177 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Uporaba trajnega katetra za dreniranje pri malignih plevralnih izlivih Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Uporaba trajnega drenažnega plevralnega katetra pri malignih plevralnih izlivih – naše izkušnje Indwelling pleural catheter for malignant pleural effusions – our experience Tiva Nemanič, Mateja Marc Malovrh Izvleček Izhodišča: Vstavitev trajnega drenažnega plevralnega katetra (TDPK) nudi možnost trajnega paliativnega zdravljenja ma- lignega plevralnega izliva (MPI). Namen naše raziskave je oceniti uporabnost in varnost zdravljenja naših bolnikov s TDPK pri ponavljajočih se MPI. Metode: V retrospektivno kohortno raziskavo smo vključili 105 bolnikov z MPI, pri katerih smo med aprilom 2009 in juli- jem 2017 na Univerzitetni kliniki Golnik vstavili TDPK. Analizirali smo demografske podatke, indikacijo za vstavitev TDPK, zaplete in delež spontane plevrodeze. Rezultati: Med pogostejšimi vzroki MPI pri vključenih bolnikih so bili pljučni rak (59,0 %), mezoteliom (9,5 %), rak dojke (6,7 %) in rak jajčnikov (4,8 %). Razlog za vstavitev TDPK namesto opravljene plevrodeze je bil nepopolno razpenjanje pljuč pri 50 (47,6 %) bolnikih, slaba splošna zmogljivost, kratko pričakovano preživetje ali pridružene bolezni pri 50 (47,6 %) in dotlej neuspešno opravljene torakoskopske plevrodeze pri 5 (4,8 %) bolnikih. Do zapletov je prišlo pri 14 (13,3 %) bolnikih: zamašitev katetra pri 7, izpad katetra pri 3, zatekanje ob katetru pri 2 in okužba pri 2 bolnikih (empiem pri enem bolniku in celulitis pri enem bolniku). Plevrodeza, ki je omogočila odstranitev katetra, je bila dosežena pri 10 (9,5 %) bolnikih. Zaključek: Vstavitev TDPK je varna in učinkovita metoda trajnega paliativnega zdravljenja MPI. Abstract Background: An indwelling pleural catheter (IPC) is a definitive palliative treatment option for symptomatic malignant pleural effusion (MPE). The purpose of our study was to analyze the applicability and safety of IPC in our patients with recurrent MPE. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal Bolnišnični oddelek za interventno pulmologijo, Klinika Golnik, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Tiva Nemanič, e: nemanic.tiva@gmail.com Ključne besede: karcinomatoza plevre; dispneja; zapleti; paliativno zdravljenje; plevrodeza Key words: pleural carcinomatosis; dyspnea; complications; palliative care; pleurodesis Prispelo / Received: 10. 1. 2021 | Sprejeto / Accepted: 21. 12. 2021 Citirajte kot/Cite as: Nemanič T, Marc Malovrh M. Uporaba trajnega katetra za dreniranje pri malignih plevralnih izlivih – naše izkušnje. Zdrav Vestn. 2022;91(5–6):177–84. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3213 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3213 doi 10.1.2021 date-received 21.12.2021 date-accepted Respiratory system Dihala discipline Original scientific article Izvirni znanstveni članek article-type Indwelling pleural catheter for malignant pleural effusions – our experience Uporaba trajnega katetra za dreniranje pri ma- lignih plevralnih izlivih – naše izkušnje article-title Indwelling pleural catheter for malignant pleural effusions Uporaba trajnega katetra za dreniranje pri ma- lignih plevralnih izlivih alt-title pleural carcinomatosis, dyspnea, complica- tions, palliative care, pleurodesis karcinomatoza plevre, dispneja, zapleti, paliativno zdravljenje, plevrodeza kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 5 6 177 184 name surname aff email Tiva Nemanič Tiva Nemanič 1 nemanic.tiva@gmail.com name surname aff Mateja Marc Malovrh 1 eng slo aff-id Interventional Pulmonology Department, Clinic Golnik, University Clinic of Respiratory and Allergic Diseases Golnik, Golnik, Slovenia Bolnišnični oddelek za interventno pulmologijo, Klinika Golnik, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik, Slovenija 1 178 DIHALA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3213 1 Uvod Maligni plevralni izliv (MPI) je pogost zdravstve- ni problem in drugi najpogostejši vzrok za eksudativni plevralni izliv (1). Najpogosteje se pojavlja pri raku pljuč in dojk, limfomu, mezoteliomu, raku jajčnikov, debele- ga črevesja ter ledvic (2). V Evropi je zaradi MPI letno hospitaliziranih več kot 100.000 bolnikov, kar predsta- vlja tudi veliko finančno breme (3). Kljub temu, da ne- kateri MPI sprva potekajo brez simptomov, se pri večini bolnikov v poteku njihove bolezni razvijejo težave z di- hanjem, ki se ponavljajo tudi po razbremenilnih plevral- nih punkcijah in pomembno zmanjšujejo kakovost živ- ljenja (1). Napoved izida bolezni pri bolnikih z MPI je slaba, ker preživetje v povprečju znaša 4–12 mesecev od postavitve diagnoze (4,5). Nekatere maligne bolezni se dobro odzovejo na sis- temsko zdravljenje (limfom, rak dojke), vendar se kljub prej uspešnemu učinku zdravljenja kasneje velik del plevralnih izlivov ponovi. Večina MPI potrebuje doda- tne razbremenjevalne ukrepe, ki pomembno zmanjšajo bolnikove težave. Paliativno lahko plevralni izliv obrav- navamo s ponavljajočimi se razbremenilnimi plevralni- mi punkcijami, plevrodezo ali vstavitvijo trajnega dre- nažnega plevralnega katetra (TDPK). Izbira trajnega paliativnega zdravljenja temelji na fenotipu MPI (simp- tomi, odziv na sistemsko zdravljenje, zmožnost razpe- njanja pljuč, soobolevnosti, splošno psiho-fizično stanje bolnika, pričakovano preživetje), bolnikovih željah in iz- kušnjah centra (6-8). Za ponavljajoče se razbremenilne plevralne punkcije se odločimo pri bolnikih s pričako- vanim preživetjem, manjšim od enega meseca. Če pa je pričakovano preživetje daljše, se največkrat poslužujemo plevrodeze ali vstavitve TDPK (6). S plevrodezo dose- žemo zlepljenost plevralnega prostora, zato nadaljnji ukrepi niso več potrebni, kar omogoča boljšo kakovost življenja in prinaša manj nadaljnjih zapletov v primer- javi s TDPK (9). Plevrodezo lahko sprožimo mehansko Methods: In this single-centre retrospective cohort study, we included 105 patients with MPE, in whom IPC was inserted between April 2009 and July 2017 at the University Clinic Golnik. We analyzed patients’ characteristics, indications for IPC insertion, post-interventional complications, and the occurrence of pleurodesis. Results: The most common aetiologies of MPE in our patients were lung cancer (59.0%), mesothelioma (9.5%), breast cancer (6.7%), and ovarian cancer (4.8%). The indications for choosing IPC over pleurodesis were lung entrapment in 50 (47.6%) cases, poor performance status, short life expectancy or comorbidities in 50 (47.6%) cases, and patients with prior talc pleurodesis failure in 5 (4.8%) cases. Complications occurred in 14 (13.3%) patients: catheter blockage in 7, dislodge- ment in 3, peri-catheter leakage in 2, and infection in 2 patients (empyema in one patient and cellulitis in one patient). Pleurodesis with subsequent catheter removal was achieved in 10 (9.5%) patients. Conclusion: IPC is a safe and efficient option for a definitive palliative treatment of MPE. ali kemično, pri slednji se je kot najboljši izkazal smukec (talk), ki ga v plevralni prostor lahko vpihamo med tora- koskopijo ali raztopljenega vbrizgamo prek torakalnega drena. Uspešnost kemične in mehanske plevrodeze je primerljiva (72–98 %), pri čemer je pojavnost zapletov (empiem, pljučnica, akutni respiracijski distres sindrom – ARDS, reekspanzijski edem pljuč) pri bolj pogosti, tj. kemični plevrodezi 2–17,2% (10,11). TDPK je silikonski kateter, ki ga v lokalni anesteziji vstavimo skozi podkožje v plevralni prostor. S pomočjo vakuumskih bučk, ki jih povežemo s katetrom, lahko po usposabljanju svojci plevralni izliv praznijo na bolniko- vem domu. Prednosti TDPK pred plevrodezo so pred- vsem manjša invazivnost posega, krajša hospitalizacija ter možnost ambulantne vstavitve TDPK (8). Zaplete, povezane z vstavitvijo TDPK, delimo na zgodnje in po- zne. Zgodnji zapleti so povezani s samim posegom, so redki (2,8–6 %), običajno manjši, in večinoma ne zah- tevajo dodatnih ukrepov. Sem sodijo pnevmotoraks, podkožni emfizem, krvavitev, bolečina in drugi (12,13). Možni pozni zapleti pri TDPK so septiranje plevralnega prostora, ki preprečuje nadaljnje praznjenje plevralnega izliva, okužbe, metastaziranje v področju vstavljenega TDPK, bolečine, izpad TDPK iz plevralnega prostora, iztekanje plevralnega izliva ob katetru ter zamašitev ka- tetra. Resni zapleti so zelo redki (7). Namen retrospektivne raziskave je oceniti varnost in učinkovitost uporabe trajnega plevralnega katetra za dreniranje pri malignih plevralnih izlivih na populaciji bolnikov, zdravljenih na Univerzitetni kliniki Golnik. 2 Metode V retrospektivno analizo smo vključili 105 bolnikov z MPI, pri katerih smo v obdobju od aprila 2009 do junija 2017 vstavili TDPK na Univerzitetni kliniki Golnik. 179 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Uporaba trajnega katetra za dreniranje pri malignih plevralnih izlivih Pri vseh bolnikih je bila pred odločitvijo za trajno paliativno zdravljenje MPI poleg funkcionalne ocene bolnika opravljena tudi razbremenilna plevralna punk- cija za oceno stopnje izboljšanja dispneje (potrditev simptomatskega plevralnega izliva) in zmožnosti raz- penjanja pljuč. Sposobnost razpenjanja pljuč pred vsta- vitvijo TDPK smo opredelili z razbremenilno plevralno punkcijo (od januarja 2013 se opravlja z manometrijo) in rentgenskim slikanjem prsnega koša. Z manometrijo ocenjeno nezmožnost razpenjanja pljuč smo opredelili kot hiter padec tlaka v negativnem območju plevralne- ga tlaka med razbremenilno plevralno punkcijo (pove- čana elastanca pljuč v zadnjem delu razbremenjevanja). Elastančni krivulji pri teh bolnikih sta sledili bifazni ali monofazni krivulji z visoko elastanco (14,15,16). Do- datno smo sum nezmožnosti razpenjanja pljuč potrdili z rentgensko sliko po razbremenilni plevralni punkciji, in sicer ob preostanku plevralnega izliva ter v nekaterih primerih pnevmotoraksa. Za vstavitev TDPK smo se od- ločili v primerih, ko plevrodeza ni bila primerna zaradi nezmožnosti razpenjanja pljuč, starosti več kot 80 let, slabega stanja zmogljivosti po lestvici ECOG PS (angl. Eastern Cooperative Oncology Group Performance Sta- tus), pomembnih pridruženih boleznih, MPI s simptomi pa se je ponovil v roku enega tedna, ali po neuspešni to- rakoskopski plevrodezi s smukcem. Pri večini bolnikov smo TDPK vstavili ambulantno dan pred odpustom oz. na dan odpusta iz bolnišnice, v kateri so bili hospitalizi- rani zaradi diagnosticiranja plevralnega izliva. Po vstavitvi TDPK so bolniki in svojci opravili uspo- sabljanje za rokovanje s TDPK, prejeli pisna navodila, ki so vključevala napotke glede pogostosti praznjenja in ukrepanja v primeru zapletov ali težav ter kontaktno telefonsko številko. Klice je prevzemala specializirana diplomirana medicinska sestra, ki je po potrebi aktivi- rala interventnega pulmologa oz. je bolnika naročila na kontrolni pregled. Redna ambulantna kontrola po vsta- vitvi TDPK, ob kateri smo preverjali morebitne težave, je sledila en mesec po vstavitvi. Zaplete smo ugotavljali in razreševali ob naknadno dogovorjenem ambulantnem pregledu, zaplet z okužbo pa v bolnišnični obravnavi. Demografske podatke, etiologijo MPI, datum in vzrok vstavitve TDPK, zaplete ter čas vstavljenega TD- PK smo pridobili iz obstoječe zdravstvene dokumenta- cije. Statistična analiza podatkov je bila opravljena z ra- čunalniškim programom Excel. Številske spremenljivke so predstavljene z mediano in interkvartilnimi razmiki, opisne pa s frekvencami oz. deleži ter 95-odstotnimi intervali zaupanja. Preživetje je opredeljeno kot čas od vstavitve TDPK do smrti in je podano z mediano in in- terkvartilnimi razmiki. V času opravljene analize so vsi vključeni bolniki umrli. Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko (sklep št. 0120-540/2020/3, z dnem 16. 12. 2020). 3 Rezultati Med 105 bolniki z MPI, pri katerih smo vstavili TD- PK, je bilo 59 (56,2 %) moških in 46 (43,8 %) žensk. Me- diana starosti je bila 71 let, interkvartilni razmik (angl. interquartile range – IQR) 62–80 in status zmogljivosti po lestvici ECOG PS 2 (IQR: 1 – 3). Najpogostejši vzrok MPI je bil pljučni rak, ki je bil dokazan pri 62 bolnikih (59,0 %, IZ-interval zaupanja: 49–68,5 %), ostali vzro- ki pa so prikazani v Tabeli 1. Pri 103 (98,1 %) bolnikih smo MPI potrdili citološko, pri dveh (1,9 %) je bila dia- gnoza postavljena slikovno (prepričljive spremembe na plevri, vidne na pregledu prsnih organov z računalniško tomografijo). Pri 50 bolnikih (47,6 %, IZ: 37,8–57,6 %) je bila indi- kacija za vstavitev TDPK nepopolno razpenjanje pljuč. Pri 50 bolnikih (47,6 %, IZ: 37,8–57,6 %) smo se za vsta- vitev TDPK odločili zaradi slabe zmogljivosti, kratkega Legenda: MPI – maligni plevralni izlivi; št. – število. Etiologija MPI Št. bolnikov (%) Rak pljuč 62 (59,0) Mezoteliom 10 (9,5) Rak dojke 7 (6,7) Rak jajčnika 5 (4,8) Rak maternične votline 2 (1,9) Rak želodca 2 (1,9) Rak ledvice 2 (1,9) Limfom 2 (1,9) Rak prostate 1 (0,9) Rak grla 1 (0,9) Karcinoid pljuč 1 (0,9) Maligni melanom 1 (0,9) Urotelni rak 1 (0,9) Rak mehkih tkiv 1 (0,9) Neopredeljeni 7 (6,7) Tabela 1: Etiologija malignih plevralnih izlivov - prikaz deleža posameznih tipov raka pri malignih plevralnih izlivih. 180 DIHALA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3213 pričakovanega preživetja ali pridruženih bolezni, zaradi česar ti bolniki niso bili primerni kandidati za invazivne posege, kot je torakoskopska plevrodeza. Pri 5 bolnikih (4,8 %, IZ: 1,6–10,8 %) je bil TDPK vstavljen zaradi neu- spešne torakoskopske plevrodeze pred tem. Zgodnjih zapletov med vstavitvijo in v opazovalnem obdobju, tj. eno uro po posegu, nismo ugotavljali, ra- zen bolečine, ki je bila dobro obvladana s peroralnimi protibolečinskimi zdravili. Do poznih zapletov je prišlo pri 14 bolnikih (13,3 %, IZ: 7,5–21,4 %), od tega je bila le pri dveh bolnikih prisotna okužba. Pri enem bolniku je prišlo do celulitisa 50 dni po vstavitvi, pri drugem pa do empiema 224 dni po vstavitvi TDPK. Pri slednjem smo iz izliva osamili S. epidermidis. Ostali pozni zapleti so bili manjši in so predstavljeni na Sliki 1. Do spontane plevrodeze, ki je omogočila odstranitev TDPK, je prišlo pri 10 bolnikih (9,5 %, IZ: 4,7–16,8 %), ti so bili veči- noma v dobrem splošnem stanju (ECOG PS 2), starosti 78 let (mediana), v 70 % ženskega spola, večina je ime- la raka pljuč (60 %) ali dojke (20 %), in so imeli dobro Slika 1: Pozni zapleti trajnega plevralnega katetra za dreniranje (TDPK) - prikaz števila in deleža bolnikov s posameznimi poznimi zapleti TDPK. Legenda: TDPK – trajni plevralni kateter za dreniranje Število bolnikov 0 1 2 3 4 5 6 7 Okužba, povezana s TDPK Iztekanje ob drenu Izpad TDPK Zamašitev TDPK 1,9 %, IZ: 0,2–6,7 % 1,9 %, IZ: 0,2–6,7 % 2,9 %, IZ: 0,6–8,1 % 6,7 %, IZ: 2,7–13,3 % Legenda: a Splošna zmogljivost je opredeljena z lestvico ECOG PS (angl. Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status). b N = št. bolnikov v določeni podskupini Mediano preživetje (št. dni) Interkvartilni razmik (št. dni) Tip raka Pljučni rak (Nb=62) 38,5 18,8 – 113,3 Mezoteliom (N=10) 123 48,5 – 194,5 Rak dojke (N=7) 175 54,5 – 519 Starost ≤80 let (N=81) 44 21,5 – 129.3 >80 let (N=24) 63 20,3 – 220 ECOG PSa ≤2 (N=69) 78 78 >2 (N=36) 20 20 Skupaj (N=105) 54 20,5 – 152 Tabela 2: Preživetje bolnikov glede na tip raka, starost in splošno zmogljivost, izraženo z mediano in interkvartilnim razmikom. 181 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Uporaba trajnega katetra za dreniranje pri malignih plevralnih izlivih preživetje (mediana 265 dni, IQR: 239 – 463). Do spon- tane plevrodeze je pri naših bolnikih prišlo v 62,5 dneva (mediana, IQR: 44–86,5) po vstavitvi TDPK. Pri 91 bolnikih (86,7 %, IZ: 78,6–92,5 %), pri katerih težav ob rednem praznjenju izliva prek TDPK ni bilo vse do smrti ali do nastopa plevrodeze in ki niso potrebovali dodatnih posvetov ali ukrepov zaradi izliva, smo ocenili, da je bila uporaba TDPK učinkovita. Mediano preživetje je bilo v celotni preiskovani sku- pini 54 dni (IQR: 20,5–152). Preživetje glede na tip raka, starost in status zmogljivosti po lestvici ECOG je prika- zano v Tabeli 2. 4 Razprava Z raziskavo, v katero smo vključili 105 bolnikov, ki smo jim v obdobju 2009 – 2017 vstavili TDPK na Uni- verzitetni kliniki Golnik, smo potrdili, da je TDPK varna in učinkovita možnost trajnega paliativnega zdravljenja MPI. Pogostnost zapletov pri naših bolnikih je primerlji- va z dosedanjimi raziskavami, medtem ko se je spontana plevrodeza v primerjavi z dotedanjimi poročili dosegla pri manjšem deležu bolnikov. Pri večini bolnikov je bil vzrok MPI pljučni rak. Najpogostejši indikaciji za vstavitev TDPK namesto plevrodeze sta bili nepopolno razpenjanje pljuč in slaba zmogljivost bolnikov oziroma nezmožnost invazivnejših posegov, kar je posledica naše strategije zdravljenja MPI. Na Univerzitetni kliniki Golnik se praviloma odločamo za torakoskopsko plevrodezo že ob sami postavitvi di- agnoze pri večini tistih bolnikov, pri katerih dosežemo razpenjanje pljuč in imajo dobro napoved izida bolezni in splošno zmogljivost, saj je uspešnost plevrodeze večja v zgodnji fazi plevralne bolezni. Pri tistih z ujetimi plju- či, s slabo zmogljivostjo ali pri starejših od 80 let pa se v primeru ponavljajočih se MPI s simptomi odločimo za vstavitev TDPK. Mediano preživetje je v našem primeru znašalo 54 dni, pri čemer je bilo preživetje najboljše pri bolnicah z rakom dojk (me=175 dni) in najslabše pri raku pljuč (me=38,5 dni). Rezultati celokupnega preživetja in pre- živetja po posameznih tipih raka so primerljivi z raziska- vo Frosta in sod., v kateri je bilo največ bolnic z rakom jajčnika, mediano preživetje vseh vključenih bolnikov je znašalo 60 dni, in sicer 120 dni pri raku dojk in 48 dni pri raku pljuč (17). Precej daljše preživetje bolnikov, tj. z mediano preživetja 147 dni, v raziskavi Demmyja in sod. pripisujemo vključevanju bolnikov v veliko bolj- šem splošnem stanju. Pri 65 % bolnikov so namreč po lestvici ECOG PS ocenili zmogljivost z 0 ali 1, medtem ko se je v skupino z ECOG PS 1 uvrstilo le 15 % naših bolnikov (18). Daljše preživetje pri bolnikih z boljšo splošno zmogljivostjo so potrdili tudi rezultati naše razi- skave. Bolniki z ECOG PS 1 ali 2 so imeli skoraj štirikrat daljše preživetje v primerjavi s tistimi, ki so bili v slabem splošnem stanju (PS > 2). Boljše preživetje smo zaznali tudi pri bolnikih, starejših od 80 let, kar pripisujemo te- mu, da pri starejših od 80 let načelno ne opravimo tora- koskopske plevrodeze ne glede na psihofizično stanje in pridružene bolezni. V nasprotju s skupino mlajših pa pri starejših od 80 let tako vstavljamo TDPK tudi tistim, ki imajo zmožnost razpenjanja pljuč, z dobro zmogljivostjo in z manj napredovalo boleznijo. Uporaba TDPK se v zadnjih letih povečuje, saj je v primerjavi s plevrodezo enako uspešna pri zmanjšanju dispneje in izboljšanju kakovosti življenja (19). Pri tem je število zapletov nekoliko večje kot pri plevrodezi in znaša 10–20 %, vendar so zapleti v veliki večini blagi in obvladljivi z manjšimi ukrepi (13). Zgodnjih zapletov, razen občasne bolečine, ki smo jo obvladovali z analge- tiki, nismo beležili, kar pripisujemo temu, da je poseg varen, če je prej dobro načrtovan in ga izvede izkušen pulmolog. Tudi v literaturi so zgodnji zapleti, kot so pnevmotoraks, podkožni emfizem, bolečina in krvavi- tev, redki (2,8 – 6 %) in večinoma ne zahtevajo dodatnih ukrepov (7,20). Pozni zapleti so pogostejši in občasno zahtevajo tudi odstranitev TDPK. Najpogostejši pozni zaplet pri naših bolnikih je bil zamašitev katetra, ki se je pojavila pri 7 bolnikih (6,7 %). Do zamašitve katetra pride predvsem zaradi nabiranja fibrina, kar se lahko razreši s spiranjem s fiziološko raztopino (12), a je vča- sih zaradi obsežnejšega fibrinskega preraščanja katetra neuspešno. Kot uspešno metodo v literaturi opisujejo tu- di spiranje s sredstvi za fibrinolizo, ki jih pa v naših pri- merih nismo uporabili (21). Odstranitev katetra je bila potrebna pri vseh 7 bolnikih z zamašenim katetrom. Po- novno nabiranje simptomatskega izliva smo ugotovili le pri enem od teh bolnikov, ki smo mu teden dni kasneje ambulantno vstavili nov TDPK. Pri 6 bolnikih ponovna vstavitev TDPK ni bila potrebna, saj smo ugotavljali tudi pojav izrazitega septiranja plevralnega prostora, kar je preprečevalo dodatno nabiranje izliva in uspešnost pra- znjenja. V literaturi je pojavnost zamašitve katetra po- dobna našim rezultatom in znaša 4,8–19 % (22,23). Pri treh (2,9 %) bolnikih je TDPK izpadel iz prvotne lege, kar je v vseh treh primerih vodilo do odstranitve. Po- novna vstavitev ni bila izvedena pri nobenem bolniku, saj so bili ob odstranitvi vsi v slabem splošnem stanju, preživetje po odstranitvi pa je bilo pri vseh krajše od me- seca dni. Podatki o premiku oz. izpadu katetra se v lite- raturi zelo razlikujejo, pojavnost je 0,9–18 %, povezana naj bi bila predvsem s kaheksijo in izgubo podkožnega 182 DIHALA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3213 maščevja, kamor je kateter nameščen (7). Tudi pri naših treh bolnikih, ki so bili vsi starejši od 75 let, smo opažali manj podkožnega maščevja, vendar tega nismo objek- tivno opredelili. Pri dveh (1,9 %) bolnikih je prišlo do iztekanja izliva ob drenu. Iztekanje plevralnega izliva je povezano z višjim intraplevralnim tlakom, je običajno samoomejujoče in se pojavi pri do 13 % bolnikov (7). V našem primeru smo bolniku, pri katerem je ob izte- kanju tekočine ob drenu prišlo do otekanja podkožja, svetovali pogostejše praznjenje, kar je bilo učinkovito in zato nadaljnji ukrepi niso bili potrebni. Drugi bolnik je pomoč ob iztekanju tekočine poiskal v področni bolni- šnici (zaplet zaradi pomanjkljive dokumentacije dogod- kov ni povsem jasen), kjer so zaradi na rentgenski sliki vidnega fluidopnevmotoraksa TDPK odstranili, vstavili torakalni dren (24F) in ga priklopili na sistem za dreni- ranje. Kasneje je bil premeščen k namkjer smo mu za- radi podaljšanega puščanja zraka ob pulmoplevralni fi- stuli opravili plevrodezo s smukcem prek že vstavljenega drena. Zaradi uspešnosti omenjene plevrodeze, vstavitev TDPK ni bila več potrebna. Ni jasno, ali je bila fistula zaplet TDPK ali kasnejše aktivno dreniranje. Prav tako v literaturi nismo zasledili podobnih primerov, s katerimi bi si lahko razložili omenjeno stanje. Okužbe, povezane s TDPK, se pojavijo pri 0 – 12 % bolnikov, povzročajo jih bakterije, ki kolonizirajo kožo, in sicer najpogosteje Staphylococcus spp, Pseudomonas aeruginosa in Entero- bacteriaceae. Okužba se pojavi približno 6–8 tednov po vstavitvi. Običajno zadošča antibiotično zdravljenje (12). V našem primeru je prišlo do okužbe, povezane s TDPK, pri dveh bolnikih (1–1,9 %), in sicer po 7 in 32 tednih. Empiem, povzročen s Staphylococcus epidermidis, je bil ugotovljen pri enem bolniku, zaradi česar smo TDPK odstranili, okužbo pa smo obvladali z antibiotikom. Pri drugem bolniku s celulitisom povzročitelja nismo uspeli dokazati. Pri tem bolniku je hkrati prišlo tudi do sponta- ne plevrodeze, zato je bil TDPK odstranjen, celulitis pa obvladan z antibiotičnim zdravljenjem. Smrti, povezane z vstavitvijo ali z zapletom TDPK, nismo beležili. Čeprav plevrodeza pri vstavitvi TDPK ni primarni cilj, jo v literaturi omenjajo pri približno 45–68 % bol- nikov (18,24,25). Mehanizem nastanka ni povsem jasen. Najverjetneje pride do septiranja plevralnega prostora ob vnetnem odzivu zaradi mehanskega draženja plevre, kar vodi v stabiliziranje plevralnega prostora in onemo- goča dodatno nabiranje plevralnega izliva (9). Do spon- tane plevrodeze, ki smo jo v naši raziskavi ugotovili en mesec do 5 mesecev po vstavitvi TDPK, je prišlo pri 10 bolnikih (9,5 %). Ti so bili večinoma v dobrem splošnem stanju (ECOG PS 2) in so imeli dobro preživetje (medi- ana 265 dni, IQR: 239 – 463). Manjši delež plevrodez v primerjavi z ostalimi raziskavami pripisujemo predvsem razlikam med vključenimi bolniki. V našem primeru je bil največji delež bolnikov z rakom pljuč, mediana sta- rosti je znašala 71 let, nepopolno razpenjanje pljuč pa je bilo prisotno v 48 % primerov, kar je več kot v doseda- njih raziskavah, kjer sta bila deleža 3 in 12 % (17,23). Vse našteto so neugodni dejavniki za nastanek plevrodeze, v dosedanjih raziskavah so namreč opažali večji delež spontane plevrodeze pri raku rodil in raku dojke, bol- nikih, ki so imeli normalno zmožnost razpenjanja pljuč in so bili mlajši od 60 let (17,23). Običajno se plevrodeza razvije v 29–59 dneh (v našem primeru mediana 62,5 dneva), tako se je možnost nastanka plevrodeze dodat- no omejila zaradi kratkega preživetja naših bolnikov z mediano preživetja 54 dni (19). Raziskava, v katero so bili vključeni bolniki s podobnim preživetjem, je prav tako navajala nižji delež spontane plevrodeze, in sicer v 28 %, vendar ne navaja deleža bolnikov z nezmožnostjo razpenjanja pljuč. V zadnjih letih so dodatno ugotav- ljali ugoden vpliv na nastanek plevrodeze pri tistih, ki so jim prek TDPK vbrizgali smukec v plevralni prostor, česar pri naših bolnikih nismo izvajali (17). Prav tako na nastanek plevrodeze vpliva režim praznjenja, in sicer se plevrodeza doseže v večjem deležu pri agresivnejšem oz. vsakodnevnem praznjenju (26,27). Takšnega režima praznjenja se naši bolniki večinoma niso posluževali, saj so raziskave šele v zadnjih 5 letih pokazale prednost agre- sivnejšega načina pri doseganju spontane plevrodeze. Omejitev naše analize je predvsem ta, da so bili bol- niki načrtno spremljani le ob enkratni kontroli, tj. mesec dni po vstavitvi, kasnejše kontrole pa so bile predvidene le v primeru težav. Bolniki so sicer prejeli pisna navo- dila z obrazloženimi možnimi zapleti in napotek, da ob pojavu zapletov pokličejo v našo endoskopsko enoto. Kljub temu je lahko delež zapletov podcenjen, saj so o njih poročali svojci in bolniki, mi pa jih o njih nismo ak- tivno spraševali. Vpliv pomanjkanja podatkov bi lahko zmanjšali z izvajanjem prospektivne raziskave in rednim spremljanjem po vstavitvi TDPK. V naši analizi so bili bolniki z nekoliko slabšo zmogljivostjo in več pridru- ženimi boleznimi, saj pri večini bolnikov, ki so zmožni torakoskopije, opravimo plevrodezo. Zato so vključeni bolniki imeli krajšo življenjsko dobo in s tem tudi manj- šo verjetnost za spontano plevrodezo. 5 Zaključek Paliativno zdravljenje MPI pomembno izboljša ka- kovost življenja in vključuje različne načine, ki se raz- likujejo po invazivnosti posega, trajanju hospitalizacije ter številu ponovnih obiskov v bolnišnici. Glede na prej 183 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Uporaba trajnega katetra za dreniranje pri malignih plevralnih izlivih omenjene značilnosti je zdravljenje treba prilagoditi vsakemu bolniku glede na njegovo zmogljivost, priča- kovano preživetje in njegove želje. Za vstavitev TDPK se odločamo predvsem pri bolnikih, pri katerih je to- rakoskopija kontraindicirana, vendar je njihovo pri- čakovano preživetje dovolj dolgo in bi pogoste razbre- menilne plevralne punkcije slabšale kakovost življenja in povečevale možnosti zapletov. Z opravljeno analizo na naši populaciji bolnikov smo potrdili, da je vstavitev TDPK učinkovita in varna metoda trajnega paliativne- ga zdravljenja MPI s simptomi. Zaradi nizkega tvega- nja za zaplete, dobre učinkovitosti, možnosti spontane plevrodeze in ambulantne obravnave je smiselna upo- raba tudi pri bolnikih, pri katerih ni zadržkov za tora- koskopsko plevrodezo, in tistih, ki si želijo čim manj hospitalnih dni ali manj invazivni poseg. V primerjavi s torakoskopsko plevrodezo je v tem primeru potrebno usposobiti bolnika in svojce o rokovanju s TDPK in se obenem zavedati, da je v plevralnem prostoru stalno pri- soten tujek. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Literatura 1. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, Diekemper RL, Gould MK, Henry T, et al. Management of Malignant Pleural Effusions. An Official ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018;198(7):839-49. DOI: 10.1164/rccm.201807-1415ST PMID: 30272503 2. Uzbeck MH, Almeida FA, Sarkiss MG, Morice RC, Jimenez CA, Eapen GA, et al. Management of malignant pleural effusions. Adv Ther. 2010;27(6):334- 47. DOI: 10.1007/S12325-010-0031-8 PMID: 20544327 3. Penz E, Watt KN, Hergott CA, Rahman NM, Psallidas I. Management of malignant pleural effusion: challenges and solutions. Cancer Manag Res. 2017;9:229-41. DOI: 10.2147/CMAR.S95663 PMID: 28694705 4. Nam HS. Malignant pleural effusion: medical approaches for diagnosis and management. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2014;76(5):211-7. DOI: 10.4046/trd.2014.76.5.211 PMID: 24920947 5. Spector M, Pollak JS. Management of malignant pleural effusions. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29(4):405-13. DOI: 10.1055/s-2008-1081283 PMID: 18651358 6. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of malignant pleural effusions. Thorax. 2010;65:ii32-40. DOI: 10.1136/thx.2010.136994 PMID: 20696691 7. Chalhoub M, Saqib A, Castellano M. Indwelling pleural catheters: complications and management strategies. J Thorac Dis. 2018;10(7):4659- 66. DOI: 10.21037/jtd.2018.04.160 PMID: 30174919 8. Rozman M. Šola zdravstvene oskrbe bolnika s trajnim drenažnim katetrom. Zbornik predavanj. 27. marec 2015; Golnik. Golnik: Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo; 2015. 9. Rozman A. Paliacija malignega plevralnega izliv. Onkologija. 2013;17(1):4. 10. de Campos JR, Vargas FS, de Campos Werebe E, Cardoso P, Teixeira LR, Jatene FB, et al. Thoracoscopy talc poudrage : a 15-year experience. Chest. 2001;119(3):801-6. DOI: 10.1378/chest.119.3.801 PMID: 11243960 11. Kolschmann S, Ballin A, Gillissen A. Clinical efficacy and safety of thoracoscopic talc pleurodesis in malignant pleural effusions. Chest. 2005;128(3):1431-5. DOI: 10.1378/chest.128.3.1431 PMID: 16162739 12. Lui MM, Thomas R, Lee YC. Complications of indwelling pleural catheter use and their management. BMJ Open Respir Res. 2016;3(1):e000123. DOI: 10.1136/bmjresp-2015-000123 PMID: 26870384 13. Thomas R, Fysh ET, Smith NA, Lee P, Kwan BC, Yap E, et al. Effect of an indwelling pleural catheter vs talc pleurodesis on hospitalization days in patients with malignant pleural effusion: the AMPLE randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(19):1903-12. DOI: 10.1001/jama.2017.17426 PMID: 29164255 14. Pereyra MF, Ferreiro L, Valdés L. Unexpandable lung. Arch Bronconeumol. 2013;49(2):63-9. PMID: 22749682 15. Feller-Kopman D. Therapeutic thoracentesis: the role of ultrasound and pleural manometry. Curr Opin Pulm Med. 2007;13(4):312-8. DOI: 10.1097/ MCP.0b013e3281214492 PMID: 17534178 16. Meglič A, Adamič K, Dimitrić V, Nikolić V, Rozman A, Marc Malovrh M. Merjenje tlakov plevralnega prostora med razbremenilno punkcijo (plevralna manometrija) kot varna in objektivna metoda pri ocenjevanju vpliva plevralnega izliva na izražanje simptomov. Zdrav Vestn. 2022. In press. 17. Frost N, Brünger M, Ruwwe-Glösenkamp C, Raspe M, Tessmer A, Temmesfeld-Wollbrück B, et al. Indwelling pleural catheters for malignancy-associated pleural effusion: report on a single centre’s ten years of experience. BMC Pulm Med. 2019;19(1):232. DOI: 10.1186/ s12890-019-1002-8 PMID: 31791305 18. Demmy TL, Gu L, Burkhalter JE, Toloza EM, D’Amico TA, Sutherland S, et al.; Cancer and Leukemia Group B. Optimal management of malignant pleural effusions (results of CALGB 30102). J Natl Compr Canc Netw. 2012;10(8):975-82. DOI: 10.6004/jnccn.2012.0102 PMID: 22878823 19. Fortin M, Tremblay A. Pleural controversies: indwelling pleural catheter vs. pleurodesis for malignant pleural effusions. J Thorac Dis. 2015;7(6):1052- 7. PMID: 26150918 20. Bhatnagar R, Maskell NA. Indwelling pleural catheters. Respiration. 2014;88(1):74-85. DOI: 10.1159/000360769 PMID: 24853298 21. Wilshire CL, Louie BE, Aye RW, Farivar AS, Vallières E, Gorden JA. Safety and Efficacy of Fibrinolytic Therapy in Restoring Function of an Obstructed Tunneled Pleural Catheter. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(9):1317-22. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201503-182OC PMID: 26214713 22. Davies HE, Mishra EK, Kahan BC, Wrightson JM, Stanton AE, Guhan A, et al. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. JAMA. 2012;307(22):2383-9. DOI: 10.1001/jama.2012.5535 PMID: 22610520 23. Warren WH, Kalimi R, Khodadadian LM, Kim AW. Management of malignant pleural effusions using the Pleur(x) catheter. Ann Thorac Surg. 2008;85(3):1049-55. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2007.11.039 PMID: 18291195 24. Van Meter ME, McKee KY, Kohlwes RJ. Efficacy and safety of tunneled pleural catheters in adults with malignant pleural effusions: a systematic review. J Gen Intern Med. 2011;26(1):70-6. DOI: 10.1007/s11606-010- 1472-0 PMID: 20697963 184 DIHALA Zdrav Vestn | maj – junij 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3213 25. Iyer NP, Reddy CB, Wahidi MM, Lewis SZ, Diekemper RL, Feller-Kopman D, et al. Indwelling Pleural Catheter versus Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2019;16(1):124-31. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201807-495OC PMID: 30272486 26. Dipper A, Jones HE, Bhatnagar R, Preston NJ, Maskell N, Clive AO. Interventions for the management of malignant pleural effusions: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;4(4). DOI: 10.1002/14651858.CD010529.pub3 PMID: 32315458 27. Wahidi MM, Reddy C, Yarmus L, Feller-Kopman D, Musani A, Shepherd RW, et al. Randomized trial of pleural fluid drainage frequency in patients with malignant pleural effusions the ASAP trial. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(8):1050-7. DOI: 10.1164/rccm.201607-1404OC PMID: 27898215