32
Zdrav Var 2006; 45: 32-36
VZROKI ZA OSIP V AMBULANTNI OBRAVNAVI ODVISNIH OD
ALKOHOLA
REASONS FOR DROP OUT OF OUT-PATIENT TREATMENT OF
ALCOHOL DEPENDENCE
Milo{ @idanik1, Daniela Mrzlekar-Svetel1
Prispelo: 30. 5. 2005 - Sprejeto: 19. 9. 2005
Izvirni znanstveni ~lanek UDK 613.83:616-085
Izvle~ek
Uvod: Zna~ilnost obravnave odvisnosti od alkohola, kot sicer tudi drugih kroni~nih bolezen, je sorazmerno visoka
stopnja osipa in velik dele‘ recidivnosti. @eleli smo preveriti vzroke za prekinitev zdravljenja odvisnosti od alkohola
v ambulantnih pogojih.
Metode: 120 posameznikom z ugotovljeno odvisnostjo od alkohola, ki so se odlo~ili za intenzivno obravnavo
odvisnosti in to samovoljno prekinili v razli~ni fazi obravnave, smo poslali na pol strukturiran vpra{alnik, s pomo~jo
katerega smo ‘eleli dobiti podatke o aktualnem u‘ivanju alkoholnih pija~, o vzrokih za prekinitev programa in
mo‘nostih o ponovni vklju~itvi v program.
Rezultati: Dobili smo podatke o 32 posameznikih, kar pomeni 26,7-odstotno odzivnost. Rezultati so pokazali na
sorazmerno visok dele‘ abstinence: pri 19 posameznikih, kar pomeni 15,8% celotnega vzorca (n =120) oz. pitje
znotraj meja manj tveganega pitja. To zna{a skupaj 20,8- odstotni dele‘ celotnega vzorca. Med vzroki za osip so
prevladovali subjektivni vzroki: pasivnost, ob~utek sramu, pomanjkanje ~asa, pomembni so bili zunanji vzroki
(odnos s terapevtom, odpor do zdravljenja v doma~em okolju), v nekaj primerih pa je pri{lo do menjave terapevtskega
okolja (npr. hospitalizacija).
Zaklju~ek: Po tej raziskavi smo avtorji revidirali lastne predstave o osipu in dogradili nekatere lastne terapevtske
postopke.
Klju~ne besede: motnje zaradi u‘ivanja psihoaktivnih snovi, alkoholizem, zdravljenje
Original scientific article UDC 613.83:616-085
Abstract
Background: Out-patient treatment of alcoholics is characterized by high patient drop out, generally interpreted as
resumption of alcohol abuse. The purpose of this survey was to test this hypothesis.
Methods: A semi-structured questionnaire was sent to 120 individuals with alcohol dependence, who dropped out
at different stages of the therapeutic programme. The questionnaire addressed the current use of alcohol in the
target population, the reasons for patient drop out and the possibilities for re-entering the programme.
Results: The response rate was 26.7 per cent (32 respondents). A relatively high proportion of respondents repor ted
abstinence (19 or 15.8% of the whole sample, n=120) and non-problem drinking (20.8% of the whole sample). The
reasons for drop out included passivity, lack of time, problems in the therapist-patient relationship, resistance in the
patient’s family and change in the therapeutic setting (hospitalisation).
Conclusions: The results obtained made us change our attitude to patient drop out and revise our therapeutic
strategies.
Key words: substance-related disorders, alcoholism, therapy
1Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Dispanzer za zdravljenje alkoholizma in drugih odvisnosti, Sodna ulica 13, 2000 Maribor Kontaktni naslov: e-po{ta: milos.zidanik@zd-mb.si
@idanik M., Mrzlekar-Svetel D. Vzroki za osip v ambulantni obravnavi odvisnih od alkohola
33
1   Uvod
Sindrom odvisnosti od alkohola je kroni~na bolezen, katere sestavni del sta tudi dolgotrajno zanikanje problema odvisnosti, pozneje pa recidiv kot bolezenska stvarnost in zastoj v procesu zdravljenja. Raziskave ka‘ejo, da le eni petini bolnikov uspe po odlo~itvi za zdravljenje dose~i dolgotrajno abstinenco (1). @e med bolni{ni~nim zdravljenjem naj bi zna{ala recidivnost med 10 in 20 %, v prvih {estih mesecih po kon~anem zdravljenju bi naj recidivirala tretjina zdravljenih pacientov in v enem letu kar tri ~etrtine (po Auerju (2)). Po 18 mesecih stabilne abstinence je letno tveganje za recidiv 3,8 % v prvih petih letih in 2,6 % v naslednjih {estih letih. Dejavnike tveganja za recidiv vidijo raziskovalci v zgodnej{em obdobju abstinence pri motnjah razpolo‘enja in v poznej{em obdobju pri osebnostnih motnjah (3). Zato je natan~no in ve~osno diagnosticiranje vitalnega pomena pri na~rtovanju ustreznega zdravljenja (4). Raziskave ka‘ejo, da ima kar 24 % mo{kih, odvisnih od alkohola, enkrat v ‘ivljenju obdobje velike depresije, kar je trikrat pogosteje kot pri ostalih mo{kih, oz. kar 48,5% od alkohola odvisnih ‘ensk, kar je {tirikrat pogosteje kot pri vseh ‘enskah (5). Nekateri raziskovalci osip pri zdravljenju enostavno pripi{ejo recidivu. Slabo napoved zdravljenja povezujejo z dolo~enimi socialnodemografskimi in klini~nimi zna~ilnostmi, kot so anamnesti~ni podatki o dotedanji samomorilnosti, depresiji in anksioznosti, komorbidnost z afektivnimi in osebnostnimi motnjami ter s telesnimi zapleti odvisnosti od alkohola in podatki o psihi~nih motnjah v dru‘inski anamnezi (6). V slovenskem prostoru je o osipu iz programov zdravljenja odvisnosti od alkohola najve~ poro~al Rugelj. Po hospitalni obravnavi na [kofljici (v letih 1971-1973) je po 54 mesecih abstiniralo {e 63,2% odvisnih (7). V njegovem aktualnem ambulantnem programu zdravljenja je osip ve~ji. V prvi fazi zdravljenja (do tri leta) zna{a osip do 70% (8). V zadnjem obdobju se kot dose‘eni cilj zdravljenja odvisnosti od alkohola ne pojavlja ve~ izklju~no popolna abstinenca alkoholnih pija~, temve~ odsotnost znakov odvisnosti ter abstinenca ali pitje znotraj meja manj tveganega pitja. Upo{tevaje ta merila so tudi izidi sindroma odvisnosti od alkohola druga~ni in bolj optimisti~ni. Raziskava, opravljena na velikem vzorcu splo{ne populacije, je pokazala, da skoraj 36 % oseb, odvisnih od alkohola, dose‘e ozdravitev po omenjenih merilih (9). Ugotovili so, da je bilo leto dni po retrogradno ugotavljani odvisnosti 25,0 % preiskovancev {e vedno odvisnih od alkohola, 11,8 % jih je sodilo v skupino tveganih pivcev brez simptomov
odvisnosti, 17,7 % jih je bilo brez simptomov odvisnosti ob manj tveganem pitju, 18,2 % pa je pitje alkohola popolnoma opustilo (9). Ti podatki se prakti~no izena~ijo s podatkom uspe{nosti zdravljenja odvisnosti (1, 2), vendar jih je potrebno sprejeti s kriti~no distanco. @e sami avtorji so menili, da ka‘ejo raziskave klini~nih {tudij v primerjavi s populacijskimi slab{e rezultate, ker vklju~ujejo posameznike s te‘jimi oblikami zasvojenosti in tako izklju~ujejo tiste, ki so uspeli ozdraveti brez zdravljenja, populacijske {tudije pa v raziskave pogosto zajamejo posameznike s {kodljivim u‘ivanjem alkoholnih pija~, kjer je napoved spremembe {kodljivih navad seveda izrazito bolj{a. Bolj{e podatke dajejo tudi raziskave, osnovane na primerjavi sedanjega stanja glede na stanje pred letom dni, tako glede na raziskave ‘ivljenjske pojavnosti odvisnosti, pa tudi ker gre za retrospektivno raziskavo, ki izklju~i vse posameznike, ki so zaradi posledic odvisnosti od alkohola v tem ~asu umrli (9).
1.1     Namen dela
V Dispanzerju za zdravljenje alkoholizma in drugih odvisnosti v Zdravstvenem domu v Mariboru smo naleteli na problem visokega osipa med zdravljenjem. Vzrokov za osip nismo ‘eleli enostavno pripisati odvisnim od alkohola: njihovim odporom in recidivu odvisni{kega vedenja. Raziskavo smo opravili s ciljem, da bi na{ program zdravljenja glede na izide raziskave prilagodili potrebam bolnikov in tako zmanj{ali osip v tistem delu, na katerega lahko vplivamo sami. Hkrati smo ‘eleli preveriti, kolik{en del ljudi, ki so bili pregledani in vklju~eni v zdravljenje v na{i ambulanti, pije in ali svoje pitje lahko nadzorujejo.
2   Metode
Vsem posameznikom, ki so se v obdobju od januarja 2001 do marca 2005 odlo~ili za intenzivno obravnavo odvisnosti, pa so program zapustili brez dogovora s terapevtom, smo poslali na pol strukturirani vpra{alnik, ki vsebuje postavke glede mo‘nih neposrednih in posrednih vzrokov izpada iz programa zdravljenja ter vpra{anja glede aktualnega odnosa do u‘ivanja alkoholnih pija~. Program zdravljenja so zapu{~ali razli~no: nekateri takoj po prvem pregledu kljub pristanku na intenzivno obravnavo, drugi ob menjavi terapevta ob vstopu v za~etno intenzivno obravnavo, tretji po vstopu v skupino za izobra‘evanje iz odvisnosti od alkohola in ~etrti po vstopu v skupino za zdravljenje odvisnosti, ki traja vsaj dve leti.
34
Zdrav Var 2006; 45
3
Vzorec
V obdobju od januarja 2001 in marca 2005 je bilo v na{em Dispanzerju pregledanih 416 ljudi zaradi {kodljivega u‘ivanja ali odvisnosti od alkohola. Le manj{i del se je odlo~il za intenzivno obravnavo odvisnosti (n= 168) in tudi med temi je bil visok osip.
Skupaj je bilo v tem ~asu 123 ljudi, ki so pred~asno zapustili intenzivno obravnavo odvisnosti (73,2 %). Tem smo konec aprila 2005 poslali vpra{alnik. Zaradi spremembe naslova treh posameznikov z vpra{alnikom nismo dosegli. Od ostalih smo dobili odgovor od 32 posameznikov, 27 mo{kih in petih ‘ensk, kar pomeni 26,7- odstotno odzivnost.
Tabela 1. Bolniki, ki so iskali strokovno pomo~ v Dispanzerju za psihohigieno v Zdravstvenem domu Maribor v obdobju od 1.1.2001 do 31.3.2005 in pri katerih smo ugotavljali te‘ave, povezane z u‘ivanjem alkoholnih pija~.
Table 1. Patients with alcohol-related problems who sought medical attention in the Mental Health Clinic, Maribor Health Centre between 1 Jan. 2001 and 31 March 2005.
	Moški / Men	Ženske/Women	Skupaj / Total
Število prvih pregledov / No. of first examinations	343	73	416
Število ljudi s F 10.2 / No. of F 10.2 subjects	238	44	282
Število ljudi s F10.1 -2 / No. of F10 1 -2 subjects	44	9	53
Število ljudi s F10.1 / No. of F10.1 subjects	61	20	81
Tabela 2. Odlo~itev za obravnavo in osip glede na bolnike s posamezno diagnosti~no kategorijo. M- mo{ki, @- ‘enske, F10.2- odvisnost od alkohola, F10.1- {kodljivo u‘ivanje alkoholnih pija~, F10.1-2-diagnosti~na opredelitev ob prvem pregledu ni dokon~na.
Table 2. Decision for treatment and drop out, patients by ICD classification; M-men, @-women; F10.2 alcohol dependence syndrome; F10 1- harmful use, F10 1-2 diagnosis on first examination is not definite.
Ukrep/Therapeutic intervention	M 10.2	M 10.1-2	M 10.1	Z 10.2	Z 10.1-2	Z 10.1	Skupaj / Total
Intenzivna obravnava / Intensive management	131	8	/	26	3	/	168
Neintenzivna obravnava / Non-intensive management	34	15	30	7	5	10	101
Hospitalizacija /Hospitalization	11	/	/	5	/	1	17
Osip intenz. obravnave / Drop out of intensive management	96	6	/	19	2	/	123
Osip neintenz. obravnave / Drop out of non-intensive management	5	2	6	2	1	2	18
@idanik M., Mrzlekar-Svetel D. Vzroki za osip v ambulantni obravnavi odvisnih od alkohola
35
Tabela 3. Bolniki, ki so pred~asno zapustili zdravljenje v Dispanzerju za zdravljenje alkoholizma in drugih
odvisnosti v Zdravstvenem domu Maribor v ~asu od januarja 2001 do marca 2005. Stanje v ~asu
anketiranja (maj 2005). Table 3.   Patients who dropped out of treatment provided at the Clinic for Alcohol and Drug Treatment,
Maribor Health Centre, between January 2001 and March 2005. Situation at the time of the survey
(May 2005).
Rezultat/Outcome	Moški / Men	Ženske/Women	Skupaj/Total
Abstinenca / Abstinence	14	5	19
Manj tvegano pitje / Non-problem d.inking	6	/	6
Čezmerno pitje / Excessive drinking	7	/	7
N	27	5	32
4
Rezultati
Med anketiranci, ki so vrnili vpra{alnik, jih 19 poro~a o abstinenci, {est o pitju znotraj meja manj tveganega pitja, sedem pa o ~ezmernem pitju. Med vzroki za prekinitev zdravljenja so navajali, da niso dobili vabila na naslednje sre~anje (pet primerov), da je pri{lo do nasprotovanja v dru‘ini (trije primeri), da niso imeli ~asa za zdravljenje (dva primera), da so imeli premo~an ob~utek sramu (dva primera), v {estih primerih pa so zdravljenje nadaljevali drugje (v enem primeru v klubu AA, v enem pri psihologinji, v {tirih v psihiatri~ni bolni{nici). [tirje so razmi{ljali o ponovni vklju~itvi v proces zdravljenja, po prejemu vpra{alnika sta se dejansko dva odlo~ila za vrnitev v program, ena sorodnica pa je pri{la po informacije glede motivacije partnerja za ponovno vklju~itev v program. Mnenja glede na~ina obravnave so zajemala skrajnosti: od tega, da so jim terapevti namenili preve~ ~asa, da so preve~ spra{evali o preteklosti (~e{ da je preve~ bole~a) in da je na~rtovana obravnava predolga, do tega, da niso imeli zanje dovolj ~asa na razpolago in da so bili z vpra{anji povr{inski. O slabem odnosu s terapevtom je poro~alo osem posameznikov, trije od teh nad odnosom nasploh (vseh sodelavcev), ostale prito‘be so bile usmerjene na dolo~ene terapevte. Dva anketiranca sta zapisala, da sta bila dele‘na predvsem vpra{anj, eden je izrazito pogre{al nasvete.
5
Razpravljanje
Odzivnost preiskovancev je na prvi pogled slaba. Vendar gre za populacijo, ki je samovoljno prekinila obravnavo brez vnaprej{njega dogovora. Domnevamo lahko, da je slabo sodelovanje s terapevti bila skupna zna~ilnost
preiskovancev ‘e pred raziskavo. Pomembno sporo~ilo na{e raziskave je podatek o sorazmerno velikem dele‘u oseb, ki poro~ajo o abstinenci, oziroma pitju znotraj meja manj tveganega pitja. To je v nasprotju s splo{no raz{irjeno predstavo, ki osip iz intenzivne obravnave zdravljenja odvisnosti avtomati~no pripi{e recidivu. Stvarnost tega dele‘a podkrepi podatek, da se je med abstinenti {est posameznikov vklju~ilo v zdravljenje v drugem terapevtskem programu, ne da bi obvestilo terapevte v prvem programu. Tudi ~e ves ostali del ciljne populacije te raziskave (n =120) ozna~imo za ~ezmerne pivce v recidivu, se dele‘ abstinentov skoraj pribli‘a podatkom spontanih ozdravitev iz populacijskih {tudij (9).
Med vzroki za osip med anketiranimi osebami prednja~ijo intrapersonalni razlogi: pasivnost (prito‘ba nad tem, da jih nismo vabili na pregled, ob tem, da so dobili datum naslednjega sre~anja vro~en vedno ob zaklju~ku zadnje terapevtske ure in ob tem, da bi tudi sami lahko zaprosili za drug datum, ~e so dogovorjeni termin spregledali), ob~utki sramu in slaba kriti~nost do lastne odvisnosti. Sledijo interpersonalni vzroki, tako nasprotovanje v dru‘ini kot slab odnos s strani terapevtov. Z raziskavo pridobljene povratne informacije so dale dragoceno osnovo za oceno dela terapevtov. Dejstvo je, da smo v ‘elji zagotoviti ~im hitrej{i pregled ljudi s problemati~nim u‘ivanjem alkoholnih pija~ (do treh delovnih dni ob sicer{nji ~akalni dobi v psihiatri~ni ambulanti, ki zna{a mesec in pol) bili prisiljeni prvi pregled skraj{ati na raven tria‘nega pregleda, ki ga je opravil psihiater in je trajal povpre~no 20 - 25 minut. Tako je bil sicer omogo~en hiter prehod v intenzivno obravnavo odvisnosti, vendar je pri nekaterih pacientih ostal ob~utek, da so jim terapevti namenili premalo ~asa. Kljub na~elni anonimnosti anket, so bile nekatere podpisane ali pa opremljene s toliko podatki, da je bilo
36
Zdrav Var 2006; 45
anketirance lahko prepoznati. Nekatere prito‘be smo lahko sicer pripisali problemati~nim vedenjskim vzorcem bolnika, vseh pa tudi ne. Tako je bila npr. dragocena povratna informacija o tem, da terapevt ni uspel za{~ititi bolnika v terapevtski skupini pred preve~ agresivnim delovanjem drugih ~lanov skupine. Izsledki raziskave so opozorili na nekaj pomembnih zna~ilnosti oseb, odvisnih od alkohola, ki jih terapevti morajo upo{tevati pri svojem delu. Prva je njihova nagnjenost k pasivnem vedenju. Terapevti prehitro pri~akujemo njihovo samostojnost in lastno motivacijo namesto, da bi nekaj ~asa na za~etku obravnave to dr‘o dopu{~ali in bolnikom po{iljali vabila z novim datumom za sre~anje, ~e so enkrat izostali. Naslednja zna~ilnost odvisnih oseb je socialna nespretnost, ki je pogosto posledica odvisnosti. Bolniki so brez pravih izku{enj, kako v treznem stanju, brez pomo~i alkoholnih pija~, odnose vzpostavljati in vzdr‘evati. Bolniki tudi te‘ko spregovorijo o mote~ih dejavnikih v odnosu s terapevtom. Hkrati premalo upo{tevamo sekundarno zni‘anje kognitivnih sposobnosti, ki je lahko navzven prikrito. Zato so terapevti v za~etku obravnave preve~ zahtevni glede na bolnikove zmo‘nosti. Postavlja pa se tudi vpra{anje o terapevtovi motivaciji za delo z osebami, odvisnimi od alkohola. Ob »neuspe{nih« bolnikih lahko terapevt postane pri svojem delu povr{en, v skrajni obliki pa razvije terapevtski nihilizem.
6   Zaklju~ek
Tudi ~e predpostavljamo, da vsi ostali posamezniki, ki se na vpra{alnik niso odzvali, nadaljujejo s ~ezmernim u‘ivanjem alkoholnih pija~, presene~a velik dele‘ ljudi, ki poro~a o abstinenci (15,8%) ali pa alkohol u‘ivajo v mejah manj tveganega pitja (skupaj 20,8%) (10). Ta podatek nas lahko upravi~eno navda z ve~jim terapevtskim optimizmom, kot bi ga premogli le ob pogledu na visok osip pri intenzivni obravnavi odvisnosti
od alkohola. Prvi stik s programi zdravljenja je lahko ‘e katalizator za trajnej{e vedenjske spremembe. Med vzroki za osip so v ospredju intrapsihi~ni dejavniki pri bolnikih. Del vzrokov lahko pripi{emo tudi neustreznemu delu terapevtov. Raziskava je dala podlago za nekatere spremembe terapevtskega pristopa, ki jih bomo usmerjali v {e bolj dopu{~ajo~o, suportivno smer in ugla{enost na pasivno dr‘o odvisnih od alkohola ter pokazala na nujnost supervizije terapevtskega dela s poudarkom na kontratransfernem do‘ivljanju bolnikov.
Literatura
1.   Rus-Makovec M. Dose‘ki zdravljenja odvisnosti od alkohola. In: Bilban M ed. Ocenjevanje delazmo‘nosti pri odvisnosti od alkohola in drog ter pri epilepsiji. Roga{ka Slatina: Tipografija, 2000: 73-9.
2.   Auer V. Pretrmast, da bi pil: alkohol, {kodljiva raba in odvisnost. Ljutomer, samozalo‘ba, 2002: 227.
3.   Jin H, Rourke SB, Patterson TL, Taylor MJ, Grant I. Predictors of relapse in long-term abstinent alcoholics. J Stud Alcohol 1998; 59(6): 640-6.
4.   Powell BJ, Penick EC, Nickel EJ, Liskow BI, Riesenmy KD, Campion SL, Brown E F. Outcomes of co-morbid alcoholic men: a 1-year follow-up. Alcohol Clin Exp Res 1992; 16(1): 131-8.
5.   Gorwood P. Alcohol dependence and depression. Rev Prat 1999; 49(4): 391-4.
6.   Lucas-Taracena MT, Maldonado D, Tossio-Gonzalez C, Bravo-Ortiz M F. Drop-out from out-patient treatment for alcohol dependence: a two-year prospective study. Actas Esp Psiquiatr 2002, 30(5): 273-8.
7.   Rugelj J. Dramati~na pot. Ljubljana, samozalo‘ba, 1992: 211.
8.   Rugelj J. Program zdravljenja. In: @idanik M. Sindrom odvisnosti od alkohola. Maribor, Dispanzer za zdravljenje alkoholizma in drugih odvisnosti, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor: 56.
9.   Dawson DA, Grant BF, Stinson FS, Chou PS, Huang B, Ruan WJ. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001-2002. Addiction 2005, 100 (3): 281-92.
10. Boben-Bardutzky D, ^eba{ek-Travnik Z, Erzno‘nik Lazar A, Gantar-[tular H, Rus Makovec M, @idanik M. Osnove zdravljenja odvisnosti od alkohola. U~benik in smernice za delo. Ljubljana, Psihiatri~na klinika, 2004: 10.