216 | Slovenska pediatrija 2021; 28(3) Strokovni članek / Professional article Izvleček V zadnjih letih opažamo porast alergijskih bolezni, kar je ver - jetno posledica spremenjenega načina življenja in sprememb naravnega okolja. Po evropskih podatkih ima alergijsko bolezen že več kot 30 % ljudi. Največkrat se težave začnejo v zgodnjem otroštvu in v mladosti. Z leti se večina alergijskih bolezni ublaži ali celo izgine, nekatere pa lahko trajajo tudi do poznih let ali celo vse življenje. Kažejo se kot alergijski rinitis, astma, alergijski konjunktivitis, koprivnica, alergija na strup (pik) žuželk ter kot preobčutljivost na zdravila in hra- no. Lahko se odrazijo tudi kot nevarna sistemska alergijska reakcija, tj. anafilaksija. Hkrati s pogostostjo alergij se uspešno razvija tudi klinič- na alergologija z modernimi metodami diagnosticiranja in zdravljenja. V obeh segmentih ima medicinska sestra (MS) pomembno vlogo v multidisciplinarnem timu. Aktivno je udeležena tako pri diagnosticiranju kot tudi zdravljenju aler- gij, v zadnjem času tudi na področju raziskovanja in uvajanja novosti pri obvladovanju alergijskih bolezni. Vlogo MS v alergologiji odraža kompleksnost oskrbe bolni- ka z alergijo, saj vključuje izvrševanje diagnostičnih postop- kov in zdravljenja po naročilu zdravnika, zdravstvenovzgojno delo ter skrb za bolnika s kroničnimi alergijskimi težavami (rinitis, atopijski dermatitis) in akutnimi alergijskimi dogod- ki (anafilaksija). Ključne besede: vloga medicinske sestre, alergija, diagno- sticiranje, zdravljenje. Abstract In the last few years, there has been a significant increase in allergic conditions, probably due to changes in lifestyle and the natural environment. According to European data, over 30% of the population has allergies. These symptoms usual- ly begin in early childhood and adolescence. Over the years, most allergies are alleviated or even disappear, but others last throughout adulthood or are lifelong. Allergy symptoms and signs present as allergic rhinitis and conjunctivitis, asth- ma, urticaria, allergy to insect venom (bites) and food aller- gies and drug hypersensitivity. In addition, they can occur as severe systemic allergic reactions – anaphylaxis. Together with the increased frequency of allergies, clinical allergology has also successfully developed. Modern diag- nostic and therapeutic methods are available. In both seg- ments, the nurse plays a significant role as a member of a multidisciplinary team. The nurse is actively involved in aller- gy diagnostics and treatment, and recently in research and the implementation of innovations in the management of allergic disease. Nursing roles within allergology reflect the complex care of patients with allergic conditions. They include performing assigned diagnostic procedures and treatment, ordered by the doctor, patient health education, care of patients with chronic allergic conditions (rhinitis, atopic dermatitis) and acute difficulties (anaphylaxis). Key words: nurse ´ s role, allergy, diagnostic, treatment. Vloga medicinske sestre pri diagnostično-terapevtskih postopkih v alergologiji The role of the nurse in diagnostic and therapeutic procedures in allergology Maja Čamernik, Dolores Pivk, Monika Tomazin, Mateja Hren Slovenska pediatrija 4/2021.indd 216 14/12/2021 20:23 Slovenska pediatrija 2021 | 217 Uvod V zadnjih letih opažamo porast aler- gijskih bolezni, kar je posledica načina življenja in sprememb naravnega oko- lja. Po evropskih podatkih ima aler- gijsko bolezen že več kot 30 % ljudi. Alergijske bolezni so posledica neugod- nega učinkovanja različnih dejavnikov, kot so dedni pogoji, otrokovo splošno zdravstveno stanje ter izpostavljenost otroka alergenom in drugim dejavni- kom tako domačega kot zunanjega okolja. Največkrat se teža ve začnejo v zgo - dnjem otroštvu in mladosti. Z leti se večina alergijskih bolezni ublaži ali celo izgine, vendar lahko nekatere trajajo do poznih let ali celo vse življenje. Hkrati s pogostostjo alergij se vse bolj razvija tudi klinična alergologija, ki nudi moderne metode diagnosticiranja in zdravljenja. V obeh segmentih ima medicinska sestra (MS) pomembno vlo- go v multidisciplinarnem timu. Aktivno sodeluje pri diagnosticiranju in zdra- vljenju alergij, v zadnjem času pa tudi na področju raziskovanja in uvajanja novosti pri obvladovanju alergijskih bolezni. Alergije so preobčutljivostni odzivi organizma na določene snovi (aler- gene) iz okolja. So neprijetne, lahko tudi smrtno nevarne. Znaki alergijske reakcije se pojavijo praviloma kmalu po stiku z alergenom. Najbolj pogosti alergeni iz okolja so prehranski in inha- latorni alergeni, strupi (piki) žuželk, zdravila in lateks. Pogostost alergijskih bolezni se v zad- njih letih hitro povečuje. Spekter aler- gijskih bolezni je zelo širok. Kažejo se kot alergijski rinitis, astma, alergijski konjunktivitis, koprivnica, alergija na strupe (pik) žuželk ter preobčutljivost na zdravila in hrano, lahko tudi kot nevarna sistemska alergijska reakcija, tj. anafilaksija. Pri diagnosticiranju in zdravljenju so na voljo moderne metode in sodobna zdravila. Medicinska sestra v alergologiji Alergologija je področje, kjer ima MS pomembno vlogo v multidisciplinar- nem timu. Njena vloga vključuje: • skrb za bolnika z alergijsko boleznijo; • zdravstvenovzgojno delo za bolnika in starše; • znanje in veščine, ki so potrebne za opravljanje diagnostičnih postopkov; • znanje in veščine, ki so potrebne za opravljanje terapevtskih postopkov; • znanje in veščine, ki so potrebne za prepoznavo in reševanje alergijskih reakcij (vseh stopenj); • zmožnost vključitve v tim in (so)delo- vanja v timu; • organizacijske, administrativne in komunikacijske veščine za dobro sodelovanje z bolnikom in starši; • željo po izobraževanju in raziskova- nju na področju alergologije in zdra- vstvene nege (ZN). Vse našteto je potrebno v kliničnem okolju, da lahko MS s sodelavci v timu deluje v dobro bolnika. Alergijske reakcije na zdravila Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) nezaželeno reakcijo na zdravi- la opredeljuje kot škodljiv in nename- ren odgovor organizma na zdravilo, ki se uporablja v terapevtskem odmer - ku. T ermin vključuje vse nenamerne nezaželene dogodke, ki jih povzroča določeno zdravilo, ne glede na vple - tene patogene mehanizme. Reakcija na zdravila je skupek vseh nezaželenih dogodkov, ki se pojavijo v obdobju upo- rabe zdravila (1, 2). Alergijske reakcije na zdravila so podskupina imunoloških preobčut- ljivostnih reakcij, ki so posredovane bodisi s specifičnimi protitelesi IgE ali s specifičnimi limfociti T. Zaradi t. i. imunskega spomina je lahko alergijska reakcija ob ponovnem stiku z alerge- nom (zdravilom) bolj silovita. Večine alergijskih reakcij na zdravila v nasprot- ju z alergijo na hrano ali strup žuželk v klinični praksi ne moremo dokazati z obstoječimi alergološkimi testi in vivo in in vitro (3). Po podatkih staršev otrok je razširje - nost (prevalenca) preobčutljivostnih reakcij na zdravila pri otrocih 10 %, a je razširjenost pravih alergijskih reakcij na zdravila ob poglobljeni alergološki obravnavi še nižja. V otroški dobi so naj - pogostejši povzročitelj alergijskih reak- cij, povezanih z zdravili v otroški dobi, betalaktamski antibiotiki. V klinični sli- ki se manifestirajo z znaki in simptomi, ki segajo od urtikarijskega izpuščaja do življenje ogrožajoče anafilaktične reakcije. Zdravila so tretji najpogostejši vzrok anafilaksije pri otrocih (2). Pri postavitvi diagnoze uporabljamo enake diagnostične meritve in postop- ke pri odraslih in pri otrocih. Diagno - sticiranje je kompleksno in obsega anamnestične podatke o klinični mani- festaciji reakcije, kožne teste, laborato- rijske teste (če so na voljo in validirani) in provokacijski test z izbranim zdra- vilom. Izvedba kožnih vbodnih, pred- vsem intradermalnih testov, ki so sicer bolj občutljivi kot vbodni testi, je za otroke pri otrocih velik problem. Izved - ba testov je namreč boleča in jih otro- ci, predvsem majhni, težko prenašajo. Bolj priporočljivi so provokacijski testi z izbranim zdravilom in brez predhod- nega kožnega testiranja (2). Pri otroku z reakcijo anamnezo navadno podajajo starši ali skrbniki, zato je lahko netočna ali pretirana. Ker se otroci še ne znajo ustrezno izražati, največkrat sami težko opišejo klinično sliko. Fotografije stanja so lahko v veliko pomoč pri razu- mevanju resnosti reakcije (2). Kožni testi vključujejo vbodne, intra- dermalne in krpične teste. So boleči in zato pri otrocih manj zaželeni, a so var- ni in z malo sistemskimi reakcijami med Slovenska pediatrija 4/2021.indd 217 14/12/2021 20:23 218 | Slovenska pediatrija 2021; 28(3) testiranjem. Kožni testi so standardizi- rani predvsem za odrasle in prenešeni na otroke, za katere specifičnih smer- nic ni (2). Z laboratorijskimi testi pri otrocih in pri odraslih največkrat dokazujemo specifična protitelesa IgE za določeno zdravilo. Občutljivost je omejena, zato so za določanje protiteles IgE primer- ne spojine z majhno molekulsko maso (penicilin V, ampicilin, cefaclor itd.) ali beljakovinski polimeri (inzulin, tetanus- ni toksoid itd.). Če specifičnih protiteles IgE ne moremo določiti ali je izvid nega - tiven, lahko opravimo dodaten test, npr. test aktivacije bazofilcev (BAT) in test transformacije limfocitov (TTL), ki ga uporabljamo za dokaz poznih aler- gijskih reakcij na zdravila. Ker gre za draga imunološka testa, ju uporablja- mo v manjši meri (2). Provokacijski testi so zlasti pomembni pri otrocih, saj je velika verjetnost, da bodo poglavitni povzročitelji reakcij (antibiotiki, paracetamol in ibuprofen) še velikokrat potrebni za zdravljenje. Ker so terapevtski oz. dnevni odmer- ki za otroke odvisni od telesne mase in starosti, tudi ostale odmerke za provo- kacijo izračunamo individualno. Paziti moramo, da ne prekoračimo dnevnega odmerka in da provokacijski test opra- vimo v skladu z dogovorjenim protoko- lom. S provokacijskim testom želimo potrditi ali ovreči alergijo na določeno zdravilo oz. poiskati varno alternativo za morebitno kasnejšo uporabo (2). Edini uspešen način zdravljenja alergije na zdravila je izogibanje zdravilu, ki je povzročilo reakcijo, in tudi navzkrižno reaktivnim zdravilom. Pri otrocih je to težje izvedljivo, saj je zaradi omejitev predpisovanja na voljo manj alterna- tivnih zdravil (2). Vloga medicinske sestre Vloga MS pri obravnavi bolnika z aler- gijo na zdravila je tako na področju diagnosticiranja in zdravljenja kot na področju zdravstvene vzgoje in orga- nizacije dela. Na področju diagnosticiranja MS izva- ja alergološke kožne vbodne in intra- dermalne teste, odvzeme krvi, oralne, podkožne in intravenske provokacij- ske teste z zdravili ter daje zdravila po desenzibilizacijski shemi. Na področju zdravljenja mora MS pre- poznati znake alergijske reakcije in pravilno ukrepati. Vedeti mora, kako pripraviti in aplicirati zdravila, ki jih predpiše zdravnik. Poznati mora pro- tokole za izvajanje imunoterapije, pri- pravke, ki se uporabljajo, ter njihove odmerke in dajanje. Zdravstvenovzgojno delo ima v alergo- logiji velik pomen, saj moramo otroke in njihove starše naučiti živeti z alergijo na hrano, zdravila ali strupe kožokril- cev. V ta okvir sodijo tudi dietno sve- tovanje, svetovanje glede izogibanja alergenom v okolju in učenje ustrezne - ga ukrepanja ob alergijski reakciji. Provokacijski testi pod nadzorom Nadzorovano uvajanje živila ali zdravila imenujemo provokacijski test oz. pero- ralni test in je najbolj zanesljiv klinični postopek za diagnosticiranje alergije na hrano ali zdravilo (4). Ostali alergo- loški testi (kožni in krvni testi) niso ved- no zanesljivi za dokončno opredelitev alergije na hrano ali zdravilo. Če obstaja možnost alergijske reakcije na hrano ali zdravilo, slednje uvedemo pod nadzorom v bolnišnici. S provo - kacijskim testom ugotovimo, ali lah- ko otrok uživa testirano živilo ali ne. Pri otrocih alergija na določena živila pogosto postopno izzveni oz. jo otroci prerastejo, ker dosežejo toleranco. Ta živila lahko nato uživajo brez težav (4). Pri zdravilih je zelo pomembna opre- delitev, ali je otrok na zdravilo res pre- občutljiv, saj velja preobčutljivost vse življenje in vpliva na odločitve o more- bitnem nadaljnjem zdravljenju (5). Otrok mora biti za provokacijsko testi- ranje zdrav in v zadnjem obdobju brez izrazitih poslabšanj alergijske bolezni (atopijski dermatitis). Pri provokaciji na hrano otrok tri dni pred testiranjem ne sme prejemati antihistaminikov, pri provokaciji na zdravila pa je to obdobje pet dni. Prav tako ne sme prejemati sis - temskih kortikosteroidov ali olajševal- cev za astmo. Rednega jemanja zdravil za astmo, alergijski rinitis in atopijski dermatitis ne smejo prekiniti (5, 6). Provokacijski test na hrano Provokacijsko testiranje za posamezno živilo v bolnišnici lahko traja en dan ali dva dni. Izbira protokola mora temelji- ti na varnosti in natančnosti. Poznati moramo dejstva o zgodovini alergij- ske reakcije pri bolniku, dana podlagi teh informacij določimo protokol (4). Provokacijski test pričnemo z najniž- jim odmerkom izbranega živila, ki ga postopno in v skladu s protokolom povečujemo v 30-minutnih intervalih. Hrana mora biti toplotno obdelana. Pri določenih bolnikih s provokacijskim testom potrdimo, da lahko živilo varno uživajo le v manjših količinah. Ob pojavu znakov alergijske reakcije med provokacijo v bolnišnici s provo- kacijo prekinemo in otrok dobi po pot- rebi zdravila za zdravljenje alergijske reakcije. Če so težave med izvajanjem provokacije v bolnišnici neprepričljive oz. dvomljive, s testom običajno nada- ljujemo. T ežave ob izvajanju testa se lahko pojavijo zaradi vpliva številnih, za otroka neugodnih dejavnikov (stres ob sprejemu v bolnišnico, sprememba v temperaturi in vlažnosti zraka). Itok in Urisu (4) sta navedla, da je provo - kacijski test bolj primeren za dojenčke in majhne otroke, saj s testiranjem še niso psihološko obremenjeni. Starejši otroci lahko navajajo subjektivne znake težav. Subjektivni znaki (bruhanje, pekoč jezik, nelagodje v trebuhu, srbenje sluznic in kože brez vidnih sprememb) so lahko tudi psihične narave. Otrok, ki ni vajen določenega živila zaradi dolgotrajne diete, morda živilo odklanja tako v bol- nišnici kot doma, kar otežuje uspešno izvedbo provokacijskega testiranja (6). Slovenska pediatrija 4/2021.indd 218 14/12/2021 20:23 Slovenska pediatrija 2021 | 219 Provokacijski test na zdravila Določimo zdravilo za provokacijo, način dajanja zdravila, odmerek zdra- vila in časovne intervale med odmerki zdravila, morebitno nastavitev intra- venskega kanala itd. Zdravilo začnemo dajati na predpisani način v najnižjem odmerku, nato pa odmerek na 60 minut stopnjujemo do običajnega terapev- tskega odmerka (5). Vloga medicinske sestre Za učinkovito in varno izvedbo pro- vokacijskega testa je nujno timsko sodelovanje vseh zdravstvenih delav- cev in prevzemanje odgovornosti za svoje delo. Odmerke zdravila ali živila opredeli zdravnik – predpiše zdravilo ali živilo, odmerek, pogostost dajanja oz. časovne intervale med odmerki in način dajanja. V izogib napakam lah- ko MS zahteva, da je naročilo napisano popolno, pravilno in čitljivo. Zdravnik lahko protokol prilagodi tudi posame- znemu bolniku, in sicer glede na anam- nestične podatke o alergijski reakciji, laboratorijske izvide ter stanje in sode- lovanje otroka in staršev. Ne glede na to, ali gre za provokacijsko testiranje s hrano ali zdravili, se mora MS držati pravil 10P in protokola pro- vokacijskega testa. MS so odgovorne za pravilno in varno dajanje predpisa- nih živil ali zdravil v kakršnikoli obliki in morajo zagotavljati, da pravi bolnik prejme pravi odmerek pravega zdra- vila ali živila v pravi obliki, na pravi - len način, ob pravem času, v pravilnih časovnih razdobjih, v predpisanem trajanju zdravljenja ter ob pravilnem nadaljnjem opazovanju za zagotavlja- nje varnosti in učinkovitosti zdravlje- nja. Vsi zdravstveni delavci moramo poročati tudi o nezaželenih učinkih zdravil in napakah pri dajanju. MS mora poznati posamezna zdra- vila in način njihovega dajanja ter živila, s katerimi bo izvajala provoka- cijsko testiranje. Do napak pri izračunu odmerkov lahko pride zaradi neob- vladovanja osnovnih matematičnih operacij in/ali nezmožnosti, da izlušči ustrezne informacije in pri računanju uporabi prave računske operacije. Ne glede na to, ali bolnik prejel neustre - zen odmerek zdravila zaradi nepravil- nega izračuna in/ali napak v procesu dajanja, sta ogroženi klinična učinko- vitost provokacijskega testa in bolni- kova varnost. Anafilaksija Anafilaksija je resna, življenje ogroža- joča, generalizirana ali sistemska pre- občutljivostna reakcija, ki se razvije v nekaj minutah ter se kaže s simptomi in znaki prizadetosti dihal in srčno-žil- nega sistema (7). Pri otrocih v šolskem obdobju anafilaksijo najpogosteje povzročajo živila, kot so arašidi, dre - vesni oreščki in kravje mleko ter tudi žuželke, zdravila, lateks in telesna vad- ba (8). Letna pojavnost anafilaksije se med državami razlikuje. Ocenjuje- jo, da jo v Združenem kraljestvu utr- pi 10,2/100.000 ljudi. Ocenjena razširjenost hude anafilaksije v Švici in Združenih državah Amerike znaša 0,5– 1/10.000, na Švedskem, v Budimpešti, Barceloni in Bombaju pa je nekaj več- ja od 1,5/10.000 (9). V Sloveniji pojav- nost anafilaksije pri otrocih ocenjujejo na 0,19–50/100.000 otrok letno in se v zadnjih letih povečuje, predvsem na račun alergij na hrano (7). Najpogostejši povzročitelji anafilaksije Reakcije, ki jih povzroča hrana, pred- stavljajo več kot polovico (55,3 %) vseh reakcij. Med prehranskimi reakcijami je največ reakcij povezanih z arašidi (18,4 %), 13,4 % reakcij pa z živili neznane- ga izvora (10). V ZDA so v raziskavi ugo- tovili, da so pri 90 % vseh prehranskih alergijskih reakcij vzrok kravje mleko, jajca, arašidi, drevesni oreščki, pšenična moka, soja, ribe in školjke. Reakcije sega - jo od blagih do hudih in lahko vodijo do anafilaksije, hude, potencialno smrtne sistemske alergijske reakcije, ki se poja- vi nenadno in lahko povzroči smrt (11). Zdravljenje Zdravilo prve izbire je adrenalin. Takoj, ko postavimo utemeljen sum na anafi- laksijo, ga vbrizgamo v mišico. To sto- rimo vedno, ko so prisotni simptomi in znaki prizadetosti dihal ali srčno-žilne- ga sistema, in sicer hripavost, lajajoč kašelj, težko požiranje, stridor, dispne- ja, zmerno piskanje, cianoza, preneha- nje dihanja, hipotenzija, kolaps, huda bradikardija in/ali odpoved srca (7). Anafilaksija zahteva hitro ukrepanje, s čimer preprečimo zaplete in more- bitno smrt. Izsledki raziskav kažejo, da je odloženo zdravljenje z adrena- linom glavni dejavnik tveganja smrti zaradi anafilaksije (12). Primerna lega otroka ob anafilaksiji je leže na hrbtu z dvignjenimi nogami (Trendelenburgov položaj), pri težkem dihanju polsedeči položaj, ob bruhanju pa ležeč na boku. Če je možno, prekinemo stik z alerge- nom (npr. po zaužiti hrani oplaknemo usta, ustavimo infuzijo zdravila, po piku žuželke odstranimo želo). V pri - meru srčno-dihalne odpovedi izvaja- mo postopke oživljanja (13). Vloga medicinske sestre Skrb in odgovornost negovalnega ose- bja do kritično bolne osebe z alergijsko reakcijo je pogojena z visoko stopnjo znanja in usposobljenosti za pravilno, pravočasno, natančno in profesionalno ukrepanje. Zaradi izvajanja več aktiv- nosti hkrati bolnika obravnava več oseb (14). Ob alergijskih reakcijah bol- niku vbrizgamo adrenalin po naročilu zdravnika. Pomembno je, da nadzoru- jemo srčni utrip in krvni tlak saj lahko pride do motenj srčnega ritma. Vsak bolnik je individuum. Zato vsak bolnik potrebuje individualno obrav- navo, vsakemu se moramo posvetiti in približati na svojstven način. Obi- čajno je bolnika strah, zato MS deluje tudi kot mentor in učitelj, ki z znanjem in izkušnjami ter komunikacijskimi spretnostmi poskuša vzpostaviti zau- panje in spoštovanje do te mere, da b o l n i k d e j a v n o s o d e l u j e , s e v č a s u testiranja počuti varnega ter pred- Slovenska pediatrija 4/2021.indd 219 14/12/2021 20:23 220 | Slovenska pediatrija 2021; 28(3) vsem enakovrednega pri načrtovanju in izvajanju testiranja (15). Naloga MS je, da posreduje prave informacije in bolniku pove, kje lahko dobi dodatne informacije in dodatna gradiva. Nauči ga, da prepozna znake alergijske reak- cije in načine ukrepanja, ko se pojavijo. Razloži in praktično pokaže, kako upo- rabljati avtoinjektor adrenalina. Avtoinjektor adrenalina Avtoinjektorji omogočajo enostavno uporabo in jih bolniki v primeru anafi- laktične epizode lahko uporabijo sami ( 1 6 ) . A vt o i n j e kt o r j e p r i p o m o č e k z a enkratno vbrizganje adrenalina v zgor- nji zunanji del stegenske mišice. Upora- bimo ga takoj ob pojavu anafilaksije, še pred prihodom ekipe nujne medicinske pomoči (NMP) (13). Adrenalinski avto- injektorji so pripravljeni za enkratno uporabo. Uporabo svetujemo, če bol- nik začuti simptome na dihalih ali srč- no-žilnem sistemu. Če je imel bolnik zelo hudo predhodno reakcijo, si lahko vbrizga zdravilo ob pojavu prvih simp- tomov, s katerimi se je začela prejšnja epizoda. Po vbrizganju moramo bolni- ka sprejeti v zdravstveno ustanovo na pregled, tudi če so vsi simptomi izginili (17). Ob predpisu avtoinjektorja adre- nalina o uporabi izobrazimo otroka, svojce in vse, ki skrbijo za otroka, in jih seznanimo, kdaj in kako ga uporablja- mo. Otrokom s telesno težo 7,5–25 kg predpišemo avtoinjektor adrenalina v odmerku 150 μg, otrokom, težjim od 25 kg, pa v odmerku 300 μg (18). Kakovost življenja Pomanjkanje informacij je pomemb- na ovira pri spopadanju z boleznijo in poslabšuje kakovost življenja. Anafila- ksija je življenje ogrožajoče zdravstve- no stanje, ki zahteva strogo izogibanje alergenu. Izboljšati moramo izobra- ževanje bolnikov in svojcev. Ustrezno izobraževalno gradivo o nujni samo- pomoči in izogibanju alergenom lahko bolnikom, vzgojiteljem in staršem ogro- ženih otrok pomaga, da razvijejo uspeš - ne strategije spoprijemanja, ki ugodno vplivajo na kakovost življenja (19). Specifična imunoterapija Specifična imunoterapija (SIT) je zdravljenje z IgE posredovanih alergij, kot so alergijski rinitis, alergijska astma in alergija na strupe insektov . SIT je edina oblika zdravljenja, ki spremeni imunski odziv in naravni potek aler- gijske bolezni. S SIT želimo pri bolniku zmanjšati simptome alergijske bolezni (20, 21). Zdravljenje je specifično, zato mora- mo prepoznati alergen, ki sproža aler- gijske simptome. Uvedba zdravljenja s SIT temelji na anamnestičnih podatkih, pregledu bolnika in vlogi alergena kot sprožilca poslabšanja bolezni. Običajno pričnemo SIT z zelo nizkim odmerkom raztopine industrijsko pripravljenega alergena. Odmerek postopno pove- čujemo do vzdrževalnega odmerka, ki ga bolnik prejema približno enkrat na mesec, vsaj 3–5 let. S ponavljajočim se vnašanjem specifičnega alergena v telo v rednih intervalih izzovemo imunsko toleranco in zmanjšamo klinično odziv- nost bolnika ob ponovnem stiku z aler- genom. Zdravljenje s SIT začnemo pri bolnikih, pri katerih dokažemo, da je vzrok simptomov specifičen vzročni alergen in pri katerih alergija poteka intenzivno, pri čemer običajna protia- lergijska zdravila simptomov alergije ne umirijo. Učinki SIT trajajo vrsto let po končanem postopku (22). Med SIT, ko v telo vnašamo alergen, skušamo po shemi doseči takšno sta- nje imunskih celic, tj. limfocitov T, da bodo celice alergen prepoznale in ga tolerirale. Na ravni T-celičnega odgo- vora se po uspešni SIT na mestu aler - gijskega draženja zniža koncentracija limfocitov T in eozinofilcev. Spremeni se tudi citokinski profil. Imunoterapi- ja spodbudi regulatorne limfocite T, ki preko izločanja antiinflamatornih cito- kinov povzročajo tvorbo blokirajočih protiteles IgG, in zmanjša tvorbo pro- titeles IgE (23). V klinični praksi izvajamo SIT na dva načina – s podkožno imunoterapi- jo (SCIT) in podjezično imunoterapi- jo (SLIT). Oba načina a sta učinkovita pri zmanjševanju simptomov alergije, potrebe po antialergijskih zdravilih in nevarnosti redkih sistemskih reakcij. SCIT sta prvič izvedla Noon in Freeman pred več kot 100 leti, ko so bolnike z alergijo na pelode trav cepili z njihovi- mi izvlečki (24). SCIT je bil dolga leta zlati standard pri izvajanju imunoterapije na inhalacijske alergene in strupe kožokrilcev. Danes je podkožna imunoterapija standardna metoda pri bolnikih, ki so alergični na strupe kožokrilcev (25). V današnjem času pri tej obliki imunoterapije aler- gen vnašamo v telo s podkožnimi (subkutanimi) injekcijami v naraščajo- čih odmerkih. Obstajajo različne standardizirane sheme, po katerih lahko dosežemo vzdrževalni odmerek v enem dnevu (t. i. metoda rush), nekaj dneh (t. i. metoda semirush) ali nekaj mesecih (standar- dni način uvajanja SIT) (26). SCIT poteka v dveh fazah, začetni in vzdrževalni fazi. V začetni fazi lahko prejemajo nizke odmerke alergena v obliki subkutane injekcije tedensko ali večkrat tedensko. Odmerke v 3–6 mesecih postopno povečamo do vzdrževalnega odmerka (standardni način uvajanja). Začetna faza lahko poteka tudi hitreje, in sicer tako, da naraščajoče odmerke dajemo v dveh, treh ali štirih injekcijah zaporedno v enem dnevu in jih v naslednjih dneh povečujemo ter v nekaj dneh doseže- mo vzdrževalni odmerek (metoda rush) (26, 27). Glavna pomanjkljivost hitrega poveče- vanja odmerka so predvsem pogostejši sistemski nezaželeni učinki, vključno z anafilaktično reakcijo. Zato so bolniki, pri katerih izvajamo začetno fazo SIT po hitri metodi, pod strogim nadzorom v bolnišnici (26, 27). Vzdrževalna faza traja 3–5 let, bolniki pa dobivajo vzdrževalni odmerek na 4–6 tednov (26). SLIT je nova oblika imunoterapije pri bolnikih, ki so alergični na inhalaciij- Slovenska pediatrija 4/2021.indd 220 14/12/2021 20:23 Slovenska pediatrija 2021 | 221 ske alergene. Pri SLIT alergen nanaša- mo na ustno sluznico pod jezik v obliki kapljic ali tablet. Tudi pri tej obliki v začetni fazi vnašamo majhne količine alergenov po določeni shemi, dokler ne dosežemo vzdrževalnega odmerka. Bolnik si alergen v začetni fazi in kas- neje v vzdrževalni fazi daje vsak dan ali vsak drugi dan, zdravljenje pa poteka tri leta (28). Indikacija za SLIT in SCIT pri inhalacij- skih alergenih je enaka in enako učin - kovita. Edina razlika je, da pri SLIT hitreje dosežemo vzdrževalni odmerek, zdravljenje pa je bolj praktično, udob- no v domačem okolju, neboleče in z manj nezaželenimi učinki. Pri SLIT so bolj izraženi lokalni nezaželeni učinki, kot sta srbenje v ustih in draženje grla, medtem ko je tveganje sistemske aler- gijske reakcije pri SLIT zelo majhno. SLIT in SCIT imata enake kontraindi- kacije in ju ne izvajamo pri bolnikih z neurejeno astmo, rakavimi boleznimi in avtoimunskimi boleznimi, pri bolni- kih, ki se zdravijo z blokatorji beta, in v nosečnosti (28). Vloga medicinske sestre Vloga MS je pri izvajanju SLIT in SCIT ključna. MS je del tima, ki ga vodi zdrav - nik specialist alergolog. MS mora biti usposobljena za izvajanje SIT ter pri- dobiti teoretična in praktična znanja in izkušnje, pri delu pa mora biti odgo- vorna. Na tem področju se mora stalno izobraževati, da pridobi specialna zna- nja. Imeti mora osnovna znanja alergo- logije ter poznati in razumeti postopke SLIT in SCIT. Dobro mora opazovati, da pravočasno prepozna nezaželene učin- ke imunoterapije ter hitro in pravilno ukrepa (29). Pri izvajanju imunoterapije SCIT mora dobro poznati pripravke alergenov in sheme izvajanja imunoterapije, pripra- viti prave koncentracije in odmerke pri- pravkov ter obvladati tehniko dajanja zdravil. Odgovorna je tudi za vzdrževa- nje hladne verige pri shranjevanju pri- pravkov in njihovem naročanju. Zaradi tveganja nezaželenih učinkov pri izvajanju imunoterapije mora pos- krbeti, da so na mestu, kjer poteka imunoterapija, takoj na voljo nujna zdravila za preprečevanja resnih sis- temskih reakcij, in jih mora tudi prip- raviti in varno uporabiti. Skrbi tudi za dosegljivost in delovanje druge nujne opreme ob potrebi po nujni medicinski pomoči (dotok kisika ipd.) v prostoru, kjer se izvaja imunoterapija (29). SLIT je zelo praktična metoda izvajanja imunoterapije v domačem okolju. Nalo- ga MS je, da starše in otroke seznani, kako pravilno pripraviti dozirnik aler- gena in dozirno posodico, kako pravil- no nanesti alergen ter kako shranjevati zdravilo in z njim rokovati. MS tudi preve- ri, ali so starši razumeli shemo zdravlje- nja, da bodo ob morebitnem pojavu nezaželenih učinkov SLIT znali odmerjati alergen in ustrezno ukrepati (29). Zaključek Glede na veliko pojavnost alergijskih bolezni ter uvajanje novih, modernih metod diagnosticiranja in zdravljenja delo MS ni zgolj sodelovanje pri odkri- vanju in zdravljenju. Velik del zadolžitev MS je povezan tudi z izobraževanjem, tako sebe kot drugih (sodelavcev, bol- nikov, staršev idr.) Literatura 1. World Health Organization. International drug monitoring: the role of national centres. Report of WHO meeting. Tech Rep Ser WHO 1972; 498: 1–25. 2. Gomes ER, Brockow K, Kuvycu S, Saretta F, Mori F, Blanca-Lopez N et al. Drug hypersensitivity in children: report from the pediatric task force of the EAACI Drug Allergy Interest Group. Allergy 2016; 71(2): 149–61. 3. Schneyder B, Brockow K. Pathogenesis of drug allergy – current concepts and recent insights. Clini- cal and Experimental Allergy 2015; 45: 1376–83. 4. Itok K, Urisu A. Diagnosis of Food allergy Based on Oral Food Challenge Test. Allergology internatio- nal 2009; 58: 467–9. 5. Interna navodila UKCLJ. Navodila za starše o provokacijskem testu z zdravili. NP 1423. 6. Interna navodila UKCLJ. Navodila pacientom. Informacije o provokacijskem testu na hrano. NP 1424. 7. Zupanc C, Vesel T. Pristop k otroku z anafilaksi - jo. Slovensko združenje za urgentno. 2016: 181–7. 8. Ercan H, Ozen A, Karatepe H, Berber M, Cengizli - er R. Primary school teachers’ knowledge about and attitudes toward anaphylaxis. 2012; 23(5): 428–32. 9. Frew AJ. What are the ‘ideal’features of an adre- naline (epinephrine) auto-injector in the treatment of anaphylaxis? Allergy 2011; 66(1): 15–24. 10. DeSantiago-Cardenas L, Rivkina V, Whyte S A, Harvey-Gintoft BC, Bunning BJ, Gupta RS. Emer - gency epinephrine use for food allergy reactions in Chicago Public Schools. American journal of pre- ventive medicine 2015; 48(2): 170–3. 11. Wahl A, Stephens H, Ruffo M, Jones AL. The evaluation of a food allergy and epinephrine autoi- njector training program for personnel who care for children in schools and community settings. J Sch Nurs 2015; 31(2): 91–8. 12. Foster AA, Campbell RL, Lee S, Andeson JL. Anaphylaxis preparedness among preschool sta- ff before and afte an educational intervention. J Allergy 2015; 231862 13. Galun S. Naloge medicinske sestre pri različnih šokovnih stanjih pri otrocih. Maribor 2019: Fakulteta za zdravstvo. Dostopno na: https://dk.um.si/Doku- ment.php?id=11253&lang=slv. 14. Vesel T, Jeverica KA et al. (2014). Smernice za obravnavo otroka in mladostnika z anafilaksijo. Zdrav Vestn 2014; 83: 425–35. 15. Perko K. Preobčutljivost na hrano – nutritivna alergija. Golnik. Zdravstvena nega pacienta z astmo in alergijo. 2012. 16. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8: CD001186. 17. Song T, Liberman P. Who needs to carry an epi - nephrine autoinjector? Cleve Clin J Med 2019; 86(1): 66–72. 18. Košnik M, Zidarn M, Glavnik V et al. Dogovor o obravnavi anafilaksije. Golnik: Sekcija za pediatrič- no pulmologijo, alergologijo in klinično imunologi- jo, Slovensko združenje za urgentno medicino, Slo- vensko združenje za intenzivno medicino, združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino, Alergolo- ška in imunološka sekcija SZD. 2015. Dostopna na: http://www.szum.si, 1–16. 19. Vesel T, Jeverica KA, Accetto M, Toplak N, Emeršič N, Kuhar M, et al. Anafilaksija – pogled pediatra. V: Košnik M, Vesel T, Marčun R, ur. Zbornik sestanka: Anafilaksija. Ljubljana, 2014: Alergološka in imunološka sekcija SZD; 33–7. 20. Kastner M, Harada L, Waserman S. Gaps in anaphylaxis management at the level of physicians, patients, and the community: a systematic review of the literature. Allergy 2010; 65(4): 435–44. 21. Shamji MH, Durham SR. Mechanisms of aller - gen immunotherapy for inhaled allergens and predictive biomarkers. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 1485–98 . 22. Allergen immunotherapy: an updated review of safety). 23. Gunawardana NC, Stephen R. Durcham. Mechanisms of allergen. V: Cox LS, ur. Immu- notherapies for Allergic Disease. Immunotherapy: 117–132. 24. Freeman J. Further observations of the tre- atment of hay fever by hypodermic inoculations of pollen vaccine. Lancet 1911; 2: 814–7. Slovenska pediatrija 4/2021.indd 221 14/12/2021 20:23 222 | Slovenska pediatrija 2021; 28(3) 25. Sublingval or subcutaneous immunotherapy for allergic rhinitis. 26. Cox L, Nelson H, Lockey R et al. Allergen immu - notherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol 2011; 127 (1): 1–55. 27. Golden DB, Demain J, Freeman T, et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter upda- te 2016. Ann Allergy Asthma Immunol 2017; 118 (1): 28–54. 28. Canonica G, Cox L, Pawankar R, et al. Sublingu - al immunotherapy: World Allergy Organization posi- tion paper 2013 update. World Allergy Organ J 2014; 7 (1): 6. 29. Medical-Surgical Nursing - E-Book: Assessment and Management of Clinical ... Po avtorjih Sharon L. Lewis, Linda Bucher, Margaret M. Heitkemper, Mariann M. Harding, Jeffrey Kwong, Dottie Roberts, Chapter 14, str 215 in Chapter 13. Maja Čamernik, dipl. m. s. Klinični oddelek za otroško alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Dolores Pivk, dipl. m. s. Klinični oddelek za otroško alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Monika Tomazin, dipl. m. s. Klinični oddelek za otroško alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Mateja Hren, viš. med. ses., univ. dipl. org. Klinični oddelek za otroško alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 22. 6. 2021 sprejeto / accepted: 25. 8. 2021 Čamernik M, et al. Vloga medicinske sestre pri diagnostično-terapevtskih postopkih v alergolo- giji. Slov Pediatr 2021; 28(4): 216−222. https://doi. org/10.38031/slovpediatr-2021-4-05. Slovenska pediatrija 4/2021.indd 222 14/12/2021 20:23