PREGLEDNI ČLANEK/REVIEW
Intermediarni uveitis
Intermediate uveitis
Nataša Vidovic VaLentinčič, Aleksandra Kraut
Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Grablovičeva 46,1525 Ljubljana
Korespondenca/ Correspondence:
asist. mag. Nataša Vidovič Valentinčič, Očesna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Grablovičeva 46, 1525 Ljubljana Tel +386 1 522 1900 Fax +386 1 522 1960 e-mail: vid.vaL@t-2.net
ključne besede:
intermediarni uveitis, pars planitis, klinični potek, zdravljenje
key words:
intermedite uveitis, pars planitis, clinical course, treatment
izvleček
Izhodišča: Intermediarni uveitis je znotrajo-česno vnetje, ki zajema sprednjo steklovino, periferno mrežnico in pars plana cilijarnika. Praviloma je bolezen mlajših ljudi. Etiologija je večinoma neznana, povezuje pa se predvsem z multiplo sklerozo, sarkoidozo in nekaterimi infekcijskimi boleznimi. Simptomi zajemajo meglen vid, motnjave pred očesom. Znaki so vitritis, vaskulitis, kepaste motnjave nad periferno mrežnico, cistoidni makularni edem. Najpogostejši zaplet intermediarnega uveitisa je siva mrena, najpogostejši vzrok končne slabe vidne ostrine cistoidni makularni edem. Intermediarni uveitis se najpogosteje zdravi s kortikosteroidi, danimi lokalno ali sistemsko, z imunosupresivi, lasersko koagulacijo in vitrektomijo.
Zaključek: V dolgotrajno remisijo gre ena tretjina bolnikov z intermediarnim uveitisom, otrok skoraj ena polovica. Napoved glede stanja vida je večinoma dobra, večina bolnikov ima vidno ostrino nad 0,5.
abstract
Background: Intermediate uveitis (IU) is an intraocular inflammation affecting anterior vitreous, peripheral retina and pars plana of the ciliary body. Etiology is mostly unknown, but IU can be associated with systemic diseases including multiple sclerosis, sarcoidosis and occasionally with systemic infectious diseases. Symptoms include blurred vision and floaters. Signs are vitritis with typical infiltrates called snowballs and snowbanking, retinal vasculitis and cystoid macular edema. The most frequent complication of intermediate uveitis is cataract, the most frequent cause of low visual acuity is cystoid macular edema. Treatment consists of local and systemic corticosteroids, various, other immu-nosupresants, laser coagulation and vitrectomy.
Conclusions: Prognosis of visual acuity is satisfactory and majority of patients have visual acuity of at least 0.5. Long-term remissions of the disease occur in one third of adult patients and in approximately half of children with IU.
Citirajte kot/Cite as:
Zdrav Vestn 2010; 79: I-131-9
Prispelo: 20. apr. 2009, Sprejeto: 1. okt. 2009
Slika i: Kepaste motnjave v stekLovini (t.i. 'snowbaLLs').
Uvod
Intermediarni uveitis (lU) je znotrajoče-sni vnetni sindrom, za katerega je značilna vnetna celična infiltracija steklovine iz periferne mrežnice in pars plana cilijarnika. Termin IU je leta 1987 prvič uvedlo združenje IOIS (International ocular inflammation society),! in sicer so s tem opisali glavno umestitev vnetnega dogajanja. IU predstavlja eno izmed 4 anatomskih kategorij uveitisa, ostale so anteriorni, posteriorni in panuvei-tis. Pred tem so se za IU uporabljali različni izrazi; prvi ga je opisal Fuchs^ leta 1908 kot kronični ciklitis, kasneje Schepens^ kot periferni uveitis. Termin pars planitisa je Welch uvedel v 60. letih^ za podtip perifernih uve-itisov s celično eksudacijo ali tvorbo membran preko spodnjega pars plana cilijarnika. Konec 60. let je Gass^ uporabil termin vitritisa. Delovna skupina za standardizacijo nomenklature uveitisa (The Standardization of Uveitis Nomenclature Working Group) je leta 2005 opredelila sindrom IU širše;® tudi periferne vnetne spremembe ob žilah ali edem rumene pege so lahko del IU.
Pars planitis je ista skupina definirala kot podskupino IU, kjer se pojavljajo eksudativ-ne spremembe nad pars plano cilijarnika -kepaste motnjave oziroma t. i. 'snowballs', ali fibrozni namet oziroma t. i. 'snowbanking' -brez infekcijskega vzroka ali sistemske bole-
zni, torej idiopatsko. Če je prisotna okužba, npr. Lymska bolezen, ali sistemska bolezen, kot npr. sarkoidoza, se uporablja termin intermediarni uveitis. Sedaj oftalmologi izraz pars planitis pretežno uporabljajo za kronični idiopatski intermediarni uveitis s celično eksudacijo nad pars plano cilijarnika.
Epidemiologija
Čeprav ima IU večinoma ugoden potek, pa uveitisi v celoti predstavljajo pomemben vzrok slabovidnosti in slepote; zaradi uveitisa je slepih 10-15 "/o vseh slepih v ZDA.^ 5 % do 20 % vseh uveitičnih bolnikov oslepi, 4-45 % bolnikov izgubi 25 % vidne ostri-ne.8,9-12 Prevalenca uveitisa je 38 na 100000 v splošni populaciji, letna incidenca 17 na 100.000 prebivalcev.i3 Slab vid je lahko tudi posledica zapletov uveitisa, npr. katarakte, glavkoma, kar se v študijah upošteva kot neposredni vzrok slabega vida in tako primarni vzrok (uveitis) ni upoštevan, zato je vpliv uveitisa na izgubo vida še podcenjen.®
Natančno prevalenco IU je težko določiti, saj je klinični potek bolezni lahko zelo benigen in so bolniki pogosto asimptomat-ski.i4 7-22 % vseh uveitičnih bolnikov, ki obiščejo oftalmologa, ima IU. Prevalenca je 5,4 na 100.000 prebivalcev, incidenca 1,4 na 100.000 prebivalcev na leto.i^ Čeprav je incidenca uveitisa pri otrocih manjša kot pri odraslih,i5' 1® pa je odstotek IU pri otrocih, mlajših od 16 let, precej večji in znaša od 18 do 41,7 %.15-17
Največja incidenca IU je med 25. do 44. letom.3 Bolezen se redko pojavi pred 5. letom ali po 65. letu starosti.18 Večina študij ni našla povezave med spolom in incidenco IU, prav tako ne rasne predilekcije. 1^-21 IU je bilateralen v 70 % do 90 % primerov.22-24
Etiopatogeneza
IU je znotrajočesno vnetje večinoma neznanega vzroka; z njim se povezujejo sistemske bolezni, predvsem multipla skleroza, sarkoidoza ter infekcijske bolezni.25-30
Glede na naštete sistemske bolezni bi bilo mogoče patogenezo IU povezovati z avtoimunimi procesi. Na žilnem endoltelu bolnikov s pars planitisom je bila ugotovlje-
Slika 2: Periflebitis in kepaste motnjave v steklovini.
na prisotnost glavnega histokompatibilno-stnega kompleksa (II).^!-^^
Prisotnost HLA-DR2 oziroma specifično HLA-DR1501 pri bolnikih z multiplo sklerozo in s pars planitisom^^ kaže na povezavo med naštetima boleznima. Ugotovili so, da pars planitis povečuje možnost razvoja multiple skleroze.34 Vzrok za povezavo med haplotipi HLA z multiplo sklerozo in pars planitisom ni znan, lahko so bolniki z zgoraj navedenimi haplotipi genetsko predispo-nirani k razvoju dveh različnih bolezni, t.j. pars planitisu in multipli sklerozi.^®
Z lU je povezanih tudi nekaj infekcijskih bolezni, in sicer Borrelia burgdorferi (Lym-ska borelioza), Whipplov bacil (Whipplova bolezen), toksokariaza, Epstein Barr virus ter HTLVI in HIV.^^'^^-^^
Leta 1981 je študija Greena^® prikazala značilne spremembe pri bolnikih z IU: blag horioidits, fibrozno organizirano, kolabira-no steklovino, kronično prisotne vnetnice v steklovini, preretinalne membrane, vnetje mrežnice, vključno s flebitisom, periflebiti-som, optičnim nevritisom in makularnim edemom. Nussenblatt and Palestine^® trdita, da je sprožilni dogodek IU pri večini bolnikov periflebitis in in posledično poškodba krvno-očesne bariere.
Klinična slika
Simptomi
Večina IU bolnikov ima težave z meglenim vidom in plavajočimi motnjavami, lahko pa so tudi asimptomatski. Simptomi se običajno stopnjujejo, glavni vzrok slabše vidne ostrine pa je vitritis in cistoidni maku-larni edem (CME).^®'^" Krvavitev v steklovino in odstop mrežnice vodita v nenandno poslabšanje vidne ostrine. S trajanjem bolezni se pojavi več zapletov, kot npr. katarak-ta, cistoidni makularni edem, sekundarni glavkom. Večina bolnikov - 70-90 "/o - ima prizadeti obe očesi, ena tretjina bolnikov z unilateralno prizadetostjo v začetku bolezni ima kasneje IU na obeh očeh.^^'^^
Znaki
Rdeče oko pri bolnikih z IU ni pogosto, zrklo je bledo, razen pri otrocih, kjer je pridruženi anteriorni uveitis pogostejši.^^'^^'^! Pri otrocih se pri kronično potekajočem IU lahko razvije tudi pasasta keratopatija,^^ pri odraslih in otrocih s pars planitisom tudi avtoimuna endoteliopatija,^^ ki se kaže kot edem roženične strome v spodnjem delu roženice, ločen od normalne strome z ro-ženičnimi precipitati. Endoteliopatija lahko napreduje v globoko neovaskularizacijo periferne roženice.
Celice v sprednjem prekatu so redko več kot 2+, periferne anteriorne in posteriorne sinehije so redke,^^'^" redek je glavkom zaprtega zakotja ali pupilarni glavkom. Zelo pogosto je pridružena siva mrene, nastane pri do 83 % vseh IU bolnikov.^^'^i Stopnja mo-tnjav in incidenca sive mrene je povezana s trajanjem aktivne bolezni.^®
Za klinično sliko IU je najznačilnejši vi-tritis oziroma celični skupki (limfociti T, B, fagociti, celični debris, lahko epiteloidaste celice in celice velikanke)^^ v steklovini; gostota celičnih skupkov je zelo različna, lahko jih je malo, predvsem v sprednji steklovini, lahko pa so tako gosti, da zastirajo očesno ozadje.18 Kepaste motnjave ('snowballs'), ki predstavljajo bele in rumenkaso bele agregate celičnih skupkov (Sliki 1 in 2), so običajno vidne nad spodnjim delom periferne
Slika 3: PLaki motnjav inferotemporaLno na periferni mrežnici (t.i. 'snowbank').
mrežnice in nad oro serato. Fibrovaskularne proliferacije, infiltrirane z vnetnimi celicami na spodnji preiferiji mrežnice, so plaki
Csnowbank').39'44 (slika 3)
Prisotnost plaka kepastih motnjav ('snowbankinga') naj bi bila povezana s hujšim potekom bolezni ter povečano inciden-co cistoidnega edema makule,^^ vendar študija iz leta 2008 tega ni potrdila.^^
Kronični ciklitis je podtip lU, ki se pogosteje pojavlja pri mlajših; obnaša se podobno kot pars planitis, le plakov kepastih motnjav ('snowbankinga') ni.^®'^"
Periferni periflebitis lahko vodi v ishe-mijo in sproščanje angiogenih mediatorjev; tako lahko v kombinaciji z vnetjem povzroči neovaskularizacijo periferne mrežnice, baze steklovine in CME.^® Obliterirane vene so vidne predvsem v spodnjem delu mrežnice, neovaskularizacija periferne mrežnice pa je pogostejša pri pars planitisu.i®'^®'^® Krvavitev v steklovino se lahko pojavi v 8-14 %.40'47 Če se krvavitve v steklovino ponavljajo, lahko pride do trakcijskega odstopa mrežnice zaradi vitreoretinalnega krčenja fibroglial-nih membran na pars plana cilijarnika.
Eden izmed najpogostejših zapletov lU je cistoidni makularni edem. Pojavi se pri skoraj polovici vseh bolnikov z lU in je najpogostejši vzrok poslabšanja vida.®'^^'^!'^»'^® Kronični CME povzroči degeneracijo foto-receptorjev, nastanek epi- in subretinalnih membran ter makularne luknje.^®
Pri lU bolnikih lahko vidimo tudi edem papile vidnega živca, hiperemijo in neovaskularizacijo, zlasti pri večji ishemiji mre-žnice.50
Klinični potek bolezni in napoved izida
Potek bolezni je pogosto samoomejujoč, z epizodami zagonov.
Študij o dolgotrajnejšem poteku in napovedi lU ni veliko. Leta 2008 je bila objavljena študija23 kliničnega poteka lU pri bolnikih, sledenih več kot 10 let. Ugotovili so, da gre 34 »% bolnikov z lU v remisijo, daljšo od enega leta. Tri četrtine bolnikov ima po vsaj desetletnem sledenju, ne glede na remisijo oziroma podtip uveitisa, vidno ostrino, ki je boljša kot 0,5.23'5i Pri otrocih se remisija, daljša od 1 leta, pojavi v 47 %.4i
Povezave s sistemskimi in infekcijskimi boleznimi
lU se lahko pojavlja sklopu MS, sarkoi-doze, tuberkuloze, sifilisa, Lymske bolezni Behcetove bolezeni, Fuchsovega heterokro-mnega iridociklitisa, Vogt-Koyanagi-Hara-dove bolezni, Irvine Gassovega sindroma, amiloidoze in velikoceličnega limfoma in še nekaterih infekcijskih in neinfekcijskih entitet.
15-33 % IU bolnikov ima tudi sistemsko bolezen.25'23'48'51-4 Ugotovljena je bila povezava med periflebitisom in sistemskimi boleznimi,23 med plaki kepastih motnjav ('snowbankingom'), periflebitisom, sarkoi-dozo in multiplo sklerozo.^^'^^ lU je največkrat idiopatski, od sistemskih bolezni pa se najpogosteje povezuje z multiplo sklerozo in lU je najpogostejša oblika očesnega vnetja, povezanega z multiplo sklerozo.^®
Sarkoidoza se lahko kaže kot vitritis in posnema lU.^®'^^ Lahko je prisoten cistoidni makularni edem in mrežnični periflebitis, a tudi granulom mrežnice in žilnice.
Behcetova bolezen je idiopatska; najpogostejši pojav je okluzivni vaskulitis in hipo-pion,39 ni prisotnih eksudatov na pars plana, bolniki z lU nimajo hipopiona.^®
Slika 4: SLika fluoresceinske angiografije, pozne faze, cistoidni edem makuLe.
Z IU so vzročno povezani tudi Lymska bolezen - Borrelia burgdorferi ga lahko v povzroča (med drugim tudi) v II. ali III. stadiju.
Pri mlajših bolnikih z IU z enostransko prizadetostjo z vitiritisom in pars plana ek-sudati izključujemo toksokariazo.^®
Whipplova bolezen se kaže kot multisis-temska prizadetost. Povzroča jo Whipplov bacil; kaže se kot bilateralni kronični vitritis z debrisom v steklovini.^®'^®
IU se je pojavil tudi pri bolnikih z okužbo z Epstein-Barr virusom,^^ virusom HTL-VI60 in virusom HIV.^^
Velikocelični limfom je nonHodgkinov limfom. Bolniki imajo pogosto simptome in znake IU, vendar so ti bolniki starejši, zato je pri njih verjetnost IU majhna,®i zato je pri vseh starejših bolnikih z dolgotrajnim IU potrebna histološka diagnoza steklovine (preko vitrektomije pars plana).
Sistemska amiloidoza lahko povroča bilateralne steklovinske infiltrate, ki spominjajo na IU.62
diagnoza
Specifičnih testov za diagnozo IU ni. Diagnostične teste naredimo, da izključimo znane vzroke oziroma odkrijemo bolezni, ki jih lahko zdravimo, da ocenimo obseg vnetja, najdemo vzrok slabega vida in da se lahko odločamo o vrsti in obsegu zdravljenja.
Začetno testiranje vključuje: celotno krvno sliko, rentgenogram prsnih organov za izključitev sarkoidoze in tuberkuloze, test Mantoux za izključitev tuberkuloze, serumski angiotenzin konvertirajoči encim (sACE), lizocim ter serumski in sečni kalcij za izključitev sakroidoze, protitelesa za izključitev infekcijskih bolezni (toksokara, sifilis, Lymska bolezen, HTLVI), odvisno od bolnikove anamneze in klinične slike.^®
S fluoresceinskim angioigramom ocenimo prizadetost mrežničnega žilja, edem optičnega diska, ishemijo, neovaskularizaci-jo in cistoidni edem makule (Slika 4), ki ga ocenjujemo tudi z optično koherentno tomografijo (OCT). OCT je kot preiskovalna metoda koristen tudi za spremljanje dinamike cistoidnega makularnega edema, za epi-in subretinalne membrane in makularne luknje. Če sumimo na velikocelični limfom, je potrebna biopsija steklovine.
Če so motni optični mediji zaradi sive mrene ali gostih motnjav v steklovini, naredimo ultrazvok zrkla, ki nam pokaže stanje mrežnice in obseg vnetja v steklovini.^®'^"
Zdravljenje
Pred začetkom kakršnega koli zdravljenja moramo izključiti morebitno sistemsko bolezen. Veliko bolnikov z IU ne potrebuje nobenega zdravljenja;^® bolnikov, ki imajo vidno ostrino več kot 0,5, ne zdravimo, razen če imajo neovaskularzacijo ob plakih kepastih motnjav ('snowbanking') in izrazit vaskulitis. Priporoča se energično zdravljenje cistoidnega makularnega edema tudi pri dobri vidni funkciji.®^
Zdravljenje IU obsega lokalne očesne injekcije do sistemskega zdravljenja.i®'^®
Prva izbira so običajno kortikosteroidi. Lokalna raba kortikosteroidnih kapljic pri zdravljenju IU je vprašljiva; uporaba je do določene mere smiselna le pri blagih vnetij in afakih bolnikih, tam naj bi bila koncentracija zdravila v steklovini terapevtsko za-dostna.39
Večina IU bolnikov dobro odgovori na periokularne kortikosteroidne injekcije in sistemsko zdravljenje.^® Posteriorna subte-nonialna injekcija triamcinolon acetonida skozi superotemporalni forniks je primerna
za bolnike z unilateralno prizadetostjo ali za bolnike z bilateralno prizadetostjo, ki so že na osnovnem, sistemskem zdravljenju in se pojavi zagon na enem očesu.!® Superotem-poralni forniks omogoča najboljšo prerazporeditev zdravilne učinkovine okrog zrkla oziroma nad makularni predel.®^ Zapleti so lahko porast očesnega tlaka (21,3-30 /o),®^'«« perforacija zrkla, siva mrena, ptoza, atrofija periorbitalnega maščevja, fibroza ekstrao-kularnih mišic, subkonjunktivalna krvavitev in lokalna okužba. Če je odgovor na injekcijo dober, se lahko dajanje ponavlja, če po tretji injekciji ni terapevtskega odgovora, je indicirano zdravljenje druge vrste.^®'^« Po enkratnem dajanju triamcinolon acetonida subenonialno je prišlo do izboljšanja vida za dve Snellenovi vrstici pri 67-75 %o bolni-kov.26'65
Triamcinolon acetonid lahko dajemo tudi intravitrealno v hujših primerih nein-fekcijskega IU in cistoidnega makularnega edema,®7 zlasti pri afakih/psevdofakih bolnikih. Do porasta očesnega tlaka pride pri 30-43 "% bolnikov, pri 29 "% do nastanka sive mrene, predvsem pri starejših.®^ Učinek dajanje triamcinolon acetonida intravitrealno je začasen, povezan z večjimi tveganji za zaplete, zato je pomembno, da to ni edini način zdravljenja.
Sistemski kortikosteroidi so indicirani pri bolnikih z bilateralno prizadetostjo ali pri unilateralni prizadetosti, kjer se izboljšanja s peri- ali intraokularnimi injekcijami ne da doseči.39 Začetni odmerek je 0,5 do 1,0 mg prednizona na kilogram telesne teže,^®'^® oziroma ekvivalent drugega steroida. Zniževanje odmerka se začne po nekaj dnevih. Minimalno učinkoviti odmerek moramo vzdrževati najmanj 4 mesece.^®'^® Za hude zagone vnetja s pars planitisom lahko uporabljamo tudi pulz metilprednizolona.®®'®®
Če so periokularni in sistemski kortiko-steroidi neučinkoviti ali imajo hude stranske učinke, uporabljamo druge imunosupresi-ve. Pri večini bolnikov, ki zahtevajo dolgo-rajno (več kot 4 mesece) uporabo kortiko-steroidov, je indicirana uvedba naslednjih imunosupresivov: metotreksata, azatiopri-na, mikofenolat mofetila, ciklosporina A, ciklofosfamida, klorambucila; cilj je doseči
dober nadzor nad vnetjem ter čim manjši vzdrževalni odmerek kortikosteroidov.^^-^^
Acetazolamid se je pokazal kot učinkovit pri več kot polovici bolnikov s CME različne etiologije,73 učinkovitost pri bolnikih z uve-itičnim CME je bila vezana na umirjenost vnetja.74
Zdravljenje samih plako kepastih mo-tnjav ('snowbankinga') ni potrebno.!^ Pri bolnikih s tovrstimi spremembami, združenimi s periferno neovaskularizacijo, ki niso dosegli zadovoljivega terapevtskega odgovora na zdravljenje s kortikostroidi, je indicirana kriokoagulacija neovaskulariza-cije.^^'^® Poseg se lahko ponovi po 3-6 mesecih, lahko je kombiniran s subtenonialno injekcijo kortikosteroidov. Možni zapleti so prehodno poslabšanje vitiritsa, siva mrena, hifema, makularni edem, retinoshiza in rhe-gmatogeni ali trakcijski odstop mrežnice.^^
Bolj kot kriokoagulacija se pri bolnikih s pars planitisom in neovaskularizacijo uporablja laserska fotokoagulacija, lahko v kombinaciji z vitrektomijo ali subtenonialno injekcijo kortikosteroidov. Možnost zapletov, kot je regmatogeni odstop mrežnice, je tu manjša.^®'^® Tovrstno zdravljenje je smiselno predvsem za mlajše bolnike, in sicer pred morebitno uvedbo sistemske kortiko-steroidnega zdravljenja, ali za bolnike, ki na zdravljenje s steroidi odgovorijo z visokim očesnim tlakom.!^
V zadnjih letih se pogosteje izvaja vi-trektomija pars plana pri bolnikih, ki imajo hudo kronično vnetje, cistoidni makularni edem, ki ne odgovorijo na konzervativno zdravljenje ali imajo krvavitev v steklovino, ki se ne izčisti.®"-®® Kljub dejstvu, da je bil na področju razvoja vitrektomije pars plana narejen velik napredek, vseeno ni popolnoma jasnih indikacij za poseg v primeru uveitisa. Obstajata dva osnovna koncepta, in sicer: vitrektomija pars plana je indicirana kot terapevtska možnost pred uvedbo imunosu-presije, če je terapevtski odgovor na lokalne kortikosteroidne injekcije slab,®^ vendar ne obstaja nobena kontrolirana, primerjalna študija, ki bi ugotovila, ali je učinkovitejši kirurški ali medikamentni pristop. Drugi koncept zagovarja predoperativno uvedbo imunosupresivov.®® Iz opravljenih študij v zadnjih letih je razvidno, da je pars plana
vitrektomija najučinkovitejša pri IU, manj pri ostalih vrstah uveitisa. Pri bolnikih, sle-denih več kot 1 leto, so ugotovili izboljšanja vidne ostrine v 47-50 % ter izboljšanje cisto-idnega makularnega edema v 42-59 %.83'85 Gutfleisch®" je v svoji študiji predstavil rezultate vitrektomije pars plana v kombinaciji z intravitrealnim dajanjem triamcinolona pri uveitičnih bolnikih: po enem letu je prišlo do izboljšanja vidne ostrine pri 28 %, do izboljšanja cistoidnega makularnega edema pri 44 %.
Za postavitev indikacije za vitrektomijo postaja vedno pomembnejši OCT, ki prikaže epiretinalne membrane in strukturo CME.
V zadnjem času je makularni edem, tudi v sklopu uveitisa, lahko indikacija za intra-vitrealno injekcijo bevacizumaba; poročajo o kratkotrajnem izboljšanju vidne ostrine in
CME.88.89
Zaključek
Intermediarni uveitis je večinoma idio-patska bolezen kroničnega ponavljajočega se poteka. Več kot ena tretjina odraslih bolnikov in skoraj polovica otrok po desetih letih doseže remisijo. Kljub resnim in pogostim zapletom bolezni, predvsem pri otrocih, je hujše poslabšanje vida redko.
Literatura
1.	Bloch-Michel E, Nussenblatt RB. International uveitis study group recommendations for the evaluation of intraocular inflammatory disease. Am J Ophthalmol 1987; 103: 234-5.
2.	Fuchs E. In: Tasman W, Jaegar EA. Duane's clinical ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Company; 1998. p. 381-90.
3.	Schepens CL. Examination of the Ora Serrata Region: its clinical signifiacance. Acta XVI Concilium Ophthalmologicum (Britannia), London: British Association 1950: 1384-93.
4.	Welch RB, Maumenne AE, Wahlen HE. Peripheral posterior segment inflammation, vitreous opacities, and edema of the posterior pole (pars planitis). Arch Ophthalmol 1960; 64: 540-9.
5.	Gass JDM. Fluorescein angiography in endogenous intraocular inflammation. In: Aronson SB, ed. Clinical methods in uveitis. St Louis: Mosby Year Book Inc; 1968. p. 204-9.
6.	tte Standarization of Uveitis Nomenclatura (SUN) working group. Standarization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the first International Workshop. Am J Opthal-mol 2005; 140: 509-16.
7.	Nussenblatt RB. tte natural history of uveitis. Int Ophthalmol 1990; 14: 303-8.
8.	Rothova A, Suttorp- van Schulten MS, Treffers FW, Kijlstra A. Causes and frequency of blindness in patients with intraocular inflammatory disease. Br J Ophthalmol 1996; 80; 332-6.
9.	Suttorp- Schulten MS, Rothova A. tte possible impact of uveitis in blindness: a literature survey. Br J Ophthalmol 1996; 80: 844-8.
10.	Ronday MJ, Stilma JS, Barbe RF. Blindness from uveitis in a hospital population in Sierra Leone. Br J Ophthalmol 1994; 78: 690-3.
11.	ten Doesschate J. Causes of blindness in tte Netherlands. Doc Ophthalmol 1982; 52: 279-85.
12.	Rosner RS. Uveitis and blindness. Med Trial Tech Q 1967; 14: 39-42.
13.	Vadot E, Barth E, Billet P. Epidemiology of uveitis - preliminary results of a prospective study in Savoy. In: Saari KM, ed. Uveitis update. Amsterdam: Elsevier, 1984. p. 13-6.
14.	Althus C, Sundmacher R. Intermediate uvei-tis: epidemiology, age and sex distribution. Dev Ophthalmol 1992; 23: 15-9.
15.	Tugal- Tutkun I, Havrlikova K, Power WJ, Foster CS. Changing patterns in uveitis of childhood. Ophthalmology 1996; 103: 375-83.
16.	Boer de JH, Wulffraat N, Rothova, A. Causes of blindness in uveitis of childhood. Br J Ophthalmol 2003; 87: 879-84.
17.	BenEzra D, Cohen E, Mafl^zir G. Uveitis in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2005; 89;
444-8.
18.	Lai WW, Pulido JS. Intermediate uveitis. Ophthal-mol Clin Nor Amer 2002; 15: 309-17.
19.	Schlaegel Jr. TF. Differential diagnosis of uveitis. Ophthalmol Digest 1973; 35: 34-8.
20.	Chester GH, Blach RK, Cleary PE. Inflammation in the region of the vitreous base. Pars planitis. Trans Ophthalmol Soc UK 1976; 96: 151-7.
21.	Hogan MG, Kimura SG, O'Connor GR. Peripheral retinitis and chronic cyclitis in children. Trans Ophthalmol Soc UK 1965; 85: 39-52.
22.	Henderly DE, Genstler AJ, Smith RE, Rao NA. Changing patterns of uveitis. Am J Ophthalmol 1987; 103: 131-6.
23.	Vidovic- Valentincic N, Kraut A, Hawlina M, Stunf S, Rothova A. Intermediate uveitis: long-term course and visual outcome. Br J Ophthalmol 2009; 93: 477-80. Epub 2008 Dec 9.
24.	Whitcup SM. Intermediate uveitis. In: Nussenblatt RB, Whitcup SM, eds. Uveitis, fundamentals and clinical pratice; 3rd edition. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 291-300.
25.	Malinowski SM, Pulido JS, Folk JC. Long-term visual outcome and complications associated with pars planitis. Ophthalmology 1993; 100: 818-25.
26.	Capone A Jr, Aaberg TM. Intermediate uveitis In: Albert DM, Jacobiec FA, eds. Principles and practice of ophthalmology: Clinical practice. Philadelphia: Saunders; 1994. p. 423-42.
27.	Valentincic NV, Kraut A, Rothova A. Vitreous hemorrhage in multiple sclerosis-associated uveitis. Ocul Immunol Inflamm 2007; 15: 19-25.
28.	Guex-Crosier Y. Epidemiology of uveitis. Rev Prat
1999; 49: 1989-94.
29.	Breeveld J, Rothova A, Kuiper H. Systemic diseases associated with intermediate uveitis. Cleve Clin J Med 1993; 60: 460-5.
30.	Breeveld J, Rothova A, Kuiper H. Intermediate uveitis and Lyme borreliosis. Br J Ophthalmol 1992; 76; 181-2.
31.	Wetzig RP, Chan CC, Nussenblatt RB, et al. Clinical and immunopathological studies of pars pla-nitis in a family. Br J Ophthalmol 1988; 72: 5-10.
32.	Oruc S, Duffy BF, Mohanakumar T. The association of HLA class II with pars planitis. Am J Ophthalmol 2001; 131: 657-9.
33.	Tang WM, Pulido JS, Eckels DD. The association of HLA- DR15 and intermediate uveitis. Am J Ophthalmol 1997; 123: 70-5.
34.	Malinowski SM, Pulido JS, Goeken NE, Brown CK, Folk JC. The association of HLA- B8, B51, DR2, and multiple sclerosis in pars planitis. Ophthalmology 1993; 100: 1199-205.
35.	Vehr S, Nestler A, Schütz A, Halm U, Meier P. Uveitis intermedia in Whipple's disease. Ophthal-mologe 2008; 105: 1046, 1048-51.
36.	Merle H, Cabre P, Olindo S, Merle S, Smadja D. Ocular lesions in 200 patients infected by the human T-cell lymphotropic virus type 1 in Martinique (French West Indies). Am J Ophthalmol 2002; 134: 190-5.
37.	Mwanza JC, Kayembe DL. Uveitis in HIV-infected patients. Eur J Ophthalmol 2001; 11: 53-6.
38.	Green WR, Kincaid MC, Michels RG, et al. Pars planitis. Trans Ophthalmol Soc UK 1981; 101:
361-7.
39.	Nussenblatt RB, Palestine AG. Intermediate uvei-tis. In: Uveitis: fundamentals and clinical practice. Chicago: Yearbook Medical; 1989. p. 279-88.
40.	Deane JS, Rosenthal AR. Course and complications of intermediate uveitis. Acta Ophthalmol Scand 1997; 75: 82-4.
41.	de Boer J, Berendschot TT, van der Does P, Rothova A. Long-term follow-up of intermediate uveitis in children. Am J Ophthalmol. 2006; 141: 616-21.
42.	Arellanes- Garcia L, Navarro-Lopez LP, Recillas--Gispert C. Pars planitis in the Mexican Mestizo population: ocular findings, treatment, and visual outcome. Ocul Immunol Inflam 2003; 2: 61-5.
43.	Khodadoust AA, Karnama Y, Stoessel KM, et al. Pars planitis and autoimmune endotheliopathy. Am J Ophthalmol 1986; 102: 633-9.
44.	Green WR, Kincaid MC, Michels RG, et al. Pars planitis. Trans Ophthalmol Soc U K 1981; 101:
361-7.
45.	Henderly DE, Haymond RS, Rao NA, Smith RE. The significance of the pars plana exudates in pars planitis. Am J Ophthalmol 1987; 103: 669-71.
46.	Bonfioli AA., Damico FM, Curi ALL, Orefice F. Intermediate uveitis. Seminars in Ophthalmology
2005; 20: 147-54.
47.	Lauer AK, Smith JR, Robertson JE, Rosenbaum JT. Vitreous hemorrhage is a common complication of pediatric pars planitis. Ophthalmology 2002; 109: 95-8.
48.	Palimeris G, Marcomichelakis N, Konstantinidou V, Trakaniari AN. Intermediate uveitis: what is the natural course of the disease and its relationship with other systemic diseases? Eur J Ophthal-mol1994; 4: 223-7.
49.	Durrania OM, Meadsb CA, Murraya PI. Uveitis: a potentially blinding disease. Ophthalmologica 2004; 218: 223-36.
50.	Felder KS, Brockhurst RJ. Neovascular fundus abnormalities and peripheral uveitis. Arch Ophthal-mol 1982; 100: 750-4.
51.	Donaldson MJ, Pulido JS, Herman DC, Diehl N, Hodge D. Pars planitis: a 20-year study of incidence, clinical features, and outcomes. Am J Ophthal-mol 2007; 144: 812-7.
52.	Murphy CC, Hughes EH, Frost NA, Diack AD. Quality of life and visual function in patients with intermediate uveitis. Br J Ophthalmol 2005; 89: 1161-5.
53.	Boskovich SA, Lowder CY, Meisler DM, Gutman FA. Systemic diseases associated with intermediate uveitis. Cleve Clin J Med 1993; 60: 460-5.
54.	van Kooij B, van Dijk MC, de Boer J, Sigurdsson V, Rothova A. Is granuloma annulare related to intermediate uveitis with retinal vasculitis? Br J Ophthalmol 2003; 87: 763-6.
55.	Zierhut M, Foster CS. Multiple sclerosis, sarcoido-sis and other diseases in patients with pars plani-tis. Dev Ophthalmol 1992; 23: 41-7.
56.	Lam S, Tessler HH. Intermediate uveitis. In: Ta-smanW, Jaeger EA, eds. Duane's clinical ophthalmology, vol. 4. Philadelphia: JB Lippincott; 1987. p. 1-15.
57.	Rothova A, Buitenhuis HJ, Meenken C, Brinkman CJ, Linssen A, Alberts C, et al. veitis and systemic disease. Br J Ophthalmol 1992; 76: 137-41.
58.	Avila MP, Jalkh AE, Feldman E, Trempe CL, Sche-pens CL. Manifestations of Whipple's disease in the posterior segment of the eye. Arch Ophthal-mol 1984; 102: 384-90.
59.	Font RL, Rao NA, Issarescu S, McEntee WJ. Ocular involvement in Whipple's disease. Arch Ophthalmol 1978; 96: 1431-6.
60.	Mochizuki M, Watanabe T, Yamaguchi K, Tajima K, Yoshimura K, Nakashima S, et al. Uveitis associated with human T- cell lymphotropic virus type I. Am J Ophthalmol 1992; 114: 123-9.
61.	Klingele TG, Hogan MJ. Ocular reticulum cell sarcoma. Am J Ophthalmol 1975; 70: 39-47.
62.	Roe RH, Fisher Y, Eagle RC Jr, Fine HF, Cunningham ET, Jr. Oculoleptomeningeal amyloidosis in a patient with a TTR Val30Gly mutation in the transthyretin gene. Ophthalmology 2007; 114: 33-7.
63.	Rothova A. Medical treatment of cystoid macular edema. Ocul Immunol Inflamm 2002; 10: 239-46.
64.	Freeman WM, Green RL, Smith RE. Echographic localization of corticosteroids after periocular injection. Am J Ophthalmol 1987; 103: 281-8.
65.	Helm CJ, Holland GN. The effects of posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide in patients with intermediate uveitis. Am J Ophthal-mol 1995; 120: 55-64.
66.	Bui Quoc E, Bodaghi B, Adam R, Burtin T, Cas-soux N, Dreifuss S, et al. Intraocular pressure elevation after subtenon injection of triamcinolone acetonide during uveitis. J Fr Ophtalmol 2002; 25: 1048-56.
67.	van Kooij B, Rothova A, de Vries P. The pros and cons of intravitreal triamcinolone injections for uveitis and inflammatory cystoid macular edema. Ocul Immunol Inflamm 2006; 14: 73-85.
68.	Wakefield D, McCluskey P, Penny D. Intravenous pulse methylprednisolone therapy in severe inflammatory eye disease. Arch Ophthalmol 1986; 104: 847-51.
69.	Wakefield D, Jennings A, McCluskey PJ. Intravenous pulse methylprednisolone in the treatment of uveitis associated with multiple sclerosis. Clin Exp 0phthalmology2000; 28: 103-26.
70.	Vavvas D, Foster CS. Immunomodulatory medications in uveitis. Int Ophthalmol Clin 2004; 44: 187-203.
71.	Lustig MJ, Cunningham ET, Jr. Use of immunosu-ppressive agents in uveitis. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14: 399-412.
72.	Dunn JP. Review of immunosuppressive drug therapy in uveitis. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15:
293-8.
73.	Cox SN, Hay E, Bird AC. Treatment of chronic macular edema with acetazolamide. Arch Ophthalmol 1988; 106: 1190-5.
74.	Schilling H, Heiligenhaus A, Laube T, Bornfeld N, Jurklies B. Long-term effect of acetazolamide treatment of patients with uveitic chronic cystoid macular edema is limited by persisting inflammation. Retina 2005; 25: 182-8.
75.	Aaberg TM, Cesarz TJ, Flickinger RR. Treatment of pars planitis I. Cryotherapy. Surv Ophthalmol 1977; 22: 120-5.
76.	Devenyi RG, Mieler WF, Lambrou FH, Will BR, Aaberg TM. Cryopexy of the vitreous base in the management of peripheral uveitis. Am J Ophthalmol 1988; 106: 135-8.
77.	Wolf MD, Mieler WF, Chou F. Retinal detachment after cryotherapy and vitrectomy for peripheral uveitis. Presented at the American Academy of Ophthalmology Annual Meeting. Dallas, TX, November 11, 1992.
78.	Park SE, Mieler WF, Pulido JS. Peripheral scatter photocoagulation for neovascularization associated with pars planitis. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1277-80.
79.	Pulido JS, Mieler WF, Walton D, Kuhn E, Postel E, Hartz A, et al. Results of peripheral laser photoco-agulation in pars planitis. Trans Am Ophthalmol Soc 1998; 96: 127-37.
80.	Gutfleisch M, Spital G, Mingels A, Pauleikhoff D, Lommatzsch A, Heiligenhaus A. Pars plana vitrectomy with intravitreal triamcinolone: effect on uveitic cystoid macular oedema and treatment limitations. Br J Ophthalmol 2007; 91: 345-8.
81.	Tranos P, Scott R, Zambarakji H, Ayliffe W, Pave-sio C, Charteris DG. tte effect of pars plana vitrectomy on cystoid macular oedema associated with chronic uveitis: a randomised, controlled pilot study. Br J Ophthalmol 2006 ; 90: 1107-10.
82.	Wiechens B, Reichelt JA, Urbat C, Nölle B. Pars plana vitrectomy in cystoid macular edema of different forms of chronic uveitis. Ophthalmologe 2003; 100: 33-43.
83.	Stavrou P, Baltatzis S, Letko E, Samson CM, Christen W, Foster CS. Pars plana vitrectomy in patients with intermediate uveitis. Ocul Immunol Inflamm 2001; 9: 141-51.
84.	Wiechens B, Nölle B, Reichelt JA. Pars- plana vi-trectomy in cystoid macular edema associated with intermediate uveitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001; 239: 474-81.
85.	Kaplan HJ. Surgical treatment of intermediate uveitis. Dev Ophthalmol 1992; 23: 185-9.
86.	Foster CS. Vitrectomy in the management of uveitis. Ophthalmology 1988; 95: 1011-2.
87.	Becker M, Davis J. Vitrectomy in the treatment of uveitis. Am J Ophthalmol 2005; 140: 1096-105.
88.	Cordero- Coma M, Sobrin L, Onal S, Christen W, Foster CS. Intravitreal bevacizumab for treatment of uveitic macular edema. Ophthalmology 2007;
114: 1574-9.
89.	Ziemssen F, Deuter CM, Stuebiger N, Zierhut M. Weak transient response of chronic uveitic macu-lar edema to intravitreal bevacizumab (Avastin). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245:
917-8.