ObzorZdrN 1995; 29: 179-85 179 KONTINUIRANA ZDRAVSTVENA NEGA PSIHIATRIČNEGA BOLNIKA NA SPREJEMNEM ODDELKU CONTINUOUS NURSING CARE OP A PSYCHIATRIC PATIENT ON THE ADMISSION WARD Lidija Rumež-Bizjak UDK/UDC 616.89-083 DESKRIPTORJI: psihiatrična nega; zdravstvena nega Izv1eček - V prispevku opisujem spremljajooo dokumentacijo zdravstvene nege, ki jo višje in srednje medicinske sestre uporabljamo na Psihiatrični kliniki, na sprejemnih in odprtih oddelkih. Priloženi soJormularji za dokumentiranje opravljene zdravstvene nege. Uvod Kontinuirana zdravstvena nega nam zagotavlja vir informacij o bolniku. Vse te informacije o bolniku zbere celoten zdravstveni tim in si z njimi omogoči boljše poznavanje bolnikovega stanja in načrtuje zdravljenje in zdravstveno nego, kijo bo bolnik potreboval v času hospitalizacije in kasneje v domači oskrbi ali katerikoli drugi bolnišnični ali izvenbolnišnični oskrbi ali obravnavi. Vemo, da se vir informacij o bolniku ponavadi prekine takrat, ko zapusti bolnišnico. Bolnik le redko ohrani stike z medicinsko sestro, če prihaja na redne kontrole, je o njegovem stanju poučen zdravnik, ki pa medicinske sestre ne informira o bolniku. Tako se prekine nadaljnja informacija o stanju bolnika. Tudi svojci bolnikov so slab vir informacij, ker ni vzpostavljena potrebna komunikacija. Tudi samo komuniciranje z drugimi izvenbolniš-ničnimi ustanovami je skopo ali ga ni. Zato si moramo prizadevati za razvoj sistema komunikacije med pa-tronažno službo, nego bolnih na domu, z regionalnimi bolnišnicami, s Kliničnim centrom, Zavodom za rehabilitacijo invalidov ter s socialno-zdravstvenimi ustanovami. Ta sistem med drugim vključuje dobro razvito sestrsko dokumentacijo, izobražene medicinske sestre, primerne delovne pogoje, vzpodbujanje raziskovalnega dela, sodelovanje drugih sodelavcev, se pravi DESCRIPTOR:: psychiatric nursing; nursing care Abstract - The article presenss the way oj documenting oj nursing care, used by nurses and nursing aides on the admission and open wards oJthe Psychiatric Hospital. TheJorms for the documenting oj the performed proceedings are attached. razširjeni zdravstveni tim, ki vključuje ob zdravniku-psihiatru tudi višjo in srednjo medicinsko sestro, psihologa, delovnega terapevta, socialnega delavca. Sam bolnik ne sme in ne more biti izvzet pri načrtovanju zdravstvene nege. Z vsemi naštetimi dejavniki bo informacija o bolniku popolnejša, vendar ne dokončna, ker za vse to potrebujemo čas, sodelovanje in veliko vloženega znanja, truda in dela. Proces zdravstvene nege teče v psihiatrični bolnišnici približno osem let. V tem času se je spreminjala tudi spremljajoča sestrska dokumentacija, ki je sedaj dobila tudi dokončnejšo obliko. V našo najnovejšo sestrsko dokumentacijo so zajeti naslednji formularji: - sprejemna dokumentacija zdravstvene nege; - »modri list« -dnevno poročilo o bolniku, opravljene aktivnosti zdravstvene nege; - dodatni list za načrt zdravstvene nege; - list intenzivne nege - uporabljamo za somatsko ogrožene bolnike (delirantne...); - obvestilo službi zdravstvene nege. Ob vsem tem skupina sodelavcev pripravlja standarde za zdravstveno nego psihiatričnega bolnika. Ob vseh novostih v zdravstveni negi so se pojavile tudi negovalne diagnoze, ki jih želimo uporabljati, vendar jih je potrebno še preskusiti in dopolniti. Torej nas čaka še veliko dela. Lidija Rumež-Bizjak, višja medicinska sestra, Center za k1inično psihiatrijo, Studenec 48, 61260 Ljub1jana-Polje 180 ObzorZdrN1995;29 Sestrska dokumentacija zdravstvene nege na sprejemnem ženskem oddelku To je zaprti tip oddelka na kliniki. Sem prihajajo bolnice v akutnem psihičnem stanju (psihoze, de-lirantna stanja, depresivna stanja, epilepsije, drugo). Bolnico sprejme v sprejemni ambulanti zdravnik-psihiater. Prisotna je tudi višja medicinska sestra ali srednja medicinska sestra, zdravstveni tehnik. S prisotnostjo ob sprejemu medicinska sestra dobi osnovne podatke o bolnici in nato lažje in hitreje izpolni sprejemni zapisnik zdravstvene nege, izpostavi bolnikove probleme in naredi načrt zdravstvene nege. Zgodi se tudi, da ni možno dobiti nobenih podatkov o bolnici, ki zaradi svojega psihičnega - bolezenskega stanje ne more komunicirati, to zabeležimo v sprejemno dokumentacijo. Kasneje - ob izboljšanju psihičnega stanja izpolnimo neizpolnjeni del formularja. V sprejemnem zapisniku zdravstvene nege (sl. 1, sl. 2, sl. 3, sl. 6) je bolnik zajet v celoti s fizičnega, psihičnega in socialnega vidika. Vzporedno s sprejemnim zapisnikom zdravstvene nege smo izpopolnili tudi »modri list«, (sl. 4) kamor medicinska sestra vpisuje dnevne spremembe pri bolniku (poročilo) in aktivnosti zdravstvene nege. List intenzivne nege (sl. 5) uporabljamo pri bolnikih s somatskimi težavami (delirantno stanje, nestabilne vitalne funkcije - RR, motena zavest, nihanje krvnega sladkorja - kontrole, neješčnost - kontrola zaužite tekočine, povišana telesna temperatura, poškodbe...). Načrt zdravstvene nege (sl. 6) uporabljamo za nadaljnje izvajanje procesa zdravstvene nege. Ob sprejemu bolnika v bolnišnico naj bi medicinska sestra zbrala čimveč uporabnih informacij tudi od svojcev, ki bolnika spremljajo. Svojci psihiatrične bolnike redkeje spremljajo v bolnišnico, kot bi si mi želeli. Zato je tudi vir teh informacij o bolniku skop ali ga ni (kako se je vedel doma, je hodil na delo, kaj je počel). Najpogosteje bolnika pripeljejo samo reševalci, včasih jih spremlja zdravnik in večkrat tudi policija, znanci, sosedje, sodelavci iz službe... 1nformacije teh ljudi so v glavnem skope, omejene le na krajši čas, ko so bili v stiku z bolnikom. 1nformacije o bolnikovem bivanju doma, njegovem počutju, delu, jemanju zdravil, o rednih kontrolah ali kontrolah sploh ter o ostalih aktivnostih je težje zbrati, ker ni stika s patronažno službo ali socialno službo, ali pa je slab (le takrat, kadar je bolnik nevaren ali drugače zelo moteč za okolico, domače). V veliko primerih nam tudi svojci ne morejo posredovati uporabnih informacij, ker imajo slabe stike z bolnikom ali nobenih. V redkih primerih so te informacije dobre in uporabne. Sprejem bolnice na zaprti oddelek poteka tako: iz sprejemne ambulante bolnico odpelje medicinska sestra na oddelek. Tukaj se bolnica preobleče v bolniško obleko, odda vse svoje stvari - obleko, denar, dokumente, nakit - vse to popišemo in deponiramo, kajti bolnica ponavadi ne more prevzeti odgovornosti za te stvari, na oddelku pa tudi ni mogoče da bi imele bolnice svojo lastnino pri sebi (kraje, izgubljanje, podarjanje...). V primeru, kadar je bolnica neurejena, umazana, zanemarjena, jo okopamo, če to dovoljuje njeno bolezensko stanje. Bolnici nato izmerimo krvni tlak, pulz, težo in telesno temperaturo. Vse to zabeležimo na temperaturni list. 1zpolnimo potrebno dokumentacijo - sprejemni zapisnik zdravstvene nege, modri list, vpišemo bolnico v knjigo sprejemov. Bolnici razkažemo oddelek in jo seznanimo z oddelčnim hišnim redom. Predstavimo jo ostalim bolnicam na oddelku. Ob sprejemanju bolnice na oddelek sta prisotni dve medicinski sestri. Sprejem tako poteka pravilno (manj je možnosti za napake pri popisovanju lastnine bolnice), ob morebitni pomoči bolnici pri preoblačenju in kopanju (slabše pokretni) je pomoč vedno tu. Občasno je zaradi bolničinega psihičnega stanja potrebna pristotnost večjega števila osebja (odklonilna do hospitalizacije, psihopatološka doživljanja, somatsko stanje...). Ob sprejemanju bolnice na oddelek je pomemben pristop medicinske sestre k njej, način komuniciranja (vljudna prijazna, pomirjujoča, obzirna) z bolnico, ki je tako verbalni kot neverbalni. Bolnik je veliko bolj dovzeten za neverbalno komuniciranje in lahko ob nepravilnem vedenju izzovemo nepričakovano reakcijo, kije v skladu z njenim psihopatološkim stanjem. Ko smo bolnico odpeljali na oddelek, dopolnimo sprejemno dokumentacijo zdravstvene nege. V načrtu zdravstvene nege poudarimo aktualne in pričakovane probleme - potrebe po zdravstveni negi, načrtujemo aktivnosti zdravstvene nege (nadzor, individualni pogovor, vzpodbujanje, pomoč pri izvajanju dnevnih aktivnosti), si zastavimo cilje, ki naj bodo kratkoročni. Vrednotenje zdravstvene nege pišemo po izboljšanju stanja pri bolniku. Po določenem času bivanja na zaprtem oddelku se psihično stanje bolnice ponavadi izboljša in jo zdravnik premesti na odprti oddelek klinike. Bolnico spremlja tudi vsa sestrska dokumentacija (le-to tudi zdravniki s pridom uporabljajo), ki pa mora biti izpolnjena in zaključena, le takšna je uporabna. Smisel dokumentiranja sestrskega dela je v tem, da dobi medicinska sestra, ki bo nadaljevala delo z bolnico, čim popolnejšo informacijo o njej in s tem boljše in učinkoviteje dela z bolnico in za njo. Časa ne izgublja s pridobivanjem osnovnih podatkov, temveč delo nadaljuje - nadgrajuje. Vse medicinske sestre in zdravstveni tehniki morajo biti seznanjeni in poučeni o uporabi obstoječe sestrske dokumentacije na oddelku - v bolnišnici. Z uporabo le-te bo delo teklo kvalitetno, učinkovito, v dobro bolnika in v naše zadovoljstvo in se nadaljevalo potem tudi na odprtem oddelku, ko bomo bolnika premestili. Rumež-Bizjak L. Kontinuirana zdravstvena nega psihiatričnega bolnika na sprejemnem oddelku________181 Klinika: Oddelek: SPREJEMNA DOKUMENTACIJA ZDRAVSTVENE NEGE 1. SPLOŠNI PODATKI Priimek in ime:............................ Spol M Ž Datum rojstva:. Stalno bivališče:.... telefon:....... Začasno bivališče:. telefon:.... Poklie:.................... Zaposlen:.............. Po potrebi obvesti:i: Priimek in ime:.............. Sorodstveno razmerje: . Bivališče:...................... telefon:.......................... Telefon v službi: ........... Datum sprejema:.... o sprejem planiran o premestitev iz: ... o nujen o napoten iz:................... Predhodna hospitalizaeija kdaj:................................... kje:..................................... Razlog sprejema:.............. Telesna obolenja: S seboj prinešena zdravila O ne O da. kaj:. Dosedanja medikamentozna th........... Alergije: Pripomočki. ki jih ima bolnik s seboj: o očala O bergle Denar in dragoeenosti: Garderoba:................... o shranil bolnik o leče O slušni aparat O zobna proteza O invalidski voz. O drugo:........................................... o oddano v sef Dodnesli svojei /kaj/. Podpis svojea:.......... Bolniku razkazal oddelek in ga seznanil s hišnim redom /ime in priimekl. Posebne želje glede izražanja verskih potreb:.......................................... Posebne želje glede obiskov: ................................................................... 2. OCENA TRENUTNEGA STANJA Prehranjevanje: omejitve/dieta/: način:........................................................................ konsistenea hrane... Apetit: O dober O slab O pretiran Pri hranjenju je: ~ samostojen ~ potrebuje pomoč O odvisen O potrebuje vzpodbude O odklanja hrano Osebna higiena: koža.................................................... lasišče in lasje.................................... nohli................................................... Pri izvajanju je: A samostojen B potrebuje pomoč ~ v poslelji zobovje........ ustna votlina. C odvisen D v kopalniei o polrebuje vzpodbudo Sl. 1. ura: 182 ObzorZdrN1995;29 Odvajanje blata: O normalno O težave pri odvajanju:....................... O zadnja defekacija:........................... pri odvajanju je: O samostojen O potrebuje pomoč O odvísen Izločanje urina: O normalno O težave pri izločanju:........................ O zadnja mikcija~................................ pri izločanju je: O samostojen O potrebuje pomoč O odvisen Bruhanje: Oda Dne Onavzea pogostost:. Spanje: O normalno O odstopanja: Gibljivost: A samostojen O obračanju v postelji Pripomočki: O povijanje nog B potrebuje pomoč O posedanju v postelji O bergle C odvisen pri: O vstajanju O inv. voziček. O hoji O oblačenju Zavest: O normalna O odstopanja. Govor: Vid: Sluh: O normalen O normalen O normalen O odstopanja O odstopanja. O odstopanja. Bolečina:Ilokacijal.................... Rana:/opis/................................ Dekubitus: O ni prisoten opis O prisoten, lokacija. stopnja................ dosedanja nega.. Kašelj: One Oda, vrsta.............................................. sputum O ne O da. Koža in sluznice / izpuščaji, spremembe /. Psihično stanje: O depresivno stanje O brezvoljnost O apatija ? jok O strah Komuniciranje: O normalno Je pod vplivom: A alkohola O ne O ne Blodnje: Halucinacije: Agresivnost:.................... Suicidalnost:.................... Odnos do hospitalizacije: Drugo:............................. O manično stanje O vrvežavost O razdražljivost O jezavost O spominske motnje O zaposlitveni nemir O čustvena labilnost O miselna zavrtost O miselna nepovezanost O delirantno stanje O nesposoben B tablet C drog O da O da ? O ? ? ? O oteženo............................. O da O ne O možno O so možne, katere:. O so možne, katere:. 3. NEGOVALNA ANAMNEZA lugotavljanje bolnikovih navadl O zajtrk O kosilo O večerja O mešana O vegetarijanska O drugo:.. Prehranjevanje: obroki: količina hrane: vrsta hrane: O malica Odvajanje blata: pogostost:.......................... odvajala: O ne O občasno, kaj:. O redno, kaj:. SI. 2. Rumež-Bizjak L. Kontinuirana zdravstvena nega psihiatričnega bolnika na sprejemnem oddelku________183 Izločanje urina: pogostost:.................................................................................................................................................. Menstrualni ciklus: Q reden o nereden zadnja menstruacija........................................................ Kontracepcija: Q ne Oda vrsta:............................................................................... Drugo:.............................................................................................................................................................................................. Osebna higiena in urejenost Gibanje / fizična aktivnost / Spanje: o normalno o motnje................................................................ posebnosti............................................................. Odnos do sebe:............................................................................................................. Odnos do drugih:.......................................................................................................... Razvade in odvisnosti: lalkoho,, cigarete, tablete, droge...I:....................................... Izraba prostega časa: linteresi, želje/........................................................................... 4. SOCIALNA ANAMNEZA Družina/stan, štev. otrok.../.............._........................................................................... Bivalno okolje/stanovanje,.širša okotica.../.................................................................. Odnosí v družini: o zelo dobri o dobri o slabi........................ Ekonomsko stanje: o dobro o zadovoljivo o ekonomsko ogrožen Potrebna povezava s socialno službo v bolnišnici: o da O ne Delovno mesto in odnosi na delovnem mestu:............................................................... 5. OSTALI POMEMBNI PODATKI 6. NEGOVALNE DIAGNOZE /aktualni in pričakovani problemi značilni pri obravnavanem bolniku/: Datum razgovora:----------------------------------- Razgovor vodil-a--------------- Sl. 3. 184 ObzorZdrN1995;29 Ime: roj: odd: šl. lista: \datum ura \ OPAZOVANJE BOLNIKA AKTIVNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE izvajalec Sl. 4. Ime in priimek: LIST INTENZIVNE NEGE ODDELEK: roj.: dat. spr.: ŠT. L1STA: \ dat. ura \ RR Pulz Dih. Temp. Zavest Zdravila Odmerek V, I.m. i.v. 'sest TEKOČINA Druga hrana Urin 1 1 ! Obračanje Posegi Spanje in pslhično stanje per. os. parente-ralno Sl. 5. NAČRT ZDRAVSTVENE NEGE Priimek in ime: Št.lista: Datum Stanje. ozlroma potrebe po zdravstveni negi CILJI kratkoročni dolgoročni Postopek zdravstvene nege Vrednotenee zdravstvene nege Sl. 6. Rumež-Bizjak L. Kontinuirana zdravstvena nega psihiatričnega bolnika na sprejemnem oddelku 185 Ke - KLINIKA LJUBLJANA, ZALOSKA 7 OBVESTILO SLUŽBI ZDRAVSTVENE NEGE v zdravstvenem zavodu Nalepka ali podatki o bolniku: Priimek in ime: Datum rojstva: Bivališče: Telefon: je bil(a) pri nas obravnavan(a) od.......................................................................do Lečeči zdravnik ........................................................................................................ Diagnoze na katere se navezuje zdravstvena nega: osam I. Kdo bo bolniku nudil nego in oskrbo: O svojci - naslov O drugi - naslov Diagnoze so bolniku znane: Diagnoze so svojcem znane: Navodila za nego so dana: O pisna O ustna O D da: O da O da O bolniku O ne O ne O svojcem vsebina: Socialna služba je seznanjena s primerom O ne D da: katera .................................................. Osebna lastnina, ki jo ima bolnik s seboj: - denar: O ne O da koliko - dragocenosti: O ne O da kaj ..... - dokumenti: O ne O da kaj ...... - ortopedski pripomočk,, proteze O ne O da kaj dne Kontrolni pregled pri je potrebno naročiti pri II. Psihofizično stanje ob odpustu in potrebe po zdravstveni negi 1. Dihanje 2. Izločanje urina 3. Odvajanje 4. Spanje, počitek 5. Vzdrževanje normalne telesne temperature 6. Komuniciranje normalno O O O O O O opis problema Sl. 7. 186 ObzorZdrN1995;29 7. Hranjenje, pitje 8. Gibanje in ustrezna lega 9. Oblačenje 10. Osebna higiena 11. Izogibanje nevarnosiim v okolju 12. tzražanje čustev, potreb, mnenj ..................... 13. Izražanje verskih potreb .......................................... 14. Izraba prostega časa .................................................... 15. Pridobivanje znanja o zdravju in bolezn: 16. Razvade (zasvojenos)) .............................................. malno delna odvisnost popolna odvisnost D D ? D D D D D ? D D D D D ? opis problema: III. Postopki in posegi zdravstvene nege 1. Prehrana: O normalna O dieta: ............................................................................................. 2. Hranilna sonda - vrsta: ...................................................................................................................................................................................................................................... šl. datum vstavitve:...........................................................datum zadnje menjave:...........................................................pogostost menjave: ............... posebnosii .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 3. Stoma-vrsta: ................................................................................................................................................................................................................................................................................ pripomoček - proizvajalec: ..................................................................................................................................................................................................................................šl. datum vstavitve:...................................................................pogostost menjave: ........................................................................................................................................... posebnosii ob menjav:: ....................................................................................................................................................................................................................................................... stanje kože: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... botnik je seznanjen (vključen) v>.Društvo bolnikov s stomo« O da O ne 4. Kateter - vrsta: .......................................................................................................................................................................................................................................................................... št..............................................................proizvajalec: .............................................................................................................................................................................................................. datum vstavitve:..........................................................datum zadnje menjave:...........................................................pogostost menjave: ............... oseba, ki naj menja kateter: ........................................................................................................................................................................................................................................ O ne 5. Dekubitus: O začetn,, lokacija: ....................................................................................................................................................................................................................... O prisoten, lokacija: ..................................................................................................................................................................................................................... pogostost obračanja: ................................................................................................................................................................. dosedanii negovalni postopk:: 3 m f pripomočki za nego: ....................................................................................................................................................................................... zadnja prejeta 6. Medika. terapija: kaj ................................................................................................................................. doza..........................................pogostost.....................doza ob:. (VELlKE TlSKANE ČRKE) 7. Ostalo Telefon: Datum: Podpis medicinske sestre: SI. 8. jm 10538-92 Ft 216/68,69,77 Rumež-Bizjak L. Kontinuirana zdravstvena nega psihiatričnega bolnika na sprejemnem oddelku________187 V primeru, kadar bolnico premeščamo v drugo bolnišnico, uporabljamo formular Obvestilo službi zdravstvene nege (sl. 7, sl. 8), ki je v dvojniku -dvojnik ostane nam. S podatki, ki jih vpišemo o bolnici, omogočimo medicinski sestri, ki bo našo bolnico sprejela, hiter, osnovni pregled, kaj se je dogajalo z bolnico pri nas. Vpišemo tudi bolničino terapijo, s katero bo nadaljevala v drugi ustanovi (antibiotiki, nevroleptiki, druga terapija), kot opombo dopišemo - »dobivala po zdravnikovem naročilu«. Ta formular uporabljamo tudi pri premestitvah v domove starejših občanov, kadar gre bolnica prvič v dom, in za Zavod za rehabilitacijo invalidov. Z vsemi naštetimi formularji je komunikacija med negovalnimi tirni vzpostavljena, kako bo pa potekala naprej, je odvisno od nas samih. Povratne informacije - »feed back« - so zelo skope ali jih pa ni in zato je potrebno (narediti) razviti sistem komunicirana.. Kontinuirana zdravstvena nega v psihiatrični bolnišnici lahko dobro teče z izvajalci zdravstvene nege (medicinske sestre, tehniki), dokumentacijo zdravstvene nege in povratnimi informacijami vendar se moramo »v ta voz« vpreči vsi in ne samo nekateri »izbranci«. Ali se medicinske sestre bojimo strokovne samostojnosti? Ali se bojimo sprememb? Na to bo dal odgovor čas. Literatura 1. Šlajmer-Japelj M. Razvojni projekt WHO - Model dobre prakse Z. N. - 1992-199.. Slov. model: Kontinuiteta zdravstvene nege. Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego Maribor.