I-165 Strokovni prispevek/Professional article PROKALCITONIN IN INTERLEVKIN-6 V DIAGNOSTIKI HUDE OKUŽBE PRI OTROCIH S FEBRILNO NEVTROPENIJO PROCALCITONIN AND INTERLEUKIN-6 AS MARKERS OF SEVERE INFECTION IN CHILDREN WITH FEBRILE NEUTROPENIA Lidija Kitanovski1, Meta Derganc2, Janez Jazbec1, Majda Benedik-Dolničar1, Jožica Anžič1, Marija Gubina3, Sergej Hojker4, Blaž Krhin4 1 Služba za onkologijo in hematologijo, Pediatrična klinika, Klinični center, Vrazov trg 1, 1525 Ljubljana 2 Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 3 Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska Fakulteta, Zaloška 4, 1000 Ljubljana 4 Klinika za nuklearno medicino, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Prispelo 2004-02-13, sprejeto 2004-03-12; ZDRAV VESTN 2004; 73: Suppl. I: 165–72 Key words: febrile neutropenia; child; infection; procalcito- nin; interleukin-6 Abstract – Background. The results of the study conducted to determine whether procalcitonin (PCT) and interleukin-6 (IL-6) are more sensitive and specific markers of severe in- fection in children with febrile neutropenia (FN) than routinelly used C-reactive protein (CRP) are presented in the article. 68 episodes of FN experienced by 32 patients were divided into three groups according to the site of infection. Group 1: episodes of bacteraemia and/or clinical sepsis (n = 16), group 2: episodes of focal infection (n = 16) and group 3: episodes of fever of unknown origin (FUO) (n = 36). Blood samples for further PCT and IL-6 determination were collec- ted on three consecutive days. CRP concentrations were measured daily in each patient until the resolution of fever. PCT, IL-6 and CRP concentrations were measured on one occassion in each of the 18 afebrile patients with malignant disase forming the reference group. Serum PCT and IL-6 con- centrations were measured by immunochemiluminometric and immunoenzymatic assay. Receiver Operating Characte- ristic (ROC) curves were used to determine optimum sensiti- vity, specificity, positive and negative predictive values and diagnostic accuracy of the studied parameters. Conclusions. PCT and IL-6 were found to be earlier and more sensitive markers of severe infection in neutropenic patients than CRP. The erliest one was IL-6, followed by PCT and CRP. Sequential determination of PCT up to 72 hours improved its diagnostic value, which was not the case for IL-6.In patients with gramnegative bacteraemias PCT concentracions were 3–5 times higher comparing to grampositive, whereas IL-6 concentrations were comparable in both groups. Ključne besede: febrilna nevtropenija; otrok; okužba; pro- kalcitonin; interlevkin-6 Izvleček – Izhodišča. V prispevku so predstavljeni rezultati raziskave, katere namen je bil preučiti, ali sta serumski kon- centraciji prokalcitonina (PCT) in interlevkina-6 (IL-6) pri otrocih s febrilno nevtropenijo (FN) občutljivejša in bolj spe- cifična kazalca hude okužbe kot doslej rutinsko uporabljana serumska koncentracija C-reaktivnega proteina (CRP). V raz- iskavo smo vključili 32 bolnikov z 68 epizodami FN, ki smo jih glede na mesto okužbe razdelili v tri skupine. Skupina 1: epi- zode bakteriemije in/ali klinične sepse (n = 16), skupina 2: epizode lokalne okužbe (n = 16) in skupina 3: epizode vroči- ne nejasnega izvora (FUO) (n = 36). Serumsko koncentracijo PCT in IL-6 smo določali v vzorcih krvi odvzetih prve tri zapo- redne dni obravnave epizode. Serumsko koncentracijo CRP smo določali dnevno vse dni povišane telesne temperature (TT). Pri 18 bolnikih referenčne skupine (bolniki z maligno boleznijo brez povišane TT) smo določili koncentracijo PCT, IL-6 in CRP enkratno. Serumsko koncentracijo PCT smo dolo- čali z imunoluminiscenčno metodo, IL-6 pa z encimskoimun- sko metodo. Mejne vrednosti, občutljivost, specifičnost, pozi- tivno in negativno napovedno vrednost ter diagnostično za- nesljivost vnetnih kazalcev smo določili s krivuljami specifič- nosti in občutljivosti (krivulje ROC). Zaključki. Med preučevanimi kazalci se je kot najzgodnejši kazalec hude okužbe izkazal IL-6, sledil je PCT in CRP. Zgod- nja diagnostična zanesljivost obeh kazalcev, tako PCT kot IL- 6, pri napovedovanju hude okužbe je bila boljša kot zaneslji- vost CRP. 72-urno sledenje koncentracije PCT, ne pa tudi IL- 6, je prispevala k zanesljivejšemu diagnosticiranju hude okuž- be. Koncentracije PCT pri bolnikih s po Gramu negativno bakteriemijo so bile za 3- do 5-krat višje kot pri bolnikih s po Gramu pozitivno bakteriemijo, medtem ko se koncentracije IL-6 glede na povzročitelja niso razlikovale. ZDRAV VESTN 2004; 73: I-165–72 I-166 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I Uvod Febrilna nevtropenija (FN) je najpogostejši zaplet zdravljenja raka pri otrocih. Združenje za imunsko oslabljenega gostitelja jo opredeli kot stanje s povišano telesno temperaturo (TT) enkrat nad 38,5 °C ali vsaj dvakrat nad 38 °C v obdobju 12 ur pri bolniku z absolutnim številom nevtrofilnih levkocitov pod 0,5 × 109/L ali med 0,5 in 1 × 109/L, kadar pričakujemo njihov hiter padec (znotraj 24–48 ur) pod 0,5 × 109/L (1). Nevtropenija najpogosteje nastopi zaradi zdravljenja s citostatiki. Tveganje za bakterijsko in glivično okužbo se poveča. Čim manjše je število nevtrofilnih levkocitov in čim daljše je obdobje nevtro- penije, tem večje je tveganje za okužbo (2). Pri nevtropenič- nem bolniku je zaradi majhnega števila nevtrofilnih levkocitov vnetni odgovor organizma na vdor povzročitelja okužbe moč- no oslabljen, klasični simptomi in znaki okužbe so odsotni, po- višana TT pa je pogosto edini znak okužbe. To je razlog, da okužbo pri teh bolnikih težko odkrijemo in potrdimo. Pregle- di velikega števila epizod FN so pokazali, da gre za mikrobiolo- ško potrjeno okužbo v 25–30% primerov, v približno 30% je okužba le klinično dokazana. Pri vsaj 40% bolnikov ostane po- višana TT nepojasnjena vse do konca epizode. Govorimo o vročini nejasnega vzroka (angl. fever of unknown origin, FUO) (3–8). Fleischack (9) pa v skupini otrok navaja še večji odsto- tek (56%) nepojasnjenih vročin. V razvitih deželah v zadnjih dveh desetletjih med povzročitelji okužbe prevladujejo po Gra- mu pozitivni mikrobi, zlasti koagulazno negativni stafilokoki (KNS), pa tudi zlati stafilokok, streptokoki in enterokoki. Sku- paj povzročajo več kot polovico vseh mikrobiološko dokaza- nih okužb. K temu prispeva uporaba čedalje intenzivnejšega kemoterapevtskega zdravljenja s posledično hudo prizade- tostjo sluznic prebavil ter pogosta uporaba osrednjih venskih pristopov pri bolnikih z rakom. Nasprotno pa v deželah v raz- voju še vedno prevladujejo po Gramu negativni mikrobi, kot so Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli in Klebsiella spp. Vzporedno z vedno bolj intenzivnim imunosupresivnim in mielotoksičnim ter antibiotičnim zdravljenjem narašča tudi pogostnost invazivnih glivičnih okužb pri bolnikih z rakom (10). Iščejo se zgodnji klinični in laboratorijski kazalci, s katerimi bi lahko bolj zanesljivo razlikovali vročino nejasnega vzroka od okužbe in zgodaj napovedali (hudo) okužbo. Kljub številnim poskusom raziskovalcem še ni uspelo najti dovolj zanesljivih tovrstnih kazalcev in zlati standard potrditve okužbe pri febril- nem nevtropeničnem bolniku še vedno ostaja njena mikrobi- ološka potrditev, ki pa za zgodnjo diagnostiko okužbe ni pri- merna. Doslej največ uporabljani laboratorijski kazalci okužbe so nespecifični in sorazmerno počasni. Hitrost sedimentacije eritrocitov je nezanesljiv in zakasnel kazalec okužbe, na kate- rega močno vpliva osnovna maligna bolezen. Bolj uporabno je določanje serumske koncentracije C-reaktivnega proteina (CRP), ki je najbolj široko uporabljan kazalec vnetja. Tvori se v jetrih pod vplivom citokinov (zlasti IL-1 in IL-6) ob poškodbi tkiva, ki je posledica okužbe ali drugih dejavnikov. Zato je nje- gova koncentracija neredko povišana zaradi osnovne maligne bolezni, kar otežuje odkrivanje morebitne pridružene okuž- be. Ker se koncentracija CRP poviša šele več ur po okužbi, ni najbolj primeren kot njen zgodnji kazalec. Pri nevtropeničnih otrocih s povišano TT se je CRP izkazal kot dokaj občutljiv, vendar nespecifičen kazalec invazivne bakterijske okužbe (IBO) in septikemije (11, 12). Še vedno pa mejna koncentraci- ja CRP, izpod katere lahko izključimo IBO pri bolnikih s FN, ni znana, giblje se med 30 in 100 mg/L (12–15). V zadnjem času se v diagnostiki okužbe pri bolnikih s FN uporablja tudi določa- nje serumske koncentracije citokinov, beljakovinskih prena- šalcev sporočil med celicami, največ faktorja tumorske nekro- ze-α (TNF-α ), interlevkina-1 (IL-1), IL-6 in IL-8 (16–20). Ker koncentracija IL-6 poraste že v pol do dveh urah po okužbi, bi bilo lahko njeno določanje dober zgodnji kazalec okužbe. IL-6 tvorijo in izločajo številne celice limfatične in nelimfatične vr- ste (21). Skupaj z IL-1 in TNF-a deluje na hepatocite, da začne- jo tvoriti reaktante akutne faze, kot so CRP in drugi. Pri bolni- kih s FN se je IL-6 v nekaterih raziskavah izkazal kot dober zgodnji kazalec okužbe, zlasti po Gramu negativne (19, 22, 23), v drugih raziskavah pa je bil porast koncentracij IL-6 pri bolnikih s septikemijo in FUO primerljiv (16, 24). Med novej- še kazalce vnetja poleg citokinov prištevamo tudi prokalcito- nin (PCT). Najpomembnejši vir PCT v pogojih vnetja so naj- verjetneje jetra, saj v jetrnih celicah najdemo visoko koncen- tracijo mRNK za PCT. Vrednosti PCT pri živalih s sepso brez jeter so nizke (25). Pri zdravih prostovoljcih so PCT zaznali v serumu 2 uri po intravenskem vbrizganju endotoksina (26). Pri nenevtropeničnih bolnikih s sistemsko bakterijsko okužbo koncentracija PCT močno poraste, pri lokaliziranih in virusnih okužbah pa se le zmerno poviša ali ostane v normalnem ob- močju (27, 28). Pri malignih in drugih sistemskih boleznih se njegova koncentracija zelo malo ali sploh ne poveča. V prime- rjavi s CRP je specifičnost PCT pri ugotavljanju bakterijskih okužb velika. Kasnejše študije so zajele tudi imunsko oslabele nevtropenične bolnike (9, 20, 29). Le v treh so zajeli otroke (9, 29, 30). Izkazalo se je, da PCT dobro razlikuje med bolniki s hudo, sistemsko bakterijsko okužbo na eni strani in tistimi z lokalno okužbo, virusno okužbo ali nepojasnjeno vročino na drugi strani. Najboljša začetna mejna vrednost PCT pri napo- vedovanju bakteriemije pri nevtropeničnih bolnikih v večini raziskav znaša ≥ 0,50 µg/L. Večjih raziskav o vrednosti PCT pri razlikovanju med FUO in dokazano okužbo, ki je ne spremlja bakteriemija pa ni. Namen raziskave, bolniki in metode Namen prospektivne raziskave je bil ovrednotiti pomen dolo- čanja serumske koncentracije IL-6 in PCT, pri nevtropeničnih bolnikih s povišano TT in ju primerjati s serumsko koncentraci- jo CRP. Želeli smo ugotoviti, ali se koncentracije PCT in IL-6 pomembno razlikujejo med bolniki z bakteriemijo/klinično sepso, lokalno okužbo in FUO ter oceniti diagnostično zanes- ljivost obeh kazalcev pri ugotavljanju bakteriemije/klinične se- pse. Preučevali smo, ali spremljanje kazalcev v prvih 72 urah prispeva k zanesljivejši uvrstitvi bolnikov v posamezne skupi- ne in primerjali koncentracijo PCT in IL-6 pri bolnikih s po Gramu pozitivno in negativno bakteriemijo. Pri vključevanju bolnikov smo upoštevali opredelitev FN »Združenja za imuno- kompromitiranega gostitelja« (1). Pri vseh bolnikih smo iz periferne vene in/ali osrednjega žilne- ga pristopa vsaj enkrat odvzeli kri za hemokulturo in druge rutinske laboratorijske preiskave (hemogram z diferencialno krvno sliko (DKS), CRP, morebitne biokemične preiskave) ter za določitev serumske koncentracije PCT in IL-6. Koncen- tracijo PCT in IL-6 smo določali prve tri dni povišane TT, dolo- čanje je potekalo na Kliniki za nuklearno medicino. Število levkocitov z DKS in koncentracijo CRP smo rutinsko določali dnevno vse dni povišane TT. Za določanje koncentracije PCT so uporabili imunokemiluminiscenčno metodo (LUMItest® PCT, BRAHMS Diagnostica GmbH, Berlin, Nemčija), ki izmeri koncentracijo PCT v območju od 0–500 µg/L. Spodnja meja občutljivosti testa je 0,3 µg/L (ng/µL). Referenčna vrednost znaša < 0,5 µg/L (31). Koncentracijo IL-6 so določali z encim- skoimunsko metodo (Quantikine®, R&D Systems Inc., Minne- apolis, MN, ZDA). Test izmeri koncentracijo IL-6 v območju od 0–300 pg/ml. Spodnja meja občutljivosti testa je 0,7 pg/ml. Orientacijska referenčna vrednost je < 12,5 pg/ml (pri 82,5% < 3,1 pg/ml in pri 17,5% med 3,1 in 12,5 pg/ml) (32). Serum- sko koncentracijo CRP smo določali z imunokemijsko turbidi- metrično metodo QuickRead® CRP, Orion Diagnostica, Fin- land. Referenčna vrednost znaša < 8 mg/L. Za osamitev bakte- rij iz krvi je bil uporabljen avtomatski hemokulturni sistem Vital, BioMérieux, Marcy-l’Etoile, Francija. I-167 Poleg TT, ki smo jo merili v zunanjem sluhovodu, smo beležili prisotnost kliničnih znakov lokalne okužbe (rdečina, bolečina, oteklina, toplota, znaki prizadetosti dihal in prebavil) in sistem- ske znake hude okužbe (oligurija/anurija, hipotenzija, tahikar- dija, padec nasičenosti hemoglobina s kisikom < 90% in mot- nje zavesti). Vsi bolniki so po odvzemu kužnin prejeli sistem- sko antibiotično zdravljenje in po potrebi podporno zdravlje- nje s tekočinami in vazoaktivnimi zdravili. Pri razdelitvi v skupine smo upoštevali naslednje opredelitve: – Bakteriemija je prisotnost živih bakterij v krvi (33). – Klinična sepsa je epizoda FN, pri kateri beležimo hipotenzi- jo in/ali oligurijo/anurijo. Hkrati morajo biti izpolnjena vsa naslednja merila: hemokultura ni bila narejena ali pa patoge- ni mikroorganizem v krvi ni bil dokazan, odsotnost očitne okužbe na drugem mestu, zdravnik je predpisal ustrezno zdravljenje sepse. – Lokalna okužba je mikrobiološko in/ali klinično potrjena okuž- ba brez spremljajoče bakteriemije (9, 16, 29), pri čemer klinično dokazano okužbo opredelimo kot vročino v pove- zavi z jasno lokalizacijo okužbe (npr. pljučnica, vnetje meh- kih tkiv), pri kateri mikrobiološkega vzroka ni bilo moč potr- diti ali ni bilo moč priti do biološkega materiala. – Vročina nejasnega izvora (FUO) je novo nastala vročina, ki ustreza merilom FN, brez prepoznavnega vzroka (ne more- mo je uvrstiti v nobeno od zgornjih dveh skupin) (5–7). V referenčno skupino smo vključili afebrilne bolnike z novo- odkrito maligno boleznijo in bolnike z nevtropenijo po zdrav- ljenju maligne bolezni. Pri vseh bolnikih referenčne skupine smo odvzeli vzorec krvi za enkratno določitev hemograma, koncentracije CRP, PCT in IL-6. Statistične metode Za primerjavo vrednosti preučevanih kazalcev med skupina- mi smo uporabili Mann-Whitneyev test oz. t-test za neodvisne vzorce (34). Za primerjavo atributivnih spremenljivk smo upo- rabili Fisherjev natančni test oz. test χ 2. Diagnostično zaneslji- vost preučevanih kazalcev smo ocenili s pomočjo površine pod ROC (receiver operating characteristic) krivuljo (angl. area under the curve, AUC) (35). Poiskali smo najboljše mejne vrednosti (cut-off value) in izračunali občutljivost, specifičnost, pozitivno (PNV) in negativno napovedno vrednost (NNV) ka- zalcev. Za pozitivni rezultat testa smo šteli prisotnost bakteri- emije/klinične sepse (skupina 1) in za negativen rezultat nje- no odsotnost (skupina 2 in 3). Na ta način smo pravzaprav ugotavljali diagnostično zanesljivost pri napovedovanju bakte- riemije/klinične sepse. Za primerjavo po dveh AUC smo upo- rabili metodo primerjave dveh odvisnih površin po Hanleyu in Mc Neilovi (36). Rezultate, pri katerih je bilo tveganje statistič- nega sklepanja manjše od 0,05 (p < 0,05), smo šteli za statistič- no značilne (34). Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko pri Mini- strstvu za zdravje Republike Slovenije. Rezultati Vključili smo 32 bolnikov z 68 epizodami FN (21 dečkov s 43 epizodami FN in 11 deklic s 25 epizodami). Pri posameznem bolniku smo beležili 1–6 epizod FN. Najkrajše afebrilno ob- dobje med 2 epizodama je znašalo 16 dni. Potek vročinske epizode je pri štirih bolnikih terjal premestitev v enoto za in- tenzivno zdravljenje. Nobena od 68 preučevanih epizod se ni zaključila s smrtnim izidom. 68 epizod FN smo glede na mesto okužbe razdelili v 3 skupine: Skupina 1: epizode bakteriemije/klinične sepse (n = 16; bak- teriemija 15; klinična sepsa 1); Skupina 2: epizode lokalne okužbe (n = 16; okužbe dihal 7, vnetje kože in mehkih tkiv 2, okužbe sečil 2, okužbe prebavil 5); Skupina 3: epizode vročine nejasnega izvora (n = 36). V referenčno skupino smo vključili 18 bolnikov z maligno bo- leznijo (10 dečkov in 8 deklic). Pri 11 bolnikih je šlo za novood- krito maligno bolezen, pri 7 bolnikih pa za nevtropenijo po zdravljenju maligne bolezni. Podatke o bolnikih v preučevanih in v referenčni skupini pri- kazujeta razpredelnici 1 in 2. Razpr. 1. Starost, število nevtrofilnih levkocitov na začetku obravnave (prvi dan), spol, diagnoza, vrsta okužbe in traja- nje povišane TT pred obravnavo v posameznih skupinah. Table 1. Patient characteristics prior to treatment in in- dividual groups. Parameter Skupina / Group Parameter 1 2 2 (n = 16)(n = 16)(n = 36) Starost (let) mediana 12,5 4,4 9,7Age (years) median Število nevtrofilnih levkocitov (v mm3) mediana 0,0 0,0 6,0 No. of neutrophil leucocytes (in mm3) median Spol deklice/dečki 7/9 5/11 13/23 Sex girls/boys Diagnoza HMB1/ST2 13/3 13/3 24/12 Diagnosis HMD3/ST4 Vrsta okužbe doma pridobljena/hospitalna 10/6 13/3 25/11 Infection type home acquired/hospital Trajanje ↑ TT pred obravnavo (ure)* < 24 ur/> 24 ur 10/4 11/5 21/12Duration of elevated < 24 hr/> 24 hrtemperature prior to treatment (hrs)* 1 HMB – hematološka maligna bolezen, 2 ST – solidni tumor, 3 HMD – hematologi- cal malignant disease, 4 ST – solid tumor, * za 5 bolnikov ni znano / for 5 patients unknown Razpr. 2. Starost, število nevtrofilnih levkocitov, spol in dia- gnoza pri bolnikih v referenčni skupini. Table 2. Patient characteristics in reference group. Parameter Referenčna skupina Parameter Reference group Starost (let) mediana 13,4Age (years) median Število nevtrofilnih mediana skupaj 458,0 levkocitov (v mm3) novoodkrita maliga bolezen (n = 11) 3116,0 nevtropenija (n = 7) 216,0 Spol dečki/deklice 10/8 Diagnoza HMB / ST 11/7 Parameter Reference group Age (years) median 13.4 Number of neutrophil median Total 458.0 leucocytes (in mm3) newly diagnosed malignant disease (n = 11) 3116.0 neutropenia (n = 7) 216.0 Sex boys/girls 10/8 Diagnosis HMD / ST 11/7 Bolniki z okužbo (skupina 1 in 2 skupaj) se po spolu diagnozi, vrsti okužbe in trajanju povišane TT pred obravnavo epizode niso statistično pomembno razlikovali od bolnikov s FUO (p = 0,894; p = 0,278; p = 0,962; p = 0,789; test χ 2). Tudi v starosti ni bilo pomembnih razlik med posameznimi skupinami (p = 0,222; Kruskal-Wallisov test), medtem ko se je število nevtrofilnih levkocitov, določenih prvi dan med skupinami pomembno raz- likovalo (p = 0,0431; Kruskal-Wallisov test). Med preučevano in referenčno skupino ni bilo pomembnih razlik v starosti (p = 0,258; Kruskal-Wallisov test), spolu in diagnozi (p = 0,747; p = 0,107; test χ 2). KITANOVSKI L, DERGANC M, JAZBEC J ET AL. PROKALCITONIN IN IL-6 V DIAGNOSTIKI HUDE OKUŽBE PRI OTROCIH S FEBRILNO NEVTROPENIJO I-168 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I Sl. 1. Serumske koncentracije CRP, PCT in IL-6, izmerjene v različnih obdobjih v posameznih skupinah bolnikov. Figure 1. CRP, PCT and IL-6 serum concentrations measured in different time periods according to individual patient groups. Serumske koncentracije CRP, PCT in IL-6 izmerjene v različnih časovnih ob- dobjih v posameznih skupinah bolni- kov prikazujeta razpredelnica 3 in sli- ka 1. Serumska koncentracija CRP se je sta- tistično pomembno razlikovala med skupinama 1 in 3 le drugi in tretji dan, ter med skupinama 1 in 2 drugi dan. Prvi dan v koncentraciji CRP med sku- pinami ni bilo pomembnih razlik. Kon- centracije PCT so se vse dni pomemb- no razlikovale med skupinami 1 in 3 ter 1 in 2, ne pa tudi med skupinama 2 in 3. Koncentracije IL-6 so bile prvi dan pomembno različne med skupino 1 in 2 ter 1 in 3, ne pa med skupinama 2 in 3. Drugi in tretji dan pa je bila razli- ka v koncentraciji IL-6 statistično po- membna med vsemi skupinami. Koncentracija CRP je bila najvišja dru- gi oziroma tretji dan. Koncentracije PCT so bile v vseh skupinah najvišje drugi dan, najvišje koncentracije IL-6 pa smo beležili prvi dan obravnave. V referenčni skupini so bile srednje koncentracije PCT in IL-6 v normalnem območju (0,49 µg/l oz. 6,1 pg/ml) (31), srednja koncentracija CRP pa je bila povišana (20,2 mg/l). Za opredelitev diagnostične zaneslji- vosti serumske koncentracije PCT, IL- 6 in CRP pri napovedovanju bakteri- emije/klinične sepse smo uporabili grafičen prikaz s krivuljami ROC (Sl. 2). Prvi dan je bila diagnostična zanes- ljivost PCT in IL-6 srednje velika (0,700 ≤ AUC < 0,900), medtem ko je bila za- nesljivost CRP majhna (0,500 ≤ AUC < 0,700). Tudi drugi in tretji dan je bila diagnostična zanesljivost PCT in IL-6 v primerjavi s CRP večja, čeprav razlika ni bila več tako velika. Veliko zaneslji- vost (0,900 ≤ AUC ≤ 1,000) je dosegla le koncentracija PCT tretji dan. Dia- gnostična zanesljivost CRP in PCT je bila najmanjša prvi dan in se je kasne- je povečala, zanesljivost IL-6 pa je bila največja prvi dan in se je nato zmanj- ševala. Najboljšo mejno vrednost, občutljivost, specifičnost, PNV, NNV in površino pod ROC krivuljo (AUC) za vse tri ka- zalce ob vseh treh določitvah prikazu- je razpredelnica 4. AUC PCT in AUC IL-6 smo ob posameznih določitvah primerjali med seboj in z AUC CRP . Statistično pomembno sta se razlikovali le AUC IL-6 in AUC CRP (p = 0,020), pri AUC PCT /AUC CRP pa je bil na- kazan trend k statistično pomembni razliki prvi dan (p = 0,073). Med povzročitelji bakteriemij so pre- vladovali po Gramu pozitivni mikrobi (Razpr. 5). Statistično pomembne razlike v kon- centraciji PCT, IL-6 in CRP pri bolni- kih s po Gramu pozitivno in po Gramu negativno bakteriemijo nismo našli I-169 (p > 0,10; Mann-Whitney test), čeprav je bila koncen- tracija PCT vse dni pri bolni- kih s po Gramu negativno bakteriemijo za 3- do 5-krat višja. Tudi koncentracija CRP je bila prvi dan pri bolnikih s po Gramu negativno okužbo približno trikrat višja kot pri bolnikih s po Gramu pozitiv- no okužbo, koncentracije IL- 6 pa se v obeh skupinah prak- tično niso razlikovale. Razpravljanje Zgodnja prepoznava okužbe pri bolnikih s FN je težka in se zaradi posebnosti vnetnega odgovora najpogosteje kaže zgolj s povišano TT. Še vedno ni na voljo zanesljivih kliničnih in laboratorijskih kazalcev (hude) okužbe pri bolnikih s FN. Idealen kazalec bi moral imeti predvsem odlično obču- tljivost in NNV, da bi tako one- mogočal spregledati (hudo) okužbo. Moral bi imeti tudi do- bro specifičnost, kar bi pri bol- nikih z nizkim tveganjem omogočilo zdravljenje na do- mu s peroralnimi antibiotiki, morda pa celo opustitev ne- potrebnega protimikrobne- ga zdravljenja pri določenem deležu bolnikov. Med labora- torijskimi kazalci vnetja je se- rumska koncentracija CRP najpogosteje uporabljani ru- tinski vnetni kazalec. Je dokaj pozen kazalec okužbe (37), kar so pokazali tudi naši rezul- tati. V koncentraciji CRP prvi dan med posameznimi skupi- nami bolnikov ni bilo statistič- no pomembnih razlik. Drugi dan pa se je koncentracija CRP med bolniki z bakteriemijo/klinično sepso in FUO oziroma lokalno okužbo statistično pomembno razlikovala, medtem ko pomemb- nih razlik med bolniki z lokalno okužbo in FUO tudi drugi in tretji dan ni bilo. Najvišje koncentracije CRP smo opažali drugi oziro- ma tretji dan. V literaturi poročajo tako o različnih kot o primer- ljivih koncentracijah CRP pri bolnikih z bakteriemijo in lokalno okužbo ter tistih brez dokazane okužbe (9, 38–40). Diagnostična zanesljivost CRP v naši raziskavi je bila prvi dan majhna in je v naslednjih dveh dneh porasla. Najboljša mejna vrednost za napovedovanje bakteriemije/klinične sepse prvi dan je znašala 60 mg/L, specifičnost 70,0% in občutljivost 62,5%. Mackie je leta 1979 prvi predlagal pri levkemičnih bol- nikih mejno vrednost CRP 100 mg/L, izpod katere lahko iz- ključimo okužbo (13). O podobnih rezultatih je poročal Rose (14). Kasnejše raziskave so pokazale, da je CRP občutljiv, toda nespecifičen kazalec septikemije pri nevtropeničnih bolnikih (12, 41). Santolaya je ugotavljala najboljšo mejno vrednost CRP pri napovedovanju invazivne bakterijske okužbe (IBO) ≥ 90 mg/L (11). V nasprotju s poročili o dobri občutljivosti koncen- tracije CRP, sta bili tako občutljivost kot specifičnost serumske koncentracije CRP pri naših bolnikih dokaj nizki, pri čemer je bila občutljivost celo nižja kot specifičnost in to pri nižji mejni Slika 2. Krivulje ROC, površine pod krivuljo (AUC) in najboljše mejne vrednosti serumske koncentracije CRP, PCT in IL-6 pri napovedovanju bakteriemije/klinične sepse. Figure 2. ROC curves, areas under curves (AUC) and best cut-off values of the CRP, PCT and IL-6 serum concentrations when diagnosing bacteremia/clinical sepsis. vrednosti CRP, o kateri poročajo zgornji avtorji. Nizka zgodnja občutljivost CRP v naši raziskavi je morda posledica zgodnejših določitev koncentracije CRP. Spreminjanje serumske koncen- tracije CRP s časom je dodaten podatek o prisotnosti okužbe. Starke je ugotavljal, da okužbe vse do konca epizode niso do- kazali, kadar je koncentracija CRP ostala izpod 30 mg/L prvih 48 ur (15). V naši raziskavi le pri enem bolniku z lokalno okuž- bo koncentracija CRP ni presegla 30 mg/L. Srednja serumska koncentracija CRP pri naših bolnikih v referenčni skupini je bila povišana (20 mg/L). Zaključimo lahko, da je CRP dokaj dober, vendar sorazmerno pozen kazalec okužbe. Zato ni pri- meren za zgodnje odkrivanje (hude) okužbe pri nevtropenič- nih bolnikih. Pač pa v prvih treh dneh večkrat določena nizka vrednost CRP (pod 30–40 mg/L) z veliko gotovostjo izključuje hudo bakterijsko okužbo (12, 15), kar potrjujejo tudi naši re- zultati (NNV med 90 in 100%). V primerjavi s CRP je PCT zgodnejši kazalec sistemskega vnet- nega dogajanja (31). Da je PCT boljši zgodnji kazalec sistemske- ga vnetnega dogajanja, so pokazali tudi rezultati naše raziskave. Statistično pomembno razliko v koncentraciji PCT smo namreč opažali med bolniki z bakteriemijo/klinično sepso in FUO oziro- ma lokalno okužbo že prvi dan. Med bolniki z lokalno okužbo in FUO prvi dan in pozneje ni bilo razlik v koncentraciji PCT. Po- KITANOVSKI L, DERGANC M, JAZBEC J ET AL. PROKALCITONIN IN IL-6 V DIAGNOSTIKI HUDE OKUŽBE PRI OTROCIH S FEBRILNO NEVTROPENIJO I-170 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I dobno kot drugi avtorji (27, 28) smo višje koncentracije PCT ugo- tavljali pri bolnikih s sistemsko bakterijsko okužbo, medtem ko so bile koncentracije PCT pri lokalnih okužbah le blago poviša- ne. Diagnostična zanesljivost PCT prvi dan je bila srednje velika (AUC PCT 0,832), medtem ko je bila zanesljivost CRP majhna (AUC CRP 0,649), čeprav razlika med obema površinama ni bila statistično pomembna (p = 0,073). Najboljša mejna vrednost PCT prvi dan je znašala 0,55 µg/L, specifičnost 70,6% in občutljivost 93,8%. V naslednjih dneh je njegova zanesljivost še nekoliko po- rasla in tretji dan je AUC PCT celo presegla vrednost 0,900, ki je priporočena vrednost za dovolj veliko diagnostično zanesljivost preizkusa (34), medtem ko je AUC CRP ostala srednje velika. V na- sprotju z našimi rezultati, avtorji poročajo o dobri specifičnosti (80–100%) in nižji občutljivosti PCT (42–5). Najboljša mejna vre- dnost PCT, ki napoveduje bakteriemijo ali hudo okužbo se razli- kuje pri različnih raziskavah. Pri kritično bolnih ugotavljajo naj- boljšo mejno vrednost 1,6–2 µg/L (46, 47), Pri nevtropeničnih bolnikih je le-ta nižja in se giblje med 0,5 in 1 µg/L (20, 42–45). To potrjujejo tudi naši rezultati. Bakteriemijo je najbolje napove- dovala mejna vrednost PCT 0,55 µg/L, okužbo pa mejna vrednost 0,50 µg/L. Fleischack (9) je v raziskavi, ki je zajela 376 otrok, ugo- tavljal najvišje koncentracije PCT pri bolnikih s po Gramu nega- tivno sepso, koncentracije tako PCT kot CRP so se statistično po- membno razlikovale od koncentracij pri FUO. Pomembno raz- lične koncentracije PCT je ugotavljal tudi med bolniki s klinično okužbo in FUO (razlika od rezultatov naše raziskave), medtem ko se koncentracije CRP med tema skupinama pomembno niso razlikovale. Ugotavljal je, da PCT ne uspe ločiti med bolniki s FUO in po Gramu pozitivno bakteriemijo. Isti avtor (29) je v raziskavi, ki je zajela 122 bolnikov, preučeval pomen PCT, CRP, IL-6, IL-8, TNF-α in topnih receptorjev za IL-2.Najvišje koncentracije vseh parametrov (razen IL-8 ob sprejemu) je opažal pri bolnikih s po Gramu negativno bakteriemijo, sledili so bolniki s po Gramu po- zitivno bakteriemijo in pljučnico, medtem ko je bila njihova kon- centracija le rahlo povišana pri bolnikih z lokalno okužbo in FUO. Ugotavljal je, da med vsemi parametri med bolniki s hudo okuž- bo (bakteriemije in pljučnice) in lahko okužbo ter FUO najbolje loči PCT. Nasprotno pa de Bont (48) ni ugotavljala pomembnih razlik v koncentraciji PCT med bolniki z bakteriemijo in klinično sepso na eni in ostalimi febrilnimi nevtropeničnimi bolniki na dru- gi strani. Morda so v tej raziskavi opisani rezultati posledica tega, da je imelo kar 87% bolnikov po Gramu pozitivno bakteriemijo, večinoma povzročeno s KNS, pri katerih pogosto ni opaziti znat- nega porasta PCT (49). Iz omejenega števila doslej opravljenih kliničnih raziskav pri imunsko oslabelih bolnikih se zdi, da PCT dobro razlikuje med bolniki s hudo, sistemsko bakterijsko okuž- bo in tistimi z lokalno okužbo, virusno okužbo ali brez nje. V naši raziskavi je bila srednja koncentracija PCT v referenčni skupini 0,49 µg/L, kar je nižje od normalne vrednosti proizvajalca. Zdi se, da je serumska koncentracija PCT v primerjavi z rutinsko upo- rabljanim CRP boljši kazalec hude okužbe, še zlasti v zgodnjem obdobju. Najboljša začetna mejna vrednost PCT pri napovedo- vanju bakteriemije pri nevtropeničnih bolnikih v večini raziskav znaša ≥ 0,5–1,0 µg/L. Večjih raziskav o uporabnosti PCT pri raz- likovanju med FUO in okužbo, ki je ne spremlja bakteriemija ni, se pa zdi, da je njegova uporabnost za razlikovanje med obema skupinama premajhna. To zmanjšuje njegovo uporabnost pri nevtropeničnih bolnikih, kjer je pomembno zgodnje odkriva- nje kakršnekoli okužbe. Še hitreje kot koncentracija PCT poraste ob okužbi koncentra- cija IL-6.Več avtorjev je že ugotavljalo prednost IL-6 kot zgod- njega kazalca bakterijske okužbe pri bolnikih s FN v primerja- vi s CRP (22–24). Različni avtorji (22, 50–52) so ugotavljali pomembno višje koncentracije IL-6, ne pa tudi CRP, pri bolni- kih z bakteriemijo oz. mikrobiološko potrjeno okužbo kot pri bolnikih s FUO. Nasprotna so poročila drugih avtorjev (16, 29, 53). Prednost IL-6 pred CRP potrjujejo tudi rezultati naše raz- iskave. Serumska koncentracija IL-6 določenega prvi dan je bila namreč pri bolnikih z bakteriemijo/klinično sepso stati- Razpr. 3. Serumska koncentracija CRP, PCT in IL-6 v posame- znih skupinah v različnih obdobjih. Table 3. CRP, PCT and IL-6 serum concentration according to different groups and periods. Parameter (mediana) / Parameter (median) CRP 1. dan (mg/L) CRP 2. dan (mg/L) CRP 3. dan (mg/L) CRP day 1 (mg/L) CRP day 2 (mg/L) CRP day 3 (mg/L) skupina skupina skupina skupina skupina skupina skupina skupina skupina group group group group group group group group group 1 2 3 1 2 3 1 2 3 74 43 41 189 85 64 177 99 60 PCT 1. dan (µg/L) PCT 2. dan (µg/L) PCT 3. dan (µg/L) PCT dy 1 (µg/L) PCT day 2 (µg/L) PCT day 3 (µg/L) skupina skupina skupina skupina skupina skupina skupina skupina skupina group group group group group group group group group 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1,02 0,54 0,49 4,05 0,63 0,61 2,71 0,59 0,50 IL-6 1. dan (pg/ml) IL-6 2. dan (µg/ml) IL-6 3. dan (µg/ml) IL-6 day 1 (pg/ml) IL-6 day 2 (µg/ml) IL-6 day 3 (µg/ml) skupina skupina skupina skupina skupina skupina skupina skupina skupina group group group group group group group group group 1 2 3 1 2 3 1 2 3 300,0 104,6 43,2 300,0 93,4 30,2 228,7 84,4 19,2 Razpr. 4. Najboljša mejna vrednost, občutljivost, specifičnost, PNV, NNV in AUC serumske koncentracije CRP, PCT in IL-6 ob posameznih določitvah, če za pozitivni rezultat testa šteje- mo prisotnost bakteriemije/klinične sepse in za negativen rezultat odsotnost bakteriemije/klinične sepse. Table 4. Best cut-off values of the CRP, PCT and IL-6 serum concentrations gained at individual tests (positive test result = presence of bacteremia/clinical sepsis, negative test result = absence of bacteraemia/clinical sepsis). Mejna Občut- Specifič- PNV NNV AUCParameter vrednost ljivost nost Parameter Cut-off Sensi- Speci- PPV NPV AUCvalue vity ficity (%) (%) (%) (%) CRP 1. dan / day > 60 62,5 70,0 40,0 85,4 0,649 (mg/L) 2. dan / day > 124 75,0 86,3 63,2 91,7 0,834 3. dan / day > 111 81,2 75,5 52,0 92,5 0,802 PCT 1. dan / day > 0,55 93,8 70,6 50,0 97,3 0,832 (µg/L) 2. dan / day > 1,04 87,5 80,8 58,3 95,5 0,855 3. dan / day > 1,15 87,5 84,3 63,6 95,6 0,906 IL-6 1. dan / day > 235,1 87,5 86,0 66,7 95,6 0,867 (pg/mL) 2. dan / day > 85,8 93,6 68,6 48,4 97,2 0,847 3. dan / day > 145,4 66,7 90,0 66,7 90,0 0,789 Razpr. 5. Povzročitelji bakteriemij pri bolnikih preučevane skupine. Table 5. Bacteremia agents in patients of the study group. Bakteriemije / Bacteraemias Po Gramu pozitivne Po Gramu negativne Polimikrobne Gram-positive Gram-negative Polymicrobic Streptococcus constelatus Escherichia coli Escherichia coli, Staphylococcus species Streptococcus species Escherichia coli Escherichia coli, Streptococcus species Streptococcus mitis Escherichia coli Morganella morganii, Streptococcus species Streptococcus intermedius Escherichia coli Corynebacterium bovis Haemophilus influenzae Staphylococcus epidermidis KNS I-171 stično pomembno višja kot pri bolnikih z lokalno okužbo in FUO, se pa med bolniki z lokalno okužbo in FUO prvi dan ni pomembno razlikovala. V naslednjih dveh dneh pa se je kon- centracija IL-6 pomembno razlikovala tudi med bolniki z lokal- no okužbo in FUO, kar je v naši raziskavi predstavljalo pred- nost IL-6 pred ostalima dvema kazalcema okužbe. Zgodnja (prvi dan) diagnostična zanesljivost IL-6 pri napovedovanju bak- teriemije/klinične sepse (AUC IL-6 0,867) je bila v primerjavi s CRP (AUC CRP 0,649) večja, razlika med obema površinama pa je bila statistično pomembna. Najboljša mejna vrednost IL-6 prvi dan je znašala 235,1 pg/ml, specifičnost 86,0% in občutlji- vost 87,5%. V naslednjih dneh pa se je njegova zanesljivost zmanjšala, kar smo zaradi kratke razpolovne dobe IL-6 priča- kovali. V literaturi torej poročajo tako o primerljivih kot o sta- tistično pomembno različnih koncentracijah IL-6 pri posame- znih skupinah bolnikov, pa tudi o zelo širokem razponu pora- sta serumskih koncentracij IL-6 pri bolnikih s FN. Slednje lahko vsaj delno pripišemo uporabi različnih metod določanja kon- centracije IL-6.Izmerjene vrednosti dobljene z ELISA metodo se zdijo višje, kot tiste, ki jih izmerimo z imunoradiometričnimi metodami, kar je lahko odraz prisotnosti imunoreaktivnih ci- tokinov, ki niso biološko aktivni (18). O neskladju med rezulta- ti bioloških meritev in imunoloških meritev pri določanju cito- kinov (npr. TNF) so že poročali (54). Srednja vrednost IL-6 v referenčni skupini je bila v normalnem območju (6,1 pg/ml). Na podlagi naših rezultatov in večine podatkov iz literature se zdi, da ima IL-6 prednost pred CRP pri zgodnjem napovedova- nju okužbe, zlasti bakteriemije. Odstotek bakteriemij ter vseh mikrobiološko dokazanih okužb v naši raziskavi je podoben kot jih navajajo v literaturi (3–9). Tako kot v drugih razvitih deželah tudi pri naših bolnikih med povzročitelji bakteriemij prevladujejo po Gramu pozitivne bakterije. Med bakteriemijami, ki jih povzročajo po Gramu negativni mikrobi, po pogostnosti jasno izstopa E.coli, podob- no kot v drugih raziskavah (11, 12). V nobenem od merjenih kazalcev vnetja statistično pomembne razlike med bolniki s po Gramu pozitivno in negativno bakteriemijo nismo našli, morda zaradi majhnega števila bolnikov, v primeru IL-6 pa morda tudi zaradi prenizke zgornje meje določitve koncen- tracije IL-6 (300 pg/ml). Vzrok za statistično nepomembno razliko v koncentraciji preučevanih parametrov vnetja pa bi lahko bil tudi v visokem deležu okužb s streptokoki med po Gramu pozitivnimi bakteriemijami med našimi bolniki (skoraj 60% vseh po Gramu pozitivnih bakteriemij), ki so povezane z večjim porastom koncentracije vnetnih kazalcev kot okužbe s KNS. Zaključki Iz rezultatov naše raziskave lahko zaključimo, da je serumska koncentracija IL-6 najzgodnejši kazalec hude okužbe pri nevtropeničnih bolnikih, sledita serumski koncentraciji PCT in CRP. Zgodnja diagnostična zanesljivost IL-6 in PCT pri napove- dovanju bakteriemije/klinične sepse je boljša kot zanesljivost CRP, predvsem je boljša njuna občutljivost in visoka je njuna NNV, specifičnost PCT in CRP sta bili primerljivi, specifičnost IL-6 pa je bila v primerjavi s CRP nekoliko boljša. S sledenjem koncentracije PCT, ne pa tudi IL-6, skozi 72 ur se njena speci- fičnost in diagnostična zanesljivost povečata. Srednja vrednost koncentracije PCT in IL-6 v referenčni skupini je bila v naši raziskavi nižja od normale proizvajalca, srednja vrednost kon- centracije CRP pa je bila povišana. Literatura 1. Immunocompromised Host Society. The design, analysis and reporting of clinical trials on the empirical antibiotic management of the neutropenic patient. J Infect Dis 1990; 161: 39–401. 2. Freifeld AG, Walsh TJ, Pizzo PA. Infectious complications in the pediatric cancer patients. In: Pizzo PA, Poplack DG eds. Principles and practice of pediatric oncology. 3rd ed. New York: Lippincot-Raven, 1997: 1069–114. 3. Calandra T, Zinner SH, Viscoli C et al. and the EORTC International Antimi- crobial Cooperative Group. Efficacy and toxicity of single daily doses of amikacin and ceftriaxone versus multiple daily doses of amikacin and ceftazidime for infection in patients with cancer and granulocytopenias. Ann Intern Med 1993; 119: 584–93. 4. Cometta A, Zinner SH, de Bock R et al. and International Antimicrobial Cooperative Group of the European Organization for Research and Treat- ment of Cancer. Piperacilin-tazobactam plus amikacin versus ceftazidime plus amikacine as empiric therapy for fever in granulocytopenic patients with cancer. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 445–52. 5. Cometta A, Calandra T, Gaya H et al. and the International Antimicrobial Therapy Cooperative Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Gruppo Italiano Mallatie Ematologiche Maligne Dell’Adulto Infection Program. Monotherapy with meropenem ver- sus combination therapy with ceftazidime plus amikacin as empiric therapy for fever in granulocytopenic patients with cancer. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 1108–15. 6. Pizzo PA, Robichaud KJ, Wesley R, Commers JR. Fever in the pediatric and young adult patients with cancer: a prospective study of 1001 episodes. Medicine 1982; 61: 153–65. 7. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) International Antimicrobial Therapy Cooperative Group and the National Cancer Institute of Canada-Clinical Trials Group. Vancomycin added to empirical combination antibiotic therapy for fever in granulocytopenic cancer patients. J Infect Dis 1991; 163: 951–8. 8. Meunier F. Infections in patients with acute leukaemia and lymphoma. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1990: 2265–75. 9. Fleischhack G, Cipic D, Juettner J, Hasan C, Bode U. Procalcitonin – a sensiti- ve inflammation marker of febrile episodes in neutropenic children with cancer. Intensive Care Med 2000: 26: S202–S211. 10. Blum U, Windfuhr M, Buitrago-Tellez C, Sigmund G, Herbst EW, Langer M. Invasive pulmonary aspergillosis. MRI, CT and plain radiographic findings and their contribution for early diagnosis. Chest 1994; 106: 1156–61. 11. Santolaya ME, Alvarez AM, Becker A et al. Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer, neutropenia and fever. J Clin Oncol 2001; 19: 3415–21. 12. Santolaya ME, Cofre J, Beresi V. C-reactive protein: a valuable aid for the management of febrile children with cancer and neutropenia. Clin Infect Dis 1994; 18: 589–95. 13. Mackie PH, Crockson RA, Stuart J. C-reactive protein for rapid diagnosis of infection in leukaemia. J Clin Pathol 1979; 32: 1253–6. 14. Rose PE, Johnson SA, Meakin PH, Stuart J. Serial study of C-reactive protein during infection in leukaemia. J Clin Pathol 1981; 34: 263–6. 15. Starke ID, De Beer FC, Donnelly JP et al. Serum C-reactive protein levels in acute leukaemia. Eur J Cancer Clin Oncol 1984; 20: 319–25. 16. Riikonen P, Saarinen UM, Teppo AM, Metsärinne K, Fyhrquist F, Jalanko H. Cytokine and acute – phase reactant levels in serum of children with cancer admitted for fever and neutropenia. J Infect Dis 1992; 166: 432–6. 17. Engel A, Kern WV, Mürdter G, Kern P. Kinetics and correlation with body temperature of circulating interleukin-6, interleukin-8, tumor necrosis fac- tor alpha and interleukin-1 beta in patients with fever and neutropenia. Infection 1994; 22: 160–4. 18. Engervall P, Andersson B, Björkholm M. Clinical significance of serum cyto- kine patterns during start of fever in patients with neutropenia. Br J Haema- tol 1995; 91: 838–845. 19. Soker M, Çolpan L, Ece A, Deveciođlu C, Haspolat K. Serum levels of IL-1 beta, sIL-2R, IL-6, IL-8, and TNF-alpha in febrile children with cancer and neutrope- nia. Med Oncol 2001; 18: 51–7. 20. Kallio R, Surcel HM, Bloigu A, Syrjälä H. C-reactive protein, procalcitonin and interleukin-8 in the primary diagnosis of infections in cancer patients. Eur J Cancer 2000; 36: 889–94. 21. Kishimoto T. The biology of interleukin-6. Blood 1989; 74: 1: 1–10. 22. Heney D, Lewis IJ, Evans SW, Banks R, Bailey CC, Whicher JT. Interleukin-6 and its relationship to C-reactive protein and fever in children with febrile neutropenia. J Infect Dis 1992; 165: 886–90. 23. Engel A, Mack E, Kern P, Kern WV. An analysis of interleukin-8, interleukin-6 and C-reactive protein serum concentrations to predict fever, Gram-nega- tive bacteremia and complicated infection in neutropenic cancer patients. Infection 1998; 26: 213–21. 24. Abrahamsson J, Pĺhlman M, Mellander L. Interleukin-6, but not tumor necrosis factor-a, is a good predictor of severe infection in febrile neutropenic and non-neutropenic children with malignancy. Acta Paediatr 1997; 86: 1059–64. 25. Meisner M. Pathobiochemistry and clinical use of procalcitonin. Clinica Chimica Acta 2002; 323: 17–29. 26. Dandona P, Nix D, Wilson MF et al. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subject. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 1605–8. 27. Gendrel D, Raymond J, Coste J et al. Comparison of procalcitonin with C- reactive protein, interleukin 6 and interpheron-alpha for differentiation of bacterial vs. viral infections. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 875–81. KITANOVSKI L, DERGANC M, JAZBEC J ET AL. PROKALCITONIN IN IL-6 V DIAGNOSTIKI HUDE OKUŽBE PRI OTROCIH S FEBRILNO NEVTROPENIJO I-172 ZDRAV VESTN 2004; 73: SUPPL I 28. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud J, Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet 1993; 341: 515–8. 29. Fleischhack G, Kambeck I, Cipic D, Hasan C, Bode U. Procalcitonin in paedi- atric cancer patients: its diagnostic relevance is superior to that of C-reacti- ve protein, interleukin 6, interleukin 8, soluble interleukin 2 receptor and soluble tumour necrosis factor receptor II. Br J Haematol 2000; 111: 1093– 102. 30. Sauer M, Tiede K, Volland R, Fuchs D, Zinti F. Procalcitonin in comparison to C-reactive protein as markers of the course of sepsis in severely immuno- compromised children after bone marrow transplantation. Klin Padiatr 2000; 212: 10–5. 31. Meisner M. Procalcitonin, PCT – a new, inovative infection parameter. Biochemical and clinical aspects. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2000. 32. QuantikineŇ, Human IL-6 Immunoassay. R&D Systems Inc., Minneapolis, MN, ZDA. 33. Hayden WR. Sepsis terminology in pediatrics. J Pediatr 1994; 124: 657–8. 34. Adamič B. Temelji biostatistike. 2.izdaja. Ljubljana: Medicinska fakulteta Uni- verze v Ljubljani, 1995. 35. Swets JA. Measuring the accuracy of diagnostic systems. Science 1988; 240: 1285–93. 36. Hanley JA, McNeil BJ. A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases. Radiology 1983; 148: 839–43. 37. Jaye DL, Waites KB. Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 735–47. 38. Rintala E, Irjala K, Nikoskelainen J. Value of measurement of C-reactive protein in febrile patients with hematological malignancies. Eur J Clin Micro- biol Infect Dis 1992; 11: 973–8. 39. Yonemori K, Kanda Y, Yamamoto R et al. Clinical value of serial measure- ment of serum C-reactive protein level in neutropenic patients. Leuk Lympho- ma 2001; 41: 607–14. 40. Gozzard DI, French EA, Blecher TE, Powell RJ. C-reactive protein levels in neutropenic patients with pyrexia. Clin Lab Haematol 1985; 7: 307–16. 41. Katz JA, Mustafa MM, Bash RO, Cash JV, Buchanan GR. Value of C-reactive protein determination in the initial diagnostic evaluation of the febrile neutropenic child with cancer. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 708–12. 42. Engel A, Steinbach G, Kern P, Kern WV. Diagnostic value of procalcitonin serum levels in neutropenic patients with fever: Comparison with Interle- ukin-8. Scand J Infect Dis 1999; 31: 185–9. 43. Bernard L, Ferričre F, Casassus P et al. Procalcitonin as an early marker of bacterial infection in severely neutropenic febrile adults. C lnfect Dis 1998; 27: 914–5. 44. Ruokonen E, Nousiainen T, Pulkki K, Takala J. Procalcitonin concentrations in patients with neutropenic fever. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 283–5. 45. Lestin F, Lestin HG, Burstein C, Anders O, Freund M. Provisional experience with procalcitonin, C-reactive protein, neopterin, selected cytokines, and hemostatic parameters in patients with malignant hematological diseases and febrile neutropenia induced by cytostatic treatment. Clin Lab 1998; 44: 451–61. 46. Hatherill M, Tibby SM, Sykes K, Turner C, Murdoch IA. Diagnostic markers of infection: comparison of procalcitonin with C-reactive protein and le- ucocyte count. Arch Dis Child 1999; 81: 417–21. 47. Bossink AW, Groeneveld AB, Thijs LG. Prediction of microbial infection and mortality in medical patients with fever: plasma procalcitonin, neutrophilic elastase-alpha-1-antitrypsin, and lactoferrin compared with clinical vari- ables. Clin lnfect Dis 1999; 28: 398–407. 48. de Bont ESJM, Vellenga E, Swaanenburg J. Procalcitonin: A diagnostic mar- ker of bacterial infection in neutropenic cancer patients with fever? Infec- tion 2000; 28: 398–400. 49. Chiesa C, Pacifico L, Rossi N, Panero A, Matrunola M, Mancuso G. Procalcito- nin as a marker of nosocomial infections in the neonatal intensive care unit. Intensive Care Med 2000; 26: S175–S177. 50. Engervall P, Granström M, Andersson B, Björkholm M. Monitoring of endo- toxin, interlukin-6 and C-reactive protein serum concentrations in neutro- penic patients with fever. Eur J Haematol 1995; 54: 226–34. 51. Soker M, Çolpan L, Ece A, Deveciođlu C, Haspolat K. Serum levels of IL-1 beta, sIL-2R, IL-6, IL-8, and TNF-alpha in febrile children with cancer and neutrope- nia. Med Oncol 2001; 18: 51–7. 52. Engel A, Mack E, Kern P, Kern WV. An analysis of interleukin-8, interleukin-6 and C-reactive protein serum concentrations to predict fever, Gram-nega- tive bacteremia and complicated infection in neutropenic cancer patients. Infection 1998; 26: 213–21. 53. Abrahamsson J, Pĺhlman M, Mellander L. Interleukin-6, but not tumor necrosis factor-a, is a good predictor of severe infection in febrile neutropenic and non-neutropenic children with malignancy. Acta Paediatr 1997; 86: 1059–64. 54. Müller B, Mogensen SC, Wendelboe P, Bendtzen K, Petersen CM. Bioactive and inactive forms of tumor necrosis factor-a in spinal fluid from patients with meningitis. J Infect Dis 1991; 163: 886–9.