Uvod Odvzem brisa materni~nega vratu (BMV) ali test PAP je {e vedno najpomembnej{a metoda za presejanje raka materni~nega vratu (RMV), tako pri oportunisti~nem presejanju kot tudi v organiziranih programih. V mnogih dr`avah so z organiziranim presejanjem u~inkovito zmanj{ali incidenco in umrljivost zaradi RMV. Vendar pa uspe{nost presejanja ni bila tolik{na, kot smo pri~akovali glede na ugodna teoreti~na izhodi{~a. Gre namre~ za preprost, nebole~ odvzem BMV, test PAP je zelo ob~utljiv in specifi~en, razvoj predrakavih sprememb v invazivni RMV traja ve~ let, zdravljenje predrakavih sprememb pa je preprosto. Dejstvo je, da je zbolevnost in umrljivost zaradi RMV v svetu in tudi v {tevilnih dr`avah Evropske unije {e vedno pomemben zdravstveni problem. RMV je postal zaradi odkrivanja redka bolezen, a {e vedno prizadene preve~ `ensk, ki so vse pogosteje {e v rodnem obdobju `ivljenja. Zaradi nezavedanja posameznih dejavnikov, ki vplivajo na odkrivanje RMV, je incidenca ponekod {e vedno razmeroma velika, ~eprav je RMV edini rak, ki ga je mogo~e zaradi odkrivanja predrakavih sprememb tudi u~inkovito prepre~iti (1). V Sloveniji smo pri~eli z organiziranim presejanjem RMV leta 1998, najprej v obliki pilotnega programa in leta 2002 v obliki dr`avnega programa ZORA za vso Slovenijo. Najpomembnej{i povod za prehod iz oportunisti~nega v organiziran program je bila nara{~ajo~a incidenca RMV, ki smo jo v Sloveniji zaznali po letu 1994. Najve~ja incidenca je bila leta 1997 (23,6/100 000), po letu 1998 pa je bila okrog 20/100 000 `ensk (2). Najnovej{i preliminarni podatki za leto 2002 in 2003 sicer ka`ejo na upadanje, vendar pa bo v prihodnjih letih incidenca zelo verjetno ve~ja zaradi dele`a bolnic z RMV, ki jih bomo odkrili z aktivnim presejanjem. V letu 2004 smo `e opazili ve~ odkritih RMV kot v enakem obdobju leta 2003. Uspe{no odkrivanje predrakavih sprememb materni~nega vratu z BMV in pravo~asno ter primerno zdravljenje so, poleg zadovoljivega dele`a zajetih `ensk s presejanjem, najpomembnej{i ukrepi za zagotavljanje uspe{nosti organiziranega presejanja. Pomembni dejavniki, ki zmanj{ujejo u~inkovitost, so tudi: predolg interval med odvzemi BMV, napake pri odvzemu BMV ali od~itanju (la`no negativi izvidi BMV) in neustrezno ocenjene za~etne bolezenske spremembe v brisih (3). Brez u~inkovitega spremljanja kazalnikov kakovosti posameznih dejavnosti v multidisciplinarnem procesu presejanja, brez kriti~ne analize, nadzora in ustreznih ukrepov v primeru ugotovljenih pomanjkljivosti je nemogo~e pri~akovati uspe{no presejanje RMV. [e tako uspe{ne posamezne dejavnosti nikoli ne morejo nadomestiti neuspe{nosti drugih, ki tudi sodelujejo v programu (4). Zbiranje podatkov v registrih raka in presejalnega programa, kakovostno delovanje informacijskega sistema in citolo{kih laboratorijev je klju~nega pomena. Prav tako je z vidika u~inkovitosti presejanja nemogo~e zanemariti pomena kakovostnega odvzema BMV, ki ga opravi ginekolog, kot tudi ne ustreznega ukrepanja v primeru patolo{kih izvidov. Nujno je kontinuirano izobra`evanje vseh, ki sodelujejo pri presejanju. [e posebno pa to velja za vse, ki izvajajo tako subjektivni metodi, kot sta preiskava BMV in ocena kolposkopskega izvida. Zbiranje podatkov o bolnicah z odkritimi predrakavimi spremembami in RMV, o opravljenih diagnosti~nih postopkih, zdravljenju in kontroliranju po zdravljenju, so za zagotavljanje kakovosti programov presejanja vitalnega pomena. Za kontinuirano izbolj{anje dr`avnega programa presejanja je nujno analizirati strokovne probleme, ki se pojavljajo pri obravnavi bolnic s predrakavimi spremembi in RMV, bodisi na podro~ju informacijskega sistema, citologije, patologije ali ginekologije. @e posredovanje izsledkov opravljenih analiz velikokrat vodi k zmanj{evanju morebitnih pomankljivosti. Nadzor delovanja vseh, ki pri presejanju sodelujejo, je neodtujljiv del vsakega programa presejanja in ga lahko izvajamo le pri kakovostno organiziranem programu (4). Prikazani podatki iz leta 2003 o bolnicah z RMV, ki so hodile na ginekolo{ke preglede, so zbrani in analizirani, da bi omogo~ili kontinuirano izobra`evanje in izbolj{evanje u~inkovitosti na{ega delovanja. V Sloveniji smo leta 2003 pri~eli z zbiranjem podatkov o bolnicah, pri katerih je bil RMV odkrit istega leta, to je leta 2003. Podatke o vseh novih bolnicah smo zbirali sproti, na treh ginekolo{kih konzilijih v Sloveniji: na Onkolo{kem in{titutu, Ginekolo{ki kliniki v Ljubljani in ginekolo{kem oddelku Splo{ne bolni{nice Maribor. Za tovrsto sprotno zbiranje podatkov v Sloveniji smo se odlo~ili zaradi dostopnosti podatkov na ginekolo{ko-onkolo{kih konzilijih in ker nam tako zbiranje podatkov omogo~a nadzor trenutnih razmer ter mo`nost hitrega ukrepanja, hkrati pa se izognemo problemu zbiranja tovrstnih podatkov pri `e umrlih bolnicah. Od 149 bolnic, pri katerih je bil glede na na{e podatke v letu 2003 odkrit invazivni RMV, je bilo v zadnjih petih letih na ginekolo{kem pregledu 92 bolnic ali 61,7 %. Pri bolnicah, ki niso hodile na ginekolo{ke preglede, je od zadnjega ginekolo{kega pregleda v ve~ini primerov minilo ONKOLOGIJA / v `ari{~u          !" #$ %&# ' %( )                           54 ve~ kot 10 let. Na{i podatki potrjujejo domnevo, da se `enske, ki ne hodijo na ginekolo{ke preglede redno, le redko samodejno odlo~ijo za ginekolo{ki pregled, saj skoraj polovica bolnic (41,6 %) ni bila na pregledu 15 let ali celo ve~. V izsledkih analize prikazujemo podrobnej{e podatke o RMV pri 56 bolnicah od 92, ki so hodile na ginekolo{ke preglede v zadnjih petih letih pred diagnozo in za katere nam je iz medicinske dokumentacije uspelo zbrati podrobnej{e podatke. Podatke smo zbrali iz vpra{alnika, ki so nam ga na podlagi pooblastila bolnice posredovali ginekologi, pri katerih so bile bolnice na pregledu. ^eprav je bil v nekaterih prej{njih analizah o bolnicah z RMV podan sum, da bolnice ne navajajo natan~nih podatkov o ginekolo{kih pregledih, pa s sedanjo analizo tega nismo potrdili. Iz analize enoletnega obdobja ne moremo podajati dokon~nih sklepov. Vendarle pa tudi ti podatki `e nakazujejo nekatere pozitivne pa tudi kriti~ne ugotovitve, ki jih bo treba s kontinuiranim zbiranjem podatkov in s poglobljenimi analizami v prihodnjih letih natan~neje opredeliti. IZSLEDKI ANALIZE S KOMENTARJEM Podatki o RMV ^e primerjamo podatke o raz{irjenosti bolezni ob diagnozi v skupini bolnic, ki so hodile na ginekolo{ke preglede, s podatki za vso Slovenijo, vidimo pomembno pozitivno razliko. Pri veliki ve~ini bolnic, ki so hodile na ginekolo{ke preglede, je bil RMV odkrit v zgodnjem, omejenem stadiju bolezni. Pri devetih od desetih bolnic je bil RMV odkrit v I. stadiju bolezni (89,8 %), v II. stadiju v 6,7 % in v tretjem stadiju v 3,3 %. V ~etrtem stadiju bolezni ni bil odkrit RMV pri nobeni od bolnic. Dele` I. stadija je vklju~eval stadij Ia v 23,7 % (Ia1 v 71,4 % in Ia2 v 28,6 %) in stadij Ib v 66,1 % (Ib1 81,6 % in Ib2 v 18,4 %) (diagram 1). Raz{irjenosti bolezni ob diagnozi v skupini bolnic, ki niso hodile na ginekolo{ke preglede, prikazujemo v diagramu 2. Glede na ve~ji dele` odkritega za~etnega RMV je bil tudi dele` kirur{ko zdravljenih bolnic ve~ji. Radikalno operiranih je bilo 85,8 % bolnic, samo obsevanih je bilo le 14,2 % bolnic. Tudi po operaciji pri ve~ini bolnic ni bilo potrebno dodatno zdravljenje (77 %), pooperativnega obsevanja je bilo dele`nih 23 % bolnic. Kirur{ki stadij bolezni po operaciji je bil: Ia v 43,1 %, Ib v 39,2 %, II pri 5,8 % bolnic in III v 11,7 % (diagram 1). Pooperativni patohistolo{ki izvid je najpogosteje govoril za slabo (36 %) ali zmerno diferenciran karcinom (36 %) in najredkeje za dobro diferenciran karcinom (28 %). Patohistolo{ka opredelitev RMV na{e skupine se v grobem ujema s podatki za vso Slovenijo (3). Najpogostej{i RMV je bil planocelularni karcinom (76,8 %), na drugem mestu je bil adenokarcinom (14,2 %), na tretjem adenoskvamozni karcinom (7,1 %) in nato drobnoceli~ni karcinom (1,8 %). Tveganje, da zbolijo zaradi invazivnega RMV, je pove~ano pri bolnicah, ki so `e bile zdravljene zaradi predrakavih sprememb materni~nega vratu. V preteklosti je bila izvr{ena konizacija pri 12,5 % bolnic z RMV, od 56 bolnic, ki smo jih vklju~ili v analizo in za katere smo dobili zanesljive podatke. Bolnice po konizaciji so bile ob ugotovitvi RMV v povpre~ju stare 35–39 let, kar je manj, kot je povpre~je za celotno skupino (43 let). Pribli`no polovica bolnic (57 %) je po konizaciji hodila na ginekolo{ke preglede redno, na eno leto ali manj, druge pa kljub predhodnemu zdravljenju zaradi CIN in priporo~enim pogostej{im kontrolnim pregledom poredkoma, na tri leta ali le ob~asno (5). Glede na te podatke bi bilo dolo~anje onkogenih humanih virusov papiloma zaradi odkrivanja recidivnih CIN toliko bolj utemeljeno tudi pri teh rizi~nih bolnicah (6). [tevilo ginekolo{kih pregledov, simptomi in izvidi BMV Bolnice, ki so hodile na ginekolo{ke preglede, so bile v povpre~ju 13 let mlaj{e (43 let) kot bolnice, ki na preglede niso hodile. Najve~ bolnic je bilo starih 40–44 let (20,8 %), nato 35–39 let (19,7 %). 11 % bolnic je bilo starih 60 let ali ve~. V dr`avni program ZORA so vklju~ene `enske, stare od 20 do 64 let, kar pomeni, da jih na odvzem BMV po 64. letu ne kli~emo ve~ aktivno, lahko pa prihajajo samoiniciativno. Domnevamo, da bo zaradi nekajletnega razvoja predrakavih sprememb v invazivni RMV dele` bolnic z RMV, ki so prihajale na odvzem BMV tudi po 64. ONKOLOGIJA / v `ari{~u 55 Diagram 1. Raz{irjenost bolezni ob diagnozi pri bolnicah, ki so hodile na ginekolo{ke preglede. Diagram 2. Raz{irjenost bolezni ob diagnozi pri bolnicah, ki niso hodile na ginekolo{ke preglede. letu, majhen. Po na{ih podatkih je bil v letu 2003 med bolnicami, ki so hodile na ginekolo{ke preglede in so bile starej{e od 64 let, odkrit invazivni RMV le pri treh bolnicah (3,5 %). Najstarej{a bolnica je imela 74 let. Dve tretjini bolnic je hodilo na ginekolo{ke preglede redno: na manj kot eno leto 37,5 % bolnic, na eno leto 5,3 %, in na dve leti 14,2 % bolnic. Na tri leta je hodila slaba desetina bolnic (7,1 %). Kar tretjina bolnic je hodila na ginekolo{ke preglede zgolj ob~asno (35,7 %). V treh letih pred ugotovitvijo karcinoma je bilo na pregledu 87,5 % bolnic, kar je ve~ji dele`, kot pa smo za triletno obdobje ugotavljali v predhodnih analizah (8).V povpre~ju je bila vsaka bolnica v zadnjih petih letih pred ugotovljenim RMV na ginekolo{kem pregledu sedemkrat. Tretjina bolnic (33,9 %) je bila v zadnjih petih letih na ginekolo{kem pregledu trikrat ali manjkrat, druge (kar dve tretjini bolnic) so bile na ginekolo{kem pregledu {tirikrat ali ve~krat. Ve~ kot 10 pregledov je imela skoraj petina bolnic (17,8 %). Povpre~no {tevilo odvzetih BMV je bilo 3,7. Polovica bolnic (48,2 %) je imela 3 BMV ali manj, 4–5 BMV je imelo 33,9 % bolnic. Skoraj petina bolnic (17,8 %) je imela 6 ali ve~ BMV. Bolezni materni~nega vratu, kot so predrakave spremembe ali celo RMV, `enskam pogosto povzro~ajo te`ave. Bolnice, pri katerih pozneje odkrijemo RMV, se nemalokrat vra~ajo na ginekolo{ke preglede prav zaradi teh te`av, kar smo `e ugotovili v predhodnih analizah. Postopno pojavnost za RMV zna~ilnih klini~nih simptomov nekaj let pred diagnozo znova prikazujejo tudi podatki za leto 2003. Najpogostej{i simptomi, ki so jih navajale bolnice, so bili razli~ni, glede na obdobje do diagnoze RMV. Pet let pred diagnozo je bila ve~ina bolnic brez ginekolo{kih te`av, tri leta pred diagnozo se pojavita izcedek iz no`nice in vnetje. Pribli`no v zadnjem letu pred diagnozo pa se pojavijo znamenja, zelo zna~ilna za predrakave spremembe oz. RMV (diagram 3). (7 %). V drugem letu je bilo razmerje podobno kot v tretjem. 6–12 mesecev pred diagnozo je dele` bolnic brez ginekolo{kih te`av 52 %, nad 10 % je dele` bolnic, ki so navajale krvavitve po spolnih odnosih, pod 10 % pa te`ave zaradi izcedka iz no`nice, vnetja, pomenopavzalnih ali zunajcikli~nih krvavitev in lumboishialgi~nih bole~in. Pol leta pred diagnozo je bilo brez te`av 32 % bolnic, najpogostej{e pa so bile zunajcikli~ne krvavitve, krvav izcedek iz no`nice in krvavitve po spolnih odnosih. Sledile so: vnetja no`nice, pomenopavzalna krvavitev, podalj{ane menstruacije in lumboishialgi~na bole~ina. Pravilen odvzem BMV, takoj{nja fiksacija v 95 % etanolu, strokovno ustrezen pregled preparata in strokovno neopore~na interpretacija sprememb so klju~ni dejavniki, ki vplivajo na kakovosten izvid BMV. V skladu s pri~akovanim je bil dele` negativnega izvida BMV (PAP I) najve~ji pet let pred diagnozo RMV in sicer je bil 65 %, nato se dele` PAP I postopno zmanj{uje: v ~etrtem letu pred ugotovljenim RMV je bil dele` PAP I 57 %, v tretjem letu 53 %, v drugem letu 42 %, 7–12 mesecev pred diagnozo {e vedno 23 % in 3–6 mesecev 6,4 % (diagram 4). ONKOLOGIJA / v `ari{~u 56 Diagram 3. Klini~ni simptomi bolnic pred diagnozo RMV, ki so hodile na ginekolo{ke preglede, po posameznih obdobjih. Diagram 4. Izvidi brisov materni~nega vratu pred diagnozo RMV, po posameznih obdobjih Podrobnej{i podatki ka`ejo, da je bilo brez ginekolo{kih te`av v petem letu pred diagnozo 85 % bolnic, v ~etrtem letu 50 % bolnic, z dele`em nad 10 % se pojavita izcedek iz no`nice in vnetje. V tretjem letu je bilo brez te`av 42 % bolnic, dele` bolnic z ginekolo{kimi te`avami zaradi izcedka iz no`nice in vnetja se pove~uje (36 %). Pridru`ijo se zunajcikli~ne krvavitve (7 %) in podalj{ane menstruacije Obratnosorazmerno normalnemu izvidu BMV se dele` patolo{kega izvida BMV, bli`e ko je datum diagnoze, postopno pove~uje. V petem letu pred diagnozo BMV, opredeljenega kot PAP III, IV ali V, ni bilo. V ~etrtem letu pred diagnozo je bil dele` PAP III 11,5 %, PAP IV ali V ni bilo, v tretjem letu je bil dele` PAP III 6,2 %, PAP IV ali V ni bilo, v drugem letu je bil odstotek PAP III ali PAP IV 5,6 %, PAP V ni bilo, 7–12 mesecev pred diagnozo PAP III ali PAP IV 23,0 %, PAP V ni bilo. 3–6 mesecev pred ugotovitvijo RMV je bil PAP III 22,5 %, brez PAP IV ali V. Tik pred ugotovitvijo RMV oz. do tri mesece pred tem je bil najpogostej{i izvid BMV PAP III, IV ali V (71,3 %). Blago diskarioti~ne celice, atipi~ne plo{~ate celice ali `lezne celice so bile ugotovljene v 21 %, manj uporaben bris je bil v 2,3 %. Pri dveh bolnicah je bil ugotovljen PAP I. Kot je bilo `e ugotovljeno v predhodnih analizah v Sloveniji, je nekaj let pred diagnozo najpogostej{i patolo{ki izvid BMV pri bolnicah z RMV PAP II (atipi~ne plo{~ate celice, atipi~ne `lezne celice ali blago diskarioti~ne celice). Tudi analiza podatkov o bolnicah z RMV v letu 2003 za obdobje do pet let pred ugotovitvijo malignoma ka`e na podobne izsledke. Ob~utljivost testa PAP za odkrivanje cerviko-intraepitelijskih neoplazij (CIN) je zmerna, med 50–70 %, zato kljub ponavljajo~im se odvzemom BMV lahko zgre{imo tudi 20–25 % CIN 2, 3. Za odkrivanje teh za~etnih patolo{kih predrakavih sprememb materni~nega vratu uporabljamo klasi~ne metode, kot je kolposkopija z biopsijo. V zadnjih letih se tudi po evropskih smernicah za zagotavljanje kakovosti presejanja za RMV pri za~etnih patolo{kih BMV vse bolj priporo~a kot dodatna diagnosti~na metoda dolo~anje onkogenih humanih virusov papiloma (8). Pet let pred diagnozo je bil dele` PAP II (atipi~ne plo{~ate celice, atipi~ne `lezne celice ali blago diskarioti~ne celice) 15,0 %, v ~etrtem letu 19,0 % in v tretjem letu pri skoraj tretjini bolnic (28,2 %). V obdobju 13–24 mesecev pred diagnozo je imela PAP II `e skoraj polovica bolnic (42,7 %), skoraj enak odstotek tudi 7–12 mesecev pred ugotovljenim RMV (42,4 %). V obdobju 3–6 mesecev pred diagnozo je bil PAP II glede na dele` 67,6 %, najpogostej{i izvid BMV – od tega so bile blago diskarioti~ne celice ugotovljene v 32,2 %, atipi~ne plo{~ate celice v 19,3 % in atipi~ne `lezne celice v 16,1 %. Dele` PAP II je zaradi blago diskarioti~nih celic v primerjavi z dele`em atipi~nih plo{~atih oz. `leznih celic najve~ji prva tri leta pred diagnozo RMV, pred tem obdobjem je enak ali ve~ji dele` atipi~nih plo{~atih celic. Skozi vsa obdobja se ka`e tudi pomemben dele` neuporabnih ali manj uporabnih brisov, od 3,8 % do 15,0 %, kar lahko pomembno vpliva na neustrezno odkrivanje predrakavih sprememb materni~nega vratu. Najvi{ji dele` neuporabnih ali manj uporabnih BMV se ka`e pet let (15,0 %) oz. dve leti (8,5 %) pred diagnozo RMV. Diagnosti~ni postopki Kolposkopija je temeljna diagnosti~na metoda, ki jo uporabljamo pri ponavljajo~ih se za~etnih patolo{kih BMV (dvakrat PAP II, brez vnetja) in pri PAP III–V. S kolposkopijo moramo odkriti patolo{ke spremembe materni~nega vratu, ugotoviti obse`nost lezije in dolo~iti eno ali ve~ najprimernej{ih mest za biopsijo. V primeru patolo{kih BMV in negativne kolposkopije pa mora biti glede na sprejeta priporo~ila vedno izvr{ena tudi diagnosti~na konizacija (npr. z eno od ekscizijskih konzervativnih metod, kot je LLETZ) (9). Po podatkih iz leta 2003 o bolnicah z RMV, ki so hodile na ginekolo{ke preglede, se dele` opravljenih kolposkopij v grobem pove~uje skladno z ve~anjem dele`a za~etnih patolo{kih BMV. Dele` opravljenih biopsij oz. abrazij cervikalnega kanala sicer sledi temu trendu, vendar pa se odstotek opravljenih biopsij ne pove~uje enakomerno s {tevilom kolposkopij, kar je {e posebno o~itno zadnja tri leta pred ugotovljenim RMV. Zakaj je bil dele` biopsij oz. abrazij cervikalnega kanala manj{i, kot bi pri~akovali, bo treba {e ugotoviti. Diagnosti~ni postopki so {ele v zadnjem letu pred diagnozo v skladu s priporo~ili (5). V petem letu pred diagnozo je bila kolposkopija opravljena pri 30 % bolnic, ki so bile na ginekolo{kem pregledu, biopsija z abrazijo cervikalnega kanala ali brez nje v 20 %. V ~etrtem letu je bila kolposkopija izvr{ena v 35 %, biopsija v 15 %, v tretjem letu je bil dele` opravljene kolposkopije 54 % in biopsij 18,1 %. Dve leti pred diagnozo je kolposkopij 47,8 %, biopsij pa 17,4 %. V zadnjem letu je bilo kolposkopij 52,4 %. 3–6 mesecev pred ugotovitvijo RMV, ko se pove~a dele` s konizacijo `e zdravljenih bolnic, je dele` kolposkopije 26,0 % in biopsij 13,0 %. V zadnjih {estih mesecih pred diagnozo se pove~uje dele` opravljenih ablativnih metod zdravljenja (LLETZ, konizacija s skalpelom, rekonizacija), in sicer je 18,3 %. Pred tem obdobjem je bila krioterapija (destruktivna metoda) opravljena le pri eni bolnici, v drugem letu pred diagnozo RMV, in rekonizacija pri drugi bolnici v prvem letu pred RMV. Razmerje med opravljenimi diagnosti~nimi postopki in ablativnimi oz. destruktivnimi na~ini zdravljenja skozi posamezna obdobja prikazuje diagram 5. ONKOLOGIJA / v `ari{~u 57 Diagram 5. Diagnosti~nimi postopki pred diagnozo RMV, po posameznih obdobjih. Sklep Analiza podatkov o ginekolo{kih pregledih in diagnosti~nih postopkih pred ugotovitvijo RMV pri bolnicah iz enega koledarskega leta ne more biti podlaga za dokon~ne sklepe. Izsledki iz opravljene analize pa vendarle nakazujejo, da bo treba: • Nadaljevati z zbiranjem podatkov in analiziranjem vseh postopkov pri bolnicah z RMV, ki so pred diagnozo hodile na ginekolo{ke preglede. • Analizirati posamezne primere, vklju~no s ponovno in neodvisno oceno BMV in morebitnih patohistolo{kih preparatov, odvzetih v obdobju pet let pred diagnozo RMV. • Dolo~iti ~asovni interval obnovitvenih kolposkopskih te~ajev za vse, ki opravljajo kolposkopijo, podobno kot je dolo~eno v tujih organiziranih programih presejanja RMV. Ti naj bi izbolj{ali kakovost opravljenih kolposkopij, odvzemov BMV in pove~ali pozornost na nekatere pomanjkljivosti, ki jih nakazujejo izsledki o nadzoru bolnic z RMV. • Vedno znova opozarjati na upo{tevanje Priporo~il za odkrivanje, zdravljenje in nadzor bolnic s predrakavimi spremembami materni~nega vratu (5). • ^im prej omogo~iti sistemsko uvajanje testa HPV kot dodatne diagnosti~ne preiskave pri bolnicah z za~etnimi patolo{kimi BMV in po zdravljenju zaradi CIN, kar bi bilo v Sloveniji toliko bolj nujnej{e zaradi velike incidence RMV in velikega dele`a vseh PAP II v nekaterih slovenskih citolo{kih laboratorijih – po podatkih registra ZORA v povpre~ju 14,2 % za leto 2003 (od 5,5 % do 25,8 %). • Na ginekolo{ko-porodni{kih oddelkih slovenskih bolni{nic intenzivneje usmeriti del dejavnosti v u~inkovitej{e delovanje centrov za bolezni materni~nega vratu ali t. i. kolposkopskih ambulant, ki morajo omogo~iti kakovostno diagnostiko in ~im u~inkovitej{e ter hitrej{e zdravljenje predrakavih sprememb materni~nega vratu, v skladu z nacionalnimi smernicami, ki opredeljujejo tudi spremljanje kazalnikov kakovosti. • Prosvetljevati `enske o nujnosti ginekolo{kih pregledov v primeru patolo{kih BMV in ob ginekolo{kih te`avah, povezanih s predrakavimi spremembami materni~nega vratu. Prav tako pa tudi o nujnosti rednih ginekolo{kih pregledov v primeru predhodnega zdravljenja zaradi CIN. Zahvala Avtorji se zahvaljujemo vsem kolegom ginekologom in drugim, ki so nam kakor koli pomagali pri zbiranju podatkov. Literatura: 1. Van Ballegooijen M, van den Akker-van Marle E, Patnick J, et al. Overview of important cervical cancer screening process values in the European Union (EU) countries, and testative predictions of the corresponding effectiveness and cost-effectiveness. Eur J Cancer 2000; 36: 2177–88. 2. Ur{i~ Vr{~aj M, Primic @akelj M, Kirar Fazarinc I: Epidemiologija raka materni~nega vratu v Sloveniji in v svetu ter nacionalni program ZORA. Mo`ina D (ured.): Zgodnja detekcija raka materni~nega vratu in kolposkopski te~aj. Prakti~na kolposkopija in ambulantno zdravljenje prekanceroze, Ljubljana 2003. Zbornik predavanj. Ljubljana, Klini~ni center – Ginekolo{ka klinika – Zdru`enje za ginekolo{ko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo 2003, 92–95. 3. Coleman D, Day NE, Douglas D, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Eur J Cancer 1993; 29A Suppl 4: S1–S38. 4. Commission of the European Communities: proposal for a Council recommendation on Cancer Screening. 2003/0093 (CNS). Brussels, 5th May, 2003; and the Council Recommendation of December 2003 on cancer screening 2003/87 EC. 5. Ur{i~ Vr{~aj M, Rakar S, Kova~i~ J, Kralj B, Mo`ina A: Priporo~ila za odkrivanje, zdravljenje in nadzor bolnic s predrakavimi spremembami materni~nega vratu. Zdravni{ka zbornica Slovenije 2000. 6. Paraskevaidis E, Arbyn M, Sotiriadis A, et al. The role of HPV DNA testing in the follow-up period after treatment for CIN: a systemic review of the literature. Cancer Treat Rev. 2004; 30 Suppl 2: 205–11. 7. Ur{i~ Vr{~aj M: Pomen HPV 16 in 18 pri odkrivanju zgodnjega raka materni~nega vratu (RMV). 1995. Doktorsko delo, Medicinska fakulteta. Ljubljana. 8. Arbyn M, Buntix F, Van Ranst M, et al. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal PAP smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst. 2004; 96 Suppl 4: 280–93. 9. Ur{i~ Vr{~aj M, Mo`ina A, Rakar S: Predlogi za standarde in kazalce kakovosti pri kolposkopiji, zdravljenju in nadzoru bolnic s predrakavimi spremembami materni~nega vratu. Mo`ina A (ured): Zgodnja detekcija raka materni~nega vratu in kolposkopski te~aj. Prakti~na kolposkopija in ambulantno zdravljenje prekanceroz, Ljubljana 2003. Zbornik predavanj. Ljubljana, Klini~ni center – Ginekolo{ka klinika – Zdru`enje za ginekolo{ko onkologijo, kolposkopijo in cervikalno patologijo 2003, 98–101. ■ ONKOLOGIJA / v `ari{~u 58