Genetska raznolikost kot osnova uporabnosti farmakogenomike v kliniœni praksi
Genetska raznolikost kot osnova uporabnosti farmakogenomike v kliniœni praksi
Genetic variability as the basis of pharmacogenomic applications in clinical practice
Teja Celhar, Polonca Ferk, Irena Mlinaric Rašcan
Povzetek: V prispevku predstavljamo najnovejře podatke o genetski raznolikosti med posamezniki kot osnovo za farmakogenomske řtudije. Vsaka genetska razliœica je namreœ potencialni biolořki oznaœevalec za ugotavljanje nagnjenosti k doloœeni bolezni, za zgodnje diagnosticiranje, napoved poteka bolezni in za izbiro primernega zdravljenja. Nekateri genetski polimorfizmi se kot biolořki oznaœevalci za optimizacijo in individualizacijo farmakoterapije će uporabljajo v kliniœni praksi. Navedli smo nekaj primerov tovrstnih oznaœevalcev, ki se trenutno doloœajo z namenom zmanjřevanja stranskih uœinkov zdravljenja ter za prepoznavanje bolnikov, ki se bodo odzvali na ciljano zdravljenje s protitumorskim zdravilom.
Kljuœne besede: farmakogenetika, farmakogenomika, genetska raznolikost, genetski  polimorfizem, biolořki oznaœevalec
Abstract: The article focuses on the findings regarding genetic variability between individuals as the basis for pharmacogenomic studies. Each genetic variant may represent a potential biomarker for the determination of susceptibility for a particular disease, for early diagnostics, prediction of further development or regression of disease and for the selection of the most appropriate therapy. Some genetic polymorphisms have become useful biomarkers for the optimization and individualization of pharmacotherapy in clinical practice, predominately for the reduction of severe adverse reactions and the selection of patients, who are most likely to respond to targeted anticancer therapy.
Keywords: pharmacogenetics, pharmacogenomics, genetic variability, genetic polymorphism,  biomarker
1 Uvod
Genetska raznolikost predstavlja osnovo za fenotipsko raznolikost med ljudmi, ki se med drugim kaće kot razliœna obolevnost ali nagnjenje k razvoju doloœene bolezni. Pomembna je tudi za razvoj varnih in uœinkovitih zdravil, saj je eden izmed dejavnikov, ki vplivajo na razliœen odziv na farmakoterapijo. Z raziskavami na tem podroœju se ukvarja farmakogenomika, ki z razliœnimi pristopi skuřa prepoznati tiste genetske razliœice oz. polimorfizme, ki so pomembni za odziv na doloœeno zdravilo. Odkriti so bili řtevilni polimorfizmi v genih, ki nosijo zapise za metaboliœne encime, prenařalne proteine ter receptorje za zdravilne uœinkovine, med temi predvsem polimorfizmi posameznih nukleotidov (angl. Single Nucleotide Polymorphism, SNP). Vrednotenje njihovega vpliva na izid zdravljenja se je izkazalo kot tećavna naloga, saj je odgovor na posamezno zdravilo zelo kompleksen proces, odvisen od řtevilnih genov in dejavnikov okolja. Reřitev obetajo nove eksperimentalne in raœunalniřke metode (npr. tehnologija mikromreć), saj omogoœajo analizo velikega řtevila polimorfizmov hkrati. Teoretiœno je na tak naœin mogoœe testirati vse
genetske razliœice v œloveřkem genomu in med njimi prepoznati tiste, ki so pomembne za zdravljenje. Konœni cilj farmakogenomskih raziskav je uvedba testiranja takih genetskih razliœic v kliniœno prakso, in sicer z namenom individualizacije farmakoterapije, kar se trenutno će odvija na podroœjih zmanjřevanja nećelenih stranskih uœinkov ter ciljane protitumorske terapije.
2 Genetska raznolikost
Genetska raznolikost (angl. genetic variability) v najřirřem smislu vkljuœuje vse trenutno poznane razlike v zaporedju nukleotidov med posamezniki: mutacije in polimorfizme. Definiciji teh pojmov se nekoliko razlikujeta med posameznimi vejami biomedicine in biologije. Mutacija lahko pomeni spremembo, ki povzroœa bolezensko stanje oz. spremembo, ki je v populaciji prisotna z alelno frekvenco manj kot 1 %, medtem ko je polimorfizem opredeljen kot sprememba, ki ne povzroœa bolezni oz. kot sprememba, ki se pojavlja pri vsaj 1 % populacije (1). Polimorfizme, ki so dokazano povezani z doloœenim fenotipom (npr. zveœajo ali zmanjřajo tveganje za nastanek bolezni),
dr. Polonca Ferk, mag. farm.; Fakulteta za farmacijo, Aškerceva 7, 1000 Ljubljana
Teja Celhar, mag. farm.; Fakulteta za farmacijo, Aškerceva 7, 1000 Ljubljana
dr. Irena Mlinaric-Rašcan, mag. farm.; Fakulteta za farmacijo, Aškerceva 7, 1000 Ljubljana
farm vestn 2007; 58 149
Originalni znanstveni œlanki - Scientific articles
imenujejo tudi z boleznijo povezani polimorfizmi {angl. disease-associated polymorphisms) (2). Poleg tega se v angleški literaturi pojavljata izraza obicajna (angl. common) in redka (angl. rare) razlicica, ki oznacujeta pogostost pojavljanja v populaciji. Za razlicice, ki zajemajo odseke DNA, daljše od 1000 baznih parov (bp), se uvaja izraz strukturna razlicica (angl. structural variant) (3). V prispevku bomo uporabljali izraz polimorfizem v smislu alelne razlicice dolocenega gena, izraz genetska razlicica pa v širšem smislu za razlicice kateregakoli odseka nukleotidnega zaporedja. Javno dostopni podatki o nukleotidnem zaporedju cloveške DNA, ki so rezultat projekta Cloveški genom (angl. Human Genome Project), predstavljajo t.i. referencno zaporedje cloveškega genoma (angl. reference human genome sequence) (4). Genom vsakega posameznika se nekoliko razlikuje od referencnega. Osnovne spremembe v nukleotidnem zaporedju so delecije, insercije, inverzije, spremembe v številu kopij ter translokacije segmentov DNA, dolžine od enega do vec milijonov bp (slika 1). Glede na dolžino segmenta locimo mikroskopske (> 3 Mbp), submikroskopske (1 kbp - 3 Mbp) ter kratke (< 1 kbp) genetske razlicice (slika 2) (3). Najkrajše so zamenjave enega baznega para (že omenjeni SNP-ji), medtem ko je pri kromosomskih spremembah lahko dodatno prisoten ali odsoten kar celoten kromosom (slika 2).
Slika 1:      Shematski prikaz nekaterih genetskih razliœic (A, B, C: odseki DNA dolgi od 1 bp do veœ Mbp)(5).
Figure 1:   Schematic representation of some genetic variants (A, B, C: DNA segments from 1 bp to several Mbp in length)(5).
150 farm vestn 2007; 58
2.1 Odkrivanje genetskih razliœic
Odkrivanje genetskih razlicic je pogojeno z razvojem metod detekcije (slika 2). Sprva so razlike v strukturi molekule DNA med posamezniki ugotavljali le z opazovanjem in primerjavo metafaznih kromosomov pod mikroskopom (t.i. kariotipizacija) ter to kasneje nadgradili s tehnikami barvanja posameznih kromosomov ter fluorescencno in situ hibridizacijo (FISH). Na ta nacin je mogoce identificirati spremembe v številu in strukturi kromosomov, ki zajemajo vec kot 3 Mbp. Razvoj molekularne biologije, predvsem metod dolocanja nukleotidnega zaporedja ter verižne reakcije s polimerazo (angl. Polymerase Chain Reaction, PCR), je omogocil ugotavljanje sprememb na ravni posameznih nukleotidov in kratkih genetskih razlicic (< 1 kbp). Sledilo je razkritje zaporedja nukleotidov cloveškega genoma in njegova dostopnost v podatkovnih bazah na svetovnem spletu, kar je še dodatno pospešilo ugotavljanje genetske raznolikosti ne samo med posamezniki, temvec tudi med populacijami razlicnih etnicnih in rasnih pripadnosti. Na tem podrocju trenutno delujejo številni projekti, kot so International HapMap Project, Human Genome Diversity Project, Human Variome Projector Genographic Project.
Število odkritih kratkih razlicic, predvsem SNP-jev, je od približno milijona v zadnjih petih letih naraslo na 11,5 milijona (6). Poleg tega je od leta 2004 uporaba novih racunalniško podprtih tehnologij, predvsem tehnologije mikromrež, omogocila identifikacijo številnih submikroskopskih razlicic, med katerimi so najpogostejše razlicice v številu kopij (angl. Copy Number Variations, CNV) (3). Odkrivanje in vrednotenje submikroskopskih genetskih razlicic poteka v okviru projektov Database of Genomic Variants Project ter Copy Number Variation Project.
2.2. Kratke genetske razliœice
Med kratkimi genetskimi razlicicami se kot biološki oznacevalci najpogosteje uporabljajo SNP-ji (zaradi svoje številcnosti) ter mikrosateliti (zaradi visoke stopnje heterozigotnosti, t.j. pojavljanja velikega števila alelov).
Ocenjujejo, da se SNP-ji v cloveškem genomu pojavljajo na vsakih 100 do 300 bp (6). Širok nabor SNP-jev je uporaben kot orodje za gensko kartiranje (angl. gene mapping), za populacijske, asociacijske, funkcionalne ter farmakogenomske študije (7, 8). Za analize celotnega genoma je veliko število SNP-jev ovira, zaradi cesar je smiselno dolociti le tiste, ki so informativni. V ta namen projekt Hap Map (angl. International HapMap Project) izkorišca lastnost vezanega dedovanja, v primeru katerega se SNP-ji, ki se na kromosomih nahajajo v relativni bližini, pogosto dedujejo skupaj. Take odseke kromosomov imenujemo haplotipi. Znotraj le-teh je mogoce identificirati t.i. oznacevalne SNP-je (angl. tag SNPs), ki enoznacno dolocajo posamezen haplotip. Tak pristop naj bi zmanjšal število informativnih SNP-jev iz 10 milijonov obicajnih SNP-jev na približno 300 000 do 600 000 oznacevalnih SNP-jev in s tem poenostavil in zmanjšal stroške genetskih analize razlicnih populacij (9, 10).
Mikrosateliti ali kratke tandemske ponovitve DNA (angl. Short Tandem Repeats ali STR; tudi angl. Simple Sequence Repeats ali SSR) so kratka zaporedja nukleotidov, dolga od 1 do 6 bp, ki se tandemsko ponavljajo do skupne dolžine približno 100 bp (slika 2: primer dinukleotidnega mikrosatelitskega oznacevalca  (CG)n).   Prednosti
Genetska raznolikost kot osnova uporabnosti farmakogenomike v kliniœni praksi
Slika2: Raznolikost œloveřkega genoma. Figure 2: Variability of the human genome.
mikrosatelitov kot biolořkih oznaœevalcev sta poleg njihove visoke heterozigotnosti ře razporejenost vzdolć celotnega genoma ter enostavna analiza. Uporabljajo se kot oznaœevalci izbora za izgradnjo genskih kart visoke gostote ter za identifikacijo oseb v medicinske in forenziœne namene (11).
2.3 Submikroskopske genetske razliœice
Zaradi svojega razpona lahko submikroskopske razliœice zajemajo celotne gene in njihova regulatorna podroœja ter tako vplivajo na řtevilo kopij genov in na njihovo izraćanje (3). Posamezne CNV-je so odkrili tudi v genih, ki nosijo zapis za encime, odgovorne za metabolizem zdravilnih uœinkovin, ter v genih za potencialne tarœe zdravil. To kaće na moćnost njihove uporabe v farmakogenomskih řtudijah, vendar bodo za razjasnitev njihovega pomena potrebne nadaljnje řtudije (12).
2.4  Mikroskopske kromosomske razliœice
Kromosomske nepravilnosti v kodirajoœih predelih genoma so vzrok mnogim boleznim in sindromom, npr. Downovemu sindromu kot posledici trisomije kromosoma 21. Njihovo odkrivanje je pomembno zlasti za diagnostiko bolezni ter za genetsko svetovanje pri starřih, ki so nosilci nepravilnosti.
2.5  Genomska nestabilnost pri raku
Nestabilen genom je glavna znaœilnost skorajda vseh tumorjev. Pri dednih oblikah raka se pojavlja kot posledica podedovanih mutacij v genih za popravljanje DNA, pri sporadiœnih rakih pa je eden izmed vzrokov metilacija promotorskih regij navedenih genov, kar ima za posledico utiřanje genov (angl. gene silencing) (13, 14). Genomska nestabilnost pri raku vkljuœuje izgube ali pridobitve celotnih kromosomov ter spremembe v njihovi strukturi (npr. translokacije,
farm vestn 2007; 58 151
Originalni znanstveni œlanki - Scientific articles
insercije, inverzije, delecije, amplifikacije genov), kar imenujemo kromosomska nestabilnost (angl. chromosome instability, CIN). Poleg tega se v rakastem tkivu lahko pojavljajo mikrosatelitske razliœice, ki v zdravem tkivu niso prisotne, kar imenujemo mikrosatelitska nestabilnost (angl. microsatellite instability, MSI) (15).
3 Vpliv genetskih razlicic na farma Roterapijo
Farmakogenetski pristopi so omogoœili identifikacijo řtevilnih polimorfizmov v genih, ki vplivajo na farmakokinetiœni in farmakodinamiœni profil doloœenih zdravilnih uœinkovin (16). Po zadnjih ocenah naj bi se kar 59 % uœinkovin, ki povzroœajo stranske uœinke, metaboliziralo s pomoœjo polimorfnih encimov (17). Zato ne preseneœa, da so najbolj raziskane razliœice genov, ki nosijo zapise za metaboliœne encime, predvsem citokrome P450 (CYP450). Poleg teh so za farmakogenetske řtudije zanimivi tudi polimorfizmi v genih za receptorje (npr. za adrenergiœne receptorje), za prenařalne proteine (npr. za P-glikoprotein) ter druge proteine, ki so udelećeni pri razlikah v odgovoru na zdravila in razliœni nagnjenosti k boleznim. Farmakogenetsko testiranje nekaterih razliœic, predvsem SNP-jev, se će uvaja v kliniœno prakso (18, 19, 20).
Posebno podroœje raziskav predstavlja tumorski genom. Tumorske celice so genetsko zelo heterogene in nestabilne, kar je mogoœe
izkoristiti v terapevtske namene. Doloœene genetske spremembe lahko namreœ povzroœijo nastanek spremenjenih oz. novih prijemaliřœ za zdravila, ki v zdravem tkivu niso prisotna. Ciljne skupine bolnikov je mogoœe prepoznati z napovednim farmakogenetskim testiranjem, s katerim preverimo prisotnost ali prekomerno izraćanje doloœenega biolořkega oznaœevalca (21). Poleg tega lahko genetske razliœice v tumorskem tkivu prispevajo k rezistenci na doloœena zdravila. Njihovo testiranje lahko pripomore k izbiri primerne terapije za posameznega bolnika (22).
3.1   Zmanjševanje pojavnosti stranskih ucinkov
Eden izmed ciljev farmakogenetike in farmakogenomike je razvoj diagnostiœnih testov, s katerimi bo mogoœe identificirati tiste bolnike, pri katerih se bodo najverjetneje pojavljali hudi nećeleni stranski uœinki. Za prenos tovrstnih testov v kliniœno prakso je pomembno dodajanje farmakogenetskih podatkov v navodila za uporabo zdravil, doloœitev primernega œasa testiranja in sprememb v odmerjanju zdravila ter nenazadnje opredelitev strořkovne upraviœenosti tovrstnega testiranja (23).
Med kliniœno najbolj uporabne aplikacije sodita testiranje polimorfizmov v genu za encim tiopurin-S-metil-transferaza (TPMT), ki je odgovoren za metabolizem azatioprina in 6-merkaptopurina, ter
Preglednica 1: Primeri kliniœno pomembnih genetskih polimorfizmov (23, 25, 28, 29, 30, 31). Table 1:          Examples of clinically important genetic polymorphisms (23, 25, 28, 29, 30, 31).
Gen	Polimorfizmi	Tip polimorfizma	Komercialni test	Podatki v SmPc-ju
TPMT	TPMT*3A TPMT*3C TPMT*2	2 SNP-ja (G460->A in A719->G) SNP (A719-ťG) SNP (G238->C)	PrometheusŽ TPMT Genetics1	6-merkaptopurin azatioprin
UGT1A1	UGT1A1*28 UGT1A1*6	Mikrosatelitski polimorfizem (TA)6-ť(TA)7 SNP (G211-ťA)	InvaderŽ UGT1A1*	Irinotekan**
CYP2C9	CYP2C9*2 CYP2C9*3	SNP (416C-ťT) SNP (1061A-ťC)	Invader CYP2C9	Celekoksib
CYP2D6	29 alelnih razliœic	SNP-ji Kratke insercije Kratke delecije Duplikacija gena Delecija celotnega gena	AmpliChip™ CYP450*	Fluoksetin Aripiprazol Dekstrometorfan Propafenon Atomoksetin Ondansetron*** Galantamin***
CYP2C19	CYP2C19*2 CYP2C19*3	SNP (681 G ->A) SNP (636 G ->A)	AmpliChip™ CYP450*	Omeprazol Esomeprazol Vorikonazol
1 Certificiran laboratorij izvaja test kot storitev.
* Test je odobren s strani FDA.
** V slovenskem SmPc-ju ře ni podatkov.
*** V SmPc-ju navajajo, da genotip posameznika ne vpliva na potek zdravljenja s tem zdravilom.
152 farm vestn 2007; 58
Genetska raznolikost kot osnova uporabnosti farmakogenomike v kliniœni praksi
testiranje polimorfizmov v genu za CYP2C9, ki je odgovoren za metabolizem varfarina (20, 24). Poleg teh so kliniœno pomembni ře polimorfizmi v genih za UDP-glukuronozil-transferazo (UGT1A1), CYP2C19 in CYP2D6 (16, 25, 26). Ocenjujejo, da je za 35 % antipsihotikov ter 40 % antidepresivov potrebna individualna prilagoditev odmerka na podlagi polimorfizma v genu za CYP2D6 (27), medtem ko naj bi CYP2D6 in CYP2C19 skupno sodelovala pri metabolizmu 25 % vseh predpisanih zdravil (28).
Trenutno je na voljo veœ komercialnih diagnostiœnih testov na osnovi tehnologije mikromreć, s katerimi je mogoœe hitro doloœiti bolnikov genotip za posamezen encim, ki metabolizira eno ali veœ uœinkovin. Dva od omenjenih testov je odobrila Ameriřka agencija za zdravila (angl. Food and Drug Administration, FDA), in sicer AmpliChip™ CYP450 ter InvaderŽ UGT1A1 (25). S testom AmpliChip™ CYP450 je mogoœe preveriti prisotnost dveh polimorfizmov v genu CYP2C19 ter 29 polimorfizmov in mutacij v genu CYP2D6, vkljuœno z delecijami in duplikacijami genov (28). V preglednici 1 smo zbrali podatke o nekaterih kliniœno pomembnih polimorfizmih v genih za posamezne encime, o dostopnosti testov za njihovo doloœanje ter o prisotnosti farmakogenetskih podatkov v povzetkih temeljnih znaœilnosti zdravil (angl. Summary of Product Characteristics, SmPC). Vkljuœevanje farmakogenetskih podatkov v SmPC-je je opazno predvsem pri novejřih zdravilih na trćiřœu, ki vsebujejo će poznane uœinkovine (npr. omeprazol, dekstrometorfan) ter nekaterih novejřih originatorskih zdravilih (npr. vorikonazol, esomeprazol), pri ostalih pa je odvisno od postmarketinřkih raziskav in pogostosti revizij. Azatioprin, 6-merkaptopurin in irinotekan so primeri zdravil, pri katerih so farmakogenetske podatke vkljuœili v oznaœevanje po pridobitvi dovoljenja za promet (17). SmPc za varfarin trenutno ře ne vsebuje teh podatkov, vendar so na FDA će predstavili predlog za spremembo oznaœevanja zdravila, ki bi vkljuœevalo testiranje bolnikov za prisotnost polimorfizmov v genu CYP2C9 (26).
3.2  Identifikacija bolnikov za zdravljenje s protitumorsko uœinkovino
Trenutno so na trćiřœu prisotna le tri takřna protitumorska zdravila, pri katerih genetsko testiranje pogojuje uœinkovitost terapije (preglednica 2)  (21).   Monoklonski  protitelesi  trastuzumab   in  cetuksimab  sta
usmerjeni proti tumorskim celicam, ki prekomerno izraćajo HER2 (humani receptor za endotelijski rastni dejavnik) in EGRF (receptor za epidermalni rastni dejavnik) (32). Molekula imatinib deluje kot kompetitivni inhibitor fuzijskega proteina BCR-ABL in proteina kit (imenovan tudi CD 117; produkt proto-onkogena C-kit), ki imata tirozin-kinazno aktivnost (33). Znaœilnost vseh nařtetih tarœ je, da se pojavljajo ali prekomerno izraćajo le pri doloœeni skupini bolnikov, kar omogoœa individualiziran pristop k zdravljenju. Tako se na primer poveœano řtevilo kopij gena HER2 ali prekomerno izraćanje proteina HER2 pojavlja pri 25-30 % bolnic z rakom dojke (21), medtem ko se kromosom Philadelphia pojavlja pri 95 % bolnikov s kroniœno mieloidno levkemijo. Nastanek kromosoma Philadelphia je posledica reciproœne translokacije med kromosomoma 9 in 22 in vodi v nastanek fuzijskega onkogena BCR-ABL (33).
Za vrednotenje prisotnosti oznaœevalcev se uporabljajo tako imunohistolořki (uporaba protiteles proti preiskovanim proteinom) kot citolořki (npr. FISH) pristopi. Test HercepTest™ (proizvajalec DAKO) za imunohistokemijsko doloœanje prisotnosti proteina HER2, je na trćiřœu od leta 1998 in predstavlja prvi komercialni diagnostiœni test, povezan s predpisovanjem doloœenega zdravila (34). Intenzivna promocija uporabe testa za doloœanje HER2 skupaj s trastuzumabom ter vkljuœitev testiranja v navodila za uporabo zdravila sta pripomogli, da je tovrstno testiranje postalo pomemben del kliniœne prakse zdravljenja s trastuzumabom. Kot kaćejo rezultati řtudije na podlagi vprařalnikov, 84 % vprařanih zdravnikov dosledno uporablja testiranje HER2, 8 % vprařanih predpisuje zdravljenje s trastuzumabom brez predhodnega testiranja, preostalih 8 % pa sicer uporablja test, vendar ne testira vseh bolnic, ki se zdravijo s trastuzumabom (35). Pozitiven test ře ne pomeni zanesljivega odziva na zdravljenje, saj biolořki oznaœevalci ne predstavljajo 100-odstotnega naœina za doloœanje odziva na zdravilo. Diagnostika je le merilo verjetnosti, kar ře posebej velja za kompleksne fenotipe, med katere spada tudi odgovor na zdravila (35, 36).
4 Zakljuœek
V razvitem svetu postaja poznavanje œloveřkega genoma in genetskih razliœic vse bolj nepogreřljivo za raziskovalce, zdravstvene delavce, diagnostiœne laboratorije in za podjetja, ki sodelujejo pri razvoju zdravil
Preglednica 2: Protitumorska zdravila, katerih predpisovanje je odvisno od prisotnosti doloœenega biolořkega oznaœevalca (vir: 21, 31). Table 2: Antitumor drugs, which are prescribed according to the presenceof a specific biomarker (vir: 21, 31).
Ucinkovina	Indikacija	Biološki oznacevalec - genetski test
Trastuzumab	Zdravljenje bolnic z metastatsko obliko raka dojke, katerih tumorji œezmerno izraćajo HER2.	Œezmerno izraćanje HER2 ali amplifikacija gena HER2.
Cetuksimab	V kombinirani terapiji z irinotekanom za zdravljenje bolnikov z metastatskim rakom řirokega œrevesa in danke z ekspresijo EGRF.	Ekspresija EGRF.
Imatinib	Zdravljenje bolnikov z na novo diagnosticirano kroniœno mieloidno levkemijo.	Prisotnost kromosoma Philadelphia (bcr-abl) (Ph+).
	Zdravljenje odraslih bolnikov z neoperabilnim in/ali metastatiœnim malignim gastrointestinalnim stromalnim tumorjem.	Pozitiven test na kit (CD 117).
farm vestn 2007; 58 153
Originalni znanstveni œlanki - Scientific articles
in diagnostiœnih testov. Farmakogenetski pristopi obetajo poveœano uœinkovitost terapije z zdravili, znićanje strořkov terapij, zmanjřanje stranskih uœinkov in nove pristope k razvoju uœinkovin.
Kljub primerom, kjer je uœinkovitost farmakogenetskega pristopa jasno dokazana (npr. polimorfizmi v genu TPMT), pa je prehod farmakogenetskega testiranja v splořno kliniœno prakso zelo poœasen. Omejevalne dejavnike predstavljajo pomanjkljiva sprejemljivost novih tehnologij in smernic s strani zdravnikov, pomanjkanje dokazov o izboljřani skrbi za bolnike, omejena uporabnost doloœenih testov ter pomanjkanje podatkov o strořkovni upraviœenosti in strořkovnih posledicah farmakogenetskega testiranja.
Ocenjujejo, da naj bi do prodora farmakogenomike v splořno kliniœno prakso priřlo řele œez 15 do 20 let. Prve korake na tej poti predstavlja dostopnost komercialnih diagnostiœnih testov za optimizacijo terapije ter vkljuœevanje farmakogenetskih podatkov v navodila za uporabo zdravil in SmPC-je. Razvoj smernic za posredovanje farmakogenetskih in farmakogenomskih podatkov FDA ter razvoj smernic in priporoœil za uporabo farmakogenetike v kliniœni praksi s strani NACB (National Academy of Clinical Biochemistry) prav tako nakazujejo na tećnjo po prehodu farmakogenomskega znanja iz teorije v prakso.
5 Literatura
1.    den Dunnen JT, Antonarakis SE. Nomenclature for the description of human sequence variations. Hum Genet. 2001; 109(1):121-4.
2.    Human Gene Mutation Database, 2006 [citirano 25.4.2006]. Dostopno na svetovnem spletu: <http://www.hgmd.cf.ac.uk/docs/new_back.html>.
3.    Feuk L, Carson AR, Scherer SW. Structural variation in the human genome. Nat Rev Genet. 2006;7(2):85-97.
4.    Lee C. Vive le difference! Nat Genet. 2005;37(7):660-1.
5.    Check E. Patchwork people. Nature. 2005;437(7062):1084-6.
6.    Database of Single Nucleotide Polymorphisms (dbSNP). Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information, National Library of Medicine, 2006. [citirano 9.5.2006]. Dostopno na svetovnem spletu: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP/>.
7.    Kitts A, Sherry S. The Single Nucleotide Polymorphism Database (dbSNP) of Nucleotide Sequence Variation. In: The NCBI handbook, 2006 [citirano 9.5.2006]. Dostopno na svetovnem spletu: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=handbook.chapter .ch5>.
8.    Sherry ST, Ward MH et al. dbSNP: the NCBI database of genetic variation. Nucleic Acids Res. 2001; 29(1):308-11.
9.    International HapMap Project, 2005 [citirano 9.5.2006]. Dostopno na svetovnem spletu: <http://www.hapmap.org/index.html.en>.
10.  Daar AS, Singer PA. Pharmacogenetics and geographical ancestry: implications for drug development and global health. Nat Rev Genet. 2005; 6(3):241-6.
11.  Koreth J, O’Leary JJ, O’D McGee J. Microsatellites and PCR genomic analysis. J Pathol. 1996; 178(3):239-48.
12.  OuahchiK. Lindeman N, Lee C Copy number variants and pharmacogenomics. Pharmacogenomics. 2006;7(1):25-9.
13.  Anderson GR. Genomic instability in cancer. Curr Sci. 2001; 81(5):501-507.
14.  Duval A, Hamelin R. Genetic instability in human mismatch repair deficient cancers. Ann Genet. 2002; 45(2):71-5.
15.  Buhard O, Suraweera N,  Lectard A et al. Quasimonomorphic
mononucleotide  repeats for high-level microsatellite instability analysis. Dis Markers. 2004; 20(4-5):251-7.
16.  Řtrancar K. Rozman T. Kozjek F. Genetski polimorfizmi in optimizacija farmakoterapije. Farm Vestn. 2002; 53:21-27.
17.  Huang SM, Goodsaid F, Rahman A et al. Application of pharmacogenomics in clinical pharmacology. Toxicol Mech Methods. 2006; 16:89-99.
18.  Goldstein DB and Cavalleri GL. Genomics: understanding human diversity. Nature 2005; 437(7063): 1241-2.
19.  Thompson CA. Genotyping systems for drug-metabolizing enzymes go clinical. Am J Health Syst Pharm. 2006; 63(1):12, 14, 16.
20.  Goldberg LA. Patient profiling: key to successful treatment. Special report: ESCP Symposium Amsterdam. Hospital Pharmacy Europe 2006; 25:26-28.
21.  The Royal society. Personalised medicines: hopes and realities, 2005.
22.  Longley DB, Johnston PG. Molecular mechanisms of drug resistance. J Pathol. 2005; 205:275-292.
23.  Maitland ML, Vasisht K, Ratain MJ. TPMT, UGT1A1 and DPYD: genotyping to ensure safer cancer therapy? Trends Pharmacol Sci. 2006; 27(8):432-7.
24.  Milek M, Murn J, Jaksic Z et al. Thiopurine S-methyltransferase pharmacogenetics: genotype to phenotype correlation in the Slovenian population. Pharmacology. 2006; 77(3):105-14.
25.  Finan JE, Zhao RY. From molecular diagnostics to personalized testing. Pharmacogenomics. 2007; 8(1):85-99.
26.  Hardiman G. Microarrays Technologies 2006: an overview. Pharmacogenomics. 2006; 7(8):1153-8.
27.  Need AC, Motulsky AG, Goldstein DB. Priorities and standards in pharmacogenetic research. Nat Genet. 2005; 37(7):671-81.
28.  AmpliChip CYP450 Test. Roche Molecular Systems 2006 [citirano 10.2.2007].          Dostopno          na         svetovnem          spletu: <http://www.amplichip.us/documents/CYP450_P.I._US-IVD_Sept_15_2006.pdf>
29.  Prometheus Thiopurine Management. 2006. [citirano 26.2.2007]. Dostopno na svetovnem spletu: <http://www.prometheuslabs.com/wwp/pdf/Brochures/ Thiopurine_Patient_Info.pdf>
30.  BPZ - Baza podatkov o zdravilih. [citirano januar, februar 2007]. Dostopno na svetovnem spletu: <http://www.zdravila.net/>
31.  EPARs for authorised medicinal products for human use. EMEA 2007 [citirano januar, februar 2007]. Dostopno na svetovnem spletu: <http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/a.htm>
32.  Rowinsky EK. The erbB family: targets for therapeutic development against cancer and therapeutic strategies using monoclonal antibodies and tyrosine kinase inhibitors. Annu Rev Med. 2004;55:433-57.
33.  Arora A, Scholar EM. Role of tyrosine kinase inhibitors in cancer therapy. J Pharmacol Exp Ther. 2005; 315(3):971-9.
34.  HercepTest™, Dako [citirano 30.6.2006]. Dostopno na svetovnem spletu:
<http://www.dako.co.uk/index/prod_search/prod_products.htm?p roductareaid=1&baseprodidver=A101510006>
35.  Woelderink A, Ibarreta D, Hopkins MM, Rodriguez-Cerezo E. The current clinical practice of pharmacogenetic testing in Europe: TPMT and HER2 as case studies. Pharmacogenomics J. 2006; 6(1):3-7.
36.  Lindpaintner K. The impact of pharmacogenetics and pharmacogenomics on drug discovery. Nat Rev Drug Discov. 2002; 1(6):463-9
154 farm vestn 2007; 58