Med Razgl. 2015; 54 (4): 491-4 • Pregledni članek
491
Mirko Omejc1, Sebastian Jeršinovič2
Zdravljenje akutne maligne zapore levega dela debelega črevesa
Treatment of Acute Malignant Left-Sided Colonic Obstruction izvleček_
KLJUČNE BESEDE: ileus, kirurško zdravljenje, obolevnost, endoskopija
Urgentne operacije zaradi nenadne maligne zapore levega dela debelega črevesa so pove -zane z višjo pooperativno smrtnostjo in obolevnostjo kot elektivne operacije. Mnenja o opti -malnem kirurškem pristopu si niso enotna. Na voljo imamo operacije v eni, dveh ali treh fazah. Splošno stanje bolnika ob sprejemu bistveno vpliva na odločitev o načinu zdravlje -nja in na izhod zdravljenja. Analize kažejo boljše rezultate po zdravljenju v eni fazi. Novejši pristop z vstavitvijo opornice v debelo črevo, razbremenitvijo črevesa in elektivno radi kalno operacijo, ko se bolnikovo stanje izboljša, omogoča zdravljenje brez urgentne ope racije. Poseg laJhko predstavlja dokončno paliativno zdravljenje namesto izpeljave črevesa na površino kože pri napredovali bolezni.
abstract_
KEY WORDS: ileus, surgical treatment, morbidity, endoscopy
Emergency operations due to sudden malignant obstruction of the left colon are asso -ciated with higher postoperative mortality and morbidity in comparison to elective operations. Opinions on the optimal surgical management are not uniform. Operations can be carried out in one, two or three phases. After admission, general condition of the patient determines which method of treatment will be performed. Analyses show better results after treatment in one phase. With the most recent approach which involves the insertion of stents in the large bowel, we eliminate the need for emergency surgery, relieve intestinal obstruction and perform elective radical surgery when the patient's condition improves. Endoscopic stenting may represent a definitive palliative treatment instead of deriving the intestine to the skin surface in advanced disease.
1	Prof. dr. Mirko Omejc, dr. med., Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; mirko.omejc@mf.uni-lj.si
2	Sebastian Jeršinovič, dr. med., Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; s.jersinovic@gmail.com
492_Mirko Omejc, Sebastian Jeršinovič Zdravljenje akutne maligne zapore levega dela debelega .
UVOD
Rak debelega črevesa z napredovanjem rasti pogosto povzroči zaporo črevesa. Pri približno 7-47 % bolnikov z rakom debelega čre -vesa in danke pride do zapore črevesa, kar predstavlja približno 85 % urgentnih operacij na debelem črevesu (1). Tumorji, ki povzročajo zaporo, so v primerjavi s tistimi, ki zapore ne povzročajo, večinoma bolj napre dovali, pogosteje preraščajo na sosednje organe, večja pa je tudi prisotnost oddalje nih zasevkov (1-3). Izbira kirurškega pose -ga je odvisna od:
•	lokalizacije tumorja,
•	splošnega stanja bolnika,
•	izkušenosti kirurga,
•	stopnje zapore in
•	stadija bolezni.
Stopnja zapore lahko variira od nepopolne zapore, zapore, ki še delno prepušča prehod vsebine, do popolne zapore, ki ob kompetentni ileocekalni zaklopki povzroča zaprto vijugo (angl. closed loop) z ishemijo, gangreno ali perforacijo črevesa. Obolevnost po operacijah zaradi zapore levega dela de belega črevesa je visoka (do 43 %), prav tako smrtnost, ki dosega 2-12% (4). Pri zapori desnega dela debelega črevesa je operacija izbire desna oz. razširjena desna hemikolek tomija z ileokolično anastomozo, s katero razrešimo zaporo in odstranimo tumor. Pri zdravljenju zapore levega dela debelega čre vesa (distalno od lienalne fleksure) pa je možnosti zdravljenja več, kar bomo opisa li v nadaljevanju.
OPERACIJA V VEČ FAZAH
Tradicionalni pristop pri zapori levega dela debelega črevesa zaradi raka je vključeval operacijo v treh fazah. Prva faza je pomeni la razbremenitev oz. dekompresijo debele ga črevesa z oblikovanjem kolostome. Temu je sledila druga operacija, pri kateri je bil odstranjen tumor. Ti dve operaciji sta bili praviloma izvedeni v času iste hospitali zacije. S tretjo operacijo se je pri kurativ no zdravljenih bolnikih ponovno vzpostavila
kontinuiteta prebavne cevi, opravljena pa je bila tedne ali mesece po prvih dveh. Velik del bolnikov ni nikoli opravil vseh trehpose-gov, saj je smrtnost visoka. Petletno preži vetje bolnikov, pri katerih so bile narejene vse tri operacije, je bilo le 19-38% (5, 6). Danes je ta pristop izgubil veljavo in pride v poštev le izjemoma.
OPERACIJA V DVEH FAZAH
Naslednja stopnja v razvoju kirurgije zapore levega dela debelega črevesa je bila operaci ja v dveh fazah. V prvi fazi se izvede diskon tinuitetna operacija z odstranitvijo tumorja in izpeljavo stome (operacija po Hartmannu). Operacija po Hartmannu je bila uvedena predvsem za zdravljenje stenozantnih proce sov distalnega dela sigme in proksimalnega dela danke. V poštev pride, ko je bolnikovo splošno in lokalno stanje preslabo za tvorbo anastomoze. S prvo operacijo se torej v prvi fazi razbremeni črevo in resecira tumor, distal ni del danke se slepo zapre v višini perito nealne gube ali pod njo, proksimalni del pa se izpelje navzven kot terminalna kolosto ma. Pri drugi operaciji se vzpostavi konti nuiteta prebavne cevi. Žal raziskave kažejo, da je le pri približno polovici bolnikov, ki so imeli opravljeno operacijo po Hartman nu, nato opravljena tudi druga faza. Ti bol niki nato do konca živijo s stomo (5, 7, 8).
OPERACIJA V ENI FAZI
Sodobni pristop predvideva operacijo v eni fazi, s katero se stomi izognemo. V poštev pridejo segmentne resekcije črevesa ali sub totalna oziroma totalna kolektomija s pri marno anastomozo. Novejše študije kažejo, da sta resekcija in primarna anastomoza možni praktično v vseh pogojih, edina kon traindikacija je prisotnost difuznega gnoj nega peritonitisa (9).
Standardna resekcija
Standardna resekcija debelega črevesa po načelih onkološke kirurgije s primarno ana stomozo brez intraoperativnega izpiranja
Med Razgl. 2015; 54 (4):
493
pride v poštev takrat, ko debelo črevo nad zaporo ni polno blata. Blato ročno iztisne -mo iz debelega črevesa in oblikujemo ana-stomozo (10).
Standardna resekcija z intraoperativnim izpiranjem in primarno anastomozo
Operativno tehniko je opisal Dudley leta 1980. Pri tej operaciji najprej napravimo apendek-tomijo in vstavimo debel Foleyjev kateter v slepo črevo skozi krn slepiča. Nad zapo -ro v debelo črevo uvedemo debelo aneste zijsko rebrasto cev, ki jo izpeljemo navzven v vrečo. Debelo črevo nato s fiziološko raz -topino izpiramo do čistega (angl. on table lavage), za kar je običajno potrebnih 9-12 li -trov tekočine. Ko je izpirek čist, odstranimo Foleyjev kateter ter naredimo standardno resekcijo črevesa in anastomozo med uplah njenim debelim črevesom in neprizadeto danko. Ta operacija pride v poštev takrat, ko je črevo pred zožitvijo polno gostega formi -ranega blata, ni pa vitalno ogroženo (9-11).
Subtotalna/totalna kolektomija
Subtotalna/totalna kolektomija se je uveljavila v zadnjih letih. S to operacijo v eni fazi odstranimo zaporo (tumor) z vsemi fekalni mi masami pred njo in oblikujemo anastomo zo med dobro prekrvljenim neprizadetim ileumom in normalnim debelim črevesom distalno od zapore. S tem odstranimo tudi vse morda prisotne sočasne tumorje debe -lega črevesa in tako zmanjšamo možnost za nastanek novega raka debelega črevesa in danke. Neugodna posledica subtotalne/to talne kolektomije je povečano dnevno šte vilo odvajanj, povprečno od 2 - do 4 -krat dnevno (6). Stopnja pooperativne driske je odvisna od dolžine preostalega debelega črevesa in obsega resekcije distalnega ileu ma. Resekcija manj kot 10 cm distalnega ileuma in preostanek vsaj 10 cm debelega črevesa nad peritonealno gubo močno zmanj šata pojav pooperativne driske (3, 4). Poope -rativna smrtnost po subtotalni kolektomiji
je višja v primerjavi z elektivno standar dno operacijo zaradi karcinoma levega dela debelega črevesa, dolgoročnega preživetja pa obsežnejša resekcija ne izboljša; primerljivo je s preživetjem po standardni ope raciji (4). Subtotalna/totalna kolektomija pri de v poštev pri:
•	tumorski prizadetosti več delov debelega črevesa,
•	perforaciji in
•	ishemiji oz. gangreni debelega črevesa.
Kontraindicirana je pri predoperativni inkontinenci za blato.
ENDOSKOPIJA
V zadnjih letih se pri zdravljenju zapore levega dela debelega črevesa vedno bolj uve ljavljajo endoskopske metode. Te metode pridejo v poštev predvsem v naslednjih pri merih:
•	ko želimo endoskopsko sprostiti distalno zaporo debelega črevesa in vzpostaviti pasažo pri bolnikih, ki so v preslabem sta nju za operativni poseg,
•	kot oblika paliativnega zdravljenja in
•	za premostitev zapore in izboljšanje bol nikovega splošnega stanja do kasnejše elektivne operacije.
V poštev pridejo mehanična in balonska dilatacija zapore ter laserska fotokoagula cija in elektrokoagulacija ter vstavljanje raz ličnih opornic preko zapore (9, 10).
vstavitev opornice
Vstavitev opornice (angl. self-expanding stent) postaja vedno bolj popularna metoda za razrešitev zapore. Vstavitve opornice ter s tem razbremenitev črevesa in omogo -čen prehod na elektivno operacijo, ki je lahko klasična ali laparoskopska, v novej ših serijah opisujejo kot 80 % uspešno (10, 12, 13). Možni zgodnji zapleti so:
•	perforacija,
•	krvavitev in
•	dislokacija opornice.
Pozni zaplet je zapora opornice. Kontrain dikacija za vstavitev opornice je perforacija
494_Mirko Omejc, Sebastian Jeršinovič Zdravljenje akutne maligne zapore levega dela debelega .
debelega črevesa med vstavitvijo ali pred njo. Pri bolnikih, pri katerih je bila opornica vstavljena kot oblika paliativnega zdravljenja, se v skoraj tretjini primerov pojavi ponovna zapora.
ZAKLJUČEK
Izbira ustrezne metode zdravljenja pri akutni zapori levega dela debelega črevesa je še vedno predmet razprav. Glavna dilema ostaja resekcija v več fazah ali resekcija s primarno anastomozo. Če je le mogoče, je treba
tumor odstraniti pri prvi operaciji. Odlože -na resekcija je povezana s slabšim preživet jem. Splošno stanje bolnika ob sprejemu in lokalne razmere v trebuhu kirurgu pogosto olajšajo odločitev. Pri bolnikih z visokim tveganjem ali neresektabilnih spremembah pridejo v poštev endoskopske metode (vstavitev opornice) ali pa paliativne operacije z izpeljavo stome. V primeru ishemije, per-foracije slepega črevesa ali sočasnih tumor jev je na mestu subtotalna ali totalna kolek tomija in ileorektoanastomoza.
literatura
1.	Jiang JK, Lan YT, Lin TC, et al. Primary vs. delayed resection for obstructive left-sided colorectal cancer: impact of surgery on patient outcome. Dis Colon Rectum. 2008; 51 (3): 306-11.
2.	Villar JM, Martinez AP, Villegas MT, et al. Surgical options for malignant left-sided colonic obstruction. Surg Today. 2005; 35 (4): 275-81.
3.	Amri R, Bordeianou LG, Sylla P, et al. Colon cancer surgery following emergency presentation: effects on admission and stage-adjusted outcomes. Am J Surg. 2015; 209 (2): 246-53.
4.	Omejc M, Stor Z, Jelenc F, et al. Outcome after emergency subtotal/total colectomy compared to elective resection in patients with left-sided colorectal carcinoma. Int Surg. 1998; 83 (3): 241-4.
5.	Breitenstein S, Rickenbacher A, Berdajs D, et al. Systematic evaluation of surgical strategies for acute malignant left-sided colonic obstruction. Br J Surg. 2007; 94 (12): 1451-60.
6.	Adler DG. Management of Malignant Colonic Obstruction. Curr Treat Options Gastroenterol. 2005; 8 (3): 231-7.
7.	Grundmann RT. Primary colon resection or Hartmann's procedure in malignant left-sided large bowel obstruction? The use of stents as a bridge to surgery. World J Gastrointest Surg. 2013; 5 (1): 1-4.
8.	Cuffy M, Abir F, Audisio RA, et al. Colorectal cancer presenting as surgical emergencies. Surg Oncol. 2004; 13 (2-3): 149-57.
9.	Cheynel N, Cortet M, Lepage C, et al. Trends in frequency and management of obstructing colorectal cancers in a well-defined population. Dis Colon Rectum. 2007; 50 (10): 1568-75.
10.	Frago R, Ramirez E, Millan M, et al. Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. Am J Surg. 2014; 207 (1): 127-38.
11.	Jestin P, Nilsson J, Heurgren M, et al. Emergency surgery for colonic cancer in a defined population. Br J Surg. 2005; 92 (1): 94-100.
12.	Lim JF, Tang CL, Seow-Choen F, et al. Prospective, randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left-sided colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 2005; 48 (2): 205-9.
13.	Van Hooft JE, Bemelman WA, Breumelhof R, et al. Colonic stenting as bridge to surgery versus emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized trial (Stent-in 2 study). BMC Surg. 2007; 7: 12.
Prispelo 14.2.2015