De jan Bra tuš1 nove smer ni ce za zdrav lje nje bol ni kov s simp to mi spod njih se čil NewGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTract Symptoms iZvLeČeK KLJUČNE BESEDE: simp to mi spod njih se čil, diag no sti ka, zdrav lje nje VSlovenijiimamoževrstoletnavoljosmernicezaobravnavomoškihssimptomispod- njihsečil,kijihurologipripravljamonapodlagievropskihsmernic.Vtemprispevkupred- stavljamonovostivposodobljenihSmernicahzadiagnostiko,spremljanjeinzdravljenje moškihssimptomispodnjihsečilzaradibenigneprostatičneobstrukcije,kijihjeizda- loZdruženjeurologovSlovenijevletu2019,vprimerjavissmernicamiizleta2014.Na kratkoobravnavamotudipoglavjaozdravljenjubolnikovssimptomispodnjihsečil. ABStrAct KEY WORDS: lo wer uri nary tract symptoms, diag no stics, treat ment Formanyyears,Slovenianurologistshavebeenpreparingguidelinesforthemanage- mentofmenwithlowerurinarytractsymptomsinaccordancewithEuropeanguidelines. ThefollowingarticlepresentsthenoveltiesintheupdatedGuidelinesfortheManagement ofMaleLowerUrinaryTractSymptomsduetoBenignProstaticObstructionissuedby theSlovenianUrologicalAssociationin2019,comparedwiththeguidelinesissuedin 2014.Thechaptersontreatmentofmalepatientswithlowerurinarytractsymptomsare alsobrieflydiscussed. 1 Prim. dr. De jan Bra tuš, dr. med., Otroš ka ki rur gi ja, Kli ni ka za ki rur gi jo, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ma ri bor, Ljubljanska uli ca 5, 2000 Ma ri bor; de jan.bra tus @ukc-mb.si 143Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 143–47 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 143 Uvod Simptomispodnjihsečilsopogosteteža- ve,zaradikaterihbolnikipoiščejopomočpri zdravniku.Česmopredletiprimoškihte težavevglavnempovezovalispatologijo prostate,jedanespovsemjasno,daso vzro- kizasimptomespodnjihsečilraznoliki,izra- žajopasessimptomi,povezanimizurinira- njem.Zadnjihnekajlettesimptomedelimo natriskupine,insicernasimptomemote- negashranjevanjaseča,simptomemotene- gaodvajanjasečainnasimptomepoodva- janju seča (postmikcijski simptomi) (1). Izraženisimptomispodnjihsečilsoobičaj- nozabolnikazelonadležniinzmanjšuje- jonjegovokakovostživljenja(2).Zadiagno- stiko,spremljanjeinzdravljenjetehtežav imamovSlovenijiževrstoletnavoljoslo- venske smernice, ki sledijo evropskim smernicaminjihpripravljaZdruženjeuro- logovSlovenije.Evropskesmernicesose vzadnjihdesetletjihvskladuznovimi spoz- nanjistalnospreminjaleintakosobiletudi slovenskesmerniceženekajkratposodob- ljene.NajnovejšesmernicejeZdruženjeuro- logovSlovenijeizdalokonecleta2019in jihpredstavljamovtemprispevku,poleg tegapanakratkoprikazujemotudizdrav- ljenjemoškihssimptomispodnjihsečil. novoSti v SMernicAh ZA oBrAvnAvo MoŠKih S SiMPtoMi SPodnJih SeČiL Novježesamnaslovsmernic,kijesedaj oblikovantako,daobravnavamomoške,ki imajosimptomespodnjihsečilvpovezavi z benigno prostatično obstrukcijo, med- temkosmovprejšnjihsmernicahomenja- libenignopovečanjeprostate.Nasplohso seizrazivzvezistežavamizuriniranjem vzadnjemdesetletjukorenitospremenili. Doleta2011smogovoriliobenignihiper- plazijiprostate,odleta2012daljepagovo- rimoonenevrogenihsimptomihspodnjih sečilprimoških,vključnozbenignoprosta- tičnoobstrukcijo(3, 4).Dosedajsmovslo- venskihsmernicahsicernavajalibenigno povečanjeprostate,karpajebilopovezano zbesedilomsmernic,vkaterihsmoizme- ničnouporabljaliizrazapovečanjeprosta- teinprostatičnaobstrukcija.Sedajsmose odločilinatančnejesleditievropskimsmer- nicaminževnaslovuuporabiliizrazbenig- naprostatičnaobstrukcija. Dabibilesmernicečimboljuporabne zaširšikrogzdravnikov,kiobvsakdanjem delunimajovelikočasazaprebiranjeob- širnihgradiv,smonekaterapoglavja,kise namnisozdelapomembnazaobravnavo bolnikov,izpustili.Takovnovihsmernicah nivečpoglavjaoanatomiji,fiziologijiinpa- tofiziologijiprostate. KersoSmernicezadiagnostiko,sprem- ljanje in zdravljenje moških s simptomi spodnjihsečilizdelanepredvsemzazdrav- nikenaprimarniravni,smosedajdodalipo- glavjeospremljanjubolnikov,vrazličnih poglavjihpatudiposebnaopozorila,vključ- noznapotki,kdajbolnikassimptomispod- njihsečilnapotitikspecialistuurologu. Karnekajprostorasmotuditokratna- menilidoločanjuzaprostatospecifičnegaan- tigena(angl.pro sta te-spe ci fic an ti gen,PSA), kiješevednonekolikosporno.Določanje PSAjevevropskihsmernicahobravnavano vdvehpoglavjih.Vpoglavjuosimptomih spodnjihsečiljenavedeno,dalahkoprva,iz- hodiščnavrednostPSA,pomagapriodloči- tviozdravljenju,sajjepovezanazvelikost- joprostate in tveganjemzanapredovanje bolezni.Vpoglavjuorakuprostatepanajbi določitevPSAponudilizgoljmoškim,kiima- jo večje tveganje za razvoj raka prostate. Vvsakemprimerujetrebamoškeopozori- tiomožnihnevarnihposledicahdoločanja PSA,vsekakorpaserutinskodoločanjePSA moškim,prikaterihjepričakovanaživljenj- skadobakrajšaoddesetlet,odsvetuje(5). Posodobilismotudipoglavje,kinava- jamožnaoperativnazdravljenja,sajseje vzadnjihletihvsvetupojavilonekajnovih, predvsemminimalnoinvazivnihoperativ- nihmetod,izmedkaterihprinasnekaterih šeneizvajamo,jihpaveljaomeniti. 144 De jan Bra tuš nove smer ni ce za zdrav lje nje bol ni kov s simp to mi spod njih se čil 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 144 ZdrAvLJenJe Far ma ko loš ko zdrav lje nje Antagonisteadrenergičnihreceptorjevα1 najpogostejeuporabljamozalajšanjetežav sspodnjimisečiliinjihpredpisujemomoš- kimzzmernimialihudimisimptomi.De- lujejosimptomatsko,navelikostprostate innjenorastpanevplivajo.Najpogostejši neželeniučinkisohipotenzija,vrtoglavica inmotnjeejakulacije(5, 6). Inhibitorji 5α-reduktaze zavirajo rast prostateinjotudinekolikozmanjšajo. Učin- kovitejšisopriprostatah,večjihod40 cm3, učinekpajeopazenšelepovečmesecih.Do- kazanozmanjšajotveganjezazaporoodva- janjaurinainpotrebopokirurškemzdrav- ljenju.Neželeniučinkisevečinomaizrazijo zmotnjamispolnefunkcijeinvključujejo zmanjšanlibido,erektilnodisfunkcijoinmot- nje ejakulacije.Redkejesepojavipovečanje prsialibolečnostprsnihbradavic(5, 6). Antagonistimuskarinskihreceptorjev seuporabljajoprimoških,prikaterihsobolj izraženisimptomishranjevanjaurina.Ta zdravila zmanjšajo število neinhibiranih kontrakcijmišicedetruzorja(lat.m. de tru - sor ve si cae).Njihovineželeniučinkisove- činomasuhaustainoči,zaprtjeinmožne težavezodvajanjemseča,predvsemzara- dislednjegajihprevidnejepredpisujemopri moških,prikaterihsoprisotnetudimotnje praznjenjasečnegamehurja(5, 6). Agonistiadrenergičnihreceptorjevβ3 so indiciranivistihprimerihkotantagonisti muskarinskihreceptorjev,stemdanimajo vplivanakontrakcijedetruzorjamedsamim uriniranjem,temvečpovečujejorelaksaci- jodetruzorjavfazipolnjenjasečnegame- hurja.Zaraditegajemanjneželenihučinkov vzvezizodvajanjemseča,tudidrugihne- želenihučinkovpraktičnonialipasobla- giinnemoteči(5, 6). Inhibitorjifosfodiesterazetipa5so zdra- vila,kijihsiceruporabljamozazdravljenje težavzerekcijo,vendarpaobrednemje- manjuvdnevnidozidokazano izboljšajo simptomespodnjihsečilzaradibenignega povečanjaprostate.Možnineželeniučinki soglavobol,zardevanje,bolečinevhrbtu, vrtoglavica,dispepsija,mišičnaoslabelost inhipotenzija.Nesmemojihpredpisovati bolnikom,kijemljejonitratevkaterikoli obliki,delujejopaprekopovečanjakoncen- tracijecGMPinposledičnozmanjšajoto- nusgladkihmišicvdetruzorju,prostatiin sečnici(5, 6). Kom bi ni ra no zdrav lje nje Antagonistadrenergičnihreceptorjevα1 in inhibitor 5α-reduktaze sta indicirana za dolgotrajnozdravljenjebolnikovzvečjim tveganjemzanapredovanjebolezni,zzmer- nimialihudimisimptomispodnjihsečilin prostato,kimerivečkot40 cm3.Učinkovi- tosttegazdravljenjajeboljšaodkatereko- limonoterapije,sepazvečatudimožnost neželenihučinkov (5, 6). Antagonistadrenergičnihreceptorjev α1 inantagonistmuskarinskihreceptorjevpred- pišemobolnikom,prikaterihsimptomi spod- njihsečilvztrajajopomonoterapijizanta- gonistomadrenergičnihreceptorjevα1 inso prisotnipredvsemšesimptomishranjevanja urina.Previdnimoramobitipribolnikih,pri katerihjeprisotnatudibenignaprostatična obstrukcija.Možnojeuporabititudikombi- nacijoantagonistaadrenergičnihreceptor- jevα1 inagonistaadrenergičnihreceptorjev β3,avliteraturišenimamodovoljpodatkov otejkombinaciji,kibinasprepričalionje- niučinkovitostiinvarnosti(5, 6). Ze lišč ni pri prav ki Navoljosoštevilnizeliščnipripravkizalaj- šanjesimptomovspodnjihsečil,kisonajpo- gostejenarejeniizizvlečkovbučnihsemen, južnoafriškezvezdastetrave,lubjaafriške slive,pelodarži,jagodameriškepritlikave palmealikoreninvelikekoprive.Mehaniz- mi delovanja učinkovin teh izvlečkov so neraziskani,pravtakosopodatkioučin- kovitosti pomanjkljivi in raznoliki, zato vsmernicahnemoremopodatiposebnih priporočil za njihovo uporabo. Neželeni 145Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 145 učinkisoblagiinredkiinjihvečinamoš- kihpraktičnonima (5, 6). Ana lo gi va zo pre si na – dez mo pre sin Čezopravljenimipreiskavamiugotovimo, da je vzrok za simptome spodnjih sečil, predvsemzanočnouriniranje,nočnapoli- urija, lahko predpišemobolniku analoge vazopresina.Zuporabosezmanjšaizločanje urinaizledvicvnočnemčasuinstempo- trebapouriniranju.Lahkosepojavijoneže- leniučinki,kotsoglavobol,slabost,driska, bolečinavtrebuhu,omotičnost,suhausta inhiponatriemija(5, 6). ope ra tiv no zdrav lje nje Transuretralnaprostatektomija(angl.tran - su ret hral re sec tion of the pro sta te,TURP)je ševednozlatistandardoperativnegazdrav- ljenjasimptomovspodnjihsečil,povezanih zbenignimpovečanjemprostate.Grezaen- doskopski poseg, pri katerem s pomočjo visokofrekvenčnegaelektričnegatokasko- vinsko zanko resektoskopa skozi sečnico izrežemoosrednjidelprostate,spomočjo elektrokoagulacijepazaustavimomorebit- nokrvavitev.Možnazapletaposegastaveč- jakrvavitevint. i.TUR-sindrom,kisepo- javiobpovečaniresorpcijiizpiralnetekočine vsistemsrcainožiljainpripeljedohiper- volemijeinhiponatriemije.Uspešnosttega posega je dobra, najpogostejši neželeni učinekjeretrogradnaejakulacija,medtem kojeurinskainkontinencaredka.Možen je tudinastanektežavzerekcijo,karpani neposrednopovezanossamimposegom. Izmedpoznihzapletovjemožnazožitevseč- niceinbrazgotinjenjenavratusečnegame- hurja.Obstajamanjobsežnarazličicatega posega, ki jo imenujemo transuretralna incizijaprostate(TUIP)(5, 6). Odprtaprostatektomija sedanesupo- rablja lešepri izrazitopovečaniprostati (> 80–100 cm3),česoprisotnivečjikamni vsečnemmehurjuinkadarjeistočasnotre- baoskrbetitudidivertiklesečnegamehur- ja.Jenajinvazivnejšeoperativnozdravlje- njesimptomovspodnjihsečilvpovezavi spovečanoprostato,posledičnoimatudi največjoobolevnost,dolgoročnopadajenaj- boljšerezultate(5, 6). Laserskaprostatektomija jemožnavdveh oblikah,insicerkotlaserskaenukleacijaali laserskaevaporizacijaprostate.Možnajeupo- rabarazličnihvrstlaserjev.Prednostlaser- ske enukleacije in evaporizacije je pred- vsemmanjšamožnostkrvavitve,zatolahko takposegopravljamotudipribolnikihna antikoagulantni terapiji ali pri bolnikih zvisokimtveganjemzazapletespodročja srcainžilja,pomanjkljivostpastavisokacena in relativno zapleten potek operativnega posega,kizahtevadolgotrajnoučenje (5, 6). Prostatičnestente,kisolahkostalniali začasni,biostabilnialibiorazgradljivi,upo- rabljamoobretenciurinakotalternativo trajniurinskikateterizacijipribolnikih,ki nebipreneslibolj invazivnihpostopkov. Dolgoročnauspešnostprostatičnihstentov jenizka,visokjetudideležzapletov,pred- vsemzaradimožnostimigracije(5, 6). Prostatičnasidra uporabimozatransure- tralno fiksacijostranskihlobusovprostate sposebnimisidri(angl.pro sta tic uret hral lift) (5, 6). Intraprostatičneinjekcije sonovejši po- skusminimalnoinvazivnihoperativnih po- stopkovzazdravljenjesimptomovspodnjih sečilzaradibenignegapovečanjaprostate zintraprostatičnimiinjekcijamiraznihsno- vi,predvsemintraprostatičneinjekcijebo- tulinusnegatoksina(5, 6). ZAKLJUČeK Upam,dabodonajnovejšeslovenskeSmer- nicezadiagnostiko,spremljanjeinzdravlje- njemoškihssimptomispodnjihsečilzaradi benigneprostatičneobstrukciješenaprej vpomočprivsakdanjemdeluslovenskih zdravnikovindabodotudislovenskibol- niki,kiimajotežave,povezanezurinira- njem,šenaprejobravnavanivskladuznaj- novejšimimedicinskimispoznanji. 146 De jan Bra tuš nove smer ni ce za zdrav lje nje bol ni kov s simp to mi spod njih se čil 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 146 147Med Razgl. 2020; 59 Suppl 2: LiterAtUrA 1. Abrams P, Car do zo L, Fall M, et al. The stan dar di sa tion of ter mi no logy of lo wer uri nary tract func tion: Re port from the Stan dar di sa tion Sub-com mit tee of the In ter na tio nal Con ti nen ce So ciety. Neu rou rol Urodyn. 2002; 21 (2): 167–78. 2. Agar wal A, Er yuz lu LN, Cart wright R, et al. What is the most bot her so me lo wer uri nary tract symptom? In di - vi dual- and po pu la tion-le vel pers pec ti ves for both men and wo men. Eur Urol. 2014; 65 (6): 1211–7. 3. Oel ke M, Ali vi za tos G, Em ber ton M, et al. Gui de li nes on be nign pro sta tic hyper pla sia. In: EAU Gui de li nes. Proce - edings of the 26th An nual EAU An nual Con gress; 2011 Mar 18–22; Vien na, Au stria. 4. Oel ke M, Bach mann A, Des ca ze aud A, et al. Gui de li nes on male lo wer uri nary tract symptoms (LUTS), inc luding be nign pro sta tic ob struc tion (BPO). In: EAU Gui de li nes. Pro cee dings of the 27th An nual EAU Con gress; 2012 Feb 24–28; Pa ris, Fran ce. 5. Gra vas S, Cor num JN, Gac ci M, et al. Gui de li nes on ma na ge ment of non-neu ro ge nic male lo wer uri nary tract symptoms (LUTS), incl. be nign pro sta tic ob struc tion (BPO). In: EAU Gui de li nes. Pro cee dings of the 34th Annual EAU Con gress; 2019 Mar 15–19; Bar ce lo na, Spain. 6. Bra tuš D, Haw li na S, Po te ko S, et al. Smer ni ce za diag no sti ko, sprem lja nje in zdrav lje nje moš kih s simp to mi spod njih se čil (SSS) za ra di be nig ne pro sta tič ne ob strik ci je (BPO). Ljub lja na: Zdru že nje uro lo gov Slo ve ni je; 2019. 23 Schrottovi dnevi_Mr10_2.qxd 9.3.2020 10:14 Page 147