Tereza Rojko1 Popotniki z imunsko oslabelostjo Immunocompromised Travelers IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: popotnik z imunsko oslabelostjo, potovalna medicina, cepljenje, kemoprofilaksa V času izrazitega porasta števila svetovnih in avanturističnih potovanj narašča tudi šte- vilo popotnikov z imunsko oslabelostjo. Po presaditvi čvrstih organov potuje približno tretjina oseb, predvsem prejemniki jeter in ledvic, po podatkih druge raziskave pa jih sko- raj polovica potuje v kraje z visokim tveganjem za okužbe. Zaradi imunske oslabelosti gre za svojevrstno skupino popotnikov, pri katerih je ključno pravočasno in ustrezno načrtovanje potovanja, svetovanje in upoštevanje ukrepov za zmanjšanje prenosa okužb, pravočasno cepljenje in primerno ukrepanje v primeru bolezni. Zavedati se moramo, da so temeljna bolezen in imunosupresivna zdravila lahko razlog za slabšo učinkovitost in toksičnost nekaterih cepiv, potrebna pa je previdnost tudi zaradi možnih součinkovanj z bolnikovimi rednimi zdravili. V prispevku so na kratko povzeta priporočila glede ceplje- nja in kemoprofilakse pri tej skupini popotnikov. ABSTRACT KEY WORDS: immunocompromised traveler, travel medicine, vaccination, chemoprophylaxis In the era of increasing global and adventure traveling, immunocompromised patients are no exception. Around one third of solid transplant recipients (mostly liver and kidney recipients) reported traveling after the transplantation, while almost half of them travel- ed to high infection risk destinations as reported in another study. Immunocompromised patients are a specific group of travelers, and timely and appropriate planning of the tra- vel, adherence to preventive measures, vaccinations and appropriate treatment in case of infection are crucial. We have to be aware that the underlying disease and immuno- suppressive medication can cause lower efficiency and toxicity of some vaccines, while interactions between medications and regular medicine are also possible. The following article summarizes recommendations regarding vaccination and chemoprophylaxis in this group of patients. 1 Doc. dr. Tereza Rojko, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Japljeva ulica 2, 1000 Ljubljana 57Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 57–65 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 57 UVOD Zaradi napredkov medicine, ki so omogoči- li povečano število presaditev čvrstih orga- nov (PČO), presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC) ter razvoj novih zdravil na področju onkologije in sistemskih vnetnih bolezni, izrazito narašča število bolnikov in s tem tudi popotnikov z imunsko oslabelostjo (IO). Popotniki z IO imajo povečano tvega- nje za razvoj oportunističnih okužb (tako obi- čajnih kot za cilj potovanja značilnih) in težji potek s potovanjem povezanih okužb. Hkrati pa je odgovor na cepljenja v tej skupini bol- nikov pogosto oslabljen, nekatere vrste cepiv (živa cepiva) so kontraindicirana, pri pred- pisu zdravil (npr. kemoprofilakse za mala- rijo) pa je potrebna previdnost zaradi možnih součinkovanj (1). Zato je potovanje, še pose- bno na področja s povečano verjetnostjo za okužbe (Azija, Srednja in Južna Amerika, Afrika, Bližnji vzhod) in s slabšo dostopnostjo kakovostne zdravstvene oskrbe, v tej skupi- ni popotnikov smiselno pravočasno načrto- vati in v določenih primerih tudi odsvetovati. Pomembno je ustrezno pravočasno ceplje- nje in upoštevanje ostalih ukrepov za zmanj- šanje okužb (2). POGOSTOST POTOVANJ BOLNIKOV Z IMUNSKO OSLABELOSTJO IN OBOLEVNOST, POVEZANA S POTOVANJEM V raziskavi klinike Mayo (Mayo Clinic) v ZDA so po PČO 303 prejemniki izmed 1.130 (27 %) potovali izven ZDA in Kanade; pri tem je kar 6 % oseb poročalo o potova- nju v prvem letu po presaditvi. Najpogosteje so potovali prejemniki jeter, nato prejemniki ledvic. Skoraj polovica izmed popotnikov po PČO (49 %) je potovala v predele z visokim tveganjem za okužbe (Azija, Srednja in Južna Amerika, Afrika, Bližnji vzhod). Velika večina popotnikov po PČO (96 %) pred potovanjem ni iskala nasvetov glede zdrav- stvenih tveganj, povezanih s potovanjem, v predelih, endemičnih za malarijo, pa je antimalarično profilakso prejemalo le 21 % popotnikov po PČO. Med potovanjem v pre- dele z nizkim tveganjem za okužbe je 6,1 % popotnikov po PČO (enak delež kot pri osta- lih popotnikih) zbolelo z boleznijo, zaradi katere so iskali zdravniško pomoč, v primeru potovanja v predele z visokim tveganjem za okužbe pa je bil delež zbolelih popotnikov po PČO višji (18,4 %) kot pri popotnikih, ki so potovali v predele z manjšim tveganjem za okužbe (6%) (p-vrednost je 0,04). Popotniki po PČO so najpogosteje zboleli z okužbami zgornjih dihal, zaplet, povezan s presajenim organom, pa se je razvil pri dveh bolnikih (3). Čeprav pričakujemo povečano zdrav- stveno tveganje pri popotnikih z IO, je podat- kov iz raziskav malo. Tako so v raziskavi iz Švice ugotovili pomembno poslabšanje zdravstvenega stanja kot posledico potova- nja pri 9 od 116 bolnikov z IO (7,8 %) in pri 2 od 116 kontrolnih preiskovancev (1,7 %; razmerje obetov (angl. odds ratio, OR) je 4,8; 95-% interval zaupanja (angl. confidence interval, CI) je 1,01–22,7; p-vrednost je 0,048). Pri bolnikih z IO je šlo v večini primerov (pet od devetih bolnikov) za okužbe (4). RAZDELITEV POPOTNIKOV Z IMUNSKO OSLABELOSTJO GLEDE NA STOPNJO IN VRSTO IMUNSKE OSLABELOSTI Bolniki z IO predstavljajo izrazito raznoli- ko skupino bolnikov, ki jih (predvsem glede priporočil za cepljenje) po stopnji IO lahko delimo v tri skupine: bolniki brez pomemb- ne IO, bolniki z omejeno IO in bolniki s hudo IO. Pri bolnikih s hudo IO v grobem velja, da so živa cepiva (cepivo proti ošpi- cam, mumpsu in rdečkam, cepivo proti noricam, cepivo proti rumeni mrzlici …) kon- traindicirana, zaradi slabše zaščite po ceplje- nju z inaktiviranimi cepivi pa je v določenih okoliščinah kljub cepljenju smiselno pose- či tudi po pred- in poizpostavitveni pro- filaksi z imunoglobulini. Pri bolnikih z omejeno IO je odločitev glede cepljenj vezana na vrsto temeljne bolezni oz. mot- nje imunosti. Pri bolnikih brez pomembne 58 Tereza Rojko Popotniki z imunsko oslabelostjo 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 58 IO živa cepiva načeloma niso kontraindici- rana, priprava pred potovanjem pa je enaka kot pri osebah z ohranjeno imunostjo (5). Bolniki brez pomembne imunske oslabelosti Med bolnike brez pomembne IO sodijo (5): • bolniki, ki prejemajo manj kot 16mg metil- prednizolona (20 mg prednizona) dnevno oz. so na nadomestnem zdravljenju s hidrokortizonom, prejemajo inhalacij- sko ali lokalno zdravljenje z glukokorti- koidi (npr. dajanje glukokortikoidov intraartikularno) oz. je od zdravljenja z visokimi odmerki glukokortikoidov (metilprednizolon več kot 16 mg dnevno) preteklo več kot en mesec, • bolniki, okuženi s HIV, brez hude IO, • popotniki z rakom v anamnezi, ki so zaključili zdravljenje s kemoterapijo pred vsaj tremi meseci in so v remisiji – pozna- ti je treba natančno shemo kemoterapije, ki jo je bolnik prejemal (pri bolnikih, ki so prejeli zdravljenje z zaviralci imunskih kontrolnih točk (angl. immune checkpoint inhibitors) ali nekaterimi biološkimi zdra- vili, pomembna IO lahko traja dlje, zato je svetovan posvet z lečečim onkologom), • bolniki po PKMC ali prejemniki celic T, ki izražajo himerne antigenske receptorje (angl. chimeric antigen receptor T-cell, CAR-T), pri katerih je od presaditve minilo več kot dve leti in ne gre za aktivno bolezen ali bolezen gostitelja proti presadku, in • bolniki z avtoimunimi boleznimi (npr. kro- nična vnetna črevesna bolezen, revma- toidni artritis, sistemski lupus eritemato- zus) brez imunosupresivnega zdravljenja. Bolniki z omejeno imunsko motnjo Med bolnike z omejeno imunsko motnjo sodijo (5): • bolniki z asimptomatsko HIV-okužbo in številom celic z označevalcem pripadno- sti 4 (angl. cluster of differentiation 4, CD4) 200–499/mm3, • bolniki z multiplo sklerozo (MS) in • bolniki z drugimi kroničnimi boleznimi oz. stanji (asplenija, pomanjkanje kom- plementa, kronična ledvična bolezen). Pri bolnikih z MS je cepljenje z inaktivira- nimi cepivi za gripo, hepatitis B, človeški papilomavirus in tetanus varno, ni pa sve- tovano med zagonom bolezni. Za ostala in- aktivirana cepiva ni dovolj podatkov o varnosti in učinkovitosti, so pa načeloma varna. Živa cepiva so kontraindicirana pri bolnikih z MS, ki so zdravljeni z imunosupresivno terapi- jo, kot so mitoksantron, azatioprin, meto- treksat, ciklofosfamid, glukokortikoidi in/ali biološka zdravila (natalizumab, alemtuzu- mab…). Čeprav ni dovolj raziskav, glatiramer acetata in interferona strokovnjaki za MS ne uvrščajo med imunosupresive in cepljenje z živimi cepivi ni odsvetovano. Zaradi mož- nega poslabšanja simptomov MS po cepi- vu proti rumeni mrzlici se pred odločitvijo o cepljenju s tem cepivom priporoča še posvet z lečečim nevrologom (5). Med bolnike z omejeno motnjo imu- nosti sodijo tudi bolniki z asplenijo, bolniki s pomanjkanjem komplementa in bolniki, zdravljeni z biološkim zdravilom ekolizumab (zaviralec komponente komplementa C5). V tej skupini bolnikov ni zadržkov proti cepljenju z živimi cepivi, ne glede na po- tovanje pa je potrebno cepljenje proti okuž- bi z bakterijami z ovojnico (pnevmokok, meningokok, hemofilus influence tipa b). Bolnikom z asplenijo je smiselno za poto- vanja predpisati širokospektralni antibiotik (običajno amoksicilin s klavulansko kislino), ki naj ga pričnejo prejemati takoj v prime- ru vročine ali drugih znakov okužbe. Čim prej naj poiščejo ustrezno zdravniško pomoč. Potovanje na področja, kjer takojšnja kako- vostna zdravniška pomoč ni dostopna, je tem bolnikom odsvetovano (5). Bolniki s hudo imunsko oslabelostjo Med bolnike s hudo IO (po nekaterih opre- delitvah zmerno do hudo IO) sodijo (seznam 59Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 59 vključuje večino bolnikov s hudo IO, ne pa vseh) (5, 6): • bolniki z aktivno levkemijo, limfomom ali aplastično anemijo, • bolniki dve leti ali manj po PKMC ali po zdravljenju s CAR-T, • bolniki več kot dve leti po PKMC z bolez- nijo presadka proti gostitelju oz. bolniki več kot dve leti po PKMC, ki še prejemajo imunosupresivno zdravljenje, • bolniki z razširjeno rakavo boleznijo, • bolniki po nedavni radioterapiji, • bolniki, zdravljeni z zaviralci imunskih kontrolnih točk (zdravljenje avtoimunskih zapletov povzroča IO), • bolniki s prirojenimi imunskimi motnjami, • bolniki po PČO, • bolniki, okuženi s HIV in številom celic CD4 manj kot 200/mm3, ali bolniki z AIDS in • bolniki, ki prejemajo: • visoke odmerke glukokortikoidov (2 mg/kg oz. 20 mg prednizona oz. 16 mg metilprednizolona dnevno) več kot dva tedna, • alkilirajoča zdravila (npr. ciklofosfamid), • antimetabolite (npr. azatioprin, meto- treksat, 6-merkaptopurin), • zdravila, povezana s presaditvijo – PČO ali PKMC (kalcinevrinski zaviralci, zavi- ralci tarče rapamicina pri sesalcih (angl. mammalian target of rapamycin, mTOR), mikofenolat mofetil, azatioprin …), • zdravila, ki se uporabljajo za kemo- terapijo (kar se tiče zaviralcev imunskih kontrolnih točk, še ni dovolj podatkov; za zdaj se cepljenje z živimi cepivi ne priporoča), • zaviralce dejavnika tumorske nekroze α (angl. tumor necrosis factor α, TNF-α) in • druga zdravila, ki povzročajo zmanj- šanje števila limfocitov: timoglobulin, protitelesa proti označevalcu pripad- nosti 52 (angl. cluster of differentiation 52 antibody, anti-CD52) (tj. alemtuzumab), protitelesa proti označevalcu pripad- nosti 20 (angl. cluster of differentiation 20 antibody, anti-CD20; npr. rituksi- mab, obinituzumab) in nekatera druga biološka zdravila. Pri bolnikih s hudo IO so odsvetovana cepljenja z živimi cepivi, imunski odgo- vor na inaktivirana cepiva pa je večinoma oslabljen. V primeru, da potovanje ni nujno, se svetuje prestavitev potovanj v bolj tvegane predele na čas, ko je IO manjša (na primer leto dni po PČO, dve leti po PKMC …). V primeru, da bolnik načrtuje potovanje po uvedbi imuno- supresije (npr. PČO), je cepljenje s cepivi, ki so indicirana za te popotnike, zaradi boljše učinkovitosti in varnosti smiselno pred uvedbo imunosupresije, in sicer cepljenje z inaktiviranimi cepivi vsaj 14 dni pred uvedbo imunosupresije ter cepljenje z živimi cepivi vsaj 28 dni pred uvedbo imunosupresije. Bolniki s kronič- no limfocitno levkemijo imajo slab proti- telesni odziv že v začetku bolezni in je cepljenje redko učinkovito, pri bolnikih po PKMC pa je potrebna ponovitev vseh cepljenj (inaktivirana cepiva se dajejo 6 mesecev po PKMC, živa pa ob odsotnosti imunosupresivnega zdravljenja 24 mese- cev po PKMC) (5). Čas po ukinitvi imunosupresivnih zdra- vil, po katerem je cepljenje z živimi cepi- vi varno, je poleg vrste IO odvisen tudi od vrste cepiva. Po zaključku kemoterapije, obsevanja in zdravljenja z večino imuno- supresivnih zdravil je z dajanjem živih cepiv treba počakati tri mesece, po zdrav- ljenju z nekaterimi biološkimi zdravili, ki povzročajo zmanjšanje števila limfocitov (npr. anti-CD20, anti-CD52), vsaj eno leto, po zaključku zdravljenja z visokimi odmer- ki glukokortikoidov pa en mesec. Čeprav ni natančnih podatkov, večina strokovnjakov priporoča, da z uvedbo imunosupresije počakamo mesec dni po cepljenju z živimi cepivi, prav tako je cepljenje z živimi cepi- vi odsvetovano manj kot štiri tedne pred PČO (5). 60 Tereza Rojko Popotniki z imunsko oslabelostjo 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 60 CEPLJENJA, POVEZANA S POTOVANJI Več raziskav je pokazalo, da je sero- konverzija po enem odmerku cepiva proti hepatitisu A pri bolnikih z IO manj pogo- sta kot pri ostalih ljudeh (5, 7). Poleg tega so v nekaterih skupinah bolnikov z IO po cepljenju ugotovili tudi hitrejši upad titra značilnih protiteles – zaščitni titer protiteles proti hepatitisu A (več kot 33 mIU/ml) dve leti po cepljenju je bil prisoten le pri 59 % bolnikov po presaditvi jeter in pri 26 % bol- nikov po presaditvi ledvice, v primerjavi s 100 % zdravih oseb (8). Pri osebah z ohra- njeno imunostjo dva odmerka cepiva zago- tovita več kot 20-letno zaščito, pri skupini bolnikov z IO pa je to vprašljivo (1). Če je do potovanja dovolj časa, je smiselno cepiti bol- nike z IO z dvema odmerkoma cepiva v raz- miku 6–12 mesecev, zaradi hitrejšega upada značilnih protiteles pa se svetuje še doda- ten odmerek cepiva dve leti po cepljenju (2, 9). Za bolnike, ki morajo na potovanje prej, se priporoča dvojni odmerek cepiva proti hepatitisu A, ki mu sledi poživitveni odme- rek čez šest mesecev (6, 10). V primeru ne- odložljivega potovanja se pri bolnikih s hudo IO poleg enega odmerka cepljenja proti hepatitisu A priporoča tudi pasivna zaščita z imunoglobulini; odmerek in možne ponovitve odmerka imunoglobulinov so odvisni od časa potovanja. V primeru, da bolnik po PČO zaradi hipogamaglobuline- mije redno prejema imunoglobuline, doda- ten odmerek imunoglobulinov ni smiseln (enako velja tudi za ošpice in norice) (2, 6). Pri bolnikih z IO lahko trebušni tifus (okužba z bakterijo Salmonella enterica serotip typhi) poteka z zapleti, zato se pred potovanjem v endemična področja priporoča cepljenje z inaktiviranim poli- saharidnim cepivom (TyphimVi®), ceplje- nje z živim oslabljenim oralnim cepivom pa je v tej skupini popotnikov kontraindi- cirano. Podatkov o imunskem odgovoru in učinkovitosti cepljenja pri bolnikih z IO ni na voljo, tudi pri zdravih popotnikih pa je zaščita po cepljenju manj zadovoljiva (50–80 %) (6, 11). Za popotnike, ki potujejo v predele sveta, kjer je še prisotna otroška paraliza, in so bili v otroštvu cepljeni proti otroški paralizi, se priporoča dajanje poživitvene- ga odmerka inaktiviranega cepiva proti otroški paralizi in ponovno cepljenje vsa- kih deset let (12, 13). Odgovor na cepljenje pri bolnikih po presaditvi ledvice se je izkazal kot primerljiv zdravim popotni- kom. Peroralno živo cepivo proti otroški paralizi (oralno cepivo proti poliovirusu ali Sabinovo cepivo) je pri bolnikih z IO in ose- bah, ki z bolniki z IO živijo v skupnem gospodinjstvu, zaradi možnega razvoja cepljenju pridružene oblike poliomielitisa kontraindicirano (13). Cepljenje proti meningokoku je indici- rano za vse popotnike, ki potujejo na področ- ja, kjer poteka izbruh meningokokne bolezni, ali v države t. i. meningitisnega pasu v subsaharski Afriki (predvsem v sušni dobi med decembrom in junijem), in za romarje na Hajj in/ali Umro v Savdsko Arabijo, ki potrebujejo dokazilo o cepljenju. Pri bolnikih z IO, pri katerih je potrebno cepljenje proti meningokoku, se priporoča cepljenje s konjugiranim štirivalentnim cepivom (angl. tetravalent meningococcal conjugate vaccine, MCV-4), ki zaščiti proti serotipom A, C, Y in W-135 meningokoka. Pri bolnikih z IO sta priporočena dva odmerka (6). V primeru potovanja v pre- dele s povečanim tveganjem za okužbo z meningokokom B je smiselno tudi ceplje- nje proti meningokoku B; potrebni so poži- vitveni odmerki (2, 13). Rumena mrzlica je virusna hemoragi- čna vročica z visoko smrtnostjo (20 %), ki je endemična v tropskih področjih Južne Amerike in subsaharske Afrike. Potovanje v te predele sveta se osebam z IO, predvsem necepljenim, odsvetuje. Proti rumeni mrzli- ci je za zdaj na voljo le živo cepivo, ki je pri popotnikih z IO kontraindicirano zaradi možne življenjsko ogrožajoče, s cepilnim 61Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 61 virusom povzročene viscerotropne ali nevro- tropne bolezni (14). Dodaten neodvisen dejavnik tveganja za razvoj s cepljenjem povezane viscerotropne bolezni je tudi nepravilno delovanje priželjca (15). V pri- meru vnaprej predvidenega potovanja v endemične predele je smiselno cepljenje pred uvedbo imunosupresivnega zdravlje- nja, če je to časovno sprejemljivo – za časov- ni okvir cepljenja glede na imunosupre- sivno zdravljenje veljajo enaka priporočila kot pri ostalih bolnikih, navedena v začet- ku prispevka. Pri teh popotnikih je pred samim potovanjem smiselna tudi določitev prisotnosti značilnih nevtralizacijskih proti- teles proti rumeni mrzlici (13). V raziskavi bolnikov po PČO, ki so bili cepljeni proti rumeni mrzlici pred presaditvijo (mediana (Me) je 10 let; razpon 0–31 let), je imelo po presaditvi (Me je 3 leta; razpon 0,2–20 let) prisotna protitelesa proti rumeni mrzlici 98 % (52 od 53) bolnikov (16). V primeru, da je potovanje neizogibno, se svetuje poto- vanje v dobi, ko je možnost okužbe nižja, ter strogo izogibanje pikom komarjev (13). Cepljenje proti japonskemu encefalitisu je indicirano v primeru potovanja v pode- želske endemične predele Azije, predvsem v času povečanega prenosa virusa. Priporoča se cepljenje z dvema odmerkoma inaktivi- ranega cepiva v razmaku štirih tednov. V primeru ponovnega potovanja v visoko tvegane predele je po več kot letu dni od prvega odmerka potreben poživitveni odme- rek (2). Cepivo, ki je dostopno v nekaterih azijskih državah, lahko vsebuje žive viruse in je za popotnike z IO kontraindicirano (13). Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) pripo- roča predizpostavitveno profilakso proti steklini s tremi odmerki cepiva vsem popot- nikom z velikim tveganjem za izpostavitev steklini na potovanju (17). V primeru izpo- stavitve steklini se pri popotnikih z IO, ki niso bili cepljeni proti steklini, priporoča cepljenje s petimi in ne le štirimi odmerki cepiva kot pri ostalih popotnikih (poizpo- stavitvena profilaksa). Tako po pred- kot poizpostavitveni profilaksi se priporoča določitev titra nevtralizirajočih protiteles od dva do štiri tedne po zadnjem odmerku cepiva in glede na stanje po potrebi dajanje dodatnega odmerka cepiva (13). Ker popot- niki z IO morda ne razvijejo primernega imunskega odgovora na cepivo proti ste- klini, se po izpostavitvi priporoča dajanje hiperimunih gamaglobulinov vsem popot- nikom z IO, tudi če so bili predhodno že cepljeni (2). Med cepljenjem se priporoča zmanjšanje ali celo ukinitev imunosupre- sivne terapije, če je to mogoče (13). Rutinska cepljenja Predpotovalni posvet s popotnikom z IO naj bo tudi priložnost za preverbo že opravlje- nih rutinskih cepljenj (2). Čeprav je tetanus med popotniki redek, se pred potovanjem priporoča cepljenje vseh popotnikov, če je od zadnjega ceplje- nja minilo več kot deset let (2). Pri popot- nikih z IO pa se zaradi hitrejšega upada titra protiteles svetuje skrajšanje časovnega obdobja za poživitveni odmerek na pet let (13). Poživitveni odmerek cepiva proti davi- ci se pri vseh popotnikih svetuje v primeru potovanja v predele, kjer je bolezen prisot- na, če je od zadnjega cepljenja minilo več kot deset let (2, 13). Pri popotnikih z IO, ki so bili v preteklosti cepljeni proti oslovskemu kašlju, se priporoča poživitveni odmerek s kombiniranim cepivom proti davici, teta- nusu in acelularnim cepivom proti oslov- skemu kašlju (angl. diphteria, tetanus and acellular pertussis, DTaP). Izsledkov raziskav o cepljenju z DtaP pri osebah z IO za zdaj sicer še ni na voljo (13). Priporočljivo je vsakoletno cepljenje oseb z IO proti gripi. V primeru potovanja v tropske predele, kjer je gripa prisotna vse leto, oz. v predele, kjer je gripa prisotna v času potovanja, se vsem popotnikom pri- poroča ponovitev cepljenja proti gripi, če je od zadnjega odmerka minilo več kot 12 mesecev, pri popotnikih z IO pa je smisel- 62 Tereza Rojko Popotniki z imunsko oslabelostjo 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 62 no skrajšanje tega časovnega obdobja na 6 mesecev (6). Živo oslabljeno intranazalno cepivo proti gripi je pri bolnikih z IO kontra- indicirano (13). Pri osebah z IO se ne glede na potova- nje priporoča cepljenje proti invazivnim pnevmokoknim okužbam s konjugiranim 13-valentnim cepivom (angl. 13-valent pneumococcal protein-conjugate vaccine, PCV-13) ali 15-valentnim cepivom (angl. 15-valent pneumococcal protein-conjugate vaccine, PCV-15), čez najmanj osem tednov pa še s 23-valentnim polisaharidnim cepi- vom (angl. 23-valent pneumococcal polysacc- haride vaccine, PPV-23) (13). V primeru upo- rabe na novo dostopnega 20-valentnega cepiva (angl. 20-valent pneumococcal pro- tein-conjugate vaccine, PCV-20) po mnenju Svetovalnega odbora za cepljenje (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) ter ameriškega Centra za nadzor in preprečevanje bolezni (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) dodatni odmerek PPV-23 tudi pri osebah z IO ni potreben, vendar ga nekateri kljub temu priporočajo (18). Cepivo proti ošpicam, mumpsu, rdeč- kam in noricam je živo oslabljeno cepivo, zato se pri osebah z IO ne priporoča. Pri popotnikih z IO je smiselno določanje pri- sotnosti protiteles proti ošpicam, mumpsu, rdečkam in noricam pred potovanjem. V pri- meru potovanja v predele, endemične za ošpice, se za kratkotrajno zaščito pred okuž- bo pri imunsko oslabljenih bolnikih lahko uporabi imunoglobuline, enako v primeru negativne serologije proti noricam. Za zašči- to pred noricami (predvsem v primeru po- izpostavitvene profilakse) se lahko uporabi tudi protivirusna zaščita. Cepljenje proti ošpicam, mumpsu, rdečkam in noricam se lahko opravi pri bolnikih z ledvično ali jetr- no boleznijo, pri bolnikih s sladkorno bolez- nijo in aspleničnih bolnikih ter pri nekaterih bolnikih z blago IO (5). Cepljenje proti hepatitisu B je svetova- no za popotnike, ki načrtujejo dlje časa tra- jajoče bivanje v endemičnih predelih in bodo verjetno potrebovali transfuzijo ali zdravstven poseg med potovanjem, ali za popotnike, ki med potovanjem ne izklju- čujejo odnosov z novimi spolnimi part- nerji. Imunski odgovor na cepljenje je po PČO precej slabši kot pri zdravih popotni- kih, zato se priporoča cepljenje pred PČO (2). V primeru cepljenja oseb z IO se priporoča, podobno kot pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic na nadomestni terapiji s hemodiali- zo, tri- do štirikratno cepljenje z višjimi odmerki cepiva (40 μg) in serološko testi- ranje po opravljenem cepljenju (5). Zaradi hitrejšega upada zaščitnih površinskih proti- teles proti hepatitisu B (angl. hepatitis B sur- face antibody, anti-HbS) pri bolnikih po PČO je potrebno tudi določanje protiteles 12 mesecev po cepljenju in v primeru upada anti-HBs pod 10 mIU/ml dajanje poživit- venega odmerka (13). KEMOPROFILAKSA IN DRUGI PREVENTIVNI UKREPI Okužbe prebavil Pri popotnikih z IO je svetovanje in upo- števanje ukrepov uživanja varne hrane in vode še posebej pomembno (5). Pri tej sku- pini popotnikov lahko potovalna driska, ki sicer prizadene 60% vseh popotnikov, pote- ka kot življenjsko ogrožajoča okužba – pogostejše so bakteriemije, nekatere izmed okužb pa imajo lahko kroničen potek (pred- vsem okužbe s praživalmi, pa tudi z neka- terimi virusi (npr. norovirusi)) (6). Zaradi možne okužbe s praživalmi vrst iz rodov Giardia in Cryptosporidium se popotnikom z IO odsvetuje pitje vode med plavanjem in drugimi vodnimi aktivnost- mi ter plavanje v vodi, ki je lahko onesna- žena z iztrebki. Zaradi možne okužbe z Vibrio vulnificus se odsvetuje tudi uživa- nje surove morske hrane (5). V primeru dri- ske je ključnega pomena preprečevanje dehidracije, ki lahko v tej skupini popotni- kov povzroči dodatno poslabšanje ledvi- čnega delovanja in poveča nefrotoksičnost 63Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 63 kalcinevrinskih zaviralcev (npr. takrolimu- sa), hkrati je zaradi driske lahko motena absorpcija imunosupresivnih zdravil (5). Zaradi omenjenih nevarnosti je osebam z IO, ki potujejo v nerazvite dele sveta, smi- selno predpisati antibiotik za samozdrav- ljenje zmerne do hude driske (19). Pri predpisovanju antibiotikov moramo upo- števati, da lahko sočasno zdravljenje s kino- loni ali makrolidi s kalcinevrinskimi zaviralci povzroči zvišano serumsko raven kalci- nevrinskih zaviralcev. Sočasno zdravljenje s kinoloni ali makrolidi in kalcinevrinskimi zaviralci ali zaviralci mTOR pa lahko pov- zroči podaljšanje QT-dobe. Rifaksimin se ne absorbira ter nima pomembnih součin- kovanj z imunosupresivnimi zdravili (20). Če se popotnikom z IO pojavijo vročina, bru- hanje in/ali odvajanje krvavega blata, mora- jo poiskati zdravniško pomoč (6). Kemoprofilaksa za malarijo V primeru potovanja v predele, endemične za malarijo, morajo popotniki z IO, enako kot ostali popotniki, prejemati kemoprofi- lakso za malarijo ter upoštevati ukrepe za izogibanje pikom komarjev. Ob predpiso- vanju kemoprofilakse za malarijo moramo biti pozorni na morebitna součinkovanja teh zdravil z nekaterimi imunosupresivnimi zdravili, ki jih prejemajo popotniki z IO. Tako meflokin kot doksiciklin lahko pov- zročita zvišanje ravni kalcinevrinskih zavi- ralcev in zaviralcev mTOR (takrolimus, ciklosporin A, sirolimus), ki jih prejemajo bolniki po PČO. Morebitno povišanje ravni kalcinevrinskih zaviralcev lahko povzroči tudi sočasno prejemanje klorokina. Sočasno prejemanje meflokina ali klorokina in kalci- nevrinskih zaviralcev lahko povzroči tudi podaljšano QT-dobo. Verjetno najbolj varno izbiro v tej skupini bolnikov predstavlja kemoprofilaksa z atovakon/progvanilom, katerega uporabo omejuje precej visoka cena. Prav tako so prisotna součinkovanja antimalarikov in nekaterih zdravil, ki jih prejemajo bolniki s HIV. Pred predpisom dodatnih zdravil je pri tej skupini bolnikov nujen natančen pregled možnih součinko- vanj v različnih dostopnih programih. Pri bolnikih, okuženih s HIV (predvsem ob upadu celic CD4 pod 350/mm3), in asple- ničnih bolnikih se opisuje tudi težji potek malarije (6). Izpostavitev soncu Bolniki z IO imajo lahko zaradi prejemanja imunosupresivnih zdravil ali nekaterih protimikrobnih zdravil (npr. vorikonazol) povečano tveganje za razvoj kožnega raka, ki se še poveča v primeru povečane izpo- stavitve soncu. Priporoča se uporaba pokri- vala, sončnih očal, zaščitnih oblačil in zaščitne kreme z visoko zaščito proti ultra- vijoličnim (UV) žarkom A in B (2). PREGLED PO VRNITVI Priporoča se, da se popotniki z IO med poto- vanjem oz. po njem v primeru zdravstvenih težav (vročina, driska, izpuščaj…) obrnejo na zdravnika, ki zdravi temeljno bolezen. Pregled po vrnitvi se svetuje tudi v primeru dlje časa trajajočega bivanja v tujini, tve- ganih stikov ali drugih zapletov med poto- vanjem, sicer pa v odsotnosti težav verjetno ni potreben (2). ZAKLJUČEK Tudi bolniki z IO pogosto potujejo. Še bolj kot sicer pa je v tej skupini popotnikov pomembno pravočasno načrtovanje poto- vanja in pravočasno cepljenje, natančno sve- tovanje in možnost dobre zdravstvene oskrbe na ciljih potovanja. Pred načrtova- njem potovanja je potreben tudi posvet z zdravnikom, ki zdravi temeljno bolezen. 64 Tereza Rojko Popotniki z imunsko oslabelostjo 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 64 LITERATURA 1. Aung AK, Trubiano JA, Spelman DW. Travel risk assessment, advice and vaccinations in immunocompromised travellers (HIV, solid organ transplant and haematopoietic stem cell transplant recipients): A review. Travel Med Infect Dis. 2015; 13 (1): 31–47. 2. Kotton CN, Hibberd PL. Travel medicine and transplant tourism in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013; 13 (4): 337–47. 3. Uslan DZ, Patel R, Virk A. International travel and exposure risks in solid-organ transplant recipients. Transplantation. 2008; 86 (3): 407–12. 4. DekkicheS, de VallièreS, D’Acremont V, et al. Travel-related health risks in moderately and severely immuno- compromised patients: A case-control study. J Travel Med. 2016; 23 (3): taw001. 5. Kotton CN, Freedman DO: Immunocompromised travelers [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 28]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/ travelers-with-additional-considerations/immunocompromised-travelers 6. Kotton CN: Travel advice for immunocompromised host [internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc; c2022 [citirano 2023 Mar 28]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/travel-advice-for-immuno- compromised-hosts 7. Askling HH, Rombo L, van Vollenhoven R, et al. Hepatitis A vaccine for immunosuppressed patients with rheumatoid arthritis: A prospective, open-label, multi-centre study. Travel Med Infect Dis. 2014; 12 (2): 134–42. 8. Günther M, Stark K, Neuhaus R, et al. Rapid decline of antibodies after hepatitis A immunization in liver and renal transplant recipients. Transplantation. 2001; 71 (3): 477–9. 9. Garrido HMG, Wieten RW, Grobusch MP, et al. Response to hepatitis A vaccination in immunocompromised travellers. J Infect Dis. 2015; 212 (3): 378–85. 10. Rosdahl A, Herzog C, Frösner G, et al. An extra priming dose of hepatitis A vaccine to adult patients with rheu- matoid arthritis and drug induced immunosuppression – A prospective, open-label, multi-center study. Travel Med Infect Dis. 2018; 21: 43–50. 11. Appiah GD, Hughes MJ, Chatham-Stephens K: Typhoid and paratyphoid fever [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/ yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/typhoid-and-paratyphoid-fever 12. Estivariz CF, Routh J, Patel M, et al.: Poliomyelitis [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related- infectious-diseases/poliomyelitis 13. Trubiano JA, Johnson D, Sohail A, et al. Travel vaccination recommendations and endemic infection risks in solid organ transplantation recipients. J Travel Med. 2016; 23 (6): 1–15. 14. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocom- promised host. Clin Infect Dis. 2014; 58 (3): 309–18. 15. Domingo C, Niedrig M. Safety of 17D derived yellow fever vaccines. Expert Opin Drug Saf. 2009; 8 (2): 211–21 16. Wyplosz B, Burdet C, François H, et al. Persistence of yellow fever vaccine-induced antibodies after solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013; 13 (9): 2458–61. 17. WHO: Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018 [internet]. Geneva: World Health Organization; c2023 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9316. 18. Musher DM, Rodriguez-Barradas MC. Pneumococcal vaccination in adults [internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc; c2022 [citirano 2023 Mar 28]. Dosegljivo na: https://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-vac- cination-in-adults 19. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: A graded expert panel report. J Travel Med. 2017; 24 (1): S57–74. 20. Youngster I, Barnett ED: Interactions among travel vaccines and drugs [internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; c2023 [citirano 2023 Mar 27]. Dosegljivo na: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellow- book/2020/preparing-international-travelers/interactions-between-travel-vaccines-and-drugs 65Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 65