Pot sprejemanja strokovnih priporočil in kliničnih smernic 307 Uvodnik @publisher.id: 2860 @primary-language: sl, en @discipline-en: Microbiology and immunology, Stomatology, Neurobiology, Oncology, Human reproduction, Cardiovascular system, Metabolic and hormonal disorders, Public health (occupational medicine), Psychiatry @discipline-sl: Mikrobiologija in imunologija, Stomatologija, Nevrobiologija, Onkologija, Reprodukcija človeka, Srce in ožilje, Metabolne in hormonske motnje, Javno zdravstvo (varstvo pri delu), Psihiatrija @article-type-en: Editorial, Original scientific article, Review article, Short scientific article, Professional article @article-type-sl: Uvodnik, Izvirni znanstveni članek, Pregledni znanstveni članek, Klinični primer, Strokovni članek @running-header: Pot sprejemanja strokovnih priporočil in kliničnih smernic @reference-sl: Zdrav Vestn | julij – avgust 2018 | Letnik 87 @reference-en: Zdrav Vestn | July – August 2018 | Volume 87 Pot sprejemanja strokovnih priporočil in kliničnih smernic An approach to adopting professional recommendations and clinical guidelines Ksenija Geršak, Maja Šoštarič, Radko Komadina, Franc Strle, Zlatko Fras 1. Uvod Z novimi znanji o etiologiji in patoge- nezi, z novimi preiskovalnimi metodami in možnostmi zdravljenja smo zdravniki nenehno izpostavljeni dejstvu, da lahko na tej podlagi bolnike z isto boleznijo obravnavamo drugače oziroma še bolje. V procesu odločanja nam pri tem poma- gajo informacije, ki so zbrane v različnih gradivih in podprte s trdnimi dokazi na spoznanjih medicine, temelječe na iz- sledkih (angl. evidence-based medicine). V preteklih dveh desetletjih smo pri- ča skokovitemu povečanju zanimanja za oblikovanje in publiciranje smernic, priporočil in stališč. Zaradi različnih opredelitev in različnega načina njihove- ga sprejemanja je Glavni strokovni svet Slovenskega zdravniškega društva (SZD) imenoval delovno skupino, da je pripra- vila usklajeno besedilo o poti sprejema- nja strokovnih priporočil in kliničnih smernic. Predlog je SZD poslal v obravnavo Zdravstvenemu svetu Ministrstva za zdravje Republike Slovenije št. 18–18/1 z dne 30.1.2018. Člani Zdravstvenega sve- ta so predlog obravnavali na redni seji dne 7.3.2018 in sprejeli sklep št. 0130– 24/2018/4, da podpirajo ”Predlog poti sprejemanja strokovnih priporočil, kli- ničnih smernic in nacionalnih smernic. ” V Uvodniku predstavljamo usklajeno in potrjeno poimenovanje strokovnih besedil in njihovo pot sprejemanja. 2. Opredelitev pojmov Področje poimenovanja različnih strokovnih besedil je bilo do sedaj nee- notno. Zato smo pregledali in analizirali izrazoslovje v slovenskem prostoru in ga uskladili z veljavnimi mednarodnimi opredelitvami (1-5). 2.1. Stališče (angl. position statement, position paper) je strokovno besedilo, zasnovano na ugotovitvah znanstveno- raziskovalnega dela. Klinična stališča so mnenja uradnih predstavnikov strokovnih medicinskih združenj ali zdravniških stanovskih or- ganizacij in niso v celoti pripravljena po standardnih, uveljavljenih merilih siste- matičnega pregleda in vrednotenje do- kazov. 2.2. Priporočilo (angl. recommenda- tion, consensus statement) je strokov- no besedilo, zasnovano na ugotovitvah znanstvenoraziskovalnega dela. Strokovna priporočila so usklajena, soglasna stališča uradnih predstavni- 308 Zdrav Vestn | julij – avgust 2018 | Letnik 87 JAVNO ZdRAVStVO (VARS tVO PRI deL u) kov strokovnih medicinskih združenj ali zdravniških stanovskih organizacij, ki praviloma temeljijo na že obstoječih nacionalnih ali mednarodnih kliničnih smernicah. Pripravljena so po standar- dnih uveljavljenih merilih s konsenzom strokovnjakov, vendar ne vsebujejo sis- tematičnega pregleda domače strokovne literature z dokumentiranim vrednote- njem dokazov. 2.3. Klinične smernice (angl. guide- line, clinical practice guideline) so stro- kovno besedilo, zasnovano na ugotovi- tvah znanstvenoraziskovalnega dela. Klinične smernice so stališča uradnih predstavnikov strokovnih medicinskih združenj ali zdravniških stanovskih or- ganizacij in so v celoti pripravljene po standardnih uveljavljenih merilih (1,6,7). Nastanejo z uporabo sistematičnega in v celoti dokumentiranega postopka, na osnovi najvišje možne stopnje kakovo- sti dokazov, ki jih imamo v določenem trenutku na voljo. V vseh fazah obliko- vanja in udejanjanja smernic moramo zagotoviti večdisciplinarno sodelovanje različnih strokovnjakov in drugih za- interesiranih predstavnikov, praviloma tudi predstavnikov organizacij bolnikov. Slovenske klinične smernice pravi- loma sledijo že obstoječim, visoko ka- kovostnim mednarodnim smernicam. Prilagojene morajo biti za uporabo v Sloveniji. Vsebovati morajo tudi siste- matični pregled mednarodne in domače strokovne literature z dokumentiranim vrednotenjem dokazov. 3. Pot sprejemanja Klinične smernice, strokovna pripo- ročila in stališča pripravijo delovne sku- pine v okviru strokovnih združenj, dru- štev in sekcij, ki so organizirane v Zvezi društev – Slovensko zdravniško društvo (Slika 1). Pripravljeno in recenzirano strokov- no besedilo potrdijo na ustreznem stro- kovnem srečanju strokovna združenja, društva ali sekcije. Predstavniki delovne skupine ga v naslednjem koraku predsta- vijo Strokovnemu svetu za določeno strokovno področje. Strokovni sveti SZD imajo, po 10. členu Pravilnika o sestavi in delovanju Strokovnih svetov SZD, pristojnost za usklajevanje in dokončno oblikovanje kliničnih, strokovnih smer- nic za posamezno strokovno področje. Po potrditvi na ustreznem Strokovnem svetu SZD za posamezno področje so klinične smernice, strokov- no priporočilo ali stališče obravnavani in dokončno potrjeni na Glavnem stro- kovnem svetu SZD. S sklepom Glavnega strokovnega sveta SZD je predlagano strokovno besedilo lahko objavljeno v Zdravniškem Vestniku, osrednji in ura- dni strokovni reviji SZD. Tako potrjene in sprejete klinič- ne smernice in strokovna priporočila predsednik SZD posreduje v vednost Zdravstvenemu svetu Ministrstva za zdravje RS. 4. Pot sprejemanja nacionalnih smernic kot strokovna osnova nacionalnih zdravstvenih programov Nacionalne smernice so klinične smernice ali strokovno priporočilo, ki vsebuje tudi ekonomsko oceno virov (ka- drov, opreme in prostorov), logistično ali organizacijsko izvedbo in obvladovanje tveganj. Ekonomsko oceno virov pripravi delovna skupina za smernice v sodelova- nju strokovnjakov ustreznih strok (zdra- vstvena ekonomika, javno zdravje idr.). Nacionalne smernice kot osnovo na- cionalnih zdravstvenih programov (po poprejšnji obravnavi in potrditvi ustre- Pot sprejemanja strokovnih priporočil in kliničnih smernic 309 Uvodnik delovna skupina klinične strokovne smernice, priporočila ali stališča Strokovni svet SZd za posamezno področje združenje, društvo ali sekcija SZD GSS SZd Slika 1: Pot sprejemanja strokovnih priporočil in kliničnih smernic v okviru nacionalno reprezentativnih strokovnih združenj oziroma sekcij. znega Razširjenega strokovnega kolegi- ja) obravnava in potrdi Zdravstveni svet Republike Slovenije. Zdravstveni svet oceni vsebino smer- nic s stališča izvedljivosti, enakomernega razvoja vseh strok in načela enake dosto- pnosti. V skladu z 9. členom svojega po- slovnika, Zdravstveni svet po obravnavi predloženega gradiva: • oblikuje stališče, priporočilo ali sklep h gradivu in po potrebi naroči predla- gatelju, da ga dopolni v skladu s stali- šči, priporočili in sklepi, sprejetimi na seji; • odloži razpravo o gradivu, če ugotovi, da je zaradi dopolnitev potrebna po- novna obravnava na seji; • imenuje dodatne strokovnjake ali skupino, ki naj v določenem roku v sodelovanju z delovno skupino za smernice dopolni gradivo s stališči, sprejetimi na seji, ali • gradivo zavrne. 5. Zaključek Procesi oblikovanja, uvajanja, upora- be ter obdobnega pregledovanja in do- polnjevanja strokovnih stališč in pripo- ročil, še zlasti pa smernic, predstavljajo krogotok medsebojno povezanih in od- visnih, komplementarnih aktivnosti za prenos znanstveno-raziskovalnih spo- znanj v klinično prakso, vzpostavitev in spremljanje standardov obravnave in promocijo klinične odličnosti. Osnovni in končni cilj je kar najvišji standard ka- kovosti obravnave bolnikov in izbojše- vanje izidov zdravstvene oskrbe. Po mednarodnih izkušnjah je za us- pešnost spreminjanja obnašanja v klinič- ni praksi ključna »lokalnost« procesov uvajanja priporočil/smernic, zato bomo morali tudi v Sloveniji njihovo dokonč- no, lokalno uvedbo in uporabo zelo skrbno, premišljeno in dosledno pospe- ševati in spodbujati (8). Če želimo v Sloveniji zares narediti odločen sistemski korak v smeri zago- tavljanja in izboljševanja kakovosti ter kliničnih izidov zdravstvene obravnave je razumno in utemeljeno, da čimprej udejanimo sicer že poldrugo desetletje predlagani projekt ustanovitve nacional- nega »Inštituta za zagotavljanje kakovo- sti zdravstvene oskrbe« (9). V njegovih okvirih smo s konsenzom vseh rele- vantnih partnerjev, strokovnih in poklic- nih združenj, univerzitetnih kliničnih centrov, zdravstvenih zavarovalnic in re- sornega ministrstva predvideli tako od- delek za smernice, a tudi spremljanje in vrednotenje iz njih izhajajočih kliničnih kazalnikov kakovosti. 310 Zdrav Vestn | julij – avgust 2018 | Letnik 87 JAVNO ZdRAVStVO (VARS tVO PRI deL u) Hkrati najavljamo, da bo priprava kli- ničnih smernic, strokovnih priporočil in stališč glavna tema letošnje skupščine SZD. V tekoči številki Zdravniškega ve- stnika pa lahko preberete tudi razpravo o njihovem pomenu in pravnem statu- su (10). Citirajte kot/Cite as: Geršak K, Šoštarič M, Komadina R, Strle F, Fras Z. Pot sprejemanja strokovnih priporočil in kliničnih smernic. Zdrav Vestn. 2018;87(7–8):307–10. DOI: 10.6016/ZdravVestn.2860 Literatura 1. Graham R, Mancher M, Wolman dM, Greenfield S, Steinberg e. Clinical Practice Guidelines We Can t rust. Washington: the National Academies Press; 2011. 2. Ingravallo F, dietrich CF, Gilja OH, Piscaglia F. Guidelines, clinical practice recommendations, position papers and consensus statements: definition, preparation, role and application. ultraschall Med. 2014 Oct;35(5):395–9. 3. Jacobs C, Graham Id, Makarski J, Chassé M, Fergusson d, Hutton B, et al. Clinical practice guidelines and consensus statements in oncology—an assessment of their methodological quality. PLoS One. 2014 Oct;9(10):e110469. 4. de Boeck K, Castellani C, elborn JS; eCFS Board. Medical consensus, guidelines, and position papers: a policy for the eCFS. J Cyst Fibros. 2014 Sep;13(5):495–8. 5. Geršak K, Fras Z, Rems M. Ali vemo, kakšne morajo biti dobre klinične smernice? Zdrav Vestn. 2016;85(1):6– 14. 6. Advancing the science of practice guidelines. Resource Centre. Hamilton: Canadian Institutes of Health Research. [updated 2018 June 14; cited 2018 Jul 7]. Available from: http://www.agreetrust.org 7. Brouwers MC, Kho Me, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al.; AGRee Next Steps Consor- tium. AGRee II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 dec;182(18):e839–42. 8. Fras Z, Robida A, Brubnjak-Jevtič V, Rems M, Jug B, Kersnik J, et al. Priročnik za smernice. Ljubljana: Mini- strstvo za zdravje; 2003. p. 1–32. 9. Robida A, Yazbeck AM, Kociper B, Mate t , Marušič d. Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS, 2006. p. 55–56. 10. Popovič B. Pomen in pravni status priporočil in smernic. Zdrav Vestn. 2018;87(7–8):365–77.