INDIVIDUALNO IZDELANO KOMPRESIJSKO OBLAČILO ZA OBLIKOVANJE TRANSFEMORALNEGA KRNA CUSTOM-MADE COMPRESSION GARMENT FOR SHAPING TRANSFEMORAL RESIDUAL LIMB Agata Križnar1, dipl. del. ter., Andreja Platnar1, dipl. del. ter., prof. dr. Helena Burger1,2, dr. med. 1 Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča 2 Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta Poslano: 24. 6. 2024 Sprejeto: 24. 7. 2024 Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (AK): agata.kriznar@ir-rs.si Izvleček Uvod: Po amputaciji spodnjega uda je za hitro in učinkovito opremo s protezo potrebno zmanjševanje edema in čim hitrejše obli- kovanje krna. Najpogosteje krn oblikujemo s klasastim povi- janjem z elastičnim povojem. Pri pacientih po transfemoralni amputaciji s kratkim krnom povoj pogosto zleze s krna, krn je tudi težko poviti dovolj visoko. Zanimalo nas je, če je uporaba individualno izdelanega kompresijskega oblačila, v primerjavi s povijanjem z elastičnim povojem, pri pacientih po transfe- moralni amputaciji lažja in učinkovitejša za oblikovanje krna. Metode: V raziskavo smo vključili paciente po transfemoralni am- putaciji, pri katerih povijanje z elastičnim povojem ni bilo učinkovito, in smo jim do 31. 3. 2023 izdelali individualno kompresijsko oblačilo. Pripravili smo anketo in tiste, ki so nam vrnili pisno soglasje, poklicali in anketirali po telefonu. Rezultati: Pacieti po transfemoralni amputaciji so si statistično značilno lažje namestili individualno izdelano kompresijsko oblačilo (p<0,001) in imeli individualno izdelano kompresijsko oblači- lo nameščeno več ur dnevno (p<0,001). Individualno izdelano kompresijsko oblačilo je postalo ohlapno v enem do 24 tednih. Zaključek: Pacienti po transfemoralni amputaciji si individualno izde- lano kompresijsko oblačilo lažje namestijo na krn in imajo nameščenega več ur dnevno kot elastičen povoj. Ključne besede: transfemoralna amputacija; oblikovanje krna; individalno izdelano kompresijsko oblačilo Abstract Background: After lower limb amputation, reducing oedema and shaping the residual limb as quickly as possible is essential for a quick and effective fitting of the prosthesis. Most commonly we use bandaging with an elastic bandage. In transfemoral amputees with a short residual limb, the bandage often slips off and it is also difficult to bandage the residual limb high enough. We wanted to know whether the use of a custom-made compres- sion garment is easier and more effective for shaping the resid- ual limb after transfemoral amputation then elastic bandaging. Methods: Patients after transfemoral amputation, where bandaging with an elastic bandage was not effective, and got an individual compression garment by 31 March. 2023 were included in the study. We prepared a survey and those who returned written consent were called and interviewed by telephone. Results: It was statistically significantly easier to put on a custom-made compression garment (p<0.001) and it stayed on more hours per day (p<0.001). The custom-made compression garment became loose within 1 to 24 weeks. Conclusions: It was easier for patients after transfemoral amputation to fit a custom-made compression garment and they kept it on longer than an elastic bandage. Keywords: transfemoral amputation; shaping residual limb; custom-made compression garment Križnar, Platnar, Burger / Rehabilitacija - letnik XXIII, št. 2 (2024) 60 UVOD Po amputaciji spodnjega uda je za hitro in učinkovito opremo s protezo, če seveda to dopušča zdravstveno stanje pacienta, potrebno zmanjševanje edema in čim hitrejše oblikovanje krna (1 - 6). Metode, s katerimi dosegamo ta zastavljeni cilj, razdelimo v uporabo mehkih in trdih materialov (1 - 3). Metode uporabe mehkih materialov so povijanje z elastičnim povojem, uporaba silikonskih vložkov in uporaba kompresijskih oblačil. Metoda oblikovanja s trdim materialom je snemljiv in nesnemljiv mav- čev povoj. Ta metoda je uporabna le pri pacientih po transtibial- ni amputaciji (1, 3). V literaturi med naštetimi metodami obstaja le nekaj šibkih dokazov o primerljivosti učinka (2). Za najboljši učinek je potrebno metodo izbrati individualno, glede na posamezniko- ve potrebe, omejitve in zmožnosti. Učinke kompresije je pot- rebno spremljati in v primeru težav s kožo, zaradi premajhne- ga ali prevelikega pritiska metodo prilagoditi ali pa uporabiti drugo (3). Najpogosteje krn oblikujemo s klasastim povijanjem z elastič- nim povojem (3), kar uporabljamo tudi v Sloveniji. Ob pravilni namestitvi elastični povoj omogoča nadzorovano stopnjevanje pritiskov od proksimalnega do distalnega dela krna. Na ta način krn dobi valjasto oziroma rahlo stožčasto obliko, ki je najpri- mernejša za učinkovito nameščanje in uporabo proteze. Transti- bialni krn mora biti povit do kolenskega sklepa, transfemoralni vse do dimelj. Pritisk enakomerno povečujemo od proksimal- nega proti distalnemu delu krna. Konec krna mora biti v celoti povit, pritisk na koncu pa najmočnejši (3, 5). Slaba stran povijanja z elastičnim povojem je, da je treba krn poviti zelo natančno in stalno nadzorovati pritiske. Neustrezno povit krn lahko oblikujemo v napačno obliko; če je pritisk na kostne dele prevelik, pa lahko povzročimo nastanek rane ali pa celo ishemijo povitega dela (5). Pri pacientih po transfemoralni amputaciji s kratkim krnom po- voj pogosto zleze s krna, krn je tudi težko poviti dovolj visoko. Zdravstveno osebje krn najučinkoviteje povije, ko pacient stoji, kar je nevarno za padec, če pacient krn povija sam. Tudi povija- nje sede na robu postelje lahko privede do zdrsa in padca, zato pogosto priporočamo povijanje leže. V tem položaju pa je krn zelo težko pravilno in dobro poviti. Dodatno lahko samostojno povijanje z elastičnim povojem otežijo slaba funkcija rok paci- enta (4), omejena gibljivost v kolku, trupu in zgornjih udih ter slabo razumevanje. V primeru prej naštetih težav lahko krn oblikujemo s kompre- sijskim oblačilom. Oblačilo si pacient lažje pravilno samostojno namesti; zaradi dodatnega pasu pa, tudi med spreminjanjem po- ložaja in gibanjem pacienta, ne zdrsne s krna (6). Kompresijska oblačila so izdelana večinoma industrijsko ali pa narejena indi- vidualno za posameznega pacienta. Velikost industrijsko izdela- nih kompresijskih oblačil je pogosto neustrezna, še posebej če je krn obilen, kratek ali zelo dolg. Ko se pri uporabi kompre- sijskega oblačila obsegi krna manjšajo, pritisk ni več ustrezen. V teh primerih je individualno izdelano kompresijsko oblačilo ustreznejše. Le-to lahko prilagajamo, tako da ob spremembah obsega krna prilagodimo stopnjo pritiska. Kompresijsko oblači- lo, ki ga izdelamo individualno, lahko prilagodimo tudi pacien- tom s slabšo funkcijo rok, da ga lahko samostojno in učinkovito namestijo. Zaradi pogostih težav pri pravilnem povijanju z elastičnim po- vojem smo delovne terapevtke na oddelku za rehabilitacijo pa- cientov po amputaciji Univerzitetnega rehabilitacijskega inštitu- ta Soča z julijem 2019 pričele izdelovati individualno izdelana kompresijska oblačila. Zanimalo nas je, če je uporaba individu- alno izdelanega kompresijskega oblačila, v primerjavi s povija- njem z elastičnim povojem, za paciente lažja in učinkovitejša za oblikovanje krna pri transfemoralni amputaciji. METODE Preiskovanci V raziskavo smo vključili bolnišnične in ambulantne paciente po transfemoralni amputaciji, pri katerih zaradi kratkega krna, slabe funkcije rok in/ali upada kognitivnih funkcij povijanje z elastičnim povojem ni bilo učinkovito. Triinštiridesetim pacien- tom smo do 31. 3. 2023 zaradi omenjenih težav izdelali indivi- dualno kompresijsko oblačilo. Protokol dela Kompresijsko oblačilo smo izdelali po predhodnih meritvah in enem ali več pomerjanjih, pri čemer smo ustrezno prilagodili pri- tiske na krn po transfemoralni amputaciji. Ko je bilo oblačilo narejeno, je pacient dobil pisna navodila za uporabo in vzdrže- vanje. Pripravili smo anketo (Priloga 1) ter tiste paciente, ki so nam vrnili pisno soglasje, poklicali in anketirali po telefonu. V študiji smo želeli ugotoviti težavnost nameščanja elastične- ga povoja v primerjavi z nameščanjem individualno izdelanega kompresijskega oblačila, čas njune nameščenosti, pa tudi ob- dobje, v katerem je individualno izdelano kompresijsko oblačilo postalo ohlapno. Statistična analiza podatkov Za statistično analizo zbranih podatkov smo uporabili opisne statistike in parni test t. Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko URI Soča (št. 035-1/2021-20/3.3). Križnar, Platnar, Burger / Rehabilitacija - letnik XXIII, št. 2 (2024) 61 REZULTATI Individualno izdelano kompresijsko oblačilo smo izdelali 43 pa- cientom. Od teh so štirje po odpustu in bolnišnice umrli, za 14 pacientov pa nismo imeli pravega naslova in telefonske številke. Ostalih 25 pacientov, od tega 11 moških in 14 žensk, je bilo pripravljeno sodelovati v raziskavi. Stari so bili od 24 do 86 let (povprečje 65 let, standardni odklon 15 let, mediana 66 let). Pacienti so si statistično značilno lažje namestili individualno izdelano kompresijsko oblačilo (Slika 1, p<0,001) in imeli in- dividualno izdelano kompresijsko oblačilo nameščeno več ur dnevno (Slika 2, p<0,001). Individualno izdelano kompresij- sko oblačilo je postalo ohlapno v enem do 24 tednih (povpre- čje 11 tednov, standardni odklon 8 tednov, mediana 8 tednov) (Tabela 1). V raziskavi smo ugotovili, da si vključeni pacienti bistveno laž- je nameščajo individualno izdelano kompresijsko oblačilo kot elastičen povoj ter da imajo individualno izdelano kompresij- sko oblačilo nameščeno več ur dnevno. Oba dejavnika naj bi pozitivno vplivala na oblikovanje krna. Kljub opisom možne uporabe individualno izdelanih kompresijskih oblačil (1, 4) v literaturi nismo našli raziskave, ki bi primerjala uporabo le-teh in elastičnega povoja. Večina raziskav o oblikovanju krna je bila sicer narejena s pacienti po transtibialni amputaciji. Tabela 1. Čas, po katerem je individualno izdelano kompresij- sko oblačilo postalo ohlapno Table 1. Time taken for a custom-made compression garment to become loose Trajanje (tedni)/ Duration (weeks) Število pacientov/ Number of patients 1 1 2 3 3 1 4 5 8 4 12 2 16 1 20 4 24 4 RAZPRAVA Kompresijsko oblačilo mora zagotavljati primeren pritisk, ki omogoča hitrejše oblikovanje krna. Le-ta v proksimalnem delu dosega nad 10mmHg, v distalnem pa ne sme presegati 40 mmHg, saj čezmeren pritisk lahko vodi v ishemijo, bolečino in otekanje krna (7). Elastični material, ki ga uporabljamo, omogo- ča prilagojeno izvajanje kompresije (svetovano s strani delov- nih terapevtov, ki izdelujejo kompresijska oblačila v Kliničnem centru Ljubljana). Z uporabo in vzdrževanjem kompresijsko oblačilo zgublja na elastičnosti, zato je treba preverjati, če je kompresija še ustrezna. Pri pacientih, ki so sprejeti v bolnišnični progam rehabilitacije, lahko to naredimo vsak dan v času terapij; pri tistih, ki smo jim jo izdelali in čakajo na sprejem, pa bi bilo verjetno treba izvesti kontrolni pregled po dveh oz. najkasneje po štirih tednih. Glavni omejitvi naše raziskave sta, da nismo spremljali, kako hitro so se obsegi krnov nehali spreminjati z uporabo obeh me- tod – s povijanjem z elastičnim povojem in z uporabo kompre- sijskega oblačila. To je bilo v praksi težko izvesti, predvsem zaradi tega, ker je bilo kompresijsko oblačilo izdelano za paci- ente, ki so imeli nepremostljive težave pri povijanju z elastičnim Slika 1. Težavnost nameščanja elastičnega povoja in individual- no izdelanega kompresijskega oblačila (0 – ne morem, 10 – brez težav). Figure 1. Difficulty of fitting an elastic bandage and an indivi- dually made compression garment (0 – I can’t, 10 – no problem). Slika 2. Ure nameščenosti elastičnega povoja in individualno izdelanega kompresijskega oblačila preko dneva. Figure 2. Hours of wearing an elastic bandage and an individu- ally designed compression garment during the day. Križnar, Platnar, Burger / Rehabilitacija - letnik XXIII, št. 2 (2024) 62 povojem in njegovo nameščenostjo na krnu. Za tako primerjavo bi bilo treba primerne paciente razdeliti v dve skupini, za kar pa se z etičnega vidika nismo odločili. Druga omejitev je bila, da nismo merili časa, potrebnega za izdelavo individualno izdelanega kompresijskega oblačila, in preračunali cene. Za točno cenovno oceno in primerjavo obeh metod bi potrebovali tudi podatek, kolikokrat na dan osebje pa- cientom, ki imajo težave s povijanjem krna z elastičnim povo- jem, povije krn. Obe metodi bi lahko tudi primerjali z vidika uporabnikovega dobrega počutja ob uporabi, raziskali pa bi lahko tudi, pri kateri metodi oblikovanja je znojenje krna manjše. Kljub obema pomanjkljivostima menimo, da je izdelava in uporaba individualno izdelanega kompresijskega oblačila pri pacientih, ki so sprejeti v bolnišnični program rehabilitacije ter imajo zaradi različnih vzrokov veliko težav s povijanjem in obli- kovanjem krna z elastičnim povojem, primerna. ZAKLJUČEK Pacienti po transfemoralni amputaciji si individualno izdelano kompresijsko oblačilo lažje namestijo na krn in imajo namešče- nega več ur dnevno kot elastičen povoj. Literatura: 1. Gottschalk F. General principles of postoperative residual limb management. In: Krajbich JI, Pinzur MS, Potter BK, Stevens PM, eds. Atlas of amputations and limb deficien- cies: surgical, preosthetic, and rehabilitation principles. 4th ed. Vol. 1 General topics, Upper limb. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons AAOS; 2016:31-9. 2. Kwah LK, Webb MT, Goh L, Harvey LA. Rigid dressings versus soft dressings for transtibial amputations. Cochrane Database Syst Rev. 201917;6(6):CD012427. 3. Choo YJ, Kim DH, Chang MC. Amputation stump management: a narrative review. World J Clin Cases. 2022;10(13):3981-8. 4. Klarich J, Brueckner I. Amputee rehabilitation and prepros- tetic care. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014;25(1):75-91. 5. Manella, KJ. Comparing the effectiveness of elastic band- ages and shrinker socks for lower extremity amputees. Phys Ther. 1981;61(3):334-7. 6. Huang ME, et al. Rehabilitation and prosthetic restoration in lower limb amputation. In: Braddom RL, ed. Physical medi- cine and rehabilitation. 4th ed. Philadelphia: Saunders/Else- vier; cop. 2011:277-316. 7. Isherwood PA, Robertskon JC, Rossi A. Pressure measure- ments beneath below-knee amputation stump bandages: elas- tic bandaging, the Puddifoot dressing and a pneumatic band- aging technique compared. Br J Surg. 1975;62(12):982-6. Križnar, Platnar, Burger / Rehabilitacija - letnik XXIII, št. 2 (2024) 63 Priloga 1. Anketa o uporabi kompresijskega oblačila za krn po nadkolenski amputaciji. Appendix 1. Survey on the use of compression clothing for the knee after above-knee amputation. IME IN PRIIMEK:______________________________________________________ LETO ROJSTVA:____________________ AMPUTACIJA (označi): ‭ nadkolenska leva nadkolenska ‭ desna nadkolenska ‭ obojestranska Vprašanja: 1. Kako težko od 1 -10 povijete (ste povijali) krn z elastičnim povojem? __________________ (1- sploh ne morem, 10 - z lahkoto) 2. Kako težko od 1 -10 namestite (ste nameščali) kompresijsko oblačilo? __________________ (1- sploh ne morem, 10 - z lahkoto) 3. Koliko časa ostane (je ostal) elastični povoj nameščen (v urah)? ____________________ 4. Koliko časa ostane (je ostalo) nameščeno kompresijsko oblačilo? ____________________ 5. Čez koliko časa postane (je postalo) kompresijsko oblačilo preohlapno (dan, teden, mesec)? ____________________ Kraj in datum: _____________________ Podpis izpraševalca: _________________________ Križnar, Platnar, Burger / Rehabilitacija - letnik XXIII, št. 2 (2024) 64