26 PREPREŒEVANJE BOLNIŠNIŒNIH OKUŽB Nataša Gorenc, dipl. m. s. Darija Musi č, viš. med. s., dipl. ekon. Onkološki inštitut Ljubljana, Enota za bolni- šni čno higieno ngorenc@onko-i.si dmusic@onko-i.si IZVLE ČEK Bolnišni čne okužbe predstavljajo velik javnozdravstveni problem in najpogostej- ši zdravstveni zaplet. Nastanejo v povezavi z bivanjem pacienta v bolnišnici ter izpostavljenostjo razli čnim postopkom zdravljenja, zdravstvene nege in rehabi- litacije. Žrtve bolnišni čnih okužb so predvsem imunsko oslabeli pacienti, v časih tudi zdravstveno osebje in obiskovalci. Najve č bolnišni čnih okužb se prenese z neposrednim in posrednim stikom z okuženo osebo, preko rok zdravstvenega osebja, medicinskih pripomo čkov in opreme. Z doslednim izvajanjem preventiv- nih ukrepov je mogo če prepre čiti njihov prenos. Klju čne besede: bolnišnične okužbe, dejavniki tveganja, na čini prenosa bolnišni čnih okužb, prepre čevanje bolnišni čnih okužb. 27 Preprečevanje bolnišni čnih okužb UVOD Bolnišni čne okužbe predstavljajo v svetu velik globalni problem, saj vsako leto pridobi katero od njih na milijone ljudi, ki se zdravijo ali prebivajo v raznih insti- tucijah zaradi razli čnih obolenj. Zaradi bolnišničnih okužb se pove ča tudi obo- levnost in umrljivost ljudi. Za uspešno prepre čevanje le-teh je potrebno aktivno delovanje zdravstvenih delavcev in zdravstvenih organizacij, ki nudijo zdravstve- no oskrbo (Al Nawas, 2011). DEFINICIJA BOLNIŠNI ČNIH OKUŽB Pojem bolnišni čne okužbe zajema okužbe, ki se pojavljajo povsod, kjer poteka zdravstvena dejavnost, najpogostejše pa so v bolnišnicah. Izraz se je pri nas upo- rabljal več let, v zadnjem času pa se vse bolj uporablja in uveljavlja izraz okužbe, povezane z zdravstvom ali pa okužbe, povezane z zdravstvenim sistemom (Ko- tnik Kevorkijan, Klasinc, 2009). Bolnišni čne okužbe predstavljajo najpogostejši zaplet zdravljenja, podaljšujejo zdravljenje v ustanovi in s tem zvišujejo strošek zdravljenja. Obsegajo bolezni, ki jih pacient pridobi kot posledico diagnosti čnih, terapevtskih, negovalnih in dru- gih postopkov med zdravljenjem osnovne bolezni (Vidmar Globovnik, 2011). Definiramo jih lahko kot lokalno ali sistemsko stanje, ki je posledica reakcije na prisotnega povzročitelja oziroma na njegove toksine in ni bilo izraženo (je bilo v stanju inkubacije) ob sprejemu pacienta v zdravstveno ustanovo. O bolnišni čni okužbi govorimo tudi, ko se bolezenski znaki pojavijo ve č kot 48 ur po sprejemu in manj kot 48 ur po odpustu iz zdravstvene ustanove in bolezen med hospita- lizacijo še ni bila izražena. Lahko se pojavijo tudi do en mesec po operativnem posegu ali do 12 mesecev po vsaditvi tujega materiala —vsadka. To pomeni, da lahko nastanejo pri pacientih med bivanjem v zdravstveni ustanovi ali pa po od- pustu iz nje. Bolnišni čne okužbe se lahko pojavijo tudi pri zdravstvenih delavcih v zvezi z njihovim delom. V primeru kolonizacije pa ne moremo govoriti o bolni- šni čni okužbi (Vidmar Globovnik, 2011; Zupanc, 2010). DEJAVNIKI TVEGANJA ZA NASTANEK BOLNIŠNI ČNIH OKUŽB Najpogosteje nastanejo pri pacientih, ki so bolj dovzetni zaradi njihove osnovne bolezni, in zaradi zmanjšane imunske odpornosti ter pri pacientih z razli čnimi kroni čnimi obolenji in dejavniki tveganja ter pri starostnikih (Al Nawas, 2010). Bolnišni čne okužbe nastanejo zaradi razli čnih dejavnikov. Poznavanje teh dejav- nikov tveganja pa ima velik pomen pri njihovem prepre čevanju nastanka. Naj- pomembneje je prepoznati tiste dejavnike, na katere lahko vplivamo (Trotovšek, 2010). Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 28 Dejavnike tveganja delimo na (Mrak, Požarnik, 2010; Škerl, 2002; Trotovšek, 2010):  pacientove dejavnike (starost: nedonošen čki in starostniki, prehram- beni status: debelost in podhranjenost, stopnja osnovnega obolenja in pridružene bolezni: sladkorna bolezen, rakava obolenja, ostale kroni č- ne bolezni, kliconoštvo odpornih bakterij, dolžina hospitalizacije, biva- nje v intenzivni enoti, zdravljenje z antibiotiki in imunosupresivi);  dejavnike diagnosti čnih, terapevtskih in negovalnih postopkov ter posegov (kirurški in drugi invazivni posegi, opeklinske rane, urinski ka- tetri, žilni katetri, drenaže, umetno predihavanje in intubacija, ionizi- rajo če sevanje in citostatiki, stome, parenteralna prehrana, dolžina ho- spitalizacije);  dejavnike mikroorganizmov (število in virulenca mikroorganizma, odpornost na antibiotike). Bolnišni čne okužbe se lahko pojavijo tudi zaradi spremenjene lastne mikrobne flore, še posebej pri pacientih, ki se zdravijo z razli čnimi antibiotiki. Pri tem se lahko pojavijo tudi odporni mikroorganizmi, ki se lahko prenašajo tudi preko okolja pacienta (Al Nawas, 2010). POVZRO ČITELJI BOLNIŠNI ČNIH OKUŽB Povzro čitelji bolnišni čnih okužb so lahko razli čne bakterije in virusi, ki so danes med najpogostejšimi povzro čitelji okužb, ter glive in paraziti (Kav čič, 2010). V časih gre lahko tudi samo za kolonizacijo, ki pozneje po daljši hospitalizaciji preide v okužbo z istimi povzro čitelji ali pa tudi z drugimi (Kova čec, 2010). Vrste povzro čiteljev bolnišni čnih okužb  Bakterije Bakterije so raznovrstni enoceli čni organizmi, ki se zaradi svoje prilagodljivosti na razli čne okoljske razmere lahko razmnožujejo skoraj povsod. Ve čina vrst bak- terij je za človeka neškodljivih, nekatere so zanj celo koristne, nekatere (patoge- ne) pa lahko povzro čijo infekcijske bolezni (Godi č Torkar, 2010). Bakterije se razmnožujejo nespolno s pre čno razpolovitvijo. So zelo raznolike. Razlikujemo jih glede na obliko, barvanje, sposobnost razgrajevanja snovi, se- stavo in genotip. Bakterije niso zahtevne, za svojo rast in razmnoževanje potre- bujejo vlago in toploto (4—42ºC). Po obliki so lahko okrogle (koki), pali časte (bacilli), zapognjene (vibriji, bakterije kampilobakter in helikobakterije) in spiral- no zavite (treponeme in borelije) (Dragaš, 2004). Najpogostejše bakterije, ki povzro čajo bolnišni čne okužbe, so Escherichia coli, stafilokoki, enterobakterije, enterokoki in psevdomonasi (Šumak, 2009).  Virusi Virusi so neceli čne enote, ki razvijejo zna čilnosti živega šele kot znotrajceli čni paraziti v živih celicah, kjer se tudi razmnožujejo. V naravi preživijo le krajši čas, 29 Preprečevanje bolnišni čnih okužb odvisno od okoljskih dejavnikov, saj se ne morejo razmnoževati (Godi č Torkar, 2010). Ocenjujejo, da je med vsemi bolnišni čnimi okužbami vsaj 5 % takšnih, ki jih pov- zročajo virusi, vendar je pogostost zaradi neodkritosti vseh okužb zagotovo še ve čja. Najpogostejši virusi, ki povzro čajo bolnišni čne okužbe, so rotavirusi, respi- ratorni virusi, virusi hepatitisov in enterovirusi (Šumak, 2009).  Glive Glive so organizmi, ki jih zaradi posebnosti obravnavamo kot dve lo čeni skupini. Prva skupina so kvasovke, ki so pretežno enoceli čne glive, druga skupina pa so plesni, ki so nitaste glive (Godi č Torkar, 2010). Med bolnišni čnimi okužbami je glivi čnih okužb približno 10 %. Najpogostej- ši glivi, ki povzro čata bolnišni čne okužbe, sta Candida in Aspergillus. Glivi čne okužbe lahko delimo na globoke in povrhnje. Povrhnje najdemo na koži in slu- znicah, globoke pa najdemo v sterilnih teko činah ali v delcih tkiv – najpogosteje jih izoliramo iz krvi in urina (Beovi č, 2002; Šumak, 2009).  Paraziti ali zajedalci Med parazite uvrš čamo praživali (lamblija, trihomonas, amebe, plazmodiji), hel- minte (trakulje, gliste) in artropode (garje, uši, š čurki, stenice), ki živijo na ra čun drugega organizma – gostitelja. Glede na trajanje zajedanja delimo parazite v za časne (muhe, komarji, klopi, stenice) in stalne (gliste, uši). Praživali so enoce- lične mikroskopske živali in so nezaželeni kot povzro čitelji parazitskih zoonoz, kar pomeni, da se prenašajo iz živali in okolja na človeka ter povzro čajo obolenja (Logar, 2002; Godi č Torkar, 2010; Gould, Brooker, 2008). IZVOR IN ŠIRJENJE BOLNIŠNI ČNIH OKUŽB Bolnišni čne okužbe lahko povzro čajo mikroorganizmi, ki so del pacientove nor- malne flore ali pa mikroorganizmi iz njegovega okolja. Pri slednjih glede na na- čin prenosa razlikujemo kontaktni, kaplji čni in aerogeni prenos, ki pa so hkrati tudi najpogostejši in najpomembnejši na čini prenosa okužb v zdravstveni usta- novi (Rebernik Mili č, Stiplošek, 2010; Zupanc, 2010). Vrste prenosa bolnišni čnih okužb:  Kontaktni prenos Deli se na prenos z neposrednim in posrednim stikom. Neposredni stik pomeni fizi čen stik dveh oseb, stik rok zdravstvenih delavcev, pri katerem pride do pre- nosa mikroorganizmov. Pri posrednem stiku pa okužbo vnesemo z okuženimi ali ne čistimi predmeti — s pripomo čki za nego, diagnostiko ali rehabilitacijo, ma- skami, rokavicami, nesterilnimi predmeti ter tudi preko hrane, vode ali zdravil. Kontaktni prenos je tako najpogostejši na čin prenosa okužbe (Mrak, Požarnik, 2010; Zupanc, 2010). Prenos okužbe iz enega na drugega pacienta z rokami zdravstvenega osebja predstavlja najpomembnejšo pot prenosa okužb v ve č kot 90 %. Tako je umiva- nje in razkuževanje rok najpomembnejši na čin za prepre čevanje prenosa širjenja okužb (Kotnik Kevorkijan, 2006; Kovše, 2011). Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 30  Kaplji čni prenos Je prenos preko kapljic pri kašljanju, kihanju in govorjenju. Kadar se kapljice usedejo na sluznice, o česno, nosno in ustno sluznico, lahko povzro čijo okužbo (Mrak, Požarnik, 2010).  Aerogeni prenos Je prenos po zraku preko vdihavanja kapljic, aerosolov, prahu, v katerih so mi- krobi iz dihal in ust, ki se lahko prenašajo na ve čje razdalje in v zraku lebdijo tudi do ve č ur (Šumak, 2009). Da mikroorganizem pride od vira okužbe do ob čutljive osebe, potrebuje pot, ki ga bo pripeljala do te osebe, in podro čje, kjer lahko vstopi v telo. Neposredni prenos mikroorganizmov skozi kožo je pri vrezninah, skozi ranjeno, ope čeno kožo ali s prenašalcem, ki lahko s pikom vnese mikrobe. Najpogostejše poti pre- nosa okužbe so tako skozi vse naravne telesne odprtine – skozi zgornja dihala, skozi prebavila, s stikom in dotikom ter tudi preko krvi in drugih telesnih izlo čk- ov (Dragaš, 2010; Šumak, 2009). PREPRE ČEVANJE BOLNIŠNI ČNIH OKUŽB Podro čje obvladovanja bolnišničnih okužb zakonsko pokriva Zakon o nalezljivih boleznih (Uradni list RS, št. 33/2006). Zakon dolo ča, da mora vsaka pravna ali fizi čna oseba, ki opravlja zdravstveno dejavnost, izvajati program prepre čeva- nja in obvladovanja bolnišni čnih okužb, ter dolo ča obvezne vsebine programa. Program prepre čevanja bolnišni čnih okužb mora obsegati naslednja poglavja:  epidemiološko spremljanje bolnišni čnih okužb,  doktrino izvajanja vseh diagnosti čnih, terapevtskih in negovalnih po- stopkov,  doktrino sterilizacije, čiš čenja in ravnanja z odpadki,  doktrino ravnanja z bolniki, zdravstvenimi delavci in sodelavci z okuž- bami,  program zaš čite zdravstvenih delavcev in sodelavcev na delovnih me- stih,  program usposabljanja zdravstvenih delavcev (MZRS, 2011). Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa prepre čevanja in obvla- dovanja bolnišni čnih okužb (Uradni list RS, št. 74/99) še podrobneje dolo ča mi- nimalne strokovne, organizacijske, kadrovske ter tehni čne pogoje za izvedbo programa. Zdravstvene ustanove so dolžne zagotoviti vse potrebne vire za pre- pre čevanje in obvladovanje bolnišni čnih okužb, da pred njimi zavarujejo paci- ente, zdravstveno osebje in obiskovalce bolnišnic. Klju čen v verigi je posamezen zdravstveni delavec, ki pri nudenju zdravstvene oskrbe zagotavlja kon čno in pre- poznavno kvaliteto zdravstvene oskrbe, ki jo pacient prejme. Edino merilo naše- ga uspeha na podro čju prepre čevanja in obvladovanja bolnišni čnih okužb tako ostaja pacient in izid njegovega zdravljenja. 31 Preprečevanje bolnišni čnih okužb Namen ukrepov prepre čevanja bolnišni čnih okužb je prepoznavanje dejavni- kov tveganja za okužbo, prekinitev poti širjenja mikroorganizmov ter ciljano zmanjševanje in prepre čevanje prenosa okužb med pacienti, pacienti in osebjem ter obiskovalci (Mrak, Požarnik, 2010). Strokovnjaki ocenjujejo, da je v ustanovah, ki imajo dobro organizirano služ- bo za prepre čevanje bolnišni čnih okužb, 35 % manj bolnišni čnih okužb kot v ustanovah brez takšne službe (Kotnik Kevorkijan, 2006). Bistvo ukrepov za prepre čevanje bolnišni čnih okužb je, da zdravstveni delavec pred stikom s pacientom vnaprej prepozna dejavnike tveganja in ukrepa v smeri prepre čevanja prenosa okužb in prekinitve poti širjenja mikroorganizmov. Ukre- pe morajo poznati vsi zaposleni ter jih pri svojem delu tudi uporabljati, saj s tem zavarujejo paciente, obiskovalce, sodelavce in sebe pred možnostjo okužbe ter tudi okolico pred nevarnostjo kontaminacije. Najpomembnejši ukrepi pri prepre čevanju in obvladovanju bolnišni čnih okužb so:  HIGIENA ROK S POUDARKOM NA RAZKUŽEVANJU Higiena rok zdravstvenega osebja je najpomembnejši, najenostavnejši in najcenejši ukrep za prepre čevanje bolnišni čnih okužb ter hkrati temeljni ukrep za prepre čevanje prenosa mikroorganizmov v zdravstveni organizaciji. Razkuževanje rok je v mikrobiološkem smislu u činkovitejše od vseh oblik umiva- nja rok, saj z razkuževanjem rok s kože odstranimo od sto do tiso čkrat ve č bak- terij kot z umivanjem (Trampuž, 2001). Roke si razkužimo vedno pred stikom s pacientom, preden za čnemo z izvaja- njem čistega/asepti čnega postopka, po možnem stiku s telesnimi teko činami, po stiku s pacientom ali po stiku s pacientovo okolico. Upoštevamo smernice svetovne zdravstvene organizacije ter njihovo na čelo Tvojih pet trenutkov za hi- gieno rok (WHO, 2009). Roke si umijemo, kadar to zahtevajo pravila osebne higiene in po socialnih sti- kih ter kadar so roke vidno umazane, kontaminirane z organskim materialom ali mokre (kri, telesne teko čine) (WHO, 2009).  PRAVILNA UPORABA VAROVALNIH SREDSTEV S pravilno in namensko uporabo osebne varovalne opreme v zdravstvu š čitimo pacienta in zdravstvenega delavca pred možno okužbo z infektivnimi ali drugimi škodljivimi dejavniki. Izbor pravilne osebne varovalne opreme je odvisen od sto- pnje kužnosti pacienta in na čina prenosa mikroorganizmov ter vrste škodljivih snovi, s katerimi pri delu pridejo v stik zaposleni (Lužnik Bufon, Prevec, 2005). Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 32  PROSTORSKA UREDITEV Z LO ČITVIJO ČISTIH IN NE ČISTIH POTI S prostorsko ureditvijo čistih in ne čistih poti zmanjšamo pogoje za razmnože- vanje mikroorganizmov. Cilj je prepre čiti možnost nastanka in širjenja okužb zaradi stika z okuženimi površinami. Ti ukrepi zajemajo lo čevanje prostorov, v katerih potekajo čisti postopki, od tistih, v katerih prihaja do onesnaženja povr- šin, delovnega materiala in osebja ter lo čevanje prevoznih poti za čisti in ne čisti material (MZRS, 2009).  SMISELNO, CILJANO ČIŠ ČENJE, DEKONTAMINACIJA, RAZKUŽEVANJE IN STERILIZACIJA PRIPOMO ČKOV ZA DELO Čiš čenje je postopek odstranjevanja organskih in drugih nečistoč, ki se izvaja s pomo čjo mehanske komponente, temperature in kemi čnih sredstev – deter- gentov in encimskih preparatov. Dekontaminacija je postopek, s katerim u činkovito uni čimo del mikroorganiz- mov, ki kontaminirajo medicinski pripomo ček, z namenom, da pri ro čnem či- š čenju ne ogrožajo tistega, ki čiš čenje izvaja. Razkuževanje pomeni ciljano zmanjševanje števila vegetativnih oblik patoge- nih mikroorganizmov. Sterilizacija je postopek, s katerim uni čimo vse mikroorganizme in tudi spore s fizikalno ali kemi čno metodo (MZRS, 2009).  DODATNO IN REDNO IZOBRAŽEVANJE IN MOTIVACIJA ZAPOSLENIH Cilj izobraževanj s podro čja prepre čevanja in obvladovanja okužb je, da vsi za- posleni poznajo navodila in izvajajo zadolžitve svojega delokroga v skladu s po- goji dela, oceno tveganja s strani pacienta in posegov. Zdravstveni delavci naj izvajajo aktivnosti v skladu z zahtevami strokovnih smernic o prepre čevanju bolnišni čnih okužb in poznajo organizacijo ter kontaktne osebe s podro čja ob- vladovanja okužb, povezanih z zdravstveno oskrbo v organizaciji (MZRS, 2009).  PRAVILNO IZVAJANJE POSTOPKOV ZDRAVSTVENE NEGE, MEDICINSKO- -TEHNI ČNIH POSEGOV IN STALNO IZBOLJŠEVANJE NEGOVALNIH TEH- NIK Vsi udeleženi v procesu oskrbe pacienta morajo poznati osnovna pravila ne- dotikanja, na čela zagotavljanja asepse in ohranjanja sterilnosti med posegom. Zdravstveni delavci morajo poznati dejavnike tveganja, upoštevati indikacije za namestitev urinskega katetra in poznati ter izvajati ukrepe za prepre čevanje okužbe se čil. Poznati morajo dejavnike tveganja prenosa mikroorganizmov pre- ko respiratornih pripomo čkov in opreme ter zmanjšati dejavnike tveganja za nastanek plju čnice ter zmanjšati tveganje za nastanek bakteriemije in sepse v zvezi z žilnimi katetri (MZRS, 2009). 33 Preprečevanje bolnišni čnih okužb  CILJANE MIKROBIOLOŠKE PREISKAVE Ciljane mikrobiološke preiskave izvajamo, da bi zgodaj odkrili nosilstvo oziroma okužbo pri pacientih. Zdravstvena organizacija mora imeti dolo čene kriterije za odvzem nadzornih kužnin pri pacientih, ki prihajajo v njihovo ustanovo (MZRS, 2009).  RACIONALNEJŠA UPORABA ANTIBIOTI ČNE TERAPIJE Zdravnik, ki predpisuje antibioti čno terapijo, mora poznati priporo čila za zdra- vljenje okužb in antibiotike, ki so primerni. Zaradi nesmotrne, neurejene in po- goste, pretirane uporabe antibiotikov je privedlo do odpornosti bakterij na njih, kar predstavlja velik problem (MZRS, 2009).  USTREZNA NAMESTITEV PACIENTOV V IZOLACIJSKO ENOTO Izolacijske ukrepe izvajamo, kadar ima pacient nalezljivo bolezen ali je kolonizi- ran z znanim, epidemiološko pomembnim mikroorganizmom. Vrsto izolacije iz- beremo glede na povzro čitelja. Namen izolacije je prepre čiti možnost nastanka in širjenja okužb, povezanih z zdravstvenimi postopki in/ali hospitalizacijo paci- enta s stikom, s kapljicami, prek zraka, prek krvi in drugih telesnih teko čin, izlo č- kov in iztrebka (MZRS, 2009).  OPREDELITEV VSEH UKREPOV ZA POSAMEZNO VRSTO IZOLACIJE Ukrepi za posamezno vrsto izolacije se nanašajo na administrativne predpise, uporabo varovalne opreme, namestitev, prevoz pacientov, nadzor nad kadro- vsko zasedenostjo, konstrukcijo in ureditvijo prostorov, prezra čevanje in obisko- valce (MZRS, 2009).  CEPLJENJE OSEBJA Cepljenje osebja ima namen prepre čiti okužbo delavcev v zdravstvu in prepre či- ti prenos okužbe z zdravstvenega osebja na pacienta (MZRS, 2009).  EPIDEMIOLOŠKO SPREMLJANJE BOLNIŠNI ČNIH OKUŽB Epidemiološko spremljanje okužb, ki so povezane z zdravstveno obravnavo ozi- roma oskrbo pacienta, nam omogo ča oceniti njihovo pogostost in smiselno na- črtovanje aktivnosti prepre čevanja in obvladovanja. Gre za sistemati čno zbira- nje podatkov o pojavljanju in porazdelitvi okužb in dogodkov ter dejavnikov, ki zvišujejo ali znižujejo tveganje, redno analizo teh podatkov in poro čanje tistim, ki jih potrebujejo za ukrepanje. Epidemiološko spremljanje je tako nujno sestav- ni del dobro organiziranega programa prepre čevanja in obvladovanja tovrstnih okužb, s katerim lahko omejimo njihovo pojavljanje (MZRS, 2009). Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi 34  USTREZNA ZASEDENOST DELOVNIH MEST Zadostno število zaposlenih glede na število pacientov in obremenitve. Zdravstvena organizacija mora upoštevati tudi ostale standarde in protokole, ki so v neposredni povezavi s prenosom bolnišni čnih okužb (nadzor nad kako- vostjo pitne vode iz vodovodnega omrežja bolnišnice, čiš čenje in vzdrževanje prostorov, ravnanje z bolnišni čnim perilom, ravnanje z bolnišni čnimi odpadki) (Al Nawas, 2010; Gould, Brooker, 2008; Koren, 2011). Za prepre čevanje okužb v bolnišnici so pomembni vsi našteti ukrepi, saj so paci- enti z rakom še posebej ogroženi in dovzetni za okužbe. Zato je potrebno tudi zdravstveno vzgojno delo s pacienti. Pomembno je, da tudi pacient pozna ukre- pe, s katerimi lahko prepre či okužbo ter prepozna znake okužbe, da prevo časno obišče zdravnika. Oncology Nursing Society (ONS) je v sklop svojih PEP (Putting Evidence into Practice) smernic vklju čil tudi prepre čevanje bolnišni čnih okužb. PEP deluje po sistemu semaforja. Ozna čeni so z razli čnimi barvami. Zelena pomeni, da dokazi podpirajo upoštevanje intervencijskih ukrepov v praksi. Rumena pomeni, da ni zadostnih dokazov, ki bi potrdili u činkovitost ali neu činkovitost intervencijskih ukrepov. Rde ča pa pomeni, da dokazi opozarjajo, da so ti intervencijski ukrepi bodisi neu činkoviti ali škodljivi. Shema ukrepov pri prepre čevanju bolnišni čnih okužb po PEP-u (ONS, 2014): Ukrepi, priporo čljivi za prakso:  upoštevanje splošnih priporo čil obvladovanja bolnišni čnih okužb,  antibioti čna profilaksa pri pacientih s pove čanim tveganjem,  antimikoti čna profilaksa pri pacientih s pove čanim tveganjem,  antivirusna profilaksa pri pacientih s pove čanim tveganjem,  snop ukrepov v zvezi s katetri,  rastni dejavniki pri pacientih s pove čanim tveganjem,  izolacijski ukrepi pri pacientih z ve čkratnoodpornimi mikroorganizmi,  razkuževanje rok z alkoholnimi razkužili,  cepljenje proti gripi,  cepljenje proti pneumokoku in meningokoku. Ukrepi, ki so verjetno u činkoviti:  antibioti čno spiranje trebušne votline v kolorektalni kirurgiji,  antibioti čno impragnirani iv katetri pri odraslih,  impragnirani obliži s klorheksidinom,  na črtovanje ukrepov za prepre čevanje bolnišni čnih okužb pred gradnjo bolnišnice. 35 Preprečevanje bolnišni čnih okužb Ukrepi, ki so koristni, vendar lahko povzro čijo škodo:  aplikacija imunoglobulinov intravenozno. Ukrepi, katerih u činkovitost ni dokazana v praksi:  šivi, prekriti z antibiotiki,  antibioti čno impragnirani iv katetri pri otrocih,  brusni čni sok,  ekstrakt omele,  preventivna izolacija,  u čenje zaposlenih,  spiranje katetra z urokinazo. Ukrepi, ki so neu činkoviti:  podaljšana pooperativna antibioti čna profilaksa,  omejitev svežega sadja in zelenjave. Ukrepi, ki niso priporo čljivi za uporabo:  implantirana gobica z gentamicinom,  uporaba oslabljenih živih cepiv. Vse ukrepe za prepre čevanje bolnišni čnih okužb, ki so po smernicah PEP dobro raziskani ter podprti z dokazi in tako priporo čljivi v praksi, v Sloveniji že izvaja- mo. ZAKLJU ČEK Bolnišni čne okužbe so pogost zaplet bivanja v bolnišnici in danes predstavljajo velik problem v zdravstvu. So kazalec kakovosti dela zdravstvenih delavcev. Pre- pre čevanje širjenja bolnišni čnih okužb je ena izmed temeljnih skrbi zdravstvenih delavcev, ki nudijo zdravstveno oskrbo, prav tako pa morajo tudi vse zdravstve- ne organizacije prevzemati aktivno vlogo pri organiziranju dejavnosti v smislu zmanjševanja prenosa bolnišni čnih okužb. Čeprav je skoraj nemogo če v celoti izkoreniniti pojav bolnišni čnih okužb, lahko z doslednim upoštevanjem in izvajanjem ukrepov, ki jih sprejme posamezna zdravstvena ustanova, prepre čimo oziroma zmanjšamo število tega pojava. Glavni cilj dejavnosti prepre čevanja in obvladovanja bolnišni čnih okužb je zaš či- titi paciente, zdravstveno osebje, študente in obiskovalce. 36 Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi LITERATURA - Al Nawas M. Predstavitev službe za prepre čevanje in obvladovanje bolnišni čnih okužb v UKC Ljubljana. In: Zbornik XXVI – Obvladovanje bolnišni čnih okužb v operacijski sobi. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih dru- štev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti; 2010. Dostopno na: http:// www.soms.si/publications/Zbornik_XXVI.pdf (12. 07. 2014). - Al Nawas M. Rezultati pilotske prevalen čne študije o bolnišni čnih okužbah s poudar- kom na okužbi kirurške rane. In: Popovi č S, Ko čevar L, Gjergek T, Prosen M. Zbornik predavanj XXI. strokovnega seminarja z mednarodno udeležbo. Ljubljana: Zveza stro- kovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije; 2011. - Beovi č B. Bolnišni čne glivične okužbe. In: Gubina M, Dolinšek M, Škerl M. Bolnišni čna higiena. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2002. - Dragaš A. Z. Higiena in obvladovanje okužb. Ljubljana: ZRC SAZU; 2004. - Dragaš A. Z. Mikrobiologija z epidemiologijo. Ljubljana: DZS; 2010. - Fink A, Černel č M.E. Pomo č in oskrba. Ljubljana: Državna založba Slovenije; 2005. - Godič T orkar K. Mikrobiologija s parazitologijo. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta; 2010. - Gould D, Brooker C. Infection prevetion and control: applied microbiology for healt- hcare. New York: Basingstoke, Palgrave Macmillian; 2008. - Kau čič M. B. Higiensko umivanje in razkuževanje rok v zdravstvu. In: Skela Savi č B. Te- oreti čne in prakti čne osnove zdravstvene nege. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego; 2010. - Koren M. Kakovost zdravstvene nege pri otroku z okužbo - prikaz primera: escherichia coli. In: Ljubic A. Infekcijske bolezni v pediatriji. Ljubljana: Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije; 2011. - Kotnik Kevorkijan, B. Bolnišni čne okužbe. Medicinski mese čnik. 2006; 2(2): 41—45. - Kotnik Kevorkijan B, Klasinc M. Enota za obvladovanje bolnišničnih okužb. In: Reber- šek Gorišek J, Saletinger R. Bedjani čev simpozij — Infektologija neko č, danes, jutri. Maribor: Univerzitetni klini čni center; 2009. - Kova čec B. Izpostavljenost bolnika s kroni čno rano bolnišni čnim okužbam. In: Popovič D. 1. pomurski simpozij o kroni čni rani. Murska Sobota: Splošna bolnišnica; 2010. - Kovše M. Zdravstvena nega otroka z okužbo RSV v enoti intenzivne terapije - higiena in obvladovanje okužbe. In: Ljubic A. Infekcijske bolezni v pediatriji. Ljubljana: Zbor- nica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih se- ster, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester in zdravstve- nih tehnikov v pediatriji; 2011. 37 Preprečevanje bolnišni čnih okužb - Logar J. Bolnišni čne parazitske okužbe. In: Gubina M, Dolinšek M, Škerl M. Bolnišni č- na higiena. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2002. - Lužnik Bufon T, Prevec M. Osnovna načela uporabe osebne varovalne opreme in pre- pre čevanje prenosa okužb. In: Lužnik Bufon T (ur.). Zbornik strokovnega sre čanja: Okužbe dihal in prepre čevanje prenosa: Svetovna zdravstvena organizacija opozarja - gripa grozi!. Ljubljana: Služba za prepre čevanje in obvladovanje bolnišnišnih okužb, Klini čni center Ljubljana; 2005. - Mrak J, Požarnik T. Ukrepi pri prepre čevanju najpogostejših bolnišni čnih okužb v ope- racijski dvorani. In: Zbornik XXVI – Obvladovanje bolnišni čnih okužb v operacijski sobi. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije — Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih se- ster in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti. 2010. Dostopno na: http://www. soms.si/publications/Zbornik_XXVI.pdf (12. 07. 2014). - Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. Strokovne podlage in smernice za obvla- dovanje in prepre čevanje okužb, ki so povezane z zdravstvom oziroma zdravstveno oskrbo. Dostopno na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/mz_do- kumenti/delovna_podrocja/ zdravstveno_varstvo/zdravstveno_varstvo_v_posebnih/ NAKOBO_junij_2010/MZ_Smernice_2009_ORIG_SKUPNO_010610.pdf (12. 07. 2014). - Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije. Zakonodaja s podro čja obvladovanja bolnišni čnih okužb. Dostopno na: http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/zdra- vstveno_varstvo/razvoj_sistema_zdravstve nega_varstva/nacionalna_komisija_za_ obvladovanje_bolnisnicnih_okuzb/strokovnjaki/zakonodaja_s_podrocja_obvladova- nja_bolnisnicnih_okuzb/ (12. 07. 2014). - Oncology Nursing Society (ONS) Putting Evidence into Practice (PEP) Classification Schema. Dostopno na: https://www.ons.org/practice-resources/pep. (12. 07. 2014). - Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa prepre čevanja in obvladovanja bolnišni čnih okužb. 1999. Uradni list Republike Slovenije. 74 (10. 9. 1999). - Rebernik Mili č M, Stiplošek S. Kirurško umivanje in - ali razkuževanje rok. In: Zbornik XXVI – Obvladovanje bolnišni čnih okužb v operacijski sobi. Ljubljana: Zbornica zdra- vstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, ba- bic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih teh- nikov v operativni dejavnosti. 2010. Dostopno na: http://www.soms.si/publications/ Zbornik_XXVI.pdf (12. 07. 2014). - Škerl M. Na čini nastanka bolnišni čnih okužb. In: Gubina M, Dolinšek M, Škerl M. Bol- nišni čna higiena. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 2002. - Šumak I. Zdravstvena nega infekcijskega bolnika: u čbenik za srednje zdravstvene šole za program tehnik zdravstvene nege. Maribor: Založba Pivec; 2009. - Trampuž A. Kakšno nevarnost predstavljajo odporne bakterije pri ambulantnih bolni- kih? Zdrav. Var. 2001; 40: 391—6. - Trotovšek B. Dejavniki tveganja in ukrepi za prepre čevanje okužb kirurške rane. In: 38 Zbornik XXVI – Obvladovanje bolnišni čnih okužb v operacijski sobi. Ljubljana: Zborni- ca zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti. 2010. Dostopno na: http://www.soms.si/publicati- ons/Zbornik_XXVI.pdf (12. 07. 2014). - Vidmar Globovnik A. Higienizacija rok. In: Ljubic A. Infekcijske bolezni v pediatriji. Lju- bljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije — Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pediatriji; 2011. - Zakon o nalezljivih boleznih. 2006. Uradni list Republike Slovenije; 33 (30. 3. 2006). - Zupanc U. Prepre čevanje prenosa okužb pri bolnikih na rehabilitaciji. In: Petkovšek Gregorin R. Varnost in rehabilitacijska zdravstvena nega. Ljubljana: Zbornica zdra- vstvene in babiške nege Slovenije; 2010. - WHO guidelines on hand hygiene in health-care. Clean care is safer care, Patient Safe- ty. 2009. Dostopno na: : http://www.who.int/gpsc/en. (12. 07. 2014). Z dokazi v prakso – obvladovanje simptomov v onkološki zdravstveni negi