Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S7-S18. Klini.na presoja kakovosti mamogramov Miljeva Rener, Kristijana Hertl, France Guna Oddelek za radiologijo, Onkoloäki inätitut, Ljubljana, Slovenija Kakovosten mamogram prikaie kar najve. tkiva dojke, je primerno eksponiran, kontrasten, ni neoster, je brez artefaktov in je narejen s sprejemljivo ekspozicijsko dozo. Kon.ni videz mamograma je skupek raznih dejavnikov, od katerih so najpomembnejäi sodobna mamografska naprava z optimalno naravnano fotocelico in s sodobnim priborom; posebna pozornost velja postopku razvijanja. Dobro usposobljeno, posebej za to delo izobraieno osebje mora nenehno vzdrievati visoko kakovost, to pa pripomore k .im manjäemu ätevilu zgreäenih in zapoznelih diagnoz. Klju.ne besede: mamografija, kvaliteta Uvod Mamografija je ena izmed najbolj zahtevnih slikovnih metod. Za nobeno drugo slikovno diagnostko ni kakovost posnetkov tako zelo, lahko re.emo iivljenjsko pomembna, kot prav za mamografijo, saj nam omogo.a najdbo majhnih, pogosto preinvazivnih karcinomov in .im bolj natan.no dolo.anje obseinosti obolenja. To pa za bolnice pomeni bistveno boljäe moinosti preiivetja. Zakaj potrebujemo äe klini.no presojo kakovosti mamogramov, saj testiramo s fantomom? Testiranje na fantomu nam omogo.a presojo nekaterih kriterijev kakovosti: predvsem kontrasta, lo.ljivosti in artefaktov; izra.unamo tudi povpre.no ilezno dozo. Vendar lahko fantom le nekoliko posnema normalno in Naslov avtorja: Miljeva Rener, dr. med., Oddelek za radiologijo, Onkoloäki inätitut, Zaloäka 2, 1000 Ljubljana, Slovenia. Tel: 01 4321 195; Fax:01 4314 180. obolelo tkivo dojke. Dejanska slika, narejena v diagnosti.ni enoti, pa vklju.uje äe druge, za kakovosten mamogram prav tako pomembne dejavnike: pravilne projekcije, kompresijo in drugo.1 Tako na subjektiven na.in dopolnjujemo izsledke testiranja s fantomom. Med vsakodnevno prakso gredo mamogrami skozi sito radioloäkega inienirja in radiologa, ki slike od.ituje. Ob.asno pa bi jih moral pregledati za to posebej izurjen radiolog. Pregledati bi moral dolo.eno ätevilo standardnih poäevnih (MLO) in kraniokavdalnih (CC) projekcij maä.obno preformiranih dojk in dojk z gosto strukturo, kajti tehni.ne zahteve za kakovosten posnetek enih in drugih so razli.ne.1 Kakovosten mamogram ima lastnosti, ki bodo radiologu omogo.ile, da bo lahko v najbolj äi moini meri naäel in razpoznal obolelo tkivo z najve.jo mogo.o ob.utljivostjo in specifi .nostjo.2 Dober mamogram je pravzaprav rezultat kompromisnih reäitev med dostikrat nasprotujo.imi si zahtevami za izvedbo. Naj S8 Rener M in sod. / Klini.na presoja kakovosti mamogramov bolj pomembno je, da nenehno ohranjamo kakovost tako, da delamo mamograme, ki prikaiejo kar najve. tkiva dojke, so visoko kontrastni, z veliko prostorsko lo.ljivostjo in z najniijo mogo.o ekspozicijsko dozo. Klini.na kontrola kakovosti mamogramov obsega projekcije, kompresijo, kontrast, po. rnitev, äum, ostrino, artefakte in ozna.evanje posnetkov. Projekcije Osnovni projekciji sta poäevna (MLO) in kraniokavdalna (CC). Vedno slikamo v obeh projekcijah, saj se dopolnjujeta: MLO projekcija prikaie predvsem bazo dojke. Njena äibka to. ka je medialni kvadrant, ki ga moramo vedno prikazati s CC projekcijo. Slikanje v samo eni, MLO projekciji, so opustili. Deloma zato, ker prepogosto klicanje zdravih, prestra äenih preiskovank nazaj na dodatna slikanja ni upravi.ilo prihranka, zaradi katerega so takäno slikanje uvedli.3 Predvsem pa so slikanje v eni sami projekciji opustili zato, ker so tako naäli manj karcinomov.4,5 Nekateri malignomi dojke, zlasti lobularni karcinom, so iz relativno manj gostega tkiva, zato jih pogosto bolje vidimo v CC projekciji. V MLO projekciji jih v.asih sploh ne vidimo.6 Razlog ti.i v dejstvu, da dojko v CC projekciji lahko bolj stisnemo kot v MLO projekciji, zato je razpräenih (sipanih, sekundarnih) iarkov manj, ostrina in kontrast se izboljäata. Ker objekt bolj pribliiamo filmu, je tudi geometrijska neostrina manjäa (Slika 1).7 Vsaka mamografska diagnostika bi morala imeti pribor za slikanje formata 18x24 cm in 24x30 cm. .e skuäamo preveliko dojko posneti na premajhen film, dojka seveda ni v celoti zajeta na posnetku; zaradi tega je rezultat preiskave lahko napa.no negativen. .e naredimo ve. posnetkov, kot je potrebno, se povpre.na ilezna doza precej poviäa, to pa je nedopustno. 3 Slika 1. .e objekt pribliiamo filmu, kot na primer s kompresijo (b) ali s ciljano kompresijo (c), je geometrijska neostrina manjäa. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S7-S18. Rener M in sod. / Klini.na presoja kakovosti mamogramov S9 .e je film prevelik, je zlasti v MLO projekciji dobra kompresija oteiena zaradi interpozicije preiskovankine rame, roke ali trebuha.1 Kateri posnetki so nesprejemljivi in jih moramo ponoviti? Ponovno slikamo vedno, ko na posnetku manjka del dojke. Kompresija Dobra kompresija zelo pripomore k izbolj äanju kakovosti mamograma, zato je izredno pomembna. — Kompresija dojko stanjäa, tkivo se zato razäiri in razpre, tako da je bolj pregledno in se vidi ve. tkiva dojke. Karcinomsko tkivo se ne razpre. — Ker je dojka imobilizirana in je .as ekspozicije krajäi, se zmanjäa neostrina zaradi gibanja. — Z manjäo razdaljo med objektom in filmom se zmanjäa geometrijska neostrina. — Ker je debelina tkiva od baze do bradavice bolj enakomerna, je bolj enakomerna radiografska gostota; iarki bolj enakomerno prodirajo skozi tkivo. Tako so majhne razlike v oslabitvi rentgenskih iarkov bolj opazne.1 Da je kompresija debelejäega tkiva ob bazi dojke boljäa, zadnji rob kompresijske ploä.e ne sme biti zaobljen, temve. je pravokoten in raven ter ob prsnem koäu najmanj 3 ali 4 cm visok, da prepre.i superpozicijo mehkih tkiv prsnega koäa.7 — Z zmanjäanjem debeline dojke se zmanjäa delei razpräenih iarkov, zato se izboljäa kontrast. — Kompresija zmanjäa ekspozicijsko dozo. Kot primer: povpre.na ilezna doza dojke, komprimirane na 4,5 cm, se s kompresijo na 4 cm zmanjäa za 20%.8 Kdaj je kompresija zadostna? Dojko stisnemo za 10-15 kg. Stisk je dovolj mo.an, ko vidimo, da je koia napeta; torej tik preden zaboli. Napetost koie najprej opazi mo ob bazi na predelih, kjer je tkivo najbolj debelo: v CC projekciji ob robu, medialno in lateralno; v ML in MLO projekciji pa v zgornjih in zadnjih delih dojke.7 Uspeha se lahko nadejamo le, .e slikamo sproä.eno iensko. Zato bi moral imeti radiolo äki inienir dovolj .asa in potrpljenja, ienski bi moral prisluhniti in jo pomiriti. Kako prepoznamo slabo kompresijo? Dojka "visi", strukture se prekrivajo, so neenakomerno stisnjene; debelejäi deli so slabo po.rnjeni, tanjäi pa preve. (Slika 2). Zaradi premikanja so strukture neostre (Slika 3). V CC projekciji je dojka podprta, zato neostrino zaradi premikanja prej opazimo v MLO projekciji, ko postanejo tanke linearne strukture Slika 2. Slaba kompresija. Dojka "visi", tkivo je prema- lo razprto, trabekule potekajo poäevno namesto vodo- ravno. Parenhim je premalo po.rnjen, tanjäi obrobni deli pa so preve. po.rnjeni. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S7-S18. S10 Rener M in sod. / Klini.na presoja kakovosti mamogramov Slika 3. Nepravilna MLO projekcija, slaba kompresi- ja. Zaradi premikanja so mikrokalcinacije v spodnjih kvadrantih zabrisane. (trabekule, iile in kalcinacije) v spodnjih zadnjih delih dojke neostre.1,9 Kakovost slike Kakovost slike dolo.ajo: kontrast, ekspozicija, äum in ostrina, seveda ob sprejemljivi ekspozicijski dozi, ki pa ne sme biti tako nizka, da ne bi ustrezala ostalim zahtevam. Kontrast Kontrast ozna.imo kot razliko med po.rnitvami med razli.nimi tkivi dojke9, to je med maä.obo, ki je najbolj po.rnjena, in ileznim tkivom, ki je manj po.rnjeno. Atenuacijske lastnosti normalnih in obolelih tkiv v dojki se komaj razlikujejo. Pri iskanju malignomov je zelo pomembno, da tkiva med seboj razlikujemo, k temu pa pripomore kontrast. Kontrast je odvisen predvsem od kontrasta subjekta in tudi od kontrasta detektorja. Kontrast subjekta Kvaliteto rentgenskih iarkov deloma dolo.imo ie ob nakupu aparata, ko izberemo cev z anodo in s filtrom iz dolo.enega materiala. S priklju.itvijo rentgenske cevi na visoko napetost pospeäimo elektrone iz katode, ti zadevajo goriä.e ali fokus na anodi, ki negativno nabite elektrone privla.i, ker je pozitivno nabita (Slika 4). Pri zavrtju elektronskega toka na sorazmerno majhni povräini anode se ve.ji del energije spremeni v toploto, le majhen del pa v elektromagnetno valovanje, ki ga imenujemo rentgenski iarki.10 Ob zaviranju se sprostita zavorni in zna.ilni spekter iarkov. Ko elektroni zadevajo atome anode, iz ovojnic izbijajo elektrone, njihove vrzeli pa zapolnijo elektroni iz bolj oddaljenih ovojnic; ob tem se sprosti energija rentgenskih iarkov, ki imajo valovno doliino, zna. ilno za material, iz katerega je anoda. S spreminjanjem napetosti vplivamo na hitrost pospeäevanja elektronov v rentgenski cevi. .im ve.ja je napetost, tem ve.ja je pospe äitev, valovna doliina rentgenskih iarkov pa je krajäa. ëarki, ki nastanejo pri uporabi ve.je napetosti, so bolj trdi.10 Z napetostjo torej spreminjamo kvaliteto rentgenskih iarkov. Koeficienti atenuacije normalnega in obolelega tkiva dojke se le neznatno razlikujejo, zato moramo za uspeäno iskanje obolelih tkiv v dojki uporabljati iarke z nizko energijo. Za ve.ino povpre.no debelih in gostih dojk zadoä.a molibdenovo (Mo) goriä.e, katerega zna.ilni emisijski spekter je niiji (vrh Ka=17,4 in Kb=19,6 keV) kot emisijski spekter rodija (Rh: Ka 20,2 keV, Kb= 22,7 keV) 11 ali volframa (W), katerega zna.ilni emisijski spekter je äe viäji. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S7-S18. Rener M in sod. / Klini.na presoja kakovosti mamogramov S11 Slika 4. Pregled glavnih komponent mamografskega slikanja. Tudi material, iz katerega je filter, pripomore h kvaliteti rentgenskih iarkov; tudi debelina filtra ni nepomembna. Mo filter zoii spekter mehkih rentgenskih iarkov, ker suprimira zelo mehke iarke (pod 15 keV), ki bi se sicer absorbirali v dojki, in träe (nad 20 keV). Zato je kombinacija anoda-filter Mo/Mo najbolj primerna za ve.ino dojk.8 Da prodre tudi skozi gostejäe in obilnejäe dojke, mora imeti spekter iarkov dovolj veliko energijo.V nasprotnem primeru kljub dolgemu trajanju ekspozicije skozi tkivo ne bo prodrlo dovolj iarkov za kakovosten posnetek, ekspozicijska doza pa bo po nepotrebnem visoka. Kombinacije anoda-filter W/Mo, Mo/Rh in Rh/Rh dajejo v istem vrstnem redu .edalje träi in bolj prodoren spekter iarkov.8 .e za bolj obilne dojke uporabimo Rh ali W anodo, lahko povpre.no ilezno dozo zniiamo celo za polovico, ne da bi bistveno poslabäali kontrast.12,13 Nekatere mamografske naprave lahko samodejno izberejo kombinacijo anoda-filter. Optimalna izbira kV je odvisna od ätevilnih dejavnikov (naravnanosti naprave, kombinacije film-folija itn.), zato so priporo.ene vrednosti napetosti le okvirne. Za Mo anodo precej änje ätevilo avtorjev priporo.a vrednosti pribliino od 25 -28 kV.7,9,15 Na sploäno velja, da za diagnosti.no mamografijo uporabljamo relativno niije vrednosti kot za presejalno mamografijo (za zadnjo 27-28 kV), ker za zad njo irtvujemo nekaj kontrasta na ra.un niije ekspozicijske doze. Ve.je vrednosti, .etudi le za 1 ali 2 kV, precej zmanjäajo kontrast objekta.11 Pri manjäih vrednostih tkivo dojke oslabi ve.ino iarkov z nizko energijo, zato se ekspozicijska doza poviäa, kontrast pa se le neznatno izboljäa. Tudi premajhna ekspozicija zmanjäa kontrast. Za W anodo priporo.ajo uporabo napetosti od 22 do 26 kV.7 Razpräeni iarki (ali sekundarni iarki, sipano sevanje) Del rentgenskih iarkov, ki zadenejo material- ne delce, spremeni svojo smer, pri tem pa nastanejo iarki z ve.jo valovno doliino (Slika 4).10 .im krajäa je valovna doliina iarkov, tem ve.ji je delei razpräenih iarkov. Na sploäno vzeto pa je oslabitev pri bolj trdih iarkih manjäa.10 Ker razpräeni iarki niso uporabni za klini.no informacijo, se jih skuäamo znebiti s primerno kompresijo dojke, z zaslonkami in z uporabo primernih gibajo.ih se reäetk. U.inkovitost reäetk je odvisna od viäine letvic in prostora med njimi. .im viäje je razmerje, tem bolj u.inkovita je reäetka, vendar je hkrati ve.ja tudi ekspozicijska doza. Zato za mamografijo priporo.ajo samo razmerja pod 5:1.8 Ker reäetka absorbira tako razpräene iarke kot tudi del uporabnih rentgenskih iarkov, se ekspozicija pove.a za povpre .no 2-2,5-krat, zato moramo nastavljati viäje vrednosti mAs ali kV ali pa uporabiti hitrej äe sisteme film-folija.11 Povpre.na ilezna doza se z uporabo reäetk lahko ve. kot podvoji. Vendar je kakovost posnetkov toliko boljäa, da tehniko slikanja brez reäetk le redko uporabljamo, kve.jemu za majhne in zama ä.ene dojke. Vedno pa reäetke odstranimo pri tehniki slikanja s pove.avo.8,9 Sedaj obstajajo ie nove reäitve, na primer reäetke v obliki satovja, ki absorbirajo razprä ene iarke v dveh smereh. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S7-S18. S12 Rener M in sod. / Klini.na presoja kakovosti mamogramov Kontrast objekta je odvisen od atenuacijskih koeficientov tkiva dojke in debeline dojke. Edino, kar lahko spremenimo, je, da s kompresijo zmanjäamo debelino dojke. Kontrast detektorja Tu gre za lastnosti filma (visoko- ali nizkokontrastni), za kombinacijo film- folija, vrsto folije (fizikalno-kemi.na struktura, velikost delcev fosforja in debelina sloja). Eden najpomembnejäih dejavnikov in najpogostej äih vzrokov za slab kontrast je razvijanje, pri .emer se je treba ravnati po navodilih proizvajalca. Kako prepoznamo prevelik kontrast? Med parenhimom in maä.obo bi morala biti znatna razlika v opti.ni gostoti. Parenhim naj bi bil bel do svetlosiv, maä.oba pa temnosiva do .rna. .e je kontrast prevelik, so nekatera podro.ja presvetla, druga pretemna. Dostikrat koie ne vidimo niti z dodatno osvetlitvijo. Tako na obeh skrajnih straneh razpona ne dobimo zadostne klini.ne informacije. Slab kontrast prepoznamo po vsesploäni sivini slike, pogosto je koia nenavadno dobro vidna. Kontrast izboljäamo z uporabo niijih vrednosti kV, vendar le, .e .as ekspozicije ni predolg.12 Vedno moramo ponoviti slikanje, .e je kompresija premajhna in ima za posledico premalo po.rnjeno in / ali neostro sliko. Ponovno slikamo tudi, ko je zaradi nepravilnosti v razvijanju posnetek nediagnosti.en. Ekspozicija .e pri konstantni napetosti spreminjamo jakost toka, se spremeni ätevilo elektronov, ki na sekundo zadenejo goriä.e rentgenske cevi, s tem pa tudi koli.ina rentgenskih iarkov, ki nastanejo v sekundi. Produkt jakosti in .asa (mAs) je merilo za koli.ino iarkov, torej za kvantiteto.10 Rezultat ekspozicije je po.rnitev filma ali pove.ana opti.na gostota. Stopnja po.rnitve je odvisna od koli.ine rentgenskih iarkov, ki padejo na film. Z mA uravnavamo intenzivnost iarkov, to je koli.ino iarkov, ki padejo na povräinsko enoto.10 .e je za nastanek nekega posnetka potrebnih npr. 100 mAs, to lahko doseiemo na ve. na.inov: 100 mAs = 100 mA x 1s 100 mAs = 1000 mA x 0,1s itn.10 Po.rnitev filma naj bi bila torej ob enakem produktu nespremenjena kljub razli.nemu .asu ekspozicije. To razmerje se imenuje zakon obratne sorazmernosti ("reciprocity law"): .asovne spremembe naj bi bile nadome ä.ene s spremembami v intenzivnosti. Vendar to pravilo velja le za neposredno ekspozicijo filma z rentgenskimi iarki. Za ekspozicijo s svetlobo, ki jo iziareva folija, ta zakon odpove.13 Pri velikih vrednostih mA se v kratkem .asu producira veliko ätevilo elektronov in nastane ve.je ätevilo majhnih svetlobnih lis, manj stabilnih in manjäih, kot je potrebno za doseganje praga za nastanek slike. Rezultat je manjäa opti.na gostota filma, kot bi pri.akovali glede na ekspozicijo. Pri nizkih vrednostih mA se kljub dolgemu trajanju ekspozicije nabere premalo svetlobnih fotonov, zato prav tako ne doseiejo praga za nastanek latentne slike. Rezultat je manjäa opti.na gostota od pri.akovane.14 Ti dve izjemi postaneta pomembni, kadar je ekspozicija zelo kratka, manjäa od 0,5 sekunde ali zelo dolga, 1sekundo ali ve..14,15 Da doseiemo primerno opti.no gostoto, je potrebna daljäa ekspozicija. Nekatere mamografske naprave lahko to pomanjkljivost samodejno uravnajo.14,16 Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S7-S18. Rener M in sod. / Klini.na presoja kakovosti mamogramov S13 Prav ekspoziciji je pri kontroli kakovosti namenjena posebna skrb, saj v vsakdanji rabi mo.no variira. .e uporabljamo visokokontrastne filme, imajo ie majhne razlike v ekspoziciji za posledico velike razlike v po.rnitvi filmov. Fotocelica . avtomatska kontrola ekspozicije (AEC) (Slika 4). Z uporabo fotocelice skuäamo dose.i vedno enako povpre.no po.rnitev filma ne glede na debelino in gostoto dojke. Pomembno je, da je fotocelica naravnana na mamografsko napravo, na pribor in na postopek razvijanja pri diagnostiki, kjer se uporablja. 7 Korektno je nastavljena, kadar dose iemo povpre.no opti.no gostoto (OD) filma med 1,4 in 1,6, nikakor pa ne pod 1,2.8,9 Kako zelo je opti.na gostota filma pomembna za iskanje majhnih tumorjev, kaie raziskava K.Younga, ki je pokazala, da so v srediä.ih za presejanje , zlasti v tistih s filmi pod 1,2 povpre.ne OD, naäli za polovico manj majhnih, 1 cm velikih in manjäih invazivnih karcinomov. Zato je v Angliji nacionalni organ za presejanje (NHSBSP) priporo. il opti.no gostoto mamografskih filmov med 1,4 in 1,8 OD.17 AEC bi morali uporabljati vedno razen pri slikanju dojk z umetnimi vsadki in za slikanje premajhnih dojk, ki jih fotocelica ne prekrije v celoti. Ko je naprava naravnana, spreminjanje osnovne nastavitve ni ve. priporo.ljivo. .e se ielje radiologov glede izbire opti.ne gostote razlikujejo, uporabimo korekcije nastavitve na "-", to je svetlejäo ali "+", to je bolj po. rnjeno sliko.9 Z vsako stopnjo spremenimo mAs za 12-15% in opti.no gostoto filma za pribliino 0,15 stopnje.18 Seveda je zelo pomembno, da pomaknemo fotocelico pod reprezentativen del tkiva dojke, kar pa ni tako preprosto, saj je mamografski videz dojke v rodni dobi pri vsaki ienski razli.en, tako da ne moremo govoriti o tipi.nem videzu normalne dojke.8 Ponavadi je najboljäa lega retromamilarno.7 Sodobne mamografske naprave na razne na.ine bolje premostijo te pomanjkljivosti in imajo vgra jenih ve. mikroprocesorjev, ki so programirani tako, da se ekspozicija bolje prilagodi razli .nim variacijam dojk in filmov . eni z bele ienjem debeline slikane dojke oziroma lege kompresijske ploä.e, drugi s kratko testno ekspozijo tik pred slikanjem itn.19 .e take naprave nimamo, bi moral radioloäki inienir pred slikanjem pogledati prejänje posnetke. .e je preiskovanka prvi. slikana, bi smel nadaljevati slikanje äele po razvitju prvega posnetka. 7 .im ve.ji je mA, tem krajäi je .as ekspozicije in zato manjäa neostrina zaradi gibanja. Ekspozicija naj ne bi trajala ve. kot 2 sekundi1, v novejäi literaturi pa priporo.ajo äe krajäi .as, manj kot 1 sekundo.14,15 Premajhna ekspozicija je najpogostejäa napaka pri slikanju in najpogostejäi vzrok za napa .no negativne rezultate preiskav. Takäne napake najpogosteje nastanejo, kadar napa.no postavimo fotocelico pod maä.obni del dojke ali .e izberemo prenizko nastavitev opti .ne gostote z AEC ali pa nizke vrednosti kV ali mAs, .e nastavljamo ro.no ekspozicijo (Slika 5). Ta napaka je nepopravljiva, posnetek moramo ponoviti. S pove.anjem ekspozicije pove .amo .as, ko se fotoni nabirajo na detektorju slike, ali pa pove.amo mA, tako da omogo.imo ve.jemu ätevilu fotonov, da dose iejo detektor slike v .asovni enoti.8 .e je to potrebno, fotocelico prestavimo na bolj zna.ilno mesto. .e se napake ponavljajo, moramo preveriti nastavitev AEC. Kako spoznamo premajhno ekspozicijo? Kadar je prodornost rentgenskih iarkov premajhna, v gostem ileznem tkivu ne moremo razlikovati podrobnosti (predvsem trabekul in iil) in seveda tudi ne lezij, slika maä.obnih delov pa je premalo po.rnjena. Posnetki so torej premalo po.rnjeni, kontrasta ni (Slika 5). Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S7-S18. S14 Rener M in sod. / Klini.na presoja kakovosti mamogramov Slika 5. Premajhna ekspozicija. Celoten posnetek je premalo po.rnjen. Parenhim je premalo "prebit", iil, trabekul in tudi tumorja v parenhimu ne razlo.imo, koia in podkoino tkivo sta preve. vidna. Za preveliko ekspozicijo je zna.ilna prevelika po.rnitev filma. To napako lahko nekoliko popravimo, .e gledamo filme pod dodatno osvetlitvijo, vendar je to mogo.e le od 2,8 do 3 OD. .loveäko oko tudi z dodatno osvetlitvijo ne more razlo.iti podrobnosti pri OD nad 3.8 Prevelika ekspozicija je najpogosteje posledica nepravilne nastavitve ali neprimerne lege fotocelice. Pri ro.ni nastavitvi pride do te napake z izbiro previsokih kV ali mAs. Zaradi prevelike ekspozicije je povpre.na ilezna doza po nepotrebnem previsoka. Zaradi daljäega .asa ekspozicije pa je ve.ja moinost neostrine zaradi premikanja. Zelo pomembno je tudi, da so negatoskopi dovolj osvetljeni in na isti diagnostiki tudi vsi enake barve in enako osvetljeni. áum áum vidimo na vsakem enakomerno eksponiranem in razvitem filmu kot nezaielene drobne variacije opti.ne gostote.7,14 .e je preve. izraien, moti zaznavo drobnih struktur, predvsem mikrokalcinacij, saj je ena izmed zahtev za kakovosten mamogram, da lahko na njem opazimo mikrokalcinacije premera 0,2 mm ali manj (Slika 6). Najpomebnejäi vir äuma je predvsem osnovni äum ali "quantum noise", nanj pa vplivata tudi zrnatost filma in struktura folije; vpliv zadnje je zanemarljiv.8,14 Osnovni äum nastane zaradi absorpcije ätevilnih rentgenskih fotonov, ki naklju.no zadenejo razli.na mesta na oja.evalni foliji. .im manjäe ätevilo fotonov je porabljenih za nastanek slike ali .im niija je doza, tem ve.ja je stopnja osnovnega äuma. Osnovni äum je torej ve.ji, .e uporabljamo hitrejäe sisteme film-folija, .e so filmi premalo eksponirani in kadar je razvijanje podalj äano. V mamografiji je pomemben vzrok äuma tudi zrnatost filma.8 Na ialost je äum bolj izraien pri visokokontrastnih filmih, ker je Slika 6. Detajl je na posnetku z manjäim äumom (a) bolje viden kot pa na posnetku z mo.no izraienim äumom (b). Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S7-S18. Rener M in sod. / Klini.na presoja kakovosti mamogramov S15 zaradi kontrasta bolj viden. Ker äum prepre.i najdbo mikrokalcinacij ali pa vidimo kalcinacije, ki jih ni, je nujno dose.i ravnoteije med nizko ekspozicijsko dozo in med sprejemljivo kakovostjo slike. Zato nadomeä.ajo hitrejäe sisteme film-folija s po.asnejäimi, ti pa zahtevajo nekoliko ve.jo ekspozicijsko dozo. Kako prepoznamo äum? Posnetek je neenakomerno drobno zrnat, lisast. áum bolje opazimo z le.o. Kadar je izrazit, vidimo v predelih z enakomerno gostoto, na primer tam, kjer je gost parenhim, ätevilne drobne "kalcinacije", ki jih v resnici ni. Ostrina Obstajajo trije glavni vzroki, zaradi katerih robovi struktur niso ostri: geometrijska neostrina, neostrina zaradi gibanja in neostrina zaradi detektorja slike. Geometrijska neostrina ëarki, ki padejo iz iariä.a rentgenske cevi, padejo na povräino, ki se ve.a s kvadratom razdalje od goriä.a. Intenzivnost iarkov se manjäa s kvadratom razdalje. Ker izhajajo iarki iz iariä.a divergentno in se äirijo pre- mo.rtno, je posnetek vedno ve.ji kot objekt. Pove.anje je toliko manjäe, kolikor ve.ja je razdalja od iariä.a do filma, in toliko manjäe, kolikor manjäa je razdalja med objektom in filmom (Slika 7).10 Ostrina je odvisna tudi od velikosti iariä.a rentgenske cevi (Slika 7). ëariä.e na anodi, na katero padajo elektroni, imenujemo realno. áirina pravokotno projiciranega realnega iariä.a je odvisna od njegove razdalje od stene prsnega koäa in od naklona anode.8 Tako nastalo opti.no iariä.e uporabljamo pri slikanju. .im manjäe je iariä.e, tem ve.ja je ostrina posnetka, vendar moramo pri tem upoätevati, da je majhno iariä.e v zelo kratkem .asu nemogo.e zelo obremeniti.10 Za rutinsko slikanje uporabljamo iariä.e velikosti 0,3 mm, za pove.avo pa 0,1 mm. Slika 7. Geometrijska neostrina je manjäa, .e je iariä.e manjäe (a) in bolj oddaljeno od filma (b). Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S7-S18. S16 Rener M in sod. / Klini.na presoja kakovosti mamogramov Geometrijska ostrina je torej odvisna od mamografske naprave. Tu ne moremo veliko spreminjati . razen velikosti fokusa, ki naj bo .im manjäi, in razdalje objekt-film, ki naj bo .im krajäa.7 Tako smo znova ugotovili, kako pomembna je dobra kompresija (Slika 1 in 2). Neostrino zaradi gibanja preiskovanke, pulzacij iilja, nezadostne kompresije ali predolge ekspozicije lahko zmanj äamo z dobro kompresijo in z najmanjäim mogo.im .asom ekspozicije. Neostrina zaradi detektorja slike Resolucija detektorja slike je omejena s folijo, ne s filmom, kajti resolucija filma je vedno ve. ja kot resolucija folije. Hitrost in kontrast pa sta v povezavi s filmom.8 Resolucija folije. Folije zmanjäajo ekspozicijo, ker je film bolj ob.utljiv na vidno svetobo kot na rentgenske iarke. Vsebujejo fosfor, ki zaiari, ko nanj padejo rentgenski iarki (Slika 4). Svetloba se äiri v vse smeri in zato ve.a neostrino. Soli redkih vrst zemelj (po navadi gadolinijev oksisulfid) okrepijo delovanje fosforja. Debelejäi fosforni sloj pospeäi hitrost, vendar je zaradi daljäe poti svetlobnih fotonov, ki se äirijo v vse smeri, resolucija slabäa. Barvilo, ki ga vsebujejo folije, selektivno filtrira komponente zelenega spektra8 in proces upo.asni. Upo.asnijo ga tudi manjäi delci in zadnja ploä.a, ki absorbira svetlobne delce, ki so pripotovali do nje in s tem hkrati tudi zmanjäa neostrino.18 Se pravi, tanjäe folije z bolj drobno strukturo imajo ve.jo resolucijo, vendar so manj ob.utljive. Na mestih, kjer ni dobrega stika med filmom in folijo, so vidne svetline in neostrine, zato moramo do uporabe po.akati vsaj 2 minuti. Nekateri priporo.ajo celo 15 minut, da izgine ves zrak, ujet med folijo in film.1,7,19 Zato moramo imeti zadostno ätevilo kaset. Noben drug dejavnik ni tako zelo zmanjäal ekspozicijske doze kot prav nove kombinaci je film-folija, saj so ekspozicijske doze zdaj za 30-50% manjäe kot pred nekaj leti.18 Artefakti Kot artefakte lahko ozna.imo vsako spremembo (ve.jo ali manjäo po.rnitev) na posnetku, ki ne nastane zaradi atenuacije tkiva dojke. átevilo najdenih artefaktov kaie na skrbnost, ki jo mamografska diagnostika namenja kontroli kakovosti. Navedimo nekaj primerov: Artefakti na folijah: — prah, smeti, lasje, drugi tujki v kasetah, — praske, nastale pri vlaganju in jemanju filma iz kasete, — obrabljene folije zaradi pregrobega .iä.enja, — kasete naj bodo zaradi laije identifikacije oätevil.ene. Artefakti na filmu nastanejo zaradi slabega vzdr ievanja ali ravnanja pri obdelavi filma — zvijanje filma, praske, odtisi nohtov, nepravilno vlaganje filma, — prstni odtisi . ob izrazitem potenju bi morali uporabljati bombaine rokavice, — prah v temnici, uhajanje svetlobe, — artefaktom zaradi stati.ne elektrike se izognemo z vzdrievanjem primerne vlage in s primerno ventilacijo, — napake pri razvijanju . slabo zmeäane raztopine, lise zaradi kemikalij, umazani valj.ki ... Artefakti zaradi napak v sistemu: — Nepravilno .iä.enje mamografske opreme in prostorov. Zlasti temnica bi morala biti vsak dan temeljito o.iä.ena od tal do stropa. — madeii na priboru (na primer kontrast po duktografiji). Pred vsakim slikanjem morajo biti tudi iz higienskih razlogov po.iä.ene vse povräine, ki se jih dotika preiskovankina koia. — pacientovi telesni deli superponirani na film, Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S7-S18. Rener M in sod. / Klini.na presoja kakovosti mamogramov S17 — v.asih je na posnetkih vidna reäetka, äe posebej takrat, kadar je .as ekspozicije prekratek in se reäetka v tem .asu ne giblje dovolj hitro. Tedaj priporo.ajo nekoliko niijo vrednost kV ali manj ob.utljiv sistem film-folija. .e to ne pomaga, je .as za nadgraditev mamografske enote. 8 .e je reäetka vidna na vseh posnetkih, moramo zamenjati ali popraviti gibalni mehanizem, saj reäetka ne sodi na posnetek. — tuj material (katetri, fragmenti kovin).7, 16 Itn. Artefakte moramo iskati in odpravljati vsak dan. Pravilne oznake Na vsakem filmu morajo biti podatki o preiskovanki: ime, priimek in datum rojstva ter datum slikanja in naziv diagnostike. Pravilne mednarodne oznake projekcije in strani slikane dojke bi morale biti dovolj velike, da jih zlahka vidimo. Postavljene bi morale biti v bliiino pazduhe. Ker v Sloveniji glede tega vlada precejänja zmeda, bi morali poenotiti vsaj te osnovne oznake. Pomembni so tudi podatki o tehni.nih razmerah pri slikanju: pri MLO o kotu slikanja, podatki o kV, mAs in o OD; nekatere naprave beleiijo tudi debelino komprimirane dojke in kompresijsko silo. Le tako lahko razpoznamo in popravimo napake in le tako je mogo.a tudi primerjava razli.nih posnetkov med seboj. .e je na diagnostiki ve. mamografskih naprav, jih na posnetkih tudi ozna.imo. V nekaterih ustanovah je na posnetku tudi kratica radioloäkega inienirja. Klini.na informacija Klini.ni podatki o zatrdlini omogo.ijo, da se radiolog posebej osredoto.i na to podro.je in ga po potrebi obdela z dodatnimi slikovnimi metodami. V tem primeru so koristna opaianja radioloäkega inienirja, ki jih vpiäe na napotnico ali na formular. Tudi podatki o obremenilnih dejavnikih ali o prejänjih histolo äkih diagnozah atipi.nih hiperplazij ali karcinoma spodbudijo preiskovalca k ve.jemu ätevilu dodatnih preiskav kot v primeru, .e teh podatkov ni. Tako je dobro sodelovanje klinika, radiologa, citologa, patologa, medicinskega fizika in seveda radioloäkega inienirja in medicinske sestre klju.nega pomena za kakovostno slikovno in tudi preostalo diagnostiko karcinoma dojke. Pri vsaki mamografski diagnostiki bi morali zapisovati ätevilo in vzrok ponovljenih mamogramov, saj nam to omogo.i smotrno ukrepanje. Vsaka mamografska diagnostika bi morala posvetiti posebno skrb intervalnim karcinomom ter skrbno preverjati vzroke, saj so po navedbah razli.nih avtorjev tehni.no neustrezni mamogrami povod za najmanj tretjino napa.no negativnih mamogramov. Zaklju.ek Zahteve po kakovosti so pri mamografskih posnetkih ve.je kot pri drugih rentgenskih posnetkih. Merilo kakovosti mamografske diagnostike je predvsem ätevilo najdenih majhnih, zlasti pa preinvazivnih karcinomov. Kakovostem mamogram prikaie kar najve. tkiva dojke, je primerno po.rnjen, kontrasten, ni zabrisan, je brez artefaktov in je narejen s sprejemljivo ekspozicijsko dozo. Kon.ni videz mamograma je skupek raznih dejavnikov, med njimi je najpomembnejäa sodobna mamografska naprava z optimalno naravnano fotocelico in s sodobnim priborom; posebna pozornost velja postopku razvijanja. Dobro usposobljeno, posebej za to delo izobraieno osebje mora nenehno vzdrievati visoko kakovost, to pa pripomore k .im manjäemu ätevilu zgreäenih in zapoznelih diagnoz. Prav radiolog, ki nosi kon.no, medi- Radiol Oncol 2001; 35(Suppl1): S7-S18. S18 Rener M in sod. / Klini.na presoja kakovosti mamogramov cinsko odgovornost za preiskovanke, bi si moral najbolj nepopustljivo in vztrajno prozadevati za izboljäanje tehni.nih standardov in ve.jo enotnost v stroki.19 Literatura 1. Basset L. Clinical image evaluation. Radiol Clin N Am 1995; 33:1027-39. 2. Eklund GW, Cardenosa G, Parsons W. Assesing adequacy of mammographic image quality. Radiology 1994; 190: 297-307. 3. Bassett WL, Bunnell DH, Jahanshahi R, Gold R, Arndt RD et al. Breast cancer detection: One versus two views. Radiology 1987; 165: 95-7. 4. Libshitz HI, Fetouh S, Isley J, Lester RG. One-view mammographic screening. Radiology 1976; 120: 719-22. 5. Andersson I, Hildell J, Muhlow A, Petterson H. Number of projections in mammography: influence on detection of breast disease. AJR 1978; 130: 349-51. 6. Sickles EA. Findings at mammographic screening on only one standard projection: outcomes analysis. Radiology 1998; 208: 471-5. 7. Wentz G. In: Mammography for radiologic technologist. New York: McGraw Hill; 1992. 8. Heywang-Kobrunner SH, Scheer I, Dershaw DD. In: Diagnostic breast imaging. Stuttgart: Thieme Verlag; 1997. 9. Rickard MT, Wilson EA, Ferris A, Blackett KH. In: Mammography today. Rickard Wilson Ferris& Blackett; Sidney 1992. 10. Hernja S. In: Rentgenska tehnika. Ljubljana: Medicinski razgledi;1984. 11. Tabar L. In: Breast imaging and interventional procedures. Turku: Esdir;1996. 12. Thilander-Klang AC, Ackerholm PHR, Berlin IC, Bjurstam NG, Mattsson SLJ et al. Influence of anode- filter combinations on image quality and radiation dose in 965 women undergoing mammography. Radiology 1997; 203: 348-54. 13. Friedrich von M. Mammographie 1994, Teil I.Ro-Fo 160,2;101-105,1994. 14. Haus AG. Technical aspects of screen-film mammography. In: Radiological diagnosis of breast diseases. Berlin: Thieme Verlag;1997. 15. Suleiman OH, Spelic DC, McCrohan JL, Houn F. Mammography in the 1990 s: The United States and Canada. Radiology 1999: 210: 345-51. 16. Eklund GW. Improving mammographic image quality. In: Breast imaging today and tomorrow: Santa Fe;1997. 17. Young KC, Wallis MG, Ramsdale ML. Mammographic film density and detection of small breast cancers. Clin Radiol 1994; 49: 461-5. 18. Kimme-Smith C. New and future developments in screen-film mammography equipment and techniques. Radiol Clin N Am 1992; 30: 55-66. 19. Hendrick RE. Standardization of image quality and radiation dose in mammography. Radiology 1990; 174: 648-54. Radiol Oncol 2001; 35(Suppl 1): S7-S18.