EvaParadiž1,AndražStožer2,MašaSkelinKlemen3 Sklo pi tev med spod buja njem in iz ločan jem v ce li cah β: ne vro hor mon ska ojačit ve na pot StimulusSecretionCouplinginPancreaticβ Cells:theNeurohormonal AmplifyingPathway IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:trebušnaslinavka,celicaβ,izločanjeinzulina,nevrohormonskaojačitvenapot, inkretini,adrenalin Zazagotavljanjenormalnehomeostazeglukozejeključnooptimalnoizločanjeinzulina izcelicβtrebušneslinavke,sajpovečanoizločanjeinzulinavodivživljenjskonevarno hipoglikemijo,medtemkosenezadostnoizločanjekaževrazvojunenadnihinkroničnih zapletov,povezanihssladkornoboleznijo.Delovanjecelicβjepodvplivomštevilnihdejav- nikov,kivključujejohranila,hormoneinživčneprenašalce.Čepravjeglukozaosnovni in najpomembnejšidražljajzaceliceβtrebušneslinavke,številnihormoniinživčniprenašalci prekomnogihinšenepopolnomaraziskanihznotrajceličnihsignalnihpotisodelujejo priuravnavanjuizločanjainzulina.Presnovaglukozejeključnazanastaneksprožilnega signala,tj.porastznotrajceličnekoncentracijekalcijevihionov.Hormoniinživčnipre- našalcidelujejoprekomehanizmov,kivplivajonakoncentracijokalcijevihionovalipa tenespreminjajo,ampakzgoljuravnavajoobčutljivostsekretornegaaparatanakalcije- veione.Timodulatorjiimajolahkospodbujevalenalizaviralenučineknaizločanjein- zulina.Medspodbujevalceprištevamoglukagonupodobenpeptid1,odglukozeodvisni inzulinotropičnipeptid,holecistokinin,gastrin,acetilholininvazoaktivniintestinalnipo- lipeptid,medzaviralcepauvrščamosomatostatin,adrenaliningrelin.Vtemprispevku bomopodrobnejepredstavilinevrohormonskoojačitvenopotizločanjainzulina. aBSTRaCT KEYWORDS:pancreas,β cell,insulinsecretion,neurohormonalamplifyingpathway,incretinhormones, adrenalin Optimalinsulinsecretionfrompancreaticβcellsisessentialfornormalglucosehomeo- stasis.Excessiveinsulinsecretioncauseslife-threateninghypoglycemia,whileinsuffi- cientsecretionresultsindamagingacuteandchronicconsequencesofdiabetesmellitus. 1 Asist.EvaParadiž,dr.med.,Inštitutzafiziologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Mariboru,Taborskaulica8, 2000Maribor;eva.paradiz1@um.si 2 Izr. prof. dr.AndražStožer,dr.med.,Inštitutzafiziologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Mariboru,Taborskaulica8, 2000Maribor 3 Doc. dr.MašaSkelinKlemen,dr. vet.med.,Inštitutzafiziologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Mariboru, Taborskaulica8,2000Maribor 301MedRazgl.2019;58(3):301–12 • Pregledni članek VčlankuspodnaslovomSprožilnain presnovnaojačitvenapotsmoopisaliome- njenokaskadodogodkovinizpostaviliglav- nemehanizmepresnovneojačitvezglukozo indrugimihranili,kotsoaminokislinein prostemaščobnekisline.Polegomenjene- gaizločanjeinzulinauravnavajotudihor- moniinnekateriživčniprenašalci.Vtejt. i. nevrohormonskiojačitvenipotiimajopo- membnofiziološkovlogozlastiinkretini, kispodbujajoizločanjeinzulinapoobroku. Takoprispevajokvečjemuodzivucelicβ po peroralnem vnosu glukoze v primerjavi zenakoravnjoglikemije,kijedoseženain- travensko(1, 2).Čepravjeinkretinskiučinek pribolnikih s sladkornoboleznijo tipa2 (SB2)delomaoslabljen,sevzadnjihletih vseboljizkoriščazazdravljenjeSB2.Upo- rabamimetikovinkretinovalizaviralcevnji- hove razgradnje je namreč varna in ne povzročaneželenihhipoglikemij,kisepo- javljajonpr.priuporabinekaterihdrugihan- tidiabetikov,zlastisulfonilsečnin(SS).Poleg inkretinov spodbujata izločanje inzulina šepeptidnahormonaholecistokinin(CCK) in gastrin, katerih delovanje se vse bolj proučuješelezadnjaleta.Tudiglukagonu strukturnopodobenpeptid,vazoaktivniin- testinalnipeptid(angl.va soac ti ve in te sti nal pep ti de, VIP),donekemerespodbujaizlo- čanjeinzulina(3).Pomembenvplivnaza- 302 EvaParadiž,AndražStožer,MašaSkelin-Klemen Sklo pi tev med spod buja njem in iz ločan jem … Pancreaticβcellsareinfluencedbynumerousfactors,suchasnutrients,hormonesand neurotransmitters.Althoughglucoseistheprimaryandthemostimportantstimulusfor pancreaticβcells,numeroushormonesandneurotransmittersregulateinsulinsecretion throughvariousandnotfullyunderstoodintracellularsignallingpathways.Glucoseme- tabolismiscrucialforproducingthetriggeringsignal,theincreasedintracellularcalcium concentration.Ontheotherhand,hormonesandneurotransmittersactthroughmecha- nismsthatdirectlyinvolvechangesincytosoliccalciumconcentrationordonotinfluen- ce thetriggeringsignalbutmodulatethesensitivityofthesecretorymachinerytocalcium ions.Thesemodulatorsmayeitherstimulateorinhibitinsulinsecretion.Glucagon-like peptide1,glucose-dependentinsulinotropicpeptide,cholecystokinin,gastrin,acetylcho- line,andvasoactiveintestinalpeptidestimulate,whilesomatostatin,adrenalin,leptinand ghrelininhibitinsulinsecretion.Inthepresentarticle,wedescribetheneurohormonal amplifyingpathwayofinsulinsecretion. UvOD IN TaKSONOMIJa POTI DO IZLOČaNJa INZULINa Koncentracijaglukozevkrvijenatančno nadzorovana,karjeključnegapomenaza zdravjeposameznika.Vhomeostazigluko- zeigranajpomembnejšovlogoendokrini deltrebušneslinavke,kiprekocelicβ,kiiz- ločajoinzulin,incelicα,kiizločajogluka- gon,uravnavakoncentracijoglukozevkrvi. Takopreprečujenastanekživljenjskonevar- nehipoglikemijeinnenadnihterkroničnih zapletovzaradidlječasatrajajočehipergli- kemije.Polegglukoze,kijeglavnisekreta- gog,seceliceβ trebušneslinavkeodzivajo šenavrstodrugihdejavnikov,kiuravnava- joizločanjeinzulina. Glukozasepovstopuvcelicoβ zglu- koznimiprenašalcipresnovi,čemursledi porastkoncentracijeATPvcitosolu.Posle- dicajezmanjšanaverjetnostzaodpiranje odATPodvisnihkalijevihkanalov(kanali KATP)indepolarizacijaceličnemembrane, ki sproži odpiranje napetostno odvisnih kalcijevihkanalov(angl.vol ta ge de pen dent Ca2+ chan nels,VDCC).Vdorkalcijavcelico inporastnjegovekoncentracijevcitosolu ([Ca2+]c)jeključenzauravnavanoeksocito- zo,prikateripridedozlivanjasekretornih mešičkovzinzulinomsplazemskomem- branoindoizločanjainzulinavzunajcelični prostor. viranjejetrneglukoneogenezeinizločanje inzulinaimavpredabsorptivnialicefalični faziacetilholin,zakateregasejeizkazalo, danedelujezgoljkotparasimpatičniživčni prenašalec, ampak tudikotparakrinide- javnikizločanjainzulina.Nasprotnomed zaviralceizločanjainzulinaštejemosoma- tostatin,adrenalin,leptiningrelin. Vnadaljevanjubomopodrobnejeopisa- lidosedajpoznanemehanizmedelovanja omenjenih spodbujevalcev in zaviralcev izločanjainzulina.Bistvenimehanizmide- lovanjaopisanihučinkovinsoprikazanina sliki1. SPODBUJEvaLCI IZLOČaNJa INZULINa ace til ho lin Celiceβ priljudehimajoizraženemuska- rinskeacetilholinskereceptorjetipovM3 inM5,kiobaktivacijipovečajoizločanjein- zulina(4).Amplitudategaodzivajeodvi- sna predvsem od koncentracije glukoze. Acetilholinprekovplivanamembranskipo- tencial in porast [Ca2+]c poveča sprožilni signalzaizločanje,hkratipapovečatudi občutljivostsekretornegaaparatanazviša- nje[Ca2+]c.Poglavitnimehanizemdelova- njapotekaprekopodenoteα beljakovineGq, kiaktivirafosfolipazoC(angl.phosp ho li pa - se C,PLC).Tahidrolizirafosfodiestrskovez fosfatidilinozitol4,5-bisfosfata(angl.phosp - ha tidy li no si tol 4,5-bisp hosp ha te, PIP2), iz katerega nastaneta diacilglicerol (angl. diacylgly ce rol,DAG)ininozitol1,4,5-trisfos- fat(angl.ino si tol 1,4,5-trisp hosp ha te, IP3),po- membnasekundarnasporočevalca.IP3 zve- zavonainozitol1,4,5-trisfosfatnereceptorje (angl.ino si tol trisp hosp ha te re cep tors, IP3R) endoplazemskega retikuluma povzroči sproščanjeznotrajceličnihzalogCa2+.DAG jelipidotopnamolekulanaplazemskimem- brani,kiobprisotnostiCa2+ povzročipre- miksvojetarčnemolekule,proteinskekina- zeC(angl.pro tein ki na se C,PKC),izcitosola namembrano.PKCpoaktivacijifosforilira substratenaserinskihintreoninskihostan- kih,mednjenetarčnemolekulepaspada- jotudibeljakovine,kisodelujejopriekso- citozi(5). Acetilholinaktiviratudimajhendepo- larizirajočitok,kijeposledicaaktivacijet. i. neselektivnihpuščajočihNa+kanalov(angl. non-se lec ti ve Na+ leak chan nels, NALCN), sklopljenihzreceptorjemM3.Toksamostoj- nonezadoščazaelektričnoaktivacijoce- lice, okrepi pa depolarizacijo, sproženo zglukozo,karaktivirašenekajdodatnihna- petostnoodvisnihCa2+ kanalov.Minimalen dodatenporast[Ca2+]c povzročitudit. i. ka- pacitativen vstop Ca2+ ionov preko Ca2+ kanalov, ki jih aktivira izpraznjenje zno- trajceličnihzalogCa2+ (angl.sto re ope ra ted con duc tan ce,SOC)(6).Porast[Ca2+]c preko kalmodulinaaktiviratudiodkalmodulina odvisno proteinsko kinazo, ki v celici β pospešimobilizacijosekretornihmešičkov zinzulinomintakovzdržujezadostenba- zenmešičkov,kisonavoljozaizločanje.To obspodbujanjupospešieksocitozo,hkrati pavzdržujesekretornokapacitetocelicβ (7). Novejšeraziskavekažejotudinavple- tenostnikotinskihacetilholinskihreceptor- jevpriizločanjuinzulinaobspodbujanju zacetilholinom.Zmanjšanoizražanjetehre- ceptorjevjepovezanozzmanjšanimizločan- jeminzulinainslabšoglukoznotoleranco, hkratipabilahkoistimehanizemprekode- senzitizacijereceptorjevinmanjšegavpliva naendogenosproščeniacetilholinprispe- valkpovečanemutveganjuzarazvojSB2 prikadilcih(8, 9). Kljubopisanimmehanizmomvplivpa- rasimpatičnegaspodbujanjanahomeosta- zoglukozeinizločanjeinzulinanienozna- čen.Prvirazlogzatoje,dasepolegacetil- holinaizpostganglijskihživčnihvlakeniz- ločajotudidušikovoksid(NO),VIP,adeni- lat ciklazo aktivirajoči protein hipofize (angl.pi tui tary adeny la te cycla se-ac ti va ting pro tein,PACAP)indrugiživčniprenašalci, katerihučinkinaceliceβ solahkorazno- liki.Hkratinaštetespojinevplivajonaraz- ličnecelicevotočkuinstemvplivajona 303MedRazgl.2019;58(3): 304 EvaParadiž,AndražStožer,MašaSkelin-Klemen Sklo pi tev med spod buja njem in iz ločan jem … Sli ka 1. Povezavemedsprožilnoinnevrohormonskoojačitvenopotjov celiciβ.Hormoniinživčniprenašalcilahko prekonevrohormonskeojačitvenepoti(vijoličnabarva)uravnavajoz glukozosproženoizločanjeinzulina(rumenabarva). Glukagonupodobenpeptid(angl.glu ca gon-like pep ti de-1, GLP-1),odglukozeodvisniinzulinotropičnipeptid(angl. glu co se-de pen dent in su li no tro pic pep ti de, GIP),vazoaktivniintestinalnipolipeptid(angl.va soac ti ve in te sti nal pep - ti de, VIP),somatostatin,adrenalin,greliningalanindelujejoprekoreceptorjev,kisosklopljeniz beljakovino G(angl. G pro tein-cou pled re cep tor,GPCR)intakoprekospodbujanja(+)alizaviranja(-)adenilatciklaze(AC)uravnavajokon- centracijocitosolnegacikličnegaadenozinmonofosfata(angl.cyclic ade no si ne mo nop hosp ha te, cAMP).Slednjiz ak- tivacijoproteinskekinaze A (angl.pro tein ki na se A, PKA)aligvaninskeganukleotidnegaizmenjevalnegadejavnika (angl.exc han ge pro tein di rectly ac ti va ted by c AMP 2,Epac2)vplivanaizločanjeinzulinaprekoaktivacijealiinhibici- jeionskihkanalov,prekovplivanaznotrajceličnokoncentracijokalcija([Ca2+]c)aliprekoneposrednihučinkovnapro- ceseksocitoze.Holecistokinin(angl.cho lecy sto ki nin, CCK)z vezavonaholecistokininskereceptorje(angl.cholecy sto ki nin re cep tor,CCKR),gastrinz vezavonagastrinskereceptorje(GastrinR)inacetilholin(Ach)z vezavonaacetilholinske muskarinskereceptorjetipaM3inM5,kisovsisklopljeniz beljakovinoG,aktivirajopodenotoα beljakovineGq,ki aktivirafosfolipazoC(angl.phosp ho li pa se C,PLC).Tahidrolizirafosfatidilinozitol4,5-bisfosfat(angl.phosp ha tidy - li no si tol 4,5-bisp hosp ha te,PIP2),nastanetadiacilglicerol(angl.diacylgly ce rol,DAG)ininozitol1,4,5-trisfosfat(angl. ino si tol 1,4,5-trisphosp ha te, IP3).TapovzročisproščanjeznotrajceličnihzalogCa 2+.DAGaktiviraproteinkinazoC(PKC), kimeddrugimfosforiliratudibeljakovine,kisodelujejov procesueksocitoze.Achpolegtegaaktiviratudineselek- tivneNa+-puščajočekanale(angl.so dium leak chan nel non-se lec ti ve pro tein,NALCN),sklopljenez receptorjemM3. Tudileptinz vezavonaleptinskereceptorje(LeptinR)zaviraizločanjeinzulina,sajaktiviraKATP-kanaleinfosfodie- sterazo(angl.phosp ho die ste ra se,PDE),kihidroliziracAMPv AMP.Minus(–)pomenizaviranje,plus(+)paspodbu- janje.Cx36 –presledkovnistik,kigatvoribeljakovinakoneksin36(angl.con ne xin 36),CICR –s Ca2+-sproženoizločanje Ca2+ (angl.cal cium-in du ced cal cium re lea se),MH –mitohondrij,GA –Golgijevaparat,ER –endoplazemskiretikulum, VDCC –napetostnoodvisnikalcijevikanali(angl. vol ta ge-de pen dent cal cium chan nels),TRP –kanalprehodnegare- ceptorskegapotenciala(angl.tran sient re cep tor po ten tial chan nel),Kir6.2 –transmembranskapodenotaKATP-ka- nalov,SUR1 –sulfonilsečninskireceptor(angl.sul fony lu rea re cep tor),kijeregulatornaenotaK+-kanalov,SOC –Ca2+-kanali, kijihaktiviraizpraznitevznotrajceličnihzalogCa2+ (angl.sto re ope ra ted con duc tance). RGB izločanjetudidrugihhormonovtrebušne slinavke(5, 10).Povečanparasimpatičnito- nusseizrazitudivdrugihtkivihinorga- nih,kisepravtakovključujejovpresnov- neprocese,npr.v jetrih inčrevesju (11). Vagalnospodbujanjeaktiviratudimuska- rinskereceptorjenačrevesnihcelicahLin takopovečaizločanjeglukagonupodobne- ga peptida (angl. glu ca gon-like pep ti de-1, GLP-1)(12). Najpomembnejšidelučinkovacetilho- linasefiziološkoizrazivt. i.predabsortiv- nialicefaličnifazi,prikaterividniinolfak- tornidražljajiprekoholinergičnihživčnih končičev,kiizhajajoizn.vagusa,sprožijo izločanjeacetilholina.Cefaličnafazajepo- membna za normalno homeostazo glu- koze,sajdelujekotsignalpričakovanega porastaglukoze,kiprekozmanjšanjaglu- koneogenezevjetrihterzačetnegaizloča- njainzulinaomejiporastglukozetertako preprečiprevelikoobremenitevcelicβ (5). Novejšadognanja,kikažejo,dajeacetilho- linpredvsemparakrinisignal,kigaizločajo celiceα Langerhansovihotočkov,porajajo dvomeosplošnosprejetemprepričanju,da soLangerhansoviotočkitakokotpriglo- davcihindrugihživalskihvrstahtudipri človekubogatoparasimpatičnooživčeni.Do aktivacije celicα in izločanja glukagona prideobznižanihravnehglukoze,kojeiz- ločanjeinzulinaobičajnozavrto(13).Me- hanizemnavidezparadoksnegaizločanja acetilholinainglukagonahkratišenipo- vsemjasen.Kaže,dastavcelicahα gluka- goninacetilholinshranjenavločenihve- ziklih,karbiteoretičnoomogočalonjuno neodvisno izločanje (4). Druga možnost upošteva časovni razpon delovanja ace- tilholina. Razpolovna doba acetilholina vLangerhansovihotočkihjezaradiaktiv- nostiacetilholinesterazesicerkratka,azno- trajceličnesignalnekaskade,kijihhormon sprožipovezavinareceptor,lahkopoteka- jovrazponuvečdesetminut(14, 15).Topo- meni,dalahkoučinkihormona,kiseizloči, kosovrednostiglukozenižje,senzitizira- joceliceβvdaljšemčasovnemobdobjuin pozitivnovplivajonaizločanjeinzulinaob naslednjemporastukoncetracijeglukoze. Acetilholinbilahkoimeltudivtemprime- ru,podobnokotpricefaličnifaziizločanja, vlogopripravljalcacelicβ (4, 13). Hkratiacetilholin,kigaizločajoceliceα, delujetudinareceptorjeM1nacelicah 𝛿, kiobtemizločajosomatostatin,slednjipa naizločanjeinzulinavplivazaviralno.Tako lahkoučinekacetilholinanaizločanjein- zulinarazdelimonaneposredno(spodbu- jevalno)inposredno(zaviralno)pot.Skupen učinekparasimpatičnegaspodbujanjanaiz- ločanjeinzulinajetakotežkopredvideti,saj jeodvisenodvečdejavnikov,meddrugimi tudiodčasovnegainprostorskegavzorca izločanjaacetilholinaponevralniinpara- krinipoti(4). In kre ti ni Odkritjehormonovinkretinskegasistema jevodilaugotovitev,dajeizločanjeinzuli- navečjeobperoralnemzaužitjuglukoze,kot če enak porast plazemske koncentracije glukozesprožimozintravenskimvnosom ustreznekoličineglukoze(t. i.inkretinski učinek)(1, 2).Iztegasosklepali,daseob prisotnostihranilizčrevesjaizločasnov,ki spodbujaceliceβvendokrinemdelutre- bušneslinavkekizločanjuinzulina.Izraz inkretinijeleta1932uvedelbelgijskifizio- logJeanLaBarre,dabipripravekčrevesnih hormonovločilnadvadela –sekretinskidel, kipoveča izločanjeeksokrinegadelatre- bušneslinavke,ininkretinskidel, sestavljen iztakratšeneznanihhormonov,kispod- budnodelujejonaceliceβintakoznižujejo ravenglukozevkrvi(16).Vsplošnemda- nespodinkretinskisistemuvrščamodva hormona –odglukozeodvisniinzulinotro- pičnipeptid(angl.glu co se-de pen dent in su - li no tropic pep tide,GIP)inGLP-1,kistapo obremenitvizglukozoodgovornazavečino inkretinskegaučinka(17).GIPizločajoce- liceK v zgornjem delu tankega črevesa, GLP-1paceliceLvspodnjemdelutankega 305MedRazgl.2019;58(3): črevesainvdebelemčrevesu,priobehpa sproščanjesprožipristnosthranilvsvetli- ničrevesja(18). Strukturna sorodnost med GLP-1 in glukagonom,kigaizločajoceliceα trebušne slinavke,izhajaizdejstva,dajuzapisujeisti genoz. izhajata iz iste spojine – prepro- glukagona.Potranslacijskopreoblikovanje prohormonavrazličnihtipihcelicvodido nastankaučinkovinz raznolikimiučinki. Glukagonjesiceredenizmedključnihhor- monov,vpletenihvhomeostazoglukoze,ki prekospodbujanjajetrneglukoneogeneze preprečujeprekomerenpadecravnikrvne- gasladkorjamedobroki.Čepravjeglavni dražljajzaizločanjeglukagonanizkakon- centracijaglukoze,celiceα spodbujajotudi aminokisline. Povečano izločanje gluka- gonaobbeljakovinskemobrokutakopre- prečihipoglikemijo,kibijolahkopovzročilo zaminokislinamisproženoizločanjeinzu- lina(glejčlanekSklopitevmedspodbuja- njeminizločanjemvcelicahβ:sprožilnain presnovnaojačitvenapot).Istimehanizem obzaužitjumešanegaaminokislinsko-glu- koznegaobrokaposkrbizamanjšiupadiz- ločanjaglukagonakotvprimeruglukoze same,karverjetnozmanjšazaviralniučinek inzulinanajetrnoglukoneogenezoinstem omogočiporaboviškaaminokislin(kisene porabijo za nastanek beljakovin) za na- stanekglukoze.Vednoboljpastopavos- predje tudi širši pomen glukagona pri uravnavanju številnih drugih procesov, npr. izločanja inzulina iz celicβ, razvoju sladkornebolezniindebelosti(19, 20). Inkretiniprikoncentracijahglukoze,ki nisospodbujevalne,nimajoučinkanaiz- ločanje inzulina. Posledično je tveganje za neželeneučinkevoblikihipoglikemije majhno,uporabainkretinskihmimetikovali zaviralcevrazgradnjeendogenihinkretinov (zaviralcidipeptidilpeptidaze4(angl.di pep - tidyl pep ti da se-4,DPP-4))vterapevtskena- menepavarna.Ojačajotakoprvokotdrugo fazoizločanjainzulinaobprisotnostiglu- kozealiSS(18).Pritemnovejšeraziskave izpostavljajoglutamatkotključnosignal- nomolekulo,kipovezujepresnovogluko- zeinučinekinkretinov(21). Vezavainkretinskihhormonovnarecep- torje,sklopljenezbeljakovinoG,prekoGαs poveča aktivnost adenilat ciklaze (AC), kar privededoporastacikličnegaadenozin monofosfata(cAMP)(18, 22, 23).Obeome- njeni poti na izločanje inzulina vplivata prekouravnavanjaaktivnostiionskihka- nalčkov,vplivana[Ca2+]c indistalnihučin- kovnaeksocitozo.TakoaktivacijaPKApreko fosforilacijepodenoteSUR1KATP-kanalov povzročinjihovozaprtjeinposledičnopo- večadepolarizacijocelice,prekoinhibici- jepodvrstenapetostnoodvisnihK+-kanalov papodaljšatrajanjeakcijskegapotenciala celice(18).PKApovečatudimobilnostse- kretornihmešičkovzinzulinominhitrost njihovega zlivanja zmembrano, velikost bazenamešičkov,kisopripravljeninaiz- ločanje,innjihovoobčutljivostnaporast [Ca2+]c (24). Epac2A poveča občutljivost KATP-kanalovnazaviralneučinkeATP,po- večasintezoATPvceliciterpovečagosto- tosekretornihmešičkovobmembraniin prekomedsebojnegadelovanjazbeljakovi- nami,kotsoRim2,Rab3A,Piccolo,vpliva nanjihovosidranjeinzlivanjesmembra- no(6, 25). Obepotivplivatatudinaporast[Ca2+]c vcelici –prekosproščanjaznotrajceličnih zalogCa2+prekofosforilacijeinaktivacije rianodinskihreceptorjevaliprekopovečane aktivnostinapetostnoodvisnihCa2+-kana- lov(6). Inkretinipovečajotudiaktivnostnese- lektivnihkationskihkanalovizdružine TRP (angl. tran sient re cep tor po ten tial, TRP) – TRPM2,TRPM4,TRPM5 –karpovzročido- datendepolarizacijskitokvcelico(26, 27). Privplivuinkretinovpajetrebaopozoriti, da pri fizioloških koncentracijah GLP-1 (1–10 pM) ta sproži električno aktivnost vcelicahbrezzaznavnegaporasta[cAMP]c. Porastslednjegazaznamoprivišjihkoncen- tracijahGLP-1(> 1 nM),karkaže,dajedel 306 EvaParadiž,AndražStožer,MašaSkelin-Klemen Sklo pi tev med spod buja njem in iz ločan jem … učinkovGLP-1neodvisenodsprememb[c- AMP]c.Deltehučinkovverjetnopotekapre- koPLC/PKCinposledičneaktivacijekanalov TRPM(27). Ho le ci sto ki nin in ga strin GastrininCCKstapeptidnahormona,kista sistrukturnoinfunkcionalnozelosorodna. PoobrokusesproščataizantralnihcelicG (gastrin)oz.celicItankegačrevesa(CCK). VtkivihsevežetanaCCKingastrinskere- ceptorje,kisoizraženitudivLangerhan- sovihotočkihtrebušneslinavke.Aktivacija receptorja,sklopljenegazbeljakovinoGpre- kopodenoteαq,aktivirapotPLCinpoveča nastanekDAGterIP3(28).Hormonapove- čatabazalnoinzglukozosproženoizločanje inzulina,zaradičesarstabilamedprvimi kandidati pri preučevanju inkretinskega učinka.Večina raziskavv70.-letih je za- ključila,dasokoličine,kisesprostijoobglu- kozniobremenitvi,sameposebipremajhne, dabipomembnejevplivalenadelovanjece- licβ.Proučevanjenjunihinzulinotropičnih učinkovjebiloposledičnovzadnjihdeset- letjihzapostavljeno,GLP-1inGIPpastase uveljavilakotedina(pomembna)hormona inkretinskegasistema.Dazosredotočenjem nazgoljdvahormonaverjetnospregleda- mopomembendeldogajanja,izhajažeiz načinatestiranjaučinkagastrointestinalnih hormonovvoblikiglukozneobremenitve, kijeizrazitonefiziološka.Večinaljudiin živalihranouživavoblikimešanihobrokov, kisprožijoizločanještevilnihgastrointesti- nalnihhormonov,nezgoljGLP-1inGIP (29). Napredekvtehnikimerjenjakoncentra- cijposameznihhormonovterboljšerazu- mevanjekompleksnihinterakcijinpreple- tenostisignalihpotirazličnihučinkovinje povrnilzanimanjetudizatopodročje,sploh poobjavirezultatovraziskavenamiših,vka- teri jekombiniranozdravljenjezGLP-1in gastrinomprivedlodopozitivnihučinkov naobnavljanjecelicβterpovrnitevnormalne glikemije(30).Številnenadaljnjeraziskave, kisopotrjevalesinergističneučinkegastri- na in CCK (samostojno ali v kombinaciji zGLP-1terGIP)naizgubotelesneteže,in- zulinskoobčutljivost,glikemičninadzorin funkcijopreživetjacelicβ,kažejonaterapevt- skipotencialtovrstnihkombinacijprizdrav- ljenjuSB2(31–33).Celiceα-otočkovosebin živalisprekomernotelesnotežoizločajopo- večanokoličinoGLP-1,kispodbujaizločanje CCKizcelicβ.Opisanapotnajbiimelazaš- čitnovlogopriohranjanjumasecelicβpre- kopreprečevanjaapoptozeobrazvojudebe- losti,karkaženapomenlokalnegaizločanja hormonovinparakrinegasignaliziranjamed celicamiznotrajotočkov(34, 35). va zoak tiv ni in te sti nal ni po li pep tid Predvečkot40letisoizdvanajstnikapri prašičuprvičizoliralipeptid,kisogazaradi vazodilatacijskegadelovanjapoimenovali VIP(36).Sprvajebilprepoznanpredvsem kotintestinalnihormon,asejekmalu izka- zalo,dajetudipomembenživčniprenašalec vcentralnemživčnemsistemu.Svojučinek VIPizzovezvezavonadvatipareceptor- jev,kistasklopljenazbeljakovinoG,VPAC1 inVPAC2 (3).ZvezavonaslednjegaVIP vcelicahβtrebušneslinavkespodbujaizlo- čanje inzulinavodvisnostiodglukoze(37). Znotrajceličnasignalnapotjepodobnain- kretinski,sajpridedoaktivacijeACinpo- sledičnodozvišanja[cAMP]c.Podrugi stra- nipaomenjenihormonzvezavonaVPAC1 povečanastajanjeglukozevjetrihzaktiva- cijoglukoneogeneze.FiziološkavlogaVIP jevprašljiva,sajjezaradipodvrženosti pro- teolitičnirazgradnjinjegovabiološkaaktiv- nostizjemnokratkainznašamanjkoteno minuto(38). ZadnjaletaserazvijajoagonistiVPAC2, zakateresejeizkazalo,daspodbujajoiz- ločanjeinzulinavodvisnostiodglukozein izboljšajoglukoznotolerancopripodganah, vendarjerazvojomenjenihagonistovvte- rapevtskenamenetežavenzaradipresnov- ne nestabilnosti, hitrega izločanja preko ledvicinomejeneabsorbcije(37, 39). 307MedRazgl.2019;58(3): ZavIRaLCI IZLOČaNJa INZULINa Med glavne zaviralce izločanja inzulina uvrščamo somatostatin, adrenalin, gala- nin,grelininleptin.Mehanizemzaviranja izločanjajeprivsehpodoben,pričemerso učinki na električno aktivnost prehodni, učineknaeksocitozopatraja,doklerjece- licaizpostavljenaučinkovini.Učinkigala- nina in grelina pri ljudeh v fizioloških pogojihverjetnonisobistveni,zatosopo- drobnejepredstavljenileučinkisomatosta- tina,adrenalinainleptina(6). So ma to sta tin Jepomembenzaviralecizločanjainzulina. Vnossomatostatinapovzročihiperpolari- zacijocelicprekoaktivacijesomatostatin- skegareceptorjatipa2(angl.so ma to sta tin re cep tor subty pe 2,SSTR2),karprekoGαi za- viraAC,znižakoncentracijocAMPinpo- večaprevodnostmembranezaioneK+.Ob tempridedodelnerepolarizacijemembra- neinzmanjšanegapritokaCa2+ vcelicoin prekinitveeksocitoze.Moženjetudivpliv na zaviranje depolarizirajočih tokov (6). Zaradisvojihučinkovanalogisomatosta- tina(oktreotid,pasireotid,lanreotid)pred- stavljajopomembendelkonzervativnega zdravljenja inzulinoma, nevroendokrine- gatumorjacelicβ,zakateregajeznačilno avtonomnoizločanjeinzulina(40). adre na lin Človeškeceliceβizražajoadrenergičnere- ceptorjeα2a,α1b inβ2.Učinkiaktivacijeraz- ličnihtipovreceptorjevimajonasprotujoče siučinke,karpojasnjujedejstvo,daimapri človeku adrenalin na izločanje inzulina takospodbujevalne(β2)kottudizaviralne učinke(α2).Večinomaprevladujejozaviral- niučinkiprekoreceptorjevα2,katerihakti- vacijaprekoGαi/0podobnokotprisomato- statinuprekoinhibicijeACprivededo delne repolarizacijemembraneinzmanjšanega pritokaCa2+ ionovvcelico.Upad[cAMP]c obsimpatičnemspodbujanjuzmanjšatudi prevodnostprekoneselektivnihkationskih kanalovTRPM2(41).Nasprotnopaseobak- tivacijireceptorjevβ2 aktivnostACinkon- centracijacAMPzvišata.Učineksimpatič- nega sistema je pomemben za natančno uravnavanjeizločanjainzulina,alit. i.fine tu ning.Upadštevilareceptorjevβ2najbibil povezanzzmanjšanoglukoznotoleranco, kijopogostoopazujemopristarostnikih(42). Takoadrenalinkotsomatostatinnaiz- ločanjeinzulinavplivatatudidistalnona ravnieksocitoze,predvsemprekomanjše pripravljenosti na zlivanje z membrano sekretornihmešičkovzinzulinomoz.de pri - min ga.Tiučinkisoizkvantitativnegavidi- kanajverjetnejetudinajpomembnejši(6). Lep tin Leptinjepeptidnihormon,kigaizločajo adipociti. Sodeluje pri uravnavanju pre- snoveinhomeostazeglukoze,pričemerpo- membendelnjegovihučinkovpotekapreko vplivanaapetitinporaboenergijepreko hipotalamusa,delnopa tudiprekonepo- srednihučinkovnaperifernatkiva.Celice βizražajoleptinskereceptorje,katerihak- tivacijaprekopovečaneaktivnostikanalov KATP,zmanjšanegavstopaglukozevcelico teraktivacijefosfodiesterazeinposledično znižanja[cAMP]c vcelicizaviraizločanjein- zulina(43).Inzulinnasprotnospodbujaiz- ločanje leptina, s čimerhormona tvorita negativnopovratnozvezo,imenovanoadi- po-inzularnaos(44).Koncentracijaleptina vkrvijeneposrednopovezanaskoličino maščevjavtelesu.Priosebahsprekomer- notelesnotežojeuravnavanjetelesneteže indrugihprocesov,kisopodnadzoromlep- tina,moteno.Govorimoorazvojuleptinske rezistence,kisekažetudinanivojucelicβ, kjer porastu leptina ob pridobivanju na telesnitežineslediustreznozmanjšanje izločanja inzulina. Omenjeno pojasnjuje povišaneravniobehhormonov,kijihzaz- namo pri osebah s prekomerno telesno težo(45).Lahkopahiperinzulinemijoindru- gesimptomepriredkihposameznikihspo- manjkanjem leptina (denimo v sklopu 308 EvaParadiž,AndražStožer,MašaSkelin-Klemen Sklo pi tev med spod buja njem in iz ločan jem … kongenitalnega pomanjkanja) rešujemo z nadomestnim zdravljenjem z rekombi- nantnim hormonom, kar normalizira iz- ločanje inzulina in izboljša inzulinsko občutljivost(46, 47). Zanimiveučinkepomanjkanjaleptina nadelovanjecelicβlahkoopazujemopri mišjihmodelih s tkivno specifičnim po- manjkanjemleptinskegareceptorjavtre- bušni slinavki, kjer se hiperinzulinemija razvijekotprvaizmedfunkcionalnihnepra- vilnosti.Kotsekundarneposledicejisledi- jo pojav inzulinske rezistence, debelosti, motenetolerancezaglukozotervnekate- rihprimerihceloznižaneravniglukozena tešče,slednjeverjetnozaradipovečanega bazalnega izločanja inzulina (48, 49).To- vrstneraziskaverazkrivajonovpogledna splošnosprejetorazumevanjepatogeneze sladkornebolezni,prikaterijeprekomerna telesnateža(kotprvikorakvtemprocesu) odgovornazapojavinzulinskerezistence. Povečanoizločanjeinzulinajevtemmo- deluzgoljkompenzacijskimehanizem,ki sledirazvojuperiferneinzulinskerezisten- ce.Vsevečraziskavkaže,dapomembnovlo- goigratudiobratenproces,prikateremje motnjavdelovanjucelicβsposledičnohi- perinzulinemijo primarna sprememba. Ne zgolj,dajepovečanoizločanjeinzulina lahkozaznavnožepredrazvojemdebelosti, hipersekrecija inzulina prekomerno pri- dobivanjenatežipospešujeinjezarazvoj debelostiininzulinskerezistenceceloso- odgovorna(50–53).Različnividikimotene- ga uravnavanja adipo-inzularne osi tako predstavljajoenegaizmedpomembnejših mehanizmov,prekokaterihsepatogeneza debelostiinSB2prepletata(44). POGLED v PRIHODNOST Sladkorna bolezen predstavlja enega od največjihjavnozdravstvenihproblemov,saj danesogrožaževečkot400milijonovlju- diposvetu,popričakovanjihpaboštevilo bolnikovdoleta2040naraslona640mi- lijonov(54).Večkot90% tehbolnikovzbo- lizaSB2,kijoopredeljujeinzulinskarezi- stencainsprvarelativno,natopatudiab- solutnopomanjkanjeinzulina.Zazdravlje- nje SB2 so na voljo številna zdravila, ki bodisiizboljšujejoobčutljivosttarčnihtkiv na inzulin, bodisi spodbujajo celice β kvečjemuizločanjuinzulina.Medslednji- misonajpogostejeuporabljenazdravilaiz skupineSS,kisosposobnaaktivacijespro- žilnepotivcelicahβtrebušneslinavkein so zelo potentna antidiabetična zdravila, alahkonjihovauporabapovzročihipogli- kemijoinpridobitevtelesnemase.Danda- nessezatovpraksivsepogostejeuporab- ljajo učinkovine, ki spodbujajo izločanje inzulinapoprejopisaninevrohormonski ojačitvenipoti,zakaterojepotrebnaprisot- nostglukoze.Največjirazvojjebilvzad- njihletihnarejennapodročjuinkretinov. Čeprav je inkretinskiučinekpribolnikih sSB2delnozmanjšan,jezmanjšanjeinzu- linotropnegaučinkaprisotnolepriGIP,de- lovanjeGLP-1paostajapraktičnonespre- menjeno kljub nižjim koncentracijam hormonavkrvipribolnikihsSB2(55, 56). Zatosoterapevtskipristopikzdravljenju SB2 usmerjeni večinoma k povečanju učinkaGLP-1spomočjonarazgradnjood- pornihagonistovreceptorjevzaGLP-1(mi- metikiinkretinov)alispomočjozaviralcev encimaDPP-4,kijeodgovorenzahitroraz- gradnjoinkretinskihhormonov.Kervemo, dasotakoceliceβkottudiintestinalnece- lice,kipolegGLP-1inGIPizločajotudiCCK inVIP,izpostavljenezapletenimešanicihra- nil,kispodbujanjihovoizločanje,sevseveč pomenadajepreučevanjunezgoljinkreti- nov,temvečtudiCCKinVIPpriizločanju inzulina.Mehanizmidelovanjatehsnoviso zapleteniinšeneraziskani,njihovekoncen- tracijepanizkeinbiološkaaktivnostkrat- ka,karpredstavljavelikizzivzaraziskoval- cemožnihnovihantidiabetikov.Pravtako nijasno,kajsescelicamiβinnjihovimiod- zivinasprožilceinojačevalceinzulinskega izločanjazgodimedrazvojemSB2,sajsele maloraziskavukvarjazvlogofunkcionalne 309MedRazgl.2019;58(3): adaptacijevokvirukompenzatornegaodgo- voranainzulinskorezistenco.Zaradinave- denegajeznanjeospremembahnanivoju sklopitvemedspodbujanjeminizločanjem 310 EvaParadiž,AndražStožer,MašaSkelin-Klemen Sklo pi tev med spod buja njem in iz ločan jem … vcelicahβmedrazvojemSB2zaenkratpre- cejpomanjkljivo.Nujnedodatneraziskave na tem področju bodo lahko predlagale možnenovetarčezazdravilavprihodnosti. LITERaTURa 1. ElrickH,StimmlerL,HladCJ,Jr.,etal.Plasmainsulinresponsetooralandintravenousglucoseadministration. JClinEndocrinolMetab.1964;24:1076–82. 2. McIntyreN,HoldsworthCD,TurnerDS.Newinterpretationoforalglucosetolerance.Lancet.1964;2(7349): 20–1. 3. IgarashiH,FujimoriN,ItoT,etal.Vasoactiveintestinalpeptide(VIP)andVIPreceptors-elucidationofstructure andfunctionfortherapeuticapplications.IntJClinMed.2011;2(4):500–8. 4. MolinaJ,Rodriguez-DiazR,FachadoA,etal.Controlofinsulinsecretionbycholinergicsignalinginthehuman pancreaticislet.Diabetes.2014;63(8):2714–26. 5. GilonP,HenquinJC.Mechanismsandphysiologicalsignificanceofthecholinergiccontrolofpancreaticbeta- cellfunction.EndocrRev.2001;22(5):565–604. 6. RorsmanP,AshcroftFM.Pancreaticbeta-cellelectricalactivityandinsulinsecretion:Ofmiceandmen.Physiol Rev.2018;98(1):117–214. 7. GromadaJ,HøyM,RenströmE,etal.CaMkinaseII-dependentmobilizationofsecretorygranulesunderlies acetylcholine-inducedstimulationofexocytosisinmousepancreaticB-cells.TheJPhysiol.1999;518(Pt3): 745–59. 8. GanicE,SinghT,LuanC,etal.MafA-controllednicotinicreceptorexpressionisessentialforinsulinsecretion andisimpairedinpatientswithtype2diabetes.CellRep.2016;14(8):1991–2002. 9. YoshikawaH,Hellström-LindahlE,GrillV.Evidenceforfunctionalnicotinicreceptorsonpancreaticbetacells. Metabolism.2005;54(2):247–54. 10. SanliogluAD,KaracayB,BalciMK,etal.TherapeuticpotentialofVIPvsPACAPindiabetes.JMolEndocrinol. 2012;49(3):R157–67. 11. GautamD,HanSJ,HamdanFF,etal.A criticalroleforbetacellM3muscarinicacetylcholinereceptorsinregulating insulinreleaseandbloodglucosehomeostasisinvivo.CellMetab.2006;3(6):449–61. 12. LustigRH.Hypothalamicobesityaftercraniopharyngioma:Mechanisms,diagnosis,andtreatment.Front Endocrinol(Lausanne).2011;2:60. 13. Rodriguez-DiazR,DandoR,Jacques-SilvaMC,etal.Alphacellssecreteacetylcholineasa non-neuronalparacrine signalprimingbetacellfunctioninhumans.NatMed.2011;17(7):888–92. 14. ZawalichWS,ZawalichKC,RasmussenH.Cholinergicagonistsprimethebeta-celltoglucosestimulation. Endocrinology.1989;125(5):2400–6. 15. GodfreyDA,MatschinskyFM.EnzymesofthecholinergicsysteminisletsofLangerhans.JHistochemCytochem. 1975;23(9):645–51. 16. ZunzE,BarreJL.Contributionsa l’étudedesvariationsphysiologiquesdelasécrétioninternedupancreas. ArchivesInternationalesdePhysiologie.1930;33(2):142–58. 17. AhrenB.Glucagon-earlybreakthroughsandrecentdiscoveries.Peptides.2015;67:74–81. 18. YabeD,SeinoY.TwoincretinhormonesGLP-1andGIP:Comparisonoftheiractionsininsulinsecretionand betacellpreservation.ProgBiophysMolBiol.2011;107(2):248–56. 19. GannonMC,NuttallFQ.Aminoacidingestionandglucosemetabolism–a review.IUBMBLife.2010;62(9): 660–8. 20. MarroquiL,Alonso-MagdalenaP,MerinoB,etal.Nutrientregulationofglucagonsecretion:Involvementin metabolismanddiabetes.NutrResRev.2014;27(1):48–62. 21. YokoiN,GheniG,TakahashiH,etal.β-cellglutamatesignaling:Itsroleinincretin-inducedinsulinsecretion. JDiabetesInvestig.2016;7(Suppl1):38–43. 22. deRooijJ,ZwartkruisFJT,VerheijenMHG,etal.Epacisa Rap1guanine-nucleotide-exchangefactordirectly activatedbycyclicAMP.Nature.1998;396:474–7. 23. ChengX,JiZ,TsalkovaT,etal.EpacandPKA:A taleoftwointracellularcAMPreceptors.ActaBiochimBiophys Sin(Shanghai).2008;40(7):651–62. 24. SkelinM,RupnikM.cAMPincreasesthesensitivityofexocytosistoCa2+ primarilythroughproteinkinase A inmousepancreaticbetacells.CellCalcium.2011;49(2):89–99. 25. EliassonL,MaX,RenstromE,etal.SUR1regulatesPKA-independentcAMP-inducedgranulepriminginmouse pancreaticB-cells.JGenPhysiol.2003;121(3):181–97. 26. YosidaM,DezakiK,UchidaK,etal.InvolvementofcAMP/EPAC/TRPM2activationinglucose-andincretin- inducedinsulinsecretion.Diabetes.2014;63(10):3394–403. 27. ShigetoM,RamracheyaR,TarasovAI,etal.GLP-1stimulatesinsulinsecretionbyPKC-dependentTRPM4 andTRPM5activation.JClinInvest.2015;125(12):4714–28. 28. Lazo de la Vega-Monroy ML, Fernandez-Mejia C. Beta-cell function and failure in type 1 diabetes. In: WagnerD,ed.Type1Diabetes-pathogenesis,geneticsandimmunotherapy.Rijeka:IntechOpen;2011. 29. Rehfeld JF. Incretin physiology beyond glucagon-like peptide 1 and glucose-dependent insulinotropic polypeptide:Cholecystokininandgastrinpeptides.ActaPhysiol(Oxf).2011;201(4):405–11. 30. Suarez-PinzonWL,PowerRF,YanY,etal.Combinationtherapywithglucagon-likepeptide-1andgastrin restoresnormoglycemiaindiabeticNODmice.Diabetes.2008;57(12):3281–8. 31. PathakV,FlattPR,IrwinN.Cholecystokinin(cck)andrelatedadjunctpeptidetherapiesforthetreatment ofobesityandtype2diabetes.Peptides.2018;100:229–35. 32. KhanD,VasuS,MoffettRC,etal.Expressionofgastrinfamilypeptidesinpancreaticisletsandtheirrolein beta-cellfunctionandsurvival.Pancreas.2018;47(2):190–9. 33. TéllezN,JoannyG,EscorizaJ,etal.Gastrintreatmentstimulatesβ-cellregenerationandimprovesglucose tolerancein95%pancreatectomizedrats.Endocrinology.2011;152(7):2580–8. 34. Lavine JA, Raess PW, Stapleton DS, et al. Cholecystokinin is up-regulated in obesemouse islets and expandsβ-cellmassbyincreasingβ-cellsurvival.Endocrinology.2010;151(8):3577–88. 35. LinnemannAK,NeumanJC,BattiolaTJ,etal.Glucagon-likepeptide-1regulatescholecystokininproduction inβ-cellstoprotectfromapoptosis.MolecularEndocrinology.2015;29(7):978–7. 36. SaidSI,MuttV.Polypeptidewithbroadbiologicalactivity:Isolationfromsmallintestine.Science.1970;169 (3951):1217–8. 37. TsutsumiM,ClausTH,LiangY,etal.A potentandhighlyselectiveVPAC2agonistenhancesglucose-induced insulinreleaseandglucosedisposal:A potentialtherapyfortype2diabetes.Diabetes.2002;51(5):1453–60. 38. Domschke S, DomschkeW, Bloom SR, et al. Vasoactive intestinal peptide in man: Pharmacokinetics, metabolicandcirculatoryeffects.Gut.1978;19(11):1049–53. 39. GiordanettoF,RevellJD,KnerrL,etal.Stapledvasoactiveintestinalpeptide(vip)derivativesimproveVPAC2 agonismandglucose-dependentinsulinsecretion.ACSMedChemLett.2013;4(12):1163–8. 40. ItoT,LeeL,JensenRT.Treatmentofsymptomaticneuroendocrinetumorsyndromes:Recentadvancesand controversies.Expertopiniononpharmacotherapy.2016;17(16):2191–205. 41. Ito K, Dezaki K, Yoshida M, et al. Endogenousα2A-adrenoceptor-operated sympathoadrenergic tones attenuateinsulinsecretionviacAMP/TRPM2signaling.Diabetes.2017;66(3):699–709. 42. SantulliG,LombardiA,SorrientoD,etal.Age-relatedimpairmentininsulinrelease:Theessentialroleofβ(2)- adrenergicreceptor.Diabetes.2012;61(3):692–701. 43. MarroquíL,GonzalezA,ÑecoP,etal.Roleofleptininthepancreaticβ-cell:Effectsandsignalingpathways. JMolEndocrinol.2012;49(1):R9–17. 44. SeufertJ.Leptineffectsonpancreaticβ-cellgeneexpressionandfunction.Diabetes.2004;53(suppl1):S152–8. 45. LeeYH,MagkosF,MantzorosCS,etal.Effectsof leptinandadiponectinonpancreaticβ-cell function. Metabolism.2011;60(12):1664–72. 46. FarooqiIS,O’RahillyS,GibsonWT,etal.Congenitalleptindeficiencyduetohomozygosityforthe∆133G mutation:Reportofanothercaseandevaluationofresponsetofouryearsofleptintherapy.TheJournalof ClinicalEndocrinology&Metabolism.2004;89(10):4821–26. 311MedRazgl.2019;58(3): 47. ChanJL,LeeJH,MantzorosCS,etal.Recombinantmethionylhumanleptintherapyinreplacementdoses improvesinsulinresistanceandmetabolicprofileinpatientswithlipoatrophyandmetabolicsyndromeinduced bythehighlyactiveantiretroviraltherapy.JClinEndocrinolMetab.2006;91(7):2605–11. 48. GraySL,DonaldC,JethaA,etal.Hyperinsulinemiaprecedesinsulinresistanceinmicelackingpancreaticbetacell leptinsignaling.Endocrinology.2010;151(9):4178–86. 49. CoveySD,WidemanRD,McDonaldC,etal.Thepancreaticβ cellisa keysiteformediatingtheeffectsofleptin onglucosehomeostasis.CellMetab.2006;4(4):291–302. 50. TemplemanNM,SkovsoS,PageMM,etal.A causalroleforhyperinsulinemiainobesity.JEndocrinol.2017; 232(3):R173–83. 51. KahnBB,FlierJS.Obesityandinsulinresistance.JClinInvest.2000;106(4):473–81. 52. CorkeyBE.Bantinglecture2011:Hyperinsulinemia:Causeorconsequence?Diabetes.2012;61(1):4–13. 53. StožerA,HojsR,DolenšekJ.Betacellfunctionaladaptationanddysfunctionininsulinresistanceandthe roleofchronickidneydisease.Nephron.2019. 54. International diabetes federation. IDF diabetes atlas. 8ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation,2017. 55. NauckMA,HeimesaatMM,OrskovC,etal.Preservedincretinactivityofglucagon-likepeptide1[7-36amide] butnotofsynthetichumangastricinhibitorypolypeptideinpatientswithtype-2diabetesmellitus.JClin Invest.1993;91(1):301–7. 56. Toft-NielsenMB,DamholtMB,MadsbadS,etal.Determinantsoftheimpairedsecretionofglucagon-like peptide-1intype2diabeticpatients.JClinEndocrinolMetab.2001;86(8):3717–23. Prispelo24. 5. 2018 312 EvaParadiž,AndražStožer,MašaSkelin-Klemen Sklo pi tev med spod buja njem in iz ločan jem …