Onkološki inštitut Ljubljana December 2007 POROČILO POROČILO o rezultatih državnega programa ZORA ZORA v letih 2006 in 2007 v letih 2006 in 2007 Epidemiologija in register raka Register ZORA naslovnica.indd 2 naslovnica.indd 2 02.04.2008 14:25:58 02.04.2008 14:25:58 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Onkološki inštitut Ljubljana December 2007 POROČILO POROČILO o rezultatih državnega programa ZORA ZORA v letih 2006 in 2007 v letih 2006 in 2007 Epidemiologija in register raka Register ZORA POROCILO ZORA 06 in 07.indd 1 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 1 02.04.2008 14:26:42 02.04.2008 14:26:42 2 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Besedilo: Maja Primic Žakelj, Ana Pogačnik, Marjetka Uršič Vrščaj Osebje Registra ZORA: Maja Primic Žakelj, vodja Mojca Florjančič Ana Marija Polajnar Računalniška obdelava: Mojca Florjančič Statistična obdelava: Tina Žagar Lektor: Tone Žakelj Oblikovanje, računalniška priprava in tisk: Littera picta, d.o.o. Naklada: 500 izvodov Naslov: Register ZORA Epidemiologija in register raka Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2, 1000 Ljubljana Tel.: 01 5879 575 URL: http://www.onko-i.si/zora/ E-naslov: zora@onko-i.si CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 618.146-006(497.4)(083.97) PRIMIC-Žakelj, Maja Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 / [besedilo Maja Primic Žakelj, Ana Pogačnik, Marjetka Uršič Vrščaj]. - Ljubljana : Onkološki inštitut, 2008 ISBN 978-961-6071-48-2 1. Gl. stv. nasl. 2. Pogačnik, Ana, 1946- 3. Uršič-Vrščaj, Marjetka 238391040 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 2 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 2 02.04.2008 14:26:42 02.04.2008 14:26:42 3 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA VSEBINA VSEBINA 1 Uvod 1 Uvod 5 2 Odziv na vabila, poslana iz koordinacijskega centra 2 Odziv na vabila, poslana iz koordinacijskega centra 7 3 Ocena deleža žensk s pregledanim brisom materničnega vratu 3 Ocena deleža žensk s pregledanim brisom materničnega vratu 9 4 Izvidi presejalnih brisov materničnega vratu leta 2006 4 Izvidi presejalnih brisov materničnega vratu leta 2006 12 12 4.1 Število presejalnih brisov materničnega vratu leta 2006 4.1 Število presejalnih brisov materničnega vratu leta 2006 12 12 4.2 Kakovost presejalnih brisov materničnega vratu po starosti žensk 4.2 Kakovost presejalnih brisov materničnega vratu po starosti žensk 13 13 4.3 Citološki izvidi presejalnih brisov materničnega vratu po starosti žensk 4.3 Citološki izvidi presejalnih brisov materničnega vratu po starosti žensk 14 14 5 Izvidi kolposkopije 5 Izvidi kolposkopije 17 17 6 Dejavnost laboratorijev za ginekološko citopatologijo 6 Dejavnost laboratorijev za ginekološko citopatologijo 21 21 6.1 Kakovost brisov materničnega vratu 6.1 Kakovost brisov materničnega vratu 22 22 6.2 Citološki izvidi brisov materničnega vratu 6.2 Citološki izvidi brisov materničnega vratu 25 25 7 Podatki registra histoloških izvidov in povezava med izvidi brisov 7 Podatki registra histoloških izvidov in povezava med izvidi brisov materničnega vratu in histološkimi izvidi materničnega vratu in histološkimi izvidi 28 28 8 Povezava podatkov Registra ZORA s podatki Registra raka RS 8 Povezava podatkov Registra ZORA s podatki Registra raka RS 31 31 9 Rak materničnega vratu v Sloveniji do leta 2006 9 Rak materničnega vratu v Sloveniji do leta 2006 33 33 9.1 Incidenca in umrljivost za rakom materničnega vratu in incidenca CIN 3 9.1 Incidenca in umrljivost za rakom materničnega vratu in incidenca CIN 3 33 33 9.2 Incidenca raka materničnega vratu po starosti 9.2 Incidenca raka materničnega vratu po starosti 34 34 9.3 Incidenca raka materničnega vratu po stadiju ob diagnozi 9.3 Incidenca raka materničnega vratu po stadiju ob diagnozi 35 35 9.4 Incidenca raka materničnega vratu po histoloških vrstah 9.4 Incidenca raka materničnega vratu po histoloških vrstah 36 36 9.5 Incidenca raka materničnega vratu v slovenskih zdravstvenih regijah 9.5 Incidenca raka materničnega vratu v slovenskih zdravstvenih regijah 38 38 10 Humani papilomski virusi in rak materničnega vratu 10 Humani papilomski virusi in rak materničnega vratu 39 39 11 Uporabljena literatura 11 Uporabljena literatura 41 41 12 Priloge 12 Priloge 43 43 • Priloga 1: Priloga 1: Pregled izbranih podatkov iz izvidov brisov materničnega vratu v letih 2003–2006 44 44 • Priloga 2: Priloga 2: Pregled izbranih podatkov iz izvidov brisov materničnega vratu leta 2006 glede na razlog odvzema 46 46 13 Zahvala 13 Zahvala 48 48 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 3 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 3 02.04.2008 14:26:42 02.04.2008 14:26:42 4 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA POROCILO ZORA 06 in 07.indd 4 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 4 02.04.2008 14:26:43 02.04.2008 14:26:43 5 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 1 Uvod 1 Uvod Državni program ZORA (po črkah iz naslova programa – Z Zgodnje O Odkrivanje predRA RAkavih sprememb materničnega vratu; poslej: DP ZORA) ima za cilj zmanjšati zbolevnost in umrlji- vost za rakom materničnega vratu (RMV) v Sloveniji. Ker se je incidenca RMV ob koncu de vet desetih let minulega stoletja kljub že desetletja uveljavljenim preventivnim pregledom zvečala, je bil po začetni pilotni fazi na državni ravni vzpostavljen organiziran presejalni program. Ta naj bi zvečal delež žensk v ciljni starostni skupini 20–64 let, ki se udeležujejo rednih presejalnih pregledov brisa materničnega vratu (BMV), na najmanj 70 %, tudi s pisnimi vabili tistim, ki se teh pregledov same ne udeležujejo. Za pošiljanje vabil ženskam, ki so si že izbrale svojega ginekologa (t.i. »opredeljenim ženskam«), a v določenem intervalu same ne pridejo na pregled, so bili zadolženi ginekologi, neopredeljenim pa jih pošilja Register ZORA. Ta deluje tudi kot varnostni mehanizem: vabila pošilja vsem ženskam ustrezne starosti, ki v treh letih nimajo registriranega izvida. Ker mora vsak organizirani program stremeti tudi k vrhunski kakovosti vseh postopkov, so bile tudi za vse postopke DP ZORA izdelane smernice za zagotavljanje kakovosti. Zaenkrat je DP ZORA edini organizirani presejalni program za raka v Sloveniji in prvi od tistih, ki jih priporoča Svet Evrope. Pomemben dosežek programa je vzpostavitev centralnega informacijskega sistema (Registra ZORA) na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, v katerem se zbirajo vsi izvidi BMV in izvidi patohistoloških preiskav, skupaj s podatki Registra raka za Slovenijo pa omogoča spremljanje stopnje pregledanosti in število presejalnih ter morebitinih diagnostičnih postopkov. Prvi pogoj za delovanje sistema pa je standardizirana dejavnost laboratorijev za ginekološko citopatologijo, saj spremljanje in ocenjevanje dela laboratorijev sicer ni mogoče. Od leta 2003, ko smo standardizacijo izpeljali, lahko spremljamo delovanje velike večine laboratorijev. Leta 2006 smo nekoliko spremenili terminologijo citoloških sprememb, ker smo ugotovili, da bi s tem lahko izboljšali ločevanje manj nevarnih sprememb v BMV od bolj nevarnih. Ob tem smo prenovili tudi informativno gradivo za ženske. V dobrih treh letih po začetku organiziranega presejanja za odkrivanje RMV se je v ciljni skupini žensk, zajetih v DP ZORA, zvečala stopnja pregledanosti na minimalno načrtovano vrednost, to je na 70 %. Za ginekologa je opredeljenih več kot 80 % žensk. Podatki Registra raka za Slovenijo kažejo, da se incidenca RMV manjša. Zagotovo je še prezgodaj za oceno, kako realen je padajoči trend, podatki pa vendarle nakazujejo manjšanje incidence RMV predvsem v najbolj ogroženi skupini žensk med 35. in 49. letom starosti, pri katerih je tudi največ patoloških izvidov BMV. Ker se incidenca manjša predvsem med mlajšimi ženskami, ki redneje hodijo na preventivne preglede, pričakujemo, da se v naslednjih letih ne bo manjšalo število bolnic z RMV v tistih področjih, kjer bo DP ZORA povabil na pregled ženske, ki že dolgo niso bile na ginekološkem pregledu, in med starejšimi od 50 let. POROCILO ZORA 06 in 07.indd 5 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 5 02.04.2008 14:26:43 02.04.2008 14:26:43 6 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA To poročilo podrobneje prikazuje obseg programa v letu 2006; navaja tudi nekatere podatke do sredine leta 2007, za boljše spremljanje dinamike nekaterih rezultatov pa so ponekod podani še podatki za prejšnja leta. Prikazani so rezultati le manjšega dela analiz, ki jih tako obsežna baza podatkov omogoča. Kažejo, da se je stopnja pregledanosti žensk približala ciljni vrednosti 70 %; zadovoljiva je do 50. leta starosti, ko je ogroženost žensk največja, premajhna pa pri starejših, med 50. in 64. letom. Več skrbi bo treba posvetiti tudi regijskim razlikam in zvečati odziv tam, kjer je še vedno premajhen. V letu 2006 je bilo pri 220.820 ženskah odvzetih in pregledanih 245.416 BMV. Na presejalnem pregledu je bilo 176.633 žensk (80 %), druge so prišle na kontrolni pregled ali pa so imele klinične težave. V register histoloških izvidov smo vpisali 8.620 izvidov, od katerih je nekaj več kot polovica rezultat diagnostičnih posegov (ekscizije, biopsije in abrazije). Od žensk, zbolelih za RMV v letu 2006, je skoraj tri četrtine takih, ki po podatkih Registra ZORA v zadnjih treh letih pred diagnozo niso bile na presejalnem pregledu. Primeri RMV pri ženskah, ki so pred diagnozo prihajale na preventivne preglede, so izziv stroki v prihodnje. Ko bo od popolnega zajema izvidov BMV v Registru ZORA in od uveljavitve programa na državni ravni leta 2003 minilo vsaj 5 let, bomo lahko iz podatkov, zbranih v tem registru in Registru raka, analizirali anamneze žensk, pri katerih bodo od prvega presejalnega izvida v naši bazi minila 4 leta ali več. V tej skupini bomo ocenili delovanje celotnega programa, od intervalov med posameznimi pregledi, tudi kontrolnimi do vzrokov za morebitne intervalne rake. POROCILO ZORA 06 in 07.indd 6 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 6 02.04.2008 14:26:43 02.04.2008 14:26:43 7 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 2 Odziv na vabila, poslana iz koordinacijskega centra 2 Odziv na vabila, poslana iz koordinacijskega centra V obdobju od 15. 9. 2003 do 31. 12. 2006 smo iz koordinacijskega centra DP ZORA poslali 145.055 145.055 vabil ženskam, ki po naših podatkih niso imele izbranega osebnega ginekologa. Podatke o prebivalkah Republike Slovenije dobivamo iz Centralnega registra prebivalstva pri Ministrstvu za notranje zadeve in jih redno mesečno posodabljamo. Podatke o izbranem ginekologu smo dobili na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), vendar seznam od leta 2004 naprej ni več obnavljan, ker nam ZZZS teh podatkov ne daje več. Glede na to, da je pogoj za izbor ustrezne ženske za vabilo tudi, da nima registriranega izvida BMV v Registru ZORA, domnevamo, da vabila dobivajo prave ženske. Če ne upoštevamo tistih, ki odgovorijo, da so že bile na pregledu oz. da nimajo maternice ali ne želijo na pregled, je bilo za pregled BMV ustreznih 139.367 žensk. Več kot tri mesece po poslanem vabilu smo registrirali 30.696 izvidov, kar pomeni, da se je odzvalo 22,0 % povabljenih. Odziv po starostnih skupinah je prikazan v tabeli 1 tabeli 1 in na sliki 1 sliki 1. Največji odziv je pri ženskah v starostni skupini 30–34 let; pregled po letih kaže, da se postopno veča. Odziv na vabila po zdravstvenih regijah je prikazan na sliki 2 sliki 2; najboljši odziv na vabila je v regiji Ljubljana, slabši pa v regijah Murska Sobota in Maribor. Gotovo so ta vabila, skupaj s tistimi, ki jih pošiljajo izbrani ginekologi, prispevala k večji stopnji pregledanosti, kar je prikazano v naslednjem poglavju. Tabela 1. Odziv na vabila, poslana v obdobju od 15. 9. 2003 do 31. 12. 2006, po starostnih sku pinah Starost (leta) Starost (leta) Število vabil Število vabil Število ustreznih žensk Število ustreznih žensk Delež z izvidom (%) Delež z izvidom (%) 20–24 20–24 22.296 21.724 26,8 25–29 25–29 12.220 11.925 32,3 30–34 30–34 9.022 8.836 34,4 35–39 35–39 10.178 9.972 27,1 40–44 40–44 12.043 11.824 17,8 45–49 45–49 14.839 14.526 13,2 50–54 50–54 19.312 18.862 9,4 55–59 55–59 20.520 19.709 13,9 60–64 60–64 24.625 21.989 30,6 Skupaj Skupaj 145.055 145.055 139.367 139.367 22,0 22,0 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 7 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 7 02.04.2008 14:26:43 02.04.2008 14:26:43 8 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 0 5 10 15 20 25 30 35 40 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 VSI Starost % n=21.724 n=11.925 n=8.836 n=9.972 n=11.824 n=14.526 n=18.862 n=19.709 n=21.989 n=139.367 0 5 10 15 20 25 30 35 40 MS MB Slovenija CE RA KR NG NM KP LJ Regija Regija % Slika 2. Odziv na vabila, poslana v obdobju od 15. 9. 2003 do 31. 12. 2006, po zdravstvenih regijah 8 Onkološki inštitut Ljubljana Slika 1. Odziv na vabila, poslana v obdobju od 15. 9. 2003 do 31. 12. 2006, po starostnih skupinah POROCILO ZORA 06 in 07.indd 8 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 8 02.04.2008 14:26:43 02.04.2008 14:26:43 9 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 3 Ocena deleža žensk s pregledanim brisom materničnega vratu 3 Ocena deleža žensk s pregledanim brisom materničnega vratu Centralno registracijo vseh izvidov BMV iz laboratorijev in njihovo povezovanje s podatki pre- bivalk smo začeli v januarju 1998 (ljubljanska regija). Postopno so podatke pošiljali tudi drugi laboratoriji; v letu 2002 smo vpisovali podatke iz 15 laboratorijev, leta 2003 pa iz vseh 19 la- boratorijev. V letu 2004 so laboratoriji, ki niso ustrezali merilom iz Pravilnika o pogojih, ki jih morajo izpolnjevati laboratoriji za pregledovanje brisov materničnega vratu, nehali delovati; do konca leta 2004 se je število laboratorijev zmanjšalo na 12, v letu 2006 pa na 10. V tabeli 2 tabeli 2 so podatki o pregledanosti žensk v treh triletjih. Glede na postopno registracijo so za vsa 3 triletja najbolj verodostojni podatki za ljubljansko regijo, najmanj za murskosoboško (začetek registracije izvidov je bil konec 2003). Podatki Registra ZORA kažejo, da se je delež žensk (starih 20–64 let) z vsaj enim pregledanim BMV v Sloveniji v obdobju 2003–2007 približal minimalni ciljni vrednosti, 70 % (tabela 2) (tabela 2). Tabela 2. Odstotni delež žensk, starih 20–64 let, z najmanj enim registriranim izvidom BMV v Slo veniji po zdravstvenih regijah v zaporednih triletnih obdobjih * Delež je manjši kot v prejšnjem obdobju, ker niso registrirani izvidi laboratorija SIZE 9 Onkološki inštitut Ljubljana Zdravstvena Zdravstvena regija regija Odstotni delež žensk (20–64 let) z najmanj enim BMV Odstotni delež žensk (20–64 let) z najmanj enim BMV v triletnem obdobju v triletnem obdobju 1. 7. 2000– 1. 7 . 2000– 30. 6. 2003 30. 6. 2003 1. 7. 2001– 1. 7 . 2001– 30. 6. 2004 30. 6. 2004 1. 7. 2002– 1. 7 . 2002– 30. 6. 2005 30. 6. 2005 1. 7. 2003– 1. 7 . 2003– 30. 6. 2006 30. 6. 2006 1. 7. 2004– 1. 7. 2 0 0 4 – 30. 6. 2007 30. 6. 2007 Nova Gorica 44,9 62,3 71,2 74,7 75,0 Celje 58,8 68,2 72,0 74,3 74,2 Kranj 45,4 61,5 70,1 73,8 73,8 Novo mesto 45,1 61,5 69,6 71,4 72,7 Ljubljana 67,7 69,2 70,3 72,1 71,1 Ravne 28,1 50,6 62,3 68,2 69,2 Koper 60,2 62,5 65,5 68,2 67,2 Maribor 49,9 56,3 60,7 65,0 65,5 Murska Sobota 16,8 39,3 58,1 66,7 64,8 Slovenija Slovenija 53,6 53,6 62,4 62,4 67,6 67,6 73,9 73,9 70,5* 70,5* POROCILO ZORA 06 in 07.indd 9 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 9 02.04.2008 14:26:44 02.04.2008 14:26:44 10 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Med zdravstvenimi regijami so se razlike pokazale morda tudi zato, ker v letu 2002 še nismo zajeli vseh BMV, predvsem iz vzhodne Slovenije. Delež žensk z izvidom BMV v enem letu po regijah je prikazan v tabeli 3 tabeli 3. Več kot tretjina pre gledanih v posameznem letu je razumljiva, saj mora določen del žensk s spremembami prihajati na preglede pogosteje kot na 3 leta. Poleg tega pa gre v triletni interval lahko samo tista, ki ima dva izvida v obdobju enega leta ocenjena kot popolnoma normalna in kakovostna. Zdravstvena Zdravstvena regija regija Odstotni delež žensk (20–64 let) z najmanj enim BMV Odstotni delež žensk (20–64 let) z najmanj enim BMV v enem letu v enem letu 1. 7. 2004– 1. 7. 2 0 0 4 – 30. 6. 2005 30. 6. 2005 1. 7. 2005– 1. 7 . 2005– 30. 6. 2006 30. 6. 2006 1. 7. 2006– 1. 7 . 2006– 30. 6. 2007 30. 6. 2007 Kranj 38,4 37,4 35,6 Celje 37,8 36,6 35,6 Novo mesto 36,4 34,6 37,7 Ljubljana 36,7 33,2 32,6 Nova Gorica 38,0 32,5 35,5 Koper 33,9 32,2 31,4 Ravne 26,9 31,7 35,2 Maribor 29,7 30,5 32,4 Murska Sobota 30,7 30,0 26,8 Slovenija Slovenija 35,0 35,0 33,4 33,4 33,4 33,4 Tabela 3. Odstotni delež žensk (20–64 let) z najmanj enim izvidom BMV v enem letu Poleg regijskih (slika 4) (slika 4) so razlike v pregledanosti tudi po starosti. Po 50. letu je delež pre gle- danih žensk še vedno premajhen, čeprav se je v zadnjem obdobju zvečal (slika 3) (slika 3). POROCILO ZORA 06 in 07.indd 10 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 10 02.04.2008 14:26:44 02.04.2008 14:26:44 11 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Slika 3. Odstotni delež žensk z najmanj enim izvidom BMV v Sloveniji po starosti v treh triletnih obdobjih Slika 4. Delež žensk (20–64 let) z najmanj enim izvidom BMV v različnih obdobjih po regijah 01 02 03 04 05 06 07 08 09 01 0 0 65+ 60–64 55–59 50–54 45–49 40–44 35–39 30–34 25–29 20–24 15–19 Starost Starost % 2002-05 2003-06 2004-07 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 CE KP KR LJ MB MS NG NM RA Slovenija Regij ija 01.07.2002 - 30.06.2005 01.07.2003 - 30.06.2006 01.07.2004 - 30.06.2007 % POROCILO ZORA 06 in 07.indd 11 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 11 02.04.2008 14:26:44 02.04.2008 14:26:44 12 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 4 Izvidi presejalnih brisov materničnega vratu 4 Izvidi presejalnih brisov materničnega vratu 4.1 Število presejalnih brisov materničnega vratu leta 2006 4.1 Število presejalnih brisov materničnega vratu leta 2006 V letu 2006 smo v register vpisali 245.416 izvidov; 184.147 jih je bilo odvzetih na pregledih 245.416 izvidov; 184.147 jih je bilo odvzetih na pregledih ZORA in drugih preventivnih pregledih, 61.228 pa ob drugačnih pregledih ZORA in drugih preventivnih pregledih, 61.228 pa ob drugačnih pregledih; za 41 izvidov ni podatka o vrsti (razlogu) pregleda BMV (tabela 4). Ker so po dogovoru tako preventivni preventivni kot izvidi izvidi BMV ZORA ZORA namenjeni presejanju, jih vnaprej poi me nujemo presejalni BMV presejalni BMV. Navodilo ginekologom namreč naroča, da kot ZORA označijo vsak BMV, ki je odvzet ženski, ki pride na pregled bodisi z vabilom, ki so jim ga poslali oni, ali pa z vabilom iz centra. Presejalnih BMV je največ pri ženskah, starih 20–39 let; te ženske bolj prihajajo na pregled na lastno pobudo, med BMV žensk, starejših od 50 let, pa je več takih, ki so nastali na povabilo DP ZORA. Pri dekletih, mlajših od 20 let, ginekologi ne delajo BMV, razen če nimajo posebnih kliničnih težav, saj presejanje pri mlajših ni smiselno. Če so oznake na BMV pravilne, se pri nas ti pregledi vseeno opravljajo. Tako mladim vabil zagotovo ne pošiljamo iz koordinacijskega centra, verjetno pa tudi ginekologi ne; oznaka ZORA na BMV v tej skupini je torej skoraj gotovo napaka (131 primerov). Tabela 4. Razlog odvzema BMV v letu 2006, po starosti žensk Starost Starost < 19 19 20–29 20–29 30–39 30–39 40–49 40–49 50–59 50–59 60–64 60–64 ≥ 65 ≥ 65 Razlog Razlog Število % % Število % % Število % % Število % % Število % % Število % % Število % % ZORA 131 3,7 3,7 7.616 12,9 12,9 6.948 12,3 12,3 8.222 14,0 14,0 7.448 17,7 17,7 2.780 24,1 24,1 583 4,1 4,1 Preventiva 2.458 69,2 69,2 39.562 67,2 67,2 35.098 61,9 61,9 32.954 56,2 56,2 24.128 57,4 57,4 6.679 58,0 58,0 9.540 67,5 67,5 Presejalni Presejalni BMV BMV 2.589 72,9 72,9 47.178 80,1 80,1 42.046 74,2 74,2 41.176 84,2 84,2 31.576 75,1 75,1 9.459 82,1 82,1 10.124 71,6 71,6 Kurativa 688 19,4 19,4 3.455 5,9 5,9 5.311 9,4 9,4 6.768 11,5 11,5 4.277 10,2 10,2 939 8,2 8,2 2.543 18,0 18,0 Kontrola 211 5,9 5,9 6.861 11,7 11,7 7.038 12,4 12,4 8.033 13,7 13,7 4.308 10,3 10,3 728 6,3 6,3 834 5,9 5,9 Drugo 62 1,7 1,7 1.336 2,3 2,3 2.278 4,0 4,0 2.693 4,6 4,6 1.855 4,4 4,4 391 3,4 3,4 619 4,4 4,4 Ni podatka 0 0,0 0,0 10 0,0 0,0 11 0,0 0,0 9 0,0 0,0 6 0,0 0,0 0 0,0 0,0 5 0,0 0,0 Skupaj Skupaj 3.550 100,0 100,0 58.840 100,0 100,0 56.684 100,0 100,0 58.679 100,0 100,0 42.022 100,0 100,0 11.517 100,0 100,0 14.124 100,0 100,0 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 12 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 12 02.04.2008 14:26:44 02.04.2008 14:26:44 13 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Število BMV po razlogu odvzema od leta 2003 je prikazano v prilogi 1 prilogi 1. Z leti se zmerno veča delež BMV, odvzetih pri preventivnem pregledu, vključno pri vabljenih ženskah (razlog »ZORA«). Razlog »ZORA« je gotovo še podcenjen in ga ginekologi zamenjujejo s preventivo; verjetno pa tudi nekatere ženske (namenoma) ne povedo, da so prišle kot odziv na vabilo iz centra. Večanje deleža BMV z razlogom »ZORA« gre predvsem na račun večje kakovosti podatkov, saj se zmanjšuje število izvidov brez podatka o razlogu odvzema BMV. Delež BMV zaradi kontrolnih pregledov je relativno stalen in se giblje okrog 11–12 %. Od leta 2002 se zmerno veča delež kurativnih pregledov. 4.2 Kakovost presejalnih brisov materničnega vratu po starosti žensk 4.2 Kakovost presejalnih brisov materničnega vratu po starosti žensk Kakovost BMV je osnovni pogoj za pravilno oceno sprememb na materničnem vratu. Odvisna je od načina in mesta odvzema BMV in vseh nadaljnjih postopkov pri pripravi preparata. Kakovostnih, za oceno uporabnih BMV, je v vseh starostnih skupinah več kot 90 %. Od ostalih so pogostejši manj uporabni, neuporabnih je manj kot 1 %; deleži manj in neuporabnih BMV se po starosti bistveno ne razlikuje (tabela 5) (tabela 5). Najpogostejši razlog opredelitve BMV za manj uporabnega je ta, da v njem ni endocervikalnih/ metaplastičnih celic (prilogi 1 (prilogi 1 in 2) 2). To velja tako za presejalne BMV kot tudi za kontrolne. Kot je razvidno iz preglednice v prilogi 1 prilogi 1, se delež manj uporabnih BMV po letih manjša, kar je zagotovo tudi posledica večje pozornosti ginekologov pri odvzemu BMV. Tabela 5. Kakovost presejalnih BMV, odvzetih v letu 2006, po starosti žensk Starost Starost < 19 19 20–29 20–29 30–39 30–39 40–49 40–49 50–59 50–59 60–64 60–64 ≥ 65 ≥ 65 Kakovost Kakovost Število % % Število % % Število % % Število % % Število % % Število % % Število % % Uporaben 2.371 91,6 91,6 44.262 93,8 93,8 39.673 94,4 94,4 38.784 94,2 94,2 29.756 94,2 94,2 8.893 94,0 94,0 9.455 93,4 93,4 Manj uporaben 202 7,8 7,8 2.710 5,7 5,7 2.183 5,2 5,2 2.192 5,3 5,3 1.713 5,4 5,4 531 5,6 5,6 617 6,1 6,1 Neuporaben 16 0,6 0,6 205 0,4 0,4 189 0,4 0,4 199 0,5 0,5 107 0,3 0,3 35 0,4 0,4 51 0,5 0,5 Ni podatka 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 1 0,0 0,0 1 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 Skupaj Skupaj 2.589 100,0 100,0 47.178 100,0 100,0 42.046 100,0 100,0 41.176 100,0 100,0 31.576 100,0 100,0 9.459 100,0 100,0 10.123 100,0 100,0 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 13 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 13 02.04.2008 14:26:45 02.04.2008 14:26:45 14 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 4.3 Citološki izvidi presejalnih brisov materničnega vratu po starosti žensk 4.3 Citološki izvidi presejalnih brisov materničnega vratu po starosti žensk V letu 2006 se je pri ocenjevanju BMV spremenila terminologija. Spremembe niso takoj upoš- te vali vsi laboratoriji in zato ostaja 13.260 BMV ocenjenih še po razredu PAP, kot je tudi prikazano v tabeli 6 tabeli 6. Iz tabele 6 tabele 6 je razvidno, da je največ patoloških sprememb v starosti 20–49 let, medtem ko je incidenca RMV največja v starosti 35–49 let. Patološke spremembe pri mlajših, v starosti 20–29 let, so najverjetneje posledica okužbe s humanim papilomskim virusom (HPV), ki pri večini žensk v tej starosti izzveni brez posledic. Pri ženskah, starejših od 60 let, je incidenca patoloških sprememb manjša, vendar je verjetnost, da bi te spremembe spontano izginile, majhna. V tabeli 7 tabeli 7 so prikazane vrste patoloških celičnih sprememb, kamor smo vključili tudi tiste, zapisane iz izvidov z razredi PAP, zato je število patoloških BMV nekoliko večje ter drugačno kot v prejšnji tabeli. Največ (12,6 %) takih BMV je v starosti 30–39 let; pri mlajših je več blagih diskarioz, po 30. letu pa atipičnih celic. Tabela 6. Ocena presejalnih BMV, odvzetih v letu 2006, po starosti žensk Starost Starost < 19 19 20–29 20–29 30–39 30–39 40–49 40–49 50–59 50–59 60–64 60–64 ≥ 65 ≥ 65 Vrsta izvida Vrsta izvida Število % % Število % % Število % % Število % % Število % % Število % % Število % % Normalen 1.989 84,8 84,8 37.084 84,3 84,3 32.167 82,5 82,5 30.965 81,2 81,2 25.390 86,9 86,9 7.980 90,8 90,8 8.496 90,6 90,6 Reaktivne spremembe 176 7,5 7,5 3.173 7,2 7,2 3.356 8,6 8,6 3.888 10,2 10,2 2.112 7,2 7,2 450 5,1 5,1 486 5,2 5,2 Patološke spremembe 165 7,0 7,0 3.544 8,1 8,1 3.284 8,4 8,4 3.095 8,1 8,1 1.616 5,5 5,5 327 3,7 3,7 342 3,6 3,6 Brisa ni mogoče oceniti 16 0,7 0,7 205 0,5 0,5 192 0,5 0,5 197 0,5 0,5 106 0,4 0,4 36 0,4 0,4 51 0,5 0,5 Skupaj ocena Skupaj ocena BMV BMV 2.346 100,0 100,0 44.006 100,0 100,0 38.999 100,0 100,0 38.145 100,0 100,0 29.224 100,0 100,0 8.793 100,0 100,0 9.375 100,0 100,0 PAP I 221 90,9 90,9 2.953 93,1 93,1 2.826 92,7 92,7 2.773 91,5 91,5 2.264 96,3 96,3 639 95,9 95,9 726 97,1 97,1 PAP II 18 7,4 7,4 182 5,7 5,7 174 5,7 5,7 223 7,4 7,4 81 3,4 3,4 24 3,6 3,6 18 2,4 2,4 PAP III 4 1,6 1,6 34 1,1 1,1 41 1,3 1,3 32 1,1 1,1 5 0,2 0,2 1 0,2 0,2 2 0,3 0,3 PAP IV-V 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 3 0,1 0,1 1 0,0 0,0 1 0,0 0,0 1 0,2 0,2 0 0,0 0,0 Ni podatka 0 0,0 0,0 3 0,1 0,1 3 0,1 0,1 2 0,1 0,1 1 0,0 0,0 1 0,2 0,2 2 0,3 0,3 Skupaj razred Skupaj razred po PAP po PAP 243 100,0 100,0 3.172 100,0 100,0 3.047 100,0 100,0 3.031 100,0 100,0 2.352 100,0 100,0 666 100,0 100,0 748 100,0 100,0 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 14 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 14 02.04.2008 14:26:46 02.04.2008 14:26:46 15 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Tabela 7. Vrsta patoloških sprememb v presejalnih BMV, odvzetih v letu 2006, po starosti žensk Starost Starost < 19 19 20–29 20–29 30–39 30–39 40–49 40–49 50–59 50–59 60–64 60–64 ≥ 65 ≥ 65 Patološke Patološke spremembe spremembe Število Število % % Število Število % % Število Število % % Število Število % % Število Število % % Število Število % % Število Število % % Ni patoloških sprememb 2.311 89,3 89,3 41.912 88,8 88,8 36.750 87,4 87,4 36.277 88,1 88,1 28.516 90,3 90,3 8.739 92,4 92,4 9.296 91.8 91.8 Patološke spre- Patološke spre- membe (PS) membe (PS) 278 11,0 11,0 5.266 11,2 11,2 5.296 12,6 12,6 4.899 11.9 11.9 3.060 9.7 9.7 720 7,6 7,6 827 8,2 8,2 Atipične ploščate celice 72 2,8 2,8 1.364 2,9 2,9 1.314 3,1 3,1 1.376 3,3 3,3 765 2,4 2,4 176 1,9 1,9 154 1,5 1,5 Atipična plošča- tocel. metapl. 2 0,1 0,1 190 0,4 0,4 284 0,7 0,7 345 0,8 0,8 123 0,4 0,4 19 0,2 0,2 13 0,1 0,1 Blago diskario- tične pl. c. 84 3,2 3,2 1.602 3,4 3,4 1.123 2,7 2,7 865 2,1 2,1 396 1,3 1,3 67 0,7 0,7 69 0,7 0,7 Atipične žlezne celice 4 0,2 0,2 125 0,3 0,3 240 0,6 0,6 338 0,8 0,8 197 0,6 0,6 31 0,3 0,3 38 0,4 0,4 Skupaj PS Skupaj PS nizke stopnje nizke stopnje 162 6,3 6,3 3.281 7,0 7,0 2.961 7,1 7,1 2.924 7,0 7,0 1.481 4,7 4,7 293 3,1 3,1 274 2,7 2,7 Zmerno diska- riotične pl. c. 19 0,7 0,7 349 0,7 0,7 329 0,8 0,8 192 0,5 0,5 107 0,3 0,3 22 0,2 0,2 42 0,4 0,4 Hudo diskario- tične pl. celice 0 0,0 0,0 76 0,2 0,2 123 0,3 0,3 109 0,3 0,3 46 0,1 0,1 17 0,2 0,2 16 0,2 0,2 Ploščatocelični karcinom 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 7 0,0 0,0 8 0,0 0,0 5 0,0 0,0 5 0,1 0,1 12 0,1 0,1 Huda atipija žleznih celic 0 0,0 0,0 9 0,0 0,0 16 0,0 0,0 22 0,1 0,1 9 0,0 0,0 1 0,0 0,0 4 0,0 0,0 Adenokar- cinom 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 2 0,0 0,0 2 0,0 0,0 4 0,0 0,0 1 0,0 0,0 4 0,0 0,0 Sumljive celice, neopred. 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 3 0,0 0,0 0 0,0 0,0 6 0,0 0,0 3 0,0 0,0 4 0,0 0,0 Druge maligne celice 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 Ni podatka 97 3,7 3,7 1.550 3,3 3,3 1.854 4,4 4,4 1.642 4 4 1.401 4,4 4,4 378 444 7 1 4,7 4,7 Skupaj Skupaj 2.589 100,0 100,0 47.178 100,0 100,0 42.046 100,0 100,0 41.176 100,0 100,0 31.576 100,0 100,0 9.459 100 100 10.123 100,0 100,0 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 15 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 15 02.04.2008 14:26:47 02.04.2008 14:26:47 16 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA V tabeli 8 tabeli 8 so prikazana priporočila priporočila, ki jih na osnovi izvida zapišejo v laboratorijih. V skladu z izvidi je pričakovati, da se delež priporočil za kontrolni pregled veča do 50. leta starosti, pri starejših pa so potrebne ponovitve po estrogenskem testu. Okrog 2 % presejalnih BMV do 50. leta starosti, ki naj bi jih ponovili po zdravljenju, verjetno odseva tak delež vnetnih sprememb. Tabela 8. Priporočilo pri presejalnih BMV, odvzetih v letu 2006, po starosti žensk Starost Starost < 19 19 20–29 20–29 30–39 30–39 40–49 40–49 50–59 50–59 60–64 60–64 ≥ 65 ≥ 65 Priporočila Priporočila Število % % Število % % Število % % Število % % Število % % Število % % Število % % Redni kontrolni pregled (1–3 leta) 2.096 81,0 81,0 38.559 81,7 81,7 34.128 81,2 81,2 32.934 80,0 80,0 26.883 85,1 85,1 8.334 88,1 88,1 8.869 87,6 87,6 Po 3–6 mesecih 404 15,6 15,6 7.184 15,2 15,2 6.559 15,6 15,6 6.916 16,8 16,8 3.641 11,5 11,5 797 8,4 8,4 903 8,9 8,9 Po zdravljenju 60 2,3 2,3 883 1,9 1,9 747 1,8 1,8 851 2,1 2,1 507 1,6 1,6 127 1,3 1,3 105 1,0 1,0 Po estrogen- skem testu 0 0,0 0,0 2 0,0 0,0 8 0,0 0,0 47 0,1 0,1 299 0,9 0,9 133 1,4 1,4 128 1,3 1,3 Histopatol. preiskava 14 0,5 0,5 374 0,8 0,8 442 1,1 1,1 324 0,8 0,8 155 0,5 0,5 40 0,4 0,4 74 0,7 0,7 Drugo 6 0,2 0,2 72 0,2 0,2 64 0,2 0,2 19 0,0 0,0 32 0,1 0,1 15 0,2 0,2 25 0,2 0,2 Ni podatka 9 0,3 0,3 104 0,2 0,2 98 0,2 0,2 85 0,2 0,2 59 0,2 0,2 13 0,1 0,1 19 0,2 0,2 Skupaj Skupaj 2.589 100,0 100,0 47.178 100,0 100,0 42.046 100,0 100,0 41.176 100,0 100,0 31.576 100,0 100,0 9.459 100,0 100,0 10.123 100,0 100,0 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 16 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 16 02.04.2008 14:26:48 02.04.2008 14:26:48 17 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 5 Izvidi kolposkopije 5 Izvidi kolposkopije Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu kolposkopije ne priporočajo ob presejalnem pregledu, pač pa šele ob kontrolnih pregledih. Podatki, ki jih iz citoloških izvidov zberemo v Registru ZORA, kažejo dokaj enakomeren delež opravljenih kolposkopij, ne glede na razlog, zaradi katerega je ženska prišla na pregled. Delež kolposkopij, opravljenih pri kontrolnem pregledu po poprejšnjem patološkem BMV, je majhen glede na priporočila, po katerih naj bi bila kolposkopija osnovni diagnostični postopek pri patološkem izvidu BMV. Nasprotno pa je delež kolposkopij, opravljenih pri ženskah, ki pridejo na presejalne preglede, relativno velik; po sprejetih priporočilih pri teh ženskah ta pregled ni potreben. Število opravljenih kolposkopij se od leta 2003 zmanjšuje (pregled po letih je v prilogi 1 prilogi 1). Tabela 9. Kolposkopski izvid ob odvzemu BMV v letu 2006 glede na razlog ginekološkega pregleda Vrsta pregleda Vrsta pregleda Presejalni Presejalni Kontrolni Kontrolni Kurativni Kurativni Drugi Drugi Skupaj Skupaj Kolposkopija ob Kolposkopija ob odvzemu BMV odvzemu BMV Število Število % % Število Število % % Število Število % % Število Število % % Število Število % % Vsi izvidi Vsi izvidi 184.147 184.147 100,0 100,0 28.013 28.013 100,0 100,0 23.981 23.981 100,0 100,0 9.275 9.275 100,0 100,0 245.416 245.416 100,0 100,0 Normalen izvid 51.195 27,8 27,8 10.180 36,3 36,3 9.078 37,9 37,9 2.819 30,4 30,4 73.280 29,9 29,9 Atipična slika 2.234 1,2 1,2 2.374 8,5 8,5 1.146 4,8 4,8 279 3,0 3,0 6.035 2,5 2,5 Ni podatka (ni opravljena) 130.718 71,0 71,0 15.459 55,2 55,2 13.757 57,4 57,4 6.177 66,6 66,6 166.101 67,7 67,7 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 17 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 17 02.04.2008 14:26:48 02.04.2008 14:26:48 18 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Izvid 79.315 opravljenih kolposkopij (100 %) je bil v 73.280 (92,4 %) primerih ocenjen kot nor- malen, pri 6.035 (7,6 %) pregledih pa je bila slika atipična. Kolposkopski izvid ob odvzemu BMV smo primerjali s citološkim (negativen: normalen, reak- tivne spremembe in patološki oz. izvid PAP). Pri BMV z oceno »patološki« smo kolposkopske izvide razvrstili tudi po vrsti celičnih sprememb (tabeli 10 (tabeli 10 in 11) 11). Manj kot polovici atipičnih kolposkopskih izvidov sledi izvid BMV, ki kaže kakršna koli odstopanja od normalnega. Tabela 10. Izvid kolposkopije, opravljene ob odvzemu BMV, v letu 2006 glede na oceno BMV Izvid BMV Izvid BMV Izvid kolposkopije, opravljene ob odvzemu BMV Izvid kolposkopije, opravljene ob odvzemu BMV Normalen Normalen Atipična slika Atipična slika Skupaj Skupaj Število Število % % Število Število % % Število Število % % Normalen 53.001 72,3 72,3 3.299 54,7 54,7 56.300 71,0 71,0 Reaktivne spremembe 6.954 9,5 9,5 847 14,0 14,0 7.801 9,8 9,8 Patološke spremembe 6.387 8,7 8,7 1.569 26,0 26,0 7.956 10,0 10,0 Brisa ni mogoče oceniti 411 0,6 0,6 47 0,8 0,8 458 0,6 0,6 PAP I 5.989 8,2 8,2 200 3,3 3,3 6.189 7,8 7,8 PAP II 438 0,6 0,6 56 0,9 0,9 494 0,6 0,6 PAP III 94 0,1 0,1 13 0,2 0,2 107 0,1 0,1 PAP IV–V 2 0,0 0,0 4 0,1 0,1 6 0,0 0,0 Ni podatka 4 0,0 0,0 0 0,0 0,0 4 0,0 0,0 Skupaj Skupaj 73.280 100,0 100,0 6.035 100,0 100,0 79.315 100,0 100,0 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 18 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 18 02.04.2008 14:26:49 02.04.2008 14:26:49 19 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Tabela 11. Izvid kolposkopije, opravljene ob odvzemu BMV, v letu 2006 glede na vrsto pa to loških celičnih sprememb Patološke spremembe Patološke spremembe v BMV v BMV Izvid kolposkopije, opravljene ob odvzemu BMV Izvid kolposkopije, opravljene ob odvzemu BMV Normalen Normalen Atipična slika Atipična slika Skupaj Skupaj Število % % Število % % Število % % Ni patoloških sprememb 65.619 89,5 89,5 4.356 72,2 72,2 69.975 88,2 88,2 Atipične ploščate celice 2.731 3,7 3,7 573 9,5 9,5 3.304 4,2 4,2 Atipična ploščatoc. metapl. 374 0,5 0,5 89 1,5 1,5 463 0,6 0,6 Blago diskariotične pl. c. 2.172 3,0 3,0 526 8,7 8,7 2.698 3,4 3,4 Zmerno diskariotične pl. c. 697 1,0 1,0 210 3,5 3,5 907 1,1 1,1 Hudo diskariotične pl. celice 233 0,3 0,3 98 1,6 1,6 331 0,4 0,4 Ploščatocelični karcinom 11 0,0 0,0 10 0,2 0,2 21 0,0 0,0 Atipične žlezne celice 502 0,7 0,7 92 1,5 1,5 594 0,7 0,7 Huda atipija žleta cel. 40 0,1 0,1 16 0,3 0,3 56 0,1 0,1 Adenokarcinom 3 0,0 0,0 4 0,1 0,1 7 0,0 0,0 Sumljive celice, neopred. 6 0,0 0,0 2 0,0 0,0 8 0,0 0,0 Druge maligne celice 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 1 0,0 0,0 Ni podatka 892 1,2 1,2 58 1,0 1,0 950 1,2 1,2 Skupaj Skupaj 73.280 100,0 100,0 6.035 100,0 100,0 79.315 100,0 100,0 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 19 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 19 02.04.2008 14:26:49 02.04.2008 14:26:49 20 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Tabela 12. Kolposkopski izvid do 6 mesecev pred diagnostičnim posegom na materničnem vratu (biopsija/ekscizija) glede na patohistološki izvid Napovedno vrednost izvida kolposkopskega pregleda glede na histološki izvid smo ocenili s povezavo med kolposkopskim izvidom, zapisanim na izvidu BMV, ki je bil v letu 2006 odvzet do 6 mesecev pred diagnostičnim posegom (biopsija ali ekscizija) (tabela 12) (tabela 12). Pri 1.477 od 2.647 izvidov biopsij in ekscizij, ki smo jih registrirali leta 2006, je bil v Registru ZORA v obdobju do 6 mesecev registriran citološki izvid, na katerem je bil zapisan tudi izvid kolposkopije. Štiristo dvainpetdeset atipičnim kolposkopskim izvidom je sledilo 175 (38,7 %) histoloških izvidov z diagnozo CIN 2 (cervikalna intraepitelijska neoplazija 2) ali s hujšo spremembo (CIN 3 in karcinom) (tabela 12). Patohistološki izvid Patohistološki izvid Izvid kolposkopije, opravljene ob odvzemu BMV Izvid kolposkopije, opravljene ob odvzemu BMV Normalen Normalen Atipična slika Atipična slika Skupaj Skupaj Število Število % % Število Število % % Število Število % % CIN 1 in drugi 715 69,7 69,7 277 61,3 61,3 992 67,2 67,2 CIN 2 ali več 310 30,2 30,2 175 38,7 38,7 485 32,8 32,8 Skupaj Skupaj 1.025 100,0 100,0 452 100,0 100,0 1.477 100,0 100,0 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 20 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 20 02.04.2008 14:26:49 02.04.2008 14:26:49 21 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 6 Dejavnost laboratorijev za ginekološko citopatologijo 6 Dejavnost laboratorijev za ginekološko citopatologijo Eden pomembnih dosežkov DP ZORA je bila uvedba enotne napotnice z enotno terminologi- jo in centralna registracija citoloških izvidov. Prav centralna registracija izvidov in spremljanje re zultatov sta na začetku pokazala, da ocenjevanje sprememb v laboratorijih za ginekološko ci to patologijo ni enotno, in to predvsem vnetnih in reaktivnih sprememb ter blažjih patoloških sprememb. Leta 1998, ko smo začeli pilotni program, je v Sloveniji delovalo 19 laboratorijev. V letu 2007 jih deluje oziroma pošilja podatke v Register ZORA manj, še 10, kar tudi zagotavlja enotnejše delo laboratorijev. Čeprav smo posvetili veliko pozornosti izobraževanju presejal- cev in usklajevanju ocenjevanja, nam ni povsem uspelo poenotiti izvidov. Eden od razlogov za raz like v ocenjevanju je, da ni bilo organiziranega enotnega izobraževanja. Spremembe v BMV so tako subtilne, da ni čudno, da jih laboratoriji ocenjujejo različno in po svojih me ri lih. V letu 2006 je bila na Onkološkem inštitutu Ljubljana ustanovljena Šola za presejalce; v 6-me- sečnem izobraževanju smo s pomočjo kanadske učiteljice usposobili 4 presejalce. V novem šolskem letu 2007 se izobražujejo še 4 presejalci. Podatki kažejo, da so se razlike v ocenjevanju sprememb med laboratoriji zmanjšale, in da ti, ki pošiljajo podatke v Register ZORA, brise ocenjujejo po dokaj enotnih merilih. Izračunavanje korelacije med citološkim in histološkim izvidom in ponoven pregled preparatov, ki ga labora- toriji že opravljajo, bosta pokazala dejansko kakovost slovenske ginekološke citopatologije. V letu 2006 smo opustili staro klasifikacijo po Papanicolaouu in uvedli novo, ki se približuje klasifikaciji Bethesda. Razlog za spremembo so bile razlike med laboratoriji pri ocenjevanju celičnih sprememb, ki le malo odstopajo od normalnih, in smo jih označevali z razredom PAP II. Pri takem izvidu in celo pri sumljivem izvidu so tudi ginekologi ravnali različno. V razred PAP II so bile uvrščene spremembe reaktivne narave, pa tudi neoplastične spremembe nizke stopnje, ki spadajo glede na pričakovani razvoj bolezni v dve različni kategoriji. Zato smo se po usklajevanju s citopatologi odločili za klasifikacijo, ki omogoča razdelitev sprememb v ka- te gorije, ki bodo: – kar najbolj razpoznavne in na osnovi katerih bodo ginekologi lahko enotno ukrepali v diagnostičnem postopku – primerljive s terminologijo, ki jo uporabljajo v drugih državah Evrope in Amerike. V ZDA uporabljajo klasifikacijo, ki so jo sprejeli v Bethesdi leta 1988 in leta 2001 nekoliko spremenili. Evropa še nima enotne terminologije in je verjetno še nekaj časa ne bo sprejela, čeprav so se o tem že začeli pogovori v Evropskem presejalnem omrežju; zaenkrat je ostalo samo pri pogovorih, saj to omrežje od leta 2003 deluje zelo okrnjeno, kar ga ne plačuje več program Evropske zveze. V nekaterih evropskih državah uporabljajo terminologijo, podobno kot je v klasifikaciji iz Bethesde, spet v drugih uporabljajo tako ali podobno, kot smo jo doslej v Sloveniji, v tretjih, npr. na Nizozemskem, pa so izdelali čisto svojo. Ker so Nizozemci pri od- krivanju zgodnjih sprememb na materničnem vratu zelo uspešni, svoje klasifikacije verjetno ne bodo želeli opustiti. Glavna sprememba pri citološkem izvidu v letu 2006 je razdelitev v dve kategoriji: negati- ven izvid brisa in patološki izvid brisa. Negativen izvid pomeni, da so v brisu samo normalni POROCILO ZORA 06 in 07.indd 21 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 21 09.04.2008 07:49:39 09.04.2008 07:49:39 22 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA celični elementi brez neoplastičnih sprememb ali pa reaktivne spremembe, ki so benigne in posledica vnetja, vstavljenega materničnega vložka, obsevanja ali drugih nespecifičnih pov- zro čiteljev. Merila za reaktivne spremembe niso vedno natančno opredeljena, zato je ponovlji- vost ocenjevanja teh sprememb lahko majhna. Prav zato je vsakodnevno skupno ocenjevanje sprememb v citopatološkem laboratoriju pomembno in zelo pripomore k poenotenju meril Pri reaktivnih spremembah priporočamo kontrolni pregled glede na vrsto reaktivnih sprememb. Pri ocenjevanju vaginalne flore skušamo ugotoviti povzročitelja vnetja, čeprav najdba mikro- organizmov ne pomeni vedno tudi klinično izraženega vnetja. BMV je presejalni test za odkrivanje predrakavih sprememb, zato je pomembno predvsem pravilno opredeliti patološki bris in oceniti stopnjo atipije. Na osnovi teh sprememb patološke brise razdelimo glede na nadaljnji postopek, ki ga priporočimo, v dve skupini: tisto, kjer je smiselno še počakati in BMV ponovno pregledati čez pol leta (saj lahko spremembe tudi same izginejo), in tisto, kjer priporočimo takojšnjo histopatološko preiskavo. V prvo skupino spadajo spremembe, označene kot atipične ploščate celice, atipična ploščatocelična meta- plazija in blago diskariotične ploščate celice. Če se te spremembe ponavljajo, je smiselno do dati testiranje na okužbo s HPV, kot so zapisali ginekologi v Smernicah za celostno obrav- navo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. V drugo skupino pa spadajo spremembe, kot so zmerno diskariotične ploščate celice, hudo diskariotične ploščate celice ali karcinom in situ in ploščatocelični karcinom. Tudi spremembe žleznega epitelija so glede na ginekologovo ukrepanje razdeljene v dve sku pini. Pri atipičnih žleznih celicah priporočamo kontrolni bris čez 6 mesecev, pri hudi atipiji oziroma karcinomu in situ in adenokarcinomu pa takojšnji kontrolni pregled s histopatološko preiskavo. Enako priporočilo velja za vse druge sumljive celice in druge maligne celice. Gi- ne k ologi v Smernicah za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami ma ter nič- nega vratu ob oceni »atipija žleznih celic« svetujejo kiretažo cervikalnega kanala. 6.1 Kakovost brisov materničnega vratu 6.1 Kakovost brisov materničnega vratu Kot je razvidno iz slike 5 slike 5, se je delež manj uporabnih brisov manj uporabnih brisov izrazito zmanjšal po letu 2002. To pri pisujemo takrat sprejetemu navodilu, da morajo ginekologi odvzeti tudi endocervikalni bris s krtačko. Večina BMV je namreč ocenjena kot manj kakovostih predvsem zato, ker v njih ni endocervikalnih in/ali metaplastičnih celic. S to spremembo se je izrazito zmanjšal odstotni delež BMV brez endocervikalnih/metaplastičnih celic. Prav s tem si lahko razlagamo tudi, da po starosti žensk ni razlik v odstotnem deležu manj uporabnih BMV (tabela 5) (tabela 5). Med laboratoriji so bile leta 2006 razlike predvsem v odstotnem deležu manj uporabnih BMV. Nekateri laboratoriji te kategorije sploh niso upoštevali in so označevali samo neuporabne BMV, torej tiste, ki jih sploh ni bilo mogoče oceniti; posledica tega je lahko tudi več napačno negativnih izvidov, saj so izvidi manj kakovostnih BMV gotovo manj verodostojni. V letu 2006 je bilo slovensko povprečje 5,7 % manj uporabnih BMV; v dveh laboratorijih njihov delež pre- sega 10 %, v petih pa je manjši od 5 % (slika 4) (slika 4). Večina BMV, označenih kot manj kakovostni, so taki zato, ker v njih ni endocervikalnih in/ali metaplastičnih celic. Razlik med vsemi in pre- sejalnimi BMV ni (sliki 7 (sliki 7 in 8) 8). POROCILO ZORA 06 in 07.indd 22 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 22 09.04.2008 07:49:39 09.04.2008 07:49:39 23 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Slika 5. Delež manj uporabnih BMV v letih 2002 do 2006 po laboratorijih 0 5 10 15 20 25 30 12356891 21 31 41 5 S l o v e n i j a Labo boratorij % 2002 2003 2004 2005 2006 0 1 2 3 4 5 12356891 21 31 41 5 S l o v e n i j a Labo boratorij % 2002 2003 2004 2005 2006 Slika 6. Delež neuporabnih BMV v letih 2002 do 2006 po laboratorijih POROCILO ZORA 06 in 07.indd 23 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 23 02.04.2008 14:26:50 02.04.2008 14:26:50 24 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Slika 7. Delež manj uporabnih in neuporabnih BMV, odvzetih v letu 2006 024681 01 21 41 61 82 0 13 9 3 15 8 1 Slovenija 6 2 5 12 14 Laboratorij Laboratorij % Manj uporaben Neuporaben 024681 01 21 41 61 82 0 13 4 9 15 3 1 8 Slovenija 6 2 5 14 12 Laboratorij Laboratorij % Manj uporaben Neuporaben Slika 8. Delež manj uporabnih in neuporabnih presejalnih BMV (razlog odvzema »pre ven tiva« in »ZORA«), odvzetih v letu 2006 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 24 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 24 02.04.2008 14:26:50 02.04.2008 14:26:50 25 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 6.2 Citološki izvidi brisov materničnega vratu 6.2 Citološki izvidi brisov materničnega vratu Kot že omenjeno, se je terminologija pri ocenjevanju BMV leta 2006 spremenila, vendar je nekaj laboratorijev na začetku leta še ni upoštevalo, zato so vsi BMV v prilogah razvrščeni po stari (13.259 izvidov) in novi terminologiji (170.888). Od vseh BMV, ocenjenih po novem, jih je bilo z normalnim izvidom 80,2 %, od presejalnih pa 84,4 %. (sliki 9 (sliki 9 in 10, priloga 1 10, priloga 1 in priloga 2 priloga 2). Najmanjši delež patoloških BMV patoloških BMV je 1,8 %, naj- večji pa 14,2 % (v laboratoriju, ki ne deluje več). Razlika je posledica dejstva, da imajo več patoloških BMV praviloma laboratoriji v bolnišnicah, kjer pregledajo več žensk s patološkimi spremembami. Kot je pričakovati, je odstotni delež BMV z oceno »patološki« pri presejalnih BMV manjši. V tej skupini je delež patoloških izvidov BMV v 8 laboratorijih približno enak in variira samo med 4,7 in 8,7 %. Trije laboratoriji odstopajo, in sicer laboratorij št. 12, ki je prene- hal delovati v letu 2006, ter laboratorija št. 3 in 9. Pri grafičnem prikazu vrste celičnih sprememb v patološkem BMV smo najdbo »atipične ploš- čate in žlezne celice«, »atipična ploščatocelična metaplazij« in »blago diskariotične ploščate celice« združili v kategorijo patološki BMV nizke stopnje, v drugi kategoriji pa so vse ostale celične spremembe (sliki 11 (sliki 11 in 12) 12). Prikaz deležev izvidov pri vseh BMV pokaže, da se delež patološki bris nizke stopnje (atipične ploš čate in žlezne celice, atipična ploščatocelična metaplazija in blaga diskarioza) zmanjšal od 11,7 % leta 2003 na 8,5% leta 2006 (priloga 1) (priloga 1). Pri številu presejalnih BMV z reaktivnimi spremembami izrazito odstopajo laboratoriji št. 12 (ki ne deluje več) in 8 ter 14, za kar verjetno ni osnove v regionalni specifičnosti; razlog za odsto- pan je bo treba še pojasniti. Drugi laboratoriji so v tej oceni enotni, saj je odstotni delež BMV z reaktivnimi spremembami pri njih med 2,3 in 8,6 %. Previsoka ocena reaktivnih sprememb povzroča, da ženske pridejo na kontrolni pregled po 12 mesecih namesto po treh letih; prese- jalni program je le finančno obremenjen, incidenca RMV pa se ne spremeni. POROCILO ZORA 06 in 07.indd 25 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 25 09.04.2008 07:49:39 09.04.2008 07:49:39 26 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Slika 9. Delež izvidov z oceno reaktivne spremembe in patološke spremembe, pri BMV, odvzetih v letu 2006 0 5 10 15 20 25 30 9 2 6 1 8 Slovenija 13 14 15 5 12 3 Laboratorij Laboratorij % Reaktivne spremembe Patološke spremembe 0 5 10 15 20 25 30 9 2 1 8 6 Slovenija 13 5 14 15 3 12 Laboratorij Laboratorij % Reaktiv ne spremembe Patološke spremembe Slika 10. Delež izvidov BMV z oceno reaktivne spremembe in patološke spremembe pri pre se jal nih BMV (z razlogom odvzema »preventiva« ali »ZORA« ), odvzetih v letu 2006 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 26 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 26 02.04.2008 14:26:51 02.04.2008 14:26:51 27 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA * atipične ploščate celice, atipična ploščatocelična metaplazija (od leta 2006), blago diskariotične ploščate ce lice, atipične žlezne celice ** zmerno diskariotične ploščate celice, hudo diskariotične ploščate celice, ploščatocelični karcinom, huda ati pija žleznih celic, adenokar- cinom, sumljive celice, neopredeljene, druge maligne celice Laboratorij Laboratorij Nizka stopnja Visoka stopnja 024681 01 21 41 61 82 0 9 2 6 1 13 8 Slovenija 14 15 5 12 3 % Slika 11. Delež izvidov s patološkimi spremembami nizke* in visoke** stopnje, odvzetih v letu 2006, po laboratorijih Laboratorij Laboratorij Nizka stopnja Visoka stopnja 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 9 2 1 8 6 Slovenija 5 13 14 15 3 12 % * atipične ploščate celice, atipična ploščatocelična metaplazija (od leta 2006), blago diskariotične ploščate celice, atipične žlezne celice ** zmerno diskariotične ploščate celice, hudo diskariotične ploščate celice, ploščatocelični karcinom, huda atipija žleznih celic, adenokar- cinom, sumljive celice, neopredeljene, druge maligne celice Slika 12. Delež izvidov s patološkimi spremembami nizke* in visoke** stopnje pri pr e se jal nih BMV (z razlogom odvzema »preventiva« ali »ZORA« ), odvzetih v letu 2006, po laboratorijih POROCILO ZORA 06 in 07.indd 27 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 27 02.04.2008 14:26:51 02.04.2008 14:26:51 28 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 7 Podatki registra histoloških izvidov in povezava med izvidi brisov 7 Podatki registra histoloških izvidov in povezava med izvidi brisov materničnega vratu in histološkimi izvidi materničnega vratu in histološkimi izvidi V letu 2005 smo prejeli 7.814 histoloških izvidov, v letu 2006 pa 8.620. V tabeli 13 tabeli 13 je prikazano registrirano število izvidov glede na vrsto posega. Iz vrste posegov na registriranih izvidih je razvidno, da se več posegov opravi zaradi diagnostike kot zdravljenja. * Large Loop Excision of the Transormation Zone (kirurška odtranitev patološke spremembe materničnega vratu z električno zanko) Tabela 13. Število registriranih histoloških izvidov v letih 2005 in 2006 glede na vrsto posega Leto Leto 2005 2005 2006 2006 Število Število % % Število Število % % Vsi posegi Vsi posegi 8.084 8.084 100,0 100,0 8.620 8.620 100,0 100,0 Biopsije 1.595 19,7 811 9,4 Ekscizije 2.629 32,5 2.653 30,8 Abrazije cervikalnega kanala 1.169 14,5 1.408 16,3 Diagnostika skupaj Diagnostika skupaj 5.393 5.393 66,7 66,7 4.872 4.872 56,5 56,5 Konizacija 725 9,0 906 10,5 Konizacija LLETZ* 997 12,3 1.194 13,9 Rekonizacija 100 1,2 771 8,9 Histerektomija 836 10,3 835 9,7 Ni podatka 33 0,4 42 0,5 Zdravljenje skupaj Zdravljenje skupaj 2.691 2.691 33,3 33,3 3.748 3.748 43,5 43,5 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 28 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 28 02.04.2008 14:26:51 02.04.2008 14:26:51 29 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Tabela 14. Diagnostični posegi leta 2005 in 2006 glede na lokacijo (ambulante in bolnišnice) Pregledani vzorci so bili odvzeti pri diagnostičnih posegih in operacijah; večina diagnostičnih posegov je bila opravljena v 13 bolnišnicah, četrtina pa v 64 zdravstvenih domovih in gi ne- k o loških or dinacijah (tabela 14) (tabela 14). Leta 2006 je bilo registrirano število diagnostičnih posegov nekoliko manjše kot leta 2005. Za oceno korelacije med citološkim in histološkim izvidom (pozitivna napovedna vrednost citološkega izvida – PNV) smo izbrali histološke izvide, registrirane leta 2006, in izvide BMV, ki so bili pregledani do 6 mesecev pred histološkim izvidom. Vseh histoloških izvidov ne glede na vrsto posega, za katere smo našli ustrezen BMV, je bilo leta 2006 4.813; 3.433 je bilo bi- opsij, ekscizij in konizacij. Pozitivna napovedna vrednost citološkega izvida, opredeljenega glede na celične spremem- be v patološki izvid nizke in visoke stopnje pri vseh histoloških vzorcih z diagnozo CIN 2 in več, je 68,1-odstotna. Samo pri biopsijah, ekscizijah in konizacijah je 71,4-odstotna. Napovedna vrednost citološkega izvida pri histoloških diagnozah CIN 3 in več je pričakovano nižja, 46,8- odstotna pri vseh vzorcih in 49,0-odstotna pri biopsijah, ekscizijah in konizacijah (tabela 15 (tabela 15 in 16 16). Leto Leto 2005 2005 2006 2006 Mesto diagnostičnih posegov Mesto diagnostičnih posegov (biopsije, ekscizije in abrazije) (biopsije, ekscizije in abrazije) Število Število % % Število Število % % Zdravstveni dom/GA 1.334 24,7 1.158 23,8 Bolnišnice 4.059 75.3 3714 76,2 Skupaj Skupaj 5.393 5.393 100,0 100,0 4.872 4.872 100,0 100,0 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 29 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 29 02.04.2008 14:26:51 02.04.2008 14:26:51 30 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Tabela 15. Korelacija med citološkimi izvidi do 6 mesecev pred posegom in vsemi histo loškimi izvidi (4.813), registriranimi leta 2006 * atipične ploščate celice, atipična ploščatocelična metaplazija (od leta 2006), blago diskariotične ploščate celice, atipične žlezne celice ** zmerno diskariotične ploščate celice, hudo diskariotične ploščate celice, ploščatocelični karcinom, huda atipija žleznih celic, adenokar- ci nom, sumljive celice, neopredeljene, druge maligne celice * atipične ploščate celice, atipična ploščatocelična metaplazija (od leta 2006), blago diskariotične ploščate celice, atipične žlezne celice ** zmerno diskariotične ploščate celice, hudo diskariotične ploščate celice, ploščatocelični karcinom, huda atipija žleznih celic, adenokar- cinom, sumljive celice, neopredeljene, druge maligne celice Tabela 16. Korelacija med citološkimi izvidi do 6 mesecev pred posegom in histološkimi iz vidi (ekscizije, biopsije in konizacije; 3.433), registriranimi leta 2006 Citološki izvid Citološki izvid Ni sprememb Ni sprememb PS nizke st.* PS nizke st.* PS visoke st.** PS visoke st.** Ni podatka Ni podatka Patohistološki izvid Patohistološki izvid Število Število % % Število Število % % Število Število % % Število Število % % Skupaj Skupaj 1.633 1.633 100,0 100,0 1.207 1.207 100,0 100,0 1.811 1.811 100,0 100,0 162 162 100,0 100,0 CIN 1 in drugi CIN 1 in drugi 1.493 91,4 91,4 793 65,7 65,7 577 31,9 31,9 136 84,0 84,0 CIN 2+ CIN 2+ 140 8,6 8,6 414 34,3 34,3 1.234 68,1 68,1 26 16,0 16,0 CIN 2 in drugi CIN 2 in drugi 1.576 96,5 96,5 1.056 87,5 87,5 963 53,2 53,2 152 93,8 93,8 CIN 3+ CIN 3+ 57 3,5 3,5 151 12,5 12,5 848 46,8 46,8 10 6,2 6,2 Citološki izvid Citološki izvid Ni sprememb Ni sprememb PS nizke st.* PS nizke st.* PS visoke st.** PS visoke st.** Ni podatka Ni podatka Patohistološki izvid Patohistološki izvid Število Število % % Število Število % % Število Število % % Število Število % % Skupaj Skupaj 936 100,0 100,0 914 100,0 100,0 1.493 100,0 100,0 90 100,0 100,0 CIN 1 in drugi CIN 1 in drugi 829 88,6 88,6 570 62,4 62,4 427 28,6 28,6 67 74,4 74,4 CIN 2+ CIN 2+ 107 11,4 11,4 344 37,6 37,6 1.066 71,4 71,4 23 25,6 25,6 CIN 2 in drugi CIN 2 in drugi 894 95,5 95,5 785 85,9 85,9 762 51,0 51,0 82 91,1 91,1 CIN 3+ CIN 3+ 42 4,5 4,5 129 14,1 14,1 731 49,0 49,0 8 8,9 8,9 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 30 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 30 09.04.2008 12:07:58 09.04.2008 12:07:58 31 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 8 Povezava podatkov Registra ZORA s podatki Registra raka RS 8 Povezava podatkov Registra ZORA s podatki Registra raka RS Kako so bolnice z RMV hodile na ginekološke preglede, smo pregledali pri 153 bolnicah, ki so po podatkih Registra raka za Slovenijo na novo zbolele za RMV v letu 2006. Predvideva- mo, da smo v to raziskavo zajeli vse nove bolnice iz leta 2006. V Registru ZORA smo preverili, ali so imele v zadnjih treh letih pred datumom diagnoze regi- striran BMV in kakšen je bil izvid. Devetintrideset (25,5 %) bolnic ni imelo registriranega prav nobenega izvida. Zanje lahko dom- nevamo, da niso hodile na presejalne preglede. V povprečju so bile stare 61 let, najmlajša 33, najstarejša pa 86 let; 68 % je bilo starejših od 50 let. Pri 11 bolnicah (28,2 %) je bila bolezen od- krita v stadiju I, pri 4 v stadiju II, pri 11 v stadiju III, pri 8 v stadiju 4; pri 5 stadij ni bil opredel jen. Dvainpetdeset (34,0 %) bolnic je imelo registriran en sam izvid do 6 mesecev pred diagnozo, nekatere poleg tega tudi druge, vendar vse več kot 3 leta pred diagnozo. Zanje lahko domne- vamo, da so prihajale na presejalne preglede zelo neredno. V povprečju so bile stare 48 let, najmlajša 26, najstarejša pa 78 let. Pri 44 (84,6 %) je bila bolezen odkrita v Stadiju I. Ostale – 62 (40,5 %) – so imele registriran vsaj en ali več izvidov BMV v obdobju več kot 6 mesecev pred diagnozo ter hkrati v zadnjih treh letih pred diagnozo. V povprečju so bile stare 46 let, najmlajša 27 let, najstarejša 86. Pri 52 bolnicah (83,9 %) je bila bolezen odkrita v stadiju I (Tabela 16). V nadaljnji analizi smo pregledali diagnozi RMV najbližji izvid BMV (upoštevajoč izborna me- rila). Ker so bili nekateri BMV odvzeti leta 2005, drugi pa 2006, je razvrščanje ocene BMV po stari in novi terminologiji pričakovano. Največ izvidov v tem obdobju je bilo ocenjenih s PAP I (68,3 %), pri bolnicah s stadijem I, pa tudi II in III, sledijo PAP II pri bolnicah s stadijem I (tabela (tabela 17) 17). Od patoloških celičnih sprememb je bilo največ blagih diskarioz (tabela 18) (tabela 18). POROCILO ZORA 06 in 07.indd 31 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 31 02.04.2008 14:26:52 02.04.2008 14:26:52 32 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Tabela 18. Vrsta patoloških sprememb v BMV, pregledanih v obdobju 6 mesecev do 3 leta pred diagnozo pri bolnicah, zbolelih za RMV leta 2006 Tabela 17 . Ocena BMV, pregledanih v obdobju od 6 mesecev do 3 leta pred diagnozo pri bolnicah, zbolelih za RMV leta 2006 Klinični stadij (FIGO) Klinični stadij (FIGO) Ocena BMV Ocena BMV I II II III III IV IV Neznano Neznano Skupaj Skupaj PAP I 30 1 3 0 4 38 PAP II 12 1 1001 4 PAP III 6 0 0006 PAP IV, V 1 0 0001 Patološki BMV (C) 2 0 0002 Ni podatka 1 0 0001 Skupaj Skupaj 52 2 4046 2 Klinični stadij (FIGO) Klinični stadij (FIGO) Patološke spremembe I II II III III IV IV Neznano Neznano Skupaj Skupaj Atipične ploščate celice 2 0 1 0 0 3 Atipične žlezne celice 2 0 0002 Blago diskariotične pl. cel. 9 1 0001 0 Zmerno diskariotične pl. cel. 3 0 0003 Hudo diskariotične pl. cel. 3 0 0003 Hudo diskariotične žl. cel. 1 0 0001 Ni sprememb 25 1 2033 1 Ni podatka 7 0 1019 Skupaj Skupaj 52 2 4046 2 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 32 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 32 02.04.2008 14:26:52 02.04.2008 14:26:52 33 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 9 Rak materničnega vratu v Sloveniji do leta 2006 9 Rak materničnega vratu v Sloveniji do leta 2006 9.1 Incidenca in umrljivost za rakom materničnega vratu in incidenca CIN 3 9.1 Incidenca in umrljivost za rakom materničnega vratu in incidenca CIN 3 Uradno število novih primerov raka v Sloveniji (incidenca) je praviloma število vseh v enem letu na novo ugotovljenih primerov raka, objavljeno v letnem poročilu Registra raka za Slo- venijo (RR). Letna poročila izhajajo dve leti do tri kasneje od tekočega leta, kar za opisovanje bremena raka in trendov zadošča. Podobno delujejo vsi registri raka po svetu, saj potrebujejo čas, da zberejo vse podatke (zamuda nastaja tudi zato, ker prijavljanje ni vedno popolno). Pomembno je, da gibanje RMV zaradi programa ZORA spremljamo bolj tekoče. Zato si v RR prizadevamo, da primere RMV registriramo sproti, še zlasti zato, ker imamo dodaten sprotni vir, histološke izvide, in lahko na njihovi osnovi izterjamo morebitne pozabljene prijave. Ker smo uvedli tak način dela, lahko dokaj verodostojno poročamo o novem številu primerov te bolezni v letu 2006. Poudariti je treba, da že več let noben primer ni bil registriran samo na osnovi zdravniškega poročila o vzroku smrti, kar pomeni, da so vse bolnice bile vsaj v diagnostični obravnavi, če ne tudi zdravljene. Vpliv presejalnega programa (ki se je pri nas na ravni cele države začel leta 2003) na inci- denco RMV lahko pričakujemo šele 5 ali več let po zagonu programa. Leta 2003 je bilo regi- striranih še več kot 200 novih primerov RMV (209), leta 2004 199, leta 2005 180 in 2006 153. Incidenca se pri nas torej že po treh zmanjšuje, zagotovo pa bo učinek programa mogoče verodostojneje oceniti šele v prihodnje. Praviloma se na začetku programa incidenca zveča, saj pride kot odziv na vabilo na presejalni pregled več žensk, ki že dolgo niso bile na takem pregledu in je pri njih večja verjetnost, da že imajo predrakave spremembe ali celo raka. Pri nas tako izrazitega porasta invazijskega raka ni bilo, se je pa strmo zvečala incidenčna stop- nja CIN 3 (slika 14) (slika 14). Groba in starostno standardizirana incidenčna stopnja ravno tako nakazujeta padajoči trend. Umrljivost za RMV pri nas kljub večji incidenci nikoli ni bila zelo velika; očitno je vsaj med mlajšimi, kjer je incidenca RMV največja, bolezen odkrita še v času, ko je ozdravljiva, in zaradi nje bolnice ne umrejo (slika 13) (slika 13). POROCILO ZORA 06 in 07.indd 33 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 33 02.04.2008 14:26:53 02.04.2008 14:26:53 34 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 9.2 Incidenca raka materničnega vratu po starosti 9.2 Incidenca raka materničnega vratu po starosti V devetdesetih letih minulega stoletja se je starostno specifična incidenca RMV zvečala pred- vsem v starosti 35–49 let, torej v starostnem obdobju, ko ženske najbolj hodijo na ginekološke Stopnja na 100.000 Incidenca - groba stopnja Umrljivost - groba stopnja Incidenca - SSS Umrljivost - SSS 0 5 10 15 20 25 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Leto Stopnja na 100.000 Incidenca - groba stopnja Incidenca - SSS 120 100 80 60 40 20 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Leto Slika 14. Groba in starostno standardizirana (SSS) incidenčna stopnja CIN 3 v Sloveniji v obdobju 1985–2005 Slika 13. Groba in starostno standardizirana (SSS) incidenčna in umrljivostna stopnja RMV v Sloveniji v obdobju 1985–2006 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 34 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 34 02.04.2008 14:26:53 02.04.2008 14:26:53 35 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 20-34 35-49 50-64 65+ Starost Incidenčna stopnja na 100.000 1985-88 1989-91 1992-94 1995-97 1998-00 2001-03 2004-06 Slika 15. Starostno specifična incidenčna stopnja RMV v Sloveniji v letih 1985–2006 9.3 Incidenca raka materničnega vratu po stadiju ob diagnozi 9.3 Incidenca raka materničnega vratu po stadiju ob diagnozi Incidenčna stopnja RMV po kliničnem stadiju FIGO je bila od leta 1985 največja pri stadiju IB (slika 16) (slika 16).V obdobju 2004–2006 se je zmanjševala incidenčna stopnja pri bolnicah s stadijem IA in IB, zmerno pa se je zvečala incidenca pri bolnicah s stadijem III. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1985-88 1989-91 1992-94 1995-97 1998-00 2001-03 2004-06 Obdobje Incidenčna stopnja na 100.000 I IA IB II III IV Neopredeljeno Slika 16. Incidenčna stopnja RMV po kliničnem stadiju FIGO v Sloveniji v letih 1985–2006 preglede. V triletju 2004–2006 se je incidenca zmanjšala v vseh starostnih skupinah v pri- merjavi z obdobjem pred uvedbo programa ZORA, še najbolj v starosti 35–49 let (slika 15) (slika 15). POROCILO ZORA 06 in 07.indd 35 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 35 09.04.2008 07:49:39 09.04.2008 07:49:39 36 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Porazdelitev stadijev po starosti žensk in obdobju diagnoze kaže, da se v strukturi vseh stadijev veča delež stadija IA predvsem v najmlajši starostni skupini, kjer je največ bolezni v stadiju IA1 (slika 17) (slika 17). 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1998- 00 2001- 03 2004- 06 1998- 00 2001- 03 2004- 06 1998- 00 2001- 03 2004- 06 1998- 00 2001- 03 2004- 06 20-34 35-49 50-64 65+ Starost I IA IA1 IA2 IB II III IV Neopredeljeno Obdobje N = 90 93 77 265 257 218 136 144 127 126 104 109 Slika 17. Odstotna porazdelitev bolnic z RMV po kliničnem stadiju FIGO v Sloveniji 1998–2006 9.4 Incidenca raka materničnega vratu po histoloških vrstah 9.4 Incidenca raka materničnega vratu po histoloških vrstah Pregled incidenčne stopnje posameznih histoloških vrst v letih 1985–2006 kaže, da gre porast incidence v devetdesetih pripisati predvsem ploščatoceličnemu karcinomu in da je neznatno zvečanje drugih histoloških vrst tudi posledica zmanjševanja incidenčne stopnje neopredeljenih malignomov (slika 18) (slika 18). 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1985-88 1989-91 1992-94 1995-97 1998-00 2001-03 2004-06 Obdobje Incidenčna stopnja na 100.000 Ploščatocelični karcinom Neopredeljeni karcinom Adenokarcinom Histološko/citološko nepotrjeni Drugi opredeljeni karcinomi Slika 18. Incidenčna stopnja histoloških vrst RMV v letih 1985–2006 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 36 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 36 09.04.2008 12:48:08 09.04.2008 12:48:08 37 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Incidenčna stopnja posameznih histoloških vrst RMV v letih 1985–2006 po starosti je prikazana na sliki 19. Ploščatocelični karcinom 0 5 10 15 20 25 30 35 20-34 35-49 50-64 65+ Starost Incidenčna stopnja na 100.000 1985-88 1989-91 1992-94 1995-97 1998-00 2001-03 2004-06 Starost Adenokarcinom Incidenčna stopnja na 100.000 Starost Drugi opredeljeni karcinomi Incidenčna stopnja na 100.000 Ploščatocelični karcinom Starost Incidenčna stopnja na 100.000 Starost 1985-88 1989-91 1992-94 1995-97 1998-00 2001-03 2004-06 Adenokarcinom 0 5 10 15 20 25 30 35 20-34 35-49 50-64 65+ Incidenčna stopnja na 100.000 Starost Drugi opredeljeni karcinomi Incidenčna stopnja na 100.000 Ploščatocelični karcinom Starost Incidenčna stopnja na 100.000 Starost Adenokarcinom Incidenčna stopnja na 100.000 Starost 1985-88 1989-91 1992-94 1995-97 1998-00 2001-03 2004-06 Drugi opredeljeni karcinomi 0 5 10 15 20 25 30 35 20-34 35-49 50-64 65+ Incidenčna stopnja na 100.000 Slika 19. Incidenčna stopnja histoloških vrst RMV v letih 1985–2006 po starosti žensk POROCILO ZORA 06 in 07.indd 37 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 37 09.04.2008 07:49:40 09.04.2008 07:49:40 38 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 9.5 Incidenca raka materničnega vratu v slovenskih zdravstvenih regijah 9.5 Incidenca raka materničnega vratu v slovenskih zdravstvenih regijah Incidenca RMV v zdravstvenih regijah v obdobjih 1998–2000, 2001–2003 in 2004–2006 je prikazana na sliki 20 sliki 20. Povprečna slovenska incidenca v teh obdobjih je bila 20,1/100.000, 19,6/100.000 in 17,4/100.000. V vseh regijah, razen v mariborski, murskosoboški in raven- ski, se je incidenca v zadnjem obdobju zmanjšala. 0 5 10 15 20 25 30 CELJE GORICA KOPER KRA NJ LJUBLJANA MA RIBOR MURSKA SOBOTA NOVO MESTO RA VNE SLOVENIJA Incidenčna stopnja na 100.000 2004-06 2001-03 1998-00 Slika 20. Incidenca RMV v obdobju 1998–2006 v slovenskih zdravstvenih regijah POROCILO ZORA 06 in 07.indd 38 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 38 02.04.2008 14:26:53 02.04.2008 14:26:53 39 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 10 Humani papilomski virusi in rak materničnega vratu 10 Humani papilomski virusi in rak materničnega vratu Z brisom materničnega vratu (test PAP) je mogoče odkrivati patološke spremembe v celi- cah materničnega vratu, nato pa s kolposkopijo in patohistološkim pregledom odvzetega tki va ugotoviti stopnjo predrakavih sprememb materničnega vratu oz. cervikalnih intraepiteli- jskih neoplazij (CIN). Z zdravljenjem predrakavih sprememb je mogoče preprečiti nastanek invazivnega RMV, zato je test PAP najbolj učinkovita in najpogosteje uporabljena presejalna metoda doslej. Zaradi majhne občutljivosti testa PAP je za uspešno odkrivanje patološko spremenjenih celic materničnega vratu treba test redno ponavljati v določenih časovnih in- tervalih. To dejstvo je tudi v Sloveniji leta 2003 vodilo k organizaciji državnega presejalnega programa ZORA, ki omogoča veliko pregledanost žensk s testom PAP in ustrezno citološko kontroliranje žensk pri začetno patocitoloških spremembah. Ugotovitve, da so hudo ogrožajoči humani papilomski virusi ključni pri nastanku predrakavih sprememb materničnega vratu in raka, so bile pomembne in so izzvale številne raziskave, tako na področju uspešnejšega odkrivanja RMV s testom HPV kot tudi pri preprečevanju RMV s cepivi. Epidemiološke raziskave o prevalenci okužb s hudo ogrožajočimi HPV in kli- nič ne raziskave o povezavi s predrakavimi spremembami in RMV so vodile do naslednjih zak ljučkov: hudo ogrožajoče HPV je mogoče najti pri več kot 99 % primerov RMV, persi- stentna okužba z njimi je pogoj za nastanek invazivnega RMV, negativna napovedna vrednost testa HPV je velika, še posebno v kombinaciji z negativnim izvidom brisa materničnega vratu (> 99–odstotna). Uporabnost testa HPV (določanje hudo ogrožajočih genotipov HPV po me- todi HC II) je najpomembnejša predvsem pri triažiranju žensk z začetno patološkimi izvidi BMV, med katerimi so že lahko tudi predrakave spremembe, in pri ženskah po zdravljenju pred rakavih sprememb. Slovenske Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu, objavljene leta 2006, upoštevajo test HPV kot eno od metod za uspešnejše odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu pri ženskah z atipičnimi ploščatimi celicami v brisu materničnega vratu, pri ženskah z blago diskariotičnimi celicami po 35. letu starosti in pri nekaterih ženskah po zdravljenju predrakavih sprememb. Specifičnost testa HPV je manjša od specifičnosti citološkega brisa predvsem pri mladih, spol no aktivnih ženskah, starih 20–30 let. V tem obdobju naj bi bilo s HPV okuženih 30–40 % žensk. Po 30. letu se odstotni delež žensk, okuženih s HPV, pomembno zmanjša, zato se po membnost testa HPV kot samostojne metode za presejanje kaže predvsem po 30. letu starosti. Okužba s HPV spontano izzveni pri 90 % žensk v 12–24 mesecih. Profilaktično cepljenje proti hudo ogrožajočima genotipoma HPV 16 in 18 menda uspešno preprečuje nastanek 70 % RMV, povzročenih z njima. V Sloveniji je mogoče samoplačniško cepljenje z dvema profilaktičnima cepivoma: • s štirivalentnim cepivom (Silgard™ ), ki vsebuje virusom podobne delce, proti genoti- pom HPV 6 in 11 ter 16 in 18. Evropska agencija za zdravila (EMEA) je septembra leta 2006 odobrila cepivo za preprečevanje hujših predrakavih sprememb (CIN 2, 3) in RMV, za preprečevanje hujših predrakavih sprememb zunanjega spolovila (VIN 2, 3) in za preprečevanje genitalnih bradavic v starosti med 9. in 26 letom. Decembra leta 2006 je POROCILO ZORA 06 in 07.indd 39 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 39 02.04.2008 14:26:54 02.04.2008 14:26:54 40 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA cepivo dobilo dovoljenje za uporabo tudi v Sloveniji, z enakimi priporočili, kot jih je dala EMEA. • z dvovalentnim cepivom (Cervarix™), ki vsebuje virusom podobne delce, proti genoti- poma HPV 16 in 18. Cepivo je julija leta 2007 odobrila Evropska agencija za zdravila za preprečevanje hujših predrakavih sprememb (CIN 2, 3) in RMV v starosti 10. do 25 let. Oktobra leta 2007 je cepivo dobilo dovoljenje za uporabo tudi v Sloveniji, z enakimi priporočili, kot jih je dala EMEA. Osnovno delovanje obeh cepiv temelji na nastanku nevtralizirajočih protiteles IgG. Protitelesa IgG, ki delujejo proti veliki in mali plaščni beljakovini določenega genotipa HPV (npr. HPV 16 ali HPV 18), se iz seruma izločajo v cervikalno sluz in preprečujejo vstop HPV v gostiteljevo celico. S tem pa se preprečuje možnost akutne in persistentne okužbe z genotipoma HPV, pred katerima ščiti cepivo, in posledično tudi možnost karcinogenega delovanja. Optimalni čas profilaktičnega cepljenja je pri deklicah, preden začnejo spolne odnose. Nobeno od cepiv pa ne zdravi že navzoče okužbe ali bolezni, povzročene z genotipi, ki jih vsebuje cepivo. Podobno kot so storili v nekaterih drugih evropskih državah, je v Sloveniji interdisciplinarna skupina za pripravo strokovnih priporočil za uvedbo cepljenja proti HPV oktobra 2007 izdelala izhodišča za razširitev programa cepljenja ciljnih skupin. Strokovna skupina priporoča rutin- sko brezplačno neobvezno cepljenje proti HPV za generacijo deklic, starih 12 let, in zajem deklic v starosti 13 in 14 let; opravljalo naj bi se dve leti. Ključni poudarki priporočil so, da se morajo opravljena cepljenja in stranski učinki zapisovati v skladu s predpisi, da se zagotovi povezava podatkov med registrom cepljenja in registrom ZORA oz. registrom raka ter da se mora še naprej opravljati presejanje za RMV in izobraževanje ciljnih skupin. Odločitev o realizaciji priporočil, ki jih je pripravila strokovna skupina in o kateri bo odločalo slovensko Ministrstvo za zdravje, bo temeljila na široki strokovni razpravi. Ker cepivi ne preprečujeta okužb z vsemi HPV, ki povzročajo RMV, in ker dolgoročni učinki cepiv še niso znani, se presejanje za RMV v bližnji prihodnosti ne bo spremenilo. Ne glede na or- ganiziranost morebitnega prihodnjega profilaktičnega cepljenja ostanejo v veljavi priporočila, kot so: pomembnost rednih ginekoloških pregledov in odvzemov brisa materničnega vratu, nujnost čim celovitejše spolne vzgoje in kakovostna ozaveščenost žensk. POROCILO ZORA 06 in 07.indd 40 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 40 09.04.2008 07:49:40 09.04.2008 07:49:40 41 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 11 Uporabljena literatura 11 Uporabljena literatura ⎯ Arbyn M, Buntix F, Van Ranst M, et al. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal PAP smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepi- thelial neoplasia. J Natl Cancer Inst. 2004; 96 (4): 280–93. ⎯ Pravilnik o spremembah in dopolnitvah Pravilnika o pogojih, ki jih morajo izpolnje- vati laboratoriji za pregledovanje brisov materničnega vratu. Ur l RS 2004 (128): 15312-3. ⎯ Adams M, Jasani B, Fiander A. Human papilloma virus (HPV) prophylactic vaccination: Challenges for public health and implications for screening. Vaccine 2007;25:3007- 3013. ⎯ Ault KA and Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical tri- als. Lancet 2007; 369: 1861-1868. ⎯ Bosch FX, Castellsagué X, de Sanjosé S. HPV and cervical cancer: screening or vac- cination? BJC 2008: 98; 5-21 ⎯ Cervical cancer Screening Program. 2006 Annual Report. Vancouver: BC Cancer Agency, The Cervcal cancer Screening Program, 2007. (http://www.bccancer.bc.ca/NR/rdonlyres/A6E3D1EC-93C4-4B66-A7E8- B025721184B2/27588/2007CCSP_Annual_Report.pdf). ⎯ Center for Disease Control and Prevention. MMWR 2007 ; 56 (RR-2) : 1-32. ⎯ Cervical Screening Programme England 2006-2007. Leeds: National statistics, The Information Centre, 2007. (http://www.ic.nhs.uk/webfiles/publications/cervicscrneng2007/Cervical%20 Screening%202006-07%20final.pdf) ⎯ Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM et al. Females United to Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease (FUTURE) I Investigators. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseases. New Engl J Med 2007; 356: 1928-1943. ⎯ Harper DM, Franco EL, Wheeler CM and HPV Vaccine Study group. Sustained ef- ficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papil- lomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006; 367: 1247-1255. ⎯ Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S and Costa Rican HPV Vaccine Trial Group. Effect of human papillomavirus 16/18 L1 viruslike particle vaccine among young women with preexisting infection: a randomized trial. JAMA 2007; 298: 743-753. ⎯ IARC Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Strategies. Cervix Can- cer Screening. Lyon: IARC Handbooks of Cancer Prevention 10, 2004. ⎯ Incidenca raka v Sloveniji 1985-2004. Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka za Slovenijo 1988-2007. ⎯ Joura EA, Leodolter S, Hernandez-Avila M et al. Efficacy of a quadrivalent prophy- lactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three ran- domised clinical trials. Lancet 2007; 369: 1693-1702. POROCILO ZORA 06 in 07.indd 41 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 41 02.04.2008 14:26:54 02.04.2008 14:26:54 42 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA ⎯ Kirar–Fazarinc I, Uršič–Vrščaj M, Pogačnik A et al. Navodila za odvzem brisa materničnega vratu in za izvajanje programa ZORA. 4. prenovljena izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut–Register ZORA, 2005. ⎯ Lundberg GD, National Cancer Institute. The 1988 Bethesda system for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses. JAMA 1989; 262: 931-4. ⎯ Munoz N, Franceschi S, Bosetti C et al. Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002; 359: 1093- 1101. ⎯ Munoz N et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associ- ated with cervical cancer. New England Journal of Medicine 2003; 348(6): 518-27. ⎯ National Advisory Comittee on Immunization. CCDR/RMTC 2007; 33 (DCC-2): 1-32. ⎯ NHS Cervical Screening Programme. Annual Review 200. Sheffield: NHSCSP, 2007. (http://www.cancerscreening.nhs.uk/cervical/publications/cervical-annual-review- 2007.pdf) ⎯ Paavonen J, Jenkins D, Bosch FX et al. HPV PATRICIA study group. Efficacy of a prop hylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2007; 369: 2161-2170. ⎯ Pogačnik A, Kirbiš Srebotnik I, Repše-Fokter A et al. Navodila za poenotenje izvi- dov brisov materničnega vratu. 2. prenovljena izdaja. Ljubljana: Onkološki inštitut– Register ZORA, 2005. ⎯ Priest P, Sadler L, Peters J, Crengle S, Bethwaite P, Medley G, Jackson R. Pathways to diagnosis of cervical cancer: screening history, delay in follow up, and smear read- ing. BJOG 2007;114:398-407. ⎯ Solomon D, Davey D, Kurman R et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287: 2114-9. ⎯ Tavasoli FA, Devilee P eds. World Health Organisation Classification of Tumours. Pa- thology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003. ⎯ Uršič Vrščaj M et al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremem- bami materničnega vratu. Ljubljana: Združenje za ginekološko onkologijo, kolposko- pijo in cervikalno patologijo, 2007. POROCILO ZORA 06 in 07.indd 42 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 42 02.04.2008 14:26:55 02.04.2008 14:26:55 43 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 12 Priloge 12 Priloge POROCILO ZORA 06 in 07.indd 43 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 43 02.04.2008 14:26:55 02.04.2008 14:26:55 44 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Leto Leto 2003 2003 2004 2004 2005 2005 2006 2006 Izbrani podatki Izbrani podatki Število Število % % Število Število % % Število Število % % Število Število % % 238.704 238.704 100,0 100,0 269.979 269.979 100,0 100,0 271.010 271.010 100,0 100,0 245.416 245.416 100,0 100,0 Kolposkopija ob odvzemu brisa Kolposkopija ob odvzemu brisa Normalna 110.623 46,3 46,3 123.237 45,6 45,6 110.677 40,8 40,8 73.280 29,9 29,9 Atipična 8.012 3,4 3,4 6.459 2,4 2,4 7.634 2,8 2,8 6.035 2,5 2,5 Ni podatka 120.069 50,3 50,3 140.283 52,0 52,0 152.699 56,3 56,3 166.101 67,7 67,7 Razlog odvzema brisa Razlog odvzema brisa ZORA 11.335 4,7 4,7 32.991 12,2 12,2 35.553 13,1 13,1 33.728 13,7 13,7 Preventiva 157.349 65,9 65,9 175.884 65,1 65,1 171.927 63,4 63,4 150.419 61,3 61,3 Kurativa 12.750 5,3 5,3 17.176 6,4 6,4 22.385 8,3 8,3 23.981 9,8 9,8 Kontrola po pred. patol. brisu 30.383 12,7 12,7 34.069 12,6 12,6 33.476 12,4 12,4 28.013 11,4 11, 4 Drugo 5.629 2,4 2,4 7.096 2,6 2,6 7.380 2,7 2,7 9.234 3,8 3,8 Ni podatka 21.258 8,9 8,9 2.763 1,0 1,0 289 0,1 0,1 41 0,02 0,02 Mesto odvzema brisa Mesto odvzema brisa Ektocerviks 73.121 30,6 30,6 40.516 15,0 15,0 29.784 11,0 11,0 19.000 7,7 7,7 Endocerviks 13.721 5,7 5,7 14.323 5,3 5,3 11.885 4,4 4,4 8.428 3,4 3,4 Ekto + endo cerviks 142.284 59,6 59,6 209.995 77,8 77,8 225.763 83,3 83,3 214.674 87,5 87,5 Vagina 2.513 1,1 1,1 3.022 1,1 1,1 3.181 1,2 1,2 2.920 1,2 1,2 Vulva 152 0,1 0,1 218 0,1 0,1 204 0,1 0,1 208 0,1 0,1 Drugo 85 0,0 0,0 151 0,1 0,1 123 0,0 0,0 168 0,1 0,1 Ni podatka 6.828 2,9 2,9 1.754 0,6 0,6 70 0,0 0,0 18 0,01 0,01 Kakovost brisov Kakovost brisov Uporaben 221.408 92,8 92,8 254.326 94,2 94,2 249.750 92,2 92,2 230.327 93,9 93,9 Manj uporaben 16.430 6,9 6,9 14.614 5,4 5,4 19.853 7,3 7,3 13.872 5,7 5,7 Neuporaben 776 0,3 0,3 991 0,4 0,4 1.405 0,5 0,5 1.209 0,5 0,5 Ni podatka 90 0,0 0,0 48 0,0 0,0 2 0,0 0,0 8 0,0 0,0 Obrazložitev kakovosti brisov Obrazložitev kakovosti brisov Majhno število celic 2.413 1,0 1,0 2.354 0,9 0,9 3.093 1,1 1,1 1.985 0,8 0,8 Slabo fiksiran bris 649 0,3 0,3 619 0,2 0,2 1.315 0,5 0,5 1.224 0,5 0,5 Nepregleden zaradi vnetja 2.566 1,1 1,1 2.172 0,8 0,8 2.940 1,1 1,1 2.625 1,1 1,1 Nepregleden zaradi krvi 956 0,4 0,4 1.081 0,4 0,4 21.355 0,5 0,5 1.013 0,4 0,4 Ni endocerv./metapl. celic 8.924 3,7 3,7 8.129 3,0 3,0 10.800 4,0 4,0 7.157 2,9 2,9 Čezmerna citoliza 998 0,4 0,4 1.059 0,4 0,4 809 0,3 0,3 364 0,2 0,2 Drugo 967 0,4 0,4 948 0,4 0,4 1.177 0,4 0,4 709 0,3 0,3 BMV uporaben/Ni podatka 221.231 92,7 92,7 253.617 93,9 93,9 249.214 92,0 92,0 230.335 93,8 93,8 Priloga 1. Pregled izbranih podatkov iz izvidov brisov materničnega vratu v letih 2003 do 2006 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 44 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 44 02.04.2008 14:26:55 02.04.2008 14:26:55 45 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Priloga 1. – nadaljevanje Leto Leto 2003 2003 2004 2004 2005 2005 2006 2006 Izbrani podatki Izbrani podatki Število Število % % Število Število % % Število Število % % Število Število % % 238.704 238.704 100,0 100,0 269.979 269.979 100,0 100,0 271.010 271.010 100,0 100,0 245.416 245.416 100,0 100,0 Ocena BMV Ocena BMV Normalen bris - --- --- - - 183.154 80,2 80,2 Reaktivne spremembe - --- --- - - 20.724 9,1 9,1 Patološke spremembe - --- --- - - 23.374 10,2 10,2 Brisa ni mogoče oceniti - --- --- --1 . 2 1 10,5 0,5 Skupaj ocena BMV Skupaj ocena BMV - --- --- - - 228.463 100,0 100,0 PAP I 20.0473 84,0 84,0 231.199 85,6 85,6 231.821 85,5 85,5 15.546 91,7 91,7 PAP II 33.893 14,2 14,2 34.234 12,7 12,7 34.008 12,5 12,5 1.160 6,8 6,8 PAP III 3.225 1,4 1,4 3.346 1,2 1,2 3.585 1,3 1,3 217 1,3 1,3 PAP IV–V 156 0,1 0,1 170 0,1 0,1 181 0,1 0,1 9 0,1 0,1 Ni podatka 957 0,4 0,4 1.030 0,4 0,4 1.415 0,5 0,5 21 0,1 0,1 Skupaj razred po PAP Skupaj razred po PAP 238.704 238.704 100,0 100,0 269.979 269.979 100,0 100,0 271.010 271.010 100,0 100,0 16.953 16.953 100,0 100,0 Patološke spremembe Patološke spremembe Ni sprememb 186.343 78,1 78,1 188.658 69,9 69,9 192.034 70,9 70,9 211.567 86,2 86,2 Atipične ploščate celice 10.071 4,2 4,2 10.852 4,0 4,0 11.485 4,2 4,2 9.477 3,9 3,9 Atipična ploščatoc. metapl. 1.656 0,7 0,7 Blago diskariotične pl. celice 14.168 5,9 5,9 13.811 5,1 5,1 10.558 3,9 3,9 8.159 3,3 3,3 Zmerno diskariotične pl. c. 2.060 0,9 0,9 2.339 0,9 0,9 2.602 1,0 1,0 2.449 1,0 1,0 Hudo diskariotične pl. celice 573 0,2 0,2 690 0,3 0,3 807 0,3 0,3 792 0,3 0,3 Ploščatocelični karcinom 107 0,0 0,0 111 0,0 0,0 59 0,0 0,0 64 0,03 0,03 Atipične žlezne celice 3.835 1,6 1,6 2.949 1,1 1,1 2.342 0,9 0,9 1.570 0,6 0,6 Huda atipija žleznih celic 118 0,0 0,0 138 0,1 0,1 124 0,0 0,0 131 0,1 0,1 Adenokarcinom 45 0,0 0,0 54 0,0 0,0 2 0,0 0,0 31 0,01 0,01 Sumljive celice, neopredeljene - --- --- --3 1 0,01 0,01 Druge maligne celice 10 0,0 0,0 4 0,0 0,0 170 0,1 0,1 3 0,0 0,0 Ni podatka 21.374 9,0 9,0 50.373 18,7 18,7 50827 18,8 18,8 9.486 3,9 3,9 Priporočila Priporočila Redna kontrola (1–3 leta) 188.224 78,9 78,9 217.920 80,7 80,7 210.080 77,5 77,5 191.805 78,2 78,2 Po 3–6 mesecih 39.411 16,5 16,5 40.456 15,0 15,0 48.519 17,9 17,9 43.154 17,6 17,6 Po zdravljenju 5.778 2,4 2,4 5.339 2,0 2,0 7.780 2,9 2,9 5.018 2,1 2,1 Po estrogenskem testu 676 0,3 0,3 795 0,3 0,3 925 0,3 0,3 1.012 0,4 0,4 Histopatološka preiskava 2.812 1,2 1,2 2.922 1,1 1,1 3.557 1,3 1,3 3.442 1,4 1,4 Drugo - --- --- - - 359 0,2 0,2 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 45 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 45 02.04.2008 14:26:56 02.04.2008 14:26:56 46 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Priloga 2. Pregled izbranih podatkov iz izvidov brisov materničnega vratu leta 2006 glede na razlog odvzema Izbrani podatki Izbrani podatki Preventiva Preventiva + ZORA + ZORA Kurativa Kurativa Kontrola po Kontrola po patol. BMV patol. BMV Drugo Drugo Število Število % % Število Število % % Število Število % % Število Število % % 184.147 184.147 100 100 23.981 23.981 100 100 28.013 28.013 100 100 9.234 9.234 100 100 Mesto odvzema brisa Mesto odvzema brisa Ektocerviks 13.794 7,5 7,5 1.771 7,4 7,4 3.124 11,2 11,2 307 3,3 3,3 Endocerviks 4.754 2,6 2,6 1.186 4,9 4,9 2.247 8,0 8,0 239 2,6 2,6 Ekto + endo cerviks 164.475 89,3 89,3 19.849 82,8 82,8 22.429 80,1 80,1 7.906 85,6 85,6 Vagina 972 0,5 0,5 1.044 4,4 4,4 159 0,6 0,6 743 8,0 8,0 Vulva 71 0,0 0,0 86 0,4 0,4 29 0,1 0,1 21 0,2 0,2 Drugo 80 0,0 0,0 45 0,2 0,2 25 0,1 0,1 18 0,2 0,2 Ni podatka 1 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 Kakovost brisov Kakovost brisov Uporaben 173.194 94,1 94,1 22.012 91,8 91,8 26.499 94,6 94,6 8.585 93,0 93,0 Manj uporaben 10.148 5,5 5,5 1.779 7,4 7,4 1.328 4,7 4,7 614 6,6 6,6 Neuporaben 802 0,4 0,4 190 0,8 0,8 183 0,7 0,7 34 0,4 0,4 Ni podatka 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 3 0,0 0,0 1 0,0 0,0 Obrazložitev kakovosti brisov Obrazložitev kakovosti brisov Majhno število celic 1.498 0,8 0,8 218 0,9 0,9 208 0,7 0,7 61 0,7 0,7 Slabo fiksiran bris 878 0,5 0,5 140 0,6 0,6 164 0,6 0,6 42 0,5 0,5 Nepregleden zaradi vnetja 1.829 1,0 1,0 305 1,3 1,3 420 1,5 1,5 70 0,8 0,8 Nepregleden zaradi krvi 670 0,4 0,4 161 0,7 0,7 141 0,5 0,5 41 0,4 0,4 Ni endocerv./metapl. celic 5.298 2,9 2,9 1.009 4,2 4,2 444 1,6 1,6 404 4,4 4,4 Čezmerna citoliza 508 0,3 0,3 47 0,2 0,2 39 0,1 0,1 13 0,1 0,1 Drugo 265 0,1 0,1 89 0,4 0,4 95 0,3 0,3 17 0,0 0,0 Ni podatka 4 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 46 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 46 02.04.2008 14:26:57 02.04.2008 14:26:57 47 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA Priloga 2. – nadaljevanje Leto Leto Preventiva Preventiva + ZORA + ZORA Kurativa Kurativa Kontrola po Kontrola po patol. BMV patol. BMV Drugo Drugo Izbrani podatki Izbrani podatki Število Število % % Število Število % % Število Število % % Število Število % % Ocena BMV Ocena BMV 184.147 184.147 23.981 23.981 28.013 28.013 9.234 9.234 Normalen bris 144.071 84,3 84,3 17.167 77,0 77,0 14.731 55,0 55,0 7.155 84,4 84,4 Reaktivne spremembe 13.641 8,0 8,0 2.434 10,9 10,9 4.048 15,1 15,1 597 7,0 7,0 Patološke spremembe 12.373 7,2 7,2 2.497 11,2 11,2 7.806 29,2 29,2 695 8,2 8,2 Brisa ni mogoče oceniti 803 0,5 0,5 187 0,8 0,8 187 0,7 0,7 34 0,4 0,4 Skupaj ocena BMV 170.888 100,0 100,0 22.285 100,0 100,0 26.772 100,0 100,0 8.481 100,0 100,0 PAP I 12.402 93,5 93,5 1.521 89,7 89,7 906 73,0 73,0 713 94,8 94,8 PAP II 720 5,4 5,4 139 8,2 8,2 272 21,9 21,9 29 3,9 3,9 PAP III 119 0,9 0,9 28 1,7 1,7 60 4,8 4,8 10 1,3 1,3 PAP IV–V 6 0,0 0,0 2 0,1 0,1 1 0,1 0,1 0 0,0 0,0 Ni podatka 12 0,1 0,1 6 0,4 0,4 2 0,2 0,2 0 0,0 0,0 Skupaj razred po PAP 13.259 100,0 100,0 1.696 100,0 100,0 1.241 100,0 100,0 752 100,0 100,0 Patološke spremembe Patološke spremembe Ni sprememb 163.801 88,9 88,9 20.868 87,0 87,0 18.723 66,8 66,8 8.138 88,1 88,1 Atipične ploščate celice 5.221 2,8 2,8 1055 4,4 4,4 2921 10,4 10,4 280 3,0 3,0 Atipična ploščatoc. metapl. 973 0,5 0,5 222 0,9 0,9 316 1,1 1,1 59 0,6 0,6 Blago diskariotične pl. celice 4.206 2,3 2,3 767 3,2 3,2 2.983 10,6 10,6 200 2,2 2,2 Zmerno diskariotične pl. c. 1.060 0,6 0,6 275 1,1 1,1 1.034 3,7 3,7 80 0,9 0,9 Hudo diskariotične pl. celice 387 0,2 0,2 110 0,5 0,5 273 1,0 1,0 22 0,2 0,2 Ploščatocelični karcinom 37 0,02 0,02 16 0,1 0,1 9 0,0 0,0 2 0,0 0,0 Atipične žlezne celice 976 0,5 0,5 133 0,6 0,6 488 1,7 1,7 59 0,6 0,6 Huda atipija žleznih celic 61 0,03 0,03 16 0,1 0,1 44 0,2 0,2 10 0,1 0,1 Adenokarcinom 13 0,01 0,01 10 0,0 0,0 5 0,0 0,0 3 0,0 0,0 Sumljive celice, neopred. 17 0,01 0,01 7 0,0 0,0 2 0,0 0,0 5 0,1 0,1 Druge maligne celice 2 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 0 0,0 0,0 Ni podatka 7.393 4,0 4,0 502 2,1 2,1 1.214 4,3 4,3 376 4,1 4,1 Priporočila Priporočila Redna kontrola (1–3 leta) 151.803 82,4 82,4 17.575 73,5 73,5 15.014 53,6 53,6 7.381 79,9 79,9 Po 3–6 mesecih 26.404 14,3 14,3 5.024 21,0 21,0 10.248 36,6 36,6 1.472 15,9 15,9 Po zdravljenju 3.280 1,8 1,8 669 2,8 2,8 907 3,2 3,2 159 1,7 1,7 Po estrogenskem testu 617 0,3 0,3 136 0,6 0,6 228 0,8 0,8 31 0,3 0,3 Histopatološka preiskava 1.423 0,8 0,8 450 1,9 1,9 1.452 5,2 5,2 117 1,3 1,3 Drugo 233 0,1 0,1 52 0,2 0,2 50 0,2 0,2 24 0,3 0,3 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 47 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 47 02.04.2008 14:26:58 02.04.2008 14:26:58 48 Onkološki inštitut Ljubljana Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2006 in 2007 Državni program ZORA 13 Zahvala 13 Zahvala Program ZORA ne bi deloval brez vestnega dela in prijaznega sodelovanja: • ginekologinj, ginekologov in medicinskih sester v njihovih ambulantah, ki opravljajo pre- sejalne preglede • citopatologinj, citopatologov, presejalcev, presejalk in administratorjev iz laboratorijev za ginekološko citopatologijo • ginekologinj in ginekologov iz klinik in bolnišnic, ki sodelujejo pri nadaljnji diagnostiki in zdravljenju • koordinatorjev in območnih odgovornih ginekologov, ki skrbijo za koordinacijo programa v svojih regijah • Direktorata za javno zdravje Ministrstva za zdravje Vsem imenovanim in tudi drugim, ki so kakorkoli pripomogli k uspešnosti Programa ZORA, se najlepše zahvaljujemo. Programski svet Državnega programa ZORA: Marija Ilijaš Koželj Blanka Mikl Mežnar Andrej Možina Damjana Podkrajšek Ana Pogačnik Maja Primic Žakelj Alenka Repše Fokter Vivijana Snoj Margareta Strojan Fležar Metka Teržan Marjetka Uršič Vrščaj Lucija Vrabič Dežman POROCILO ZORA 06 in 07.indd 48 POROCILO ZORA 06 in 07.indd 48 09.04.2008 07:49:40 09.04.2008 07:49:40 naslovnica.indd 1 naslovnica.indd 1 02.04.2008 14:25:57 02.04.2008 14:25:57