Slovenska pediatrija 2022 | 49 Izvleček V prispevku predstavljamo primer zdravega 17-letnega deč- ka, ki je zaradi visoke vročine in gingivostomatitisa obiskal urgentni center (UC). Diferencialnodiagnostično smo izključi- li Stevens- Johnsonov sindrom in MIS-C. V naknadno dopol - njeni anamnezi je navajal stik z dekletom, ki ima občasno labialni herpes. Iz razjedena ustnici je bil dokazan HSV-1. Dosedanja anamneza je bila negativna na herpetične spre- membe, bil je seronegativen za HSV-1 in HSV-2. Razjede so bile prisotne po celotni ustni sluznici, prisotna je bila tudi hujša oblika gingivitisa na zgornji in spodnji čeljusti, zato je bilo zelo oteženo uživanje tekočin in hrane. Prejel je parente- ralno hidracijo, lokalni anestetik in valaciklovir za obdobje 10 dni. Drugi dan zdravljenja se je telesna temperatura znižala. Po prejetem zdravljenju so bile spremembe na ustni sluznici in dlesni v regresiji ter so v dveh tednih dokončno izzvene- le. Čez 6 tednov so bila prisotna specifična protitelesa proti HSV-1.Primer je zanimiv, saj je klinična okužba s HSV-1 pri zdravem in imunokompetentnem posamezniku v tej staros- ti zelo redka. Ključne besede: gingivostomatitis, covid-19, HSV-1. Abstract We present the case of a previously healthy 17-year-old who presented to the Emergency Department because of fever and significant ulcerations of the oral mucosa. Stevens- Johnson ’ s syndrome and MIS-C were ruled out. He had recent contact with his girlfriend who occasionally has her- pes labialis. HSV-1 was detected from the ulceration on the lower lip. He had no previous history of herpetic ulcers and was found to be seronegative for HSV-1 and HSV-2. Further ulcers appeared all over the oral mucosa, and he had severe gingivitis of the upper and lower jaw, which made it very dif - ficult to eat or drink. He was treated with intravenous flu- ids, local anaesthetic and valacyclovir for 10 days. His fever subsided on the second day of treatment. After treatment, changes to the oral mucosa and gums regressed and com- pletely resolved within two weeks. A significant specific antibody response to HSV-1 was found six weeks after the primary infection. This case is interesting because late clini- cally significant infection with HSV-1 in healthy immunocom- petent individuals in this age group is very rare. Key words: gingivostomatitis, COVID-19, HSV-1. 17-letnik s primarnim herpetičnim (HSV-1) gingivostomatitisom ob hkratnem covidu-19 17-Year-old with primary herpetic (HSV-1) gingivostomatitis and concomitant infection with COVID-19 Jasmina Dovnik, Liza Lea Lah Prikaz primera / Case report Slovenska pediatrija 3/2022.indd 49 14/09/2022 10:20 50 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) Uvod V družino herpesvirusov uvrščamo več virusov, ki pri ljudeh povzročajo različne okužbe (koža, sluznice, šesta otroška bolezen, infekcijska mononu- kleoza, prirojene okužbe itd.). Na pod- lagi bioloških značilnosti jih razdelimo v tri poddružine (alfa, beta, gama). V poddružino Alphaherpesvirinae uvršča- mo virus Herpes simplex tipa 1 (HSV-1), virus Herpes simplex tipa 2 (HSV-2) in virus Varicella zoster (VZV) (1). Herpesvirusi iz poddružine alfa vsto- pajo v telo skozi kožo (HSV-1), sluznico dihal (VZV), sluznico prebavil (HSV-1) in sluznico spolovil (HSV-2). Dvojno - vijačna DNK se pomnožuje in prepi - suje v jedru celice (2). Vsi so obdani z maščobno ovojnico, ki izvira iz Golgije- vega aparata okužene celice in vsebuje virusne glikoproteine (1). HSV-1 in HSV- 2 povzročata litične okužbe in nekrozo epitelnih celic kože in sluznic. Okužene celice nabreknejo, pojavijo se jedrni vključki, pride do zlitja okuženih celic in do nastanka večjedrnih celic velikank, kar virusu omogoča, da se uspešno širi kljub prisotnosti nevtralizirajočih pro- titeles (1). Najprej se virus pomnožuje v epitelnih celicah na mestu vstopa in se nato širi v živčne končiče v okolici okužbe. Nato z retrogradnim aksonskim transportom potuje v ganglije do zadnjih korenin hrbtenjače, kjer se virus več ne raz - množuje, temveč vzpostavi doživljenj- sko latentno okužbo (1). Prekuženost v Sloveniji (raziskava iz let 1998–1999) znaša 82,9 % (1). Okužba s humanimi herpesvirusi zaradi visoke razširjenosti (prevalence) velja za glo- balni javni zdravstveni problem (3). Značilna primarna okužba predšolskih otrok s HSV-1 je herpetični gingivos- tomatis, ki se kaže s slabim počutjem, povišano telesno temperaturo, vezi- kularnimi spremembami in majhnimi razjedami na ustni sluznici, jeziku in dlesnih. Spremembe se lahko razširijo tudi na področje okoli ust. Pogosto so v klinični sliki prisotne tudi lokalno pove- čane bezgavke. Mladostniki pogosteje zbolevajo s klinično sliko herpetične- ga faringotonzilitisa (1). Reaktivacija HSV-1 se najpogosteje izrazi z veziku- larnimi spremembami na ustnici, ki so posledica reaktivacije virusa ob stres- nih dogodkih (4). HSV-1 povzroči tudi okužbe kože (npr. herpetična paronihi- ja), oči (herpetični keratokonjunktivitis) in osrednjega živčnega sistema (1). Ob tipični klinični sliki diagnosticiranja v smislu mikrobiološkega dokazovanja pogosto ne izvajamo. Pomembno je le v primeru okužbe osrednjega živčne- ga sistema, okužbe oči in spolovila, pri sumu na neonatalni herpes ali za razli- kovanje razsejanega kožnega herpesa od okužbe VZV. Za neposredno doka- zovanje virusne DNK v odvzetih kužni- nah najpogosteje uporabljamo metodo PCR (verižna reakcija s polimerazo), ki je visokospecifična in visokoobčutljiva, rezultat pa je znan že v nekaj urah (1). Zdravljenje vključuje širšo skupino pro- tivirusnih zdravil, t. i. nukleozidnih ana- logov, ki zavirajo sintezo virusne DNK. Najpomembnejši predstavnik je aci- klovir, ki ga uporabljamo za zdravljenje okužbe kože in sluznic ter za sistemske okužbe s HSV-1, HSV-2 in VZV (5). Z aciklovirjem ob dovolj zgodnji uvedbi skrajšamo čas izločanja virusa, pospe- šimo celjenje in zmanjšamo boleči- no ter preprečimo morebitne zaplete. Uporabljamo ga topikalno, oralno ali ob huje potekajočih okužbah tudi parenteralno (1). Prikaz primera Predhodno zdrav 17-letni deček je zara - di visoke vročine in gingivostomatitisa obiskal urgentni center (UC). V klinič- nem statusu je bil ob zgoraj omenjenih težavah prisoten tudi blag makulozen izpuščaj v predelu prsnega koša. Izpuščaj so opazili ob vročini. Glede na pozitivno epidemiološko anamnezo prebolevanja covid-19 (pozi- tiven izvid PCR en teden pred obiskom UC) smo diferencialnodiagnostično pomislili na MIS-C in Stevens-Johnso- nov sindrom (SJS). Opravili smo razširjene laboratorijske preiskave, a večjih odstopanj nismo beležili. Laboratorijski izvidi so bili: CRP 27 mg/l, sedimentacija 17 mm/h, levko- citi 10,5 10 9 /l (71 % nevtrofilcev, 18 % limfocitov, 9,4 % monocitov), Hb 154 g/l, MCV 87 fl, trombociti 127 10 9 /l, D-dimer 226 µg/l, feritin 110 µg/l, S-NT-proBNP 81 µg/l, troponin T 9 µg/l, normalne vrednosti elektrolitov in jetrnih enci- mov. Ponovno smo opravili tudi PCR na SARS-CoV-2, ki je bil še vedno pozitiven. Zaradi suma na SJS je bil pod nujno napoten k dermatovenerologu, ki je diagnozo SJS ovrgel in ga po opravlje- nem ambulantnem pregledu z navodili in lokalnimi oralnimi antiseptiki odpus- til v domačo oskrbo. Zaradi slabšanja stanja (predvsem klinične slike gingivostomatitisa) je ponovno obiskal urgentni center. R a z j e d e s o b i l e p r i s o t n e p o c e l o t - ni ustni sluznici (Slika 1), zaradi hujše oblike gingivitisa na zgornji in spodnji čeljusti pa je bilo zelo oteženo uživanje tekočin in hrane. Iz razjede na ustnici so dokazali HSV- 1. Dosedanja anamneza je bila nega- tivna na herpetične spremembe, bil je seronegativen za HSV-1 in HSV-2. V naknadno dopolnjeni anamnezi je navajal stik z dekletom, ki ima občasno labialni herpes. Prejel je parenteralno hidracijo, lokalni anestetik in valaci- klovir za obdobje 10 dni. Drugi dan zdravljenja se je telesna temperatura znižala. Po prejetem zdravljenju so bile spremembe na ustni sluznici in dlesni v regresiji in so v dveh tednih dokončno izzvenele. Čez 6 tednov so bila prisotna specifična protitelesa proti HSV-1. Razpravljanje V prikazu primera smo obravnavali 17-letnega fanta z vročino, slabim poču- tjem, drobnim makuloznim izpuščajem Slovenska pediatrija 3/2022.indd 50 14/09/2022 10:20 Slovenska pediatrija 2022 | 51 po koži in težjim gingivostomatitisom. Hkrati je preboleval okužbo s SARS -CoV-2.Glede na podatek o okužbi smo diferencialnodiagnostično pomislili na MIS-C. Gingivostomatitis ob prebole- vanju SARS-CoV-2 sicer ni najpogostej- ša klinična manifestacija v področju u st n e v o t l i n e . Sod eč po l i t e ra t u ri se namreč pojavlja le v približno 8 %. Kli - nično so ulcerozne spremembe najpo- gosteje prisotne na področju jezika in ustne sluznice ter mehkega neba (6). Diferencialnodiagnostično smo kljub temu opravili razširjene laboratorijske preiskave, ki pa niso govorile v prid MIS -C. Glede na časovno zaporedje dogod - kov (MIS-C se pojavi v večini 3–4 tedne po okužbi) in nizke vednosti kazalnikov vnetja v laboratorijskih izvidih je bila verjetnost diagnoze MIS-C majhna. Klinično bi lahko šlo za SJS, zato je bil napoten na Dermatovenerološko kli- niko UKC Ljubljana, kjer so diagnozo ovrgli. Primarna okužba s HSV-1 se nam je zdela sprva manj verjetna predvsem zaradi bolnikove starosti, saj se s HSV- 1 v veliki večini prekužimo v zgodnjem otroškem obdobju, vendar moramo diferencialnodiagnostično pomisliti tudi na to možnost. V našem prime- ru je šlo za primarno okužbo s HSV-1 (negativna serologija na HSV-1 in HSV- 2) ob hkratnem prebolevanju okužbe s SARS-CoV-2. Jasne povezanosti med sprememba- mi na ustni sluznici in okužbo s SAR - S-CoV-2 še niso ugotovili. V literaturi navajajo, da je edini simptom okužbe s SARS-CoV-2, ki zajema ustno sluznico, poslabšanje okusa. Ostale spremem- be na ustni sluznici naj bile posledica zmanjšane imunosti ob prebolevanju okužbe ter oportunistične ali sekun- darne okužbe (7). Zaključek Pri našem bolniku je šlo za klasično kli - nično sliko primarne okužbe s HSV-1, kar smo potrdili z ustreznimi diagno- stični preiskavami. Po uvedbi zdravil, ki smo jih dali parenteralno, so se spre - membe na ustni sluznici hitro umak- nile, klinično stanje pa se je izboljšalo. Primer je zanimiv predvsem zato, ker je pojav primarne okužbe s HSV-1 v tej starosti redek (večinoma se prekužimo v zgodnjem otroštvu), a ob klinični sliki hujšega gingivostomatitisa ne smemo pozabiti tudi na to možnost. Literatura 1. Koren S, Meško Meglič K, Jeverica S. Herpesvi- rusi. In: Medicinska virologija. Poljak M, Petrovec M, eds. Ljubljana: Medicinski razgledi 2011: 15–20. 2. Koren S, Avšič Županc T, Drinovec B, Marin J, Poljak M. Splošna medicinska virologija. 4th ed. Lju - bljana: Medicinski razgledi 2011. 3. Rodrigues Pinto Lima L, Perse da Silva A, Schmidt-Chanasit J, Salete de Paula V. Diagnosis of human herpes virus 1 and 2 (HHV-1 and HHV-2): use of a synthetic standard curve for absolute quantifi- cation by real time polymerase chain reaction. Mem Inst Oswaldo Cruz 2007; 112 (3): 220–3. 4. Fisher Randal G, Boyce Thomas G, Correa AG. Moffet´s pediatric infectious diseases: a problem – oriented approach. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer 2017. 5. Tomažič J, Strle F. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Združenje za infektologijo, Slovensko zdravniško društvo 2014/2015. 6. Iranmanesh B, Khalili M, Amiri R, Zartab H, Afla - toonian M. Oral manifestations of COVID-19 disease: A review article. Dermatol Ther 2021; 34: e14578. 7. Farid H, Khan M, Jamal S, Ghafoor R. Oral mani- festations of COVID-19 - A literature review. Rev Med Virol 2022; 32(1): e2248. Jasmina Dovnik, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Zdravstveni dom Ormož Ulica dr. Hrovata 4, 2270 Ormož, Slovenija Liza Lea Lah, dr. med. Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Celje, Slovenija Dovnik J, Lah L L. 17-letnik s primarnim herpetičnim (HSV-1) gingivostomatitisom ob hkratnem cov- idu-19. Slov Pediatr 2022; supp(9): 49−51. https:// doi.org/10.38031/slovpediatr-2022-supp-09. SLIKA 1. GINGIVOSTOMATITIS PRI OKUŽBI S HSV-1. FIGURE 1. G INGIVOSTOMATITIS IN HSV-1 INFECTION. Slovenska pediatrija 3/2022.indd 51 14/09/2022 10:20