552 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 1 Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Klinični inštitut za rentgenologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca/ Correspondence: Andreja Černe Čerček, e: andreja.cerne@kclj.si Ključne besede: akutni perikarditis; konstrikcijski perikarditis; perikardni izliv; tamponada Key words: acute pericarditis; constrictive pericarditis; pericardial effusion; tamponade Prispelo: 14. 1. 2020 Sprejeto: 8. 2. 2020 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3027 doi 14.1.2020 date-received 8.2.2020 date-accepted Cardiovascular system Srce in ožilje discipline Professional article Strokovni članek article-type Recommendations for the management of pericardial diseases Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda article-title Recommendations for the management of pericardial diseases Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda alt-title acute pericarditis, constrictive pericarditis, pericardial effusion, tamponade akutni perikarditis, konstrikcijski perikarditis, perikardni izliv, tamponada kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2020 89 9 10 552 582 name surname aff email Andreja Černe Čerček 1 andreja.cerne@kclj.si name surname aff Pavel Berden 2 Miha Čerček 1 Matjaž Šinkovec 1 eng slo aff-id Department of Cardiology, Division of Internal Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični inštitut za rentgenologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda Recommendations for the management of pericardial diseases Andreja Černe Čerček,1 Pavel Berden,2 Miha Čerček,1 Matjaž Šinkovec1 Izvleček Bolezni perikarda so lahko izoliran bolezenski proces, ali pa so del sistemskih bolezenskih stanj. V zahodnem svetu, kjer je prevalenca tuberkuloze nizka, je perikarditis najpogosteje povezan z virusnimi okužbami, avtoimunskimi procesi ali pa malignomi. Glede na klinično sliko lahko bolezni perikarda razdelimo v nekaj glavnih sindromov: perikarditis, izoliran perikardni izliv, tamponada srca, konstrikcijski perikarditis in mase/ciste v perikardu. Zadnje smernice Evropske- ga kardiološkega združenja prinašajo nekaj novosti na področju triažiranja in diagnosticiranja bolnikov z boleznimi perikarda, predvsem pa se jasneje opredelijo do strategij zdravljenja posa- meznih perikardnih sindromov. Članek povzema evropske smernice in vključuje prilagoditve za naše razmere. Abstract The pericardium may be affected as an isolated process or as part of a systemic disease. In deve- loped countries (with a low prevalence of tuberculosis), the most common aetiologies are presu- med to be viral, immune-mediated forms (systemic inflammatory diseases, post-cardiac injury syndromes) and cancer. In clinical practice, there are few general presentations with distinctive signs and symptoms that are referred to as pericardial syndromes: pericarditis, isolated pericar- dial effusion, cardiac tamponade, constrictive pericarditis and pericardial masses and cysts. In the latest European Society of Cardiology guidelines for pericardial disease new diagnostic stra- tegies have been proposed for the triage of patients with pericarditis and pericardial effusion, and specific diagnostic criteria have been established for acute and recurrent pericarditis. More- over, new therapeutic strategies have emerged. The article covers a translation of ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases adapted to our situation. Citirajte kot/Cite as: Černe Čerček A, Berden P, Čerček M, Šinkovec M. Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda. Zdrav Vestn. 2020;89(9–10):552–82. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 Avtorske pravice (c) 2020 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Predgovor Evropsko združenje za kardiologijo je leta 2015 izdalo nove smernice za obrav- navo bolnikov z boleznijo perikarda (1). Glede na zadnjo posodobitev iz leta 2004 (2) prinašajo več novosti: triažira- nje bolnikov z akutnim perikarditisom in perikardnim izlivom glede na stopnjo ogroženosti, merila za diagnozo akutni 553 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda in rekurentni perikarditis, multimodal- ni pristop k diagnosticiranju, zdravljenje perikarditisa glede na rezultate multi- centričnih randomiziranih raziskav in priporočila za specifične skupine bolni- kov. Prispevek vsebuje prevod evropskih smernic, prilagojen za naše razmere. Trdnost priporočil in raven dokazov sta opredeljeni z v naprej določenima lestvi- cama (Tabela 1 in Tabela 2). Priporočila so bila potrjena in spre- jeta na Strokovnem svetu internističnih strok, dne 7.9.2020 in na Glavnem stro- kovnem svetu Slovenskega zdravniškega društva, dne 8.9.2020. 1 Uvod Bolezni perikarda pogosto srečujemo Tabela 1: Razredi priporočil. Razredi priporočil Opredelitev Predlagana uporaba besedila Razred I Dokaz in/ali soglasje, da je določeno zdravljenje ali poseg koristen, uporaben, učinkovit. Je priporočeno/je indicirano. Razred II Nasprotujoči si dokazi in/ali različna mnenja o uporabosti ali učinkovitosti določenega zdravljenja ali posega. Razred IIa Dokazi oz. mnenja se nagibajo v prid uporabnosti/učinkovitosti. Naj se upošteva. Razred IIb Uporabnost/učinkovitost sta slabše podprti z dokazi/mnenji. Se lahko upošteva. Razred III Dokaz ali soglasje, da določeno zdravljenje ali postopek ni uporaben/ koristen, in je lahko v določenih primerih celo škodljiv. Ni priporočljivo. Tabela 2: Raven dokazov. Dokazna raven A Podatki izhajajo iz randomiziranih multicentričnih kliničnih raziskav ali metaanaliz. Dokazna raven B Podatki izhajajo iz posamezne randomizirane klinične raziskave ali velikih nerandomiziranih raziskav. Dokazna raven C Soglasje mnenj izvedencev in/ali majhnih raziskav, retrospektivnih raziskav, registrov. v klinični praksi. Potekajo lahko izolira- no ali v sklopu sistemskih bolezni. ESC z združevanjem specifičnih znakov in simptomov razvršča bolezni perikarda v pet glavnih kliničnih sindromov, ki lahko prehajajo drug v drugega. Glavni perikardni sindromi so perikarditis, pe- rikardni izliv, tamponada srca, konstrik- cijski perikarditis in mase v perikardu. 2 Epidemiologija in etiologija Epidemiološki podatki o pogostnosti bolezni perikarda so skopi. Akutni pe- rikarditis je najpogostejša bolezen pe- rikarda s pojavnostjo 28 primerov na 100,000 prebivalcev letno in je v 5 % vzrok urgentnih obravnav zaradi akutne prsne bolečine. Pogosteje se pojavlja pri moških kot pri ženskah (relativno tvega- nje 2.0), predvsem pri mladih odraslih osebah. Vzroki bolezni perikarda so šte- vilni in jih delimo na infekcijske in nein- fekcijske (Tabela 3). V razvitem svetu so najpogostejši povzročitelji perikarditisa virusi, v državah v razvoju pa tuberku- loza (TBC), pogosto pridružena okužbi z virusom humane imunske pomanjklji- vosti (HIV). V razvitem svetu so pogosti še avtoimunski in neoplastični vzroki. 3 Perikardni sindromi 3.1 Akutni perikarditis Akutni perikarditis je vnetni perikar- dni sindrom s pridruženim perikardnim izlivom ali brez njega. Za postavitev kli- nične diagnoze sta potrebni dve od šti- rih diagnostičnih meril (Tabela 4). Zna- čilna prsna bolečina se pri perikarditisu pojavi v 85–90 % primerov. Perikardno trenje je za perikarditis zelo specifično, vendar je prisotno v le do 30 % primerov. Značilne difuzne elevacije spojnice ST in depresije segmenta PQ se pri akutnem 554 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 perikarditisu pojavijo v 60 % primerov. Spremembe EKG zrcalijo vnetje epikar- da, ker je parietalna plast perikarda ele- ktrično inertna. Značilen štiristopenjski razvoj ST/T sprememb (Slika 1) je priso- ten le pri 50 % bolnikov in je odvisen od zdravljenja. Glavni diferencialni diagno- zi glede na spremembe EKG sta akutni koronarni sindrom z dvigom spojnice ST in zgodnje repolariziranje prekatov. EBV – virus Epstein-Barr; CMV – citomegalovirus; HHV-6 – humani herpes simpleks virus; GM-CSF – granulocitno-makrofagne kolonije stimulirajoči faktor; TNF – tumorje nekrotizirajoči faktor. Tabela 3: Etiologija bolezni perikarda. A. infekcijski vzroki Virusi (pogosto): enterovirusi (Coxsackievirusi, Echovirusi), virusi herpesa (EBV, CMV, HHV-6), adenovirusi, Parvovirus B19 (prekrivanje s povzročitelji miokarditisa). Bakterije: Mycobacterium tuberculosis (pogosto, ostale bakterije redko), Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi, Pneumococcus spp., Meningococcus spp., Gonococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Haemophilus spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Leptosira spp., Listeria spp., Providenca stuarti. Glive (zelo redko): Histoplasma spp., Aspergillus spp., Blastomyces spp., Candida spp. Paraziti (zelo redko): Echinococcus spp., Toxoplasma spp. B. Neinfekcijski vzroki Avtoimunski (pogosto): Sistemske avtoimunske in avtoinflamacijske bolezni (sistemski lupus eritematozus, Sjögrenov sindrom, revmatoidni artritis, skleroderma), sistemski vaskulitisi (granulomatoza s poliangiitisom, Churg-Straussov sindrom, Hortonova bolezen, Takayassijev arteritis, Bechterjev sindrom), sarkoidoza, družinska mediteranska vročica, kronična vnetna črevesna bolezen. Neoplastični: Primarni tumorji (redko): predvsem mezoteliom, sarkom, fibrosarkom, hemangiom, teratom. Sekundarni metastatski tumorji (pogosto): rak pljuč, rak dojke, limfom, levkemija, melanom. Metabolni: uremija, miksedem, anoreksija nervoza, drugi vzroki redko. Travmatski in iatrogeni: Zgodnji pojav (redko): • Direktna poškodba: penetrantne poškodbe prsnega koša, perforacija požiralnika. • Indirektna poškodba: tope poškodbe prsnega koša, postradiacijska poškodba perikarda. Pozni pojav (pogosto): • Sindrom po poškodbi srca: Dresslerjev sindrom, postkardiotomijski sindrom, posttravmatski perikarditis (vključno z iatrogenimi poškodbami po perkutanih intervencijskih posegih na srcu). Zdravila (redko): sindrom, podoben lupusu (prokainamid, hidralazin, metildopa, izoniazid, fenitoin); zdravila za zdravljenje raka (doksorubicin, daunorubicin, citozin arabinozid, 5-fluorouracil, ciklofosfamid); penicilini (hipersenzitivni perikarditis z eozinofilijo), amjodaron, metisergid, mesalazin, klozapin, minoksidil, dantrolen, praktolol, fenilbutazon, tiazidi, streptomizin, tiouracil, streptokinaza, p-aminosalicilna kislina, sulfalazin, ciklosporin, bromokriptin, cepiva, GM-CSF, anti TNF. Drugi vzroki: Pogosti: amiloidoza, aortna disekcija, pljučna arterijska hipertenzija, kronično srčno popuščanje. Redki: prirojena delna ali popolna odsotnost perikarda. Perikarditis Definicija in diagnostična merila Akutni Za potrditev diagnoze sta potrebni dve od štirih diagostičnih meril: 1. Perikarditična prsna bolečina. 2. Perikardno trenje. 3. Difuzne elevacije spojnice ST ali depresije segmenta PQ v EKG. 4. Perikardni izliv (novonastali izliv ali povečanje obstoječega). Podporni dejavniki: • Zvišani serumski kazalci vnetja (CRP, SR, levkociti). • Znaki vnetja perikarda, vidni na CT ali CMRI. Incezantni Perikarditis, ki traja > 4–6 tednov, vendar < 3 mesece brez remisije. Rekurentni Ponovitev* bolezni po dokazanem akutnem perikarditisu z vmesno remisijo, ki traja ≥ 4–6 tednov. Kronični Perikarditis, ki traja > 3 mesece. Tabela 4: Definicija in diagnostična merila za perikarditis. *običajno znotraj 18 do 24 mesecev; EKG – elektrokardiogram; CRP – C-reaktivni protein; SR – hitrost sedimentacje eritrocitov; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca. Slika 1: EKG pri akutnem perikarditisu (A) in značilen štiristopenjski razvoj ST/T sprememb (B). Perikardni izliv, običajno manjši, se pri perikarditisu pojavi v do 60 % primerov. Pridruženi so lahko še dodatni simpto- mi in znaki, odvisni od osnovne bolezni, ki je perikarditis povzročila (npr. okuž- ba, sistemska bolezen veziva, neoplaz- ma). Diagnozo dodatno podpirajo zvi- šani C-reaktivni protein (CRP) in znaki vnetja perikarda, vidni na računalniški tomografiji (CT) ali magnetnoresonanč- 555 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda perikarditisu pojavijo v 60 % primerov. Spremembe EKG zrcalijo vnetje epikar- da, ker je parietalna plast perikarda ele- ktrično inertna. Značilen štiristopenjski razvoj ST/T sprememb (Slika 1) je priso- ten le pri 50 % bolnikov in je odvisen od zdravljenja. Glavni diferencialni diagno- zi glede na spremembe EKG sta akutni koronarni sindrom z dvigom spojnice ST in zgodnje repolariziranje prekatov. EBV – virus Epstein-Barr; CMV – citomegalovirus; HHV-6 – humani herpes simpleks virus; GM-CSF – granulocitno-makrofagne kolonije stimulirajoči faktor; TNF – tumorje nekrotizirajoči faktor. Tabela 3: Etiologija bolezni perikarda. A. infekcijski vzroki Virusi (pogosto): enterovirusi (Coxsackievirusi, Echovirusi), virusi herpesa (EBV, CMV, HHV-6), adenovirusi, Parvovirus B19 (prekrivanje s povzročitelji miokarditisa). Bakterije: Mycobacterium tuberculosis (pogosto, ostale bakterije redko), Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi, Pneumococcus spp., Meningococcus spp., Gonococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Haemophilus spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Leptosira spp., Listeria spp., Providenca stuarti. Glive (zelo redko): Histoplasma spp., Aspergillus spp., Blastomyces spp., Candida spp. Paraziti (zelo redko): Echinococcus spp., Toxoplasma spp. B. Neinfekcijski vzroki Avtoimunski (pogosto): Sistemske avtoimunske in avtoinflamacijske bolezni (sistemski lupus eritematozus, Sjögrenov sindrom, revmatoidni artritis, skleroderma), sistemski vaskulitisi (granulomatoza s poliangiitisom, Churg-Straussov sindrom, Hortonova bolezen, Takayassijev arteritis, Bechterjev sindrom), sarkoidoza, družinska mediteranska vročica, kronična vnetna črevesna bolezen. Neoplastični: Primarni tumorji (redko): predvsem mezoteliom, sarkom, fibrosarkom, hemangiom, teratom. Sekundarni metastatski tumorji (pogosto): rak pljuč, rak dojke, limfom, levkemija, melanom. Metabolni: uremija, miksedem, anoreksija nervoza, drugi vzroki redko. Travmatski in iatrogeni: Zgodnji pojav (redko): • Direktna poškodba: penetrantne poškodbe prsnega koša, perforacija požiralnika. • Indirektna poškodba: tope poškodbe prsnega koša, postradiacijska poškodba perikarda. Pozni pojav (pogosto): • Sindrom po poškodbi srca: Dresslerjev sindrom, postkardiotomijski sindrom, posttravmatski perikarditis (vključno z iatrogenimi poškodbami po perkutanih intervencijskih posegih na srcu). Zdravila (redko): sindrom, podoben lupusu (prokainamid, hidralazin, metildopa, izoniazid, fenitoin); zdravila za zdravljenje raka (doksorubicin, daunorubicin, citozin arabinozid, 5-fluorouracil, ciklofosfamid); penicilini (hipersenzitivni perikarditis z eozinofilijo), amjodaron, metisergid, mesalazin, klozapin, minoksidil, dantrolen, praktolol, fenilbutazon, tiazidi, streptomizin, tiouracil, streptokinaza, p-aminosalicilna kislina, sulfalazin, ciklosporin, bromokriptin, cepiva, GM-CSF, anti TNF. Drugi vzroki: Pogosti: amiloidoza, aortna disekcija, pljučna arterijska hipertenzija, kronično srčno popuščanje. Redki: prirojena delna ali popolna odsotnost perikarda. Perikarditis Definicija in diagnostična merila Akutni Za potrditev diagnoze sta potrebni dve od štirih diagostičnih meril: 1. Perikarditična prsna bolečina. 2. Perikardno trenje. 3. Difuzne elevacije spojnice ST ali depresije segmenta PQ v EKG. 4. Perikardni izliv (novonastali izliv ali povečanje obstoječega). Podporni dejavniki: • Zvišani serumski kazalci vnetja (CRP, SR, levkociti). • Znaki vnetja perikarda, vidni na CT ali CMRI. Incezantni Perikarditis, ki traja > 4–6 tednov, vendar < 3 mesece brez remisije. Rekurentni Ponovitev* bolezni po dokazanem akutnem perikarditisu z vmesno remisijo, ki traja ≥ 4–6 tednov. Kronični Perikarditis, ki traja > 3 mesece. Tabela 4: Definicija in diagnostična merila za perikarditis. *običajno znotraj 18 do 24 mesecev; EKG – elektrokardiogram; CRP – C-reaktivni protein; SR – hitrost sedimentacje eritrocitov; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca. Slika 1: EKG pri akutnem perikarditisu (A) in značilen štiristopenjski razvoj ST/T sprememb (B). 556 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 nem slikanju srca (CMRI). V akutnem obdobju nekaj ur do nekaj dni (I. stopnja) so prisotne difuzne kon- kavne elevacije spojnice ST in depresije segmenta PQ. V odvodih V1 in aVR so spremembe recipročne. V 1.–2. tednu (II. stopnja) pride do spusta veznice ST v izolinijo in normaliziranja segmenta PQ (psevdonormalizacija). Po 3. tednu (III. stopnja) se pojavijo negativni valovi T, ki vztrajajo ali pa se postopno normalizira- jo v več mesecih (IV. stopnja). Zaradi sorazmerno benignega pote- ka bolezni in majhnega izplena diagno- manj enim kazalcem tveganja za pojav zapletov (3-4). Bolnike z nizkim tvega- njem obravnavamo ambulantno. Uvede- mo izkustveno zdravljenje s protivnetni- mi zdravili in po enem tednu preverimo učinek. Če ni izboljšanja (umiritve prsne bolečine, znižanja CRP, zmanjšanja veli- kosti perikardnega izliva pod 10 mm), je potrebna hospitalizacija in dodatna dia- gnostična obravnava. Pri vseh bolnikih s sumom na akutni perikarditis opravimo osnovne labora- torijske preiskave, EKG, rentgenogram (RTG) prsnih organov in transtorakalno ultrazvočno (UZ) preiskavo srca (Slika 3). Dodatne laboratorijske in slikovne preiskave se priporočajo pri sumu na specifično etiologijo bolezni (6,7). Iz- ključiti moramo predvsem bakterijski perikarditis (TBC), perikarditis v sklopu sistemskih bolezni veziva in neoplastični perikarditis. Slika 2: Klinična pot obravnave bolnikov s sumom na akutni perikarditis. UZ – ultrazvočna preiskava; EKG – elektrokardiogram; LVEF – iztisni delež levega prekata; TnI – troponin I; NSAR – nesteroidni antirevmatiki. Tveganje za razvoj zapletov pri akutnem perikarditisu ocenimo s t. i. večjimi merili, ki izhajajo iz metaanaliz, in t. i. manjšimi merili, ki temeljijo na soglasju mnenj strokovnjakov. AKUTNI PERIKARDITIS Nadaljne diagnosticiranje prsne bolečine VELIKO TVEGANJE (≥ 1 major/minor merilo) Major merila: • Telesna temperatura ≥ 38°C • Velik perikardni izliv • Tamponada srca • Neodzivnost na zdravljenje z aspirinom/NSAR po 1 tednu • Subakutni potek Minor merila: • Mioperikarditis • Antikoagulantno zdravljenje • Nedavna poškodba prsnega koša • Imunska pomanjkljivost bolnika Hemodinamsko nestabilen bolnik Hemodinamsko stabilen bolnik SLEDENJE: • Pri kardiologu čez 1 mesec, nato glede na etiologijo/klinični potek, • Izogibanje telesnim naporom ≥ 3 mesece oz. do normaliziranja CRP, EKG, UZ srca. SLEDENJE: • Pri družinskem zdravniku čez 1−2 tedna • Pri kardiologu glede na klinični potek • Izogibanje telesnim naporom ≥ 3 mesece oz. do normaliziranja CRP, EKG, UZ srca Tamponada srca glej algoritem tamponada BOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA ZDRAVLJENJE • Usmerjeno zdravljenje (če je vzrok znan) • Izkustveno protivnetno zdravljenje Perimiokarditis glej algoritem obravnave bolnikov z miokarditisom (5) DA NE ODGOVOR NA ZDRAVLJENJE PO 1 TEDNU DA NE NE Iskanje vzroka ZDRAVLJENJE Izkustveno protivnetno: aspirin/NSAR + kolhicin DA AMBULANTNA OBRAVNAVA SPECIFIČNA ETIOLOGIJA ali VELIKO TVEGANJE DIAGNOSTIČNA MERILA ZA AKUTNI PERIKARDITIS (≥ 2/4 meril): • Perikarditična prsna bolečina • Perikardno trenje • Značilne spremembe EKG (elevacije ST in/ali depresije PQ) • Perikardni izliv (novonastali ali povečanje predhodnega) Zvišan TnI ali znižan LVEF Priporočila a b Bolnišnična obravnava se priporoča pri bolnikih z akutnim perikarditisom in visokim tveganjem za zaplete (≥ 1 večji ali manjši kazalec tveganjac). I B Ambulantna obravnava se priporoča pri bolnikih z akutnim perikarditisom in nizkim tveganjem za zaplete. I B Učinek zdravljenja s protivnetnimi zdravili preverimo po enem tednu. I B Priporočila za obravnavo akutnega perikarditisa. arazred priporočila; bdokazna raven; cSlika 2. Slika 3: Obvezne in dopolnilne preiskave pri akutnem perikarditisu. DKS – diferencialna krvna slika; SR – hitrost sedimentacije, CRP – C-reaktivni protein; TnI – toponin I; TSH – tirotropni hormon; NT-proBNP – aminokončni odlomek B-natriuretičnega peptida; EKG – elektrokardiogram; RTG – rentgenogram; UZ – ultrazvok; HIV – virus humane imunske pomanjkljivosti; HCV – virus hepatitisa C; TBC – tuberkuloza; ACE – encim angiotenzin konvertaza; CEA – karcinoembriogeni antigen; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca. OBVEZNE PREISKAVE: Laboratorijske preiskave: hemogram, DKS, SR, CRP, TnI, NT-proBNP, ledvični in jetrni testi, TSH. Slikovne preiskave: EKG, Rtg p.c., transtorakalni UZ srca. I C DOPOLNILNE LABORATORIJSKE PREISKAVE: Serološke preiskave: HIV in HCV pri rizičnem vedenju. Hemokulture: sum na bakterijsko okužbo. Quantiferonski test: sum na TBC. Imunološke preiskave: • RF, Hep2, antiENA, ANCA: sum na sistemsko bolezen veziva; • ACE in Ca v 24 h urinu: sum na sarkoidozo. Tumorski označevalci: CEA, αFP, CA 125, CA 15-3, CA 19-9. DOPOLNILNE SLIKOVNE PREISKAVE: CMRI: sum na mioperikarditis. CT in/ali CMRI: • zmeren/velik perikardni izliv, • sum na hemoperikard, pioperikard, neoplazmo, • konstrikcijski perikarditis. Biventrikularna kateterizacija: • konstrikcijski perikarditis. PERIKARDIOCENTEZA / KIRURŠKO DRENIRANJE: • tamponada srca, • sum na TBC, hemo/pioperikard, neoplastični perikarditis, • simptomatski zmeren/velik izliv, neodziven na aspirin/NSAR. I B BIOPSIJA PERIKARDA: • sum na bakterijski (TBC) perikarditis, • sum na neoplastični perikarditis, • nepojasnjen zmeren perikardni izliv, ki traja > 3 tedne. IIb C I B I C 557 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda stičnih preiskav vzroka perikarditisa ni potrebno vselej iskati, še posebej ne v deželah z nizko prevalenco TBC. Nove smernice priporočajo triažiranje bolni- kov glede na stopnjo ogroženosti (Slika 2). Bolnišnično obravnavo in vzročno opredelitev potrebujejo bolniki s sumom na specifično etiologijo bolezni ali naj- manj enim kazalcem tveganja za pojav zapletov (3-4). Bolnike z nizkim tvega- njem obravnavamo ambulantno. Uvede- mo izkustveno zdravljenje s protivnetni- mi zdravili in po enem tednu preverimo učinek. Če ni izboljšanja (umiritve prsne bolečine, znižanja CRP, zmanjšanja veli- kosti perikardnega izliva pod 10 mm), je potrebna hospitalizacija in dodatna dia- gnostična obravnava. Pri vseh bolnikih s sumom na akutni perikarditis opravimo osnovne labora- torijske preiskave, EKG, rentgenogram (RTG) prsnih organov in transtorakalno ultrazvočno (UZ) preiskavo srca (Slika 3). Dodatne laboratorijske in slikovne preiskave se priporočajo pri sumu na specifično etiologijo bolezni (6,7). Iz- ključiti moramo predvsem bakterijski perikarditis (TBC), perikarditis v sklopu sistemskih bolezni veziva in neoplastični perikarditis. Slika 2: Klinična pot obravnave bolnikov s sumom na akutni perikarditis. UZ – ultrazvočna preiskava; EKG – elektrokardiogram; LVEF – iztisni delež levega prekata; TnI – troponin I; NSAR – nesteroidni antirevmatiki. Tveganje za razvoj zapletov pri akutnem perikarditisu ocenimo s t. i. večjimi merili, ki izhajajo iz metaanaliz, in t. i. manjšimi merili, ki temeljijo na soglasju mnenj strokovnjakov. AKUTNI PERIKARDITIS Nadaljne diagnosticiranje prsne bolečine VELIKO TVEGANJE (≥ 1 major/minor merilo) Major merila: • Telesna temperatura ≥ 38°C • Velik perikardni izliv • Tamponada srca • Neodzivnost na zdravljenje z aspirinom/NSAR po 1 tednu • Subakutni potek Minor merila: • Mioperikarditis • Antikoagulantno zdravljenje • Nedavna poškodba prsnega koša • Imunska pomanjkljivost bolnika Hemodinamsko nestabilen bolnik Hemodinamsko stabilen bolnik SLEDENJE: • Pri kardiologu čez 1 mesec, nato glede na etiologijo/klinični potek, • Izogibanje telesnim naporom ≥ 3 mesece oz. do normaliziranja CRP, EKG, UZ srca. SLEDENJE: • Pri družinskem zdravniku čez 1−2 tedna • Pri kardiologu glede na klinični potek • Izogibanje telesnim naporom ≥ 3 mesece oz. do normaliziranja CRP, EKG, UZ srca Tamponada srca glej algoritem tamponada BOLNIŠNIČNA OBRAVNAVA ZDRAVLJENJE • Usmerjeno zdravljenje (če je vzrok znan) • Izkustveno protivnetno zdravljenje Perimiokarditis glej algoritem obravnave bolnikov z miokarditisom (5) DA NE ODGOVOR NA ZDRAVLJENJE PO 1 TEDNU DA NE NE Iskanje vzroka ZDRAVLJENJE Izkustveno protivnetno: aspirin/NSAR + kolhicin DA AMBULANTNA OBRAVNAVA SPECIFIČNA ETIOLOGIJA ali VELIKO TVEGANJE DIAGNOSTIČNA MERILA ZA AKUTNI PERIKARDITIS (≥ 2/4 meril): • Perikarditična prsna bolečina • Perikardno trenje • Značilne spremembe EKG (elevacije ST in/ali depresije PQ) • Perikardni izliv (novonastali ali povečanje predhodnega) Zvišan TnI ali znižan LVEF Priporočila a b Bolnišnična obravnava se priporoča pri bolnikih z akutnim perikarditisom in visokim tveganjem za zaplete (≥ 1 večji ali manjši kazalec tveganjac). I B Ambulantna obravnava se priporoča pri bolnikih z akutnim perikarditisom in nizkim tveganjem za zaplete. I B Učinek zdravljenja s protivnetnimi zdravili preverimo po enem tednu. I B Priporočila za obravnavo akutnega perikarditisa. arazred priporočila; bdokazna raven; cSlika 2. Slika 3: Obvezne in dopolnilne preiskave pri akutnem perikarditisu. DKS – diferencialna krvna slika; SR – hitrost sedimentacije, CRP – C-reaktivni protein; TnI – toponin I; TSH – tirotropni hormon; NT-proBNP – aminokončni odlomek B-natriuretičnega peptida; EKG – elektrokardiogram; RTG – rentgenogram; UZ – ultrazvok; HIV – virus humane imunske pomanjkljivosti; HCV – virus hepatitisa C; TBC – tuberkuloza; ACE – encim angiotenzin konvertaza; CEA – karcinoembriogeni antigen; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca. OBVEZNE PREISKAVE: Laboratorijske preiskave: hemogram, DKS, SR, CRP, TnI, NT-proBNP, ledvični in jetrni testi, TSH. Slikovne preiskave: EKG, Rtg p.c., transtorakalni UZ srca. I C DOPOLNILNE LABORATORIJSKE PREISKAVE: Serološke preiskave: HIV in HCV pri rizičnem vedenju. Hemokulture: sum na bakterijsko okužbo. Quantiferonski test: sum na TBC. Imunološke preiskave: • RF, Hep2, antiENA, ANCA: sum na sistemsko bolezen veziva; • ACE in Ca v 24 h urinu: sum na sarkoidozo. Tumorski označevalci: CEA, αFP, CA 125, CA 15-3, CA 19-9. DOPOLNILNE SLIKOVNE PREISKAVE: CMRI: sum na mioperikarditis. CT in/ali CMRI: • zmeren/velik perikardni izliv, • sum na hemoperikard, pioperikard, neoplazmo, • konstrikcijski perikarditis. Biventrikularna kateterizacija: • konstrikcijski perikarditis. PERIKARDIOCENTEZA / KIRURŠKO DRENIRANJE: • tamponada srca, • sum na TBC, hemo/pioperikard, neoplastični perikarditis, • simptomatski zmeren/velik izliv, neodziven na aspirin/NSAR. I B BIOPSIJA PERIKARDA: • sum na bakterijski (TBC) perikarditis, • sum na neoplastični perikarditis, • nepojasnjen zmeren perikardni izliv, ki traja > 3 tedne. IIb C I B I C 558 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 Osnovni nefarmakološki ukrep je po- čitek in izogibanje telesnim naporom, ki presegajo sedeči življenjski slog. Pri športnikih je potrebna omejitev telesne dejavnosti najmanj 3 mesece, pri ostalih pa do izginotja simptomov in normalizi- ranja CRP, EKG in UZ srca (zato lahko tudi krajši čas). Usmerjeno zdravljenje akutnega pe- rikarditisa je možno pri znanem vzroku bolezni. Pri neznani etiologiji uvedemo izkustveno zdravljenje s protivnetnimi zdravili (Tabela 5) (8). Med nesteroidni- mi antirevmatiki (NSAR) najpogosteje uporabljamo ibuprofen ali acetil sali- cilno kislino (aspirin). Začetne visoke odmerke vzdržujemo do izginotja simp- tomov in normaliziranja CRP vsaj 1–2 tedna, nato jih postopno nižamo. Ob tem je potrebna zaščita želodčne sluznice z inhibitorji protonske črpalke. Sočasno uvedemo tudi kolhicin, ki značilno iz- boljša odgovor na protivnetno zdravlje- nje in zmanjša pogostnost ponovitev za polovico (9). Imunosupresijsko zdravlje- nje s kortikosteroidi prihaja v poštev pri specifični etiologiji bolezni (npr. v sklo- pu sistemskih bolezni veziva) in pri ne- odzivnosti ali kontraindikacijah na aspi- rin/druge NSAR (npr. pri hudi ledvični Zdravilo Začetni odmerki Trajanje zdravljenja Postopno nižanje odmerkov Aspirin 500–1000 mg/6–8 ur 1. epizoda: 1–2 tedna. Ponovitev: 2–4 tedne do nekaj mesecev. Za 250–500 mg na 1–2 tedna. Ibuprofen 600 mg/8 ur Za 200–400 mg na 1–2 tedna. Indometacin 25–50 mg/8 ur Za 25 mg na 1–2 tedna. Naproksen 500–1000 mg/12 ur Za 125–250 mg na 1–2 tedna. Kolhicin 0,5 mg/12ur (≥ 70 kg) 0,5 mg/24ur (< 70 kg) 1. epizoda: 3 mesece. Ponovitev: ≥ 6 mesecev. Ni potrebno oz. le zadnji teden: 0,5 mg/48 ur (telesna teža < 70 kg) oz. 0,5 mg/24 ur (telesna teža ≥ 70 kg). Metilprednizolon 0,2–0,4 mg/kg/24 ur 1. epizoda: 2 tedna. Ponovitev: 4 tedne. Odmerek > 40 mg: za 8 mg na 1–2 tedna. Odmerek 40–20 mg: za 4–8 mg na 1–2 tedna. Odmerek 20–12 mg: za 2 mg na 2–4 tedne. Odmerek < 12 mg: za 1–2 mg na 2–6 tednov. Tabela 5: Zdravljenje akutnega in rekurentnega perikarditisa pri odraslih bolnikih. okvari, nedavni razjedi želodca ali krva- vitvi iz prebavil, pri sočasnem antikoa- gulantnem zdravljenju in v nosečnosti) po izključitvi okužbe. Kortikosteroidi običajno hitro omilijo simptome, vendar so še zlasti pri visokih odmerkih pove- zani s pogostejšimi ponovitvami in pre- hodom v kronično obliko bolezni (10). Priporočeni so nizki do zmerni odmerki kortikosteroidov skupaj s kolhicinom, ki jih po normaliziranju CRP zmanjšujemo zelo počasi. Pri dolgotrajnejši uporabi kortikosteroidov se priporoča dodatek kalcija 1.200–1.500 mg dnevno in vi- tamina D 800–1.000 internacionalnih enot dnevno. Odmerjanje pri starostnikih (starost > 70 let): zmanjšanje odmerka kolhicina za 50 %; najmanjši od-merki aspirina/ drugih NSAR. Odmerjanje pri ledvični okvari: • očistek kreatinina 35–49 ml/min – kolhicin 0,5 mg/24 ur; • očistek kreatinina 10–34 ml/min – kolhicin 0,5 mg/48–72 ur, kontrain- dicirana uporaba NSAR; • očistek kreatinina < 10 ml/min – kontraindicirana uporaba kolhicina, NSAR in aspirina. Odmerjanje pri jetrni okvari: previ- 559 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda dnost in morebitna prilagoditev odmer- kov. Večina bolnikov z akutnim perikar- ditsom ima dobro napoved izida. Glav- ni zapleti so ponovitev, tamponada srca in konstrikcijski perikarditis. Akutni perikarditis se ponovi v 30 % prime- rov znotraj 18 mesecev po prvi epizodi. Tamponada srca se pri idiopatičnem ali virusnem perikarditisu pojavi izjemno redko, pogostejša pa je pri neoplastič- nem, TBC ali gnojnem perikarditisu. Tveganje za razvoj konstrikcijskega peri- karditisa je majhno (< 1 %) pri idiopatič- nem perikarditisu, zmerno (2–5 %) pri imunsko povzročenem ali neoplastič- nem perikarditisu in veliko (20–30 %) pri bakterijskem (še posebej gnojnem) perikarditisu. 3.2 Incezantni in kronični perikarditis Incezantni perikarditis označuje tra- Priporočila a b Aspirin/drugi NSAR so zdravila prve izbire pri akutnem perikarditisu. Ob tem je potrebna zaščita želodčne sluznice. I A Kolhicin je kot dodatek aspirinu/drugim NSAR zdravilo prve izbire pri akutnem perikarditisu. I A Pri spremljanju učinka zdravljenja in odločanju o trajanju zdravljenja se oziramo na CRP. IIa C Kortikosteroidic so v nizkih do zmernih odmerkih indicirani pri kontraindikacijah/neodzivnosti na aspirin/druge NSAR po izključitvi okužbe ter pri specifični etiologiji bolezni (npr. v sklopu sistemskih bolezni veziva). IIa C Omejitev telesne dejavnosti je potrebna do izginotja simptomov in normaliziranja CRP, EKG in UZ srca, pri športnikih najmanj 3 mesece. IIa C Kortikosteroidi niso zdravila prve izbire pri akutnem perikarditisu. III C Priporočila za zdravljenje akutnega perikarditisa. arazred priporočila; bdokazna raven; cdodani h kolhicinu; NSAR – nesteroidni antirevmatiki; CRP – C-reaktivni protein, EKG – elektrokardiogram; UZ – ultrazvočna preiskava. janje simptomov > 4–6 tednov brez jasne remisije (Tabela 4). Kronični perikardi- tis označuje trajanje simptomov > 3 me- sece. 3.3 Rekurentni perikarditis Rekurentni perikarditis označuje po- novitev bolezni znotraj 18–24 mesecev po dokazanem akutnem perikarditisu z vmesno remisijo, ki traja ≥ 4–6 tednov (Tabela 4). Diagnozo rekurentnega pe- rikarditisa postavimo na osnovi enakih diagnostičnih meril kot pri akutnem pe- rikarditisu. Pogostnost prve ponovitve po akutnem perikarditisu je 15–30 %, do naslednjih ponovitev pa lahko pride pri bolnikih, ki ne prejemajo kolhicina v do 50 % (še zlasti, če se zdravijo s kor- tikosteroidi). Pogost vzrok ponovitve perikarditisa je nezadostno zdravljenje (premajhni odmerki zdravil, prekratek čas zdravljenja). Virusni povzročitelj je dokazan v do 20 % primerov, možen pa je tudi avtoimunski vzrok bolezni. Navodila za omejitev telesne dejav- nosti so pri rekurentnem perikarditisu enaka kot pri akutnem perikarditisu. Rekurentni perikarditis zdravimo z ace- til salicilno kislino/drugimi NSAR in kolhicinom daljše obdobje kot pri prvi epizodi (Tabela 5, Slika 4) (11). Če ni za- dovoljivega izboljšanja lahko poskusimo z zamenjavo NSAR z drugim zdravilom iz iste skupine. V primeru, da še ved- no ni odziva dodamo kortikosteroide v majhnih do zmernih odmerkih kot tretje zdravilo. Pri bolnikih, ki so neodzivni na klasično protivnetno zdravljenje, prihaja v poštev imunosupresijsko ali imuno- modulacijsko zdravljenje (12) (Tabela 6). V akutnih zagonih so uspešni visoki od- merki intravenskih imunoglobulinov 5 dni (13). Pri rekurentnem perikarditisu, odvisnem od kortikosteroidov (najmanj dve ponovitvi bolezni po ukinitvi korti- 560 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 kosteroidov) in neodzivnem na kolhicin, prihaja v poštev zdravljenje z antagonis- tom interlevkina-1 (anakinro), ki hitro omili simptome in preprečuje ponovitve (14). Azatioprin je primernejši v kronič- ni fazi bolezni, saj lahko uspešno nado- mesti dolgotrajno zdravljenje s kortikos- teroidi (15). Perikardiektomija je metoda izbire, če medikamentno zdravljenje ni uspešno (16). Napoved rekurentnega perikarditisa je običajno dobra. Ni odvisna od števila ponovitev perikarditisa, temveč od etio- logije bolezni. Tamponada srca je redka in se pojavi običajno na začetku bolezni. Tveganje za razvoj konstrikcije je pri re- kurentnem perikarditisu manjše kot pri akutnem perikarditisu (< 1 %). Slika 4: Algoritem zdravljenja bolnikov z akutnim in rekurentnim perikarditisom. NSAR – nesteroidni antirevmatiki; *pri neodzivnosti ali kontraindikacijah na aspirin/druge NSAR in po izključitvi okužbe. Rekurentni perikarditis Perikardiektomija Intravenski imunoglobulini ali anakinra ali azatioprin Aspirin/drugi NSAR + kolhicin + kortikosteroidi ali kortikosteroidi v nizkih do zmernih odmerkih* + kolhicin Akutni perikarditis Aspirin/drugi NSAR + kolhicin + omejitev telesne dejavnosti Kortikosteroidi v nizkih do zmernih odmerkih* + kolhicin Prva izbira Druga izbira Druga izbira Prva izbira Tretja izbira Četrta izbira Aspirin/drugi NSAR + kolhicin + omejitev telesne dejavnosti Tabela 6: Imunosupresivno in imunomodulacijsko zdravljenje rekurentnega perikarditisa pri odraslih. *– raven dokazov C, i.v. – intravensko, tj. v veno, s.c. – subkutano, tj. podkožno. Zdravilo* Začetni odmerki Trajanje zdravljenja Postopno nižanje odmerkov Azatioprin Začetni odmerek: 1 mg/kg/dan. Vzdrževalni odmerek: 2–3 mg/kg/dan. Več mesecev. Več mesecev. Intravenski imunoglobulini 400–500 mg/kg/dan i.v. 5 dni ali 1 g/kg/dan 2 dni, morebitne ponovitve na 4 tedne. 5 dni. Ni potrebno. Anakinra 1–2 mg/kg/dan do 100 mg/dan s.c. Več mesecev. Več mesecev. Priporočila a b Zdravila izbire so aspirin/drugi NSAR, ki jih je potrebno jemati v največjih odmerkih do umiritve vnetja. I A Kolhicin je kot dodatek k aspirinu/drugim NSAR potrebno jemati 6 mesecev. I A Daljše zdravljenje s kolhicinom (od 12 do 24 mesecev) se priporoča pri težjem poteku bolezni. IIa C Pri spremljanju učinka zdravljenja in odločanju o trajanju zdravljenja se oziramo na CRP. IIa C Odmerke zdravil lahko postopno nižamo šele po izginotju simptomov in normaliziranju CRP. Priporoča se postopno ukinjanje le posamezne vrste zdravil naenkrat. IIa C Pri rekurentnem perikarditisu odvisnem od kortikosteroidov, in neodzivnem na kolhicin, prihajajo v poštev intravenski imunoglobulini, anakinra ali azatioprin. IIb C Pri nešportnikih je potrebno omejiti telesno dejavnost do izginotja simptomov in normaliziranja CRP. IIa C Pri športnikih je potrebna omejitev telesne dejavnosti najmanj 3 mesece do izginotja simptomov in normaliziranja CRP, EKG in UZ srca. IIa C Če se med nižanjem odmerkov aspirina/drugih NSAR simptomi ponovijo, odmerke ponovno zvečamo in dodamo analgetike za lajšanje bolečine. Odmerkov kortikosteroidov ob tem ne večamo. IIa C Kortikosteroidi niso zdravila prve izbire pri rekurentnem perikarditisu. III B Priporočila za zdravljenje rekurentnega perikarditisa. arazred priporočila; bdokazna raven; NSAR – nesteroidni antirevmatiki; CRP – C-reaktivni protein; EKG – elektrokardiogram; UZ – ultrazvočna preiskava. 561 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda kosteroidov) in neodzivnem na kolhicin, prihaja v poštev zdravljenje z antagonis- tom interlevkina-1 (anakinro), ki hitro omili simptome in preprečuje ponovitve (14). Azatioprin je primernejši v kronič- ni fazi bolezni, saj lahko uspešno nado- mesti dolgotrajno zdravljenje s kortikos- teroidi (15). Perikardiektomija je metoda izbire, če medikamentno zdravljenje ni uspešno (16). Napoved rekurentnega perikarditisa je običajno dobra. Ni odvisna od števila ponovitev perikarditisa, temveč od etio- logije bolezni. Tamponada srca je redka in se pojavi običajno na začetku bolezni. Tveganje za razvoj konstrikcije je pri re- kurentnem perikarditisu manjše kot pri akutnem perikarditisu (< 1 %). Slika 4: Algoritem zdravljenja bolnikov z akutnim in rekurentnim perikarditisom. NSAR – nesteroidni antirevmatiki; *pri neodzivnosti ali kontraindikacijah na aspirin/druge NSAR in po izključitvi okužbe. Rekurentni perikarditis Perikardiektomija Intravenski imunoglobulini ali anakinra ali azatioprin Aspirin/drugi NSAR + kolhicin + kortikosteroidi ali kortikosteroidi v nizkih do zmernih odmerkih* + kolhicin Akutni perikarditis Aspirin/drugi NSAR + kolhicin + omejitev telesne dejavnosti Kortikosteroidi v nizkih do zmernih odmerkih* + kolhicin Prva izbira Druga izbira Druga izbira Prva izbira Tretja izbira Četrta izbira Aspirin/drugi NSAR + kolhicin + omejitev telesne dejavnosti Tabela 6: Imunosupresivno in imunomodulacijsko zdravljenje rekurentnega perikarditisa pri odraslih. *– raven dokazov C, i.v. – intravensko, tj. v veno, s.c. – subkutano, tj. podkožno. Zdravilo* Začetni odmerki Trajanje zdravljenja Postopno nižanje odmerkov Azatioprin Začetni odmerek: 1 mg/kg/dan. Vzdrževalni odmerek: 2–3 mg/kg/dan. Več mesecev. Več mesecev. Intravenski imunoglobulini 400–500 mg/kg/dan i.v. 5 dni ali 1 g/kg/dan 2 dni, morebitne ponovitve na 4 tedne. 5 dni. Ni potrebno. Anakinra 1–2 mg/kg/dan do 100 mg/dan s.c. Več mesecev. Več mesecev. Priporočila a b Zdravila izbire so aspirin/drugi NSAR, ki jih je potrebno jemati v največjih odmerkih do umiritve vnetja. I A Kolhicin je kot dodatek k aspirinu/drugim NSAR potrebno jemati 6 mesecev. I A Daljše zdravljenje s kolhicinom (od 12 do 24 mesecev) se priporoča pri težjem poteku bolezni. IIa C Pri spremljanju učinka zdravljenja in odločanju o trajanju zdravljenja se oziramo na CRP. IIa C Odmerke zdravil lahko postopno nižamo šele po izginotju simptomov in normaliziranju CRP. Priporoča se postopno ukinjanje le posamezne vrste zdravil naenkrat. IIa C Pri rekurentnem perikarditisu odvisnem od kortikosteroidov, in neodzivnem na kolhicin, prihajajo v poštev intravenski imunoglobulini, anakinra ali azatioprin. IIb C Pri nešportnikih je potrebno omejiti telesno dejavnost do izginotja simptomov in normaliziranja CRP. IIa C Pri športnikih je potrebna omejitev telesne dejavnosti najmanj 3 mesece do izginotja simptomov in normaliziranja CRP, EKG in UZ srca. IIa C Če se med nižanjem odmerkov aspirina/drugih NSAR simptomi ponovijo, odmerke ponovno zvečamo in dodamo analgetike za lajšanje bolečine. Odmerkov kortikosteroidov ob tem ne večamo. IIa C Kortikosteroidi niso zdravila prve izbire pri rekurentnem perikarditisu. III B Priporočila za zdravljenje rekurentnega perikarditisa. arazred priporočila; bdokazna raven; NSAR – nesteroidni antirevmatiki; CRP – C-reaktivni protein; EKG – elektrokardiogram; UZ – ultrazvočna preiskava. 3.4 Perikarditis s prizadetostjo srčne mišice Zaradi tesne anatomske bližine in skupnih povzročiteljev perikardits in miokarditis potekata sočasno v približno 30 % primerov (17). Sindroma se pogos- to prepletata; mioperikarditis označuje izrazitejšo prizadetost perikarda, peri- miokarditis pa izrazitejšo prizadetost miokarda. Klinično se sindroma kažeta s prsno bolečino in drugimi znaki akut- nega perikarditisa ter povišanimi kazalci srčnomišične poškodbe. O mioperikarditisu govorimo, ka- dar imajo bolniki z nedvomnimi znaki perikarditisa povišan troponin I ob od- sotnosti novonastalih segmentnih ali difuznih motenj krčenja levega prekata na UZ ali CMR. Potrebno je s koronarno angiografijo izključiti ishemično bole- zen srca (18). Prizadetosti srčne mišice potrdimo s CMRI. Zaradi toksičnega učinka na srčno mišico so empirična protivnetna zdravila pri mioperikarditi- su dovoljena za lajšanjeje prsne bolečine v najnižjih še učinkovitih odmerkih. Pri mioperikarditisu ni zadostnih dokazov za zdravljenje s kolhicinom. Priporočila a b Pri bolnikih s perikarditisom in sumom na pridruženi miokarditis je potrebna koronarna angiografija za izključitev akutnega koronarnega sindroma. I C Za potrditev prizadetosti miokarda se priporoča CMRI. I C Pri bolnikih s sumom na mioperikarditis je potrebna hospitalna obravnava za diagnosticiranje in nadzor. I C Pri športnikih in nešportnikih z mioperikarditisom se priporoča 6-mesečni počitek in izogibanje telesnim naporom, ki presegajo sedeči življenjski slog. I C Empirična protivnetna zdravila so pri mioperikarditisu za lajšanje prsnih bolečin dovoljena v najnižjih še učinkovitih odmerkih. IIa C arazred priporočila; bdokazna raven, CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca. Priporočila za obravnavo akutnega perikarditisa z miokarditisom. 562 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 3.5 Aspirin/drugi NSAR pri sočasnem antiagregacijskem ali antikoagulantnem zdravljenju Pri bolnikih s koronarno boleznijo oz. bolnikih, ki že prejemajo acetil sali- cilno kislino, se pri vnetnih perikardnih sindromih priporoča aspirin v odmerkih do 1.500 mg dnevno. Pri ishemični bo- lezni srca se drugi NSAR, razen naprosi- na, odsvetujejo, ker zvečajo srčno-žilno tveganje za 1,3-krat. Pri bolnikih, zdravjenih z neposredni- mi oralnimi antikoagulantnimi zdravili, se o izboru protivnetnih zdravil posve- tujemo s specialistom v antitrombotični ambulanti. Pri sočasni uporabi varfarina se aspirin odsvetuje, razen, če ni druga- če indiciran, kot to velja npr. po vstavitvi žilnih opornic. V takšnih primerih poleg kolhicina pogosteje uvedemo kortikos- teroide ali druge NSAR v nizkih odmer- kih. Glede na izsledke raziskav ni trdnih dokazov, da bi sočasno antikoagulantno zdravljenje pri akutnem perikarditisu zvečalo tveganje za krvavitev v perikard in tamponado srca (19). Nasprotno pa je antikoagulantno zdravljenje dejav- nik tveganja za nastanek tamponade pri travmatskem perikardnem izlivu. 3.6 Perikardni izliv Običajno je med visceralno in parie- talno plastjo perikarda 10–50 ml serozne tekočine, ki zmanjšuje trenje. Vsak pato- loški proces v perikardu lahko povzro- či vnetje in poveča nabiranje tekočine v perikardnem prostoru (eksudat). Drug razlog je lahko tudi zmanjšanje reab- sorbcija perikardne tekočine zaradi po- višanega sistemskega venskega tlaka kot pri kongestivnem srčnem popuščanju ali pljučni hipertenziji (transudat). Raz- vrstitev perikardnega izliva prikazuje Tabela 7, diagnostične preiskave peri- kardne tekočine pa Tabela 8. V razvitem svetu se perikardni izliv pogosto vzroč- no ne pojasni; najpogostejši vzroki pa so okužbe z virusi (v 5–30 %), neoplaz- me (v 10–25 %), iatrogene poškodbe (v 15–20 %) in sistemske bolezni veziva (v 5–15 %). V državah v razvoju je okužba s TBC najpogostejši vzrok za perikardni izliv. Klinična slika je odvisna od hitrosti in obsega nabiranja tekočine v perikar- du. Pri hitrem nabiranju tekočine (npr. poškodba, iatrogena perforacija) lahko že manjša količina krvi poviša tlak v perikardnem prostoru in povzroči tam- ponado srca. Nasprotno pa se pri po- časi naraščajočem perikardnem izlivu pojavijo simptomi in znaki povišanega intraperikardnega tlaka pri večji količi- ni tekočine v perikardu. Najpogostejša simptoma sta prsna bolečina in dušenje pri naporu, lahko pa so pridruženi še simptomi pritiska na okolne strukture (kašljanje, slabost, disfagija, hripavost, kolcanje) in splošni simptomi, kot sta ut- rujenost in palpitacije. Velik delež bolni- kov z majhnim kroničnim perikardnim Tabela 7: Razvrstitev perikardnega izliva. Razvrstitev perikardnega izliva Potek Akutni (< 1 teden). Subakutni (> 1 teden in < 3 mesece). Kronični (> 3 mesece). Velikost Majhen (< 10 mm). Zmeren (10–20 mm). Velik (> 20 mm). Razporeditev Cirkumferenten. Lokuliran. Hemodinamični učinek Brez tamponade srca. Tamponada srca. Efuzivno-konstrikcijski. Sestava Transudat. Eksudat. Tabela 8: Diagnostične preiskave perikardne tekočine. LDH – laktat dehidrogenaza; CEA – karcinoembriogeni antigen; CYFRA – citokeratin; TBC – tuberkuloza; PCR – verižna reakcija s polimerazo. Analiza Test Etiologija Biokemične preiskave • Specifična gostota > 1.015. • Proteini > 30 g/L, razmerje punktat/serum > 0.5. • LDH > 2 µKat/L, razmerje punktat/serum > 0.6. • Glukoza, levkociti. Eksudat. Citološke preiskave • Neoplastične celice. Neoplazma. Biološki označevalci • CEA > 5 ng/L ali CYFRA21–1 > 100 ng/mL. • Adenozin deaminaza > 40 U/L, interferon-gama. Neoplazma. PCR • PCR na TBC. TBC. Mikrobiološke preiskave • Barvanje bacilov. • Aerobne in anaerobne kulture. TBC, druge bakterije. 563 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda Tabela 7, diagnostične preiskave peri- kardne tekočine pa Tabela 8. V razvitem svetu se perikardni izliv pogosto vzroč- no ne pojasni; najpogostejši vzroki pa so okužbe z virusi (v 5–30 %), neoplaz- me (v 10–25 %), iatrogene poškodbe (v 15–20 %) in sistemske bolezni veziva (v 5–15 %). V državah v razvoju je okužba s TBC najpogostejši vzrok za perikardni izliv. Klinična slika je odvisna od hitrosti in obsega nabiranja tekočine v perikar- du. Pri hitrem nabiranju tekočine (npr. poškodba, iatrogena perforacija) lahko že manjša količina krvi poviša tlak v perikardnem prostoru in povzroči tam- ponado srca. Nasprotno pa se pri po- časi naraščajočem perikardnem izlivu pojavijo simptomi in znaki povišanega intraperikardnega tlaka pri večji količi- ni tekočine v perikardu. Najpogostejša simptoma sta prsna bolečina in dušenje pri naporu, lahko pa so pridruženi še simptomi pritiska na okolne strukture (kašljanje, slabost, disfagija, hripavost, kolcanje) in splošni simptomi, kot sta ut- rujenost in palpitacije. Velik delež bolni- kov z majhnim kroničnim perikardnim Tabela 7: Razvrstitev perikardnega izliva. Razvrstitev perikardnega izliva Potek Akutni (< 1 teden). Subakutni (> 1 teden in < 3 mesece). Kronični (> 3 mesece). Velikost Majhen (< 10 mm). Zmeren (10–20 mm). Velik (> 20 mm). Razporeditev Cirkumferenten. Lokuliran. Hemodinamični učinek Brez tamponade srca. Tamponada srca. Efuzivno-konstrikcijski. Sestava Transudat. Eksudat. Tabela 8: Diagnostične preiskave perikardne tekočine. LDH – laktat dehidrogenaza; CEA – karcinoembriogeni antigen; CYFRA – citokeratin; TBC – tuberkuloza; PCR – verižna reakcija s polimerazo. Analiza Test Etiologija Biokemične preiskave • Specifična gostota > 1.015. • Proteini > 30 g/L, razmerje punktat/serum > 0.5. • LDH > 2 µKat/L, razmerje punktat/serum > 0.6. • Glukoza, levkociti. Eksudat. Citološke preiskave • Neoplastične celice. Neoplazma. Biološki označevalci • CEA > 5 ng/L ali CYFRA21–1 > 100 ng/mL. • Adenozin deaminaza > 40 U/L, interferon-gama. Neoplazma. PCR • PCR na TBC. TBC. Mikrobiološke preiskave • Barvanje bacilov. • Aerobne in anaerobne kulture. TBC, druge bakterije. izlivom nima simptomov, zato je peri- kardni izliv lahko tudi naključna najdba. Diagnozo perikardnega izliva posta- vimo s pomočjo UZ srca, ki omogoča semikvantitativno oceno velikosti izliva in hemodinamičnih posledic. Hospita- lizacija se priporoča pri bolnikih s peri- kardnim izlivom in visokim tveganjem za zaplete (Slika 2). CT in/ali CMRI op- ravimo pri majhnem perikardnem izlivu in pri sumu na sočasni miokarditis, pri zmernem do velikem izlivu pa pri sumu na hemoperikard, pioperikard in peri- kardni izliv v sklopu malignih bolezni (7). Zdravljenje perikardnega izliva naj se čim bolj usmeri v iskanje vzroka. Algo- ritem ukrepanja pri perikardnem izlivu prikazuje Slika 5 (20). V primeru poviša- nih sistemskih kazalcev vnetja se pripo- roča izkustveno protivnetno zdravljenje (enako kot pri perikarditisu). Napoved izida pri bolnikih s peri- kardnim izlivom je odvisna od etiolo- gije bolezni. Bolniki brez simptomov z majhnim idiopatičnim perikardnim izli- vom imajo običajno dobro napoved izida in ne potrebujejo specifičnega nadzora. Priporočila a b Hospitalizacija se priporoča pri bolnikih s perikardnim izlivom in visokim tveganjem za zaplete (prisoten ≥ 1 večji ali manjši kazalec tveganjac). I C Pri sumu na perikardni izliv je potrebno opraviti RTG prsnih organov in transtorakalni UZ srca. I C Pri bolnikih s perikardnim izlivom se priporoča ocena sistemskih kazalcev vnetja (npr. CRP). I C CT ali CMRI sta priporočena pri sumu na lokuliran perikardni izliv, zadebelitvah perikarda, masah v perikardu in pri pridruženih anomalijah prsnega koša. IIa C Priporočila za diagnosticiranje perikardnega izliva. arazred priporočila; bdokazna raven; cSlika 2; CRP – C-reaktivni protein; RTG – rentgenogram; UZ – ultrazvok; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca 564 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 Zmeren, še zlasti velik perikardni izliv se lahko poveča in v 30–35 % povzroči tamponado srca (21). Bolnike z idiopa- tičnim zmernim perikardnim izlivom je potrebno ultrazvočno spremljati na 6 mesecev, z velikim perikardnim izlivom pa na 3–6 mesecev. Slika 5: Algoritem obravnave bolnikov s perikardnim izlivom. Tamponada srca ali sum na bakterijsko ali neoplastično etiologijo izliva? Perikardiocenteza in etiološka opredelitev Zdravljenje osnovne bolezni Trajanje izliva > 3 mesece ⎯ perikardiocenteza Ponavljajoč izliv ⎯ fenestracija perikarda Povišani vnetni kazalci? Zmeren (10 - 20 mm) perikardni izliv? DA NE Izkustveno protivnetno zdravljenje (kot pri perikarditisu) Poznana vzročna bolezen? DA NE DA NE Velik (> 20 mm) perikardni izliv? DA NE DA NE Trajanje izliva > 3 tedne in nepojasnjena etiologija ⎯ biopsija perikarda Sledenje Priporočila a b Zdravljenje perikardnega izliva naj se čim bolj usmeri v iskanje vzroka. I C Protivnetno zdravljenje z aspirinom/drugimi NSAR in kolhicinom se priporoča pri povišanih sistemskih kazalcih vnetja. I C Perikardiocenteza ali kirurško dreniranje sta na mestu pri tamponadi srca, pri simptomatskem zmernem/velikem perikardnem izlivu, ki se ne odziva na medikamentno zdravljenje, in pri sumu na pioperikard, hemoperikard ali maligno etiologijo bolezni. I C Priporočila za zdravljenje perikardnega izliva. arazred priporočila; bdokazna raven; NSAR – nesteroidni antirevmatiki. 3.7 Tamponada srca Tamponada srca je življenje ogro- žajoče stanje, ki nastane, ko pritisk te- kočine v perikardu prične pomembno ovirati polnitev srca. Tamponada je lah- ko akutna (npr. pri disekciji začetnega dela aorte), lahko pa predstavlja zaplet počasi naraščajočega perikardnega izli- va. Vzroki tamponade srca so opisani v Tabeli 9. V tipični klinični sliki bolnika s tamponado srca izstopajo tahikardija, hipotenzija, tišji srčni toni (t. i. Beckova triada), paradoksni srčni utrip (pulz), povišan centralni venski tlak, nizka vol- taža z električnim alternansom na EKG ter povečana srčna silhueta na RTG pre- gledni sliki prsnih organov (pri dlje časa nastajajočem izlivu). Izraženost klinič- nih in hemodinamičnih sprememb pri bolniku s tamponado srca je odvisna zlasti od hitrosti nabiranja tekočine v perikardu, od podajnosti (elastičnosti) Tabela 9: Vzroki tamponade srca. Vzroki tamponade srca Pogosti vzroki: • perikarditis, • tuberkuloza, • iatrogeni zapleti, • poškodba srca, • neoplazme. Redki vzroki: • sistemske bolezni veziva (npr. sistemski lupus eritematozus, revmatoidni artritis, skleroderma), • postradiacijski perikarditis, • epistenokardični perikarditis, • uremija • disekcija aorte, • bakterijske okužbe, • pnevmoperikard. 565 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda 3.7 Tamponada srca Tamponada srca je življenje ogro- žajoče stanje, ki nastane, ko pritisk te- kočine v perikardu prične pomembno ovirati polnitev srca. Tamponada je lah- ko akutna (npr. pri disekciji začetnega dela aorte), lahko pa predstavlja zaplet počasi naraščajočega perikardnega izli- va. Vzroki tamponade srca so opisani v Tabeli 9. V tipični klinični sliki bolnika s tamponado srca izstopajo tahikardija, hipotenzija, tišji srčni toni (t. i. Beckova triada), paradoksni srčni utrip (pulz), povišan centralni venski tlak, nizka vol- taža z električnim alternansom na EKG ter povečana srčna silhueta na RTG pre- gledni sliki prsnih organov (pri dlje časa nastajajočem izlivu). Izraženost klinič- nih in hemodinamičnih sprememb pri bolniku s tamponado srca je odvisna zlasti od hitrosti nabiranja tekočine v perikardu, od podajnosti (elastičnosti) Tabela 9: Vzroki tamponade srca. Vzroki tamponade srca Pogosti vzroki: • perikarditis, • tuberkuloza, • iatrogeni zapleti, • poškodba srca, • neoplazme. Redki vzroki: • sistemske bolezni veziva (npr. sistemski lupus eritematozus, revmatoidni artritis, skleroderma), • postradiacijski perikarditis, • epistenokardični perikarditis, • uremija • disekcija aorte, • bakterijske okužbe, • pnevmoperikard. perikarda in polnilnih tlakov srčnih vot- lin. Tako je klinična slika najizrazitejša, hemodinamične posledice pa najhujše pri bolnikih z nepodajnim perikardom, ko pride do hitrega nabiranja tekočine. V tem primeru lahko že manjše količine perikardne tekočine povzročijo polno razvito klinično sliko tamponade in he- modinamični kolaps bolnika. Pri bolniku s sumom na tamponado srca je ključna ocena klinične slike, do- datko pa si lahko pomagamo še z neka- terimi preiskavami: • EKG lahko pokaže zmanjšano voltažo v vseh odvodih, ki nastane, ker peri- kardna tekočina duši električni signal miokarda, in električni alternans, ki nastane zaradi nihanja srca v perikar- dni tekočini. • Transtorakalni UZ srca je ključna preiskava pri bolniku s sumom na tamponado srca. Je sorazmerno ši- roko dostopna, hitra in enostavna, omogoča pa nam hitro oceno velikos- ti in umestitev perikardnega izliva in njegovih hemodinamičnih posledic. Glavni UZ znaki tamponade srca so navedeni v Tabeli 10. UZ srca je ne- pogrešljiv pri odločitvi in izvajanju perikardiocenteze. • CT ali CMRI sta zaradi omejene do- stopnosti in trajanja preiskave pri bolnikih s tamponado srca manj upo- rabni preiskavi. Zanju se v akutni fazi obravnave bolnika s tamponado srca odločimo le, če je slednja neposredna posledica druge akutne bolezni, ki ravno tako ogroža bolnika (npr. pe- rikardni izliv z znaki tamponade in sum na disekcijo ascendentne aorte). • Kateterizacijo srca pri bolnikih s tam- ponado srca izvajamo zelo redko. Pri bolniku s tamponado srca je pot- rebno opraviti dreniranje perikardne te- kočine, medtem pa zagotavljati zadostne polnilne tlake srca (intravensko nado- meščanje tekočine, izogibanje vazodila- tatorjem in diuretikom). Slednje lahko opravimo perkutano (perikardiocente- za) ali pa kirurško. Takojšnjo dreniranje perikardne tekočine potrebujejo bolniki z izrazito klinično sliko, ki so hemodi- namično nestabilni in pri katerih se je tamponada razvila v sklopu disekcije ascendetne aorte (tip A), rupture pro- ste stene srca, iatrogene poškodbe (če je Tabela 10: Ultrazvočni znaki tamponade srca. Ultrazvočni znaki tamponade srca • razširjena spodnja votla vena (premer ≥ 2.5 cm) in < 50 % spreminjanje premera z dihanjem, • zgodnji diastolični kolaps desnega prekata, • pozni diastolični kolaps desnega preddvora, • z dihanjem povezano nihanje pretoka skozi aortno zaklopko (paradoksni utrip), • paradoksno gibanje medprekatnega pretina (pomik proti levem prekatu med vdihom in proti desnem prekatu med izdihom), • zmanjšanje vtočne hitrosti skozi mitralno zaklopko za ≥ 30 % v prvem utripu med vdihom in za ≥ 60 % skozi trikuspidalno zaklopko v prvem utripu med izdihom, • nihajoče srce. 566 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 ne uspemo kontrolirati perkutano) in v primeru poškodbe srca. Pri ostalih bol- nikih si pri odločanju o načinu in času dreniranja lahko pomagamo s triažnim točkovnikom (Slika 6) (22). 3.8 Konstrikcijski perikarditis Konstrikcijski perikarditis lahko nas- tane kot posledica katere koli bolezni pe- rikarda, le redko pa nastane kot posledica rekurentnega idiopatičnega perikarditisa (23). Tveganje za nastanek konstrikcij- skega perikarditisa je pomembno vezano na osnovni vzrok akutnega perikarditisa. Tveganje za razvoj konstrikcijskega peri- karditisa je majhno (< 1 %) pri idiopatič- nem perikarditisu, zmerno (2–5 %) pri imunsko povzročenem ali neoplastič- nem perikarditisu in veliko (20–30 %) pri bakterijskem (še posebej gnojnem) perikarditisu. V razvitem svetu glavne vzroke konstrikcijskega perikarditisa predstavljajo idiopatični oz. virusni pe- rikarditis (42–49 %), postkardiotomijski perikarditis (11–37 %), postradiacijska okvara perikarda (9–31 %), sistemske bolezni veziva (3–7 %) in bakterijski pe- rikarditis (3–6 %). V državah v razvoju je še vedno vodilni vzrok konstrikcijske- ga perikarditis okužba s TBC, pojavnost Slika 6: Algoritem obravnave bolnika s tamponado srca. Legenda: RTG – rentgenogram; EKG – elektrokardiogram; DA – desni preddvor; LA – levi preddvor; IVC – spodnja votla vena; DV – desni prekat; AV zaklopka – preddvorno-prekatna zaklopka; NOAK – neposredna oralna antikoagulantna zdravila; NSAR – nesteroidni antirevmatiki. 3. K O R AK (O C EN A D IA G N O ST IČ N IH PR EI SK AV ) • kardiomegalija (RTG p.c.) 1 • električni alternans (EKG) 0,5 • mikrovoltaža (EKG) 1 • velik perikardni izliv (> 20 mm) 3 • zmeren perikardni izliv (10 – 20 mm) 1 • majhen perikardni izliv (< 10 mm) -1 • kolaps DA za več kot 1/3 srčnega cikla 1 • IVC več kot 2,5 cm, inspiratorni kolaps < 50 % 1,5 • kolaps DV 1,5 • kolaps LA 2 • respiracijsko nihanje hitrosti vtoka krvi skozi AV zaklopke 1 • nihajoče srce 1 2. K O R AK (O C EN A K LI N IČ N E SL IK E) • dispneja, tahipneja 1 • ortopneja 3 • hipotenzija 0,5 • sinusna tahikardija (ob odsotnosti negativnih kronotropnih zdravil) 1 • oligurija 1 • paradoksni pulz 1 • perikarditična prsna bolečina 0,5 • perikardno trenje 0,5 • hitro slabšanje simptomov 2 • počasen razvoj bolezni -1 1. K O R AK (O C EN A ET IO LO G IJ E) • maligna bolezen 2 • tuberkuloza 2 • nedavno obsevanje mediastinuma 1 • nedavna virusna okužba 1 • rekurentni perikardni izliv, predhodna perikardiocenteza 1 • kronična ledvična bolezen 1 • imunska pomanjkljivost 1 • hipotiroza, hipertiroza 1 • sistemska avtoimunska bolezen -1 SEŠTEVEK TOČK: • manj kot 6 točk: odložena perikardiocenteza (za 12 – 24 ur), • 6 točk ali več: urgentna perikardiocenteza (če ni kontraindikacij). KONTRAINDIKACIJE ZA PERIKARDIOCENTEZO: • INR > 1,5 ali uporaba NOAK, • trombocitopenija (< 50 X 109/L), • težko dostopen (navadno posterioren) izliv, • odzivnost na zdravljenje z aspirinom/NSAR. URGENTNO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE (ne glede na seštevek): Tamponada srca v sklopu: • disekcije aorte tipa A, • rupture proste stene srca, • nedavne hude poškodbe prsnega koša, • iatrogenega hemoperikarda (če krvavitev ni kontrolirana perkutano). Priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje tamponade srca. arazred priporočila; bdokazna raven; UZ – ultrazvok. Priporočila a b Pri bolniku s kliničnim sumom na tamponado srca je priporočljiva UZ preiskava srca kot slikovna preiskava izbire za oceno velikosti in umestitve izliva ter njegovega hemodinamičnega vpliva. I C Pri bolniku s sumom na tamponado srca je potrebno drenirati perikardno tekočino. I C Glede časa in načina dreniranja perikardne tekočine se odločamo individualno glede na bolnikovo klinično sliko, hemodinamično stanje in UZ srca. I C Glede časa in načina dreniranja perikardne tekočine si lahko pomagamo s triažnim točkovnikom (Slika 6). IIb C Pri bolniku s tamponado srca se uporaba vazodilatorjev in diuretikov odsvetuje. III C 567 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda ne uspemo kontrolirati perkutano) in v primeru poškodbe srca. Pri ostalih bol- nikih si pri odločanju o načinu in času dreniranja lahko pomagamo s triažnim točkovnikom (Slika 6) (22). 3.8 Konstrikcijski perikarditis Konstrikcijski perikarditis lahko nas- tane kot posledica katere koli bolezni pe- rikarda, le redko pa nastane kot posledica rekurentnega idiopatičnega perikarditisa (23). Tveganje za nastanek konstrikcij- skega perikarditisa je pomembno vezano na osnovni vzrok akutnega perikarditisa. Tveganje za razvoj konstrikcijskega peri- karditisa je majhno (< 1 %) pri idiopatič- nem perikarditisu, zmerno (2–5 %) pri imunsko povzročenem ali neoplastič- nem perikarditisu in veliko (20–30 %) pri bakterijskem (še posebej gnojnem) perikarditisu. V razvitem svetu glavne vzroke konstrikcijskega perikarditisa predstavljajo idiopatični oz. virusni pe- rikarditis (42–49 %), postkardiotomijski perikarditis (11–37 %), postradiacijska okvara perikarda (9–31 %), sistemske bolezni veziva (3–7 %) in bakterijski pe- rikarditis (3–6 %). V državah v razvoju je še vedno vodilni vzrok konstrikcijske- ga perikarditis okužba s TBC, pojavnost Slika 6: Algoritem obravnave bolnika s tamponado srca. Legenda: RTG – rentgenogram; EKG – elektrokardiogram; DA – desni preddvor; LA – levi preddvor; IVC – spodnja votla vena; DV – desni prekat; AV zaklopka – preddvorno-prekatna zaklopka; NOAK – neposredna oralna antikoagulantna zdravila; NSAR – nesteroidni antirevmatiki. 3. K O R AK (O C EN A D IA G N O ST IČ N IH PR EI SK AV ) • kardiomegalija (RTG p.c.) 1 • električni alternans (EKG) 0,5 • mikrovoltaža (EKG) 1 • velik perikardni izliv (> 20 mm) 3 • zmeren perikardni izliv (10 – 20 mm) 1 • majhen perikardni izliv (< 10 mm) -1 • kolaps DA za več kot 1/3 srčnega cikla 1 • IVC več kot 2,5 cm, inspiratorni kolaps < 50 % 1,5 • kolaps DV 1,5 • kolaps LA 2 • respiracijsko nihanje hitrosti vtoka krvi skozi AV zaklopke 1 • nihajoče srce 1 2. K O R AK (O C EN A K LI N IČ N E SL IK E) • dispneja, tahipneja 1 • ortopneja 3 • hipotenzija 0,5 • sinusna tahikardija (ob odsotnosti negativnih kronotropnih zdravil) 1 • oligurija 1 • paradoksni pulz 1 • perikarditična prsna bolečina 0,5 • perikardno trenje 0,5 • hitro slabšanje simptomov 2 • počasen razvoj bolezni -1 1. K O R AK (O C EN A ET IO LO G IJ E) • maligna bolezen 2 • tuberkuloza 2 • nedavno obsevanje mediastinuma 1 • nedavna virusna okužba 1 • rekurentni perikardni izliv, predhodna perikardiocenteza 1 • kronična ledvična bolezen 1 • imunska pomanjkljivost 1 • hipotiroza, hipertiroza 1 • sistemska avtoimunska bolezen -1 SEŠTEVEK TOČK: • manj kot 6 točk: odložena perikardiocenteza (za 12 – 24 ur), • 6 točk ali več: urgentna perikardiocenteza (če ni kontraindikacij). KONTRAINDIKACIJE ZA PERIKARDIOCENTEZO: • INR > 1,5 ali uporaba NOAK, • trombocitopenija (< 50 X 109/L), • težko dostopen (navadno posterioren) izliv, • odzivnost na zdravljenje z aspirinom/NSAR. URGENTNO KIRURŠKO ZDRAVLJENJE (ne glede na seštevek): Tamponada srca v sklopu: • disekcije aorte tipa A, • rupture proste stene srca, • nedavne hude poškodbe prsnega koša, • iatrogenega hemoperikarda (če krvavitev ni kontrolirana perkutano). Priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje tamponade srca. arazred priporočila; bdokazna raven; UZ – ultrazvok. Priporočila a b Pri bolniku s kliničnim sumom na tamponado srca je priporočljiva UZ preiskava srca kot slikovna preiskava izbire za oceno velikosti in umestitve izliva ter njegovega hemodinamičnega vpliva. I C Pri bolniku s sumom na tamponado srca je potrebno drenirati perikardno tekočino. I C Glede časa in načina dreniranja perikardne tekočine se odločamo individualno glede na bolnikovo klinično sliko, hemodinamično stanje in UZ srca. I C Glede časa in načina dreniranja perikardne tekočine si lahko pomagamo s triažnim točkovnikom (Slika 6). IIb C Pri bolniku s tamponado srca se uporaba vazodilatorjev in diuretikov odsvetuje. III C s TBC povezanega konstrikcijskega peri- karditisa pa narašča tudi v razvitem sve- tu, verjetno na račun večanja populacije z imunsko pomanjkljivostjo (imunosup- resivna zdravila, HIV). Z vidika hemodinamike ključno spre- membo pri konstrikcijskem perikarditi- su predstavlja okrnjena diastolična funk- cija levega in/ali desnega prekata. Tako v klasični klinični sliki konstrikcijskega perikarditisa vodijo znaki desnostran- skega srčnega popuščanja s sorazmer- no ohranjeno sistolično funkcijo obeh prekatov. Bolniki s konstrikcijskim pe- rikarditisom navajajo zmanjšano teles- no zmogljivost, dispnejo, fleksopnejo in periferne edeme, ob kliničnem pregledu pa lahko najdemo še ascites in plevralne izlive. Zamik med akutno fazo perikar- ditisa in razvojem znakov konstrikcije je zelo spremenljiv in je v veliki meri odvi- sen od vzroka bolezni. Diagnozo konstrikcijskega peri- karditisa postavimo na osnovi kom- binacije klinične slike prevladujočega desnostranskega srčnega popuščanja, znakov diastolične disfunkcije na UZ srca oz. v invazivnih hemodinamičnih meri- tvah ter pri zadebeljenem perikardu na UZ srca, CT srca ali CMRI (Slika 7, Slika 8). Zelo pomembno je, da se zavedamo, 568 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 da je pri 20 % bolnikov s kontrikcijskim perikarditisom debelina perikarda lahko normalna in da odsotnost zadebeljenega perikarda še ne ovrže diagnoze konstrik- cijskega perikarditisa. Glavna diferen- cialna diagnoza konstrikcijskega peri- karditisa je restriktivna kardiomiopatija (Tabela 11). Znotraj splošne diagnoze konstrikcijskega perikarditisa ločimo tri specifične oblike: prehodni konstrikcij- ski perikarditis, konstrikcijski perikar- ditis s pridruženim perikardnim izlivom in kronični konstrikcijski perikarditis. Glavne značilnosti in zdravljenje teh oblik konstrikcijskega perikarditisa so predstavljeni v Tabeli 12. Končno in najučinkovitejšo obli- ko zdravljenja kroničnega konstrik- cijskega perikarditisa predstavlja Tabela 11: Podobnosti in razlike konstrikcijskega perikarditisa in restriktivne kardiomiopatije. AF – atrijska fibrilacija; RTG – rentgenogram; UZ – ultrazok; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca; LV – levi prekat; DV – desni prekat; LVEDP – končni diastolični tlak v levem prekatu; RVEDP – končni diastolični tlak v desnem prekatu, TDI – tkivni dopplerjev UZ; AV zaklopke – atrioventrikularne zaklopke; e’ sept – hitrost vala e’ na septalnem robu mitralnega obroča; e’ lat – hitrost vala e’ na lateralnem robu mitralnega obroča; razmerje E/A – razmerje hitrosti valov E in A vtoka krvi skozi mitralno zaklopko; ‘septal bounce’ – nenaden posteriorni pomik medprekatnega pretina v zgodnji diastoli med vdihom. Diagnostična ocena Konstrikcijski perikarditis Restriktivna kardiomiopatija Klinični znaki: • Kussmaulov znak, perikardno trkanje. • Regurgitacijski šumi, Kussmaulov znak, S3 (redko). EKG: • AF, nizka voltaža, nespecifične ST/T spremembe. • AF, nizka voltaža, leva os, širok QRS. RTG prsnih organov: • Kalcifikacije perikarda (30 %). • Brez kalcifikacij perikarda. Transtorakalni UZ srca: • zadebeljen, kalcificiran perikard, • blago/zmerno povečana preddvora, • paradoksno gibanje in ‘septal bounce’ medprekatnega pretina, • nihanje vtočnih hitrosti skozi mitralno zaklopko z dihanjem > 25 %, • nihanje pretoka v pljučnih venah z dihanjem > 20 %, • TDI: visok e’ sept ≥ 8,0 cm/s in nizek e’ lat (e’ sept/e’ lat < 1), • poudarjen diastolični obrat toka krvi v jetrnih venah med izdihom. • normalen videz perikarda, • močno povečana preddvora, • gibanje medprekatnega pretina ni odvisno od dihanja, • nihanje vtočnih hitrosti skozi AV zaklopke z dihanjem < 15 %, • razmerje E/A > 2, kratek deceleracijski čas, • TDI: e’ sept < 8 cm/s, • diastolični obrat toka krvi v jetrnih venah med izdihom. Invazivna hemodinamika: • fenomen kvadratnega korena, • izenačenje diastoličnega tlaka v LV in DV, • poudarjena prekatna soodvisnost. • močno povišan tlak v pljučnem obtoku, • LVEDP > RVEDP za vsaj 5 mmHg. CT/CMRI: • zadebeljen perikard ≥ 3 mm, • perikardne kalcifikacije. • debelina perikarda < 3 mm, • znaki prizadetosti miokarda glede na morfologijo in funkcijo (CMRI). Slika 7: Magnetnoresonančno slikanje srca (CMRI) - sekvenca za pozno kontrastno obarvanje (LGE) pri novoodkritem konstrikcijskem perikarditisu. Rumene puščice označujejo povišan signal poznega obarvanja z znaki aktivnega vnetja v perikardu. Slika 8: CT angiografija srca pri kroničnem konstrikcijskem perikarditisu. Rumene puščice označujejo zadebeljen in močno kalciniran perikard. Tabela 12: Oblike konstrikcijskega perikarditisa. Oblika konstrikcijskega perikarditisa Opredelitev Zdravljenje Prehodni konstrikcijski perikarditis Reverzibilna konstrikcija, ki se popravi spontano ali ob medikamentnem zdravljenju. Empirično protivnetno zdravljenje (2–3 mesece). Konstrikcijski perikarditis s pridruženim izlivom O konstrikcijski komponenti govorimo, kadar po perikardiocentezi tlak v desnem preddvoru ne pade za vsaj 50 % oz. pod 10 mmHg. • Perikardiocenteza, po kateri nadaljujemo empirično protivnetno zdravljenje. • Kirurška dekortikacija, če medikamentno zdravljenje ni ustrezno. Kronični konstrikcijski perikarditis Vztrajajoči znaki konstrikcije po 3–6 mesecih od začetnih simptomov/znakov. • Kirurška dekortikacija. • Simptomatska terapija srčnega popuščanja in protivnetno zdravljenje pri bolnikih, pri katerih je operativni poseg preveč tvegan oz. gre za čezmerno preraščanje kalcificiranega perikarda v miokard. 569 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda da je pri 20 % bolnikov s kontrikcijskim perikarditisom debelina perikarda lahko normalna in da odsotnost zadebeljenega perikarda še ne ovrže diagnoze konstrik- cijskega perikarditisa. Glavna diferen- cialna diagnoza konstrikcijskega peri- karditisa je restriktivna kardiomiopatija (Tabela 11). Znotraj splošne diagnoze konstrikcijskega perikarditisa ločimo tri specifične oblike: prehodni konstrikcij- ski perikarditis, konstrikcijski perikar- ditis s pridruženim perikardnim izlivom in kronični konstrikcijski perikarditis. Glavne značilnosti in zdravljenje teh oblik konstrikcijskega perikarditisa so predstavljeni v Tabeli 12. Končno in najučinkovitejšo obli- ko zdravljenja kroničnega konstrik- cijskega perikarditisa predstavlja Tabela 11: Podobnosti in razlike konstrikcijskega perikarditisa in restriktivne kardiomiopatije. AF – atrijska fibrilacija; RTG – rentgenogram; UZ – ultrazok; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca; LV – levi prekat; DV – desni prekat; LVEDP – končni diastolični tlak v levem prekatu; RVEDP – končni diastolični tlak v desnem prekatu, TDI – tkivni dopplerjev UZ; AV zaklopke – atrioventrikularne zaklopke; e’ sept – hitrost vala e’ na septalnem robu mitralnega obroča; e’ lat – hitrost vala e’ na lateralnem robu mitralnega obroča; razmerje E/A – razmerje hitrosti valov E in A vtoka krvi skozi mitralno zaklopko; ‘septal bounce’ – nenaden posteriorni pomik medprekatnega pretina v zgodnji diastoli med vdihom. Diagnostična ocena Konstrikcijski perikarditis Restriktivna kardiomiopatija Klinični znaki: • Kussmaulov znak, perikardno trkanje. • Regurgitacijski šumi, Kussmaulov znak, S3 (redko). EKG: • AF, nizka voltaža, nespecifične ST/T spremembe. • AF, nizka voltaža, leva os, širok QRS. RTG prsnih organov: • Kalcifikacije perikarda (30 %). • Brez kalcifikacij perikarda. Transtorakalni UZ srca: • zadebeljen, kalcificiran perikard, • blago/zmerno povečana preddvora, • paradoksno gibanje in ‘septal bounce’ medprekatnega pretina, • nihanje vtočnih hitrosti skozi mitralno zaklopko z dihanjem > 25 %, • nihanje pretoka v pljučnih venah z dihanjem > 20 %, • TDI: visok e’ sept ≥ 8,0 cm/s in nizek e’ lat (e’ sept/e’ lat < 1), • poudarjen diastolični obrat toka krvi v jetrnih venah med izdihom. • normalen videz perikarda, • močno povečana preddvora, • gibanje medprekatnega pretina ni odvisno od dihanja, • nihanje vtočnih hitrosti skozi AV zaklopke z dihanjem < 15 %, • razmerje E/A > 2, kratek deceleracijski čas, • TDI: e’ sept < 8 cm/s, • diastolični obrat toka krvi v jetrnih venah med izdihom. Invazivna hemodinamika: • fenomen kvadratnega korena, • izenačenje diastoličnega tlaka v LV in DV, • poudarjena prekatna soodvisnost. • močno povišan tlak v pljučnem obtoku, • LVEDP > RVEDP za vsaj 5 mmHg. CT/CMRI: • zadebeljen perikard ≥ 3 mm, • perikardne kalcifikacije. • debelina perikarda < 3 mm, • znaki prizadetosti miokarda glede na morfologijo in funkcijo (CMRI). Slika 7: Magnetnoresonančno slikanje srca (CMRI) - sekvenca za pozno kontrastno obarvanje (LGE) pri novoodkritem konstrikcijskem perikarditisu. Rumene puščice označujejo povišan signal poznega obarvanja z znaki aktivnega vnetja v perikardu. Slika 8: CT angiografija srca pri kroničnem konstrikcijskem perikarditisu. Rumene puščice označujejo zadebeljen in močno kalciniran perikard. Tabela 12: Oblike konstrikcijskega perikarditisa. Oblika konstrikcijskega perikarditisa Opredelitev Zdravljenje Prehodni konstrikcijski perikarditis Reverzibilna konstrikcija, ki se popravi spontano ali ob medikamentnem zdravljenju. Empirično protivnetno zdravljenje (2–3 mesece). Konstrikcijski perikarditis s pridruženim izlivom O konstrikcijski komponenti govorimo, kadar po perikardiocentezi tlak v desnem preddvoru ne pade za vsaj 50 % oz. pod 10 mmHg. • Perikardiocenteza, po kateri nadaljujemo empirično protivnetno zdravljenje. • Kirurška dekortikacija, če medikamentno zdravljenje ni ustrezno. Kronični konstrikcijski perikarditis Vztrajajoči znaki konstrikcije po 3–6 mesecih od začetnih simptomov/znakov. • Kirurška dekortikacija. • Simptomatska terapija srčnega popuščanja in protivnetno zdravljenje pri bolnikih, pri katerih je operativni poseg preveč tvegan oz. gre za čezmerno preraščanje kalcificiranega perikarda v miokard. 570 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 kirurško zdravljenje – dekortikacija pe- rikarda. Kljub temu pa se medikamen- tno zdravljenje priporoča pri (24): • specifičnih oblikah perikarditisa, ko obstaja tarčno zdravljenje (npr. TBC– perikarditis); • prehodnem konstrikcijskem perikar- ditisu (Tabela 5), ko lahko protivne- tno zdravljenje vodi v ozdravitev brez kirurškega posega; • simptomatski obravnavi razvite slike srčnega popuščanja. 3.9 Mase in ciste v perikardu Prizadetost perikarda v sklopu ne- oplastičnih bolezni. Primarni tumorji perikarda, tako benigni (lipomi in fi- bromi) kot tudi maligni (mezoteliom, sarkom, fibrosarkom, hemangiom in te- ratom), so zelo redki. Mezoteliom, naj- pogostejši maligni tumor perikarda, je neozdravljiv. Pogostejši so zasevki v pe- rikardu pri karcinomu pljuč (limfogeni razsoj), karcinomu dojke (hematogeni razsoj), limfomu in levkemiji. Lahko gre tudi za preraščanje tumorja z okolnih struktur (npr. pri raku požiralnika). Pri- zadetost perikarda v sklopu neoplastič- nih bolezni pa je lahko tudi posledica Priporočila a b Glavna oblika zdravljenja kroničnega konstrikcijskega perikarditisa je perikardiektomija. I C Pri specifičnih perikarditisih je priporočljivo nadaljevanje tarčnega zdravljenja, saj s tem upočasnimo napredovanje bolezni. I C Pri novoodkritem konstrikcijskem perikarditisu z znaki aktivnega vnetja v perikardu (višji CRP in/ali znaki vnetja na CT/CMRI) lahko poskusimo z izkustvenim protivnetnim zdravljenjem, preden se odločimo za kirurški pristop. IIb C Priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje konstrikcijskega perikarditisa. arazred priporočila; bdokazna raven; CRP – C-reaktivni protein; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca. radiacijske poškodbe in oportunističnih okužb. Klinično se pojavi kot perikardi- tis, perikardni izliv (običajno zmeren do velik), efuzivno-konstrikcijski perikar- ditis ali konstrikcijski perikarditis. Pri vseh bolnikih s sumom na neoplastični perikardni izliv je potrebna diagnostična in terapevtska perikardiocenteza. Dia- gnozo potrdimo z dokazom neoplastič- nih celic v perikardni tekočini ali biopta- tu perikarda (25). V pomoč je tudi dokaz tumorskih označevalcev v perikardni tekočini. Maligni perikardni izliv se po perikardiocentezi ponovi v več kot 50 % primerov. Za preprečevanje ponovitev je na voljo več metod: intraperikardno zdravljenje s citostatiki, sklerozirajočimi in citotoksični agensi (cisplatin pri kar- cinomu pljuč, thiothepa pri karcinomu dojke), obsevanje (pri radiosenzitivnih tumorjih, npr. pri limfomu in levkemiji) ali kirurški posegi (perikardiektomija, fenestacija perikarda). Perikardne ciste so redke mase v mediastinumu, ki niso povzane s peri- kardnim prostorom. Pojavijo se pri 1 na 100,000 bolnikov in predstavljajo 6 % mas in 33 % cist v mediastinumu. Vnetne ciste obsegajo psevdociste in inkapsuli- rani perikardni izliv pri revmatskih bo- leznih, bakterijskih okužbah, poškod- bah in operacijah na srcu. Ehinokokne perikardne ciste izvirajo najpogosteje iz razpoka hidatidne ciste v jetrih ali plju- čih. Diferencialna diagnoza obsega lo- kulirani perikardni izliv in neoplazme v perikardu. Poleg transtorakalne UZ preiskave srca sta metodi izbire za po- stavitev diagnoze CT srca in/ali CMRI, ki prikažeta velikost in gostoto vsebine cist ter okolišnje strukture. Ciste so obi- čajno klinično neme in se odkrijejo po naključju, lahko pa s pritiskom povzro- čajo nelagodje v prsnem košu, dušenje in palpitacije. Simptomatske kongeni- talne in vnetne ciste zdravimo s perku- 571 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda tano aspiracijo. Kirurška odstranitev se priporoča, kadar diagnoza ni jasna in v primeru ponovitev. 4 Multimodalno diagnosticiranje bolezni perikarda Pri bolnikih z boleznimi perikarda lahko v diagnostičnem postopku upora- bimo preplet invazivnih in neinvazivnih diagnostičnih metod, njihov izbor pa je odvisen od izhodiščne klinične slike (akutna ali kronična prezentacija), su- mljive etiologije ter bolnikove hemodi- namične stabilnosti. Pomembno je, da pri hemodinamični nestabilnosti bol- Priporočila za obravnavo prizadetosti perikarda v sklopu neoplastičnih bolezni. arazred priporočila; bdokazna raven. Priporočila a b Pri tamponadi srca v sklopu neoplastičnih bolezni je na mestu perikardiocenteza za lajšanje simptomov in postavitev diagnoze. I B Za potrditev neoplastične etiologije perikardnega izliva je potrebna citološka analiza perikardnega punktata. I B Biopsija perikarda ali epikarda je v pomoč pri diagnosticiranju perikardne bolezni v sklopu neoplazem. IIa B Analiza tumorskih označevalcev v perikardni tekočini je lahko v pomoč pri ločitvi malignega in benignega perikardnega izliva. IIa B Pri potrjeni neoplastični etiologiji perikardne bolezni so na mestu sistemska neoplastična zdravila. I B Pri bolnikih s potrjenim ali sumljivim neoplastičnim perikardnim izlivom je potrebno podaljšano perikardno dreniranje za preprečevanje ponovitev in možnost intraperikardnega zdravljenja. I B Za preprečevanje ponovitev neoplastičnih perikardnih izlivov lahko uporabljamo intraperikardne citostatike in slerozirajoče agense. IIa B Intraperikardni cisplatin prihaja v poštev pri zdravljenju perikardnega izliva pri karcinomu pljuč, intraperikardna thiotepa pa pri karcinomu dojke. IIa B Radiacijska terapija prihaja v poštev pri perikardnem izlivu v sklopu radiosenzitivnih primarnih tumorjev kot npr. pri limfomu in levkemiji. IIa B Perikardiektomija prihaja v poštev, če perikardiocenteza ni izvedljiva. IIa B Za preprečevanje ponovitev neoplastičnega perikardnega izliva prihaja v poštev perkutana balonska perikardiektomija. IIb B Pri kiruškem zdravljenju tamponade srca v sklopu neoplastičnih bolezni se lahko opravi fenestracija perikarda preko minimalne torakotomije levo. IIb B Pri odločitvi o intervencijskem zdravljenju je potrebno pretehtati tveganje morebitnega razsoja neoplastičnih celic v okolico, napoved izida bolezni in kakovost bolnikovega življenja. IIa C nika diagnosticiranje in ustrezni ukrepi za stabiliziranje bolnika tečejo sočasno. Glavne slikovne metode, ki jih uporab- ljamo pri bolnikih z boleznimi perikar- da, njihove značilnosti pri posameznih bolezenskih stanjih in primerjava med njimi so podrobneje opisane v Tabeli 13 in Tabeli 14 (7). 5 Specifična etiologija perikardnih sindromov Priporočene diagnostične preiskave pri pogostejših bolezenskih stanjih s pri- zadetostjo perikarda pri visoko ogrože- nih bolnikih prikazuje Tabela 15. Virusni perikarditis. V razvitem 572 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 svetu so najpogostejši povzročitelji pe- rikarditisa kardiotropni virusi (Tabela 3). Perikard okvarjajo preko direktnega citolitičnega ali citotoksičnega učinka (npr. enterovirusi) ali preko imunsko pogojenega mehanizma (virusi herpesa). Seroloških preiskav na virusne povzroči- telje perikarditisa, razen HIV in HCV, ne opravljamo več rutinsko (26). Za potrdi- Tabela 13: Multimodalno diagnosticiranje bolezni perikarda. UZ – ultrazvok; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca; LGE (angl. late gadolinium enhancement) – pozna ojačitev z gadolinijem; LV – levi prekat; RV – desni prekat, AV brazde – atrioventrikularne brazde; HU – (angl. Hounsfield units). Transtorakalni UZ srca CT srca CMRI Akutni perikarditis: • lahko normalen izvid, • lahko zadebeljen in hiperehogen perikard, • različno obsežen perikardni izliv ± fibrinske nitke, • segmentne motnje krčenja (mioperikarditis). • zadebeljen perikard z obarvanjem po vnosu kontrasta, • razporeditev vnetnega procesa, • različno obsežen perikardni izliv ± fibrinske nitke. • zadebeljen perikard, • kopičenje kontrasta (LGE) v perikardu, • različno obsežen perikardni izliv ± fibrinske nitke, • ocena pridruženega miokarditisa. Rekurentni perikarditis: • enako kot pri akutnem perikarditisu. • enako kot pri akutnem perikarditisu, • neenakomerna porazdelitev fibroznih adhezij. • enako kot pri akutnem perikarditisu, • neenakomerna porazdelitev fibroznih adhezij. Kronični konstrikcijski perikarditis: • zadebeljen in hiperehogen perikard, • ± ascites, • ± perikardni izliv, • povečana preddvora, • paradoksno gibanje medprekatnega pretina, • nihanje pretoka skozi mitralno zaklopko z dihanjem > 25 %, • nihanje pretoka v pljučnih venah z dihanjem > 20 %, • poudarjen diastolični obrat toka krvi v jetrnih venah med izdihom, • lahko normalna sistolična funkcija obeh prekatov. • zadebeljen perikard ± kalcifikacije perikarda, • stopnje zadebelitve perikarda, • spremembe navadno izrazitejše na bazah prekatov (RV > LV), AV brazdah in preddvorih, • širitev kalcifikacij v priležni miokard, • vtiskanje struktur srca s kalcificiranimi masami, • povečana preddvora, votli veni in jetrne vene, • obratni tok kontrasta v votlih venah in jetrnih venah v izdihu, • ± ascites, • ± plevralni izliv. • zadebeljen perikard ± kalcifikacije perikarda, • stopnje zadebelitve perikarda, • spremembe, ki so navadno izrazitejše na bazah prekatov (RV > LV), AV brazdah in preddvorih, • širitev kalcifikacij v priležni miokard, • vtiskanje struktur srca s kalcificiranimi masami, • povečana preddvora, votli veni in jetrne vene, • obratni tok kontrasta v votlih venah in jetrnih venah v izdihu, • ± ascites, • ± plevralni izliv, • ocena povečane prekatne soodvisnosti. Perikardni izliv: • semikvantitativna ocena obsega in poradzdelitev tekočine v perikardu. • obseg in porazdelitev tekočine v perikardu, • perikardna špranja > 4 mm, • ocena lokuliranih izlivov, • atenuacijske vrednosti perikardnega izliva (HU) lahko kažejo na naravo izliva (HU 0 –20: enostaven izliv, HU > 20: proteini/ kri), • ocena vnetja v perikardu, • ocena ostalih struktur v prsnem košu. • obseg in porazdelitev tekočine v perikardu, • perikardna špranja > 4 mm, • ocena lokuliranih izlivov, • ocena narave perikardnega izliva, • ocena vnetja v perikardu, • ocena ostalih struktur v prsnem košu. Tamponada srca: • obseg in porazdelitev tekočine v perikardu, • vodenje perikardiocenteze, • ponovna ocena izliva po punkciji. Tabela 14: Primerjava neinvazivnih slikovnih metod pri obravnavi bolezni perikarda. UZ – ultrazvok; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca. Transtorakalni UZ srca CT srca CMRI Tehnični podatki Dostopnost +++ ++ + Cena nizka srednja visoka Trajanje preiskave (min) 15–30 10 30–40 Varnost +++ + ++ Nadzor bolnika +++ ++ +/- Ocena perikarda Debelina +/- +++ +++ Kalcifikacije + +++ + Stopnja vnetja +/- ++ +++ Adhezije ++ + +++ Zaznavanje izliva ++ +++ +++ Vrsta izliva + ++ ++ Mase v perikardu + +/++ ++/+++ Vodenje perikardiocenteze +++ / / Ocena morfologije srca Karakterizacija tkiva ++ ++ +++ Ocena delovanja srca Sistolična funkcija +++ ++ +++ Diastolična funkcija +++ / ++ Gibanje pretina +++ +/- +++ Spremembe z dihanjem ++ +/- ++ 573 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda svetu so najpogostejši povzročitelji pe- rikarditisa kardiotropni virusi (Tabela 3). Perikard okvarjajo preko direktnega citolitičnega ali citotoksičnega učinka (npr. enterovirusi) ali preko imunsko pogojenega mehanizma (virusi herpesa). Seroloških preiskav na virusne povzroči- telje perikarditisa, razen HIV in HCV, ne opravljamo več rutinsko (26). Za potrdi- Tabela 13: Multimodalno diagnosticiranje bolezni perikarda. UZ – ultrazvok; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca; LGE (angl. late gadolinium enhancement) – pozna ojačitev z gadolinijem; LV – levi prekat; RV – desni prekat, AV brazde – atrioventrikularne brazde; HU – (angl. Hounsfield units). Transtorakalni UZ srca CT srca CMRI Akutni perikarditis: • lahko normalen izvid, • lahko zadebeljen in hiperehogen perikard, • različno obsežen perikardni izliv ± fibrinske nitke, • segmentne motnje krčenja (mioperikarditis). • zadebeljen perikard z obarvanjem po vnosu kontrasta, • razporeditev vnetnega procesa, • različno obsežen perikardni izliv ± fibrinske nitke. • zadebeljen perikard, • kopičenje kontrasta (LGE) v perikardu, • različno obsežen perikardni izliv ± fibrinske nitke, • ocena pridruženega miokarditisa. Rekurentni perikarditis: • enako kot pri akutnem perikarditisu. • enako kot pri akutnem perikarditisu, • neenakomerna porazdelitev fibroznih adhezij. • enako kot pri akutnem perikarditisu, • neenakomerna porazdelitev fibroznih adhezij. Kronični konstrikcijski perikarditis: • zadebeljen in hiperehogen perikard, • ± ascites, • ± perikardni izliv, • povečana preddvora, • paradoksno gibanje medprekatnega pretina, • nihanje pretoka skozi mitralno zaklopko z dihanjem > 25 %, • nihanje pretoka v pljučnih venah z dihanjem > 20 %, • poudarjen diastolični obrat toka krvi v jetrnih venah med izdihom, • lahko normalna sistolična funkcija obeh prekatov. • zadebeljen perikard ± kalcifikacije perikarda, • stopnje zadebelitve perikarda, • spremembe navadno izrazitejše na bazah prekatov (RV > LV), AV brazdah in preddvorih, • širitev kalcifikacij v priležni miokard, • vtiskanje struktur srca s kalcificiranimi masami, • povečana preddvora, votli veni in jetrne vene, • obratni tok kontrasta v votlih venah in jetrnih venah v izdihu, • ± ascites, • ± plevralni izliv. • zadebeljen perikard ± kalcifikacije perikarda, • stopnje zadebelitve perikarda, • spremembe, ki so navadno izrazitejše na bazah prekatov (RV > LV), AV brazdah in preddvorih, • širitev kalcifikacij v priležni miokard, • vtiskanje struktur srca s kalcificiranimi masami, • povečana preddvora, votli veni in jetrne vene, • obratni tok kontrasta v votlih venah in jetrnih venah v izdihu, • ± ascites, • ± plevralni izliv, • ocena povečane prekatne soodvisnosti. Perikardni izliv: • semikvantitativna ocena obsega in poradzdelitev tekočine v perikardu. • obseg in porazdelitev tekočine v perikardu, • perikardna špranja > 4 mm, • ocena lokuliranih izlivov, • atenuacijske vrednosti perikardnega izliva (HU) lahko kažejo na naravo izliva (HU 0 –20: enostaven izliv, HU > 20: proteini/ kri), • ocena vnetja v perikardu, • ocena ostalih struktur v prsnem košu. • obseg in porazdelitev tekočine v perikardu, • perikardna špranja > 4 mm, • ocena lokuliranih izlivov, • ocena narave perikardnega izliva, • ocena vnetja v perikardu, • ocena ostalih struktur v prsnem košu. Tamponada srca: • obseg in porazdelitev tekočine v perikardu, • vodenje perikardiocenteze, • ponovna ocena izliva po punkciji. Tabela 14: Primerjava neinvazivnih slikovnih metod pri obravnavi bolezni perikarda. UZ – ultrazvok; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca. Transtorakalni UZ srca CT srca CMRI Tehnični podatki Dostopnost +++ ++ + Cena nizka srednja visoka Trajanje preiskave (min) 15–30 10 30–40 Varnost +++ + ++ Nadzor bolnika +++ ++ +/- Ocena perikarda Debelina +/- +++ +++ Kalcifikacije + +++ + Stopnja vnetja +/- ++ +++ Adhezije ++ + +++ Zaznavanje izliva ++ +++ +++ Vrsta izliva + ++ ++ Mase v perikardu + +/++ ++/+++ Vodenje perikardiocenteze +++ / / Ocena morfologije srca Karakterizacija tkiva ++ ++ +++ Ocena delovanja srca Sistolična funkcija +++ ++ +++ Diastolična funkcija +++ / ++ Gibanje pretina +++ +/- +++ Spremembe z dihanjem ++ +/- ++ tev virusnega perikarditisa bi bila pot- rebna razširjena diagnostična obravnava s histološko, citološko, imunohistoke- mično in molekularno analizo perikar- dne tekočine in bioptata, ki pa se redko izvede. Ob odsotnosti navedenih doka- zov govorimo o “domnevnem virusnem oz. idiopatičnem perikarditisu”. Običaj- no je virusni oz. idiopatični perikardi- tis samo-omejujoča bolezen z dobrim odgovorom na izkustveno zdravljenje s protivnetnimi zdravili. Kortikosteroidi se pri virusnem perikarditisu odsvetuje- jo, ker lahko ponovno aktivirajo virusno okužbo in povzročijo kronično vnetje. Bakterijski perikarditis je v razvitem svetu redek (Tabela 3), nasprotno pa je okužba s TBC najpogostejši vzrok peri- karditisa v deželah v razvoju. TBC-perikarditis je v endemskem področju vzrok perikardnega izliva v 50–70 % primerov, pri bolnikih, okuže- nih s HIV, pa v več kot 90 % primerov. Priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje virusnega perikarditisa. arazred priporočila; bdokazna raven; cob pomanjkanju navedenih dokazov govorimo o “domnevnem virusnem oz. idiopatičnem perikarditisu”; HIV – virus humane imunske pomanjkljivosti; HCV – virus hepatitisa C. Priporočila a b Za potrditev virusnega perikarditisa bi bila potrebna razširjena diagnostična obravnava s histološko, citološko, imunohistokemično in molekularnao analizo perikardne tekočine in bioptata perikardac. IIa C Seroloških preiskav na virusne povzročitelje perikarditisa, razen HIV in HCV, ne opravljamo rutinsko. III C Uporaba kortikosteroidov se pri virusnem perikarditisu odsvetuje. III C 574 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 Klinično se lahko kaže kot perikardni izliv, efuzivno-konstrikcijski perikarditis in konstrikcijski perikarditis. Pogosteje prizadene moške. Umrljivost je 6 mese- cev po postavitvi diagnoze v 17–40 %. Pri sumu na TBC-perikarditis je nujno potrebna perikardiocenteza. Diagno- za TBC-perikarditisa je potrjena, če v Tabela 15: Priporočene diagnostične preiskave pri pogostejših bolezenskih stanjih perikarda. *CA 125 je pogosto zvišan pri seroznih izlivih; aza enkrat ni prognostičnih ali terapevtskih koristi; PCR – verižna reakcija s polimerazo; TBC – tuberkuloza; ADA – adenozin deaminaza, IFN – interferon; HIV – virus humane imunske pomanjkljivosti; HCV – hepatitis C virus; EBV – virus Epstein-Barr; CMV – citomegalovirus; HHV-6 – humani herpes simpleks virus; CEA – karcinoembriogeni antigen; CYFRA – citokeratin; TSH – tiroidno stimulirajoči hormon; NT-proBNP – aminokončni odlomek B-natriuretičnega peptida; CT – računalniška tomografija; CMRI – magnetnoresonančno slikanje srca; PET – pozitronska emisijska tomografija. Klinično stanje Krvne preiskave Slikovne preiskave Preiskave perikardne tekočine Drugo Sum na avtoimunski vzrok: • ANA, ENA, ANCA; • ACE, kalcij v 24 h urinu (sarkoidoza?), • Feritin (Stillova bolezen?). • PET (Hortonova bolezen, Takayasujev arteritis, sarkoidoza?). • Posvet z revmatologom, • Eozinofilija (Churg-Strauss sindrom?), • Razjede (Bechterjev sindrom?) • Suhe oči (Sjögrenov sindrom, sarkoidoza?), • Makroglosija (amiloidoza?). Sum na TBC: • Kvantiferonski test. • CT prsnega koša. • Barvanje bacilov, • Kulture, • PCR na TBC, • ADA, IFN – gama. Sum na neoplastično bolezen: • Tumorski označevalci*. • CT prsnega koša in trebuha, • Razmislek o PET. • Citologija, • CEA > 5 ng/ml, • CYFRA21–1 > 100 ng/ ml. • Razmislek o biopsiji perikarda. Sum na virusno okužbo: • PCR na kardiotropne virusea, • Serologija: HIV, HCV. • PCR: enterovirusi, adenovirusi, Parvovirus B19, EBV, CMV, HHV-6. • Posvet z infektologom pri pozitivnih izvidih. Sum na bakterijsko okužbo: • Hemokulture, • Serologija na Coxiello burnetii, Borrelio Burgdorferi. • CT prsnega koša. • Aerobne in anaerobne kulture. • Razmislek o biopsiji perikarda. Kronični perikardni izliv: • TSH, • Ledvični retenti. • Testi za TBC in maligne bolezni. Sum na konstrikcijo: • NT-proBNP. • CMRI, CT, biventrikularna kateterizacija srca. • Testi za TBC. perikardni tekočini ali bioptatu peri- karda s kultiviranjem dokažemo bacile tuberkuloze oz. DNA s pomočjo PCR. Diagnoza TBC-perikarditisa je verjetna pri povišanih označevalcih v perikardni tekočini (ADA, gamainterferonski test), pri dokazu aktivne TBC drugih orga- nov (pozitivne kulture iz izmečka, urina, 575 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda aspirata želodca in limfadenopatija na rentgenogramu prsnega koša) oz. pri od- govoru na protituberkulinsko zdravlje- nje v endemskem področju. TBC zunaj pljuč zdravimo z rifampicinom, izoni- azidom, pirazinamidom in etambuto- lom 2 meseca, nato še z izoniazidom in pirazinamidom 4 mesece. Resni zaplet je razvoj konstrikcijskega perikarditisa, do katerega pride navadno v 6 mesecih. Po- gostnost konstrikcijskega perikarditisa se je po uvedbi rimfampicina zmanjšala na 17–40 % (27). Dodatno manjšata tve- ganje za razvoj konstrikcije tudi uporaba intraperikardne urokinaze in 6-tedensko zdravljenje s kortikosteroidi v visokih odmerkih pri HIV-negativnih bolnikih. Gnojni perikarditis je redek in se pojavi v manj kot 1 % primerov. Najpo- gostejši povzročitelji so streptokoki, sta- filokoki in pnevmokoki ob pridruženem empiemu (50 %) ali pljučnici (30 %). Gre za življenje ogrožujoče stanje, ki je smr- tno, če se pravočasno ne zdravi. Pri od- ločnem zdravljenju je preživetje bolnikov 85 %. Pri sumu na gnojni perikarditis je na mestu urgentna perikardiocenteza, ki je hkrati diagnostična in terapevtska. Gnojni perikardni izliv označuje nizko razmerje glukoze v perikardni tekočini Priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje tuberkuloznega perikarditisa in izliva. Priporočila a b Pri vseh bolnikih s sumom na tuberkulozni perikarditis je potrebna perikardiocenteza. IIa C Pri tuberkuloznem perikarditisu uporaba intraperikardne urokinaze lahko zmanjša tveganje nastanka konstrikcije. IIb C V deželah, kjer tuberkuloza ni endemska, empirično protituberkulinsko zdravljenje pri bolnikih brez dokazanega tuberkuloznega perikarditisa ni priporočljivo. III C Nasprotno se v endemskih deželah za tuberkulozo empirično zdravljenje s protituberkulinskimi zdravili priporoča pri perikardnem izlivu po izključitvi drugih vzrokov. I C Pri tuberkuloznem perikarditisu lahko uvedemo kortikosteroide le pri HIV-negativnih bolnikih. IIb C arazred priporočila; bdokazna raven. HIV – virus humane imunske pomanjkljivosti. Priporočila za zdravljenje konstrikcijskega tuberkuloznega perikarditisa. arazred priporočila; bdokazna raven. Priporočila a b Za preprečitev nastanka konstrikcijskega perikarditisa se priporoča zdravljenje s standardnimi protituberkulinskimi zdravili 6 mesecev. I C Če se po štirih do osmih tednih protituberkulinskega zdravljenja bolnikovo stanje ne izboljša oz. se poslabša, je na mestu perikardiektomija. I C Priporočila a b Pri gnojnem perikarditisu je na mestu urgentna perikardiocenteza. I C Perikardno tekočino moramo poslati na mikrobiološke preiskave, odvzete morajo biti hemokulture. I C Učinkovito dreniranje perikarda je ključno pri zdravljenju gnojnega perikarditisa. I C Pri zdravljenju gnojnega perikarditisa so priporočeni intravenski antibiotiki. I C V poštev prihaja tudi subksifoidna perikardiotomija in izpiranje perikardnega prostora. IIa C Pri lokaliziranem perikardnem izlivu se priporoča intraperikardna tromboliza. IIa C Perikardiektomija je na mestu pri adhezijah, lokaliziranem ali gostem gnojnem izlivu, ponovitvah in tamponadi, vztrajajoči okužbi in pri pojavu konstrikcije. IIa C Priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje gnojnega perikarditisa. arazred priporočila; bdokazna raven. 576 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 in serumu (povprečno 0.3) in povečano število levkocitov s prevladujočimi nev- trofilci (povprečno 2.8/µL, 92 % nevtro- filcev). Perikardno tekočino pošljemo na mikrobiološke preiskave. Pri zdravljenju gnojnega perikarditisa sta ključni urgen- tna perikardiocenteza z dreniranjem in uvedba intravenskega antibiotika še pred izoliranjem posameznih kužnin (28). V poštev prihaja tudi subksifoidna peri- kardiotomija in izpiranje perikardnega prostora. Perikarditis pri končni odpovedi ledvic (29) se lahko pojavi v treh različ- nih oblikah: uremični perikarditis pred presaditvijo ledvic ali znotraj 8 tednov po njej, dializni perikarditis (≥ 8 tednov po pričetku dializnega zdravljenja) in redko konstrikcijski perikarditis. Prizadetost perikarda v sklopu končne ledvične od- povedi se najpogosteje kaže kot akutni perikarditis (zaradi nabiranja toksičnih metabolitov), kronični perikardni izliv (zaradi kronične hipervolemije) in red- ko kot konstrikcijski perikarditis. Za perikarditis v sklopu ledvične odpovedi je značilna odsotnost prsne bolečine in tipičnih sprememb v EKG. Perikardni izliv je zaradi uremične koagulopatije pogosto hemoragičen, zato je potrebna previdnost pri antikoagulantnem zdra- vljenju pred uvedbo dialize. Uremični perikarditis zdravimo z dializo, ki jo po potrebi intenziviramo. Pri slabi odziv- nosti se priporoča perikadiocenteza oz. dreniranje. Pri neodzivnih bolnikih se svetujejo tudi NSAR in kortikosteroidi, kolhicin pa je kontraindiciran. Prizadetost perikarda v sklopu sis- temskih bolezni veziva se lahko kaže kot perikarditis ali klinično nemi peri- kardni izliv. Le redko je prvi pojav sis- temske bolezni veziva in odslikava stop- njo aktivnosti osnovne bolezni. Pogosto se pojavi pri sistemskem lupusu, Sjögre- novem sindromu, revmatoidnem artriti- su, sklerodermi, sistemskih vaskulitisih, Bechterjevem sindromu, sarkoidozi in pri kronični vnetni črevesni bolezni (Ta- bela 3). Lahko poteka s pridruženim mi- okarditisom, ki ga je potrebno izključiti. Pogoste so ponovitve (30). Zdravljenje se usmerja v umiritev osnovne sistemske bolezni, pri čemer je pomembno sode- lovanje s specialisti revmatologi (12). Posebna skupina so bolniki s periodično vročico ali savtoinflamacijsko bolezni- jo. Gre za dedno bolezen, ki jo označuje mutacija v genih, ki uravnavajo vnetni odziv, neodvisen od limfocitov T ali pro- titeles. Najpogostejša avtoinflamacijska sindroma sta družinska mediteranska vročica (epizode serozitisa trajajo 1–3 dni) in periodični vročinski sindrom, povezan z receptorjem za TNF (zago- ni trajajo več tednov). Na avtoinflama- cijsko bolezen pomislimo pri pozitivni družinski anamnezi perikarditisa ali pri periodičnih vročicah, slabi odzivnosti na kolhicin in potrebi po imunosupre- sivnem zdravljenju. Bolezen dokažemo z genetskim testiranjem. Pri zdravljenju se je izkazal antagonist interlevkina 1 (ana- kinra) (14). Priporočila a b Uremični perikarditis zdravimo z dializo. IIa C Če se pri bolniku med ustreznim dializnim zdravljenjem pojavi perikarditis, je potrebno dializo intenzivirati. IIa C Če z dializnim zdravljenjem ni izboljšanja, je potrebna perikardiocenteza in/ali perikardno dreniranje. IIb C Če z intenzivno dializo ni učinkovitega izboljšanja, se svetuje sistemsko ali intraperikardno zdravljenje z NSAR in kortikosteroidi. IIb C Kolhicin je pri bolnikih s perikarditisom in končno ledvično odpovedjo kontraindiciran. III C Priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje perikarditisa pri ledvični odpovedi. arazred priporočila; bdokazna raven; NSAR – nesteroidni antirevmatiki. 577 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda Sindrom, ki se razvije po poškodbi srca, zajema avtoimunsko vnetje peri- karda po prebolelem akutnem miokar- dnem infarktu (Dresslerjev sindrom), po operacijah (postkardiotomijski sin- drom) in posegih na srcu ali po travmat- ski poškodbi prsnega koša (posttravmat- ski perikarditis). Glavna sprožilca vnetja sta krvavitev v perikard in vrez plevre. Imunsko odvisen mehanizem vnetja podpirajo latentna doba nekaj tednov do pojava kliničnih simptomov in znakov, dober odgovor na protivnetno zdravlje- nje in možnost ponovitev. Za diagnozo sta potrebni dve od petih diagnostičnih meril (Tabela 16). Zdravljenje sindroma po poškodbi srca temelji na izkustve- nem protivnetnem zdravljenju. Shema je podobna kot pri akutnem perikarditisu (Tabela 5). Pomembno je ločiti postkardiotomij- ski sindrom od izoliranega plevralnega ali perikardnega izliva, ki nastaneta kot mehanski zaplet po operacijah na srcu. Ključen je dokaz vnetne aktivnosti. Pro- tivnetno zdravljenje perikardnega izli- va brez znakov vnetja se ne priporoča. Manjši, klinično nemi perikardni izliv se običajno resorbira v 7–10 dneh. Razvoj tamponade srca v prvih nekaj urah po operaciji je posledica krvavitve v peri- kard in terja kirurško revizijo. Kolhicin v nizkih odmerkih, prilagojnih na telesno težo bolnika, se je izkazal za uspešnega v preprečevanju nastanka postkardio- tomijskega sindroma po operacijah na srcu (31). Napoved izida pri bolnikih s postkardiotomijskim sindromom je so- razmerno dobra; ponovitev se pojavi v < 4 %, tamponada srca v < 2 % in kon- strikcijski perikarditis v 3 % primerov (32). Perikarditis se po AMI lahko pojavi zgodaj (po 2–3 dneh, epistenokardični perikarditis) ali kasno (po 1–2 tednih, Dresslerjev sindrom). V dobi primarnih perkutanih intervencijskih posegov na koronarnih arterijah je pojav zgodnjega in kasnega perikarditisa po AMI redek (< 1 %). Diagnosticiranje in zdravlje- nje epistenokardičnega perikarditisa sta enaka kot pri akutnem perikarditisu, Dresslerjevega sindroma pa kot pri sin- dromu po poškodbi srca. Pri sočasnem perikardnem izlivu > 10 mm je potrebno izključiti subakutno rupturo srca. Čeprav pojav perikarditisa po AMI označuje obsežnejšo miokardno nekrozo/oz. po- zno koronarno reperfuzijo, ni povezan s slabšo napovedjo izida pri bolnikih. Travmatski perikardni izliv in he- Tabela 16: Diagnostična merila za sindrom, ki se razvije po poškodbi srca. CRP – C-reaktivni protein. Za potrditev diagnoze sta potrebni dve od petih diagnostičnih meril Povišana telesna temperatura brez drugega jasnega vzroka. Perikarditična ali plevritična prsna bolečina. Perikardno ali plevralno trenje. Perikardni izliv. Plevralni izliv s povišanim CRP. Priporočila a b Aspirin je protivnetno zdravilo prve izbire pri bolnikih s perikarditisom po miokardnem infarktu in pri tistih, ki potrebujejo antiagrecijsko zdravljenje. I C Bolnike s sindromom po poškodbi srca zdravimo s kolhicinom in aspirinom/drugimi NSAR tako kot pri akutnem perikarditisu. IIa B Za preprečitev postkardiotomijskega sindroma je po operacijah na srcu na mestu jemanje kolhicina 0.5 mg/12 ur oz. 0.5 mg/24 ur pri telesni teži < 70 kg. Preventivno zdravljenje s kolhicinom se priporoča 1 mesec. IIa A Zaradi tveganja za progres v konstrikcijski perikarditis je potrebno bolnike s sindromom po poškodbi srca ultrazvočno spremljati na 6–12 mesecev. IIa C Priporočila za zdravljenje in preprečevanje sindroma, ki se razvije po poškodbi srca. arazred priporočila; bdokazna raven; NSAR – nesteroidni antirevmatiki. 578 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 moperikard. Perkutani poseg na srcu (perkutani posegi na koronarnih arteri- jah, vstavitev srčnega spodbujevalnika, radiofrekvenčna ablacija) lahko povzro- či perforacijo koronarne arterije ali srč- ne votline z razvojem hemoperikarda in tamponade srca. Ključnega pomena sta takojšnja ultrazvočna diagnostika in dreniranje. Hemoperikard lahko nas- tane tudi pri penetrantnih in topih po- škodbah prsnega koša. Če pride do di- sekcije aorte s tamponado, je potrebno dreniranje manjše količine hemoperi- karda za prehodno stabiliziranje bolnika in vzdrževanje sistoličnega krvnega tla- ka okrog 90 mmHg (33). Priporočila a b Pri bolnikih s poškodbo prsnega koša in sistemsko arterijsko hipotenzijo je ključnega pomena takojšnja transtorakalna ehokardiografija ali CT prsnega koša. I B Pri tamponadi srca zaradi penetrantne poškodbe prsnega koša je potrebna takojšnja torakotomija. I B V primeru aortne disekcije s tamponado se priporoča dreniranje manjše količine hemoperikarda za prehodno stabiliziranje bolnika in vzdrževanje sistoličnega krvnega tlaka okrog 90 mmHg. IIa C Pri tamponadi srca zaradi penetrantne poškodbe prsnega koša in srca je potrebna perikardiocenteza kot začasna premostitev do kirurške torakotomije. IIa B Priporočila za zdravljenje travmatskega perikardnega izliva in hemoperikarda. arazred priporočila; bdokazna raven. CT – računalniška tomografija. Postradiacijska poškodba perikar- da je najpogosteje posledica obsevanja Hodkinovega limfoma, raka dojke in raka pljuč. Perikarditis z izlivom ali brez njega se običajno pojavi zgodaj po obse- vanju, v 20 % primerov pa tudi do dve leti kasneje. Postradiacijska poškodba perikarda se klinično kaže kot efuziv- no-konstrikcijski ali konstrikcijski peri- karditis (34). Perikardni izliv po obse- vanju je običajno velik, hemoragičen in nagnjen k nastanku fibrinskih adhezij. Postradiacijski konstrikcijski perikardi- tis zdravimo s perikardiektomijo, ki pa je povezana z večjim tveganjem zaradi sočasne postradiacijske poškodbe mio- karda. Hiloperikard nastane zaradi nabira- nje limfne tekočine v perikardnem pro- storu. Gre za redko motnjo v delovanju limfnega sistema, ki je lahko primar- na (redko), navadno pa sekundarna po poškodbi torakalnega duktusa. Pogosto se pridruži tudi hilotoraks. Poškodba ali okvara torakalnega duktusa je lah- ko posledica travme, operacije na srcu, radioterapije, tromboze podključnične vene, okužbe (zlasti TBC), neoplazme v mediastinumu in akutnega pankrea- titisa. CT s kontrastom ali brez njega v kombinaciji z limfangiografijo prikaže mesto poškodbe ali zapore. Za hilope- rikard je značilen mlečnat perikardni izliv s povišano koncentracijo triglice- ridov > 500 ng/dl, razmerjem koncen- tracije holesterola/trigliceridov < 1, ne- gativnimi kulturami in prevladujočimi limfociti. Kardiogeni zapleti so tampo- nada srca, akutni perikarditis in kronični konstrikcijski perikarditis. Hiloperikard zdravimo z dreniranjem, parenteralno prehrano in oktreotidom (100 mcg v podkožje 3-krat dnevno 2 tedna). Po- gosto perikardiocenteza ni zadostna in je potrebna kirurška perikardiektomija ter zdravljenje osnovne bolezni. Priporočila a b Da bi preprečili nastanek postradiacijske poškodbe perikarda, je priporočeno obsevanje z najmanjšim volumnom in absorpcijskim odmerkom, kadar je to mogoče. I C Postradiacijski konstrikcijski perikarditis zdravimo s perikardiektomijo, ki pa je tvegana zaradi sočasne postradiacijske poškodbe miokarda. IIa B Priporočila za zdravljenje postradiacijskega perikarditisa. arazred priporočila; bdokazna raven. Priporočila a b Za hiloperikard je značilen mlečnat perikardni izliv z visoko koncentracijo trigliceridov > 500 ng/dl, razmerjem holesterola/triglicerdov < 1, negativnimi kulturami in prevladujočimi limoficiti. I C Pri velikem simptomatski perikardnem izlivu zaradi hiloperikarda je na mestu perikardno dreniranje in parenteralna prehrana. IIa C Če konzervativno zdravljenje ne zmanjša perikardnega dreniranja in je potek torakalnega duktusa znan, se priporoča kirurško zdravljenje. IIa C V poštev prihaja tudi zdravljenje z oktreotidom (100 mcg s.c., 3-krat dnevno 2 tedna), ki zmanjšuje nastajanje limfe. IIb C Priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje hiloperikarda. arazred priporočila; bdokazna raven; s.c. – subkutano. 579 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda Postradiacijska poškodba perikar- da je najpogosteje posledica obsevanja Hodkinovega limfoma, raka dojke in raka pljuč. Perikarditis z izlivom ali brez njega se običajno pojavi zgodaj po obse- vanju, v 20 % primerov pa tudi do dve leti kasneje. Postradiacijska poškodba perikarda se klinično kaže kot efuziv- no-konstrikcijski ali konstrikcijski peri- karditis (34). Perikardni izliv po obse- vanju je običajno velik, hemoragičen in nagnjen k nastanku fibrinskih adhezij. Postradiacijski konstrikcijski perikardi- tis zdravimo s perikardiektomijo, ki pa je povezana z večjim tveganjem zaradi sočasne postradiacijske poškodbe mio- karda. Hiloperikard nastane zaradi nabira- nje limfne tekočine v perikardnem pro- storu. Gre za redko motnjo v delovanju limfnega sistema, ki je lahko primar- na (redko), navadno pa sekundarna po poškodbi torakalnega duktusa. Pogosto se pridruži tudi hilotoraks. Poškodba ali okvara torakalnega duktusa je lah- ko posledica travme, operacije na srcu, radioterapije, tromboze podključnične vene, okužbe (zlasti TBC), neoplazme v mediastinumu in akutnega pankrea- titisa. CT s kontrastom ali brez njega v kombinaciji z limfangiografijo prikaže mesto poškodbe ali zapore. Za hilope- rikard je značilen mlečnat perikardni izliv s povišano koncentracijo triglice- ridov > 500 ng/dl, razmerjem koncen- tracije holesterola/trigliceridov < 1, ne- gativnimi kulturami in prevladujočimi limfociti. Kardiogeni zapleti so tampo- nada srca, akutni perikarditis in kronični konstrikcijski perikarditis. Hiloperikard zdravimo z dreniranjem, parenteralno prehrano in oktreotidom (100 mcg v podkožje 3-krat dnevno 2 tedna). Po- gosto perikardiocenteza ni zadostna in je potrebna kirurška perikardiektomija ter zdravljenje osnovne bolezni. Priporočila a b Da bi preprečili nastanek postradiacijske poškodbe perikarda, je priporočeno obsevanje z najmanjšim volumnom in absorpcijskim odmerkom, kadar je to mogoče. I C Postradiacijski konstrikcijski perikarditis zdravimo s perikardiektomijo, ki pa je tvegana zaradi sočasne postradiacijske poškodbe miokarda. IIa B Priporočila za zdravljenje postradiacijskega perikarditisa. arazred priporočila; bdokazna raven. Priporočila a b Za hiloperikard je značilen mlečnat perikardni izliv z visoko koncentracijo trigliceridov > 500 ng/dl, razmerjem holesterola/triglicerdov < 1, negativnimi kulturami in prevladujočimi limoficiti. I C Pri velikem simptomatski perikardnem izlivu zaradi hiloperikarda je na mestu perikardno dreniranje in parenteralna prehrana. IIa C Če konzervativno zdravljenje ne zmanjša perikardnega dreniranja in je potek torakalnega duktusa znan, se priporoča kirurško zdravljenje. IIa C V poštev prihaja tudi zdravljenje z oktreotidom (100 mcg s.c., 3-krat dnevno 2 tedna), ki zmanjšuje nastajanje limfe. IIb C Priporočila za diagnosticiranje in zdravljenje hiloperikarda. arazred priporočila; bdokazna raven; s.c. – subkutano. Perikarditis in perikardni izliv, povzročen z zdravili, je običajno redek (Tabela 3). Poškodba perikarda je lahko posledica vdihavanja polimerov, serum- ske bolezni po uporabi krvnih priprav- kov ali serumov tujih proteinov, strupov kač in plazilcev, reakcije na tujek pri ne- posrednem vnosu substanc v perikard (smukec, magnezijev sulfat), uporabe silikona in tetraciklinov ter izpostavi- tve železa pri beta-talasemiji in azbestu. Zdravljenje je simptomatsko. Perikardni izliv pri metabolnih in endokrinih boleznih. Najpogostejši metabolni vzrok bolezni perikarda je hipotiroza (35). Pri hipotirozi se peri- kardni izliv pojavi v 5–30 % primerov. Izliv je običajno velik, vendar le redko povzroči tamponado srca. Na diagnozo pomislimo pri visokih vrednostih TSH, bradikardiji in nizki voltaži kompeksov QRS v EKG. Perikardni izliv je pri pljučni arte- rijski hipertenziji razmeroma pogost (v 25–30 %), praviloma majhen in le redko povzroča hemodinamično prizadetost. Perikardni izliv je posledica popuščanja desnega prekata. Zaradi tega se poviša tlak v desnem prekatu, desnem preddvo- ru in koronarnem sinusu. Povečana je filtracija in limfna obstrukcija, kar vodi v nastanek perikardnega izliva (36). Pri- sotnost perikardnega izliva je pri pljučni arterijski hipertenziji povezana s slabšim izidom pri bolnikih. Znaki tamponade srca so pri hudi pljučni arterijski hipertenziji lahko zab- risani. Zaradi visokega tlaka v desnih votlinah le-te ostanejo med srčnim ci- klom razpete, nasprotno pa se lahko po- javi diastolični kolaps levega preddvora. Paradoksno gibanje medprekatnega pre- tina se običajno ohrani. 6 Perikardne bolezni v nosečnosti Najpogostejša oblika prizadetosti pe- rikarda v nosečnosti je hidroperikard (40 %). Gre za običajno manjši benigen perikardni izliv, ki se pojavi v tretjem trimesečju in ne potrebuje zdravljenja. Zdravljenje perikarditisa v nosečnosti in med dojenjem prikazuje Tabela 17 (37). Klasični NSAR so dovoljeni v prvem in drugem trimesečju. Po 20. gestacijskem tednu so vsi NSAR (razen acetil salicilne kisline < 100 mg dnevno) prepovedani, ker lahko povzročijo konstrikcijo Botta- lovega voda in okvarjajo delovanje plo- dovih ledvic. Priporočeni so najnižji še učinkoviti odmerki kortikosteroidov (z nadomestki kalcija in vitamina D), ki se lahko uporabljajo med celotnim obdob- jem nosečnosti in med dojenjem. Para- cetamol in inhibitorji protonske črpalke so med nosečnostjo dovoljeni, kolhicin pa je prepovedan. 7 Intervencijski posegi in kirurško zdravljenje Etiologija perikardne bolezni pogosto ostane nepojasnjena zaradi redke upora- be invazivnih diagnostičnih metod. Zlati 580 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 standard je še vedno kirurško perikar- dno dreniranje in biopsija s subksifo- idnim pristopom. Perikardioskopija je perkutana invazivna metoda (subksifo- idni pristop), ki omogoča neposreden pregled perikardnega prostora, odvzem vzorcev tkiva in tekočine ter intraperi- kardno zdravljenje (38). Perikardiocen- teza se mora ultrazvočno voditi z UZ, zagotovljen mora biti hemodinamični in EKG nadzor. Zapleti se pojavijo v 4–10 % in so odvisni od načina monitoriranja, okoliščin (urgentna vs. elektivna peri- kardiocenteza) in izkušenosti operaterja (Tabela 18). Perikardiocenteza je dodat- no tvegana pri lateralno ali posteriorno lokaliziranem manjšem perikardnem izlivu. Intraperikardno zdravljenje. Pri podaljšani perikardni drenaži lahko z intraperikardno uvedbo zdravil vpli- vamo na osnovno bolezen (npr. uvedba cisplatina pri karcinomu pljuč, thiotepe pri karcinomu dojke in triamkinolona pri uremičnem perikarditisu). Fene- stracija perikarda je običajno kirurški poseg, ki omogoči komunikacijo in dre- niranje perikardne tekočine v plevralni prostor. Izvede se lahko tudi perkutano med torakoskopijo in balonsko perikar- diektomijo. Glavni indikaciji za poseg sta rekurentni velik perikardni izliv in tam- ponada srca, če je tveganje, povezano s Tabela 17: Zdravljenje perikarditisa v nosečnosti in med dojenjem. NSAR – nesteroidni antirevmatiki, av kombinaciji z NSAR in kolhicinom, le 10 % aktivnega metabolita lahko doseže plod. Zdravilo Nosečnost Po porodu pred 20. tednom po 20. tednu Dojenje Aspirin 500–750 mg/8 ur Prva izbira. Potrebno se je izogniti. Po možnosti se izogniti. NSAR (ibubrofen, indometacin, naproksen) Dovoljeni. Potrebno se je izogniti. Dovoljen. Paracetamol Dovoljen. Dovoljen. Dovoljen. Metilprednizolon 2–8 mg/dan Dovoljen.a Dovoljen.a Dovoljen.a Tabela 18: Zapleti pri perikardiocentezi. Zapleti pri perikardiocentezi Maligne motnje srčnega ritma. Poškodba epikardnih arterij, desnega prekata in jeter. Krvavitev: hemoperikard, hemoperitonej, hematom jeter. Zračna embolija. Psevdoanevrizma desnega prekata. Fistula med desnim prekatom in abdomnom. perikardiektomijo, veliko oz. gre za pali- ativni poseg pri skrajšaniem pričakova- nem trajanju bolnikovega življenja. Pri rekurentnem perikardnem izlivu prihaja v poštev tudi balonska perikardiotomija, ki ustvari perikadno-plevralno-abdomi- nalno okno za dreniranje izliva. Perikar- diektomija je glavni način zdravljenja konstrikcijskega perikarditisa. Namen kirurške dekortikacije je odstaniti kar največ konstriktivnega parietalnega in visceralnega perikarda, za kar je potreb- na sternotomija. Če je perikard močno kalciniran in adherenten, lahko po po- segu še vedno ostanejo manjši otočki pe- rikarda. Zaradi možnosti hemoragičnih zapletov je potrebna kirurška pripravlje- nost z možnostjo takojšnjega kardiopul- monalnega obvoda. 581 STROKOVNI ČLANEK Priporočila za obravnavo bolnikov z boleznijo perikarda Literatura 1. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón-Esquivias G, Bogaert J, et al.; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed By: The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015;36(42):2921-64. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv318 PMID: 26320112 2. Maisch B, Seferović PM, Ristić AD, Erbel R, Rienmüller R, Adler Y, et al.; Task Force on the Diagnosis and Management of Pricardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25(7):587- 610. DOI: 10.1016/j.ehj.2004.02.002 PMID: 15120056 3. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Ierna S, Demarie D, Ghisio A, et al. Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation. 2007;115(21):2739-44. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.662114 PMID: 17502574 4. mazio M, Demichelis B, Parrini I, Giuggia M, Cecchi E, Gaschino G, et al. Day-hospital treatment of acute pericarditis: a management program for outpatient therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;43(6):1042- 6. DOI: 10.1016/j.jacc.2003.09.055 PMID: 15028364 5. Černe A, Poglajen G, Lejko Zupanc T, Berden P, Koželj M. Predlog obravnave bonika s sumom na miokarditis. Slov Kardiol. 2014;11(1):52-61. 6. Imazio M, Brucato A, Derosa FG, Lestuzzi C, Bombana E, Scipione F, et al. Aetiological diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2009;10(3):217- 30. DOI: 10.2459/JCM.0b013e328322f9b1 PMID: 19262208 7. Cosyns B, Plein S, Nihoyanopoulos P, Smiseth O, Achenbach S, Andrade MJ, et al.; European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI); European Society of Cardiology Working Group (ESC WG) on Myocardial and Pericardial diseases. European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) position paper: multimodality imaging in pericardial disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015;16(1):12- 31. DOI: 10.1093/ehjci/jeu128 PMID: 25248336 8. Imazio M, Adler Y. Pharmacological therapy of pericardial diseases. Curr Pharm Des. 2015;21(4):525- 30. DOI: 10.2174/138161282104141204144622 PMID: 25483954 9. Imazio M, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Maggiolini S, Beqaraj F, et al.; ICAP Investigators. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. N Engl J Med. 2013;369(16):1522-8. DOI: 10.1056/ NEJMoa1208536 PMID: 23992557 10. Imazio M, Brucato A, Cumetti D, Brambilla G, Demichelis B, Ferro S, et al. Corticosteroids for recurrent pericarditis: high versus low doses: a nonrandomized observation. Circulation. 2008;118(6):667- 71. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.761064 PMID: 18645054 11. Imazio M, Belli R, Brucato A, Cemin R, Ferrua S, Beqaraj F, et al. Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): a multicentre, double-blind, placebo- controlled, randomised trial. Lancet. 2014;383(9936):2232-7. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62709- 9 PMID: 24694983 12. Imazio M, Adler Y, Charron P. Recurrent Pericarditis: modern Approach in 2016. Curr Cardiol Rep. 2016;18(6):50. DOI: 10.1007/s11886-016-0727-8 PMID: 27108360 13. Moretti M, Buiatti A, Merlo M, Massa L, Fabris E, Pinamonti B, et al. Usefulness of high-dose intravenous human immunoglobulins treatment for refractory recurrent pericarditis. Am J Cardiol. 2013;112(9):1493- 8. DOI: 10.1016/j.amjcard.2013.06.036 PMID: 23972350 14. Imazio M, Andreis A, De Ferrari GM, et al. Anakinra for corticosteroid-dependent and colchicine-resistant pericarditis: the IRAP study. Eur J Prev Cardiol. 2019;27(9):1- 9. DOI: 10.1177/2047487319879534 PMID: 31610707 15. Vianello F, Cinetto F, Cavraro M, Battisti A, Castelli M, Imbergamo S, et al. Azathioprine in isolated recurrent pericarditis: a single centre experience. Int J Cardiol. 2011;147(3):477-8. DOI: 10.1016/j. ijcard.2011.01.027 PMID: 21296434 16. Khandaker MH, Schaff HV, Greason KL, Anavekar NS, Espinosa RE, Hayes SN, et al. Pericardiectomy vs medical management in patients with relapsing pericarditis. Mayo Clin Proc. 2012;87(11):1062- 70. DOI: 10.1016/j.mayocp.2012.05.024 PMID: 23127733 17. Imazio M, Brucato A, Barbieri A, Ferroni F, Maestroni S, Ligabue G, et al. Good prognosis for pericarditis with and without myocardial involvement: results from a multicenter, prospective cohort study. Circulation. 2013;128(1):42-9. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001531 PMID: 23709669 18. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, et al.; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 582 SRCE IN OŽILJE Zdrav Vestn | september – oktober 2020 | Letnik 89 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3027 2013;34(33):2636-48. DOI: 10.1093/eurheartj/eht210 PMID: 23824828 19. Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, Baron JA, et al.; Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382(9894):769- 79. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60900-9 PMID: 23726390 20. Imazio M, Adler Y. Management of pericardial effusion. Eur Heart J. 2013;34(16):1186-97. DOI: 10.1093/ eurheartj/ehs372 PMID: 23125278 21. Sagristà-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Long-term follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med. 1999;341(27):2054-9. DOI: 10.1056/ NEJM199912303412704 PMID: 10615077 22. Ristić AD, Imazio M, Adler Y, Anastasakis A, Badano LP, Brucato A, et al. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2014;35(34):2279-84. DOI: 10.1093/eurheartj/ ehu217 PMID: 25002749 23. Imazio M, Brucato A, Adler Y, Brambilla G, Artom G, Cecchi E, et al. Prognosis of idiopathic recurrent pericarditis as determined from previously published reports. Am J Cardiol. 2007;100(6):1026- 8. DOI: 10.1016/j.amjcard.2007.04.047 PMID: 17826391 24. Syed FF, Schaff HV, Oh JK. Constrictive pericarditis—a curable diastolic heart failure. Nat Rev Cardiol. 2014;11(9):530-44. DOI: 10.1038/nrcardio.2014.100 PMID: 25072910 25. Maisch B, Ristic A, Pankuweit S. Evaluation and management of pericardial effusion in patients with neoplastic disease. Prog Cardiovasc Dis. 2010;53(2):157-63. DOI: 10.1016/j. pcad.2010.06.003 PMID: 20728703 26. Mahfoud F, Gärtner B, Kindermann M, Ukena C, Gadomski K, Klingel K, et al. Virus serology in patients with suspected myocarditis: utility or futility? Eur Heart J. 2011;32(7):897-903. DOI: 10.1093/eurheartj/ ehq493 PMID: 21217143 27. Reuter H, Burgess LJ, Louw VJ, Doubell AF. The management of tuberculous pericardial effusion: experience in 233 consecutive patients. Cardiovasc J S Afr. 2007;18(1):20-5. PMID: 17392991 28. Augustin P, Desmard M, Mordant P, Lasocki S, Maury JM, Heming N, et al. Clinical review: intrapericardial fibrinolysis in management of purulent pericarditis. Crit Care. 2011;15(2):220. DOI: 10.1186/ cc10022 PMID: 21575282 29. Alpert MA, Ravenscraft MD. Pericardial involvement in end-stage renal disease. Am J Med Sci. 2003;325(4):228-36. DOI: 10.1097/00000441-200304000-00009 PMID: 12695728 30. Imazio M. Idiopathic recurrent pericarditis as an immune-mediated disease: current insights into pathogenesis and emerging treatment options. Expert Rev Clin Immunol. 2014;10(11):1487- 92. DOI: 10.1586/1744666X.2014.965150 PMID: 25307995 31. Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P, Pullara A, Adler Y, Barosi A, et al.; COPPS-2 Investigators. Colchicine for prevention of postpericardiotomy syndrome and postoperative atrial fibrillation: the COPPS-2 randomized clinical trial. JAMA. 2014;312(10):1016-23. DOI: 10.1001/jama.2014.11026 PMID: 25172965 32. Imazio M, Brucato A, Markel G, Cemin R, Trinchero R, Spodick DH, et al. Meta-analysis of randomized trials focusing on prevention of the postpericardiotomy syndrome. Am J Cardiol. 2011;108(4):575- 9. DOI: 10.1016/j.amjcard.2011.03.087 PMID: 21624554 33. Holmes DR, Nishimura R, Fountain R, Turi ZG. Iatrogenic pericardial effusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(8):705-17. DOI: 10.1016/j. jcin.2009.04.019 PMID: 19695538 34. Lancellotti P, Nkomo VT, Badano LP, Bergler-Klein J, Bogaert J, Davin L, et al.; American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Expert consensus for multi-modality imaging evaluation of cardiovascular complications of radiotherapy in adults: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(9):1013-32. DOI: 10.1016/j. echo.2013.07.005 PMID: 23998694 35. Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med. 2001;344(7):501- 9. DOI: 10.1056/NEJM200102153440707 PMID: 11172193 36. Fenstad ER, Le RJ, Sinak LJ, Maradit-Kremers H, Ammash NM, Ayalew AM, et al. Pericardial effusions in pulmonary arterial hypertension: characteristics, prognosis, and role of drainage. Chest. 2013;144(5):1530- 8. DOI: 10.1378/chest.12-3033 PMID: 23949692 37. Imazio M, Brucato A, Rampello S, Armellino F, Trinchero R, Spodick DH, et al. Management of pericardial diseases during pregnancy. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010;11(8):557-62. DOI: 10.2459/ JCM.0b013e3283352356 PMID: 20389257 38. Maisch B, Ristic AD, Seferovic M, Tsang SM. Interventional pericardiology: peri- cardiocentesis, pericardioscopy, pericardial biopsy, balloon pericardiotomy, and intrapericardial therapy. Heidelberg: Springer; 2011. DOI: 10.1007/978-3-642-11335-2