CITOLOŠKA DELAVNICA OB UVEDBI NOVE NAPOTNICE, KI BO USKLAJENA S KLASIFIKACIJO PO BETHESDI 19. – 20. november 2010 ZBORNIK Sekcija za citopatologijo, Slovensko zdravniško društvo Državni program ZORA, Onkološki inštitut Ljubljana Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani CITOLOŠKA DELAVNICA OB UVEDBI NOVE NAPOTNICE, KI BO USKLAJENA S KLASIFIKACIJO PO BETHESDI Ljubljana, 19. – 20. november 2010 ZBORNIK Izdajatelj Onkološki inštitut Ljubljana Zaloška 2 1000 Ljubljana http://www.onko-i.si/ Uredniški odbor Urška Ivanuš, Ana Pogačnik, Margareta Strojan Fležar, Veronika Kloboves Prevodnik, Alenka Repše Fokter, Vivijana Snoj 01/5879-672, uivanus@onko-i.si Organizatorji citološke delavnice Sekcija za citopatologijo (Slovensko zdravniško društvo), DP ZORA (Onkološki inštitut Ljubljana), Inštitut za patologijo (Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani) Organizacijski odbor Ana Pogačnik, Margareta Strojan Fležar, Veronika Kloboves Prevodnik, Alenka Repše Fokter, Vivijana Snoj, Maja Primic Žakelj, Urška Ivanuš Strokovni odbor Ana Pogačnik, Margareta Strojan Fležar, Veronika Kloboves Prevodnik, Alenka Repše Fokter, Vivijana Snoj UVODNIK Spoštovane citopatologinje, citopatologi, presejalke in presejalci, V drugi izdaji Evropskih smernic za presejanje raka materničnega vratu (2008) je priporočena uporaba klasifikacije sprememb materničnega vratu po Bethesdi, ki jo uporabljajo v številnih državah Amerike in se vse bolj uveljavlja tudi v Evropi. Z novo terminologijo, ki smo jo začeli uporabljati leta 2006, smo se Bethesdi že približali, s spremembami, ki jih uvajamo sedaj, pa želimo odpraviti še nekaj zadnjih razlik. Razloga za prehod na Bethesdo sta predvsem poenotenje in primerljivost rezultatov z mednarodnimi. Delavnico smo organizirali zato, da bi bil prehod na novo klasifikacijo lažji, pa tudi zato, da bomo imeli priložnost skupaj pregledati nekatere zapletene probleme pred katerimi se bomo znašli. Z Bethesdo med patološke spremembe na ploščatih celicah uvajamo skupino atipičnih ploščatih celic, pri katerih ne moremo zanesljivo izključiti ploščatocelične intraepitelijske lezije visoke stopnje. To entiteto bo na delavnici predstavila strokovnjakinja iz Anglije, Amanda Herbert. S pomočjo izbranih primerov, ki smo jih iz različnih slovenskih citoloških laboratorijev izbrale organizatorice delavnice, pa bomo na delavnici predstavili in natančno opisali žlezne spremembe po posameznih kategorijah. Delavnica je sestavljena iz teoretičnega in praktičnega dela. Pripravile smo tudi Atlas žleznih sprememb, ki vam bo, upamo, pomagal pri ocenjevanju in razvrščanju ploščatoceličnih in žleznih sprememb v stare in nove kategorije. V imenu strokovnega in organizacijskega odbora vam želim prijetno in koristno strokovno druženje, Ana Pogačnik PROGRAM DELAVNICE Petek, 19. november 2010 13.30–14.00 Registracija 14.00–14.10 Pozdravni nagovori 14.10–14.55 ASC-H, atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) Amanda Herbert 14.55–15.15 Odmor za kavo 15.15–18.00 Citološka delavnica ASC-H, atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) Amanda Herbert Sobota, 20. november 2010 9.00–9.45 Spremembe na žleznih celicah Margareta Strojan Fležar, Veronika Kloboves Prevodnik, Ana Pogačnik, Alenka Repše Fokter, Vivijana Snoj 9.45–10.00 Izpolnjevanje citološkega izvida BMV po Bethesdi Ana Pogačnik, Margareta Strojan Fležar, Alenka Repše Fokter, Vivijana Snoj 10.00–13.00 Citološka delavnica: Spremembe na žleznih celicah Margareta Strojan Fležar, Veronika Kloboves Prevodnik, Ana Pogačnik, Alenka Repše Fokter, Vivijana Snoj 13.00–13.15 Zaključek KAZALO ASC-H, atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)……………………………………...  7    Spremembe na žleznih celicah……………………………………………….. 21  Ne-neoplasti čne spremembe……………………………………………….. 21  Atipi čne žlezne celice, neopredeljene……………………………………… 33  Atipi čne žlezne celice, verjetno neoplasti čne……………………………… 41  Endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS)……………………………… 47  Adenokarcinom……………………………………………………………. 59    Izpolnjevanje citološkega izvida BMV po Bethesdi………………………… 67      Priloga: Opis sprememb na žleznih celicah – nova klasifikacija po Bethesdi... 73  ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 5 ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 6 ASC-H, atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) Amanda Herbert, Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust Introduction Atypical squamous cells, cannot exclude high-grade SIL (ASC-H) cannot be considered without understanding the background to the meaning of ‘atypical’, [or ‘borderline’ in the British Society for Clinical Cytology (BSCC) system used in the UK, see footnotes], and without taking account of the occasional difficulty in distinguishing squamous from glandular cells. The terms atypical or borderline should only be used for cases in which there is genuine doubt as to whether the changes are reactive or neoplastic – or, to be more precise, whether they are reactive, neoplastic or squamous intraepithelial lesion (SIL). The definition of atypical and borderline are virtually identical in the Bethesda system (TBS), 1 the EU recommendations for terminology, 2 and the original 3 and revised BSCC terminology. 4 All these systems recommend that atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) 1 and ASC-H 2 should be reported sparingly and their use limited. Every time ASC-US or ASC-H is reported cytologists should consider the alternative diagnoses of negative, LSIL 3 , HSIL 4 and occasionally cancer. Especially with ASC-H cytologists should also consider whether the cells might be glandular (usually endocervical or endometrial) rather than squamous in origin. In the UK borderline changes often include some cases of koilocytosis in addition to the abnormalities described as ASC-US in TBS, and many Pap smears with other less 1 ASC-US, borderline changes in squamous cells, not otherwise specified (NOS) (BSCC) 2 ASC-H, borderline changes in squamous cells, high-grade dyskaryosis not excluded (BSCC) 3 LSIL, mild dyskaryosis (BSCC) or mild dysplasia 4 HSIL, moderate and severe dyskaryosis (BSCC) or moderate and severe dysplasia/carcinoma in situ ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 7 diagnostic features suggesting human papillomavirus (HPV) get reported as ASC-US. The BSCC has proposed that koilocytosis should be included with LSIL, 4 which was the original intention of their terminology, 2 s o t h e B S C C s y s t e m ( s e e f o o t n o t e s ) i s translatable into TBS as recommended in the European guidelines. 2 Conceptual categorisation of cytological findings in a Pap smear of the uterine cervix (Figure 1, taken from the EU guidelines 2 ): Rationale of atypical / borderline reports • ASC-US, ASC-H and atypical glandular cells (AGC) represent a ‘grey area’ that acts as a buffer between normality and abnormality. • Specificity is improved by limiting their use to avoid false positives. • ASC and AGC improve sensitivity by avoiding false negatives. • Atypical/borderline changes are a function of every screening system that requires high sensitivity. Three tier classification system (WHO, CIN, NHSCSP) Severe Normal HPV infection Mild/CIN1 Moderate/CIN2 CIN3/CIS Cancer ASC-US ASC-H Normal Cancer Atypical changes in glandular cells The Bethesda system Glandular neoplasia/AIS AIS HSIL LSIL Atypical/borderline changes in squamous cells Atypical/borderline changes in glandular cells ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 8 Essential differences between ASC-US and ASC-H Most ASC-US borders on LSIL/HPV 5 and is therefore usually seen in mature squamous cells. 1-4 The category was retained in TBS 2001 because it had been shown to be associated with approximately 10% of high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN) on biopsy. 6 From the outset of defining borderline changes in the UK, it was recognized that there was a difference between equivocal changes “bordering on mild dyskaryosis” (LSIL/mild dysplasia) and those that were equivocal for “more severe abnormalities” in which referral for colposcopy and biopsy was indicated. 3 It had been known for many years that borderline changes may harbour high-grade CIN lesions or even cancer. 7 ASC-H has been justified as a separate category because it is significantly more likely than ASC-US to represent high-grade CIN. 8,9,10 However, ASC-H should only apply to about 5-10% of total ASC reports 2 and tends to involve immature squamous metaplastic cells. • Most (but not all) ASC-US involves mature squamous cells so its differential diagnosis is usually between LSIL/HPV and normal/reactive/hormonal change. • Some ASC-US represents changes that are probably benign/reactive/hormonal when it is thought that colposcopy is not indicated and repeat after treatment or time might help (the ‘missing’ ASC-probably benign category). • Most ASC-H involves immature metaplastic cells or their mimics, so its differential diagnosis is between HSIL/cancer and normal/reactive/hormonal change. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 9 Avoiding the overuse of atypical / borderline reports Specificity is improved (avoiding false positives) by asking the following questions before reporting ASC-US or ASC-H: • Are the changes recognizable as reactive, hormonal or metaplastic? • Would a repeat after specific treatment or time interval help? • Have their differential diagnoses (often among causes of potential false negatives) been excluded? Rational answers to these questions, if necessary in consultation with a colleague, should reduce ASC/borderline reports, including ASC-H, to a manageable level and avoid floundering in the “ASCUS swamp”. 11 Additionally, rates of ASC-US, ASC-H, LSIL and HSIL should be monitored and compared with local and national standards as a method of quality control. Normal reactive, hormonal and metaplastic changes “Numerous variants of benign cellular findings have been described and need not be reported if they do not imply an increased risk of neoplasia. These include hormonal patterns (post-partum or atrophic), repair changes, microglandular hyperplasia, tubo- endometrioid metaplasia, tubal metaplasia, sampling of the lower uterine segment, irradiation changes or alterations due to inflammation or the presence of an intrauterine contraceptive device (IUD) and benign glandular cells occasionally seen in post- hysterectomy specimens (Tambouret 1998). As long as they are recognized as such they need not be reported.” 2 As will be explained in the workshop, this is easier said than done and the final sentence is clearly important: as long as they are recognized as such. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 10 Reactive, hormonal and metaplastic changes (potential false positives) All the changes mentioned above are among those that could be described as ‘potential false positives’ and the key to avoiding them lies in familiarity with the full range of benign/reactive/hormonal changes, which pathologists and trainees should make sure they get plenty of chance to see. • Their differential diagnoses (potential false negatives) are equally if not more important (i.e., in terms of sensitivity) and should affect the reporting of these changes as well as clinical management. Hormonal patterns (post-partum or atrophic): When oestrogenisation is low, the cells have a relatively high nuclear/cytoplasmic (N/C) ratio and tend to form cohesive sheets. In the great majority of cases, careful attention to nuclear detail allows a distinction to be made between sheets of poorly oestrogenised normal cells, and sheets of HSIL, which is the differential diagnosis. The latter cells usually stand out as a separate population with coarsely granular chromatin and irregular nuclear margins, whereas normal atrophic cell sheets are of uniform shape and size throughout the smear. These hormonal changes are seldom associated with nuclear abnormalities unless there is some degree of concomitant inflammation, in which case coarsening of chromatin, hyperchromasia and some irregularity of nuclear outline may occur. When this is associated with cytoplasmic orangeophilia, which is commonly seen in atrophic smears, the changes can mimic HSIL. In these instances, a borderline/ASC-US report with a recommendation for repeat after local oestrogen treatment may occasionally be justified, but ASC-H should be reported if the changes are thought to be suspicious but not diagnostic of HSIL. Repair changes: Regeneration and repair may be easy to recognize, and we are specifically advised not to report them as such, but there are some instances when the changes are very much less obvious and may even be suspicious of neoplasia. As in a case in the workshop wrongly reported as ?glandular neoplasia, which could not safely ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 11 have been reported as negative and would have been better reported as ASC-H (avoiding a false positive). Microglandular hyperplasia: MGH is unlikely to be confused with HSIL, and the differential diagnosis of these hyperplastic cells, half way between endocervical and immature metaplastic cells, tends to be glandular neoplasia. Smooth nuclear membranes, prominent nucleoli and cohesive cell groups characterise MGH but the differential diagnosis (various types of glandular neoplasia are potential false negatives) must be considered before reporting it negative; and in practice it is seldom diagnosed accurately on cytology alone and likely to be reported as AGC. Tubo-endometrioid metaplasia (TEM) and tubal metaplasia (TM): The key to recognising these entities lies in noticing ciliated cells (or terminal bars) on cells with eccentric nuclei (TM) and their association with regular sheets of glandular cells with stromal tails (TEM). Both are potential false positives. TM on its own may be confused with HSIL (particularly CIN2) if the cilia are inconspicuous or absent, but the large, usually round nuclei lack the irregular chromatin pattern of dyskaryosis. TEM may be confused with CGIN (AIS) or CIN3 (look for separated dyskaryotic cells). TEM and endometriosis (which looks similar) are often seen after LLETZ or cone biopsies. If mistaken for neoplasia, this may lead to unnecessary additional treatment, which should be avoided in view of its association with adverse pregnancy outcome. 12 Some form of atypical/borderline report recommending investigation is indicated in cases of genuine uncertainty (AGC or ASC-H). Sampling of the lower uterine segment: LUS presents as similar problem to TEM, and has the same clinical association of being seen post-treatment (due to the shortened cervix). Regular nuclei, lacking the abnormal chromatin pattern of high-grade dyskaryosis and the absence of separated severely dyskaryotic cells help in its recognition; and distinction from hyperchromatic crowded groups and microbiopsies of CIN3 (potential false negatives). ASC-H and colposcopy may be indicated when in doubt. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 12 Irradiation changes: These can mimic recurrent squamous cell carcinoma, which should only be suspected when a severe nuclear abnormality (severe dyskaryosis) is seen in viable cells, along with either i) a high N/C ratio, ii) intracytoplasmic keratinisation (dyskeratosis), iii) tissue fragments (microbiopsies) or iv) all three. Irradiation change is associated with copious, often vacuolated cytoplasm and the nuclear change can mimic mild and moderate dysplasia. Clinical follow-up and examination of treatment is more important than cytology in all except obviously malignant smears, which should be reported as such. ASC-H could be used occasionally. Alterations due to inflammation: Before the BSCC defined the borderline category and provided illustrations for its use, 13 the term “inflammatory smear” (broadly equivalent to Pap class II) was often used to describe nuclear abnormalities that were thought not to be dyskaryotic (SIL/dysplasia/class III). Such smears probably included many changes that would now be classified as borderline (ASC or AGC) but also included changes that ought to have been recognized as HSIL or even cancer. In any form of inflammation, with or without a recognisable cause, there is a variable inflammatory cell exudate (usually polymorphs), which may obscure (on conventional smears) or replace (LBC) the cells. The cells frequently show a “shift-to-the-left” as a manifestation of increased turnover, resulting in an excess of active immature metaplastic squamous cells. In most instances these cells will be recognisable as reactive and need not be reported but sometimes the chromatin may be coarsely granular and the nuclear membranes somewhat irregular in outline. Nucleoli are usually present but may be less distinct if the chromatin is coarsened. In these cases a report of atypical or borderline may be given, usually ASC-US if the changes are thought on balance to be consistent with the degree of inflammation, and repeat may be recommended after investigation and treatment of any infection found. As these changes are often in immature metaplastic cells, a judgement should be made as to whether there is a possibility of their being HSIL rather than reactive, in which case ASC-H may be appropriate. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 13 Trichomonas vaginalis may be associated with striking inflammatory changes as described above, which may mimic dyskaryosis/dysplasia. After treatment, reactive changes should resolve and dyskaryosis, if present, should look more obvious. It is seldom necessary to report these as ASC-H (unless the TV is not noticed, as in a case in the workshop) although some end up being reported as ASC-US. The presence of an intrauterine contraceptive device (IUD): The typical features should be recognised (avoiding a false positive diagnosis) by the association of isolated hyperchromatic endometrial cells, reactive ‘bubble-gum’ endocervical cells with uniform nuclei and prominent nucleoli, with or without relevant clinical information about an IUD. However, the isolated endometrial cells may mimic ‘sparse severely dyskaryotic cells’ (potential false negative) if the complete picture is not seen, but should not show the irregular chromatin pattern of severe dyskaryosis. If in doubt, ASC-H could avoid a potential false negative or false positive diagnosis. Lymphocytes and histiocytes: Both these normal types of cells may mimic HSIL (potential false positives). Follicular cervicitis should be recognised by the typical chromatin pattern of lymphocytes, the mixture of large and small cells and the presence of tingible-body macrophages. Histiocytes (with certain oral contraceptives and ‘exodus’ post-menstruation smears) may be misleading and mimic separated dyskaryotic cells of HSIL, especially when the cytoplasm is orangeophilic. In our experience these are occasional causes of false positive primary screening assessments, but are not represented in any of our cases of ASC-H. Immature metaplastic cells: Last but not least are immature squamous metaplastic cells, which are an expected feature of negative conventional smears and LBC preparations and are therefore not mentioned in the list of ‘reactive/hormonal/hormonal changes’ in the EU guidelines quoted above. However, debate on the website prior to the BSCC terminology conference in 2001 demonstrated that distinguishing immature squamous metaplasia from dyskaryosis was one of the most difficult areas of cervical cytology, 4 described in one response as the “greatest cognitive dilemma”. The distinction seems to be particularly difficult with ThinPrep. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 14 Even in the absence of features suggesting inflammation or repair, as discussed above, metaplastic squamous cells may show hyperchromatic clumped chromatin, mimicking dyskaryosis/SIL (the distinction between immature metaplasia and CIN2 being the main problem). The cytoplasm is usually relatively normal, its borders well demarcated, often with “pulled out” strands between adjacent cells and hyaline, often amphophilic cytoplasm. In ThinPrep, the nuclear membrane is pronounced and even in outline, while in dyskaryosis the membrane is thinner, but irregular and often ‘bulging’. If HSIL is suspected, the smear should be classified as ASC-H and colposcopy recommended. Why is there no category for ASC-probably reactive, to avoid over-investigation and treatment of all these potential false positives? The reason, as for AGC, is that the differential diagnosis tends to be HSIL or even cancer, so repeat cytology may be inappropriate. Our cancer audit cases include occasional cases in which ‘borderline changes’ were not repeated as recommended, or not investigated when persistent; these patients might not have ended up with cancer if the changes had been reported as ASC-H (or AGC) in the first place and colposcopy recommended. Nevertheless, we reserve the right to ask for repeat cytology (see above) in some of these instances when we genuinely ‘favour reactive changes’ rather than HSIL or cancer but cannot be sufficiently certain to report to issue a negative report (favouring sensitivity over specificity). • Repeat cytology should only be recommended when repeat after an appropriate time interval (post-partum cases) or treatment (TV or atrophic vaginitis) is likely to help. • Likelihood of compliance with recommendations for repeat cytology should be taken into account. • Colposcopy for ASC-H (and AGC) should be expected to include some ‘probably benign’ cases, and treatment should be decided after multidisciplinary case discussion, slide review (cytology with or without histology) and, if available, high-risk HPV testing. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 15 Avoiding the overuse of ASC-H for recognizable HSIL and cancer In practice, now the category exists, it is more often used as a cautious report of HSIL (or even cancer) rather like ‘C4’ is used for ‘suspicious of malignancy’. However, as it defines ‘atypical/equivocal’ changes, it should be more like ‘C3’. The numbers of ASC-H reports should be few enough to allow consultation with colleagues before reporting and discussion at multidisciplinary meetings before treatment is decided. If too many obvious HSIL cases are reported as ASC-H, it loses its value as a buffer against potential false negatives and false positives. Reporting rates of ASC-H and HSIL should be monitored for laboratories and individual pathologists. ASC-H need not be used for obvious HSIL and cancer if screeners and pathologists are familiar with the following unusual types of high-grade cytology, many of which represent ‘potential false negatives’ that have been mentioned above in the differential diagnosis of reactive/hormonal/ metaplastic changes. Potential false negatives Most are well-recognised types of HSIL (high-grade dyskaryosis), which should not be missed as long as cytologists are familiar with them. A significant proportion of HSIL cytology falls into these groups so pitfalls abound – it is important for cytologists (non- medical and medical) to be familiar with these entities, which will be illustrated in the workshop. All these abnormal cells may be sparse (conventional or LBC) or partly obscured with exudate or blood (in conventional cytology). 14 False negative smears usually have fewer cells than true positives, which places them at risk for being missed. 15,16 • Small cell dyskaryosis 17 – differential diagnosis includes endometrial cells, histiocytes and lymphocytes (see above) • Sparse dyskaryotic cells – differential diagnosis includes IUCD change (see above) ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 16 • Pale cell dyskaryosis – distinction from immature squamous metaplasia depends on the character of the cytoplasm as well as the nuclear membrane and chromatin. 4,17 • Microbiopsies – may be overlooked at low-power 14 but high-power should enable abnormal chromatin to be recognised. Differential diagnosis includes reactive endocervical cells, LUS and TEM. • Syncytial dyskaryosis (also known as large pale cell dyskaryosis) - recognised by the chaotic arrangement of cells and abnormal chromatin pattern with more cytoplasm than usual. 18 Differential diagnosis – reactive endocervical cells and glandular neoplasia. • Bland dyskaryosis (recently described in LBC preparations) - also characterised by chaotic arrangement of cells with abnormal chromatin. 4,19 Differential diagnosis: reactive endocervical cells. • Dyskaryosis in the presence of inflammation, often in suboptimal smears partly obscured by exudate or blood (HSIL or cancer). 14 Differential diagnosis: repair, endocervicitis (reactive metaplastic and/or endocervical cells). • Small keratinising cells may have degenerate nuclei without overt dyskaryosis – search elsewhere for cells that are more typical of HSIL. Differential diagnosis: normal atrophic cells and LSIL. • Glandular neoplasia is less common, easy to miss and can be difficult to distinguish from reactive endocervical cells. • Other forms of neoplasia may involve the cervix – watch out for endometrial carcinoma, ovarian carcinoma, direct spread from bladder or rectum, metastasis from breast and lymphoma – all of which are rare except endometrial carcinoma. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 17 In our experience, as reflected in the workshop cases, ASC-H is most often associated with: i) Inflammation (endocervicitis vs CIN2-3 or cancer) ii) immature squamous metaplasia (reactive vs CIN2) iii) hyperchromatic crowded cell groups (e.g., TEM, LUS vs CIN3) Cases are usually discussed beforehand with colleagues and always at multidisciplinary meetings. About half are HSIL. Borderline changes save lives Borderline/atypical reports cause considerable anxiety to patients and may lead to unnecessary treatment. Nevertheless, many potential false negatives and potential false positives fall into categories that could usefully be reported as ASC-H, and investigated so that appropriate management can be undertaken. The pitfalls and look-alikes described in this workshop are common sources of error and cannot always be avoided. A significant minority of CIN2, CIN3 and early screen-detected cancer is found on investigation of ASC-H, AGC or persistent ASC-US indicating that their follow-up is important. 8,9,10 ASC-H and AGC assessments were over-represented in slide review of women with cancer who had previous low-grade cytology reports in a recent cancer audit at Guy’s & St Thomas’ 20 and, as in the Slovenia audit, the smears were often suboptimal. 14 ASC-H slide sets The slide sets contain cases reported as ASC-H as well as examples of their differential diagnoses (actual and potential false positives and false negatives) and some “unknowns” whose diagnosis will be provided at the end of the workshop. In all cases ask yourself these questions:- Is it negative? Is it LSIL? Is it HSIL or cancer? Am I genuinely uncertain and cannot exclude HSIL?   ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 18 References: 1. Solomon D. & Nayar R. The Bethesda system for reporting cervical cytology: definitions, criteria and explanatory notes., 2nd edn. 2004: Springer, New York. 2. Herbert A, Bergeron C, Wiener H, Schenck U, Klinkhamer P, Bulten J, Arbyn M. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for cervical cytology terminology. Cytopathology 2007;18:213-9. 3. Evans DMD, Hudson EA, Brown CL et al. Terminology in gynaecological cytopathology: report of the working party of the British Society for Clinical Cytology. J Clin Pathol 1986;39:933-44. 4. Denton KJ, Herbert A, Turnbull LS et al.The revised BSCC terminology for abnormal cervical cytology. Cytopathology 2008;19: 137–57. 5. Borderline Nuclear Changes National Slide Exchange Study Group. Do borderline nuclear changes in gynaecological cytology constitute a reliable reporting category? Cytopathology 2002;13:220-231. 6. Davey D.D., Woodhouse S., Styer P.E., Stastny J., & Mody D. (2000). Atypical epithelial cells and specimen adequacy: current laboratory practices of participants in the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology. Arch Pathol Lab Med 124: 203-211. 7. Hirschowitz L, Raffle AE, Mackenzie EFD, Hughes AD. Long term follow-up of women with borderline cervical smear results: effects of age and viral infection in progression to high grade dyskaryosis. BMJ 1992;304:1209-12. 8. Sherman M.E., Tabbara S.O., Scott D.R., Kurman R.J., Glass A.G., Manos M.M., Burk R.D., Rush B.B., & Schiffman M.A. (1999). "ASCUS, rule out HSIL" : cytologic features, histologic correlates, and human papillomavirus detection. Mod.Pathol. 12: 335-342. 9. Quddus MR, Sung CJ, Steinhoff MM, Lauchlan SC, Singer DB, Hutchinson ML. Atypical squamous metaplastic cells: Reproducibility, outcome, and diagnostic features on ThinPrep Pap test. Cancer 2001;93: 16-22. 10. Sherman ME, Solomon D, Schiffman MA. Qualification of ASCUS. A comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL Triage study. Am.J.Clin.Pathol 2001; 116: 386-94. 11. Robb JA. ASCUS swamp. Diagn Cytopathol 1994;11:319-20. 12. Arbyn M, Kyrigou M, Simoens C et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ 2008:a1284. 13. Buckley et al. Borderline nuclear changes in cervical smears: guidelines on their recognition and management. J Clin Pathol 1994;47:481-92. 14. Repše-Fokter A, Poga čnik A, Snoj V, Primic-Žakelj M, Fležar MS. Review of negative and low-grade cervical smears in women with invasive cervical cancer after the first 3 years of the national cervical screening programme in Slovenia. Cytopathology (early view); DOI:10.1111/j.1365- 2303.2010.00816.x 15. Mitchell H, Medley G. Differences between Papanicoloau smears with correct and incorrect diagnosis. Cytopathology 1995;6:268-75. 16. O’Sullivan JP, A’Hern RP, Chapman PA et al. A case control study of true positives versus false negative smears in women with CIN3. Cytopathology 19998;9:155-6. 17. Smith PA, Turnbull LS. Small cell and ‘pale’ dyskaryosis. Cytopathology 1997;8:3-8. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 19 18. In: Bibbo M (ed). Comprehensive Cytopathology, 2 nd ed. Elsevier Health Sciences. 1996. 19. Denton K, Rana DN, Lynch MA, Desai MS. Bland dyskaryosis: a new pitfall in liquid-based cytology. Cytopathology 2008;19: 162-6. 20. Herbert A, Anshu -, Culora G et al. Invasive cancer audit: why cancers developed in a high-risk population with an organised screening programme. Br J Obstet Gynaecol 2010;117:736-45. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 20 ŽLEZNE CELICE BETHESDA: Ne-neoplastične spremembe Margareta Strojan Fležar Inštitut za patologijo Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani Žlezne celice v BMV nožnica (vagina) jajčnik (ovarium) maternica (uterus) jajcevod (tuba uterina /salpinx) ženski sram -male sramne ustne (labium minus) maternični vrat (cervix) 1. ENDOCERVIKALNE 2. ENDOMETRIJSKE 3. TUBARNE istmus – spodnji uterini segment zunanje maternično ustje Žlezne celice v BMV • Transfomacijska cona • “junkcijska cona” • Če v BMV ni metaplastičnih / endocervikalnih celic  BETHESDA: • BMV UPORABEN • – pripomba o kakovosti BMV!!! ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 21 Endocervikalne žlezne celice - histologija • Niso prave žleze • Gubanje epitelija v stromo – kripte (*) (podobne sestavljenim žlezam) • Sluznične gube “plicae palmatae” • Enoslojni cilindrični / visokoprizmatski epitelij * * * * * * * * * * * Endocervikalne žlezne celice ploščata izoprizmatska (kubična) visokoprizmatska Cilindrične/ visokoprizmatske !Polarizirana jedro/citoplazma Endocervikalne žlezne celice • Sekrecija – mukus v citoplazmo • Lahko s cilijami na površini – v prvi fazi ciklusa mukus ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 22 Endocervikalne žlezne celice • Jedro (30% celice) • Nežen, enakomeren kromatin, slabo vidna drobna jedrca • Citoplazma nežna, se raztrga – GOLA JEDRA Endocervikalne žlezne celice - ureditev • Posamične • Trački • Satast vzorec • !Ni žleznih struktur (papil, acinov, rozet, žogic) Endocervikalne žlezne celice - ureditev: trački (angl. picket fence, palisade) Urejena vrsta unimorfnih celic ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 23 Endocervikalne žlezne celice - ureditev: satovje (angl. honeycomb) Endocervikalne žlezne celice - artefakti: tanke celice BETHESDA: Ne-neoplastične spremembe Reaktivne endocervikalne žlezne celice • Pogoste • Vzroki: hormoni, vnetja, polipi ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 24 BETHESDA: Ne-neoplastične spremembe Reaktivne endocervikalne žlezne celice • 2-D krpe • Satovje ohranjeno • Minimalno prekrivanje • J/C polarnost • ↑jedra (tudi 4-5x), hiperkromazija, jedrca (tudi makro!), ostanejo okroglo-ovalna • Dvo/večjedrne (~herpes) • Citoplazma dobro razmejena, bleda, cianofilna, lahko vakuole • Vnetnice v ozadju • DD: neoplastične celice, drugačna struktura skupin (3-D)!!!, podaljšana jedra, grob neenakomeren kromatin BETHESDA: Ne-neoplastične spremembe Reaktivne endocervikalne žlezne celice BETHESDA: Ne-neoplastične spremembe Reaktivne endocervikalne žlezne celice pri IUV • Posamične c, skupki 5-15 c • Čisto ozadje • Citoplazma lahko vakuole • Posamična ↑jedra, ↑J/C, hiperkromazija, jedrca • Kalcifikacije • KLINIČNI PODATEK! ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 25 BETHESDA: Ne-neoplastične spremembe Reaktivne endocervikalne žlezne celice pri IUV (materničnem vložku) BETHESDA: Ne-neoplastične spremembe Žlezne celice po histerektomiji • Enake endocervikalnim • Lahko pečatnocel. ali mucinozna metaplazija BETHESDA: Ne-neoplastične spremembe Tubarna metaplazija • Cilindrične celice v skupkih ali psevdostratifikacija, gručanje • Jedra: okroglo-ovalna, povečana, pleomorfna, hiperkromna • Kromatin enakomeren, običajno ni jedrc • ↑J/C • Citoplazma: drobne vakuole, čašaste celice • Cilije + terminalna plošča NOVO!!! ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 26 BETHESDA: Ne-neoplastične spremembe Tubarna metaplazija cilije NOVO!!! BETHESDA: Ne-neoplastične spremembe Tubarna metaplazija cilije NOVO!!! BETHESDA: Ne-neoplastične spremembe Tubarna metaplazija Cilije + terminalna plošča NOVO!!! ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 27 BETHESDA: Endometrijske celice v BMV - pri ženskah ≥40 let • Spontano odluščene • Žogice, redko posamične • EM: žlezne+stromalne celice=histiociti • Jedra: majhna, okrogla, velikost jedra intermed. c. • Kromatin slabo pregleden (3-D skupki) • Citoplazma: pičla, bazofilna, lahko vakuole • Celične meje slabo vidne • “eksodus” – 6-10 dan, prva polovica menstr. Cikla: “venci” zunaj žlezne, center stromalne c. • 3-D skupki žleznih c.: majhne, nagnetene, degenerirana jedra, hiperkromna DD: CIS , pomoč - histiociti • Vzroki: menses, polipi, hiperplazija NOVO!!! BETHESDA: Endometrijske celice v BMV - pri ženskah ≥40 let • Spontano odluščene • - prva polovica menstr. cikla 1. dan do 10-14. dan: prisotnost EM ustreza fazi menstr. cikla • - izven faze menstr. cikla: anovulatorni ciklus, atrofija, post-partum, post-abortum, instrumentacija, IUV, endometrioza, tuboendometr. metaplazija, endometritis, piometra, leiomiomi, polipi, HNT, OHK, karcinom (pri 5% PM) • - po menopavzi: benigen EM, hormonske spr., spremembe EM/uterusa • priporočimo klinično korelacijo NOVO!!! BETHESDA: Endometrijske celice v BMV - pri ženskah ≥40 let eksodus NOVO!!! ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 28 BETHESDA: Endometrijske celice v BMV - pri ženskah ≥40 let NOVO!!! BETHESDA: Endometrijske celice v BMV - pri ženskah ≥40 let NOVO!!! BETHESDA: Endometrijske celice v BMV - pri ženskah ≥40 let NOVO!!! ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 29 Opomba: Endometrijske celice v BMV • Neposreden odvzem brisa endometrija • Iz spodnjega uterinega segmenta (angl. LUS – lower uterine segment) – po konizaciji, previsok odvzem s krtačko • Dvojna slika: EM stroma + žleze • Gostocelični drobci, vretenaste celice, enostavne – razvejane tubularne žleze • Mitoze / proliferacijska faza • “globoke” stromalne c.: okrogle-vretenaste, majhna, ovalna jedra, zareze, pičla citoplazma “povrhnje” stromalne c.: histiociti, posamične c., fižolasta- okrogla jedra, zmerno obilna, vakuolizirana citoplazma – exodus, pri spontano odluščenem EM Endometrijske celice v BMV Neposreden odvzem brisa endometrija Endometrijske celice v BMV Neposreden odvzem brisa endometrija ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 30 Endometrijske celice v BMV Neposreden odvzem brisa endometrija ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 31 ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 32 ŽLEZNE CELICE BETHESDA: Atipične žlezne celice, neopredeljene Alenka Repše Fokter SB Celje Uvod • Citološki pregled BMV – presejalni test za spremembe na ploščatih in žleznih celicah • Namen: odkriti čim več “pravilno patoloških” BMV (občutljivost testa) in čim manj “napačno patoloških” BMV (specifičnost testa) Uvod • AŽC: -niso vedno žlezne -niso vedno atipične • AŽC: -dovolj pogosto klinično tako pomembne, da jih je potrebno skrbno spremljati ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 33 Uvod • Delež AŽC v literaturi: 0,1% do 2,5% (povprečno 0,4-0,5%) • AŽC ► negativen follow up: 60% (15-80%) • AŽC ► pomembne patološke spremembe: do 40% -bolj pogosto ploščatocelične (~75%) kot žlezne Uvod • Občutljivost Pap testa je pri ocenjevanju žleznih sprememb nižja kot pri ploščatih celicah zaradi problemov pri vzorčenju in interpretaciji • AŽC, neopredeljene – slabša reproducibilnost, a kljub temu pomembna informacija pri odločanju o nadaljnjih diagnostičnih postopkih Uvod Citološka diagnoza Histološka diagnoza adenokarcinom adenokarcinom AIS AIS AŽC – verjetno neoplastične negativno, CGIN, AIS, CIN, karcinom AŽC - neopredeljene ? ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 34 Definicija • Celična in jedrna atipija sta bolj izraženi kot pri reaktivnih spremembah, vendar celice nimajo značilnosti AIS. Citološke značilnosti • Celice ležijo v skupinah in trakovih • Prekrivanje jeder je neizrazito • Jedra so povečana do 3x v primerjavi z jedri endocervikalnih celic • Prisotna je blaga anizonukleoza in hiperkromazija Citološke značilnosti • Zelo redko so prisotne mitoze. • Razmerje med velikostjo jeder in citoplazme je povečano v korist jedra. • Meje med celicami so lahko ohranjene. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 35 ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 36 Atipične endometrijske celice • Ležijo v majhnih skupinah (5 do 10 celic). • Jedra so v primerjavi z normalnimi endometrijskimi celicami rahlo povečana. • Vidni so lahko majhni nukleoli. Atipične endometrijske celice • Citoplazma je običajno slabo omejena, pičla, lahko vakuolizirana. • Pri endometrijskih celicah ne ločujemo atipične, neopredeljene in atipične verjetno neoplastične, ker je reproducibilnost zelo slaba. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 37 Histologija: hiperplastičen endometrijski polip Diferencialna diagnoza • Ne neoplastične spremembe -regeneracija -mehanski vpliv materničnega vložka -tubarna metaplazija -”brush” efekt -artefakt po konizaciji (“cone biopsy artifact”) -vpliv zdravljenja -… • PIL visoke stopnje, karcinom ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 38 Tubarna metaplazija CIN3 Zaključek “AGC is for those times when you can’t tell for sure what’s going on, but you’re worried about what you see.” (Richard M DeMay) ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 39 ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 40 Atipi čne žlezne celice, verjetno neoplasti čne Veronika Kloboves Prevodnik Onkološki inštitut Ljubljana ŽLEZNE CELICE BETHESDA: Definicija • Morfologija celic spominja na AIS ali celo na invazivni adenokarcinom, vendar niso izpolnjeni vsi diagnosti čni kriteriji ali pa je spremenjenih celic premalo, da bi lahko postavili diagnozo AIS ali invazivnega adenokarcinoma. Kriteriji za diagnozo •a t i p i čne žlezne celice ležijo v krpah ali tra čkih • jedra so nagrmadena druga čez drugo in se prekrivajo • v redkih celi čnih skupinah vidimo žlezne odprtine, rozete in perjenje • jedrno citoplazmatsko razmerje je pove čano v korist jedra •c e l i čne meje so obi čajno zabrisane •k o l i čina citoplazme je zmanjšana • jedra so pove čana, hiperkromna, kromatin je fino zrnat, nukleoli niso vidni ali zelo majhni • redko vidimo jedra v mitozi ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 41 20x krpe in skupki atipi čnih žleznih celic 40x tra čki 60x grmadenje in prekrivanje jeder ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 42 60x redko vidimo žlezne odprtine ali rozete 40x redko vidimo perjenje jedra: - ovalna, podolgovata - hiperkromna - kromatin je fino zrnat - nukleoli niso vidni ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 43 Diferencialna diagnoza •A I S • PIL visoke stopnje • invazivni adenokarcinom •a t i p i čne žlezne celice, neopredeljene •a t i p i čne žlezne celice, ne-neoplasti čne – tubarna metaplazija • normalne žlezne celice – odvzem BMV s krta čko – celice spodnjega uterinega segmenta – celice iz neovagine Žlezne odprtine 40x 60x AIS 4 leta po citološki diagnozi (atipi čne žlezne celice, najverjetneje neoplasti čne) je bolnica zdrava, brez znakov bolezni ali dokazane neoplazme žleznih celic Katere histološke spremembe se skrivajo za citološko diagnozo atipi čne žlezne celice, verjetno neoplasti čne? 1. AIS 2. CIN 2 ali CIN3 3. invazivni adenokarcinom 4. ne-neoplasti čne spremembe na žleznih celicah • polip • cervicitis • tubarna metaplazija ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 44 Poreklo atipi čnih žleznih celic • kadar govorimo o atipi čnih žleznih celicah moramo vedno opredeliti poreklo žleznih celic – endocervikalne – endometrijske – metastatske – neopredeljene • kadar porekla celic ni možno opredeliti Klasifikacija atipi čnih žleznih celic glede na poreklo atipi čne žlezne celice 1. atipi čne žlezne celice, neopredeljene 2. atipi čne žlezne celice, verjetno neoplasti čne • atipije endometrijskih celic ne klasificiramo, ker je reproducibilnost slaba Atipi čne endometrijske celice • ležijo v majhnih skupinah, ponavadi 5-10 celic v skupini • jedra so v primerjavi z normalnimi endometrijskimi celicami rahlo pove čana • blaga hiperkromazija jeder • drobni nukleoli so lahko vidni • citoplazma je pi čla, lahko vakuolizirana •c e l i čne meje so zabrisane ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 45 normalne endometrijske celice atipi čne endometrijske celice Diferencialna diagnoza 1. normalne endometrijske celice 2. endometrijski adenokarcinom normalne endometrijske celice atipi čne endometrijske celice endometrijski adenokarcinom 60x 60x 60x ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 46 Veronika Kloboves Prevodnik Onkološki inštitut Ljubljana ŽLEZNE CELICE BETHESDA: Endocervikalni adenokarcinom in situ Definicija • neoplazma endocervikalnih celic, ki je omejena le na endocervikalne žleze • invazije preko bazalne membrane ni Zna čilnosti in situ in invazivnega adenokarcinoma Značilnosti In situ adenokarcinom Invazivni adenokarcinom Celi čni znaki malignosti DA DA Invazija preko bazalne membrane NE DA Metastaziranje NE DA Ozdravitev popolna odvisna od stadija tumorja ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 47 Kriteriji za diagnozo endocervikalnega adenokarcinoma in situ (AIS) 1. urejanje celic • krpe, neurejeni tridimenzionalni skupki, tra čki, rozete • posamezne atipi čne žlezne celice redko najdemo • izguba sataste strukture • grmadenje in prekrivanje jeder • palisadenje jeder, perjenje, žlezne odprtine krpa z grmadenjem in prekrivanjem jeder rozeta 40x 40x neurejen tridimenzionalen skupek ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 48 40x tra ček grmadenje in prekrivanje jeder 60x perjenje 40x ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 49 palisadizacija 40X 60x žlezne odprtine 2. celi čne zna čilnosti • oblika celic – posamezne celice izrazito visokoprizmatske • jedra – pove čana –r a z l i čno velika – ovalna ali podolgovata – psevdostratifikacija – hiperkromna •k r o m a t i n – fino zrnat – enakomerno razporejen • nukleoli – obi čajno majhni ali neopazni ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 50 visokoprizmatska oblika celic 40x 60x jedra - podolgovata ali ovalna - hiperkromna - kromatin je fino zrnat enakomerno razporejen - nukleoli niso vidni 40x jedra - ovalna - hiperkromna - kromatin je fino zrnat enakomerno razporejen - drobni nukleoli nukleol ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 51 60x psevdostratifikacija jeder 3. druge zna čilnosti •m i t o z e – pogoste • apoptotska telesca – pogosta • pove čano jedrno- citoplazemsko razmerje • citoplazma –k o l i čina citoplazme in citoplazemskega mucina je zmanjšana • ozadje –t i p i čno čisto – ni tumorske diateze – ni vnetja •p l o š čate celice zna čilne za PIL visoke stopnje – koeksistenca AIS in PIL visoke stopnje 60x mitoze ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 52 40x apoptotska telesca 20x • pove čano jedrno-citoplazemsko razmerje •koli čina citoplazme in citoplazemskega mucina je v primerjavi z normalnimi endocervikalnimi celicami zmanjšana normalne endocervikalne celice AIS 20x čisto ozadje AIS AIS ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 53 koeksistenca AIS in PIL visoke stopnje AIS PIL visoke stopnje 40x 40x 40x 40x Diferencialna diagnoza 1. atipi čne žlezne celice, verjetno neoplasti čne 2. invazivni adenokarcinom 3. PIL visoke stopnje 4. atipi čne žlezne celice, neopredeljene 5. atipi čne žlezne celice, ne-neoplasti čne – tubarna metaplazija 6. normalne žlezne celice – odvzem BMV s krta čko – celice spodnjega uterinega segmenta – celice iz neovagine 1. Atipi čne žlezne celice, verjetno neoplasti čne / AIS • podobne morfološke zna čilnosti – za diagnozo atipi čne žlezne celice, verjetno neoplasti čne se odlo čimo kadar morfologija celic spominja na AIS, vendar niso izpolnjeni vsi diagnosti čni kriteriji ali pa je spremenjenih celic premalo, da bi lahko postavili diagnozo AIS ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 54 2. Invazivni adenokarcinom / AIS morfološke zna čilnosti invazivni adenokarcinom AIS ozadje tumorska diateza čisto neoplasti čne celice zelo števil čne obi čajno niso zelo števil čne celi čna ureditev - posamezne celice -tr a čki, rozete -kr p e - tridimenzionalni skupki zelo števil čne lahko prisotni prisotne lahko prisotni izjemoma prisotne obi čajno prisotni prisotne obi čajno prisotni jedra - oblika - jedrna membrana -kromat in - nukleoli pleomorfna iregularna bolj grobo znat, neenakomeren, pogosto makronukleoli unimorfna (ovalna ali podolgovata) nepomembno iregularna fino zrnat, enakomeren prisotni, komaj vidni citoplazma obi čajno drobno vakuolizirana rahla/vakuolizirana invazivni adenokarcinom s posamezno leže čimi neoplasti čnimi celicami ( ) in tumorsko diatezo( ) AIS, ni posameznih neoplasti čnih celic, ozadje je čisto 60x 40x 60x 60x invazivni adenokarcinom s pleomorfnimi jedri in prominentnimi nukleoli 60x AIS z unimorfnimi jedri, nukleoli niso vidni ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 55 3. PIL visoke stopnje /AIS morfološke zna čilnosti PIL visoke stopnje AIS perjenje, rozete, žlezne odprtine, tra čki niso prisotni prisotni psevdostratifikacija jeder izjemoma prisotna (CIN3 v žlezah) prisotna vrtin čenje lahko prisotno ni prisotno posamezne diskarioti čne celice obi čajno prisotne niso prisotne jedra - oblika - hiperkromazija - jedrna membrana - nukleoli ovalna, zašiljena zmerna do huda iregularna, nazob čana, zareze obi čajno niso prisotni ovalna ali podolgovata blaga nepomembno iregularna prisotni; neopazni citoplazma gosta/rahla rahla/vakuolizirana PIL visoke stopnje AIS neurejeni skupki hiperkromnih celic z grmadenjem in prekrivanjem jeder psevdostratifikacija jeder PIL visoke stopnje AIS 4. Atipi čne žlezne celice, neopredeljene /AIS •a t i p i čne žlezne celice, neopredeljene – v krpah in tra čkih – grmadenje in prekrivanje jeder • odsotnost rozet, žleznih odprtin, psevdostratifikacije jeder, perjenja in jedrne zna čilnosti so klju čne za pravilno diagnozo ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 56 AIS AIS cervicitis grmadenje in prekrivanje jeder polip koli čina citoplazme, velikost jeder, struktura kromatina in nukleoli 5. Atipi čne žlezne celice ne-neplasti čne / AIS • tubarna metaplazija •neurejeni skupki visokoprizmatskih celic •prekrivanje jeder •anizonukleoza •hiperkromazija • klju čne za pravilno diagnozo so cilije in terminalne ploš če tubarna metaplazija AIS prekrivanje jeder, anizonukleoza, hiperkromazija, cilije ( ) ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 57 6. Normalne žlezne celice / AIS • normalne žlezne celice – lahko v krpah, tra čkih, rozetah, – žlezne odprtine – psevdostratifikacija jeder • jedrne zna čilnosti so odlo čilne za pravilno diagnozo AIS AIS “LUS”-efekt krta čke žlezne odprtine / tvorba žlez neovagina neovagina AIS tra čki palisadizacija / psevdostratifikacija jeder LUS- brush effect AIS ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 58 Vivijana Snoj SB Izola ŽLEZNE CELICE BETHESDA: Adenokarcinom ADENOKARCINOM • ENDOCERVIKALNI • ENDOMETRIJSKI • ZASEVKI ENDOCERVIKALNI CA • WHO RAZDELITEV 1.Mucinozni adenokarcinom (endocervikalni, intestinalni, pe čatni čno celi čni, z minimalno deviacijo, viloglandularni) 2.Endometrioidni adenokarcinom 3.Svetlo celi čni adenokarcinom 4.Serozni adenokarcinom 5.Mezonefri čni adenokracinom ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 59 CITOLOGIJA EC ADENOKARCINOMA -c e l i čni tip - diferenciacija DOBRO DIFERENCIRAN EC ADENOKARCINOM - lahko so razporejene v obliki perjanice - celice ohranijo cilindri čno obliko SLABŠE DIFERENCIRAN EC ADENOKARCINOM - dvo ali tridimenzionalne strukture - sincicijske skupine ali posamezne celice - žlezne odprtine, psevdostratifikacija ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 60 CELICE EC ADENOKARCINOMA • bleda do eozinofilna citoplazma, v časih vakuolizirana • jedra velika, lahko pleomorfna, se prekrivajo • kromatin grobozrnat • prisotna so jedrca • lahko najdemo mitoze ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 61 TUMORSKA DIATEZA • drobno zrni čast beljakovinski eksudat • stara kri ENDOMETRIJSKI CA • posamezne in skupine tumorskih celic • citoplazma pi čla, bazofilna, vakuolizirana • jedra hiperkromna •j e d r c a • tumorska diateza – vodenkasto ozadje ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 62 ZASEVKI Genitalni trakt: • endometrij • jajcevod •j a j čnik – kompleksne papile, visok jedrni gradus ZASEVKI Drugi: •d o j k a – o b i čajno lobularni CA • plju ča – slabo diferencirani • ledvica – podobna svetloceli čnemu CA • GIT – želodec – pe čatnice; črevo – direktno vraš čanje, nekroza, kribriformni vzorec ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 63 PAPILARNI SEROZNI CA PERITONEJA CA ČREVESA CA ŽELODCA UROTELNI KARCINOM EKSTRAUTERINI TUMORJI V BMV • tumor ne vraš ča v maternico • tumorske celice pridejo v maternico po jajcevodih • število tumorskih celic je majhno • ozadje je čisto • če se urejajo v papilarne strukture, pomislimo na jaj čnik! ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 64 OKRAJŠAVE • EC – endocervikalni • EM – endometrijski •C A – k a r c i n o m ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 65 ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 66 Ana Pogačnik Onkološki inštitut Ljubljana BETHESDA Izpolnjevanje citološkega izvida BMV Splošna navodila V splošnih navodilih ni sprememb Obdelava BMV v laboratoriju Sprejem BMV Barvanje Pokrivanje Shranjevanje preparatov in izvidov ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 67 Ocenjevanje BMV Kakovost brisa ocenimo kot: a. uporaben b. neuporaben Bris uporaben Razmaz je tanek, celice se ne prekrivajo, celice imajo ohranjeno morfologijo Če v brisu ni elementov transformacijske cone, BMV uporaben, vendar označimo na napotnici Na napotnici navedemo tudi druge značilnosti kakovosti BMV (n.pr.: epitelijske celice so delno prekrite s krvjo, vnetnicami, delno slabše fiksirane) Pri atrofičnih BMV lahko BMV označimo kot uporaben tudi pri manjšem številu celic kot to zahtevamo pri ženskah z normalnim hormonskim statusom Bris neuporaben Če razmaz vsebuje premajhno število celic ali pa so celice mehanično poškodovane Če je BMV v celoti slabo fiksiran Če je nepregleden zaradi levkocitov, krvi, spermijev, bakterij (več kot 75% celic ploščatega epitelija prekritih) Če je prekomerno izražena citoliza (več kot 75% celic izraža citolizo) ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 68 Ocenjevanje sprememb NEGATIVEN BRIS PATOLOŠKI BRIS Ocenjevanje sprememb NEGATIVEN BRIS Normalen bris: normalne ploščate celice normalne metaplastične normalne žlezne celice (endocervikalne, endometrijske) atrofija Ne-neoplastične spremembe Ocenjevanje sprememb NEGATIVEN BRIS Ne-neoplastične spremembe: - vnetje - regeneracija - hiper/parakeratoza - mehanski vpliv materničnega vložka (IUD) - žlezne celice po histerektomiji - vpliv terapije - prisotnost endometrijskih celic po 40. letu - tubarna metaplazija - folikularni cervicitis - drugo ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 69 Ocenjevanje sprememb BRIS PATOLOŠKI: patološke spremembe Ploščate celice Žlezne celice Druge celice Ocenjevanje sprememb BRIS PATOLOŠKI Ploščate celice - atipične ploščate celice, neopredeljene - atipične ploščate celice, ne moremo izključiti PIL visoke stopnje - ploščatocelična intraepitelijska lezija (PIL) nizke stopnje (blago-diskariotične ploščate celice) - ploščatocelična intraepitelijska lezija (PIL) visoke stopnje (zmerno in hudo-diskariotične ploščate celice) - ploščatocelični karcinom Ocenjevanje sprememb BRIS PATOLOŠKI Žlezne celice - atipične žlezne celice, neopredeljene - atipične žlezne celice, verjetno neoplastične - endocervikalni adenokarcinom in situ - adenokarcinom Poreklo žleznih celic: - endocervikalne - endometrijske - metastatske - neopredeljene ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 70 Ocenjevanje sprememb BRIS PATOLOŠKI Druge celice - sumljive celice, neopredeljene - druge maligne celice Priporočila Kontrola oziroma postopek kot je zapisano v smernicah za ginekologe Izjemoma predlog citopatologa: - bris ponoviti najkasneje v roku 3 mesecev (bris neuporaben) - bris ponoviti po zdravljenju - bris ponoviti po estrogenskem testu - drugo Delovna skupina Ana Pogačnik Alenka Repše Fokter Margareta Strojan Fležar Vivijana Snoj ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 71 ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 72 Opis sprememb na žleznih celicah – nova klasifikacija po Bethesdi Ana Poga čnik, Margareta Strojan Fležar, Alenka Repše Fokter, Vivijana Snoj V prispevku so opisane spremembe na žleznih celicah, kot jih bomo uporabljali po novi klasifikaciji. NEGATIVEN BRIS Ne-neoplasti čne spremembe V napotnici smo pri ne-neoplasti čnih spremembah dodali tubarno metaplazijo, in endometrijske žlezne celice po 40. letu. Tubarna metaplazija V brisu najdemo cilidri čne endocervikalne celice v majhnih skupinah ali nagrmadene druga čez drugo. Jedra so okroglo-ovalnih oblik, često pove čana, pleomorfna in pogosto tudi hiperkomna, vendar pa je kromatin enakomerno razporejen, jedrca ve činoma niso vidna. Razmerje med velikostjo jeder in citoplazme je nekoliko porušeno v korist jeder. Citoplazma je lahko drobno vakuolizirana. Prisotnost cilij na terminalni ploš či je zna čilnost tubarne metaplazije, vendar pa morajo biti prisotne na ve č celicah v skupini, posamezne celice s cilijami niso dovolj za diagnozo tubarna metaplazija. Endometrijske žlezne celice po 40. letu V BMV lahko normalno vidimo odluš čene endometrijske celice v proliferativni fazi menstruacijskega. cikla. Nasprotno pa predstavljajo endometrijske celice najdene v BMV žensk po 40 letu starosti izven proliferativne faze znanilce endometrijskega karcinoma. Spontano odluš čene celice obi čajno vidimo v obliki kroglic, zelo redko posamezno. Jedra so majhna, okrogla, velikosti jeder intermediarnih celic. Jedrni kromatin je slabo pregleden, jedrca niso poudarjena. Citoplazma je pi čla, bazofilna, ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 73 včasih drobno vakuolizirana. V časih lahko vidimo v prvem delu menstruacijskega cikla skupine z dvojno strukturo, kjer na površini ležijo žlezne celic v sredini pa je slabo pregledna stroma (eksodus). Drugo V to rubriko obi čajno uvrstimo nespecifi čne reaktivne spremembe bodisi na ploš čatem ali na žleznem epiteliju. Celice ležijo v skupinah, imajo pove čana jedra, vidni so nukleoli. Citoplazma je obilna, vidne so jasne meje med celicami. Po citoplazmi lo čimo ali so spremenjene ploš čate ali žlezne celice. PATOLOŠKE SPREMEMBE Pri patoloških spremembah smo atipi čne žlezne celice razdelili na atipi čne neopredeljene in atipi čne, verjetno neoplasti čne, kar ima za posledico razli čno obravnavanje žensk, zato je pomembno da te kategorije dobro poznamo. Patološke spremembe žleznih celic - atipi čne žlezne celice, neopredeljene; - atipi čne žlezne celice, verjetno neoplasti čne; - endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS); - adenokarcinom. POREKLO ŽLEZNIH CELIC: - endocervikalne; - endometrijske; - metastatske; - neopredeljene. Endocervikalne žlezne celice Atipi čne žlezne celice, neopredeljene Celi čna in jedrna atipija sta bolj izraženi kot pri reaktivnih spremembah, vendar celice nimajo zna čilnosti AIS. Celice ležijo v skupinah in trakovih, prekrivanje jeder je neizrazito, bolj izjema kot pravilo. Jedra so pove čana do 3x v primerjavi z jedri endocervikalnih celic, vidni sta blaga anizonukleoza in hiperkromazija, zelo redko so ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 74 prisotne mitoze. Razmerje med velikostjo jeder in citoplazme je pove čano v korist jedra. Meje med celicami so ohranjene. Atipi čne žlezne celice, verjetno neoplasti čne Morfologija celic spominja na AIS, vendar niso izpolnjeni vsi morfološki kriteriji, ali pa je spremenjenih celic malo. Atipi čne žlezne celice ležijo v razmazu v skupinah in trakovih, jedra so nagrmadena druga čez drugo, redko v razmazu vidimo vzorce rozete in perjanice (gola jedra oziroma jedra z ohranjeno minimalno citoplazme, ki uhajajo s površine skupin kolumnarnih žleznih celic, pri tem pa ohranjajo polarnost – ( angl. feathering). Celice so pove čane s pove čanimi in podolgovatimi jedri, kromatin je granuliran. Redko vidimo jedra v mitozi. Meje med celicami so zabrisane. Endocervikalni adenokarcinom in situ Celice ležijo v neurejenih skupinah, tra čkih, rozetah, ni ve č urejanja celic v obliki satovja. Prekrivanje jeder je izrazito. Zna čilna je palisadizacija jeder in zna čilno uhajanje posameznih golih jeder ali jeder obdanih z minimalno koli čino citoplazme iz skupin, ki spominjajo na perjanico. Jedra so pove čana, ovalna in podaljšana, variirajo po velikosti in obliki. Kromatin je grobo, vendar je enakomerno zrnat, lahko so vidna drobna jedrca. Prisotne so mitoze in apoptoti čne celice. Razmerje med velikostjo jeder in citoplazme je pove čano v korist jedra. Citoplazma je pi čla, posamezne celice so izrazito visokoprizmatske. Ozadje je čisto, brez tumorske diateze in vnetja. Adenokarcinom (žlezni karcinom) Celi čna morfologija je odvisna od diferenciacije tumorja. Pri dobro diferenciranem žleznem karcinomu lahko celice ohranijo cilindri čno obliko, so zelo podobne normalnim celicam, ležijo v krpah in so lahko razporejene v tudi obliki perjanice. Pri slabše diferenciranih žleznih karcinomih pa celice tvorijo dvo in tridimenzionalne strukture, sincicijske skupine, ali pa ležijo posamezno. Vidne so žlezne odprtine, psevdostratifikacija. Jedra se prekrivajo, so pove čana, tudi pleomorfna, hiperkromna z neenakomerno razporejenim grobim kromatinom, jedrna membrana je nepravilna. Prisotna so velika jedrca. V ozadju je lahko vidna tumorska diateza. Lahko vidimo tudi atipi čne celice ploš čatega epitelija, v kolikor je prisotna tudi ploš čatoceli čna lezija ali pa če ima adenokarcinom ploš čatoceli čno diferenciacijo. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 75 Endometrijske celice Atipi čne endometrijske celice Atipi čne endometrijske celice ležijo v majhnih skupinah, ponavadi 5 do 10 celic v skupini in imajo jedra v primerjavi z normalnimi endometrijskimi celicami rahlo pove čana. Vidni so lahko majhni nukleoli. Citoplazma je obi čajno slabo omejena in je pi čla in je lahko vakuolizirana. Pri endometrijskih celicah ne lo čujemo atipi čne neopredeljene in atipi čne verjetno neoplasti čne, ker je reproducibilnost zelo slaba. Endometrijski adenokarcinom Zna čilnost endometrijskega karcinoma je, da celice ležijo v brisu posamezno ali pa v stisnjenih skupinah. Velikost jeder je odvisna od diferenciacije tumorja. Pri dobro diferenciranih tumorjih so jedra malo pove čana od ne-neoplasti čnih jeder in se pove čujejo z naraš čanjem gradusa tumorja. Pri visokem gradusu je prisotna anizonukleoza in izguba polarnosti jeder. Vidna je hiperkromazija jeder, nepravilna razporeditev kromatina in tudi razred čine in zgostitve v kromatinu. Tudi nukleoli so majhni pri dobro diferenciranih tumorjih in ve čji pri slabo diferenciranih. Citoplazma je pi čla, bazofilna, pogosto vakuolizirana; v citoplazmi lahko vidimo tudi fagocitirane neutrofilce. V ozadju je vidna tumorska diateza kot drobno granulirano vodeno ozadje. Metastatske maligne celice V BMV lahko najdemo tudi metastatske celice znanega ali neznanega izvora. Metastatske maligne žlezne celice ležijo ve činoma v skupinah, lo čenih od ostalih celic, in delujejo kot tujek v razmazu, ker v razmazu ni atipi čnih žleznih celic, ki bi predstavljale prehod normalnega žleznega epitelija preko atipi čnega v maligne celice. Najpogosteje metastazirajo v vrat maternice karcinom dojke, karcinom jaj čnikov, karcinom materni čnega telesa in drugi, vendar redkeje. Pravilna ocena malignih celic je enostavnejša, če je na napotnici napisana osnovna bolezen preiskovanke; če to ni mogo če, na izvidu ozna čimo metastatske maligne celice. ZBORNIK, Citološka delavnica ob uvedbi nove napotnice, ki bo usklajena s klasifikacijo po Bethesdi _____________________________________________________________________________________ ____ 76