86 | ONKOLOGIJA | ISSN 1408-1741 | SMERNICE | LETO XXV | ŠT. 1 | JUNIJ 2021 Slovenska priporočila za obravnavo odraslih bolnikov s kronično odpovedjo prebavil Slovenian recommendations for the treatment of adult patients with chronic gastrointestinal failure Rotovnik Kozjek Nada1, Košir Božič Tajda2, Kogovšek Katja1, Štabuc Borut2, Petrica Laura1, Berlec Karla1, Ravnjak Puzič Nataša1, Brecelj Erik3, Tomažič Aleš4, Banovic Sanela2, Franko Rada5, Blaž Kovač Milena6, Breznik Janez7, Ćeranić Davorin8, Drobne David2, Gašperin Mojca9, Jurca Tomaž9, Ebert Moltara Maja10, Janša Rado2, Turk Jerovšek Marjana2, Jordan Taja11, Kamhi Trop Tina2, Karner Primož9, Kerin Milena9, Majdič Neža12, Mlakar Mastnak Denis1, Ocepek Andreja8, Pintar Tadeja4, Potrč Stojan13, Smrekar Nataša2, Sonc Monika14, Šeruga Maja15, Tavčar Petra14, Virant Igor14 1Enota za klinično prehrano, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 2Klinični oddelek za gastroenterologijo, Interna klinika, UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 3Oddelek za kirurško onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 4Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 5Lekarna, UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 6Zdravstveni dom Ljubljana, Enota Šiška, Derčeva 5, 1000 Ljubljana 7Internistična služba, Splošna bolnišnica Jesenice, Cesta maršala Tita 112, 4270 Jesenice 8Oddelek za gastroenterologijo, Klinika za interno medicino, UKC Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 9Oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 10Paliativna oskrba, Onkološki Inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 11Klinični inštitut za radiologijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana 12 Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije, Linhartova 15, 1000 Ljubljana 13Klinični oddelek za splošno in abdominalno kirurgijo, Klinika za kirurgijo, UKC Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor 14Lekarna, Onkološki inštitut Ljubljana, zaloška 2, 1000 Ljubljana 15Interni oddelek, Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ulica dr. Vrbnjaka 6, Rakičan, 9001 Murska Sobota Korespondenca: izr. prof. dr. Nada Rotovnik Kozjek, dr. med. E-mail: nkozjek@onko-i.si Poslano / Received: 1.3.2021 Sprejeto / Accepted: 9.3.2021 doi:10.25670/oi2021-009on ONKOLOGIJA | ISSN 1408-1741 | SMERNICE | LETO XXV | ŠT. 1 | JUNIJ 2021 | 87 Slovenska priporočila za obravnavo bolnikov z kronično odpovedjo prebavil so povzeta so po smernicah Evropskega združenja za klinično prehrano in metabolizem (angl. ESPEN; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) in prilagojena slovenskim izkušnjah zdravljenja odpovedi prebavil. Pretežni del bolnikov z odpovedjo prebavil predstavljajo bolniki s sindromoč kratkega črevesa (SKČ), zato je poudarek priporočil na diagnostiki, obravnavi in zdravljenju bolnikov s SKČ. Namen priporočil je vzpostavitev bolj učinkovite prepoznave in obravnave bolnikov z odpovedjo ter vzpostavitvi temeljnih strokovnih izhodišč za zdravljenje teh bolnikov v Sloveniji. Dejavnost zdravljenja kronične odpovedi prebavil z parente- ralno prehrano na domu pri odrasli pacientih je bila v Sloveniji formalno vzpostavljena leta 2008, v 13 letih smo zdravili več kot 230 pacientov, v začetku leta 2021 je v 2 centrih (OI Ljubljana, UKC Ljubljana) v zdravljenje vključeno 95 odraslih bolnikov. Pred 6 leti Smo paciente v programu zdravljenja odpovedi prebavil v okviru OI LjubljanA vključili v evropski register premljanja bolnikov na Parenteralni prehrani na domu (PPD), v okviru ESPEN. Priporočila so bila predstavljena na spletnem seminarju 14.10.2020 in pripravljena v sodelovanju s Slovenskim zdru- ženjem za klinično prehrano in Slovenskim združenjem za gastroenterologijo in hepatologijo ter različnimi strokovnjaki, ki so vključeni v zdravljenje bolnikov z kronično odpovedjo prebavil v Sloveniji Priporočila ESPEN: opredelitev in razdelitve odpovedi prebavil (povzeto po 1,3). Definicija Odpoved prebavil je opredeljena kot zmanjšanje črevesne funkcije pod najmanjšo stopnjo, potrebno za absorpcijo makrohranil in/ali vode in elektrolitov, tako da je za ohranjanje zdravja in/ali rasti potrebno intravensko nadomeščanje. Zmanjšanje absorpcijske funkcije črevesa, pri katerem za ohranjanje zdravja in/ali rasti ni potrebno intravensko nadomeščanje, opredelimo kot prizadetost prebavil . Funkcionalna opredelitev • tip I – akutno, kratkoročno stanje, ki običajno samo izzveni; • tip II – daljše akutno stanje, pogosto pri presnovno nestabilnih bolnikih; potrebna sta kompleksna večdisciplinarna oskrba in intravensko dodajanje v obdobju več tednov ali mesecev; • tip III – kronično stanje pri presnovno stabilnih bolnikih; potrebno je intravensko dodajanje v obdobju več mesecev ali let. Lahko je reverzibilno ali ireverzibilno. Patofiziološka klasifikacija odpovedi prebavil Odpoved prebavil je posledica petih patofizioloških stanj, ki se razvijejo v sklopu različnih bolezni prebavil ali sistemskih bolezni: • sindrom kratkega črevesja; • črevesna fistula; • intestinalna dismotiliteta; • mehanska obstrukcija; • obsežno obolenje sluznice tankega črevesa. Klinična opredelitev kronične odpovedi prebavil Glede na potrebe po energiji in volumnu intravenskega nadomeščanja (IV) kronično odpoved prebavil razvrščamo v 8 podtipov. Tip IV Volumen IV nadomeščanja ml/da ≤ 1000 1001–2000 2001–3000 > 3000 [1] [2] [3] [4] Tekočine in elektroliti (FE) FE 1 FE 2 FE 3 FE 4 Parenteralna prehrana (PP) PP 1 PP 2 PP 3 PP4 Tabela 1: Pregled opredelitev in razdelitve odpovedi prebavil. OPREDELITEV IN RAZDELITEV ODPOVEDI PREBAVIL 1. Opredelitev odpovedi prebavil Odpoved prebavil je posledica zmanjšanje črevesne funkcije pod najmanjšo stopnjo, potrebno za absorpcijo hranil in/ali vode in elektrolitov, tako da je za ohranjanje zdravja in/ali rasti potrebno njihovo intravensko nadomeščanje (1, Tabela 1). Kadar je funkcija prebavil zmanjšana, vendar še ni potrebno intravensko nadomeščanje vnosa hranil in/ali vode in elektrolitov, bolezensko stanje opredelimo kot prizadetost prebavil. Odpoved prebavil je lahko pridobljena ali prirojena in se pojavi se v kateremkoli obdobju življenja. Njen nastanek je posledica akutne prizadetosti prebavil ali hude sistemske bolezni, bodisi benigne ali maligne. Najpogosteje je odpoved prebavil posledica progresivnega propadanja prebavil ob različnih kroničnih obolenjih. Pri številnih bolezenskih stanjih prepoznamo različne oblike prizadetosti prebavil, ki so odvisne od lokacije bolezenskih sprememb v prebavnem traktu. Kadar pa stanje prizadetosti prebavil napreduje in/ali se akutna odpoved črevesja ne popravi, se razvije stanje dolgotrajne ali celo končne odpovedi prebavil. Terapija odpovedi prebavil temelji na programih za »rehabilitacijo« prebavil z individualno usmerjeno prehransko intervencijo, farmakološko in tudi kirurško terapijo (2). Kadar so prebavila preveč okvarjena ali pa je terapija neuspešna, pot- rebujejo bolniki z ireverzivilno okvaro prebavil trajno parente- ralno prehrano na domu, zelo redko se kot terapevtska možnost uporablja transplantacija črevesja oziroma dela prebavil . a Izračunano kot dnevno povprečje celotnega infundiranega volumna na teden = (infundiran volumen na dan x število infuzij na teden) / 7. 88 | ONKOLOGIJA | ISSN 1408-1741 | SMERNICE | LETO XXV | ŠT. 1 | JUNIJ 2021 Opis Trajanje Primeri Cilj terapevtske obravnave Tip I akutna Akutno stanje. Pogosto prisotna disfunkcija drugih organov. Praviloma prehodna, dokler se ne popravi delovanje prizadetih organov. Dnevi. Pooperativni paralitični ileus Del sindroma MOD (multiorganska disfunkcija). Preživetje akutne faze. Stabilizacija homeostaze. Delovanje prebavil se ponovno vzpostavi. Tip II akutna Podaljšano akutno stanje. Pogosto presnovno nestabilni bolniki. Tedni do meseci Ponavljajoče abdominalne sepse z/ali brez fistul. Akutna faza sindroma kratkega črevesja. Terapevtski ukrepi so usmerjeni v zdravljenje sepse in odprave disfunkcije organov. V tej fazi se odpoved prebavil pozdravi ali pa postane tip III. Tip III kronična Kronična odpoved organa, brez hkratne disfunkcije drugih organov. Stabilno presnovno stanje. Meseci do leta Sindrom kratkega črevesja. Intestinalna dismotiliteta. Vzdrževanje homeostaze. Optimizacija prehranskega stanja. Podpora celjenja ran. Vzpostavitev integritete črevesja, vedno ko je možno. Tabela 2: Tipi odpovedi prebavil. 2. Funkcionalna klasifikacija Na podlagi presnovnih sprememb in pričakovanega izida se odpoved prebavil razvršča na tipE I, II in III (Tabela 2): Odpoved prebavil tipa I je pogosto, kratkotrajno stanje, ki ve- likokrat samo izzveni. Ocenjuje se, da se pojavi pri približno 15 % bolnikov v perioperativnem okolju po abdominalni operaciji ali v povezavi s kritičnimi boleznimi, kot so poškodbe glave, pljučnica in akutni pankreatitis. V času, ko se črevesna funkcija obnavlja, je morda potrebna kratkotrajna parenteralna teko- činska in prehranska podpora. Pooperativni ileus se običajno spontano odpravi v nekaj dneh. To obdobje se lahko skrajša z več različnimi tehnikami okrevanja, ki so usmerjene v spodbujanje zgodnje mobilizacije in zgodnje uvedbe peroralne prehrane. Take bolnike običajno obravnavamo na kirurških oddelkih, čeprav se v to kategorijo uvrščajo tudi nekateri bolniki v okoljih intenzivne nege. Odpoved prebavil tipa II je redko stanje, ki ga največkrat srečamo v primeru intraabdominalne katastrofe (kot je perito- nitis zaradi visceralne poškodbe) in je skoraj vedno povezano s septičnimi, presnovnimi in kompleksnimi prehranskimi zapleti. Prisotna je lahko okvara ledvic. Predvsem gre za akutni dogodek, ki se pogosto pojavi pri prej zdravih ljudeh (mezente- rična ishemija, volvulus ali abdominalna travma) ali zapleteni operaciji črevesa (dehiscenca anastomoze, nenamerna in nepre- poznana črevesna poškodba) ter zahteva obsežno resekcijo tankega črevesja in/ali povzroči eno ali več enterokutanih fistul, s proksimalno stomo ali brez nje. Pri odpovedi prebavil tipa II je potrebna dolgotrajna parenteralna prehrana v obdobju več tednov ali mesecev. Odpoved prebavil tipa III je kronično stanje (kronična odpoved prebavil) pri presnovno stabilnem bolniku, pri katerem je potrebna parenteralna prehrana na domu. Kronična odpoved prebavil se lahko razvije iz akutne odpovedi prebavil tipa II, lahko pa je posledica progresivnih in zelo hudih bolezni prebavil ali sistemskih benignih bolezni, pri katerih je pogosto potrebnih več resekcij črevesa (kot so Crohnova bolezen, radiacijski enteritis, družinska polipoza, kronična intestinalna psevdoobstrukcija, intestinalna limfangiektazija ali sistemska skleroza), glavna klinična značilnost prirojenih bolezni prebavil (kot so gastroshiza, intestinalna atrezija, inkluzijska bolezen mikrovilusov in displazija črevesnega epitelija) ali končni stadij intraabdominalnega ali pelvičnega raka. Kronična odpoved prebavil zaradi benigne bolezni je lahko re- verzibilno stanje. Do ukinitve PPD po 1–2 letih od začetka lahko pride pri 20–50 % bolnikov, odvisno od značilnosti kronične odpovedi prebavil.[5] Bolniki s kronično odpovedjo prebavil zaradi benigne bolezni imajo veliko verjetnost dolgoročnega preživetja na PPD (pri 5 letih približno 80 % pri odraslih in 90 % pri otrocih).[5] Izid pri bolnikih z benigno kronično odpovedjo prebavil v smislu reverzibilnosti, z zdravljenjem povezane obolev- nosti in umrljivosti ter verjetnosti preživetja je močno odvisen od oskrbe in strokovne podpore specialistične ekipe. Mnenja o zdravljenju s PPD za kronično odpoved prebavil zaradi maligne bolezni v končnem stadiju so različna.[45,46] Strokovne smernice PPD priporočajo le v primeru, da je pričakovana življenska doba za daljša od 2–3 mesecev.[47] Pri vsakem paliativnem, ne samo pri bolnikih z rakom, je potrebno odločitev o PPD sprejeti v skladu s strokovnimi priproročili paliativne medicine. 3. Patofiziološka opredelitev odpovedi prebavil V Tabeli 3 so prikazani ključni patofiziološki mehanizmi, ki so lahko vzrok za odpoved prebavil. 4. Patofiziološka klasifikacija V Tabeli 4 so prikazana glavna bolezenska stanja s katerimo opredelimo, ki predstavljajo osnovo za patofiziološko opredeli- tev odpovedi prebavil. ONKOLOGIJA | ISSN 1408-1741 | SMERNICE | LETO XXV | ŠT. 1 | JUNIJ 2021 | 89 Stanje Primarni mehanizem odpovedi prebavil Sočasni mehanizmi Sindrom kratkega črevesja Črevesna fistula Intestinalna dismotiliteta Mehanska obstrukcija Obsežno obolenje sluznice tankega črevesa Zmanjšana absorpcijska površina sluznice Zaobidenje velikih predelov absorpcijske površine sluznice Omejena peroralna/enteralna prehrana ali popolni post iz razloga intolerance zaradi poslabšanja prebavnih simptomov, povezanega s hranjenjem, ali zaradi epizod nemehanske obstrukcije črevesa Nepopolno ali popolno stradanjeb Neučinkovita absorpcijska površina sluznice in/ ali površina sluznice, ki izgublja hranila • Povečana črevesna izguba tekočin in elektrolitov (dodatni mehanizem v primeru končne jejunostomije) • Omejena peroralna/enteralna prehrana (za zmanjšanje črevesnih izgub) • Hipofagija, povezana z boleznijo • Pomanjkljiva adaptivne hiperfagije • Pospešen prehod črevesne vsebine • Razrast bakterij v tankem črevesu • Povečana črevesna izguba tekočin in elektrolitov • Motnje enterohepatičnega obtoka • Omejena peroralna/enteralna prehrana ali popolni post (počivanje črevesa) za zmanjšanje izločanja iz fistule • Motena črevesna peristaltika in povečane presnovne zahteve, povezane s sočasno sepso in vnetjem • Malabsorpcija zaradi razrasta bakterij v tankem črevesu • Povečano črevesno izločanje tekočin in elektrolitov v obstruiranih segmentih • Povečana črevesna izguba tekočin in elektrolitov zaradi bruhanja, želodčne drenaže in/ali driske • Povečano črevesno izločanje tekočin in elektrolitov v obstruiranih segmentih • Povečana črevesna izguba tekočin in elektrolitov zaradi bruhanja ali želodčne drenaže • Povečana črevesna izguba tekočin in elektrolitov • Omejena peroralna/enteralna prehrana • Hipofagija, povezana z boleznijo Tabela 3: Patofiziološka klasifikacija odpovedi prebavil. 90 | ONKOLOGIJA | ISSN 1408-1741 | SMERNICE | LETO XXV | ŠT. 1 | JUNIJ 2021 Obsežna kirurška resekcija iz naslednjih razlogov: • Mezenterični infarkt (arterijska ali venska tromboza) • Crohnova bolezen • Radiacijski enteritis • Zapleti zaradi operacije • Intestinalni volvulus • Družinska polipoza • Abdominalna travma • Intestinalna angiomatoza • Nekrotizirajoči enterokolitis • Zapletena intususcepcija Prirojene: • Gastroshiza • Intestinalna atrezija • Deformacija črevesa • Omfalokela • Vnetne (Crohnova bolezen, divertikularna bolezen, bolezen pankreasa, radiacijski enteritis) • Neoplastične (rak kolona, rak jajčnikov, maligna obolenja tankega črevesa) • Iatrogene (operacija, perkutana drenaža) • Infekcijske (tuberkuloza, aktinomikoza) • Travma • Tujek Akutne: pooperativna, sistemska vnetna ali nevrološka reakcija, povezana s kritičnimi boleznimi; Ogilviejev sindrom (akutna nemehanska obstrukcija kolona) Kronična intestinalna psevdoobstrukcija (simptomi obstrukcije vsaj 6 mesecev): • Primarne/idiopatične (brez osnovne bolezni): – Nevropatske: vnetna ali degenerativna poškodba enteričnega živčnega sistema – Miopatske: poškodba gladke mišice (prirojena, družinska ali sporadična); družinska visceralna miopatija je lahko tipa 1 (avtosomno dominantna), tipa 2 (avtosomno recesivna s pridruženo ptozo in oftalmoplegijo) ali tipa 3 (avtosomno recesivna s prisotnostjo dilatacije prebavnega trakta) – Mezenhimopatija: poškodba Cajalovih intersticijskih celic • Sekundarne (zaradi osnovne bolezni); lahko jih razvrstimo tudi kot nevropatijo, miopatijo ali mezenhimopatijo – Kolagenske žilne bolezni: primarna sistemska skleroza, sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis/ polimiozitis, periarteritis nodoza, revmatoidni artritis, mešane bolezni vezivnega tkiva, Ehlers-Danlosov sindrom – Endokrine bolezni: diabetes, hipotiroidizem, hipoparatiroidizem, hiperparatiroidizem – Nevrološke bolezni: Parkinsonova bolezen, Alzheimerjeva bolezen, Shy-Dragerjev sindrom, Chagasova bolezen, Hirschsprungova bolezen (intestinalna hipoganglionoza), disavtonomija (družinska ali sporadična), Von Recklinghausenova bolezen – V povezavi z zdravili: triciklični antidepresivi, antiholinergiki, ganglijski zaviralci, antiparkinsonska zdravila, klonidin, fenotiazini – Paraneoplastične: neoplazme centralnega živčnega sistema, pljučna mikrocitoza, bronhialni karcinoid, leiomiosarkomi, karcinoid, timom – Drugo: celiakija, infiltrativne bolezni (amiloidoza, limfom), zloraba alkohola, postinfekcijski procesi (virusni, bakterijski, parazitski), sevanje, vaskularna insuficienca, presnovne motnje (hipokaliemija, hipomagneziemija), pooperacijski, potransplantacijski zapleti, mitohondrijske bolezni • Obturacija (polipoidni tumorji, intususcepcija, žolčni kamni, tujki, bezoarji, feces) • Intrinzične črevesne lezije (stenoza ali strikture: neoplastične, kronična vnetna črevesna bolezen, kemične, anastomozne) • Ekstrinzične lezije (abdominalne adhezije: predhodna operacija, predhodni peritonitis, „zamrznjen abdomen“ (frozen abdomen); hernije; neoplazija: dezmoidni tumorji, peritonealna karcinomatoza; volvulus; prirojeni pasovi (bands) • Inkluzijska bolezen mikrovilusov (ali atrofija mikrovilusov) • Displazija črevesnega epitelija (tufting enteropathy) • Trihohepatoenterični sindrom (ali sindromna driska ali fenotipska driska) • Vztrajna driska pri dojenčkih • Huda alergija na hrano pri otrocih • Avtoimunska enteropatija • Intestinalna limfangiektazija • Waldmannova bolezen in druge enteropatije z izgubljanjem beljakovin • Spremenljiva imunska pomanjkljivost • Crohnova bolezen • Celiakija • Radiacijski enteritis • Enteritis, povezan s kemoterapijo • Prirojene bolezni (kot so malabsorpcija glukoze/galaktoze, prirojene motnje glikozilacije, malabsorpcija primarnih žolčnih kislin, kloridna driska, natrijeva driska) Stanje Najpogostejše osnovne bolezni Kratko črevo Intestinalna fistula Intestinalna dismotiliteta Mehanska obstrukcija Obsežno obolenje sluznice tankega črevesa Tabela 4: Bolezni prebavil ali sistemske bolezni, ki lahko opredelijo patofiziološka stanja odpovedi prebavil. (Seznam morda ne vključuje vseh možnih vzrokov). ONKOLOGIJA | ISSN 1408-1741 | SMERNICE | LETO XXV | ŠT. 1 | JUNIJ 2021 | 91 5. Klinična klasifikacija kronične odpovedi prebavil Glede na potrebe po energiji in volumnu intravenskega dodajanja lahko odpoved prebavil razvrstimo v 8 podtipov. Tip IV Volumen IV nadomeščanja ml/da ≤ 1000 [1] 1001–2000 [2] 2001–3000 [3] > 3000 [4] Tekočine in elektroliti (FE) FE1 FE2 FE3 FE4 Parenteralna prehrana (PP) PP1 PP2 PP3 PP4 a Izračunano kot dnevno povprečje celotnega infundiranega volumna na teden = (infundiran volumen na dan x število infuzij na teden) / 7. PRIPOROČILA 1. Priporočamo, da za bolnike s kronično odpovedjo prebavil skrbi večdisciplinarna ekipa z znanjem in izkušnjami na področju odpovedi prebavil in aplikacije parenteralne prehrane na domu (PPD). Vse sodobne smernice za parenteralno prehrano na domu (PPD) priporočajo strokovno znanje večdisciplinarne ekipe za prehran- sko podporo bolnikom s PPD. Glavni člani večdisciplinarne ekipe so specialisti kirurgi, gastroenterologi in/ali drugi specialisti s subspecialističnimi znanji klinične prehrane, specializirane me- dicinske sestre, klinični dietetiki in farmacevti. Potrebni so lahko tudi drugi strokovnjaki, na primer psihologi in socialni delavci. 2. Priporočamo, da količine beljakovin in energije v PP za bolnike s kronično odpovedjo prebavil določimo glede na bo- lezensko prizadetost prebavil in presnovno stanje posame- znega bolnika (npr. absorpcijska zmožnost črevesa, ocenjena glede na anatomijo prebavil in/ali osnovno bolezen) ter na njegove posebne potrebe (npr. akutna bolezen, beljakovinska podhranjenost). 3. Večina bolnikov, ki prejema dolgotrajno PPD in je brez presnovnih zapletov, lahko dnevno prejema največ 1 g/kg/ dan intravenske lipidne emulzije na osnovi soje. 4. Priporočamo, da se pri bolnikih na PPD redno meri krvni sladkor. Primerne koncentracije krvnega sladkorja med infuzijo PP so pod 180 mg/dl (10,0 mmol/l). 5. Trenutno ne moremo podati priporočil o dodajanju insulina mešanicam za PP. 6. Ne priporočamo rutinskega dodajanja posameznih aminokislin (glutamina, cisteina, tavrina) v PP. 7. Predlagamo, da se klinični znaki in simptomi ter biokemični znaki pomanjkanja ali toksičnosti vitaminov redno ocenjujejo v okviru kliničnega pregleda. Elementi v sledeh Odmerek (g) Odmerek (mol) Cink Baker Mangan Krom Selen Jod Železo 2,5–4 mg 0,3–0,5 mg 60–100 mcg 10–15 mcgb 60–100 mcg 70–150 mcg 1 mg 38–61 mcmol 4,7–9,6 mcmol 1,1–1,8 mcmola 0,2–0,3 mcmol 0,2–0,8 mcmol 0,5–1,2 mcmol 17,9 mcmol 8. Predlagamo, da se izhodiščne koncentracije vitaminov v serumu izmerijo ob pričetku parenteralne prehrane na domu (PPD) in nato vsaj enkrat na leto. 9. Predlagamo, da se odmerki vitaminov v PPD prilagodijo po potrebi. 10. Predlagamo, da se način dodajanja vitaminov izbere glede na značilnosti posameznega bolnika. 11. Priporočamo da se bolnike spremlja po odpustu iz bolnišni- ce prvi mesec na 1 teden, da se ustrezno prilagaje potrebe po parenteralni prehrani na domu v domačem okolju. Nato se pogostost spremljanja prilagodi zahtevam bolnikovega presnovenga stanja in osnovne bolezni. 12. Ustreznost režima PPD se redno ocenjuje s kliničnimi, antropometričnimi in laboratorijskimi parametri. Pri vsakem pregledu je potrebna natančna anamneza, s katero ocenjujemo splošno stanje bolnika in njegovo počutje, njegove prehranske navade , odvajanje in količine blata in urina ter morebitne izmete po stomi. Vedno je potrebno preveriti znake in simptome, na podlagi katerih ocenjujemo zaplete s katetri (vbodno mesto, refluks, povišana temperatura, mrzlica). Pri bolnikih vedno ocenimo sestavo telesa z bioimpedančno metodo in 1- krat na leto z densitometrijo. Ob vsakem rednem pregledu določimo hemogram, DKS, elektrolite, magnezij, kalcij , fosfat, sečnino, krvni sladkor, kreatinin, teste jetrne funkcije in CRP. Lipidogram, zaloge železa in vrednost vitamina D določamo na 6 mesecev. Vrednosti hormonov (testosteron, ščitnični hormoni), vitaminov in elementov v sledovih določamo 1-krat na leto. Redne laboratorijske preiskave prilagajamo kliničnemu, pre- snovnemu in bolezenskemu stanju bolnika. a Manj kot 1 mcmol/dan, b 0,14–0,87 mcg/dan Tabela 5: Klinični podtipi odpovedi prebavil glede na potrebe po IV vnosu energije in volumnu parenteralne prehrane. Tabela 6: Priporočeni dnevni odmerki elementov v sledeh za parenteralno prehrano. 92 | ONKOLOGIJA | ISSN 1408-1741 | SMERNICE | LETO XXV | ŠT. 1 | JUNIJ 2021 13. Sindrom kratkega črevesa (SKČ) • Predlagamo, da se bolnike na PPD suplementarno hrani peroralno in enteralno v kolikor je to mogoče • Pri bolnikih s kronično odpovedjo prebavil, ki se hranijo tudi enteralno, predlagamo uporabo polimernih formul. • Pri bolnikih s SKČ, ki tolerirajo peroralno hranjenje, svetujemo, da se redno prehranjujejo z raznovrstno hrano in vnos hranil zaradi malabsorpcije povečajo z hiperfagijo. • Bolnik s SKČ potrebuje redno spremljanje prehranskega vnosa pri kliničnem dietetiku. • Priporočamo, da bolniki s SKČ in ohranjenim kolonom uživajo prehrano, ki vsebuje veliko kompleksnih oglji- kovih hidratov in malo maščob, medtem ko je razmerje med vnešenimi maščobami in ogljikovimi hidrati manj pomembno pri bolnikih brez kolona. • Pri bolnikih s SKČ in ohranjenim kolonom predlagamo prehrano z veliko vsebnostjo srednjeverižnih maščobnih kislin, ki pri tej populaciji zagotavljajo boljšo absorpcijo in večji kalorijski vnos v primerjavi z dolgoverižnimi maščob- nimi kislinami. • Priporočamo, da se pri bolnikih s SKČ, ki uživajo prehrano z nizko vsebnostjo maščob, pozornost nameni morebi- tnemu pomanjkanju esencialnih maščobnih kislin in vitaminov, topnih v maščobi. • Ne priporočamo dodajanja topnih vlaknin (npr. pektina) v prehrano bolnikov s SKČ. • Predlagamo, da se laktoza ne izključi iz prehrane bolnikov s SKČ, razen če intoleranca ni bila jasno klinično dokazana, na primer z jasno povezavo med zaužitjem laktoze in poslabšanjem driske ali izločanja skozi stomo. • V prehrano bolnikov s SKČ ne priporočamo rutinskega dodajanja glutamina, probiotikov ali drugih dopolnilnih hranil. • Predlagamo, da bolniki s SKČ hrano dodatno solijo in omejujejo uporabo peroralnih tekočin ob obrokih. • Predlagamo, da bolniki z mejno dehidracijo ali hipona- triemijo uporabljajo izotonično peroralno rehidracijsko raztopino z visoko vsebnostjo natrija za nadomestitev izgube natrija skozi stomo. • Predlagamo, da se pri bolnikih s stomo z visokim izmetom omeji uživanje hipotoničnih (npr. vode, čaja, kave ali alkohola) kot hipertoničnih (npr. sadnih sokov, kokakole) tekočin. • Priporočamo uporabo antagonistov receptorjev H2 ali zaviralcev protonske črpalke za zmanjšanje izločanja blata, zlasti v prvih 6 mesecih po operaciji, predvsem pri tistih bolnikih s SKČ, ki imajo stomo z visokim izmetom. • Zlasti v kratkem obdobju po resekciji črevesa predlagamo terapevtski poskus z uporabo oktreotida za bolnike s stomo z visokim izmetom, pri katerih je uravnavanje tekočine in elektrolitov kljub običajnemu zdravljenju težavno. • Priporočamo skrbno spremljanje bolnikov, zdravljenih z oktreotidom, da bi preprečili zadrževanje tekočine ob uvedbi zdravljenja, pa tudi morebitne neželene učinke in morebitno oviranje procesa prilagajanja črevesa med dolgotrajno uporabo. • Pri bolnikih s stomo z visokim izmetom priporočamo peroralni loperamid za zmanjšanje izločanja blata. • Priporočamo, da se pri bolnikih s stomo z visokim izmetom loperamid uporablja na podlagi objektivnih meritev njegovega učinka. • Bolnikom s SKČ, ki imajo motnje motilitete, vključno s tistimi, ki imajo razširjene segmente preostalega tankega črevesa, slepo zanko itd., in imajo simptome razrasta bakterij, občasno koristi zdravljenje z antibiotiki. • Ne priporočamo rutinske uporabe antibiotikov pri bolnikih s SKČ. • Priporočamo, da se bolnike s kronično odpovedjo prebavil zaradi SKČ podrobno seznani s potencialnimi koristmi in tveganji, povezanimi z zdravljenjem z rastnim faktorjem; informacije bi morale obravnavati verjetnost zmanjšanja potrebe po PPD ali ukinitve PPD, verjetnost izboljšanja kakovosti življenja, pričakovano trajanje zdravljenja, priča- kovane učinke po prenehanju zdravljenja, možne neželene učinke in tveganja zaradi zdravljenja, stroškovno učin- kovitost zdravljenja ter potrebo po natančnem in rednem spremljanju. • Za zdravljenje skrbno izbranih bolnikov s SKČ, je prva izbira analog GLP-2 teduglutid. • Priporočamo oceno učinkovitosti zdravljenja z rastnim faktorjem v skladu s standardiziranimi protokoli za spremljanje bolnikov z kronično odpovedjo prebavil (pripo- ročilo 12) in protokolom za spremljanje terapije z rastnimi faktorji. • Priporočamo, da črevesne rastne faktorje predpisujejo le strokovnjaki z izkušnjami v zdravljenju bolnikov s SKČ, ki lahko objektivno ocenijo koristi zdravljenja. • Priporočamo, da se bolnikom s SKČ zdravila v redni terapiji predpisujejo individualno po natančni oceni absorpcijske sposobnosti preostanka črevesa. Pri bolnikih s SKČ z omejeno črevesno absorpcijo je treba upoštevati tudi možnost uporabe parenteralnih in transdermalnih aplikacij zdravil. 14. Venski dostopi • Priporočamo, da je prva izbira za vstavitev centralnega venskega dostopa za aplikacijo parenteralne prehrane vena jugularis, subklavija ali brahialna vena. Pri vzpostavljanju venskega dostopa priporočamo sodelovanje s timom za venske dostope. • Priporočamo, da se konica centralnega venskega katetra namesti na stičišče desnega atrija in zgornje vene kave. • Priporočamo, da je izstopno mesto katetra enostavno opazno in dostopno za bolnike, ki sami izvajajo oskrbo. • Priporočamo, da se okužbe, povezane s centralnim venskim katetrom, diagnosticirajo v skladu s trenutnimi smernicami za katetrske okužbe. Za diagnozo so potrebne pozitivne hemokulture odvzete preko katetra ter iz periferne vene. • Priporočamo, da se okužbe, povezane s centralnim venskim katetrom, obravnavajo v skladu s trenutnimi smernicami za zdravljenje s katetri povezanih okužb. Za enostavne okužbe zadostuje konzervativni pristop s sistemsko in lokalno uporabo antibiotikov. Odstranitev katetra bi morala biti prva izbira zdravljenja v primeru pozitivnih hemokultur. Odstranitev katetra je obvezna pri abscesih okoli katetra, zapletenih okužbah, vztrajni hemodinamski nestabilnosti ali prisotnosti gliv v krvi. ONKOLOGIJA | ISSN 1408-1741 | SMERNICE | LETO XXV | ŠT. 1 | JUNIJ 2021 | 93 • Priporočamo da, se bolnike z vensko trombozo, povezano s centralnim venskim katetrom, zdravi z antikoagulantno terapijo. Trajanje zdravljenja je individualno. Odločitev glede ohranitve katetra je odvisna od posameznih dejavni- kov (npr. potrebe po centralnem žilnem katetru, odsotnosti okužb, kliničnega izida). • Za primarno preprečevanje venske tromboze, povezane s centralnim venskim katetrom, priporočamo vstavljanje katetra z ultrazvočnim vodenjem in namestitev konice na mestu vstopa zgornje vene kave v desni atrij. • Ne priporočamo rutinske tromboprofilakse z zdravili (heparinom, varfarinom) kot primarnega preprečevanja venske tromboze, povezane s centralnim venskim katetrom. • Predlagamo redno prebrizgavanje katetrov s fiziološko raztopino, da bi preprečili njihovo okluzijo. 15. Zapleti PPD • Za preprečevanje bolezni jeter, povezane z odpovedjo prebavil, priporočamo, da (stopnja dokazov: nizka): • se zdravijo pridružene okužbe; • se poskuša ohraniti dolžina tankega črevesa in ohraniti kolon v kontinuiteti s tankim črevesom; • se vzdržuje peroralni/enteralni vnos hranil; • se PP aplicira ciklično; • se izogibamo čezmernemu vnosu energije s PP (angl. overfeeding); • je odmerek lipidov iz sojinega olja omejen na manj kot 1 g/kg/dan. • Za zdravljenje bolezni jeter, povezane z odpovedjo prebavil, predlagamo, da (stopnja dokazov: nizka): • se ponovno proučijo vsi ukrepi za preprečevanje bolezni jeter, povezane z odpovedjo prebavil; • se prilagodi lipidna komponenta mešanice za PP, da bi zmanjšali skupno količino in/ali zmanjšali razmerje PUFA ω6/ω3; • se preverijo morebitna potencialna vnetna/infekcijska žarišča. • Za preprečevanje nastanka žolčnih kamnov ob PP svetujemo vzdrževanje ali ponovni začetek peroralnega hranjenja, saj imajo bolniki na PP imajo povečano tveganje za nastanek žolčnih kamnov. • Za zdravljenje napadov žolčnih kamnov, ki so posledica PP priporočamo holecistektomijo in/ali endoskopske posege, kot so indicirani pri splošni populaciji. • Za preprečevanje ledvične odpovedi in ledvičnih kamnov priporočamo redno spremljanje ledvične funkcije in teko- činske bilance ter pravočasno prilagajanje mešanice PP. • Za preprečevanje nastanka oksalatnih ledvičnih kamnov, ki se razvijejo pri bolnikih s SKČ in ohrajenim kolonom, priporočamo dieto z nizko vsebnostjo oksalatov in maščob ob povečanju peroralnega vnosa kalcija. • Priporočamo, da se zaradi možnosti pojava presnovne bolezni kosti populacija na PPD rutinsko spremlja s kostno denzitometrijo in biokemičnimi preiskavami. Svetujemo spremljanje na 1 leto. • Kot primarni korak pri zdravljenju presnovne bolezni kosti ob PPD priporočamo dodajanje vitamina D, kalcija in fosfatov. Koristna so tudi zdravila za povečanje mineralne gostote kosti in zmanjšanje tveganja za zlome. LITERATURA 1. Pironi L, Arends J, Baxter J, Bozzetti F, Pelaez RB, Cuerda C, et al. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2015; 34: 171-180. 2. Pironi L, Konrad D, Brandt C, Joly F, Wanten G, Agostini F, et al. Clinical classification of adult patients with chronic intestinal failure due to benign disease: an international multicenter cross-sectional survey. Clin Nutr. 2018; 37: 728-738. 3. Rotovnik Kozjek N. Odpoved prebavil. Gastroenterolog. 2018; 22: 39-42. 4. Bozzetti F, Arends J, Lundholm , Micklewright A., Zurcher G., Muscaritoli M. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr.2009; 28: 445-454. © Avtor(ji). To delo je objavljeno pod licenco Creative Commons Priznanje avtorstva 4.0. © The author(s). This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0. International License (CC-BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/