NAJPOGOSTEJŠE PSIHIATRIČNE MOTNJE PRI BOLNIKIH Z RAKOM
Zvezdana Snoj
Onkološki inštitut Ljubljana, Oddelek za psihoonkologijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana
Povzetek
Huda telesna bolezen, kot je rak globoko poseže v življenje obolelih in njihovih bližnjih.
Poleg številnih omejitev in soočanja z lastno minljivostjo sproža pri bolniku tudi hude duševne reakcije ter prinaša spremembe v medosebnih, družinskih in socialnih odnosih.
Čustvena prizadetost je normalen odgovor na usodne dogodke, kar je prav gotovo diagnoza hude telesne bolezni, kot je rak. Diagnoza raka sproži stresni odgovor, ki vključuje bolnikovo dojemanje bolezni, simptome in stigmo, vezane na to bolezen.
Ocenjujejo, da 77% bolnikov z napredovalo boleznijo kaže znake depresije. Prevalenca delirija med bolniki z rakom, zaradi katere potrebujejo psihiatrično obravnavo, je od 25 do 40% oziroma celo do 85% v terminalnem stadiju bolezni.
Uvod
Žalost in potrtost sta normalna odgovora na boleče življenjske dogodke, ki so povezani z aktualno ali pretečo izgubo; sta tudi pričakovani čustveni reakciji v času, ko pri posamezniku ugotovimo raka, kakor tudi ob prelomnih trenutkih razvoja bolezni, zlasti pa v času njenega napredovanja.
Pri večini bolnikov z rakom je strah primarno vezan na bolečo smrt. Strah jih je tudi zaradi možne invalidnosti in odvisnosti od drugih, zaradi zunanjih sprememb telesa, sprememb telesnih funkcij ter izgube pomembnih socialnih stikov.
Strah bolnikov z rakom je podoben pri vseh obolelih, njihova prizadetost pa se močno razlikuje pri različnih bolnikih in je posledica treh glavnih dejavnikov: medicinski dejavniki (lokalizacija in stadij bolezni v času diagnoze, možnosti zdravljenja, prognoza bolezni in prisotnost bolečine),
77
psihološki dejavniki (predhodna osebnostna naravnanost, sposobnost prilagoditve in soočanja, emocionalna zrelost, podiranje začrtanih življenjskih ciljev in sposobnost spreminjanja načrtov)
socialni dejavniki (možnosti čustvene in finančne podpore družinskih članov, prijateljev ali sodelavcev, družbena In kulturološka stališča in prepričanja o raku ). Stopnja prizadetosti, katere ni več mogoče obvladovati in škodljivo vpliva na dnevno življenje bolnika, nujno potrebuje vrednotenje, diagnostiko in obravnavo.
Ocenjujejo, da 77% bolnikov z napredovalo boleznijo kaže znake depresije. Prevalenca delirija med bolniki z rakom, zaradi katere potrebujejo psihiatrično obravnavo, je od 25 do 40% oziroma celo do 85% v terminalnem stadiju bolezni.
Depresija in anksioznost
Najbolj pogosti duševni motnji pri bolnikih z rakom sta depresija in ankioznost. Anksiozna in depresivna stanja lahko nastopajo samostojno, najpogosteje pa se pojavljajo skupaj s prepletajočo se simptomatiko. Čeprav sta obe motnji odraz pričakovanih čustev kot odgovor na stres, ki ga zagotovo sproži diagnoza rakave bolezni, se pogosto člani lečečega medicinskega tirna, kakor tudi bolniki sami sprašujejo, do kdaj je takšna reakcija "še normalna", kdaj pa prehaja mejo "že bolezenskega".
Žal odkrijemo le 20 - 50% bolnikov z omenjenimi motnjami in jih tudi ustrezno zdravimo.
Zlasti zaradi prepričanja, da je za onkološkega bolnika depresija normalna, ostane pogosto neugotovljena in tudi ni ustrezno zdravljena. Normalen odgovor posameznika, ko izve, da ima raka, je žalost zaradi izgube zdravja in priprava na izgube, ki vključujejo tudi smrt. Pomebno je razlikovati med "normaino" stopnjo žaiosti, katero pričakujemo ob resni bolezni, kot je rak, in že patološko stopnjo oziroma depresijo.
Anksioznost je spoznavni, čustveni, fiziološki in vedenjski odgovor na dejansko ali na grozečo nevarnost.
Anksiozna oseba opisuje subjektivno občutje strahu, katerega obdajata bojazen in groza. Strah je lahko nejasen, meglen in opisan kot splošno čustvo zaradi bolezni, vendar se v primeru rakave bolezni osredotoči na strah pred smrtjo in telesno disfunkcijo.
Simptomi depresije so številni, nastopajo z različno intenzivnostjo in v različnih kombinacijah, zato je tudi velika raznolikost kliničnih slik pri posameznih bolnikih. Depresija lahko nastopi nepričakovano, na primer po težkem psihičnem stresu, navadno pa se razvije postopoma v daljšem časovnem obdobju. Na čustvenem področju se depresivno razpoloženje kaže z množico neprijetnih čustvenih stanj, kot so potrtost, brezup, zaskrbljenost, občutek nemoči in tesnoba, anhedonija in neprijeten občutek nesposobnosti čustvovanja.
78
Spremljajo ga tudi občutki pesimizma, manjvrednosti, izguba samospoštovanja, nebogljenost, občutki krivde in potreba po samokaznovanju. Bolnik je lahko psihomotorično zavrt ali pa agitiran. Depresiven bolnik je neodločen, brezvoljen, običajne aktivnosti ga ne zanimajo več, pri hudih depresijah pa je povsem ¡mobiliziran in opusti tudi najosnovnejše dejavnosti. Tak bolnik skoraj brez izjeme razmišlja o samomoru ali pa manifestira samomorilsko vedenje. Na spoznavnem področju in na področju mišljenja se depresivna simptomatika izraža z zavrtim mišljenjem, slabšo koncentracijo, spominskimi motnjami in slabimi asociacijami.
Poleg omenjenih psihičnih in socialnih pojavov pogosto srečujemo tudi vegetativne in somatske znake, kot so motnje apetita, spremembe telesne teže, motnje spanja, prisotnost različnih bolečin, parestezij, disestezij, funkcionalne motnje kardiovaskularnega, gastrointestinalnega in respiratornega sistema, motnje libida in potence, motnje menstrualnega ciklusa in tako dalje. Lahko pa depresija tudi poslabša klinično sliko obstoječe telesne bolezni ali jo posnema - larvirana depresija.
Čeprav je diagnoza depresije pri telesno zdravih bolnikih močno odvisna od prisotnosti telesnih simptomov, kot so pomanjkanje apetita, utrujenost, nespečnost in izguba teže, imajo ti kazalci žal nizko vrednost kot diagnostični kriteriji za ocenjevanje depresije pri bolnikih z rakom, saj so skupni obema boleznima, depresiji in rakavi bolezni.
Da bi izboljšali specifičnost diagnostike depresije pri bolnikih z rakom, je torej treba kot najbolj kontroverzna simptoma izločiti pomanjkanje apetita in utrujenost.
Na splošno velja stališče, da moramo diagnozo depresije pri bolnikih z rakom utemeljiti predvsem s psihičnimi, ne pa telesnimi znaki. To so predvsem di-sforično razpoloženje, občutki brezupa in nebogljenosti, manjvrednostni občutki, občutki krivde, anhedonija, suicidalne ideje in načrti.
Zdravljenje poteka najpogosteje v kombinaciji medikamentoznega zdravljenja in psihoterapije.
Selektivni inhibitorji ponovnega privzema serotonina SSRI (na primer escitalo-pram v začetni dozi 10mg/dan, paroksetin 20mg/dan, sertralin 50mg/dan in drugi) so zdravila prve izbire pri zdravljenju depresije in anksioznih stanj pri bolnikih z rakom. V primerjavi s tricikličnimi antidepresivi imajo manj stranskih pojavov in ugoden varnostni profil tudi pri predoziranju.
Razen antidepresivov (AD) iz skupine SSRI uporabljamo lahko še številne druge AD, kot so na primer venlafaksin v začetni dozi 75mg/dan, tianeptin 3x12,5 mg/dan, mirtazepin -15mg v večernem odmerku pomaga pri nespečnosti lahko tudi v kombinaciji s SSRI .
Anksiolitikov praviloma ne uporabljamo v monoterapiji, najpogosteje le kot začasen uvod v antidepresivno terapijo. Najprimernejši so lorazepam, oksa-zepam in alprazolam, saj imajo relativno kratek razpolovni čas, njihov metabo-lizem pa zaradi starosti ali sočasne uporabe drugih zdravil ni pomembno spremenjen.
79
Psihostimulansi dobro vplivajo na počutje in apetit pri terminalnih bolnikih z rakom ter zmanjšujejo občutek utrujenosti. Lahko podpirajo analgetlčni učinek opioidnih analgetikov in tudi preprečujejo sedacijo zaradi opioidov. Občasno lahko povzročajo nespečnost, nočne more ali celo sliko psihoze.
Delirij
Delirij je etiološko nespecifičen organski cerebralni sindrom, ki se običajno hitro razvije in poteka nihajoče. Označujejo ga sočasne motnje zavesti in pozornosti, motnje zaznavanja (halucinacije), mišljenja (blodnje), spominjanja (amnezija), motnje psihomotorne aktivnosti, motnje čustvovanja ter motnje ritma spanja in budnosti.
Delirantna stanja so med hospitaliziranimi bolniki dokaj pogosta, različni avtorji navajajo da 10-15% vseh hospitaliziranih bolnikov, oziroma 10-30% starejših hospitaliziranih bolnikov, razvije bolj ali manj izrazite oblike dellrija. Pri starejših bolnikih kot znak preteče smrti nastopi delirij v 25% primerov.
Ocenjujejo, da delirij pri terminalnih bolnikih z rakom nastopi v več kot 75% primerov. Lahko je posledica direktnega vpliva raka na centralni živčni sistem (CŽS), (primarni možganski tumor, možganske metastaze, epilepsija) ali indi-rektna reakcija CŽS na bolezen in zdravljenje (zdravila, elektrolitsko nerav-novesje, odpoved vitalnih organov in sistemov, infekcije, vaskularne komplikacije, že prej obstoječe kognitivne motnje, demenca in tako dalje). Etiologija delirija pogosto vsebuje več činiteljev, težko jo določimo, saj v praksi delirij pogosto nastopa kot skupek različnih vzročnih dejavnikov, od katerih vsak posebej ne bi povzročili delirija.
Delirij se lahko pojavlja v dveh oblikah. Prevladuje lahko:
•	hiperaktivna (aktivirana) oblika s stanjem povečane budnosti, pogosto jo spremljajo halucinacije , blodnje, agitiranost in neustrezno vedenje in/ali
•	hipoaktivna (somnolentna) oblika s stanjem zmanjšane budnosti in pogostejšo zmedenostjo, redko se pojavijo halucinacije.
Prva oblika predstavlja delirij v ožjem pomenu besede. Ti dve obliki nista samostojna podtipa, saj se pri istem bolniku lahko pojavljata izmenično obe obliki delirija.
Na razvoj delirija lahko vplivajo različni nevrotransmiterski sistemi, posebno vlogo pa ima holinergični sistem zato so zdravila 7 antiholinergičnim delovanjem pogosti povzročitelji delirija.
Poleg tega lahko delirij povzročajo številni narkotiki, kemoterapevtiki (npr. metotreksat, fluoruracil, cisplastin, vinblastin, bleomicin ) glukokortikoidl in še nekatera druga zdravila.
Zdravljenje
Terapija je predvsem etiološko orientirana. Pri starejših bolnikih moramo vsa zdravila, še zlasti tista z antiholinergičnimi stranskimi učinki, obravnavati kot možne povzročitelje delirija.
80
Haloperidol je pri večini bolnikov (razen pri odtegnitvenem sindromu, zastrupitvi z antiholinergiki in jetrni odpovedi) učinkovito zdravilo, odmerjanje prilagajamo individualno. Odmerek 1-10 mg peroralno ali intramuskularno lahko ponavljamo v roku V2 do 1 ure do želene umiritve.
Klometiazol je učinkovito zdravilo s sedativnim, hipnotičnim in antikonvulzivn-im delovanjem. Začetni odmerek 200-400 mg lahko ponovimo po presledku 1/2 do 1 ure, nato v 2-3 urnih presledkih, dokler bolnik ne zaspi, do največ 2g dnevno.
Benzodiazepine s kratko razpolovno dobo (npr. lorazepam, oksazepam) lahko uporabljamo tudi pri odpovedi jeter, njihovo delovanje nastopi hitro, vendar je učinek navadno kratkotrajen.
Bolniku je poleg tega potrebno zagotoviti primerno udobje, počitek, primerno prehrano in bilanco tekočin in elektrolitov.
Zaključek
Obravnavo bolnikov z napredovalim rakom načrtujemo s simptomatsko terapijo in ohranjamo zadovoljivo kvaliteto njihovega življenja. Terminalni bolniki imajo številne telesne in prav tako psihiatrične simptome, kar moramo skrbno obravnavati. Obe skupini simptomov namreč delujeta v tesni medsebojni povezanosti in vplivata ena na drugo.
Zelo pogosta in izrazita telesna simptomatika, kot je na primer bolečina, dodatno otežuje oceno psihiatričnega stanja.
Psihiatrična in psihološka obravnava sta del celostne obravnave terminalnega bolnika, saj poleg obstoječe simptomatike vključuje tudi telesne, psihične in duhovne dimenzije.
Literatura
1.	Breittbart W, Jaramilio JR, Chochinov HM. Palliative and terminal care. In: Holland JC, ed. Psycho-oncology. New York: Oxford University Press 1998; 437-49.
2.	Craig TJ, Abeloff MD. Psychiatric symptomatology among hospitalised cancer patients. Am J Psychiatry 1974; 141: 1323-7.
3.	Hinton J. Psychiatric consultation in fatal illness. Proc R Soc Med 1972; 65: 29-32.
4.	Sellick SM, Crooks DL. Depression and cancer: an appraisal of the literature for prevalence, detection and practice guideline development for psychological interventions. Psycho-Oncology 1999; 8: 315-33.
5.	Massie MJ, Popkin MK. Depresive disorders. In: Holland JC, ed. Psycho-oncology. New York: Oxford University Press 1998; 518-40.
6.	Ibbotson T, Maguire R Selby P, Priestman T, Wallace L. Screening for anxiety and depression in cancer patients: the effects of disease and treatment. Eur J Cancer 1994 ; 30: 37-40.
81
7.	Nordin K, Berglund L, Glimelius B, Sjoden PO. Predicting anxiety and depression among cancer patients: a clinical model. Eur J Cancer 2001; 37: 376-84.
8.	Kogoj A. Delirij. Med Razgl 1994; 33: 325-8.
9.Sadock BJ, Kaplan HI. Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry. CD-rom, 7 th ed. Philadelphia: Lippnicott 2000.
82