Pľiloga 3: Standaľdnĺ načrt zdľavstvene nege bolnika s tľombocĺtopenijo oľroloŠru lNsĺruľr INŠTITuT oF oNcoLocY LJUBLIANA LIUBLJANA Služba za zdravstveno nego Datum potĺditve: 22.03.2005 Avtoľ: Koren P Delovna skupina: Zajc M, Pečan Salokar T, Lokaĺ K, Mlakaľ Mastnak D. Berĺot M Stľani s5/9 Naslov standalda: STANDARDNI NAčRT ZDRÁVSTVENE NEGE BoLNIKA s TROMBOCITOPENIJO DEFINICIJA: Tľombocitopenija je zmanjšano število kľvnih ploščic oz' trombocltov v krvi pod 140 X 109/l. Manjše je število trombocitov v krvi večja je nevamost za kĺvavitve'. l00 X lo9/l ali več = ni večjega tveganja' 50 100 X 1091l = majhno tveganje' 20 _ 50 x l09/l : zmerno tveganje, pod 20 x l 09/l : visoko ťVeganje. Tako kot vse krvne celice tudi trombociti nastajajo v kostnem mozgu. Trombocitopenija je posledica zmanjšane tvoľbe tĺombocitov v kostnem mozgu. Vzrok trombocitopenije pľi bolniku z rakomje lahko zdĺavljenje s citostatiki, obsevanjem ali in{iltracija kostnega mozga. NEGOVALNA DIAGNOZA: l. Nevarnost poškodb: nagnjenost h krvavitvam v zyezi s tľobocitopenijo 2. Pomankljivo znanje v zvezi s tľombocitopenijo DEJAVNIKI TVEGANJA: . Tľombocitopenija zaĺadi zdrav|jeĺja s citostatiki o Tľombocitopenijazaradi radioteĺapije . Tĺombocitopenija zaradi infiltracije kostnega mozga CILJI: _ Zniźałje tveganj a za nastanek krvavitve _ Pravočasno prepoznavanje in sporočanje znakov kĺvavitve _ Pravilno ukľepanje ob pojavrr kĺvavitve - Inlormiran bolnik in svojci. IZVAJALCI POSEGA: Zdľavstveni tehnik, srednja medicinska sestĺa, višja medicinska sestra' diplomirana medicinska sestra, pripľavniki pod nadzorom mentoľja, zdravnik o 139 Prepĺečujemo obstipacr1o, ki je lahko vzrok za poškodbo črevesne sluznice in možnost nastanka krvavitve. Apliciramo mehčalce blata, diete z visoko vsebnostjo vlaknin in dovolj tekočine po naročilu zdravnika. Zmanjšujemo tveganje za nastanek krvavitve iz vaginalne sluznice. Żenskam svetujemo uporabo higienskih vlożkov namesto tamponov pri menstruaciii Zmanjšujemo tveganje za nastanek krvavitvę zaľadi poškodb ob omenjenih posegih. Izogibamo se rektalnemu merjenju telesne temperature' aplikaciji svečk, kĺistirjev, črevesnih cevk, vstavlianiu uľinskega katetra. Zmanjšujemo weganje za nastanek krvavitve. Pľi meľjenju krvnega tlaka manšeto napihnemo le toliko kot ie potrebno. Zaustavimo krvavitev in preprečimo pojav hematoma. ob pojavu krvavitev pĺavočasno ukrepamo. Izogibamo se nepotrebnim invazivnim posegom' vbodom in injekcijam. Če so posegi nujni vsa vbodna mesta dobro tamponiramo in opazuiemo prisotnost znakov krvavitve. Zmanjšujemo tveganje nastanka krvavitve oz. skĺajšujemo trajanje krvavitve nastale ob posegu. IM in SC injekcije apliciĺamo z najtanjšo možno iglo, izvajamo kompresijo s pľsti 3-5 minut, apliciramo ledene obkladke na mesto vboda za j lnirrui' ĺrpazuięrrro vbodlla llręsĺa. Pľepĺečujemo knavitev Racionaliziĺamo odvzęme krvi za laboratoĺijske preiskave v smislu zmanjšanja števila vbodov. Zmanjšujemo tveganje za nastanek krvavitve. Kooľdiniramo izvajaĺje invazivnih posegov Z aplikaciio koncentriranih tĺombocitov. Pri tem številu tĺombocitov lahko spontane krvavitve. pride do ob številu trombocitov pod 50 x 10"/l krvi izvalamo ukĺepe zapreprečevanie kĺvavitev . Preprečevanie kľvavitev 2. Inteľvenciie zdľqvstvene nege S temi preiskavami ugotovimo spontane kruaviwe izżelodca. črevesja all mehurja. Po naročilu zdravnika odvzamemo vzorce blata, urina, izbruhane mase, naľedimo hitľi hematest. Vzorce odvzamemo po standaĺdu in jih z ustľeznimi spremnimi listi pošljemo v laboratoĺij. Naredimo lahko Hitri hematest po ustĺeznem navodilu. Ocenjujemo tveganje za nastanek krvavitve oz. prisotnost skľite krvavitve. Spľemljamo vľednosti trombocitov' hemoglobina in testov hęmostaze. Odvzamemo kľi za laboratorijske preiskave po zdľavnikovem naročilu. Hipotenzija in tahikardija sta lahko znak kruavitve. Krvni tlak in sľčni utńp merimo po ustaljeni praksi, pogosteie po naročilu zdravnika' ob pojalu krvavitve, le to čimprej ugotovimo. Bolnika opazujemo v smislu prepoznavanja znakov vidnih in nevidnih krvavitev. To vključuje: pojav petehij iďali modric na koži, sluznicah, očcsncm zrklu, pojav krvavitcv iz nosu, ustne sluznice in dlesni, rodil, sečil, dihal, prebavil, na mestih, kjer so bili izvedenr invazivni oosesi. znaki šokovnesa stania. 1. Kontinuiľuno ocenievanie stania bolnika RÁZLAGA AKTIvNosTl ZDRÄvsTvENE NEGE STANDARDNI NACRT ZDRAVSTVENE NEGE 140 Zmanjšujemo strah in anksioznost ter zagotovimo pravilno ukrepanje bolnika pń preprečevanju kľvavitev oz' v primeru kĺvavitve. Bolnika inform. o vzroku trombocitopenije (kemoterapija, radioterapija), o povezavi nizkega števila tľombocitov s kľvavitvijo (funkcija tĺombocitov, nornalne vrednosti, vpliv zdravlienia na tľombocite). 3. Zdľąvstvena vzgoja bolníka in svojcev (Za podrobnejše napotke bolniku in svojcem glej pisng nąvodila za bolnika s trombocitopeniio) Apliciramo drugo podpomo teĺapljo: Cyklokapron. Sandostatin. ... Apliciramo pľedpisano terapijo v ĺazličnih oblikah po navodilu zdľavnika, oz. po navodilih ĺ:r oizv alalca zdt av i|. Nadomeščamo eÍitľocite ob kľvavitvi Apliciramo koncentrirane erĺtrocite po naročilu zdravnika. Eritrocite apliciľamo po standardu za aplikaciio krvnih derivatov. Trombociti so v primeru krvavitve takoj dostopni Po naĺočilu zdravnika koncentnĺane trombocite. rezerviľamo Nadomeščamo tĺombocite' na ta način preprečimo nastanek krwavitve ali jo zaustavimo. Apliciľamo koncentrirane trombocite po naročilu zdĺavnika. Trombocite apliciramo po standardu za aplikaciio krvnih derivatov. Anlikaciia nľednisanih zdravil S temi ukĺepi zaustavljamo krvavttve in pĺeprečujemo zaplete. Z aplikacijo pľedpisanih zdľavil. ki vplivajo na strjevanje kwi počakamo do posveta z zdravnikom. Apliciramo diľekten pritisk ali kompresijski oovoi na mesto krvavitve. če ie to izvedliivo. Bolniku svetujemo omejitev gibanja in mlĺovanie v oostelii. Vzpostavimo oz. vzdržljemo prehodnost IV dostooa. Po naročilu zdravnika meľimo in beleŽimo bilanco tekočin. ocenimo in zabeležimo količino izgubljene krvi. Po naĺočilu zdĺavnika merimo dodatne vitalne funkciie. lzvajamo uk-ľepe po naročilu zdľavnika (odvzem vzoÍcev za preiskave, opazovanje bolnika. aplikaciia trombocitov. zdravil. itd.) O ooiaru krvaviteve obvestimo zdravnika! Ukrepi ob kľvavitvi Prepľečimo nastanek padcev' poškodb in posledično kĺvavitev. Pri nepokĺetnih in nemirnih bolnikih na posteljo namestimo zaščitlro ograjico. Pri vseh bolnikih poskrbimo tudi za varno okolico (mokra tla' nepotrebni pľedmeti v bližini postelie. itd.). Prepľečevanie poškodb Preprečimo vľeznine in posledično krvavitve. Moški naj zabritje namesto bľitvic upoĺabliaio elektĺični bľivnik. RAZLAGA AKTIVNOSTI ZDRAVST\'ENE NEGE 141 Bolnik bo primemo informiĺan, bo poznal in ranłmeldane informacije' kar mu bo omogočalo sodelovanje v procesu pľeprečevanja krvavitev in zdravljeqj a tĺombocitopenij e. Bolnika poučimo o ukepih za prepľečevanje nastanka krvavitev: o uporaba mebke zobne ščetke in neabľazivnih zobnih past o pregledovanje dlesni zazĺake krvavitve r izogibanje uporabi zobotrebcev, zobne nitke, zobne pľhe o uŽivanje hĺane bogate z vitaminom K (ribe, jetra, kravje mleko, rumenjak' žita, zelena zelenjava), odsvetovana je močno začinjena hĺana in alkohol o uživanje pľimeľne količine tekočine o prepľečevanjezaprtja o nošenje udobnih oblačil in obutve o uporaba pili cÔ za nęgo nohtov, namesto škarjic ali Ščipalnika . izogibanje upoĺabi ľektalnih svečk, rektalnemu merjenju telesne tempeÍatuÍe, klizmam, odvajalom, vaginalnim pĺham, tamponom pri menstruaciji o uživanje zdľavil po navodilih zdľar'ĺlika r izogibanje napenjanju pľi odvajanju, močnemu izpihovanju pri čiščenju nosu, intenzivnemu kašljanju ali kihanju e štetje upoĺabljenil higienskih vložkov pri menstruaciji, poročanje o spremembah v rĺrcustruainęm cikiusu (šreviio in intenzivnost krvavitev) . upoľaba električnega bľivníka namesto mokĺega britja o pazljiva uporaba ostrih predmetov (nožev, Škan1) o vlaženje nosne sluznice s fiziološko raztopino, mazanje ustnic z vazelinom o pľi številu trombocitov pod 50 x 1o9/l krvi so spolni odnosi odsvetovani, dľugače pa naj bodo spolni odnosi neŽni, pńporočena je upoĺaba lubrikantov na vodni osnovi, analni spolni odnosi so odsvetovani zaščita pred poškodbami (padci, naporna tclovadba, kontaL1ni športi. dvisovanie). a ZmaĄšujemo stľah in anksioznost ter zagotovimo pravilno ukrepanj e bolnika. Bolnika informiĺamo in mu ĺazložimo naěľt oskĺbe (npĺ. zakaj je potrbna trombocitna plazma, kakŠne so lahko reakciie). Z dobrim informiranjem je povezano bolnikovo ravnanje ob pojavu kľvavitve. Bolnika informiramo in mu razloŽimo o znakih kľvaviwe in o nujnosti takojšĄega obiska zdrarłrika ob po'iavu znakov krvavitve. RAZLAGA AKTIVIIOSTI ZDRAVSTVENE NEGE r42 LITERÄTURA Carpenito LJ. Handbook ofnursing diagĺosis. 7th edition' Philadelphia: Lippincott, 1997 Cleary J. Low platelets / thĺombocytopenia. Queen Elizabeth II Cancer Care Pľogĺam. Halifax: Capital Health,2003. Gordon M' Negovalne diagnoze - priročnik. Maribor: Rogina' 2003 Gulanick M, Klopp A' Galanes S' Gradishaĺ D, Knoll Puzas M. Nursing care plans. Nuľsing diagnosis and intervention.4th edition. St. Louis: Mosby, 1998. Lokar K' Zdravstvena nega bolnika pľi sistemskem zdľavljenju raka na modih. V: 24' strokovni seminar iz onkologije in onkološke zdravstvene nege za medicinske sęstre Rak mod; 1999 Maj l8; Ljubljana. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester v onkologiji pri Zbomici zdravstuene nege Slovenije, 1999 : 43-64. McCloskey JC, Bulechek GM. Nursing interventions classification (NIC). 3ĺd edition' St. Louis: Mosbv.2000. PRILOGE: o NIZKo ŠľBrru-o KR\,/NIH PLoŠČIC / TRoMBoCIToPENIJA Navodila za bolnike 143 NIZKo Šľnvrr'o KRvNIH ľLoŠčIc / TRoMBoCIToPENIJA Navodila za bolnike Kaj so kľvne ploščĺce? Vašo kri sestavljajo tĺi vrste krvnih celic (bele kľvne celice, rdeče kľvne celice in kĺvne ploščice) in tekočina (plazma). Kĺvne ploščice (tĺombociti) pomagajo pri stľjevanju krvi in tako zaustavljajo krvavitev. Če v krvi nimate dovolj krvnih ploščic, se poveča nagnjenost h krvavitvam in že ĺeznatne poškodbe labko povzľočijo nastanek podpludb ali krvaviwe. Nižje' ko je število krvnih ploščic' večja je moŽnost nastanka krvavitve. Nizko število kĺvĺih ploščic v medicini imenujemo trombocitopenĺja. Normalna vrednost kľvnih ploščic je od 140 do 340 x 109/1 kfvi, padec pod 20X109/l kľVi pa ima lahko za posledico spontane kĺvavitve. Kaj povzročĺ nizko število krvnih ploščic? Kĺvne ploščice nastajajo v kostnem mozgu in se od tam spĺoščajo v kľi. Nekatere vrste zdĺavljenja (kemoterapija, obsevaĄe) in včasih tudi sama rakava bolezen deĘejo na kostni mozeg. Posledica tega je, da ne nastane dovolj krvnih ploščic. obstajajo tudi drugi vzľoki nizkega števila kľvnih ploščic, ki pa jih tukaj ne bomo obĺavnavali. Pomembno je, da veste, da vam bomo v času zdĺavljenja večkrat odvzeli manjšo količino krvi za pregled števila krvnih celic. Kakšni so znaki ĺn simptomi nizkega števila krvnih ploščic? Do krvavitve lahko pride kjeľkoli v ali na telesu' zato je zelo pomembno' da poznate bolezenske znake nizkega števila krvnih ploščic. Število krvnih ploščic se lahko pľecej zĺlža pľeden sploh opazite kakšne znake. Ponavadi opazite, da hitreje dobitę modľice ali da traja dlje časa pľeden vreznina neha krvaveti. Znaki in simptomi znižanega števila krvnih ploščic so: r lisaste krvavitve ali podpludbe pod kožo' o drobne rdeče pike na koži (pikčaste krvavitve), ki se običajno najpre1 pojavijo okľog gleŽnjev ali na ustni sluznici. o kĺi v uľinu (rdečkast ali rožnat urin), . spontane (btezruzloga'l krvavitve iz dlesni, . spontane kľvavitve iz nosu, o bruhanje. ki izgleda kot kavina zma, o krvavo blato, čmo blato ali smo1asto blato o kľvavitve izvreznin, prask' vbodnin, ki se ne ustavijo, o močnejše menstrualne krvavitve pri ženskah, o glavobol in morebitne spľemembe zavesti. 144 Kako lahko sami prepľečite nastanek poškodbe ĺn zmanjšate možnost nastanka krvavitev? Pĺeprečite izsušitęv in razpoke. Vlažite svojo kožo in ustnice, da prepľečite izsušitev in razpokę. Zmanjšate možnost poškodbe in posledično tudi krvaviwe. Nohti naj bodo kratko pĺistriženi . da se prepľeči popĺaskanje. Za uľejanju nohtov uporabljajte pilico' izogibajte se ščipalcem in škarianr z ostrimi konicami! Pn mokrem britju je večja moŽnost, da ooškoduiete kožo. Bĺijte se Z elektĺičnim bľivnikom, ooslużuite se mokresa bľitia. ne Z upoštevanjem naštetih ukrepov boste zmanjšali možnost za nastanek poškodbe in s tem prepľečilí kľvavitev. Ne obiščite zobozdravnika, ne da bi se o tem orei oosvetovali z zdravnikom. Ne uporabljajte zobotrebcev, zobne nitke a1i zobne prhe. Za ĺmivanje zob upoĺabljajtę mehko zobno krtačko in blago zobno pasto' Zobe si umivajte nežno. Če se pojavi kľvavitev' si speŕite usta z ntľz|o vodo. Le po posvetu Z zdravnikom ali medicinsko sestro upoĺabljajte zobne vodice in druge pŕepaÍatę Za nego ustne votline. Ne opravljajte del pri katerih je večja moŽnost za nastanek poškodbe in posledično krvavitve. Pazite. da se ne urežete' opečete' udaľite ali opĺaskate. Ne niite alkohola. Izosibaite se kontaktnim šDortom. V zimskem času oazite. da ne stooite na led. Pri hoji ne nosite dolgih halj ali hlač, da se ne spotaknete. Izogibajte se tesnim oblačilom iz grobih materialov. Če pri hoji potĺebujete pripomočke (palice, bersle. hodulie). iih uoorabliaite. Nosite čevlje ali copate' ki ne dľsijo in orrrosočaio dobĺo onoro stooalu. Pazite, da se ne spotaknete ob pĺeprogo. Ce potrebujete pripomočke za hojo. vam svetuiemo. da pľepoľgo odstranttę' Zagotoviźe si pĺimemo svetlobo in poskrbite, da bo v prostorih. kjer se gibĘete čim manj nereda- Pazljivo vstajajte iz postelje ali stola in bodite prepričani. da ste dovolj stabilni pľeden začnete s hojo. Če se vam ob ustajanju zavrti, se ponovno vsedite ali vleżíte za nekaj minut, nato ponovite postopek vstajanja, toda oočasneie. RAZLAGA UKREPI r45 Ce ste dobro spočiti, je možnost padcev in poškodb maniša. Zagotovite si dovolj spĄa in počitka. Zmanjšujete tveganje za nastanek krvavitve iz vaginalne ali črevesne sluznice' Ce je število kľvnih ploščic pod 50 x l0'll krvi, so spolni odnosi odsvetovani, drugače pa naj bodo spolni odnosi nežni, priporoěena je uporaba lubrikantov na vodni osnovi. Ne imeite analnih snolnih okukajte< pod tkanino. Če se krvavitev po 10 minutah ne ustavi' obiščite zdravnika. Kdaj morate k zdľavnĺku? Večina nastalih krvavitev je manjših in za to ĺi potreben obisk zdravnika. Modrice se pogosto pojavljajo in so grde na pogled' vendar pa redko pľedstavljajo resen problem. Kľvaviwe iz manjših ľanic pogosto trajajo dlje časa kot običajno. Zdravnika je potrebno obvestiti oz. obiskatí le, če se kakĺšnakoli kľvavitev (iz raĺĺc, dlesni, nosu, itd.) ne ustavi po 1 0 minutah. Notranje kĺvavitve, kĺi v uĺinu, blatu ali izbruhani vsebini je resnejši problem, zato morate o tem takoj obvestiti vašega zdĺavnika ali medicinsko sestro v bolnišnici oz. obiskati vašega osebnega zdľavnika, če ste doma. Prav tako moľate obvestiti zdĺarmika, če ste padli ali se udańli v glavo, saj to lahko povzĺoči nastanek notranjih kľvavitev' V primeru' da potrebujete dodatne inťormacije se posvetujte z osebnim zdravnikom ali pokličite na oĺkološki inštifut Ljubljana: (0l) 5879 147