Stuttgart: Georg Thieme, 1994.
22.	Hass R. Das Einzelimplantat nach Branemark - fünf Jahre klinische Erfahrung. In: Jahrbuch für orale Implantologie. Berlin: Quintessenz, 1994: 177-86.
23.	Golec TS, Krauser JT. Long-term retrospective studies on hydroxylapatite-coated endosteal and subperiosteal implants. Dental Clinics of North America 1992; 36: 39-65.
24.	Dietrich U, Lippold R, Dirmeier T, Behneke N, Wagner W. Statistische Ergebnisse zur Implantatprognose am Beispiel von 2017 IMZ-Implantaten unterschiedlicher Indikation der letzten 13 Jahre. Z Zahnärztl Implantol 1993; 9: 9-18.
Strokovni prispevek/Professional article
PRIMERJAVA SEROLOŠKE IN MOLEKULARNE GENOTIPIZACIJE ŠLOVENSKIH IZOLATOV VIRUSA HEPATITISA C
COMPARISON OF SEROLOGICAL AND MOLECULAR GENOTYPING OF SLOVENE ISOLATES OF
HEPATITIS C VIRUS
Katja Seme1, Irena Marin2, Mario Poljak1, Gorazd Lešničar3, Dušan Andoljšek4, Srečko Koren1
1 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1105 Ljubljana 2 Oddelek za mikrobiologijo, Biotehniška fakulteta, 1000 Ljubljana 3 Oddelek za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje 4 Hematološka klinika, Klinični center, Zaloška 2, 1000 Ljubljana
Prispelo 1997-06-19, sprejeto 1997-07-23; ZDRAV VESTN 1997; 66: 435-7
Ključne besede: virus hepatitisa C; HCV; genotipizacija; Slovenija
Izvleček — Izhodišča. S serološkimi genotipizacijskimi metodami določamo genotip-specifična protitelesa in tako tudi pri seropozitivnih neviremičnih bolnikih lahko opredelimo genotip virusa hepatitisa C (HCV). Na slovenskih izolatih HCV smo preverjali učinkovitost in uporabnost edinega komercialnega testa za serološko genotipizacijo, ki ga je nedavno razvila angleška družba Murex.
Metode. S testom HCV Serotyping 1-6 Assay (Murex Diagnostic Limited, Dartford, Anglija) smo določili genotip HCV pri 40 bolnikih s kroničnim hepatitisom C, pri katerih je bil genotip predhodno že določen z molekularnimi genotipizacijskimi metodami, pri 20 seropozitivnih bolnikih, ki v obdobju 4-letnega spremljanja niso bili nikoli viremični in pri 6 bolnikih s predhodno molekularno opredeljenim genotipom HCV, ki zaradi uspešnega zdravljenja, v času odvzema serumskega vzorca niso bili viremični.
Rezultati. HCV genotip-specifična protitelesa smo dokazali v 62 (93,9%) od pregledanih 66 serumskih vzorcev. Med 40 serumskimi vzorci, v katerih je bil genotip HCV opredeljen predhodno z molekularnimi metodami, se je serološko določen genotip v 36primerih (90%) ujemal z molekularnim. V treh serumskih vzorcih je bila s serološko genotipizacijo opredeljena okužba z dvema različnima genotipoma HCV, medtem ko je bila z molekularno genotipizacijo dokazana okužba z enim samim genotipom oz. podtipom HCV.
Zaključki. Serološka genotipizacija je primerna metoda za opredeljevanje genotipov slovenskih izolatov HCV. Metodo je najbolj smotrno uporabiti za opredeljevanje genotipa HCVpri seropozitivnih neviremičnih bolnikih. Test je hiter in relativno enostaven in zato za razliko od večine molekularnih genotipizacijskih metod za svojo izvedbo ne zahteva posebej izurjenega laboratorijskega osebja.
Uvod
Virus hepatitisa C (HCV), ki je bil odkrit leta 1989, povzroča večino primerov potransfuzijskega hepatitisa ne-A, ne-B in pri 70-80% okuženih oseb kronično vnetje jeter. Najbolj podrobno raziskan
Key words: hepatitis C virus; HCV; genotyping; Slovenia
Abstract — Background. In serological genotyping assays type-specific antibodies to hepatitis C virus (HCV) are detected, which enables HCVgenotyping of seropositive nonviremic patients. In the present study the usefulness of a commercial serological genotyping assay was examined with a panel of Slovene HCV isolates.
Methods. Using HCV Serotyping 1-6 Assay (Murex Diagnostic Limited, Dartford, England) HCV genotypes were determined in 40 chronic hepatitis Cpatients with previously molecularly determined HCV genotype, in 6 nonviremic patients after successful antiviral therapy with known HCV genotype as determined previously in viremic period and in 20 patients without previously determined HCV genotype due to four-year seropositive nonviremic status.
Results. Genotype-specific antibodies were detected in 62 (93-9%) of the 66 serum samples tested. Of 40 serum samples with previously molecularly determined HCV genotype 36 (90%) samples revealed serologicaly a concordant genotype. Three samples were scored as double infection using serological genotyping, although either of them was characterized as mixed infection by molecular genotyping.
Conclusions. The serological genotyping is a useful method for characterization of Slovene HCV isolates. It is most convenientfor genotyping of HCV seropositive nonviremic patients. The serotyping test is rapid and relatively easy to perform.
del HCV je njegov genom, enovijačna, pozitivno usmerjena molekula RNA, ki jo sestavlja približno 9000 nukleotidov. Na osnovi skladnosti nukleotidnih zaporedij različne izolate HCV danes razvrščamo v 6 genotipov, od katerih se vsak deli še vsaj na dva podtipa (1). Nekateri genotipi oz. podtipi HCV so zemljepisno
omejeni, drugi se pojavljajo izključno na določenih zemljepisnih področjih (1-3). Okužba s HCV predstavlja pomemben zdravstveni problem tudi v naši državi in je zategadelj že vrsto let predmet številnih viroloških, epidemioloških in kliničnih raziskav (4-22). Z dosedaj razvitimi virološkimi metodami lahko iz kužnin osamimo samo genom HCV in ne celega virusa. Prav tako HCV ne moremo gojiti na celičnih kulturah. Zategadelj je opredelitev genotipov oz. podtipov HCV tudi edini možni način tipizacije tega virusa (1-3). Opredelitev genotipa HCV ali genotipizacija je predvsem pomembna v raziskovanju epidemiologije okužbe s tem virusom oz. za natančno spremljanje ter razjasnitev načina prenosa in širjenja okužbe. V kombinaciji z določanjem količine virusnega genoma v serumu bolnikov s kroničnim hepatitisom C je genotipizacija ena ključnih preiskav pred odločitvijo o protivirusnem zdravljenju (16, 20).
Metodologija molekularne genotipizacije HCV ni enotna in ne standardizirana (1, 20). Kot ,zlati’ genotipizacijski standard je zaenkrat sprejeta le neposredna metoda določanja nukleotidnega zaporedja ali sekvenčna analiza (3). Ker je ta metoda tehnično zelo zahtevna in draga, je praktično neuporabna za analizo večjega števila vzorcev. Zato večina raziskovalcev za molekularno opredelitev tipov HCV uporablja več različnih posrednih metod, ki v večini temeljijo na pomnoževanju določenega odseka virusnega genoma z verižno reakcijo s polimerazo (PCR, angl. polymerase chain reaction). Skupna pomanjkljivost vseh molekularnih geno-tipizacijskih metod je v tem, da ne omogočajo genotipizacije HCV pri seropozitivnih bolnikih, ki niso viremični. To pomeni, da pri bolnikih z dokazanimi protitelesi proti HCV, ki imajo v krvi tako majhno količino virusa, da jo s sedanjimi diagnostičnimi metodami ne zaznamo, ali virusa v krvi sploh nimajo, ker so okužbo v preteklosti preboleli, z molekularnimi genotipizacijskimi metodami ne moremo opredeliti tipa virusa s katerimi so okuženi ali so bili okuženi (1).
Razlike v nukleotidnih zaporedjih RNA HCV med posameznimi genotipi vplivajo tudi na antigenske lastnosti specifičnih epitopov tega virusa. Ugotovili so, da se nekateri epitopi zlasti tretje in četrte nestruktume virusne beljakovine (NS3 in NS4) v izolatih posameznih genotipov HCV tako razlikujejo, da sprožijo za določen genotip-specifičen protitelesni imunski odziv (23). Tako npr. NS3 in NS4 antigene genotipa HCV 1 prepoznajo samo protitelesa iz semma bolnikov okuženih z genotipom HCV 1, ne pa bolnikov okuženih s preostalimi genotipi tega virusa (23-26). Na osnovi teh ugotovitev so nedavno razvili teste za serološko genotipizacijo HCV. Z njimi določamo genotip HCV s katerim je bolnik okužen, tako da ugotavljamo, za kateri genotip specifične antigene bodo prepoznala protitelesa iz bolnikovega seruma.
Zaradi velike različnosti genoma in neenakomerne zemljepisne porazdelitve genotipov HCV se je uveljavilo pravilo, da ni mogoče uporabljati enotne genotipizacijske metode v vseh deželah (1-3). Zato je potrebno pred uvedbo nove genotipizacijske metode ali pred začetkom kakršnekoli epidemiološke raziskave v vsaki državi s pilotno raziskavo na izbrani populaciji bolnikov preveriti učinkovitost posameznih genotipizacijskih metod (1-3). Tako smo v pričujoči raziskavi preverjali učinkovitost in uporabnost edinega komercialnega testa za serološko genotipizacijo HCV Serotyping
1-6 Assay, ki ga je razvila angleška družba Murex na 66 serumskih vzorcih 60 slovenskih bolnikov okuženih s HCV.
Material in metode
Iz zbirke serumov Laboratorija za molekularno mikrobiologijo in diagnostiko AIDS-a Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani smo izbrali skupno 66 serumskih vzorcev 44 bolnikov, ki so bili zaradi okužbe s HCV obravnavani na Oddelku za infekcijske bolezni in vročinska stanja Splošne bolnišnice Celje in 16 hemofilikov okuženih s HCV, ki jih redno spremljajo na Hematološki kliniki Kliničnega centra v Ljubljani. Serumske vzorce oz. bolnike smo razdelili v tri skupine.
Prvo skupino (skupina A) je predstavljalo 40 serumskih vzorcev bolnikov s kroničnim hepatitisom C, pri katerih smo predhodno z različnimi molekularnimi metodami natančno in dokončno opredelili genotip HCV (19, 20). Tako je bilo 16 serumskih vzorcev odvzetih bolnikom okuženih s podtipom HCV lb, devet s podtipom HCV la, sedem z genotipom HCV 3, štirje s podtipom HCV 2c, trije s podtipom HCV 2b in en vzorec bolniku okuženemu z genotipom HCV 4.
V	drugo skupino (skupina B) smo vključili 6 serumskih vzorcev, ki so bili odvzeti šestim celjskim bolnikom iz prve skupine v obdobju, ko po uspešnem protivirusnem zdravljenju z interfero-nom niso bili več viremični. V obdobju viremije (pred začetkom zdravljenja) je bila pri treh bolnikih z molekularnimi genotipizacijskimi metodami opredeljena okužba s podtipom HCV lb, pri dveh s podtipom HCV la in pri enem bolniku z genotipom HCV 3.
V	tretjo skupino (skupina C) smo vključili 20 serumskih vzorcev odvzetih istemu številu bolnikov z dokazanimi protitelesi proti HCV, ki v obdobju štiriletnega spremljanja niso bili nikoli viremični in zategadelj pri njih predhodno nismo mogli določiti genotipa HCV z molekularnimi genotipizacijskimi metodami.
Serološko genotipizacijo smo v vseh serumskih vzorcih izvedli s testom Murex HCV Serotyping 1-6 Assay (Murex Diagnostics Limited, Dartford, Anglija) po navodilih proizvajalca. Test, ki deluje na osnovi prepoznavanja genotip-specifičnih epitopov NS4, omogoča ločevanje vseh šestih genotipov HCV, ne pa tudi podtipov posameznih genotipov (23).
Rezultati
HCV genotip-specifična protitelesa smo dokazali v 62 (93,9%) od skupaj 66 serumskih vzorcev. Med 40 serumskimi vzorci, v katerih je bil genotip HCV predhodno opredeljen z molekularnimi metodami (skupina A), se je serološko določen genotip v 36 primerih (90%) ujemal z molekularnim (tab. 1). V enem primeru je šlo za povsem različno opredeljena genotipa, medtem ko je bila v treh primerih serološko opredeljena okužba z dvema različnima genotipoma HCV, molekularno pa le z enim. V omenjenih treh primerih je bil en od obeh serološko določenih genotipov HCV enak kot molekularno opredeljeni genotip (tab. 1).
V	skupini B v dveh izmed šestih serumskih vzorcev nismo uspeli dokazati genotip-specifičnih protiteles (tab. 1). V preostalih štirih vzorcih so se genotipi, ki so bili opredeljeni pri posameznem bolniku z molekularno genotipizacijo pred začetkom zdravljenja, povsem ujemali z genotipi opredeljenimi s serološkim testom v neviremičnem obdobju po uspešnem zdravljenju.
V	skupini C v dveh serumskih vzorcih nismo uspeli dokazati genotip-specifičnih protiteles, medtem ko smo med preostalimi 18 vzorci v 15 primerih določili okužbo z genotipom HCV 1 in v treh z genotipom HCV 3 (tab. 1).
Natančna primerjava rezultatov serološke in molekularne genotipizacije slovenskih izolatov HCV je prikazana v tabeli 1.
Razpravljanje
Z našo pilotno raziskavo smo preverjali učinkovitost edinega komercialnega testa za serološko genotipizacijo HCV na izbranem vzorcu 66 slovenskih izolatov HCV. Z raziskavo smo ugotovili visoko občutljivost serološkega genotipizacijskega testa (93,9%), ki je primerljiva z občutljivostjo dobljeno v podobnih raziskavah opravljenih na različnih populacijah evropskih in ameriških bolnikov s hepatitisom C (23-26). Genotip-specifičnih protiteles nismo uspeli dokazati v štirih serumskih vzorcih. Pri dveh seropozitivnih neviremičnih bolnikih bi lahko šlo za okužbo s katerim od redkih podtipov HCV (le, lf, 2c), katerih specifični epitopi še niso podrobno raziskani in zato tudi ne morejo biti vključeni v serološki genotipizacijski test. Druga možna razlaga je, da je od okužbe s HCV pri obeh bolnikih minilo že toliko časa, da se je količina
Tab. 1. Primerjava rezultatov serološke in molekularne genotipi-zacije Slovenskih izolatov HCV.
Tab. 1. Comparison of serological and molecular genotyping results of Slovene HCV isolates.
Skupina Group	Genotip HCV1 HCV genotype1		Serološki HCV genotip Serological HCV genotype					
		1	2	3	4	NT	Mešan Mixed	Skupaj Total
	la	9						9
	lb	16						16
	2b		2				1	3
	2c	1	1				2	4
	3			7				7
	4				1			1
	la	2						2
B	lb	2				1		3
	3					1		1
C		15		3		2		20
	Skupaj Total	45	3	10	1	4	3	66
1 predhodno z molekularnimi tehnikami opredeljen genotip HCV ;
1 HCV genotype as determined by molecular genotyping;
NT ni genotip-specifičnih protiteles;
NT no genotype-specific antibodies;
A serumski vzorci bolnikov s kroničnim hepatitisom C, pri katerih je bil genotip HCV predhodno opredeljen z molekularnimi metodami;
A serum samples obtained from chronic hepatitis C patients with previously molecularly determined HCV genotype;
B serumski vzorci bolnikov s predhodno molekularno opredeljenim genotipom HCV, ki zaradi uspešnega zdravljenja kroničnega hepatitisa v času odvzema serumskega vzorca niso bili viremični;
B serum samples obtained from nonviremic patients after successful antiviral therapy with known HCV genotype as determined previously in viremic period; C serumski vzorci bolnikov z dokazanimi protitelesi proti HCV, ki niso bili viremični;
C serum samples obtained from patients without previously determined HCV genotype due to four-year seropositive nonviremic status.
genotip-specifičnih protiteles v serumu zmanjšala pod mejo občutljivosti uporabljenega testa. Zanimivo je, da pri dveh bolnikih iz skupine B nismo našli genotip-specifičnih protiteles v serumskih vzorcih, ki sta bila odvzeta v neviremičnem obdobju po uspešnem protivirusnem zdravljenju, medtem ko smo v serumskih vzorcih iz viremičnega obdobja pred začetkom zdravljenja serološko brez težav opredelili HCV genotip.
Največje neskladje med rezultati serološke in molekularne genoti-pizacije je bilo ugotovljeno pri slovenskih izolatih genotipa HCV
2.	Rezultati potrjujejo ugotovitve naših in tujih predhodnih raziskav (1, 20-22), da so evropski izolati genotipa HCV 2 zelo heterogeni in zategadelj težko natančno opredeljivi z genotipizacijski-mi metodami, ki temeljijo na manjšem številu razlik v določenih predelih genoma HCV.
V treh serumskih vzorcih je bila s serološko genotipizacijo opredeljena okužba z dvema različnima genotipoma HCV, medtem ko je bila z molekularno genotipizacijo dokazana okužba z enim samim genotipom oz. podtipom HCV. V teh primerih bi lahko šlo za dokaz dveh različnih vrst protiteles in sicer enih proti genotipom HCV, s katerimi so bili bolniki okuženi v preteklosti in so okužbo z njimi preboleli in drugih protiteles proti genotipom HCV, s katerimi so bolniki trenutno okuženi. Drugi možni vzrok serološko opredeljenim mešanim okužbam z dvema različnima genotipoma HCV bi lahko bila tudi navzkrižna reaktivnost bolnikovih protiteles z antigeni različnih genotipov HCV. Opredeljevanje genotipov HCV z odkrivanjem genotip-specifičnih protiteles v bolnikovem serumu ima tri velike prednosti pred molekularnimi genotipizacijskimi metodami: omogoča genotipizacijo HCV pri bolnikih v neviremičnem obdobju, omogoča genotipizacijo HCV tudi nekaj let po preboleli okužbi in nenazadnje je
bistveno cenejše od molekularne genotipizacije. Glavna pomanjkljivost trenutnih različic seroloških genotipizacijskih testov je, da omogočajo le določanje genotipov HCV, ne pa tudi podtipov posameznih virusnih genotipov, kar je v posameznih primerih nezadostno.
Na osnovi rezultatov naše raziskave lahko zaključimo, da je serološka genotipizacija primerna metoda za opredeljevanje genotipov slovenskih izolatov HCV. Metodo je najbolj smotrno uporabiti za opredeljevanje genotipa HCV pri seropozitivnih neviremičnih bolnikih. Opredelitev genotipa s serološko genotipizacijo se razen v nekaj primerih ujema z molekularno opredeljenim genotipom HCV. Serološka genotipizacija je hitra in relativno enostavna ter zato za razliko od večine molekularnih genotipizacijskih metod za svojo izvedbo ne zahteva posebej izurjenega laboratorijskega osebja.
Literatura
1.	Simmonds P. Variability of hepatitis C virus. Hepatology 1995; 21: 570-83.
2.	Dusheiko G, Schmilovitz-Weis H, Brown D et al. Hepatitis C virus genotypes: an investigation of type-specific differences in geographic origin and disease. Hepatology 1994; 19: 13-8.
3.	Simmonds P, Alberti A, Alter HJ et al. A proposed system for the nomenclature of hepatitis C virus genotypes. Hepatology 1994; 19: 1321-4.
4.	Glaser E. Pilotska študija testiranj anti hepatitis C virusa pri darovalcih krvi in drugih potencialno ogroženih skupinah ljudi. Zdrav Vestn 1991; 60: 319-22.
5.	Lešničar G. Preliminarni rezultati iz študije akutnega hepatitisa ne A ne B (hepatitisa C). Zdrav Vestn 1992; 61: 579-84-
6.	Hojs R. Protitelesa za virus hepatitisa C pri hemodializnih bolnikih in hemodiali-znem osebju. Zdrav Vestn 1993; 62: 141-3.
7.	Lešničar G. Frequency and consequences of acute hepatitis non-A, non-B (hepatitis C) in Slovenia. J Hepatol 1994; 478-9.
8.	Seme K, Poljak M, Avšič-Županc T. Sodobna diagnostika okužbe z virusom hepatitisa C. Med Razgl 1994; 33: 89-103.
9- Levičnik-Stezinar S, Glonar L. Preprečevanje prenosa hepatitisa s krvjo in krvnimi pripravki za transfuzijo. Zdrav Var 1995; 34: 342-5.
10.	Seme K. Virus hepatitisa C pri bolnikih z velikim tveganjem okužbe. Magistrsko delo. Ljubljana: Medicinska fakulteta in Biotehniška fakulteta, 1995.
11.	Seme K, Poljak M, Žužek-Rešek S, Avšič-Županc T. High prevalence of hepatitis C virus infection in hemodialysis patients from one dialysis unit in Slovenia. Nephron 1995; 71: 99-100.
12.	Seme K, Poljak M. Use of commercial PCR kit for detection of hepatitis C. Eur J Clin Microb Infect Dis 1995; 14: 549-52.
13.	Seme K, Poljak M, Brinovec V, Lesničar G. Uporabnost seroloških testov tretje generacije v posredni diagnostiki okužbe s virusom hepatitisa C. Zdrav Vest 1995; 64: Suppl 3: 9-12.
14.	Seme K, Poljak M, Lešničar G, Močivnik M. Dialysis unit without hepatitis C virus infection in Slovenia. Nephron 1996; 73: 322-2.
15.	Seme K, Poljak M. Evaluation of Amplicor HCV Test: Our experiences after one year of routine use in a diagnostic laboratory. Infection 1996; 24: 140-3.
16.	Seme K, Poljak M. Kvantitativna verižna reakcija s polimerazo - nova metoda za spremljanje poteka in zdravljenja virusnih okužb. Med Razgl 1996; 35: 59-74.
17.	Poljak M, Seme K. Hepatitis C virus genotypes - mixed infections. Vox Sang 1997; 72: 63-3.
18.	Seme K, Poljak M, Lešničar G, Brinovec V, Štepec S, Koren S. Distribution of hepatitis C virus genotypes in Slovenia. Scand J Infect Dis 1997; 29: 29-31-
19.	Lešničar G, Seme K, Poljak M. Okužbe z novimi tipi virusov hepatitisa. Med Razgl 1997; 36: Suppl 1: 95-101.
20.	Seme K. Genomska tipizacija izolatov virusa hepatitisa C v Sloveniji. Doktorsko delo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1997.
21.	Seme K, Poljak M, Žužek-Rešek S, Debeljak M, Dovč P, Koren S. Molecular evidence for nosocomial spread of two different hepatitis C virus strains in one hemodialysis unit. Nephron 1997; v tisku.
22.	Seme K, Poljak M, Dovč P, Koren S. Comparative evaluation of four genotyping methods for hepatitis C virus. Folia Biol (Prague) 1997; 43: v tisku.
23.	van Doom LJ, Kleter B, Pike I, Quint W. Analysis of hepatitis C vims isolates by serotyping and genotyping. J Clin Microbiol 1996; 34: 1784-7.
24.	Dixit V, Quan S, Martin P et al. Evaluation of a novel serotyping system for hepatitis C vims: strong correlation with standard genotyping methodologies. J Clin Microbiol 1995; 33: 2978-83.
25.	Tisminetzky S, Gerotto M, Pontisso P et al. Comparison of genotyping and serotyping methods for the identification of hepatitis C vims types. J Virol Methods 1995; 55: 303-7.
26.	Lau JYN, Mizokami M, Kolberg JA et al. Application of six hepatits C vims genotyping systems to sera from chronic hepatitis C patients in the United States.
J Infect Dis 1995; 171: 281-9.
SAMO DVAKRAT NA DAN!
retardne tablete po 600 mg pentoksifilina
hemoreološko in antitrombocitno zdravljenje periferne arterijske obliteracijske bolezni
podaljšuje hojo brez bolečin
izboljšuje periferno cirkulacijo na kritičnih mestih
mise

( E* KRKk
V
$

Skrajšano navodilo
Indikacije: Motnje perifernega arterijskega obtoka in mikrocirkulacije zaradi ateroskleroze, sladkorne bolezni in vnetij (intermitentna klavdikacija, diabetična makro- in mikroangiopatija, endangiitis obliterans); distrofične motnje (potrombotični sindrom, varikozni ulkus na goleni, gangrena, zmrzline); angionevropatije (redkeje); motnje možganskega krvnega obtoka (prehodni ishemični napadi, posledice možganske tromboze in krvavitve ter kronična cerebrovaskularna insuficienca) in motnje prekrvijenosti očesa (akutna in kronična stanja zaradi nezadostnega krvnega obtoka v mrežnici).
Doziranje in uporaba
PERORALNO
Pentilin, tablete po 400 mg 3-krat 1 tableta na dan Pentilin torte, tablete po 600 mg 2-krat 1 tableta na dan	
PARENTERALNO	
i.v. infuzija	100 ~400 mg v 90—180 minut 250 —500 ml infuzijske raztopine
i.v. injekcija	100 mg/dan 5 minut
SLOVENIJA
Bolniki s hudo ledvično okvaro (kreatininski očistek manjši kot 10 ml/min; serumski kreatinin večji kot 9 mg/100 ml ali 800 \imol/l) smejo dobiti le 50 do 70 % običajne doze. Kontraindikacije: Preobčutljivost za Pentilin in podobna zdravila oziroma snovi iz skupine ksantinskih derivatov, kot so teofilin, kofein, holin teofilinat, aminofilin ali teobromin. Pentilina ne dajemo ob akutnem srčnem infarktu, pri porfiriji, zelo močnih krvavitvah in bolezenskih stanjih z veliko nevarnostjo krvavitev. Za parenteralno dajanje so relativne kontraindikacije huda koronarna ali možganska ateroskleroza ob povečanem krvnem tlaku in hude motnje srčnega ritma. Stranski učinki: Stranski učinki so zelo redki. Najpogosteje se pojavljajo prebavne motnje (tiščanje v žlički, slabost, bruhanje, napenjanje), redkeje pa rdečica obraza, glavobol, omotica, nespečnost, tremor, bolečina v prsih ter neredno ali močno utripanje srca. Pri daljšem zdravljenju priporočamo pogostejše kontrole krvnega sladkorja, protrombinskega časa, levkocitov in trombocitov. Oprema: 20 retardnih tablet po 400 mg in 600 mg, 5 ampul po 100 mg/5 ml.
Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu.
Pismo uredništvu/Letter to the editor
ŽILNA KIRURGIJA V SPLOŠNI BOLNIŠNICI CELJE: ZAČETKI, SEDANJOST, PERSPEKTIVA
Andelo Vučaj
Oddelek za splošno in žilno kirurgijo, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Začetki
Če govorimo o žilni kirurgiji v celjski bolnišnici, moramo omeniti njene začetke, pionirje te veje kirurgije, ozreti se daleč nazaj, v leta po drugi svetovni vojni, ko so male kimrške oddelke v slovenskih bolnišnicah vodili izkušeni splošni kirurgi. Ti so bili sposobni operativno zdraviti tako bolezni prebavnega trakta in druge bolezni, kot tudi poškodovance. Sledili so razvoju kirurgije v svetu in postopoma uvajali tudi zahtevne operacije na ožilju.
Leta 1948 je na čelo celjske kirurgije prišel prim. dr. Zvonimir Šušteršič, ambiciozen, odločen kirurg, strokovnjak sodobnih nazorov in dober organizator, pozneje utemeljitelj celjske urologije. On je leta 1954 opravil prvo arteriografijo stegnenične arterije, 1956 pa pravo aortografijo.
Do takrat je žilne bolezni zdravil z lumbalno simpatektomijo.
V petdesetih letih so v Ljubljani uvajali trombendarteriektomijo in obvodne operacije kot učinkovite metode zdravljenja arterijskih bolezni. Kmalu za kirurgi ljubljanske klinike je tudi prim. Šušteršič v Celju začel z neposrednimi posegi na arterijah. Leta 1960 je vsadil žilno protezo pri dveh bolnikih, s šivi je oskrbel žile pri štirih poškodovancih, opravil štiri embolektomije in štiri endarte-riektomije. Že takrat je nakazal prihodnost žilne kimrgije.
Sedanjost
Po odhodu prim. Šušteršiča so bile žilne operacije v celjski bolnišnici na programu le občasno. Novi zagon žilne kirurgije se je začel leta 1979- Tega leta smo naredili prvi aortofemoralni obvod z bifurkacijsko dakronsko protezo. Naslednje leto smo uspešno operirali prvo anevrizmo abdominalne aorte zaradi grozeče rup-ture. Te operacije so pomenile začetek nove ere v celjski kimrgiji, uvajanje nove kvalitete in začetek boja za ustanovitev oddelka za vaskularno kirurgijo, ki še traja.
Splošna bolnišnica Celje razpolaga z 850 posteljami, od tega je 220 postelj namenjenih kirurgiji, ki je od leta 1974 razdeljena na štiri samostojne oddelke: oddelek za splošno in žilno kirurgijo, travmatološki oddelek, oddelek za kimrgijo roke, opekline, plastično in rekonstruktivno kimrgijo in otroški oddelek kirurških strok. Urološki in ortopedski oddelek sta samostojna od svoje ustanovitve.
Oddelek za splošno in žilno kimrgijo ima 54 bolniških postelj, šest kirurgov specialistov in enega specializanta. Razpolaga z eno operacijsko dvorano, kjer je opravljenih 1300 do 1400 operacij letno. Na tem oddelku se zdravijo bolniki z boleznimi prebavnega trakta, ščitnice, dojk, malignimi boleznimi in boleznimi, ki ne sodijo v določen organski sistem (hernije, pilonidalni sinusi, tumorji različnih regij in ostalo) ter bolniki z žilnimi boleznimi.
Iz navedenega ni težko sklepati, da na tem oddelku ni dovolj časa, prostora in dovolj strokovnega kadra za ustrezno zdravljenje bolnikov s hudo žilno boleznijo.
Čeprav v celjski bolnišnici že leta obratuje ambulanta za žilne bolezni tri dni v tednu, je število rekonstmktivnih operacij arterij
na našem oddelku zanemarljivo. Letno opravimo povprečno 210-230 žilnih operacij in operacij zaradi posledic žilne bolezni. Število in vrste operacij od leta 1981 do leta 1997 so prikazane na tabeli 1.
Tab. 1. Vrste in število operacij (leto 1981-1996).
Vrste operacij	Število
Operacije na arterijah Nujne:
-	embolektomije, trombektomije	297
-	poškodbe ožilja	78
Načrtovane:
-	rekonstruktivne operacije (TEA, obvod, anevrizme okončin)	357
-	anevrizma trebušne aorte	17
-	simpatektomije	135
-	eksploracije arterij	17
-	amputacije udov	727
-	operacije na venah_________________________________________________1631
Skupaj________________________________________________________________3259
Razlogi za majhno število operacij na ožilju so trije.
Veliko bolnikov pride v bolnišnico prepozno, z izraženo gangreno uda, večinoma z vlažno gangreno, ko ni mogoče narediti nič dmgega, kot okončino amputirati. Zaradi teh razlogov je pri nas razmerje med amputacijami udov in rekonstruktivnimi operacijami več kot 2:1.
Drugi razlog za majhno število žilnih operacij je majhen odstotek operabilnosti naših bolnikov. Od 2500 obdelanih bolnikov z arteriografijo smo samo pri 283 bolnikih opravili rekonstruktivni poseg, kar znaša 10,9%. Razlog za tako majhno operabilnost je v tem, da je obliterativna arterijska bolezen pri bolnikih naše regije razširjeno multisegmentalna, predvsem so prizadeti nizki segmenti arterij, kar onemogoča izvajanje rekonstmktivnih operacij, s katerimi bolniku okončino lahko rešimo. Nimamo epidemiološke raziskave o tem problemu in nismo še ugotovili, ali je to posebnost naše regije in kaj je vzrok za tako obliko in razsežnost bolezni. Drugi razlog za majhen odstotek operabilnosti je neustrezna in zastarela rentgenska oprema, s katero ni mogoče dobro prikazati perifernega ožilja. Z zastarelo aparaturo ne moremo dobro prikazati odvodnih arterij, ki bi prevzele povečan dotok krvi po rekon-struktivnem posegu. Zaradi tega se je v mnogih primerih izredno težko odločiti za ustrezno operacijo.
Tretji razlog za majhno število operacij na arterijah je pomanjkanje postelj in operacijskega prostora. Vsa ta leta so bolniki z žilno boleznijo zapostavljeni in pogosto prikrajšani za optimalno zdravljenje. Ležalna doba teh bolnikov je dolga zaradi narave bolezni in tudi zaradi tega, ker že hospitalizirani bolniki prav zaradi zgoraj navedenih razlogov čakajo na operativni poseg dalj časa kot ostali.
Kljub temu, da v naši bolnišnici nimamo samostojnega oddelka, opravljamo najzahtevnejše operacije na arterijah in abdominalni aorti. Pripravljamo se tudi za operativno zdravljenje cerebrova-skulame insuficience (stenoza karotid).
Med ostalimi smo do sedaj operirali 17 anevrizem abdominalne aorte, od tega osem razpočenih, s 30-odstotno umrljivostjo, kar je zadovoljiv rezultat ob tem, da nimamo črpalke za avtotransfuzijo in uigrane ekipe za te izredno zahtevne operacije, ki jih opravimo v glavnem v dežurni službi.
Čeprav naša serija operacij ni velika, je bilo v kazuistiki nekaj zanimivih primerov, ki jih navajam.
1.	G. K., štiriinštiridesetletni bolnik je bil sprejet 15. januarja 1988 v jutranjih urah zaradi bolečin v trebuhu in kolapsa. Težave je začutil ponoči pred hospitalizacijo.
Ob sprejemu je bil anuričen, bled, s filiformnim, slabo polnjenim pulzom. Na levi strani trebuha je bil tipen boleč, neostro omejen pulzirajoč tumor.
Naredili smo ultrazvok in ga po hitri reanimaciji s transfuzijo krvi in plazmaekspanderji operirirali. Resecirali smo trombozirano in razpočeno anevrizmo infrarenalne abdominalne aorte in vsadili dakronsko bifurkacijsko protezo.
Zaradi ledvične odpovedi je bil bolnik dvaindvajsetkrat na hemo-dializi. Zaradi dolgotrajnih krvavitev iz želodca, iz nosne sluznice in sluznice drugih delov prebavnega trakta, je dobil štiriinsedem-deset litrov krvi, dvanajst litrov krvne plazme in drugih krvnih derivatov. Večji del hospitalizacije je bil umetno ventiliran. Enkrat je bil reanimiran zaradi zastoja srca. Osem dni je bil v komatoznem stanju.
Po 75 dneh zdravljenja je bil odpuščen domov z normalno diure-zo, normalnimi krvnimi izvidi in izvidi urina, z dobro tipnimi femoralnimi pulzi in mentalno rehabilitiran.
2.	M. V., dvainsedemdesetletni bolnik je bil sprejet 26. februarja 1991 bled, poten, brez merljivega krvnega tlaka. Ultrazvok je pokazal, da gre za anevrizmo abdominalne aorte. Bolnika smo operirali po reanimaciji. Resecirali smo razpočeno anevrizmo aorte. Stena aorte je bila tako slaba, da nismo mogli vsaditi dakronske proteze. Zaradi tega smo aorto ligirali in naredili aksilobifemoralni obvod.
3.	K. K., štiriinsedemdesetletni bolnik, je bil hospitaliziran zaradi pulzirajočega tumorja v epigastriju. Pred leti je bil operiran na želodcu po metodi Bill. II. Z ultrazvokom in CT ter angiografijo smo dokazali anevrizmo, vendar ni bilo popolnoma jasno, kateri arteriji pripada.
Med operacijo smo ugotovili, da gre za anevrizmo lienalne arterije, ki je vraščala v pankreas. Anevrizmo amo ekstirpirali, naredili distalno pankreatektomijo in splenektomijo. Zaradi spremenjenih anatomskih odnosov, adhezij pa prejšnji operaciji in velikosti ane-vrizme, smo prerezali žolčevod. Prepoznali smo iatrogeno ležijo in naredili še holedohoduodenostomijo. Bolnik je bil ob kontrolah brez težav.
Perspektiva
Leta 1974 smo v Splošni bolnišnici Celje, po velikosti in pomembnosti tretji bolnišnica v Sloveniji, razdelili enotno kirurško službo na štiri samostojne oddelke. Ustanovitev samostojnih oddelkov je bila nujno potrebna za strokovni razvoj kirurgije. Brez takega pristopa k stroki ni bilo mogoče spremljati sodobnih tokov v medicini, bolnikom pa smo na ta način ponudili optimalno zdravljenje. Pri ustanavljanju oddelkov pa smo pozabili na kategorijo bolnikov, ki potrebujejo poseben način zdravljenja, na bolnike z žilno boleznijo, ki se sicer v svetu zdravijo na dobro organiziranih žilno-kirurških oddelkih.
V celjski bolnišnici se bolniki z žilnimi boleznimi zdravijo na istem oddelku kot pred sedemintridesetimi leti, ko je bila tu vsajena prva žilna proteza, v istem prostoru, isti operacijski dvorani, kjer je operiranih ostalih 1300 bolnikov, na bivšem Oddelku za kirurgijo notranjih organov, ki se je preimenoval v Oddelek za splošno in žilno kirurgijo.
Res je, da smo leta 1995 osnovali v okviru Oddelka za splošno in žilno kirurgijo Odsek za žilno kirurgijo, vendar to ni prineslo bistvenega napredka, ker ni samostojen. Še zmeraj se v celjski
bolnišnici z žilno kirurgijo ukvarjajo zanesenjaki, ki so sicer dobro izobraženi in so pridobili precej izkušenj. Vendar se ti zanesenjaki starajo, enako kot je že zastarela rentgenska aparatura, brez katere ne more biti dobre in intenzivne žilne kirurgije, kirurgije s svojo operacijsko dvorano, oddelka s svojimi posteljami in s svojimi kirurgi.
Izraz »boj« za samostojni žilnokirurški oddelek ustreza današnji situaciji v celjski bolnišnici. Dobesedno bojujemo se, da dobimo mlade zdravnike, ki bi imeli možnosti, da pridobijo osnovna znanja iz tovrstne kirugije in da to znanje pozneje razširijo in izpopolnijo na priznanih klinikah za žilno kirurgijo. Čeprav se mladi zdravniki zanimajo za žilno kirurgijo, nismo uspeli osvežiti kirurškega kadra, vzgojiti solidno skupino za delo v novem operacijskem bloku, ki bo začel delovati v začetku septembra 1997. Razlogi za to so finančne narave. Morda je razlog temu tudi ne dovolj racionalna kadrovska politika. Kot razlog za počasen razvoj žilne kirurgije in zaviranje osnovanja žilnokirurškega oddelka ni izključen niti nepojasnjeni »strah« pred širitvijo dejavnosti, čeprav bi širitev take dejavnosti v okviru samostojnega oddelka samo pozitivno vplivala na to, da celjska bolnišnica pridobi na ugledu in na razvrstitev pri kategorizaciji, ki jo pričakujemo v prihodnosti.
Razlogi za ustanovitev oddelka za žilno kirurgijo
Korist bolnikom
Bolnike z žilno boleznijo štejemo med zelo hude. Žilne bolezni naraščajo, so med najpogostejšimi vzroki smrtnosti in visokega odstotka invalidnosti. Ti bolniki so tudi socialni problem. V večini primerov izhajajo iz nižjih družbenih slojev, živijo v slabših življenjskih pogojih. Po amputaciji okončine nastanejo nerešljivi problemi. Svojci velikokrat ne želijo ali ne morejo skrbeti za te bolnike, pojavi se problem njihove namestitve v dom oskrbovancev in drugi problemi.
Zaradi navedenih razlogov je potrebno usposobljene specialiste skoncentrirati v samostojni oddelek, ker je samo na ta način mogoče ustrezno zdraviti bolnike in s tem zmanjšati število amputacij, odstotek invalidnosti in smrtnosti.
Interes bolnišnice
Celjska bolnišnica je tretja v Sloveniji po velikosti in po številu prebivalstva, ki ji pripada (220.000 prebivalcev ali več kot 10% prebivalcev Slovenije). Zaradi solidnih rezultatov na nekaterih področjih je pokazala zanimanje za njo tudi Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, ki pošilja študente medicine na izobraževanje v našo bolnišnico.
Z ustanovitvijo vaskularnega oddelka bi celjska bolnišnica pridobila še več ugleda. Morebitni »strah« pred širjenjem dejavnosti na kirurgiji je neupravičen. Širitev dejavnosti v okviru samostojnega oddelka za žilno kirurgijo bi pozitivno vplivala na razvrstitev celjske bolnišnice pri kategorizaciji bolnišnic v Sloveniji, ki se pričakuje v prihodnosti. Osnovanje in delovanje žilnokirurškega oddelka bi imelo tudi pozitivni finančni učinek pri urejenih ekonomskih zakonitostih.
Strokovni razlogi
Izraz »boj« za samostojni žilnokirurški oddelek ustreza današnjemu stanju v celjski bolnišnici. Dobesedno borimo se, da dobimo mlade zdravnike, ki bi imeli možnosti, da pridobijo osnovno znanje iz tovrstne kirurgije in ga pozneje razširili in izpopolnili na priznanih klinikah za žilno kirurgijo. Samo na tak način je možno ustrezno zdraviti žilne bolezni okončin, cerebrovaskulame in re-novaskulame bolezni, anevrizme in druga patološka stanja v žilnem sistemu.
Ustanovitev žilnokirurškega oddelka je pogoj za ustvarjalno sodelovanje kirurgov in zdravnikov drugih specialnosti v prid boljši diagnostični obdelavi in zdravljenju bolnikov.
Samo na samostojnem oddelku je možno spremljati in uvajati novosti, kot je na primer endovaskulama kirurgija, ki je v svetu na pohodu, ker zmanjšuje zbolevnost in smrtnost, kar je bilo poudarjeno na 45. mednarodnem kongresu Združenja evropskih kardiovaskularnih kirurgov leta 1996, kjer sem bil aktivni udeleženec. Ko operiram bolnika sem vedno optimist, ker je samo z optimizmom mogoče nositi breme težke, precizne in dolgotrajne žilne
operacije. Ko pa pišem ta članek za kolege in druge bralce, čutim rahlo grenkobo in se sprašujem, ali bo res nekoč uresničena želja entuziastov in potreba pacientov po solidnem oddelku za žilno kirurgijo v Celju. Ali se bo miselnost spremenila, ali bodo prevladovali argumenti stroke nad argumenti denarja?
Kljub tej grenkobi me optimizem ne zapušča, ker se že nakazujejo možnosti v novem delu bolnišnice, ki ga gradimo že nekaj let. Že v septembm 1997 obstajajo realne možnosti da odpremo nove operacijske dvorane. Upam, da se bodo uresničili načrti in izpolnile obljube ter da bodo bolniki celjske regije dobili oddelek, ki ga zaslužijo.
Pcmovncr rex^trircuA/ v SlovevujO
GEONISTIN®
nistatin + oksitetraciklin vaginalete
•	učinkovit pri zdravljenju in preventivi vaginitisa, ki ga povzročajo Candida albicans in nespecifični povzročitelji
•	bolnice ga zelo dobro prenašajo
•	uporaba je varna tudi med nosečnostjo
Sestava: 1 vaginaleta vsebuje 100 mg oksitetraciklina v obliki hidroklorida in 100.000 i.e. nistatina. Oprema: 6 vaginalet. Spekter delovanja: oksitetraciklin je bakteriostatični antibiotik, ki deluje na številne po Gramu pozitivne in negativne bakterije, na spirohete, klamidije, rikecije, ureaplazmo, mikoplazme, nekatere protozoje (trichomonas vaginalis) in micete. Nistatin je polienski antibiotik s specifičnim protimikotičnim učinkom. Deluje fungistatično in fungicidno. Nistatin učinkuje na saprofitske in parazitske kvasovke, predvsem na Candido spp., zanj pa so občutljivi tudi Aspergillus spp., Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum in Blastomyces dermatidis. Uporaba: GEONISTIN® se v klinični praksi uporablja že več kot 20 let za preventivo in zdravljenje vulvovaginitisa, ki ga povzroča mešana glivično-bakterijska flora. GEONISTIN®’ učinkuje hitro, simptomi izginejo že po 24 do 72 urah. Lokalna uporaba tega zdravila odvrača možnost nastanka sistemskih stranskih učinkov. V prid klinično varne uporabe GEONISTINa® govori tudi uspešna profilaktična uporaba pri nosečnicah, pri katerih je potreben vaginalni poseg (cervikalna cerklaža, konizacija, kavterizacija kondiloma, biopsija cerviksa). Preventivno ga uporabljamo tudi pri ginekoloških bolnicah po operativnem posegu.
Pliva Ljubljana d.o.o., Dunajska 51
Pismo uredništvu/Letter to the editor
POLIOMIELITIS - ŠE VEDNO IZZIV NAŠEGA ČASA
OB 40-LETNICI PRVEGA CEPLJENJA PROTI POLIOMIELITISU V SLOVENIJI POLIOMYELITIS - A CHALLENGE OF TIME
THE 40™ ANNIVERSARY OF POLIOVIRUS VACCINATION IN SLOVENIA
Janko Lešničar
Oblakova 4, Celje
Izvleček — V začetku dvajsetega stoletja so se po svetu pojavile velike epidemije poliomielitisa, te do takrat endemične bolezni. Slovenijo so zajele epidemije l. 1953, 1956 in l. 1957. Samo v teh letih je obolelo 571 in umrlo 44 bolnikov. Bolezen seje pojavila pri nas v velikem obsegu prav tedaj, ko je bilo izdelano cepivo proti poliomielitisu. Cepljenje s Salkovim cepivom, pripravljenim iz mrtvih poliovirusov, smo v Sloveniji prvič izvedli l. 1957. Obolevnost za poliomielitisomje po sistematičnem množičnem cepljenju s Salkovim cepivom v letih 1957-1960 občutno padla. L. 1961 smo prešli na izključno uporabo Sabinovega cepiva, pripravljenega iz živih virusov. L. 1962 smo zasledili v Sloveniji zadnjega bolnika s poliomielitisom.
Pojav devetih primerov poliomielitisa v Sloveniji l. 1978 in 66 primerov l. 1996 v Albaniji ter nekaj epidemij in pojav manjših skupin bolnikov v zadnjih letih v Nemčiji, na Nizozemskem, v Kanadi in državah evroazijskega območja, t. j. deželah, ki te bolezni že desetletja niso poznale, predstavlja pomembno opozorilo, da ta bolezen še vedno ogroža. Zato moramo biti skrajno budni ter s cepljenji in drugimi preventivnimi ukrepi redno nadaljevati. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO)je 1.1988sprožila pobudo, da bi do konca tega stoletja s skupnimi močmi izkoreninili •divji-, t. j. naravni virus v vsej naravi ter tako zatrli poliomielitis. V zadnjih letih je po zaslugi nadzora in intenzivnih cepljenj v velikem številu dežel v Ameriki, Evropi in Afriki uspelo bolezen zatreti. Ker virus ni popolnoma iztrebljen vsepovsod, so neokužene dežele še vedno izpostavljene vdoru poliovirusov iz dežel, kjer je bolezen endemična. Zato je v okuženih deželah potrebna vsestranska prizadevnost za izkoreninjenjepoliovirusa. Poliomielitis se bo še vedno pojavljal vse dotlej, dokler prenos virusa ne bo povsem prekinjen. Le takrat bo cepljenje možno opustiti.
Strokovnjaki SZO so l. 1995 v Ženevi pregledali doslej opravljeno delo in uspehe ter določili prednostni načrt za izkoreninjenje poliovirusov, ki naj biga izvedli predvsem v ogroženih državah in na endemskih področjih. V tem članku je podrobno navedena strategija izkoreninjenja poliovirusov po programu SZO l. 1995, -Cilj za
l.	2000- svet brez poliomielitisa-.
Uvod
Pobudo za to sporočilo daje obletnica uspešnega cepljenja proti poliomielitisu, ki smo ga v Sloveniji kot edini jugoslovanski republiki prvič izvedli 1. 1957 s Salkovim cepivom, pripravljenim iz mrtvih poliovirusov (PV). Za dosego tega cilja je bilo potrebno premagati mnoge subjektivne in objektivne prepreke. Tedaj je bila bolezen strah in trepet mnogih generacij.
Poliomielitis (otroška paraliza oz. ohromelost) je infekcijska bolezen, povzročena z enim od treh sorodnih virusov - poliovirusov. Ti lahko povzročijo okužbo brez bolezenskih znakov, neznačilno vročinsko bolezen, serozni meningitis ali pa klasično sliko z ohla-
Abstract—At the beginning of the twentieth century poliomyelitis, known as an endemic disease, becames to presents in the form of large epidemics. In Slovenia, they were observed in 1953, 1956 and 1957 with 44 fatal out of 571 clinically manifested paralytic cases; these epidemics coincided with the development of the first usablepoliovaccine. Immunization using a vaccine, developed by Salkfrom inactivated viruses, was first initiated in 1957. The mass vaccination campaigns during 1957 through 1960 resulted in a significant decrease of the morbidity rate. Since 1961 Sabin’s attenuated vaccine, prepared from living, attenuated virus strains, was exclusively used. The last paralytic case was registered in Slovenia in 1962.
The observation of9 paralytic poliomyelitis cases in Slovenia 19 78, and 66 cases in Albania, together with a small number of paralytic patients in Germany, the Netherlands, Canada and some Euro-Asian regions, where the disease had been absent for decades of years, clearly indicates the need for a strategy to eliminate apparent infections. Routine and continuous mass infant immunization is therefore still needed.
In 1988 the World Health Organization initiated efforts to eradicate, by the year 2000, the circulation of -wild- polioviruses in the population with the aim to eradicate the appearance of paralytic poliomyelitis cases as well. Mass vaccination campaigns and careful epidemiological measures have contributed to the disappearance of the disease in many European, American, and African countries. However, poliovirus-free countries may still be contaminated with viruses penetrating from countries, where the viruses have still been present.
This article describes in details the World Health Organization 1995 strategy entitled-The goal 2000- Poliomyelitis-free world-.
pno ohromelostjo mišic. V vsakodnevni rabi besede poliomielitis mislimo na slednjo obliko bolezni: virus je napadel motorične celice v osrednjem živčevju (polios - siv, myelon - hrbtenjača, poliomyelitis - vnetje sive snovi hrbtenjače).
L. 1840 je nemški zdravnik Heine prvi opisal klasično sliko bolezni z ohlapno ohromelostjo mišic pri obolelem otroku, 1. 1891 pa švedski zdravnik Medin manjšo epidemijo te bolezni v Stockholmu. Vendar paralitična bolezen ni zbudila velike pozornosti, vse dokler se niso začele velike epidemije v industrijskih državah severne Evrope in v ZDA. Šele tedaj so začeli znanstveniki iskati povzročitelja, preučevati epidemiologijo in razmišljati o možnostih profilakse.
L. 1909 sta Landsteiner in Popper na Dunaju prenesla bolezen z injekcijo emulzije hrbtenjače dečka, ki je umrl za otroško ohromelostjo, na opico. V poznih tridesetih letih je uspelo petim mikrobiologom iz ZDA izolirati tri tipe poliovirusov (tipi 1, 2, 3). Ker je bilo raziskovalno delo vezano na opice, ki so drage poskusne živali, je bilo raziskovanje močno ovirano in dolgotrajno. Najpomembnejši premik v virologiji poliomielitisa zaznamo 1. 1949: En-dersu in sod. iz ZDA se je posrečilo kultivirati PV na kulturi embrionalnega in drugega tkiva. Dobili so Nobelovo nagrado. S kultiviranjem PV je bilo omogočeno najširše eksperimentalno delo in vzgajanje neomejenih količin PV.
Odkritje učinkovitega cepiva proti poliomielitisu je ostalo le še vprašanje časa.
Ob zatonu 19. in v začetku 20. stoletja so se po svetu pojavile velike epidemije, te do tedaj endemične bolezni. Tudi države, ki do druge svetovne vojne poliomielitisa niso poznale, so nato doživele številne epidemije. Slovenijo so zajele te epidemije v letih 1953, 1956 in 1957. Samo v treh letih je zbolelo 571 in umrlo 44 obolelih. Srečna okoliščina je bila, da se je bolezen pojavila pri nas v tako velikem številu prav tedaj, ko je bilo izdelano cepivo proti poliomielitisu. Uspeh cepljenja ni izostal. Po sistematičnem cepljenju od 1. 1957 naprej je število obolelih za poliomielitisom pri nas iz leta v leto upadalo, leta 1962 pa smo zasledili zadnjega bolnika.
L. 1978 se je prvič po cepljenju pojavilo v Sloveniji 9 bolnikov s poliomielitisom, nato pa 19 let ni bilo pri nas nobenega bolnika s to boleznijo. Pojav 9 primerov poliomielitisa v Sloveniji 1. 1978 in 66 primerov poliomielitisa 1. 1996 v Albaniji ter nekaj epidemij in pojav manjših skupin bolnikov v zadnjih letih v deželah, ki te bolezni že desetletja niso poznale, predstavlja pomembno opozorilo, da bolezen še vedno ogroža. Zato moramo biti skrajno budni in s preventivnimi ukrepi redno nadaljevati. To opozorilo je drugi razlog za to sporočilo.
Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je 1. 1988 dala pobudo, da bi na svetu do konca tega tisočletja izkoreninili »divje«, to je naravne PV, in s tem zatrli poliomielitis. Ta pobuda vsebuje tudi navodila za naše naloge v tem delovanju.
O poliovirusih, epidemiologiji, poteku okužbe, patogenezi in razvoju bolezenskih oblik poliomielitisa
-	Šele metoda tkivne kulture je pripeljala do spoznanja, da je črevo neimuniziranih ljudi epidemiološki rezervoar za tri tipe PV, ki štejejo v skupino črevesnih virusov (enterovirusov).
Ugotovili so, da štejejo PV med najmanjše viruse (20-27 mm), so dokaj stabilni, pri sobni temperaturi lahko ostanejo aktivni nekaj dni, pri 4°C preživijo nekaj tednov, pri -70°C pa zdržijo neomejeno dolgo. V človeških iztrebkih poginejo v poletni vročini po nekaj urah, v odplakah pa lahko preživijo tudi do 3 mesece. Formaldehid, kloriranje, ultravijolični žarki in vročina nad 56°C jih hitro onesposobijo.
Trije tipi poliovirusov se imunološko toliko razlikujejo, da med njimi ni navzkrižne imunosti. Okužba s PV zapušča torej le imunost za isti tip PV.
-	PV najdemo v iztrebkih bolnika, redno tudi pri kontaktnih osebah v vsej bolnikovi okolici, vendar pa kroničnih vironoscev ni. Živali PV ne prenašajo. Pot okužbe gre neposredno ali posredno od črevesa izločevalca PV s fekalno onesnaženo hrano ali okuženimi prsti v prebavila človeka. Širjenje PV pogojujejo slabe higienske razmere. Največ obolenj je poleti in zgodaj jeseni.
V slabih higienskih razmerah je poliomielitis v glavnem otroška bolezen z največjo obolevnostjo med 1. in 5. letom. Nasprotno pa se v dobrih higienskih razmerah ljudje šele kasneje okužijo s PV. Starostna doba se pomakne navzgor. Poliomielitis ni več otroška bolezen, temveč prizadene otroke in odrasle v enaki meri.
-	Po vstopu v prebavila se PV pritrdijo na epitelijske celice sluznice in se tu razmnožujejo. V črevesu, ki je že imunizirano, se PV ne
razmnožujejo, temveč se takoj izločijo. Iz prebavil se PV razširijo v območje bezgavk, vdrejo v kri, s krvjo v druga sprejemljiva tkiva, kjer se razmnožujejo. 95% okužb poteka subklinično, ne da bi se pojavili bolezenski znaki. Taka tiha okužba zadošča za imunizacijo črevesa in za tvorbo humoralnih protiteles.
Pri ustrezni virulenci in drugih ugodnih pogojih uspe PV ponovno vdreti prek limfnega sistema v krvni obtok. Viremija se izrazi s kratkotrajno vročino, bolečinami v žrelu, z glavobolom, s slabostjo in bruhanjem, z izgubo teka in bolečinami v trebuhu. 4-8% okužb poteka s tako bolezensko sliko, imenovano »mala bolezen« ali »abortivni poliomielitis«.
Če nevtralizacijskih protiteles v krvi ni, se PV razširijo s krvjo v osrednje živčevje. Tu se širijo vzdolž živčnih končičev po osrednjem živčevju in v procesu razmnoževanja povzročijo razpad motoričnih nevronov ter uničujejo avtonomno živčevje. Predvsem so prizadeti sprednji rogovi hrbtenjače in motorični predeli v ponsu in meduli, redkeje motorični predeli drugih delov osrednjega živčevja. Od števila napadenih celic in od stopnje njihove okvare je odvisno, ali bodo nastale tudi ohromitve. 1% okužb se izrazi s klinično sliko meningitisa, likvor pa kaže znake seroznega meningitisa. Tako omejeno bolezen imenujemo »velika bolezen« ali »ne-paralitični poliomielitis«.
Paralitični poliomielitis se pojavlja pri 0,l%-0,5% okuženih. Značilen je dvofazni potek: mala bolezen, ki traja 1-3 dni, se pojavi po 9-12 dneh, sledi prosto obdobje 2-5 dni, nato velika bolezen z meningitisom, vročino, bruhanjem in pojavom ohromitev ter bolečin v mišicah. Ohromitve se razvijejo v 1-2 dneh.
Vedno pa poliomielitis ne poteka tako tipično, dvofazno. V naših primerih obolenj v epidemiji poliomielitisa 1.1953 je imelo med 6l hospitaliziranimi bifazni potek obolenja 24% bolnikov, ohromitve so nastopile 7.-10. dan po prvih znakih. V 44% je manjkalo afe-brilno prosto obdobje, prva in druga faza poliomielitisa sta si sledili druga za drugo, ohromitve so nastopile 4.-6. dan obolenja. V 32% pa se je bolezen pojavila z meningitičnimi simptomi. Ohromitve so nastopile 2. ali 3. dan, v nekaj primerih so se pojavile celo isti dan, ko so bili zaznani prvi subjektivni simptomi. Prva faža se torej klinično ni izrazila ali pa zaradi lahkih bolezenskih znakov ni bila opažena (graf 1).
Paralitična bolezen se izrazi s spinalno, bulbarno ali bulbospinal-no obliko.
Pri spinalni obliki je lahko prizadeta katerakoli mišica, ki jo oživ-čujejo motorični živci hrbtenjače. Ohlapne ohromitve so asimetrične, z večjo prizadetostjo proksimalnih mišičnih skupin. Senzi-biliteta je ohranjena. Rast prizadetih okončin je zavrta in razvijejo se deformacije.
Pri bulbami obliki ohromijo mišice v mehkem nebu, žrelu in sapniku. Bulbarna oblika se pojavi pri 5-35% paralitičnih primerov.
Najpogostejši zapleti v poteku bolezni so motnje in odpoved dihanja. Ti zapleti nastanejo zaradi okvare spinalnih živcev s posledično ohromelostjo dihalnih mišic in prepone ali zaradi ohromelosti mišic v žrelu in sapniku, čemur sledi zapora dihalnih poti, ali pa nastanejo motnje zaradi prizadetosti dihalnega centra. Pri obsežnem procesu se združuje več navedenih vzrokov. Zaradi prizadetosti vazomotornega centra se pojavijo motnje krvnega obtoka. Pri teh bolnikih se lahko razvijejo pljučnica, pljučni edem in pljučna embolija. Prizadetost vegetativnih centrov lahko povzroči krvavitve v prebavilih ali paralitični ileus ali atonijo želodca. PV lahko povzročijo miokarditis.
Smrtnost je odvisna od odstotka bolnikov, ki jim poliomielitis prizadene dihala in krvni obtok. Skoraj vsi ti bolniki umrejo v prvih dneh po nastopu ohromitev, kasneje pa umirajo zaradi zapletov. Smrtnost niha med 5-60%. Pri spinalni obliki je smrtnost 5-10%, pri spinobulbarni obliki pa 20-60%.
Pri 90% bolnikov, ki preživijo hudo obliko bolezni, se stanje parez in ohromelosti postopno izboljšuje. Dve leti po pričetku bolezni ni mogoče pričakovati nadaljnjih izboljšanj zdravstvenega stanja. Odstotek popolnoma ozdravljenih se suče med 20-30%.
Simptomi
1.faza
glavobol izguba teka bruhanje
Dan
infekcije
24%
44%
I
32%
Neznani
primeri
2. faza
glavobol otrplost tilnika bruhanje bolečine paraliza
Dnevi i____i__i__i__i__i__i___i__i__i__i___i__i__i__i__i___i__i__i__l
I 57,5 % j 25 %
HO] 15 %
|	| 2,5%
| redka lokalizacija
Graf 1. Prikazpoteka okužbe z virusipoliomielitisapri 61 bolnikih,	Sl. 1. Prizadetost mišičnih skupinpri 61 bolnikih spoliomielitisom,
zdravljenih na Infekcijskem oddelku bolnišnice v Celju l. 1953■ zdravljenih na Infekcijskem oddelku bolnišnice v Celju l. 1953-
Nekateri negativni dejavniki omogočajo nastanek ohromelosti. To so zlasti telesni napori, motnje imunskega odgovora, cepljenja, injekcije, nosečnost, vnetja prebavil, poškodbe, tonzilektomija. Zlasti telesni napor ima lahko usodne posledice za bolnika. Naše izkušnje učijo, da so mišice, ki so v času viremije, zlasti v času invazije PV v osrednje živčevje naporno delale, posebno hudo prizadete in kasneje tudi ne kažejo velikega nagnjenja k izboljšanju. Od dela izčrpana živčna celica se PV ne more upreti. Take primere posebno prizadetih bolnikov smo zasledovali in preučevali v skupini 61 bolnikov, ki smo jih zdravili na Infekcijskem oddelku v Celju 1. 1953.
Z vidika profilakse ohromelosti moramo šteti bifazni potek poliomielitisa kot ugoden, ker so prvi znaki opomin, da je potrebno leči in je tako omogočena doba za funkcijsko razbremenitev mišičja in varovanje osrednjega živčevja. Vendar potek ni vedno tak. Študij gradiva 61 bolnikov, ki so se zdravili na Infekcijskem oddelku bolnišnice v Celju v 1. 1953, potrjuje zadnje navedbe. Od 34 (55,8%) bolnikov, ki so popolnoma ozdraveli oz. ostali invalidni v manjši meri (26/8), so vsi, razen 7 bolnikov, ležali od dneva, ko so se pojavili prvi bolezenski znaki. Od 25 (41%) bolnikov, ki so ostali težki invalidi (2 umrla - 3,2%), pa jih je le 7 leglo ob pojavu bolezenskih znakov. Vsi ostali pa so bili fizično aktivni vse do pojava ohromelosti. Vpliv mirovanja oz. fizičnih obremenitev v poteku poliomielitisa je iz navedenih številk očiten.
Čeprav ni vselej pogojev za profilakso ohromelosti, tudi krajša funkcijska razbremenitev ugodno vpliva na zmanjšanje obsega ohromelosti.
Iz pregleda bolezenskih slik, ki prikazujejo prizadetost bolnikov (v akutnem obdobju bolezni - sl. 1, in ugotovitev kasnejše invalidnosti pri velikem številu prebolevnikov, je razvidno, da je poli-omelitis bil in je še vedno potencialno težka nalezljiva bolezen, ker do danes še ni zdravila za vzročno zdravljenje bolezni. Do uvedbe učinkovitega cepljenja so bili tudi vsi protiepidemski ukrepi neuspešni.
Preprečevanje poliomielitisa
Poliomielitis je pustošil v Ameriki leta in leta, ko smo v Evropi o njem vedeli prav malo. Zato ni čudno, da so prišle najmočnejše pobude na področju razlikovanja poliomielitisa prav iz ZDA. Ameriška »Nacionalna ustanova za otroško paralizo« je pričela po drugi svetovni vojni prirejati vsake tri leta konference strokovnjakov, ki so dale pobude za nova raziskovanja neznank, tako glede preprečevanja, kakor tudi glede zdravljenja poliomielitisa. Prva mednarodna konferenca je bila 1. 1948 v New Yorku, drugo 1. 1951 v Kóbenhavnu je zaznamovalo Endersovo poročilo o vzgajanju PV na tkivni kulturi, na tretji konferenci v Rimu 1. 1954 je že poročal Jonas Salk (Pittsburg) o svojem cepivu proti poliomieliti-su, ki ga je pripravil iz PV, inaktiviranih s formaldehidom.
Na četrti mednarodni konferenci 1. 1957 v Ženevi so pregledali rezultate o uspehih do tedaj cepljenih otrok s Salkovim cepivom.
V	letih 1954-1957 je bilo s tem cepivom cepljenih 120 milijonov otrok, brez zapletov. Svet je spoznal, da je Salkovo cepivo povsem varno in učinkovito. V Ženevi je dobila Salkova vakcina najširše mednarodno priznanje.
Že na konferenci v Ženevi sta ameriška znanstvenika Sabin (Cincinnati) in Koprowski (Philadelphia) poročala o pripravi cepiva iz živih PV. Že tedaj se je pokazalo, da ima to cepivo precej prednosti pred Salkovim, vendar še niso imeli večjih izkušenj. Jasno je bilo, da gre za vakcinacijo prihodnosti. Na peti mednarodni konferenci v Kóbenhavnu 1. 1960 je dobila tudi Sabinova živa vakcina najširše mednarodno priznanje.
V	svetu sta danes na voljo dve cepivi proti poliomielitisu: inaktivi-rano ali »mrtvo« cepivo za parenteralno uporabo, ki ga je odkril dr. Jonas Salk (inaktivirana poliovakcina - IPV) in je v rabi od 1. 1955. Pri nas je bilo v množični uporabi od jeseni 1957 do konca leta 1960. Drugo je - atenuirano ali »živo« oralno cepivo (oralna poliovakcina - OPV), ki sta ga izdelala dr. Hilary Koprowski in za njim
dr. Albert Sabin in je v rabi od 1. 1958. Pri nas je v množični uporabi od 1. 1961 do danes.
V »mrtvem« cepivu so s formaldehidom inaktivirani trije tipi PV z ohranjeno antigensko strukturo. Za primarno zaščito so potrebne vsaj tri zaporedne doze cepiva, dane subkutano ali intradermalno tri mesece po rojstvu v presledkih štiri do šest tednov, ter ponovno enkratno cepljenje po enem letu in v starosti 7 let. IPV zaščiti 90% prejemnikov. Vendar je z IPV pridobljena samo humoralna imunost. IPV preprečuje paralitične oblike poliomielitisa, ne zapušča pa lokalne imunosti, črevesne sluznice in tako ne preprečuje razmnoževanja PV v črevesju in kroženja PV v populaciji. Izključna raba inaktivirane vakcine je v epidemiološkem pogledu vama in učinkovita le v državah, kjer je organizirano dosledno cepljenje, imunost po primarnem cepljenju pa vzdržujejo s pogostimi revak-cinacijami. Tako je v skandinavskih državah. IPV zmanjša število s paralizo obolelih, vendar še vedno dopušča ponavljanje epidemij. Od 1.1965 po vsem svetu, razen v skandinavskih državah, uporabljajo OPV. Z genetsko selekcijo je uspelo Koprowskemu in za njim Sabinu vzgojiti seve, ki za človeka niso več nevropatogeni. V oralnem poliovirusnem cepivu so torej z laboratorijskimi postopki oslabljeni, atenuirani, vendar nevirulentni PV, ki se od naravnih PV razlikujejo po nekaterih antigenskih označevalcih in po odsekih genov. Monovalentno cepivo vsebuje en tip, trivalentno pa vse tri tipe cepilnih PV v posamezni dozi.
Cepiti je treba sistematično vse otroke v prvih šestih mesecih po rojstvu. Za primarno cepljenje z OPV je nujno večkratno, izključno oralno dajanje posameznih odmerkov trivalentne vakcine, kar zagotavlja učinkovito zaščito pri približno 97-98% cepljenih. Zaščita traja vse življenje. S trivalentno OPV cepimo s 3 ali 4 odmerki v starosti 3, 4 in pol, 6 in 18 mesecev. Otroke ponovno cepimo v starosti 7 let. Število potrebnih cepljenj za trajno imunizacijo je različno glede na geografska območja. V zmerno toplih območjih zadostujejo za popolno zaščito 3 cepljenja. V endemičnih območjih in v tropskih predelih, še posebno tam, kjer so higienske razmere slabše, so potrebna 4 cepljenja ali še več. SZO priporoča štiri osnovna cepljenja: takoj po rojstvu otroka in nato 6, 10 in 14 tednov po rojstvu otroka.
OPV ob vstopu v organizem povsem posnema okužbo z naravnimi PV. Ob vstopu v ustno-žrelni prostor, v želodec in črevo se virusi pritrdijo na epitelijske celice sluznice, se tu razmnožujejo in se več tednov izločajo z blatom. OPV lahko prehaja na osebe, ki so v stiku s cepljenim. V ustno-žrelnem prostoru in v prebavilih implantirani in namnoženi cepilni virusi spodbujajo lokalne lim-foidne celice, da izdelujejo za tip specifične, sekretorne imuno-globuline, predvsem iz razreda A (IgA). Širjenju PV v območne bezgavke, vzdolž celotnih prebavil pa sledi humoralna imunost z odgovorom imunoglobulinov M, G, A (IgM, IgG, IgA) v serumu. Pri popolnem cepljenju z OPV sledi za tipe zaužitih PV specifična trivalentna humoralna imunost in tudi lokalna imunost žrelne in črevesne sluznice, ki v prebavilih ustavi razvoj naravnih PV. To je posebnost te vrste imunizacije. Humoralna imunost kot posledica uspešnega cepljenja z OPV je solidna in jo je možno primerjati s tisto, ki je pridobljena po cepljenju z IPV.
Vakcinacija z OPV, ki zajame v kratkem času velik del občutljivih prejemnikov, preprečuje razsoj in kroženje nevropatogenih sojev med osebami, ki so prišle v stik z naravnimi PV, vendar pa le, če je z OPV popolno cepljenih 80-90% otrok (Melnick 1978). Šele tako visok odstotek imuniziranih otrok določenega območja zagotavlja prekinitev kroženja naravnih PV. Prav to pa je velika epidemiološka učinkovitost živega cepiva proti poliomielitisu.
Pri prej cepljenih z IPV opazimo po imunizaciji z OPV ugoden t.i. »učinek booster«. Protitelesa, ki niso več dokazljiva, v teh primerih hitro narastejo.
Oralni način vakcine je bolj sprejemljiv kot injekcija, izvedba cepljenja je enostavnejša in ne zahteva visoko kvalificiranega osebja in sterilnega materiala, stabilizirano cepivo je z malo ohlajevanja -brez zmrzovanja - učinkovito v težkih terenskih razmerah, način cepljenja je sorazmerno poceni. Cena OPV je nižja in znaša le petino cene ustreznega odmerka parenteralnega cepiva.
Slaba stran OPV je v tem, da so PV živi in v redkih primerih pri prehajanju skozi človeško črevo zopet dobijo nevrovirulenco. Ta pojav pa nima velikega praktičnega pomena. OPV sicer lahko povzroči paralitični poliomielitis pri cepljenih in pri osebah, ki so bile z njimi v stiku, vendar je to redkost. Poročila o pogostosti paralitičnih obolenj po cepljenju z OPV so različna, vendar podobna.
SZO poroča, da prihaja do dveh primerov poliomielitisa na 5 milijonov odmerkov in v enem primeru med 15 milijoni občutljivih kontaktnih oseb. Ker v številnih poročilih o tem vprašanju ni podrobnejših podatkov, ni izključeno, da so bili ti izredno redki primeri le v časovni in ne v vzročni povezavi s cepljenjem z OPV.
Živa vakcina je neprimerna za ljudi s primarnimi in sekundarnimi motnjami imunskega odgovora. Zato je pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo in njihovih družinskih članih primerna le raba IPV. Tudi pri vsakem bolniku, posebno pri tistem z umirjeno kronično boleznijo, je potrebno premišljeno in individualno načrtovanje programa cepljenja. Nosečnic, pri katerih ne predvidevamo neposredne nevarnosti okužbe, rajši ne cepimo z OPV. Odrasle, ki jih prvič cepimo, cepimo z IPV. V času epidemije je primerna takojšnja raba atenuiranega trivalentnega oz. ustreznega mo-novalentnega cepiva, če je ugotovljen tip epidemskega poliomielitisa.
V	deželah z vročim podnebjem ugotavljajo manjšo zaščito, kar je verjetno posledica interference OPV z drugimi enterovirusi, ki cepilnim virusom preprečujejo razmnoževanje v prebavilih, ali pa povzročajo slabšo tvorbo protiteles, ali pa s prisotnostjo različnih zaviralnih snovi v ustno-žrelnem prostoru preprečujejo razmnoževanje cepilnih sevov.
OPV je termolabilno cepivo. Zato je bilo do nedavnega potrebno neuporabljeno vsebino odprtih stekleničk zavreči. SZO in UNICEF sta vzpostavila neprekinjeno verigo hlajenja s pomočjo različnih vrst hladilnikov. V novejšem času izdelano cepivo je bolj stabilno, skušajo pa razviti cepivo, ki bo še bolj termostabilno.
V	svetu, kjer vsesplošno uporabljajo OPV proti poliomielitisu, je bolezen izginila. V tem hitrem izrivanju naravnih PV vidimo široke možnosti izkoreninjenja PV, seveda pa mora slediti popolnemu precepljenju prebivalstva stalno cepljenje novorojenih otrok v prvih šestih mesecih, saj le-ti v novih okoliščinah ne bi mogli več pridobiti naravne imunosti proti poliomielitisu, ker se ne gre zanašati na občutljivejše tiho prekuževanje z naravnim PV. Necepljeni otroci so izpostavljeni neželeni naključni naravni okužbi z naravnim PV. Iz vsega tega jasno sledi, da je potrebno dosledno vzdrževati program aktivne imunizacije. Da pa bi dosegli epidemiološki učinek vakcinacije, se je treba uporno truditi za dvig odstotka popolno cepljenih otrok in tistih delov odraslih prebivalcev, ki so morda ostali iz kakršnihkoli razlogov brez zaščite. Nenehno serološko odkrivanje morebitnih izpadov v trivalentni imunosti prebivalstva omogoča pravilno naravno usmerjeno strategijo cepljenja in čim redkejše pojavljanje poliomielitisa (Župančič-Kmet 1982).
Cepljenje v Sloveniji leta 1957 in naprej
Priložena tabela, pripravljena na Zveznem zavodu za ljudsko zdravstvo FLRJ, objavljena v knjigi prof. dr. M. Bedjaniča »Infekcijske bolezni« 1. 1970, prikazuje pojavljanje poliomielitisa v Jugoslaviji po drugi svetovni vojni (tab. 1). Od 187 obolelih v Sloveniji leta 1953 se jih je 61 zdravilo na Infekcijskem oddelku bolnišnice v Celju. V naslednjih dveh letih se je število bolnikov s poliomieliti-som v Sloveniji nekoliko zmanjšalo, leta 1956 in 1957 pa je spet porastlo. V treh letih je zbolelo 571 in umrlo 44 obolelih. Epidemije v Sloveniji v začetku in sredi 50. let so bile sicer sorazmerno majhne, vendar precej hude. Morali smo jih razumeti kot opomin na nujnost uvedbe protiepidemskih ukrepov. Vsa naša upanja so bila v cepljenju otrok proti poliomielitisu. Za cepljenje smo se odločili, ko je IV. internacionalna konferenca v Ženevi leta 1957
ugotovila, da je obdobje preizkušnje Salkovega cepiva - IPV in njegovih učinkov zaključeno in je postalo očitno, da je cepivo povsem varno.
Tab. 1. Poliomielitis v Jugoslaviji. Gibanje poliomielitisa po republikah (število primerov).
Leto	Srbija	Hrvaška	Slovenija	BiH	Makedonija	Črna gora
1946	65	57	66	1	4	7
1947	59	21	20	7	19	1
1948	65	30	10	17	10	1
1949	63	54	37	8	5	2
1950	33	42	17	4	3	3
1951	140	82	55	16	5	1
1952	6l	30	8	19	10	-
1953	90	388	187	42	8	-
1954	108	119	45	46	20	1
1955	115	85	66	41	16	8
1956	754	112	251	67	56	5
1957	241	146	133	55	40	9
1958	213	120	16	71	21	5
1959	166	123	23	49	43	15
1960	585	563	65	301	150	16
1961	45	34	13	9	18	3
1962	20	3	1	8	7	-
1963	9	3	-	7	9	-
1964	5	7	-	5	1	2
1965	1	1	-	3	5	3
1966	18	10	-		81	1
1967	34	4	-	9	50	3
Pri organizaciji cepljenja slovenskih otrok proti poliomielitisu smo naleteli na več ovir. Na prvo smo naleteli v Ženevi leta 1957. Bil sem v maloštevilni skupini slovenskih infektologov in epidemiologov na IV. mednarodni konferenci za poliomielitis. Srbsko skupino je vodil prof. dr. Kosta Todorovič. Ta ni kazala prevelike naklonjenosti Salkovemu cepivu. Vse so stavili na Sabinovo cepivo, ki je bilo še v pripravi. Slovenci pa smo menili, da velika obolevnost za poliomielitisom pri nas narekuje takojšnje cepljenje. Takoj je bilo potrebno začeti s cepljenjem s Salkovim cepivom. V Sloveniji smo se odločili torej za svojo pot, čeprav so tej akciji strokovnjaki drugih republik nasprotovali.
Ko se je pojavil poliomielitis v Sloveniji v epidemični obliki, je bila upravičena domneva, da gredo lahko ohromitve na račun okužbe z drugimi enterovirusi ali pa na račun klopnega meningoencefali-tisa, ki se je v teh letih v Sloveniji pojavljal v poletnih mesecih v velikem številu. Republiški epidemiolog dr. Janez Kmet je dobro razumel pomen virologije v epidemiologiji, posebno pa otroške paralize, ki je v Sloveniji ta čas v takih okoliščinah ni bilo mogoče zanesljivo diagnosticirati le s preučevanjem klinične simptomato-logije. V Centralnem higienskem zavodu v Ljubljani je ustanovil virusni laboratorij in povabil k sodelovanju virologa dr. Mirka Junga. Ta laboratorij je prinesel v diagnostiko virusnih bolezni nove razsežnosti, ki so v pozitivnem pomenu usodno oblikovale razvoj tedanje diagnostike, zlasti nadaljnji razvoj in razširitev programa laboratorijske dejavnosti. To poslanstvo opravlja v mejah finančnih možnosti današnjega zdravstva še danes. Virusni laboratorij je razvil in deset let uspešno vodil dr. Mirko Jung, ki je nato trideset let deloval v Švici.
Pred cepljenjem s Salkovim cepivom 1. 1957 je bilo treba zbrati denarna sredstva za nabavo cepiva. V celjski industriji, predvsem v Železarni Štore, smo s pomočjo lokalnih funkcionarjev izposlovali velik del potrebne vsote denarja v devizah in ustrezno dinarsko kritje za nabavo cepiva za vse slovenske otroke. Večji del sredstev pa je zbral Republiški odbor za borbo proti poliomieliti-
su.	Druga ovira je nastopila, ko je tedanji predsednik Izvršnega sveta SRS zahteval, da morajo starši v celoti plačati stroške cepljenja. Temu se je uprl republiški epidemiolog dr. Janez Kmet, glavni pobudnik in organizator cepljenja proti poliomielitisu s Salkovim cepivom. Takšno stališče bi omejilo cepljenje celotne slovenske otroške populacije, cepljeni bi bili le otroci premožnejših staršev.
Cepiti smo začeli jeseni 1957. Kljub vsem težavam smo uspeli. Svojci otrok so plačali za cepljenje simbolično vsoto, za socialno ogrožene pa so prispevek plačale občine. Tako je bilo od jeseni do končanega leta 1960 popolno cepljenih v Sloveniji 270 tisoč šolskih in predšolskih otrok, od tega samo v Celju in okolici 28.000 otrok. Cepljenje je zajelo vse otroke letnikov 1951-1956 in rojene v prvih treh mesecih leta 1957.
Obolevnost za poliomielitisom je v Sloveniji po množičnem cepljenju z mrtvim Salkovim cepivom v letih 1957-1960 občutno padla, kar časovno očitno sovpada z začetkom načrtnega cepljenja. Obolevali so le še necepljeni ali nepopolno cepljeni otroci. Ni dvoma, da lahko štejemo to znižano obolevnost kot posledico uspešnega cepljenja in ne kot posledico pridobljene imunosti po prestanih epidemijah v letih 1953,1956,1957. To jasno dokazujejo epidemije v letih 1958, 1959, 1960 v sosednjih republikah, kjer niso izvajali cepljenja, zlasti na Hrvaškem in v Srbiji. Tu epidemije niso ponehale vse do cepljenja z živim Sabinovim cepivom v začetku šestdesetih let.
Odločujoči strokovnjaki drugih republik iz navedenih vzrokov 1. 1957 niso osvojili cepljenja s Salkovim cepivom. Rezultate take odločitve lahko vidimo v tabeli Zveznega zavoda za ljudsko zdravstvo FLRJ, ki prikazuje število bolnikov s poliomielitisom v republikah Jugoslavije po letu 1957, v primerjavi s številom bolnikov v Sloveniji (tab. 1). V Sloveniji ni bilo več epidemij, v vseh preostalih republikah pa so se pojavljale iz leta v leto, vse do cepljenja s Sabinovim cepivom.
»Prav močni so spomini na borbo za uvedbo cepljenja proti otroški paralizi, ko smo to bolezen zatrli tako rekoč v kali po prvih znakih epidemskega pojavljanja. Medtem ko smo najmlajše otroke zaščitili z optimalnimi dozami cepiva, smo preostale drage zaloge razporedili skrajno varčno na maksimalno število otrok, ki so dobili minimalne intradermalne doze. Uspeh je bil odličen in naše zadoščenje veliko, priznanja pa za tako delo tako ne pričakuješ, saj ne moreš dokazati, koliko otrok je po zaslugi cepljenja ušlo hudim posledicam otroške paralize. Morda jih je na stotine, morda na tisoče, vendar ena sama uspešna operacija na srcu očitno več velja, kot vsa cepljenja skupaj, vsaj sodeč po popularizaciji, ki jo povzroči.« Te stavke je napisal dr. Janez Kmet v Zdravstvenem Vestniku 1. 1976.
Strokovnjaki iz drugih republik niso povsem neutemeljeno odklanjali cepljenja s Salkovim cepivom. Pravilno so predvidevali, da bo imel učinek cepljenja z živo poliovakcino prednost pred učinkom cepljenja z mrtvim cepivom. Če bi upoštevali že samo ugotovitve, da mrtvo cepivo omogoča le individualno zaščito, epidemiološki učinek pa le pod določenimi pogoji, živo cepivo pa ima velik epidemiološki učinek za vso populacijo, ker onemogoča delovanje naravnega PV in s tem obeta izkoreninjenje PV, bi bilo smiselno počakati na živo vakcino, če bi bila ta dosegljiva v kratkem času. Strokovnjaki drugih republik so tudi menili, da bi bilo težko pripraviti cepljenje zaporedoma dvakrat, če bi se v kratkem času nudila možnost cepljenja z živim cepivom zaradi stroškov za cepljenje in zaradi težav z organizacijo cepljenja. Tudi starše bi bilo težko prepričati v nujnost dvakratnega zaporednega cepljenja.
Naše predvidevanje in ukrepanje je bilo pravilno. Cepljenje z živim cepivom je bilo mogoče izvesti šele štiri leta kasneje, tedaj je bilo dosegljivo Sabinovo cepivo. Takojšen uspeh cepljenja z mrtvim cepivom pa ni izostal.
V. mednarodna konferenca o poliomielitisu v Kobenhavnu leta 1960 je dala zeleno luč za široko uporabo Sabinove »žive« oralne vakcine. V Sloveniji smo po triletni uporabi inaktivirane Salkove vakcine prešli v 1. 1961 na izključno uporabo monovalentnega Sabinovega cepiva. Leta 1961 smo začeli cepljenje šolskih in predšolskih otrok s tem cepivom. V 1. 1966 je Sabinovo monova-lentno cepivo zamenjalo najprej monovalentno, nato pa trivalent-no cepivo, ki ga je izdelal Koprowski. Uspeh cepljenja z živim cepivom ni izostal, po 1. 1962 te bolezni v Sloveniji vse do 1. 1978 ni bilo več.
V Sloveniji je cepljenje proti poliomielitisu obvezno od 1. 1978.
Izkoreninjenje poliovirusov pomeni zatreti poliomielitis
SZO je 1. 1988 sprožila pobudo, da bi do konca tega tisočletja s skupnimi močmi izkoreninili »divji«, to je naravni PV v vsej naravi in v vseh deželah sveta ter tako zatrli poliomielitis, ki je še danes nevaren. V nekaterih deželah sveta je še razširjen v endemični obliki ali pa se celo pojavlja v epidemijah. SZO je dala regionalnim organizacijam navodila za delo pri izkoreninjenju PV. Da bi ohranili ugodno epidemiološko stanje in se uvrstili med države, razglašene kot »države brez poliomielitisa«, moramo tudi v Sloveniji zadostiti navodilom, pripravljenim po merilih SZO, zbranih v programu »Cilj za 1. 2000 - svet brez poliomielitisa«. Slovenija, ki sicer od 1. 1978 nima poliomielitisa, je sprejela obvezo, da bo s cepljenjem otrok redno nadaljevala, preučevala učinkovitost cepiva ter cepljenja in poostrila nadzor, da bi morebitni pojav poliomielitisa takoj odkrili. Tako se bomo uvrstili med države, ki bodo prejele certifikat Evropske regionalne komisije SZO »država brez poliomielitisa«. Center za nalezljive bolezni Slovenije navaja, da Slovenija izpolnjuje pogoje za razglasitev oz. označitev »država brez poliomielitisa«.
Strokovnjaki SZO so 1. 1995 v Ženevi pregledali doslej opravljeno delo in uspehe pri izkoreninjenju naravnih PV v prvem obdobju po začetku uresničevanja zastavljenega načrta 1. 1988. Določili so prednostni načrt za izkoreninjenje PV, ki naj bi ga izvedli predvsem v ogroženih državah in na endemičnih območjih.
Strategijo izkoreninjenja PV, podrobno podano v širšem evropskem programu SZO »Zdravje za vse do leta 2000«, navajam v naslednjih odstavkih.
1.	Sistematično cepljenje vseh otrok
Strategija temelji predvsem na visoki precepljenosti vseh otrok z ustreznim cepivom - OPV. Sistematično pokritje države s cepljenjem z OPV preprečuje širjenje in obstoj naravnih PV in tako ustvarja pogoje za izkoreninjenje PV in zatrtje poliomielitisa.
2.	V zelo ogroženih deželah organizira SZO »nacionalne dneve cepljenja« (NDC)
NDC so dnevi množičnega cepljenja otrok z namenom, da bi dopolnili sistematično cepljenje in tako dosegli splošno zaščito mladih. V nekaj dneh, v kar najkrajšem času, cepijo vse otroke, mlajše od 5 let, tudi tiste, ki so bili pred tem morda nepopolno cepljeni. S tem se želijo izogniti kroženju naravnih PV, okrepiti imunost že pred tem cepljenih otrok, predvsem pa želijo zaščititi tiste, ki prej niso bili sistematično cepljeni. Ker PV ne preživijo daljšega obdobja zunaj človeškega organizma, so NDC v endemičnih deželah izključno in učinkovito orožje za izkoreninjenje naravnih PV.
Najpomembnejši NDC do danes so bili januarja 1994 na Kitajskem, ko je bilo v dveh dneh cepljenih rekordno število 83 milijonov otrok, in v Indiji, kjer so decembra 1995 cepili 87,8 in januarja 1996 93,6 milijona otrok.
3.	Poostriti je potrebno metode nadzora, da bi morebitni pojav bolezni takoj odkrili
V strategiji izkoreninjenja PV je zelo pomemben izpopolnjen nadzor nad boleznijo. Bistvena dejavnost v nadzoru je odkrivanje in diagnosticiranje vseh možnih primerov akutne ohlapne ohromelosti v državi. SZO je predpisala način nadzora in prijavljanja vseh sumljivih primerov obolenja. Vsak akutni primer ohromelosti je potrebno prijaviti in ugotoviti, ali je vzrok temu okužba s PV. Ker tudi drugi virusi povzročajo poliomielitisu podobne ohlapne ohromitve, je potrebno klinično diagnozo potrditi z laboratorijsko analizo virusov v iztrebkih. SZO pomaga vzpostaviti svetovno mrežo laboratorijev, da bi vsaka država imela dostop do potrebnih ustanov. Pozitivnim ugotovitvam sledijo ustrezni ukrepi.
4.	Potrebno je dopolnilno cepljenje v endemičnih območjih, da bi onemogočili širjenje poliovirusov iz teh območij
Strategija SZO, ki stremi za tem, da bi končno izkoreninili PV, izkorišča podatke nadzora in načrtuje lokalno cepljenje predvsem v predelih z veliko nevarnostjo, kjer se zbirajo zadnji primeri poliomielitisa. V endemskih območjih je treba dodatno cepiti skupine prebivalstva z visokim tveganjem.
V zadnjih letih je po zaslugi intenzivnih cepljenj in nadzora vedno večjemu številu držav uspelo bolezen zatreti. Ker pa PV niso bili popolnoma iztrebljeni vsepovsod, so neokužene države še vedno izpostavljene vdoru PV iz predelov, kjer je bolezen endemična. Zato je tudi v teh državah še vedno potrebno cepljenje vseh otrok. Pojavi poliomielitisa bodo možni vse dotlej, dokler prenos PV ne bo popolnoma prekinjen. Takrat bo možno cepljenje opustiti.
Pojavljanje poliomielitisa v svetu danes
Strategijo SZO za izkoreninjenje PV so uporabili in izpopolnjeno uporabljajo danes z uspehom v mnogih državah. Pokazalo se je, da se število obolelih za poliomielitisom hitro zmanjšuje.
Leta 1993 je prijavilo 189 članic SZO 9164 primerov poliomielitisa, kar je 74% manj kakor 1.1988, ko je bilo prijavljenih 35.225 primerov. Ker sistem nadzora še ni tako razvit, da bi odkrili vse primere poliomielitisa v vseh državah, ocenjuje SZO, da je bilo 1. 1993 precej večje število primerov poliomielitisa z ohromitvami, kot kažejo prijave. Zmanjšanje števila ugotovljenih primerov je posledica močnega povečanja števila držav, ki poročajo o »nič« primerih poliomielitisa in zmanjšanju števila držav, ki poročajo o omembe vrednem številu primerov. L. 1993 je 145 od 189 držav članic SZO poročalo o »nič« primerih poliomielitisa, medtem ko je 1. 1988 poročala le 101 država o »nič« primerih.
Geografsko je mogoče ugotoviti izginotje oz. pomembno znižanje števila bolnikov s poliomielitisom. Zasledimo 5 novih območij, kjer so zatrli poliomielitis, ker so naravni PV izginili, ali pa so navzoči tako slabo, da je izkoreninjenje na vidiku. Gre za Severno, Srednjo in Južno Ameriko ter Karibsko otočje, Zahodno in Srednjo Evropo, Severno, Južno in Vzhodno Afriko, Srednji vzhod - Arabski polotok in Zahodni Pacifik. Zahodna in Srednja Afrika ter Južna Azija ostajajo glavni rezervoarji naravnih PV. L. 1993 sta bili skoraj dve tretjini poliomielitisa v svetu na Indijskem podkontinentu, v Bangladešu in Pakistanu ter 10% v Zahodni in Srednji Afriki.
Kljub doseženemu uspehu in optimizmu, ki je posledica tega uspeha, je »Cilj 2000 - svetovno izkoreninjenje poliovirusov« zelo daleč od uresničitve. Ugotavljamo, da celo Evropa, kljub rednemu cepljenju, PV žal v celoti ni izkoreninila in tako ni povsem zatrla poliomielitisa. V Nemčiji so zaznali v letih 1989 do 1994 13 obolelih za poliomielitisom. Na Nizozemskem so se primeri bolezni pojavili med pripadniki neke verske sekte, ki je zavračala cepljenje. Bilo je 71 primerov bolezni, razen enega so vsi pripadali tej sekti. PV so se nato razširili v sorodni sekti v Kanadi, ni pa bilo nobenega primera ohromelosti. Države evroazijskega območja so v letu 1993 prijavile 187 novih primerov poliomielitisa. Endemična območja so predvsem nove neodvisne azijske države nekdanje Sovjetske zveze in Turčija, kjer bolezen prerašča v epidemije. Leta 1995 je Ruska federacija prijavila 154 obolelih za polimielitisom, v glavnem iz Čečenije. Epidemije v Azerbajdžanu (64 primerov) in Uzbekistanu (68 primerov) so nastale zaradi pomanjkanja cepiva.
Uspeh načrtovane uresničitve izkoreninjenja PV zavirajo veliki materialni izdatki ter nepravočasna izdelava in dobava zadostnih količin cepiva. Največji del stroškov predstavlja nabava vakcine, preostale pa logistika, laboratorijska dejavnost, osebje, organizacija, izvajanje cepljenja in raziskave.
Akcija zbiranja sredstev za izkoreninjenje PV poteka v okviru sodelovanja samih držav, mednarodnega kluba Rotary, SZO, UNICEF-a in raznih drugih darovalcev. Med temi so Japonska, ZDA, Kanada in Avstralija. Poleg njih še nekatere druge države,
zlasti Danska, Švedska, Nizozemska in Združeno kraljestvo pomembno podpirajo ukrepe za cepljenje. Države, kjer je poliomielitis endemičen, same krijejo 80% vseh stroškov za izkoreninjenje PV.
Druga pomembna ovira pri uresničitvi izkoreninjenja PV je izredno stanje v državah, ki so v vojni, pod okupacijo oz. v katerih so politični prevrati, gospodarski in socialni nemiri. V nekaterih državah državljanska vojna onesposobi vlado ter prisili mednarodne zdravstvene strokovnjake, da zapuste državo, kar onemogoči razdeljevanje cepiva. V državah, kot sta npr. El Salvador in Sudan, so organizirali tako imenovane dneve premirja, da bi lahko cepili otroke vseh vojskujočih se strani.
Oslabitev sistematičnega kritja s cepljenjem ustvarja pogoje za epidemije celo v državah, kjer poliomielitisa ni. Države, ki so do sedaj zatrle poliomielitis, ostajajo tako še naprej izpostavljene ponovnemu vnosu P V. Zato je potrebno poskrbeti, da bodo ukrepe, ki jih priporoča SZO, tudi tu izvajali. Če kje odkrijejo le posamezne primere poliomielitisa, je vodilne težje prepričati o nujnosti organiziranega cepljenja, ki bi ustrezalo potrebam. Ta cepljenja pa so potrebna!
Avtorji svetovne študije o stroških in prednostih cepljenja, ki ga je po naročilu SZO izdelal Center za nadzor bolezni v Atlanti v ZDA, ocenjujejo, da bi koristi, če bi bili PV do 1. 2000 izkoreninjeni, močno presegle izdatke.
Če se bo svet zdramil in zbral sredstva za kritje navedenih nujnih izdatkov za osebje in oskrbel zadostne količine vakcine za uresničitev drugega dela pobude SZO (1995), bodo premagane ovire. Morda bomo le dočakali dan, ko naši otroci ne bodo več izpostavljeni poliomielitisu.
Literatura
1.	Lešničar J. Terapevtsko-profilaktični ukrepi terenskega zdravnika ob epidemiji poliomielitisa. Zdrav Vestn 1955; 7-8: 250-5.
2.	Kmet J, Jung M. Problem aktivne imunizacije proti otroški paralizi v Sloveniji. Zdrav Vestn 1957; 26: 262-70.
3.	Župančič-Kmet J. Problem cepljenja proti otroški paralizi po V. internacionalni konferenci o poliomielitisu. Zdrav Vestn I960; 10-11, 29: 370-3-
4.	Jung M, Blatnik D et al. Laboratorijska diagnostika poliomielitisa v Sloveniji v letih 1958-1959. Zdrav Vestn I960; 7-8: 205-16.
5.	Jung M, Ikič D et al. Laboratorijska in klinična opazovanja pri otrocih, cepljenih z diploidno poliovakcino. Zdrav Vestn 1966; 5-6: 160-8.
6.	Župančič-Kmet J. Zapažanja pri popolno cepljenih otrocih, zdravljenih zaradi dokazanega poliomielitisa na Infekcijski kliniki v Ljubljani v letih 1958, 1959 in
1960.	Zdrav Vestn 1961; 9-10, 30: 179-85.
7.	Kalčič S, Jung M, Blatnik D, Matjašič M. Študij infekcij, povzročenih po enterovirusih v LRS s posebnim ozirom na distribucijo virusov poliomielitisa med zdravim prebivalstvom in bolniki. Infektološki simpozij, SZD, 30. septembra
1961.
8.	Jung M. Neki problemi vakcinacije protiv poliomijelitisa. Zbornik VII Kongresa pedijatara Jugoslavije, Piran-Portorož, 15-20. 10. 1963. Centar za zaštitu majke i djece Zagreb, 1964: 58-62.
9.	Bedjanič M. Infekcijske bolezni. Univerzitetna založba, Ljubljana 1970: 146-78.
10.	Mozetič M, Matjašič M. Raziskave prekuženosti proti poliovirusom. Zdrav Vestn 1978; 47: 31-4.
11.	Melnick JL. Advantages and disadvantages of killed and live poliomyelitis vaccines. Bull Wid Hltd Org 1978; 56: 21-38.
12.	Župančič-Kmet J. Preprečevanje otroške paralize z živim cepivom. Zdrav Vestn 1982; 51: 267-70.
13.	Župančič-Kmet J, Mozetič M, Jeglič-Fatur A. Paralitični poliomielitis v letu 1978 in serološka intratipna diferenciacija poliovirusnih sevov. Zdrav Vestn 1982; 51: 387-90.
14.	Marolt-Gomišček M, Radšel-Medvešček A. Infekcijske bolezni. Tangram, Ljubljana 1992: 453-8.
15.	Journée mondiale de la Santé. 7 Avril 1995. Organisation mondiale de la Santé, Dossier D’Information pour la Joumée mondiale de la Santé 1995.


A
19.
29. Svetovni forum
.
za zdravniško prakso in bolnišnice
Mednarodni specializirani sejem s kongresom
»MEDICA 96 110.981 obiskovalcev 2.388 razstavljalcev
73.207 neto kvadratnih metrov razstavne površine
Imate še kakšno vprašanje?
____________
' •** '	ji
Messe B Düsseldorf ©
Basis for Business
Natančnejše Informacije: Brandt d.o.o. marketing I usluge generalno predstavništvo Messe Düsseldorf za Hrvaško, Slovenijo, Bosno in Hercegovino in Makedonijo Ulica Republike Austrije 36, HR-10000 Zagreb Tel: 01/37 70 333, Fax: 01/37 40 343 Internet httptfwww. tradefair.de
Pismo uredništvu/Letter to the editor
VIRUS HEPATITISA G V SLOVENIJI -REZULTATI PRVIH RAZISKAV
Gorazd Lešničar1, Mario Poljak2, Katja Seme2, Branka Čelan-Lucu3
1 Oddelek za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje 2 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška 4, 1105 Ljubljana 3 Zdravstveni dom Center, Metelkova 9, 1000 Ljubljana
Konec leta 1994 sta dve raziskovalni skupini skoraj istočasno in popolnoma neodvisno identificirali dva nova RNA virusa iz družine Flaviviridae, ki sta ju začasno imenovali virus hepatitisa G (HGV, angl. hepatitis G virus) in virus GBV-C (1-3). Podrobna primerjava nukleotidnih zaporedij je leta 1995 razkrila veliko podobnost med obema virusoma in danes vemo, da gre v bistvu samo za dva neodvisna izolata istega virusa (1). HGV se najpogosteje prenaša parenteralno, podobno kot virusa hepatitisa B in C. Epidemiološke raziskave opravljene v prejšnjem letu so pokazale, da je okužba s HGV razširjena po celem svetu (4). Splošna preva-lenca RNA HGV med prebivalstvom v Evropi se giblje med 1,5 in 4,9%, kar je najmanj dvakrat več v primerjavi s prevalenco okužbe z virusom hepatitisa C (HCV) (4, 5). Podobno kot pri HCV je prevalenca HGV največja med osebami, ki so pogosto prejemale transfuzije krvi ali druge krvne pripravke, med bolniki s presajenimi jetri, med bolniki na nadomestnem zdravljenju s hemodializo ter med intravenskimi uživalci drog (1-3). Kljub številnim epidemiološkim, kliničnim in virološkim raziskavam še ni povsem jasno, kakšna je vloga HGV pri nastanku in kliničnem poteku akutnega in kroničnega hepatitisa (4).
Da bi ugotovili ali je, in v kakšnem obsegu, HGV prisoten tudi v Sloveniji smo nedavno iz zbirke serumov Laboratorija za molekularno mikrobiologijo in diagnostiko AIDS-a Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani izbrali 55 serumskih vzorcev 55 bolnikov (36 moških in 19 žensk), ki so bili v preteklih letih obravnavani na Oddelku za infekcijske bolezni in vročinska stanja Splošne bolnišnice Celje ter 30 serumskih vzorcev odvzetih istemu številu intravenskih uživalcev drog (20 moških in 10 žensk) vključenih v program nadomestnega zdravljenja z metadonom v Zdravstvenem domu Center v Ljubljani. Med celjskimi bolniki, jih je imelo 25 v serumskih vzorcih navzočo RNA HCV ter specifična anti-HCV protitelesa (večina okužena z genotipom HCV lb in z zmerno patološkimi hepatogrami), 17 oseb je bilo klinično zdravih krvodajalcev z normalnim hepatogramom in v serumu navzočimi ali mejno pozitivnimi specifičnimi anti-HCV protitelesi ter 13 bolnikov z različnimi obolenji, vendar normalnim hepatogramom, brez navzočnosti označevalcev okužb z virusi hepatitisa. Med 25 celjskimi bolniki s kroničnim hepatitisom C je bilo 5 oseb, ki so pred tem prejele transfuzijo krvi, 4 intravenski uživalci drog in 16 bolnikov brez znane poti okužbe. 15 med njimi je bilo zdravljenih z interferonom. Vseh 30 serumskih vzorcev ljubljanskih intravenskih uživalcev drog je vsebovalo RNA HCV in anti-HCV protitelesa.
Dokazovanje okužbe s HGV zaenkrat temelji izključno na molekularni diagnostiki, odnosno na pomnoževanju značilnih manjših delcev RNA HGV s pomočjo verižne reakcije s polimerazo (PCR, angl. polymerase chain reaction). Navzočnost RNA HGV smo tako v vseh opisanih serumskih vzorcih, po osamitvi celotne RNA z gvanidin-izotiocianat-fenol-kloroformsko metodo (5), dokazovali z lastno modifikacijo komercialno dostopne PCR metode, ki jo je v začetku leta 1997 razvila družba Boehringer (Mannheim, Nemčija) (6). Metoda temelji na PCR pomnoževanju dveh značilnih odsekov
virusnega genoma in sicer dela 5’ nekodirajoče regije ter dela gena za peto virusno nestrukturno beljakovino, z začetnimi oligonule-otidi označenimi z biotinom. Ker se je v času pomnoževanja v PCR-pridelek vgrajeval digoksigenin, smo nastale PCR-pridelke, po vezavi biotina na mikrotitracijske ploščice prekrite z avidinom, dokazovali s pomočjo anti-digoksigeninskih protiteles označenih z alkalno fosfatazo in ustreznim encimskim substratom (6).
Pri celjskih bolnikih smo ugotovili prisotnost RNA HGV v 5 (9,0%) od 55 pregledanih serumskih vzorcev: pri 4 osebah s kroničnim hepatitisom C (2 intravenska uživalca drog, bolnik s potranfuzij-skim hepatitisom C in bolnik s sporadičnim hepatitisom C) in pri osebi, ki je imela v krvi navzoča mejno pozitivna anti-HCV protitelesa. Pri ljubljanskih intravenskih uživalcih drog smo prisotnost RNA HGV ugotovili v 9 (30%) od 30 pregledanih serumskih vzorcev.
Z našo pilotno raziskavo smo odkrili prve s HGV okužene osebe v Sloveniji. Podobno kot v drugih deželah je tudi v Sloveniji prevalenca RNA HGV posebej izstopala v skupini intravenskih uživalcev drog, ki v Sloveniji trenutno, po vseh kazalcih, predstavlja skupino z največjim tveganjem za to in ostale virusne okužbe, ki se prenašajo po parenteralni poti (1-4). Vse s HGV okužene osebe so bile sočasno okužene tudi s HCV. Zategadelj je pri takšnih bolnikih (podobne težave navajajo tudi drugi raziskovalci) zelo težko izluščiti pomen posameznega virusa v nastanku in napredovanju jetrne bolezni (4). Kljub opisanim težavam, je kar nekaj raziskovalcev v zadnjem času nedvomno potrdilo, da pri osebah z dvojno okužbo potek jetrne bolezni ni bil težji kot pri tistih, ki so bili okuženi samo s HCV, kar najverjetneje nakazuje majhen pomen HGV v jetrni patologiji (7, 8). Terapija z interferonom alfa lahko zniža nivo RNA HGV in aktivnost jetrnih encimov v krvi, toda po prekinitvi zdravljenja ponavadi pride do ponovnega relapsa viremije (4).
Za natančno ugotovitev razširjenosti HGV v slovenski populaciji, ter razjasnitev pomena tega virusa v jetrni patologiji, bodo potrebne nadaljne epidemiološke, virološke in klinične raziskave, v katerih bomo zajeli večje število preiskovancev. Ker na osnovi najnovejših dognanj domnevamo, da se pri večini okuženih po različno dolgem obdobju viremije razvijejo specifična nevtralizirajoča anti-E2 protitelesa, ki odstranijo virus iz organizma, bomo za določitev okužb s HGV v nadaljnje raziskave poleg testov za določanje RNA HGV uvedli tudi nedavno razvite serološke teste za dokazovanje HGV anti-E2 protiteles (9).
Literatura
1.	Lešničar G, Seme K, Poljak M. Okužbe z novimi tipi virusov hepatitisa. MedRazgl 1997; 36: Suppl 1: 95-101.
2.	Leary TP, Muerhoff AS, Simons JN et al. Sequence and genomic organization of GBV-C: a novel member of the flaviviridae associated with human non-A-E hepatitis. J Med Virol 1996; 48: 60-7.
3.	Linnen J, Wages J, Zhang-Keck Z-Y et al. Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: a transfusion-transmissible agent. Science 1996; 271; 505-8.
4.	Dickens T, Stanley ML. GB vims C, hepatitis G virus, or human orphan flavivirus? Hepatology 1997; 25: 1285-6.
5.	Seme K. Virus hepatitisa C pri bolnikih z velikim tveganjem okužbe. Magistrsko delo. Ljubljana: Medicinska fakulteta in Biotehniška fakulteta, 1995.
6.	Schlueter V, Schmolke S, Stark K, Hess G, Ofenloch-Haehnle B, Engel AM. Reverse transcription-PCR detection of hepatitis G vims. J Clin Microbiol 1996; 34: 2660-4.
7.	Alter MJ, Gallagher M, Morris TT et al. Acute non-A-E hepatitis in the United States and the role of hepatitis G vims infection. N Engl J Med 1997; 336: 741-6.
8.	Alter HJ, Nakatsuji Y, Melpolder J et al. The incidence of transfusion-associated hepatitis G vims infection and its relation to liver disease. N Engl J Med 1997; 336: 747-54.
9.	Tacke M, Kiyosawa K, Stark K et al. Detection of antibodies to a putative hepatitis G vims envelope protein. Lancet 1997; 349: 318-20.
Pismo uredništvu/Letter to the editor
RECEPTI IN STVARI OKROG NJIH
France Urlep
Zgornjesavinjski zdravstveni dom, Zdravstvena postaja Gornji Grad, 3342 Gornji Grad
Pisanje receptov je za večino zdravnikov zelo pomembno opravilo. Zdravniki v osnovnem zdravstvu porabijo za to dobršen del svojega delovnega časa. Zdravnik splošne medicine napiše v času svojega štiridesetletnega službovanja povprečno četrt milijona receptov. Z uvajanjem zdravstvene kartice napovedujejo uvedbo «elektronskega recepta«, ki ga bo tehnološko omogočila procesorska kartica in ki bo bistveno spremenila tradicionalno prakso predpisovanja zdravil (1).
V	stiskah se včasih zatekamo k nostalgičnim premišljevanjem o časih, ko so zdravniški recept še spoštovali, hranili in kazali več let. Prenekateri magistralno sestavljen recept je bil skoraj mala farmakološka umetnina.
Starejši zdravniki se le redko zavedajo, na koliko različnih vrst obrazcev so že predpisovali zdravila. Včasih se z dobrodušnim nasmehom spominjajo vseh žolčnih razprav ob uvajanju novih tiskovin. Spominjajo se tudi mnogih zavarovalniških domislic, s katerimi so sproti grenili delo zdravnikom. A vsaka generacija zdravnikov je na receptih pogumno uveljavljala nova strokovna spoznanja.
Na svetu je vse več ljudi, ki živijo vedno dlje. Z daljšanjem življenjske dobe se veča število kroničnih degenerativnih bolezni, ki tarejo ljudi. Pri sedemdesetih letih ima povprečno vsak človek najmanj štiri do pet zdravstvenih motenj, ki trajajo do smrti (2). Za večje število bolezni je treba več zdravnikov, več bolnišnic in seveda več zdravil. Proizvodnja zdravil stalno narašča, farmacevtska industrija pa je na svetu ena najbolj prodornih. Z vse večjo proizvodnjo se veča tudi potreba po učinkovitem trženju.
Izdatki za zdravila strmo rastejo in povzročajo skrbi mnogim nacionalnim gospodarstvom. Pričenja se spopad med interesi zdravstvenih zavarovalnic, ki zahtevajo varčevanje s sredstvi in racionalno obnašanje pri predpisovanju zdravil, ter interesi bolnikov in njihovih zdravnikov, ki se trudijo zdraviti na najsodobnejše načine in z najboljšimi zdravili. A ta so praviloma najdražja. Zdravnik je tako neprestano med kladivom zavarovalniških predpisov in uredb ter nakovalom bolnikovih zahtev in svoje vesti. V vrtincu teh gibanj navadno zdravnik potegne krajši konec.
V	zadnjih petnajstih letih so zdravniki v Sloveniji predpisali povprečno 11 do 12 milijonov receptov na leto (3). Recepte predpisujejo večinoma zdravniki v osnovnem zdravstvu. Tam je bilo leta 1996 zaposlenih 2127 zdravnikov (4).
Na zdravnika odpade povprečno 5600 receptov letno. Ker predpiše 826 zdravnikov splošne medicine bistveno več receptov kot ostali specialisti v osnovnem zdravstvu, lahko po tej oceni dodamo vsakemu zdravniku še povprečno po 800 receptov letno, kar znese v 40 letih nekako 250.000 receptov. V zadnjih petnajstih letih je povprečna cena posameznega recepta narasla s treh dolarjev v letu 1982 na 16 dolarjev v letu 1995 (3). Če vzamemo srednjo vrednost, osem dolarjev za recept, predpiše zdravnik na stroške zdravstvenega zavarovanja v svoji karieri za okoli 300 milijonov tolarjev zdravil.
Recept je tako neposreden krivec za mnoge težave. Besedo recept, kot predpis za zdravilo, uporabljamo od srednjega veka naprej. Smiselno bi besedo lahko prevedli kot dobro preizkušen star predpis (5). V zdravilstvu je to predpis za sestavo zdravila, združen s predpisom, kako naj se zdravilo uporablja, torej kot
pisno navodilo zdravnika farmacevtu o tem, kako naj zdravilo sestavi, izda in označi.
Ta neznatni košček papirja le ni tako nepomemben, saj lahko vrne človeku zdravje, lahko pa mu ga tudi uniči. Je pravni dokument, ki ga lahko napiše le zdravnik z licenco. Je eno najodgovornejših zdravnikovih dejanj in je tudi dokument o zdravnikovi strokovni usposobljenosti. Nečitljivo in površno napisan recept pa pripoveduje tudi o drugih zdravnikovih lastnostih.
V šoli smo se učili, da naj bo recept napisan na belem papirju približne velikosti 10x20 cm s črnilom in v latinščini. Na njem se ne sme ničesar popravljati ali dodajati (5).
Primer lepega recepta iz leta 1951 je recept zasebnega zdravnika internista dr. Vilka Sporna. Taki so bili recepti slovenskih zdravnikov do ukinitve privatne prakse. Čeprav so mnogi zdravniki pisali recepte za račun zdravstvenega zavarovanja, ali kot so pravili takrat, na račun bolniške blagajne, ta ni predpisovala posebnih zahtev glede podatkov na receptu (sl. 1).
MED, UNIV.
Dr. VILKO SPORN
SPECIALIST ZA SRČNE IN DRUGE NOTRANJE BOLEZNI Ordinira od 9. do 11. dop. in od j. do 4. pop. LJUBLJANA, CIGALETOVA UL. 1 _________ TtIefoBjf-}7
Ljubljana	. 195 //-
Rp.
'/¿st'• t /’	'



V~v	y	*
p-— *	-
Prinesite recept vedno s seboj!
DZS 1143-SO	-L »	.
T |&-50
Sl. 1. Recept zasebnega zdravnika pred ukinitvijo privatne prakse.
Zdravstveno zavarovanje se je razvijalo, vse bolj so se povečevale pravice zavarovanih oseb. Večalo se je število farmacevtskih pre-
paratov, rasle so zahteve bolnikov. Večalo se je število zdravnikov in stroški za zdravljenje so vse bolj naraščali. Potrebi po evidenci in nadzoru pri predpisovanju zdravil sta postajali nujni. A oblike enega in drugega, ki so v vsaki državi drugačne, se cenijo zlasti po preglednosti in učinkovitosti.
V petdesetih letih smo dobili prve recepte za zavarovane osebe. Ti so bili 14,5 cm visoki in 10 cm široki. Natisnjeni so bili v zeleni barvi, na vrhu pa je bil napis Recept za zavarovanca. V glavi recepta je bil prostor za priimek in ime zavarovanca ter za naslov delodajalca. V desnem zgornjem kotu je bil prostor za okrogli žig ambulante, ob levem robu pa prostor za zabeležke farmacevta. Na receptu, velikosti 145 kvadratnih centimetrov, je glava recepta zavzemala 4 cm višine ali 27,6% celotne površine (sl. 2).
jih je bilo treba izpolnjevati in pošiljati na višje nivoje. Pri uvajanju in oblikovanju novih obrazcev zdravniki niso imeli nikoli odločujočega vpliva.
S prodorom informacijske tehnologije v zdravstvo smo bili priča novim »poenostavitvam« pri administriranju v zdravstvu.
Leta 1974 je bil v Sloveniji vpeljan program AOR (avtomatska obdelava receptov). Od takrat dalje je obdelava predpisanih receptov vključena v nacionalni program statističnih raziskav v zdravstvu, ki ga izvaja Inštitut za varovanje zdravja. Rezultate dobljenih podatkov je takrat analizirala Republiška komisija za zdravila. Pod vplivom tega programa smo v začetku 80. let dobili nov receptni obrazec, ki se ga je prijelo ime hidrocefalus (sl. 4). Tako kot na vseh področjih, kjer so se uveljavljali računalniki, so od njih
Sl. 2. Prvi recepti za zavarovance.
Priimek
in ime: .
bivališče:	.......
fOc, d	^
P./.*.	'C«
sr
d -o
^ enjjto*
ff/ fr. *'
2.5-5.5 I. bi. V. «185 54
if
'. S,ma
Sl. 3- Troje vrst zdravil na enem blanketu.
Receptni obrazci so se v Jugoslaviji menjali z zveznimi in republiškimi zdravstvenimi zakoni. Spreminjali so se približno vsakih 10 let.
Ko se je uvedlo zdravstveno zavarovanje za kmete, smo dobili posebne recepte za to kategorijo zavarovancev. Posebne receptne obrazce so imeli tudi invalidi in samoplačniki. Tako smo imeli v šestdesetih letih za delavce črne, za kmete in samoplačnike zelene ter za invalide rdeče recepte. Velikost receptov je bila 10x14,5 cm, za kmečke zavarovance pa 10x19,5 cm. Bolnišnice so imele svoje recepte, ki jih je bilo treba pred izdajo zdravila overiti na zavarovalnici.
Podatki v glavi recepta so bili skromni, a že zdravnikom tistih časov so se zdeli preveč birokratski. Na eno tiskovino se je lahko napisalo tudi več raznovrstnih zdravil tako, da so se med seboj ločila z dvojnim križem (sl. 3). Takrat ni še nihče slutil, kako zelo se lahko stvari še zapletejo.
V 40 let trajajočih prizadevanjih za poenostavljanje administriranja v zdravstvu se je prislovično vedelo, da se bo zgodilo ravno obratno. Takim poskusom je vselej sledila cela vrsta novih obrazcev, ki
pričakovali več, kot so bili ti na takratni stopnji razvoja sposobni nuditi.
Za predpis zdravila je imel nov »vodenoglavi« receptni obrazec 79 kvadratnih centimetrov prostora, za podatke v glavi recepta pa 150. Ker so bili snovalci prepričani, da bo mogoče z optičnimi čitalci zelo hitro razvrščati recepte po posameznih parametrih in po zdravnikih, so mislili, da bo tako mogoče sproti reagirati na vsakršno odstopanje od sprejemljivega načina predpisovanja zdravil. Zato je bilo treba posamezne številke in črke v glavi recepta risati po točno določenih vzorcih.
Že takrat so mnogi zdravniki temu nasprotovali s trditvijo, da bi lahko prišli do posameznih podatkov, ki bi jih bilo vredno proučevati in na temelju njihovih ugotovitev ukrepati, veliko ceneje s pomočjo statističnih raziskav manjših izbranih vzorcev, kot so to počeli v razvitih državah. Pot bi bila cenejša, rezultati pa dovolj reprezentativni. A o razmerju med stroški in koristjo mnogih tovrstnih projektov se ni veliko govorilo niti takrat niti danes.
Na podlagi zbranih podatkov in analiz je pričel Univerzitetni zavod za zdravstveno in socialno varstvo izdajati polletna poročila z
naslovom: Ambulantno predpisovanje zdravil v Sloveniji Jn zdravstvenih regijah. Prvi del je bil namenjen splošni porabi zdravil, drugi podrobnemu prikazu porabe posameznih skupin zdravil. Kmalu po sprejemu slovenske zdravstvene zakonodaje leta 1992 se je Republiška komisija za zdravila preimenovala v Komisijo za uporabo zdravil. Ta komisija nadaljuje s proučevanjem predpisovanja zdravil. Pričele so se priprave za sprejem novega pravilnika o predpisovanju in izdajanju zdravil. Takrat so me povabili v projektno skupino in skoraj dve leti smo se med drugim ukvarjali tudi s predlogom za nov receptni obrazec. Zavarovalnica je imela vrsto zahtev, ki bi povzročile, da bi se recept še povečal. Svoje zahteve so imeli tudi farmacevti. Le zdravnikov, ki smo želeli zmanjšati podatke v glavi recepta na najmanjšo možno, a še opra-
vojno. Pri neposrednem stiku med zdravnikom, farmacevtom in bolnikom morajo biti izpolnjena vsa zakonska in strokovna določila o predpisovanju in izdajanju zdravil. Pravila, ki jih predpisujejo zavarovalnice svojim koncesionarjem, se teh zdravnikov ne tičejo.
Če bi po petnajstih letih ocenjevali uspešnost in smotrnost prizadevanj pri spremljanju predpisovanja zdravil v Sloveniji in po zdravstvenih regijah z oceno, ne moremo biti zadovoljni. Komisija za uporabo zdravil ugotavlja neustrezno predpisovanje zdravil in nanj opozarja. Tu se namreč nehajo njene pristojnosti, za spreminjanje razmer pa to ne zadostuje.
Mnogi zdravniki, ki predpisujejo zdravila, z ugotovitvami komisije niso seznanjeni. Zdravniki dobe informacije običajno na strokov-
0
DOZ OPZ UP K
X
UP K KB Š KVC SMP O	DRŽAVA
1	0603918	/
2	REGISTRSKA ŠTEVILKA	O.Č. M. 2.
3	0232	112 02
RZS	ŠT. ZDRAVNIKA	ŠT. Z. D. O.
5301126
LETO ROJ. SPEC. E D P
/-Zc.

IME DRUŽINSKEGA C-........
(Mesec rojstva za otroke do 2
NASLOV. BQLIjllKA


rp
Rp.

3 ’’i:-K	URLEP zdravnik
"... ,, /c	"-j/i M*	spefiaiie-i	medicino
ŠTAMP.i: 0. O. KI OitiRJEfTUM	PODPIS IN ŠTAMP. ZDRAVNIKA
SPLQM*A6t&r-L*>.TA GOSNJI GRAO	«•..«..-.s«.
Sl. 4. Recept, ki so ga poimenovali hidrocefalus.
Sl. 5. Eden izmed osnutkov, ki bi bil sprejemljiv za zdravnike.
vičljivo mero, ni nihče poslušal. Predlog za receptni obrazec, ki se nam je zdel takrat najbolj sprejemljiv, je na sliki (sl. 5). Tak obrazec bi imel za majhno zavarovalniško skupnost, kot je slovenska, dovolj podatkov za razpoznavanje, za statistične in finančne analize. Bil bi preglednejši, predvsem pa bi se izpolnjeval hitreje. Takrat smo še nekako naivno mislili, da so naši predlogi za racionalizacijo upoštevanja vredni. Vendar so nas kasnejša spoznanja streznila: zdravniki naj se v te stvari ne vmešavamo, tudi farmacevti ne, odločitve, ki jih postavlja plačnik, so neovrgljive.
Rodil se je naš zadnji, zeleni recept (sl. 6). Ugovori zdravnikov in farmacevtov niso bili upoštevani. V današnjem zelenem receptu, velikosti 10x22 cm, zavzema glava recepta 11,6 cm ali 52,7% celotne površine recepta. Prostor za predpis zdravila, ki je meril leta 1950 100 kvadratnih centimetrov, je enako velik kot leta 1996. Resnici na ljubo je treba priznati, da je receptni obrazec boljši od tistega, ki smo ga pred njim uporabljali celo desetletje.
Zasebni zdravniki, ki nimajo sklenjenih pogodb z zavarovalnico, bi lahko znova pričeli pisati recepte tako, kot jih pišejo drugje po svetu, in tako, kot so jih pisali zdravniki pred drugo svetovno
nih izpopolnjevanjih, ki obravnavajo ta vprašanja. Zavarovalnici je enostavneje izvajati restriktivni nadzor, kot iskati in podpirati druga pota do zaželenega cilja.
Na porast izdanih receptov in porast stroškov za zdravila vpliva veliko dejavnikov. Če bi želeli urejevati ta vprašanja, bi bilo treba analizirati in sprejemati ukrepe na temelju drugačnih zaključkov, kot so tisti, ki jih dobimo z dosedanjo analizo predpisovanja zdravil.
Med množico ljudi, ki se ubadajo z zdravili, od proizvajalcev, menedžerjev, prek distributerjev, komisij in zavarovalnic, smo zdravniki zgolj izvajalci. Desetletja nam je naloženo, da kar najbolj vestno izvršujemo vse, kar pristojne institucije sklenejo in predpišejo zdravnikom. Včasih smo pri tem ogorčeni, včasih zgroženi, velikokrat razočarani, včasih skrušeni. Da s svojim delom v znatni meri omogočamo eksistenco mnogim zgoraj navedenim, niti ne pomislimo.
Počutili bi se vsaj nekoliko bolje, če bi začutili, da gradi vsaj plačnik svoje odnose z zdravniki na temelju korektnih partnerskih odnosov, ki temeljijo na medsebojnem zaupanju in spoštovanju.
llllilffililllllll
» OJL 3 7 7 8 13«.	
dL» zSist 023 2 . O POOBLAŠČEN „¿ D NADOMESTNI	Z
s-3 -razlog ooravmave— _ 1 ■ 60tfZEN ftua PR£VtWTlVA)i 1 j	r““TST	r~i
2-POSl(006ACV»iKlA	i-mboopiaCia	
3 - Ffflttm 80tf7£H	2- «VAROVANA OSEBA	
<-POŠKODBA P» OfIU	3 ZAVAftOVAtKfCA	
5-foš.«itKijiosaievwDa*		famacml
Rp./
Seveda se taki odnosi ne vzpostavljajo na sestankih s posameznimi predstavniki zdravniških združenj, ampak z vsakodnevno prakso na terenu. Žal se vse bolj oblikuje vtis, da se namesto tega vzpostavlja brezoseben, skoraj ponižujoč odnos delodajalca do delojemalca.
Literatura
1.	Košir F. Zdravila v obveznem zdravstvenem zavarovanju. In: Predpisovanje zdravil - Srečanje delovnih skupin v osnovnem zdravstvu. Portorož: Sekcija za splošno medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu, 1996: 22-2.
2.	Shires DB, Hennen BK, Rice Dl. Family medicine. 2nd ed. New York: McGraw Hill, 1987: 372-3.
3- Oražem A. Spremljanje porabe zdravil. In: Predpisovanje zdravil - Srečanje delovnih skupin v osnovnem zdravstvu. Portorož: Sekcija za splošno medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu, 1996: 13-7.
4.	Anon. Članstvo Zdravniške zbornice januarja 1996. Isis 1996; 5: 24-A.
5.	Lenče P, Priveršek A. Receptura za medicince. Ljubljana: Medicinska fakulteta. Komus, 1955: 65-8.
Çj y

, Ç f; I Q~iâx&« in
Sl. 6. Zeleni recept.
Medikohistorična rubrika
USTANOVITEV VIRUSNEGA LABORATORIJA CENTRALNEGA HIGIENSKEGA ZAVODA V LJUBLJANI
Mirko Jung
V	Ljubljano sem prišel v jeseni 1956. Dodelili so mi provizorični laboratorij v stavbi Centralnega higienskega zavoda. Kmalu smo pričeli z načrti in nato z gradnjo laboratorija. Zasluga za to gre predvsem dr. Janezu Kmetu, ki je razumel pomen virologije v epidemiologiji zlasti otroške paralize, ki je v Sloveniji ta čas ni bilo mogoče zanesljivo diagnosticirati.
Leta 1958 smo pričeli z delom v novih laboratorijih v Bohoričevi ulici, v neposredni bližini Infekcijske klinike. Začeli smo uvajati diagnostiko poliomielitisa z metodo izolacije virusa in s serološkimi testi za dokazovanje protiteles. Za poskuse izolacije (osamitve) virusa smo pripravili kulture primarnih amnijskih celic (PHA), ki so po občutljivosti ustrezale primarnim kulturam celic opičje ledvice. Te je bilo težko dobiti, ker so jih uporabljali za pripravo poliovakcine (Imunološki zavod v Zagrebu), bile pa so tudi zelo drage in žal zelo pogosto kontaminirane z virusi, normalno prisotnimi v ledvici opice. Pozneje se je izkazalo, da so PHA celice zelo uporabne tudi za izolacijo dmgih enterovirusov (Coxsackie, ECHO). Za dokaz protiteles smo razvili metodo reakcije vezave komplementa (RVK). Antigen za to reakcijo pa smo pripravili v kontinuiranih kulturah, ker primarne kulture za to niso bile primerne. Kulture smo okužili z virulentnimi poliovirusi 1, 2 in 3, kar je rezultiralo s tipno-specifičnimi reakcijami. Paralelne preiskave s testom nevtralizacije smo opravljali v času velike epidemije na Hrvaškem (I960), ker tam niso imeli možnosti za diagnostiko. Serološko smo testirali tudi otroke, cepljene v Sloveniji in cepljene z diploidno vakcino na Hrvaškem. Delo je financiral Sklad Borisa Kidriča. Rutinska diagnostika poliomielitisa v Sloveniji je bila mogoča od leta 1958.
Pravilna izbira RVK kot serološke metode je bila dokazana šele mnogo let pozneje. Šele zadnjih deset let vemo, da protitelesa IgM, značilna za svežo okužbo, odlično vežejo komplement (Len-nette-Jung 1989, Liječ Vjesn 1996). RVK za polio- in enteroviruse je še danes v rabi. Test nevtralizacije je skoraj popolnoma opuščen. Zaradi visokih stroškov ga delajo le redko.
V	60. letih smo že imeli na voljo več tipov kultur celic in smo na tej osnovi uspeli diferencirati skupine virusov. Uvedli smo markerje za razlikovanje virulence virusov, izoliranih po cepljenju. Na ta način smo kontrolirali stabilnost vakcinalnih debel. Polivirus tip 3 je bil najbolj nestabilen, diploidna vakcina Koprowski pa je bila boljša od Salkove. Preiskave smo delali tudi za tujino. Kulture tkiva in priprava antigenov so nam tudi omogočili enostavno, hitro in ceneno metodo za diagnostiko klopnega meningoencefa-litisa.
Intenzivno smo sodelovali z Infekcijsko kliniko in Infekcijskim oddelkom Splošne bolnišnice v Celju. O tem je na voljo nekaj člankov.
Posebno poglavje, komercialno zelo uspešno, je bila priprava diagnostičnih antigenov za številne viruse in liofilizacijo teh preparatov. Prvi smo izdelali preparate, stabilne več kot 20 let, hranjene v normalnih pogojih (Liječ Vjesn 1996). Imeli smo dobro opremo, z nabavo reprodukcijskega materiala pa velike težave. Glavnina zveznih sredstev je šla v Beograd, mi pa smo morali prositi za pomoč prijatelje v tujini (Krech - Švica, Murray - ZDA), tudi za nabavo antibiotikov za tkivne kulture. Ultracentrifuga (Beckman), ki nam jo je podarila ameriška Public Health Association, je končala v Beogradu.
V	naši dejavnosti omenjam še posebej kromosomsko diagnostiko, laboratorijske metode v biokemiji, kontrolo citostatične terapije s štetjem kromosomov in njihovimi spremembami pred terapijo in po njej, entomološki laboratorij. Poskusi izolacije virusa na bol-
niškem oddelku (v Celju) so posebno poglavje, ki nam ga danes
zaradi stroškov ne bi uspelo izvesti.
Treba je omeniti, da smo vse to dosegli brez enega samega izpopolnjevanja v tujini.
Literatura
1.	Kresnik V, Jung M. Citološka i citokemijska istraživanja humanih amnijskih Staniča, inficiranih s virulentnim i atenuiranim sojevima poliovirusa tipa 1. Acta Med Iugosl 1961; 15: 446-62.
2.	Jung M, Vesenjak-Hirjan J, Kalčič S et al. The use of primary human amnion cell cultures for the diagnosis of poliovirus infection. Proceedings - Symposium on the characterisation and uses of human diploid cell strains (Opatija 1903). International organization for biological standardisation, 517-30.
3.	Buser F, Pagano J, Jung M. Comparative genetic stability of type 3 attenuated poliovirus vaccines. Xth Symposium of the European Association Against Poliomyelitis and Allied Diseases. Warsaw, Oct. 4-7, 1964.
4.	Jung M, Vesenjak-Hirjan J, Lulič V et al. Laboratorijska ispitivanja epidemije poliomijelitisa u Hrvatskoj I960, godine. Liječ Vjesn 1961; 83: 587-7.
5.	Mayer V, Lešničar J, Gerbec M, Jung M. Naša prva iskustva s pokušajima direktne izolacije virusa na bolničkom odjelu. Liječ Vjesn 1968; 90: 342-2.
6.	Jung M, Brunner S, Dobec M. Reakcija vezanja komplementa: tradicionalna, osuvremenjena metoda za otkrivanje protutijela u dijagnostici infekcija. Liječ Vjesn 1995; 117: 39-46.
7.	Jung M, Keller A, Price PC et al. Complement. Fixation (CF) test kit: Application for antibody screening and alternative confirmation of other tests. Microbiologia Med 1996, Vol 6, numero 2.
8.	Lennette EH, Jung M, Jung F. Serology of infectious disease syndromes: Complement-fixation test. Cham Virion Edition 1989: 34-40.
SPOMIN NA ROJSTVO - IN RAST OBALNE BOLNIŠNICE NAD IZOLO
Branko Šalamun
Na dan Združenih narodov, 24. oktobra 1954, so se v Portorožu zbrali zdravstveni in politični delavci iz Kopra in Gorice, Postojne in Sežane, Buj in Buzeta, Pule in Reke in razpravljali o organizaciji zdravstvene službe v nekdanji jugoslovanski coni Svobodnega tržaškega ozemlja. Zbrali so se po podpisu memoranduma o soglasnosti, 5. oktobra 1954 v Londonu, ko so velesile potrdile razdelitev svojih interesnih sfer na Balkanu.
Vsestranske vloge in pomena nove zdravstvene službe v priključenih delih Slovenske Istre so se dobro zavedali vsi udeleženci v razpravi, ki jo je vodil dr. Tone Ravnikar, v navzočnosti republiških sekretarjev za zdravstvo in socialno politiko iz Ljubljane in iz Zagreba, dekana slovenske medicinske fakultete prof. dr. Pavla Lunačka, predstavnika vojne uprave in okrožnega ljudskega odbora iz Kopra.
Iz uvodnega referata »Nova bolnica in njene naloge ob slovenskem morju« prepisujem iz »Slovenskega Jadrana« od 29. oktobra 1954 nekaj odstavkov:
Medicinska preteklost našega področja se je oblikovala med dvema nasprotjema: med sredozemskim Trstom in med Istro Velega Jože na drugi strani. Bolnišnice na tem področju ni bilo, domačini so se zdravili v Trstu.
Dr. Franc Marušič, ki je vztrajal pod fašistično Italijo v rodni Gorici, je zapisal v poročilu za novo goriško bolnišnico v Šempetru: Mreža zdravnikov na podeželju je postala skoraj pregosta. Zato ni čudno, da so priseljeni italijanski zdravniki podpirali v svojem interesu hipohondre in nevrastenike, zahtevne in nikdar zadovoljne bolnike - v škodo resnično bolnih. Ljudem so vcepljali naivno zaupanje v šponte in medežije in slabili življenjsko moč našega naroda, čeprav se daljnosežnosti svoje prakse niso zavedali.
Politični provizorij Svobodnega tržaškega ozemlja (1947-1954) je rodil bolnišnične provizorije v Kopru, Izoli, Piranu in v Bujah. V samostan beneških usmiljenih bratov iz leta 1521 v Kopru je bil utesnjen interni oddelek (1948), porodniško-ginekološki (zastav-
ljen kot soba revnih porodnic 1939) in otroški oddelek (ustanovljen 1952). V stavbo fašističnega mladinskega gibanja v Izoli je bila stlačena kirurgija (1949), v ubožnico iz 1844 v Piranu infekcijski in vzporedni interni oddelek (ter pozneje, 1955 otorinolaringološki in 1960 okulistični oddelek).
Provizorične bolnišnice ne bi nastale, če ne bi bile potrebne. Izsilile so jih nove meje in nova družbena ureditev.
Na pobudo prvega organizatorja zdravstvene službe v jugoslovanski coni, tržaškega slikarja in zobozdravnika dr. Roberta Hlavatyja (1947-1953), so prevzeli provizorične bolnišnične oddelke zdravniki iz Trsta. Dr. Luciano Ferfoglia internega v Kopru (1948-1971), dr. Alojz Štrukelj kirurškega v Izoli (1949-1953), dr. Sonja Mašera pediatrične ambulante v Kopru in Piranu (1947-1950).
Po letu 1949 so prihajali v Koper, Izolo in Piran specialisti iz Ljubljane. Sprva konec tedna (Martin Benedik, Draško Vilfan, Zlatica Hribar, Stane Stergar, Lelja Novak in drugi), po 1953, ko je prevzel nadzor nad kirurgijo v Izoli profesor dr. Božidar Lavrič, pa izmenoma za mesec dni.
Prvi stalni predstojniki provizoričnih oddelkov so organizirali sodelovanje vseh zdravstvenih delavcev tako imenovane »Splošne bolnice Koper« (ustanovljene z odločbo okrajnega ljudskega odbora 28. 1. 1952). Naj bodo zapisani pionirji, ki so oprli svoje strokovno delo na medicinsko etiko in na zvestobo zdravniškemu poklicu.
Na koprskem internem oddelku je podprl dr. Luciana Ferfoglio dr. Josip Rapotec (1955-1956), domačin iz Kozine, vzporednega v Piranu je prevzel domačin dr. Ljudevit Čebohin (1954-1971), kirurgijo v Izoli je utemeljil dr. Ivo Zidarič (1954-1966), porodnišnico v Kopru in zdravstveno zaščito žensk dr. Marko Kolenc (1955-1990), otroški oddelek v Kopru dr. Branko Šalamun (1952-1973), v Piranu infekcijskega dr. Vojteh Pertot (1952-1988), otorinolaringološkega dr. Stanislav Černič (1955-1982), okulističnega dr. Franc Zajc (1960-1978), dermatološkega dr. Gustav Weilguny (1971-	), transfuziološko službo v Izoli dr. Božena
Zen-Boh (1957-1987), anestezijsko-reanimacijsko službo na kirurgiji dr. Dušan Dobnik (1955-1960), v samostojnem oddelku pa dr. Rajko Novak (1969-1983), rentgenološko službo dr. Boris Vrečko (1967-1982). V Kopru: patoanatomsko službo dr. Ranko Kariolič (1971-1989), laboratorij prof. Valerija Šiškovič (1957— 1978) in ing. Milena Vesel (1967-1991). Nevropsihiatrijo v Ankaranu dr. Ivan Podpečan (1964-	).
Čeprav niso najvažnejše stavbe, ampak ljudje, ki v bolniških stavbah delajo, in duh, ki jih vodi, so povsod po svetu za organizirano in uspešno kolektivno medicinsko delo nujno potrebni določeni materialni predpogoji - na naši zahodni meji in na pragu Trsta pa še prav posebno. Zato je medrepubliška zdravstvena konferenca zastavila 24. oktobra 1954 zahtevo, da mora nova bolnišnica kot vodilna zdravstvena ustanova v priključenem delu Slovenske Istre nadomestiti začasne bolniške oddelke na enem mestu, pod isto streho.
Od tistega spodbudnega srečanja so pretekla desetletja. V prvem desetletju, od 1954-1964, so pripravili strokovno in kolegialno povezani zdravniki z uglednimi projektanti iz Ljubljane (Janez Trenz, Beno Svetina in drugi) projekt za novo bolnišnico na novi lokaciji v Škocjanu pri Kopru. Odobrena je bila 1958 in zemljišče za njo je bilo odkupljeno 1962. Še istega leta so zasadili taborniki na njem zaščitni park tisoč zimzelenih borovcev in ceder.
S soglasjem republiškega izvršnega sveta je bil v maju 1964 podpisan sporazum za gradnjo prve etape nove bolnišnice, za vselitev kirurgije in štirih oddelkov iz Pirana, za investicijo dveh milijard dinarjev.
Gospodarska reforma, ki je ostro omejila proračunska sredstva predvsem v zdravstvu, je preprečila začetek gradnje! Odmaknila ga je za celo desetletje, vse do 28. novembra 1974, ko je predsednik izvršnega sveta Slovenije Mitja Ribičič - za časa ravnateljeva-nja gospodarstvenika iz Tolmina Borisa Filija (1966-1979), naslednika prvega ravnatelja, pediatra Branka Šalamuna (1952-1966) -položil temeljni kamen nad Izolo, za projekt in za stavbo, ki je bila zaupana profesorju ing. arch. Stanku Kristlu iz Medico inženiringa
Kliničnega centra v Ljubljani. Kot prva se je iz Izole preselila nad Izolo kirurgija v novembru 1982, interna iz Ankarana v novembru 1984, v septembru 1989 pa otološki, okulistični, infekcijski in dermatološki oddelek iz Pirana.
Leta 1997 se je zaključilo združevanje provizoričnih bolnišnic ob morju s preselitvijo porodniško-ginekološkega, otroškega in pato-anatomskega oddelka iz stoletnega samostana naših predhodnikov, usmiljenih bratov iz Benetk, v bolnišnično katedralo nad Izolo, bolnikom in zdravstvenim delavcem v korist, novi slovenski državi v oporo in pomoč.
Strokovna srečanja
3. MEDNARODNA KONFERENCA V LONDONU - MOTNJE HRANJENJA
Martina Tomori
Z obravnavo motenj hranjenja se v zadnjih letih vse bolj pozorno ukvarjajo strokovnjaki z različnih področij medicine, prav tako pa tudi psihologi in sociologi. Podatki, da kaže resne znake teh motenj približno vsaka stota ženska (anoreksija in bulimija sta v 97 odstotkih bolezni žensk, pretirano hranjenje pa je med spoloma bolj enakomerno razporejeno), da je smrtnost med najvišjimi v primerjavi z drugimi duševnimi motnjami, da te bolezni, ki so največkrat kronične, spreminjajo življenje tako bolni osebi kot vsem, ki živijo ob njej, so vsekakor dovolj tehtni, da kličejo k odločnejši strokovni obravnavi.
Tudi tretja mednarodna konferenca, posvečena tej problematiki, ki je potekala v Londonu med 15. in 17. aprilom letos, je potrdila dejstvo, da je obravnava motenj hranjenja že prešla mejo zanimanja zgolj ene same stroke. Štiristo udeležencev je imelo možnost zelo dejavno sodelovati ne le z referati, plakati in razpravami ob njih, ampak tudi na delavnicah in predstavitvah različnih terapevtskih programov.
Med temami, ki so bile najbolj odmevne ob osnovnih diagnostičnih in terapevtskih, so izstopale zlasti tiste, ki so bile usmerjene na vprašanja etike pri zdravljenju oseb z motnjami hranjenja, sociološke vidike širjenja teh motenj, problem komorbidnosti in sodelovanje psihoterapevtov z zdravniki drugih specialnosti.
Etična vprašanja so posebno občutljiva zato, ker bolezni hranjenja resno ogrozijo telesno in duševno zdravje, pripravljenost in motiviranost bolnic za sodelovanje v zdravljenju pa sta izredno slabi. Ne le menjava terapevtov in terapevtskih programov, tudi nekritičnost bolnic in njihovih svojcev zapletata delo zdravnikov in jih postavljata pred posebne odločitve in odgovornosti. Slabo prikrita samomorilnost bolnic in neredki podatki o zgodnji zlorabi v njihovi anamnezi kličejo k skrajno pozorni in dobro koordinirani obravnavi, ki je pogosto bolj zahtevna in naporna kot pa zares učinkovita. Potreba po določenih omejitvah v avtonomiji bolnic ali celo prisilno hranjenje ob njihovi vitalni ogroženosti sprožata vrsto dilem, ki jih posebno psihoterapevti težko rešujejo.
Prevalenca bolezni pri ženskah daje ton mnogim vprašanjem o etiologiji bolezni in opozarja na pomen sociokulturnih dejavnikov. Bolezni hranjenja so dejansko mnogo pogostejše v tistih delih sveta, kjer je zunanja podoba ženske poudarjeno povezana s subjektivnim doživljanjem (in objektivno oceno) lastne vrednosti, kjer so ženski zastavljena visoka pričakovanja, da bo ugajala, ustregla in'izpolnjevala predstave drugih - hkrati pa ima za tako celostno uveljavitev zelo malo stvarnih možnosti. Motnje hranjenja niso le motnje odnosa do hrane in vedenja, povezanega s hranjenjem, je poudaril Brian Lask, psihiater, ki je vse svoje delo posvetil tem boleznim, to so predvsem motnje samopodobe in samospoštovanja.
Komorbidnost, ki izstopa pri velikem številu oseb s temi motnjami, prinaša v njihovo diagnostiko in zdravljenje posebne zahteve. Posebno depresivnost, prepoznavna ali prikrita s somatsko simptomatiko, je indikacija za zdravljenje, kjer je psihoterapevtski proces nujno dopolnjevati z antidepresivnimi zdravili (sorazmeren učinek serotoninskih antidepresivov potrjuje tiste teorije o etiolo-giji teh motenj, ki povezujejo spremembe v mediatorskih procesih v tistih delih osrednjega živčevja, ki odločajo o zaznavanju sitosti). Tudi za terapijo tako rezistentne obsesivno-kompulzivne motnje zapletajo in podaljšujejo zdravljenje ter otežujejo nujne spremembe v življenjskih navadah bolnic.
Ker je delo z bolnicami z motnjami hranjenja dolgotrajno in posega globoko v zdravnikovo predstavo o svoji učinkovitosti in medicinski avtoriteti, hkrati pa prinaša v terapevtski proces vrsto dogajanj, ki preizkušajo včasih zelo osebna terapevtova stališča, je bilo precej kongresnih tem posvečenih kontratransferu - doživljanju terapevta, ki lahko odločilno vpliva na potek zdravljenja.
Na Zahodu se je v zadnjih desetih letih povečalo število obravnav bolnic s to simptomatiko za 360 odstotkov. Zanimivo je ob tem spremljati spremembe v organizaciji in poteku zdravljenja, ki se tem povečanim potrebam pospešeno prilagaja. To se kaže v ustanavljanju posebnih oddelkov ali celo popolnih klinik, ki zagotavljajo bolnišnično in ambulantno vodenje teh bolnic, hkrati pa veliko delajo tudi raziskovalno in izobraževalno.
Krog udeležencev mednarodnih strokovnih srečanj, ki obravnavajo motnje hranjenja, se širi. Na letošnjem so se tradicionalno navzočim in dejavnim Američanom in Angležem izrazito množično pridružili tudi Skandinavci. Zanimivo je, da se - v primerjavi z drugimi psihiatričnimi srečanji - teh udeležuje izjemno malo kolegov iz vzhodnoevropskih držav (morda je prav zato naša predstavitev izsledkov raziskave povezanosti motenj hranjenja s samospoštovanjem v reprezentativni slovenski srednješolski populaciji zbudila vprašanje, kako da so motnje hranjenja znane tudi v tistem delu sveta, ki so ga mnogi od prisotnih povezovali z revščino in vsesplošno lakoto...).
Tako tisti, ki so se doslej držali bodisi povsem medicinskega načela, kot tisti, ki so priznavali le psihodinamičen pristop k obravnavi motenj hranjenja, vse bolj uvidevajo nujnost povezav že v sami metodi terapevtskega dela. O dopolnjevanju med individualno psihoterapevtsko (kognitivno oziroma analitično), družinsko, skupinsko in medikamentno terapijo morajo odločati individualne indikacije vsake bolnice posebej.
Zdravniški vestnik pred 60 leti
ŠTEVILKA 6-7/1937
Anton Prijatelj
Dvojna poletna, šesta in sedma številka Zdravniškega vestnika -strokovnega glasila zdravništva v Dravski banovini, je izšla junija-julija 1937. Uredništvo in uprava dr. R. Neubauer - Golnik.
-	Dr. Pavel Lunaček
Vaginalna preiskava in puerperalne infekcije
-	Dr. Lojze Simoniti
O črevesni tuberkulozi
Delo je bilo od JFD nagrajeno z nagrado mesta Ljubljana
-	Dr. Tomaž Furlan Silicosis
-	Dr. Igor Tavčar
Ulkuzova bolezen kot alergoza - smeri tozadevne moderne terapije
Predavanje v okviru SZD
-	Dr. Božena Merljak
Patogeneza iktera Nadaljevanje in konec
-	Dr. Anton Brecelj
Prispevek k poglavju o kliconoših
-	Dr. Maks Kremžar O specialitetah
-	Dr. Drago Mušič
Iz zgodovine medicine na Dolenjskem Nadaljevanje in konec
Silicosis
Delavci so pri svojem delu pogosto izpostavljeni prahu oziroma prašnim delcem. Vdihavanje prašnih delcev in posledice izpostavljenosti na pljuča so imenovali pnevmokonioze. K tem pa prištevamo mnoge pljučne bolezni glede na izpostavljenost prašnim delcem. Avtor navaja pogostejšo antrakozo (izpostavljenost premogu) in po njegovem malo verjetno tabacosis (izpostavljenost tobačnemu prahu). Smatral je, da so pravi primeri težkih pnevmo-koniotičnih bolnikov redki. Z uporabo rentgenološke preiskave pa je diagnoza mnogo lažja in zanesljivejša.
Z naraščanjem industrije in rudarstva pa meni, da bo število bolnikov naraščalo. Zato so opravili preglede v treh letih na bolnikih in delavcih Kranjske industrijske družbe v jeseniškem dispanzerju. Dr. Furlan je popolnoma pravilno spoznal, da je pri tej bolezni velika strokovna oziroma znanstvena plat; mnogo večja pa je socialna plat problema silikotičnih bolnikov. Saj je ta bolezen, ki se pogosto konča s smrtjo, nastala zaradi in kot posledica dela oziroma poklica. Zato že kar v uvodu strokovnega članka predlaga, da bi jih morali uvrstiti med tako imenovane obratne nezgode. Silikoza leta 1937 v takratni kraljevini Jugoslaviji ni bila priznana kot poklicna bolezen oziroma obrtna nezgoda. Opisuje pa, da so v Južni Afriki v zlatih rudnikih plačevali rente za bolnike, obolele za silikozo. Ravno tako so v Nemčiji priznali silikozo kot nezgodo in delavcem priznali tudi rento za primer obolenja.
Ne opozarja samo zdravnikov, ampak tudi delavska zavarovanja in tudi delovodje na nevarnost, ki so ji izpostavljeni delavci, ki delajo s kremenčevim peskom. Opozarja na nevarnost silikoze tudi, če so delavci izpostavljeni manjšim količinam prahu, vendar skozi daljše obdobje.
Ugotovil je, da so pogosto bolnike s silikozo najprej zdravili in diagnosticirali kot tuberkulozo. Začuda pa niso nikoli ugotavljali prisotnost Kochovih bacilov. Kasneje pa so izvedeli, da od delavcev v livarni skoraj nihče ne preživi 50 let.
Popolnoma pravilno avtor ugotavlja, da obolelost odvisi tudi od vrste kremenčevega peska. Opozarja pa: -Na silikozo bomo mislili vedno pri ljudeh, ki so zaposleni v rudnikih, v kamnolomih, pri cestnih delih, posebno sedaj, ko iščemo vedno trši material za posipanje cest (porfir, granit). Nadalje pri livarnah, ki porabljajo peščenec za vlivanje modelov, pri zidarjih, ki delajo z odpornejšim gradivom, kot n. pr. pri podiranju in zidanju Martinovih peči, pri minerjih, pri izdelovanju porcelana itd. Diagnoza bo vsaj ob začetku precej nesiguma radi težkega diferenciranja s hematogeno sliko tuberkuloze. Anamneza, zaposlitev sedanja ali pretekla in daljše opazovanje bo prineslo potrebno jasnost.-
Tudi glede terapije ima avtor še sedaj veljavna stališča: -Terapija ne obsega mnogo možnosti. Zato je tem važnejše spoznati začetne oblike, da take delavce pravočasno odstraniš iz opasnega obrata. Ako čakamo, da se nam pacijenti sami javijo, to se pravi čakati, ko se pojavlja že konsekutivni emfizem, smo zapravili vse zdravilne možnosti. Proceszabrazgotinjenja je ireverzibilen, tumurozna oblika silikoze nima rešitve. Življenje poteka, dokler srce zmore pum-pati napram vedno hujšemu uporu v malem krvotoku, ki ga uničuje zgoraj zabrazgotinjenje, spodaj pa emfizem in dušljiv kašelj.*
Kot preventivni ukrep predlaga avtor mokro brušenje oziroma vrtanje ali pa morda maske s kisikom in prostimi očmi. Pregledali so v treh letih tri obrate in med pregledanimi našli 33% bolnih. V času opazovanj so trije bolniki umrli. In ponovno zahteva priznanje silikoze kot poklicne bolezni.
Nove knjige PRIKAZ
Zgodovina medicine
Ljubljansko zdravstvo in partizanske bolnišnice na Notranjskem.
V	reviji Borec, reviji za zgodovino, literaturo in antropologijo, sta v letu 1996, št. 548-550, izšla dva članka o slovenski partizanski saniteti. Prvi izpod peresa dr. Pavle Jerina-Lah z naslovom: Ljubljansko zdravstvo in OF in drugi, ki ga je napisala dr. Božena Ravnihar-Nataša - Partizanske bolnišnice na Notranjskem in SVPB-S.
Prvi članek je obsežnejši, saj obsega 257 strani s štirimi večjimi poglavji:
1.	Ljubljansko zdravstvo od maja 1941 do maja 1945
2.	Obča državna bolnišnica in kliniki medicinske fakultete
3.	Bolnišnice in ostale zdravstvene institucije
4.	Zbiranje sanitetnega materiala, lekarne, zobozdravniki, prva pomoč.
Poleg velikega števila fotografij sta tudi dve barvni sliki: dr. Roberta Hlavatyja: Racije v Ljubljani in Zorana Didka: V internacijo. Fotografije so v glavnem portreti zdravnikov in sester ter tudi nekaj skupinskih slik, poleg cele vrste faksimilov tako italijanskih sodišč kakor tudi partizanskih dokumentov.
Ljubljansko zdravstvo in OF je zbir pričevanj in spominov nešte-vilnih zdravnikov in sester ter drugih zdravstvenih sodelavcev, ki so sodelovali z OF in organizirali začetke partizanskega zdravstva kar v Ljubljani. Tako so opisani prvi tečaji prve pomoči kakor tudi zbiranje sanitetnega materiala.
Vprvem poglavju so naslednji prispevki:
Ljubljansko zdravstvo in OF od maja 1941 do maja 1942: Politično propagandno delo, denarni prispevki, obveščevalno delo. Zdravljenje bolnih in ranjenih partizanov in ilegalcev v Ljubljani in zunaj nje. Preskrbovanje partizanskih enot z zdravili in sanitetnim priborom. Mobilizacija zdravnikov in medicincev v partizanske enote.
Ljubljansko zdravstvo in OF od septembra 1943 do maja 1945. Zdravniški matični odbor OF: Člani ZMO OF in osrednjega zdravniškega aktiva OF.
Drugo poglavje opisuje razmere v obči državni bolnišnici:
Obča državna bolnica, imenovana tudi splošna bolnica, in kliniki medicinske fakultete: Aktiv OF v Splošni bolnici in klinikah Medicinske fakultete, Uprav in tehnične enote Obče državne bolnice. NZ v Obči državni bolnici. Kirurgična oddelka Obče državne bolnice in Kirurška klinika.
Kirurška klinika medicinske fakultete. Sodelavci OF na I. in II. kirurgičnem oddelku in na Kirurški kliniki. Oddelek za notranje bolezni ali Oddelek št. 2. Sodelavci OF na Interni kliniki Medicinske fakultete. Oddelek za bolezni ušes, nosa in grla ali Oddelek št.
3.	Oddelek za kožne in venerične bolezni, imenovan tudi Dermatološki oddelek ali Oddelek št. 4. Oddelek za očesne bolezni ali Oddelek št. 5. Oddelek nalezljive bolezni, imenovan tudi infekcijski oddelek ali Oddelek št. 6. Nevrološki oddelek ali Oddelek št. 7. Odsek za vojne poškodbe.
Zdravstvo v Ljubljani 1941.
V	tretjem poglavju razni avtorji opisujejo razmere v drugih bolnišnicah in na inštitutih: Državna bolnica za ženske bolezni. Spo-
mini sodelavcev OF. Ustanove za zdravljenje in varstvo otrok: Oddelek za otroške bolezni Obče državne bolnice. Šolska poliklinika. Dečji dom.
Bolnica za duševne bolezni Ljubljana-Studenec: nekaj podatkov o osebju in dogodkih v bolnišnici.
Zavod za raziskavo in zdravljenje novotvorb.
Inštituti medicinske fakultete: Fiziološki inštitut, Inštitut fiziološke kemije, Histološki in embriološki inštitut ter Epidemiološki inštitut, Anatomski inštitut, Inštitut za patologijo, imenovan tudi Pre-sektura Obče države bolnice.
Medicinci v narodnoosvobodilnem boju.
Okrožni urad za zavarovanje delavcev. Okvirni pregled delovanja OF pri OUZD od 1940 do 1945.
Higienski zavod.
Mestni fizikat. Reševalna postaja.
Sanatoriji: Sanatorij Emona, Sanatorij Šlajmerjev dom, Sanatorij Leonišče.
V četrtem - zadnjem poglavju je zapis o zbiranju in nabavljanju materiala: Opisi zbiranja in pripravljanja sanitetnega materiala. Pripravljanje zavojnega materiala v Splošni bolnici. Skladišča in večje pošiljke sanitetnega materiala iz Ljubljane.
Lekarne in farmacevti: Podatki o dejavnosti lekarn in njihovih farmacevtov.
Zdravniki in zdravniške ordinacije splošne in specialistične prakse.
Delovanje zobozdravstvenih delavcev.
Ilegalno zdravljenje aktivistov in borcev zunaj ljubljanskih zdravstvenih ustanov.
Tečaji prve pomoči.
Rdeči križ in slovenska narodna pomoč.
Sodelovanje sester usmiljenk v OF.
Vsi opisi in spomini tako živih kot že pokojnih zdravnikov in zdravstvenih sodelavcev kažejo, kako velik del slovenskega zdravstva je sodeloval z OF in osvobodilnim gibanjem. Le škoda, da ni abecednega seznama vseh ljudi, ki so pisali ali so o njih pisali drugi. Tako bi lažje našli tega ali onega človeka, čigar usoda nas zanima.
Ne samo to, ampak prikazana je tudi vsa organizacija tako splošne kot bolnišnične dejavnosti v Ljubljani v letih 1941 do 1945. Tako tudi izvemo za posamezne privatne ordinacije in lahko ugotovimo, koliko je bilo specialistov raznih strok takrat v Ljubljani.
Iz napisanih spominov mnogih zdravnikov kakor tudi medicincev lahko ugotovimo, kakšno usodo so doživljali kasneje. Skoraj vsi medicinci so študij dokončali in mnogi takratni njihovi sodelavci so postali profesorji in so vodili slovensko medicino.
Partizanske bolnišnice na Notranjskem in SVPB-S (Snežnik). Dr. Božena Ravnihar-Nataša je na podlagi objavljenih in neobjavljenih zapisov in dokumentov ter po lastnih spominih opisala partizanske bolnišnice na Notranjskem. Poglavja si sledijo takole: Prve bolnišnične postojanke v snežniških gozdovih. Bolnica Loškega odreda, Bolnica Tomšičeve brigade, Slovenska vojna partizanska bolnica Snežnik (SVPB-S), Ustanovitev, Razmah SVPB-S spomladi in poleti 1944, Evakuacija ranjencev in bolnikov z nadleškega letališča od 1. julija do 9- septembra 1944, Hajka na SVPB-S oktobra 1944, V zadnjo zimo, Pomlad 1945, Epilog.
Avtorica končuje z ugotovitvijo, da so po vojni zaznamovali vse kraje, kjer so bile postojanke oziroma bolnice, kakor tudi letališče pri Nadlesku. Odkrili so tudi spomenika kiparja Božiča: »Spomenik partizanskemu tovarištvu, ki se je izražalo v neizmerni požrtvovalnosti borcev v skrpi za ranjene in bolne tovariše.«
Anton Prijatelj
tablete
klaritromicin
MOC IN PAMET V ENEM.
(KRKk
SLOVENIJA
Skrajšano navodilo
Klaritromicin je polsintetični antibiotik iz skupine makrolidov. Protimikrobni spekter: Znotrajcelični mikroorganizmi, po Gramu pozitivni mikroorganizmi, nekateri po Gramu negativni mikroorganizmi in anaerobi, Toxoplasma gondii, mikobakterije razen M. tuberculosis. Indikacije: Okužbe zgornjih dihal (tonzilofaringitis, okužba srednjega ušesa, akutni sinuzitis), okužbe spodnjih dihal (akutni bronhitis, akutno poslabšanje kroničnega bronhitisa, doma pridobljena pljučnica ter atipična pljučnica), okužbe kože in podkožja, okužbe z mikobakterijami (M. avium complex, M. kansasii, M. marinum,
M. leprae) in odstranitev bakterije H. pylori pri bolnikih z razjedo na dvanajstniku ali želodcu (vedno v kombinaciji z drugimi zdravili). Doziranje: Odrasli in otroci, starejši od 12 let, dvakrat na dan po 250 do 500 mg. Največja dnevna doza je 2 g. Za odstranitev bakterije H. pylori pri zdravljenju razjede na želodcu ali dvanajstniku dajemo 500 mg do 1500 mg na dan, večinoma v dveh odmerkih, običajno 7 do 14 dni. Otroci, mlajši od 12 let, dvakrat na dan po 7,5 mg/kg telesne mase, vendar ne več kot 500 mg na dan. Tablet ne razpolavljamo. Kontraindikacije: Preobčutljivost za zdravilo ali za druge makrolidne antibiotike, zelo huda jetrna okvara. Interakcije: Varfarin in drugi peroralni antikoagulanti, karbamazepin, teofilin, terfenadin, astemizol, cisaprid, triazolam, midazolam, ciklosporin, takrolimus, digoksin in ergotni alkaloidi, zidovudin. Nosečnost in dojenje: Ni podatkov o škodljivih učinkih jemanja klaritromicina med nosečnostjo in dojenjem. V teh obdobjih ga dajemo samo po skrbni presoji o koristnosti zdravljenja glede na možno tveganje. Stranski učinki: Slabost, bruhanje, driska in bolečine v trebuhu, stomatitis, glositis, glavobol, preobčutljivostne reakcije, prehodno spremenjen okus, pri posameznih bolnikih vrtoglavica, zmedenost, občutek strahu, nespečnost, nočne more, izjemno redko povečana aktivnost jetrnih encimov in holestatična zlatenica.
Oprema: 14 tablet po 250 mg ali 500 mg.
Podrobnejše informacije so na voljo pri proizvajalcu.
Promili cf
doksazosin
SELEKTIVNI BLOKATOR ADRENERGICNIH R ZA ZDRAVLJENJE HIPERTENZI IN PREVENTIVO KORONARNE BOLE2
ODMERJANJE SAMO ENKRAT NA DAN
znižuje krvni tlak uravnava lipidni profil zmanjšuje neugodne učinke kajenja
Oprema
škatlica z 20 tabletami po 2 mg škatlica z 20 tabletami po 4 mg
PLIVA LJUBLJANA d.o.o Dunajska 51, Ljubljana
lb NOVARTIS
Spoštovani!
Obveščamo Vas, da sta se farmacevtska koncerna SANDOZ in CIBA, ki imata matični tovarni v Baslu v Švici, združila v koncern z novim imenom NOVARTIS.
NOVARTIS je prisoten v vseh državah sveta, raziskovalne in razvojne inštitute ima v Švici, Avstriji, Angliji, ZDA in na Japonskem.
V	Sloveniji bomo še naprej tržili že uveljavljena zdravila:
Lamisil® (terbinafin), antimikotik prve izbire za kožo, nohte in lasišče
Lescol® (fluvastatin), hipolipemik, ki učinkovito in varno zmanjša holesterol v krvi
Miacalcic® (kalcitonin), preprečuje in zdravi osteoporozo
Sandimmun Neoral® (ciklosporin), imunosupresiv
Navoban® (tropisetron), antiemetik pri kemoterapiji
Sandostatin® (oktreotid), sintetični derivat somatostatina
Leponex® (klozapin), antipsihotik za rezistentno shizofrenijo
Melleril® (tioridazin), anksiolitik, nevroleptik
Sirdalud® (tizanidin), mišični relaksant s centralnim delovanjem
Syntocinon® (oksitocin), spodbuja maternične kontrakcije
Tavegyl® (klemastin), i.v. antihistaminik
Dobro sodelujemo s tovarno zdravil KRKA, ki izdeluje po licenčni pogodbi sedem naših zdravil: Ca-C 500 Sandoz, Calcium Sandoz forte, Brinerdin, Dihalar, Tenzimet, Tenzipin retard in Torecan.
V	naslednjem letu Vam bomo ponudili še nova zdravila, predvsem na področju kardiologije, astme in zdravljenja Alzheimerjeve bolezni.
Veseli bomo, če Vam bodo naša zdravila v pomoč pri delu.
Če nam želite kaj sporočiti, nas kaj povprašati ali potrebujete strokovno literaturo o naših zdravilih ali boleznih za katere so ta namenjena, nam pišite na naslov:
NOVARTIS PHARMA SERVICES Inc.
Telefon: 061/ 133 04 04 Faks: 061/ 133 96 55
Podružnica v Sloveniji Dunajska 22 1511 Ljubljana
Želimo Vam uspešno strokovno pot in Vas prijazno pozdravljamo.
NAVODILA SODELAVCEM ZDRAVNIŠKEGA VESTNIKA
Zdravniški vestnik (ZV) je glasilo Slovenskega zdravniškega društva. Naslov uredništva je: Zdravniški vestnik, Komenskega 4,1000 Ljubljana, telefon (06l) 317 868, telefaks (06l) 301 955.
Splošna načela
ZV objavlja le izvirna, še ne objavljena dela. Avtor je odgovoren za vse trditve, ki jih v prispevku navaja. Če je članek pisalo več soavtorjev, je treba navesti natančen naslov (s telefonsko številko) tistega avtorja, s katerim bo uredništvo sodelovalo pri urejanju teksta za objavo ter mu pošiljalo prošnje za odtis.
Če prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene skladno z načeli Kodeksa medicinske deontologije in Deklaracije iz Helsinkov/Tokija.
Če delo obravnava poizkuse na živalih, mora biti razvidno, da je bilo opravljeno skladno z etičnimi načeli.
Prispevki bodo razvrščeni v eno od naslednjih rubrik: uvodnik, raziskovalni prispevek, strokovni prispevek, pregledni članek, kakovost v zdravstvu, pisma uredništvu in razgledi.
Raziskovalna poročila morajo biti napisana v angleščini. Dolga naj bodo do 8 tipkanih strani. Slovenski izvleček mora biti razširjen in naj bo dolg do tri tipkane strani. Angleški ne sme biti daljši od 250 besed.
Če besedilo zahteva aktivnejše posege angleškega lektorja, nosi stroške avtor.
Ostali prispevki za objavo morajo biti napisani v slovenščini jedrnato ter strokovno in slogovno neoporečno. Pri raziskovalnih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvleček, ključne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angleščino.
Članki so lahko dolgi največ 12 tipkanih strani (po 30 vrstic) s tabelami in literaturo vred.
V	besedilu se uporabljajo le enote SI in tiste, ki jih dovoljuje Zakon o merskih enotah in merilih.
Spremni dopis
Spremno pismo mora vsebovati: 1. izjavo, da poslano besedilo ali katerikoli del besedila (razen abstrakta) ni bilo poslano v objavo nikomur drugemu; 2. da so vsi soavtorji besedilo prebrali in se strinjajo z njegovo vsebino in navedbami; 3- kdaj je raziskavo odobrila Etična komisija; 4. da so preiskovanci dali pisno soglasje k sodelovanju pri raziskavi; 5. pisno dovoljenje za objavo slik, na katerih bi se morebiti lahko prepoznala identiteta pacienta; 6. pisno dovoljenje založbe, ki ima avtorske pravice, za ponatis slik, shem ali tabel.
Tipkopis
Prispevki morajo biti poslani v trojniku, tipkani na eni strani boljšega belega pisarniškega papirja formata A4. Med vrsticami mora biti dvojni razmik (po 30 vrstic na stran), na vseh straneh pa mora biti rob širok najmanj 30 mm. Avtorji, ki pišejo besedila s pomočjo PC kompatibilnega računalnika, jih lahko pošljejo uredništvu v enem izpisu in na 5.25 ali 3.5 inčni disketi, formatirani na 360 KB ali 1,2 MB, kar bo olajšalo uredniški postopek. Ko je le-ta končan, uredništvo disketo vrne. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows ali z drugim besedilnikom, ki hrani zapise v ASCII kodi.
V	besedilu so dovoljene kratice, ki pa jih je treba pri pivi navedbi razložiti. Že uveljavljenih okrajšav ni treba razlagati (npr. L za liter, mg za miligram itd.).
Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov dela, angleški naslov dela, ime in priimek avtorja z natančnim strokovnim in
akademskim naslovom, popoln naslov ustanove, kjer je bilo delo opravljeno (če je delo skupinsko, naj bodo navedeni ustrezni podatki za soavtorje). Naslov dela naj jedrnato zajame bistvo vsebine članka. Če je naslov z avtorjevim imenom in priimkom daljši od 90 znakov, je potrebno navesti še skrajšano verzijo naslova za tekoči naslov. Na naslovni strani naj bo navedenih tudi po pet ključnih besed (uporabljene naj bodo besede, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka in ne nastopajo v naslovu; v slovenščini in angleščini) ter ev. financerji raziskave (s številko pogodbe). Druga stran naj vsebuje slovenski izvleček, ki mora biti strukturiran in naj vsebuje naslednje razdelke in podatke:
Izhodišča (Background): Navesti je treba glavni problem in namen raziskave in glavno hipotezo, ki se preverja.
Metode (Methods): Opisati je treba glavne značilnosti izvedbe raziskave, opisati vzorec, ki se preučuje (npr. randomizacija, dvojno slepi poizkus, navzkrižno testiranje, testiranje s placebom itd.), standardne vrednosti za teste, časovni odnos (prospektivna, retrospektivna študija).
Navesti je treba način izbora preiskovancev, kriterije vključitve, kriterije izključitve, število preiskovancev, vključenih v raziskavo in koliko jih je vključenih v analizo. Opisati je treba posege, metode, trajanje jemanja posameznega zdravila, kateri preparati se med seboj primerjajo (navesti je treba generično ime preparata in ne tovarniško) itd.
Rezultati (Results): Opisati je treba glavne rezultate študije. Pomembne meritve, ki niso vključene v rezultate študije, je treba omeniti. Pri navedbi rezultatov je treba vedno navesti inteival zaupanja in natančno raven statistične značilnosti. Pri primerjalnih študijah se mora interval zaupanja nanašati na razlike med skupinami. Navedene morajo biti absolutne številke..
Zaključki (Conclusions): Navesti je treba le tiste zaključke, ki izhajajo iz podatkov, dobljenih pri raziskavi; treba je navesti ev. klinično uporabnost ugotovitkov. Navesti je treba, kakšne dodatne študije so še potrebne, preden bi se zaključki raziskave klinično uporabili. Enakovredno je treba navesti tako pozitivne kot negativne ugoto vitke.
Ker nekateri prispevki (npr. pregledni članki) nimajo niti običajne strukture članka, naj bo pri teh strukturiranost izvlečka ustrezno prilagojena. Dolg naj bo od 50 do 200 besed; na tretji strani naj bodo: angleški naslov članka, ključne besede v angleščini in angleški prevod izvlečka.
Na naslednjih straneh naj sledi besedilo članka, ki naj bo smiselno razdeljeno v poglavja in podpoglavja, kar naj bo razvidno iz načina podčrtavanja naslova oz. podnaslova, morebitna zahvala in literatura. Odstavki morajo biti označeni s spuščeno vrstico. Tabele, podpisi k slikam in razlaga v tekstu uporabljenih kratic morajo biti napisani na posebnih listih.
Tabele
Natipkane naj bodo na posebnem listu. Vsaka tabela mora biti oštevilčena z zaporedno številko. Tabela mora imeti najmanj dva stolpca. Vsebovati mora: naslov (biti mora dovolj poveden, da razloži, kaj tabela prikazuje, ne da bi bilo treba brati članek; če so v tabeli podatki .v odstotkih, je treba v naslovu navesti bazo za računanje odstotka; navesti je treba od kod so podatki iz tabele, ev. mere, če veljajo za celotno tabelo, razložiti podrobnosti glede vsebine v glavi ali čelu tabele), čelo, glavo, morebitni zbirni stolpec in zbirno vrstico ter opombe ali pa legendo uporabljenih kratic v tabeli. Vsa polja tabele morajo biti izpolnjena in mora biti jasno označeno, če morebiti podatki manjkajo.
V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična tabela.
Slike
Risbe morajo biti risane s črnim tušem na bel trd papir. Pri velikosti je treba upoštevati, da bodo v ZV pomanjšane na širino stolpca (81 mm) ali kvečjemu na dva stolpca ( 168 mm). Morebitno besedilo na sliki mora biti izpisano z laserskim tiskalnikom. Pri velikosti črk je treba upoštevati, da pri pomanjkanju slike za tisk velikost črke ne sme biti manjša od 2 mm. Grafikoni, diagrami in sheme naj bodo uokvirjeni.
Na hrbtni strani vsake slike naj bo s svinčnikom napisano ime in priimek avtorja, naslov članka in zaporedna številka slike. Če je treba, naj bo označeno kaj je zgoraj in kaj spodaj.
V besedilu prispevka je treba označiti, kam spada posamična slika.
Literatura
Vsako trditev, dognanje ali misel drugih je treba potrditi z referenco. Neobjavljeni podatki ali osebno sporočilo ne spada v seznam literature. Navedke v besedilu je treba oštevilčiti po vrstnem redu, v katerem se prvič pojavijo, z arabskimi številkami v oklepaju. Če se pozneje v besedilu znova sklicujemo na že uporabljeni navedek, navedemo številko, ki jo je navedek dobil pri prvi omembi. Navedki, uporabljeni v tabelah in slikah, naj bodo oštevilčeni po vrstnem redu, kakor sodijo tabele in slike v besedilo. Pri citiranju več del istega avtorja dobi vsak navedek svojo številko, starejša dela je treba navesti prej. Vsi navedki iz besedila morajo hiti vsebovani v seznamu literature.
Literatura naj bo zbrana na koncu članka po zaporednih številkah navedkov. Če je citirani članek napisalo 6 avtorjev ali manj, jih navedite vse; pri 7 ali več je treba navesti prve tri in dodati et al. Če pisec prispevka v originalni objavi ni imenovan, se namesto njega napiše Anon. Naslove revij, iz katerih je navedek, je treba krajšati kot določa Index Medicus.
Primeri citiranja -primer za knjigo:
1.	Bohinjec J. Temelji klinične hematologije. Ljubljana: Dopisna delavska univerza Univerzum, 1983; 182-3.
-primer za poglavje iz knjige:
2.	Garnick MB, Brenner BM. Tumors of the urinary tract. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Fauci AS eds. Harrison's principles of internal medicine. 11'1' ed. Vol 2. New York: McGraw Hill, 1987: 1218-21.
-primer za članek v reviji:
3.	Šmid L, Žargi M. Konikotomija - zakaj ne. Med Razgl 1989; 28: 253-61.
-primer za članek iz revije, kjer avtor ni znan:
4.	Anon. An enlarging neck mass in a 71-year-old woman. Am J Med 1989: 86: 459-64.
-primer za članek iz revije, kjer je avtor organizacija:
5.	American College of Physicians. Clinical ecology. Ann Int Med 1989: 111: 168-78.
-primer za članek iz suplementa revije:
6.	Miller GJ. Antithrombotic therapy in the primary prevention of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989; 64: Suppl 4: 29B-32B.
-primer za članek iz zbornika referatov:
7.	Schneider W. Platelet metabolism and membrane function. In: IJlutin ON, Vinazzer H eds. Proceeding of 4lh international meeting of Danubian league against thrombosis and haemorrhagic diseases. Istanbul: Goezlem Printing and Publishing Co, 1985: 11-5.
Sodelovanje avtorjev z uredništvom
Prispevke oddajte ali pošljite le na naslov: Uredništvo Zdravniškega vestnika. Komenskega 4,1000 Ljubljana. Za prejete prispevke izda uredništvo potrdilo. V primeru nejasnosti so uredniki na voljo za posvet, najbolje po poprejšnjem telefonskem dogovoru (tel. 061 / 317 868).
Vsak članek daje uredništvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po končanem redakcijskem postopku, strokovni recenziji in lektoriranju vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri, jih upošteva in oskrbi čistopis, ki ga vrne s popravljenim prvotnim izvirnikom. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine članka.
Avtor dobi v korekturo prvi krtačni odtis s prošnjo, da na. njem označi vse tiskovne napake. Spreminjanja besedila ob tej priliki uredništvo ne bo upoštevalo. Korekture je treba vrniti v treh dneh, sicer uredništvo meni, da avtor nima pripomb.
Rokopisov in slikovnega materiala uredništvo ne vrača. Dovoljenje za ponatis slik, objavljenih v ZV, je treba zaprositi na Uredništvo Zdravniškega vestnika, Komenskega 4,1000 Ljubljana.
Navodila za delo recenzentov
Če zaprošeni recenzent prispevka ne more sprejeti v oceno, naj rokopis vrne. Hvaležni bomo, če v tem primeru predlaga drugega primernega recenzenta. Če meni, naj bi uredništvo poleg njega prosilo za oceno prispevka še enega recenzenta (multidiscipli-narna ali mejna tema), naj to navede v svoji oceni in predlaga ustreznega strokovnjaka.
Recenzentovo delo je zelo odgovorno in zahtevno, ker njegovo mnenje največkrat vodi odločitev uredništva o usodi prispevka. S svojimi ocenami in sugestijami recenzenti prispevajo k izboljšanju kakovosti našega časopisa. Po ustaljeni praksi ostane recenzent avtorju neznan in obratno.
Če recenzent meni, da delo ni vredno objave v ZV, prosimo, da navede vse razloge, zaradi katerih delo zasluži negativno oceno. Negativno ocenjen članek po ustaljenem postopku skupaj z recenzijo (seveda anonimno) uredništvo pošlje še enemu recenzentu, kar se ne sme razumeti kot izraz nezaupanja prvemu recenzentu. Prispevke pošiljajo tudi mladi avtorji, ki žele svoja zapažanja in izdelke prvič objaviti v ZV; tem je treba pomagati z nasveti, če prispevek le formalno ne ustreza, vsebuje pa pomembna zapažanja in sporočila.
Od recenzenta uredništvo pričakuje, da bo odgovoril na vprašanja na obrazcu ter bo ugotovil, če je avtor upošteval navodila sodelavcem, ki so objavljena v vsaki številki ZV, in da bo preveril, če so podane trditve in misli verodostojne. Recenzent mora oceniti metodologijo in dokumentacijo ter opozoriti uredništvo na ev. pomanjkljivosti, posebej še v rezultatih.
Ni potrebno, da se recenzent ukvarja z lektoriranjem in korigiranjem. čeprav ni napak, če opozori na take pomanjkljivosti. Posebej Vas prosimo, da ste pozorni na to, ali je naslov dela jasen in koncizen ter ali ustreza vsebini; ali izvleček povzema bistvene podatke članka; ali avtor citira najnovejšo literaturo in ali omenja domače avtorje, ki so pisali o isti temi v domačih časopisih ali v ZV; ali se avtor izogiba avtorjem, ki zagovarjajo drugačna mnenja, kot so njegova; ali navaja tuje misli brez citiranja; ali so literaturni citati točni. Preveriti je treba dostopne reference. Prav tako je treba oceniti, če so slike, tabele in grafi točni in da se v tabelah ne ponavlja tisto, kar je že navedeno v tekstu; da ne vsebujejo nepojasnjenih kratic, da so številčni podatki v tabelah ustrezni onim v tekstu ter da ni napak.
Če recenzent meni, da delo potrebuje dopolnilo (komentar) ali da bi ga sam lahko dopolnil (s podatki iz literature ali lastnimi izkušnjami), se lahko dogovori z urednikom, da se tak komentar objavi v isti številki kot ocenjevano delo.
Recenzij ne plačujemo.
© Zdravniški vestnik
JOURNAL OF SLOVENE MEDICAL SOCIETY, ZDRAV VESTN, YEAR 66, JULY-AUGUST 1997, Page 349-464, Number 7-8
CELJE ISSUE
CONTENTS LEADING ARTICLE
Celje issue in the occasion of 110th anniversary of General Hospital Celje, G. Lešničar	349
RESEARCH ARTICLES
Rational use of antimicrobials in General Hospital Celje, B. Šibanc	351
PROFESSIONAL ARTICLES
Anaphylactic shock after traumatic rupture of hepatic echinococcal cyst into the abdominal cavity,
G. Lešničar, M. Vlaovič, E. M. Gadžijev, Ž. Radič	355
Comparison of clinical and hemodynamic assessment of heart failure in patients with acute
myocrdial infarction, G. Voga, I. Žuran, B. Krivec, R. Skale, R. Parežnik, M. Podbregar	359
Left ventricular following acute myocardial infarction: Influence of pericardial sac drainage with negative pressure on the course of cardiac tamponade, I. Žuran, G. Voga, B. Krivec, R. Skale, R. Parežnik,
M.	Podbregar, E. Kralj, S. Zatler	365
Transesophageal echocardiography in the intensive care patient, B. Krivec, G. Voga, I. Žuran, R. Skale,
R. Parežnik, M. Podbregar	371
The role of transesophageal echocardiography in the management of atrial fibrillation,
N.	Škrabl-Močnik, A. Glavnik-Dokler, B. Krivec	375
CT guided fine needle aspiration biopsy of the lung, N. Šegota, A. Repše-Fokter, Ž. Radič	379
Influence of average concentration in dialysis fluids used in peritoneal dialysis (CAPD) on clinical
data, F. Fazarinc	383
Conservative surgery of breast cancer on clinical stage Tl, T2, J. Avžner	387
Surgical treatment of Crohn disease in General Hospital Celje from 1991 to 1995, T. Šibli, B. Fludernik 391
Quality control of treatment in polytraumatized patients using TRISS method, D. Brilej, B. Buhanec,
R. Komadina, M. Batiša	393
Acute skrotum, M. Janež-Bizjak, J. Janež	397
Shoulder impingement syndrom, S. K. Fokter, M. Sajovic	401
Surgical treatment of loss motion after anterior cruciate ligament reconstruction, S. K. Fokter,
M. Sajovic, V. Vengust, M. Kotnik	405
Immediate prosthetic fitting of the patients after lower limb amputations, A. Demšar	409 '
Emergency gynecological laparoscopy, V. Weber, J. Koren	415 J
Psychomotor development in term newborns with ventriculomegalysm, Z. Felc, I. Alif, A. Ilijaš-Trofenik 419 '
Adenoid cystic carcinoma of the breast, A. Repše-Fokter, E. Kralj, S, Šramek-Zatler, M. Malinar	425
Five-year autopsy analysis of the victims on the half-motorway Hoče-Arja vas, S. Šramek, B. Kavčič,
J. Balažič, E. Kralj, A. Homan	429
Application of dental implants F-2 (Friatec) in prothetic rehabilitation, D. Žerdoner, M. Rode	433
Comparison of serological and molecular genotyping of Slovene isolates of hepatitis C virus, K. Seme,
I.	Marin, M. Poljak, G. Lešničar, D. Andoljšek, S. Koren	435
LETTERS TO THE EDITOR
NEWS AND VIEWS