KASNE POSLEDICE ZDRAVTJENJA OTROK ZARADI RAKA BerÚa lereb Rezultati zdravljenja otrok, obolelih za ĺakom' so se v zadnjih 30 letih občutno izboĘšali (1)' od otrok z levkemijo, ki je bila pred tńdesetimi leti smrtna bolezen, se jih sedaj pozdravi -več kot polovica, otrok z Wilmsovim tumorjem pa blizu 90vo. Zal takłh uspehov nismo dosegli pri vseh maliglih boleznih otroške dobe, vendar pa se od vseh otrok, ki se zdravíjo zaradi raka, danes pozdravi dobra polovica. To pomeni, da se od 60 otrok do 15. leta, ki v Sloveniji zbolíjo vsako leto za rakom, (2) pozdĺavi vsaj 30. Tolikšna skupina mladih ljudi, obremenjenih z vsemi posledicami tako bolezni kot zdravljenja, se vsako leto vključuje v našo družbo ter se jim mora prilagajati. Pri teh otrocih in mladoletnikih so zaradi daljšega preživetja postale kasne posledice malignih bolezni in njihovega zdravljenja vedno bolj opazne. Zato danes pravimo, da "ozdravljenje ni dovolj", ampak, da naj bo rezultat zdravljenja tak, da bo zagotavljal tudi boljšo kakovost življenja (3). NĄIBoIJŠI NAčIN JE PREPREčBvłľĺB PosLEDIc ZDRAVLJENJA Kasne posledice in njihove vzroke moramo najprej spoznati. Marsičesa smo se na tem podrocju naučili že v pľeteklosti. Posledice obsevanja na razlićne organe in tkiva so že kaľ dobro znane, zlasti vpliv obsevanja na rast skeleta. Pri Wilms'ovem tumorju (nefroblastomu) so kot posledico obsevanja prvič opisali izkrivljeno rast hrbtenice (a)' Če so obsevali eno stran trebuha natanko do sredine, je bil v obsevano področje zajet eden od đveh epifiznih centrov vretenca; to je bilo zato enostransko zavrto v woji rasti. Ko so na osnovi tega zapaźanja polje obsevanja razširili preko mediane črte, tako da sta bila obsevana oba epifizna centra vretenca, je bila rast v tem predelu sicer zavrta, vendar simetrično, to pa je funkcionalno manjša motnja kot izkrivljena hrbtenica' Naslov avtońce: proÍ. dr' Berta tereb, onkološki inštitut v Ljubljani 40 -'1 Z napredkom kemoteľapije so bili rezultati zdravljenja vse boljši. Sli smo še za korak naprej' obsevanje smo vse pogosteje nadomeščali s kemoteľapijo. Nekateń kemoterapevtiki pa imajo poleg drugih tudi to lastnost, da povečajo učinke obsevanja; tako smo lahko ob kombiniľanem zdravljenju zmanjševali tudi obsevalne doze. Wilms'ov tumor je primer, ki kaže, kako se je postopoma večalo števílo ozdravljenih otrok; hkrati je bilo vedno manj takih, ki so morali biti tudi obsevani; pa še pń teh smo lahko zmanjševali doze. Z "manj zdravljenja'' pa nismo smeli tvegati, da bi bilo preživetje slabše. Preden smo lahko enega od načinov zdravljenja opustili, smo morali ugotoviti, kdaj in pri katerih bolnikih je to možno brez tveganja za slabšo možnost ozdravljenja. Predno smo se za ta korak odločíIi, smo morali poznati klinične dejavnike, ki vplivajo na izid bolezni. Morali smo opredeliti skupine otrok v take z dobro progÍtozo in v druge s slabo progÍlozo. Pri ,,ugodni'' skupini otrok, npr. z Wilm'sovim tumorjem (stadij I., ugoden histološki tip), smo lahko opustili pooperativno obsevanje, saj sta bili operacija in kemoterapija dovolj za ozdravljenje (5). Podobno smo ravnali tudi pri drugih maligĺlih tumorjih in pń levkemijah. Po prvih uspehih kemoterapije pri otrocih z levkemijo smo opazili, da se levkemične celice pred kemoterapij o ,,zatečejo,, v lobanjo, od tam pa je pri veliki večini bolnikov prišlo do recidiva bolezni preko obolenja možganskih open. Ta pojav smo lahko preprečili z obsevanjem glave. Śtevilo preživelih otrok se je tako še poveěalo. Z analizo proglostičnih dejavnikov pa smo tudi med otroki, obolelimi za levkemijo, lahko našli take, pri katerih je bilo tveganje levkemičnega obolenja možganskih open po kemoterapiji večje,. in take, kjer je bilo tveganje zanemarljivo majhno - torej smo imeli zopet "dobre" in "slabe" skupine. pri ,,dobrih" smo obsevanje glave lahko opustili, ne da bi se s tem poslabšali njihovi izgledi za ozdravljenje. Spreminjali in prilagajali so se tudi načini kemoterapije. Postopoma se je manjšalo število otrok z levkemijo, ki bi jih morali tudi obsevatí, pa tudi obsevalne doze so se manjšale in s tem tveganje, da se bodo pojavile kasne posledice zdravljenja. Za vse to je bilo potrebno analiziľati veliko število otrok in imeti dovolj časa za opazovanje. Štuoĺje so iaĺedti različni centri' ki so 4l sodelovali drug z dľugim, zato da bi čimprej prišli do spoznanj, ki bi jih lahko uporabili v końst bolnih otrok (5)' Neredko pride zaradi zdravljenja tudi do hudih posledic na rodnih organih - do sterilnosti. To možnost moramo ob zdravljenju imeti pred očmi in jo z abiĺo zdravljenja preprečiti: poskušamo se izogniti obsevanju gonad, ali pa jih med obsevanjem vsaj ščitimo. Če Ie gre, opustimo tisti naěin kemoterapije, ki porzroča sterilnost. Tak primer imamo pń Hodgkinovi boleani. Pri zdravljenju Hodgkinove bolezni smo ugotovili, da kombinacija MOPP pń dečkih v lWvo povzroča sterilnost. V zadnjih letih smo spoznali, da zdravljenje z MOPP vsaj do neke mere lahko nadomestimo z drugimi učínkovitimi kombinacijami kemoterapevtikov' ki nimajo tako močnega kvarnega uěinka na rodnost. ZDRAVIJENJE Kasnih posledic zdravljenja ne moremo vselej preprečiti, včasih se jim nikakor nimogoče izogliti. Da bi pa mogli kasne posledice zdraviti, jih moramo najprej spoznati, predvsem tiste, ki se jih da zdraviti. Primer takih kasnih posledic so okvare žlez z notranjo sekľecijo, ki so tako po obsevanju kot po kemoterapiji dokaj pogoste. Na pnem mestu in najbolj poznana je hipotireoza po obsevanju vratu' Hipotiĺeoza je lahko usodna komplikacija, če je ne spoznamo; če pa bolnika po končanem zdravljenju skľbno nadzorujemo in hipotireozo že zgodaj spoznamo, jo lahko uspešno zdravlmo z nadomeščanjem ščitničnega hormona. Tudi oslabljeno delovanje spolnih źlez lahko zdravimo z nadomeščanjem manjkajočih hoľmonov (6). Takih pľimerov je še mnogo: ortopedski posegi, pÍoteze udov in oči, plastična kirurgija pri kozmetiärih okvarah obraza ali na drugih delih telesa. Seveda vse ne gre tako gladko, kot bi želeli. otroke v rizičnih skupinah, ki imajo slabo prognozo in jih je treba intenzivno zdraviti, često prizadenejo še hude pozne posledice, kot je npr' siepota pń očesnih tumorjih. Ti otroci potrebujejo intenzivno rehabilitacijo, posebno šolanje in druge oblike pomoči. Pomoč je potrebna tudi otrokom z emocionalními okvarami, do katerih je 42 prišlo zaradi zdravljenja' številnih hospitalizacij, Iočitev od staršev v najzgodnejši mladosti, doživetega strahu idr. V proces rehabilitacije skušamo v čim večji meri pritegrriti starše obolelega otroka, saj so mu ti lahko v največjo oporo. Imamo psihologe, ki pomagajo staršem preko hudega šoka, ki jih prizadene, ko nedo za bolezen svojega otroka' Le uravnovešeni in dobro informirani starši lahko nudijo otroku tisto varnost in zaupanje, ki jo bolan otrok potrebuje. Tako bo bolje sodeloval pri zdravljenju ter ne bo żpostavljen prehudemu strahu in duševnim traumam zaradi okolice (7). Líteratura: 7. Hammond DG. The cure of childhood cancers. Cancer 19g6; 5g: 407-13. 2' Annon. Incidenca raka v Sloveniji 1983. Ljubljana: onkološki inštittlt, Register raka za Slovenijo, 1982. 3. Iereb B. Rak pri otrocih. Med Razgl 1993; 32: 331-9. 4. Rubin P, Casarett Glľ. Clinical radiation pathologl. Philadelphia: Saundcn, 1986: 352. 5- kreb B, Bulgełs MV, Toumade MF et al. Radiotherapy in the SI)P (Intemational SocieĘ of Pediatric oncologł) nephroblastomą iailies: a review' Med Pediatr Oncol 1994; 22: 221-7. 6. Iłžišnik C, rereb B, Bratanič N et al' Endocrinopathies in patients after treahnent for Hodgkin's disease and sarcotnas in childhood -Zdrav vestn 1994; 63: Suppl l:I-45 - I-49. 7-- Iereb B, I(orenjak Ą lbžišnik C et al. Late sequelae in children treated for brain hrmors and leukemia. Acta Oncol 1994;-33: 159-64. 43