Zdravje žensk v Sloveniji Zdravje žensk v Sloveniji ZDRAVJE ŽENSK V SLOVENIJI Urednice Barbara Mihevc Ponikvar, Mateja Rok Simon, Tatjana Kofol, Sonja Tomšič Tehnična urednica Victoria Zakrajšek Recenzentki prof. dr. Vesna Zadnik, mag. Pia Vračko Lektoriranje Mihaela Törner Oblikovanje Erna Pečan Izdajatelj Nacionalni inštitut za javno zdravje, Trubarjeva 2, Ljubljana Elektronska izdaja Publikacija je dostopna na spletni strani: www.nijz.si. Kraj in leto izdaje Ljubljana, 2024 Zaščita dokumenta © 2024 NIJZ Vse pravice pridržane. Reprodukcija po delih ali v celoti na kakršen koli način in v katerem koli mediju ni dovoljena brez pisnega dovoljenja avtorjev. Kršitve se sankcionirajo skladno z avtorskopravno in s kazensko zakonodajo. Kataložni zapis o publikaciji (CIP) pripravili v Narodni in univerzitetni knjižnici v Ljubljani COBISS.SI-ID 186389251 ISBN 978-961-7211-29-0 (PDF) Zdravje žensk v Sloveniji KAZALO VSEBINE 1 ZDRAVJE ŽENSK – UVODNIK ............................................................................................................ 2 2 ŽENSKE V SLOVENIJI ........................................................................................................................ 9 3 UMRLJIVOST .................................................................................................................................. 22 4 OBOLEVNOST ................................................................................................................................. 38 5 DUŠEVNO ZDRAVJE........................................................................................................................ 60 6 SPOLNO IN REPRODUKTIVNO ZDRAVJE......................................................................................... 75 7 OBPORODNO ZDRAVJE .................................................................................................................. 86 8 COVID-19 ....................................................................................................................................... 98 9 RAK .............................................................................................................................................. 107 10 PROGRAM ZORA .......................................................................................................................... 117 11 PROGRAM DORA ......................................................................................................................... 125 12 PROGRAM SVIT ............................................................................................................................ 134 13 BOLNIŠKA ODSOTNOST ............................................................................................................... 144 14 REPRODUKTIVNO ZDRAVSTVENO VARSTVO ............................................................................... 159 15 TOBAČNI IN POVEZANI IZDELKI ................................................................................................... 169 16 ALKOHOL ..................................................................................................................................... 179 17 NASILJE IN ZDRAVJE ..................................................................................................................... 192 STVARNO KAZALO ............................................................................................................................... 200 Zdravje žensk v Sloveniji SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC ACE2 Encim angiotenzinska konvertaza 2 ANP vzroki Alkoholu neposredno pripisljivi vzroki BMV Bris materničnega vratu BS Bolniški stalež CINDI Raziskava Z zdravjem povezan vedenjski slog CRPP Centralni register podatkov o pacientih DBO Dolgotrajna bolniška odsotnost DID indeks delež izdanih zdravil v izbranem obdobju DPOR Državni program obvladovanja raka DSO Domovi starejših občanov eBOL Elektronsko potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela ECDC Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni (ang. European Centre for Disease Prevention and Control) EHIS Nacionalna raziskava o zdravju in zdravstvenem varstvu eRCO Elektronski register cepljenih oseb in neželenih učinkov po cepljenju EU Evropska Unija Eurostat Evropski statistični urad FASD Motnje fetalnega alkoholnega spektra (ang. Fetal alcohol spectrum disorder) HBSC Raziskava Z zdravjem povezana vedenja v šolskem obdobju HKC Hormonska kontracepcija HPV Humani papiloma virus IF Indeks frekvence IO Indeks onesposabljanja MKB-10 Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov NIJZ Nacionalni inštitut za javno zdravje PCT pogoj preboleli, cepljeni, testirani RIZDDZ Register izvajalcev zdravstvene dejavnosti in delavcev v zdravstvu RMV Rak materničnega vratu RSK Razširjeni strokovni kolegij SBO Zbirka podatkov o številu hospitalizacij zaradi bolezni, poškodb in zastrupitev pa »Spremljanje bolnišničnih obravnav« SDG Cilji trajnostnega razvoja (angl. Sustainable development goals) SI-PANDA Raziskava o vplivu pandemije na življenje SSSU Starostno standardizirana stopnja umrljivosti SURS Statistični urad Republike Slovenije SZO Svetovna zdravstvena organizacija ZPIZ Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje ZUBSTAT Zbirka podatkov »Zunajbolnišnična zdravstvena statistika« ZZPPZ Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva ZZZS Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije 1 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji 1 ZDRAVJE ŽENSK – UVODNIK Sonja Tomšič, Barbara Mihevc Ponikvar 2 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji IZHODIŠČA Pred nami je prva publikacija, ki je v celo� posvečena prikazu zdravja žensk v Sloveniji ter povezanih dejavnikov. Kot taka pomembno osvetljuje razlike med spoloma, ki obstajajo, in prispeva k družbenemu diskurzu o enakos� in zmanjševanju neenakos� med različnimi družbenimi skupinami. O le-teh neposredno govorita pe� in dese� cilj trajnostnega razvoja ( angl. Sustainable development goals – SDG), celotna vsebina publikacije pa posega tudi na področja drugih ciljev trajnostnega razvoja, ki so jih Združeni narodi leta 2015 lansirali kot globalne cilje človeštva do leta 2030. Razlike med spoloma niso le »neizbežne« fiziološke, ampak tudi psihološke in družbene, njihov kompleksen preplet pa se zrcali tudi v zdravstvenih izidih. Čeprav v zahodnih razvi�h državah, kamor prištevamo Slovenijo, veliko govorimo o visoki stopnji enakos� med spoloma, žal razlike med spoloma še vedno obstajajo, v večji ali manjši meri, v bolj ali manj prikri� obliki in pomembno vplivajo na funkcioniranje celotne družbe. Pričujoča publikacija osvetljuje nekatere najpomembnejše značilnos� v povezavi z zdravjem žensk v Sloveniji, ki zrcalijo tudi te razlike. Avtorji in avtorice so v publikaciji zbrali obstoječe podatke s področja dejavnikov tveganja za zdravje in zdravstvene izide pri ženskah. Kjer je smiselno, so jih primerjali z dejavniki in izidi pri moških. Določena poglavja, kot sta reproduk�vno in obporodno zdravstveno varstvo, opisujejo tudi značilnos� zdravstvenega sistema, ki pomembno vpliva na dostopnost in s tem tudi kakovost zdravstvene obravnave. Publikacija prikazuje nekatere splošne tema�ke, ki ponujajo izhodiščni oris stanja v aktualnem obdobju – ženske v Sloveniji, umrljivost, obolevnost, bolniška odsotnost, uporaba tobaka, pitje alkohola –, druga poglavja pa se osredotočajo bolj na dejavnike tveganja ali zdravstvena stanja, ki so pri ženskah pogostejša, imajo večji vpliv na njih ali so sploh ekskluzivno prisotna pri njih – nasilje, duševno zdravje, obporodno zdravje. METODOLOGIJA Opisani rezulta� se nanašajo povečini na starostno skupino žensk po 15. letu, pri opisovanju izidov v povezavi z reproduk�vnim zdravjem in povezanimi dejavniki na obdobje med 15. in 49. letom, ki je v javnozdravstvenih prikazih opredeljeno kot reproduk�vno obdobje žensk. V različnih poglavjih so uporabljene različne obstoječe zbirke podatkov s področja javnega zdravja in demografskih kazalnikov. Podatki o dejavnikih tveganja so pridobljeni povečini iz občasnih anketnih raziskovanj (npr. podatki o uporabi tobaka, alkohola), udeležba in izidi obstoječih organiziranih presejalnih programov s področja raka izvirajo iz presejalnih registrov, podatki o zdravstvenem stanju pa iz rednih zdravstvenih zbirk (npr. zbirka umrlih, zbirka bolnišničnih in izvenbolnišničnih (ambulantnih) obravnav, bolniških odsotnos�, register raka, poraba zdravil na recept), ki jih upravljata Nacionalni inš�tut za javno zdravje in Onkološki inš�tut. Pri poglavju o nasilju so uporabljeni različni viri s tega področja, prvo poglavje o ženskah v Sloveniji pa uporablja za prikaze različne vire demografskih podatkov, ki so dostopni na Sta�s�čnem uradu Republike Slovenije. Prikazani rezulta� se nanašajo predvsem na obdobje od leta 2015 do 2020, oz. glede na dostopnost podatkov, ponekod je obdobje epidemije covida-19 (predvsem prvo leto, t.j. leto 2020) posebej izpostavljeno in opisan zaznan ali pričakovan vpliv na zdravje. Prav epidemija covida-19 je v zadnjem obdobju z vidika družbe predstavljala eno največjih prelomnic, zato ji je posvečeno tudi ločeno poglavje, kjer pa se avtorji osredotočajo predvsem na prikaz bremena okužb s SARS-CoV-2 med slovenskimi ženskami in njihovo precepljenost pro� covidu-19 v primerjavi z moškimi od začetka epidemije covida-19 v Sloveniji pa do konca junija 2022. 3 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji POVZETEK POMEMBNEJŠIH UGOTOVITEV Ženske v Sloveniji predstavljajo 49,7 % prebivalstva, med priseljenci še vedno večji delež predstavljajo moški, vendar se delež priseljenk z le� povečuje. Ženske so v večji meri bolje izobražene kot moški, delovna ak�vnost med ženskami v Sloveniji, predvsem takimi, ki imajo otroke, pa je med najvišjimi v Evropi. Nataliteta v zadnjih desetletjih vztrajno upada, kar je posledica zmanjševanja števila žensk v rodni dobi, medtem ko stopnja rodnos� ostaja rela�vno stabilna in znaša 1,6 živorojenega otroka na žensko v rodni dobi in je primerljiva z evropskim povprečjem. Povprečna starost žensk pri porodu je v zadnjih desetletjih porasla in znaša preko 31 let. Ženske po celem svetu živijo dlje od moških. Do 20. stoletja med spoloma ni bilo velikih razlik v umrljivos�, ker so v �stem obdobju prevladovale infekcijske bolezni. Z zmanjševanjem umrljivos� zaradi infekcijskih bolezni pa so vodilni vzrok umrljivos� postale kronične bolezni. S tem so postali pomembnejši vedenjski, družbeni ter biološki dejavniki tveganja, ki se med spoloma razlikujejo – v preteklos� predvsem v škodo moških. Razlika v umrljivos� pa se med spoloma zmanjšuje, kar pripisujejo predvsem večjemu upadu srčno- žilnih bolezni pri moških kot pri ženskah ter vse bolj podobnemu tveganemu vedenju med spoloma, predvsem naraščanju kajenja pri ženskah in upadu kajenja pri moških. Podatki kažejo, da imajo ženske nižjo starostno standardizirano stopnjo umrljivos� kot moški ter višjo mediano starost ob smr�. Najpogostejši vzroki smr� pri ženskah so srčno-žilne bolezni ter rak. V zadnjih le�h se je povišala umrljivost zaradi bolezni živčevja (predvsem demenca), ki postajajo vse pomembnejši vzrok smr�. V Sloveniji je maternalna umrljivost nizka, v manj razvi�h državah pa še vedno pomembno prispeva k umrljivos� žensk. Pandemija covida-19 je pomembno vplivala na umrljivost, k čemur so prispevale okužbe, deloma pa lahko tudi spremembe v kodiranju vzrokov smr� ter presežne smr�, ki jih ne moremo pripisa� covidu-19. Ženske sicer v primerjavi z moškimi živijo dlje, vendar imajo višjo obolevnost in pogosteje iščejo pomoč zdravnika. K razlikam v obolevnos� med spoloma prispevajo biološki, vedenjski in družbeni dejavniki. Pogostejše obravnave žensk na primarni ravni večkrat pripisujejo težavam v reproduk�vnem zdravju, ki so specifične za ženske, vendar v raziskavah ugotavljajo, da to razloži le del razlik med spoloma v pogostos� obiskov zdravnika, ki se s starostjo tudi postopno zmanjšujejo. V poglavju o obolevnos� je prikazano, da so bile ženske v opazovanem obdobju pogosteje kot moški obravnavane na primarni ravni zdravstvenega sistema, ter pogosteje hospitalizirane kot moški. Le v višjih starostnih skupinah so bile ženske hospitalizirane redkeje kot moški. Najpogostejši vzroki za obravnave na primarni ravni so bile pri ženskah bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva, bolezni dihal ter bolezni sečil in spolovil, najpogostejši vzroki za hospitalizacije pa so bile novotvorbe, bolezni obtočil ter bolezni sečil in spolovil. Poškodbe so bile pri ženskah redkejše kot pri moških, razen pri starejših, kjer so bile obravnave na primarni ravni zaradi poškodb med spoloma skoraj izenačene, hospitalizacije zaradi poškodb pa so bile pri ženskah pogostejše kot pri moških, predvsem zaradi višje stopnje poškodb pri padcih. Obolevnost narašča s starostjo, zato je zaradi starajočega prebivalstva pričakova�, da bo še naraščala. Z naraščanjem obolevnos� in staranjem prebivalstva se povečuje pomembnost preven�vnih ukrepov, predvsem za bolezni, ki predstavljajo največje breme. Duševno zdravje je pomemben del kakovostnega življenja. Z razvojem epidemioloških metod in dvigom kakovos� zdravstvenih podatkov smo pridobili tudi boljši vpogled v breme, ki ga nosijo duševne motnje med prebivalstvom. Breme duševnih motenj je v kazalnikih praviloma podcenjeno, hkra� pa z njimi ne moremo celovito opisa� vseh izkušenj, ki jih doživljajo osebe, ki živijo z duševnimi motnjami, ter njihovi bližnji. Raziskave kažejo razlike med spoloma in med različnimi starostnimi skupinami v pojavnos� duševnih 4 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji motenj, koriščenju zdravstvenih storitev ter uporabi zdravil. Ženske so v večji meri izpostavljene depresivnim in anksioznim motnjam, medtem ko moški pogosteje trpijo zaradi motenj, povezanih z uživanjem psihoak�vnih snovi. Opazili smo pomembno povečanje števila bolniških staležev zaradi duševnih motenj, kar zahteva večjo pozornost in ukrepanje na tem področju. Še vedno pa obstajajo velike vrzeli v obstoju duševnih motenj in iskanju pomoči na področju duševnega zdravja, kar kaže na potrebo po nadaljnjem ozaveščanju in des�gma�zaciji področja duševnega zdravja. Slednje pa je nujno podkrepi� z nadaljnjo širitvijo mreže služb, ki nudijo podporo v duševni s�ski. Spolno in reproduk�vno zdravje je izjemnega pomena za splošno zdravje in dobrobit posameznic in posameznikov in varovanju spolnega in reproduk�vnega zdravja so v Sloveniji namenjeni posebni preven�vni programi. Dostopnost kontracepcijskih sredstev je dobra, država sodi med uspešnejše v svetu po stopnji najstniških nosečnos� in dovoljene splavnos�, ki je v zadnjih dvajse�h le�h pomembno upadla. Opažamo pa, da v zadnjem desetletju upada raba hormonske kontracepcije, medtem ko je nekoliko poraslo število vstavitev materničnih vložkov. Anketni podatki pa kažejo, da še vedno vsak tretji odrasli, ki ne načrtuje nosečnos�, pri zadnjem spolnem odnosu ni uporabil kontracepcije, vsak sedmi pa je uporabil manj zanesljive metode, kar kaže na to, da so še številne priložnos� za izboljšave na tem področju. Breme spolno prenosljivih okužb, ki so pogostejše pri moških, je rela�vno nizko, vendar podatki o prijavljenih primerih spolno prenesenih okužb praviloma podcenjujejo njihovo pogostost. V povprečju so ključni slovenski obporodni izidi zadovoljivi in primerljivi s stanjem v Evropski uniji. Že dalj časa pa ugotavljamo precejšnje razlike med skupinami žensk z različnim socialno-ekonomskim položajem, tako v dejavnikih tveganja, koriščenju zdravstvenih storitev in perinatalnih izidih. Ukrepanje v obporodnem obdobju pa je ključno za preprečevanje medgeneracijskega prenosa slabega zdravja, za kar bi bilo potrebno razvi� in vpelja� specializirane preven�vne programov za ranljive skupine žensk v obporodnem obdobju. Opažamo tudi precejšnje razlike med izvajalci pri številnih postopkih, tako v času nosečnos� kot ob porodu, čemur bi bilo potrebno v prihodnje posve�� več pozornos�. Storitve, povezane z nosečnostjo in porodom, so bile v času epidemije covida-19 obravnavane kot prednostne in tako ni prišlo do prekinitve izvajanja le-teh, kljub temu pa je bila izvedba tečajev Priprave na porod in starševstvo marsikje okrnjena in je udeležba zelo upadla. V Sloveniji smo prvi primer okužbe s SARS-CoV-2 potrdili marca 2020, uvedeni so bili številni ukrepi za zamejevanje in obvladovanje širjenja okužb. Čeprav imajo okuženi moški večje tveganje za težji potek covida-19 in smrt zaradi te bolezni, pa je potrebno poudari�, da ženske predstavljajo večji del delovne sile v zdravstvu in socialnih storitvah, kar jih je samodejno postavljalo v prvo vrsto med odzivom na epidemijo in zviševalo njihovo tveganje za okužbo. Breme okužb s SARS-CoV-2 med slovenskimi ženskami je bilo tako nekoliko višje kot med moškimi. Veliki napori mednarodne skupnos� so bili vloženi v razvoj cepiv pro� covidu-19 s ciljem zmanjša� umrljivost zaradi covida-19, izboljša� zdravje prebivalstva s preprečevanjem težkega poteka bolezni, razbremeni� zdravstveni sistem ter omogoči� ponoven zagon delovanja družbe. Do konca junija 2022 smo v Sloveniji dosegli 68 % precepljenost našega prebivalstva, precepljenost pa je bila nekoliko nižja med ženskami v primerjavi z moškimi. Rak ni ena bolezen, temveč več sto različnih bolezni, ki se lahko pojavijo na vseh lokacijah telesa. Rakava obolenja so pogosta. Po ocenah bo do 75. leta za rakom zbolela ena od treh žensk, rojenih leta 2018. Leta 2018 je bil po vzroku smr� rak med ženskami na 2. mestu in med moškimi na 1. mestu. Število novih primerov raka in število smr� zaradi raka tako pri ženskah kot pri moških naraščata. Naraščanje incidence in umrljivos� zaradi raka gre predvsem na račun staranja prebivalstva. V kolikor izključimo vpliv staranja pa 5 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji pri ženskah opazimo naraščanje incidence in upadanje umrljivos�, pri moških pa je viden tako upad umrljivos� kot tudi incidence. Upad incidence pri moških gre verjetno predvsem na račun upadanja incidence raka debelega črevesja in danke ter pljučnega raka (oba spadata med najpogostejše rake pri moških), medtem ko je pri ženskah najpogostejši rak, to je rak dojk, v porastu, prav tako pa je v porastu tudi pljučni rak. Z ukrepi primarne preven�ve ter presejanja in zgodnjega odkrivanja bi lahko pomembno vplivali na ustavitev trenda naraščanja števila novih primerov. Na izboljšanje preživetja in zmanjševanje umrljivos� pa poleg zgodnjega odkrivanja in celovite diagnos�ke vpliva tudi stalno izboljševanje zdravljenja. S programom ZORA učinkovito odkrivamo ženske s povečanim tveganjem za raka materničnega vratu, z odkrivanjem in zdravljenjem predrakavih sprememb materničnega vratu visoke stopnje zmanjšujemo incidenco in umrljivost zaradi tega raka v Sloveniji. Prav tako je uspeh, če odkrijemo raka v zgodnjem stadiju, ko je zdravljenje manj invazivno in bolj uspešno. Uspeh programa ZORA se je že pokazal na zmanjšanju incidence raka materničnega vratu po vzpostavitvi organiziranega populacijskega programa ZORA leta 2003. Program ZORA že več let dosega ciljno 3-letno pregledanost, to je 70 %. Stopnja pregledanos� je povezana z različnimi dejavniki in je nižja med ženskami z nižjim socialno-ekonomskim položajem, prav tako se pregledanost manjša s starostjo. Slovenija izpolnjuje dva od treh pogojev, ki omogočajo eliminacijo raka materničnega vratu in bi lahko bila med prvimi državami Evrope, ki bodo dosegle ta cilj. Državni presejalni program za raka dojk DORA je namenjen zgodnjemu odkrivanju raka dojk. Dolgoročen cilj programa je zmanjša� umrljivost zaradi raka dojk med ciljno populacijo za 25–30 %, kratkoročen pa odkrivanje raka dojk v čim nižjem stadiju, ker to pomeni boljše izide zdravljenja in boljšo kakovost življenja. Program se je pričel izvaja� leta 2008 in se je postopno širil po Sloveniji. Od konca leta 2017 poteka po vsej državi. Udeležba v programu DORA večino let delovanja programa presega 70 %, leta 2019 je udeležba v vseh starostnih skupinah presegala 75 %. Ker incidenca raka dojke v populaciji narašča in ker se v programu DORA večino rakov odkrije v začetnih stadijih, je pomembno, da se ženske presejalnega programa za raka dojk udeležujejo v čim večjem številu. Državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki – Program Svit – je presejalni program, namenjen preprečevanju in zgodnjemu odkrivanju predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki, ki vključuje tako ženske kot moške. Ženske imajo v vseh le�h delovanja Programa Svit višjo odzivnost in presejanost kot moški, ter nižji delež pozi�vnih testov kot moški. Od začetka programa leta 2009 se je odzivnost v Program Svit pri obeh spolih povečala. Poleg ugodnejših kazalnikov Programa Svit imajo ženske, po podatkih Registra raka, nižjo incidenco in umrljivost zaradi raka debelega črevesa in danke kot moški. Razmerje v incidenci med ženskami in moškimi je enako že več let in Program Svit nanj ni bistveno vplival. Pred začetkom Programa Svit je bila incidenca raka debelega črevesa in danke v porastu in od njegove uvedbe upada. Od uvedbe Programa Svit se je občutno znižala tudi umrljivost za rakom debelega črevesa in danke. K uspehu Programa Svit sta prispevali visoki stopnji presejanos� in udeležbe na kolonoskopijah. Bolniška odsotnost z dela zaradi zdravstveno opravičenih razlogov kaže začasno nezmožnost za delo in je v veliki meri odraz zdravstvenega stanja zaposlenih. Vendar pa ni odvisna le od zdravstvenega stanja, temveč tudi od delovnega okolja, družbenih okoliščin in posamezniku lastnih okoliščin. Ženske imajo višjo stopnjo bolniške odsotnos� v primerjavi z moškimi. Odsotne so več dni in bolj pogosto, trajanje posamezne odsotnos� pa je pri moških daljše. Največ dni so ženske odsotne zaradi bolezni mišičnokostnega sistema in vezivnega tkiva, medtem ko so pri moških vodilni vzrok poškodbe in zastrupitve. V zadnjih le�h število dni zaradi bolniške odsotnos� med ženskami narašča. Najbolj so porastle odsotnos� zaradi mišičnokostnih 6 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji bolezni, medtem ko smo pri odsotnos�h zaradi nege družinskih članov ter bolezni in stanj, povezanih z nosečnostjo, opazili le blago povišanje števila izgubljenih dni. Zaradi posebnega bremena, ki ga za zdravje žensk predstavlja njihova reproduk�vna vloga, se je že pred desetletji v Sloveniji razvila posebna organizacijska oblika zdravstvenega varstva, to je primarno reproduk�vno zdravstveno varstvo. Na primarnem nivoju si ženske izberejo osebnega ginekologa, ki je dostopen brez napotnice, sicer pa je ginekološko porodniška dejavnost organizirana tudi na sekundarnem in terciarnem nivoju v 14 porodnišnicah oziroma bolnišnicah z ginekološko porodniškimi oddelki. V letu 2021 je ginekološki �m na primarni ravni v povprečju skrbel za 4600 žensk, ob 78 % opredeljenos�. Starostna struktura ginekologov, ki delujejo na primarni ravni, je zelo neugodna zato lahko v prihodnjih le�h pride do še večjih težav z dostopnostjo v nekaterih okoljih. Za razliko od ginekologov je veliko bolj ugodna starostna struktura diplomiranih babic, ki pa so zaenkrat zaposlene predvsem v bolnišnicah, lahko pa bi se v prihodnjih le�h okrepila njihova vloga tudi v predporodnem in poporodnem zdravstvenem varstvu. Kajenju tobaka pripisujemo veliko breme različnih bolezni in prezgodnjih smr�. Pri tem obstajajo pomembne razlike med spoloma, ki so predvsem odraz razlik v razvoju kajenja skozi čas, saj se je kajenje med ženskami praviloma začelo in doseglo najvišji odstotek kasneje kot med moškimi. Posledice kajenja tobaka na zdravje žensk so podobne kot na zdravje moških, kajenje in izpostavljenost tobačnemu dimu v nosečnos� pa predstavljata tudi tveganje za neugodne izide v nosečnos� in tveganje za zdravje še nerojenega otroka. V letu 2019 je kadila približno vsaka peta ženska, v zadnjih dveh desetletjih nismo opažali velikih sprememb v deležu kadilk, zadnja raziskava pa je pokazala rahel upad, medtem ko se je delež kadilcev v zadnjih desetletjih bistveno zmanjšal. Povprečna starost ob pričetku kajenja med ženskami je okoli 18. leta staros�, a se v zadnjem desetletju pomika k nižjim staros�m. Tobačnemu dimu je izpostavljena vsaka sedma nekadilka, kar je manj kot pri moških. Med ženskami je bilo tobaku pripisljivih 12,8 % smr�, celokupno število tobaku pripisljivih smr� med ženskami se zvišuje, medtem ko se pri moških znižuje. Zdravstveno in družbeno breme, ki ga povzroča raba alkohola, je v Sloveniji še vedno veliko, v veliki meri pa ga je mogoče prepreči�. Zloraba alkohola s strani kogarkoli predstavlja resno javnozdravstveno skrb, ženske, ki pijejo alkohol, pa imajo večje tveganje za nekatere težave, povezane z alkoholom, v primerjavi z moškimi. Ženske, ki so ali bi lahko bile noseče ali dojijo otroka, bi se morale alkoholu popolnoma odpoveda�. Enako velja za mladostnice in mladostnike, ženske, ki jemljejo zdravila, imajo različna zdravstvena stanja, ki se lahko zaradi pitja alkoholnih pijač poslabšajo ali so bile v preteklos� odvisne od alkohola. Poleg neposredne škode, ki jo ženske utrpijo zaradi rabe alkohola, ne smemo pozabi�, da ženske nosijo velik del bremena zaradi pitja drugih, po navadi gre za pitje partnerja ali drugih članov družine. Zato je ukrepanje v smislu zaščite zdravja prebivalstva z zmanjševanjem rabe alkohola in s spodbujanjem k abs�nenci pomembna javnozdravstvena naloga ter predstavlja ključni del ukrepov za nadzor nad rabo alkohola. Izkušnje nasilja pomembno vplivajo na zdravje, tako fizično kot psihično, vseh vpletenih. Nekatere oblike nasilja, kot so nasilje v družini, spolne zlorabe, spolno nadlegovanje, in�mnopartnerski umori ter druge oblike medosebnega nasilja v nesorazmerno večjem deležu prizadenejo ženske. Slovenska raziskava o nasilju v zasebni sferi in partnerskih odnosih je pokazala, da je vsaka druga ženska od dopolnjenega 15. leta staros� doživela eno od oblik nasilja, pogosto pa so žrtve nasilja tudi otroci (neposredno ali kot priče), med pandemijo se je stanje dodatno poslabšalo, toleranca do nasilja nad ženskami pa je še vedno zelo visoka. Nasilje nad ženskami v družini je najpogostejša oblika nasilja nad ženskami. Nasilje predstavlja pomemben javnozdravstveni in družbeni problem, zato je izjemnega pomena, da se posvečamo preven�vi, zgodnjemu odkrivanju in ustrezni podpori žrtvam. 7 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji ZAKLJUČEK Ženske in moški se razlikujemo tako zaradi fizioloških značilnos� kot tudi zaradi družbenih vlog, kar se odseva tudi v zdravstvenih izidih in dejavnikih, povezanih z zdravjem. Ne glede na prizadevanja, bodo določene razlike med spoloma vedno prisotne in kot take zahtevajo prilagojene pristope tudi v zdravstvu, druge razlike pa so posledica neenakopravnega položaja in družbenih razlik med spoloma, ki tudi v Sloveniji obstajajo in jih lahko z različnimi pristopi zmanjšamo. Vsakdo, ki se bo lo�l branja te publikacije, bo zagotovo nad nekaterimi ugotovitvami presenečen in upamo, da ga bodo nova spoznanja spodbudila k ak�vnemu delovanju za zmanjševanje razlik med spoloma. 8 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji 2 ŽENSKE V SLOVENIJI Barbara Mihevc Ponikvar 9 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji UVOD V prispevku predstavljamo osnovne podatke o strukturi prebivalstva, s poudarkom na ženskah. Prikazujemo starostno in izobrazbeno strukturo, podatke o delovni ak�vnos� in državljanstvu. V drugem delu prispevka pa se osredotočamo na kazalnike natalitete in rodnos�, njihove trende in mednarodne primerjave. METODOLOGIJA V prispevku prikazane podatke o prebivalkah in prebivalcih Slovenije smo pridobili z analizo prosto dostopnih podatkov Sta�s�čnega urada Republike Slovenije (SURS) iz Podatkovne baze SiStat (1) in iz objav na spletni strani SURS ter z analizo podatkov iz Perinatalnega informacijskega sistema (2), katerega upravljavec je Nacionalni inš�tut za javno zdravje (NIJZ). Za mednarodne primerjave so bili uporabljeni podatki Svetovne zdravstvene organizacije – Health for all database (3), Evropskega sta�s�čnega urada (Eurostat) (4) in Popula�on Reference Bureau (5). DEFINICIJE Živorojen je otrok, ki je takoj po rojstvu pokazal znake življenja (dihanje, srčni utrip, trzanje mišic), čeprav le za krajši čas. Trajanje nosečnos� ni pomembno. Nataliteta ali živorojeni na 1000 prebivalcev je razmerje med številom živorojenih otrok v koledarskem letu in številom prebivalstva sredi istega leta, pomnoženo s 1000. Celotna stopnja rodnos� je povprečno število živorojenih otrok na eno žensko v rodni dobi (15-49 let) v koledarskem letu. Izračunamo jo tako, da seštejemo vse vrednos� starostnospecifičnih stopenj splošne rodnos� v koledarskem letu. Starostno specifična stopnja rodnos� je razmerje med številom živorojenih otrok v koledarskem letu in številom žensk v starostni skupini sredi istega leta, pomnoženo s 1.000. Povprečna starost matere ob rojstvu otroka je tehtana aritme�čna sredina staros� mater ob rojstvu otroka. REZULTATI IN RAZPRAVA SESTAVA PREBIVALSTVA Leta 2021 je imela Slovenija 2.108.977 prebivalcev, med katerimi je bilo 1.049.039 ali 49,7 % žensk. Žensk je bilo manj kot moških v starostnih skupinah pod 60 let, v starejših starostnih skupinah pa so prevladovale. Med vsemi ženskami jih je bilo 61,8 % starih med 15 in 64 let, skoraj četr�na (23,6 %) pa jih je bilo starih 65 let in več. Pričakovana življenjska doba ob rojstvu je znašala 83,7 let za ženske in 77,6 let za moške (6). Podrobneje je starostna struktura predstavljena na Sliki 1. 10 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji 100 + let 95-99 let 90-94 let 85-89 let 80-84 let 75-79 let 70-74 let 65-69 let 60-64 let pinaku 55-59 let 50-54 let tna s 45-49 let os 40-44 let Star 35-39 let 30-34 let 25-29 let 20-24 let 15-19 let 10-14 let Ženske 5-9 let Moški 0-4 let 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 Število prebivalcev Slika 1. Struktura prebivalstva po starosti in spolu, Slovenija 2021. Vir podatkov: SURS, Podatkovna baza SiStat (1). Po letu 2000 število prebivalcev v Sloveniji raste (Slika 2), izraziteje pri moških, katerih število od leta 2020 dalje presega število žensk. 1.100.000 1.050.000 evilo 1.000.000 Št 950.000 900.000 1991 2001 2011 2021 Leto Moški Ženske Slika 2. Prebivalci in prebivalke Slovenije, 1991, 2001, 2011 in 2021. Vir podatkov: SURS, Podatkovna baza SiStat (1). 11 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji K naraščanju števila prebivalcev Slovenije pomembno prispevajo priselitve tujih državljanov. Število tujih državljanov med prebivalci Slovenije narašča (Slika 3), njihov delež je v začetku leta 2021 znašal 8 % vseh prebivalcev. Med vsemi tujimi državljani pa je bila dobra tretjina (34,2 %) žensk (7). 120.000 110.000 100.000 90.000 80.000 70.000 60.000 loevi 50.000 št 40.000 30.000 20.000 10.000 0 2013Q1 2014Q1 2015Q1 2016Q1 2017Q1 2018Q1 2019Q1 2020Q1 2021Q1 Moški Ženske četrtletje Slika 3. Tuji državljani med prebivalci, Slovenija 2013–2021. Vir: SURS, povzeto po (7). Priseljenke v Slovenijo najpogosteje prihajajo iz držav Zahodnega Balkana, največ tujih državljank v Sloveniji ima državljanstvo Bosne in Hercegovine (Slika 4). 19,7 Bosna in Hercegovina 40,8 Kosovo 6,6 S. Makedonija Srbija 7,9 Hrvaška Ostalo 10,4 14,6 Slika 4. Deleži (%) tujk v Sloveniji po državi državljanstva, Slovenija 2022. Vir podatkov: SURS, Podatkovna baza SiStat (1). 12 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji V letu 2021 je imelo 22,2 % prebivalcev Slovenije končano osnovno šolo ali manj, 52,8 % srednješolsko izobrazbo ter 25 % višje- ali visokošolsko izobrazbo. Z izjemo starejših žensk (po 65. letu staros�) je izobrazbena struktura žensk višja od izobrazbene strukture moških (Slika 5). V starostni skupini 30–34 let, kjer je bila izobrazba prebivalcev najvišja, je imelo višje- ali visokošolsko izobrazbo skoraj 55 % žensk in le 29 % moških. Podrobneje je izobrazbena struktura prebivalcev prikazana na Sliki 5. 90 80 70 60 50 (%)ežDel 40 30 20 10 0 Starostna skupina OŠ M OŠ Ž SŠ M SŠ Ž VŠ M VŠ Ž Slika 5. Izobrazbena struktura prebivalcev starih 15 let in več po starosti in spolu, Slovenija 2021. OŠ – osnovna šola ali manj, SŠ – srednja šola, VŠ – visoka/višješolska izobrazba, Ž – ženske, M – moški. Vir podatkov: SURS, Podatkovna baza SiStat (1). Dobra polovica žensk, starejših od 15 let, je leta 2021 sodila med ak�vne prebivalke (46 % zaposlenih, 5,2 % brezposelnih), eno tretjino so predstavljale upokojenke, 8,8 % učenke, dijakinje in študentke, 6,6 % pa druge neak�vne prebivalke. Med moškimi je bil delež ak�vnih višji za deset odstotnih točk, predvsem na račun nižjega deleža upokojencev. Stopnja delovne ak�vnos� žensk, starih med 20 in 64 let, je znašala 70,7 %. Med ženskami brez otrok je bila 64,6-odstotna, kar je bilo blizu povprečja EU-27 (64,5 %). Stopnje delovne ak�vnos� žensk z otroki pa so bile med najvišjimi v EU. Stopnja delovne ak�vnos� je bila najvišja med materami z dvema otrokoma (83,3 %). Med materami z enim otrokom je bila 76,6-odstotna, med �s�mi s tremi ali več otroki pa 80,6-odstotna, kar je bilo sploh največ v EU-27, kjer je povprečje znašalo 55,8 % (8). 13 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji NATALITETA IN RODNOST Svetovno prebivalstvo je po ocenah Organizacije združenih narodov leta 2022 doseglo 8 milijard in se še povečuje ter naj bi se do konca stoletja bližalo 11 milijardam ljudi. Najhitreje bo naraščalo prebivalstvo Afrike, kjer je bila celokupna stopnja rodnos� leta 2020 ocenjena na 4,3 otroka na žensko v rodni dobi; povprečje za svet je znašalo 2,3 otroka na žensko v rodni dobi, najnižja pa je bila v Evropi (1,5) in Severni Ameriki (1,6) (5). V Sloveniji se je leta 2021 po podatkih SURS rodilo 18.984 otrok oz. nekoliko več kot leto prej. Hkra� je bilo to 33 % manj kot pred 50 le� in 38 % manj kot leta 1979, ko je bilo rojstev največ v zadnjih 50 le�h, po drugi strani pa 10 % več kot leta 2003, ko je bilo rojstev najmanj (8 ) (Slika 6). Po letu 1980 je namreč v Sloveniji število rojstev dobri dve desetletji strmo padalo in leta 2003 smo zabeležili le še dobrih 17.300 živorojenih otrok. Sledil je porast na preko 22.000 živorojenih leta 2010, nato pa je število živorojenih ponovno pričelo upada�. 35.000 evilo 29.220 Št 30.000 28.955 28.278 25.000 21.583 21.938 20.000 17.477 18.767 15.000 10.000 5.000 0 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 Leto Slika 6. Število živorojenih otrok, Slovenija 1955–2021. Vir podatkov: SURS, Podatkovna baza SiStat (1). Posledično v zadnjem desetletju beležimo upad natalitete, ki je leta 2021 znašala 9,0 živorojenih na 1000 prebivalcev (Slika 7), kar je bilo �k pod povprečjem EU-27, ki je znašalo 9,1 živorojenih na 1000 prebivalcev. V EU se je sicer nataliteta gibala med 6,8 v Italiji in 11,6 na Irskem (4, 8). Ob tem pa je celotna stopnja rodnos� (povprečno število živorojenih otrok na eno žensko v rodni dobi) ostajala v zadnjem desetletju razmeroma stabilna, okoli 1,6 živorojenega otroka na žensko v rodni dobi, kar je primerljivo s povprečjem v EU (Slika 8). Vzrok za upadanje števila živorojenih in s tem natalitete je potrebno iska� v zmanjševanju števila žensk v rodni dobi, še posebno v njenem vrhu, to je med 25 in 34 letom staros� žensk. 14 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji 30 3,0 v) nsko)že 25 a 2,18 2,21 2,5 2,11 prebivalce rok n 20 2,0 ot 1.000 1,46 1,57 1,60 eni na 15 1,26 1,5 ti (ševilo oj nosod živor 10 1,0 nja r iteta ( top al Nat 5 0,5 na s Celot 0 0,0 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 Leto Nataliteta Celotna stopnja rodnosti Slika 7. Nataliteta in celotna stopnja rodnosti, Slovenija 1955–2021. Vir podatkov: SURS, Podatkovna baza SiStat (1). 2,5 iob ni d 2 v rod 1,62 1,5 nsko 1,52 žea 1,2 rok n 1 ot Število 0,5 Slovenija EU povprečje 0 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 Leto Slika 8. Celotna stopnja rodnosti, Slovenija in EU, 1980–2021. Vir podatkov: Svetovna zdravstvena organizacija, HFA database (3). Povprečna starost žensk pri porodu je v zadnjih desetletjih porasla. Najnižja povprečna starost je bila zabeležena v le�h 1979, 1980 in 1984, ko je znašala 25,3 leta. Najnižja povprečna starost prvorodk pa v letu 15 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji 1976, ko je znašala 22,7 let. Povprečna starost žensk pri porodu je porasla za skoraj šest let na 31,1 let, povprečna starost prvorodk pa za skoraj 7 let na 29,6 let (Slika 9). 33 t 32 31,1 os 31 Star 30 29 29,6 28 27 26 25,3 25,3 25 24 23 22 22,7 21 20 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 Leto Vsa rojstva Prvo rojstvo Slika 9. Povprečna starost matere ob porodu, Slovenija 1954–2021. Vir podatkov: SURS; Podatkovna baza SiStat (1). Po letu 1980 je močno upadla stopnja rodnos� žensk, mlajših od 25 let, kar gre verjetno pripisa� porastu terciarnega izobraževanja. Po letu 1990 pa je strmo porasla stopnja rodnos� žensk, starejših od 30 in 35 let. Zadnjih 15 let izrazitejših sprememb v starostno specifičnih stopnjah rodnos� več ne opažamo, se pa še vedno nadaljuje blag trend premikanja rojevanja v višjo starost (Slika 10). 16 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 15-19 let 20-24 let 25-29 let 30-34 let 35-39 let 40-44 let 45-49 let Slika 10. Starostno specifične stopnje splošne rodnosti (na 1000 žensk), Slovenija 1954–2021. Vir podatkov: SURS; Podatkovna baza SiStat (1). 17 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji Celotna stopnja rodnos� se pomembno razlikuje med regijami. Leta 2021 je bila najvišja v JV Sloveniji in najnižja v Obalno–kraški regiji (Slika 11). V regijah z višjo celotno stopnjo rodnos� je več družin s tremi ali več otroki. Jugovzhodna Slovenija 2,00 Koroška 1,96 Primorsko-notranjska 1,95 Posavska 1,87 Goriška 1,83 Savinjska 1,73 jagi Gorenjska 1,68 Re SLOVENIJA 1,64 Zasavska 1,62 Pomurska 1,60 Podravska 1,56 Osrednjeslovenska 1,53 Obalno-kraška 1,43 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Stopnja na žensko Slika 11. Celotna stopnja rodnosti po regijah, Slovenija 2021. Vir podatkov: SURS; Podatkovna baza SiStat (1). Tretjega otroka ali več pogosteje rodijo najmanj izobražene ženske in najredkeje ženske s terciarno izobrazbo (Slika 12). 50 48 48 47 (%) 43 45 ež 40 40 38 40 Del 36 38 35 32 28 30 25 21 20 15 15 15 13 10 5 0 OŠ in manj Poklicna Srednja Terciarna Skupaj Stopnja izobrazbe Prvo rojstvo Drugo rojstvo Tretje rojstvo ali več Slika 12. Delež živorojenih po vrstnem redu rojstva in izobrazbi matere, Slovenija 2020. Vir podatkov: SURS; Podatkovna baza SiStat (1). 18 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji Nekoliko pogosteje (v 20 %) rodijo tretjega otroka ali več tudi ženske, katerih država prvega bivališča ni bila Slovenija. Priseljene ženske so sicer leta 2021 v Sloveniji rodile kar dobrih 13 % vseh živorojenih otrok, največ ženske, katerih država prvega bivališča je bila Bosna in Hercegovina (Slika 13). Slovenija 86,9 Bosna in Hercegovina 6,1 Kosovo 2,0 S. Makedonija 1,2 Srbija 1,0 Hrvaška 0,9 Drugo 1,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Delež (%) Slika 13. Delež (%) živorojenih otrok glede na mamino državo prvega bivališča, Slovenija 2021. Vir: NIJZ, Perinatalni informacijski sistem RS (2). Posebna skupina so ženske, ki nikoli ne rodijo. Delež teh se počasi povečuje (Slika 14), tudi pri tem pojavu opažamo precejšnje regijske razlike, tako je bilo leta 2018 ob zaključku rodne dobe, v staros� 45–49, v povprečju 11,2 % žensk, ki niso rodile, od 7,4 % na Koroškem do 14,7 % v Osrednjeslovenski regiji (Slika 15). V tej staros� prvič rodi še izjemno malo žensk, tako da predstavlja približek stanja ob zaključku rodne dobe. 70-74 let 6,3 65-69 let 6,7 60-64 let 6,3 55-59 let 7,0 50-54 let 8,6 pina 45-49 let 11,2 ku 40-44 let 14,2 tna s 35-39 let 20,6 os Star 30-34 let 34,8 25-29 let 64,9 20-24 let 91,6 15-19 let 99,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Delež (%) Slika 14. Delež (%) žensk, ki (še) niso rodile, po starostnih skupinah, Slovenija 2018. Vir podatkov: SURS; Podatkovna baza SiStat (1). 19 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji Koroška 7,4 Jugovzhodna Slovenija 8,2 Zasavska 8,3 Savinjska 9,1 Posavska 9,7 Pomurska 9,7 jagi Podravska 9,9 Re Gorenjska 10,7 Goriška 11,1 Slovenija 11,2 Primorsko-notranjska 11,3 Obalno-kraška 14,2 Osrednjeslovenska 14,7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Delež (%) Slika 15. Delež (%) žensk v starosti 45–49 let, ki (še) niso rodile, po regijah, Slovenija 2018. Vir podatkov: SURS; Podatkovna baza SiStat (1). ZAKLJUČEK Ženske so v Sloveniji v letu 2021 predstavljale slabo polovico prebivalstva. Kljub temu, da njihovo število raste, so jih v zadnjih le�h moški številčno prehiteli. Predvsem gre to na račun priseljevanja, saj je med tujimi državljani v Sloveniji skoraj dve tretjini moških. Ženske so precej bolj izobražene kot moški, v mlajših starostnih skupinah je terciarno izobraženih več kot polovica žensk. Stopnja delovne ak�vnos� slovenskih žensk, posebno �s�h, ki imajo otroke, je med najvišjimi v EU. Nataliteta v Sloveniji sicer v zadnjem desetletju pada, kar prispeva k staranju prebivalstva, vendar pa to ni posledica nižje rodnos�. Slednja ostaja stabilna, okoli 1,6 otroka na žensko v rodni dobi, vzrok za padec natalitete je vse manjše število žensk v rodni dobi. Rojevanje se je premaknilo v višja starostna obdobja, povprečna starost ob porodu presega 31 let. VIRI 1. Statistični urad Republike Slovenije. Podatkovna baza SiStat [Internet]. 2023 [citirano 2023 Jul 12]. Dostopno na: https://pxweb.stat.si/SiStat/sl. 2. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Perinatalni informacijski sistem RS [Internet]. 2023 [citirano 2023 Jul 14]. Dostopno na: https://nijz.si/podatki/podatkovne-zbirke-in-raziskave/perinatalni-informacijski-sistem/. 3. Svetovna zdravstvena organizacija. Health for all database [Internet]. 2022 [citirano 2023 Jul 13]. Dostopno na: https://gateway.euro.who.int/en/datasets/european-health-for-al -database/. 4. Evropski statistični urada (Eurostat) [Internet]. 2023 [citirano 2023 Jul 13]. Dostopno na: https://ec.europa.eu/eurostat/web/main/data/database. 5. Population Reference Bureau [Internet]. 2023 [citirano 2023 Jul 17]. Dostopno na: https://www.prb.org/. 20 Zdravje žensk v Sloveniji │ Ženske v Sloveniji 6. Statistični urad republike Slovenije. Kazalniki SDG [Internet]. 2022 [citirano 2023 Jul 17]. Dostopno na: https://www.stat.si/Pages/cilji/cilj-3.-poskrbeti-za-zdravo-%C5%BEivljenje-in-spodbujati-splo%C5%A1no- dobro-po%C4%8Dutje-v-vseh-%C5%BEivljenjskih-obdobjih/3.1-pri%C4%8Dakovano-trajanje- %C5%BEivljenja-ob-rojstvu. 7. Statistični urad republike Slovenije. Prebivalstvo, Slovenija, 1. januar 2021 [Internet]. 2021 [citirano 2023 Jul 18]. Dostopno na: https://www.stat.si/StatWeb/news/Index/9212. 8. Statistični urad republike Slovenije. Materinski dan 2023. [Internet]. 2023 [citirano 2023 Jul 18]. Dostopno na: https://www.stat.si/StatWeb/News/Index/10994. 21 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost 3 UMRLJIVOST Eva Štromajer, Sonja Tomšič 22 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost UVOD Ženske po celem svetu živijo dlje od moških (1, 2, 3). Do 20. stoletja med obema spoloma ni bilo velikih razlik v umrljivos�, ker so v �stem obdobju kot vzrok smr� prevladovale infekcijske bolezni (1, 4). S hitrim napredkom pri obvladovanju infekcijskih bolezni pa so vodilni vzrok umrljivos� postale kronične bolezni, predvsem srčno-žilne bolezni (bolezni obtočil) ter rak (1, 2). S tem so postali pomembnejši vedenjski, družbeni ter biološki dejavniki, ki vplivajo na razvoj kroničnih bolezni in se med spoloma razlikujejo (1, 2, 4). Skozi zgodovino je bila visoka tudi umrljivost, povezana z nosečnostjo in porodom, v 20. stoletju pa je v razvitem delu sveta zaradi napredka v zdravstveni oskrbi zelo upadla in ni več med najpomembnejšimi vzroki umrljivos� žensk (5). V manj razvi�h državah je razlika v umrljivos� med spoloma manjša kot v razvi�h državah, kar pripisujejo večji prevalenci infekcijskih bolezni, slabšemu socialnoekonomskemu statusu žensk in maternalni umrljivos� (6). V razvi�h državah se v prihodnje pričakuje zmanjšanje razlik v umrljivos� med spoloma zaradi vse bolj podobnega vedenjskega sloga žensk in moških, v nerazvitem svetu pa se bo razlika med spoloma verjetno povečevala zaradi vse boljšega položaja žensk (6). METODOLOGIJA DEFINICIJE Umrljivost: Z umrljivostjo izrazimo absolutno število vseh umrlih za določeno boleznijo v točno določeni populaciji v enem koledarskem letu (7). Prezgodnja umrljivost: Prezgodnja umrljivost je opredeljena kot smrt oseb, ki umrejo v staros� pred dogovorjeno mejo 65 let (8). Groba stopnja umrljivos�: Groba stopnja umrljivos� je število umrlih, preračunano na 100.000 oseb opazovane populacije (8). Starostno specifična stopnja umrljivos�: Starostno specifična stopnja umrljivos� je razmerje med številom umrlih določene starostne skupine v koledarskem letu in številom prebivalstva te starostne skupine sredi istega leta na določenem območju, pomnoženo s 100.000 (8). Starostno standarizirana stopnja umrljivos�: Starostno standardizirana stopnja umrljivos� je teore�čna stopnja, pri kateri predpostavimo, da je starostna struktura opazovane populacije taka kot v standardni populaciji. Izračunamo jo lahko z metodo direktne standardizacije, kjer se izračun stopnje umrljivos� na 100.000 prebivalcev, razdeljen po petletnih starostnih skupinah, umeri s preračunom na standardno populacijo, kar izniči razlike v populacijah glede staros� prebivalstva posameznih držav/regij/teritorija ali v različnih časovnih obdobjih. Ta postopek omogoči neposredno primerjavo stopenj umrljivos� med populacijami v različnih geografskih enotah (državah, regijah) ali v različnih časovnih obdobjih, ne glede na razlike v starostni strukturi prebivalstva (7, 8). Povprečna starost ob smr�: Povprečna starost ob smr� je razmerje med vsoto staros� umrlih prebivalcev in številom umrlih prebivalcev, primernejša je za primerjavo pojavov, ki sledijo normalni (Gaussovi) razporeditvi (8). Mediana starost ob smr�: Mediana staros� ob smr� predstavlja srednjo vrednost staros� ob smr�, od katere ima polovica umrlih nižjo in polovica umrlih višjo vrednost staros� ob smr�, primernejša je za primerjavo pojavov, ki nimajo normalne (Gaussove) razporeditve (8). 23 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost PREISKOVANCI IN MATERIALI V raziskavo so bile zajete prebivalke Slovenije, umrle v le�h 2003–2020. Vzroki smr� so določeni s kodami Mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov (MKB-10). Vir podatkov o umrlih je bila Zbirka podatkov o umrlih osebah (Zdravniško poročilo o umrli osebi, NIJZ 46), ki jo vodi Nacionalni inš�tut za javno zdravje (NIJZ), vir podatkov o številu prebivalk in prebivalcev je bil Sta�s�čni urad Republike Slovenije (SURS). STATISTIČNE METODE V analizi trendov za leta 2003–2019 so bile uporabljene že izračunane starostno standardizirane stopnje umrljivos�, povprečne staros� in mediane staros� ob smr�. Za analizo let 2019 in 2020 so bile izračunane absolutne in rela�vne frekvence (v %) smr� po staros�, spolu, poglavjih in sklopih MKB-10, po staros� in spolu specifične stopnje umrljivos� (na 100.000 prebivalk ali prebivalcev), ter po spolu in poglavjih MKB-10 starostno standardizirane stopnje umrljivos� (na 100.000 prebivalk ali prebivalcev). REZULTATI TREND UMRLJIVOSTI PRI ŽENSKAH V OBDOBJU 2003-2019 V obdobju 2003–2019 se je groba stopnja umrljivos� žensk povišala, medtem ko se je starostno standardizirana stopnja umrljivos� znižala (Slika 1a). Znižali sta se groba stopnja prezgodnje umrljivos� in standardizirana stopnja prezgodnje umrljivos� (Slika 1b). Ženske so imele v zadnjih le�h višjo grobo stopnjo umrljivos� kot moški, medtem ko so bili ostali trije kazalniki pri ženskah ves čas nižji kot pri moških. Za razliko od žensk so pri moških upadli vsi š�rje kazalniki, poleg tega so se znižali bolj kot pri ženskah. Tako se je starostno standardizirana stopnja umrljivos� žensk leta 2019 glede na leto 2003 znižala za 32,7 % (pri moških za 39,6 %) in starostno standardizirana stopnja prezgodnje umrljivos� za 38,1 % (pri moških za 45,9 %). 1.200 1.093,8 žensk) 1.030,8 1.004,0 1.000 000 919,8 966,9 800 600 586,9 661,1 opnja (na 100. 400 395,0 St 200 0 Ženske - groba stopnja Ženske - starostno standardizirana stopnja Moški - groba stopnja Moški - starostno standardizirana stopnja Slika 1a. Kazalniki umrljivosti pri obeh spolih, Slovenija, 2003–2019. 24 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost 450,0 404,7 400,0 žensk) 384,3 350,0 000 300,0 261,3 250,0 207,9 200,0 166,8 150,0 154,9 opnja (na 100. 127,3 St 100,0 95,8 50,0 0,0 Ženske - groba stopnja Ženske - starostno standardizirana stopnja Moški - groba stopnja Moški - starostno standardizirana stopnja Slika 1b. Kazalniki prezgodnje umrljivosti pri obeh spolih, Slovenija, 2003–2019. V celotnem opazovanem obdobju so ženske umirale v višjih staros�h kot moški, merjeno tako s povprečno kot mediano starostjo. Glede na leto 2003 se je povprečna starost žensk ob smr� v letu 2019 povišala za 4,9 leta (pri moških za 5,8) in mediana starost ob smri za 5,6 leta (pri moških za 5,5) (Slika 2). 90 85,3 85 82,1 80 79,7 t 77,2 76,3 75 os 73,9 70 70,9 Star 68,2 65 60 Ženske - povprečna starost Ženske - mediana starost Moški - povprečna starost Moški - mediana starost Slika 2. Povprečna in mediana starost ob smrti pri obeh spolih, Slovenija, 2003–2019. Od leta 2003 do 2019 sta bila pri ženskah najpogostejša vzroka smr� ves čas bolezni obtočil in rak (Slika 3). Starostno standardizirana stopnja umrljivos� žensk zaradi bolezni obtočil je v tem obdobju zelo upadla in se je približala raku, leta 2018 je bila celo nekoliko nižja kot pri raku. Ostali najpogostejši vzroki v tem obdobju so bile bolezni dihal, zunanji vzroki in bolezni prebavil. Po številu smr� so bile leta 2019 med pe�mi najpogostejšimi vzroki prvič bolezni živčevja, ki jih je bilo več kot smr� zaradi bolezni prebavil. Pri moških je bila v istem časovnem obdobju starostno standardizirana umrljivost zaradi bolezni obtočil sprva prav tako na prvem mestu, vendar jih je rak že prehitel in je od leta 2010 na prvem mestu. 25 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost 250 236,1 ti (na 200 rljivosum nja 145,8 150 151,3 topa s žensk) 132,1 000 diziran 100 100. dar tan 42,5 tno s 34, 50 8 26,1 os 34,3 18,7 Star 17,7 0 Bolezni obtočil Neoplazme Zunanji vzroki Bolezni dihal Bolezni prebavil Slika 3. Starostno standardizirane stopnje umrljivosti na 100.000 za najpogostejše vzroke smrti pri ženskah, Slovenija, 2003–2019. UMRLJIVOST ŽENSK V LETU 2019 Leta 2019 je umrlo 10.476 žensk in 10.112 moških. Pri ženskah je bila povprečna starost ob smr� 82,1 leta in mediana starost 85,3 leta. Povprečna starost moških ob smr� je bila 73,9 in mediana 76,3 leta. Groba stopnja umrljivos� pri ženskah je bila 1004,0/100.000 (pri moških 966,9/100.000), starostno standardizirana stopnja umrljivos� 395,0 (pri moških 661,1), groba stopnja prezgodnje umrljivos� 127,3 (pri moških 261,3) in starostno standardizirana stopnja prezgodnje umrljivos� 95,8 (pri moških 207,9). Najvišja stopnja umrljivos� žensk je bila zaradi bolezni obtočil (starostno standardizirana stopnja 145,8/100.000 žensk), sledil je rak (132,1/100.000), zunanji vzroki obolevnos� in umrljivos� (26,1/100.000), bolezni dihal (18,7/100.000) in bolezni prebavil (17,7/100.000). Smr� zaradi bolezni živčevja je bilo več kot smr� zaradi bolezni prebavil (448 oz. 434), vendar je bila starostno standardizirana stopnja bolezni živčevja rahlo nižja (17,3/100.000) kot zaradi bolezni prebavil. Mediana starost žensk ob smr� je bila pri boleznih obtočil 88,3 leta, pri raku 77,3 leta, pri zunanjih vzrokih obolevnos� in umrljivos� 85,3 leta, pri boleznih dihal 87,7 leta in pri boleznih prebavil 82,6 leta. Pri moških je bila najvišja stopnja umrljivos� zaradi raka (starostno standardizirana stopnja 226,4/100.000 moških, mediana starost 74,2 leta), sledile so bolezni obtočil (200,3/100.000, 81,4 leta), zunanji vzroki bolezni in umrljivos� (66,1/100.000, 67,1 leta), bolezni prebavil (31,2/100.000, 71,7 leta) in bolezni dihal (30,8/100.000, 81,8 leta). Vzroki smr� žensk po starostnih skupinah so prikazani v preglednicah od 1 do 3. 26 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost Preglednica 1: Število umrlih žensk in starostno specifična stopnja umrljivosti (na 100.000 žensk) po poglavjih MKB-10 v starostni skupini 15-49 let, Slovenija, 2019 (niso prikazana poglavja, ki niso imela nobenega primera smrti). 15-49 let Število Stopnja (na Poglavja MKB-10-AM umrlih 100.000 žensk) 2 Neoplazme 85 19,8 20 Zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti 46 10,7 6 Bolezni živčevja 10 2,3 9 Bolezni obtočil 9 2,1 11 Bolezni prebavil 9 2,1 18 Simptomi, znaki ter nenormalni izvidi, neuvrščeni drugje 8 1,9 17 Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nenormalnosti 7 1,6 4 Endokrine, prehranske in presnovne bolezni 4 0,9 3 Bolezni krvi in krvotvornih organov ter imunski odziv 3 0,7 13 Bolezni mišičnoskeletnega sistema in veziva 3 0,7 5 Duševne in vedenjske motnje 2 0,5 1 Infekcijske in parazitske bolezni 1 0,2 10 Bolezni dihal 1 0,2 SKUPAJ 188 43,9 Preglednica 2: Število umrlih žensk in starostno specifična stopnja umrljivosti (na 100.000 žensk) po poglavjih MKB-10 v starostni skupini 50-74 let, Slovenija, 2019 (niso prikazana poglavja, ki niso imela nobenega primera smrti). 50-74 let Število Stopnja (na Poglavja MKB-10-AM umrlih 100.000 žensk) 2 Neoplazme 1.133 332,3 9 Bolezni obtočil 388 113,8 11 Bolezni prebavil 117 34,3 20 Zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti 104 30,5 6 Bolezni živčevja 86 25,2 10 Bolezni dihal 63 18,5 18 Simptomi, znaki ter nenormalni izvidi, neuvrščeni drugje 60 17,6 5 Duševne in vedenjske motnje 50 14,7 4 Endokrine, prehranske in presnovne bolezni 43 12,6 13 Bolezni mišičnoskeletnega sistema in veziva 12 3,5 17 Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nenormalnosti 12 3,5 14 Bolezni sečil in spolovil 8 2,3 1 Infekcijske in parazitske bolezni 7 2,1 3 Bolezni krvi in krvotvornih organov ter imunski odziv 2 0,6 12 Bolezni kože in podkožja 1 0,3 SKUPAJ 2.086 611,9 27 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost Preglednica 3: Število umrlih žensk in starostno specifična stopnja umrljivosti (na 100.000 žensk) po poglavjih MKB-10 v starostni skupini 75 let in več, Slovenija, 2019 (niso prikazana poglavja, ki niso imela nobenega primera smrti). 75 let in več Število Stopnja (na Poglavja MKB-10-AM umrlih 100.000 žensk) 9 Bolezni obtočil 4.324 3.559,4 2 Neoplazme 1.571 1.293,2 10 Bolezni dihal 512 421,5 20 Zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti 482 396,8 6 Bolezni živčevja 349 287,3 11 Bolezni prebavil 308 253,5 18 Simptomi, znaki ter nenormalni izvidi, neuvrščeni drugje 189 155,6 4 Endokrine, prehranske in presnovne bolezni 183 150,6 14 Bolezni sečil in spolovil 131 107,8 1 Infekcijske in parazitske bolezni 46 37,9 13 Bolezni mišičnoskeletnega sistema in veziva 44 36,2 5 Duševne in vedenjske motnje 23 18,9 3 Bolezni krvi in krvotvornih organov ter imunski odziv 10 8,2 12 Bolezni kože in podkožja 3 2,5 17 Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nenormalnosti 1 0,8 SKUPAJ 8.176 6.730,3 15–49 let Leta 2019 je bilo pri ženskah v staros� 15–49 let zabeleženih 188 smr� (43,9 smr�/100.000 žensk). Pri ženskah je bilo zabeleženih mnogo manj smr� kot pri moških, pri katerih je bilo v tej starostni skupini zabeleženih 524 smr� (109,5 smr�/100.000 moških). Najpogostejši vzroki umrljivos� žensk v tej starostni skupini je bil rak, zunanji vzroki obolevnos� in umrljivos�, bolezni živčevja, bolezni obtočil in bolezni prebavil (Preglednica 1). Med umrlimi zaradi raka je bilo največ smr� zaradi raka dojke (23,5 %), sledita rak prebavil (21,2 %) in rak ženskih spolnih organov (20,0 %). Stopnja umrljivos� žensk zaradi zunanjih vzrokov obolevnos� in umrljivos� je bila pri ženskah (10,7/100.000) veliko nižja kot pri moških (42,6/100.000). Pri ženskah je bilo največ smr� posledica namerne samopoškodbe (65,2 %), sledile so transportne nezgode (10,9 %). Stopnja transportnih nezgod je bila pri ženskah (1,2/100.000) nižja kot pri moških (9,8/100.000). Pri ženskah so bili na tretjem mestu padci (6,5 %) ter kirurški in drugi medicinski postopki kot vzrok za nenormalno reakcijo pacienta ali kasnejši zaplet (6,5 %). Pri moških so bile na prvem mestu namerne samopoškodbe, sledile so transportne nezgode, naključna izpostavljenost škodljivim snovem in zastrupitev z njimi ter dogodek nedoločenega namena. K umrljivos� žensk zaradi bolezni živčevja so največ prispevale smr� zaradi demielinizacijskih bolezni centralnega živčevja, med boleznimi obtočil je bilo največ smr� žensk posledica cerebrovaskularnih bolezni, večina smr� zaradi bolezni prebavil pa je bila posledica bolezni jeter in drugih bolezni črevesa. 28 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost 50–74 let Pri ženskah v staros� 50–74 let je bilo leta 2019 zabeleženih 2086 smr� (611,9 smr�/100.000 žensk). To je približno polovico manj kot pri moških, pri katerih je bilo zabeleženih 4108 smr� (1231,0 smr�/100.000 moških). V tej starostni skupini so bili najpogostejši vzroki umrljivos� žensk rak, bolezni obtočil, bolezni prebavil, zunanji vzroki obolevnos� in umrljivos� ter bolezni živčevja (Preglednica 2). Najpogostejši vzroki umrljivos� žensk zaradi raka so bili rak prebavil (24,2 %), rak respiratornih in intratorakalnih organov (23,1 %) ter rak dojke (15,5 %). Umrljivost žensk zaradi bolezni obtočil je bila najpogosteje posledica ishemičnih bolezni srca (33,0 %), cerebrovaskularnih bolezni (31,7 %) ter drugih bolezni srca (14,2 %). Med boleznimi prebavil je bilo največ smr� žensk zaradi bolezni jeter (66,7 %), drugih bolezni črevesja (12,8 %) ter zaradi okvar žolčnika, biliarnega trakta in trebušne slinavke (9,4 %). Umrljivostna stopnja zaradi zunanjih vzrokov obolevnos� in umrljivos� je bila pri ženskah (30,5/100.000) veliko nižja kot pri moških (102,2/100.000). Smr� žensk zaradi zunanjih vzrokov so bile največkrat posledica namerne samopoškodbe (37,5 %), padcev (24,0 %) ter kirurških in drugih medicinskih postopkov kot vzrokov za nenormalno reakcijo pacienta ali kasnejši zaplet (8,7 %). Transportne nezgode so bile na četrtem mestu (6,7 %) in so bile pri ženskah (2,1/100.000 žensk) redkejše kot pri moških (12,9/100.000 moških). Pri moških so bile najpogostejše namerne samopoškodbe, sledili so padci, transportne nezgode ter kirurški in drugi medicinski postopki. Vzroki umrljivos� žensk zaradi bolezni živčevja so bile najpogosteje druge degenera�vne bolezni živčevja (26,7 %), sistemske atrofije, ki primarno prizadenejo centralno živčevje (22,1 %), ter demielinizacijske bolezni centralnega živčevja (17,4 %). 75 let in več V staros� 75 let in več je bilo leta 2019 pri ženskah za zabeleženih 8176 smr� (6730,3 smr�/100.000 žensk), pri moških pa 5438 smr� (7619,2 smr�/100.000 moških). Najpogostejši vzroki smr� pri ženskah v tej starostni skupini so bili bolezni obtočil, rak, bolezni dihal, zunanji vzroki obolevnos� in umrljivos� ter bolezni živčevja (Preglednica 3). Največ smr� zaradi bolezni obtočil je bilo posledica drugih bolezni srca (38,4 %), cerebrovaskularnih bolezni (23,9 %), in ishemičnih bolezni srca (15,4 %). Vzroki smr� zaradi raka so bili najpogosteje rak prebavil (30,5 %), rak dojke (15,1 %) in rak limfa�čnega, krvotvornega in sorodnega tkiva (12,7 %). Med boleznimi dihal je bilo največ primerov smr� zaradi gripe in pljučnice (47,7 %), kroničnih bolezni spodnjih dihal (39,8 %) in drugih bolezni dihal, ki prizadenejo predvsem inters�cij (5,9 %). Pri ženskah je bila stopnja umrljivos� zaradi zunanjih vzrokov obolevnos� in umrljivos� tudi v tej starostni skupini nižja kot pri moških (396,8/100.000 oz. 483,4/100.000). Najpogostejši vzroki smr� med zunanjimi vzroki so bili pri ženskah padci (84,2 %). Tudi pri moških so bili na prvem mestu padci. Pri ženskah je bilo med boleznimi živčevja največ smr� zaradi drugih degenera�vnih bolezni živčevja (64,3 %), ekstrapiramidnih bolezni in motenj gibanja (21,4 %) in epizodnih in paroksizmalnih motenj gibanja (5,1 %). 29 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost UMRLJIVOST ŽENSK V LETU 2020 V letu 2020 se je zaradi epidemije covida-19 spremenilo kodiranje smr�. Uvedla se je posebna koda za kodiranje smr� zaradi covida-19 (koda U07.1: COVID-19, virus dokazan). Sprva je za namen sprotnega spremljanja umrljivos� v povezavi s covidom-19 za primer umrle osebe s potrjeno okužbo s SARS-CoV-2 veljala definicija: smrt osebe s potrjeno okužbo s SARS-CoV-2, ki je nastopila 28 dni po datumu prvega pozi�vnega izvida tes�ranja na SARS-CoV-2 ali smrt osebe, pri kateri je bil izvid tes�ranja na SARS-CoV-2 pozi�ven post mortem in datum smr� je bil zabeležen v Centralnem registru podatkov o pacientu (CRPP). Postopno pa se je zabeležilo tudi osnovni vzrok smr�, tako da je končna ocena števila umrlih natančneje razločila med umrlimi zaradi covida-19 in med umrlimi zaradi drugih vzrokov s pridruženo okužbo s SARS-CoV-2 (9). Leta 2020 je bilo pri ženskah zabeleženih 12.283 smr�, pri moških pa 11.733. Pri ženskah se je groba stopnja umrljivos� glede na leto 2019 povišala za 17,0 % in starostno standardizirana stopnja umrljivos� za 11,9 %. Groba stopnja prezgodnje umrljivos� se je znižala za 1,6 %, starostno standardizirana stopnja prezgodnje umrljivos� pa je bila enaka kot leta 2019. Pri moških sta se groba stopnja in starostno standardizirana stopnja umrljivos� prav tako povišali (za 15,1 % oz. 11,5 %), rahlo sta se povišali groba stopnja ter starostno standardizirana stopnja prezgodnje umrljivos� (za 0,4 % oz. 0,6 %). Infekcijske in parazitske bolezni + 3.131,3 % Neoplazme - 0,5 % Bolezni krvi in krvotvornih org. ter imunski odziv - 34,1 % Endokrine, prehranske in presnovne bolezni + 16,3 % Duševne in vedenjske motnje + 3,9 % Bolezni živčevja + 6,6 % Bolezni očesa in adneksov + 0 % Bolezni ušesa in mastoida + 0 % Bolezni obtočil - 4,4 % Bolezni dihal - 40,5 % Bolezni prebavil - 0,6 % Bolezni kože in podkožja + 67,8 % Bolezni mišičnoskeletnega sistema in veziva - 23,1 % Bolezni sečil in spolovil - 10,4 % Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) + 0 % Stanja, ki izvirajo v perinatalnem obdobju + 22,0 % Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske… - 55,8 % Simptomi, znaki ter nenorm. izvidi, neuvr. drugje - 7,1 % Zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti + 14,9 % 0 50 100 150 200 Starostno standardizirana stopnja umrljivosti (na 100.000 žensk) 2019 2020 Slika 4. Starostno standardizirana stopnja umrljivosti žensk (na 100.000) v letu 2020 in sprememba v % glede na leto 2019, po poglavjih MKB-10, Slovenija. 30 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost V letu 2020 se je najbolj povečala umrljivost zaradi infekcijskih in parazitskih bolezni. K povečanju starostno standardizirane stopnje umrljivos� iz tega poglavja so prispevale smr� zaradi covida-19. Zaradi covida-19 je umrlo 1825 žensk, kar predstavlja 96,2 % smr� zaradi infekcijskih in parazitskih bolezni ter 14,9 % vseh smr� žensk. V starostni skupini od 15 do 49 let so smr� zaradi covida-19 predstavljale 4,5 % vseh smr� v tej starostni skupini (2,3 smr�/100.000 žensk), v starostni skupini od 50 do 74 let 8,6 % smr� (53,6/100.000) in v starostni skupini 75 let in več 16,5 % smr� (1347,6/100.000). Stopnja umrljivos� žensk zaradi covida-19 v staros� 75 let in več je bila primerljiva z umrljivostjo zaradi raka v tej starostni skupini. V vseh starostnih skupinah je bila pri ženskah stopnja umrljivos� zaradi covida-19 nižja kot pri moških. Največja razlika med spoloma je bila v starostni skupini od 50 do 74 let, v kateri je bila pri ženskah stopnja umrljivos� več kot 2-krat nižja kot pri moških. Zaradi covida-19 je umrlo 1565 moških, pri njih je bila stopnja umrljivos� zaradi covida-19 v staros� od 15 od 49 let 2,5 smr�/100.000 moških, od 50 do 74 let 119,1/100.000 in v staros� 75 let in več 1595,3/100.000. Precej se je znižala umrljivost žensk zaradi bolezni dihal, kar je šlo predvsem na račun znižanja števila smr� zaradi gripe in pljučnice ter zaradi kroničnih bolezni spodnjih dihal. Starostno specifična stopnja umrljivos� žensk, starih 15 let in več, se je zaradi gripe in pljučnice znižala za 35,8 % in zaradi kroničnih bolezni spodnjih dihal za 47,0 %. Starostno standardizirana stopnja umrljivos� zaradi zunanjih vzrokov obolevnos� in umrljivos� se je pri ženskah povišala za 14,9 % in pri moških za 0,9 %. Stopnja umrljivos� žensk, starih 15 let in več, zaradi padcev se je povišala za 34,4 %, zaradi namernih samopoškodb znižala za 15,1 %, zaradi kirurških in drugih medicinskih postopkov znižala za 16,1 % in zaradi transportnih nezgod povišala za 10,9 %. Pri moških, starih 15 let in več, se je stopnja umrljivos� zaradi padcev povišala za 36,3 %, zaradi namernih samopoškodb znižala za 4,4 %, zaradi kirurških in drugih medicinskih postopkov znižala za 36,3 % in zaradi transportnih nezgod znižala za 13,5 %. V letu 2020 se je glede na leto 2019 pri ženskah stopnja umrljivos� zvišala v večini starostnih skupin, predvsem v višjih staros�h (Slika 5). Proporcionalno je prišlo do največjega povečanja umrljivos� v starostni skupini od 20 do 29 let (60,1 %), kar pa v skupni številki zaradi rela�vno majhnega števila primerov ne doprinese bistveno. Pri moških se je stopnja umrljivos� znižala v vseh starostnih skupinah do 39 leta, v ostalih višjih starostnih skupinah pa se je zvišala. Največje povišanje stopnje umrljivos� je bilo pri moških v starostni skupini 90 let in več. 0-9 let 10-19 let 20-29 let 30-39 let 40-49 let 50-59 let 60-69 let 70-79 let 80-89 let 90 let in več 0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 Starostno specifična stopnja umrljivosti (na 100.000 žensk) 2019 2020 Slika 5. Starostno specifična stopnja umrljivosti žensk v letih 2020 in 2019, Slovenija. 31 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost RAZPRAVA Letno v Sloveniji umre več žensk kot moških, kar se odraža tudi v grobi stopnji umrljivos�, ki je pri ženskah višja kot pri moških. Starostno standardizirana stopnja pa je pri ženskah veliko nižja kot pri moških. To pomeni, da je starostna struktura umrlih po spolu precej različna, bistveno večji delež žensk je v starejših starostnih skupinah. Velika razlika med spoloma je tudi v prezgodnji umrljivos�, in sicer sta groba in starostno standardizirana stopnja prezgodnje umrljivos� pri ženskah za več kot polovico nižji kot pri moških. Prav tako sta pri ženskah povprečna in mediana starost ob smr� precej višji kot pri moških (za 8,2 oz. 9,0 let v letu 2019). Ti rezulta� odražajo že znane podatke, po katerih ženske po celem svetu živijo dlje kot moški (1, 2, 3). K razlikam v umrljivos� med spoloma prispevajo epidemiološki dejavniki oz. prevalenca različnih bolezni. Nekoč so prevladovale infekcijske bolezni, ki so bolj ogrožale ženske kot moške, kar bi lahko bila posledica bioloških razlik med spoloma, ter vloge žensk kot skrbnic in s tem večjo verjetnost za okužbe in z njimi povezanimi dolgotrajnimi posledicami (10, 11). Nekateri avtorji kot vzrok navajajo tudi diskriminacijo žensk in zaradi tega slabše splošne življenjske pogoje (4). Zmanjšanje infekcijskih bolezni je zato bolj pripomoglo k znižanju umrljivos�i pri ženskah kot pri moških (10, 12). Z naraščanjem umrljivos� zaradi kroničnih bolezni večjo vlogo pridobijo predvsem vedenjski in družbeni pa tudi biološki dejavniki (1, 2). Ženske se pogosteje vedejo na način, ki vzdržuje zdravje, npr. pogosteje obiskujejo zdravnika, medtem ko so med moškimi pogostejša tvegana vedenja za zdravje kot kajenje, pitje alkohola in nezdrava prehrana (1, 4, 13). Na umrljivost vplivajo tudi družbene vloge (npr. vrsta dela, kjer imajo moški v povprečju bolj tvegana delovna mesta) in socialnoekonomski status oz. neenakos� v družbi (1). Nekatere raziskave kažejo, da je umrljivost višja pri ženskah nižjega socialnoekonomskega statusa (1, 13). Pri ženskah so pogostejše manj usodne bolezni, ki so dalj časa trajajoče kronične bolezni, kot so depresija, artri�si in vnetne bolezni, pri moških pa so pogostejše bolezni, ki hitreje privedejo do poslabšanj in posledično bolj vplivajo na krajšo življenjsko dobo (1, 2). Razlika v umrljivos� med spoloma je v največji meri posledica razlike v umrljivos� zaradi srčno-žilnih bolezni in razlike v prevalenci kajenja, ki je eden od ključnih vedenjskih dejavnikov tveganja za številne bolezni (1). K biološkim razlikam prispevajo genetski in hormonski dejavniki – genetski zapis žensk vsebuje dva kromosoma X, zaradi česar lahko drug kromosom nadomes� mutacije prvega, škodljive mitohondrijske mutacije pa se zaradi asimetričnega dedovanja mitohondrijev prenesejo na moške (2, 14). Ženski hormoni naj bi šči�li pred srčno-žilnimi boleznimi, medtem ko naj bi bil testosteron povezan s slabšim zdravjem srčno-žilnega sistema (2, 15) prav tako pa naj bi imelo upadanje testosterona s starostjo nega�vne posledice za zdravje moških (16). Ženske se starajo počasneje kot moški, kar je posledica tako bioloških oz. genetskih kot vedenjskih dejavnikov (2). Tudi imunski sistem deluje različno pri obeh spolih in se pri ženskah stara počasneje kot pri moških (2). Največja razlika v umrljivos� med spoloma je bila v naši analizi ugotovljena v najmlajši starostni skupini, v kateri so imele ženske 2,5-krat nižjo stopnjo umrljivos� kot moški. To se ujema z drugimi študijami, po katerih je umrljivost med mladimi odraslimi pri ženskah 2-3-krat nižja kot pri moških, kar pripisujejo različnim tveganim vedenjem mlajših moških zaradi vpliva testosterona, kar pa s starostjo pojenja (2, 17). Smr� v mlajših le�h je proporcionalno malo, zato ta razlika ni glavni vzrok za razliko v umrljivos� med spoloma; za razliko v življenjski dobi med spoloma so odgovorne smr�, ki se zgodijo v višjih starostnih skupinah, v katerih je smr� bistveno več (17). Kot opisano, smo ugotavljali, da se je groba umrljivostna stopnja pri ženskah v opazovanem obdobju nekoliko povečevala, medtem, ko se je pri moških nekoliko zmanjševala, ostale umrljivostne stopnje pa so upadale pri obeh spolih, vendar nekoliko manj izrazito pri ženskah kot pri moških. To je skladno s poročili nekaterih držav, kot sta Kanada in Združene države Amerike, v katerih so v zadnjih desetletjih zaznali zmanjšanje razlike v pričakovani življenjski dobi med spoloma (1, 13). Zmanjšanje razlike med spoloma pripisujejo vse bolj podobnemu vedenju med spoloma, predvsem razširjenos� kajenja (6, 17). Drugi 32 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost pomembni dejavniki so še izboljšanje nadzora nad dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni (predvsem povišanega krvnega pri�ska in krvnih maščob) ter socialni in ekonomski napredek države (1, 2, 13). V letu 2019 so bile najpogostejši vzrok smr� žensk bolezni obtočil (45,2 % vseh smr� žensk, starih 15 let in več). Zaradi bolezni obtočil je umrlo več žensk kot moških, vendar je bila starostno standardizirana stopnja umrljivos� pri ženskah nižja kot pri moških, torej so umirale v višjih staros�h. To se ujema s podatki iz drugih držav, po katerih imajo ženske nižjo stopnjo umrljivos� zaradi srčno-žilnih bolezni kot moški (18). Srčno- žilne bolezni so vodilni vzrok smr� v svetovnem merilu (19). Kot je razvidno iz rezultatov tega poglavja, se je v Sloveniji umrljivost žensk zaradi bolezni obtočil v zadnjih desetletjih zelo zmanjšala. Vendar pa se je po svetu od 20. stoletja naprej zmanjšala manj kot pri moških (18), za kar je več razlogov. Pomemben dejavnik je že omenjen spremenjen vzorec kajenja pri obeh spolih, poleg tega naj bi bil vpliv kajenja na srčno-žilne bolezni pri ženskah večji kot pri moških (15, 20). Možno je, da imajo ženske manjše koris� od zdravljenja srčno-žilnih bolezni, ker za njimi sicer zbolijo kasneje kot moški, vendar se zato tudi zdravijo manj časa kot moški (13, 18). Možno je tudi, da se pri ženskah redkeje in kasneje prepozna srčno-žilne bolezni kot pri moških zaradi nižje incidence in drugačne simptoma�ke teh bolezni pri ženskah (15, 18, 20). Leta 2019 je bila pri obeh spolih mediana starost ob smr� zaradi bolezni obtočil višja kot mediana starost ob smr� zaradi vseh vzrokov skupaj, vendar je bila ta razlika pri ženskah manjša kot pri moških (3 oz. 5,1 leta), kar bi lahko odražalo omenjeno večjo korist zdravljenja srčno-žilnih bolezni pri moških. V zadnjih le�h v nekaterih državah umrljivost zaradi nekaterih srčno-žilnih bolezni sicer ne upada več ali pa se je celo povečala, kar pripisujejo naraščanju dejavnikov tveganja, kot so hipertenzija, debelost in sladkorna bolezen (18), ter možnos�, da je že dosežena meja učinkovitos� preven�vnih ukrepov (2). Drug najpogostejši vzrok smr� žensk v letu 2019 je bil rak, in je predstavljal 26,7 % smr� žensk, starih 15 let in več. Največ smr� je bilo zaradi raka prebavil, sledil je rak dihalnih in intratorakalnih organov ter rak dojk. Za razliko od žensk je umrljivost zaradi raka pri moških od leta 2010 na prvem mestu in je prehitela umrljivost zaradi bolezni obtočil. Mediana starost žensk ob smr� zaradi raka je bila precej nižja od mediane staros� žensk zaradi vseh vzrokov skupaj (za 8 let), ta razlika je bila večja kot pri moških (2,1 leta). Pri ženskah se je starostno standardizirana umrljivost zaradi raka v zadnjih desetletjih zmanjšala manj kot pri moških (21). Umrljivost zaradi raka je povezana tudi z njihovo incidenco, ki pri ženskah narašča, pri moških pa upada (21). Veliko vlogo pri tem pripisujejo pljučnemu raku, ki je med najpogostejšimi raki pri obeh spolih, spada med rake z rela�vno kratkim preživetjem in čigar starostno standardizirana incidenca in umrljivost sta pri ženskah v zadnjih le�h za razliko od moških naraščali (21). Tako kot pri boleznih obtočil to razliko v trendih kazalnikov pljučnega raka pripisujejo spreminjajočemu vzorcu kajenja pri obeh spolih (13). Starostno standardizirana incidenca in umrljivost raka debelega črevesa in danke sta v zadnjih le�h pri obeh spolih upadali, nekoliko bolj pri moških kot pri ženskah, pri raku dojk pa se je starostno standardizirana umrljivost žensk kljub naraščajoči incidenci znižala, kar pripisujejo zgodnejši diagnozi in napredku v zdravljenju (21, 22, 23). Za podrobnejše podatke in diskusijo glej poglavje »Ženske in rak«. Leta 2019 so bile pri ženskah bolezni živčevja po številu smr� med pe�mi najpogostejšimi vzroki smr�, med njimi je bil najpogostejši vzrok iz sklopa druge degenera�vne bolezni živčevja (kamor sodi Alzheimerjeva bolezen in druge podobne bolezni). Skladno z upadanjem celokupne umrljivos� upada tudi umrljivost zaradi večine vzrokov, kar pa ne drži za umrljivost zaradi bolezni živčevja, ki narašča (24). Predvsem narašča umrljivost zaradi demence, ki predstavlja največji delež smr� zaradi bolezni živčevja in je med vodilnimi vzroki smr� v Evropi in po svetu (24, 25, 26). Več smr� zaradi demence je zabeleženih pri ženskah kot pri moških, delno zaradi višje staros� ob smr� pri ženskah (25). Staranje je namreč najpomembnejši dejavnik pri nastanku različnih vrst demenc (26). Nekatere možganske spremembe, kot je kopičenje proteinov, so skupne procesu staranja in procesu nevrodegenera�vnih obolenj oz. lahko vplivajo na dovzetnost za nevrodegenera�vne bolezni (26). Zaradi starajočega prebivalstva se pričakuje, da se bo breme nevrodegenera�vnih bolezni v prihodnje še povečalo (27). 33 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost Bolezni dihal so bile tretji najpogostejši vzrok smr� pri ženskah, starih 75 let in več. Skoraj polovica smr� iz te skupine je bila zaradi gripe in pljučnice, večina ostalih smr� pa je bila posledica kroničnih bolezni spodnjih dihal (v to skupino bolezni spadata med drugim kronična obstruk�vna pljučna bolezen in astma). Gripa in pljučnica sta v svetu med vodilnimi vzroki smr� pri starejših ljudeh (28, 29). Tveganje za smrt zaradi gripe in pljučnice zelo naraste po 65. letu, smr� zaradi gripe in pljučnice v tej starostni skupini prispevajo večino vseh z gripo in pljučnico povezanih smr� (30, 31). Poleg tega so bakterijske in virusne okužbe pomemben vzrok za poslabšanje kroničnih pljučnih bolezni, število poslabšanj pa vpliva na preživetje bolnikov s temi boleznimi (32, 33). Za diskusijo o boleznih dihal glej tudi poglavje »Obolevnost«. Zunanji vzroki obolevnos� in umrljivos� so bili v vseh starostnih skupinah med pe�mi najpogostejšimi vzroki smr� pri ženskah. Stopnja umrljivos� zaradi zunanjih vzrokov je naraščala s starostjo in je bila v najvišji starostni skupini kar 40-krat višja kot v najnižji starostni skupini. V staros� od 15 do 74 let so bile najpogostejše namerne samopoškodbe, v staros� 75 let in več pa so močno prednjačili padci. Namerne samopoškodbe so v najnižji starostni skupini predstavljale skoraj dve tretjini smr� zaradi zunanjih vzrokov. Pri ženskah so bili zunanji vzroki v vseh starostnih skupinah bistveno redkejši kot pri moških, vendar se je ta razlika s starostjo zmanjševala. Za podrobnejšo diskusijo o namernih samopoškodbah glej poglavje »Duševno zdravje«, za diskusijo o padcih in transportnih nezgodah glej poglavje »Obolevnost«. V letu 2020 so smr� zaradi covida-19 pomembno prispevale k številu umrlih. V najnižji starostni skupini je bila stopnja smr� zaradi covida-19 nizka, s starostjo pa je zelo naraščala in je bila pri ženskah, starih 75 let in več, primerljiva s stopnjo umrljivos� zaradi raka v tej starostni skupini. Umrljivost žensk zaradi covida-19 je bila v vseh starostnih skupinah nižja kot pri moških, v starostni skupini od 50 do 74 let je bila celo več kot 2-krat nižja kot pri moških. To je skladno z ugotovitvami različnih študij, po katerih imajo ženske nižjo umrljivost zaradi covida-19 kot moški (34, 35). Nižje umrljivos� zaradi covida-19 pri ženskah kot pri moških se ne more pripisa� le mehanizmom, ki so odgovorni za splošno nižjo umrljivost žensk ali morebitnim pridruženim boleznim pri moških (35). Razlika med spoloma je lahko posledica večje ak�vnos� imunskega sistema pri ženskah zaradi delovanja spolnih hormonov (36). Pri ženskah sta izražanje in ak�vnost angiotenzinske konvertaze 2 (ACE2), ki omogoča vstop virusa SARS-CoV-2 v celice, nižji kot pri moških (36). Po podatkih Sta�s�čnega urada Republike Slovenije (SURS) je v letu 2020 umrlo 3795 prebivalcev (žensk in moških) več kot povprečno v le�h 2015–2019 (presežna umrljivost) (37). V večini razvi�h držav je bila presežna umrljivost v letu 2020 pri ženskah nižja kot pri moških (38). Tudi sicer naj bi bila presežna umrljivost ob izrednih razmerah pri ženskah nižja kot pri moških (39). Presežna umrljivost je poleg same bolezni covid-19 odvisna od ukrepov, od tega, kakšna je umrljivost že v osnovi, od bremena posameznih bolezni, zdravstvenega sistema in starostne strukture prebivalstva (40). Na določitev vzroka presežne umrljivos� lahko vpliva tudi način kodiranja vzrokov smr�, ki so bile lahko pripisane covidu-19 namesto drugim boleznim (40). Pandemija covida-19 je po raziskavah poslabšala neenakos� v zdravju in povzročila sindemijo z višjo obolevnostjo in umrljivostjo zaradi drugih bolezni (41). Vendar je bilo število umrlih zaradi nekaterih vzrokov majhno in je lahko del normalnega nihanja iz leta v leto, torej ni izključno posledica pandemije v letu 2020. Izračun presežne umrljivos� se lahko uporabi za oceno resnos� in poteka pandemije ter načrtovanje ukrepov (42). Za diskusijo o covidu-19 glej tudi poglavje »Obolevnost«. ZAKLJUČEK Ženske imajo nižjo starostno standardizirano stopnjo umrljivos� kot moški, ter višjo povprečno in mediano starost ob smr�. Najpogostejša vzroka smr� pri ženskah sta srčno-žilne bolezni ter rak. V zadnjih le�h se je povišala umrljivost zaradi bolezni živčevja, ki postajajo vse pomembnejši vzrok smr�. V Sloveniji je maternalna umrljivost nizka, v manj razvi�h državah pa še vedno pomembno prispeva k umrljivos� žensk. Razlika v umrljivos� med spoloma se zmanjšuje, kar pripisujejo predvsem večjemu upadu srčno-žilnih 34 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost bolezni pri moških kot pri ženskah ter vse bolj podobnemu tveganemu vedenju med spoloma, predvsem naraščanju kajenja pri ženskah in upadu kajenja pri moških. Pandemija covida-19 je pomembno vplivala na umrljivost, k čemur je prispevala okužba s covidom-19, deloma pa lahko tudi spremembe v kodiranju vzrokov smr� ter presežne smr�, ki jih ne moremo pripisa� covidu-19. VIRI 1. Crimmins EM. Differences between Men and Women in Mortality and the Health Dimensions of the Morbidity Process. Clin Chem. 2019 Jan 1;65(1):135–45. doi: 10.1373/clinchem.2018.288332. 2. Zhao E, Crimmins EM. Mortality and morbidity in ageing men: Biology, Lifestyle and Environment. Rev Endocr Metab Disord. 2022 Dec;23(6):1285-1304. doi: 10.1007/s11154-022-09737-6. 3. Lenart P, Kuruczova D, Joshi PK, Bienertová-Vašků J. Male mortality rates mirror mortality rates of older females. Sci Rep. 2019 Jul 22;9(1):10589. doi: 10.1038/s41598-019-47111-w. 4. Gjonça A, Tomassini C, Vaupel J, James W, Vaupel. Male-female Differences in Mortality in the Developed World [Internet]. 1999 [citirano 2023 avg 11]. Dostopno na: https://www.demogr.mpg.de/Papers/Working/wp-1999-009.pdf. 5. Roser M, Ritchie H. Maternal Mortality. Our World in Data. 2013 [citirano 2023 avg 11]. Dostopno na: https://ourworldindata.org/maternal-mortality. 6. Yin S. Gender Disparities in Health and Mortality. Population Reference Bureau. 2007 nov 9 [citirano 2023 avg 11]. Dostopno na: https://www.prb.org/resources/gender-disparities-in-health-and-mortality/. 7. Zadnik V, Žagar T. SLORA: Slovenija in rak. Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka. [citirano 2023 avg 11]. Dostopno na: www.slora.si. 8. Zaletel M, Vardič D, Hladnik M. Zdravstveni statistični letopis Slovenije 2019. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2021. 9. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Podatkovni portal [Internet]. 2023 [citirano 2023 avg 11]. Dostopno na: https://podatki.nijz.si/docs/Razlike_umrli_COVID.pdf 10. Gerberding JL. Women and infectious diseases. Emerg Infect Dis. 2004 Nov;10(11):1965-7. doi: 10.3201/eid1011.040800. 11. World Health Organization. Addressing sex and gender in epidemic-prone infectious diseases. WHO Press; 2007. 12. Ortiz-Ospina E, Beltekian D. Why do women live longer than men?. Our World in Data. 2018 avg 14 [citirano 2023 avg 11]. Dostopno na: https://ourworldindata.org/why-do-women-live-longer-than-men. 13. Rosel a LC, Calzavara A, Frank JW, Fitzpatrick T, Donnel y PD, Henry D. Narrowing mortality gap between men and women over two decades: a registry-based study in Ontario, Canada. BMJ Open. 2016 Nov 14;6(11):e012564. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012564. 14. Beekman M, Dowling DK, Aanen DK. The costs of being male: are there sex-specific effects of uniparental mitochondrial inheritance? Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2014 Jul 5;369(1646):20130440. doi: 10.1098/rstb.2013.0440. 15. Maas AH, Appelman YE. Gender differences in coronary heart disease. Neth Heart J. 2010 Dec;18(12):598-602. doi: 10.1007/s12471-010-0841-y. 16. Yeap BB. Testosterone and il -health in aging men. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2009 Feb;5(2):113-21. doi: 10.1038/ncpendmet1050. 17. Zarul i V, Kashnitsky I, Vaupel JW. Death rates at specific life stages mold the sex gap in life expectancy. Proc Natl Acad Sci U S A. 2021 May 18;118(20):e2010588118. doi: 10.1073/pnas.2010588118. 18. Bots SH, Peters SAE, Woodward M. Sex differences in coronary heart disease and stroke mortality: a global assessment of the effect of ageing between 1980 and 2010. BMJ Glob Health. 2017 Mar 27;2(2):e000298. doi: 10.1136/bmjgh-2017-000298. 19. World Health Organization. Cardiovascular diseases [Internet]. 2021 jun 11 [citirano 2023 avg 11]. Dostopno na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). 20. Galiuto L, Locorotondo G. Gender differences in cardiovascular disease. J Integr Cardiol. 2015. doi: 10.15761/JIC.1000107. 35 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost 21. Zadnik V. Rak v Sloveniji 2019. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije; 2022. 22. The Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Gender gaps in cancer mortality remain large in OECD countries, but starting to narrow [Internet]. 2016 mar [citirano 2023 avg 11]. Dostopno na: https://www.oecd.org/gender/data/gender-gaps-in-cancer-mortality-remain-large-in-oecd-countries- but-starting-to-narrow.htm. 23. Zadnik V, Žagar T, Tomšič S, Lokar K, Duratović Konjević A, Zakotnik V. Preživetje bolnikov z rakom, zbolelih v letih 1997–2016 v Sloveniji. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2020. 24. Mackenbach JP, Karanikolos M, Looman CW. The rise of mortality from mental and neurological diseases in Europe, 1979-2009: observational study. BMC Public Health. 2014 Aug 13;14:840. doi: 10.1186/1471-2458-14-840. 25. Global Burden of Disease 2019 Collaborators. Global mortality from dementia: Application of a new method and results from the Global Burden of Disease Study 2019. Alzheimers Dement (N Y). 2021 Jul 27;7(1):e12200. doi: 10.1002/trc2.12200. 26. Gonzales MM, Garbarino VR, Pol et E, Palavicini JP, Kel ogg DL Jr, Kraig E, Orr ME. Biological aging processes underlying cognitive decline and neurodegenerative disease. J Clin Invest. 2022 May 16;132(10):e158453. doi: 10.1172/JCI158453. 27. Global Burden of Disease 2016 Neurology Collaborators. Global, regional, and national burden of neurological disorders, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019 May;18(5):459-480. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30499-X. 28. Pop-Vicas A, Gravenstein S. Influenza in the elderly: a mini-review. Gerontology. 2011;57(5):397-404. doi: 10.1159/000319033. 29. Chebib N, Cuvelier C, Malézieux-Picard A, Parent T, Roux X, Fassier T, et al. Pneumonia prevention in the elderly patients: the other sides. Aging Clin Exp Res. 2021 Apr;33(4):1091-1100. doi: 10.1007/s40520-019-01437-7. 30. Paget J, Spreeuwenberg P, Charu V, Taylor RJ, Iuliano AD, Bresee J, et al.; Global Seasonal Influenza-associated Mortality Collaborator Network and GLaMOR Collaborating Teams. Global mortality associated with seasonal influenza epidemics: New burden estimates and predictors from the GLaMOR Project. J Glob Health. 2019 Dec;9(2):020421. doi: 10.7189/jogh.09.020421. 31. Restrepo MI, Sibila O, Anzueto A. Pneumonia in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2018 Jul;81(3):187-197. doi: 10.4046/trd.2018.0030. 32. Liao KM, Chen YJ, Shen CW, Ou SK, Chen CY. The Influence of Influenza Virus Infections in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2022 Sep 14;17:2253-2261. doi: 10.2147/COPD.S378034. 33. Singanayagam A, Joshi PV, Mal ia P, Johnston SL. Viruses exacerbating chronic pulmonary disease: the role of immune modulation. BMC Med. 2012 Mar 15;10:27. doi: 10.1186/1741-7015-10-27. 34. Alkhouli M, Nanjundappa A, Annie F, Bates MC, Bhatt DL. Sex Differences in Case Fatality Rate of COVID-19: Insights From a Multinational Registry. Mayo Clin Proc. 2020 Aug;95(8):1613-1620. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.05.014. 35. Geldsetzer P, Mukama T, Jawad NK, Riffe T, Rogers A, Sudharsanan N. Sex differences in the mortality rate for coronavirus disease 2019 compared to other causes of death: an analysis of population-wide data from 63 countries. Eur J Epidemiol. 2022 Aug;37(8):797-806. doi: 10.1007/s10654-022-00866-5. 36. Mukherjee S, Pahan K. Is COVID-19 Gender-sensitive? J Neuroimmune Pharmacol. 2021 Mar;16(1):38-47. doi: 10.1007/s11481-020-09974-z. 37. Statistični urad Republike Slovenije. Umrli, Slovenija, 2020 [Internet]. 2021 [citirano 2023 avg 11]. Dostopno na: https://www.stat.si/StatWeb/sl/News/Index/9633. 38. Islam N, Shkolnikov VM, Acosta RJ, Klimkin I, Kawachi I, Irizarry RA, et al. Excess deaths associated with covid19 pandemic in 2020: age and sex disaggregated time series analysis in 29 high income countries. BMJ. 2021 May 19;373:n1137. doi: 10.1136/bmj.n1137. 39. Nielsen J, Nørgaard SK, Lanzieri G, Vestergaard LS, Moelbak K. Sex-differences in COVID-19 associated excess mortality is not exceptional for the COVID-19 pandemic. Sci Rep. 2021 Oct 21;11(1):20815. doi: 10.1038/s41598-021-00213-w. 36 Zdravje žensk v Sloveniji │ Umrljivost 40. Achil eos S, Quattrocchi A, Gabel J, Heraclides A, Kolokotroni O, Constantinou C, et al. Excess all-cause mortality and COVID-19-related mortality: a temporal analysis in 22 countries, from January until August 2020. Int J Epidemiol. 2022 Feb 18;51(1):35-53. doi: 10.1093/ije/dyab123. 41. McGowan VJ, Bambra C. COVID-19 mortality and deprivation: pandemic, syndemic, and endemic health inequalities. Lancet Public Health. 2022 Nov;7(11):e966-e975. doi: 10.1016/S2468-2667(22)00223-7. 42. European mortality monitoring activity (EuroMOMO). Rationale [Internet]. 2023 [citirano 2023 avg 11]. Dostopno na: https://euromomo.eu/how-it-works/rationale/. 37 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost 4 OBOLEVNOST Eva Štromajer, Mateja Rok Simon 38 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost UVOD Ženske v primerjavi z moškimi živijo dlje časa, vendar imajo višjo obolevnost in pogosteje obiskujejo zdravnika (1). Pogostejše obravnave žensk na primarni ravni večkrat pripisujejo težavam v reproduk�vnem zdravju (2), vendar v raziskavah ugotavljajo, da to razloži le del razlik med spoloma v pogostos� obiskov zdravnika (2), ki se s starostjo tudi postopno zmanjšujejo (1). Največje breme bolezni pri obeh spolih predstavljajo bolezni obtočil in novotvorbe (3, 4). Pomemben vzrok obolevnos� so tudi poškodbe, ki so pri ženskah redkejše (5). K razlikam v obolevnos� med spoloma prispevajo biološki, vedenjski in družbeni dejavniki (6). Večja potreba žensk po obravnavah na primarni ravni je povezana predvsem z njihovim slabšim zdravjem: večjim bremenom bolezni t.j. resnostjo in številom kroničnih bolezni, slabšim dojemanjem lastnega zdravja, slabšo kakovostjo življenja, povezano z zdravjem, in več manjzmožnostmi v primerjavi z moškimi (7). K temu prispeva tudi drugačna socialna vloga žensk, ki vpliva na njihova stališča in ukrepanje ob bolezni ter iskanje pomoči pri zdravniku (1). Ženske običajno skrbijo za zdravje celotne družine in pri tem pozabijo nase (7), vendar bolj pogosto kot moški obiščejo družinskega zdravnika, ko gre za resnejše bolezni (7). Čeprav ženske pogosteje obiščejo družinskega zdravnika, pa med spoloma ni razlik v hospitalizacijah (1) oziroma so moški v višjih staros�h hospitalizirani pogosteje kot ženske (1), kar pripisujejo počasnejšemu napredovanju bolezni pri ženskah (8). K višjim stopnjam hospitalizacije moških prispeva tudi njihova nenaklonjenost do zgodnjega iskanja zdravniške pomoči na primarni ravni, kar lahko povzroči zamude pri diagnozi in zdravljenju ter povzroči hitrejše napredovanje bolezni do točke, ko je potrebno zdravljenje v bolnišnici (9). Bolezen ne prizadene samo posameznika, temveč ima širše posledice za družbo in zdravstveni sistem. Pričakova� je, da bo obolevnost zaradi staranja prebivalstva naraščala, zato postajajo vse pomembnejši preven�vni ukrepi, s katerimi se lahko odloži pojav bolezni, upočasni njeno napredovanje in pojav zapletov ter zmanjša stroške zdravstvene oskrbe (10). S preven�vnimi ukrepi bi lahko preprečili velik delež kroničnih nenalezljivih bolezni, ki predstavljajo največje breme bolezni (11). METODOLOGIJA DEFINICIJE Obravnava na primarni ravni zdravstvene dejavnos�: Obravnave na primarni ravni vključujejo obravnave v dejavnos� splošne in družinske medicine, dejavnos� medicine dela, prometa in športa, pediatrije v splošni zunajbolnišnični dejavnos� in ginekologije v splošni zunajbolnišnični dejavnos�. Diagnoza obravnave je diagnoza ob pregledu ugotovljene bolezni ali stanja. Hospitalizacija: Hospitalizacija je neprekinjena, več kot 24 ur (ali vsaj preko noči) trajajoča obravnava pacienta v posteljni eno� bolnišnice. Začne se s sprejemom, nadaljuje z eno ali več epizodami zdravljenja in zaključi z odpustom. Glavna diagnoza hospitalizacije je diagnoza vodilne bolezni ali stanja, ki je bila vzrok bolnišnični obravnavi. Je glavno stanje, diagnos�cirano ob koncu bolnišnične obravnave kot glavni vzrok, zaradi katerega je bolnik potreboval zdravljenje ali preiskavo. 39 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost PREISKOVANCI IN MATERIALI V raziskavo so bile zajete prebivalke Slovenije, stare 15 let in več. Zaje� so bili primeri obravnav na primarni ravni v le�h 2019 in 2020 in povprečje primerov hospitalizacij za leta 2017–2019 ter primeri hospitalizacij za leto 2020. Diagnoze oz. vzroki za ambulantne obravnave in hospitalizacije so določene s kodami Mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za sta�s�čne namene (MKB-10-AM, verzija 6). V 21. poglavju MKB-10-AM »Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na s�k z zdravstveno službo«, so opredeljeni razlogi za obravnavo, kot so presejalni pregledi, predpisovanje receptov za že znane bolezni, težke socialne okoliščine, določeni terapevtski posegi, zato so obravnave iz tega poglavja v vsaki starostni skupini opisane na zadnjem mestu, tudi kadar so bile znotraj posamezne starostne skupine med vodilnimi vzroki obravnav. Poškodbe in zastrupitve so opredeljene z diagnozo narave poškodbe (npr. poškodba glave) v 19. poglavju MKB-10-AM »Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov« in z diagnozo zunanjega vzroka (npr. padec) v 20. poglavju »Zunanji vzroki obolevnos� in umrljivos�«. V 15. poglavju MKB-10-AM »Nosečnost, porod in poporodno obdobje« niso zajete hospitalizacije, pri katerih je bil vzrok porod, temveč le hospitalizacije, ki so bile posledica zapletov oz. bolezni, povezanih z nosečnostjo, porodom in poporodnim obdobjem. Vir podatkov o številu obravnav na primarni ravni zdravstvene dejavnos� je zbirka podatkov »Zunajbolnišnična zdravstvena sta�s�ka« (ZUBSTAT), o številu hospitalizacij zaradi bolezni, poškodb in zastrupitev pa »Spremljanje bolnišničnih obravnav« (SBO), ki ju vodi Nacionalni inš�tut za javno zdravje (NIJZ). Vir podatkov o številu prebivalk in prebivalcev je Sta�s�čni urad Republike Slovenije (SURS). STATISTIČNE METODE V analizi je bila uporabljena zbirka epizod, združenih po hospitalizacijah, in upoštevani primeri prvih in ponovnih hospitalizacij za posamezno diagnozo. V deskrip�vni analizi so bile izračunane absolutne in rela�vne frekvence (v %) hospitalizacij in obravnav na primarni ravni po staros�, spolu, poglavjih, sklopih in diagnozah MKB-10-AM ter po staros� in spolu specifične stopnje hospitalizacij in obravnav na primarni ravni (na 1000 prebivalk ali prebivalcev). REZULTATI OBRAVNAVE NA PRIMARNI RAVNI ZDRAVSTVENEGA VARSTVA V LETU 2019 Leta 2019 je bilo med ženskami, starimi 15 let in več, na primarni ravni zabeleženih 2.464.117 obravnav (2766,6 obravnav/1000 žensk). Pri moških, starih 15 let in več, je bilo zabeleženih 1.654.177 obravnav (1871,9 obravnav/1000 moških). Preglednica 1. Število obravnav žensk na primarni ravni in stopnja obravnav (na 1000 žensk) po poglavjih MKB-10-AM v starostni skupini 15-49 let, Slovenija, 2019. 15-49 let Število Stopnja (na Poglavja MKB-10-AM obravnav 1.000 žensk) 21 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na stik z zdravstveno službo 342.227 799,1 10 Bolezni dihal 122.051 285,0 14 Bolezni sečil in spolovil 107.364 250,7 40 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje 105.376 246,1 1 Nekatere infekcijske in parazitske bolezni 78.082 182,3 13 Bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva 75.417 176,1 12 Bolezni kože in podkožja 47.393 110,7 19 Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov 46.710 109,1 11 Bolezni prebavil 37.127 86,7 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) 32.829 76,7 8 Bolezni ušesa in mastoida 25.321 59,1 7 Bolezni očesa in adneksov 22.289 52,0 5 Duševne in vedenjske motnje 20.516 47,9 2 Neoplazme 20.294 47,4 9 Bolezni obtočil 18.349 42,8 4 Endokrine, prehranske (nutricijske) in presnovne (metabolične) bolezni 11.826 27,6 6 Bolezni živčevja 10.045 23,5 3 Bolezni krvi in krvotvornih organov ter nektere bolezni, pri katerih je udeležen 6.188 14,4 imunski odziv 17 Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nenormalnosti 1.095 2,6 16 Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju 83 0,2 20 Zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti 12 0,0 SKUPAJ 1.130.594 2.460,0 Preglednica 2. Število obravnav žensk na primarni ravni in stopnja obravnav (na 1000 žensk) po poglavjih MKB-10-AM v starostni skupini 50-64 let, Slovenija, 2019. 50-64 let Število Stopnja (na Poglavja MKB-10-AM obravnav 1.000 žensk) 21 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na stik z zdravstveno službo 142.024 637,2 13 Bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva 82.413 369,8 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje 54.459 244,3 10 Bolezni dihal 53.757 241,2 14 Bolezni sečil in spolovil 48.070 215,7 9 Bolezni obtočil 41.740 187,3 19 Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov 27.636 124,0 1 Nekatere infekcijske in parazitske bolezni 25.868 116,1 12 Bolezni kože in podkožja 23.476 105,3 11 Bolezni prebavil 21.273 95,4 4 Endokrine, prehranske (nutricijske) in presnovne (metabolične) bolezni 16.473 73,9 7 Bolezni očesa in adneksov 16.037 72,0 2 Neoplazme 15.596 70,0 8 Bolezni ušesa in mastoida 14.784 66,3 5 Duševne in vedenjske motnje 14.269 64,0 6 Bolezni živčevja 6.853 30,7 3 Bolezni krvi in krvotv. organov ter nektere bol., pri katerih je udel. imunski odziv 1.792 8,0 17 Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nenormalnosti 231 1,0 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) 15 0,1 20 Zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti 11 0,0 41 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost 16 Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju 5 0,0 SKUPAJ 606.782 2.722,5 Preglednica 3. Število obravnav žensk na primarni ravni in stopnja obravnav (na 1000 žensk) po poglavjih MKB-10-AM v starostni skupini 65 let in več, Slovenija, 2019. 65 let in več Stopnja (na Število 1.000 Poglavja MKB-10-AM obravnav žensk) 21 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na stik z zdravstveno službo 125.526 524,2 9 Bolezni obtočil 102.179 426,6 13 Bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva 87.099 363,6 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje 78.177 326,4 10 Bolezni dihal 52.422 218,9 14 Bolezni sečil in spolovil 47.007 196,2 12 Bolezni kože in podkožja 38.087 159,0 19 Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov 36.803 153,6 7 Bolezni očesa in adneksov 25.678 107,2 11 Bolezni prebavil 25.624 107,0 4 Endokrine, prehranske (nutricijske) in presnovne (metabolične) bolezni 22.505 94,0 8 Bolezni ušesa in mastoida 22.476 93,8 2 Neoplazme 17.577 73,4 1 Nekatere infekcijske in parazitske bolezni 17.430 72,8 5 Duševne in vedenjske motnje 15.987 66,7 6 Bolezni živčevja 7.757 32,4 3 Bolezni krvi in krvotv. organov ter nektere bol., pri katerih je udel. imunski odziv 4.238 17,7 17 Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nenormalnosti 155 0,6 20 Zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti 14 0,1 SKUPAJ 726.741 3.034,0 15–49 let Na primarni ravni zdravstvenega varstva je bilo leta 2019 zabeleženih 1.130.594 obravnav žensk v staros� 15–49 let. Pri ženskah je bilo v tej starostni skupini zabeleženih precej več obravnav kot pri moških, pri katerih smo zabeležili 714.416 obravnav. Stopnja obravnav za vse bolezni je bila pri ženskah 2640/1000, kar je za 76,9 % več kot pri moških, pri katerih je stopnja znašala 1492,7/1000 moških. Bolezni oz. stanja, zaradi katerih so bile ženske v tej starostni skupini najpogosteje obravnavane, so dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in s�k z zdravstveno službo, bolezni dihal, bolezni sečil in spolovil, simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje, nekatere infekcijske in parazitske bolezni ter bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva (Preglednica 1). Od obravnav zaradi bolezni dihal je bilo 76,6 % obravnav zaradi akutnih infekcij zgornjih dihal, npr. akutni tonzili�s, akutni faringi�s in akutni sinuzi�s. Med boleznimi sečil in spolovil je bilo največ obravnav zaradi nevnetnih motenj ženskega spolnega trakta (46,1 %) (večinoma motnje menstrualnega cikla oz. nenormalne krvavitve iz ženskih spolnih organov) in zaradi drugih bolezni sečil (28,9 %) (večinoma cis��si). 42 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost Med simptomi, znaki ter nenormalnimi kliničnimi in laboratorijskimi izvidi, neuvrščenimi drugje, je bilo največ obravnav s področja prebavil in trebuha (31,7 %) (večinoma zaradi bolečine v trebuhu) in iz sklopa splošni simptomi in znaki (27,5 %) (najpogosteje zaradi glavobola). Od infekcijskih in parazitskih bolezni so bile ženske najpogosteje obravnavane zaradi virusnih infekcij. Največ obravnav (64,5 %) je bilo namreč iz sklopa druge virusne bolezni. Precej pogoste so bile tudi črevesne infekcijske bolezni, saj je bil to drugi najpogostejši sklop obravnav (15,9 %). Iz skupine bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva so bile ženske največkrat obravnavane zaradi bolezni hrbta (51,1 % obravnav). Med obravnavami zaradi bolezni hrbta je bilo kar 81 % obravnav zaradi bolečine v hrbtu, pri čemer je bila najpogostejša bolečina v predelu križa. Sicer pa je bil natančnejši vzrok za obravnave zaradi bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva v več kot polovici primerov prav tako bolečina različnih delov telesa. Od obravnav zaradi dejavnikov, ki vplivajo na zdravstveno stanje in s�k z zdravstveno službo, je bilo 25,5 % obravnav zaradi okoliščin, povezanih z reprodukcijo. Poleg tega je bilo 21,9 % obravnav zaradi splošnega ru�nskega ginekološkega pregleda, torej je bil največji del obravnav zaradi reprodukcije oziroma reproduk�vnega zdravja. Velike razlike v obolevnos� med spoloma se kažejo pri obravnavah zaradi poškodb, zastrupitev in nekaterih drugih posledic zunanjih vzrokov. Ženske so bile zaradi poškodb skoraj 2-krat manj pogosto obravnavane kot moški. Pri ženskah je bila stopnja obravnav 109,1/1000 in pri moških 199,0/1000. Najpogostejše poškodbe pri ženskah so bile poškodbe zapestja in roke, skočnega sklepa in stopala ter kolena in goleni, med zunanjimi vzroki za poškodbe pa so bili najpogosteje zabeleženi padci (35,7 %) (večinoma je šlo za padec na is� ravni, ker oseba zdrsne, se spotakne ali zaplete), delovanje neživih mehanskih sil (32,7 %) (največkrat zaradi zadevanja ob druge predmete ali udarjanja z njimi), transportne nezgode (9,9 %) in delovanje živih mehanskih sil (8,1 %) (največkrat zaradi ugriza ali pika nestrupenih insektov in drugih nestrupenih členonožcev). Transportne nezgode so bile vzrok le za 9,9 % obravnav žensk zaradi poškodb, vendar obstajajo pri transportnih nezgodah pomembne razlike med spoloma. Stopnja obravnav zaradi transportnih nezgod je bila pri ženskah 10,0/1000 žensk in pri moških 14,7/1000 moških. Ženske so bile skoraj enako pogosto kot moški poškodovane kot peške (0,8/1000 žensk oziroma 0,7/1000 moških) in kot osebe v avtomobilu (6,1/1000 žensk oziroma 6,0/1000 moških), medtem ko so bile precej redkeje kot moški poškodovane kot kolesarke (2,0/1000 žensk oziroma 4,9/1000 moških). Za razliko od žensk je bil pri moških najpogostejši zunanji vzrok izpostavljenost neživim mehanskim silam, padci so bili na drugem mestu. 50–65 let Na primarni ravni zdravstvenega varstva je bilo leta 2019 zabeleženih 606.782 obravnav žensk v staros� 50– 64 let (2722,5 obravnav/1000 žensk). Pri moških je bilo zabeleženih 437.535 obravnav oz. je bila stopnja obravnav 1934,4/1000 moških. Pri ženskah so bile v tej starostni skupini bolezni in stanja z najvišjo stopnjo obravnav dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in s�k z zdravstveno službo, bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva, simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje, bolezni dihal, bolezni sečil in spolovil ter bolezni obtočil (Preglednica 2). Vzrok večine obravnav zaradi bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva so bile bolezni hrbta (43,8 %) (večinoma bolečina v križu) in artropa�je (28,6 %) (najpogosteje sklepna bolečina). Največ obravnav zaradi simptomov, znakov ter nenormalnih kliničnih in laboratorijskih izvidov, neuvrščenih drugje je bilo zaradi simptomov in znakov, ki zajemajo obtočila in dihala (26,3 %) (najpogosteje zaradi kašlja in bolečine v prsih) ter prebavila in trebuh (26,2 %) (večinoma zaradi bolečine v trebuhu). K obravnavam zaradi bolezni dihal so tudi v tej starostni skupini največ prispevale infekcije dihal. Največ obravnav je bilo namreč zaradi akutnih infekcij zgornjih dihal (60,2 %) in zaradi drugih akutnih infekcij spodnjih dihal (28,1 %). 43 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost Med boleznimi sečil in spolovil je bilo največ obravnav zaradi nevnetnih motenj ženskega spolnega trakta (42,6 %) (najpogostejše so bile menopavzne in perimenopavzne motnje) in zaradi drugih bolezni sečil (40,1 %) (najpogostejši diagnozi sta bili infekcija sečil z neopredeljenim mestom in akutno vnetje sečnega mehurja). Med najpogostejšimi vzroki obravnav so bile še bolezni obtočil, med katerimi je bilo največ obravnav zaradi hipertenzivnih bolezni (69,0 %) (skoraj v vseh primerih je šlo za esencialno arterijsko hipertenzijo). Pri ženskah so bile bolezni obtočil redkejše kot pri moških te starostne skupine. Pri ženskah je bila stopnja obravnav zaradi bolezni obtočil 187,3/1000 žensk, pri moških pa 216,6/1000 moških. Od dejavnikov, ki vplivajo na zdravstveno stanje in s�k z zdravstveno službo, je bilo največ (24,4 %) obravnav zaradi splošnega oz. ru�nskega ginekološkega pregleda. Stopnja obravnav zaradi vseh poškodb, zastrupitev in nekaterih drugih posledic zunanjih vzrokov je bila tudi v tej staros� pri ženskah (124,0/1000) nižja kot pri moških (161,2/1000). Najpogosteje je pri ženskah prišlo do poškodb zapestja in roke, kolena in goleni ter skočnega sklepa in stopala. Glede na zunanji vzrok je bilo zabeleženih največ obravnav zaradi padcev (48,4 %) (večinoma zaradi padcev na is� ravni, ker oseba zdrsne, se spotakne ali zaplete), zaradi izpostavljenos� neživim mehaničnim silam (27,7 %) (največ zaradi zadevanja ob druge predmete ali udarjanje z njimi) in zaradi izpostavljenos� živim mehaničnim silam (6,8 %) (največ zaradi ugriza ali pika nestrupenih insektov in drugih nestrupenih členonožcev). Obravnave zaradi transportnih nezgod so predstavljale le 5,7 % obravnav zaradi zunanjih vzrokov in so bile s stopnjo 6,6/1000 žensk redkejše pri ženskah kot pri moških, pri katerih je bila stopnja 9,2/1000 moških. Tudi v tej starostni skupini so bile ženske zaradi transportnih nezgod skoraj enako pogosto kot moški obravnavane kot peške (0,6/1000 žensk oziroma 0,5/1000 moških) in kot osebe v avtomobilu (3,3/1000 žensk oziroma 3,1/1000 moških), redkeje od moških pa kot kolesarke (2,2/1000 žensk oziroma 3,4/1000 moških). Pri moških je bila najpogostejša izpostavljenost neživim mehanskim silam, padci so bili drugi najpogostejši. 65 let in več Na primarni ravni zdravstvenega varstva je bilo leta 2019 zabeleženih 726.741 obravnav žensk in 502.226 obravnav moških v staros� 65 let in več. V tej starostni skupini je bila razlika v stopnji vseh obravnav med spoloma manjša kot v nižjih starostnih skupinah, saj je bila pri moških 2807,3/1000 moških, pri ženskah pa 3034,0/1000 žensk. V tej starostni skupini so bili po stopnji obravnav pri ženskah na prvem mestu dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in s�k z zdravstveno službo, sledile so bolezni obtočil, bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva, simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje, bolezni dihal ter bolezni sečil in spolovil (Preglednica 3). Med boleznimi obtočil je bilo največ obravnav zaradi hipertenzivnih bolezni (58,1 %) (velika večina zaradi esencialne arterijske hipertenzije). Na drugem mestu so bile druge bolezni srca (24,8 %) (največ obravnav je bilo zaradi preddvorne fibrilacije in undulacije ter zaradi srčne odpovedi). Stopnja obravnav zaradi bolezni obtočil je bila pri ženskah (426,6/1000 žensk) le malenkost nižja kot pri moških (436,2/1000). Med obravnavami zaradi bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva so bile najpogostejše obravnave zaradi bolezni hrbta (48,1 %) (največ zaradi bolečine v križu) in zaradi artropa�j (35,2 %) (največ zaradi sklepne bolečine). Iz poglavja simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje je bilo največ obravnav zaradi obtočil in dihal (28,0 % obravnav) (najpogosteje zaradi bolečine v prsih) in zaradi splošnih simptomov in znakov (24,1 %) (najpogosteje zaradi slabega počutja in utrujenos�). Sicer sta bili med posameznimi diagnozami najpogostejši neopredeljene bolečine v trebuhu ter vrtoglavica in omo�čnost. Od bolezni dihal je bilo največ obravnav zaradi akutnih infekcij zgornjih dihal (37,3 %) ter zaradi drugih akutnih infekcij spodnjih dihal (29,2 %). 44 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost Med boleznimi sečil in spolovil je bilo daleč največ obravnav zaradi drugih bolezni sečil (63,0 %) (največ zaradi infekcij sečil na neopredeljenem mestu in zaradi vnetja sečnega mehurja) in zaradi nevnetnih motenj ženskega spolnega trakta (20,6 %) (največ zaradi menopavznih in perimenopavznih motenj). V tej starostni skupini je bilo največ obravnav iz poglavja dejavnikov, ki vplivajo na zdravstveno stanje in s�k z zdravstveno službo, in sicer zaradi ponovnega predpisovanja recepta (12,9 %) in zaradi cepljenja pro� gripi (12,7 %). Obravnave zaradi poškodb, zastrupitev in nekaterih drugih posledic zunanjih vzrokov so se v tej starostni skupini pri ženskah (153,6/1000 žensk) skoraj izenačile z obravnavami moških (157,9/1000 moških). Poškodbe, zaradi katerih so bile ženske najpogosteje obravnavane, so bile poškodbe kolena in goleni, poškodbe glave ter poškodbe zapestja in roke. Od zunanjih vzrokov poškodb so bile v tej starostni skupini še pogostejše obravnave zaradi padcev (65,2 %) (večinoma zaradi padca na is� ravni, ker oseba zdrsne, se spotakne ali zaplete). Sledile so obravnave zaradi izpostavljenos� neživim mehaničnim silam (19,1 %) (največ zaradi zadevanja ob druge predmete ali udarjanje z njimi) in obravnave zaradi izpostavljenos� živim mehaničnim silam (4,5 %) (največ zaradi izpostavljenos� neopredeljenemu dejavniku). Delež obravnav žensk zaradi transportnih nezgod je bil rela�vno nizek (2,7 %), pri čemer je bila stopnja obravnav pri ženskah manjša (3,9/1000 žensk) kot pri moških (6,4/1000 moških). Ženske so bile skoraj enako pogosto kot moški obravnavane zaradi transportnih nezgod, v katerih so bile poškodovane kot peške, kot moški (0,7/1000 žensk oz. 0,6/1000 moških), redkeje kot moški pa so se poškodovale kot kolesarke (1,4/1000 žensk oz. 2,5/1000 moških) in kot osebe v avtomobilu (1,6/1000 žensk oz. 2,1/1000 moških). V tej starostni skupini so bili tudi pri moških najpogostejši padci, izpostavljenost neživim mehanskim silam je bila na drugem mestu. HOSPITALIZACIJE V LETIH 2017–2019 V le�h 2017–2019 je bilo pri ženskah, starih 15 let in več, zabeleženih letno povprečno 136.093 hospitalizacij (153,0/1000 žensk), pri moških pa 124.919 hospitalizacij (143,0/1000 moških). Preglednica 4. Število hospitalizacij žensk in stopnja hospitalizacij (na 1000 žensk) po poglavjih MKB-10-AM v starostni skupini 15-49 let, Slovenija, povprečje 2017–2019. 15-49 let Število Stopnja (na Poglavja MKB-10-AM hospitalizacij 1.000 žensk) 21 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na s�k z zdravstveno službo 7.645 17,7 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) 6.138 14,2 14 Bolezni sečil in spolovil 6.078 14,1 2 Neoplazme 3.752 8,7 11 Bolezni prebavil 3.463 8,0 19 Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov 2.485 5,8 5 Duševne in vedenjske motnje 2.467 5,7 13 Bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva 2.211 5,1 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje 1.889 4,4 10 Bolezni dihal 1.556 3,6 9 Bolezni obtočil 1.335 3,1 6 Bolezni živčevja 889 2,1 4 Endokrine, prehranske (nutricijske) in presnovne (metabolične) bolezni 778 1,8 17 Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nenormalnos� 626 1,5 1 Nekatere infekcijske in parazitske bolezni 613 1,4 12 Bolezni kože in podkožja 436 1,0 45 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost 7 Bolezni očesa in adneksov 304 0,7 8 Bolezni ušesa in mastoida 215 0,5 3 Bolezni krvi in krvotv. organov ter nektere bol., pri katerih je udel. imunski odziv 186 0,4 16 Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju 2 0,0 SKUPAJ 43.077 99,8 Preglednica 5. Število hospitalizacij žensk in stopnja hospitalizacij (na 1000 žensk) po poglavjih MKB-10-AM v starostni skupini 50-74 let, Slovenija, povprečje 2017–2019. 50-74 let Število Stopnja (na Poglavja MKB-10-AM hospitalizacij 1.000 žensk) 2 Neoplazme 9.948 29,4 13 Bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva 7.316 21,6 9 Bolezni obtočil 7.060 20,9 14 Bolezni sečil in spolovil 5.232 15,5 11 Bolezni prebavil 4.634 13,7 19 Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov 4.328 12,8 10 Bolezni dihal 3.119 9,2 21 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na s�k z zdravstveno službo 2.036 6,0 5 Duševne in vedenjske motnje 2.024 6,0 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje 1.419 4,2 6 Bolezni živčevja 1.308 3,9 4 Endokrine, prehranske (nutricijske) in presnovne (metabolične) bolezni 1.141 3,4 1 Nekatere infekcijske in parazitske bolezni 978 2,9 7 Bolezni očesa in adneksov 949 2,8 12 Bolezni kože in podkožja 488 1,4 3 Bolezni krvi in krvotv. organov ter nektere bol., pri katerih je udel. imunski odziv 393 1,2 8 Bolezni ušesa in mastoida 288 0,9 17 Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nenormalnos� 100 0,3 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) 2 0,0 16 Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju 1 0,0 SKUPAJ 52.761 155,9 Preglednica 6. Število hospitalizacij žensk in stopnja hospitalizacij (na 1000 žensk) po poglavjih MKB-10-AM v starostni skupini 75 let in več, Slovenija, povprečje 2017–2019. 75 let in več Število Stopnja (na Poglavja MKB-10-AM hospitalizacij 1.000 žensk) 9 Bolezni obtočil 9.156 76,6 19 Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov 5.371 44,9 10 Bolezni dihal 4.685 39,2 2 Neoplazme 3.955 33,1 13 Bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva 2.967 24,8 11 Bolezni prebavil 2.964 24,8 14 Bolezni sečil in spolovil 2.552 21,3 46 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost 1 Nekatere infekcijske in parazitske bolezni 1.381 11,6 21 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na s�k z zdravstveno službo 1.202 10,1 18 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje 1.172 9,8 4 Endokrine, prehranske (nutricijske) in presnovne (metabolične) bolezni 1.113 9,3 6 Bolezni živčevja 897 7,5 3 Bolezni krvi in krvotv. organov ter nektere bol., pri katerih je udel. imunski odziv 820 6,9 5 Duševne in vedenjske motnje 791 6,6 7 Bolezni očesa in adneksov 649 5,4 12 Bolezni kože in podkožja 479 4,0 8 Bolezni ušesa in mastoida 90 0,7 17 Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nenormalnos� 12 0,1 15 Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) - - 16 Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju - - SKUPAJ 40.255 336,6 15–49 let V tej starostni skupini je bilo v le�h 2017–2019 med ženskami zabeleženih povprečno 43.077 hospitalizacij letno in med moškimi povprečno 29.900 hospitalizacij. Stopnja hospitalizacij je bila pri ženskah 99,8/1000 in pri moških 63,0/1000. Ženske so bile najpogosteje hospitalizirane zaradi dejavnikov, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na s�k z zdravstveno službo, zaradi nosečnos�, poroda in poporodnega obdobja, zaradi bolezni sečil in spolovil, zaradi novotvorb, bolezni prebavil, ter zaradi poškodb, zastrupitev in nekaterih drugih posledic zunanjih vzrokov (Preglednica 4). Med hospitalizacijami zaradi nosečnos�, poroda in poporodnega obdobja je bilo največ hospitalizacij zaradi drugih materinih bolezni, povezanih predvsem z nosečnostjo (51,8 %) (npr. grozeči splav, v velikem številu primerov pa stanje ni natančno opredeljeno) in zaradi oskrbe matere, povezane s plodom in amnijsko votlino in možnimi zaple� pri otrokovem rojstvu (28,0 %) (npr. nepravi porod pred dopolnjenim 37. tednom nosečnos�, oskrba matere zaradi nezadostnos� materničnega vratu …). K hospitalizacijam zaradi bolezni sečil in spolovil so največ prispevale hospitalizacije zaradi nevnetnih motenj ženskega spolnega trakta (70,1 %) (npr. ženska neplodnost, endometrioza jajčnika in ciste jajčnika) in hospitalizacije zaradi vnetnih bolezni ženskih medeničnih organov (8,4 %) (npr. absces Bartholinove žleze in akutni salpingi�s in oofori�s). Največ hospitalizacij zaradi novotvorb je bilo zaradi benignih tumorjev (44,2 %) (največ zaradi leiomiomov maternice in benignih tumorjev jajčnika) in zaradi raka dojke (14,3 %). Hospitalizacije zaradi bolezni prebavil so bile največkrat posledica okvar žolčnika, biliarnega trakta in trebušne slinavke (37,6 %) (večinoma kamen žolčnika) in bolezni slepiča (16,4 %) (velika večina zaradi akutnega apendici�sa). Od dejavnikov, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na s�k z zdravstveno službo, je bilo največ hospitalizacij iz sklopa »osebe, ki se srečujejo z zdravstveno službo zaradi drugih okoliščin« (55,5 %) (skoraj vse zaradi spremstva bolne osebe) in iz sklopa »osebe, ki se srečujejo z zdravstveno službo v okoliščinah, povezanih z reprodukcijo« (27,1 %) (večinoma zaradi obravnav, povezanih z oploditvijo). Zaradi vseh poškodb, zastrupitev in nekaterih drugih posledic zunanjih vzrokov je bila stopnja hospitalizacij pri ženskah za več kot polovico nižja kot pri moških (5,8/1000 žensk oz. 13,9/1000 moških). 47 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost Glede na naravo poškodb je bilo največ hospitalizacij žensk zaradi poškodb kolena in goleni, glave ter komolca in podlak�. Od vseh zunanjih vzrokov je bilo daleč največ hospitalizacij zabeleženih zaradi padcev (48,1 %) (največ zaradi padca na is� ravni zaradi zdrsa). Na drugem mestu so bile transportne nezgode, ki so pri ženskah predstavljale 15,1 % hospitalizacij zaradi poškodb. Stopnja hospitalizacij zaradi vseh transportnih nezgod je bila pri ženskah nižja v primerjavi z moškimi (0,9/1000 žensk oz. 2,3/1000 moških). Pri tem je bila stopnja hospitalizacij zaradi nezgod, v katerih je bila oseba poškodovana kot pešec, pri ženskah enaka kot pri moških (pri obeh spolih 0,1/1000), stopnja hospitalizacij zaradi poškodb kolesark (0,2/1000 žensk oz. 0,7/1.000 moških) in stopnja hospizalizacij žensk, poškodovanih kot oseb v avtomobilu (0,4/1000 žensk oz. 0,7/1000 moških), pa je bila pri ženskah manjša kot pri moških. Na tretjem mestu so bile hospitalizacije zaradi dogodka nedoločenega namena (8,3 %), sledile so hospitalizacije zaradi izpostavljenos� neživim mehaničnim silam (7,3 %) (največ zaradi zadevanja ob druge predmete ali udarjanja z njimi). Pri moških so bili prav tako na prvem mestu padci in na drugem mestu transportne nezgode. 50–74 let Hospitalizacije so bile v tej starostni skupini pri ženskah redkejše kot pri moških. Pri ženskah je bilo v le�h 2017–2019 zabeleženih povprečno 52.761 hospitalizacij letno (stopnja 155,9/1000 žensk), pri moških pa povprečno 65.193 hospitalizacij letno (stopnja 197,6/1000 moških). Najpogostejši vzrok hospitalizacij med ženskami so bile novotvorbe, bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva, bolezni obtočil, bolezni sečil in spolovil, bolezni prebavil ter poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov (Preglednica 5). Najpogostejši vzroki hospitalizacij zaradi novotvorb so bili dokaj enakomerno razporejeni. Med novotvorbami so bile najpogostejše hospitalizacije zaradi benignih tumorjev (17,8 %), sledijo rak dojke (16,4 %), prebavil (12,2 %), respiratornih in intratorakalnih organov (11,9 %). Iz skupine bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva je bilo največ hospitalizacij zaradi artroz (42,8 %) (večinoma artroza kolena in kolka) in zaradi drugih motenj sklepa (18,9 %) (večinoma pridobljeni haluks valgus). Hospitalizacije zaradi bolezni obtočil so bile v največji meri posledica ishemičnih bolezni srca (27,8 %) (največ zaradi angine pektoris in akutnega miokardnega infarkta) in drugih bolezni srca (25,7 %) (največ zaradi preddvorne fibrilacije in undulacije in zastojne srčne odpovedi). Najpogostejši glavni diagnozi sta bili sicer varice ven spodnjih udov brez ulkusa ali vnetja in ateroskleroza arterij udov. Med boleznimi sečil in spolovil je bilo največ hospitalizacij zaradi nevnetnih motenj ženskega spolnega trakta (56,8 %) (največ zaradi polipa materničnega telesa in zaradi pomenopavzne krvavitve) in drugih bolezni sečil (17,0 %) (največ zaradi stresne inkon�nence in infekcije sečil). Hospitalizacije zaradi bolezni prebavil so bile v največji meri posledica okvar žolčnika, biliarnega trakta in trebušne slinavke (43,2 %) (večinoma zaradi kamna žolčnika) in drugih bolezni črevesja (17,2 %) (največ zaradi diver�klov debelega črevesa, ileusa in zaprtja). Stopnja hospitalizacij zaradi poškodb, zastrupitev in nekaterih drugih posledic zunanjih vzrokov je bila pri ženskah (12,8/1000 žensk) nižja kot pri moških (17,1/1000 moških). Največ hospitalizacij je bilo zaradi poškodb kolena in goleni, komolca in podlak� ter glave. V tej starostni skupini je bilo največ hospitalizacij zaradi poškodb pri ženskah zabeleženih zaradi padcev (70,9 %) (največ zaradi padca na is� ravni zaradi zdrsa). Na drugem mestu so bile hospitalizacije zaradi transportnih nezgod (7,3 %). Stopnja hospitalizacij zaradi vseh transportnih nezgod je bila pri ženskah manjša kot pri moških (0,9/1000 žensk oz. 1,8/1000 moških). Pri tem je bila stopnja hospitalizacij žensk zaradi transportnih nezgod, v katerih je bila oseba 48 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost poškodovana kot pešec, enaka kot pri moških (pri obeh spolih 0,1/1000), stopnja zaradi nezgod, v katerih je bila oseba poškodovana kot kolesar (0,4/1000 žensk oz. 0,7/1000 moških), in stopnja zaradi transportnih nezgod, v katerih je bila poškodovana oseba v avtomobilu (0,3/1000 in pri moških 0,4/1000), pa sta bili pri ženskah nižji kot pri moških. Na tretjem mestu so bile hospitalizacije zaradi dogodkov nedoločenega namena (5,0 %), sledile pa so hospitalizacije zaradi kasnih posledic zunanjih vzrokov obolevnos� in umrljivos� (4,2 %) (največ zaradi kasnih posledic kirurških in medicinskih postopkov kot vzroka za nenormalno reakcijo pacienta ali kasnejše zaplete, brez omembe nezgode med postopkom). Pri moških so bili na prvem mestu padci, sledila je izpostavljenost neživim mehanskim silam. 75 let in več Tudi v tej starostni skupini so bile hospitalizacije pri ženskah redkejše kot pri moških. V le�h 2017–2019 je bilo pri ženskah, starih 75 let in več, zabeleženih povprečno 40.255 hospitalizacij letno (336,6/1000 žensk), pri moških pa 29.825 (431,5/1000 moških). Največ hospitalizacij žensk je bilo potrebnih zaradi bolezni obtočil, poškodb, zastrupitev in nekaterih drugih posledic zunanjih vzrokov, bolezni dihal, novotvorb, bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva in bolezni prebavil (Preglednica 6). Najpogostejše hospitalizacije zaradi bolezni obtočil so bile zaradi drugih bolezni srca (44,3 %) (največ zaradi zastojne srčne odpovedi, preddvorne fibrilacije in undulacije ter aortne stenoze) in zaradi ishemičnih bolezni srca (15,5 %) (največ zaradi miokardnega infarkta in angine pektoris). Stopnja hospitalizacij žensk te staros� zaradi poškodb, zastrupitev in nekaterih drugih posledic zunanjih vzrokov je znašala 44,9/1000 žensk, pri moških pa 34,9/1000 moških. Zabeleženih je bilo največ hospitalizacij zaradi poškodb kolka in stegna, glave ter trebuha, spodnjega dela hrbta, ledvene hrbtenice in medenice. Padci so bili vzrok za 87,4 % hospitalizacij žensk zaradi poškodb (predvsem zaradi padca na is� ravni zaradi zdrsa, najpogosteje pa padec ni bi opredeljen), na drugem mestu so bili dogodki nedoločenega namena (2,5 %). Transportne nezgode so bile na tretjem mestu in so bile vzrok za 2,0 % hospitalizacij žensk zaradi poškodb. Stopnja hospitalizacij zaradi transportnih nezgod je bila pri ženskah 0,9/1000 in pri moških 1,7/1000. Pri tem so bile ženske v primerjavi z moškimi manj pogosto hospitalizirane zaradi nezgod, v katerih je bila oseba poškodovana kot kolesar (0,2/1000 žensk oz 0,7/1000 moških), in kot oseba v avtomobilu (0,3/1000 žensk oz. 0,5/1000 moških) ter bolj pogosto zaradi nezgod, v katerih je bila oseba poškodovana kot pešec (0,3/1000 žensk oz. 0,2/1000 moških). Sledile so hospitalizacije zaradi kasnih posledic zunanjih vzrokov obolevnos� in umrljivos� (1,7 %) (največ zaradi kasnih posledic kirurških in medicinskih postopkov kot vzroka za nenormalno reakcijo pacienta ali kasnejše zaplete, brez omembe nezgode med postopkom). Pri moških so bili na prvem mestu padci, sledile so transportne nezgode. Najpogostejša vzroka hospitalizacij zaradi bolezni dihal sta bila gripa in pljučnica (54,3 %) (večinoma bakterijske pljučnice) in druge bolezni dihal (14,5 %) (največ zaradi akutne respiratorne odpovedi). Hospitalizacije zaradi novotvorb so bile najpogosteje posledica novotvorb prebavil (25,8 %), raka dojke (11,6 %), benignih tumorjev (11,4 %) in novotvorb ženskih spolnih organov (10,7 %). Med boleznimi mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva je bilo največ hospitalizacij zaradi artroz (47,7 %) (največ zaradi artroze kolena in kolka) in spondilopa�j (13,9 %) (večinoma spinalna stenoza). Najpogostejši vzroki hospitalizacij zaradi bolezni prebavil so bile okvare žolčnika, biliarnega trakta in trebušne slinavke (31,8 %) (večinoma kamen žolčnika oz. žolčnega voda ali holecis��s) in druge bolezni črevesja (27,0 %) (največ zaradi zaprtja, ileusa in diver�klov debelega črevesa). 49 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost OBRAVNAVE NA PRIMARNI RAVNI IN HOSPITALIZACIJE V LETU 2020 V letu 2020 sta se stopnja obravnav na primarni ravni in stopnja hospitalizacij žensk, starih 15 let in več, znižali glede na predhodna leta. Pri ženskah se je stopnja obravnav na primarni ravni glede na leto 2019 znižala za 16,2 % in stopnja hospitalizacij za 18,0 % glede na povprečje let 2017–2019. Pri moških se je stopnja obravnav na primarni ravni znižala za 16,0 % in stopnja hospitalizacij za 16,4 %. OBRAVNAVE NA PRIMARNI RAVNI Nekatere infekcijske in parazitske bolezni +16,0 % Neoplazme -16,5 % Bolezni krvi in krvotv. organov ter nekatere bol., pri katerih je udel. imunski odziv -18,8 % Endokrine, prehranske (nutricijske) in presnovne (metabolične) bolezni -18,7 % Duševne in vedenjske motnje -13,2 % Bolezni živčevja -19,8 % Bolezni očesa in adneksov -28,1 % Bolezni ušesa in mastoida -28,1 % Bolezni obtočil -24,7 % Bolezni dihal -48,7 % Bolezni prebavil -27,6 % Bolezni kože in podkožja -20,6 % Bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva -23,4 % Bolezni sečil in spolovil -16,8 % Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) -3,6 % Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju -32,1 % Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nenormalnosti -21,9 % Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje -20,8 % Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov -24,2 % Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na stik z +2,4 % zdravstveno službo 0,0 200,0 400,0 600,0 800,0 Stopnja obravnav na primarni ravni (na 1.000 žensk) 2019 2020 Slika 1. Stopnja obravnav žensk, starih 15 let in več (na 1000), na primarni ravni v letu 2020 in sprememba v % glede na leto 2019, Slovenija. 50 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost V letu 2020 sta se na primarni ravni povečali le stopnji obravnav zaradi nekaterih infekcijskih in parazitskih bolezni ter zaradi dejavnikov, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na s�k z zdravstveno službo. Stopnje obravnav zaradi drugih vzrokov so se zmanjšale, najbolj zaradi bolezni dihal (Slika 1). Povečanje stopnje obravnav zaradi nekaterih infekcijskih in parazitskih bolezni je nastalo predvsem na račun pojava koronavirusne infekcije. Obravnave zaradi koronavirusne infekcije so predstavljale 19,8 % obravnav zaradi nekaterih infekcijskih in parazitskih bolezni med ženskami. Pri starejših ženskah je koronavirusna infekcija predstavljala večji delež obravnav zaradi nekaterih infekcijskih in parazitskih bolezni kot pri mlajših ženskah. V starostni skupini od 15 do 49 let je bila koronavirusna infekcija vzrok za 17,0 % obravnav (33,9/1000 žensk), v starostni skupini od 50 do 64 let za 22,4 % obravnav (32,6/1000 žensk) in v starostni skupini 65 let in več za 26,5 % obravnav (25,9/1000 žensk). Pri moških je bila stopnja obravnav zaradi koronavirusne infekcije v vseh starostnih skupinah nižja kot pri ženskah (od 15 do 49 let: 25,8/1000 moških, od 50 do 64 let: 28,7/1000 moških, od 65 let in več 22,7/1000 moških). K povečanju obravnav zaradi dejavnikov, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na s�k z zdravstveno službo je prispevalo predvsem povečanje števila obravnav zaradi potencialnega zdravstvenega tveganja, povezanega z nalezljivimi boleznimi. V to skupino obravnav poleg koronavirusne infekcije spada tudi cepljenje pro� gripi, ki se je v letu 2020 povečalo (pri ženskah, starih 65 let in več, s 66,4/1000 žensk v letu 2019 na 93,1/1000 žensk v letu 2020). Povečalo se je tudi število obravnav zaradi ponovnega predpisovanja receptov (pri ženskah v staros� 50 let in več z 51,6/1000 žensk v letu 2019 na 65,9/1000 žensk v letu 2020). Največje znižanje stopnje obravnav na primarni ravni je bilo zazna� zaradi bolezni dihal. Med boleznimi dihal se je stopnja obravnav zaradi akutnih infekcij zgornjih in zaradi drugih akutnih infekcij spodnjih dihal znižala za več kot polovico (53,0 %). Najmanj se je znižala stopnja obravnav zaradi nosečnos�, poroda in poporodnega obdobja. Stopnja obravnav zaradi poškodb, zastrupitev in nekaterih drugih posledic zunanjih vzrokov se je leta 2020 glede na leto 2019 pri ženskah znižala za 24,2 % in pri moških za 21,8 %. Najbolj so se znižale obravnave zaradi izpostavljenos� električnemu toku, sevanju in skrajni temperaturi in tlaku v okolju (za 50,0 %), zaradi naključne utopitve in potopitve (za 40,0 %) in zaradi izpostavljenos� naravnim silam (za 37,4 %). Obravnave zaradi padcev so se znižale za 23,3 %, zaradi delovanja neživih mehanskih sil za 28,8 % in zaradi delovanja živih mehanskih sil za 23,1 %. Obravnave zaradi transportnih nezgod so se pri ženskah znižale za 33,7 %, pri moških pa za 23,5 %. Med ženskami se je stopnja obravnav zaradi poškodb, pri katerih so bile ženske poškodovane kot peške, znižala za 36,4 % in stopnja obravnav zaradi poškodb, pri katerih so bile ženske poškodovane v avtomobilu za 42,1 %. Najmanj so se znižale obravnave zaradi poškodb, pri katerih so bile ženske poškodovane kot kolesarke, in sicer za 14,2 %. Pri moških se je stopnja pri pešcih zmanjšala za 21,1 %, pri potnikih v avtomobilu za 37,5 % in pri kolesarjih za 12,3 %. 51 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost HOSPITALIZACIJE Nekatere infekcijske in parazitske bolezni +13,4 % Neoplazme -12,9 % Bolezni krvi in krvotv. organov ter nekatere bol., pri katerih je udel. imunski odziv -10,0 % Endokrine, prehranske (nutricijske) in presnovne (metabolične) bolezni -20,9 % Duševne in vedenjske motnje -17,6 % Bolezni živčevja -27,4 % Bolezni očesa in adneksov -33,4 % Bolezni ušesa in mastoida -27,6 % Bolezni obtočil -18,0 % Bolezni dihal -10,7 % Bolezni prebavil -17,8 % Bolezni kože in podkožja -34,0 % Bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva -23,3 % Bolezni sečil in spolovil -19,6 % Nosečnost, porod in poporodno obdobje (puerperij) -24,8 % Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju -25,2 % Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nenormalnosti -33,4 % Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, neuvrščeni drugje -31,0 % Poškodbe, zastrupitve in nekatere druge posledice zunanjih vzrokov -15,0 % Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na stik z zdravstveno službo -19,1 % 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 Stopnja hospitalizacij (na 1.000 žensk) 2020 2017-19 Slika 2. Stopnja hospitalizacij žensk, starih 15 let in več (na 1000) v letu 2020 in sprememba v % glede na povprečje let 2017–2019, Slovenija. Pri hospitalizacijah so se v letu 2020 povečale le stopnje hospitalizacij zaradi nekaterih infekcijskih in parazitskih bolezni, stopnje obravnav zaradi drugih vzrokov pa so se zmanjšale (Slika 2). Pri ženskah je bila koronavirusna infekcija vzrok hospitalizacij v 26,9 % hospitalizacij zaradi nekaterih infekcijskih in parazitskih bolezni. Delež koronavirusne bolezni se je s starostjo povečeval: v starostni skupini od 15 do 49 let: 24,8 % (0,3/1000 žensk), od 50 do 74 let: 26,2 % (0,8/1000 žensk), 75 let in več: 28,1 % 52 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost (4,0/1000 žensk), prav tako tudi pri moških: od 15 do 49 let (0,3/1000 moških), od 50 do 74 let (1,3/1000 moških), 75 let in več (3,9/1000 moških). Najbolj se je znižala stopnja hospitalizacij zaradi bolezni kože in podkožja, medtem ko je bilo najmanjše znižanje med hospitalizacijami zaradi bolezni krvi in krvotvornih organov ter nekaterih bolezni, pri katerih je udeležen imunski odziv. Hospitalizacije zaradi poškodb, zastrupitev in nekaterih drugih posledic zunanjih vzrokov so se leta 2020 glede na povprečje let 2017–2019 pri ženskah znižale za 15,0 % in pri moških za 18,0 %. Hospitalizacije žensk zaradi padcev so se zmanjšale za 13,6 %, zaradi dogodka nedoločenega namena za 14,4 % in zaradi izpostavljenos� neživim mehanskim silam za 27,0 %. Hospitalizacije žensk zaradi transportnih nezgod so se znižale za 22,8 %, moških pa za 15,4 %. Stopnja hospitalizacij zaradi nezgod, v katerih so bile ženske poškodovane kot peške, se je znižala za 34,0 % (pri moških za 37,1 %), zaradi nezgod, v katerih so bile ženske poškodovane kot osebe v avtomobilu, pa se je znižala za 40,9 % (pri moških za 38,9 %). Zvišala pa se je stopnja hospitalizacij zaradi nezgod, v katerih so bile ženske poškodovane kot kolesarke, in sicer za 11,1 % (pri moških za 3,4 %). RAZPRAVA V Sloveniji je bilo v letu 2019 pri ženskah zabeleženih več obravnav na primarni ravni in več hospitalizacij kot pri moških, kar navajajo tudi v drugih raziskavah (1). K razlikam so delno prispevala ženskam lastna stanja, torej nosečnost in bolezni ženskega spolnega trakta (2), s starostjo pa se razlika v obravnavah med spoloma zmanjšuje (1). Ženske so imele tudi nekoliko višjo stopnjo hospitalizacij kot moški, kar gre predvsem na račun višje stopnje hospitalizacij žensk do 50. leta, v staros� 50 let in več pa so imele ženske nižjo stopnjo hospitalizacij v primerjavi z moškimi. Tudi druge raziskave so pokazale, da so starejše ženske hospitalizirane redkeje kot starejši moški (12), kar pripisujejo počasnejšemu napredovanju bolezni pri ženskah in poznemu iskanju zdravniške pomoči na primarni ravni pri moških (8). Na primarni ravni je bila zabeležena visoka stopnja obravnav zaradi bolezni mišično skeletnega sistema in vezivnega tkiva, predvsem pri ženskah v staros� 50–64 let. Stopnja obravnav oz. pojavnos� mišičnoskeletnih bolezni je naraščala s starostjo in je bila višja pri ženskah v primerjavi z moškimi, kar se sklada s podatki o prevalenci teh bolezni po svetu (13). Precej obravnav iz te skupine bolezni je bilo potrebnih zaradi bolečine različnih delov telesa, pri čemer ni bilo zabeležene bolj natančne diagnoze, ki bi opredeljevala vzrok bolečine. To ni presenetljivo, saj gre za obravnave na primarni ravni, kjer potrebujejo zdravniško pomoč bolniki z novonastalimi težavami oz. se šele postavlja natančnejša diagnoza. Po drugi strani pa je bolečina mišičnoskeletnega sistema pogosto minljiv pojav, ki mu ne sledi nadaljnja diagnos�ka. Zabeležena je bila predvsem visoka stopnja obravnav zaradi bolečine v hrbtu, ki je danes ena najpogostejših zdravstvenih težav in glavni vzrok izgube produk�vnos� (14). Najpogosteje je šlo za bolečino v križu, ki se neredko kronificira in terja ponavljajoče obravnave (14). Ker je bolečina v križu med drugim povezana tudi z zmanjšano močjo hrbtnih mišic in vzdržljivostjo zaradi nizke ravni telesne dejavnos� in sedečega življenjskega sloga, ki postaja bolj pogost, je možno, da se bo pojavnost bolečine v križu še povečala (15). Nasploh je bolečina pogost vzrok za obisk zdravnika, saj imajo ljudje zaradi bolečine precejšnje omejitve pri različnih življenjskih dejavnos�h in pri delu, kar poslabša kakovost življenja bolnikov in njihovih bližnjih ter vpliva tudi na socialno in poklicno okolje (16). Mišičnoskeletne bolezni so bile tudi med najpogostejšimi vzroki za hospitalizacije pri ženskah, starejših od 50 let. Največ hospitalizacij med mišičnoskeletnimi bolezni je bilo zabeleženih zaradi artroze, ki je pogost vzrok obolevnos� v svetovnem merilu in je pogostejša pri ženskah kot pri moških, saj ima 30 % žensk in le 9 % moških prizadet vsaj en sklep (17). 53 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost Med najpogostejšimi vzroki za obravnave na primarni ravni so bile akutne infekcije zgornjih dihal, stopnja obravnav je bila visoka predvsem pri ženskah v staros� 15–49 let. Tudi v drugih državah so akutne infekcije zgornjih dihal med najpogostejšimi razlogi, da bolniki iščejo pomoč pri osebnem zdravniku, čeprav v raziskavah ugotavljajo, da je dve tretjini obravnav nepotrebnih za ustrezno zdravljenje (18). Visoka stopnja obravnav zaradi infekcij zgornjih dihal se povezuje s pogos�m predpisovanjem an�bio�kov, saj avtorji navajajo, da se na primarni ravni zdravstvenega varstva 50–70 % vseh an�bio�kov predpiše za zdravljenje akutnih infekcij zgornjih dihal, razlog pa je predvsem nespecifična diagnoza (18). Pri ženskah, starih 75 let in več, so bile bolezni dihal tudi med najpogostejšimi vzroki za hospitalizacijo. Največkrat je šlo za gripo in pljučnico, kar se sklada z ugotovitvami drugih raziskav, da sta pljučnica in gripa pomembna vzroka obolevnos� in umrljivos� zaradi nalezljivih bolezni med starejšimi (19). Odrasli v staros� nad 65 let imajo več sočasnih kroničnih obolenj in s starostjo povezan slabši imunski odziv, zaradi česar je zmanjšana tudi učinkovitost sedanjih cepiv pro� gripi, kar vse prispeva k povečanemu tveganju za hujši potek gripe (20). Poleg tega so pri starejših ljudeh slabše izraženi klinični simptomi in znaki, zato se pogosto težje prepozna, da gre za gripo, kar ovira pravočasno zdravljenje (21). Povečano incidenco pljučnice pri starejših osebah je mogoče prav tako razloži� s fiziološkimi spremembami zaradi staranja, kar vodi v krhkost, okužbo in verjetno smrt. Med glavnimi patofiziološkimi mehanizmi, ki vodijo v pljučnico, se omenja disfagija, ki je povezana s podhranjenostjo in dehidracijo ter prispeva k pogostejši aspiraciji manjših tujkov v pljuča in nastanku pljučnice (19). Novotvorbe niso bile med najpogostejšimi vzroki obravnav žensk na primarni ravni, pač pa so bile med najpogostejšimi vzroki za hospitalizacije žensk v vseh starostnih skupinah. K temu razkoraku verjetno prispeva dejstvo, da ambulantno vodenje novotvorb ne poteka na primarni ravni, temveč na višjih ravneh zdravstvenega varstva. Stopnja hospitalizacij zaradi novotvorb ne odraža samo pogostos�, temveč tudi resnost te skupine obolenj, predvsem malignih novotvorb. V Sloveniji je pri ženskah najpogostejši nemelanomski kožni rak, sledijo rak dojke, ki predstavlja pe�no vseh rakov, pljučni rak ter rak debelega črevesa in danke (22). Najpogostejši raki so povezani z nezdravim življenjskim slogom, čezmernim sončenjem, nepravilno prehrano, kajenjem in čezmernim pitjem alkoholnih pijač. Incidenca raka narašča s starostjo, zato lahko pričakujemo, da se bo samo zaradi staranja slovenskega prebivalstva incidenca novih primerov raka še povečala. V letu 2018 je v Sloveniji živelo skoraj 63.000 žensk, ki so kadarkoli zbolele za eno od rakavih bolezni (prevalenca) (22). Pri ženskah so bile bolezni sečil in spolovil v vsaki starostni dobi med najpogostejšimi vzroki za obravnave na primarni ravni. Najpogosteje je šlo za motnje ženskega spolnega trakta ter za infekcije sečil oz. vnetje sečnega mehurja. Okužbe sečil so pogoste vrste okužb pri sicer zdravih ženskah (23). Pogosteje prizadenejo ženske kot moške, kar pripisujejo anatomskim posebnos�m ženskih sečil ter njihovi bližini reproduk�vnim in prebavnim organom. To prispeva k lažji kolonizaciji distalnega dela sečil z naravno vaginalno floro in črevesnimi bakterijami. V postmenopavzalni dobi padec estrogena povzroči postopno atrofijo vaginalne sluznice in zmanjšanje števila mlečnokislinskih bakterij, kar dodatno olajša kolonizacijo sečil z drugimi, predvsem črevesnimi bakterijami (24). Okužbe sečil se pri ženskah ponavljajo, po nekaterih ocenah pri vsaki četr� ženski, ki je imela akutno vnetje sečil (23). Stopnja obravnav na primarni ravni zaradi ponovnega predpisovanja receptov je naraščala s starostjo. S to diagnozo se zabeleži izdajanje recepta za kronične bolezni, zaradi katerih je bil pacient že obravnavan in redno dobiva terapijo, npr. za bolezni obtočil, sladkorno bolezen ipd. Kronične bolezni so pogost vzrok za obisk pri zdravniku in predstavljajo pomembno obremenitev za zdravstveni sistem (25). Večina ljudi tekom življenja zboli za vsaj eno kronično boleznijo (26), saj je starost dejavnik tveganja za različne kronične bolezni, s starostjo pa narašča tudi število kroničnih bolezni pri is� osebi oz. mul�morbidnost (27). Ocenjuje se, da ima v razvi�h državah 16–57 % odraslih več kot eno kronično bolezen (25), prevalenca mul�plih kroničnih bolezni pa se povečuje ne le pri starejših temveč tudi pri mlajših odraslih (27). Osebe z mul�plimi 54 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost kroničnimi boleznimi imajo večje tveganje za manjzmožnos�, omejitve gibanja, slabo funkcionalno stanje, hospitalizacijo, neželene učinke zdravil in interakcije med njimi ter pogosteje uporabljajo zdravstvene storitve kot osebe z eno ali brez kroničnih bolezni (27). Kronične bolezni se povezujejo z dejavniki nezdravega življenjskega sloga, pri čemer je povezanost dejavnikov tveganja in staros� ob pojavu prve kronične bolezni pri ženskah močnejša v primerjavi z moškimi (26). Po drugi strani pa je kumula�vna incidenca kroničnih bolezni večja pri moških, kar razlagajo z večjim bremenom moških zaradi dejavnikov nezdravega življenjskega sloga (26). Med kroničnimi boleznimi so pogoste bolezni obtočil, ki so med vodilnimi vzroki obolevnos� in umrljivos� v svetu, njihova incidenca pa se povečuje kljub temu, da dejavnike nezdravega življenjskega sloga lahko spreminjamo s preven�vnimi ukrepi (28). Ženske imajo nižjo incidenco bolezni obtočil v primerjavi z moškimi (29), kar se sklada z rezulta� naše raziskave, po kateri imajo ženske nižjo stopnjo obravnav na primarni ravni in mižjo stopnjo hospitalizacij. Ženske namreč pogosteje kot moški spremenijo vedenje skladno z načeli zdravega življenjskega sloga in jemljejo ustrezna zdravila ter manjkrat potrebujejo preiskave in koronarno revaskularizacijo (29). Stopnja obravnav na primarni ravni zaradi poškodb je pri ženskah s starostjo naraščala, medtem ko se je pri moških nižala. V staros� od 15 do 49 let so bile stopnje obravnav zaradi poškodb pri ženskah skoraj 2-krat nižje kot pri moških, v staros� 65 let in več pa so bile med spoloma skoraj izenačene. V nasprotju z obravnavami na primarni ravni se je stopnja hospitalizacij zaradi poškodb s starostjo pri obeh spolih višala in je bila v staros� 75 let in več pri ženskah celo višja kot pri moških, predvsem zaradi višje stopnje poškodb pri padcih. S starostjo se povečuje tudi resnost poškodb, npr. poškodbe glave ter poškodbe kolka in stegna so bile med najpogostejšimi obravnavami na primarni ravni in vzroki za hospitalizacije žensk, starih 65 let in več. Na splošno se moški poškodujejo pogosteje kot ženske, vendar se breme poškodb s starostjo pri ženskah bolj poveča kot pri moških. Večjo incidenco poškodb pri moških ugotavljajo tudi v drugih raziskavah, kar razlagajo predvsem z bolj tveganim vedenjem moških, ki je posledica bioloških in družbeno-socialnih dejavnikov ter z različno izpostavljenostjo okoljskim in drugim dejavnikom tveganja (30). Najpogostejši zunanji vzrok za obravnave na primarni ravni pri ženskah in hospitalizacije pri obeh spolih so bili padci. Največkrat je šlo za padce na is� ravni. S starostjo obolevnost zaradi padcev narašča, zato je pričakova�, da bo zaradi hitrega staranja prebivalstva in še hitrejšega naraščanja deleža oseb, starejših od 80 let, v prihodnos� problem poškodb starejših zaradi padcev še večji (31). S starostjo naraščata tako tveganje za padce kot tudi tveganje za poškodbe zaradi prepleta različnih dejavnikov tveganja, npr. s procesom staranja slabijo organski sistemi in njihove funkcije, med drugim mišična moč, delovanje ravnotežnega sistema, hoja in koordinacija ter vid in sluh. Tudi jemanje več zdravil hkra� zaradi mul�plih kroničnih bolezni je pomemben dejavnik tveganja za padce zaradi stranskih učinkov in interakcij med zdravili. Kos� postajajo bolj krhke, tkiva bolj dovzetna za poškodbe, zdravljenje je dolgotrajnejše. Poškodbo pogosto spremljajo kronične bolečine, omejena mobilnost, strah pred ponovnimi padci pa dodatno oslabi mobilnost in mišično moč, kar vodi v izgubo samostojnos� in slabšo kakovost življenja po poškodbi. Posledice padcev prizadenejo tudi svojce poškodovanca in so drage za zdravstveni sistem. Za odrasle po 65. letu staros� se zato enkrat letno priporoča presejanje na tveganje za padce z oceno dejavnikov tveganja, na katere lahko vplivamo s potrjeno učinkovi�mi preven�vnimi intervencijami (31). Obravnave na primarni ravni in hospitalizacije zaradi transportnih nezgod so bile pri ženskah manj pogoste kot pri moških, predvsem zaradi nižjih stopenj poškodb žensk, ki so bile udeležene v nezgodah kot voznice motornih vozil in kot kolesarke. Pri tem je treba upošteva�, da na različno incidenco poškodb v prometu vplivajo tudi razlike med spoloma v drugih dejavnikih tveganja, kot so število ur, ko je bila oseba udeležena na po�, pogostost uporabe različnih prevoznih sredstev, hitrost oz. sile, ki delujejo pri določenih prevoznih sredstvih ter neupoštevanje prometnih pravil in tvegano vedenje (32). Zaradi pandemije covida-19 v letu 2020 so veljali nepredvideni in izredni ukrepi tudi v zdravstvu. Zabeleženih je bilo precej manj obravnav na primarni ravni in manj hospitalizacij kot v letu 2019, k čemur so verjetno prispevali tako strožji kriteriji za obisk ambulante oz. hospitalizacijo in slabša dostopnost 55 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost zdravnikov na primarni ravni kot tudi izogibanje s�kom in posledično okužbi s strani bolnikov (33). Na primarni ravni se je najbolj znižala stopnja obravnav zaradi bolezni dihal, k čemur je največ prispevalo znižanje obravnav zaradi infekcij dihal. To je verjetno posledica ukrepov za zmanjšanje prenosa okužbe s koronavirusom, zaradi katerih se je zmanjšal tudi prenos drugih povzročiteljev infekcijskih obolenj dihal. Ne glede na to se je stopnja obravnav na primarni ravni v kategoriji “nekatere infekcijske in parazitske bolezni” povečala zaradi izbruha okužb z novim koronavirusom. Stopnja obravnav zaradi koronavirusne okužbe se je pri ženskah manjšala s starostjo, pri čemer so imele ženske v vseh starostnih skupinah nekoliko višjo stopnjo obravnav kot moški. Na tveganje za okužbo vpliva več dejavnikov, med drugim število s�kov, kar je lahko povezano z vrsto dela, načinom življenja in drugimi dejavniki, vezanimi na starost in spol. V raziskavah sicer ugotavljajo, da med spoloma ni razlik v občutljivos� za okužbo in prevalenci covida-19 (34). Za razliko od obravnav na primarni ravni, pa je bila stopnja hospitalizacij zaradi koronavirusne infekcije pri ženskah nižja kot pri moških in je pri obeh spolih naraščala s starostjo. To je skladno z ugotovitvami raziskav, ki kažejo da sta moški spol in višja starost povezana z večjim tveganjem za težji potek covida-19 (34). Med razlogi za razlike med spoloma navajajo različen imunski odziv zaradi supresivnega delovanja testosterona, pozno iskanje zdravniške pomoči in večji delež kadilcev med moškimi (34). Večje tveganje za težji potek covida-19 pri starejših pa povezujejo predvsem s pridruženimi kroničnimi boleznimi (35). V letu 2020 se je stopnja obravnav na primarni zaradi nosečnos�, poroda in poporodnega obdobja le malo znižala, ker so se kljub pandemiji izvajali redni kontrolni pregledi v nosečnos�. Po drugi strani pa se je precej znižala stopnja hospitalizacij zaradi nosečnos�, poroda in poporodnega obdobja, pa tudi hospitalizacij zaradi drugih vzrokov (razen zaradi infekcijskih bolezni), kar je povezano z ukrepi v zdravstvu ob pandemiji covida-19. Pri ženskah, starejših od 50 let, je bilo zabeleženo opazno povečanje obravnav na primarni ravni zaradi ponovnega predpisovanja receptov, kar je verjetno posledica zmanjšanja fizičnih obiskov zaradi kroničnih bolezni pri osebnem zdravniku. Zaradi tega je del bolnikov verjetno le nadaljeval z že obstoječo terapijo, kar bi lahko nega�vno vplivalo na urejenost kroničnih bolezni. Zaradi zmanjšanja stopnje obravnav na primarni ravni je verjetno ostalo neodkri�h več bolezni, ki bi bile ob normalnem delovanju zdravstvenega sistema diagnos�cirane, na znižanje incidence kroničnih bolezni pa je dodatno vplivalo tudi zmanjšanje preven�vnih pregledov v letu 2020 (36). Stopnji obravnav na primarni ravni in hospitalizacij zaradi poškodb sta se v letu 2020 znižali. Pri celokupnih poškodbah ni bilo velikih razlik med spoloma, pri transportnih nezgodah pa je bilo znižanje obravnav in hospitalizacij pri ženskah opaznejše kot pri moških. Največje znižanje stopnje hospitalizacije zaradi transportnih nezgod je bilo pri obeh spolih zaradi poškodb z avtomobilom, hospitalizacije zaradi poškodb pri kolesarjenju pa so se celo povečale, in sicer pri ženskah bolj kot pri moških. Med pandemijo so veljali ukrepi, kot je šolanje otrok na daljavo, delo od doma, omejitev javnega prevoza in odpoved prireditev, kar je nedvomno prispevalo k zmanjšanju transportnih nezgod in poškodb. O znižanju števila transportnih nezgod med pandemijo so poročali iz večine držav in ob tem ugotavljali, da se je povečal delež nezgod s hujšimi izidi (37). Porast nezgod s hujšim izidom pripisujejo predvsem večji hitros� vožnje zaradi manjše gostote prometa in slabšega nadzora prometa ter drugim dejavnikom tveganega vedenja, npr. vožnji pod vplivom alkohola in neuporabi varnostnih pasov (37). ZAKLJUČEK Ženske so bile pogosteje kot moški obravnavane na primarni ravni zdravstvenega sistema ter pogosteje hospitalizirane kot moški. Le v višjih starostnih skupinah so bile ženske hospitalizirane redkeje kot moški. Najpogostejši vzroki za obravnave na primarni ravni so bile pri ženskah bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva, bolezni dihal ter bolezni sečil in spolovil, najpogostejši vzroki za hospitalizacije pa so bile novotvorbe, bolezni obtočil ter bolezni sečil in spolovil. Poškodbe so bile pri ženskah redkejše kot pri 56 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost moških, razen pri starejših, kjer so bile obravnave na primarni ravni zaradi poškodb med spoloma skoraj izenačene, hospitalizacije zaradi poškodb pa so bile pri ženskah pogostejše kot pri moških, predvsem zaradi višje stopnje poškodb pri padcih. Obolevnost narašča s starostjo, zato je zaradi starajočega prebivalstva pričakova�, da bo še naraščala. Z naraščanjem obolevnos� in staranjem prebivalstva se povečuje pomembnost preven�vnih ukrepov, predvsem za bolezni, ki predstavljajo največje breme. Pandemija covida-19 na zdravje ni vplivala le preko neposredne okužbe s koronavirusom, temveč tudi zaradi ukrepov ob pandemiji, zaradi katerih sta upadli stopnja obravnav na primarni ravni in stopnja hospitalizacij. VIRI 1. Redondo-Sendino A, Gual ar-Castil ón P, Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F. Gender differences in the utilization of health-care services among the older adult population of Spain. BMC Public Health. 2006 Jun 16;6:155. doi: 10.1186/1471-2458-6-155. 2. Wang Y, Hunt K, Nazareth I, Freemantle N, Petersen I. Do men consult less than women? An analysis of routinely col ected UK general practice data. BMJ Open. 2013 Aug 19;3(8):e003320. doi: 10.1136/bmjopen-2013-003320. 3. Roser M, Ritchie H, Spooner F. Burden of disease. Our World in Data. 2021 [posodobljeno 2016 Sep; citirano 2023 Mar 15]. Dostopno na: https://ourworldindata.org/burden-of-disease. 4. Peters SAE, Woodward M, Jha V, Kennedy S, Norton R. Women’s health: a new global agenda. BMJ Global Health. 2016 Nov;1(3):e000080. doi: 10.1136/bmjgh-2016-000080. 5. El-Menyar A, El-Hennawy H, Al-Thani H, Asim M, Abdelrahman H, Zarour A, et al. Traumatic injury among females: does gender matter? J Trauma Manag Outcomes. 2014 Jul 28;8(1). doi: 10.1186/1752-2897-8-8. 6. Gronowski AM, Schindler EI. Women's health. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2014;244:2-7. doi: 10.3109/00365513.2014.936672. 7. Carretero MT, Calderón-Larrañaga A, Poblador-Plou B, Prados-Torres A. Primary health care use from the perspective of gender and morbidity burden. BMC Womens Health. 2014 Nov 30;14:145. doi: 10.1186/s12905-014-0145-2. 8. Höhn A, Larsen LA, Schneider DC, Lindahl-Jacobsen R, Rau R, Christensen K, et al. Sex differences in the 1-year risk of dying fol owing al -cause and cause-specific hospital admission after age 50 in comparison with a general and non-hospitalised population: a register-based cohort study of the Danish population. BMJ Open. 2018 Jul;8(7):e021813. doi: 10.1136/bmjopen-2018-021813. 9. Höhn A, Gampe J, Lindahl-Jacobsen R, Christensen K, Oksuyzan A. Do men avoid seeking medical advice? A register-based analysis of gender-specific changes in primary healthcare use after first hospitalisation at ages 60+ in Denmark. J Epidemiol Community Health. 2020 Jun;74(7):573-579. doi: 10.1136/jech-2019-213435. 10. Garza A. The aging population: The increasing effects on health care. Pharmacy Times. 2016 jan 19 [citirano 2023 Mar 15]. Dostopno na: https://www.pharmacytimes.com/view/the-aging-population-the-increasing- effects-on-health-care. 11. Fragala MS, Shiffman D, Birse CE. Population Health Screenings for the Prevention of Chronic Disease Progression. Am J Manag Care. 2019;25(11). 12. Höhn A, Oksuzyan A, Lindahl-Jacobsen R, Christensen K, Seaman R. Gender differences in time to first hospital admission at age 60 in Denmark, 1995–2014. Eur J Ageing. 2021 Mar 27;18(4):443–51. doi: 10.1007/s10433-021-00614-w. 13. Safiri S, Kolahi A, Cross M, Hil C, Smith E, Carson-Chahhoud K, et al. Prevalence, Deaths, and Disability-Adjusted Life Years Due to Musculoskeletal Disorders for 195 Countries and Territories 1990-2017. Arthritis Rheumatol. 2021 Apr;73(4):702-714. doi: 10.1002/art.41571. 14. Popescu A, Lee H. Neck Pain and Lower Back Pain. Med Clin North Am. 2020 Mar;104(2):279-292. doi: 10.1016/j.mcna.2019.11.003. 15. Castil o ER, Lieberman DE. Lower back pain. Evol Med Public Health. 2015 Jan 10;2015(1):2-3. doi: 10.1093/emph/eou034. 57 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost 16. Dueñas M, Ojeda B, Salazar A, Mico JA, Failde I. A review of chronic pain impact on patients, their social environment and the health care system. J Pain Res. 2016 Jun 28;9:457-67. doi: 10.2147/JPR.S105892. 17. Nelson AE. Osteoarthritis year in review 2017: clinical. Osteoarthritis Cartilage. 2018 Mar;26(3):319-325. doi: 10.1016/j.joca.2017.11.014. 18. Renati S, Linder JA. Necessity of office visits for acute respiratory infections in primary care. Family Practice. 2016 Jun 1;33(3):312–7. doi:10.1093/fampra/cmw019. 19. Chebib N, Cuvelier C, Malézieux-Picard A, Parent T, Roux X, Fassier T, et al. Pneumonia prevention in the elderly patients: the other sides. Aging Clinical and Experimental Research. 2019 Dec 31;33. doi: 10.1007/s40520-019-01437-7. 20. Czaja CA, Mil er L, Alden N, Wald HL, Cummings CN, Rolfes MA, et al. Age-Related Differences in Hospitalization Rates, Clinical Presentation, and Outcomes Among Older Adults Hospitalized With Influenza-U.S. Influenza Hospitalization Surveil ance Network (FluSurv-NET). Open Forum Infect Dis. 2019 Jul 1;6(7):ofz225. doi: 10.1093/ofid/ofz225. 21. Pop-Vicas A, Gravenstein S. Influenza in the Elderly – A Mini-Review. Gerontology 2011;57:397–404. doi: 10.1159/000319033. 22. Rak v Sloveniji 2018. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2021. 23. McLel an LK, Hunstad DA. Urinary Tract Infection: Pathogenesis and Outlook. Trends Mol Med. 2016 Nov;22(11):946-957. doi: 10.1016/j.molmed.2016.09.003. 24. Czajkowski K, Broś-Konopielko M, Teliga-Czajkowska J. Urinary tract infection in women. Prz Menopauzalny. 2021 Apr;20(1):40-47. doi: 10.5114/pm.2021.105382. 25. Hajat C, Stein E. The global burden of multiple chronic conditions: A narrative review. Prev Med Rep. 2018 Oct 19;12:284-293. doi: 10.1016/j.pmedr.2018.10.008. 26. Ng R, Sutradhar R, Yao Z, Wodchis WP, Rosel a LC. Smoking, drinking, diet and physical activity-modifiable lifestyle risk factors and their associations with age to first chronic disease. Int J Epidemiol. 2020 Feb 1;49(1):113-130. doi: 10.1093/ije/dyz078. 27. Atel a V, Piano Mortari A, Kopinska J, Belotti F, Lapi F, Cricel i C, et al. Trends in age-related disease burden and healthcare utilization. Aging Cel . 2019 Feb;18(1):e12861. doi: 10.1111/acel.12861. 28. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, et al. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990-2019: Update From the GBD 2019 Study. J Am Col Cardiol. 2020 Dec 22;76(25):2982–3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010. 29. Wal i-Attaei M, Joseph P, Rosengren A, Chow CK, Rangarajan S, Lear SA, et al. Variations between women and men in risk factors, treatments, cardiovascular disease incidence, and death in 27 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2020 Jul 11;396(10244):97– 109. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30543-2. 30. Chou PS, Huang SH, Chung RJ, Huang YC, Chung CH, Wang BL, et al. Gender Differences in the Epidemiological Characteristics and Long-Term Trends of Injuries in Taiwan from 1998 to 2015: A Cross-Sectional Study. Int J Environ Res Public Health. 2022 Feb 22;19(5):2531. doi: 10.3390/ijerph19052531. 31. Rok Simon M. Padci starejših odraslih – naraščajoči problem javnega zdravja. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2020. 32. Cul en P, Möller H, Woodward M, Senserrick T, Boufous S, Rogers K, et al. Are there sex differences in crash and crash-related injury between men and women? A 13-year cohort study of young drivers in Australia. SSM Popul Health. 2021 May 12;14:100816. doi: 10.1016/j.ssmph.2021.100816. 33. Blecker S, Jones SA, Petril i CM, Admon AJ, Weerahandi H, Francois F, Horwitz LI. Hospitalizations for Chronic Disease and Acute Conditions in the Time of COVID-19. JAMA Intern Med. 2021 Feb 1;181(2):269-271. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.3978. 34. Mukherjee S, Pahan K. Is COVID-19 Gender-sensitive? J Neuroimmune Pharmacol. 2021 Mar;16(1):38-47. doi: 10.1007/s11481-020-09974-z. 35. Romero Starke K, Petereit-Haack G, Schubert M, Kämpf D, Schliebner A, Hegewald J, Seidler A. The Age-Related Risk of Severe Outcomes Due to COVID-19 Infection: A Rapid Review, Meta-Analysis, and MetaRegression. Int J Environ Res Public Health. 2020 Aug 17;17(16):5974. doi: 10.3390/ijerph17165974. 58 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obolevnost 36. Pifarré I Arolas H, Vidal-Alabal J, Gil J, López F, Nicodemo C, Saez M. Missing Diagnoses during the COVID19 Pandemic: A Year in Review. Int J Environ Res Public Health. 2021 May 17;18(10):5335. doi: 10.3390/ijerph18105335. 37. Yasin YJ, Grivna M, Abu-Zidan FM. Global impact of COVID-19 pandemic on road traffic col isions. World J Emerg Surg. 2021 Sep 28;16(1):51. doi: 10.1186/s13017-021-00395-8. 59 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje 5 DUŠEVNO ZDRAVJE Matej Vinko, Petra Jelenko Roth 60 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje UVOD Dobro duševno zdravje je temelj kakovostnega življenja. V preteklih desetletjih se je razumevanje duševnega zdravja poglobilo in spodbudilo vrsto ukrepanj, ki stremijo k boljšemu razumevanju vzrokov za duševne motnje, načinov preprečevanja le-teh ter krepitve duševnega zdravja. Z razvojem epidemioloških metod in dvigom kakovos� zdravstvenih podatkov smo pridobili tudi boljši vpogled v breme, ki ga nosijo duševne motnje med prebivalstvom. Zagovorništvo duševnega zdravja je tako poleg pristopa, ki se usmerja prvenstveno v človekove in pacientove pravice ter v izkušnje oseb s težjimi duševnimi motnjami, pridobilo pomembno orodje, s katerim opozarjamo na vrednost vlaganja v duševno zdravje celotnega prebivalstva, od rojstva do pozne staros�. Duševne motnje prispevajo od 4,4 do 6,9 % vseh nezmožnos� prilagojenih let življenja v Sloveniji. Če se osredotočimo le na ženske, ugotovimo, da je ta delež še višji – od 5,6 do 8,8 %. Ko zožimo naš pogled ter opišemo zgolj nezmožnos� prilagojena leta življenja, ki jih v Sloveniji zaradi duševnih motenj izgubijo ženske med 10. in 24. letom, kar je starost, do katere se razvije tri četr�ne vseh duševnih motenj, se povzpnemo na 15,1 do 23,9 % vseh izgubljenih let (1, 2). Kazalniki bremena bolezni nam ods�rajo samo del celotne slike duševnega zdravja žensk. Breme duševnih motenj je v kazalnikih praviloma podcenjeno, hkra� pa z njimi ne moremo celovito opisa� vseh izkušenj, ki jih doživljajo osebe, ki živijo z duševnimi motnjami, ter njihovi bližnji (3). Kljub temu pa so zaradi razpoložljivos� podatkov ravno kazalniki bremena, koriščenja storitev in umrljivos� zaradi samomora med najbolj pogosto uporabljanimi. V nadaljevanju prikazujemo izbor kazalnikov s katerimi opisujemo značilnos� duševnega zdravja ter koriščenja zdravstvenih storitev s področja duševnega zdravja v preteklem obdobju. METODOLOGIJA Podatki, analizirani in predstavljeni v nadaljevanju, so zbrani v okviru rednega spremljanja zdravja prebivalstva, ki ga opravlja Nacionalni inš�tut za javno zdravje (NIJZ). Pogostost duševnih motenj v populaciji ocenjujemo na podlagi podatkov, ki jih zbiramo s presečnimi raziskavami. V pričujočem poglavju so uporabljeni podatki raziskav Z zdravjem povezana vedenja v šolskem obdobju iz leta 2018 (HBSC (4)), Z zdravjem povezan vedenjski slog iz leta 2016 (CINDI (5)), Nacionalne raziskave o zdravju in zdravstvenem varstvu iz let 2014 in 2019 (EHIS (6)) ter Raziskave o vplivu pandemije na življenje (SI-PANDA (7)). Vse š�ri raziskave so bile izvedene na način, ki omogoča pridobitev reprezenta�vnega vpogleda v razširjenost duševnih motenj v populaciji, ki je s posamezno raziskavo naslovljena. Raziskava HBSC vključuje otroke in mladostnike stare 11, 13, 15 in 17 let, raziskava CINDI odrasle med 25 in 74 let, raziskava EHIS vključuje populacijo, staro 15 let in več (v pričujočem poglavju prikazujemo podatke za starejše od 24 let), raziskava SI-PANDA pa populacijo, staro med 18 in 74 let. Podroben opis izvedbe posameznih raziskav je na voljo v publikacijah, ki jih navajamo v literaturi (4–7). Podatki o uporabi zdravstvenih storitev, porabi zdravil, bolniškem staležu in samomorih so zbrani v okviru zdravstvene sta�s�ke, ki jo upravlja NIJZ. Pri analizi zunajbolnišničnih obravnav zajemamo podatke iz podatkovne zbirke Zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost. Na primarni ravni zdravstvenega varstva uporabljamo podatke o prvih diagnozah – gre za diagnozo, postavljeno ob prvem obisku zdravnika. Na sekundarni ravni ambulantnega zdravstvenega varstva uporabljamo podatke o končni diagnozi – gre za diagnozo, postavljeno ob zaključku obravnave. Končna diagnoza se postavi zgolj enkrat, ne glede na število obiskov tekom obravnave. Ena oseba lahko prejme več kot eno končno diagnozo le, če je v obravnavi zaradi iste diagnoze pri dveh ali več različnih strokovnjakih na sekundarni ravni zdravstvenega varstva. Diagnoze duševnih motenj so zabeležene s kodami iz 5. poglavja Mednarodne klasifikacije bolezni 10 AM (MKB 10 AM, F00 – F99). Pri analizi bolnišničnih obravnav pridobivamo podatke iz podatkovne zbirke Spremljanje bolnišničnih obravnav. Hospitalizacije, obravnavane v pričujočem poglavju, vključujejo neprekinjene, več kot 24 ur (ali vsaj preko 61 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje noči) trajajoče obravnave pacientov v posteljni eno� bolnišnice. Hospitalizacija se začne s sprejemom, nadaljuje z eno ali več epizodami zdravljenja in zaključi z odpustom. Analizirali smo hospitalizacije v zdravstvenih ustanovah, ki izvajajo dejavnost psihiatričnega zdravljenja odraslih, mladostnikov in otrok. Diagnoze, ki jih prikazujemo ob hospitalizacijah, so glavne diagnoze obravnave – to je vodilna diagnoza, ki je bila vzrok bolnišnične obravnave. Uporabo zdravil smo analizirali na podlagi podatkov zbirke Evidenca porabe zdravil, izdanih na recept. Porabo zdravil prikazujemo s kazalnikom dnevni definirani odmerek na 1000 prebivalcev na dan (DID), ki upošteva celoletno porabo zdravil v določeni skupini ATC (anatomsko-terapevtsko-klinična klasifikacija) in število prebivalcev v določenem letu ter je po Svetovni zdravstveni organizaciji priporočen za prikaz porabe ambulantno predpisanih zdravil. V analizo smo vključili zdravila iz terapevtskih/farmakoloških skupin an�psiho�kov, anksioli�kov, hipno�kov in seda�vov, an�depresivov ter psihos�mulansov. Bolniški stalež smo analizirali na podlagi podatkov iz podatkovne zbirke Bolniški stalež. Uporabljena sta kazalnika indeks onesposabljanja, ki prikazuje število izgubljenih koledarskih dni na enega zaposlenega delavca na leto, ter indeks frekvence, ki opisuje število primerov odsotnos� z dela zaradi bolniškega staleža na 100 zaposlenih v enem letu. V analizo so vključeni bolniški staleži, ki so nastali zaradi duševnih motenj oz. so bili zavedeni z diagnozo iz 5. poglavja Mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za sta�s�čno uporabo (MKB-10-AM). Stanje na področju samomora je bilo analizirano na podlagi podatkov iz podatkovne zbirke Umrle osebe. Vključili smo umrle osebe, pri katerih je bil osnovni vzrok smr� samomor. REZULTATI POGOSTOST DUŠEVNIH TEŽAV V POPULACIJI Raziskave na dovolj velikem in reprezenta�vnem vzorcu prebivalstva, v katerih proučujemo duševno zdravje, so v Sloveniji redke. Najmanj podatkov o duševnem zdravju imamo na razpolago pri najmlajših prebivalcih. Raziskava HBSC obdobno preučuje z zdravjem povezano vedenje v šolskem obdobju in zajame tudi nekatere vidike duševnega zdravja (4). Vsi kazalniki, povezani z duševnim zdravjem, kažejo slabše stanje pri dekle�h, če jih primerjamo s fan� (Preglednica 1). Preglednica 1. Podatki o nekaterih kazalnikih duševnega zdravja za mladostnike, stare 15 in 17 let, v Sloveniji leta 2018 skupaj in po spolu. Polja, obarvana s sivo, označujejo, da vprašanje ni bilo zastavljeno tej starostni skupini. Odstotek (%) Skupaj Fantje Dekleta Starost 15 17 15 17 15 17 Vsaj 2 psihosomatska simptoma več kot enkrat tedensko 36,6 22,9 52,2 Vsaj 2 tedna žalosten ali obupan v zadnjih 12 mesecih 29,3 29,4 17,3 20,8 42,6 38,2 Razmišljanje o tem, da bi poskusušal narediti samomor (v zadnjih 12 mesecih) 18,1 15,9 12,4 13,4 24,4 18,4 Poleg razlike med spoloma so bile med mladostniki prisotne tudi razlike glede na druge pojasnjevalne spremenljivke. Kazalniki duševnega zdravja so namreč slabši pri starejših mladostnikih in slabši samooceni družinskega blagostanja. Mladostniki s podpovprečno ocenjenim družinskim blagostanjem doživljajo več psihosomatskih simptomov. Vsaj dva simptoma duševnih motenj tedensko doživlja 30 % deklet in 18 % fantov z nadpovprečnim družinskim blagostanjem ter 54 % deklet in 36 % fantov s podpovprečnim blagostanjem (8). 62 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje Nekoliko več podatkov je na razpolago za odraslo populacijo. Glede na samoporočane podatke iz raziskave CINDI iz leta 2016, ki je vključevala odrasle med 25. in 74. letom staros� so zdravniki depresivno motnjo pogosteje diagnos�cirali pri ženskah (9,1 % pro� 5,7 % pri moških) (5). Največja razlika med spoloma je bila v starostni skupini od 45 do 54 let, kjer je bila depresivna motnja približno dvakrat pogosteje ugotovljena pri ženskah (13,1 %) kot pri moških (5,1 %). Hkra� pa so ženske pogosteje poročale, da so v preteklem letu poiskale strokovno pomoč zaradi duševne s�ske (7,8 % pro� 5,6 % pri moških). Po podatkih raziskave EHIS, iz katere prikazujemo podatke za osebe, starejše od 24 let, je pomoč pri strokovnjakih za duševno zdravje v letu 2014 poiskalo 4,6 % in leta 2019 5,7 % prebivalcev Slovenije. V obeh izvedbah raziskave je bil delež višji pri ženskah (5,2 % leta 2014 in 6,3 % leta 2019) kot pri moških (4,0 % leta 2014 in 5,1 % leta 2019). Raziskava je vključevala tudi mersko orodje (vprašalnik PHQ-8), s katerim je mogoče oceni� delež prebivalstva, ki je v 2 tednih pred sodelovanjem v raziskavi doživljal simptome depresije. Delež pozi�vnih odgovorov je bil v obeh izvedbah raziskave višji med ženskami. Leta 2014 je o simptomih depresije poročalo 3,1 % in leta 2019 3,7 % žensk (v primerjavi z 1,3 % in 3,3 % moških). Raziskava Hapke in sod., ki je uporabila podatke EHIS raziskave iz leta 2018 iz 28 EU držav, je prav tako pokazala pogostejše simptome depresije pri ženskah in delež prebivalcev Slovenije s simptomi depresije nekoliko pod povprečjem EU (9). Izpostavi� je potrebno, da so Hapke in sod. za izračun deleža uporabili drugačno metodologijo kot raziskava EHIS in zato vrednos� niso medsebojno primerljive z vrednostmi v tem poglavju. Med ženskami je mogoče opazi� velike razlike v prisotnos� simptomov depresije glede na starostne skupine in glede na različne stopnje izobrazbe (Slika 1). Deleži so v vseh starostnih skupinah višji med nižje izobraženimi in praviloma nižji med višje izobraženimi ženskami. Izjema je starostna skupina med 45 in 64 let staros�, kjer je bil delež žensk s simptomi depresije leta 2019 najnižji med srednje izobraženimi. Med obema izvedbama raziskave je bila edina sta�s�čno značilna razlika med ženskami z osnovnošolsko ali nižjo izobrazbo, starejšimi od 65 let, kjer je delež narasel za 3,2 %. Doživljanje simptomov depresivne motnje 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% OŠ in Srednja Višja in Skupno OŠ in Srednja Višja in Skupno OŠ in Srednja Višja in Skupno manj več manj več manj več 25 do 44 let 45 do 64 let 65 let in več Slika 1. Podatki o deležu žensk, ki so v obdobju raziskave leta 2019 doživljale simptome, značilne za depresivno motnjo. UPORABA ZDRAVSTVENIH STORITEV V Sloveniji vodimo obsežne zbirke podatkov s področja zdravstvenega varstva. V njih so zbrani podatki o zdravstvenih obravnavah oseb, ki uporabljajo storitve v sistemu javnega zdravstva. S tem pridobimo dragocen vpogled v del potreb oz. zagotavljanja storitev, ki naslavljajo tudi potrebe oseb s težavami v duševnem zdravju. 63 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje Zunajbolnišnične obravnave Obravnave na primarni ravni zdravstvenega varstva prikazujemo s številom zabeleženih prvih diagnoz duševnih in vedenjskih motenj na 1000 oseb. Stopnja prvih obiskov z diagnozo iz 5. poglavja MKB 10 AM pri ženskah v obdobju od leta 2015 do leta 2019 je znašala povprečno 48 prvih obiskov na 1000 oseb. V obravnavanem obdobju se je stopnja zniževala do leta 2017 (Slika 2). V zadnjih dveh analiziranih le�h pa zaznavamo porast stopnje prvih obiskov v vseh starostnih skupinah, najbolj izrazit pa je bil v starostni skupini od 15 do 19 let, kjer je stopnja leta 2018 narasla za 21 % v primerjavi z letom prej. Stopnja prvih obiskov narašča s starostjo, česar ni mogoče pripisa� zgolj razlikam v razširjenos� težav med starejšo populacijo, temveč imajo pomembno vlogo tudi navade in stališča oseb v zvezi z uporabo zdravstvenih storitev. Starejši prebivalci pogosteje obiščejo zdravnika, prav tako imajo bolj pozi�vna stališča do iskanja strokovne pomoči v primeru težav v duševnem zdravju (10). 80,0 eb 70,0 000 os 60,0 a 1 n 50,0 iskov 40,0 prvih ob 30,0 nja 20,0 Stop 10,0 0,0 15 do 19 20 do 29 30 do 39 40 do 49 50 do 64 65+ Skupaj 2015 2016 2017 2018 2019 Slika 2. Stopnja prvih obiskov z diagnozo iz 5. poglavja MKB-10-AM na 1000 oseb pri ženskah, po starostnih skupinah in letih. V primerjavi s stopnjami prvih obiskov na 1000 oseb pri moških so stopnje pri ženskah v povprečju za 57 % višje (Slika 3). Obravnave na primarni ravni so pogostejše pri moških, mlajših od 14 let, od starostne skupine od 15 do 19 let naprej pa so pogosteje obravnavane ženske. Jasnih trendov v večini starostnih skupin ni nakazanih, kar pomeni, da so spremembe v številu obravnav pri moških podobne spremembam v številu obravnav žensk. Na sekundarni ravni zdravstvenega varstva prikazujemo ambulantne obravnave s številom oz. stopnjo končnih diagnoz duševnih in vedenjskih motenj na 1000 oseb, ki je od leta 2015 do leta 2019 znašala povprečno 34 obravnav na 1000 oseb. Za razliko od primarne ravni, kjer stopnja obravnav narašča s starostjo, so na sekundarni ravni najpogosteje obravnavane ženske v starostni skupini od 15 do 19 let (Slika 4). Najvišjo stopnjo končnih diagnoz v tej starostni skupini lahko pojasnimo z meta-analizo Solmi idr., ki je pokazala vrhunec incidence duševnih motenj pri 14,5 le�h (11). V starostni skupini od 15 do 19 let lahko torej pričakujemo višje potrebe po specialis�čni obravnavi. Stopnja obravnav pri ženskah je v tej starostni skupini skoraj dvakrat višja kot stopnja obravnav žensk v starostnih skupinah od 10 do 14 in od 20 do 29 let. Med starejšimi od 30 let je mogoče prepozna� tudi jasen časovni trend postopnega upadanja stopnje ambulantnih obravnav na sekundarni ravni zdravstvenega varstva. 64 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 Slika 3. Razmerje stopenj prvih obiskov z diagnozo iz 5. poglavja MKB-10-AM pri ženskah z referenčno stopnjo prvih 15 do 19 obiskov pri moških, po starostnih skupinah in letih. 20 do 29 30 do 39 40 do 49 50 do 64 65+ Skupaj 2015 2016 2017 2018 2019 60,0 eb 50,0 000 os 1 40,0 nozeiag 30,0 čnih d 20,0 kon nja 10,0 Stop 0,0 15 do 19 20 do 29 30 do 39 40 do 49 50 do 64 65+ Skupaj 2015 2016 2017 2018 2019 Slika 4. Stopnja končnih diagnoz iz 5. poglavja MKB-10-AM na 1.000 oseb pri ženskah na sekundarni ravni zdravstvenega varstva, po starostnih skupinah in letih. Slika 5. Razmerje stopenj končnih diagnoz iz 5. poglavja MKB-10-AM pri ženskah z referenčno stopnjo končnih diagnoz pri moških, po starostnih skupinah in letih. Ženske so na sekundarni ravni zdravstvenega varstva obravnavane v povprečju za 23 % pogosteje kot moški. Največja razlika v stopnji obravnav je bila zabeležena v starostni skupini od 15 do 19 let, kjer so bile ženske v le�h 2017 in 2018 v primerjavi z moškimi več kot enkrat pogosteje obravnavane na sekundarni ravni (Slika 5). Predvsem v starostni skupini od 30 do 39 let je opazen trend premikanja razmerja stopenj pro� vrednos� 1, kar pomeni, da postajajo obravnave moških v tej starostni skupini pogostejše oz. ne upadajo v enakem deležu, kot upada število obravnav žensk. 65 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje Bolnišnične obravnave Bolnišnične obravnave zaradi duševnih motenj v ustanovah, kjer izvajajo dejavnost psihiatrije ali otroške in mladostniške psihiatrije, prikazujemo s stopnjo hospitalizacij na 1000 oseb. Povprečna stopnja hospitalizacij na 1000 oseb med le� 2015 in 2019 je pri ženskah znašala 4,7 hospitalizacij na 1000 oseb. Najvišjo povprečno stopnjo beležimo v starostni skupini od 50 do 64 let staros�, kjer je ta znašala 6,1 hospitalizacije na 1000 oseb. Hkra� pa velja izpostavi� velik porast stopnje hospitalizacij v starostni skupini od 15 do 19 let, kjer se od leta 2017 še naprej hitro povečuje (Slika 6). V primerjavi z letom 2017 se je leta 2018 povišala za 34 % in leta 2019 za 25 %. Trend naraščanja stopnje hospitalizacij beležimo še v starostni skupini od 20 do 29 let, v zadnjem opazovanem letu pa predvsem v starostni skupini od 15 do 19 let. 8,0 oseb 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 opnja hospitalizacij na 1000 1,0 St 0,0 15 do 19 20 do 29 30 do 39 40 do 49 50 do 64 65+ Skupaj 2015 2016 2017 2018 2019 Slika 6. Stopnja hospitalizacij z glavno diagnozo iz 5. poglavja MKB-10-AM na 1000 oseb pri ženskah, po starostnih skupinah in letih. Slika 7. Razmerje stopenj hospitalizacij z 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 glavno diagnozo iz 5. poglavja MKB-10-AM pri ženskah z referenčno stopnjo 15 do 19 hospitalizacij pri moških, po starostnih skupinah in letih. 20 do 29 30 do 39 Stopnja hospitalizacij žensk je bila v 40 do 49 obdobju od 2015 do 2019 za 12 % nižja kot pri moških. Ženske so bile 50 do 64 pogosteje hospitalizirane le v 65+ starostnih skupinah od 10 do 14 in od 15 do 19 let ter nad 65 let (Slika 7). Od Skupaj leta 2017 je opazen porast pogostos� hospitalizacij žensk v primerjavi z 2015 2016 2017 2018 2019 moškimi predvsem v starostni skupini od 15 do 19 let. Najpogostejši razlog hospitalizacij pri ženskah so bile duševne motnje iz skupin shizofrenije, shizo�pske in blodnjave motnje ter razpoloženjske motnje. Diagnoze iz teh dveh skupin motenj so predstavljale 48,6 % vseh glavnih diagnoz obravnav med ženskami. 66 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje Pregled stopenj hospitalizacij zaradi treh najpogostejših skupin diagnoz na Sliki 8 po starostnih skupinah pokaže, da je imela porazdelitev hospitalizacij zaradi shizofrenije, shizo�pskih in blodnjavih motenj vrh pri 40–49 let starih ženskah (Slika 8). V primerjavi z moškimi so bile hospitalizacije žensk zaradi shizofrenije, shizo�pskih in blodnjavih motenj pogostejše v višjih starostnih skupinah, kar je skladno z razvojno dinamiko teh motenj, ki je bila podrobno raziskana tudi v mednarodnih raziskavah (12). Hospitalizacije zaradi razpoloženjskih, nevrotskih, stresnih in somatoformnih motenj so imele starostno porazdelitev z dvema vrhovoma. Prvi vrh je bil za vse motnje v staros� od 15 do 19 let. Drugi vrh hospitalizacij zaradi nevrotskih, stresnih in somatoformnih motenj je bil v skupini od 40 do 49 let, zaradi razpoloženjskih motenj pa od 50 do 64 let. 200,0 180,0 oseb 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 opnja hospitalizacij na 1000 St 20,0 0,0 15 do 19 20 do 29 30 do 39 40 do 49 50 do 64 65+ Skupaj Shizofrenija, shizotipske in blodnjave motnje Razpoloženjske motnje Nevrotske, stresne in somatoformne motnje Slika 8. Stopnje hospitalizacij žensk po treh najpogostejših glavnih diagnozah in starostnih skupinah v obdobju od 2015 do 2019. Uporaba zdravil Za analizo uporabe zdravil pri ženskah smo preučili količino izdanih zdravil v lekarnah iz skupine zdravil z delovanjem na živčevje, ki se praviloma uporabljajo za zdravljenje duševnih motenj. Zdravila iz omenjene skupine so lahko uporabljana tudi za druge indikacije, ki niso nujno povezane z duševnimi motnjami. Najredkeje uporabljana zdravila so psihos�mulansi. Uporaba slednjih je najpogostejša pri mlajši (39,0 % celotne porabe je pri mlajših od 19 let) in starejši populaciji žensk (45,2 % celotne porabe pri starejših od 65 let). An�depresivi so bili med le� 2015 in 2019 najpogosteje izdana zdravila za zdravljenje duševnih motenj. V dveh starostnih obdobjih pa se je porast porabe v obravnavanem obdobju zmanjšala (Slika 9) – v starostni skupini od 20 do 29 let ter v starostni skupini od 65 do 74 let. V primeru hipno�kov in seda�vov ter anksioli�kov beležimo višanje porabe skladno z višanjem staros�. Poraba ambulantno predpisanih an�psiho�kov narašča do starostne skupine od 50 do 65 let, nato nekoliko upade in ponovno poraste v najvišji starostni skupini. 67 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje 200 180 160 140 an erek na 1000 120 100 cev na d 80 60 prebival 40 20 evni definirani odmDn 0 15 do 19 20 do 24 25 do 29 30 do 39 40 do 49 50 do 64 65 do 74 75 do 84 85+ Antipsihotiki Anksiolitiki Hipnotiki in sedativi Antidepresivi Psihostimulansi Slika 9. Poraba zdravil za zdravljenje duševnih motenj v dnevnem definiranem odmerku na 1000 prebivalcev na dan (DID), povprečne vrednosti pri ženskah za obdobje od 2015 do 2019, po farmakološko/terapevtskih skupinah in starostnih skupinah. V obdobju od leta 2015 do 2019 je pri ženskah naraščala poraba an�psiho�kov (za povprečno 1,7 % letno), an�depresivov (za povprečno 2,9 % letno) ter psihos�mulansov (za povprečno 6,5 % letno). V istem obdobju je upadala poraba hipno�kov in seda�vov (za povprečno 4,4 %) ter anksioli�kov (za povprečno 5,8 %). V primerjavi z moškimi se razmerje porabe zdravil od 2015 do 2019 ni bistveno spreminjalo, kar pomeni, da smo spremljali podobne trende naraščanja ali upadanja porabe zdravil iz is�h terapevtskih skupin. Poraba zdravil je med spoloma prak�čno enaka v primeru an�psiho�kov, pri ženskah pa je za več kot 60 % večja poraba anksioli�kov ter hipno�kov in seda�vov, ter za več kot 120 % višja poraba an�depresivov. Poraba psihos�mulansov je pri ženskah povprečno za 54 % manjša kot pri moških. Povzetek ugotovitev o uporabi zdravstvenih storitev in zdravil Podatki iz področja zunajbolnišničnih in bolnišničnih obravnav ter porabe zdravil nam razkrivajo del slike duševnega zdravja oz. duševnih motenj pri ženskah. Ob tem je treba izpostavi�, da je vrzel iskanja pomoči na področju duševnega zdravja med največjimi v zdravstvu (13). Vemo torej, da velik delež oseb, ki živi z duševno motnjo, posledično tudi ni zajet v kazalnikih, ki prikazujejo uporabo zdravstvenih storitev. Pogostost koriščenja storitev na primarni ravni zdravstvenega varstva pri ženskah narašča s starostjo. Specialis�čne storitve s področja duševnega zdravja, ki so na voljo na sekundarni ravni zdravstvenega varstva, sledijo podobnemu vzorcu z eno pomembno razliko. Izstopa starostna skupina od 15 do 19 let, kjer je stopnja končnih diagnoz najvišja med vsemi starostnimi skupinami. V primerjavi z moškimi je uporaba zunajbolnišničnih storitev pri ženskah pogostejša. Moški koris�jo zunajbolnišnične storitve pogosteje kot ženske zgolj v najmlajši starostni skupini (od 0 do 14 let staros�). Hospitalizacije zaradi duševnih motenj so, podobno kot specialis�čne zunajbolnišnične storitve, pogostejše med starejšimi ženskami, v zadnjih opazovanih le�h pa opažamo pomembno povečanje hospitalizacij v starostni skupini od 15 do 19 let. V primerjavi z moškimi so hospitalizacije med ženskami pogostejše zgolj v starostni skupini med 10 in 19 let. S starostjo narašča tudi poraba zdravil za zdravljenje duševnih motenj (z izjemo psihos�mulansov). Koriščenje storitev je v prvi vrs� povezano s potrebo po storitvah. Razlike v razširjenos� duševnih motenj med ženskami in moškimi opažamo pri številnih diagnozah. Med ženskami so bolj pogoste depresivna in anksiozne motnje, medtem ko pri moških pogosteje prepoznavamo duševne motnje, povezane z uživanjem psihoak�vnih snovi (alkohol, prepovedane droge itn.). Posebej za depresivno in anksiozne motnje je 68 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje značilno pogostejše koriščenje zdravstvenih (zunajbolnišničnih) storitev ter uporaba zdravil v primerjavi z drugimi duševnimi motnjami (14). Določene motnje se pojavljajo pri obeh spolih enako pogosto, a se pojavijo ob različnih staros�h in z drugačnim kliničnim potekom. Takšen primer je shizofrenija, ki se pri ženskah pojavi ob višjih staros�h, ima značilno drugačno klinično sliko ter boljše obete zdravljenja, če jo primerjamo z značilnostmi shizofrenije pri moških (15). Razlike v pojavnos� duševnih motenj, ki jih prepoznavamo med ženskami in moškimi, obstajajo zaradi številnih vzrokov oz. razlik v izpostavljenos� determinantam duševnega zdravja – od družbenih do bioloških (16). Slednje pojasnjujejo del razlik v koriščenju zdravstvenih storitev. Razumevanje sta�s�k o koriščenju zdravstvenih storitev dodatno izboljšujejo raziskave s področja stališč in namer iskanja pomoči v primeru duševnih težav. Raziskava Roškar in sod. je na vzorcu odraslih prebivalcev Slovenije pokazala, da imajo bolj s�gma�zirajoča oz. odklonilna stališča do iskanja strokovne pomoči moški ter mlajše osebe (16). Zato lahko predpostavljamo, da je uporaba storitev pri mlajših in moških redkejša ob primerljivem bremenu duševnih motenj. Zapisano velja upošteva� ob interpretaciji predstavljenih podatkov ter posploševanju ugotovitev na širše področje duševnega zdravja oz. duševnih motenj. BOLNIŠKI STALEŽ V obdobju med 2015 in 2019 so bili na 100 zaposlenih zaradi diagnoze duševne motnje pri ženskah zabeleženi povprečno 3,4 primeri bolniškega staleža, pri moških 1,4. Pri ženskah so trajali povprečno 44,2 dni, pri moških 47,5. V �stem obdobju se je povečalo tako število primerov kot tudi povprečno trajanje. Če primerjamo zgolj le� 2015 in 2019, je število primerov bolniškega staleža pri ženskah naraslo za 0,55 oz. za 17 %, povprečno trajanje pa za 11,6 dni oz. za 30 %. Ker je primerov bolniškega staleža zaradi duševnih motenj med mlajšimi od 19 let in starejšimi od 65 izjemno malo (< 1 % vseh primerov bolniškega staleža zaradi duševnih motenj), so v nadaljevanju predstavljeni kazalniki za dve starostni skupini, ki predstavljata obdobje običajne delovne ak�vnos� – od 20 do 44 let in od 45 do 64 let. Število primerov bolniškega staleža zaradi duševnih motenj na 100 zaposlenih je pri obeh starostnih skupinah višje pri ženskah (Slika 10). V le�h od 2015 do 2019 je prišlo do blagega porasta s povprečno 5,0-odstotnim povečanjem števila primerov glede na preteklo leto pri ženskah, starih od 20 do 44 let in do 2,9-odstotnega porasta pri ženskah, starih od 45 do 64 let. Število primerov je pri moških v obeh starostnih skupinah podobno, medtem ko je pri ženskah v starostni skupini od 45 do 64 let na 100 zaposlenih povprečno 1 primer več kot v starostni skupini od 20 do 44 let. Moški Ženske 4 9 0 4, 3, 7 8 3, 3, 4, 2 4 8 7 9 3, 3, 2, 2, 2, 3 5 3 4 4 4 5 5 5 6 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 1, 20 do 45 do 20 do 45 do 20 do 45 do 20 do 45 do 20 do 45 do 44 let 64 let 44 let 64 let 44 let 64 let 44 let 64 let 44 let 64 let 2015 2016 2017 2018 2019 Slika 9. Število primerov bolniškega staleža zaradi diagnoz iz 5. poglavja MKB-10-AM na 100 zaposlenih po letih, spolu in starostnih skupinah. 69 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje Bolniški staleži zaradi duševnih motenj sodijo med staleže s povprečno najdaljšim trajanjem. Povprečno trajanje ene odsotnos� zaradi duševne motnje je bilo daljše pri moških (Slika 11). Tako pri moških kot pri ženskah je bilo povprečno trajanje ene odsotnos� krajše v mlajši starostni skupini (32,6 dni pri ženskah in 35,8 pri moških) kot v starejši starostni skupini (55,4 dni pri ženskah in 62,9 pri moških). V opazovanem obdobju se je trajanje bolniškega staleža zaradi duševne motnje daljšalo s povprečno 2,9-odstotnim porastom na letni ravni pri ženskah od 20 do 44 let staros� in 8,8-odstotnim porastom pri ženskah od 45 do 64 let staros�. Moški Ženske 5 2 0 2 1 6 1 8 5 64, 70, 65, 56, 62, 7 61, 58, 57, 8 5 0 46, 8 49, 6 7 4 0 3 8 35, 34, 31, 31, 33, 37, 37, 32, 33, 34, 20 DO 45 DO 20 DO 45 DO 20 DO 45 DO 20 DO 45 DO 20 DO 45 DO 44 LET 64 LET 44 LET 64 LET 44 LET 64 LET 44 LET 64 LET 44 LET 64 LET 2015 2016 2017 2018 2019 Slika 10. Povprečno trajanje ene odsotnosti v dnevih zaradi diagnoze iz 5. poglavja MKB-10-AM po letih, spolu in starostnih skupinah. SAMOMOR Med le� 2015 in 2019 je samomorilni količnik za ženske znašal povprečno 8,1 samomorov na 100.000 oseb, število samomorov pa je bilo med 74 in 92 oz. povprečno 82 na leto. V danem obdobju opažamo letna odstopanja samomorilnega količnika, ki pa mu ne moremo pripisa� prepoznavnega trenda upadanja ali naraščanja (Slika 12). Samomorilni količnik pri ženskah narašča s starostjo. Zaradi rela�vno nizkega števila samomorov v večini starostnih skupin so vidne precejšnje razlike v samomorilnem količniku med posameznimi le�. 2015 2016 2017 2018 2019 125, 2 9 9 5 5 3 20, 20, 18, 9 18, 18, 2 18, 16, 6 15, 8 14, 4 0 1 3 3 8 7 12, 3 13, 12, 12, 10, 10, 10, 0 4 10, 5 9 11, 8 1 9, 9, 6 8, 8, 8, 1 3 6 4 8, 6 2 8, 8, 4 6 2 7, 7, 6 7, 4 6, 6, 4 5, 5, 6, 3 5, 4, 4, 2 4 7 2 4, 9 1 3, 3, 3, 2, 1, 4 0 0 0 2, 0 1, 0, 0, 0, 0, 15 DO 19 20 DO 24 25 DO 29 30 DO 39 40 DO 49 50 DO 64 65 DO 74 75 DO 84 85+ SKUP AJ Slika 1211. Samomorilni količnik pri ženskah po starostnih skupinah in letih. 70 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje Samomorilni količnik pri ženskah je približno š�rikrat nižji kot pri moških. Višje stopnje umrljivos� zaradi samomora v primerjavi z moškimi lahko opazimo v posameznih le�h pri mlajših starostnih skupinah, kar pa lahko pripišemo letnim odstopanjem v številu samomora pri starostnih skupinah, kjer je samomor redek pojav. Najpogostejša metoda samomora pri ženskah je bila, enako kot pri moških, namerno samopoškodovanje z obešanjem, zadavljenjem in zadušitvijo. Sledili sta namerno samopoškodovanje z utopitvijo ter s skokom iz višine. Pri moških je druga najpogostejša metoda samomora namerno samopoškodovanje s strelom, sledi pa namerno samopoškodovanje s skokom iz višine. Pri ženskah je namerno samopoškodovanje s strelom med najredkejšimi metodami samomora. DUŠEVNO ZDRAVJE V OBPORODNEM OBDOBJU Obporodno oz. perinatalno obdobje se začne z zanositvijo in zaključi 1 leto po porodu. Do 80 % porodnic doživlja poporodno otožnost, ki običajno izzveni v enem tednu, za poporodno psihozo pa zboli 0,1 % porodnic. Raziskava, ki je v letu 2011 potekala na Ginekološki kliniki v Ljubljani in je zajela 350 nosečnic, je pokazala povečanje depresivnih simptomov pri 21,7 % nosečnic, simptomi anksioznos� so bili povečani pri 15,7 % nosečnic, brez razlik med trimesečji. V tretjem trimesečju so bili simptomi depresije in anksioznos� intenzivnejši pri nosečnicah z nižjo izobrazbo, nižjimi dohodki in pri �s�h z več otroki (17). V obdobju po porodu naj bi bilo v Sloveniji 31,8 % depresivnih žensk (18). Leta 2005 je bila validirana slovenska različica Edinburškega vprašalnika za poporodno depresijo, ugotavljali so incidenco 21,3 % pozi�vnih rezultatov vprašalnika (19). V okviru projekta nadgradnje preven�vnih programov na primarni ravni je v le�h 2018–2019 potekalo presejanje na poporodno depresijo, ki ga je med 9672 ženskami v poporodnem obdobju izvedlo 326 patronažnih sester. Sum na poporodno depresijo je bil ugotovljen pri 3,1 % žensk. Nenavadno velik delež žensk je oddalo vprašalnik z rezultatom 0 točk, kar pojasnjujemo najmanj kot nezanesljiv odgovor (Interni podatki NIJZ). V le�h od 2009 do 2019 je bilo v Sloveniji zabeleženih 11 samomorov žensk v obporodnem obdobju, vse po zaključku nosečnos�. DUŠEVNO ZDRAVJE ŽENSK MED PANDEMIJO COVIDA-19 Pandemija covida-19 je pomembno vplivala na več vidikov duševnega zdravja. Zaradi ukrepov za zamejevanje širjenja okužbe, ki niso zaobšli nikogar v državi, smo več mesecev preživeli v bistveno spremenjenih družabnih, delovnih in družinskih okoliščinah. Storitve s področja duševnega zdravja so bile v posameznih obdobjih manj dostopne in porast duševnih s�sk je že sicer preobremenjeni sistem skrbi za duševno zdravje postavil pod še večji pri�sk. Breme za ženske se je povečalo zaradi dodatne skrbi na domu za predšolske in šolske otroke, stare starše in gospodinjstvo predvsem tam, kjer niso imele pomoči (20). Kako se je spremenilo duševno zdravje žensk med pandemijo covida-19, opisujemo s predstavitvijo rezultatov raziskovalnega projekta SI-PANDA, ki je potekal od decembra 2020 do decembra 2021, ter s podatki o porabi zdravil, ki omogočajo razčlenitev po posameznih mesecih, kar je za razumevanje dogajanja med pandemijo ključnega pomena. V obdobju pandemije je bila obdobno izvajana raziskava SI-PANDA, v kateri je bilo uporabljeno mersko orodje za oceno duševnega zdravja (vprašalnik WHO-5). Z orodjem je mogoče oceni� delež prebivalcev, ki doživlja težave v duševnem zdravju in delež prebivalcev, pri katerem obstaja povišana verjetnost prisotnos� duševne oz. depresivne motnje. Številni ukrepi za omejitev širjenja epidemije, ki so veljali v začetnih mesecih raziskave (omejitve gibanja, omejitve izvajanja storitev, spremembe v izvajanju izobraževalnih procesov itn.), so bili sproščeni aprila 2021. Septembra leta 2021 je bilo uvedenih nekaj novih ukrepov, ki so pomembno vplivali na vsakdan posameznika – odpravljeno je bilo brezplačno tes�ranje, uveden je bil pogoj PCT (preboleli, cepljeni, tes�rani) in obvezna iden�fikacija z osebnim dokumentom ter druge omejitve izvajanja storitev ter vključevanja v družbeno življenje. Meritve, opravljene od decembra 2020 do 71 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje decembra 2021, kažejo precejšnja mesečna odstopanja (Slika 13), ki jih lahko v pripišemo tudi merski napaki zaradi manjšega vzorca raziskave. Ukrepov za omejevanje prenosa virusa ali števila okuženih oseb v državi na podlagi prikazanih podatkov ni mogoče enoznačno poveza� z ocenami duševnega zdravja prebivalstva, deloma zaradi omejitve raziskave, deloma pa zaradi raznovrstnos� vpliva sprememb med epidemijo na različne podskupine prebivalstva, ki jih na danih podatkih ni mogoče natančno razčleni�. Ženske so v celotnem obdobju raziskovanja doživljale duševne težave v večjem obsegu kot moški. Prav tako je bil delež žensk, pri katerih ocenjujemo povišano tveganje za depresivno motnjo, višji kot pri moških. 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Dec-20 Jan-21 Feb-21 Mar-21 Apr-21 May-21 Jun-21 Jul-21 Aug-21 Sep-21 Oct-21 Nov-21 Dec-21 Moški Verjetnost depresivne motnje Moški Težave v duševnem zdravju Ženske Verjetnost depresivne motnje Ženske Težave v duševnem zdravju Slika 12. Delež prebivalcev s težavami v duševnem zdravju od decembra 2020 do decembra 2021 po spolu. Podatki o porabi zdravil omogočajo vpogled dlje v preteklost. Iz podatkov na Sliki 14 je razviden predvsem upad porabe an�depresivov v obdobju prvega vala epidemije leta 2020. Temu je sledil t.i. »povratni učinek« v maju 2020, ko je bila izdana nadpovprečno velika količina an�depresivov. Vrednos� indeksa DID, kjer primerjamo delež izdanih zdravil glede na pretekli mesec, kaže, da so bile spremembe v količini izdanih an�depresivov enake pri obeh spolih. Če primerjamo povprečno količino izdanih an�depresivov v obdobju pred epidemijo (od januarja 2019 do februarja 2020) in po zaprtju med prvim valom epidemije (od junija 2020 do decembra 2021), lahko opišemo majhen porast v količini izdanih an�depresivov v času epidemije (za 2,1 % pri moških in za 3,4 % pri ženskah). 150,0 200% 180% 130,0 160% 110,0 140% 120% 90,0 100% 70,0 80% 50,0 60% 40% 30,0 20% 10,0 0% 9 9 9 9 9 9 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 -1 -1 -19 -1 19 20 21 n- -19 -19 t-19 -19 -2 -2 -20 -2 n- -20 -20 t-20 -20 -2 -2 -21 -2 n- -21 -21 t-21 -21 Jan Feb-1 ar ay ar ay ar ay M Apr Jul Jul Jul M Ju Aug Sep-1 Oc Nov Dec-1 Jan Feb-2 M Apr M Ju Aug Sep-2 Oc Nov Dec-2 Jan Feb-2 M Apr M Ju Aug Sep-2 Oc Nov Dec-2 Antidepresivi DID Moški Antidepresivi DID Ženske Antidepresivi Indeks DID Moški Antidepresivi Indeks DID Ženske Slika 13. Poraba antidepresivov v DID (leva vertikalna os) ter indeks spremembe porabe antidepresivov glede na pretekli mesec (desna vertikalna os) po mesecih od 2019 do 2021 in spolu. 72 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje ZAKLJUČEK Iz predstavljenih podatkov in analiz lahko zaključimo, da je duševno zdravje pomemben del kakovostnega življenja in da je ozaveščanje o njem ter ukrepanje na tem področju ključno. Raziskave kažejo razlike med spoloma in različnimi starostnimi skupinami v pojavnos� duševnih motenj, koriščenju zdravstvenih storitev ter uporabi zdravil. Ženske so v večji meri izpostavljene depresivnim in anksioznim motnjam, medtem ko moški pogosteje trpijo zaradi motenj, povezanih z uživanjem psihoak�vnih snovi. Poleg tega smo opazili pomembno povečanje števila bolniških staležev zaradi duševnih motenj, kar zahteva večjo pozornost in ukrepanje na tem področju. Še vedno pa obstajajo velike vrzeli v iskanju pomoči na področju duševnega zdravja, kar kaže na potrebo po nadaljnjem ozaveščanju in des�gma�zaciji področja duševnega zdravja. Slednje pa je nujno podkrepi� z nadaljnjo širitvijo mreže služb, ki nudijo podoporo v duševni s�ski. V prihodnos� je pomembno nadaljeva� z raziskavami in spremljanjem trendov duševnega zdravja ter zagotovi� dostopnost in učinkovitost zdravstvenih storitev za vse, ki jih potrebujejo. S tem bomo lahko izboljšali duševno zdravje prebivalstva in prispevali k boljšemu kakovostnemu življenju vseh državljank in državljanov. VIRI 1. Institute for Health Metrics and Evaluation. GBD Compare [Internet]. Seattle, WA: University of Washington; 2015. Available at: http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare. 2. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. jún 2005; 62(6): 593–602. 3. Vigo D, Thornicroft G, Atun R. Estimating the true global burden of mental il ness. The Lancet Psychiatry. 01. február 2016; 3(2): 171–8. 4. Jeriček Klanšček H, Roškar M, Drev A, Pucelj V, Koprivnikar H, Zupanič T, et al. Z zdravjem povezana vedenja v šolskem obdobju med mladostniki v Sloveniji: Izsledki mednarodne raziskave HBSC, 2018 [Internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2019. Available at: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/hbsc_2019_e_verzija_obl.pdf. 5. Vinko M, Kofol-Bric T, Korošec A, Tomšič S, Vrdelja M. Kako skrbimo za zdravje? Z zdravjem povezan vedenjski slog prebivalcev Slovenije 2016 [Internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2018 [cit 22. marec 2019]. Available at: http://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije- datoteke/kako_skrbimo_za_zdravje_splet_0506_koncna.pdf. 6. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Nacionalna raziskava o zdravju in zdravstvenem varstvu (EHIS 2019) [Internet]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2020. Available at: https://www.nijz.si/sl/podatki/nacionalna-raziskava-o-zdravju-in-zdravstvenem-varstvu-ehis-2019. 7. Hočevar Grom A, Belščak Čolaković A, Rehberger M, Lavtar D, Gabrijelčič Blenkuš M, Jeriček Klanšček H, et al. Pandemija COVID-19 v Sloveniji: Izsledki panelne spletne raziskave o vplivu pandemije na življenje (SI-PANDA), 8. val. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2021. 8. Walsh SD, Sela T, Looze MD, Craig W, Cosma A, Harel-Fisch Y, et al. Clusters of Contemporary Risk and Their Relationship to Mental Wel -Being Among 15-Year-Old Adolescents Across 37 Countries. Journal of Adolescent Health. 01. jún 2020; 66(6): S40–9. 9. Hapke U, Cohrdes C, Nübel J. Depressive symptoms in a European comparison–Results from the European Health Interview Survey (EHIS) 2. J Health Monit. 2019; 4: 57–65. 10. Mackenzie CS, Scott T, Mather A, Sareen J. Older Adults’ Help-Seeking Attitudes and Treatment Beliefs Concerning Mental Health Problems. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 01. december 2008; 16(12): 1010–9. 11. Solmi M, Radua J, Olivola M, Croce E, Soardo L, Salazar de Pablo G, et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Mol Psychiatry. január 2022; 27(1): 281–95. 12. Jones PB. Adult mental health disorders and their age at onset. The British Journal of Psychiatry. január 2013; 202(s54): s5–10. 73 Zdravje žensk v Sloveniji │ Duševno zdravje 13. Roškar S, Bračič MF, Kolar U, Lekić K, Juričič NK, Grum AT, et al. Attitudes within the general population towards seeking professional help in cases of mental distress. Int J Soc Psychiatry. 01. november 2017; 63(7): 614–21. 14. Rhodes AE, Goering PN, To T, Wil iams JI. Gender and outpatient mental health service use. Social Science & Medicine. 01. január 2002; 54(1): 1–10. 15. Canuso CM, Pandina G. Gender and schizophrenia. Psychopharmacol Bul . 2007;40(4):178–90. 16. Viana MC, Corassa RB. Epidemiology of Psychiatric Disorders in Women. V: Rennó Jr. J, Valadares G, Cantilino A, Mendes-Ribeiro J, Rocha R, Geraldo da Silva A, editori. Women’s Mental Health: A Clinical and Evidence-Based Guide [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2020 [cit 24. november 2022]. s. 17–29. Available at: https://doi.org/10.1007/978-3-030-29081-8_3. 17. Podvornik N, Globevnik Velikonja V, Praper P. Depression and Anxiety in Women During Pregnancy in Slovenia. Zdr Varst. 30. december 2014; 54(1): 45–50. 18. Lupattel i A, Twigg MJ, Zagorodnikova K, Moretti ME, Drozd M, Panchaud A, et al. Self-reported perinatal depressive symptoms and postnatal symptom severity after treatment with antidepressants in pregnancy: a cross-sectional study across 12 European countries using the Edinburgh Postnatal Depression Scale. Clin Epidemiol. 2018; 10: 655–69. 19. Koprivnik P, Plemenitaš A. Pojavnost depresij v poporodnem obdobju v slovenskem vzorcu. Medicinski razgledi [Internet]. 2005 [cit 20. október 2022];44(2). Available at: https://medrazgl.si/pojavnost-depresij-v-poporodnem-obdobju-v-slovenskem-vzorcu/. 20. Almeida M, Shrestha AD, Stojanac D, Mil er LJ. The impact of the COVID-19 pandemic on women’s mental health. Arch Womens Ment Health. december 2020; 23(6): 741–8. 74 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravje 6 SPOLNO IN REPRODUKTIVNO ZDRAVJE Irena Krotec, Petra Večko, Barbara Mihevc Ponikvar 75 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravje UVOD Spolno in reproduk�vno zdravje je temeljnega pomena za splošno zdravje in dobrobit posameznikov, parov in družin ter za socialni in gospodarski razvoj skupnos� in držav (1). Spolne in reproduk�vne pravice so elementarni del človekovih pravic. Odbor za ekonomske, socialne in kulturne pravice in Odbor za odpravo diskriminacije žensk sta jasno navedla, da pravica žensk do zdravja vključuje njihovo spolno in reproduk�vno zdravje (2). Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje spolno in reproduk�vno zdravje kot »stanje fizične, čustvene, duševne in socialne dobrobi� v zvezi z reproduk�vnim sistemom in njegovimi funkcijami in ne le kot odsotnost bolezni, disfunkcije ali nemožnos� (1). Uresničevanje spolnih in reproduk�vnih pravic pomeni, da imajo vsi ljudje: • možnost zdravega, varnega, sporazumnega in prijetnega spolnega življenja; • možnost imeti otroke in se svobodno odločati če, kdaj in kako bodo to storili; • pravico do obveščenosti in dostopnosti do varnih, učinkovitih, cenovno dostopnih in sprejemljivih metod načrtovanja družine po njihovi izbiri ter do drugih zakonitih metod uravnavanja rodnosti po njihovi izbiri; • pravico do ustreznih zdravstvenih storitev pred in med nosečnostjo ter ob in po porodu; • možnosti za zdravega otroka (3). 55. člen Ustave Republike Slovenije določa, da je »odločanje o rojstvu otrok svobodno«, država pa zagotavlja možnos� za uresničevanje te svoboščine in ustvarja razmere, ki omogočajo staršem, da se odločajo za rojstva svojih otrok (4). Zakon o zdravstvenih ukrepih pri uresničevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvu otrok določa, da pravica do svobodnega odločanja o rojstvu otrok obsega tudi »pravico do pouka, svetovanja in seznanjanja s postopkom, potekom in posledicami uporabe sodobnih načinov in sredstev za uravnavanje rojstev«, zdravstvene organizacije ter zdravstveni, socialni in drugi strokovni delavci, pa so dolžni stori� vse potrebno, da lahko ženska in moški to pravico uresničujeta. Is� zakon tudi določa, da »imata ženska in moški pravico do nasveta, kako lahko preprečita zanositev«, tako začasno (kontracepcija) kot tudi stalno (sterilizacija) ter pravico, da »jima zdravnik svetuje ali predpiše zanju najbolj primerno sredstvo za začasno preprečevanje zanositve« (4–6). Enega temeljnih dokumentov na področju varovanja in promocije spolnega in reproduk�vnega zdravja v Sloveniji predstavlja Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni, ki je bil sprejet leta 1988 in kasneje večkrat dopolnjevan, nazadnje v letu 2023. V njem so opredeljeni naslednji cilji preven�vnih programov na področju varovanja reproduk�vnega zdravja: • zmanjševanje ogroženost zaradi bolezni, ki so povezane z reprodukcijo, nenačrtovanimi in neželenimi nosečnostmi; • zgodnje odkrivanje rakavih bolezni, ki povzročajo prezgodnjo obolevnost, invalidnost in umrljivost; • zagotavljanje in uveljavljanje reproduktivnih pravic ter promocija reproduktivnega zdravja. Poleg preven�vnih programov varovanja spolnega in reproduk�vnega zdravja med drugim opredeljuje tako vzgojo za zdravje, kamor sodi tudi vzgoja za zdravo spolnost za šolarje ob sistema�ki, kot tudi šolo za bodoče starše – Pripravo na porod in starševstvo, in individualno svetovanje v povezavi z načrtovanjem družine. Pravilnik na področju varovanja spolnega in reproduk�vnega zdravja natančneje določa namen in cilje, vsebino preven�vnih programov, programirano zdravstveno vzgojo in promocijo zdravja v okviru primarnega zdravstvenega varstva žensk, izvajalce, način izvajanja in koordinacijo ter spremljanje in nadzor izvajanja preven�vnih programov (7). Iz vsega zgoraj napisanega izhaja, da ima dostopnost do svetovanja za načrtovanje družine in ostalih storitev varovanja spolnega in reproduk�vnega zdravja velik pomen tako za reproduk�vno kot splošno zdravje 76 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravje posameznice ali posameznika ter vpliva tudi na njeno/njegovo življenje samo. V Sloveniji je kontracepcija rela�vno dobro dostopna in praviloma brez doplačil, kar je še posebej pomembno za mlade in socialno-ekonomsko prikrajšane skupine prebivalstva. Država parom omogoča tudi dober dostop do zdravljenja neplodnos�, vključno s postopki oploditve z biomedicinsko pomočjo. Umetna prekinitev nosečnos� (dovoljeni splav) na željo ženske je v Sloveniji legalna od leta 1977 in dovoljena pod pogojem, da nosečnost ne traja več kot deset tednov. Z umes�tvijo te pravice v zakonodajo je postala umetna prekinitev nosečnos� varna in dostopna vsem ženskam v Sloveniji. Po 10. tednu nosečnos� je prekinitev nosečnos� možna le z dovoljenjem posebne komisije (8). METODOLOGIJA Podatki, predstavljeni v tem poglavju, so pridobljeni iz rednih zdravstveno sta�s�čnih zbirk in anketnih podatkov Nacionalnega inš�tuta za javno zdravje (NIJZ). Podatki o spolno prenosljivih okužbah so povze� po Evidenci pojavnosti spolno prenesenih bolezni po Zakonu o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ), predstavljeni v letnih poročilih NIJZ Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji. Podatki o dovoljeni in spontani splavnos� so bili pridobljeni z analizo podatkov iz zbirke podatkov Fetalne smrti do 28. tedna nosečnosti (Informacijski sistem spremljanja fetalnih smrti). Podatki o sterilizacijah so bili pridobljeni iz Evidence sterilizacij, podatki o rabi hormonske kontracepcije pa z analizo podatkov iz Evidence porabe zdravil izdanih na recept. Podatki o številu vstavitev materničnih vložkov so NIJZ-ju poročani iz enot primarnega reproduk�vnega zdravstvenega varstva žensk. Podatki o spolnem vedenju odraslih v povezavi z rabo kontracepcije ob zadnjem spolnem odnosu pa so bili pridobljeni s pomočjo Ankete o zdravju in zdravstvenem varstvu ( angl. European Health Interview Survey - EHIS), ki jo je v letu 2019 izvedel NIJZ na reprezenta�vnem vzorcu 16.000 prebivalcev Slovenije, starih 15 let in več, ki živijo v zasebnih gospodinjstvih. DEFINICIJE Dovoljena splavnost na 1.000 žensk rodne dobe je razmerje med številom dovoljenih splavov in številom žensk v rodni dobi (15–49 let) sredi istega leta, pomnoženo s 1.000. Starostno specifična stopnja dovoljene splavnos� je razmerje med številom dovoljenih splavov žensk v določeni starostni skupini in številom žensk iste starostne skupine sredi istega leta, pomnoženo s 1.000. Celokupna stopnja dovoljene splavnos� je povprečno število dovoljenih splavov na eno žensko v rodni dobi (15-49 let) v koledarskem letu. Izračunamo jo tako, da seštejemo vse vrednos� starostnospecifičnih stopenj dovoljene splavnos� v koledarskem letu. REZULTATI IN RAZPRAVA SPOLNO PRENOSLJIVE OKUŽBE V letu 2021 je bilo v Sloveniji prijavljenih 1759 primerov spolno prenesenih okužb (83,5/100.000 prebivalcev), brez upoštevanja prijav okužbe s HIV, virusom hepa��sa B in hepa��sa C (Slika 1). Podatki o prijavljenih primerih spolno prenesenih okužb praviloma precej podcenjujejo njihovo pogostost. Najpogosteje je bil prijavljen nespecifični uretri�s s 529 primeri (25,1/100.000 prebivalcev). Genitalne bradavice so bile najpogosteje prijavljena spolno prenesena virusna okužba s 320 primeri (15,2/100.000 prebivalcev). Klamidijska okužba pa je bila najpogosteje prijavljena spolno prenesena bakterijska okužba 77 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravje (18,1/100.000 prebivalcev). Prijavne incidence so bile najvišje med 20–24 let starimi prebivalci in prebivalkami. Moški imajo na splošno številčno več oziroma pogosteje spolno prenosljive okužbe, predvsem na račun �s�h moških, ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM). To opažamo predvsem pri okužbah s HIV, gonorejo in sifilisom (9). V obdobju 2012–2021 je bilo v Sloveniji prijavljenih skupno 435 primerov novih diagnoz okužbe s HIV. Letno število prijavljenih primerov se je gibalo od najvišjega 62 (3,0/100.000 prebivalcev) v letu 2016 do najnižjega 27 (1,3/100.000 prebivalcev) v letu 2020 (kar je lahko posledica manj tes�ranj v času epidemije covida-19). V letu 2021 je bilo prijavljenih 32 primerov novih diagnoz okužbe s HIV, od tega 26 med moškimi (18 pri MSM), pet med ženskami ter ena pri transseksualni osebi. V obdobju 2012–2021 je bil prijavljen en primer okužbe s HIV prenesene z matere na otroka (10). 30 v 25 prebivalce 000 20 15 erov/100. 10 5 . prijavljenih primŠt 02012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Diagnoza: Klamidijska okužba Genitalne bradavice Gonoreja Zgodnji sifilis Leto Slika 1. Prijavne incidence genitalnih bradavic, spolno prenesene klamidijske okužbe, gonoreje in zgodnjega sifilisa, skupaj za oba spola, Slovenija, 2012–2021. Vir: NIJZ, Evidenca pojavnosti spolno prenesenih bolezni po ZZPPZ. RABA KONTRACEPCIJE Hormonska kontracepcija Konec prejšnjega in v začetku tega �sočletja je v Sloveniji močno porasla uporaba hormonske kontracepcije (HKC), ki je tako postala najpogosteje uporabljana zaščita pred nosečnostjo pri ženskah v rodni dobi, vendar v zadnjih dese�h le�h uporaba upada. Število uporabnic HKC, preračunano iz izdanih omotov HKC na 1000 žensk v rodni dobi (15–49 let), je v letu 1992 znašalo 110, v letu 2008 je znašalo 182, v letu 2021 pa 113 uporabnic na 1000. Skupno število uporabnic HKC je od leta 2011 do 2021 upadlo za tretjino. Upad je bil zabeležen v vseh starostnih skupinah, razen med 45. in 49. letom. Daleč največ uporabnic je v starostni skupini od 20 do 24 let (Slika 2), kjer jo je v letu 2011 uporabljala vsaka tretja ženska, v letu 2021 pa nekaj manj kot vsaka četrta. V letu 2011 je hormonsko kontracepcijo uporabljala skoraj vsaka peta mladostnica (15 do 19 let), v letu 2021 pa le še vsaka osma mladostnica. 78 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravje 400 000 350 na 1 nja 300 Stop 250 200 150 100 50 0 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Leto 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Slika 2. Uporabnice hormonske kontracepcije na 1000 žensk po starostnih skupinah, Slovenija 1991–2021. Vir: NIJZ, Evidenca porabe zdravil izdanih na recept. Glede na vrsto preparatov hormonske kontracepcije je v letu 2021 daleč največji delež žensk uporabljal kontracepcijske tabletke (88,7 %), medtem ko je uporabljalo vaginalni dostavni sistem 10,1 % in obliž 1,2 % uporabnic hormonske kontracepcije. Od leta 2014 dalje je počasi naraščal delež žensk, ki kot obliko hormonske kontracepcije uporabljajo vaginalni dostavni sistem in pa obliž, na ta račun pa se je za malo več kot 1 odstotno točko zmanjšal delež žensk, ki uporabljajo kontracepcijske tabletke. Če pogledamo uporabo kontracepcijskih tabletk glede na vrsto učinkovine skozi daljše obdobje (2002– 2021), vidimo, da je v zadnjem desetletju močno upadla uporaba kombiniranih tabletk z e�nilestradiolom in gestodenom, zelo pa je porasla uporaba kombiniranih tabletk z e�nilestradiolom in drosperinonom. Glede na vrsto učinkovine pri oralni hormonski kontracepciji prednjačijo kombinirane tabletke z estrogenom in progesteronom (e�nilestradiolom in drospirenonom), te vrste tabletk je v letu 2021 uporabljalo največ žensk in sicer 42 % mladostnic (15–19 let) oziroma malo manj kot tretjina (29 %) žensk od 15 do 49 leta staros� (Slika 3). Na drugem mestu po množičnos� uporabe pri mladostnicah je novejši kombiniran preparat z estradiolom in dienogestom, pri uporabnicah med 15 in 49 letom pa preparat samo s progesteronom (dezogestrelom). 79 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravje 45 42 40 35 29 30 v % 25 21 ež 18 20 elD 13 13 15 11 11 8 10 6 7 4 4 4 4 5 2 2 1 0 15-19 let 15-49 let Sestava preparatov oralne hormonske kontracepcije Slika 3. Delež predpisanih preparatov kontracepcijskih tabletk glede na sestavo in starost uporabnic, Slovenija, 2021. Vir: NIJZ, Evidenca porabe zdravil izdanih na recept. Maternični vložki Število vstavitev materničnih vložkov, prvih in ponovnih v zadnjih 20 le�h postopno narašča in je od leta 2006 do leta 2015 naraslo za več kot 40 %. Od leta 2016 do 2020 je to število ostalo približno enako, opazi� je blažji upad v letu 2020 (15,7 vstavitev na 1000 žensk v rodni dobi), kar je možno pripisa� pandemiji covida-19. V letu 2021 je število vstavitev materničnih vložkov ponovno nekoliko naraslo (16,9 vstavitev na 1000 žensk v rodni dobi), še vedno pa je nižje kot v letu 2019 (18,3 vstavitve na 1000 žensk v rodni dobi). Uporaba materničnih vložkov kot način kontracepcije je na splošno precej pogostejša pri ženskah v staros� od 30 do 49 let. To je najverjetneje zato, ker ženske, ki so že rodile in �ste, ki ne nameravajo več ime� otrok, pogosteje posegajo po tej metodi kontracepcije kot ženske, ki še niso rodile in/ali nameravajo rodi� v prihodnos�. Sterilizacije Sterilizacija je kirurški poseg, s katerim zagotovimo trajno zaščito pred neželeno nosečnostjo. Pri moškem (vazektomija) se kirurško prekine semenovoda, pri ženski pa se zlepi oziroma odstrani jajcevoda. Na sliki 4 so predstavljene stopnje sterilizacije po spolu na 1000 prebivalcev Slovenije v staros� 15–49 let v zadnjih 21 le�h. 80 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravje 4,0 v 3,5 3,0 prebivalce 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 opnja sterilizacij na 1000 St 2000 2005 2010 2015 2020 Leto Moški Ženske Skupaj Slika 4. Stopnje sterilizacije na 1000 prebivalcev 15 do 49 let po spolu. Vir: Evidenca sterilizacije in umetne osemenitve. Iz Slike 4 je razvidno, da je število sterilizacij pri obeh spolih nizko, vendar je pri ženskah nekajkrat višje kot pri moških, povprečje za oba spola skupaj pa ostaja približno enako. Stopnja sterilizacij je pri obeh spolih upadla od leta 2019 do 2020, kar pripisujemo pandemiji covida-19. Od leta 2021 dalje se stopnja sterilizacij pri obeh spolih dviguje. V letu 2022 je pri moških znašala 0,9 na 1000 moških, skupaj pri obeh spolih pa 1,4 na 1000, kar pomeni, da je že dosegla in pri moških celo presegla vrednos� pred pandemijo, pri ženskah pa je tudi v letu 2022 še nekoliko nižja kot pred pandemijo (2,0 na 1000 žensk). Ob upoštevanju povprečne staros� ob sterilizaciji (malo pod 40 let), ocenjujemo, da sterilizacijo kot metodo zaščite pred nezaželeno nosečnostjo uporabljajo okoli 3 % parov. Spolno vedenje odraslih in kontracepcija Leta 2019 izvedena Anketa o zdravju in zdravstvenem varstvu (EHIS) je pokazala, da pri zadnjem spolnem odnosu tretjina (33,8 %) odraslih, starih med 15 in 49 let, ki ne načrtujejo nosečnos�, ni uporabila kontracepcije, 13,3 % pa je uporabilo manj zanesljive metode. Neuporaba zanesljivejših metod kontracepcije je bila pogostejša v višjih starostnih skupinah in pri manj izobraženih anke�rancih. Vrste uporabljene kontracepcije pri zadnjem spolnem odnosu po deležih pri anke�rancih obeh spolov, starih med 15 in 49 let, so prikazane na Sliki 5. 81 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravje Izpiranje nožnice Prekinitev spolnega odnosa Naravne metode Urgentna kontracepcija Sterilizacija Barierne metode, kondom Maternični vložek Hormonska kontracepcija 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Ženski Moški Skupaj Slika 5. Vrste kontracepcije pri zadnjem spolnem odnosu, Slovenija, 2019. Opomba: vključene so osebe, ki so imele spolne odnose v zadnjih 4 tednih, niso noseče in ne načrtujejo nosečnosti ter niso brez rodil. Vir: NIJZ, EHIS 2019. SPLAVNOST Nosečnos�, ki se ne končajo s porodom razdelimo v več kategorij in sicer na umetne prekinitve nosečnos� (dovoljeni splavi), zunajmaternične nosečnos� ter spontane splave in druge patološke nosečnos�. 45,0 let 40,0 5-49 35,0 30,0 nsk 1 25,0 20,0 000 že 15,0 na 1 10,0 nja 5,0 Stop 0,0 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09 11 13 15 17 19 21 Leto Slika 6. Stopnja dovoljene splavnosti v Sloveniji v obdobju od 1981 do 2022. Vir: NIJZ, Fetalne smrti do 28. tedna nosečnosti. 82 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravje Po podatkih Informacijskega sistema spremljanja fetalnih smrti je število umetnih prekinitev nosečnosti v zadnjih 20 letih (od 2001 do 2022) pomembno upadlo v vseh starostni skupinah (Sliki 6 in 7). Najvišjo stopnjo dovoljene splavnosti imajo ženske v starostnih skupinah od 30 do 39 let. Pri večini žensk (50,1 %), ki so v letu 2022 opravile umetno prekinitev nosečnosti, se je predhodna nosečnost končala z rojstvom otroka. V starostni skupini od 15 do 19 let, torej pri mladostnicah, pa se je v zadnjih 20 letih stopnja splavnosti zmanjšala za več kot 3-krat in sicer z 12,2 v letu 2000 na 3,6 na 1000 mladostnic v letu 2022, kar predstavlja manj kot šestino tiste iz začetka osemdesetih let prejšnjega stoletja (24,3 v letu 1981). Na tem področju sodimo med najuspešnejše države v Evropi. Celokupna stopnja dovoljene splavnos� se je v zadnjih 22 le�h prepolovila (z 0,579 dovoljenega splava na žensko v rodni dobi v letu 2000 na 0,258 v letu 2022). Stopnja dovoljene splavnos� na 1000 žensk je v zadnjih 20 le�h upadla za 2,4-krat (s 16,4 v letu 2000 na 7,1 v letu 2020), v zadnjih 3 le�h (2020–2022) ostaja približno enaka, med 7,0 in 7,1. Pri tem so opazne precejšnje medregijske razlike, najvišja stopnja dovoljene splavnos� na 1000 žensk v rodni dobi (15–49 let) je bila v letu 2022 v Posavski (9,2) in Pomurski regiji (9,1), najnižja pa na Goriškem (5,4). 30,0 na 1000 25,0 lavnosti 20,0 alk 15,0 ebiv pnja dovoljene sp pr 10,0 5,0 ecifična sto no sp 0,0 rost 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Sta 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Leto Skupaj do-19 let 20-24 let 25-29 let 30-34 let 35-39 let 40-44 let 45 let in več Slika 7. Starostno specifična dovoljena splavnost na 1000 žensk v starostni skupini, Slovenija, 2000–2022. Vir: NIJZ, Fetalne smrti do 28. tedna nosečnosti. Stopnja spontanih splavov in drugih patoloških nosečnos� je eden izmed kazalnikov dobrega reproduk�vnega zdravstvenega varstva. Od leta 2000 dalje znaša med 4,46 (leta 2022) in 6,58 (leta 2009) na 1000 žensk v rodni dobi, z vrhom v le�h 2007–2009, od leta 2016 dalje pa polagoma upada. Stopnja zunajmaterničnih nosečnos� ostaja v tem obdobju konstantna in znaša med 0,60 in 0,84 na 1000 žensk v rodni dobi (Slika 8) . 83 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravje 7,00 let 6,00 5-49 5,00 nsk 1 4,00 000 že 3,00 na 1 2,00 nja 1,00 Stop 0,00 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Leto Spontani splavi in druge patološke nosečnosti Zunajmaternične nosečnosti Slika 8. Spontani splavi in druge patološke oblike nosečnosti ter zunajmaternične nosečnosti na 1000 žensk 15–49 v letih 2000–2021. Vir: NIJZ, Fetalne smrti do 28. tedna nosečnosti. ZAKLJUČEK Nacionalni podatki kažejo, da je sedanji sistem dostopnos� do kontracepcije razmeroma dober in učinkovit, saj je Slovenija še vedno ena izmed uspešnejših držav na tem področju, z nizkim številom splavov in najstniških nosečnos�. Obdobje pandemije covida-19 sodeč po zbranih podatkih na dostopnost in uporabo kontracepcije ni bistveno vplivalo. V zadnjih dese�h le�h konstantno upada uporaba HKC, ki je sicer močno porasla konec prejšnjega in v začetku tega �sočletja, število vstavitev materničnih vložkov pa je v zadnjih 20 le�h postopno naraščalo. Daleč največ uporabnic HKC je v starostni skupini od 20 do 24 let, kjer jo je v letu 2021 uporabljala vsaka četrta ženska. Število sterilizacij je pri obeh spolih nizko, pri ženskah je sicer nekajkrat višje kot pri moških. Podatki Ankete o zdravju in zdravstvenem varstvu (EHIS) iz leta 2019 kažejo, da pri zadnjem spolnem odnosu tretjina odraslih, ki ne načrtujejo nosečnos�, ni uporabila kontracepcije, vsak sedmi pa je uporabil manj zanesljive metode, kar kaže na to, da so še številne priložnos� za izboljšave na tem področju. Število umetnih prekinitev nosečnos� je v zadnjih 20 le�h sicer pomembno upadlo, vendar se je v zadnjih le�h trend upadanja ustavil. Najvišjo stopnjo dovoljene splavnos� imajo ženske v starostnih skupinah od 30 do 39 let. Pri večini njih se je predhodna nosečnost končala z rojstvom otroka. To kaže, da je potrebno več pozornos� nameni� tej populaciji in okrepi� kontracepcijsko svetovanje po porodu. Breme spolno prenosljivih okužb je rela�vno nizko, vendar podatki o prijavljenih primerih spolno prenesenih okužb praviloma podcenjujejo njihovo pogostost. Spolno prenosljive okužbe so pogostejše pri moških, predvsem na račun �s�h, ki imajo spolne odnose z moškimi. 84 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravje VIRI 1. World Health Organization. Health topics. Reproductive health. Pridobljeno 3. 8. 2022 s spletne strani: https://www.who.int/southeastasia/health-topics/reproductive-health. 2. United nations. United nations human rights. Sexual and reproductive health and rights. Pridobljeno 3. 8. 2022 s spletne strani: https://www.ohchr.org/en/women/sexual-and-reproductive-health-and-rights. 3. Amnesty International Slovenija. Kaj so spolne in reproduktivne pravice in kje vse so urejene? Pridobljeno 4. 8. 2022 s spletne strani: https://www.amnesty.si/kaj-so-spolne-in-reproduktivne-pravice-in-kje-vse-so-urejene.html. 4. Ustava Republike Slovenije (URS-NPB9). 55. člen: svobodno odločanje o rojstvih otrok. Pridobljeno 4. 8. 2022 s spletne strani: https://zakonodaja.com/ustava/urs/55-clen-svobodno-odlocanje-o-rojstvih-otrok. 5. Zakon o zdravstvenih ukrepih pri uresničevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvu otrok (ZZUUP). Pridobljeno 24. 8. 2022 s spletne strani: http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO408&d-16544-s=3&d-16544-o=2&d-16544-p=1. 6. Zakon o spremembah zakona o zdravstvenih ukrepih pri uresničevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvu otrok (ZZUUP-A). Pridobljeno 24. 8. 2022 s spletne strani: http://pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO1864. 7. Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Uradni list RS, št. 19/98, 47/98, 26/00, 67/01, 33/02, 37/03, 117/04, 31/05, 83/07 in 22/09. Pridobljeno 25. 8. 2022 s spletne strani: http://www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=NAVO59. 8. Digitalna knjižica Univerze v Mariboru. Pisnik S., Novak M. Pravna ureditev umetne prekinitve nosečnosti v Republiki Sloveniji, 2012. Pridobljeno 20. 9. 2022 s spletne strani: https://dk.um.si/IzpisGradiva.php?id=22297. 9. Klavs I, Berlot L, Kustec T, Kastelic Z, Klepac P, Učakar V, et al. Spolno prenesene okužbe v Sloveniji v letu 2021. Spolno prenesene okužbe v Sloveniji. 2023: 1–22. Pridobljeno 27. 10. 2023 s spletne strani: https://nijz.si/nalezljive-bolezni/spremljanjenalezljivih-bolezni/spolno-prenesene-okuzbe-v-sloveniji/. 10. Klavs I, Kustec T, Berlot L, Kastelic Z, Tomažič J, et al. Okužba s HIV v Sloveniji v letu 2021. Okužba s HIV v Sloveniji. 2022: 4–8. Pridobljeno 10. 6. 2023 s spletne strani: https://nijz.si/nalezljive-bolezni/okuzba-s-hiv- v-sloveniji/. 85 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obporodno zdravje 7 OBPORODNO ZDRAVJE Barbara Mihevc Ponikvar, Andreja Rudolf 86 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obporodno zdravje UVOD Zdravje mater in novorojenčkov sodi med ključne kazalnike zdravja prebivalstva. Kljub desetletjem napredka na področju medicinske stroke, dostopnos� zdravstvenih storitev in ozaveščenos� žensk v rodni dobi, kar je vse pripomoglo k zmanjšanju maternalne umrljivos� in umrljivos� dojenčkov v Evropi, se še vedno soočamo z velikimi izzivi preden bo dosežen cilj, da bo vsem otrokom in družinam zagotovljen op�malen začetek življenja (1). V Evropski uniji se še vedno letno okoli 60.000 družin sooči z izgubo otroka v nosečnos� ali prvem letu življenja (2), med 1 in 3 % porodnic pa po ocenah doživi hujši zdravstveni zaplet v času hospitalizacije zaradi poroda, pogosto kot posledico pod-standardne oskrbe (3). V zadnjih desetletjih niso bili doseženi pomembnejši napredki pri preprečevanju prezgodnjega poroda in zastoja ras� ploda, ki sta med najpomembnejšimi dejavniki obolevnos� novorojenčkov. Pogostejši pa postajajo nekateri dejavniki za zaplete v nosečnos� in pri porodu, kot sta višja starost mater in debelost (4). V okviru vseživljenjskega pristopa k zdravju ima zdravje mater in novorojenčkov posebno težo. Dobro zdravje v nosečnos� in obporodnem obdobju predstavlja temelj dolgoročnega zdravja posameznika. Raziskave so pokazale povezanost med obporodnimi izpostavljenostmi in izidi nosečnos� s povečano dovzetnostjo otroka za številne bolezni, kot so astma, alergije, debelost, hipertenzija in metabolne bolezni kasneje v življenju (1). Tudi ženske, ki v nosečnos� doživijo zaplete, kot sta nosečnostna sladkorna bolezen in hipertenzija, imajo povečano tveganje za razvoj kroničnih bolezni v kasnejših le�h. Čeprav so perinatalni rezulta� v Evropi med najboljšimi na svetu, so med državami še vedno prisotne velike razlike (1). Tudi znotraj držav, vključno s Slovenijo, pa konstantno ugotavljamo pomembne neenakos� med skupinami žensk z različnim socialno-ekonomskim položajem (5–7). METODOLOGIJA Podatke o poteku nosečnos�, porodnici, porodu in novorojenčku v Sloveniji zbiramo v Perinatalnem informacijskem sistemu, ki je od leta 1993 zdravstveni register porodov in rojstev v državi. Upravljavec zbirke je Nacionalni inš�tut za javno zdravje, podatke na enoten način poroča vseh 14 porodnišnic ter samostojne babice, ki nudijo pomoč pri porodih na domu. V Perinatalni informacijski sistem se poročajo podatki o vseh živorojenih otrocih, ne glede na porodno težo, in mrtvorojenih otrocih s porodno težo 500 gramov in več ali gestacijsko starostjo 22 tednov in več. Izjema so prijave mrtvorojenih plodov mul�plih nosečnos�, kjer med rojstva uvrs�mo vse otroke, v kolikor vsaj en izpolnjuje kriterije (8). Za prikaz kazalnikov obporodnega zdravja in zdravstvenega varstva smo analizirali podatkovno zbirko Perinatalni informacijski sistem za leto 2020 in za prikaz trendov tudi za pretekla leta. DEFINICIJE Nizka porodna teža: porodno težo opredelimo kot nizko, če novorojenček ob rojstvu tehta manj kot 2.500 g. Mrtvorojeni je otrok, ki je bil rojen brez znakov življenja (ni dihal, ni gibal, srce ni utripalo), in je ob porodu tehtal najmanj 500 gramov, oziroma je nosečnost trajala najmanj 22 tednov. Mrtvorojenost je razmerje med številom mrtvorojenih in številom rojstev (živorojenih in mrtvorojenih) v koledarskem letu, pomnoženo s 1000. Zgodnja neonatalna umrljivost je razmerje med številom umrlih v roku 6 dni po rojstvu in številom živorojenih v istem koledarskem letu, pomnoženo s 1.000. 87 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obporodno zdravje Perinatalna umrljivost je razmerje med številom mrtvorojenih in umrlih v roku 6 dni po rojstvu ter številom rojstev v istem koledarskem letu, pomnoženo s 1.000. Število carskih rezov na 1.000 živorojenih je razmerje med številom otrok, rojenih s carskim rezom, in številom živorojenih v istem koledarskem letu, pomnoženo s 1.000 ROBSONOVA KLASIFIKACIJA Za primerjave deleža carskih rezov po porodnišnicah, smo uporabili Robsonovo klasifikacijo (9) kot to od leta 2015 priporoča Svetovna zdravstvena organizacija (10). Robsonova klasifikacija je poznana tudi kot klasifikacija dese�h skupin, z uporabo katere razporedimo vse porodnice v eno izmed dese�h kategorij, ki se medsebojno izključujejo, skupaj pa zajamejo vse porodnice. Razporeditev v kategorije temelji na šes�h osnovnih porodniških karakteris�kah, ki se ru�nsko spremljajo v porodnišnicah pri vseh porodih, to so: pariteta (zaporedni porod), število plodov v aktualni nosečnos�, predhodni carski rez, pričetek poroda, gestacijska starost in vstava ploda (Slika 1) (10, 11). Podatke za mednarodne primerjave, ki so vključeni v nekatere prikaze, smo pridobili s spletnega portala Svetovne zdravstvene organizacije European Health Information Gateway (2). Slika 1. Skupine porodnic po Robsonovi klasifikaciji* (Povzeto po 10). * CR - carski rez. 88 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obporodno zdravje REZULTATI V letu 2020 smo zabeležili 18.329 porodov prebivalk Slovenije, pri katerih se je rodilo 18.628 otrok. Mrtvorojenih je bilo 114 otrok, živorojenih pa 18.514. Med živorojenimi je bilo 582 (3,1 %) otrok iz večplodnih nosečnos�. Nataliteta je v letu 2020 znašala 8,8 živorojenih na 1000 prebivalcev, celokupna stopnja rodnos� pa 1,58 otroka na žensko v rodni dobi. Povprečna starost porodnic je v zadnjem desetletju še nekoliko porasla. Ženske, ki so rodile v letu 2020, so bile v povprečju stare 31 let, �ste, ki so rodile prvega otroka pa 29,6 let. Ženske, mlajše od 20 let, so rodile en odstotek otrok, mladoletnih porodnic je bilo le 59. Več kot vsak pe� otrok (21,8 %) pa je bil rojen ženski, stari 35 let ali več (Slika 2). 100% 1,4 1,0 1,0 1,4 1,4 4,1 4,7 2,0 2,1 5,2 3,0 4,1 6,7 8,2 10,7 (%) 90% 13,5 ež 13,3 13,7 15,8 15,0 17,7 Del 80% 21,7 24,4 30,8 70% 31,0 30,7 36,3 60% 35,3 36,3 35,9 50% 38,8 39,6 40% 39,2 30% 41,0 41,7 35,1 33,5 37,8 30,8 20% 28,0 23,6 10% 15,4 9,2 11,8 8,2 10,4 10,5 5,6 3,5 2,8 0% 2,0 1,1 1,0 1,0 1981 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 Do 19 let 20-24 let 25-29 let 30-34 let 35-39 let 40 let in več Leto Slika 2. Delež živorojenih otrok po starosti matere, Slovenija 1981–2020. Ženske, ki so rodile v letu 2020, so v 94,2 % zanosile spontano, 1,1 % jih je zanosilo po indukciji ovulacije in/ali umetni inseminaciji, 4,7 % pa s pomočjo postopkov oploditve v epruve�. Porodnice so v povprečju opravile 10,1 pregled v posvetovalnici za nosečnice, kar je za 0,5 manj kot predhodno leto. Prisotne so velike regijske razlike, na Goriškem so tako zabeležili v povprečju 9,3 pregledov v nosečnos�, na Koroškem pa kar 12. Brez pregleda v nosečnos� je bilo 0,3 % porodnic, kar je primerljivo s predhodnimi le�. Večina nosečnic (92 %) je prišla na prvi pregled v nosečnos� do 12. tedna, kar je v skladu s priporočili. Tveganje, da bo ženska pozno vstopila v predporodno zdravstveno varstvo, je bilo pomembno večje pri najmanj izobraženih nosečnicah (Slika 3). 89 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obporodno zdravje 18,9% 20% ž 18% 16% Dele 14% 12% 10,8% 10% 8% 6,5% 6% 4,2% 4% 2% 0% Višja, visoka in več Srednja strokovna in Poklicna OŠ ali manj splošna Izobrazba Slika 3. Prvi preventivni pregled po 12. tednu nosečnosti, po dokončani izobrazbi nosečnice, Slovenija 2020. V letu 2020 so imele ženske v povprečju v nosečnos� opravljenih tudi 4,7 ultrazvočnih preiskav (od 3,9 na Goriškem do 5,6 na Koroškem), kar 84 % pa jih je opravilo tudi vsaj eno presejalno preiskavo na prisotnost kromosomopa�j pri plodu, najmanj (58 %) v skupini žensk z osnovnošolsko izobrazbo ali manj. V letu 2020 je pomembno upadla udeležba na tečajih Priprave na porod in starševstvo, kar sovpada s prisotnostjo epidemije covida-19 in ukrepov za omejevanje širjenja okužbe. Storitve, povezane z nosečnostjo in porodom, so bile sicer obravnavane kot prednostne in tako ni prišlo do prekinitve izvajanja le-teh, kljub temu pa je bila izvedba tečajev Priprave na porod in starševstvo ponekod okrnjena zaradi prerazporeditve kadra na delovišča, povezana z obvladovanjem epidemije (tes�ranje in kasneje cepljenje). Tovrstne tečaje je v predepidemijskem obdobju v povprečju obiskalo 80 % prvorodk, v letu 2020 pa le 58 % (od 41 % v podravski regiji do 75 % v Primorsko-notranjski regiji). Mnogo bolj so pripravo na porod in starševstvo obiskovale terciarno izobražene prvorodke, kot �ste z nižjo izobrazbo (Slika 4). 80% 69,1% ž 70% Dele 60% 55,6% 50% 38,7% 40% 30% 19,3% 20% 10% 0% Višja, visoka in več Srednja strokovna in Poklicna OŠ ali manj splošna Izobrazba Slika 4. Udeležba prvorodk na Pripravi na porod in starševstvo po izobrazbi, Slovenija 2020. 90 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obporodno zdravje Nižja izobrazba je bila tudi dejavnik tveganja za kajenje v nosečnos� (Slika 5). V povprečju je o kajenju v nosečnos� poročalo 10 % žensk, pogosteje mlajše in manj izobražene. 35% ež 29,6% Del 30% 25% 22,2% 20% 13,1% 15% 10% 3,7% 5% 0% Višja, visoka in več Srednja strokovna in Poklicna OŠ ali manj splošna Izobrazba Slika 5. Delež kadilk med nosečnicami po izobrazbi, Slovenija 2020. V začetku nosečnos� je imela dobra tretjina žensk (33,8 %) povišan indeks telesne mase, najpogosteje ženske s poklicno izobrazbo (Slika 6). 50% 44,2% 45% ež 39,5% 41,4% 40% Del 35% 27,9% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Višja, visoka in več Srednja strokovna in Poklicna OŠ ali manj splošna Izobrazba Slika 6. Delež nosečnic z indeksom telesne mase 25 in več v začetku nosečnosti po izobrazbi, Slovenija 2020. Kar 18,6 % žensk, ki so rodile v letu 2020, je imelo v nosečnos� diagnos�ciran gestacijski diabetes, 2,5 % hipertenzijo in 1,6 % preeklamsijo. Pri 0,7 % nosečnic je bil pred porodom indiciran transport in utero v terciarni center. 30 žensk je nenačrtovano rodilo izven porodnišnice ali na po� v porodnišnico, 55 pa jih je načrtovano rodilo izven porodnišnice, s strokovno pomočjo diplomirane babice. Vsi ostali porodi (99,5 %) so bili v porodnišnicah. Dva od treh porodov (67,5 %) sta se pričela spontano, 22,5 % porodov je bilo sproženih, pri 10 % pa je bil indiciran elek�vni carski rez. Še nadaljnjih 11,4 % porodov se je končalo z 91 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obporodno zdravje urgentnim carskim rezom. Naraščanje deleža carskih rezov v Sloveniji, ki je bilo zelo intenzivno v preteklih dvajse�h le�h, se je v zadnjih le�h umirilo in delež carskih rezov ostaja pod povprečjem v Evropski uniji (Slika 7), še vedno pa ugotavljamo zelo velike razlike med porodnišnicami, tudi če upoštevamo različno strukturo porodnic, ki jih obravnavajo (Slika 8). 300 .000 250 na 1 nja 200 Stop 150 100 50 Finska Slovenija Švedska EU 0 Leto Slika 7. Število carskih rezov na 1000 živorojenih, Slovenija, Finska, Švedska in povprečje EU, 2000–2020. SB TRBOVLJE SB NOVA GORICA UKC MARIBOR BOLNIŠNICA POSTOJNA SB IZOLA SB PTUJ SB CELJE BGP KRANJ UKC LJUBLJANA Porodnišnica SLOVENIJA SB NOVO MESTO SB SLOVENJ GRADEC SB MURSKA SOBOTA SB BREŽICE SB JESENICE 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 Delež (%) Slika 8. Delež porodov s carskim rezom, po Robsonovih skupinah in porodnišnicah v Sloveniji, 2020. R1 do R10 – Robsonove skupine od 1 do 10. 92 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obporodno zdravje Velike razlike med porodnišnicami so tudi v deležu vaginalnih porodov, ki se končajo s pomočjo vakuuma. Takšnih je bilo leta 2020 v povprečju 3,3 %, od 1,5 % na Ptuju do 10,2 % v Izoli. Še mnogo večji razpon je v deležu vaginalnih porodov, pri katerih je narejena epiziotomija. Le-teh je bilo v letu 2020 povprečno 29,4 %, od 2,2 % na Jesenicah do 56,8 % v Trbovljah. Tudi pri obravnavi porodne bolečine je situacija v Sloveniji zelo pestra. V letu 2020 je tako 22,5 % porodnic, ki so rodile vaginalno, prejelo epiduralno analgezijo (od manj kot odstotka v Trbovljah in Celju, do preko 50 % v Kranju). Dobra četr�na porodnic je prejela inhalacijsko analgezijo z dušikovim oksidulom, velika večina teh je rodila v Ljubljani, kjer je tovrstno analgezijo prejela vsaka tretja porodnica, medtem ko nekaj porodnišnic tovrstne analgezije sploh ne uporablja. Prevladovala je uporaba analgezije z različnimi farmakološkimi sredstvi, pe�din sta prejela 22,2 %, remifentanil 10,8 % in druga farmakološka sredstva 12,5 % žensk, ki so rodile vaginalno. Povsem brez analgezije je vaginalno rodila vsaka četrta ženska, od 6,6 % na Ptuju, do kar 85,4 % na Jesenicah. Skoraj 7 % živorojenih otrok, rojenih v letu 2020, je bilo nedonošenih (rojenih pred dopolnjenim 37. tednom nosečnos�). Pred 32. tednom nosečnos� je bil rojen 1 % živorojenih otrok, med 32. in 36. tednom nosečnos� pa 5,8 %. Prenošenih (rojenih po 41. tednu) je bilo le 0,1 % otrok, kar pomeni, da je bilo ob terminu rojenih dobrih 93 % živorojenih novorojenčkov. Nizka porodna teža (pod 2500 gramov) je bila zabeležena pri 5,7 % živorojenih novorojenčkov, podrobnejši prikaz teže novorojenčkov je na Sliki 9. 40 37,9 35 31,7 (%) 30 ežDel 25 20 14,2 15 9,2 10 3,7 5 0,1 0,4 0,5 1,0 1,2 0,1 0 Porodna teža Slika 9. Živorojeni novorojenčki po porodni teži, Slovenija 2020. Kot primernih za gestacijsko starost so zdravstveni strokovnjaki opredelili 86,9 % živorojenih novorojenčkov, 5,6 % je bilo opredeljenih kot premajhnih oziroma zahirančkov, 7,5 % pa kot prevelikih za gestacijsko starost. Največ novorojenčkov (74,6 %) je v prvi minu� po rojstvu prejelo oceno po Apgarjevi 9, podrobnejši prikaz ocene po Apgarjevi po gestacijski staros� je prikazan na Sliki 10. 93 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obporodno zdravje 80% 75,7% ež 70% Del 60% 50% 40% 30% 20% 12,1% 8,8% 10% 0,0% 0,1% 0,2% 0,2% 0,2% 0,4% 0,7% 1,6% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apgar po prvi minuti do 31 tednov 32-36 tednov 37 tednov in več Slika 10. Apgar po prvi minuti glede na gestacijsko starost, živorojeni 2020. Dobrih 95 % živorojenih novorojenčkov ob rojstvu ni potrebovalo nobenih ukrepov za oživljanje, 1,9 % jih je potrebovalo s�mulacijo dihanja, 2,4 % umetno ven�lacijo z masko, manj kot odstotek pa intenzivnejše ukrepe oživljanja. Večje prirojene anomalije (major malformacije) so bile zabeležene pri 137 živorojenih novorojenčkih (0,7 % vseh), manjše prirojene anomalije (minor malformacije) pa pri 515 ali 2,8 % živorojenih novorojenčkih. Kot najpogostejša malformacija je bila zabeležena ankiloglosija (priraščen jezik). Najpogostejše diagnoze, ki so jih prejeli novorojenčki v času hospitalizacije, so bile zlatenica, sindrom otroka matere z gestacijskim diabetesom ter okužba ali sum na okužbo. Najpogostejša zabeležena poškodba novorojenčka je bil kefalhematom zaradi porodne poškodbe. Stopnja mrtvorojenos� je v letu 2020 znašala 6,1 na 1000 rojstev, stopnja perinatalne umrljivos� 7,1 na 1000 rojstev, stopnja perinatalne umrljivos� otrok, težkih 1000 gramov in več, 3,4 na 1000 rojstev, zgodnja neonatalna umrljivost 1,0 na 1000 živorojenih ter pozna neonatalna umrljivost 0,4 na 1000 živorojenih. Primerjava stopnje perinatalne umrljivos� otrok, težkih 1000 gramov in več, s povprečjem članic EU in skandinavskih držav je prikazana na Sliki 11. 94 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obporodno zdravje 8 000 7 na 1 6 nja Stop 5 4 3 2 1 0 Leto Slovenija EU povprečje Skandinavsko povprečje Slika 11. Perinatalna umrljivost otrok, težkih 1000 g in več, na 1000 rojstev, Slovenija, EU in skandinavsko povprečje, 2000–2020. RAZPRAVA V zadnjem desetletju smo v Sloveniji zabeležili trend upadanja števila rojenih otrok, kar je predvsem posledica vse manjšega števila žensk v rodni dobi, medtem ko se celokupna stopnja rodnos� že desetletje giblje okoli vrednos� 1,6 otroka na žensko v rodni dobi, kar je primerljivo s povprečjem v Evropski uniji (2). Kot kažejo podatki v Sloveniji, večina nosečnic pravočasno vstopi v predporodno varstvo in se redno udeležuje preven�vnih pregledov. Pomemben dejavnik tveganja za slabšo udeležbo na preven�vnih pregledih in v drugih preven�vnih programih je nizek socialno-ekonomski položaj, kar ugotavljamo že dalj časa (5–7). Epidemija covida-19 v letu 2020 ni pomembneje vplivala na predporodno zdravstveno varstvo nosečnic pri izbranih ginekologih. V povprečju smo zabeležili le 0,5 preven�vnega pregleda manj kot v letu 2019. Je pa epidemija covida-19 v letu 2020 nega�vno vplivala na udeležbo na tečajih Priprave na porod in starševstvo. Tovrstne tečaje je v predepidemijskem obdobju v povprečju obiskalo 80 % prvorodk. V letu 2020, ko je bila izvedba tečajev motena zaradi epidemskih ukrepov in prerazporeditve zdravstvenega kadra, je udeležba padla na 58 %, pri najmanj izobraženih ženskah je bila celo manj kot 20-odstotna. Pri izvedbi preven�vnih programov za nosečnice ugotavljamo precejšnje razlike med regijami, kar kaže na različne prakse izvajalcev in je lahko posledica neobstoječega upravljanja oziroma nacionalne koordinacije preven�vnih programov za nosečnice na državni ravni. Povprečna starost porodnic je v zadnjih desetletjih porasla, s tem pa raste tudi tveganje za prisotnost kroničnih bolezni in njihovih zapletov v nosečnos�. Več kot vsak pe� otrok je že rojen materi, starejši od 35 let, veča pa se tudi delež otrok, ki jih rodijo ženske po 40. letu. Med dejavniki, ki lahko nega�vno vplivajo na potek nosečnos�, v zadnjem desetletju opažamo tudi trend porasta povišane telesne teže in debelos� pri nosečnicah, medtem ko delež žensk, ki v nosečnos� kadijo, stagnira. Pri obeh dejavnikih so manj izpostavljene ženske z višjim socialno-ekonomskim položajem. 95 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obporodno zdravje Med diagnos�ciranimi zaple� v nosečnos� je v zadnjem desetletju zelo porasel delež žensk z nosečnostno sladkorno boleznijo, kar je lahko posledica tako porasta dejavnikov tveganja (starost, povišana telesna teža in debelost), kot tudi spremembe načina presejanja nosečnic ter mejnih vrednos� za diagnozo. Delež otrok, rojenih s carskim rezom, se je v zadnjih dveh desetletjih v Sloveniji prak�čno podvojil. Trend naraščanja beležijo tudi številne druge evropske države (2). Svetovna zdravstvena organizacija od leta 1985 priporoča od 10- do 15-odstotni delež carskih rezov in tudi v reviziji priporočil iz leta 2015 ugotavlja, da povečevanje deleža carskih rezov nad te vrednos� ne pripomore k zmanjševanju maternalne in neonatalne umrljivos� (12). Z večanjem deleža carskih rezov se povečuje tudi tveganje za zaplete, kot so predležeča posteljica v naslednji nosečnos�, ki je lahko tudi vraščena, večja krvavitev ob tem in naslednjem porodu ter ponoven carski rez (13, 14). V Sloveniji se trend naraščanja deleža carskih rezov v zadnjih le�h umirja in ostajamo pod povprečjem Evropske unije (2) tema�ki pa se posveča tudi več pozornos� (15). Skrbijo pa velike razlike med porodnišnicami, ki so prisotne, tudi če upoštevamo razlike v strukturi porodnic. Podobno opažamo tudi pri nekaterih drugih kazalnikih, kot so delež induciranih porodov, deleža vakuumskih izhodnih operacij in epiziotomij pri vaginalnih porodih ter pri uporabi sredstev za lajšanje porodnih bolečin. To kaže na potrebo po rednih analizah kazalnikov obporodnega zdravstvenega varstva, iden�fikaciji vzrokov za razlike med izvajalci ter sprejemanju strokovnih priporočil za odpravo neupravičenih razlik med izvajalci. Deleža prezgodaj rojenih otrok in novorojenčkov z nizko porodno težo se v zadnjih le�h gibljeta okoli povprečja v članicah Evropske unije (2). Stopnja mrtvorojenos� je bila v letu 2020 precej nad večletnim povprečjem in je presegala povprečja v članicah EU v zadnjem desetletju. Največji porast je bil zabeležen pri iatrogenih prekinitvah nosečnos� zaradi prirojenih anomalij ploda. Slednje bi lahko pripisali administra�vnemu zvečanju števila primerov zaradi vpliva epidemije na potek nekaterih postopkov v zdravstvenem varstvu. Stopnja perinatalne umrljivos� otrok, težkih 1000 gramov in več, je bila leta 2020 v okviru običajnih letnih nihanj, ki smo jih opazovali v zadnjem desetletju. Podobno velja za zgodnjo neonatalno umrljivost ter pozno neonatalno umrljivost. Vsi � kazalniki so bili tudi ugodnejši od povprečij v Evropski uniji v zadnjem desetletju. ZAKLJUČEK V povprečju so ključni slovenski perinatalni izidi zadovoljivi in primerljivi s stanjem v Evropski uniji. Prisotne pa so velike razlike v praksah že pri samem vodenju nosečnos� na primarni ravni zdravstvenega varstva, še posebno pri preiskavah, ki niso dogovorjeno krite iz sredstev zdravstvenega zavarovanja. Prav tako ugotavljamo velike razlike med izvajalci pri številnih postopkih ob samem porodu. Vse to kaže na pomanjkanje ali neupoštevanje enotnih doktrin ter na odsotnost nacionalne koordinacije preven�vnih programov v času nosečnos�. Tej problema�ki bi bilo v prihodnje potrebno posve�� več pozornos�. Pomembne so tudi razlike v dejavnikih tveganja, koriščenju zdravstvenih storitev in perinatalnih izidih, ki jih konstantno ugotavljamo med ženskami z različnim socialno-ekonomskim položajem. Tovrstne neenakos� v zdravju so nepravične in še posebej zaskrbljujoče, saj lahko vodijo do dolgoročnih posledic za zdravje, zato je ukrepanje v obporodnem obdobju ključno za preprečevanje medgeneracijskega prenosa slabega zdravja (1). V Sloveniji si žal že dalj časa prizadevamo za podporo odločevalcev pri razvoju specializiranih preven�vnih programov za ranljive skupine žensk v obporodnem obdobju, saj obstoječi preven�vni programi na njihove potrebe ne odgovarjajo v zadostni meri. Storitve, povezane z nosečnostjo in porodom, so bile v času epidemije covida-19 obravnavane kot prednostne in tako ni prišlo do prekinitve izvajanja le-teh, kljub temu pa je bila izvedba tečajev Priprave na porod in starševstvo ponekod okrnjena in je udeležba zelo upadla. Večjih sprememb v perinatalnih izidih v času epidemije nismo zaznali, so pa še v teku podrobnejše analize nekaterih kazalnikov. 96 Zdravje žensk v Sloveniji │ Obporodno zdravje VIRI 1. Euro-Peristat Project. European Perinatal Health Report. Core indicators of the health and care of pregnant women and babies in Europe in 2015 [e-knjiga]. Euro-Peristat Project 2018. Pridobljeno 23. 5. 2022 s spletne strani: www.europeristat.com. 2. World Health Organization. European Region. European Health Information Gateway [spletna stran na internetu]. Pridobljeno 21. 10. 2022 s spletne strani: https://gateway.euro.who.int/en/hfa-explorer/. 3. Bouvier-Colle MH, Mohangoo AD, Gissler M, Novak-Antolic Z, Vutuc C, Szamotulska K, et al. What about the mothers? An analysis of maternal mortality and morbidity in perinatal health surveil ance systems in Europe. BJOG 2012; 119(7): 880–9. 4. Zeitlin J, Szamotulska K, Drewniak N, Mohangoo AD, Chalmers J, Sakkeus L, et al. Preterm birth time trends in Europe: a study of 19 countries. BJOG 2013; 120(11): 1356–65. 5. Buzeti T, Gabrijelčič Blenkuš M, Gruntar Činč M, Ivanuša M, Pečar J, Tomšič S, et al., uredniki. Neenakosti v zdravju v Sloveniji Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2011. 6. Lesnik T, Gabrijelčič Blenkuš M, Hočevar Grom A, Kofol Bric T, Zaletel M, urednice. Neenakosti v zdravju v Sloveniji v času ekonomske krize. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2018. 7. Gabrijelčič Blenkuš M, Kofol Bric T, Zaletel M, Hočevar Grom A, Lesnik T, urednice. Neenakosti v zdravju: Izzivi prihodnosti v medsektorskem povezovanju [e-knjiga]. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2021. Pridobljeno 27. 10. 2022 s spletne strani: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije- datoteke/neenakosti_e_verzija.pdf. 8. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Perinatalni informacijski sistem RS [e-knjiga]. Ljubljana, 2021. Pridobljeno 2. 10. 2022 s spletne strani: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/podatki/podatkovne_zbirke_raziskave/pis/peris- metodoloska-navodila-2022-v2-4.pdf 9. Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal and Maternal Medicine Review. 2001; 12(1): 23–39. 10. Robson Classification: Implementation Manual. Geneva: World Health Organization, 2017. 11. Robson Classification: Example of Robson Report Table with Interpretation. Geneva: World Health Organization, 2017. 12. Department of Reproductive Health and Research. World Health Organization. WHO Statement on Caesarean Section Rates. Geneva: World Health Organization, 2015. 13. Betrán AP, Merialdi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van Look P, et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2007; 21: 98–113. 14. Fabjan Vodušek V, Kavšek G. Porod. V: Verdenik I, Novak Antolič Ž, Zupan J, uredniki. Perinatologia Slovenica I , pregled slovenskih perinatalnih rezultatov za obdobje 2002–11. Ljubljana: Združenje za perinatalno medicino SZD in Ginekološka klinika UKC Ljubljana, 2013. str. 59–71. 15. Premru Sršen T, Mujezinović F, Kavšek G, uredniki. Carski rez; Pojasnilna dolžnost in pravni problemi v perinatologiji in neonatologiji: zbornik 17. Novakovi dnevi. Postojna, 3.-4. junij 2016. Ljubljana: Združenje za perinatalno medicino SZD, 2016. 97 Zdravje žensk v Sloveniji │ Covid 8 COVID-19 Veronika Učakar, Nadja Šinkovec Zorko 98 Zdravje žensk v Sloveniji │ Covid UVOD Na Kitajskem so decembra 2019 zaznali več primerov pljučnic in potrdili okužbo z novim koronavirusom, ki so ga poimenovali SARS-CoV-2, bolezen, ki jo virus povzroča, pa covid-19. Prvi primeri covida-19 v Evropi so bili potrjeni konec januarja 2020 v Franciji in Nemčiji. V Sloveniji pa smo prvi primer covida-19 potrdili v začetku marca 2020. Zaradi vse večjega porasta števila novih primerov okužb je bila kasneje dvakrat s strani Vlade Republike Slovenije razglašena epidemija in uvedeni številni ukrepi za zamejevanje in obvladovanje širjenja okužb s SARS-CoV-2, kot so izolacija za okužene, karantena za izpostavljene, nošenje mask na javnih mes�h, omejitve zbiranja ljudi, lokalne in mednarodne omejitve potovanj ter zaprtje šol in nekaterih podje�j (1). Posamezniki, okuženi s SARS-CoV-2, so lahko brez simptomov ali imajo predsimptomatsko okužbo, medtem ko se simptomi gibljejo od blage okužbe zgornjih dihal do hude dihalne s�ske, ki se lahko konča celo s smrtjo (2). Podatki o potrjenih primerih okuženih s SARS-CoV-2 po spolu iz številnih držav po svetu kažejo, da so okužbe približno enako pogosto potrjene pri ženskah kot pri moških, imajo pa okuženi moški večje tveganje za težji potek covida-19 (ki zahteva zdravljene v bolnišnici, na eno� intenzivne terapije) in smrt zaradi covida-19 (3). Kljub temu pa je potrebno poudari�, da po vsem svetu ženske predstavljajo 70 % delovne sile v zdravstvu in socialnih storitvah, kar jih samodejno postavlja v prvo vrsto med odzivom na epidemijo. Tako se ženske zaposlene v teh poklicih soočajo z večjim tveganjem za okužbo (4). Tudi odgovornost za nego bolnih svojcev doma je pogosto bolj naloga žensk, v nekaterih primerih imajo tako ženske v prvi vrs� odziva dvojno vlogo negovalk tako v službi kot doma, zaradi česar so še dodatno izpostavljene večjemu tveganju okužbe (5). Samo z zaščitnimi ukrepi ni bilo možno dovolj učinkovito preprečeva� novih okužb z virusom SARS-CoV-2 in težjih potekov covida-19, zato so bili vloženi veliki napori mednarodne znanstvene skupnos�, farmacevtskih podje�j in odločevalcev v razvoj učinkovi�h in varnih cepiv pro� covidu-19. Od decembra 2020 naprej je Evropska agencija za zdravila podelila izredna dovoljena za uporabo pe�m cepivom pro� covidu-19 (6). V Sloveniji je bila oblikovana Nacionalna strategija cepljenja proti covidu-19, s ciljem zmanjša� umrljivost zaradi covida-19, izboljša� zdravje prebivalstva s preprečevanjem težkega poteka koronavirusne bolezni pri posameznikih, razbremeni� zdravstveni sistem ter omogoči� ponoven zagon gospodarstva ter ponovno vzpostavi� izobraževanje, promet, dejavnos� v kulturi ter socialno življenje in ostale ak�vnos�, ki so bile zaradi epidemije omejene (7). Cepljenje pro� covidu-19 se je v Sloveniji začelo konec decembra 2020, najprej med oskrbovanci in zaposlenimi v Domovih starejših občanov (DSO) ter med izpostavljenimi zdravstvenimi delavci in sodelavci, nato pa med osebami, starimi 80 let in več. V drugem tednu februarja se je začelo izvaja� cepljenje tudi pri osebah, starih 18–65 let (posebej ranljivi kronični bolniki), v skladu s posodobljenimi priporočili glede prednostnih skupin za cepljenje in cepljenje nepokretnih oseb ne glede na starost. V naslednjih mesecih se je starostna meja ciljnih skupin za cepljenje postopoma zniževala, s cepljenjem so začeli tudi pri zaposlenih v vzgoji in izobraževanju ter kroničnih bolnikih (8). Od drugega tedna meseca maja je cepljenje pro� covidu-19 na voljo za vse prebivalce. Cepljenje z dodatnim tretjim odmerkom cepiva za osebe s presajenimi organi in težje imunsko oslabele osebe se je pri nas pričelo v drugi polovici avgusta 2021, čez nekaj tednov pa še cepljenje s poživitvenim (tretjim) odmerkom cepiva za oskrbovance DSO, osebe, stare 70 let in več, ter za posebej ranljive kronične bolnike. Od konca novembra 2021 naprej pa je bilo cepljenje s poživitvenim odmerkom priporočeno za vse odrasle prebivalce, še posebej pa za nekatere ciljne skupine prebivalstva. V skladu s priporočili, veljavnimi v času priprave tega besedila, je za oskrbovance DSO/SVZ, osebe, stare 60 let in več, ter posebej ranljive kronične bolnike priporočljiv tudi drugi poživitveni (četr�) odmerek cepiva. 99 Zdravje žensk v Sloveniji │ Covid Namen tega prispevka je prikaza� breme okužb s SARS-CoV-2 med slovenskimi ženskami in prikaza� njihovo precepljenost pro� covidu-19 v primerjavi z moškimi od začetka epidemije covida-19 v Sloveniji pa do konca junija 2022. METODOLOGIJA Ob pojavu prve osebe z okužbo s SARS-CoV-2 v Sloveniji je bila uvedena obveznost prijave vseh potrjenih primerov v skladu z Zakonom o nalezljivih boleznih (Uradni list RS, št. 33/06 – uradno prečiščeno besedilo, 49/20 – ZIUZEOP, 142/20, 175/20 – ZIUOPDVE, 15/21 – ZDUOP, 82/21 in 178/21 – odl.US). Potrjen primer je bil opredeljen kot oseba, pri kateri je bila okužba s SARS-CoV-2 potrjena s PCR, ter v obdobjih od 21. 12. 2020 do 12. 2. 2021 in od 1. 2. 2022 dalje tudi kot oseba, pri kateri je bila okužba potrjena s hitrim an�genskim testom (HAGT) (9). V Evidenco nalezljivih bolezni na NIJZ (NIJZ 48) v skladu z Zakonom o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (Uradni list RS, št. 65/00, 47/15, 31/18, 152/20 – ZZUOOP, 175/20 – ZIUOPDVE, 203/20 – ZIUPOPDVE in 112/21 – ZNUPZ) pridobivamo prijave potrjenih primerov vseh laboratorijev, ki v Sloveniji opravljajo PCR tes�ranje kliničnih vzorcev na okužbo s SARS-CoV-2 (11). Poleg tega iz Centralnega registra podatkov o pacientih (CRPP) pridobivamo tudi prijave potrjenih primerov s strani vseh izvajalcev HAGT v Sloveniji. V prispevku podatke o potrjenih primerih okuženih s SARS-CoV-2 prikazujemo po tednih, oštevilčenih po ISO standardu. Izračunali smo tedensko število primerov na 100.000 prebivalcev (incidenco) po spolu in po starostnih razredih: 18–44, 45–64, 65–74, 75–84, 85+ let. Tedenske incidence so izračunane na število prebivalcev na dan 1. 1. (H1) za posamezno leto 2020, 2021 in 2022, po podatkih Sta�s�čnega urada Republike Slovenije (SURS) (10). NIJZ je v okviru eZdravja vzpostavil Elektronski register cepljenih oseb in neželenih učinkov po cepljenju (eRCO), ki izvajalcem cepljenja omogoča poenoten način beleženja opravljenih cepljenj v lokalne sisteme, podatki se potem spro� prenašajo v eRCO. Sistem omogoča tudi poročanje neželenih učinkov po cepljenju (11). V sklopu nacionalne kampanje cepljenja našega prebivalstva pro� covidu-19 pa je bila prvič zagotovljena vključenost vseh izvajalcev tega cepljenja v eRCO, kar je omogočilo izdelavo natančnejših ocen precepljenos� in pregled nad izvajanjem cepljenja v realnem času ter spremljanje neželenih učinkov po cepljenju. Po veljavni zakonodaji, ki ureja cepljenje, so izvajalci cepljenja dolžni vodi� evidence o opravljenih cepljenjih in zašči� s specifičnimi imunoglobulini ter o njih poroča� na NIJZ. Precepljenost pomeni delež oseb, cepljenih pro� določeni nalezljivi bolezni ali z določenim cepivom v ciljni populaciji na določenem območju, oziroma delež pravočasno cepljenih oseb v ciljni populaciji. Na podlagi precepljenos� lahko ocenimo, koliko oseb v ciljni populaciji je zaščitenih (12). Precepljenost pro� covidu-19 izračunavamo na podlagi podatkov o opravljenih cepljenjih, zbranih v eRCO, in podatkov o številu prebivalstva na dan 1. 1. 2022 (H1), ki jih objavlja SURS (10). V prispevku podatke o precepljenos� pro� covidu-19 prikazujemo glede na cepilni status (cepljeni z vsaj enim odmerkom, cepljeni z vsemi odmerki po osnovni shemi, cepljeni z dodatnim/poživitvenim odmerkom) po spolu in po starostnih razredih. Polno cepljene so vse �ste osebe, ki so bile cepljene po osnovni shemi z vsemi predpisanimi odmerki cepiva pro� covidu-19. Osnovna shema cepljenja pro� covidu-19 za cepiva Comirnaty (Pfizer-BioNTech), Spikevax (Moderna), Vaxzevria (AstraZeneca), Nuvaxovid (Novavax) je 2 odmerka, za cepivo Jcovden/Janssen (Johnson&Johnson) pa 1 odmerek. Osebe, ki so prejele dodaten ali poživitveni odmerek, so bile vse �ste, ki so bile cepljene po osnovni shemi in so prejele tudi dodaten odmerek cepiva v okviru osnovnega cepljenja (npr. zaradi oslabljene imunos�) ali poživitveni odmerek po cepljenju po osnovni shemi. 100 Zdravje žensk v Sloveniji │ Covid REZULTATI V Sloveniji je bilo v opazovanem obdobju (od 10. tedna 2020 do 26. tedna 2022) potrjenih 1.041.527 primerov okužbe s SARS-CoV-2. Od tega je bilo 550.135 potrjenih primerov pri ženskah in 489.422 pri moških. Slika 1 prikazuje tedensko število prijavljenih primerov na 100.000 prebivalcev (incidenco) med ženskami in moškimi. V letu 2020 je bila najvišja tedenska incidenca na 100.000 prebivalcev med ženskami v 47. in 50. tednu in je znašala 534,7, pri moških pa v 50. tednu in je znašala 463,2. V letu 2021 je bila najvišja tedenska incidenca med ženskami v 45. tednu in je znašala 1106,5, med moškimi pa prav tako v 45. tednu in je znašala 1043,2. V začetku leta 2022 smo zabeležili absolutni vrh epidemije, ko sta bili tedenski incidenci daleč najvišji v celotnem opazovanem obdobju od začetka epidemije. Tedenska incidenca med ženskami je bila najvišja v 4. tednu in je znašala 4883,8, v istem tednu je bila najvišja tudi med moškimi in je znašala 4486,1. 6000 000 5000 4000 erov/100. 3000 2000 . potrjenih primŠt 1000 0 10 14 18 22 26 30 34 38 42 46 50 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2022- 2022- 2022- 2022- 2022- 2022- 2022- Teden Moški Ženske Slika 1. Tedensko število potrjenih primerov na 100.000 prebivalcev med ženskami in moškimi, Slovenija, od 10. tedna 2020 do 26. tedna 2022. Slika 2 prikazuje tedensko število potrjenih primerov med ženskami na 100.000 žensk (incidenco) po starostnih razredih. V začetku epidemije covida-19 v Sloveniji, v letu 2020, smo najvišje tedenske starostno specifične incidence med ženskami beležili v najstarejših starostnih skupinah. Tako je bila najvišja tedenska incidenca v starostni skupini žensk, starih 85 let in več, v 47. tednu in je znašala 1786,6, manj pogoste pa so bile okužbe s SARS-CoV-2 v ak�vni populaciji žensk, kjer sta tedenski incidenci v istem tednu znašali 642,4 (18–44 let) in 618,1 (45–64 let). Nato pa je sledila starostna skupina žensk starih od 75 do 84 let, pri kateri je bila najvišja tedenska incidenca v letu 2020 zabeležena v 47. tednu in je znašala 628,3. 101 Zdravje žensk v Sloveniji │ Covid V nadaljevanju epidemije, od začetka leta 2021, pa se je epidemiološka situacija spremenila. Najvišje tedenske incidence med ženskami nismo več beležili med najstarejšimi, ampak se je breme okužb s SARS-CoV-2 preneslo v ak�vno populacijo žensk. Tako smo v 4. tednu leta 2022 (vrh epidemije po številu okuženih) daleč najvišjo tedensko incidenco beležili med ženskami, starimi od 18 do 44 let, in je znašala 6818,4, sledila je starostna skupina žensk od 45 let do 64 let, kjer je tedenska incidenca znašala 4113,5. Okužbe s SARS-CoV-2 pa so bile najmanj pogoste v starostni skupini od 75 do 84 let, kjer je tedenska incidenca v 4. tednu leta 2022 znašala 1260,5. 8000 7000 000 6000 erov/100. 5000 4000 3000 . potrjenih primŠt 2000 1000 0 10 14 18 22 26 30 34 38 42 46 50 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2020- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2021- 2022- 2022- 2022- 2022- 2022- 2022- 2022- Teden 18-44 let 45-64 let 65-74 let 75-84 let 85+ let Slika 2. Tedensko število potrjenih primerov med ženskami na 100.000 žensk po starostnih razredih, Slovenija, od 10. tedna 2020 do 26. tedna 2022. V Sloveniji je bilo do konca junija 2022 1.218.871 prebivalcev, starih 18 let ali več, cepljenih z vsaj enim odmerkom cepiva pro� covidu-19, od tega je bilo 608.925 žensk in 609.946 moških. Z vsemi odmerki po osnovni shemi pa je bilo cepljenih 1.179.411 prebivalcev, od tega 588.642 ženski in 590.769 moških. Preglednica 1 prikazuje delež cepljenih (precepljenost) pro� covidu-19 po starostnih razredih za vse prebivalce, stare 18 let ali več, za ženske in za moške v Sloveniji na dan 30. 6. 2022. Precepljenost z vsaj enim odmerkom, z vsemi odmerki osnovne sheme in z dodatnim/poživitvenim odmerkom je naraščala s starostjo pri moških. Precepljenost pro� covidu-19 z vsaj enim odmerkom, z vsemi odmerki osnovne sheme in z dodatnim/poživitvenim odmerkom je bila nekoliko nižja med ženskami v primerjavi z moškimi v vseh starostnih skupinah, razen pri ženskah iz ak�vne populacije, starih od 18 do 64 let, cepljenih z dodatnim/poživitvenim odmerkom. 102 Zdravje žensk v Sloveniji │ Covid Preglednica 1. Delež cepljenih proti covidu-19 (skupaj, ženske, moški) po starostnih razredih, Slovenija na dan 30. 6. 2022. Cepljeni z Cepljeni z vsemi odmerki dodatnim/poživitvenim Cepljeni z vsaj enim odmerkom osnovne sheme odmerkom Število % Število % Število % Skupaj 18–44 410.176 59,7 390.012 56,8 137.148 20,0 45–64 436.100 72,8 422.271 70,5 238.714 39,8 65–74 206.806 82,4 203.793 81,2 154.273 61,5 75–84 118.688 86,1 117.164 85,0 90.629 65,8 85+ let 47.101 84,1 46.171 82,4 33.025 59,0 Ženske 18–44 190.056 59,0 180.064 55,9 65.500 20,3 45–64 212.887 72,5 205.828 70,1 117.855 40,1 65–74 105.963 81,0 104.329 79,8 78.278 59,8 75–84 67.853 83,7 66.954 82,6 50.701 62,5 85+ let 32.166 81,5 31.467 79,7 21.908 55,5 Moški 18–44 220.120 60,3 209.948 57,5 71.648 19,6 45–64 223.213 73,1 216.443 70,8 120.859 39,6 65–74 100.843 83,9 99.464 82,8 75.995 63,3 75–84 50.835 89,6 50.210 88,5 39.928 70,4 85+ let 14.935 90,4 14.704 89,0 11.117 67,3 RAZPRAVA V dveh le�h in pol epidemije covida-19 so bile najvišje tedenske incidence prijavljenih primerov okužb s SARS-CoV-2 na 100.000 prebivalcev nekoliko višje med slovenskimi ženskami kot med moškimi. Raziskave in podatki iz sistemov epidemiološkega spremljanja kažejo, da covid-19 ne prizadene enako žensk kot moških, pri čemer imajo okuženi moški večje tveganje za težji potek covida-19 (ki zahteva zdravljene v bolnišnici, na eno� intenzivne terapije) in smrt zaradi covida-19. Možne razlage za takšno razliko med spoloma vključujejo: manjše breme nenalezljivih bolezni med ženskami (npr. možganska kap, večina srčnih bolezni, večina rakov in sladkorna bolezen), ki so dejavniki tveganja za umrljivost bolnikov, okuženih s SARS-CoV-2; bolj razširjen zdrav življenjski slog med ženskami in manj razširjeni dejavniki tveganja, kot je kajenje itd.; nekoliko drugačno delovanje imunskega sistema pri ženskah (kaže se, da imajo ženske močnejši imunski odziv kot moški), čeprav razlogi za to še niso povsem jasni in so predmet raziskovanja. Nekatere skupine žensk pa imajo višje tveganje za težak potek bolezni. Poleg starejših žensk s kroničnimi obolenji se tudi nosečnice uvrščajo v skupino, kateri se priporočajo dodatni preven�vni ukrepi za preprečevanje okužbe (3, 13). Biološke razlike med ženskami in moškimi zaradi njihovega spola igrajo vlogo pri tveganju ljudi za bolezen in smrt zaradi covida-19, vendar pa pri tem ne smemo zanemari� tudi vloge drugih dejavnikov, ki jo imajo družbena okolja, strukture in norme, ki vplivajo na upoštevanje preven�vnih ukrepov (13). Tako bi nekoliko višjo incidenco prijavljenih primerov okužb s SARS-CoV-2 med slovenskimi ženskami v primerjavi z moškimi lahko pripisali tudi navadam glede koriščenja storitev zdravstvenega sistema. V večini držav z visokimi dohodki se je namreč pokazalo, da ženske bolj pogosto uporabljajo zdravstvene storitve kot moški. Iskanje 103 Zdravje žensk v Sloveniji │ Covid zdravstvenih storitev in njihova dostopnost pa imata pomemben vpliv na izide zdravljena (5). Poleg tega pa je potrebno opozori� še, da število prijavljenih primerov okužbe s SARS-CoV-2 podcenjuje število vseh okužb v populaciji. Spreminjanje števila ni odvisno le od spreminjanja števila novih okužb, ampak tudi od spreminjanja kapacitet in priporočil za tes�ranje. V začetku epidemije covida-19 v Sloveniji, v letu 2020, smo najvišje tedenske starostno specifične incidence med ženskami beležili v najstarejših starostnih skupinah. V nadaljevanju epidemije, od začetka leta 2021, pa se je epidemiološka situacija spremenila. Najvišje tedenske incidence med ženskami nismo več beležili med najstarejšimi, ampak se je breme okužb s SARS-CoV-2 preneslo v ak�vno populacijo žensk. Spreminjanje števila potrjenih primerov z okužbo s SARS-CoV-2 v Sloveniji v času je, poleg potenciala same različice virusa za prenos med ljudmi, tudi nedvomno odraz uvedbe in trajanja različno strogih ukrepov za zamejevanje širjenja. Poleg tega pa je tudi odraz dejavnikov, ki so vplivali na upoštevanje ukrepov, pa tudi dejavnikov s strani prebivalstva, kot je pandemska izčrpanost, ki pomeni naraven in pričakovan odziv na dolgotrajno javnozdravstveno krizo, ki bistveno posega v vsakdan posameznika. Definirana je tudi kot pomanjkanje mo�vacije za upoštevanje priporočenih samozaščitnih vedenj in ogroža uspešnost ukrepov za preprečevanje širjenja okužbe z virusom SARS-CoV-2 (14). Omenjeni ukrepi so bili v večini uvedeni na nacionalni ravni, zato so razlike v incidenci med posameznimi skupinami verjetno posledica razlik v prisotnos� dejavnikov tveganja za okužbo (število s�kov z drugimi, zapr� kolek�vi) med posameznimi populacijskimi skupinami). Tako so bili v začetku epidemije covida-19 v Sloveniji v ospredju izbruhi v DSO, še posebej zaradi izzivov pri zagotavljanju kadra, prostorov, zaščitne opreme, ki so nujni za izvajanje nefarmakoloških ukrepov preprečevanja in obvladovanja širjenja okužbe s SARS-CoV-2 (1). Do konca junija 2022 smo v Sloveniji dosegli 68 % precepljenost našega prebivalstva, starega 18 let in več, z vsemi odmerki cepiva po osnovni shemi cepljenja. Precepljenost je naraščala s starostjo in je med prebivalci, starimi 18–44 let, znašala 56,8 % v starostni skupini 45–64 let je znašala 70,5 %, pri starejših od 65 let pa je v vseh starostnih skupinah znašala več kot 80 %. Glede na podatke ECDC, ki zbira podatke o precepljenos� za države Evropske unije, se je Slovenija glede na ostale države konec junija 2022 uvrščala pro� dnu lestvice po precepljenos� z vsemi odmerki cepiva in je bila primerljiva s Hrvaško in Poljsko. Najvišjo precepljenost so dosegale Portugalska (94,6 %; populacija, starih 18 let in več), Irska (94,1 %) in Malta (93,9 %) (15). Razlogi za to, kako uspešna je nacionalna kampanja cepljenja pro� covidu-19 in dosežena precepljenost ciljnih skupin prebivalstva, so zelo različni ter segajo od dinamike dobave cepiv in izvajanja storitev v zdravstvenih sistemih do prepričanj, odnosa do cepljenja in vzorcev ravnanja ljudi. Precepljenost pro� covidu-19 z vsaj enim odmerkom, z vsemi odmerki osnovne sheme in z dodatnim/poživitvenim odmerkom v Sloveniji je bila nekoliko nižja med ženskami v primerjavi z moškimi v vseh starostnih skupinah, razen pri ženskah iz ak�vne populacije, starih od 18 do 64 let, cepljenih z dodatnim odmerkom. Ti podatki so skladni z izsledki prečnih in panelnih raziskav v sklopu spremljanja in proučevanja pandemske izčrpanos� v Sloveniji, kjer je več žensk poročalo o tem, da se ne nameravajo cepi� pro� covidu-19 (14). V presečni raziskavi na velikem naključnem vzorcu naših prebivalcev, starih 25–74 let, kjer smo v obdobju pred epidemijo preučevali odnos do cepljenja na splošno, se je pokazalo, da ima približno dve tretjini sodelujočih pozi�ven odnos do učinkovitos� in pomembnos� cepljenja (64,9 % oziroma 67,6 %). Skoraj tretjina (31,0 %) pa jih je izrazila strah pred cepljenjem zaradi neželenih učinkov, ta delež pa je bil značilno višji pri ženskah v primerjavi z moškimi in bi lahko vplival tudi na odločitev za cepljenje. Dejstvo, da imajo ženske manj zaupanja v varnost cepiv, bi lahko nega�vno vplivalo na njihovo precepljenost. Poleg tega bi se tak nega�ven vpliv na odločanje za cepljenje lahko pokazal tudi v njihovih družinah. Pomembno je poudari�, da raziskave iz nekaterih razvi�h držav kažejo, da ženske sprejemajo večino odločitev o zdravstvenem varstvu svojih družin, zlas� glede cepljenja (16). 104 Zdravje žensk v Sloveniji │ Covid ZAKLJUČEK V Sloveniji smo prvi primer okužbe s SARS-CoV-2 potrdili v marcu 2020, uvedeni so bili številni ukrepi za zamejevanje in obvladovanje širjenja okužb. Čeprav imajo okuženi moški večje tveganje za težji potek covida-19 in smrt zaradi te bolezni, pa je potrebno poudari�, da ženske predstavljajo večji del delovne sile v zdravstvu in socialnih storitvah, kar jih samodejno postavlja v prvo vrsto med odzivom na epidemijo in zvišuje njihovo tveganje za okužbo. V prispevku smo prikazali breme okužb s SARS-CoV-2 med slovenskimi ženskami, ki je bilo nekoliko višje kot med moškimi. Veliki napori mednarodne skupnos� so bili vloženi v razvoj cepiv pro� covidu-19 s ciljem zmanjša� umrljivost zaradi covida-19, izboljša� zdravje prebivalstva s preprečevanjem težkega poteka bolezni, razbremeni� zdravstveni sistem ter omogoči� ponoven zagon delovanja družbe. Do konca junija 2022 smo v Sloveniji dosegli 68 % precepljenost našega prebivalstva, starega 18 let in več, z vsemi odmerki cepiva po osnovni shemi cepljenja. Precepljenost je nekoliko nižja med ženskami v primerjavi z moškimi. VIRI 1. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v letu 2019 in 2020. Dostopno 12. 8. 2022 na: https://www.nijz.si/sl/epidemiolosko-spremljanje-nalezljivih-bolezni-letna-in- cetrtletna-porocila. 2. Kumar M, Taki K, Gahlot R, Sharma A, Dhangar K. A chronicle of SARS-CoV-2: Part-I - Epidemiology, diagnosis, prognosis, transmission and treatment. Sci Total Environ. 2020 Sep 10; 734: 139278. doi: 10.1016/j.scitotenv.2020.139278. 3. Global Health. COVID-19 Sex-disaggregated Data Tracker: Sex, Gender and COVID19 USA (2020). Dostopno 22. 8. 2022 na: https://globalhealth5050.org/covid19/sex-disaggregated-data-tracker/. 4. Boniol M, McIsaac M, Xu L, Wuliji T, Dial o K, and Campbel J. Gender Equity in the Health Workforce: Analysis of 104 Countries. Geneva: World Health Organization (2019). 5. de Paz C, Muller M, Munoz Boudet AM, and Gaddis I. Gender Dimensions of the COVID-19 Pandemic. Washington, DC: World Bank (2020). 6. European Medicines Agency. COVID-19 vaccines. Authorised for use in European Union. Dostopno 12. 8. 2022 na: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus- disease-covid-19/treatments-vaccines/covid-19-vaccines. 7. Vlada Republike Slovenije. Nacionalna strategija cepljenja proti covid-19, verzija 1-6. Dostopno 12. 8. 2022 na: https://www.gov.si/teme/koronavirus-sars-cov-2/cepljenje-proti-covid-19/. 8. Učakar V. Spremljanje precepljenosti in neželenih učinkov po cepljenju proti covid-19. Zbornik povzetkov in recenziranih prispevkov. Znanstvena in Strokovna konferenca. Javno zdravje in covid-19. Dostopno 12. 8. 2022 na: https://www.nijz.si/sl/publikacije/zbornik-povzetkov-in-recenziranih-prispevkov-javno-zdravje-in- covid-19. 9. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Definicije prijavljivih nalezljivih bolezni za namene epidemiološkega spremljanja. Dostopno 12. 8. 2022 na: https://www.nijz.si/sl/definicije-prijavljivih-nalezljivih-bolezni-za- namene-epidemioloskega-spremljanja. 10. Statistični urad Republike Slovenije. Podatkovna baza SiStat. Prebivalstvo. Število prebivalcev. Dostopno 12. 8. 2022 na: https://pxweb.stat.si/SiStat/sl/Podrocja/Index/100/prebivalstvo. 11. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Elektronski register cepljenih oseb in neželenih učinkov po cepljenju – eRCO. Dostopno 12. 8. 2022 na: https://www.nijz.si/sl/elektronski-register-cepljenih-oseb-in-nezelenih- ucinkov-po-cepljenju-erco. 12. World Health Organisation. Immunization, Vaccines and Biologicals. Immunization coverage. Dostopno 12. 8. 2022 na: http://www.who.int/immunization/monitoring_surveil ance/routine/coverage/en/. 13. Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD). OECD Policy Responses to Coronavirus (COVID-19). Women at the core of the fight against COVID-19 crisis. Dostopno 22. 8. 2022 na: 105 Zdravje žensk v Sloveniji │ Covid https://www.oecd.org/coronavirus/policy-responses/women-at-the-core-of-the-fight-against-covid-19- crisis-553a8269/. 14. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Raziskava o vplivu pandemije na življenje (SI-PANDA) 2020/2021. Dostopno 23. 8. 2022 na: https://www.nijz.si/sl/raziskava-o-vplivu-pandemije-na-zivljenje-si-panda- 20202021. 15. European centre for disease prevention and control (ECDC). COVID-19 Vaccine Tracker. Dostopno 23. 8. 2022 na: https://vaccinetracker.ecdc.europa.eu/public/extensions/covid-19/vaccine-tracker.html#uptake- tab. 16. Učakar, V., Vrdelja, M. The image of vaccination in Slovenia: attitudes toward the effectiveness, safety, and importance of vaccination—a population based survey. J Public Health (Berl.) (2021). Dostopno 23. 8. 2022 na: https://doi.org/10.1007/s10389-021-01584-0. 106 Zdravje žensk v Sloveniji │ Rak 9 RAK Eva Štromajer, Sonja Tomšič 107 Zdravje žensk v Sloveniji │ Rak UVOD Rak ni ena bolezen, temveč več sto različnih bolezni, ki se lahko pojavijo na vseh lokacijah telesa. Pri raku gre za hitro razmnoževanje spremenjenih celic, ki se lahko razširijo na okolne in/ali oddaljene organe. Uporabljamo tudi izraz maligni tumor ali neoplazma. Rakava obolenja se med seboj razlikujejo po pogostos�, poteku in načinu zdravljenja. Nekatere vrste raka so povezane z znanimi nevarnostnimi dejavniki (1). Rakava obolenja so pogosta. V Sloveniji v zadnjih le�h za rakom zboli več kot 15.000 prebivalcev letno, umre jih nekaj več kot 6500. V Sloveniji živi več kot 110.000 ljudi, ki so kadarkoli v življenju zboleli za rakom (prevalenca). Po ocenah bo do 75. leta za rakom zbolela ena od treh žensk in eden od dveh moških, rojenih leta 2018 (2). Leta 2018 je bil po vzroku smr� rak med ženskami na 2. mestu in med moškimi na 1. mestu. Ker je raka več med starejšimi in ker se slovensko prebivalstvo stara, je pričakova� da bo incidenca še naraščala (2). Tudi podatki po svetu kažejo na visoko in še naraščajoče breme raka (3). Poleg tega, da rak neposredno prizadene veliko ljudi, ima posledice za širše družbeno okolje in zdravstveni sistem. Z namenom znižanja bremena raka in izboljšanja kakovos� življenja bolnikov z rakom v Sloveniji imamo od leta 2010 sprejet Državni program obvladovanja raka (DPOR), ki določa cilje in ak�vnos� za obvladovanje raka za 5-letna obdobja (trenutno veljaven je za obdobje 2022–2026). DPOR vsebuje ukrepe na področju primarne in sekundarne preven�ve (presejalni programi), diagnos�ke in zdravljenja, rehabilitacije, palia�vne oskrbe, raziskovanja in izobraževanja izvajalcev onkološke zdravstvene oskrbe ter spremljanje bremena raka in kakovos� obravnave. V tem poglavju bomo na začetku predstavili nekatere kazalnike bremena raka žensk v Sloveniji, na koncu pa sledi predstavitev kazalnikov za najpogostejše vrste raka pri ženskah. METODOLOGIJA V prispevku prikazujemo breme raka v Sloveniji. Prikazujemo ga s kazalniki incidence, umrljivos� in preživetja za obdobje od 1999 do 2018. Podatke smo pridobili s sple�šča SLORA (Slovenija in rak - htp://www.slora.si/) in publikacij, ki jih pripravljajo v Registru raka. Ponekod smo izključili nove primere in smr� zaradi nemelanomskega raka kože, ki je pogost, a ima nizko smrtnost. DEFINICIJE Breme raka: Opisujejo ga kazalniki incidenca, umrljivost in prevalenca. Incidenca: Število vseh na novo ugotovljenih primerov raka v točno določeni populaciji v enem koledarskem letu. Umrljivost: Število vseh umrlih za določeno boleznijo v točno določeni populaciji v enem koledarskem letu. Prevalenca: Število vseh bolnikov z določeno boleznijo, ki so bili živi na izbrani datum (običajno zadnji dan v letu) ne glede na to, kdaj so zboleli. Groba stopnja: Incidenca ali umrljivost, preračunani na velikost opazovane populacije. Običajno je izražena na 100.000 prebivalcev. Starostno standardizirana stopnja: Starostna standardizacija nam pove, kakšna bi bila groba stopnja v opazovani populaciji, če bi bila starostna struktura te populacije enaka, kot je v standardni populaciji. 108 Zdravje žensk v Sloveniji │ Rak Uporabljajo se lahko različne standardne populacije. V tem poglavju smo uporabili slovensko standardno populacijo (Popis 2002) (2). Čisto preživetje: Preživetje, ki bi ga opazili, če bi bil edini vzrok smr� bolezen, ki jo proučujemo, torej vzročno specifično preživetje (4). REZULTATI IN DISKUSIJA INCIDENCA IN UMRLJIVOST Incidenca in umrljivost zaradi raka stalno naraščata (Slika 1). Povprečno letno število novih primerov raka za obdobje 2014–2018 je bilo pri ženskah 5432, umrlo je povprečno 2738 žensk. 6.000 5.582 5.000 3.778 4.000 rlih ženskm 3.000 2.928 2.118 2.000 evilo obolelih/u 1.000 Št 0 Incidenca Umrljivost Slika 1. Incidenca in umrljivost vseh rakov (brez nemelanomskega kožnega raka), ženske, Slovenija, 1999–2018. Slika 2 nam prikazuje grobo in starostno standardizirano incidenčno in umrljivostno stopnjo pri ženskah. Groba incidenčna in umrljivostna stopnja sta v opazovanem obdobju naraščali, groba incidenčna stopnja je bila pri ženskah leta 2018 glede na leto 1999 višja za 44,5 % in groba umrljivostna stopnja višja za 35,3 %. Starostno standardizirana incidenčna stopnja, kjer izničimo učinek staranja prebivalstva, se je od leta 1999 do leta 2018 pri ženskah povišala za 14,4 %. Večina povečanja grobe incidence gre torej na račun povečanja deleža starejšega prebivalstva, pri katerem je rak pogostejši. Starostno standardizirana umrljivostna stopnja se je od leta 1999 do leta 2018 pri ženskah znižala za 8,0 %. Pri moških je bilo v le�h 2014–2018 povprečno 6676 novih primerov raka, umrlo je povprečno 3479 moških. Trend incidenčnih in umrljivostnih kazalnikov je pri moških ugodnejši kot pri ženskah. Starostno standardizirana incidenčna stopnja se je namreč leta 2018 glede na leto 1999 pri moških povišala za 5,9 %, medtem ko se je starostno standardizirana umrljivostna stopnja znižala za 20,3 %. 109 Zdravje žensk v Sloveniji │ Rak 600 536,8 500 400 371,5 403,4 352,5 300 281,6 208,2 200 189,8 174,7 100 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Groba incidenčna stopnja Starostno standardizirana incidenčna stopnja Groba umrljivostna stopnja Starostno standardizirana umrljivostna stopnja Slika 2. Groba in starostno standardizirana stopnja za incidenco in umrljivost za vse rake (brez nemelanomskega kožnega raka), ženske, Slovenija 1999–2018. VPLIV STAROSTI V letu 2018 je bilo 72 % novih primerov raka odkri�h po dopolnjenem 60. letu staros� (Slika 3). Pri ženskah je do 60. leta odkrit večji delež vseh rakov kot pri moških. Najpogosteje odkri� rak pri ženskah od 20. do 49. leta je bil v le�h 2014–2018 rak dojk (32,6 % novoodkri�h primerov raka pri ženskah v tej starostni skupini). Po dopolnjenem 75. letu je bil najpogostejši novoodkri� rak nemelanomski rak kože. V najmlajši starostni skupini žensk (do 20. leta) je bilo ugotovljenih le 0,5 % vseh rakavih obolenj. Najpogostejše novoodkrito rakavo obolenje v tej starostni skupini so bile levkemije (2). 8,3 15,2 26,8 24,1 20,5 3,8 0,8 0,5 0 20 40 60 80 100 % vseh rakov 0-19 let 20-29 let 30-39 let 40-49 let 50-59 let 60-69 let 70-79 let 80+ let Slika 3. Odstotni delež vseh rakov (brez nemelanomskega kožnega raka) po starostnih skupinah, ženske, Slovenija, 2018. 110 Zdravje žensk v Sloveniji │ Rak PREŽIVETJE Petletno čisto preživetje žensk s kakršnimkoli rakom (razen nemelanomskega kožnega raka), ki so zbolele v obdobju 2014–2018, je bilo 61,0 %. Raki z več kot 80 % petletnim čis�m preživetjem pri ženskah so bili rak ščitnice, kožni melanom, rak dojk, Hodgkinov limfom in rak materničnega telesa. Raki z manj kot 20 % petletnim čis�m preživetjem so bili rak požiralnika, rak jeter in intrahepa�čnih vodov ter rak trebušne slinavke. Na preživetje najbolj vplivata starost in stadij ob diagnozi. Petletno čisto preživetje je bilo pri ženskah višje kot pri moških, pri katerih je bilo 57,3 %, vendar se je od obdobja 1997–2001 do obdobja 2012–2016 pri ženskah preživetje povečalo manj kot pri moških (2). NAJPOGOSTEJŠI RAKI PRI ŽENSKAH Najpogosteje ugotovljen rak pri ženskah v obdobju 2014–2018 je bil nemelanomski rak kože (Slika 4). Sledili so rak dojk, rak debelega črevesa in danke, pljučni rak, rak materničnega telesa in maligni melanom kože. Ti raki so predstavljali 66,8 % novoodkri�h rakov pri ženskah. Najpogostejši raki pri moških so bili rak prostate, nemelanomski rak kože, pljučni rak, rak debelega črevesa in danke, rak glave in vratu in maligni melanom kože. 22,0 20,1 8,1 7,6 5,1 3,8 33,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % incidence Koža, razen melanoma Dojka Debelo črevo in danka Pljuča Maternično telo Koža, melanom Ostalo Slika 4. Odstotni deleži najpogostejših rakov, ženske, Slovenija 2014–2018 (Povzeto po: Rak v Sloveniji 2018. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2021). Rak dojk (C50) V le�h 2014–2018 je bilo letno ugotovljenih povprečno 1400 novih primerov raka dojk, umrlo je povprečno 420 žensk. Groba incidenčna stopnja je bila leta 2018 glede na leto 2009 višja za 31,6 %, starostno standardizirana incidenčna stopnja za 22,0 % in groba umrljivostna stopnja za 8,1 %. Po drugi strani pa se je starostno standardizirana umrljivostna stopnja znižala za 6,5 % (Slika 5). 111 Zdravje žensk v Sloveniji │ Rak 160 146,6 140 rljivosti 120 111,4 116,9 /um 100 95,8 80 60 40 42,1 45,5 30,6 28,6 20 opnja incidenceSt 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Groba incidenčna stopnja Starostno standardizirana incidenčna stopnja Groba umrljivostna stopnja Starostno standardizirana umrljivostna stopnja Slika 5. Groba in starostno standardizirana incidenčna ter umrljivostna stopnja, rak dojk, ženske, Slovenija 2009– 2018. Del porasta novih primerov raka dojk lahko pripišemo uvedbi programa DORA, saj s tem programom rake dojk odkrivamo nekoliko prej, kot bi jih brez organiziranega presejalnega programa. Spodbudna je ugotovitev, da kljub naraščanju incidence raka dojk, umrljivost upada, kar gre predvsem pripisa� napredku v diagnos�ki in zdravljenju raka dojk. V petletnem obdobju 2012–2016 se je namreč glede na predhodna obdobja bistveno povečal delež bolnic, ki so bile ob prvem zdravljenju operirane in so prejele še sistemsko zdravljenje ter obsevanje (4). Leta 2018 je bilo petletno čisto preživetje žensk z rakom dojk, ki so zbolele v obdobju 2014–2018, 87,3 % (2). Rak debelega črevesa in danke (C18-C20) Povprečno je bilo pri ženskah v le�h 2014–2018 ugotovljenih 567 novih primerov raka debelega črevesa in danke letno, umrlo je povprečno 317 žensk. Pri moških je bilo v enakem obdobju ugotovljenih povprečno 827 novih primerov, zabeleženih je bilo povprečno 434 smr�. Leta 2018 je bil glede na leto 2009 pri ženskah zabeležen upad vseh incidenčnih in umrljivostnih kazalnikov. Groba incidenčna stopnja je upadla za 16,1 %, starostno standardizirana incidenčna stopnja za 24,2 %, groba umrljivostna stopnja za 4,2 % in starostno standardizirana umrljivostna stopnja za 20,5 %. 80 70 rljivosti 68,1 60 52,3 /um 50 52,6 40 36,4 30 30,6 29,3 20 21,0 16,7 10 opnja incidence 0 St 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Groba incidenčna stopnja Starostno standardizirana incidenčna stopnja Groba umrljivostna stopnja Starostno standardizirana umrljivostna stopnja Slika 6. Groba in starostno standardizirana incidenčna ter umrljivostna stopnja, rak debelega črevesa in danke, ženske, Slovenija 2009–2018. 112 Zdravje žensk v Sloveniji │ Rak Pred uvedbo Programa Svit (program je bil uveden leta 2009) sta incidenca in umrljivost raka debelega črevesa in danke naraščali, od njegove uvedbe pa po pričakovanem začetnem porastu incidence, oba kazalnika upadata (Slika 6). Upad incidence in umrljivos� lahko v precejšnji meri pripišemo prav vzpostavitvi in delovanju Programa Svit, kjer odkrivajo in zdravijo predrakave spremembe oziroma odkrivajo rakave spremembe v bolj zgodnjem stadiju. V obdobju 2012–2016 je bil glede na predhodna obdobja večji delež oseb, ki so jim raka ugotovili v omejenem stadiju, ter nižji delež oseb, ki niso prejele specifičnega prvega zdravljenja. Vpliv Programa Svit je bil sicer nekoliko manjši pri ženskah, saj ženske redkeje zbolevajo za rakom debelega črevesa kot moški. Petletno čisto preživetje žensk z rakom debelega črevesa in danke, ki so zbolele v obdobju 2012–2016, je bilo 59,7 %. To je nižje kot pri moških, pri katerih je bilo preživetje 63,1 % (4). Pljučni rak (C33-C34) Pri ženskah je bilo v le�h 2014–2018 ugotovljenih povprečno 528 novih primerov pljučnega raka letno, umrlo je povprečno 412 žensk letno. V enakem obdobju je bilo pri moških ugotovljenih povprečno 952 novih primerov, umrlo je povprečno 798 moških. Glede na leto 2009 je bil leta 2018 pri ženskah za razliko od moških zabeležen porast vseh incidenčnih in umrljivostnih kazalnikov za pljučnega raka. Pri ženskah se je groba incidenčna stopnja zvišala za 64,0 %, starostno standardizirana incidenčna stopnja za 51,6 %, groba umrljivostna stopnja za 51,7 % in starostno standardizirana umrljivostna stopnja za 36,8 %. 60,0 56,9 50,0 rljivosti 43,7 /um 40,0 42,3 34,7 30,0 28,8 30,5 27,9 20,0 22,3 10,0 opnja incidenceSt 0,0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Groba incidenčna stopnja Starostno standardizirana incidenčna stopnja Groba umrljivostna stopnja Starostno standardizirana umrljivostna stopnja Slika 7. Groba in starostno standardizirana incidenčna ter umrljivostna stopnja, pljučni rak, ženske, Slovenija 2009– 2018. Pojavnost pljučnega raka se pri ženskah povečuje, pri moških starostno standardizirana incidenca celo upada. Vzrok v razliki med spoloma gre iska� v razlikah v vzorcih kajenja. Kajenje se je med ženskami razširilo kasneje kot med moškimi, zato je pri njih incidenca pljučnega raka kasneje porastla. Trendi pri pljučnem raku, ki jih opazujemo danes, so odraz kadilskih navad izpred 20–30 let. Glede na trende kajenja med ženskami je pričakova�, da bo incidenca pljučnega raka pri ženskah še naraščala. Naraščanje umrljivos� sledi naraščanju števila novih primerov pljučnega raka, saj je pljučni rak žal eden �s�h, ki ima rela�vno slabo preživetje (čisto petletno preživetje v obdobju 2012–2016 je za oba spola skupaj 18 %), tudi zato, ker je večina primerov odkri�h v razsejanem stadiju (v obdobju 2012–2016 več kot polovica primerov) (4). 113 Zdravje žensk v Sloveniji │ Rak Petletno preživetje žensk s pljučnim rakom, ki so zbolele v obdobju 2014–2018, je bilo 26,2 %. To je več kot pri moških, pri katerih je bilo preživetje 17,9 % (2). Rak materničnega telesa (C54) Povprečna letna incidenca raka materničnega telesa v le�h 2014–2018 je bila 356, povprečna umrljivost je bila 67. Tudi pri raku materničnega telesa je bil leta 2018 glede na leto 2009 viden porast vseh kazalnikov incidence in umrljivos�. Groba incidenčna stopnja se je zvišala za 19,9 %, starostno standardizirana incidenčna stopnja za 9,5 %, groba umrljivostna stopnja za 109,5 % in starostno standardizirana umrljivostna stopnja za 86,7 %. 40 35 rljivosti 33,8 30 /um 28,2 25 25,4 23,2 20 15 opnja incidenceSt 10 8,8 5 4,2 5,6 3,0 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Groba incidenčna stopnja Starostno standardizirana incidenčna stopnja Groba umrljivostna stopnja Starostno standardizirana umrljivostna stopnja Slika 8. Groba in starostno standardizirana incidenčna ter umrljivostna stopnja, rak materničnega telesa, ženske, Slovenija 2009–2018. Pri incidenci raka materničnega telesa je v obdobju po letu 2014 vide� stagnacijo, medtem ko se umrljivost nekoliko povišuje. Večine povišanja umrljivos� ne moremo pripisa� staranju prebivalstva. V večini razvi�h držav so v zadnjih le�h zabeležili porast incidence in umrljivos� zaradi raka materničnega telesa, kar povezujejo z naraščanjem debelos�, z manjšim številom opravljenih histerektomij zaradi benignih vzrokov ter z nekaterimi dejavniki življenjskega sloga (5, 6). Petletno čisto preživetje žensk z rakom materničnega telesa, ki so zbolele v obdobju 2014–2018, je bilo 80,2 % (2). Maligni melanom kože (C43) V le�h 2014–2018 je bilo pri ženskah ugotovljenih povprečno 267 novih primerov malignega melanoma letno, umrlo je povprečno 52 žensk. Pri moških so bili ugotovljeni povprečno 303 novi primeri, umrlo je povprečno 70 moških. Pri ženskah je bil leta 2018 glede na leto 2009 zabeležen porast incidenčnih kazalnikov in upad umrljivostnih kazalnikov za maligni melanoma kože. Groba incidenčna stopnja se je pri ženskah zvišala za 12,8 % in starostno standardizirana incidenčna stopnja za 6,9 %. Groba umrljivostna stopnja se je znižala za 26,2 % in starostno standardizirana umrljivostna stopnja za 44,2 %. Pri moških je bil, za razliko od žensk, v enakem obdobju zabeležen porast vseh incidenčnih in umrljivostnih kazalnikov. 114 Zdravje žensk v Sloveniji │ Rak 30 27,4 rljivosti 25 24,3 23,2 /um 21,7 20 15 10 opnja incidenceSt 6,5 5 5,2 4,8 2,9 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Groba incidenčna stopnja Starostno standardizirana incidenčna stopnja Groba umrljivostna stopnja Starostno standardizirana umrljivostna stopnja Slika 9. Groba in starostno standardizirana incidenčna ter umrljivostna stopnja, maligni melanom kože, ženske, Slovenija 2009–2018. Pri ženskah se je pojavnost malignega melanoma glede na leto 2009 povišala, medtem ko se je umrljivost znižala. Maligni melanom se diagnos�cira bolj zgodaj kot v preteklos� in bolj natančno zameji ob postavitvi diagnoze (4). Petletno čisto preživetje žensk z malignim melanomom kože, ki so zbolele v obdobju 2014–2018, je bilo 91,3 % (2). RAK V LETU 2020 Podatki Registra raka za leto 2020 v času analize še niso bili na voljo, zato povzemamo le skupno število novih primerov raka, ki je bilo v letu 2020 pri ženskah 7034 (od tega 1439 drugi maligni tumorji kože) (7). Zaradi slabše dostopnos� do zdravstvenih storitev v času epidemije covida-19 je pričakova� nega�ven vpliv na incidenco in umrljivost rakavih obolenj, kar pa bomo lahko ocenjevali šele čez nekaj let. Poleg splošnega vpliva sprememb v družbi v času epidemije je bilo spomladi 2020 začasno ustavljeno izvajanje preven�vnih zdravstvenih storitev, tudi presejalnih programov za raka. Ti so po ponovni vzpostavitvi sicer uspeli nadomes�� izpad delovanja, ne pa nujno tudi vse učinke epidemije (8). ZAKLJUČEK Število novih primerov raka in število smr� zaradi raka tako pri ženskah kot pri moških naraščata, torej je pričakova� še nadaljnje naraščanje bremena raka v družbi. S tem namenom je nastal tudi Državni program obvladovanja raka, ki predstavlja strateški dokument za področje obvladovanja raka v državi. Naraščanje incidence in umrljivos� zaradi raka gre predvsem na račun staranja prebivalstva. V kolikor izključimo vpliv staranja prebivalstva pri ženskah, opazimo naraščanje incidence in padanje umrljivos�, pri moških pa je viden tako upad umrljivos� kot tudi incidence. Upad incidence pri moških gre verjetno predvsem na račun upadanja incidence raka debelega črevesa in danke ter pljučnega raka (oba spadata med najpogostejše rake pri moških), medtem ko je pri ženskah najpogostejši rak, to je rak dojk, v porastu, prav tako pa je v 115 Zdravje žensk v Sloveniji │ Rak porastu pljučni rak. Z ukrepi primarne preven�ve ter presejanja in zgodnjega odkrivanja bi lahko pomembno vplivali na ustavitev trenda naraščanja števila novih primerov. Na izboljšanje preživetja in zmanjševanje umrljivos� pa poleg zgodnjega odkrivanja in celovite diagnos�ke vpliva tudi stalno izboljševanje zdravljenja. VIRI 1. World Health Organization. Cancer [Internet]. 2022 [citirano 2022 avg 1]. Dostopno na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer. 2. Zadnik V. Rak v Sloveniji 2018. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije; 2021. 3. World Health Organization. Cancer [Internet]. [citirano 2022 avg 1]. Dostopno na: https://www.who.int/health-topics/cancer. 4. Zadnik V, Žagar T, Tomšič S, Lokar K, Duratović Konjević A, Zakotnik B. Preživetje bolnikov z rakom zbolelih v letih 1997-2016 v Sloveniji. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije; 2020. 5. Raglan O et al. Risk factors for endometrial cancer: An umbrel a review of the literature. Int J Cancer. 2019 Oct 1;145(7):1719-1730. doi: 10.1002/ijc.31961. 6. McAlpine JN, Temkin SM, Mackay HJ. Endometrial cancer: Not your grandmother's cancer. Cancer. 2016 Sep 15;122(18):2787-98. doi: 10.1002/cncr.30094. 7. Zadnik V, Žagar T. SLORA: Slovenija in rak. Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka. [citirano 2023 okt 12]. Dostopno na: www.slora.si. 8. Zveza slovenskih društev za boj proti raku. Presejalni programi Zora, Dora in Svit v času pandemije covid-19 [Internet]. 2021 okt 22 [citirano 2022 avg 1]. Dostopno na: https://www.protiraku.si/Arhiv- novic/ArticleID/153/Sporo%C4%8Dilo-za-javnost-Presejalni-programi-Zora-Dora-in-Svit-v-%C4%8Dasu- pandemije-covid-19. 116 Zdravje žensk v Sloveniji │ Zora 10 PROGRAM ZORA Urška Ivanuš, Eva Štromajer, Mojca Florjančič, Tine Jerman 117 Zdravje žensk v Sloveniji │ Zora UVOD Program ZORA je organiziran, populacijski državni presejalni program za odkrivanje predrakavih in zgodnjih rakavih sprememb materničnega vratu (1). V programu se preseja navidezno zdrave ženske od 20. do 64. leta staros� s pregledom celic v brisu materničnega vratu (BMV) enkrat na tri leta, po tem, ko sta ob vstopu v program dva presejalna testa v razmiku enega leta nega�vna (2). BMV opravi izbrani osebni ginekolog. Za sodelovanje v programu ni potrebno vabilo, ženska se lahko naroči sama pri svojem izbranem osebnem ginekologu. Če ženska na bris po treh le�h ne pride sama, jo je dolžan povabi� izbrani osebni ginekolog s standardiziranim vabilom programa ZORA. Če je od zadnjega brisa minilo š�ri leta ali več, je ženska nanj povabljena s centralnim vabilom programa ZORA, ki ga pošljejo iz sedeža programa ZORA na Onkološkem inš�tutu Ljubljana (3). Letno se opravi več kot 150.000 presejalnih BMV, okoli 5 % izvidov je patoloških in zahteva dodatno spremljanje ali diagnos�ko (4). Za rakom materničnega vratu (RMV) letno zboli okoli 120 žensk in umre okoli 40–50 žensk. Namen programa je zmanjša� zbolevnost in umrljivost za RMV ter doprines� k čim prejšnji eliminaciji tega raka v Sloveniji, kar pomeni, da je potrebno vzdrževa� starostno standardizirano (svetovni standard) incidenco RMV pod 4 primeri na 100.000 žensk. Za to je potrebno dosega� tri cilje: več kot 70-odstotno udeležbo v organiziranem presejalnem programu, učinkovito zdravljenje predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu pri 90 % žensk in 90 % precepljenost deklet pro� humanemu papiloma virusu (HPV) do 15. leta (3, 5). Incidenca RMV se je od uvedbe programa ZORA prepolovila (3). V programu ZORA se namreč učinkovito odkriva in zdravi že predrakave spremembe materničnega vratu. Tudi umrljivost se je od uvedbe programa ZORA zmanjšala, kar je posledica odkrivanja rakov v zgodnejših stadijih in učinkovitejšega zdravljenja (Slika 1) (6). 20 18 17,3 16 žensk) 14 12 000 10 8 6,5 6 opnja (na 100. 3,8 St 4 2,1 2 0 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 Starostno standardizirana incidenčna stopnja Starostno standardizirana umrljivostna stopnja Slika 1. Starostno standardizirani incidenca in umrljivost zaradi raka materničnega vratu (svetovni standard), Slovenija, 1997–2019 (SLORA, 24. 8. 2023). Slovenija že dosega prva dva cilja in se je že približala meji za eliminacijo RMV, zato bi lahko med prvimi državami v Evropi dosegla eliminacijo RMV (3). 118 Zdravje žensk v Sloveniji │ Zora METODOLOGIJA V prispevku smo predstavili izbrane kazalnike uspešnos� programa ZORA za obdobje 2007–2020, izračunane na podlage ru�nsko zbranih podatkov v centralnem presejalnem Registru ZORA, dostopni so na spletnih straneh programa. DEFINICIJE Pregledanost: Odstotek žensk od 20 do 64 let, ki je imel v opazovanem 3-letnem obdobju eviden�ran vsaj en BMV (7). Patološki izvid brisa materničnega vratu: Patološki izvid BMV pomeni prisotnost sprememb nizke ali visoke stopnje na plošča�h ali žleznih celicah ob citološkem pregledu BMV. Ženska s patološkim izvidom BMV potrebuje dodatne preiskave, ki so odvisne od stopnje sprememb (8). Pri spremembah nizke stopnje je priporočen kontrolni pregled čez pol leta z BMV in triažnim testom HPV, pri spremembah visoke stopnje pa kolposkopija, pri kateri lahko ginekolog opravi biopsijo za histopatološko preverjanje sprememb. Kolposkopija: Pregled materničnega vratu med ginekološkim pregledom s posebnim mikroskopom-kolposkopom. REZULTATI IN DISKUSIJA PREGLEDANOST Program ZORA že več let dosega ciljno 3-letno pregledanost, to je 70 %. Pregledanost se manjša s starostjo (Slika 2). V obdobju 2016–2019 je bila pregledanost v starostni skupini od 20 do 29 let 81,5 %, od 30 do 39 let 78,8 %, od 40 do 49 let 75,0 % in od 50 do 64 let 63,2 %. Najstarejša starostna skupina ni dosegala ciljne pregledanos�, ob tem pa je bilo v obdobju 2015–2019 pri ženskah, starejših od 50 let, odkri�h več kot 50 % novih primerov RMV (9). Pregledanost v vseh starostnih skupinah, razen najmlajši, se je od 2010 do 2019 povečala, kljub temu je bila pregledanost v najmlajši starostni skupini nad 80 % (7). 90 85,6 85 81,5 80 78,0 78,8 75 75,0 74,2 70 anost (%) 65 63,2 led 60 57,0 Preg 55 50 45 20-29 let 30-39 let 40-49 let 50-64 let Slika 2. 3-letna pregledanost v programu ZORA po 10-letnih starostnih skupinah, Slovenija, 2010–2019. 119 Zdravje žensk v Sloveniji │ Zora Med sta�s�čnimi regijami je bila v obdobju od 1. 7. 2016 do 30. 6. 2019 precejšnja razlika v pregledanos� (Slika 3). Največja pregledanost je bila v Goriški regiji, skoraj 80 %. Regiji, ki nista dosegli ciljne pregledanos�, sta bili Obalno-kraška, v kateri je bila pregledanost 68,2 % in Pomurska regija, v kateri je bila 67,4 %. Sicer � dve regiji že v predhodnih obdobjih nista dosegali ciljne pregledanos�. Po drugi strani pa so Podravska, Posavska in Primorsko-notranjska regija prvič v obdobju od 2010 do 2019 dosegle ciljno pregledanost. Goriška 79,8 Koroška 78,8 Zasavska 76,6 Savinjska 76,4 SLOVENIJA 72,4 Osrednjeslovenska 71,7 Gorenjska 71,6 JV Slovenija 71,2 Podravska 70,8 Posavska 70,5 Primorsko-notranjska 70,3 Obalno-Kraška 68,2 Pomurska 67,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Pregledanost (%) Slika 3. 3-letna pregledanost v programu ZORA po statističnih regijah, Slovenija, 2016-2019. ZNAČILNOSTI NEODZIVNIC V PROGRAMU ZORA Rezulta� raziskave programa ZORA, v kateri so proučevali značilnos� neodzivnic, so pokazali, da je bilo leta 2018 v Sloveniji 12,7 % žensk, pri katerih je od zadnjega BMV minilo več kot 9 let ali ga sploh niso opravile (»neodzivnice«) (10). Ugotovili so, da je z deležem neodzivnic povezanih več napovednih dejavnikov: starost, zdravstvena regija stalnega prebivališča, država državljanstva, stopnja urbanizacije, izobrazba, zakonski stan, položaj v družini, dejavnost zaposlitve in status delovne ak�vnos�. Tako je bil večji delež neodzivnic med ženskami s tujim državljanstvom, s stalnim bivališčem v mestnem okolju, med manj izobraženimi, med vdovami, samskimi in razvezanimi ter med delovno neak�vnimi ženskami. Znotraj ostalih napovednih dejavnikov je bil večji delež neodzivnic med ženskami, starimi od 20 do 29 let, med ženskami s stalnim prebivališčem v zdravstvenih regijah Murska Sobota in Koper, med ženskami, ki so bile članice skupinskega gospodinjstva in med ženskami, zaposlenimi v dejavnos�h kme�jstva in lova, gozdarstva ter ribištva. Na odzivnost v program vplivajo tudi dejavniki izven posameznika, kot je organizacija zdravstvenega sistema (10). Neodzivnice imajo večje tveganje, da zbolijo za RMV. Poleg tega je RMV pri njih v večjem deležu odkrit v razširjenem in razsejanem stadiju (10). Zato je pomembno izvaja� ukrepe za čim večjo udeležbo, predvsem med �s�mi ženskami, pri katerih je višje tveganje za neodzivnost. Za povečanje udeležbe že obstajajo ukrepi, kot so vabila in opomniki iz ambulante izbranega osebnega ginekologa, dvojezična vabila, pošiljanje pošte na začasni naslov, centralna vabila iz sedeža programa ZORA ter promocija programa na javnih prireditvah in v medijih. Poleg tega so možni tudi ak�vnejši pristopi, kot je naročilo ginekologa za obisk patronažne medicinske sestre �s�h žensk, ki se niso odzvale na kontrolni pregled po patološkem brisu in 120 Zdravje žensk v Sloveniji │ Zora spodbujanje k presejanju v referenčnih ambulantah. Vlogo pri odzivnos� verjetno igra tudi razlika v dostopnos� ginekologov po različnih regijah. Za doseganje čim večje udeležbe je pomembno ženskam zagotovi� dober dostop do izbranega osebnega ginekologa, kar vključuje zadostne kapacitete mreže ginekologov na primarni ravni zdravstvenega varstva (10). PATOLOŠKI BRISI MATERNIČNEGA VRATU IN NADALJNJI POSTOPKI V obdobju od 2015 do 2019 je bilo letno v Sloveniji odvze�h več kot 150.000 presejalnih BMV, patološke spremembe so bile ugotovljene povprečno v 5,1 %. Spremembe nizke stopnje so bile ugotovljene v 4,2 % in spremembe visoke stopnje v 0,9 % presejalnih BMV. Delež patoloških BMV se je manjšal s starostjo (Slika 4). V starostni skupini od 20 do 29 let je bil delež patoloških BMV 6,9 %, v starostni skupini od 30 do 39 let 5,6 %, v starostni skupini od 40 do 49 let 5,4 % in v starostni skupini od 50 do 64 let 3,2 %. Največji delež sprememb visoke stopnje med presejalnimi BMV je bil v starostni skupini od 30 do 39 let in najmanjši v starostni skupini od 50 do 64 let. 8 7 0,9 6 (%) 6,0 5 1,1 0,9 4 4,5 4,5 sprememb 3 0,6 ežDel 2 2,6 1 0 20-29 let 30-39 let 40-49 let 50-64 let Delež sprememb nizke stopnje Delež sprememb visoke stopnje Slika 4. Spremembe nizke in visoke stopnje, odkrite v presejalnem programu ZORA po starostnih skupinah, Slovenija, povprečje za obdobje 2015–2019. Ženske s spremembami nizke stopnje ginekolog povabi na kontrolni pregled. Opravi se kontrolni bris materničnega vratu in glede na starost ženske triažni test HPV (11). Izvid testa HPV je v pomoč pri odločanju o nadaljnjih ukrepih. Ženske z nega�vnim testom HPV imajo namreč pomembno manjše tveganje za razvoj RMV (3). Pri spremembah visoke stopnje je priporočena kolposkopija. Ob kolposkopiji se lahko odvzame tkivni vzorec za histološko analizo. S histološkim pregledom se ugotavlja, ali je prisotna ploščatocelična intraepitelijska lezija visoke stopnje, cervikalna intraepitelijska neoplazija stopnje 2 ali več (PIL-VS/CIN2+) ali spremembe žleznih celic visoke stopnje, pri katerih je priporočeno zdravljenje. Letno je takojšnja kolposkopija zaradi presejalnega BMV visoke stopnje priporočena pri okrog 1400 ženskah (12). Dodatno se kolposkopija priporoča pri vztrajanju sprememb nizke stopnje, pri patoloških izidih kontrolnih testov po zdravljenju predrakavih sprememb materničnega vratu in glede na izvide in simptome pri simptomatskih ženskah (11). 121 Zdravje žensk v Sloveniji │ Zora Letno v Sloveniji odkrijejo okrog 1500 PIL-VS/CIN2+, pri katerih z zdravljenjem lahko preprečijo raka (13). Slika 5 prikazuje tveganje v odstotkih (%), da bo ženska po presejalnem BMV, odvzetem leta 2016, v prihodnjih š�rih le�h razvila CIN2+. Z izračunom kumula�vnega tveganja lahko ocenimo napovedno vrednost presejanja za RMV. Ob normalnem brisu je tveganje po š�rih le�h 0,4 %, ob neneoplas�čnih spremembah 1,8 %, ob neopredeljenih a�pičnih plošča�h celicah (APC-N) 7,8 %, ob plošča� intraepitelijski leziji nizke stopnje (PIL-NS) 17,7 %, ob žleznih spremembah 19,2 % in ob plošča�h spremembah visoke stopnje 62,5 %. APC-N in PIL-NS so spremembe nizke stopnje, žlezne spremembe in PIL-VS spadajo pod spremembe visoke stopnje (11). Slika 5. Kumulativna verjetnost za CIN2+ glede na vrsto patoloških sprememb v presejalnem brisu materničnega vratu odvzetem leta 2016 v program ZORA, čas sledenja je 4 leta (Državni program ZORA). PROGRAM ZORA IN COVID-19 Leta 2020 so bili vsi trije presejalni programi za raka sistemsko ustavljeni od 12. 3. do 8. 5. 2020. Za program ZORA to pomeni, da je bilo ustavljeno vabljenje in presejanje. Priporočeno je bilo, da se odloži preglede pri spremembah nizke stopnje. Nadaljevala pa se je diagnos�ka in zdravljenje predrakavih sprememb visoke stopnje ter diagnos�ka sprememb pri nosečnicah in simptomatskih ženskah. Ambulante so bile dolžne vodi� evidenco odloženih pregledov žensk in jih na pregled naroči� kasneje (12, 14). Pregledanost v triletnem obdobju od 1. 7. 2017 do 30. 6. 2020 je bila 69,6 % in je prvič od začetka programa ZORA padla pod ciljno vrednost 70 % (4). V mesecih po prekinitvi presejalnih programov pa se je obseg dela v primerjavi z enakim obdobjem v predhodnih le�h povečal, zato je 3-letna pregledanost že konec poletja 2020 ponovno presegla ciljnih 70 %. Kljub temu je bilo v letu 2020 opravljenih 9,7 % manj presejalnih BMV v primerjavi s preteklim 3-letnim povprečjem (2017–2019) (12). 122 Zdravje žensk v Sloveniji │ Zora Podatki Registra ZORA kažejo, da je bilo v starostni skupini žensk od 30 do 39 let v letu 2020 odkri�h in zdravljenih 14 % manj predrakavih sprememb materničnega vratu visoke stopnje, medtem ko je bilo v ostalih starostnih skupinah število primerljivo s preteklim povprečjem. V tej staros� se sicer odkrije tretjino predrakavih sprememb visoke stopnje (12). ZAKLJUČEK Za uspeh programa ZORA ter zmanjševanje incidence in umrljivos� RMV je potrebna zadostna pregledanost žensk in kakovost vseh storitev v programu ZORA. Stopnja pregledanos� je povezana z različnimi dejavniki in je nižja med ženskami z nižjim socialno-ekonomskim položajem. S programom ZORA učinkovito odkrivamo ženske s povečanim tveganjem za RMV, z odkrivanjem in zdravljenjem predrakavih sprememb materničnega vratu visoke stopnje zmanjšujemo incidenco in umrljivost zaradi tega raka v Sloveniji. Prav tako je uspeh, če odkrijemo raka v zgodnjem stadiju, ko je zdravljenje manj invazivno in bolj uspešno. Uspeh programa ZORA se je že pokazal na zmanjšanju incidence RMV po vzpostavitvi organiziranega populacijskega program ZORA leta 2003. Slovenija izpolnjuje dva od treh pogojev, ki omogočajo eliminacijo RMV in bi lahko bila med prvimi državami Evrope, ki bodo dosegle ta cilj. VIRI 1. Državni program ZORA. Program ZORA [Internet]. [citirano 2022 avg 1]. Dostopno na: https://zora.onko- i.si/program-zora. 2. Državni program ZORA. Namen in cilji [Internet]. [citirano 2022 avg 1]. Dostopno na: https://zora.onko- i.si/program-zora/namen-in-cilji. 3. Državni program ZORA. Izjava za javnost ob Evropskem tednu preprečevanja raka materničnega vratu 17.– 23. januar 2022 [Internet]. 2022 [citirano 2022 avg 1]. Dostopno na: 4. https://zora.onko-i.si/fileadmin/user_upload/publikacije/izjave_za_javnost/2022_IZJAVA_DP_ZORA.pdf. 5. Ivanuš U, Jerman T, Florjančič M, Podobnik B. Poročilo o rezultatih programa ZORA v letu 2019 in v času pandemije COVID-19. 10. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2020 [zbornik predavanj]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2020. 6. Svetovna zdravstvena organizacija. Cervical Cancer Elimination Initiative [Internet]. [citirano 2022 avg 1]. Dostopno na: https://www.who.int/initiatives/cervical-cancer-elimination-initiative. 7. Ivanuš U, Florjančič M, Jerman T, Primic Žakelj M. Pregled rezultatov in dela v državnem programa ZORA v letu 2017 in načrti za prihodnost. 8. izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo [zbornik predavanj]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2018. 8. Državni progam ZORA. Kazalniki [Internet]. [citirano 2022 avg 1]. Dostopno na: https://zora.onko- i.si/publikacije/kazalniki. 9. Zaletel M, Vardič D, Hladnik M. Zdravstveni statistični letopis Slovenije 2019. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2021. 10. Zadnik V, Žagar T. SLORA: Slovenija in rak. Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka. [citirano 2023 avg 30]. Dostopno na: www.slora.si. 11. Florjančič M, Jerman T, Ivanuš U. Značilnosti neodzivnic v programu ZORA. 11. izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo [zbornik predavanj]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021. 12. Uršič Vrščaj M. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 13. Ivanuš U, Jerman T, Florjančič M. Poročilo o rezultatih programa ZORA v pandemskem letu 2020. 11. izobraževalni dan programa ZORA z mednarodno udeležbo [zbornik predavanj]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021. 123 Zdravje žensk v Sloveniji │ Zora 14. Državni program ZORA. Monitoring and evaluation, high-grade cervical lesions [Internet]. 2023 [citirano 2023 okt 20]. Dostopno na: https://zora.onko-i.si/en/monitoring-and-evaluation/high-grade-cervical- lesions. 15. Ivanuš U, Jerman T, Gašper Oblak U, Meglič L, Florjančič M, Strojan Fležar M et al. The impact of the COVID19 pandemic on organised cervical cancer screening: The first results of the Slovenian cervical screening programme and registry. Lancet Reg Health Eur. 2021 Apr 13;5:100101. doi: 10.1016/j.lanepe.2021.100101. 124 Zdravje žensk v Sloveniji │ Dora 11 PROGRAM DORA Katja Jarm, Eva Štromajer, Kris�jana Hertl 125 Zdravje žensk v Sloveniji │ Dora UVOD Državni presejalni program za raka dojk DORA je namenjen zgodnjemu odkrivanju raka dojk. Program se je pričel leta 2008 in se postopno širil po Sloveniji. Od konca leta 2017 poteka po vsej državi. V program so vabljene ženske med 50. in 69. letom staros� s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji in urejenim osnovnim zdravstvenim zavarovanjem. Ustrezne ženske so vsaki dve le� vabljene na presejalno mamografijo s pisnim vabilom. Ženske, ki so jim v preteklos� že ugotovili raka dojke, v program DORA niso vabljene. Postopek udeležbe v programu DORA je zelo olajšan, saj se ženskam ni potrebno posebej naroča� na pregled, ker so datum, ura in lokacija presejalne mamografije že vnaprej določeni, za presejanje pa ni potrebna posebna priprava. Če ženski termin ne ustreza, ima možnost, da ga prestavi. Letno je povabljenih okoli 140.000 žensk, odzove se jih okoli 100.000. Kadar je na mamografskih slikah ugotovljena sumljiva sprememba v dojkah, je ženska vabljena na nadaljnje diagnos�čne postopke. Cilj programa je zmanjša� umrljivost zaradi raka dojk med ciljno populacijo za 25–30 %. Ciljna udeležba je več kot 70 %, ker ta odstotek omogoča ciljno znižanje umrljivos� (1). Presejalne mamografije se izvajajo na 22 mamografih (19 mamografov je v stacionarnih presejalnih enotah in trije v mobilnih presejalnih enotah) po celi Sloveniji. Nadaljnji postopki se izvajajo v dveh presejalno-diagnos�čnih centrih: na Onkološkem inš�tutu Ljubljana in v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor. V Sloveniji je bilo pri ženskah v le�h 2015–2019 letno ugotovljenih povprečno 1454 primerov raka dojke, povprečen letni porast grobe incidenčne stopnje zadnjih 10 let je bil 2,6 %, starostno standardizirane stopnje pa 1,7 % (2). Za več podatkov o raku dojk glej poglavje »Ženske in rak«. V poglavju prikazujemo rezultate v presejalnem programu DORA. METODOLOGIJA DEFINICIJE Udeležba: Delež povabljenih žensk, ki se udeleži presejalne mamografije (3). Pozi�vna mamografija: Mamografija s sumljivimi spremembami, potrebna je nadaljnja diagnos�ka. Delež žensk za nadaljnjo obravnavo: Delež slikanih žensk s pozi�vnim izvidom mamografije. V števcu je število pozi�vnih mamografij v določenem obdobju, v imenovalcu je število slikanih žensk v določenem obdobju. Stopnja odkrivanja raka dojk: Delež slikanih žensk, pri katerih je bil z nadaljnjimi preiskavami potrjen rak dojke. Poroča se kot število žensk z rakom dojk na 1000 presejalnih mamografij. PREISKOVANCI IN MATERIALI Podatki o številu mamografij, udeležbi in odkri�h rakih so prikazani za obdobje od leta 2008 do 2020. Posebej smo analizirali leto 2019, ker se je program DORA na celotno državo razširil konec leta 2017, leta 2018 pa se je zaključila implementacija programa z odprtjem treh dodatnih presejalnih centrov. Leto 2019 je prvo koledarsko leto, v katerem je program DORA potekal v dokončnem obsegu; prikazali smo udeležbo, delež žensk za nadaljnjo obravnavo ter stopnjo odkrivanja raka dojk. Temu sledi še prikaz za leto 2020, ko je na izvajanje programa DORA vplival začetek pandemije covida-19. Omenjene podatke smo pridobili iz Registra DORA. Prikazali smo tudi podatke o incidenci in umrljivos� raka dojke za le� 2007 in 2018 za vse 126 Zdravje žensk v Sloveniji │ Dora prebivalke ter za prebivalke, stare od 50 do 69 let. Te podatke smo pridobili iz sple�šča SLORA (Slovenija in rak – htp://www.slora.si/). STATISTIČNE METODE Izračunali smo delež žensk, ki se je udeležil presejanja (udeležbo), delež žensk za nadaljnjo obravnavo, delež žensk, ki so se udeležile nadaljnjih obravnav in stopnjo odkrivanja raka dojk na 1000 slikanih žensk. Spremembo grobe umrljivos� smo prikazali kot delež spremembe v ciljnem letu glede na začetno leto. REZULTATI IN DISKUSIJA ŠIRITEV PROGRAMA DORA IN UDELEŽBA Program DORA se je pričel izvaja� leta 2008 na območju Mestne občine Ljubljana. Do leta 2014 se je postopno razširil na celotno Osrednjeslovensko regijo, na Zasavsko regijo in v del Podravske regije. V le�h 2015–2016 se je program razširil na celotno Podravsko regijo ter dodatno na Gorenjsko, Goriško, Obalno-kraško, Primorsko-notranjsko, Jugovzhodno in Posavsko regijo. Konec leta 2017 se je program DORA razširil še na Savinjsko, Koroško in Pomursko regijo in tako končal širitev po vsej Sloveniji (1). Slika 1 prikazuje število opravljenih presejalnih mamografij v organiziranem programu po le�h. S postopno širitvijo programa se je povečevalo tudi število opravljenih mamografij. Leta 2019 je bilo opravljenih 108.267 presejalnih mamografij. 120.000 107.887 100.000 afij ogr 80.000 am 60.000 40.000 evilo opravljenih mŠt 20.000 1.654 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Slika 1. Število opravljenih mamografij v programu DORA, Slovenija, 2008–2019 (Podatki na dan 7. 6. 2022). Udeležba v programu DORA večino let delovanja programa presega 70 % udeležbo (Slika 2). Že prvo leto je bila udeležba več kot 60 % in se v vseh le�h od začetka programa ni spus�la pod to vrednost. Od leta 2014 je udeležba stalno nad 70 %. 127 Zdravje žensk v Sloveniji │ Dora 100 94,3 80 78,3 66,0 60 ba (%)ežel 40 Ud 20 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Slika 2. Udeležba žensk v programu DORA, Slovenija, 2008–2019 (podatki na dan 7. 6. 2022). PROGRAM DORA V LETU 2019 Udeležba Leta 2019 je udeležba v vseh starostnih skupinah ciljne populacije žensk presegala 75 % (Slika 3). Razlike v udeležbi po starostnih skupinah so majhne. Najvišja udeležba je bila v starostni skupini od 55 do 59 let (79,5 %) in najnižja v najstarejši starostni skupini od 65 do 69 let (76,3 %). 100 77,9 79,5 79,3 80 76,3 60 ba (%)ežel 40 Ud 20 0 50-54 let 55-59 let 60-64 let 65-69 let Slika 3. Udeležba v programu DORA po 5-letnih starostnih skupinah, Slovenija, 2019 (podatki na dan 7. 6. 2022). 128 Zdravje žensk v Sloveniji │ Dora Udeležba je bila leta 2019 v vseh regijah nad 70 %. Najvišja je bila v Obalno-kraški regiji, kjer je celo dosegla 80 % (80,2 %), in najnižja v Pomurski regiji, kjer je bila 73,8 % (Slika 4). Udeležba je bila nižja od ciljne le pri pomurskih ženskah, starih od 65 do 69 let (67,8 %). Najvišja udeležba je bila med ženskami, starimi od 55 do 59 let, iz Primorsko-notranjske regije (83,5 %). Obalno-kraška 80,2 Primorsko-notranjska 79,7 Jugovzhodna Slovenija 79,6 Posavska 79,6 Podravska 79,4 Osrednjeslovenska 78,9 SLOVENIJA 78,3 Goriška 77,9 Savinjska 77,8 Koroška 76,9 Gorenjska 76,9 Zasavska 76,7 Pomurska 73,8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Udeležba (%) Slika 4. Udeležba v programu DORA po statističnih regijah, Slovenija, 2019 (podatki na dan 7. 6. 2022). Udeležba med regijami ni povsem primerljiva, ker program DORA v regijah ni bil enako dolgo vzpostavljen (v nekaterih regijah šele dve le�, drugod pa od 4 do 10 let). K razliki v udeležbi je prispevala kasnejša razširitev programa DORA v nekatere regije, znano pa je, da je udeležba ob prvem vabljenju vedno nekoliko nižja kot v nadaljnjih vabljenjih. Večina žensk iz Pomurske, Savinjske in Koroške regije je bila kot zadnja vključena v program DORA, in sicer konec leta 2017. Iz Slike 3 je razvidno, da so imele Pomurska, Savinjska in Koroška regija leta 2019 nižjo udeležbo od povprečja države. Tudi v Primorsko-notranjski regiji je bila leta 2019 posebnost, ki je vplivala na udeležbo. V tej regiji v tem letu ni delovala mobilna enota programa DORA, ki pokriva večino občin v Primorsko-notranjski regiji, saj tam deluje na parna leta. Leta 2019 je bilo število vabljenih iz Primorsko-notranjske regije majhno, te ženske so bile vabljene in slikane v drugih presejalnih enotah programa. Pozi�vne mamografije in odkri� raki Leta 2019 je bilo na nadaljnjo obravnavo povabljenih 3,1 % slikanih žensk. Pri šes�h ženskah od 1000 slikanih žensk je bil odkrit rak dojk. Med ženskami v prvem presejalnem krogu (t. j. prva udeležba v presejalnem programu) je višji odstotek žensk za nadaljnjo obravnavo in višja stopnja odkrivanja rakov kot v nadaljnjih krogih, ker ženske v prvem krogu še niso presejane (Sliki 5 in 6). Med ženskami v prvem presejalnem krogu je bil rak dojke odkrit pri sedmih od 1000 slikanih žensk in med ženskami v vseh nadaljnjih presejalnih krogih pri pe�h od 1000 slikanih žensk. 129 Zdravje žensk v Sloveniji │ Dora Prvi presejalni krog Nadaljnji presejalni krogi Zasavska Osrednjeslovenska Goriška Posavska Obalno-kraška Podravska Savinjska SLOVENIJA Pomurska Gorenjska Koroška Jugovzhodna Slovenija Primorsko-notranjska 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 % žensk za nadaljnjo obravnavo Slika 5. Delež žensk (%) za nadaljnjo obravnavo v programu DORA po statističnih regijah, Slovenija, 2019 (V Koroški, Pomurski in Savinjski regiji leta 2019 še ni bilo nadaljnjih presejalnih krogov. Velik del Primorsko-notranjske regije pokriva mobilna enota, ki v tej regiji leta 2019 ni delovala, zato podatki niso prikazani). (Podatki na dan 27. 6. 2022). Prvi presejalni krog Nadaljnji presejalni krogi Goriška Obalno-kraška Posavska Osrednjeslovenska SLOVENIJA Savinjska Pomurska Jugovzhodna Slovenija Gorenjska Koroška Podravska Zasavska Primorsko-notranjska 12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 Stopnja odkrivanja raka dojk Slika 6. Stopnja odkrivanja raka dojk v programu DORA po statističnih regijah, Slovenija, 2019 (V Koroški, Pomurski in Savinjski regiji leta 2019 še ni bilo nadaljnjih presejalnih krogov. Velik del Primorsko-notranjske regije pokriva mobilna enota, ki v tej regiji leta 2019 ni delovala, zato podatki niso prikazani). (Podatki na dan 27. 6. 2022). V programu DORA je delež žensk, ki se po pozi�vni mamografiji udeležijo nadaljnje obravnave, velik (99,1 %). Leta 2019 so se v šes�h od 12 regij vse ženske s pozi�vno mamografijo udeležile nadaljnjih obravnav (100 % udeležba na nadaljnjih obravnavah). Najnižja udeležba na nadaljnjih obravnavah je bila med ženskami, starimi od 60 do 64 let, v Pomurski regiji, in sicer 95,9 %. 130 Zdravje žensk v Sloveniji │ Dora Slika 7 prikazuje število rakov dojk, odkri�h v programu DORA, glede na povabljene v določenem letu. Med ženskami, vabljenimi na presejanje v letu 2019, je znašal delež majhnih rakov (manjših od 1 cm), odkri�h v presejanju, 40 %. To je nad željeno minimalno vrednostjo, ki jo predpisujejo evropske smernice. 24 % rakov, odkri�h v presejanju, je bilo neinvazivnih (in situ) (4). 700 641 600 500 k doj 400 rakov 300 Število 200 100 16 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Slika 7. Število rakov dojk, odkritih v programu DORA, glede na povabljene v določenem letu, Slovenija, 2008–2019 (Podatki na dan 7. 6. 2022). Leta 2018, ko je bil program že razširjen po vsej Sloveniji, je bilo v programu DORA odkri�h 36,6 % vseh rakov dojk žensk v državi in 74,8 % vseh rakov dojk med ženskami, starimi od 50 do 69 let (5). Delež rakov, odkri�h v programu DORA je še posebej pomemben v luči podatka, da je 70 % rakov v programu odkri�h v omejenem stadiju, ki ima skoraj 100 % 5-letno preživetje (6). Leta 2007 (zadnje leto pred pričetkom programa DORA) je bilo pri ženskah, starih od 50 do 69 let, v omejenem stadiju odkri�h 51,9 % rakov dojk, leta 2018 pa 64,5 % (7). Cilj programa DORA je znižanje umrljivos� zaradi raka dojk. Groba umrljivostna stopnja za starostno skupino od 50 do 69 let je bila leta 2018 glede na leto 2007 nižja za 11,5 % (7). Program DORA se je vzpostavljal postopno 10 let in v polnem obsegu poteka od konca leta 2017, zato je smiselno pričakova�, da se bo umrljivost v povezavi s presejalnim programom zmanjševala v naslednjih dese�h le�h. V programu DORA se za razliko od Programa Svit in programa ZORA ne ugotavlja predrakavih sprememb, zato uvedba programa nima vpliva na zmanjšanje incidence raka dojk. Je pa rak v visokem deležu odkrit v omejeni obliki bolezni, ko je zdravljenje lahko zelo uspešno. Poleg tega je zdravljenje raka v začetnih fazah načeloma manj invazivno. V presejalnem programu se lahko odkrije tudi rake, ki bi sicer ostali nediagnos�cirani, ker ne ogrožajo ženske in ne potrebujejo zdravljenja (prediagnos�ciranje). Takšnega raka se ne da loči� od ostalih rakov, zato se zdravijo vsi odkri� raki. Nekaj rakov se odkrije tudi pri ženskah, ki se sicer udeležujejo presejalnega programa, vendar je rak diagnos�ciran med dvema presejalnima mamografijama torej izven presejalnega programa (intervalni rak) (8). Pomembno je, da si ženske kljub sodelovanju v programu DORA redno pregledujejo dojke in so pozorne na vsako spremembo, ki ni običajna in ni povezana z mesečnimi ciklusi. 131 Zdravje žensk v Sloveniji │ Dora PROGRAM DORA IN COVID-19 Spomladi 2020 so bili presejalni programi začasno ustavljeni zaradi epidemije covida-19. Mamografije se niso izvajale od sredine marca do konca maja. Konec maja so se ponovno začele izvaja� mamografije na Onkološkem inš�tutu v Ljubljani in junija še v drugih centrih. Do avgusta 2020 je slikanje potekalo v zmanjšanem obsegu. Neprekinjeno pa so se izvajale nadaljnje obravnave po pozi�vnih mamografijah in zdravljenje ob potrjenem raku dojke. Programu je do začetka leta 2021 uspelo nadoknadi� večino zamud zaradi ustavitve slikanja (6). Udeležba je bila leta 2020 kljub epidemiji nad 75 %. Opravljenih je bilo 7,9 % manj mamografij in odkri�h 6,4 % manj rakov dojke kot leta 2019. Rezulta� so primerljivi s �s�mi pred epidemijo. Udeležba (%) Število mamografij Število rakov dojk 100 120.000 107.887 700 641 99.679 600 78,3 600 80 75,6 100.000 500 80.000 60 400 60.000 40 300 40.000 200 20 20.000 100 0 0 0 2019 2020 2019 2020 2019 2020 Slika 8. Udeležba, število mamografij in število odkritih rakov dojk v programu DORA, Slovenija, 2019–2020 (Podatki na dan 7. 6. 2022). ZAKLJUČEK Program DORA že več let dosega udeležbo, ki omogoča ciljno zmanjšanje umrljivos� zaradi raka dojk. V polnem obsegu program DORA poteka od leta 2018 dalje, cilj znižanja umrljivos� pa je dolgoročen cilj. Večina kazalnikov kakovos� programa DORA dosega ciljne vrednos�, zadane v evropskih smernicah kakovos� (4). Ker incidenca raka dojke narašča in ker se v programu DORA večino rakov odkrije v začetnih stadijih, je pomembno, da se ženske presejalnega programa za raka dojk udeležujejo v čim večjem številu. Z uspešnim izvajanjem programa DORA se lahko pomembno zmanjša breme raka dojke. VIRI 1. Jarm K, Hertl K, Krajc M, Šval C, Kutnar V, Kurir M, et al. Deset let Državnega presejalnega programa za raka dojk DORA. Onkologija 2020; XXIV (2): 12–21. doi:10.25670/oi2020-008on. 2. Zadnik V. Rak v Sloveniji 2019. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije; 2022. 132 Zdravje žensk v Sloveniji │ Dora 3. Jarm K, Šval C, Krajc M, Kurir M, Kadivec M, Hertl K, et al. Program DORA v letu 2018. 8. izobraževalni dan programa zora z mednarodno udeležbo [zbornik predavanj]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2018. doi: 10.25670/oi2018-002m. 4. Sodelavci programa DORA. Letno poročilo 2020 Državnega presejalnega programa za raka dojk DORA. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021. 5. Zadnik V, Žagar T. SLORA: Slovenija in rak. Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka. [citirano 2022 jun 15]. Dostopno na: www.slora.si. 6. Kurir Borovčić M, Jarm K, Hertl K, Kutnar V. Programske smernice Dora. 11. izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2021 [zbornik predavanj]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2021. 7. Zadnik V, Žagar T. SLORA: Slovenija in rak. Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka. [citirano 2022 jun 16]. Dostopno na: www.slora.si. 8. Državni presejalni program za raka dojk – DORA. Presejanje za raka dojk. [Internet]. [citirano 2022 avg 1]. Dostopno na: https://dora.onko-i.si/presejanje_za_raka_dojk. 133 Zdravje žensk v Sloveniji │ Svit 12 PROGRAM SVIT Dominika Novak Mlakar, Tatjana Kofol Bric, Eva Štromajer 134 Zdravje žensk v Sloveniji │ Svit UVOD Državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki - Program Svit je presejalni program, namenjen preprečevanju in zgodnjemu odkrivanju predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki (1). Program je začel na državni ravni delova� leta 2009. Sprva so bili vključeni moški in ženske od 50. do 69. leta, od 1. 7. 2015 pa so vabljeni prebivalci do 74. leta (2). Vabljeni so prebivalci z urejenim obveznim zdravstvenim zavarovanjem, ki imajo pravico do presejalnih storitev in nadaljnjega zdravljenja v celo� pokrito iz sredstev Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (1). V programu se ugotavlja prikrita krvavitev v blatu, v primeru pozi�vnega izvida sledi kolonoskopski pregled debelega črevesa in danke. Program poteka v 2-letnih ciklih, kar v praksi pomeni, da je vsak upravičenec vabljen vsako drugo leto s pisnim vabilom, ki ga prejme na dom. Prebivalci, ki želijo sodelova�, izpolnijo izjavo o prostovoljnem sodelovanju in jo vrnejo po poš�. V kolikor nimajo izključitvenih kriterijev, na dom prejmejo komplet za odvzem vzorcev blata z navodili. Vzorce blata vrnejo po poš� v centralni laboratorij Programa Svit. O izidu preiskave blata so obveščeni v roku enega tedna, v primeru pozi�vnega izvida so vabljeni na kolonoskopijo. Tudi izbrani osebni zdravnik je obveščen o izvidu analize vzorca blata. V primeru pozi�vnega testa pripravi pacienta na kolonoskopijo, izda napotnico za kolonoskopijo, predpiše zdravilo za čiščenje črevesa ter oceni stanje pacienta, potrebne prilagoditve obstoječih terapij ter potrebo po sedaciji. Izbrani osebni zdravniki so s strani Programa Svit trikrat letno obveščeni o opredeljenih pacien�h, ki se na vabilo v program niso odzvali ali niso vrnili vzorcev blata. Že na sami kolonoskopiji se odstrani odkrite predrakave spremembe (polipe/adenome) in večino rakavih sprememb. V primeru, da odstranitev ni možna takoj, se sprememba odstrani ob naknadni kolonoskopiji ali kirurško. Za vse odstranjene spremembe je potrebna histopatološka potrditev najdbe. V članku prikazujemo značilnos� žensk glede udeležbe in rezultatov presejanju ter jih primerjamo z moškimi. Epidemiološki podatki o raku debelega črevesa in danke so v poglavju o raku. METODOLOGIJA Za analizo smo uporabili anomizirane agregirane podatke informacijskega sistema Programa Svit. Za prikaz značilnos� žensk v presejanju za raka debelega črevesa in danke smo uporabili kazalnike, ki se najpogosteje uporabljajo in so definirani v Smernicah Programa Svit (3). Za obdobje od 2010 oz. 2011 do 2019 smo predstavili trend odzivnos�, presejanos� in pozi�vnih presejalnih testov. Natančnejši vpogled v značilnos� sodelovanja populacije v Programu Svit dobimo z obdelavo podatkov po presejalnih krogih, ko se podatki vabljenih oseb dopolnijo z njihovim odzivom in postopki v analiziranem presejalnem krogu. Za predstavitev nekaterih značilnos� udeležencev smo povzeli podatke 5. presejalnega kroga. V obdelavi podatkov po presejalnih krogih so namreč vključene tudi nekatere demografske značilnos� udeležencev Programa Svit. 5. presejalni krog je potekal od januarja 2017 do decembra 2018 in je zadnji presejalni krog, za katerega je bila obdelava večine podatkov zaključena. Posebej smo analizirali leto 2020 in podatke primerjali s predhodnim obdobjem. Vrednos� kazalnikov Programa Svit po doseženi stopnji izobrazbe in zakonskem stanu se zaradi manjkajočih podatkov nekoliko razlikujejo od vrednos� po drugih kriterijih. Vseeno pa se kazalniki lahko primerjajo znotraj teh dveh kriterijev (npr. razlika v odzivnos� med nizko in visoko izobraženimi). 135 Zdravje žensk v Sloveniji │ Svit UPORABLJENI IZRAZI IN DEFINICIJE Odzivnost: Delež oseb, ki so vrnile podpisano izjavo o sodelovanju v program. V imenovalcu je število oseb, ki jim je bilo vročeno vabilo. Presejanost: Delež oseb, ki so vrnile vzorec blata (ne glede na pravilnost odvzema oz. primernost vzorca za analizo). V imenovalcu je število oseb, ki jim je bilo vročeno vabilo minus število oseb z izključitvenimi kriteriji. Izključitveni kriteriji za sodelovanje v Programu Svit: Začasni izključitveni kriteriji so opravljena kolonoskopija v zadnjih treh le�h brez odkrite patologije (rak debelega črevesa in danke, kronična vnetna črevesna bolezen ali napredovali adenom). Osebe z začasnimi izključitvenimi kriteriji se ponovno vključi v naslednji krog vabljenja. Trajni izključitveni kriteriji so odstranjeni polipi med kolonoskopijo, ugotovljen rak debelega črevesa in danke, ugotovljena kronična vnetna črevesna bolezen. Te osebe se kontrolira s kolonoskopijami izven Programa Svit in se jih ne vključi več v program. Pozi�ven presejalni test: Delež vzorcev blata z ugotovljeno krvavitvijo. V imenovalcu je število oseb z vrnjenimi testnimi komple�, ki so primerni za analizo. Udeležba na kolonoskopiji: Delež izvedenih kolonoskopij po pozi�vnem presejalnem testu. V imenovalcu je število oseb s pozi�vnim testom. REZULTATI IN RAZPRAVA ODZIVNOST IN PRESEJANOST ŽENSK 80,0 69,0 70,7 70,0 61,3 67,0 60,0 65,4 ) 57,3 50,0 janost (% 40,0 30,0 /preseost 20,0 10,0 Odzivn 0,0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Odzivnost Presejanost Slika 1. Odzivnost in presejanost v Programu Svit, ženske, Slovenija 2010–2019. Letno je na presejanje v Programu Svit vabljenih približno 150.000 žensk. Slika 1 prikazuje odzivnost in presejanost žensk v Programu Svit za obdobje od 2010 do 2019. Po Smernicah Programa Svit je sprejemljiva odzivnost 45 % in zaželena 75 % (3). Ženske ves čas delovanja Programa Svit krepko presegajo sprejemljivo odzivnost. Odzivnost žensk v Programu Svit od njegove ustanovitve narašča, med letoma 2010 in 2019 se je povečala za 9,4 odstotne točke. 136 Zdravje žensk v Sloveniji │ Svit Sprejemljiva presejanost je več kot 45 % in zaželena več kot 65 %. Ženske v zadnjih le�h večinoma dosegajo zaželeno presejanost. Tudi presejanost žensk v Programu Svit se je povečala, in sicer za 9,7 odstotne točke leta 2019 glede na leto 2011 (prvo leto, za katerega imamo podatke ločene po spolu). Vsa leta delovanja Programa Svit sta odzivnost in presejanost pri ženskah približno za 10 odstotnih točk višji kot pri moških. Pri moških je bila leta 2019 odzivnost 60,1 % in presejanost 55,3 %. Odzivnost in presejanost sta bili pri obeh spolih v prikazanem časovnem obdobju najvišji leta 2019. Tudi porast odzivnos� in presejanos� je bil pri ženskah večji kot pri moških. Odzivnost in presejanost moških sta se leta 2019 glede na leto 2010 oz. 2011 povečali za 7,5 odstotne točke. 75 70,4 69,7 70,3 ) 70 68,9 67,6 66,2 66,3 64,6 65 janost (% 62,4 59,4 /prese 60 ost 55 Odzivn 50 do 54 let 55 - 59 let 60 - 64 let 65 - 69 let 70 let in več Odzivnost Presejanost Slika 2. Odzivnost in presejanost v Programu Svit po starostnih skupinah, ženske, Slovenija, 5. presejalni krog V 5. presejalnem krogu ki je potekal od januarja 2017 do decembra 2018, je bila odzivnost med ženskami 69,0 % in presejanost 65,2 %. V tem presejalnem krogu sta odzivnost in presejanost pri ženskah zelo upadli v skupini, staros� 70 let in več glede na mlajše starostne skupine (Slika 2). Iz Slike 2 je razvidno, da so ženske večinoma dosegale zaželeno presejanost. Skupina žensk do 54 let je imela največjo razliko med odzivnostjo in presejanostjo, najvišjo presejanost pa je dosegla skupina od 60 do 64 let. Za razliko od žensk sta bili pri moških odzivnost in presejanost najnižji pri moških do 59. leta. Moški v nobeni starostni skupini niso dosegli zaželene presejanos�. 137 Zdravje žensk v Sloveniji │ Svit Jugovzhodna 69,0 72,5 Goriška 68,7 72,1 Gorenjska 67,4 71,1 Osrednjeslovenska 70,6 66,3 Koroška 69,0 65,5 SLOVENIJA 69,0 65,2 Savinjska 65,2 68,8 Primorsko-notranjska 64,6 67,7 Posavska 63,1 67,1 Podravska 62,8 66,4 Zasavska 66,0 62,4 Pomurska 65,5 62,6 Obalno-kraška 64,5 60,5 50 55 60 65 70 75 Odzivnost/presejanost (%) Odzivnost Presejanost Slika 3. Odzivnost in presejanost v Programu Svit po statističnih regijah, ženske, Slovenija, 5. presejalni krog Odzivnost in presejanost sta bili med ženskami najvišji v Jugovzhodni regiji in najnižji v Obalno-kraški regiji (Slika 3). V vseh regijah je bila odzivnost žensk precej nad sprejemljivo vrednostjo. V š�rih regijah je bila odzivnost žensk več kot 70 %. Presejanost žensk je bila nad zaželeno vrednostjo v šes�h od dvanajs�h regij. Za razliko od žensk presejanost moških v nobeni regiji ni dosegla zaželene ravni. POZITIVNI TESTI IN NAJDBE NA KOLONOSKOPIJI 7,0 6,0 5,8 5,0 5,0 5,1 ) 4,0 3,0 Pozitivni testi (% 2,0 1,0 - 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Slika 4. Pozitivni presejalni testi v Programu Svit, ženske, Slovenija, 2010-19 Delež pozi�vnih presejalnih testov se je pri ženskah vsa leta gibal okoli 5 % (Slika 4). Pri moških je bil delež pozi�vnih presejalnih testov vsa leta nad 7 %. Na delež pozi�vnih presejalnih testov vpliva pogostost rakavih in predrakavih sprememb, ki so pri ženskah redkejše (4). 138 Zdravje žensk v Sloveniji │ Svit Skozi čas narašča število presejalnih krogov, v katerih smo s presejanjem izločili hujšo patologijo, zato ne pričakujemo povišanja deleža pozi�vnih presejalnih testov. Pri obeh spolih je bil leta 2016 delež pozi�vnih testov najvišji v vseh le�h izvajanja programa, zaradi dviga starostne meje ciljne populacije za sodelovanje v programu. 8 6,8 7 6 5,6 ) 4,8 5 4,2 4,2 4 3 Pozitivni testi (% 2 1 0 Do 54 let 55 - 59 let 60 - 64 let 65 - 69 let 70 let in več Slika 5. Pozitivni presejalni testi v Programu Svit po starostnih skupinah, ženske, Slovenija, 5. presejalni krog V 5. presejalnem krogu je bil delež pozi�vnih testov pri ženskah 5,0 %. Delež pozi�vnih testov pri ženskah je s starostjo naraščal (Slika 5). Tudi pri moških je bilo zabeleženo naraščanje deleža pozi�vnih presejalnih testov s starostjo. Pri moških je bil v starostni skupini 70 let in več delež pozi�vnih presejalnih testov 9,8 %, torej je bil v tej starostni skupini pozi�ven vsak dese� presejani moški. Zasavska 5,8 Podravska 5,3 Obalno-kraška 5,1 Savinjska 5,1 Pomurska 5,1 SLOVENIJA 5,0 Osrednjeslovenska 4,9 Posavska 4,9 Koroška 4,9 Gorenjska 4,7 Jugovzhodna 4,7 Primorsko-notranjska 4,6 Goriška 4,4 0 1 2 3 4 5 6 7 Pozitivni testi (%) Slika 6. Pozitivni presejalni testi v Programu Svit po statističnih regijah, ženske, Slovenija, 5. presejalni krog 139 Zdravje žensk v Sloveniji │ Svit Največji delež pozi�vnih presejalnih testov med ženskami v 5. presejalnem krogu je bil v Zasavski regiji in najmanjši v Goriški regiji (slika 6). Delež oseb, ki opravijo kolonoskopijo po pozi�vnem presejalnem testu, je pri obeh spolih nad 90 %, in sicer pri ženskah 94,0 % in pri moških 93,2 %. V Sloveniji imamo dobro udeležbo na kolonoskopiji, saj je zaželen delež opravljenih kolonoskopij po pozi�vnem testu nad 85 % (3). Udeležba na kolonoskopijah po staros�, regijah, izobrazbi in glede na zakonski stan je pri ženskah nekoliko drugače razporejena kot pri kazalnikih odzivnos� in presejanos�. Stopnja udeležbe na kolonoskopiji je po staros� najvišja v skupini od 60 do 64 let, po regijah v Goriški regiji, po izobrazbi pri ženskah s srednjo izobrazbo in glede na zakonski stan pri poročenih ženskah. 39,3 40 30 23,1 jdbna 20 18,7 16,3 vseh % 10 2,4 0,3 0 Karcinom Drugi tumorji Napredovali Nenapredovali Druge najdbe Brez patologije adenom adenom (vnetja, hemeroidi) Slika 7. Najhujše najdbe ob kolonoskopijah v Programu Svit, ženske, Slovenija, 5. presejalni krog Slika 7 prikazuje najhujše najdbe ob kolonoskopijah v Programu Svit pri ženskah. Pri ženskah je manj kolonoskopij, kjer se kot najhujše najdbe odkrijejo nenapredovali in napredovali adenomi, karcinomi in drugi tumorji, kot je takih kolonoskopij pri moških. Pri ženskah so v 5. ciklu tovrstne najdbe odkrili v 60,7 % kolonoskopij in pri moških v 75,4 % kolonoskopij. Pri moških je bil karcinom odkrit v 2,8 % in napredovali adenom v 29,2 % kolonoskopij. Tudi pri moških je bila najpogostejša najhujša najdba nenapredovali adenom, ki je bil odkrit v 43,2 % kolonoskopij. V 5. presejalnem ciklu je bilo pri ženskah odkri�h 5512 rakavih in predrakavih sprememb (karcinom, suspektno za karcinom, limfom, nevroendokrini tumor, napredovali adenom, nenapredovali adenom, sesilna serirana lezija, hiperplas�čni polip, drugi polipi, drugi tumorji), od tega je bilo karcinomov 218 (sem so všte� tudi suspektni karcinomi, ki jih je bilo 29). Karcinomi, odkri� v Programu Svit, so med primeri, prijavljenimi v Register raka Slovenije, predstavljali 20,1 % novih primerov raka debelega črevesa in danke pri ženskah vseh staros� in 42,3 % primerov raka debelega črevesa in danke pri ženskah, starih od 50 do 74 let (5). 140 Zdravje žensk v Sloveniji │ Svit VPLIV IZOBRAZBE IN ZAKONSKEGA STANU NA KAZALNIKE PRI ŽENSKAH 80 75,9 7 72,5 68,7 71,3 70 5,8 6 ) 61,1 58,0 60 4,8 5 ) 4,1 50 janost (% 4 40 /prese 3 ost 30 2 Pozitivni testi (% 20 Odzivn 1 10 0 0 Nizka Srednja Visoka Odzivnost Presejanost Pozitivni testi Slika 8. Odzivnost, presejanost in delež pozitivnih presejalnih testov v Programu Svit glede na stopnjo izobrazbe, ženske, Slovenija, 5. presejalni krog Stopnja izobrazbe ima opazen vpliv na kazalnike Programa Svit, še posebej je opazna razlika v odzivnos� in presejanos� med nizko in srednjo izobrazbo. Višja stopnja izobrazbe ima ugodnejši vpliv na kazalnike: višja kot je izobrazba, višji sta odzivnost in presejanost ter nižji je delež pozi�vnih testov (Slika 8). Pri ženskah ima izobrazba nekoliko manjši vpliv na odzivnost in presejanost kot pri moških. Odzivnost visoko izobraženih moških je za 21,7 odstotnih točk višja kot pri moških z nizko izobrazbo in presejanost za 20,9 odstotnih točk višja pri visoko izobraženih kot pri nizko izobraženih moških. Delež pozi�vnih testov pri moških z nizko izobrazbo je 8,8 %, pri �s�h z visoko izobrazbo pa 6,0 %. Moški z visoko izobrazbo so med moškimi edina skupina, ki dosega zaželeno presejanost. 80 73,3 70,0 70 65,1 ) 61,7 61,1 56,6 60 50 janost (% 40 /prese 30 ost 20 Odzivn 10 0 Samski Poročen Ovdovel/razvezan Odzivnost Presejanost Slika 9. Odzivnost in presejanost v Programu Svit po zakonskem stanu, ženske, Slovenija, 5. presejalni krog 141 Zdravje žensk v Sloveniji │ Svit Opažamo razliko v odzivnos� in presejanos� med poročenimi, ovdovelimi oz. razvezanimi in samskimi ženskami (Slika 9). V 5. ciklu so imele poročene ženske najvišjo odzivnost ter presejanost. Sledile so ovdovele in razvezane in na zadnjem mestu samske ženske, ki so imele najnižjo odzivnost in presejanost (Slika 6). Pri moških opažamo enako povezavo med zakonskim stanom in kazalniki s še bolj izrazito razliko med poročenimi in samskimi moškimi. Pri poročenih moških sta bili odzivnost in presejanost za 18,1 oz. 19,0 odstotnih točk višji kot pri samskih moških. Vse opazovane skupine žensk so dosegale sprejemljivo presejanost. V 5. presejalnem krogu moški z nizko izobrazbo in samski moški med opazovanimi skupinami niso dosegali sprejemljive presejanos�. PROGRAM SVIT IN COVID-19 Med epidemijo covida-19 spomladi 2020 je bil Program Svit, tako kot drugi preven�vni programi, začasno ustavljen. Popolnoma je bilo prekinjeno pošiljanje testnih kompletov ter naročanje in izvajanje kolonoskopij. Analiza vzorcev blata je potekala v omejenem obsegu. V mesecih po koncu razglašene epidemije so nadoknadili vabljenje in presejanje in sta potekala po predvidenem načrtu za leto 2020. Po pomladi 2020 Programa Svit niso več ustavljali. (6). Do konca novembra leta 2020 je bilo opravljenih le 2,0 % manj analiz vzorcev blata in 0,4 % manj kolonoskopij kot v enakem obdobju leta 2019 (7). Odzivnost, presejanost in delež pozi�vnih presejalnih testov pri ženskah so bili leta 2020 primerljivi s 5-letnim povprečjem za leta 2015–2019. Leta 2020 je bila odzivnost žensk 69,6 % in presejanost 65,7 %. Delež pozi�vnih presejalnih testov pri ženskah je bil 5,2 %. ZAKLJUČKI Ženske imajo v vseh le�h delovanja Progama Svit višjo odzivnost in presejanost kot moški, ter nižji delež pozi�vnih testov kot moški. Poleg spola se vrednos� kazalnikov Programa Svit spreminjajo s starostjo, sta�s�čno regijo Slovenije, stopnjo izobrazbe in zakonskim stanom. Od začetka programa leta 2009 se je odzivnost v Program Svit pri obeh spolih povečala. Poleg ugodnejših kazalnikov Programa Svit imajo ženske po podatkih Registra raka nižjo incidenco in umrljivost zaradi raka debelega črevesa in danke kot moški. Razmerje v incidenci med ženskami in moškimi je enako že več let in Program Svit nanj ni bistveno vplival. Pred začetkom Programa Svit je bila incidenca raka debelega črevesa in danke v porastu in od njegove uvedbe upada. Od uvedbe Programa Svit se je občutno znižala tudi umrljivost za rakom debelega črevesa in danke. K uspehu Programa Svit sta prispevali visoki stopnji presejanos� in udeležbe na kolonoskopijah. VIRI 1. Program Svit. Kako deluje Program Svit?. [Internet]. [citirano 2022 avg 3]. Dostopno na: https://www.program-svit.si/za-uporabnike/o-programu/kako-poteka-program-svit/. 2. Program Svit. V Program Svit bomo odslej vabili prebivalce do 74. leta [Internet]. 2015 [citirano 2022 avg 3]. Dostopno na: https://www.program-svit.si/v-program-svit-bomo-odslej-vabili-prebivalce-do-74-leta/. 3. Tepeš B, Kasesnik K, Novak Mlakar D. Smernice Programa Svit. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2015. 4. Grobbee EJ, Wieten E, Hansen BE, Stoop EM, de Wijkerslooth TR, Lansdorp-Vogelaar I, et al. Fecal immunochemical test-based colorectal cancer screening: The gender dilemma. United European Gastroenterol J. 2017 Apr;5(3):448-454. doi: 10.1177/2050640616659998. 142 Zdravje žensk v Sloveniji │ Svit 5. Zadnik V, Žagar T. SLORA: Slovenija in rak. Onkološki inštitut Ljubljana, Epidemiologija in register raka. [citirano 2022 avg 3]. Dostopno na: www.slora.si. 6. Program Svit. Program Svit klub epidemiji COVID-19 še naprej deluje [Internet]. 2020 [citirano 2022 avg 3]. Dostopno na: https://www.program-svit.si/program-svit-klub-epidemiji-covid-19-se-naprej-deluje/. 7. Novak Mlakar D, Kofol Bric T, Škrjanec AL. Program Svit in covid-19. Strokovno srečanje Svitov dan; 2020 dec 10. 143 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost 13 BOLNIŠKA ODSOTNOST Eva Štromajer, Tatjana Kofol Bric 144 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost UVOD Bolniška odsotnost z dela zaradi zdravstveno opravičenih razlogov kaže začasno nezmožnost za delo in je v veliki meri odraz zdravstvenega stanja zaposlenih. S spremljanjem kazalnikov bolniške odsotnos� lahko torej sklepamo na zdravstveno stanje delovno ak�vnega prebivalstva (1). Vendar bolniška odsotnost ni odvisna le od zdravstvenega stanja zaposlenega, temveč tudi od delovnega okolja, družbenih okoliščin in posamezniku lastnih okoliščin. Visoka stopnja bolniške odsotnos� ima posledice tako za zaposlenega kot za delodajalce, državo in širše družbeno okolje (2). Bolniško odsotnost do 30 dni odobri osebni zdravnik, odsotnost nad 30 dnevi pa je v domeni imenovanega zdravnika Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (3). Plačnik in višina nadomes�la sta odvisna od razloga in trajanja odsotnos� (4, 5). Trajno nezmožnost za delo oz. invalidsko upokojitev presoja invalidska komisija Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje (ZPIZ) (6). Od 1. 1. 2020 zdravniki ne izdajajo več papirnatega bolniškega lista pacientom, temveč izdajajo elektronsko potrdilo o upravičeni zadržanos� od dela (eBOL), ki je v elektronski obliki neposredno dostopno delodajalcu (7). Ženske imajo višjo stopnjo bolniške odsotnos� v primerjavi z moškimi. Odsotne so več dni in bolj pogosto. Trajanje posamezne odsotnos� pa je pri moških daljše. Največ dni so ženske odsotne zaradi bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva, medtem ko so pri moških vodilni vzrok poškodbe in zastrupitve (1). V obdobju gospodarske krize od leta 2008 do 2014 je odstotek koledarskih dni bolniške odsotnos� na zaposlenega upadel (8). Na splošno se v obdobjih in regijah z višjo brezposelnostjo bolniška odsotnost zniža (9). Primerjavo bolniške odsotnos� med državami otežujejo različna ureditev pravic v sistemu socialne varnos� in posledična registracija bolniške odsotnos�. Na izsledke vpliva tudi stopnja zaposlitve žensk, ki se med državami razlikuje. V Sloveniji je stopnja zaposlitve žensk visoka. V nekaterih državah je med starejšimi zaposlenimi manj žensk v primerjavi z drugimi državami, kar dodatno vpliva na izračune kazalnikov, saj je med starejšimi delavci več bolniške odsotnos�. Dodatno k razlikam prispevajo še različna pravila bolniške odsotnos�, kot je dovoljena dolžina odsotnos� in višina denarnega nadomes�la za bolniško odsotnost. Vseeno pa se ponavljajo informacije, da znotraj posameznih držav opažajo višjo stopnjo bolniške odsotnos� med ženskami, pri starejših, samskih, osebah z nižjimi dohodki oz. nižjim socialno-ekonomskim položajem in v določenih gospodarskih dejavnos�h (10). METODOLOGIJA Pri analizi smo uporabili bazo podatkov Evidenca začasne in trajne odsotnosti z dela zaradi bolezni, poškodb, nege, spremstva in drugih vzrokov, ki se na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NIJZ) vodi skladno z Zakonom o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva pod oznako NIJZ 3. Uporabili smo anonimizirane agregirane javno dostopne podatke, zato posebne odobritve za uporabo osebnih podatkov niso bile potrebne. Podatke o bolniški odsotnosti v obdobju 2015 do 2020 v Sloveniji smo analizirali na socialno-medicinski način, pri katerem za število primerov štejemo primere, ki imajo v opazovanem letu zaključeno bolniško odsotnost za eno izbrano diagnozo, ne glede na to, kdaj se je odsotnost začela. Za število izgubljenih koledarskih dni štejemo vse dneve v opazovanem obdobju zaključenih primerov odsotnosti z dela za eno izbrano diagnozo. 145 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost DEFINICIJE % BOLNIŠKEGA STALEŽA (% BS): Odstotek izgubljenih koledarskih dni na enega zaposlenega delavca na 365 dni. INDEKS ONESPOSABLJANJA (IO): Število izgubljenih koledarskih dni na enega zaposlenega delavca. INDEKS FREKVENCE (IF): Število primerov bolniške odsotnosti z dela na 100 zaposlenih v 1 letu (pogostost odsotnosti). RESNOST (R): Povprečno trajanje ene odsotnosti z dela zaradi bolezni, poškodbe ali drugega zdravstvenega vzroka. DIAGNOZE, POVEZANE S COVIDOM-19: So sledeče diagnoze iz MKB-10-AM: B34.2 Coronavirusna infekcija, neopredeljena, J12.8 Druge virusne pljučnice, J84.8 Druge opredeljene bolezni pljučnega intersticija, Z20.8 Izpostavljenost drugim nalezljivim boleznim in stik z njimi, Z22.8 Nosilec povzročiteljev drugih infekcijskih bolezni, Z29.0 Izolacija, B97.2 Coronavirus kot vzrok bolezni, uvrščenih drugje, U07.1 COVID-19 dokazan, U07.2 COVID-19, virus ni dokazan. REZULTATI IN RAZPRAVA BOLNIŠKA ODSOTNOST ŽENSK V LETIH 2015–2019 V obdobju 2015–2019 smo pri ženskah tako kot pri moških opažali porast vseh kazalnikov bolniške odsotnosti (Slika 1). Ohranjale so se že znane razlike v bolniški odsotnosti med spoloma. Posamezna ženska je bila v obdobju 2015–2019 odsotna povprečno 6,6 dni več kot moški, ženske so bolniško odsotnost koristile dvakrat pogosteje kot moški, povprečno trajanje ene odsotnosti pa je bilo pri ženskah krajše za 4,9 dni. Povprečje deleža bolniške odsotnosti (% BS) za leta 2015–2019 je pri ženskah za 52,3 % višje kot pri moških (5-letno povprečje kazalnikov pri moških: % BS 3,48, IO 12,70, IF 71,84, R 17,67). Pri moških smo prav tako opažali porast kazalnikov, vendar manj izrazito (% BS +16,7 %, IO +16,9 %, IF +9,5 %, R +6,8 %). 25,0 166,0 180,0 145,8 22,3 160,0 20,0 17,5 140,0 114,3 17,5 120,0 15,0 100,0 , IO, R 15,3 13,4 IF 12,0 80,0 BS 10,0 % 60,0 6,1 5,0 4,8 40,0 4,8 20,0 0,0 0,0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 % BS IO R IF Slika 1. Kazalniki bolniške odsotnosti pri ženskah, Slovenija, 2010–2019. 146 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost VZROKI IN RAZLOGI ZA BOLNIŠKO ODSOTNOST Vzroki (po poglavjih MKB-10-AM) se med ženskami in moškimi pomembno razlikujejo. Daleč največ izgubljenih koledarskih dni pri ženskah je zaradi bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva. Sledijo poškodbe in zastrupitve, bolezni in stanja zaradi nosečnosti, duševne in vedenjske motnje ter nega družinskega člana (Preglednica 1, Slika 2). Ženske so najpogosteje (največje število primerov) bolniško odsotne zaradi nege družinskega člana. Sledijo primeri vzrokov iz XXI. Poglavja MKB-10-AM (Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na stik z zdravstveno službo), bolezni dihal, nekatere infekcijske in parazitarne bolezni in bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva. Trajanje posamezne odsotnosti je najdaljše zaradi neoplazem, sledijo bolezni in stanja zaradi nosečnosti, duševne in vedenjske motnje, poškodbe in zastrupitve ter bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva. Pri moških je največ izgubljenih koledarskih dni zaradi poškodb in zastrupitev. Sledijo bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva, bolezni dihal, bolezni obtočil ter duševne in vedenjske motnje. Največje število primerov je bilo pri moških zaradi bolezni dihal. Sledijo dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na stik z zdravstveno službo, nekatere infekcijske in parazitarne bolezni, bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva in nega družinskega člana. Tudi pri moških so vzrok za najdaljšo posamezno odsotnost neoplazme, ki jim sledijo poškodbe in zastrupitve, bolezni obtočil, duševne in vedenjske motnje ter bolezni krvi in krvotvornih organov. Preglednica 1. Kazalniki bolniške odsotnosti po poglavjih MKB-10-AM za ženske, 5-letno povprečje, Slovenija, 2015– 2019. Poglavje MKB-10-AM % BS IO IF R I Nekatere infekcijske in parazitarne bolezni (A00-B99) 0,24 0,89 15,49 5,74 I Neoplazme (C00-D48) 0,33 1,18 1,99 59,25 III Bolezni krvi in krvotvornih organov (D50-D89) 0,02 0,07 0,33 20,85 IV Endokrine, prehranske in presnovne bolezni (E00-E90) 0,04 0,16 0,79 19,93 V Duševne in vedenjske motnje (F00-F99) 0,41 1,51 3,39 44,18 VI Bolezni živčevja (G00-G99) 0,14 0,50 1,72 29,30 VI Bolezni očesa in adneksov (H00-H59) 0,05 0,18 1,35 13,04 VI I Bolezni ušesa in mastoida (H60-H59) 0,02 0,10 1,05 9,18 IX Bolezni obtočil (I00-I99) 0,14 0,50 1,85 27,03 X Bolezni dihal (J00-J99) 0,37 1,35 17,19 7,86 XI Bolezni prebavil (K00-K93) 0,16 0,58 6,60 8,75 XI Bolezni kože in podkožja (L00-L99) 0,06 0,23 1,81 12,59 XI I Bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva (M00-M99) 1,13 4,12 12,39 33,07 XIV Bolezni sečil in spolovil (N00-N99) 0,16 0,58 4,27 13,65 XV Nosečnost, porod in poporodno obdobje (O00-O99) 0,45 1,65 3,08 53,63 XVI Nekatera stanja, ki izvirajo v perinatalnem (obporodnem) obdobju (P00-P96) 0,00 0,00 0,00 0,00 XVI Prirojene malformacije, deformacije in kromosomske nenormalnosti (O00-O99) 0,01 0,03 0,10 27,36 XVII Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, ki niso uvrščeni 0,22 0,81 7,02 11,49 drugje (R00-R99) XIX_A Poškodbe in zastrupitve pri delu (S00-T98) 0,12 0,42 0,99 42,73 XIX_B Poškodbe in zastrupitve izven dela (S00-T98) 0,50 1,82 4,74 38,42 XXI Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na stik z zdravstveno službo (Z00-Z99) 0,33 1,20 30,12 4,01 XXI Kode za posebne namene (U00-U99) - - - - Nega družinskega člana 0,40 1,46 34,37 4,23 147 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost Pri ženskah za razliko od moških k bolniški odsotnos� bistveno prispevata nega družinskega člana ter bolezni in stanja, povezana z nosečnostjo. Povprečno so v le�h 2015–2019 ženske koris�le 81,3 % in moški 18,7 % dni odsotnos�, ki je bilo namenjenih negi družinskega člana. Pri ženskah je bilo v povprečju 5,4-krat več izgubljenih dni na zaposleno osebo zaradi nege družinskega člana kot pri moških. Na posamezno žensko je bilo povprečno 4,3-krat več primerov odsotnos� zaradi nege družinskega člana kot pri moških. Le za ženske značilne odsotnos� zaradi bolezni in stanj, povezanih z nosečnostjo, predstavljajo precejšen delež bolniške odsotnos�, saj so bila omenjena stanja v obdobju 2015–2019 na tretjem mestu po številu izgubljenih dni na zaposleno žensko in na drugem mestu po povprečnem trajanju posamezne odsotnos�. To je pomemben delež, ki veliko prispeva k razliki v bolniški odsotnos� med ženskami in moškimi. Vendar pri ženskah upadata deleža dni, ki jih nega družinskega člana ter bolezni in stanja zaradi nosečnos� prispevata k vsem dnem zaradi vseh odsotnos�. Leta 2015 je nega prispevala 8,3 % vseh dni, leta 2019 pa 7,0 %. Delež dni za bolezni in stanja, povezana z nosečnostjo, je bil leta 2015 9,3 % in leta 2019 7,8 %. Na ta trend vpliva padajoče število nosečnic in število otrok na eno žensko. Med najpogostejšimi vzroki bolniške odsotnos� pri ženskah se je v obdobju 2015–2019 najbolj povečala odsotnost zaradi bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva (Slika 2). Prebivalstvo se stara, prav tako tudi delež starejših zaposlenih, med katerimi so omenjene bolezni vodilni vzrok odsotnos�. 6 5,14 5 4 3,32 IO 3 2,5 2,06 1,91 2 1,63 1,75 1,45 1 1,56 1,26 0 2015 2016 2017 2018 2019 Bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva Poškodbe in zastrupitve Duševne in vedenjske motnje Nosečnost, porod in poporodno obdobje Nega družinskega člana Slika 2. Vodilni vzroki začasne odsotnosti z dela – indeks onesposabljanja (IO) za ženske, Slovenija, 2015–2019. BOLNIŠKA ODSOTNOST IN STAROST ZAPOSLENIH Število izgubljenih koledarskih dni zaradi bolniške odsotnosti narašča s starostjo (Slika 3). Največ koledarskih dni nezmožnosti za delo na zaposleno žensko je v starosti od 50 do 64 let. Pri ženskah vidimo še en manjši vrh v starosti 30–39 let. Pri moških je bolniška odsotnost v bolj neposredni povezavi s starostjo – vidimo samo en vrh, in sicer v starostnih skupinah 50–69 let. Trajanje posamezne odsotnosti je pri starejših ženskah več kot dvakrat daljše kot pri mlajših ženskah. Pogostost bolniške odsotnosti pa se s starostjo manjša. Pri moških je viden enak trend kazalnikov glede na starost. Pogostost bolniške odsotnosti se zmanjša manj kot pri ženskah, trajanje posamezne odsotnosti pa se podaljša nekoliko bolj kot pri ženskah. 148 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost 15 do 19 let 4,88 20 do 24 let 11,32 25 do 29 let 14,84 30 do 34 let 18,88 35 do 39 let 17,94 40 do 44 let 16,04 45 do 49 let 17,42 50 do 54 let 22,56 55 do 59 let 28,68 60 do 64 let 28,98 65 do 69 let 14,54 70 in več let 8,2 0 5 10 15 20 25 30 35 IO Slika 3. Indeks onesposabljanja (IO) za ženske po starostnih skupinah, 5-letno povprečje, Slovenija, 2015–2019. Mlajše ženske so največ dni odsotne zaradi bolezni in stanj v nosečnosti, nege družinskega člana ter zaradi bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva (Slika 4). Starejše ženske so največ dni odsotne zaradi bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva, poškodb in zastrupitev ter duševnih in vedenjskih motenj. Mlajši moški so največ dni odsotni zaradi poškodb in zastrupitev, na drugem mestu so bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva ter bolezni dihal na tretjem mestu. Pri starejših moških tako kot pri starejših ženskah prvo mesto zavzamejo bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva, sledijo poškodbe in zastrupitve ter bolezni dihal. 20-44 let 45-64 let Nosečnost, porod in 2,93 Bolezni mišičnoskeletnega poporodno obdobje 6,96 sistema in vezivnega tkiva Nega družinskega člana 2,40 Poškodbe in zastrupitve 3,17 Bolezni mišičnoskeletnega Duševne in vedenjske 1,93 sistema in vezivnega tkiva 2,19 motnje Poškodbe in zastrupitve 1,53 Neoplazme 2,03 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na 1,44 Bolezni dihal 1,47 stik z zdravstveno službo 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 IO IO Slika 4. Vodilni vzroki začasne odsotnosti z dela – indeks onesposabljanja (IO) za ženske glede na starost, 5-letno povprečje, Slovenija, 2015–2019. 149 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost BOLNIŠKA ODSOTNOST PO GOSPODARSKIH DEJAVNOSTIH K bolniškim odsotnostim znotraj posamezne dejavnosti poleg spola prispevata narava dela (fizične obremenitve, izmensko delo …) in starostna struktura zaposlenih. Med dejavnostmi so precejšnje razlike v kazalnikih bolniške odsotnosti. Dejavnosti z največjim deležem in številom izgubljenih dni pri ženskah so dejavnosti javne uprave in obrambe ter obvezne socialne varnosti, predelovalne dejavnosti ter dejavnost zdravstva in socialnega varstva (Preglednica 2). Najmanj izgubljenih dni na zaposleno žensko je v strokovnih, znanstvenih in tehničnih dejavnostih, kjer je število izgubljenih dni kar 2,3-krat manjše kot v dejavnosti javne uprave in obrambe ter obvezne socialne varnosti. Največ primerov bolniške odsotnosti na zaposleno žensko je v dejavnosti javne uprave in obrambe ter obvezne socialne varnosti, v finančni in zavarovalniški dejavnosti in v oskrbi z električno energijo, plinom in paro. V prvouvrščeni dejavnosti javne uprave in obrambe ter obvezne socialne varnosti je število primerov bolniške odsotnosti kar za 36,5 % večje kot v drugouvrščeni finančni in zavarovalniški dejavnosti. Najmanj pogosto koristijo bolniško odsotnost ženske v kmetijstvu, kjer je število primerov bolniške odsotnosti kar 5,9-krat manjše kot med ženskami v javni upravi in obrambi ter obvezni socialni varnosti. Najdlje trajajoče povprečne odsotnosti žensk so v dejavnosti kmetijstva in lova, gozdarstva in ribištva, v dejavnosti gostinstva ter v gradbeništvu. Najkrajše odsotnosti med ženskami so v informacijski in komunikacijski dejavnosti, in sicer 4,1-krat krajše kot v kmetijstvu in lovu, gozdarstvu, ribištvu. Samo v dveh dejavnostih – dejavnosti rudarstva in dejavnosti oskrbe z vodo, ravnanju z odplakami in odpadki, saniranju okolja – je odstotek bolniške odsotnosti pri ženskah nižji kot pri moških. Največje razlike v odstotku bolniške odsotnosti med spoloma so v dejavnosti izobraževanja, kjer je pri ženskah 2,4-krat višji % BS kot pri moških, v informacijski in komunikacijski dejavnosti, kjer je pri ženskah 2,2-krat višji % BS kot pri moških in v zdravstvu in socialnem varstvu, kjer je pri ženskah 1,9-krat višji % BS kot pri moških. Razlike med spoloma, ki odstopajo od povprečne razlike med bolniško odsotnostjo žensk in moških na ravni države, so povezane s starostno strukturo žensk v posamezni dejavnosti ter z razporeditvijo tipičnih delovnih mest, ki jih v posamezni dejavnosti pokrivajo ženske ali moški. Zaposleni na vodilnih delovnih mestih ali na delovnih mestih, kjer je zahtevana višja izobrazba ali kjer je delo bolje plačano, so manj bolniško odsotni. Preglednica 2. Kazalniki začasne odsotnosti z dela po gospodarskih dejavnostih za ženske, 5-letno povprečje, Slovenija, 2015–2019. Gospodarska dejavnost % BS IO IF R A KMETIJSTVO IN LOV, GOZDARSTVO, RIBIŠTVO 4,6 16,72 45,34 36,64 B RUDARSTVO 5,58 20,36 126,56 16,52 C PREDELOVALNE DEJAVNOSTI 6,38 23,28 154,26 15,08 D OSKRBA Z ELEKTRIČNO ENERGIJO, PLINOM IN PARO 4,78 17,54 192,54 9,18 E OSKRBA Z VODO, RAVNANJE Z ODPLAKAMI IN ODPADKI, SANIRANJE OKOLJA 4,72 17,2 146,18 11,8 F GRADBENIŠTVO 3,56 13,02 71,62 18,22 G TRGOVINA, VZDRŽEVANJE IN POPRAVILA MOTORNIH VOZIL 5,16 18,78 117,46 15,96 H PROMET IN SKLADIŠČENJE 5,2 18,94 139,68 13,54 I GOSTINSTVO 4,94 18 78,48 22,94 J INFORMACIJSKE IN KOMUNIKACIJSKE DEJAVNOSTI 4,04 14,74 167,9 8,8 K FINANČNE IN ZAVAROVALNIŠKE DEJAVNOSTI 4,9 17,9 197,42 9,08 L POSLOVANJE Z NEPREMIČNINAMI 3,68 13,38 97,54 13,72 M STROKOVNE, ZNANSTVENE IN TEHNIČNE DEJAVNOSTI 3,12 11,4 102,54 11,1 N DRUGE RAZNOVRSTNE POSLOVNE DEJAVNOSTI 5,72 20,94 135,26 15,5 150 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost Gospodarska dejavnost % BS IO IF R O DEJAVNOST JAVNE UPRAVE IN OBRAMBE, DEJAVNOST OBVEZNE SOCIALNE VARNOSTI 7,16 26,08 269,44 9,68 P IZOBRAŽEVANJE 4,78 17,54 184,06 9,52 Q ZDRAVSTVO IN SOCIALNO VARSTVO 6,38 23,2 179,02 12,96 R KULTURNE, RAZVEDRILNE IN REKREACIJSKE DEJAVNOSTI 3,96 14,5 115,86 12,5 S DRUGE DEJAVNOSTI 3,4 12,44 69,8 17,8 T DEJAVNOST GOSPODINJSTEV Z ZAPOSLENIM HIŠNIM OSEBJEM, PROIZVODNJA ZA LASTNO RABO - - - - U DEJAVNOST EKSTERITORIALNIH ORGANIZACIJ IN TELES - - - - Zaradi bolezni in stanj, povezanih z nosečnostjo, je bil v letih 2015–2019 najvišji odstotek koledarskih dni nezmožnosti za delo v dejavnostih zdravstva in socialnega varstva, v trgovini, vzdrževanju in popravilih motornih vozil in v gostinstvu ter najnižji v oskrbi z električno energijo, plinom in paro ter v ostalih (neuvrščenih) dejavnostih (Slika 5). A KMETIJSTVO IN LOV, GOZDARSTVO 0,28% B RUDARSTVO 0,48% C PREDELOVALNE DEJAVNOSTI 0,43% D OSKRBA Z EL.ENERGIJO, PLINOM IN PARO 0,25% E OSKRBA Z VODO, RAVNANJE Z ODPLAKAMI IN ODPADKI 0,32% F GRADBENIŠTVO 0,52% G TRGOVINA, VZDRŽEVANJE IN POPRAVILA MOTORNIH VOZIL 0,57% H PROMET IN SKLADIŠČENJA 0,34% I GOSTINSTVO 0,56% J INFORMACIJSKE IN KOMUNIKACIJSKE DEJAVNOSTI 0,34% K FINANČNE IN ZAVAROVALNIŠKE DEJAVNOSTI 0,29% L POSLOVANJE Z NEPREMIČNINAMI 0,27% M STROKOVNE, ZNANSTVENE IN TEHNIČNE DEJAVNOSTI 0,34% N DRUGE RAZNOVRSTNE POSLOVNE DEJAVNOSTI 0,50% O JAVNA UPRAVA IN OBRAMBA, OBVEZNA SOCIALNA VARNOST 0,46% P IZOBRAŽEVANJE 0,38% Q ZDRAVSTVO IN SOCIALNO VARSTVO 0,59% R KULTURNE, RAZVEDRILNE IN REKREACIJSKE DEJAVNOSTI 0,27% S DRUGE DEJAVNOSTI 0,41% Ostalo 0,25% 0,0% 0,2% 0,4% 0,6% % BS Slika 5. Odstotek koledarskih dni nezmožnosti za delo na zaposlenega (% BS) za nosečnost, porod in poporodno obdobje (XV. Poglavje MKB-10) po gospodarskih dejavnosti za ženske, 5-letno povprečje, Slovenija, 2015–2019. TRAJANJE BOLNIŠKE ODSOTNOSTI V letih 2015–2019 je bilo med ženskami največ kratkotrajnih bolniških odsotnosti, s trajanjem do 7 dni. Največ dni od vseh izgubljenih dni pa so prispevali primeri odsotnosti s trajanjem več kot 30 dni (preglednica). Delež kratkotrajnih odsotnosti se je v letih 2015–2019 povečeval, medtem ko so odsotnosti 151 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost nad 30 dni prispevale vse večji delež skupnih dni nezmožnosti. Pri ženskah je za 8,1 odstotnih točk več bolniških odsotnosti s trajanjem do 7 dni kot pri moških in za 2,5 odstotnih točk manj dni odsotnosti, ki jih prispevajo odsotnosti nad 30 dni. Preglednica 3. Delež primerov in delež dni bolniške odsotnosti, ki jih prispevajo primeri različnih trajanj za ženske, 5-letno povprečje, Slovenija, 2015–2019. Delež primerov Delež dni Do 7 dni 72,4 % 14,4 % 8 do 14 dni 14,2 % 11,2 % 15 do 30 dni 7,3 % 11,9 % Nad 30 dni 6,1 % 62,5 % Dolgotrajna bolniška odsotnost (DBO) je glede trajanja različno definirana glede na namen prikazovanja podatkov. V tem prispevku prikazujemo dolgotrajno odsotnost, ki traja več kot leto dni. Pri ženskah sta se delež primerov in delež dni, ki jih prispevajo dolgotrajne odsotnosti, v letih 2015–2019 povečevala (preglednica). Pri obeh spolih je bilo vsa leta največ primerov dolgotrajne odsotnosti zaradi bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva, medtem ko so se vzroki s povprečno najdaljšo odsotnostjo pri obeh spolih spreminjali. Preglednica 4. Delež primerov in delež dni, ki jih prispevajo dolgotrajne bolniške odsotnosti (DBO) za ženske, 2015– 19, Slovenija. 5-letno 2015 2016 2017 2018 2019 povprečje Delež primerov DBO 0,28 % 0,33 % 0,39 % 0,41 % 0,52 % 0,39 % Delež dni DBO 14,7 % 16,2 % 20,0 % 21,4 % 28,1 % 20,1 % Povprečno trajanje DBO (v dnevih) 625,1 625,5 660,8 682,8 714,6 661,8 BOLNIŠKA ODSOTNOST V LETU 2020 Leta 2020 smo se soočili z izrednimi zdravstvenimi razmerami zaradi pandemije covida-19. Pandemija ni imela le neposrednega vpliva zaradi same okužbe, temveč tudi na druga področja, ki so lahko še dodatno poslabšala zdravje prebivalstva – duševno zdravje, ekonomsko stanje ter odloženo zdravljenje drugih bolezni ob zaustavitvi oz. delnem zaprtju ostalih zdravstvenih dejavnosti. Na bolniško odsotnost so vplivali tudi ukrepi za zmanjševanje širjenja covida-19. Uvedena je bila obvezna izolacija ob potrjeni okužbi v daljšem trajanju kot običajno traja odsotnost zaradi blažjih akutnih virusnih obolenj. Na drugi strani pa so ukrepi čakanja na delo, dela na domu in karantenske odločbe lahko sovpadali z zdravstvenimi težavami, zaradi katerih bi zaposleni sicer koristili bolniško odsotnost. V letu 2020 so kazalniki bolniške odsotnosti pri ženskah nadaljevali trend rasti, z izjemo kazalnika IF (Slika 6). Pri moških smo pri vseh kazalnikih opažali enak, vendar manj izrazit trend kot pri ženskah – majhen porast % BS (s 3,8 na 3,9) in IO (s 14,0 na 14,2), IF se je znižal manj kot pri ženskah (s 77,5 na 69,5), R (trajanje posamezne odsotnosti) se je povišal manj kot pri ženskah (z 18,1 na 20,5). 152 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost 25 165,95 180 22,48 145,8 160 20 22,31 136,23 140 17,51 16,5 120 15 100 12,01 13,44 IF 80 , IO, R 10 BS 60 % 6,11 6,16 5 4,8 40 20 0 0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 % BS IO R IF Slika 6. Kazalniki bolniške odsotnosti za ženske, Slovenija, 2015–2020. Najpogostejši vzroki za bolniško odsotnost (glede na indeks onesposabljanja) so bili v letu 2020 nekoliko drugačni kot leta 2019 (Slika 7). Na prvem mestu so bile ponovno bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva, medtem ko so bile na drugem mestu infekcijske in parazitarne bolezni. Sledile so duševne in vedenjske motnje, poškodbe in zastrupitve ter bolezni in stanja, povezana z nosečnostjo. Število izgubljenih dni na zaposleno žensko za nego družinskega člana se je nekoliko znižalo z 1,56 dni leta 2019 na 1,36 dni leta 2020. Za bolezni in stanja, povezana z nosečnostjo, je število izgubljenih dni na zaposleno žensko ostalo praktično enako, saj je leta 2019 znašalo 1,75 dni in leta 2020 1,78 dni. Pri moških so bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva izpodrinile poškodbe in zastrupitve iz prvega mesta. Na tretjem mestu so bile infekcijske in parazitarne bolezni, sledile so bolezni obtočil in duševne in vedenjske motnje. Bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva 5,02 Poškodbe in zastrupitve 2,32 Duševne in vedenjske motnje 2,01 Nosečnost, porod in poporodno obdobje 1,78 Nega družinskega člana 1,3 Dejavniki, ki vplivajo na zdravstveno stanje in na stik z zdravstveno službo 1,35 Neoplazme 1,51 Bolezni dihal 1,01 Nekatere infekcijske in parazitarne bolezni 2,35 Simptomi, znaki ter nenormalni klinični in laboratorijski izvidi, ki niso uvrščeni drugje 0,87 0 1 2 3 4 5 6 IO 2019 2020 Slika 7. Vodilni vzroki začasne odsotnosti z dela – indeks onesposabljanja (IO) za ženske, Slovenija, 2019–2020. 153 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost Med ženskami in med moškimi je leta 2020 glede na leto 2019 najbolj naraslo število izgubljenih dni na zaposlenega v skupini starejših zaposlenih (Slika 8). 15 do 19 let 5,7 20 do 24 let 14,8 25 do 29 let 17,3 30 do 34 let 19,7 35 do 39 let 19,7 40 do 44 let 18,1 45 do 49 let 20,4 50 do 54 let 26,4 55 do 59 let 33,5 60 do 64 let 35,8 65 do 69 let 24 70 in več let 10,5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 IO 2019 2020 Slika 8. Indeks onesposabljanja (IO) po starostnih skupinah, Slovenija, 2019–2020. Vodilni vzroki pri mlajših in pri starejših ženskah so se leta 2020 glede na leto 2019 najbolj spremenili na račun skupine infekcijskih in parazitarnih bolezni (Slika 9). Pri mlajših in pri starejših ženskah se je zmanjšalo število izgubljenih dni zaradi bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva ter zaradi poškodb in zastrupitev. Pri obeh starostnih skupinah žensk se je število izgubljenih dni zaradi duševnih in vedenjskih motenj povečalo. 20-44 let 45-64 let Nosečnost, porod in poporodno obdobje 3,32 Bolezni mišičnoskeletnega sistema in vezivnega tkiva 8,44 Nekatere infekcijske in parazitarne bolezni 2,35 Poškodbe in zastrupitve 3,29 Duševne in vedenjske Nega družinskega člana 2,23 motnje 2,96 Bolezni mišičnoskeletnega Neoplazme 2,47 sistema in vezivnega tkiva 2,09 Nekatere infekcijske in Dejavniki, ki vplivajo na parazitarne bolezni 2,35 zdravstveno stanje in na stik 1,48 z zdravstveno službo 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 IO IO 2019 2020 2019 2020 Slika 9. Vodilni vzroki začasne odsotnosti z dela – indeks onesposabljanja (IO) za ženske glede na starost, Slovenija, 2020. 154 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost Med gospodarskimi dejavnostmi je bila pri ženskah leta 2020, tako kot leta 2019, dejavnost javne uprave in obrambe ter obvezne socialne varnosti ponovno na prvem mestu po deležu izgubljenih dni (Slika 10). Najopaznejši porast bolniške odsotnosti je bil v zdravstvu in socialnem varstvu, oskrbi z vodo, ravnanjem z odplakami in odpadki, saniranju okolja in v gradbeništvu. Dejavnosti z najbolj opaznim upadom odsotnosti glede na leto 2019 so bile rudarstvo, kulturne, razvedrilne in rekreacijske dejavnosti ter informacijske in komunikacijske dejavnosti. A KMETIJSTVO IN LOV, GOZDARSTVO, RIBIŠTVO 5,8 B RUDARSTVO 5,8 C PREDELOVALNE DEJAVNOSTI 7,5 D OSKRBA Z ELEKTRIČNO ENERGIJO, PLINOM IN PARO 4,6 E OSKRBA Z VODO, RAVNANJE Z ODPLAKAMI IN ODPADKI, SANIRANJE OKOLJA 5,5 F GRADBENIŠTVO 4,2 G TRGOVINA, VZDRŽEVANJE IN POPRAVILA MOTORNIH VOZIL 6,1 H PROMET IN SKLADIŠČENJE 6,3 I GOSTINSTVO 6 J INFORMACIJSKE IN KOMUNIKACIJSKE DEJAVNOSTI 3,8 K FINANČNE IN ZAVAROVALNIŠKE DEJAVNOSTI 5,1 L POSLOVANJE Z NEPREMIČNINAMI 4,7 M STROKOVNE, ZNANSTVENE IN TEHNIČNE DEJAVNOSTI 3,5 N DRUGE RAZNOVRSTNE POSLOVNE DEJAVNOSTI 7,1 O DEJAVNOST JAVNE UPRAVE IN OBRAMBE, DEJAVNOST OBVEZNE SOCIALNE VARNOSTI 8,2 P IZOBRAŽEVANJE 5,2 Q ZDRAVSTVO IN SOCIALNO VARSTVO 7,8 R KULTURNE, RAZVEDRILNE IN REKREACIJSKE DEJAVNOSTI 3,7 S DRUGE DEJAVNOSTI 4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 % BS 2019 2020 Slika 10. Odstotek koledarskih dni nezmožnosti za delo na zaposlenega (% BS) za ženske po gospodarskih dejavnostih, Slovenija, 2019–2020. Med dejavnostmi z najvišjim % BS zaradi bolezni in stanj, povezanih z nosečnostjo, so bile leta 2020 dejavnost trgovine, vzdrževanja in popravila motornih vozil, zdravstvo in socialno varstvo in gostinstvo (Slika 11). V oskrbi z električno energijo, plinom in paro je leta 2020 prišlo do skoraj 2-kratnega povečanja bolniške odsotnosti zaradi bolezni in stanj, povezanih z nosečnostjo, glede na leto 2019. Na drugi strani je 155 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost bilo bolniških odsotnosti zaradi bolezni in stanj, povezanih z nosečnostjo, v rudarstvu za več kot polovico manj. A KMETIJSTVO IN LOV, GOZDARSTVO 0,37% B RUDARSTVO 0,19% C PREDELOVALNE DEJAVNOSTI 0,53% D OSKRBA Z EL.ENERGIJO, PLINOM IN PARO 0,28% E OSKRBA Z VODO, RAVNANJE Z ODPLAKAMI IN ODPADKI 0,19% F GRADBENIŠTVO 0,38% G TRGOVINA, VZDRŽEVANJE IN POPRAVILA MOTORNIH VOZIL 0,67% H PROMET IN SKLADIŠČENJA 0,36% I GOSTINSTVO 0,63% J INFORMACIJSKE IN KOMUNIKACIJSKE DEJAVNOSTI 0,26% K FINANČNE IN ZAVAROVALNIŠKE DEJAVNOSTI 0,29% L POSLOVANJE Z NEPREMIČNINAMI 0,19% M STROKOVNE, ZNANSTVENE IN TEHNIČNE DEJAVNOSTI 0,31% N DRUGE RAZNOVRSTNE POSLOVNE DEJAVNOSTI 0,50% O JAVNA UPRAVA IN OBRAMBA, OBVEZNA SOCIALNA VARNOST 0,43% P IZOBRAŽEVANJE 0,37% Q ZDRAVSTVO IN SOCIALNO VARSTVO 0,66% R KULTURNE, RAZVEDRILNE IN REKREACIJSKE DEJAVNOSTI 0,23% S DRUGE DEJAVNOSTI 0,40% Ostalo 0,26% 0,0% 0,1% 0,2% 0,3% 0,4% 0,5% 0,6% 0,7% % BS 2019 2020 Slika 11. Odstotek koledarskih dni nezmožnosti za delo na zaposlenega (% BS) za nosečnost, porod in poporodno obdobje (XV. Poglavje MKB-10) po gospodarskih dejavnostih, ženske, Slovenija, 2019–2020. Posebno pozornost v letu 2020 smo namenili diagnozam, povezanim s covidom-19. Covid-19 je pri ženskah povzročil več dni odsotnosti kot pri moških (pri moških je bil % BS 0,24, IO 0,88, IF 6,94 in R 12,69) (Preglednica 3). Vendar je bil delež vseh izgubljenih dni zaradi covid diagnoz pri ženskah 5,3 %, pri moških pa 6,2 %. Največ dni odsotnosti zaradi covid diagnoz je bilo tako pri ženskah kot pri moških v dejavnosti zdravstva in socialnega varstva. Pri ženskah sledijo predelovalne dejavnosti, oskrba z vodo in ravnanje z 156 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost odplakami in odpadki, javna uprava in obramba, obvezna socialna varnost in trgovina, vzdrževanje in popravila motornih vozil. Pri ženskah je bilo najmanj odsotnosti, povezanih s covidom-19, v kmetijstvu, lovu in gozdarstvu in pri moških v gostinstvu. Porazdelitev odsotnosti zaradi covida-19 po dejavnostih je povezana z večjim tveganjem za okužbo zaradi narave dela. Preglednica 5. Primeri, dnevi in kazalniki bolniške odsotnosti za diagnoze, povezane s covidom-19 po gospodarskih dejavnostih, ženske, Slovenija 2020. Gospodarske dejavnosti Primeri Dnevi %BS IO IF R A KMETIJSTVO IN LOV, GOZDARSTVO 207 2.706 0,13% 0,49 3,72 13,07 B RUDARSTVO 24 331 0,27% 0,98 7,08 13,79 C PREDELOVALNE DEJAVNOSTI 6.839 87.825 0,37% 1,35 10,51 12,84 D OSKRBA Z EL.ENERGIJO, PLINOM IN PARO 102 1.199 0,20% 0,74 6,27 11,75 E OSKRBA Z VODO, RAVNANJE Z ODPLAKAMI IN ODPADKI 195 2.288 0,31% 1,15 9,77 11,73 F GRADBENIŠTVO 369 4.554 0,22% 0,80 6,46 12,34 G TRGOVINA, VZDRŽEVANJE IN POPRAVILA MOTORNIH VOZIL 4.734 61.714 0,28% 1,04 7,97 13,04 H PROMET IN SKLADIŠČENJA 657 8.312 0,25% 0,90 7,12 12,65 I GOSTINSTVO 719 9.904 0,14% 0,52 3,74 13,77 J INFORMACIJSKE IN KOMUNIKACIJSKE DEJAVNOSTI 431 5.238 0,15% 0,56 4,60 12,15 K FINANČNE IN ZAVAROVALNIŠKE DEJAVNOSTI 819 9.972 0,22% 0,79 6,49 12,18 L POSLOVANJE Z NEPREMIČNINAMI 146 1.972 0,23% 0,84 6,23 13,51 M STROKOVNE, ZNANSTVENE IN TEHNIČNE DEJAVNOSTI 1.707 20.567 0,20% 0,72 5,96 12,05 N DRUGE RAZNOVRSTNE POSLOVNE DEJAVNOSTI 1.133 14.014 0,24% 0,87 7,05 12,37 O JAVNA UPRAVA IN OBRAMBA, OBVEZNA SOCIALNA VARNOST 2.385 30.658 0,30% 1,11 8,63 12,85 P IZOBRAŽEVANJE 4.449 57.129 0,25% 0,92 7,17 12,84 Q ZDRAVSTVO IN SOCIALNO VARSTVO 11.144 155.040 0,76% 2,76 19,83 13,91 R KULTURNE, RAZVEDRILNE IN REKREACIJSKE DEJAVNOSTI 317 4.167 0,14% 0,52 3,99 13,15 S DRUGE DEJAVNOSTI 536 7.561 0,17% 0,63 4,48 14,11 T DEJAVNOST GOSPODINJSTEV Z ZAPOSLENIM HIŠNIM OSEBJEM 0 0 0,00% 0,00 0,00 0,00 U DEJAVNOST EKSTERITORIALNIH ORGANIZACIJ IN TELES 0 0 0,00% 0,00 0,00 0,00 Ostalo 16 228 0,07% 0,27 1,86 14,25 Vsi 36.929 485.379 0,33% 1,20 9,14 13,14 Pri obeh spolih se je leta 2020 delež krajših odsotnos� s trajanjem do 7 dni zmanjšal, kar je v nasprotju s trendom do leta 2019. K manjšemu deležu kratkih odsotnos� so prispevale izolacije zaradi covida-19, ki so trajale 10 dni. Pri ženskah se je delež dni zaradi kratkotrajnih odsotnos� do 7 dni ponovno zmanjšal, medtem ko se je delež dni zaradi odsotnos�, daljših od 30 dni ponovno povečal (preglednica). Pri moških se je za razliko od žensk delež dni, ki so jih prispevali primeri odsotnos� nad 30 dni nekoliko zmanjšal. Preglednica 6. Delež primerov in delež dni, ki jih prispevajo primeri odsotnosti različnih trajanj, Slovenija, 2020. Trajanje odsotnosti Delež primerov Delež dni Do 7 dni 65,4 % 10,3 % 8 do 14 dni 18,5 % 11,6 % 15 do 30 dni 9,2 % 11,4 % Nad 30 dni 6,9 % 66,7 % 157 Zdravje žensk v Sloveniji │ Bolniška odsotnost ZAKLJUČEK V zadnjih letih število dni zaradi bolniške odsotnosti med ženskami narašča. Najbolj so porastle odsotnosti zaradi mišičnokostnih bolezni, medtem ko smo pri odsotnostih zaradi nege družinskih članov ter bolezni in stanj, povezanih z nosečnostjo, opazili le blago povišanje števila izgubljenih dni. Precejšen delež bolniških odsotnosti prispevajo starejši delavci. Smiselne bi bile dodatne raziskave in ukrepi pri starejših zaposlenih in za zmanjšanje odsotnosti zaradi mišičnokostnih obolenj. Ugotovili smo že znane razlike v bolniški odsotnosti med spoloma in po vzrokih, starosti ter gospodarskih dejavnostih. Epidemija covida-19 je prinesla pričakovane spremembe glede bolniške odsotnosti, predvsem glede najpogostejših vzrokov za odsotnost in v določenih dejavnostih. Zaradi sovpadanja uvedbe eBOL in pandemije covida-19 je težko oceniti, ali je imela ta tehnična novost vpliv na kazalnike bolniške odsotnosti. VIRI 1. Zaletel M, Vardič D, Hladnik M. Zdravstveni statistični letopis Slovenije 2019. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2021. 2. Vingard E, Alexanderson K, Norlund A. Consequences of being on sick leave. Scand J Public Health 2004;32(Suppl 63):207–215. 3. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C, 47/15 – ZZSDT, 61/17 – ZUPŠ, 64/17 – ZZDej-K, 36/19, 189/20 – ZFRO, 51/21, 159/21, 196/21 – ZDOsk, 15/22, 43/22, 100/22 – ZNUZSZS, 141/22 – ZNUNBZ, 40/23 – ZČmIS-1 in 78/23). 4. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Pogoji [Internet]. [citirano 2023 okt 24]. Dostopno na: . https://zavarovanec.zzzs.si/wps/portal/portali/azos/nadomestila/nadom_place/nadom_pogoji/!ut/p/z1/0 4_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfIjo8ziTQxdPd2N_Q083YNCLAwcQ52C3EPc3QwMHA30C7IdFQE-MsQG/. 5. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Višina nadomestila plače [Internet]. [citirano 2023 okt 24]. Dostopno na: https://zavarovanec.zzzs.si/wps/portal/portali/azos/nadomestila/nadom_place/nadom_visina/. 6. Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Uradni list RS, št. 12/92, 56/92 – odl. US, 43/93 – odl. US, 67/93 – odl. US, 5/94, 7/96, 29/97 – odl. US, 54/98 in 106/99 – ZPIZ-1). 7. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Elektronsko potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela (eBOL) [Internet]. [citirano 2023 okt 17]. Dostopno na: https://zavarovanec.zzzs.si/wps/portal/portali/azos/bolniska_ods/ebol/. 8. Zaletel M, Vardič D, Hladnik M. Zdravstveni statistični letopis Slovenije 2015. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2017. 9. Scheil-Adlung X, Sandner L. Evidence on paid sick leave: Observations in times of crisis. Inter Econ. 2010;45(5):313–21. 10. Scheil-Adlung X, Sandner L. The case for paid sick leave. World Health Organization; 2010. 158 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravstveno varstvo 14 REPRODUKTIVNO ZDRAVSTVENO VARSTVO Eva Štromajer, Barbara Mihevc Ponikvar 159 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravstveno varstvo UVOD Ginekološka in porodniška dejavnost je v Sloveniji organizirana na primarnem, sekundarnem in terciarnem nivoju. Na primarnem nivoju si ženske izberejo osebnega ginekologa, ki je dostopen brez napotnice družinskega zdravnika. Dejavnost primarnega nivoja se izvaja v zdravstvenih domovih, pri koncesionarjih ter tudi v bolnišnicah. Slednje predstavlja anomalijo sistema, saj bolnišnice v osnovi zagotavljajo sekundarno in terciarno raven oskrbe na področju reproduk�vnega zdravja, se pa ta anomalija z le� vse bolj širi. Izvajalci primarnega reproduk�vnega zdravstvenega varstva so ginekološki �mi, katere sestavljajo zdravnik specialist ginekologije in porodništva, diplomirana babica in zdravstveni tehnik. Diplomirano babico se lahko nadomes� z diplomirano medicinsko sestro, ki je ustrezno izobražena za samostojno preven�vno delo. Ginekološki �mi izvajajo kura�vno in preven�vno dejavnost po dispanzerski metodi dela (1). Preven�vni program je določen s Pravilnikom za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni in vključuje (1): • Preglede in nasvete za načrtovanje družine, za rabo kontracepcije, proti spolno prenosljivim okužbam in posledični neplodnosti; • Preventivne preglede v nosečnosti; • Preglede in svetovanja po porodu, spontani in dovoljeni prekinitvi nosečnosti ter zunajmaternični nosečnosti; • Preventivne aktivnosti za varovanje reproduktivnega zdravja v patronažni dejavnosti (preventivni obisk pri nosečnici, otročnici in novorojenčku ter ženskah, ki še niso opredelile ginekologa); • Zgodnje odkrivanje raka dojk (za ženske med 20. in 50. letom); • Predpisovanje hormonskega nadomestnega zdravljenja v perimenopavzi in pomenopavzi; • Programirano zdravstveno vzgojo in promocijo zdravja. • Ginekološki timi so vključeni tudi v izvajanje državnega presejalnega programa ZORA za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu (1). Programe reproduk�vnega zdravstvenega varstva za zavarovanke financira Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Del dejavnos� se plačuje glede na doseženo glavarino iz opredeljenih pacientk in del po opravljenih storitvah (2). Razširjeni strokovni kolegij (RSK) za ginekologijo in porodništvo je že leta 2009 sprejel sklep, da je 4000 opredeljenih žensk na specialista ginekologije in porodništva �sto število, ki še zagotavlja strokovno in kakovostno delo (3). Po drugi strani pa so �s� izvajalci, ki imajo sklenjeno pogodbo z ZZZS in izpolnjujejo pogoje za izbranega ginekologa, dolžni sprejema� zavarovanke, dokler ne dosežejo obremenitve slovenskega povprečja glavarinskih količnikov v tej dejavnos� (4, 5). Ginekologi primarne ravni lahko napotujejo na nadaljnje specialis�čne obravnave, ki se izvajajo na sekundarni in terciarni ravni. Na sekundarni ravni se izvaja specialis�čna ambulantna dejavnost in bolnišnična dejavnost. Deset ginekološko-porodniških oddelkov deluje v okviru splošnih bolnišnic, imamo pa tudi dve specialni bolnišnici za ginekologijo in porodništvo (v Postojni in Kranju). Dejavnost na terciarni ravni, ki je namenjena obravnavi najzahtevnejših zdravstvenih stanj, v Sloveniji opravljata dve ginekološki kliniki, ki delujeta v okviru Univerzitetnih kliničnih centrov, v Ljubljani in Mariboru. 160 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravstveno varstvo METODOLOGIJA Podatke za analizo smo pridobili iz Registra izvajalcev zdravstvene dejavnosti in delavcev v zdravstvu (RIZDDZ), katerega upravljavec je Nacionalni inš�tut za javno zdravje, iz javno objavljenih podatkov ZZZS ter iz javno objavljenih podatkov Sta�s�čnega urada Republike Slovenije (SURS). Analizirali smo stanje v letu 2021, iz omenjenih virov smo uporabili podatke, ki so bili na voljo novembra 2021. Izračunali smo delež opredeljenih žensk, povprečno število opredeljenih žensk na �m, povprečno število prebivalk po regijah, povprečno starost zaposlenih v ginekološki dejavnos� ter njihov delež po starostnih skupinah. DEFINICIJE Opredeljenost: Delež prebivalk, ki so opredeljene pri izbranem osebnem ginekologu. V števcu je število žensk z izbranim osebnim ginekologom na nekem območju, v imenovalcu je število prebivalk tega območja. Glavarina: Glavarina je prospek�vna oblika plačevanja zdravstvene dejavnos�. Izvajalec oz. �m izbranega zdravnika dobi za določeno obdobje opredeljen znesek za vsako zavarovano osebo, ki se je odločila zanj. Glavarinski količnik je glede na starost zavarovane osebe ponderirana glavarina in se uporablja za obračun po pogodbi z ZZZS (6, 7). V ginekološki dejavnos� so posebna skupina še nosečnice, za katere je določen dodaten količnik. REZULTATI IN DISKUSIJA GINEKOLOGI, TIMI IN OPREDELJENOST Po podatkih ZZZS in RIZDDZ je v Sloveniji leta 2021 delovalo 357 specialistov ginekologije in porodništva. Dejavnost primarnega reproduk�vnega zdravstvenega varstva žensk je v javni mreži opravljalo 307 ginekologov, specialis�čno zunajbolnišnično dejavnost je opravljalo 142 ginekologov in bolnišnično dejavnost 203 ginekologi. Večina ginekologov, zaposlenih v bolnišnicah, je v manjšem obsegu opravljala tudi dejavnost primarnega reproduk�vnega zdravstvenega varstva žensk. Redno zaposlenih ginekologov v izključno bolnišnični dejavnos� je bilo 10, čis�h zasebnikov specialistov ginekologije in porodništva je bilo 15. 1. 7. 2021 je bilo po podatkih Sta�s�čnega urada v Sloveniji 915.460 žensk, starih 13 let in več. Pri ginekologih je bilo po podatkih ZZZS iz dne 1. 10. 2021 opredeljenih 713.779 žensk, od tega 690.930 pri ak�vnih ginekologih ter dodatnih 22.849 (podatki ZZZS iz dne 31. 8. 2021) pri ginekologih, ki so v zadnjih dveh le�h prenehali opravlja� dejavnost. Na primarni ravni je 307 ginekologov izvajalo 150,1 programov reproduk�vnega zdravstvenega varstva žensk, povprečno je bilo na �m opredeljenih 4603 žensk. Opredeljenost prebivalk, starih 13 let in več, je bila 78,0 %. V starostni skupini od 20 do 64 let, ki ji je namenjena večina preven�vnih ginekoloških programov, je bila opredeljenost še višja, znašala je 85,9 % (Slika 1). Opredeljenost mladostnic (od 13 do 19 let) je bila 18,1 %. 161 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravstveno varstvo 100 85,8 86,0 90 78,0 80 65,6 70 ost (%) 60 jen 50 el 40 30 18,1 Opred 20 100 13 - 19 let 20 - 39 let 40 - 64 let 65 let in več 13 let in več (vse opredeljene) Slika 1. Delež žensk z izbranim osebnim ginekologom (delež opredeljenih žensk) po starostnih skupinah, Slovenija, 2021. Opredeljenost se je med regijami zelo razlikovala: najvišja opredeljenost žensk, starih 13 let in več je bila z 99,3 % v Primorsko-notranjski regiji in najnižja z 62,7 % v Obalno-kraški regiji (Slika 2). V večini regij je bilo na �m opredeljenih med 4000 in 5000 žensk. Manj opredeljenih na �m je bilo v Koroški regiji, več pa v Jugovzhodni in Primorsko-notranjski regiji. Opredeljenost in število opredeljenih na �m sta povezani s porazdelitvijo �mov po regijah. Kot je razvidno iz Slike 2, so bile med regijami precejšnje razlike v številu prebivalk na �m. Dodaten dejavnik, ki vpliva na opredeljenost, je še opredeljevanje žensk izven regije svojega stalnega prebivališča. V delež opredeljenih so zajete tudi ženske, ki so bile opredeljene pri ginekologih, ki so v zadnjih dveh le�h iz različnih razlogov prenehali dela� na določenem delovišču. Za te ženske ustanova, v kateri je deloval ginekolog, še dve le� prejema finančna sredstva in so jih za to obdobje dolžne obravnava�. Zato je dejansko število opredeljenih na �m v posamezni regiji nekoliko višje, vendar le za določen čas dveh let. Slika 2. Opredeljenost, število opredeljenih žensk na tim ter število prebivalk na tim po regijah za ženske, stare 13 let in več, Slovenija, 2021. 162 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravstveno varstvo Na ravni države je en ginekolog opravljal obseg dejavnos� primarnega reproduk�vnega zdravstvenega varstva žensk za povprečno 0,48 �ma. To gre predvsem na račun ginekologov v bolnišnicah, kjer ginekologi to dejavnost večinoma opravljajo le v manjšem obsegu, poleg bolnišnične dejavnos�. Primarno dejavnost je v zdravstvenih domovih opravljalo 114 ginekologov s 87,5 �ma (58,3 % vseh �mov, 0,77 �ma na ginekologa), pri koncesionarjih 43 ginekologov s 34,5 �ma (23,0 % vseh �mov, 0,80 �ma na ginekologa) in v bolnišnicah 167 ginekologov z 28,2 �ma (18,8 % �mov, 0,17 �ma na ginekologa). 26 ginekologov je delovalo na dveh deloviščih ali več, od tega so š�rje delali na treh deloviščih. V večini regij je bilo največ �mov v zdravstvenih domovih, razen v Savinjski regiji, kjer je bilo največ �mov pri koncesionarjih, ter v Primorsko-notranjski regiji, kjer je bilo največ �mov v bolnišnicah (Slika 3). V zdravstvenih domovih je bilo opredeljenih povprečno 4333 žensk na �m, pri koncesionarjih 5144 in v bolnišnicah 4782. 45 40 35 30 ov 25 20 št. tim 15 10 5 0 Št. timov v ZD Št. timov pri koncesionarjih Št. timov v bolnišnicah Slika 3. Število ginekoloških timov glede na vrsto izvajalca, Slovenija, 2021. OBREMENJENOST Glavarinski količniki se razvrščajo glede na starost in nosečnost opredeljenih žensk in odražajo zahtevnost obravnave. Nosečnice in ženske v poporodnem obdobju imajo začasno višji količnik, letno posamezna ginekološka ambulanta obravnava povprečno 150 do 200 nosečnic (8). V letu 2021 je bilo povprečno število količnikov na �m 1476. Glede na glavarinske količnike je bila najbolj obremenjena Primorsko-notranjska regija in najmanj obremenjena Koroška regija (Preglednica 1). Preglednica 1. Povprečje glavarinskih količnikov ginekoloških timov po regijah, Slovenija, 2021. Obalno-kraška 1.508 Savinjska 1.537 Goriška 1.357 Zasavska 1.318 Gorenjska 1.502 Jugovzhodna 1.696 Osrednjeslovenska 1.387 Posavska 1.534 Primorsko-notranjska 1.903 Podravska 1.577 Koroška 1.098 Pomurska 1.517 163 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravstveno varstvo DODATNE POTREBE PO IZVAJALCIH V LETU 2021 Za doseganje norma�va 4000 opredeljenih na ginekologa bi za vse opredeljene že v letu 2021 potrebovali 178,4 �ma, to je 28,3 dodatne �me (Preglednica 2). Za 80 % opredeljenost prebivalk, starih 13 let ali več, bi potrebovali 183,1 �m (33,0 dodatnih �mov), za vse trenutno opredeljene ter za vse neopredeljene, stare od 20 do 64 let, pa bi potrebovali 199,5 �ma (49,4 dodatne �me). Preglednica 2. Potrebno dodatno število ginekoloških timov po regijah, Slovenija, 2021. Potrebno dodatno št. �mov za že opredeljene Potrebno št. �mov za 80 Potrebno št. �mov za Št. za dosego norma�va % opredeljenost vse že opredeljene in Regije �mov 4000 opredeljenih na �m prebivalk 13+ let neopredeljene 20–64 let Obalno-kraška 6,90 1,3 10,5 10,7 Goriška 8,9 1,1 10,2 11,0 Gorenjska 14,4 2,9 18,3 19,9 Osrednjeslovenska 42,1 5,1 48,6 54,0 Primorsko-notranjska 3,70 1,9 4,5 4,9 Koroška 6,7 -0,9 6,1 6,5 Savinjska 17,6 4,7 22,2 24,7 Zasavska 5,4 0,7 5,0 6,1 Jugovzhodna 9,6 3,1 12,3 13,5 Posavska 4,7 1,2 6,5 7,0 Podravska 22,5 5,5 28,6 30,7 Pomurska 7,7 1,6 10,3 10,6 SKUPAJ 150,1 28,3 183,1 199,5 STAROSTNA STRUKTURA GINEKOLOGOV IN POTREBE V PRIHODNJE Starostna struktura specialistov ginekologije je neugodna (Preglednica 3). Ob koncu leta 2021 je bila povprečna starost vseh specialistov ginekologije in porodništva 52,0 let. Povprečna starost vseh ginekologov v primarni dejavnos� je bila 51,6 let in vseh ginekologov v bolnišnični dejavnos� 48,0 let. Preglednica 3. Število specialistov ginekologije in porodništva po 5-letnih starostnih skupinah, Slovenija, 2021. Starostna skupina Število ginekologov 30 – 34 let 20 35 – 39 let 55 40 – 44 let 40 45 – 49 let 42 50 – 54 let 44 55 – 59 let 53 60 let in več 103 SKUPAJ 357 V primarni dejavnos� je bilo pri vseh vrstah izvajalcev daleč največ ginekologov v starostni skupini nad 50 let (Slika 3). Povprečna starost ginekologov v zdravstvenih domovih je bila 53,3 leta in pri koncesionarjih 58,7 let. Najugodnejša starostna struktura je bila v bolnišnicah, tam je bila povprečna starost 49,6 let. 164 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravstveno varstvo 200 150 ov 100 Št. tim 50 0 V zdravstvenih domovih Pri koncesionarjih V bolnišnicah 30 – 34 let 35 – 39 let 40 – 44 let 45 – 49 let 50 let ali več Slika 3. Število ginekologov, ki opravljajo splošno dejavnost, po starosti in tipu izvajalca, Slovenija, 2021. V prihodnjih le�h bo znaten delež ginekologov dosegel pogoje za starostno upokojitev. Ob koncu leta 2021 je bilo med vsemi specialis� ginekologije in porodništva 89 (24,9 %) starih 62 let ali več in bo v naslednjih pe�h le�h doseglo pogoje za starostno upokojitev. 138 (38,7 %) jih je bilo starih 57 let ali več in bo pogoje za starostno upokojitev doseglo v naslednjih 10 le�h. Med ginekologi, ki so opredeljevali pacientke, jih je bilo konec leta 2021 68 (22,1 %) starih 62 let ali več in bo v naslednjih pe�h le�h izpolnilo pogoje za starostno upokojitev (Preglednica 4). Ti ginekologi so pokrivali 42,19 �ma (20,6 �ma v zdravstvenih domovih, 16,7 �ma pri koncesionarjih in 4,9 �ma v bolnišnicah). 114 (37,1 %) ginekologov je bilo starih 57 let ali več in bo v naslednjih dese�h le�h izpolnilo pogoje za starostno upokojitev. Pokrivali so 63,7 �ma (34,1 �ma v zdravstvenih domovih, 19,9 �ma pri koncesionarjih in 9,7 �ma v bolnišnicah). V primeru, da teh upokojitev ne bi mogli nadomes�� z novimi ginekologi, bi lahko v naslednjih pe�h le�h brez ginekologa ostalo 220.934, v naslednjih dese�h le�h pa 326.125 žensk. Preglednica 4. Predvidene upokojitve ginekologov v naslednjih petih in desetih letih ter timi, ki jih pokrivajo, Slovenija, 2021. Upokojitve v 5-ih le�h Upokojitve v 10-ih le�h Regije Oseb* Timov Oseb* Timov Obalno-kraška 4 2,7 6 3,1 Goriška 4 1,0 8 2,5 Gorenjska 7 4,2 10 6,1 Osrednjeslovenska 16 9,1 27 13,8 Primorsko-notranjska 4 1,7 6 2,2 Koroška 3 1,5 6 3,3 Savinjska 10 6,9 14 8,8 Zasavska 4 2,9 6 3,6 Jugovzhodna 2 0,3 5 1,7 Posavska 4 2,1 4 2,1 Podravska 8 6,9 18 12,5 Pomurska 5 3,1 8 4,0 SKUPAJ 71 42,2 118 63,7 *Število ginekologov je višje od dejanskega, ker nekateri ginekologi delajo v dveh regijah. Potreb s sedanjimi specializan� ne bo mogoče pokri�, saj je bilo ob koncu leta 2021 zabeleženih 70 specializantov, ki bi jih prak�čno v celo� potrebovali samo za potrebe primarne ravni, ob nespremenjeni 165 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravstveno varstvo opredeljenos� žensk in nespremenjenih obremenitvah �mov. Ne vemo pa ali bodo � specializan� po končani specializaciji delali v primarni ali bolnišnični dejavnos� in v kateri regiji. Nekateri specializan� tudi opus�jo specializacijo oz. po končani specializaciji ne delajo celotne delovne dobe v kliničnem okolju. Potrebe v prihodnje lahko nekoliko ublažijo nekateri ginekologi, ki bi se kasneje upokojevali ali ostali ak�vni tudi po upokojitvi. Upokojenih, a še delujočih je bilo leta 2021 20 ginekologov. 13 jih je opravljalo ginekologijo v primarni dejavnos�, š�rje so delali v specialis�čni zunajbolnišnični dejavnos�, eden pa v bolnišnični dejavnos�. Preostali so opravljali druge dejavnos�. BABICE V GINEKOLOŠKI IN PORODNIŠKI DEJAVNOSTI Srednje in diplomirane babice V novembru 2021 je bilo v Registru izvajalcev zdravstvenega varstva zabeleženih 387 ak�vnih babic. Med njimi je bilo 48 oseb, ki so končale izobraževanje še po nekdanjem srednješolskem programu, ki se je izvajal do leta 1984 (9) in med katerimi jih je bila velika večina starejših od 55 let. Visokošolsko izobraževanje babic se je v Sloveniji pričelo v študijskem letu 1996/97 (9) in visokošolsko stopnjo izobrazbe (1. bolonjska stopnja) je imelo v novembru 2021 zabeleženo 333 oseb, njihova povprečna starost pa je znašala 33,0 let. Š�ri osebe so imele zabeleženo visokošolsko univerzitetno izobrazbo (2. bolonjska stopnja), ena magisterij znanos� in ena doktorat znanos�. Primarna zaposlitev Kar 95 (ali 24,5 %) ak�vnih babic, zaposlenih v zdravstvenem varstvu, ni bilo primarno zaposlenih v dejavnos� ginekologije in porodništva oziroma v reproduk�vnem zdravstvenem varstvu. 17 med njimi je bilo primarno zaposlenih v patronažnem varstvu, 14 v pediatriji na vseh nivojih zdravstvenega varstva, 11 v družinski medicini, 9 v socialno varstvenih zavodih, 6 v promociji zdravja na primarnem nivoju, 6 v srednješolskem in visokošolskem izobraževanju, 5 v zobozdravstvu, 5 v splošni kirurgiji, 4 v interni medicini, 3 v o�almologiji, 3 v urgentni medicini in po ena v ostalih dejavnos�h (fizikalna medicina, podaljšano bolnišnično zdravljenje, abdominalna kirurgija, anesteziologija, medicina dela, kardio in vaskularna medicina, radiologija, travmatologija, nevrologija, laboratorijska dejavnost, javno zdravje ter babiška nega). Tri babice so bile sicer primarno zaposlene izven ginekologije, vendar so delovale tudi v ginekologiji. Ginekologija in porodništvo v bolnišnični dejavnos� V dejavnos� ginekologije in porodništva v bolnišnični dejavnos� je imelo primarno zaposlitev zabeleženo 234 babic, katerih povprečna starost je znašala 33,7 let. Med njimi je bilo le še 16 srednješolsko izobraženih, njihova povprečna starost pa je bila 57,6 let. Preostalih 218 visokošolsko izobraženih je bilo v povprečju starih 32,0 let. Preglednica 5. Babice s primarno zaposlitvijo v ginekologiji in porodništvu v bolnišnični dejavnosti po starosti in izobrazbi, Slovenija, 2021. Starostna skupina Srednješolska izobrazba Visokošolska izobrazba Manj kot 30 let 0 95 30–34 let 0 51 35–39 let 0 36 40–44 let 0 35 45–49 let 1 0 50 let in več 15 1 SKUPAJ 16 218 166 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravstveno varstvo Zunajbolnišnična specialis�čna dejavnost V ginekologiji in porodništvu v zunajbolnišnični specialis�čni dejavnos� je imelo primarno zaposlitev zabeleženih le 7 babic, vse z visokošolsko izobrazbo in povprečno starostjo 36,3 leta. Šest med njimi je bilo zaposlenih v bolnišnicah in ena v zasebni specialis�čni ambulan�. Primarno reproduk�vno zdravstveno varstvo žensk Primarno zaposlitev v primarnem reproduk�vnem zdravstvenem varstvu žensk je imelo 51 babic. V primarnem reproduk�vnem zdravstvenem varstvu je bilo sicer vsaj deloma zaposlenih 58 babic, ki so bile v povprečju stare 36,5 let. Srednješolsko izobraženih je bilo 6, povprečno so bile stare 57,8 let. Visokošolsko izobraženih babic je bilo 52, povprečno so bile stare 34,0 let. Preglednica 6. Babice s primarno zaposlitvijo v primarnem reproduktivnem zdravstvenem varstvu po starosti in izobrazbi, Slovenija, 2021. Starostna skupina Srednješolska izobrazba Visokošolska izobrazba Manj kot 30 let 0 12 30–34 let 0 12 35–39 let 0 14 40–44 let 0 8 45–49 let 0 0 50 let in več 5 0 SKUPAJ 5 46 Iz prikazanih podatkov je razvidno, da je starostna struktura babic v Sloveniji ugodna, kar je posledica vrzeli v izobraževanju teh zdravstvenih profilov, ki je nastala po zaključku srednješolskega izobraževanja pa do prvih diplomantk babištva na Zdravstveni fakulte�. Tako lahko pričakujemo, da bo v prihodnjih desetletjih število babic v Sloveniji poraslo, kar bo morda prispevalo tudi k njihovemu večjemu zaposlovanju na primarnem nivoju zdravstvenega varstva, tako v predporodni kot poporodni oskrbi nosečnic in otročnic. ZAKLJUČEK Delež žensk v Sloveniji, ki imajo izbranega osebnega ginekologa, se približuje strokovnim priporočilom, vendar povprečna ginekološka ambulanta v Sloveniji presega strokovni standard, ki omogoča varno in kakovostno obravnavo. Starostna struktura ginekologov, predvsem na primarni ravni, je neugodna. Glede na pričakovano upokojevanje, trenutno število specializantov in potrebe mladostnic, ki bodo v prihodnje vstopale v sistem, je pričakova� še nadaljnjo preobremenjenost in težko dostopnost ginekologov primarne ravni, kar bi lahko imelo posledice za reproduk�vno zdravje žensk. Za razliko od ginekologov je starostna struktura babic veliko bolj ugodna, vendar pa je večina primarno zaposlenih v bolnišnicah. VIRI 1. Pravilnik za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Uradni list RS, št. 19/98, 47/98, 26/00, 67/01, 33/02, 37/03, 117/04, 31/05, 83/07, 22/09, 17/15, 47/18, 57/18, 57/18, 57/21, 162/21, 39/23 in 93/23). 2. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Modeli plačevanja zdravstvenih storitev. [Internet]. [citirano 2023 okt 19]. Dostopno na: 167 Zdravje žensk v Sloveniji │ Reproduktivno zdravstveno varstvo https://partner.zzzs.si/wps/portal/portali/aizv/zdravstvene_storitve/bele%C5%BEenje_in_obracun_zdr_st oritev_in_izd_material/model_placevanja_zdravstvenih_storitev/!ut/p/z1/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMA fIjo8zivTxNDTy8gg18_YMMzQ0Cjf0dzZ38fAwMPMz1C7IdFQFbLTB-/. 3. Delovna skupina za pripravo predloga Strategije razvoja in celostne ureditve ginekološko porodne službe v Republiki Sloveniji do leta 2020. Strategije razvoja in celostne ureditve ginekološko porodniške službe v republiki Sloveniji. Ljubljana; 2010. 4. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Seznam aktivnih ginekologov v dispanzerjih za ženske [Internet]. [citirano 2023 okt 19]. Dostopno na: https://partner.zzzs.si/wps/portal/portali/aizv/zdravstvene_storitve/izbira_osebnega_zdravnika/seznam_ aktivnih_ginek_v_dispanzerjih_za_zenske/. 5. Ilijaš Koželj M. Ginekološko porodniška dejavnost na primarni ravni. 2. izobraževalni dan programa ZORA [zbornik predavanj]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 6. Uradni list Republike Slovenije. Uradni list RS št. 25 z dne 6.4.2016. Ljubljana: Uradni list Republike Slovenije d.o.o.; 2016. 7. Petrič D, Žerdin M. Javna mreža primarne zdravstvene dejavnosti v Republiki Sloveniji. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije; 2013. 8. Grebenc M, Meglič L. Kaj se dogaja z ginekologijo na primarni ravni?. Zdravniška zbornica Slovenije. 2019 nov 20 [citirano 2023 okt 19]. Dostopno na: https://www.zdravniskazbornica.si/informacije-publikacije-in- analize/obvestila/2019/11/20/kaj-se-dogaja-z-ginekologijo-na-primarni-ravni. 9. Adamič M, Njenjić G. Zgodovina babištva na Slovenskem. UTRIP. 2017; XXV(5): 34 -6. 168 Zdravje žensk v Sloveniji │ Tobačni in povezani izdelki 15 TOBAČNI IN POVEZANI IZDELKI Helena Koprivnikar, Tina Zupanič, Darja Lavtar, Maruša Rehberger, Andreja Rudolf 169 Zdravje žensk v Sloveniji │ Tobačni in povezani izdelki UVOD Kajenju tobaka pripisujemo veliko breme bolezni in prezgodnjih smr� ter pomemben vpliv na neenakos� v zdravju. Pri tem obstajajo pomembne razlike med spoloma, ki so predvsem odraz razlik v razvoju kajenja skozi čas. Če pogledamo skozi desetletja, se je kajenje med ženskami praviloma začelo in doseglo najvišji odstotek kasneje kot med moškimi. Med najvišjim obsegom rabe tobaka in najvišjo umrljivostjo zaradi tobaka običajno minejo približno tri desetletja. Ženske zaradi kajenja izkusijo podobne posledice kot moški, to so številne vrste raka, bolezni dihal, bolezni srca in ožilja ter številne druge bolezni, med drugim sladkorno bolezen. Tobačnemu dimu izpostavljene ženske, ki ne kadijo, imajo tako kot moški večje tveganje za pljučnega raka, možgansko kap in ishemično srčno bolezen, v primerjavi s �s�mi, ki niso izpostavljene tobačnemu dimu. Ženske pa dodatno bremenijo zanje specifična zdravstvena tveganja v reproduk�vnem obdobju, saj kajenje in izpostavljenost tobačnemu dimu v nosečnos� predstavljata tveganje za neugodne izide v nosečnos� in številna tveganja za zdravje še nerojenega otroka (1–3). Namen poglavja je predstavitev ključnih podatkov o razširjenos� uporabe tobačnih in povezanih izdelkov, razširjenos� izpostavljenos� tobačnemu dimu in smr�h, pripisljivih kajenju tobaka, med ženskami v Sloveniji. METODOLOGIJA Iz dostopnih podatkov in publikacij, zbranih in pripravljenih na Nacionalnem inš�tutu za javno zdravje, smo za prikaz stanja izbrali ključne podatke o razširjenos� kajenja, izpostavljenos� tobačnemu dimu, tobaku pripisljivih smr�h in uporabi brezdimnih tobačnih izdelkov, ogrevanih tobačnih izdelkov in različnih izdelkov z niko�nom med ženskami in v izbranih primerih za primerjavo tudi med moškimi. Kjer navajamo spremembe kazalnikov, govorimo o sta�s�čno značilnih razlikah. V prispevku opisujemo uporabo različnih tobačnih in povezanih izdelkov. Poleg tobačnih izdelkov za kajenje (tovarniške cigarete, ročno zvite cigarete, cigarilosi, cigare, vodne pipe) so na trgu v Sloveniji dostopni še drugi izdelki, kot so elektronske cigarete, ogrevani tobačni izdelki, niko�nske vrečke in brezdimni tobačni izdelki. Elektronska cigareta je izdelek, ki s pomočjo baterije segreva tekočino, ki vsebuje niko�n (nekatere tekočine niko�na ne vsebujejo), vlažilce, arome, vodo in druge snovi. Pri segrevanju tekočine nastane aerosol, ki ga uporabnik vdihuje. Pri ogrevanih tobačnih izdelkih uporabnik vstavi posebej oblikovano, krajšo cigareto, ki vsebuje tobak, v napravo z baterijami. Ta jo segreje, pri čemer nastane aerosol, ki vsebuje niko�n in druge kemične snovi, in ga uporabnik vdihava. Niko�nske vrečke ne vsebujejo tobaka, pač pa niko�n, arome, sladila in polnila. Način uporabe je podoben kot pri snusu. Tobak za njuhanje ali žvečenje je tobak, ki ga uporabnik njuha (vdihava) v nos oziroma žveči. Tobak za oralno uporabo, to je uporabo v us�h, je znan pod imenom snus oziroma fuge. Na voljo je v majhnih vrečkah, ki se jih names� ob dlesen pod zgornjo ustnico, in se jih počasi sesa. REZULTATI RAZŠIRJENOST KAJENJA Leta 1989 je v Sloveniji kadila približno vsaka četrta polnoletna prebivalka Slovenije, 30 let kasneje, v letu 2019, pa približno vsaka peta (Slika 1). Odstotek kadilcev je bil v tem tridesetletnem obdobju med ženskami vedno nižji kot med moškimi, a se je razlika v odstotku kadilcev med spoloma zmanjšala; v letu 1989 je znašala 17,3 odstotne točke, v letu 2019 pa 3,7. Zmanjševanje razlik med spoloma je v tem obdobju 170 Zdravje žensk v Sloveniji │ Tobačni in povezani izdelki posledica ugodnega zmanjševanja odstotka kadilcev med moškimi in rela�vno stabilnega odstotka kadilk med ženskami od leta 1994 naprej. 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % skupaj moški ženske Slika 1. Odstotek kadilcev med polnoletnimi prebivalci Slovenije, skupaj in po spolu, 1989 do 2019. Vir: Slovensko javno mnenje do vključno leta 2001, po letu 2001 Nacionalna raziskava o zdravju in zdravstvenem varstvu. Za obdobje po letu 2019 so na voljo podatki za prebivalce, stare od 25 do 74 let, ki kažejo, da se je med letoma 2016 in 2020 znižal odstotek kadilk med prebivalkami, starimi od 25 do 74 let (Slika 2). Tako prvič po dolgem obdobju med ženskami beležimo znižanje odstotka kadilk. Odstotek kadilcev se je znižal tudi med moškimi, a tudi v letu 2020 ostaja višji kot med ženskami, in sicer za 2,7 odstotne točke. Večina kadilk kadi redno, vsak dan (Slika 3), tako kot tudi moški kadilci. Med letoma 2016 in 2020 se je med ženskami in moškimi znižal odstotek rednih kadilcev, odstotek občasnih pa se ni spremenil. Odstotek rednih kadilcev je med ženskami nižji kot med moškimi, v odstotku občasnih kadilcev pa ni razlik (4). 100% 80% 60% % 40% 23,1 % 20,9 % 25,2 % 20,4 % 19,0 % 21,7 % 20% 0% skupaj ženske moški 2016 2020 Slika 2. Odstotek kadilcev med prebivalci Slovenije, starimi od 25 do 74 let, skupaj in po spolu, 2016 in 2020. Vir: Raziskava Z zdravjem povezan vedenjski slog prebivalcev Slovenije, 2016 in 2020. 171 Zdravje žensk v Sloveniji │ Tobačni in povezani izdelki 100% 80% 60% 40% 18,8 % 20,9 % 16,5 % 16,3 % 17,6 % 15,0 % 20% % 4,5 %4,0 % 4,5 %4,1 % 4,5 %4,0 % 0% skupaj moški ženske skupaj moški ženske redni kadilci občasni kadilci 2016 2020 Slika 3. Odstotek rednih in občasnih kadilcev med prebivalci Slovenije, starimi od 25 do 74 let, skupaj in po spolu, 2016 in 2020. Vir: Raziskava Z zdravjem povezan vedenjski slog prebivalcev Slovenije, 2016 in 2020. Po podatkih iz raziskave Z zdravjem povezan vedenjski slog prebivalcev Slovenije 2020 so odstotki kadilk najnižji v najmlajši in najstarejši starostni skupini (Slika 4). V starostni skupini od 40 do 54 let je odstotek kadilk nižji kot odstotek kadilcev med moškimi, v drugih starostnih skupinah ni razlik. Glede na stopnjo izobrazbe je pri ženskah odstotek kadilk najvišji med �s�mi s srednješolsko izobrazbo, med moškimi pa med osnovnošolsko in srednješolsko izobraženimi. 100% 80% 60% 40% % 13,6 % 20,0 % 18,7 % 21,1 % 15,0 % 17,6 % 23,3 % 23,9 % 22,7 % 12,2 % 20% 0% 18-24 25-39 40-54 55-64 65-74 18-24 25-39 40-54 55-64 65-74 ženske moški Slika 4. Odstotek kadilcev med prebivalci Slovenije, starimi od 18 do 74 let, po spolu in starostnih skupinah, 2020. Vir: Raziskava Z zdravjem povezan vedenjski slog prebivalcev Slovenije, 2020. 100% 80% 60% % 40% 26,9 % 27,6 % 27,4 % 17,3 % 17,2 % 18,8 % 20% 0% OŠ ali manj srednja višja in več OŠ ali manj srednja višja in več ženske moški Slika 5. Odstotek kadilcev med prebivalci Slovenije, starimi od 25 do 74 let, po spolu in izobrazbenih skupinah, 2020. Vir: Raziskava Z zdravjem povezan vedenjski slog prebivalcev Slovenije, 2020. Redne kadilke, stare od 25 do 74 let, pokadijo na dan v povprečju 13,3 cigarete, kar je manj kot pri moških rednih kadilcih (17,3 cigarete). Povprečno število pokajenih cigaret se pri nobenem od spolov med letoma 2016 in 2020 ni spremenilo (4). 172 Zdravje žensk v Sloveniji │ Tobačni in povezani izdelki V letu 2020 je 60,2 % žensk (podobno kot moških), starih od 25 do 64 let, poročalo o tem, da želijo opus�� kajenje, vendar jih kar 45,3 % to namerava stori� nekoč v prihodnos� in le 14,9 % v naslednjih 6 mesecih. Med letoma 2016 in 2020 se je znižal odstotek kadilk, ki bi rade opus�le kajenje v naslednjih 6 mesecih (izraziteje kot med moškimi) in zvišal odstotek �s�h, ki ne nameravajo opus�� kajenja ali o tem niso razmišljale, med moškimi se je odstotek znižal. Med kadilkami, starimi od 25 do 74 let, jih je v zadnjih 12 mesecih sicer poskusilo opus�� kajenje 35,2 %, kar je višji odstotek kot med moškimi (29,2 %), odstotek pa se glede na leto 2016 ni spremenil, ne med ženskami ne med moškimi. Povprečna starost ob opus�tvi kajenja se ne razlikuje med spoloma in je približno 36 let (4). O kajenju v času nosečnos� v letu 2021 poroča približno dese�na porodnic (Slika 6). Odstotek se razlikuje glede na starost in izobrazbo. V starostni skupini mlajših od 24 let je odstotek 16,7 %, med �s�mi, starimi od 25 do 34 let ter 35 let in več pa 9,1 % in 9,6 %. Med osnovnošolsko in manj izobraženimi jih je kadilo 27,6 %, med poklicno 25,8 %, med srednješolsko 13,4 % in med najvišje izobraženimi 3,7 %. 100% 80% 60% % 40% 20% 0% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Slika 6. Odstotek porodnic, ki so kadile med nosečnostjo, 2002–2021. Vir: Perinatalni informacijski sistem Republike Slovenije, 2002–2021. Povprečna starost ob začetku kajenja pri ženskah, starih od 25 do 74 let, ki so kadarkoli v življenju kadile, je bila v letu 2012 ob polnoletnos�, to je 18,1 leto (Preglednica 1). To je višja starost kot med moškimi (17,3 let). V vseh desetletnih starostnih skupinah od staros� 35 let naprej je povprečna starost ob prvem kajenju med ženskami višja kot med moškimi, medtem ko v najmlajši starostni skupini (od 25 do 34 let) med spoloma ni razlik. Povprečna starost ob začetku kajenja se znižuje, med ženskami hitreje kot med moškimi in je med ženskami tako kot med moškimi pod mejo polnoletnos� (5). Preglednica 1. Povprečna starost ob začetku kajenja med prebivalci Slovenije, starimi od 25 do 74 let, ki so kadarkoli v življenju kadili, skupaj in po spolu ter starostnih skupinah, 2012. 25–74 let 25–34 let 35–44 let 45–54 let 55–64 let 65–74 let Skupaj 17,7 16,1 16,9 17,7 18,4 20,4 Ženske 18,1 15,9 17,4 18,0 19,6 23,4 Moški 17,3 16,3 16,6 17,5 17,7 19,1 Vir: Raziskava Z zdravjem povezan vedenjski slog prebivalcev Slovenije, 2012. Med mladostnicami se razširjenost kajenja v Sloveniji med le� 2002 in 2018 zmanjšuje, kot tudi med mladostniki. Na Sliki 6 prikazujemo spremembe ključnih kazalnikov kajenja med 15-letnimi všolanimi mladostnicami, pri katerih se kazalniki v letu 2018 ne razlikujejo od �s�h pri fan�h (7). 173 Zdravje žensk v Sloveniji │ Tobačni in povezani izdelki 70 % 63,7 % 60 % 53,4 % 52,7 % 50 % 39,7 % 40 % 29,2 % 29,0 % 25,5 % 30 % 29,5 % 22,0 % 15,8 % 20 % 16,4 % 23,0 % 18,9 % 10,6 % 10 % 11,8 % 9,8 % 12,2 % 13,3 % 8,0 % 5,8 % 0 % 2002 2006 2010 2014 2018 že kdaj kadila tobak prvič kadila v starosti 13 let ali manj kadi tobak vsaj 1x/teden kadi tobak vsak dan Slika 7. Kazalniki kajenja med 15-let starimi všolanimi mladostnicami, 2002, 2006, 2010, 2014 in 2018. Vir: Raziskava Z zdravjem povezana vedenja med všolanimi mladostniki, 2002, 2006, 2010, 2014, 2018. IZPOSTAVLJENOST TOBAČNEMU DIMU Tobačnemu dimu je izpostavljena vsaka sedma nekadilka (Preglednica 2), odstotek je med ženskami nižji kot med moškimi. Pri vsakodnevni izpostavljenos� ni razlik med spoloma, razlika je prisotna pri manj pogos� izpostavljenos� tobačnemu dimu (med ženskami je odstotek tedensko in redkeje kot tedensko izpostavljenih nižji kot med moškimi (Preglednica 2). Preglednica 2. Odstotki nekadilcev, izpostavljenih tobačnemu dimu, in pogostost izpostavljenosti skupaj in po spolu, med prebivalci, starimi 15 let in več, 2019. Izpostavljeni (ne glede Vsak dan vsaj 1 Vsak dan manj Vsaj 1x tedensko, Redkeje kot 1x % na pogostost) uro kot 1 uro a ne vsak dan tedensko Skupaj 17,2 2,4 1,6 4,3 8,9 Spol Moški 20,5 2,6 1,8 5,1 10,9 Ženske 14,2 2,2 1,4 3,6 7,0 p-vrednost < 0,001 > 0,050 > 0,050 < 0,050 < 0,050 Vir: Nacionalna raziskava o zdravju in zdravstvenem varstvu, 2019. V obdobju med le� 2001 in 2016 se je med ženskami odstotek tobačnemu dimu izpostavljenih nekadilk, starih od 25 do 64 let, znižal (Preglednica 3), in sicer razpolovil, prav tako med moškimi (2). Preglednica 3. Odstotki nekadilcev, izpostavljenih tobačnemu dimu, skupaj in po spolu, med prebivalci, starimi od 25 do 64 let, 2001, 2004, 2008, 2012 in 2016. % 2001 2004 2008 2012 2016 p-vrednost trenda Skupaj 50,1 47,9 29,9 26,6 24,2 0,018 Spol Moški 58,0 57,4 36,4 30,7 27,9 0,015 Ženske 42,8 38,8 23,5 22,5 20,5 0,025 Vir: Raziskava Z zdravjem povezan vedenjski slog prebivalcev Slovenije, 2001, 2004, 2008, 2012, 2016. 174 Zdravje žensk v Sloveniji │ Tobačni in povezani izdelki Med nosečnicami nekadilkami je leta 2018 o izpostavljenos� tobačnemu dimu poročala nekaj več kot pe�na (22,8 %); vsak dan je izpostavljenih 5,4 % nosečnic kadilk, tedensko 5,4 %, mesečno 3,9 % in redkeje kot mesečno 8,1 % (2). SMRTI, PRIPISLJIVE KAJENJU Število tobaku pripisljivih smr� je nižje med ženskami kot med moškimi, prav tako tudi stopnje tobaku pripisljive umrljivos� skupno in pri posameznih skupinah bolezni (rakava obolenja, bolezni srca in žilja, bolezni dihal), z izjemo bolezni srca in žilja, kjer so višje. Med ženskami je bilo tobaku pripisljivih 12,8 % smr�, med moškimi 17,7 %. V obdobju od leta 2017 do leta 2019 je bilo povprečno letno število tobaku pripisljivih smr� med ženskami 1336, med moškimi pa 451 več. Pri ženskah sta glavna vzroka tobaku pripisljivih smr� rak (40,9 %) in bolezni srca (39,9 %), medtem ko je med moškimi rak vzrok skoraj dvema tretjinama tobaku pripisljivih smr� (64,4 %). Število tobaku pripisljivih prezgodnjih smr� in stopnje tobaku pripisljive prezgodnje umrljivos� skupno, pri posameznih skupinah bolezni in obravnavanih posameznih boleznih so prav tako nižje med ženskami kot med moškimi. Med ženskami je tobaku pripisljivih 22,2 % prezgodnjih smr�, med moškimi 24,7 %. V obdobju od leta 2017 do leta 2019 je bilo povprečno letno število tobaku pripisljivih prezgodnjih smr� med ženskami 357, med moškimi 831. Pri ženskah je glavni vzrok tobaku pripisljivih prezgodnjih smr� rak (66,9 %) tako kot pri moških (69,0 %) (7). Dolgoletni trendi v obdobju med le� 1997 in 2019 v tobaku pripisljivi umrljivos� kažejo, da se med ženskami celokupno število tobaku pripisljivih smr� zvišuje (povprečno letno za 3,0 %), splošna tobaku pripisljiva starostno standardizirana stopnja umrljivos� pa se ne spreminja, med moškimi pa pri vseh omenjenih kazalnikih beležimo zniževanje. Medtem ko med moškimi v nobeni od skupin bolezni ali posameznih boleznih ne beležimo zvišanj v številu tobaku pripisljivih smr� in v tobaku pripisljivi starostno standardizirani stopnji umrljivos�, pa pri ženskah beležimo zvišanje števila smr� v treh glavnih skupinah bolezni (rak povprečno letno za 5,1 %, bolezni srca in žilja povprečno letno za 2,3 % in bolezni dihal povprečno letno za 1,3 %), pri stopnji umrljivos� pa pri rakavih obolenjih (povprečno letno za 3,4 %). Razlike med spoloma v tobaku pripisljivi (prezgodnji) umrljivos� se zmanjšujejo. Tudi pri tobaku pripisljivi prezgodnji umrljivos� se med ženskami zvišuje celokupno število tobaku pripisljivih prezgodnjih smr� (povprečno letno za 1,6 %), splošna tobaku pripisljiva starostno standardizirana stopnja prezgodnje umrljivos� pa se ne spreminja (med moškimi pri vseh omenjenih kazalnikih beležimo zniževanje). Medtem ko med moškimi v nobeni od skupin bolezni ne beležimo zvišanj v številu tobaku pripisljivih prezgodnjih smr� in v tobaku pripisljivi starostno standardizirani stopnji prezgodnje umrljivos�, pa pri ženskah beležimo zvišanje števila smr� v dveh glavnih skupinah bolezni (rak povprečno letno za 1,6 % in bolezni dihal povprečno letno za 4,5 %), pri stopnji umrljivos� pa pri rakavih obolenjih (povprečno letno za 3,4 %) (7). UPORABA BREZDIMNIH TOBAČNIH IZDELKOV, OGREVANIH TOBAČNIH IZDELKOV, ELEKTRONSKIH CIGARET IN NIKOTINSKIH VREČK Na slovenskem tržišču se v zadnjih dveh desetletjih pojavljajo različni izdelki, ki vsebujejo tobak ali niko�n. Leta 2006 so se pojavile elektronske cigarete, konec leta 2017 ogrevani tobačni izdelki, pred nekaj le� še niko�nske vrečke. Med brezdimne tobačne izdelke uvrščamo tobak za njuhanje, tobak za žvečenje in tobak za oralno uporabo (snus ali fuge). Tobačni izdelki za oralno uporabo (snus, fuge) se pri nas kljub zakonodajni prepovedi prodaje prodajajo kot tobačni izdelki za žvečenje, katerih prodaja je po zakonu dovoljena. Elektronske cigarete sta v letu 2020 uporabljala 2,1 % žensk, starih od 25 do 74 let, kar je manj kot med moškimi (2,4 %). Med letoma 2016 in 2020 se je odstotek uporabnic med ženskami te staros� zvišal, prav tako med moškimi (4). V letu 2020 sta jih uporabljala 2,8 % učenk 9. razredov osnovnih šol in 4,0 % dijakinj 4. letnikov srednjih šol. 175 Zdravje žensk v Sloveniji │ Tobačni in povezani izdelki Brezdimne tobačne izdelke je v letu 2020 uporabljal 1,0 % žensk, starih od 25 do 74 let, kar je manj kot med moškimi (2,8 %). Med letoma 2016 in 2020 se je odstotek uporabnic med ženskami te staros� znižal, med moškimi pa se ni spremenil (4). Večina uporabnikov brezdimnih tobačnih izdelkov je uporabljala tobak za oralno uporabo (snus, fuge). V letu 2020 je te izdelke uporabljalo 1,9 % učenk 9. razredov osnovnih šol in 5,4 % dijakinj 4. letnikov srednjih šol. Ogrevane tobačne izdelke je v letu 2019 uporabljalo 1,1 % žensk, starih 15 let in več, kar je primerljivo z moškimi (1,2 %) (4). V letu 2020 jih je uporabljalo 1,9 % učenk 9. razredov osnovnih šol in 4,2 % dijakinj 4. letnikov srednjih šol. O razširjenos� uporabe niko�nskih vrečk imamo podatke za priložnostni vzorec dijakov 2. letnikov srednjih šol. Niko�nske vrečke so uporabljali 4 % dijakinj, kar je manj kot med fan� (7,4 %). RAZPRAVA V Sloveniji v letu 2020 kadi približno vsaka peta prebivalka, stara od 25 do 74 let. V več kot zadnjih dveh desetletjih je bil odstotek kadilk rela�vno stabilen, zdaj pa je zadnja dostopna raziskava iz leta 2020 pokazala znižanje odstotka, kar je spodbudno. Spremembe odstotka kadilk se sicer v tem več kot dvajsetletnem obdobju zelo razlikujejo od sprememb med moškimi; med moškimi se je odstotek kadilcev postopno zniževal in se še znižuje. Zniževanje odstotka kadilcev med moškimi in manj izrazit trend zniževanja odstotka kadilk med ženskami (v nekaterih predelih tudi zviševanje) sta značilna tudi za države Evropske regije Svetovne zdravstvene organizacije (3). Zaradi omenjenih sprememb se razlike v odstotkih kadilcev med spoloma zmanjšujejo. V Sloveniji je sicer odstotek kadilk še vedno nižji od odstotka kadilcev, a je razlika vedno manjša in v letu 2020 znaša manj kot tri odstotne točke. Podobne spremembe beležimo med rednimi kadilkami in kadilci, kjer je odstotek med ženskami tudi nižji kot med moškimi. V zadnjem obdobju se je odstotek rednih kadilcev znižal pri obeh spolih, a izraziteje med moškimi, in razlika med spoloma je manjša. Pri občasnih kadilcih med spoloma ni razlik. Sicer pri obeh spolih večina kadilcev kadi redno, vsak dan, a redne kadilke povprečno dnevno pokadijo manjše število cigaret kot kadilci. V večini starostnih skupin med spoloma ni razlik v odstotku kadilcev, prisotne so le v starostni skupini od 40 do 54 let. V prak�čno celotni reproduk�vni dobi je odstotek kadilk torej podoben odstotku kadilcev med moškimi. Glede na izobrazbo so odstotki kadilcev med ženskami nižji med najnižje in najvišje izobraženimi, medtem ko so med moškimi najnižji med najvišje izobraženimi. Razlike med skupino z najvišjim in najnižjim odstotkom pa so podobne, okoli 1,5-kratne. Moški kažejo značilno neenakost v kajenju, torej v skupinah z nižjim socialno-ekonomskim položajem so odstotki kadilcev višji, medtem ko ženske v tem odstopajo, saj imajo nižji odstotek kadilk tudi med najnižje izobraženimi. Medtem ko v odstotku �s�h, ki nameravajo opus�� kajenje, med spoloma ni razlik, pa pri ženskah v zadnjem obdobju beležimo zniževanje odstotka �s�h, ki nameravajo opus�� kajenje. Med ženskami je sicer odstotek �s�h, ki so v zadnjem letu poskusile opus�� kajenje višji kot med moškimi, povprečna starost ob opus�tvi kajenja pa je pri obeh spolih podobna. Starost ob začetku kajenja je pri obeh spolih pod mejo polnoletnos�, med ženskami pa po podatkih iz leta 2012 še višja kot med moškimi, a razlika je vedno manjša in je ne beležimo več v najmlajši starostni skupini. Le ugibamo lahko ali desetletje kasneje sploh še obstaja razlika med spoloma v staros� ob začetku kajenja, � podatki trenutno niso dostopni. Raziskave še kažejo, da se razširjenost kajenja med mladoletnicami (in tudi med vrstniki moškega spola) zmanjšuje ter da v spremljanih starostnih skupinah pri večini kazalnikov ni razlik med spoloma (6). 176 Zdravje žensk v Sloveniji │ Tobačni in povezani izdelki V Sloveniji v času nosečnos� kadi približno dese�na nosečnic, kar se že daljše obdobje ni spremenilo. To je za dve odstotni točki več kot v Evropski regiji Svetovne zdravstvene organizacije, kjer znaša 8,1 % (3). Odstotki kadilk v nosečnos� se v Sloveniji razlikujejo glede na starost in spol, in sicer so odstotki kadilk višji med mlajšimi in se znižujejo z višanjem stopnje izobrazbe in kažejo značilno neenakost v kajenju. Razlike glede na starost in izobrazbo beležijo tudi v drugih državah Evropske regije Svetovne zdravstvene organizacije (3). Medtem ko je tobačnemu dimu v splošni populaciji izpostavljena vsaka sedma nekadilka (manj v primerjavi z moškimi) in se delež že dlje časa znižuje, pa je med nosečnicami tobačnemu dimu izpostavljenih več kot pe�na. Tobaku pripisljiva umrljivost je odraz razširjenos� kajenja pred desetletji. V skladu s tem, da se je razširjenost kajenja med moškimi v preteklih desetletjih zmanjševala, med ženskami pa bila bolj ali manj nespremenjena, pred tem pa se je sredi sedemdese�h let prejšnjega stoletja zvišala, že beležimo ugodne spremembe v tobaku pripisljivi umrljivos� med moškimi, ne pa med ženskami. Med ženskami beležimo porast števila tobaku pripisljivih (prezgodnjih) smr�, stopnja tobaku pripisljive (prezgodnje) umrljivos� se sicer celokupno ne spreminja, a se zvišuje v posameznih skupinah bolezni, in sicer pri raku (na račun pljučnega raka). Podobno velja tudi za tobaku pripisljivo prezgodnjo umrljivost. Ker so bili odstotki kadilcev v preteklos� vedno nižji med ženskami kot moškimi, je tobaku pripisljiva umrljivost praviloma nižja med ženskami kot moškimi (7). V času, ko se zaostrujejo ukrepi nadzora nad tobakom in zmanjšuje razširjenost kajenja, pa industrija na trg pošilja različne vrste izdelkov, ki vsebujejo tobak ali niko�n v želji po ohranitvi prodaje in dobičkov. Ključna past teh izdelkov je, da prak�čno vsi (razen nekaterih tekočin za elektronske cigarete), vsebujejo niko�n, ter da jih predvsem uporabljajo mladostniki in mladi odrasli. Niko�n povzroča zasvojenost, ne glede na vrsto izdelka iz katerega izvira. Mladostniki so zelo in bolj kot odrasli dovzetni za zasvojenost z niko�nom. Mlajši kot je posameznik ob začetku uporabe niko�na, bolj verjetno bo postal zasvojen in bolj bo zasvojen (1). Niko�n pri mladostnikih poveča tveganje za zasvojenost z drugimi psihoak�vnimi snovmi (1). Mladostništvo je tudi ključno obdobje za razvoj možganov, ki se razvijajo še do približno 25. leta staros� in izpostavljenost niko�nu v tem času lahko privede do trajnih škodljivih učinkov na kogni�vne (miselne) sposobnos�, motenj v delovnem spominu, pozornos�, razpoloženju in zaznavanju zvoka ter zvečane impulzivnos� ali tesnobnos� (1). Poleg tega uporaba elektronskih cigaret in brezdimnih tobačnih izdelkov pri mladostnikih zviša tveganje, da bodo začeli kadi� cigarete (1, 8); za ostale izdelke teh podatkov še nimamo, saj to še ni raziskano. V času, ko se razširjenost kajenja med mladostniki zmanjšuje, lahko to seveda neugodno vpliva na trende zmanjševanja kajenja in lahko zaobrne spodbudne premike tudi pri kajenju med ženskami. Z Irske med prvimi poročajo o povečanju kajenja cigaret med mladostniki ob istočasnem povečanju uporabe elektronskih cigaret (9). Poleg tega izdelki, ki vsebujejo niko�n, predstavljajo tveganje za še nerojenega otroka ob uporabi med nosečnostjo, saj tudi majhne količine niko�na lahko predstavljajo tveganje za razvoj še nerojenega otroka, predvsem možganov (10). Tako kot kajenje tobaka torej tudi uporaba brezdimnih tobačnih izdelkov, ogrevanih tobačnih izdelkov, elektronskih cigaret in niko�nskih vrečk med nosečnostjo ni varna. Med odraslimi ženskami je odstotek uporabnic teh izdelkov sicer nizek in nižji kot med moškimi, bolj zaskrbljujoči so odstotki uporabnic med mladostnicami (in mladostniki), ki so praviloma višji kot med odraslimi ženskami, se večinoma ne razlikujejo od �s�h med fan� iste staros� in bodo verjetno še porasli, podobno kot v tujini. ZAKLJUČEK V Sloveniji kadi vsaka peta odrasla ženska in šele v zadnjih nekaj le�h po dolgem obdobju beležimo znižanje odstotka odraslih kadilk. Med mladostnicami beležimo zniževanje razširjenos� kajenja že dlje časa. Kadilske navade med ženskami se, kot kažejo zbrani podatki, približujejo kadilskim navadam moških. 177 Zdravje žensk v Sloveniji │ Tobačni in povezani izdelki Tobaku pripisljiva umrljivost med ženskami ne kaže ugodnih sprememb, kar je v skladu z odstotkom in spremembami odstotka kadilk in kadilcev v preteklos�, zato lahko šele pričakujemo najobsežnejše posledice kajenja med ženskami v smislu tobaku pripisljive umrljivos� in verjetno tudi obolevnos�. Za ženske specifične so posledice kajenja v reproduk�vnem obdobju. O kajenju v času nosečnos� poroča približno dese�na porodnic, delež pa že dlje časa ostaja nespremenjen. Poleg tega je tobačnemu dimu izpostavljena vsaka peta nosečnica v Sloveniji. Zaskrbljujoče je tudi stanje na področju uporabe brezdimnih tobačnih izdelkov in izdelkov, ki vsebujejo tobak ali niko�n, predvsem med mladostnicami. Poleg nadaljnjega spremljanja stanja na tem področju med ženskami je ključno, da pri načrtovanju ukrepov in programov, namenjenih preprečevanju in zmanjševanju kajenja in uporabe povezanih izdelkov, upoštevamo posebnos� in razlike med spoloma. Izstopa tudi potreba po okrepitvi ukrepanja za zmanjševanje kajenja v nosečnos� in izpostavljenos� nosečnic tobačnemu dimu. VIRI 1. Koprivnikar H. Tobačni in povezani izdelki. Posledice, razširjenost uporabe in ukrepi. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2018. 2. Koprivnikar H, Korošec A, Rehberger M, Lavtar D, Zupanič T, Delfar N, Rudolf A. Izpostavljenost tobačnemu dimu v Sloveniji – stanje in ukrepi za zmanjševanje. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2021. 3. World Health Organization. Through a gender lens: women and tobacco in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2021. 4. Koprivnikar H, Korošec A, Rehberger M, Lavtar D, Zupanič T, Rudolf A. Pregled najnovejših podatkov o uporabi tobačnih in povezanih izdelkov v Sloveniji. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2021. 5. Koprivnikar H, Korošec A. Age at Smoking Initiation in Slovenia. Zdr Varst. 2015; 54(4): 274–81. doi: 10.1515/sjph-2015-0036. 6. Jeriček Klanšček, H., Roškar, M., Drev, A., Pucelj, V., Koprivnikar, H., Zupanič, T. in Korošec, A. Z zdravjem povezana vedenja v šolskem obdobju med mladostniki v Sloveniji. Izsledki mednarodne raziskave HBSC 2018. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2019. 7. Koprivnikar, H., Zupanič, T. Tobaku pripisljiva umrljivost v Sloveniji 1997-2019. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2021. 8. Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services. Associations between the use of snus (moist tobacco) or electronic cigarettes and tobacco smoking, 2020 [cited 2023 Aug 8]. Available from: https://www.sbu.se/en/publications/sbu-bereder/associations-between-the-use-of-snus-moist-tobacco-or-electronic-cigarettes-and-tobacco-smoking/. 9. Sunday S, Hanafin J, Clancy L. Increased smoking and e-cigarette use among Irish teenagers: a new threat to Tobacco Free Ireland 2025. ERJ Open Res. 2021; 7(4): 00438–2021. doi: 10.1183/23120541.00438-2021. 10. Römer P, Mathes B, Reinelt T, Stoyanova P, Petermann F, Zierul C. Systematic review showed that low and moderate prenatal alcohol and nicotine exposure affected early child development. Acta Paediatr. 2020; 109(12): 2491–501. doi: 10.1111/apa.15453. 178 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol 16 ALKOHOL Sandra Radoš Krnel, Marjetka Hovnik Keršmanc, Maja Roškar 179 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol UVOD Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) uvršča rabo alkohola med ključne dejavnike tveganja za prezgodnjo umrljivost in breme bolezni, poleg tega veliko prispeva tudi k neenakos�m v zdravju. Alkohol pomembno vpliva na pojav več kot 200 bolezenskih stanj, poškodb in zastrupitev. Nekatera bolezenska stanja se razvijejo izključno zaradi vpliva alkohola, pri drugih je pitje alkoholnih pijač eden od dodatnih vzrokov obolenja, poškodbe ali smr�. Prizade� so lahko živčevje, prebavila, srčno-žilni sistem, pa tudi drugi organi in tkiva, povečano je tudi tveganje za razvoj nekaterih rakavih obolenj in težav v duševnem zdravju (1). Posledice pitja alkoholnih pijač so številne in se kažejo pri posamezniku, v družini, v okolici in širše v družbi (2). REGISTRIRANA PORABA ALKOHOLA Evropska regija SZO je regija, v kateri se popije največ alkohola na svetu. Slovenija se žal uvršča med države, ki njeno porabo čistega alkohola na odraslega prebivalca vseskozi presegajo (3). Po izračunih NIJZ je registrirana poraba alkohola v letu 2022 v Sloveniji znašala 11,60 l čistega alkohola na odraslega prebivalca, starega 15 let in več let. ŽENSKE IN PITJE ALKOHOLNIH PIJAČ – VPLIV DRUŽBENIH NORM IN OGLAŠEVALSKIH TAKTIK ALKOHOLNE INDUSTRIJE Pitje alkoholnih pijač je med nami prisotno že stoletja in je postalo tudi del posameznih ritualov in žal se velikokrat vgradi v vedenjske vzorcev posameznikov (3). Večji del zgodovine je bila raba alkoholnih pijač v domeni moških, v drugi polovici prejšnjega stoletja pa je, vzporedno s spreminjanjem vloge žensk v družbi in naraščanjem njihove socialno-ekonomske moči, postalo pitje alkoholnih pijač sprejemljivo tudi za ženske. Tako je v današnjem času pitje alkoholnih pijač med mladimi (in ne tako mladimi) ženskami v zahodni kulturi sprejeto in celo spodbujano, ob tem pa se od žensk pričakuje, da ostanejo znotraj »uveljavljenih družbenih okvirjev«, ki narekujejo spodobnost in ženstvenost (4). Mul�nacionalna alkoholna industrija je hitro prepoznala priložnost in za ženske ustvarila nove modne alkoholne pijače, od piva s sadnim okusom do nizkokaloričnih alkoholnih pijač, s poudarkom na vitkos�, v rožna� embalaži, bleščicah, sporočilih sestrstev, ženskih prijateljstev, spolni privlačnos� in celo materinstvu (5). Ob tem alkoholna industrija poskuša ženskam vsili� stanje duha, življenjski slog ali način življenja, ki vedno izpostavlja pitje alkoholnih pijač, tudi če so noseče, ne glede na škodo za zdravje ženske in še nerojenega otroka (4). K pitju alkohola prispevajo individualni in družbeni dejavniki. Na individualni ravni vzorce in ravni pitja alkohola določajo spol, starost, biološke in socialno-ekonomske ranljivos� posameznika ter družbeno okolje (6). Razlogi, zakaj ženske pijejo alkohol, so različni: družbeni (srečanja, praznovanja), obvladovanje stresa, samozdravljenje duševne motnje (depresija, anksioznost) (7). Veliko pogosteje pijejo alkohol, imajo težave zaradi njega ali postanejo od alkohola odvisne tudi ženske, ki so bile v otroštvu telesno ali spolno zlorabljene (8). Spreminjanje družbenih norm, ob agresivnem trženju alkoholne industrije in ras� prebivalstva v državah z nizkim in srednjim dohodkom, predstavlja grožnjo, da se bo brez ukrepanja število žensk in deklet, ki pijejo alkohol, v prihodnjih le�h v svetu verjetno znatno povečalo (9). 180 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol ŽENSKE IMAJO VEČJE TVEGANJE ZA DOLGOROČNE NEGATIVNE UČINKE ALKOHOLA NA ZDRAVJE IN ZA NEGATIVNE DRUŽBENE POSLEDICE Dejavniki, povezani z biološkim spolom in družbenim (družbenokulturni vidik) spolom, vplivajo na pitje alkohola in njegove učinke, s posebnim tveganjem za ženske (10). Nega�vni učinki alkohola na zdravje pri ženskah nastopijo prej ter pri nižjih stopnjah pitja kot pri moških (10, 11). Alkohol vpliva na ženske drugače kot na moške, k čemer prispevajo biološke razlike v telesni zgradbi in kemiji (10, 11). Ženske v povprečju tehtajo manj kot moški. V njihovem telesu je večji delež maščevja kot pri moških, a manj vode, zato se alkohol, ki se kopiči pretežno v telesni vodi, manj razredči. Posledično je pri ženski in moškem z enako telesno težo po is� popi� količini alkohola koncentracija alkohola v krvi ženske običajno višja (9, 10). To pomeni, da se ženske hitreje opijejo in dlje časa vzdržujejo raven alkohola v krvi, zaradi česar so izpostavljene večjemu tveganju za škodo. Krajša je tudi pot do odvisnos� pri populaciji, ki je na zdravljenju (10). K temu lahko prispevajo še druge biološke razlike (manjša ak�vnost encimov za presnovo alkohola, učinek alkohola na delovanje možganov in na raven spolnih hormonov) (9, 10, 11). S povečanim tveganjem za raka ustne votline in žrela, požiralnika, grla, danke, jeter, dojk in vseh vrst raka skupaj je povezano celo pitje manjših do zmernih količin alkohola (10). Študije kažejo, da imajo ženske, ki popijejo približno eno alkoholno pijačo na dan, od 5 do 9 odstotkov več možnos� za razvoj raka dojke kot ženske, ki alkoholnih pijač sploh ne pijejo, tveganje pa se poveča z vsako dodatno popito pijačo na dan (12). Pri povezavi pitje alkohola in rak ženskih dojk imajo verjetno vlogo dejavniki, kot so prehrana, hormonsko stanje, menopavza, pitje alkohola v obdobju mladostništva ter genetska in epigenetska dovzetnost (10). O zaveščenost žensk o vlogi alkohola pri povečanju tveganja za nastanek raka dojke pa je slaba (13). Dejavniki, povezani z biološkim spolom, igrajo pomembno vlogo tudi pri razvoju alkoholne ciroze jeter in pri napredovanju alkoholne bolezni jeter. Ženske razvijejo in imajo progresivnejše poškodbe jeter, tudi če uživajo manjše količine alkohola, v primerjavi z moškimi (10). Ženske, ki pijejo alkohol, so izpostavljene tudi večjemu tveganju za nega�vne družbene posledice (7, 10). Prekomerno pitje, zlas� popivanje, je povezano z večjim tveganjem žensk za spolne napade ali druge vrste nasilja (7, 10). Ker alkohol vpliva na koordinacijo, pozornost in presojo, pitje alkohola poveča tudi tveganje za prometne ali druge nesreče (7). Zloraba alkohola lahko prispeva k izgubi službe in k težavam v odnosih (7). Spolne norme, ki pripisujejo posebno s�gmo ženskam, ki pijejo alkohol, pa so lahko ovira pri iskanju podpore pri opus�tvi pitja (9). ŠKODA DRUGIM Raba alkohola ne povzroča škode samo �s�m, ki pijejo alkohol, temveč tudi drugim osebam, kot žrtvam prometnih nezgod, nasilja, kršitev javnega reda in podobno. Prizade� so lahko družinski člani, sorodniki, prijatelji, sodelavci in tudi tujci, ter družba v celo� (3, 14). Alkohol je eden glavnih dejavnikov tveganja za nasilje v družini, žrtve pa so pogosto otroci, ki nimajo socialne moči in razvite obrambe, s katerimi bi se obvarovali destruk�vnih vplivov okolja ali si poiskali pomoč (15). Alkohol je tudi teratogen, zato pitje alkohola med nosečnostjo kvarno vpliva na razvoj in rast zarodka oz. ploda. Izpostavljenost alkoholu pred rojstvom lahko pri otrocih povzroči telesne, kogni�vne in vedenjske težave, ki so sestavni deli motenj fetalnega alkoholnega spektra (FASD). Pitje alkohola med nosečnostjo lahko poveča tudi tveganje za spontani splav, odmrtje ploda, zastoj ras� v maternici, prezgodnji porod, nizko porodno težo in sindrom nenadne smr� dojenčka (11). Tveganje za nekatere neugodne izide poveča že izpostavljenost majhnim količinam alkohola. Zato je med nosečnostjo in v času načrtovanja nosečnos� najvarnejša odločitev nič alkohola. Zdi se, da je alkohol dejavnik tveganja za nenadno smrt dojenčka, še zlas�, če starši spijo z dojenčkom. Trdnih dokazov o učinkih majhnih količin zaužitega alkohola med dojenjem ni. Toda tudi izpostavljenost nizkim ravnem etanola lahko mo� vzorec spanja pri dojenčku ter 181 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol zmanjša nastajanje materinega mleka. Pitje alkohola je povezano tudi z zgodnjim prenehanjem dojenja. Zato je tudi v obdobju dojenja najvarnejša odločitev abs�nenca od alkohola (16). V prispevku smo prikazali razširjenost in navade pitja alkoholnih pijač med ženskami v Sloveniji ter umrljivost zaradi vzrokov, ki jih neposredno pripisujemo alkoholu in umrljivost zaradi kroničnih bolezni jeter in ciroze, ki je najpomembnejši vzrok za smr� zaradi alkohola. METODOLOGIJA RAZŠIRJENOST IN NAVADE PITJA ALKOHOLNIH PIJAČ Vira podatkov o razširjenos� in navadah pitja sta bila raziskavi Z zdravjem povezano vedenje v šolskem obdobju (HBSC) in Z zdravjem povezan vedenjski slog (CINDI). Raziskava Z zdravjem povezano vedenje v šolskem obdobju (HBSC) je mednarodna presečna raziskava, ki jo v Sloveniji od leta 2002 izvajamo vsake š�ri leta, zadnja raziskava je bila izvedena leta 2022. V raziskavo je vključen reprezenta�ven vzorec slovenskih všolanih 11-, 13- in 15-letnikov ter od leta 2018 tudi 17-letnikov (enota vzorčenja je razred). Anke�ranci s pomočjo standardiziranega vprašalnika odgovarjajo na več sklopov vprašanj o vedenjih, ki so povezana z zdravjem. V sklopu vprašanj o pitju alkoholnih pijač so odgovarjali na vprašanja o pitju alkohola kadarkoli v življenju, o trenutni pogostos� pitja alkoholnih pijač ter o pogostos� opitos�. Beležili smo odstotek mladostnikov, ki so na vprašanje ''Koliko dni (če sploh) si pil/a alkoholne pijače – kadarkoli v življenju?' , odgovorili s katerimkoli drugim odgovorom razen nikoli (vsi možni odgovori: nikoli; 1–2 dni; 3–5 dni; 6–9 dni; 10–19 dni; 20–29 dni; 30 dni ali več), odstotek mladostnikov, ki so na vprašanje ''Kako pogosto sedaj piješ alkoholne pijače, kot so na primer pivo, vino ali žgane pijače?' odgovorili vsak dan ali vsak teden (vsi možni odgovori: vsak dan; vsak teden; vsak mesec; redko; nikoli) in odstotek mladostnikov, ki so na vprašanje ' Ali si že kdaj spil/a toliko alkoholnih pijač, da si bil/a res pijan/a – kadarkoli v življenju? ' odgovorili da, 2–3-krat, da, 4–10-krat ali da, več kot 10-krat (vsi možni odgovori: ne, nikoli; da, enkrat; da, 2–3-krat; da, 4–10-krat; da, več kot 10-krat) (17). Podatki so prikazani za leto 2022 za 11-, 13-, 15- in 17-letnike, trendi za obdobje 2002–2022 pa za 11-, 13- in 15-letnike. Raziskava Z zdravjem povezan vedenjski slog (CINDI) je presečna nacionalna raziskava, ki se med odraslimi prebivalci Slovenije izvaja vsake š�ri leta, zadnja je bila izvedena leta 2020 ter je sledila raziskavam iz let 2001, 2004, 2008, 2012 in 2016. Anke�ranci, stari od 18 do 74 let, so v sklopu vprašanj o alkoholu odgovarjali, kako pogosto in v kakšni količini so v zadnjem letu pili alkoholne pijače in kako pogosto so se opijali. Kot abs�nen� so bili opredeljeni �s�, ki v zadnjih 12 mesecih niso pili alkoholnih pijač; kot pivci čez mejo manj tveganega pitja �s�, ki v povprečju popijejo več kot 10 gramov čistega alkohola na dan (ženske) ali več kot 20 g čistega alkohola na dan (moški), kot osebe, ki se opijejo, �s�, ki so v zadnjih 12 mesecih vsaj enkrat ob eni priložnos� popili 40 gramov čistega alkohola ali več (ženske) ali 60 gramov čistega alkohola (moški) in kot tvegani ali škodljivi pivci �s�, ki presegajo dnevno mejo manj tveganega pitja in/ali so se v zadnjem letu vsaj enkrat opili. 10 gramov čistega alkohola je v 1 dl vina ali v 2,5 dl piva ali v 0,3 dl žgane pijače ali 5 dcl radlerja. Trendi vključujejo prikaze za starostno skupino 25–64 let. Kot rodna doba je bila upoštevana starost od 18 do 49 let oz. pri prikazu trendov starost od 25 do 49 let. UMRLJIVOST Vir podatkov o umrljivos� je sta�s�čna zbirka podatkov NIJZ: Zbirka podatkov o umrlih osebah, ki zajame vse smr� med prebivalci Slovenije v opazovanem obdobju (18). Umrljivost (upoštevani so osnovni vzroki smr�) je prikazana za bolezni, poškodbe in zastrupitve, ki jih neposredno (stoodstotno) pripisujemo 182 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol alkoholu (v nadaljevanju ANP) (19, 20) – vključene so naslednje diagnoze Desete revizije avstralske modifikacije Mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (v nadaljevanju MKB–10 AM) (21): Duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola (F10), Degeneracija živčevja zaradi alkohola (G31.2), Alkoholna polinevropa�ja (G62.1), Alkoholna miopa�ja (G72.1), Alkoholna kardiomiopa�ja (I42.6), Alkoholni gastri�s (K29.2), Alkoholna bolezen jeter (K70), Kronični alkoholni pankrea��s (K86.0), Oskrba matere zaradi poškodbe plodu zaradi alkohola (O35.4), Plod in novorojenček, prizadet zaradi materinega uživanja alkohola (P04.3), Fetalni alkoholni sindrom Q86.0 Prisotnost alkohola v krvi (R78.0), Toksični učinki alkohola (T51.0, T51.1, T51.9), Izpostavljenost alkoholu in zastrupitev z njim (X45, X65, Y15). Umrljivost je dodatno prikazana še za kronične bolezni jeter in cirozo, ki zajemajo naslednje diagnoze po MKB-10 AM: Alkoholna bolezen jeter (K70), Kronični hepa��s, ki ni uvrščen drugje (K73), Fibroza in ciroza jeter (K74). Umrljivost za posamezna opazovana leta in za povprečje opazovanega obdobja je prikazana z absolutnimi številkami in s kazalnikom starostno standardizirano stopnjo umrljivos� (SSSU) na 100.000 prebivalcev, starih 15 let in več. Izračunani so trendi za obdobje 2013–2021. Sta�s�čno značilnost trenda smo določili z uporabo p-vrednos�, kjer je vrednost manj kot 0,05 pomenila, da je trend sta�s�čno značilen (3). REZULTATI RAZŠIRJENOST IN NAVADE PITJA ALKOHOLNIH PIJAČ Mladostnice vsaj tedensko pitje alkoholnih pijač opitost vsaj 2-krat v življenju 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 2002 2006 2010 2014 2018 2022 2002 2006 2010 2014 2018 2022 fantje dekleta fantje dekleta Slika 1. Deleži 15-letnikov, ki alkoholne pijače pijejo vsaj enkrat na teden in tistih, ki so bili v življenju 2- ali večkrat opiti, po spolu, v letih 2002, 2006, 2010, 2014, 2018 in 2022. (Vir: Raziskava HBSC). Alkoholne pijače (več kot majhno količino/več kot požirek) je v življenju že kdaj pilo 16,7 % 11-letnic, 43,2 % 13-letnic, 69,0 % 15-letnic in 85,4 % 17-letnic. 20,6 % 15- in 41,2 % 17-letnic je bilo v življenju 2- ali večkrat opi�h, 10,4 % 15- in 18,1 % 17-letnic pa alkoholne pijače pije vsaj enkrat na teden. Odstotki mladostnic, ki alkohol pijejo tedensko in �s�h, ki so bile opite več kot dvakrat v življenju, so se v obdobju 2002–2022 znižali v vseh proučevanih starostnih skupinah, le z izjemo tedenskega pitja 11-letnic. Na osnovi podatkov ugotavljamo, da je pitje alkohola bolj razširjeno med mladostniki v primerjavi z mladostnicami, ugotavljamo pa tudi, da se razlike med spoloma zmanjšujejo (Slika 1) (17). 183 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol Odrasle ženske Preglednica 1. Deleži abstinentk ter tistih, ki pijejo čez mejo manj tveganega pitja; so se najmanj 1-krat opile v zadnjih 12 mesecih; s tveganim ali škodljivim pitjem, med ženskami, starimi od 18 do 74 let, Slovenija. (Vir: Raziskava Z zdravjem povezan vedenjski slog 2020). Abs�nentke* Pitje čez mejo manj Opijanje najmanj 1-krat v Tvegano ali škodljivo Ženske (%) tveganega pitja (%)** zadnjih 12 mesecih (%)*** pitje (%)**** Skupaj 25,7 4,9 44,6 45,1 STAROSTNA SKUPINA 18–24 let 19,2 8,8 61,0 61,0 25–29 let 18,8 5,4 53,3 53,3 30–34 let 22,2 6,5 47,6 48,6 35–39 let 22,0 5,2 47,3 47,6 40–44 let 21,5 4,6 46,5 47,2 45–49 let 24,3 3,5 36,2 37,0 50–54 let 26,0 3,1 36,7 37,3 55–59 let 30,4 3,8 40,5 40,7 60–64 let 33,8 4,2 36,9 37,4 65–69 let 36,0 5,3 40,4 41,4 70–74 let 28,0 4,5 48,3 48,6 IZOBRAZBA OŠ in manj 41,9 4,6 39,5 39,8 Poklicna 32,7 3,0 47,9 48,0 Srednja 25,2 4,8 46,4 47,0 Višja in več 20,3 5,6 43,4 43,9 *Abs�nentke so ženske, ki v zadnjih 12 mesecih niso pile alkoholnih pijač. **Dnevna meja manj tveganega pitja je za ženske največ 10 gramov čistega alkohola (za moške največ 20 gramov čistega alkohola). ***Opijanje je za ženske pitje 40 gramov ali več čistega alkohola ob eni priložnos� vsaj 1-krat v zadnjih 12 mesecih (za moške 60 gramov ali več čistega alkohola ob eni priložnos� vsaj 1-krat v zadnjih 12 mesecih): 10 gramov čistega alkohola je v 1dcl vina ali 2,5 dcl piva ali 0,3 dcl žgane pijače ali 5 dcl radlerja. **** Tvegano ali škodljivo pijejo osebe, ki presegajo dnevno mejo manj tveganega pitja in/ali se priložnostno opijejo. Opomba: % v vrs�cah se ne seštevajo. Abs�nentke: Med odraslimi ženskami, starimi od 18 do 74 let, alkoholnih pijač v zadnjih 12 mesecih ni pilo 25,7 % žensk te staros� (abs�nentke). Delež abs�nentk se s starostjo povečuje in je bil med ženskami v rodni dobi (18–49 let), 21,5 %, sta�s�čno značilno nižji kot med ženskami, starimi od 50 do 74 let, 30,9 % (p < 0,001). Glede na stopnjo izobrazbe je bil delež abs�nentk najvišji med najmanj izobraženimi in se je z višanjem stopnje izobrazbe zniževal (Preglednica 1). 30 25 20 (%) 15 eždel 10 5 0 2001 2004 2008 2012 2016 2020 Leto raziskave moški ženske Slika 2. Gibanje deleža abstinentov med ženskami in moškimi, starimi od 25 do 64 let, Slovenija. (Vir: Raziskave Z zdravjem povezan vedenjski slog 2001–2020). 184 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol V opazovanem obdobju se delež abs�nentk med ženskami, starimi od 25 do 64 let, sta�s�čno značilno ne spreminja (p = 0,091) ( Slika 2). Tak trend je prisoten tudi med ženskami v rodni dobi (25–49 let) (p = 0,247), medtem, ko se med ženskami po zaključeni rodni dobi (50–64 let) delež abs�nentk zvišuje (p = 0,044). V primerjavi z moškimi, starimi od 18 do 74 let, je bil delež abs�nentov med isto starimi ženskami 1,6-krat višji, se pa med moškimi, starimi od 25 do 64 let, delež abs�nentov zvišuje (p = 0,013) (Slika 2). Pitje čez mejo manj tveganega pitja: Dnevno mejo manj tveganega pitja je presegalo 4,9 % žensk, starih 18–74 let. V starostni skupini 18–24 let je bil delež takih pivk sta�s�čno značilno višji kot med ženskami v starostnih skupinah 45–49 let, 50–54 let, 55–59 let in 60–64 let (oz. od 45 do 64 let). Glede na stopnjo izobrazbe je bil delež žensk, ki presegajo dnevno mejo manj tveganega pitja, med najvišje izobraženimi ženskami 1,87-krat višji kot med �s�mi s poklicno izobrazbo (Preglednica 1). V primerjavi z moškimi, ki presegajo dnevno mejo manj tveganega pitja (14 %), je bil delež takih med ženskami skoraj 3-krat nižji. 25 20 15 (%)ež 10 del 5 0 2001 2004 2008 2012 2016 2020 Leto raziskave moški ženske Slika 3. Gibanje deleža oseb, ki presegajo dnevno mejo manj tveganega pitja, med ženskami in moškimi, starimi od 25 do 64 let, Slovenija. (Vir: Raziskave Z zdravjem povezan vedenjski slog 2001–2020). Se pa, glede na raziskavo leta 2001, ta delež pri moških, starih od 25 do 64 let, znižuje (p = 0,008), pri isto starih ženskah pa trend ni sta�s�čno značilen (p = 0,714) (Slika 3). Opijanje: Š�rideset gramov ali več čistega alkohola ob eni pivski priložnos� je najmanj 1-krat v zadnjem letu popilo 44,6 % žensk, starih od 18 do 74 let (Preglednica 1). S starostjo se delež žensk, ki se najmanj 1-krat v letu opijejo, znižuje. 30 25 20 (%) 15 eždel 10 5 0 18-24 let 25-34 let 35-44 let 45-49 let Starostna skupina Slika 4. Gibanje deleža žensk, ki so se najmanj enkrat mesečno opile v zadnjih 12 mesecih, med starimi od 18 do 49 let, Slovenija. (Vir: Raziskava Z zdravjem povezan vedenjski slog 2020). 185 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol V rodni dobi (18–49 let) je bil tak način pitja najmanj 1-krat v letu prisoten pri 48,3 % žensk, najmanj 1-krat mesečno pa med 12,8 % žensk, s tem, da je bilo v starostni skupini 18–24 let (24,5 %) opijanje sta�s�čno značilno bolj razširjeno kot v starejših starostnih skupinah (Slika 4). Glede na izobrazbo je bil delež žensk, ki se najmanj 1-krat v letu opijejo, med osebami s poklicno izobrazbo 1,21-krat in osebami s srednjo izobrazbo 1,17-krat višji kot med �s�mi z najnižjo izobrazbo, med osebami s poklicno izobrazbo pa tudi 1,10-krat višji kot med najvišje izobraženimi ženskami (Preglednica 1). Opijanje je bilo med moškimi prisotno pri 1,4-krat večjem deležu kot med ženskami. 70 60 50 (%) 40 ež 30 del 20 10 0 2001 2004 2008 2012 2016 2020 Leto raziskave moški ženske Slika 5. Gibanje deleža oseb, ki so se najmanj enkrat v letu opile, med ženskami in moškimi, starimi od 25 do 64 let, Slovenija. (Vir: Raziskave Z zdravjem povezan vedenjski slog 2001–2020). V opazovanem obdobju raste delež oseb, starih od 25 do 64 let, ki se najmanj 1-krat v letu opijejo, pri ženskah (p = 0,028) in moških (p = 0,028) (Slika 5). Pri ženskah je tak trend prisoten samo v rodni dobi (p = 0,010), med starimi od 50 do 64 let pa ne (p = 0,182). Tvegano ali škodljivo pitje: Med ženskami, starimi 18–74 let, je bilo takih 45,1 %, sicer manj kot med moškimi (64,8 %). Delež žensk, ki pijejo alkoholne pijače na tak način, se s starostjo znižuje: v rodni dobi (48,8 %) je bil statistično značilno višji kot med starejšimi (40,4 %), najvišji pa je bil med starimi 18–24 let in je statistično značilno presegal deleže v ostalih starostnih skupinah, z izjemo starostne skupine 25–29 let. Glede na doseženo stopnjo izobrazbe je bil delež žensk, ki pijejo alkoholne pijače tvegano ali škodljivo, med tistimi s poklicno 1,21-krat in tistimi s srednjo izobrazbo 1,18-krat višji v primerjavi z najmanj izobraženimi, medtem ko med ženskami s poklicno, srednjo in najvišjo izobrazbo statistično značilnih razlik ni bilo (Preglednica 1). 70 60 50 (%) 40 ež 30 del 20 10 0 2001 2004 2008 2012 2016 2020 Leto raziskave moški ženske Slika 6. Gibanje deleža oseb, ki pijejo tvegano ali škodljivo, med ženskami in moškimi, starimi od 25 do 64 let, Slovenija. (Vir: Raziskave Z zdravjem povezan vedenjski slog 2001–2020). 186 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol Glede na raziskavo leta 2001 trend deleža oseb, ki pijejo tvegano ali škodljivo, med ženskami, starimi od 25 do 64 let, sta�s�čno značilno raste (p = 0,040), medtem, ko med isto starimi moškimi, trend ni sta�s�čno značilen (p = 0,134) (Slika 6). Sta�s�čno značilen trend ras� deleža žensk, ki pijejo tvegano ali škodljivo, pa je prisoten le med ženskami v rodni dobi (p = 0,0125), med starimi od 50 do 64 let pa ne (p = 0,331). Večina (89,0 %) žensk, ki so pile tvegano ali škodljivo, običajno ni presegla meje manj tveganega pitja, so se pa najmanj 1-krat v zadnjem letu opile. Tudi trend ras� tveganega ali škodljivega pitja med ženskami je na račun opijanja. IZBRANE ZDRAVSTVENE POSLEDICE RABE ALKOHOLA Umrljivost zaradi alkoholu neposredno pripisljivih vzrokov V obdobju 2013–2020 je zaradi alkoholu neposredno pripisljivih (ANP) vzrokov umrlo 1440 žensk, njihov delež med smrtmi zaradi ANP vzrokov je bil 20,2 %. Ta delež je bil najnižji v letu 2016 (16,9 %) in najvišji v letu 2020, ko je znašal kar 22,0 %. Smr� zaradi ANP vzrokov so v obdobju 2013–2018 predstavljale 4,3 % vseh smr� v državi (7,0 % pri moških in 1,7 % pri ženskah). Skoraj polovica teh smr� je bila posledica alkoholne bolezni jeter, z dobro tretjino smr� so sledile duševne in vedenjske motnje zaradi uporabe alkohola (3). Več kot polovica (55,0 %) vseh smr� zaradi ANP vzrokov (moški in ženske) je bila pred dopolnjenim 65. letom staros�, kar predstavlja prezgodnjo umrljivost. Delež žensk, ki so zaradi ANP vzrokov umrle pred 65. letom, je bil 44,1 %. 80 000 70 60 in več let15 50 rlih na 100. v 40 30 prebivalce 20 število um 10 0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 moški ženske leto Slika 7. Gibanje starostno standardizirane stopnje umrljivosti zaradi alkoholu neposredno pripisljivih vzrokov med prebivalci, starimi 15 let in več, po spolu, Slovenija, 2013–2018. Starostno standardizirana stopnja umrljivos� (SSSU) zaradi ANP vzrokov je v Sloveniji v obdobju 2013–2018 v povprečju znašala 39,6 smr� na 100.000 prebivalcev, starih 15 let in več, trend v opazovanem obdobju ni bil sta�s�čno značilen (Slika 7). Pri ženskah je v povprečju znašala 13,9 smr� na 100.000 prebivalcev, najnižja je SSSU bila zabeležena v letu 2016, najvišja pa leta 2013. V istem obdobju je bila v povprečju starostno standardizirana umrljivost moških zaradi ANP vzrokov 4,8-krat višja od umrljivos� žensk. Umrljivost zaradi kroničnih bolezni jeter in ciroze V obdobju od 2013 do 2018 je v Sloveniji zaradi kroničnih bolezni jeter in ciroze umrlo 672 žensk, njihov delež med smrtmi zaradi teh bolezenskih stanj je bil 25,6 %. Ta delež je bil najnižji v letu 2016 (23,9 %) in 187 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol najvišji v letu 2018, ko je znašal kar 27,3 %. Smr� zaradi kroničnih bolezni jeter in ciroze so predstavljale 2,2 % vseh smr� (pri moških 3,3 % in pri ženskah 1,1 %). 50 000 40 in več let 30 rlih na 100. v 15 20 število um prebivalce 10 0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 moški ženske leto Slika 8. Gibanje starostno standardizirane stopnje umrljivosti zaradi kroničnih bolezni jeter in ciroze med prebivalci, starimi 15 let in več, po spolu, Slovenija, 2013–2018. Starostno standardizirana stopnja umrljivos� (SSSU) zaradi kroničnih bolezni jeter in ciroze je v Sloveniji v obdobju 2013–2018 v povprečju znašala 19,9 smr� na 100.000 prebivalcev, starih 15 let in več. Pri ženskah je povprečju znašala 9,0 smr� na 100.000 prebivalcev, najnižja je bila zabeležena v letu 2017, najvišja pa leta 2013. V istem obdobju je bila SSSU zaradi kroničnih bolezni jeter in ciroze v povprečju pri moških 3,5-krat višja kot pri ženskah, sta�s�čno značilno se je znižala pri moških (p = 0,018), pri ženskah pa ne (Slika 8). RAZPRAVA Nenalezljive bolezni predstavljajo več kot 70 % vseh smr� po svetu, vendar je to veliko in rastoče breme med ženskami pogosto spregledano, če se na njihovo zdravje primarno gleda z reproduk�vnega vidika. Največji ubijalci žensk po vsem svetu so bolezni srca in ožilja, raki in kronične bolezni dihal (9). K bremenu kroničnih ali nenalezljivih bolezni in poškodb pomembno prispeva tudi alkohol. Naš prispevek potrjuje, da je pitje alkoholnih pijač razširjeno med ženskami v Sloveniji, tako med mladostnicami kot tudi med odraslimi ženskami. Večina mladostnic se z alkoholom sreča do svojega 15. leta staros�, alkoholnih pijač v zadnjem letu pa ni pila samo malo več kot četr�na odraslih žensk, medtem, ko jih je 74,3 % po njih poseglo vsaj enkrat. Alkoholne pijače je pilo več višje kot nižje izobraženih žensk. Čeprav pije alkoholne pijače manjši delež odraslih žensk kot moških, tudi manj pogosto in v manjših količinah, pa se ženske v navadah pitja vse bolj približujejo moškim. Na to kažejo trendi gibanja abs�nentov ter tveganih ali škodljivih pivcev v preiskovani populaciji od leta 2001 dalje. Medtem, ko se delež abs�nentov med odraslimi moškimi povečuje, se le-ta med odraslimi ženskami ni sta�s�čno značilno spremenil. Vendar pa je natančnejši pregled pokazal, da se delež abs�nentk ne spreminja med ženskami v rodni dobi, medtem ko se po zaključeni rodni dobi ta delež povečuje. Tvegano ali škodljivo je pila alkoholne pijače skoraj polovica, 45,1 %, odraslih žensk. Od leta 2001 dalje se je delež žensk, ki pijejo alkoholne pijače na tak način, sta�s�čno pomembno povečal, in sicer bolj kot pri moških. Tudi glede tega je podrobnejši pregled pokazal, da je trend ras� deleža žensk, ki pijejo tvegano ali škodljivo, prisoten le med ženskami v rodni dobi, med starimi od 50 do 64 let pa ne. Razširjenost in naraščanje rabe in zlorabe alkohola med ženskami opisujejo tudi avtorji tujih raziskav in opozarjajo, da ženske glede pitja alkohola dohitevajo moške, 188 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol trend, znan kot "spolna konvergenca", pa je najbolj očiten med mladimi odraslimi (11, 22). Ob tem izpostavljajo tveganje za zdravje in varnost žensk, ki je celo večje, kot je za moške (11). Kot je pokazala naša raziskava, gre večina tveganega ali škodljivega pitja alkohola med ženskami na račun opijanja, ki pa je najbolj razširjeno med mlajšimi ženskami v rodni dobi in se še povečuje. Opijanje je zelo pogosto tudi med slovenskimi mladostniki, ki so v odstotkih opijanja nad mednarodnim povprečjem držav, (11. mesto med 45 državami) (23). Tvegan način pitja alkohola pred nosečnostjo je tudi pomemben napovedni dejavnik pitja alkohola med nosečnostjo. Ob spoznanju, da so noseče, večina žensk sicer zmanjša ali preneha s pitjem alkohola, nekatere pa z njim nadaljujejo. Ob dejstvu, da nosečnost ni vedno načrtovana, v evropski regiji je takih skoraj polovica vseh nosečnos�, obstaja nevarnost za alkoholu izpostavljene nosečnos�, ko le-te še niso prepoznane (24). Kot kaže raziskava Popove in sodelavcev o razširjenos� konzumiranja alkohola v nosečnos� na nacionalnih in svetovni ravni se Evropa sooča z najvišjim deležem nosečnic na svetu, ki pijejo alkoholne pijače (25,2 %), po oceni v Sloveniji več kot četr�na, 26,9 % (25). Izpostavljenost otrok alkoholu pred rojstvom pa je eden od vodilnih vzrokov za prirojene razvojne motnje in nepravilnos�, ki bi jih lahko povsem preprečili. Naša raziskava je pokazala, da je več kot š�ri odstotke smr� v Sloveniji izključno posledica razlogov, povezanih z rabo alkohola, pri ženskah pa je ta delež nekaj manj kot dva odstotka. Če bi upoštevali tudi �ste smr�, pri katerih je alkohol pridružen vzrok (kot so na primer določena rakava obolenja, nalezljive bolezni, nevropsihiatrične bolezni, srčno-žilne bolezni in še druge ter nenamerne in namerne poškodbe), bi bilo breme umrljivos� zaradi alkohola še večje (26, 27, 28). Čeprav zaradi rabe alkohola umre več moških kot žensk, kar je posledica večje razširjenos� pitja alkoholnih pijač med moškimi v primerjavi z ženskami, nas skrbi približevanje navad pitja med moškimi in ženskami, saj lahko v prihodnos� pričakujemo, da bomo imeli pri ženskah več zdravstvenih posledic zaradi alkohola. Raziskave namreč kažejo, da se pri ženskah težave, povezane s pitjem alkoholnih pijač, pojavijo prej in pri manjših količinah v primerjavi z moškimi, zato so ženske bolj dovzetne za dolgoročne nega�vne učinke alkohola na zdravje. Nega�vni učinki na možgane, kot je upad kogni�vnih sposobnos�, se pri ženskah razvijejo prej, prav tako poškodbe srca, poleg tega imajo ženske zvišano tveganje za pojav kroničnih bolezni jeter in ciroze (11, 29, 30). Raziskava v Avstraliji je na primer pokazala, da je stopnja napredovanja bolezni jeter do ciroze pri ženskah 13,5 leta, pri moških pa 20 let (31). V obdobju 2013–2018 se je umrljivost zaradi kroničnih bolezni jeter in ciroze v Sloveniji sta�s�čno značilno zmanjšala le pri moških, pri ženskah pa ne, vendar gre za rela�vno kratko obdobje opazovanja. Da bomo lahko zanesljivo potrdili ali je res prišlo do spremembe v trendu umrljivos� zaradi kroničnih bolezni jeter in ciroze z omenjenimi razlikami med moškimi in ženskami, bomo potrebovali podatke za daljše časovno obdobje. ZAKLJUČEK Zdravstveno in družbeno breme, ki ga povzroča raba alkohola, je v veliki meri mogoče prepreči�. Prevladujoče družbene norme, ki podpirajo pivsko vedenje, in mešana sporočila o škodi in koris�h pitja lahko spodbujajo pitje alkohola, odmikajo zdrav življenjski slog in slabijo ukrepanje skupnos� (6). Medtem, ko zloraba alkohola s strani kogarkoli predstavlja resno javnozdravstveno skrb, pa imajo ženske, ki pijejo, večje tveganje za nekatere težave, povezane z alkoholom, v primerjavi z moškimi. Zlas� mlade ženske bi morale bi� ciljna skupina usklajenih ukrepov prizadevanj za zmanjšanje vpliva rabe alkohola in s tem povezane škode. Za sprejemanje informirane odločitve glede pitja alkohola je pomembno, da se ženske zavedajo zdravstvenih in drugih tveganj in se odločijo, da ne bodo pile ali da bodo pile v mejah manj tveganega pitja, to je, da omejijo vnos na 1 pijačo ali manj na dan ter da vsaj nekaj dni v tednu ne pijejo alkoholnih pijač. Manj pitja je bolje za zdravje kot več. Nekatere ženske pa bi se morale alkoholu popolnoma 189 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol odpoveda�, še zlas� �ste, ki so ali bi lahko bile noseče ali dojijo otroka (32). Enako velja za mladostnice in mladostnike, ženske, ki jemljejo zdravila, imajo različna zdravstvena stanja, ki se lahko zaradi pitja alkoholnih pijač poslabšajo ali so bile v preteklos� odvisne od alkohola (32). Poleg neposredne škode, ki jo ženske utrpijo zaradi rabe alkohola, ne smemo pozabi�, da ženske nosijo velik del bremena zaradi pitja drugih, po navadi gre za pitje partnerja ali drugih članov družine (33). Zato je ukrepanje v smislu zaščite zdravja prebivalstva z zmanjševanjem rabe in spodbujanjem k abs�nenci od alkohola pomembna javnozdravstvena naloga ter predstavlja ključni del alkoholne poli�ke in ukrepov za nadzor nad rabo alkohola (33, 34). VIRI 1. World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2018. Geneva: World Health Organization, 2018. Pridobljeno 6. 10. 2021 s spletne strani: https://apps.who.int/iris/handle/10665/274603. 2. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Zdravstveni statistični letopis 2020. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2022. Pridobljeno 26. 8. 2022 s spletne strani: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/publikacije/letopisi/2020/3.4_alkohol_2020.pdf. 3. Radoš Krnel S, Hovnik Keršmanc M. Poraba alkohola in zdravstvene posledice rabe alkohola v Sloveniji v obdobju 2013–2018, trendi. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2022. 4. Ramšak M. Social Impact of Wine Marketing, The Chal enge of Digital Technologies to Regulation. London: Springer Nature, 2023. 5. Lindsay J, Supski S. Curating identity. Drinking, young women, femininities and social media practices. In Lyons AC, McCreanor T, Goodwin I, Barnes HM, uredniki. Youth drinking cultures in a digital world: Alcohol, social media and cultures of intoxication. New York: Routledge, 2017. 6. World Health Organization. Global alcohol action plan 2022–2030 to strengthen implementation of the global strategy to reduce the harmful use of alcohol. Geneva: World Health Organization, 2021. 7. Mil er L. The effects of alcohol on women, 2022. Pridobljeno 26. 9. 2022 s spletne strani: https://americanaddictioncenters.org/alcoholism-treatment/the-effects-of-alcohol-on-women. 8. Women and Alcohol: The Hidden Risks of Drinking. 2022. Pridobljeno 26. 9. 2022 s spletne strani: https://www.helpguide.org/harvard/women-and-alcohol.htm. 9. Dain K, Varghese C, Ati m G A, Rekve D, Gouda HN. Protecting women and girls from tobacco and alcohol promotion. BMJ 2021; 374: n1516. 10. Greaves L, Poole N, Brabete AC. Sex, Gender, and Alcohol Use: Implications for Women and Low-Risk Drinking Guidelines. Int J Environ Res Public Health 2022; 19: 4523. 11. Erol A, Karpyak VM. Sex and gender-related differences in alcohol use and its consequences: contemporary knowledge and future research considerations. Drug and Alcohol Dependence 2015; 156: 1–13. 12. Shield KD, Soerjomataram I, Rehm J. Alcohol use and breast cancer: A critical review. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 2016; 40: 1166–81. 13. Sinclair J, McCann M, Sheldon E, in dr. The acceptability of addressing alcohol consumption as a modifiable risk factor for breast cancer: a mixed method study within breast screening services and symptomatic breast clinics. BMJ Open 2019; 9: e027371. 14. World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2011. Pridobljeno 26. 8. 2022 s spletne strani: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44499/9789241564151_eng.pdf;jsessionid=CD840E9D6 F4DB056318A8727B7721AAF?sequence=1. 15. Resolucija o nacionalnem programu preprečevanja nasilja v družini 2009–2014 (ReNPPND0914). UL RS 41/09. 16. Andreasson S, Chikritzhs T, Dangardt F, Holder H, Naimi T, Stockwel T. Alcohol and Society 2020: Alcohol, pregnancy and infant health – a shared responsibility. Stockholm: Swedish Society of Nursing, SFAM, SAFF, 190 Zdravje žensk v Sloveniji │ Alkohol CERA & IOGT-NTO, 2020. Pridobljeno 26. 8. 2022 s spletne strani: https://www.drugsandalcohol.ie/31678/1/Alcohol-pregnancy_alcohol-and-society-2020.pdf. 17. Jeriček Klanšček H, Furman L, Roškar M, Drev A, Pucelj V, Koprivnikar H, Zupanič T, Korošec A. Z zdravjem povezana vedenja v šolskem obdobju med mladostniki v Sloveniji, izsledki mednarodne raziskave HBSC, 2022. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2023. 18. Lovrečič B, Lovrečič M. Poraba alkohola in zdravstveni kazalniki tvegane in škodljive rabe alkohola: Slovenija, 2016. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2018. 19. Centers for Disease Control and Prevention. About Alcohol Related Disease Impact (ARDI). Alcohol--Related ICD Codes. Atlanta, 2004. Pridobljeno 31. 12. 2020 s spletne strani: https://apps.nccd.cdc.gov/ardi/AboutARDICros-swalk.htm. 20. Kovše K, Tomšič S, Mihevc Ponikvar B, Nadrag P. Posledice tveganega in škodljivega uživanja alkohola v Sloveniji. Zdrav Vestn 2013; 81: 119–27. 21. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, Avstralska modifikacija (MKB-10-AM). Pregledni seznam bolezni. Šesta izdaja. Ljubljana, 2008. Pridobljeno 2. 9. 2022 s spletne strani: https://www.nijz.si/sl/podatki/mkb-10-am-verzija-6. 22. Slade T, Chapman C, Swift W, Keyes K, Tonks Z, Teesson M. Birth cohort trends in the global epidemiology of alcohol use and alcohol-related harms in men and women: systematic review and metaregression. BMJ Open 2016; 6: e011827. 23. Inchley J, Currie D, Budisavljevič S, Torsheim T, Jåstad A, Cosma A in dr., uredniki. Spotlight on adolescent health and wel -being. Findings from the 2017/2018 Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) survey in Europe and Canada. International report. Volume 1. Key findings and Volume 2: Key data. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2020. 24. Scholin L. Prevention of harm caused by alcohol exposure in pregnancy. Rapid review and case studies from Member states. WHO Regional Office for Europe: Copenhagen, 2016. Pridobljeno 27. 2. 2018 s spletne strani: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/318074/Prevention-harm-caused-alcohol-exposure-pregnancy.pdf. 25. Popova S, Lange S, Probst C, Gmel G, Rehm J in dr. Estimation of national, regional, and global prevalence of alcohol use dirung pregnancy and fetal alcohol syndrome: a systematic review and meta-analysis. The Lancet 2017; 5: e209-9. 26. World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2014. Geneva: World Health Organization; 2014. Pridobljeno 7. 11. 2022 s spletne strani: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112736/9789240692763_eng.pdf;jsessionid=BE634344 73AAB244E7109BC78B9464FB?sequence=1. 27. Rehm J. The risks associated with alcohol use and alcoholism. Alcohol Res Health 2011; 34: 135–43. 28. Department of health. Alcohol Guidelines Review – Report from the Guidelines development group to the UK Chief Medical Officers. London: Department of Health, 2016. Pridobljeno 7. 11. 2022 s spletne strani: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/545739/GDG_report-Jan2016.pdf. 29. Roerecke M, Vafaei A, Hasan OSM, et al. Alcohol consumption and risk of liver cirrhosis: A systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2019; 114: 1574–86. 30. Alcohol and Liver Function in Women. Part of the Topic Series: Women and Alcohol. Haripriya Maddur and Vijay H. Shah. Pridobljeno 7. 11. 2022 s spletne strani: https://arcr.niaaa.nih.gov/volume/40/2/alcohol-and-liver-function-women. 31. Wilkinson P, Kornaczewski A, Rankin JG, in dr. Physical disease in alcoholism. Initial survey of 1,000 patients. Med J Aust 1971; 1: 1217–23. 32. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Women and Alcohol. Pridobljeno 5. 9. 2022 s spletne strani: https://www.niaaa.nih.gov/publications/brochures-and-fact-sheets/women-and-alcohol. 33. Babor TF, Ceatano R, Casswel S, Edwards G, Giesbrecht N, Graham K, in dr. Alcohol: No Ordinary Commodity: Research and Public Policy. Oxford: Oxford University Press, 2010. 34. Radoš Krnel S, Kamin T, Košir M, Markič M. Stakeholders’ interests identified through their views on the alcohol policy measures in Slovenia. Zdra Varst 2010; 49(2): 86–98. 191 Zdravje žensk v Sloveniji │ Nasilje in zdravje 17 NASILJE IN ZDRAVJE Anja Bohinec 192 Zdravje žensk v Sloveniji │ Nasilje in zdravje UVOD Nasilje ogroža življenje, zdravje in srečo vseh ljudi. Vsako leto zaradi nasilja izgubi življenje več kot 1,5 milijona ljudi po vsem svetu, še več jih zaradi nasilja trpi duševne s�ske, telesne, reproduk�vne in spolne zdravstvene težave. Nasilje je eden izmed vodilnih vzrokov za smr� ljudi, ki so stari med 15 in 44 let (1). Podreka pojasnjuje, da sta�s�čni podatki in empirične raziskave kažejo, da obstajajo nekatere oblike nasilja, kot so nasilje v družini, spolne zlorabe, spolno nadlegovanje, in�mnopartnerski umori ter druge oblike medosebnega nasilja, ki v nesorazmerno večjem deležu prizadenejo osebe ženskega spola, glavni povzročitelji teh oblik nasilja pa so moški (2). Svetovna zdravstvena organizacija opozarja, da nasilje nad ženskami ostaja razširjeno po vsem svetu ter da so podatki o nasilju zaskrbljujoči, saj kažejo, da je 1 od 3 žensk v svojem življenju izpostavljena fizičnemu ali spolnemu nasilju s strani in�mnega partnerja ali spolnemu nasilju s strani druge osebe (3). Dolgo se je toleriralo in ignoriralo obsežen problem nasilja nad ženskami ter odgovornost za nasilje prelagalo na posameznice. Trpljenje, ki ga povzroča nasilje nad ženskami, vpliva tudi na njihove otroke, hkra� pa nasilje nega�vno vpliva na celostno zdravje ženske ter na kakovost življenja vseh vpletenih. Pomembno je, da tudi na področju javnega zdravja ustvarjamo boljše razumevanje problema�ke ter da nasilje naslovimo in vzpostavimo učinkovite mehanizme za prepoznavo in preprečevanje nasilja. NASILJE NAD ŽENSKAMI – DRUŽBENI IN JAVNOZDRAVSTVENI PROBLEM Nasilje nad ženskami je ena najpogostejših kršitev človekovih pravic. Eden izmed ključnih vzrokov za nasilje nad ženskami je neenakovredna porazdelitev družbene moči med moške in ženske, kar vodi v diskriminacijo žensk na vseh področjih življenja. Društvo za nenasilno komunikacijo pojasnjuje, da je pojav nasilja odvisen tudi od tega, kako se družba nanj odzove. Lahko ga sankcionira in obsodi ter ga s tem ustavlja, ali pa ga tolerira in minimalizira, zato je nasilje družbeni problem in ne le individualni problem posameznice, ki ga doživlja (4). Toleranca do določenih oblik nasilja nad ženskami je še vedno visoka, kar je pokazala tudi raziskava o nasilju med spoloma, Special Eurobarometer 449: Gender-based violence, ki jo je naročila Evropska komisija. Več kot četr�na vprašanih je dejala, da je spolni odnos brez privoljenja v določenih okoliščinah sprejemljiv. V Sloveniji je vsak četr� anke�ranec mnenja, da žrtev (ženska) sama izsili nasilje (2). Nasilje nad ženskami pomaga ohranja� neravnovesje moči med spoloma, kar pa lahko vodi do zlorab in tako se, ob še vedno visoki družbeni tolerantnos�, nasilje nadaljuje. Nasilje nad ženskami je družbeni problem tudi zaradi posledic, ki jih prinaša, saj predstavlja veliko finančno obremenitev za državo. Zaradi nasilja nastajajo dodatni stroški zdravljenja, stroški zaradi odsotnos� z dela, stroški, povezani s preprečevanjem nadaljnjega nasilja, idr. (4). Neenakost med moškimi in ženskami ter družbena toleranca do nasilja vplivata na to, da so ženske pogosteje žrtve nasilja tako v javni kot zasebni sferi. V zasebni sferi se to kaže predvsem kot nasilje v družini oziroma nasilje v in�mnopartnerskih odnosih, v javni sferi pa ima nasilje nad ženskami mnogotere obraze, ki so pogosto prikri�. Nasilje ni le družbeni problem, ampak tudi javnozdravstveni. Nasilje v družini je prioritetno področje zdravstva in javnega zdravja, zaradi dolgoročnih in kratkoročnih posledic za posameznike, družine, državo, družbo in tudi za zdravstvene sisteme (5). Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije velja nasilje v družini za eno izmed večjih zdravstvenih tveganj za ženske in otroke po vsem svetu. Dolgo obdobje so bili 193 Zdravje žensk v Sloveniji │ Nasilje in zdravje podatki o incidenci in oblikah nasilja v družini na voljo le občasno ali jih sploh ni bilo. Zdravstvene službe so večinoma ignorirale problem nasilja kot vzrok za zdravstvene težave, vse dokler ni skupščina Svetovne zdravstvene organizacije leta 1996 izjavila, da je nasilje v družini tudi javnozdravstveni problem ter da je preprečevanje nasilja prednostna in pomembna naloga javnega zdravja (6). Vsi deležniki, ki se pri svojem delu pogosto srečujejo z ženskami in otroki, imajo pomembno vlogo pri prepoznavanju in preprečevanju nasilja. Predvsem zdravstveni, socialni in pedagoški kadri ter drugi so pomembni členi, ki lahko pomagajo pri razreševanju s�sk žensk in otrok. E�čno in zakonsko so obvezani, da se na nasilje odzovejo ter prispevajo k ustavitvi nasilja in vzpostavitvi ničelne tolerance do nasilja. PRIKAZ PODATKOV IN RAZPRAVA OBSEG NASILJA NAD ŽENSKAMI Vsaka tretja ženska na svetu doživlja fizično in/ali spolno nasilje, večinoma s strani in�mnega partnerja (3). Raziskava Agencije Evropske unije za temeljne pravice, ki je temeljila na razgovorih z okrog 42 �soč ženskami v 28-ih državah članicah Evropske unije, je pokazala, da je vsaka tretja ženska od svojega 15. leta staros� doživela fizično in/ali spolno nasilje. Ena od 20 žensk, starejših od 15 let, je bila posiljena. Vsaka tretja ženska pa je doživela psihično nasilje. 8 % žensk je doživelo fizično ali spolno nasilje v zadnjih 12-ih mesecih pred razgovorom v okviru raziskave. V 28-ih državah članicah Evropske unije je 22 % žensk od 15. leta staros� dalje bilo žrtev fizičnega in/ali spolnega nasilja s strani partnerja (7). 60 % 49,3 % 50 % 40 % 30 % 23,0 % 20 % 14,0 % 13,9 % 10 % 6,5 % 0 % Fizično nasilje Psihično nasilje Spolno nasilje Ekonomsko nasilje Omejevanje osebne svobode Slika 1. Delež žensk, ki so od dopolnjenega 15. leta starosti doživele eno od oblik nasilja. Vir podatkov: Leskošek V, Urek M, Zaviršek D. Nacionalna raziskava o nasilju v zasebni sferi in partnerskih odnosih: končno poročilo 1. faze raziskovalnega projekta. Ljubljana: Inštitut za kriminologijo pri Pravni fakulteti, 2010. Rezulta� prve slovenske raziskave o nasilju v zasebni sferi in partnerskih odnosih so pokazali, da je vsaka druga ženska (56,6 %) od dopolnjenega 15. leta staros� doživela eno od oblik nasilja. Najpogosteje so doživljale psihično nasilje, skoraj četr�na fizično nasilje, temu sledijo premoženjsko nasilje, omejevanje gibanja in spolno nasilje (Slika 1). Povzročitelji nasilja so v 90,8 % moški. Nekatere ženske (4 %) doživljajo nasilje s strani večjega števila oseb. Podatki kažejo, da se nasilje lahko začne kadarkoli v življenju, od 194 Zdravje žensk v Sloveniji │ Nasilje in zdravje zgodnjega otroštva in vse do pozne staros�, nekatere ženske ga doživljajo celo življenje. 4,7 % žensk je poročalo, da je povzročitelj nasilja bil nasilen tudi do otrok, najpogosteje psihično ter fizično in spolno (8). Republika Slovenija ni izjema v globalnem in evropskem prostoru, saj je tudi v naši družbi nasilje nad ženskami in otroki vsakdanji pojav. Nasilje, ki ga doživljajo ženske, vpliva tudi na njihove otroke, saj so tudi otroci, ki so nasilju izpostavljeni kot priče (opazovalci ali slušatelji), žrtve nasilja. Nasilje nad ženskami v družini je najpogostejša oblika nasilja nad ženskami. Mednarodne raziskave kažejo, da je večja verjetnost, da bo žensko napadel, posilil, poškodoval ali umoril sedanji ali nekdanji partner kot katera koli druga oseba (9). 80 % 75,6 % 70 % 60 % 51,0 % 49,0 % 50 % 40 % 30 % 24,3 % 20 % 10 % 0 % Nasilje v partnerskem odnosu Nasilje v nepartnerskem odnosu Ženske Moški Slika 2. Delež oseb, ki so doživele fizično ali spolno nasilje od 15. leta starosti. Vir podatkov: Statistični urad Republike Slovenije. Osebna varnost v zasebnem okolju, 2020. Ženske pogosteje žrtve nasilja tako v partnerskem kot tudi v nepartnerskem odnosu, 2022. Sta�s�čni urad Republike Slovenije je z raziskavo Osebna varnost v zasebnem okolju, 2020, ugotovil, da ženske pogosteje kot moški doživljajo nasilje, ki se ponavlja in ima hujše posledice, ter da nasilje nad ženskami večinoma povzročajo njihovi in�mni partnerji (10). Med osebami, ki so v partnerskem odnosu doživele nasilje, je 75,6 % žensk, kar potrjuje dejstvo, da so ženske najpogosteje žrtve nasilja v zasebni sferi oziroma v in�mnopartnerskem odnosu. 30 % več žensk kot moških je imelo fizične poškodbe (npr. modrice, praske, ureznine, zlome kos�, splav, poškodbe glave, notranjih organov ali genitalij) kot posledice fizičnega ali spolnega nasilja. 2-krat več žensk kot moških se je balo za svoje življenje, ko so doživljale fizično ali spolno nasilje. Ženske so bile 3-krat pogosteje kot moški žrtve nasilja v družini in so v njih 5-krat pogosteje kot moški doživljale spolno nasilje. Tri četr�ne nasilja v sklopu družine je predstavljalo fizično nasilje z grožnjami, četr�no pa spolno. Od svojega 15. leta staros� je nasilje v družini vsaj enkrat doživelo 14,9 % žensk in 5,4 % moških, starih od 18 do 74 let (10). V vseh sferah življenja doživljajo ženske nasilje pogosteje kot moški. Ženske so v večini žrtve nasilja v in�mnopartnerskih odnosih in v krogu družine. Moški pogosteje doživljajo nasilje v javni sferi oziroma izven partnerskih odnosov, vendar tudi to nekoliko manj pogosto kot ženske. 195 Zdravje žensk v Sloveniji │ Nasilje in zdravje 28 % žensk je bilo kadarkoli v življenju žrtev vsaj ene vrste nasilja s strani sedanjega ali bivšega partnerja ter 20 % moških s strani sedanje ali bivše partnerice. Najpogostejša vrsta nasilja v partnerskih razmerjih je psihično nasilje, doživelo ga je 26,2 % žensk in 19,7 % moških. Ženske so bile približno 6-krat pogosteje kot moški žrtve spolnega nasilja v partnerskih odnosih (10). Nasilja v družini in nasilja nad ženskami je bilo že pred pandemijo covida-19 veliko, med pandemijo pa se je stanje dodatno poslabšalo. Strah, občutki tesnobe in negotovos� so bili eni izmed številnih dejavnikov, ki so vplivali na povečanje nasilja nad ženskami. V Sloveniji, Evropi in drugod po svetu se je nasilje nad ženskami med pandemijo covida-19 povečalo, kar je značilno za obdobja povečane družbene negotovos� ter krizne razmere. Svetovna zdravstvena organizacija pojasnjuje, da je nasilje nad ženskami velika grožnja svetovnemu javnemu zdravju in ženskam v kriznih situacijah, saj se nasilje nad ženskami poveča v vseh vrstah izrednih razmer, vključno s pandemijami (3). Raziskava Evropskega parlamenta, Women in times of COVID-19, je pokazala, da približno tri četr�ne (77 %) intervjuvanih žensk iz celotne Evropske unije menijo, da je pandemija covida-19 povzročila povečanje fizičnega in čustvenega nasilja nad ženskami v njihovi državi, vključno 46 % jih meni, da se je nasilje nad ženskami močno povečalo. V vseh državah je znatna skupina žensk poročala, da so ženske iz njihovih prijateljskih ali družinskih krogov doživele spletno nadlegovanje (16 %), ulično nadlegovanje (16 %), nasilje v družini (14 %), ekonomsko nasilje (14 %) ter nadlegovanje na delovnem mestu (11 %). V nekaterih državah so te številke občutno višje, na primer v š�rih državah (Grčija, Romunija, Hrvaška in Ciper) približno četr�na anke�rank poroča, da poznajo ženske v krogu prijateljev in družine, ki so doživele nasilje ali zlorabo v družini od začetka pandemije (11). 37 % anke�rank iz Slovenije meni, da je pandemija covida-19 vplivala na veliko povečanje fizičnega in čustvenega nasilja v državi, 46 % jih meni, da je prišlo do majhnega povečanja fizičnega in čustvenega nasilja. Torej 83 % anke�rank meni, da je prišlo do povečanja nasilja nad ženskami. 32 % anke�rank iz Slovenije je poročalo, da so zaskrbljene in pod stresom ter 36 %, da jih na splošno skrbi njihova prihodnost (11). V primežu nasilja je že pred pandemijo covida-19 živelo mnogo žensk in otrok, med pandemijo pa se je problema�ka dodatno poglobila. Človeštvo se nenehno sooča z različnimi krizami (vojne, podnebne spremembe, poli�čne nestabilnos�, pandemije, težnje po retradicionalizaciji družbe itd.), v katerih so običajno najbolj prizadete ranljive družbene skupine, med katere spadajo tudi ženske in otroci, zato je nujno naslavljanje te problema�ke na vseh družbenih ravneh ter proak�vno ravnanje vseh deležnikov (tudi zdravstvenega sektorja), da se nasilje nad ženskami prepreči in ustavi. ZDRAVSTVENE POSLEDICE NASILJA Nasilje neposredno vpliva na zdravje žensk, v nekaterih primerih usodno. Zdravstvene posledice fizičnega, psihičnega, reproduk�vnega in spolnega nasilja lahko trajajo še dolgo po prenehanju nasilja. Nega�vni zdravstveni vplivi vključujejo škodo za zdravje posameznice, lahko pa tudi dolgotrajno škodo za otroke in skupnos� (npr. zaradi izgube delovne sposobnos� in brezdomstva). Posledice nasilja so še hujše, če ženske doživljajo več vrst nasilja hkra� (npr. fizično in spolno) ter več nasilnih incidentov tekom življenja (12). Kumula�vne izkušnje nasilja tekom življenja lahko povzročijo trajen vpliv na duševno in telesno zdravje. Posledice nasilja lahko povzročijo kratkoročne, srednjeročne in dolgoročne zdravstvene težave. Neposredni 196 Zdravje žensk v Sloveniji │ Nasilje in zdravje vplivi na začetku izhajajo iz akutnih poškodb in neposrednih duševnih ter psihosocialnih težav, ki so posledica občutkov tesnobe in ogroženos�, duševnih s�sk, težav s koncentracijo in povečanega uživanja alkohola. Poleg tega raziskave kažejo, da so lahko somatski, psihosomatski in psihološki simptomi posledica telesnega, spolnega in psihičnega nasilja (6). Posledice nasilja se odražajo tudi v življenjskem slogu ter vedenju človeka. Žrtve nasilja so pogosto socialno izolirane, težje navezujejo s�ske, težje vzpostavljajo in ohranjajo odnose ter imajo pomanjkljive socialne spretnos�. Osebe, ki doživljajo nasilje, lahko razvijejo nezdrave strategije preživetja, denimo tvegano spolno vedenje, uživanje drog in alkohola, samopoškodbeno vedenje idr. (6, 9). Rezulta� prve nacionalne raziskave o nasilju v zasebni sferi so pokazali, da so ženske, ki doživljajo nasilje, manj zdrave od žensk v splošni populaciji. 44,6 % žensk z izkušnjo nasilja je svoje zdravje označilo kot slabo in zelo slabo, v primerjavi s 6,9 % žensk iz splošne populacije. Ženske, ki so žrtve nasilja, pogosteje doživljajo tesnobo, stres, glavobol, prebavne motnje, izgubo teka, želodčne težave ter imajo stalne bolečine v različnih delih telesa. Pogosteje ču�jo utrujenost, motnje spanja, tresenje rok, strah, nespečnost, depresivnost in pogosteje mislijo na samomor (8). Pri ženskah, ki so doživele nasilje, močno prevladujejo posledice na duševnem zdravju. Anke�ranke poročajo o stalno prisotnem strahu, nezaupanju, nočnih morah in psihiatričnih težavah (18,7 % vseh anke�rank). Temu sledi škoda na telesnem zdravju, anke�ranke so poročale o »izgubi zdravja« ter trajni invalidnos� (7,3 %). 0,4 % žensk zaradi posledic nasilja ne more ime� otrok (8). Ženske, ki doživljajo in�mnopartnersko nasilje, imajo več zdravstvenih težav/potreb in pogosteje iščejo zdravstvene storitve kot splošna populacija, njihova uporaba teh storitev pa narašča z resnostjo in pogostostjo nasilja. Velika študija, ki je bila izvedena v Združenih državah Amerike, je pokazala, da je bila uporaba zdravstvenih storitev najvišja med ženskami, ki ponavljajoče doživljajo nasilje in zlorabe v in�mnopartnerskem odnosu (12). Na telesno in duševno zdravje ne vplivajo le nasilni dogodki, temveč tudi individualno doživetje ter osebna predelava teh izkušenj. Na izkušnje nasilja prav tako vplivajo številni drugi dejavniki, kot so socialne težave, revščina, socialna izolacija idr. (6). Nasilje vpliva na vse vidike življenja ženske, ki ga doživlja. Zdravstvene posledice nasilja se kažejo na celostnem zdravju in puščajo posledice za vse življenje v obliki čustvenih ran, duševnih s�sk ter drugih telesnih in reproduk�vnih težav. Ne glede na vrsto nasilja, ki ga ženska doživlja, so nega�vne zdravstvene posledice prisotne za vse življenje in pomembno vplivajo na vzpostavljanje odnosov z drugimi ljudmi ter na sploh na doživljanje sveta in lastnega življenja. NASILJE MED NOSEČNOSTJO IN ZDRAVSTVENE POSLEDICE Keeling in Fisher navajata, da lahko po podatkih Združenih narodov iz leta 2000 sklepamo, da je ena od š�rih žensk med nosečnostjo žrtev nasilja v družini (13). Tudi prva nacionalna raziskava o nasilju v in�mni sferi je pokazala, da je 5,5 % žensk doživljalo nasilje v nosečnos� (8). Ženske, ki doživljajo nasilje med nosečnostjo, imajo večje tveganje za depresijo, tesnobo in poskuse samomora (14). Nasilje pred in med nosečnostjo ima resne zdravstvene posledice tako za mater kot za otroka. Bogat in drugi opozarjajo na nega�vne vplive na zdravje matere in nerojenega otroka ter pojasnijo, da se lahko travma, ki jo ženska doživi med nosečnostjo, prenese in vpliva na nerojenega otroka. Študija državne univerze v Michiganu, ki je bila izvedena na 182 materah, starih od 18 do 34 let, je odkrila močno povezavo med predporodno zlorabo matere s strani moškega partnerja in simptomi poporodne travme pri njenem otroku. 197 Zdravje žensk v Sloveniji │ Nasilje in zdravje Predporodna izpostavljenost stresu ima lahko pomembne in včasih vseživljenjske posledice za otroka, ki se kažejo kot fetalna s�ska, nizka porodna teža, motnje v normalnem razvoju in delovanju možganov, težave z navezanostjo, motnje spanja in druge posledice (15). Nasilje povzroča različne težave in s�ske v življenju ženske, ki ga doživlja (zdravstvene težave, socialne težave, odnosne in čustvene težave itd.), poleg tega pa vpliva tudi na njene bližnje. Nasilje nad nosečo žensko vpliva tudi na njenega še nerojenega otroka, kar lahko nega�vno zaznamuje otrokovo življenje, prihodnost in zdravje že pred njegovim rojstvom. S posvečanjem pozornos� problema�ki nasilja skrbimo za zdravje žensk, dojenčkov in otrok ter dobrobit vseh ljudi, hkra� pa soustvarjamo bolj strpen in enakopraven svet za vse prihodnje generacije žensk, otrok in tudi moških. ZAKLJUČEK Na področju javnega zdravja se zavzemamo za dobrobit in zdravje vsake posameznice, posameznika in celotne družbe ter za zmanjševanje neenakos� na področju zdravja. Težko razpravljamo o zdravju in dobrem stanju populacije in družbe, če je ta prežeta s predsodki o spolnih vlogah, spolnimi stereo�pi, neenakostmi med spoloma in vsakodnevnim doživljanjem nasilja v družinskem življenju (predvsem) žensk in otrok. Zdravje je zelo pomembna komponenta življenja, brez dobrega ali stabilnega zdravstvenega stanja težko funkcioniramo v vsakodnevnem življenju, še težje pa sledimo svojim življenjskih vizijam, željam ter uresničevanju svojih potencialov. Zato je tudi na področju zdravstva in javnega zdravja izjemnega pomena, da se posvečamo preven�vi na področju nasilja, zgodnjemu odkrivanju nasilja, ustrezni podpori žrtvam ter se povezujemo z drugimi pomembnimi organizacijami, ki se posvečajo področju nasilja nad ženskami. VIRI 1. Svetovna zdravstvena organizacija. Violence prevention: the evidence. Geneva: Svetovna zdravstvena organizacija, 2010 [citirano 23. junija 2023]. Dostopno na: https://www.who.int/publications/i/item/violence-prevention-the-evidence. 2. Podreka J. Odsotnost spolno zaznamovane perspektive v sodobnih razpravah o nasilju nad ženskami. Ars & humanitas 2018; 12(1): 26–55. 3. Svetovna zdravstvena organizacija. COVID-19 and violence against women. What the health sector/system can do, 2020 [citirano 7. aprila 2023]. Dostopno na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331699/WHO-SRH-20.04-eng.pdf?ua=1. 4. Društvo za nenasilno komunikacijo. Nasilje nad ženskami. Društvo za nenasilno komunikacijo, 2022 [citirano 23. junija 2023]. Dostopno na: https://www.drustvo-dnk.si/o-nasilju/nasilje-nad-zenskami.html. 5. Kopčavar Guček N. Nasilje v družini je tudi javnozdravstveni problem! Revija ISIS 2015; 10: 15–8. 6. Hornberg C, Schröttle M, Bohne S, Khelaifat N, Pauli A, Horch K. Health Consequences of Violence with Special Consideration of Domestic Violence against Women. Federal Health Reporting. Berlin: Robert Koch Institute, 2008. 7. Agencija Evropske unije za temeljne pravice. Nasilje nad ženskami: vseevropska raziskava. Rezultati na kratko. Luxembourg: Urad za publikacije Evropske unije, 2014 [citirano 23. junija 2023]. Dostopno na: https://fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2014-vaw-survey-at-a-glance-oct14_sl.pdf. 8. Leskošek V, Urek M, Zaviršek D. Nacionalna raziskava o nasilju v zasebni sferi in partnerskih odnosih: končno poročilo 1. faze raziskovalnega projekta. Ljubljana: Inštitut za kriminologijo pri Pravni fakulteti, 2010. 9. Matko K, Horvat D. Kako poročati o nasilju v družini in o nasilju nad ženskami. Ljubljana: Društvo SOS telefon za ženske in otroke – žrtve nasilja, 2016. 198 Zdravje žensk v Sloveniji │ Nasilje in zdravje 10. Statistični urad Republike Slovenije. Osebna varnost v zasebnem okolju, 2020. Ženske pogosteje žrtve nasilja tako v partnerskem kot tudi v nepartnerskem odnosu, 2022 [citirano 23. junija 2023]. Dostopno na: https://www.stat.si/StatWeb/News/Index/10159. 11. Maggio L, Alpoegger M, Buttner M, Chiesa A, Javora J, Tsoulou Malakoudi D. Eurobarometer Flash Survey: Women in times of COVID-19. European Parliament: Public opinion Monitoring Unit, 2022 [citirano 28. septembra 2022]. Dostopno na: file:///C:/Users/ABohinec/Downloads/Women_in_times_of_Covid19_2022_ep_eb_fl_report_en.cleaned( 1).pdf. 12. Svetovna zdravstvena organizacija. Understanding and addressing violence against women: intimate partner violence: information sheet. Geneva: Svetovna zdravstvena organizacija, 2012 [citirano 23. junija 2023]. Dostopno na: https://apps.who.int/iris/handle/10665/77432. 13. Keeling J, Fisher C. Women’s Early Relational Experiences That Lead to Domestic Violence. Qualitative health research, 2012; 22(11): 1559–67. 14. Finnbogadóttir H. Domestic violence and pregnancy: impact on outcome and midwives’ awareness of the topic. Holmbergs, Malmö: Malmö University, 2011. 15. Bogat A, Levendosky Akiko A, Davison I S W. Understanding the Intergenerational Transmission of Violence From Pregnancy Through the First Year of Life. Final Project Report, Michigan State University, 2002 [citirano 23. junija 2023]. Dostopno na: https://www.ojp.gov/ncjrs/virtual-library/abstracts/understanding- intergenerational-transmission-violence-pregnancy. 199 Zdravje žensk v Sloveniji 18 STVARNO KAZALO A G alkohol, 3, 7, 32, 54, 56, 68, 180 Anketa o zdravju in zdravstvenem varstvu, 81 glavarina/glavarinski količnik, 160, 161, 163 anketni podatki, 5, 77 groba stopnja, 23, 24, 26, 30, 32, 108, 109, 110, 111, 112, anksioli�ki, 62, 67, 68 113, 114, 115, 127, 131 an�depresivi, 62, 67, 68, 72 H B hospitalizacija, 4, 39, 40, 45, 47, 48, 49, 52, 54, 55, 56, 62, bolezni dihal, 4, 25, 26, 29, 31, 34, 42, 43, 44, 49, 51, 54, 56, 66, 68, 87, 94 147, 149, 170, 175, 188 bolezni mišičnoskeletnega sistema, 4, 42, 43, 44, 48, 49, 53, I 56, 145, 147 bolezni obtočil, 4, 23, 25, 26, 28, 29, 33, 39, 43, 44, 48, 49, indeks telesne mase (ITM), 91 54, 56, 147, 153 Informacijski sistem spremljanja fetalnih smr�, 77, 83 bolezni sečil in spolovil, 4, 42, 43, 44, 45, 47, 48, 54, 56 izobrazba, izobrazbena struktura, 10, 13, 18, 63, 71, 90, 91, bolezni srca, 29, 44, 48, 49, 170, 175, 188 120, 135, 140, 141, 142, 150, 166, 167, 172, 176, 177, bolezni živčevja, 4, 25, 26, 28, 29, 33, 34 184, 185, 186 bolniška odsotnost, 3, 5, 6, 61, 62, 69, 145 bolnišnična obravnava, 39, 61, 66, 68, 166 K C kajenje, 7, 32, 54, 91, 103, 113, 170, 173, 176, 177 kazalniki, 3, 4, 6, 10, 24, 33, 61, 62, 68, 69, 83, 87, 96, 108, carski rez, 88 112, 113, 114, 119, 135, 140, 141, 142, 145, 146, 148, cepljenje, 51, 99 150, 152, 157, 170, 173, 174, 175, 176, 183 Covid-19, 3, 4, 5, 30, 34, 55, 71, 78, 80, 84, 90, 95, 98, 115, kontracepcija, 5, 76, 77, 78, 81, 82, 84, 160 122, 126, 132, 142, 146, 152, 157, 196 kronične bolezni, 4, 23, 29, 31, 32, 34, 39, 54, 55, 87, 95, 103, 183 D M debelost, 33, 87, 95, 96, 114 dejavniki tveganja, 3, 4, 5, 33, 55, 95, 96, 103, 181, 197 maternični vložki, 5, 77, 80, 84 depresija, 32, 63, 71, 180, 197 mlajše ženske, 16, 20, 32, 51, 67, 89, 110, 137, 149, 154, 172, diabetes, 91, 94 173, 177, 189 dovoljena splavnost, 5, 77, 82, 83, 84 mrtvorojeni, 87, 89 država prvega bivališča, 19 duševne motnje, 4, 61, 66, 67, 68, 70, 73, 180, 183, 187 N duševno zdravje, 3, 4, 34, 61, 62, 63, 64, 71, 73, 152, 180, 196 Nacionalna raziskava o zdravju in zdravstvenem varstvu EHIS, 61, 63, 77, 81, 82, 84 E načrtovanje družine, 76, 160, 181 nasilje, 3, 7, 181, 193, 194, 196, 197 Elektronski register cepljenih oseb in neželenih učinkov po nataliteta, 4, 10, 14, 20, 89 cepljenju, 100 neenakos�, 3, 32, 34, 87, 96, 170, 176, 180, 193, 198 Evidenca porabe zdravil, izdanih na recept, 62, 77, 79, 80 nosečnost, 5, 7, 10, 23, 40, 47, 51, 56, 76, 78, 80, 82, 84, 87, Evropska agencija za zdravila, 99 89, 95, 147, 160, 163, 170, 173, 177, 181, 197 Evropska unija, 5, 87, 92, 95, 96, 104, 194, 196 O F obolevnost, 3, 4, 26, 34, 39, 43, 49, 53, 57, 76, 87, 178 FASD, 181 obporodno zdravje, 3, 86 fetalne smr�, 77, 82, 83 opijanje, 184, 185, 187, 189 200 Zdravje žensk v Sloveniji P stopnja mrtvorojenos�, 94, 96 stopnja umrljivos�, 4, 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, padci, 4, 28, 29, 34, 43, 44, 45, 48, 49, 55, 57 34, 175, 183, 187, 188 perinatalna umrljivost, 94, 96 Perinatalni informacijski sistem, 10, 87 T pljučni rak, 6, 33, 54, 111, 113, 116, 170, 177 podatkovne zbirke, 3, 24, 40, 61, 63, 77, 87, 182 telesna teža, 95, 96, 181 poškodbe, 4, 6, 39, 40, 43, 44, 45, 47, 48, 51, 53, 55, 56, 94, tobak, 3, 7, 170, 175 145, 146, 147, 149, 153, 154, 180, 181, 182, 188, 189, transportne nezgode, 28, 31, 34, 43, 44, 45, 48, 49, 51, 53, 195, 197 55, 56 Pravilnik za izvajanje preven�vnega zdravstvenega varstva na primarni ravni, 76, 160 U presejalni program, 3, 6, 108, 112, 115, 118, 122, 126, 129, 131, 132, 135 ukrepi/ukrepanje, 4, 5, 7, 33, 34, 39, 55, 56, 57, 61, 71, 73, prezgodnja umrljivost, 23, 24, 26, 30, 32, 175, 177, 180, 187 90, 94, 95, 96, 99, 103, 105, 108, 116, 120, 121, 152, 158, prezgodnji porod, 87, 181 177, 178, 180, 189 pričakovana življenjska doba, 10, 32 umrljivost, 3, 4, 5, 6, 23, 49, 54, 61, 87, 94, 99, 108, 109, 170, primerjava z EU, 180 175, 182 primerjava z EU, 4, 5, 92, 95, 96, 176, 177 umrljivost perinatalna, 88 primerjava z EU, 194 umrljivost zaradi alkoholu neposredno pripisljivih vzrokov, Priprave na porod in starševstvo, 5, 90, 95, 96 187 priseljenci/priseljenke, 4, 12, 19 umrljivost zaradi bolezni obtočil, 25, 33 umrljivost zaradi covida-19, 34, 105 R umrljivost zaradi infekcijskih in parazitskih bolezni., 31 umrljivost zaradi kroničnih bolezni jeter in ciroze, 182, 187, rak debelega črevesa in danke, 6, 33, 54, 111, 112, 135 189 rak dojk, 6, 28, 29, 33, 47, 48, 49, 54, 110, 111, 126, 160, 181 umrljivost zaradi raka debelega črevesa in danke, 142 rak kože, 108, 110, 111, 114 umrljivost zaradi raka dojk, 6, 126, 131, 132 rak materničnega vratu, 6, 118 umrljivost zaradi raka materničnega vratu, 118 ranljive skupine, 5, 96, 196 umrljivost zaradi samomora, 71 regijske razlike, 18, 19, 23, 83, 89, 95, 120, 121, 129, 138, umrljivos� dojenčkov, 87 162 reproduk�vna doba, 176 V reproduk�vne težave, 193, 197 reproduk�vno obdobje, 3, 178 vzroki umrljivos�, 23, 28, 29 reproduk�vno zdravje, 3, 4, 5, 39, 43, 76, 160, 167 rodnost, 4, 10, 14, 15, 17, 18, 20, 76, 89, 95 Z S Z zdravjem povezan vedenjski slog (CINDI), 61, 172, 173, 174, 182, 184, 185, 186 samomor, 61, 62, 70, 197 Z zdravjem povezana vedenja v šolskem obdobju HBSC, 61, samomorilni količnik, 70, 71 62, 182, 183 samopoškodbe, 28, 31, 34 Zakon o nalezljivih boleznih, 100 samopoškodbeno vedenje, 197 Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva, sestava prebivalstva, 10, 80 77, 100, 145 sindrom nenadne smr� dojenčka, 181 Zakon o zdravstvenih ukrepih pri uresničevanju pravice do socialno varstvo, 150, 151, 155, 156 svobodnega odločanja o rojstvu otrok, 76 socialno-ekonomski položaj, 5, 6, 23, 32, 40, 53, 76, 77, 87, zdrav življenjski slog, 55, 103, 189 95, 96, 123, 145, 176, 180 zdravila, 3, 5, 7, 55, 61, 62, 67, 68, 71, 73, 190 splav, 47, 77, 82, 181, 195 zdravstveno varstvo, 3, 7, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 64, 65, 68, splavnost, 77, 82 76, 77, 83, 87, 89, 95, 96, 121, 159, 160, 161, 163, 166, spolno in reproduk�vno zdravje, 5, 75 167 spolno prenosljive okužbe, 5, 77, 84, 160 srčno-žilne bolezni, 4, 23, 32, 33, 34, 189 Ž starejše ženske, 4, 10, 13, 29, 32, 34, 51, 53, 55, 56, 63, 64, 67, 68, 69, 70, 99, 102, 103, 104, 109, 119, 128, 145, 148, življenjska doba, 32 149, 154, 158, 166, 172, 186 življenjski slog, 53, 54, 55, 103, 114, 180, 189, 197 sterilizacija, 76, 77, 80 201 Document Outline 1 ZDRAVJE ŽENSK – UVODNIK IZHODIŠČA METODOLOGIJA POVZETEK POMEMBNEJŠIH UGOTOVITEV ZAKLJUČEK 2 ŽENSKE V SLOVENIJI UVOD METODOLOGIJA DEFINICIJE REZULTATI IN RAZPRAVA SESTAVA PREBIVALSTVA NATALITETA IN RODNOST ZAKLJUČEK VIRI 3 UMRLJIVOST UVOD METODOLOGIJA DEFINICIJE PREISKOVANCI IN MATERIALI STATISTIČNE METODE REZULTATI TREND UMRLJIVOSTI PRI ŽENSKAH V OBDOBJU 2003-2019 UMRLJIVOST ŽENSK V LETU 2019 UMRLJIVOST ŽENSK V LETU 2020 RAZPRAVA ZAKLJUČEK VIRI 4 OBOLEVNOST UVOD METODOLOGIJA DEFINICIJE PREISKOVANCI IN MATERIALI STATISTIČNE METODE REZULTATI OBRAVNAVE NA PRIMARNI RAVNI ZDRAVSTVENEGA VARSTVA V LETU 2019 HOSPITALIZACIJE V LETIH 2017–2019 OBRAVNAVE NA PRIMARNI RAVNI IN HOSPITALIZACIJE V LETU 2020 OBRAVNAVE NA PRIMARNI RAVNI HOSPITALIZACIJE RAZPRAVA ZAKLJUČEK VIRI 5 DUŠEVNO ZDRAVJE UVOD METODOLOGIJA REZULTATI POGOSTOST DUŠEVNIH TEŽAV V POPULACIJI UPORABA ZDRAVSTVENIH STORITEV Zunajbolnišnične obravnave Bolnišnične obravnave Uporaba zdravil Povzetek ugotovitev o uporabi zdravstvenih storitev in zdravil BOLNIŠKI STALEŽ SAMOMOR DUŠEVNO ZDRAVJE V OBPORODNEM OBDOBJU DUŠEVNO ZDRAVJE ŽENSK MED PANDEMIJO COVIDA-19 ZAKLJUČEK VIRI 6 SPOLNO IN REPRODUKTIVNO ZDRAVJE UVOD METODOLOGIJA DEFINICIJE REZULTATI IN RAZPRAVA SPOLNO PRENOSLJIVE OKUŽBE RABA KONTRACEPCIJE SPLAVNOST ZAKLJUČEK VIRI 7 OBPORODNO ZDRAVJE UVOD METODOLOGIJA DEFINICIJE ROBSONOVA KLASIFIKACIJA REZULTATI RAZPRAVA ZAKLJUČEK VIRI 8 COVID-19 UVOD METODOLOGIJA REZULTATI RAZPRAVA ZAKLJUČEK VIRI 9 RAK UVOD METODOLOGIJA DEFINICIJE REZULTATI IN DISKUSIJA INCIDENCA IN UMRLJIVOST VPLIV STAROSTI PREŽIVETJE NAJPOGOSTEJŠI RAKI PRI ŽENSKAH RAK V LETU 2020 ZAKLJUČEK VIRI 10 PROGRAM ZORA UVOD METODOLOGIJA DEFINICIJE REZULTATI IN DISKUSIJA PREGLEDANOST ZNAČILNOSTI NEODZIVNIC V PROGRAMU ZORA PATOLOŠKI BRISI MATERNIČNEGA VRATU IN NADALJNJI POSTOPKI PROGRAM ZORA IN COVID-19 ZAKLJUČEK VIRI 11 PROGRAM DORA UVOD METODOLOGIJA DEFINICIJE PREISKOVANCI IN MATERIALI STATISTIČNE METODE REZULTATI IN DISKUSIJA ŠIRITEV PROGRAMA DORA IN UDELEŽBA PROGRAM DORA V LETU 2019 PROGRAM DORA IN COVID-19 ZAKLJUČEK VIRI 12 PROGRAM SVIT UVOD METODOLOGIJA UPORABLJENI IZRAZI IN DEFINICIJE REZULTATI IN RAZPRAVA ODZIVNOST IN PRESEJANOST ŽENSK POZITIVNI TESTI IN NAJDBE NA KOLONOSKOPIJI VPLIV IZOBRAZBE IN ZAKONSKEGA STANU NA KAZALNIKE PRI ŽENSKAH PROGRAM SVIT IN COVID-19 ZAKLJUČKI VIRI 13 BOLNIŠKA ODSOTNOST UVOD METODOLOGIJA DEFINICIJE REZULTATI IN RAZPRAVA BOLNIŠKA ODSOTNOST ŽENSK V LETIH 2015–2019 VZROKI IN RAZLOGI ZA BOLNIŠKO ODSOTNOST BOLNIŠKA ODSOTNOST IN STAROST ZAPOSLENIH BOLNIŠKA ODSOTNOST PO GOSPODARSKIH DEJAVNOSTIH TRAJANJE BOLNIŠKE ODSOTNOSTI BOLNIŠKA ODSOTNOST V LETU 2020 ZAKLJUČEK VIRI 14 REPRODUKTIVNO ZDRAVSTVENO VARSTVO UVOD METODOLOGIJA DEFINICIJE REZULTATI IN DISKUSIJA GINEKOLOGI, TIMI IN OPREDELJENOST OBREMENJENOST DODATNE POTREBE PO IZVAJALCIH V LETU 2021 STAROSTNA STRUKTURA GINEKOLOGOV IN POTREBE V PRIHODNJE BABICE V GINEKOLOŠKI IN PORODNIŠKI DEJAVNOSTI ZAKLJUČEK VIRI 15 TOBAČNI IN POVEZANI IZDELKI UVOD METODOLOGIJA REZULTATI RAZŠIRJENOST KAJENJA IZPOSTAVLJENOST TOBAČNEMU DIMU SMRTI, PRIPISLJIVE KAJENJU UPORABA BREZDIMNIH TOBAČNIH IZDELKOV, OGREVANIH TOBAČNIH IZDELKOV, ELEKTRONSKIH CIGARET IN NIKOTINSKIH VREČK RAZPRAVA ZAKLJUČEK VIRI 16 ALKOHOL UVOD REGISTRIRANA PORABA ALKOHOLA ŽENSKE IN PITJE ALKOHOLNIH PIJAČ – VPLIV DRUŽBENIH NORM IN OGLAŠEVALSKIH TAKTIK ALKOHOLNE INDUSTRIJE ŽENSKE IMAJO VEČJE TVEGANJE ZA DOLGOROČNE NEGATIVNE UČINKE ALKOHOLA NA ZDRAVJE IN ZA NEGATIVNE DRUŽBENE POSLEDICE ŠKODA DRUGIM METODOLOGIJA RAZŠIRJENOST IN NAVADE PITJA ALKOHOLNIH PIJAČ UMRLJIVOST REZULTATI RAZŠIRJENOST IN NAVADE PITJA ALKOHOLNIH PIJAČ IZBRANE ZDRAVSTVENE POSLEDICE RABE ALKOHOLA RAZPRAVA ZAKLJUČEK VIRI 17 NASILJE IN ZDRAVJE UVOD NASILJE NAD ŽENSKAMI – DRUŽBENI IN JAVNOZDRAVSTVENI PROBLEM PRIKAZ PODATKOV IN RAZPRAVA OBSEG NASILJA NAD ŽENSKAMI ZDRAVSTVENE POSLEDICE NASILJA NASILJE MED NOSEČNOSTJO IN ZDRAVSTVENE POSLEDICE ZAKLJUČEK VIRI 18 STVARNO KAZALO