Pľeprečevanje bolnišnĺčnĺh okužb povezanĺh z vodnĺmĺ viľi Daľija Musič Izvleček Legionele so bakterije naľavno prisotne v sladki vodi, ki so med evolucijo našle v bivalnem okolju človeka ekološko nišo in ugodne pogoje za svoje preživetje in razmnoževanje. Prisotnost legionel so pogosto ďokazali v ľazvejanih vodovodnih napeljavah bolnišnic. Z izvajanjem previdnostnih ukľepov za zmanjševanję raztasta legionel v vodi, s poznavanjem dejavnikov tveganja za oklžbo zlegionelamiter z izvajanjem sanitaľno-higienskih ukľepov zapreprečevanje prenosa legionel iz okolja na človek, lahko pľepľečujemo bolnišnične okužbe, povezane z vodnimi viri, in zagotavljamo varno vodooskrbo v bolnišnicah. Prispevek se omejuje pľedvsem na ukrepe preprečevanja bolnišničnih okužb, povezanih s prisotnostjo legionel v vodovodnem omrežju bolnišnic' Uvod Legionele So naľavno prisotne v vseh sladkovodnih okoljih, kot so reke' potoki,jezera in ribniki. Najdemo jih tudi v urbanih umetnih vodnih okoljih, kot so zbiralniki vode, vodovodna napeljava' vodni požarni sistemi za gašenje, klimatske napľave in bazeni. Medtem ko se legionele pojavljajo V naravnem okolju v nizkih koncentľacijah in predvsem v poletnih in jesenskih mesecih, jih najdemo v človekovem bivalnem okolju v visokih koncentľacijah skozi vse leto. Večina ljudi se večkrat sręča z legionelami v naravnem in bivalnem okolju' vęndar le redki zbolijo. Nesoľazmerje med splošno razširjenostjo legionel in redkimi zbolelimi potľjuje dejstvo, da igra odpornost ljudi pri prenosu okužbe iz okolja na človeka pomembno vlogo' Legĺonele Legionele so gram negativne, paličaste bakterije z enim ali več bički, katerih naravno okolje je sladka voda. Genetsko ľazločujemo več kot 40 vrst legionel, od katerih je v epidemiološkem smislu najpomembnejša Legionela pneumophilla serogrup e 1 . Za Darija Musič, dípl. ekon.' viš. med. ses. onko lo š ki inštitut Lj ub lj ana 1',73 svoj obstoj potrebujejo Legionele temperaturo vode od 20 do 55 oC, kisik in ugoden pH. Dozdeva se, da so legionele zelo pľilagodljivi in nezahtevni mikroorganizmi, vendar to ni tako. Za svoj obstoj potľebuje legionela še železo, ki ga sama ne more vezati, saj nima sideroforov, ín gazato pridobiva iz svojega okolja' Zarazmĺoževaĺje in preživetje potľebuje tudi gostitelja, po navadi amebe ali praživali. Znotľajcelični parazitizemv makĺofagih in fagocitih gostitelja in prisotnost biofilma ji nudi uspešno zaščito pred neugodnimi vplivi okolja, kot so povišana temperatura, spremenjen pH, visoka koncentracija kloľa in prisotnost biocidov v vodi. Pľenos legionel na človeka Pľenos legionel iz okolja na človęka je možen z vdihavanjem razpršenih drobnih kapljic vode, ki vsebujejo legionelo. Legionele se ne širijo iz človeka na človeka. V bivalnem okolju človeka so jih največkat osamili iz grelcev tople vode, vodovodnega omrežja in hladilnih stolpov. Možen vir okužbe pređstavljajo v bivalnem okolju pľedvsem naprave' ki tvorijo aeľosol, npľ. prhe, vlažĺIc,i, klimati, bazeti, kadi z vodno aliztačno masažo in okĺasne fontane. Dejavniki tveganja za nastanek okužbe z legĺonelo Nastanek okužbe z legionelo je ođvisen tako od dejavnikov tveganja pri človeku kot tudi od dejavnikov tveganja iz okolja, ter tudi od vrste in koncentracije legionel v vodi. Visoko stopnjo tveganja za nastanek okužbe pri človeku predstavljajo: močno oslabljen imunski sistem' hemato-onkološka obolenja, stanja po transplantaciji kostnega mozga ali notľanjih organov, AIDS, končna ledvična odpoved ter zdľavljenje z visokodozno kemoteľapijo iďali s kortikosteľeoidi. Zaęnkrat pľaktično ni ľaziskav, na osnovi katerih bi lahko natančno določili koncentľacijo legionel v vodovodnem omrežju bolnišnic, ki predstavlja jasno opredeljeno tveganje za bolnišnično okužbo. Swiss - NoSo je leta 1998 navajal, da pľedstavlja koncentracija legionel od l 000 do l0 000 CFU/ liter vode nizko tveganje za okllžbo zđravega človeka. Za vodovodni sistem bolnišnic so izkustveno priporočene nižje koncentracije legionel v vodi, od 0 do 100 CFU/ liter vode. Na hemato- onkoloških oddelkih, oddelkih za tľansplantacije, oddelkih za intenzivno nego in zdravljenje ter v operacijskih dvoranah naj bi bila voda popolnoma bľez legionel. okužba z legĺonelo (legioneloza) okužba z legionelo se lahko odrazi v dveh kliničnih oblikah: a) Pontiaška vľočica je kľatkotrajna,b|aga oblika legioneloze, ki se razvije V enem l'74 do dveh dneh in ima kliničen potek podoben gripi. Bolezenski znaki kot so slabo počutje, ľahlo zvišana telesna temperatuľa, bolečine v sklepih, glavobol in izcedek iz nosu, izzveníjobrez zdrav|jenjapo 2-4 dneh. b) Legionarska bolezen je teźja oblika legioneloze, ki se razvije v 2-l0 dneh po izpostavljenosti in poteka s kliničnimi znaki bakterijske pljučnice. Bolezenskim znakom, navedenim zgoraj, se pridruži močno povišana telesna temperatura od 39- 40,5 "C, suh kašelj, težave z dihanjem, bolečine v prsnem košu' splošna oslabelost' močan glavobol in zmedenost. Bolezen zahtęva antibiotično zdravljenje' 5-15 % bolnikov z legionarsko boleznijo umre. Dokazovanje okužbe z legionelo Za dokazovanje okužbe z legionelo se uporablja specifična laboľatoľijska diagnostika: a) Metoda dokazovanja topnega antigena legionele v urinu je hitľa, postopek tľaja 3 uľe, ima 60-90-odstotno občutljivost in nad 95-odstotno speciÍičnost. Metoda ima velik diagnostičen pomen za zgoďnje odkĺivanje legioneloze, saj lahko antigen legionele v uľinu dokažemo že v prvih sedmih dneh po izbruhu bolezni' Ker se topni antigen legionele izIoč,av urin nęenakomerno' priporočajo nekateri avtorji yzorec Z4-umegawina. b) Metoda dokazovanja pľotiteles proti legioneli y Seľumu se uporablja 8-l0 dni po zač,etku bolezni, ko začne naraščati titeľ protiteles proti legioneli v krvi. Za določanje titľa protiteles jemljemo parne serume v razmiku 3-8 tednov. c) ĺ/erižna reakcija s polimeľazo (PCR) je hitra diagnostična mętoda za ďokazovanje legionele v sputumu, aspiratu traheje, bľisu žrela in tkivu. Kužnino vzamemo pred začetkom zdravljenja. d) Metoda osamitve legionele na selektivnem gojišču nam omogoča določitev povzročitelja okužbe izizmečka (sputuma) ali iz drugih kužnin, odvzetih iz d1hal' Metoda tľaja najmanj 7 dni' občutljivost je 30-60_odstotna. Razšĺľj enost legĺoneloz V Sloveniji je prijava legioneloze obvezna. V zadnjih sedmih letih (1999-2006) je bilo prijavljenih 130 pľimerov legioneloz, med njimi je bilo 98 (75,3 %) moških in 32 (24,7 %) žensk' Pri 100 bolnikih je diagnoza temeljila na dokazu antigena v urinu' Z osamitvijo povzročitelja je bila potrjena le ena legioneloza. Pri ostalih obolelih je štirikratno porasel titer protiteles na legionelo ali so imeli pozitivno reakcijo s polimerazo v izmečku ali BAL-u. 175 ocenjujejo, da je legione\oza izrazíto podcenjena prenosljiva bolezen. Za boljše ľazumevanje pomena legionel kot povzročitelja pljučnice domačega okolja ali kot bolnišnično pridobljene okužbe bi potľebovali pľi diagnosticiľanju bakteľijskih pljučnic pogostejše testiľanje bolnikov na legionelozo. Izpostavĺtev pľoblema' povezanega s pľĺsotnostjo legĺonel v vodovodnem omľežju bolnišnĺc Glede na dejavnike tveganja v bolnišničnem okolju, dejavnike tveganja pri bolnikih, epidemiološko situacij o v bolnišnici in skladno z izv ajanj em pro grama preprečevanj a in obvladovanja bolnišničnih okužb mora imeti vsaka bolnišnica izdelan načrt ukĺepov za zmanjśevanje tveganja okužb z legionelami iz vodnih viľov' Vsako bolnišnično vodovodno omrežje nudi drugačen življenjski prostoľ zalegionele, zato morajo biti ukĺepi prilagojeni vsakokĺatnim tazmęÍam in pogosto zahtevajo učenje s pomočjo poizkusov in napak. Prĺkaz prĺmeľa V nadaljevanju so opisani ukrepi za zmanjševanje tveganja okužb z legionelami,kij1h je junija 2007 sprejela Komisija za obvladovanje bolnišničnih okužb (KoBo) onkološkega inštituta Ljubljana v dogovoru z Inštitutom za varovanje zdravja (IVZ RS). Pri epidemiološkem poizvedovanju in opredeljevanju tveganja za prisotnost legionel v bolnišničnęm vodovodnem omľežju so bili za KoBo pomembni naslednji podatki: - spremenjene organoleptične lastnosti vode (barva, vonj, primesi), - tlačno in temperatuľno neuravnovešen vodovodni sistem, - pľisotnost zraka,korozije, kaľbonatnih oblog in biofilma v notranjosti ocevja, - prisotnost slepih vodov in mrtvih rokavov na vodovodnem omľežju, - izvedeĺitehnični posegi na vodovodnem omrežju' - pľekinitve dobave vode v objektu ter - podatki o dolgotľajnem zastajanju in oslabi pľetočenosti vode na posameznih delih ali cęlotnem vodovodnem omrežju. Za uspešno načrtovanje ukľepov smo potrebovali shęmatske pľikaze vodovodnega omrežja, ki odľažajo đejansko stanje (popisi izvedenih del) vodovodne napeljave v objektu. odstranitev mľtvih rokavov in tęhnična sanacija vodovodnega omľežja sta bila predpogoja za uspešno izvedbo vseh spodaj navedenih ukĺepov za preprečevanje tveganja okuŽb z vodnimi viri. Za laŽji nadzor nad ízvajanjem ukrepov na l'76 Vodovodnem omrežju Smo VSa iztočna mesta vode (pipe' tuše, priklope vode za stľoje) popisali in označili z evidenčnimi številkami. Pľi opľedelitvi tveganja za zdtavje ljudi je KoBo določila mejno vrednost koncentľacije legionel v pitni vodi (od 0-100 CFuniter vode), ki je bila notranje merilo Za oceno tveganja in ga je upoštevala pri načľtovanju in izvajanju sanitarno- higienskih in epidemioloških ukrepov. Meľjenje temperatuľe vode Podatek o tempeľaturi hladne in tople vode je ključnega pomena za opredelitev tveganja zapojav legionele v vodi. Temperafura hladne vodę mora dosegati po dveh minutah predhodnega točenja manj kot 20 "C in temperatura tople vode po enominutnem predhodnem točenju 50 "C ali več. Čeje temperatuľa hladne vode nad 20 oC in tople vode pod 50 oC, je potrebno najti vzrok (najpogosteje slabo izolirane cęvi ali blížítla cevi hladne in tople vode) in ga odstraniti. Če vzroka ne najdemo, pomeni stanje povečano tveganje za pľisotnost legionel v vodi. Temperatuľo vode merimo na več męstih' . Na vstopnem mestu hladne vode v zgtadbo merimo temperaturo vode dvakľat letno (enkľat poleti in enkrat pozimi). Temperatura naj bo ves čas pod 20 "C. . V notľanjosti vodnega grelca (kotla) meľimo tempeľatuľo vode dnevno. Priporoča se kontinuirano merjenje temperature vođe z graÍičnim izpisom na vsaj dveh točkah; na vľhu in na dnu vodnega grelca. Da bi bili pri obvladovanju legionel s pomočjo toplote uspešni, mora doseči tempeľatura tople vode na dnu greIcazavsaj eno uro na dan 60 'C (npr. zgođaj zjúraj v času manjše porabe vode). V notranjosti grelca moľa biti temperatuľa vode konstantno 60 oC ali več. . Tempeľaturo vode na vstopu in izstopu iz vodnega grelca męrimo enkrat mesečno. Voda, ki zapušča grelec, mora imeti najmanj 60 oC' in voda, ki se vrača v grelec, najmanj 50 'C. Razlika med temperaturo vode, ki vstopa in izstopa iz grelca,moru biti največ l0'C. . Temperatuľo hladne in tople vode na določenih iztočnih mestih na omrežju meľimo najmanj enkľat mesečno. Pri povišani koncentľaciji legionel v vodi (nad 100 CFUĺ) jo merimo dnevno. Temperatuľo vode izmerimo tudi pred vsakim odvzęmom Vzorcev vode za mikĺobiološko analizo. Tempeľaturo hladne in tople vode je priporočljivo meriti na najmanj dveh iztočnih mestih v vsakem nadstropju objekta. Temperaturo mrzle vode merimo po predhodnem 2-minutnem točenju in temperaturo tople vode po predhodnem 1-minutnem točenju vođe. 177 Izmerjene temperature vode vpisujemo na ęvidenčni list. Evidence izmerjenih tempeľatur hranimo in morajo biti na vpogled ob notranjih nadzorih in inšpekcijskih pregledih. Meritve temperatuľe vode izvajamo z digitalnim sondnim termometrom. Pľegľevanje vode v vodnem gľelcu (kotlu) Vodo v grelcl enlĺľat mesečno pľeventivno segrejemo na temperaturo 75 'C za24 ur' Če je koncentľacija legionel vęč kot 100 CFU/I vode, se izvede pregrevanje vode enkrat tedensko, najbolje v času manjše porabe vodę v objektu (npľ. iz sobote na nedeljo zvečer). Siceľ stalno vzdržujemo temperatuľo vode v vodnem grelcu na 60 oC in na izlivnih mestih (pipah in tuših) na omrsžju na 50-55 'C. Teľmična dezĺnfekcĺja toplovodnega omľežja _ toplotni šok Termična dezinfekcija je ukĺep za preprečevanje razmnoževanja legionelv topli vodi. Temelji na podatkih o občutljivosti legionel na temperaturę nad 60 oC' ki je za legionelo baktericidna. Voda s temperatuľo 70'C lahko uniči legionele v 10 minutah, voda s temperaturo 60 oC v 25 minutah. Toplotni šok se izvaja enkrat mesečno, če je koncentracija legionel nąd l00 CFU/I vode in traja šest dni. Pred začetkom toplotnega šoka tehnično osebje preveri stanje vodnega grelca (pľisotnost kotlovca) in ugotovi, ali lahko dosežemo želeno tempsratuľo vodę. Po potrebi vodne grelce izprazni, odstrani kotloveo, gľelec hiperklorira (razkuži s kloľom 50 mg/liteľ vode za eno uro) in ga ponovno izpere. Če je izvedba toplotnega šoka tehnično mogoča, je postopek naslednji: - pľve tľi dni (72 w) vzdržujemo temperaturo vode v gľelcu v temperaturnem območju 70-80 "C in - naslednje tri dni (72 ur) enkrat dnevno točimo vodo na vseh izlivnih mestih (pipah in tuših) po 30 minut, temperatura vode mora na vsakem izlivnem mestu ob koncu točenja presegati 60 "C. Toplotni šok odredi KoBo in o tem vodi evidenco. o izvedenem toplotnem šoku mora biti izdelano poľočilo. Če s stalnim vzđrźevĄemtemperature v grelcu, ves čas nad 60 oC, ne pľepľečimo rekolonizacije' ima dezinfekcija s povišano tempeľaturo (toplotni šok) kratkotrajne učinke. Točenje vode Z ľeđnim točenjem in z redno uporabo vode preprečujemo zastajanje vode in nastajanje ugodnih pogoj ev zaÍazmnoževanje legionel v vodi. Načľtno točenje vodę se smiselno izvajanavseh končnih iztočnih mestih, ki se običajno nahajajo v najvišjih nadstropjih 1',78 objektov in na tistih iztočnih mestih, ki so v upoľabi manj kot 10 minut dnevno' Enkrąt tedensko (npr. vsak ponedeljek) izvajamo preventivno točenje vode; mrzlo vodo točimo 3 minute in toplo vodo 7 minut.Pri poľastu koncentracije legionel nad l00 CFU/I vode se pogostnost načrtnega točenja vode poveča. Za vsako posamezno iztočno mesto vodimo evidence o točenju mĺzle in tople vode. Vzoľčenje vode na pľĺsotnost legionel Cilj vzorčenja vode je ugotoviti prisotnost Iegionel v vodovodnem omrežju. Mikĺobiološka aĺaliza vzorcev vode je kvalitativna in kvantitativna preiskava, ki določi vrsto in število legionel v 1l vode. Čeje v objektu zdľavstvęno ustľeznapitna voda inje oskrba z vodo varna ter dosledno izvajamo pľipoľočene preventivne ukĺepe, rutinska anallza pitne vode na legionelo ni potrebna. Vzoľce odvzamemo, če so pľisotni prej navedeni dejavniki tveganja iz okolja inlali dejavniki tveganja pri človeku oziroma ob sumu na pojav legioneloze. Vzoľčenje vode na prisotnost legionel izvajamo v sistemu za oskĺbo s toplo in hladno vodo. Priporočljiva mesta vzorčenja tople vode so: - mesto, kjeľ topla voda zapušča vodni grelec (kotel), - mesto, kjer se kĺožeča topla voda vrača v vodni gľelec, ali temu mestu najbližje izlivno mesto, - dno grelca vode, - najbolj oddaljeno izlivno mesto od vodnega grelca in - izlivna mesta posebnega pomena s tveganjem za bolnika, osebje in postopke dela v bolnišnici (določi KoBo, če je temperatuľa tople vode pod 50 ' C). Vzoľčenje tople vode se izvaja najmanj enkĺat letno, če je koncentracija legionel do l00 CFU/I. Če je koncentracija legionel nad 100 CFU/ liter vode sledi vzorčenje po vsakęm tehnično uspešno izvedenem toplotnem šoku ali kemični dezinfekciji' Pľiporočljiva mesta vzoľčenja hladne vode so: - vstopno mesto hladnę vode v objekt, - najbolj oddaljeno izlivno mesto (končno mesto) v vodovodnem omľežju in - izlivna mesta posebnega pomena s tveganjem zabolnika, osebje in postopke dela v bolnišnici (določi KoBo, če je tempeľafuľa hladnę vode nad 20'C). Vzorčenje hladne vode se ízvaja najmanj enkľat letno. Hladno vodo vzorčimo na legionelo tudi po vsaki uspešno izvedeni kemični dezinfekciji vodovodnega omrežja. l'79 Ględe na epidemiološke Íazmęrę (sum na pojav legioneloze ali pojav le-te) določi KoBo dodatna mesta vzorčenja tople in hladne vode. Vzorčęnje vode na prisotnost legionel izvaja po znanstveno preveľjenih in mednaľodno pľiznanih metodah več mikĺobioloških laboratoľijev v Sloveniji. Nameščanje protĺmĺkľobnĺh vodnĺh Íiltľov Za doseganje popolne odsotnosti legionel v vodi sę na izlivnih mestih posebnega pomena in z visokim tveganjem za bolnike, osebje in postopke dela namesti protimikĺobne fĺltre (tudi, če je koncentracija legionel pod l00 CFU/I vode). Mesta za namestitev protimikĺobnih filtrov določi KoBo, pri tem upošteva tveganje za zđravje ljudi in epidemiološko situacijo. o namestitvi in menjavi pľotimikľobnih filtrov vodimo evidenco. Kemĺčna dezinfekcĺja vodovodnega omľežja Kemična dezinfekcija vodovodnega omrežja se lahko izvajana omľežju tople in/ali hladne vode. Kemično dęzinfękcijo odľedi KoBo, če ugotovi, da drugi ukrepi za preprečevanje legionel v topli iďali hladni vodi niso bili učinkoviti. V bolnišnicah tzvajamo več vrst kemične dezinfekcije vodovodnega omtežja: a) Hiperkloriranj e vodovodnega omľežj a Klorni šok izvedemo pri temperatuľi vode pod 30 oC. Na stalnih točkah moľamo doseči koncentracijo prostega rezidualnega klora 20-50 mg/l. Kloľov pripravek naj bo v ceveh najmanj 2 uri pľi koncentraciji rezidualnega klora 20 mg/l in eno uľo pľi koncentľaciji reziďualnega kloľa 50 mg/l' Sistem izpiramo, doklęr ne pade koncentracija klora na 0,5-1 mgl I vode. b) Kemična dezinfekcijavodovodnega omrežja z biocidnim sredstvom Sanosil super 25@ Toje dvokomponentno biocidno sredstvo, ki vsebuje vodikov peľoksid in srebrove ione. Za dezinfekcijo cevovodov se uporablja v koncentľaciji 75-100 mg/l vode in mora ostati v omľežju najmanj 12 ur. Doseženo koncentľacijo na iztočnih mestih v omrežju naďziramo z meľilnimi lističi. Sledi tlačni pľeizkus in spiranje vodovodnega omrežja. b) Kemična dezinfekciia vode s tľajnim dovajanjem klorovega dio]ĺsida Dozíranje klordioksida se izvaja z avtomatsko napravo in glede na pľetok vode. Pľiporočljiva koncentracija klorovega dioksida v vodi znaša od 0,1 ppm/l vode in najvišja dovoljena koncentracija 0,4 ppmll vode. Trajno dovajanje kloľovega dioksida v vodo zahteva tedensko določanje koncentracije biocidnega pripravka v vodi na omrežju. 180 Kemična đezinfekcija je potrebna tudi po vsakem tehničnem posegu v vodovodno omrežje. Poročilo o uspešnosti izvedene kemične dezinfekcije vodovodnega omrežja pripravi izvaja|ec dezinfekcije in mora vključevati mikobiološko in kemično analizo pitne vode. KoBo vodi evidenco o izvedenih postopkih kemične dezinfekcije. Dľugĺ ukľepi V bolnišnicahje potrebno nenehno zagotavljati pravilno delovanje, redno čiščenje in vzdrževanje vodovodnega omrežja, pľeprečevati zastajanje vode' preprečevati korozijo in ugodne pogoje, ki so potrebni za ľast in razmnoževanje legionel. Pri gradnji in vseh kasnejših adaptacijah in preureditvah cevnih inštalacij tople in hladne vodeje potrebno izločiti slepe in neupoľabne razvode cevi in o tem voditi evidenco na shemi vodovodnega omrežja. KoBo mora od izvajalcev del pľidobiti spisek lokacije mrtvih rokavov ali pisno jamstvo, da le-teh ni. Vsi izvajalci tehničnih del, ki posegajo v vodovodno omrežje, morajo o tem pravočasno pisno obvestiti KoBo, ki določi, pod kakšnimi-sanitaľno higienskimi pogoji je dovoljeno posegati v omrežje. Kotlovec se iz vodnih gľelcev odstľanjuje najmanj enkrat letno (npľ. ob letnem remontu) in po potrebi. Na vseh pipah in tuših sę odstrani mreżice, da preprečimo nalaganje sedimentov in zastajanje vode. V okviru dnevnega čiščenja oddelkov izvajamo dnevno čiščenje iztočnih mest pip in tušev' Ustja pip čistimo s čistilnim sredstvom za odstranjevanje vodnega kamna po planu čiščenja. Postopek čiščenja razpršilnih glav naprhah se izvęde najmanj štirikat letno. Razpľšilne glave tušęv se odstrani, razstavi in namoči v čistilno razklžilno sľedstvo za odstľanjevĄe vodnega kamna, in sicer ob upoštevanju kontaktnega časa proizvajalca. Razprava Zapripravo Terminskega načrta ukrepov za zmanjševanje tveganja okužb z legionelo iz vodnih viľov ĺaonkološkem inštitutu Ljubljana smo pľegledali in uporabili obsežno literaturo in priporočila' ki bi nam lahko pomagala pri rešitvi problema, povezanega s prisotnostjo legionel v vodovodnem omľežju. Pri. napisanih pľipoľočilih smo ugotovili, da so ta nejasna, nedorečena in za uporabo v bolnišničnem okolju največkĺat neupoľabna. Tudi nekatera teoretična spoznanja o legioneli se v praksi niso potľjevala; ugotovili smo, da je v prisotnosti biofilma in kalcijevih oblog v notranjosti vodovodnega ocevja legionela sposobna pľeživeti toplotne šoke in kemične dezinfekcije vode. Spoznanje, da mestni vodovod ne preverja prisotnosti legionel v vodi, ki jo distľibuira upoľabnikom, nas je prisililo v to, da smo začeli zvzorěevanjem 181 pitne vode na pľisotnost legionel tudi ob vstopu vode v bolnišnični objekt. Upoľaba novih biocidnih sredstev za ďezinfękcijo bolnišničnega vodovodnega omľežja seje izkazala v našem primeru za učinkovito in uspešno ľešitev pri eľadikaciji legionele v vodovodnem omľežju. Sodelovanje Komisije za obvladovanje bolnišničnih okužb z vodstvom bolnišnice, zdravstveno inšpekcijo, izvajalci stĄnih inštalacij, s tehničnovzdrŽevalnimi službami in z uporabniki vode na inteľnem vodovodnem omrežjuje bilo ključno za dokončno razrešitev problema. Zaključek Novi arhitekturni dosežki, sodobni načini gľadnje in izvedbe vodovodnih inštalacij v bolnišničnih objektih, pomenijo nove pasti pľi zagotavljanju varne oskĺbe bolnišnic s pitno vodo in zahtevajo uporabo drugačnih strategij in sodobnih tehnologij za preprečevanje in obvladovanje tveganj, povezanih s prisotnostjo legionel v pitni vodi. Razgľnitev problema, povezaÍLega s prisotnostjo legionel v pitni vodi, nam je dala vpogled v obsežnost pľoblema in v enega od možnih načinov za njegovo reševanje. Liteľatuľa in viľi Fľeije M. R., Legionella Management Plan for Hospitals' Carlsbad CA USA: HC Information Resources Inc., 2005 . Cianciotto N. P. (ur), Legionella State of Art 30 Yeaľs after its Recognition. 6th International Conference on Legionell a, 2006. Grilc E., Kerin Povšič M., Musič D. Teľminski načrt ukepov za zmanjševaĺje tveganja oklžb z legionelo iz vodnih viľov' onkološki inštitut Ljubljana,2007. 182