180 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) Strokovni članek / Professional article Izvleček Prispevek predstavi funkcijo roke po možganski okvari. Opi- sujemo mehanizem in vzroke težav, ki se kažejo kasneje kot okvara funkcije zgornjega uda in roke. Predstavimo kortiko- spinalno progo in njen potek. Opišemo okrevanje in faze, ki jih opažamo v rehabilitaciji zgornjega uda in roke: od začet- ne flakcidnosti, razvoja spastičnosti do dokončne povrnitve moči in normalizacije tonusa. Ker sta pri povrnitvi funkcije pomembni reorganizacija in plastičnost možganske skorje ter kortikospinalne proge, medtem ko sta neugodna plastič- nost in pretirana vzdražnost retikulospinalne proge najverje- tneje tisti, ki povzročata največ težav, te procese plastičnosti bolj podrobno opišemo. Na ta način utemeljimo spodbuja- nje in modulacije nevronske plastičnosti z rehabilitacijskimi strategijami, kot so: zgodnje intervencije s ponavljajočo se v cilj usmerjeno intenzivno terapijo (motorični trening, tre- ning z omejevanjem, robotski trening), ustrezna neinvazivna možganska stimulacija in uporaba farmakoloških sredstev (vključno z apliciranjem toksina botulinum) ter tudi glasbena terapija in senzorična stimulacija, kar vse pripomore k bolj- šemu okrevanju in povrnitvi funkcije roke. Na kratko predsta- vimo teste, ki se uporabljajo v naši ustanovi za oceno funkcije roke ter različne delovno-terapevtske metode, ki jih uporab- ljamo pri otrocih in mladostnikih po možganskih okvarah in so otrokom in mladostnikom v korist. Ključne besede: roka, zgornji ud, motorična skorja, kortiko- spinalna proga, plastičnost, rehabilitacija, delovna terapija. Abstract We present the function of the hand after brain injury and describe the mechanism and causes of the problems that lat- er manifest as dysfunction of the upper limb and hand. We describe the corticospinal tract and its course and importance in the development of hand dysfunction. We describe the recovery and the stages that can be observed in the rehabilita- tion of the hand: from the initial flaccidity to the development of spasticity to the final restoration of strength and normali- sation of tone. Since the reorganisation and plasticity of the cortex and corticospinal cord are important for the recovery of function, while the unfavourable plasticity and excessive excitability of the reticulospinal cord probably cause most of the problems, we describe these plasticity processes in more detail. We underpin the stimuli and modulations of neural plas- ticity with rehabilitation strategies, such as early interventions with repetitive targeted intensive therapy (motor training, con- straint training, robotic training), appropriate non-invasive brain stimulation and pharmacological agents (including bot- ulinum toxin application), as well as music therapy and senso- ry stimulation, all of which contribute to better recovery and restoration of hand function. We briefly present the tests we use to assess hand function and various occupational therapy methods we use in children and adolescents after brain injury that are beneficial for children and adolescents. Keywords: arm, upper limb, motor cortex, corticospinal tract, plasticity, rehabilitation, occupational therapy. Rehabilitacija roke pri otrocih in mladostnikih po možganski okvari Rehabilitation of the hand in children and adolescents after brain damage Tina Bregant, Patricija Šinkovec, Renata Pavlinič Slovenska pediatrija 4/2024.indd 180 07/12/2024 16:18 Slovenska pediatrija 2024 | 181 Uvod Po poškodbi možganov oziroma okva- ri osrednjega živčevja je funkcija zgor- njega uda in roke različno okvarjena. Primarno področje možganov, vključe- nih v nadzor gibanja zgornjega uda in roke, je motorična skorja, ki se nahaja v zadnjem delu čelnega režnja. Ob okva- ri le-te prihaja do sprememb v hotenih gibih, zlasti gibih roke in prstov, s šib- kostjo, utrujanjem ter motnjo mišičnega tonusa. Za funkcijo roke je poleg moto- rike zelo pomembna tudi izguba senzi- bilitete, ki vpliva na motorično funkcijo. Spastičnost, ki je značilna za okvaro zgornjega motoričnega nevrona, se raz- vije po začetni flakcidnosti ob možganski kapi ali po travmatski poškodbi možga- nov. Poškodba malih možganov lahko povzroči izgubo finomotoričnih spret- nosti rok in prstov. Poznamo tudi kom- binirane motnje v delovanju zgornjega in spodnjega motoričnega nevrona, kot so pri nevrodegenerativnih boleznih, ki so sicer pogostejše pri odraslih – npr. pri amiotrofični lateralni sklerozi. Moteno integriteto vlaken kortikospinalne pro- ge opažamo tudi pri osebah z multiplo sklerozo ali pri nedonošenih otrocih, ki so utrpeli obprekatno levkomalacijo. Za funkcijo roke je poleg motorike zelo pomembna izguba senzibilitete, ki vpli- va na motorično funkcijo. Do neke mere je mogoče napovedati izid za motorično funkcijo zgornjega ali spodnjega uda na podlagi velikosti in umestitve možgan- skih okvar; stanja ob dogodku in hitrosti izboljševanja stanja ter glede na stanje ohranjenosti in celovitosti kortikospinal- ne proge. Funkcija roke in integriteta kortikospinalne proge Funkcija roke je ključnega pomena za ohranjanje samostojnosti in skrbi zase pri dnevnih aktivnostih. Zato je obnov- ljena oz. povrnjena funkcija roke pogos- to eden najpomembnejših ciljev za bolnike z možgansko okvaro (1). Funkci- ja rok se običajno po možganski poškod- bi izboljšuje počasi, najbolj pogosto šele za izboljšanjem funkcije trupa in spo- dnjih udov; najkasneje se povrnejo fino- motorične spretnosti, kjer sodelujejo drobne mišice rok. Do 80 % preživelih po možganski kapi ima okvare v področju zgornjih udov, le redki dosežejo popolno funkcionalno okrevanje po 6 mesecih po možganski kapi (2). Zato je izguba funk- cije zgornjih udov (rok) eden od dejavni- kov, ki prispevajo k zmanjšanju splošne kakovosti življenja, kar pomembno vpliva na dnevne aktivnosti, družabne aktivnosti ter pri odraslih vrnitev k pok- licu. Pri otrocih in mladostnikih pa so za uspešnost v šoli pomembne finomoto- rične spretnosti, koordinacija oko-oko in oko-roka ter grafomotorične spret- nosti, ki so po okvarah možganov lahko pomembno okrnjene. Kortikospinalna proga Kortikospinalna proga (imenovana tudi piramidna proga) je snop vlaken, ki povezuje možgansko skorjo s hrbte- njačo in omogoča hoteno gibanje udov. Večina vlaken (75–90 %) prestopi na nasprotno stran v podaljšani hrbtenja- či (t. i. križanje piramidne proge) ter se končuje v mišičnih skupinah udov (3). Shematsko kortikospinalno progo pri- kazuje Slika 1; strukture so označene s turkizno barvo. Kortikospinalna proga izvira predvsem iz frontoparietalnega predela skorje in vključuje nitje iz primarne motorične, sekundarne motorične in somatosenzo- rične skorje (4). Iz skorje v snopih potu- je skozi notranjo kapsulo in možganske pedunkle do možganskega debla (5). Ko doseže pons, svežnji dobijo bolj kompaktno strukturo in se še dodatno združujejo (kondenzirajo). 5‒15 % vla- ken, ki v piramidnem križanju ne pres- topijo na nasprotno stran, sestavlja sprednji kortikospinalni trak, ki sega le do spodnjega torakalnega trakta. Abe- rantni piramidni trakt se loči od korti- kospinalnega trakta v srednjem delu možganov in ponsa, nato pa se spu- sti skozi medialni lemniskus in lahko zagotovi alternativno motorično pot v primeru možganskega infarkta (4). Po vstopu nitja v hrbtenjačo vlakna pote- kajo navzdol skozi sprednji in stranski kortikospinalni trakt ter nato tvorijo stik z nevroni sprednjih rogov hrbte- njače (spodnji motorični nevron). >Od tod nato povezave vodijo do končnega efektorja – aksialnih mišic in mišic udov. Poškodbe kortikospinalne proge Obseg motorične okvare med akutno ishemično možgansko kapjo je odvi- sen predvsem od obsega in integrite- te kortikospinalnega trakta, ki je bil poškodovan (3, 6–8). Edino za območja, kjer je kortikospinalni trakt zelo zgoš- čen (komprimiran), kot je npr. v podro- čju ponsa, je korelacija med motorično okvaro in velikostjo ishemične lezije majhna. Pri bolnikih z bolj ohranjeno integriteto kortikospinalnega trakta je izboljšanje po akutni ishemiji boljše, rehabilitacija pa uspešnejša. V primeru akutne ishemične kapi se lahko slabo prekrvljeno (ishemično) tkivo morda vendarle reši s pravočasno reperfuzij- sko terapijo. Pri kongenitalnih (razvoj- nih) motnjah (npr. motnje migracije, lisenecefalija, sindrom Walker-War- burg) ob odsotnosti ali okvari korti- kospinalne proge se opazijo podobne motorične težave kot pri obsežnih ishe- mičnih dogodkih z enakimi posledicami na motorični progi, vendar vzročnega zdravljenja zaenkrat še ne poznamo. Ocena poškodbe (integritete) kortikospinalne proge Poškodbo kortikospinalne proge oce- njujemo s slikovimi preiskavami: s funkcionalnim magnetnoresonančnim slikanjem (fMRI) in slikanjem z difuzijski- mi tenzorji (DTI) (9). Ob ohranjeni inte- griteti proge je napoved za izboljšanje funkcije udov boljša (10). Za ohranitev Slovenska pediatrija 4/2024.indd 181 07/12/2024 16:18 182 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) zmožnosti hoje ima večjo napovedno vrednost hkratna ohranitev kortiko- retikularne proge, za funkcijo roke pa kortikospinalna proga (11). Dodatno natančnost bi pridobili z oceno zgolj nit- ja, ki je zadolženo le za roko (angl. the hand-related motor fiber tracts, HMFTs), kar pa je trenutno težko oceniti, ker obstaja precejšnja razlika v poteku tudi pri zdravih posameznikih, oziroma bi bilo za to potrebno izboljšati tehniko preiska- ve, da bi ta postala bolj rutinska (11). Ocena funkcije roke Pri funkciji sta pomembna mišična moč in gibljivost v sklepih. Moč prije- ma in stiska roke (pesti) lahko merimo z dinamometrom; obsege gibljivosti pa z goniometrom (kotomerom). Obsta- ja več lestvic za oceno delovanja roke. Nobeden od testov ni tako univerzalen oz. ne pokriva vseh področij, da bi ga lahko enoznačno uporabljali, ne glede na patologijo roke. Roka je namreč tako kompleksna, da v svoji polni funkciji zah- teva anatomsko integriteto, gibljivost, mišično moč, občutljivost, natančnost, spretnost in koordinacijo, specifične grobe in finomotorične veščine (pri- jeme), soročnost, a hkrati tudi dober kognitivni nadzor. Pri oceni funkcije roke smo z meritvami nekoliko omejeni in zato še dodatno ocenjujemo uspešnost in hitrost izvajanja praktičnih nalog. Mišično moč v zgornjih udih merimo z dinamometrom. Praviloma z meritvijo poskušamo objektivizirati napredek oz. spremembe v mišični moči v zgornjih udih. Z vsako roko praviloma opravimo 3 zaporedne meritve, kot končni rezul- tat pa upoštevamo povprečje. Rezultati se beležijo v merski enoti kilogram (kg). Testi, ki so standardizirani in jih lahko uporabljamo za oceno funkcije roke, so npr. test devetih zatičev (angl. nine hole peg test, NHPT, ki je bil razvit za vred- notenje spretnosti prstov – fino ročno spretnost), test škatle in kock (angl. box and blocks test, BBT), ki določa grobo motoriko in lateralizacijo, Jebsenov test (angl. Jebsen-Taylor hand functi- on test, JTHFT) za oceno lateralizacije, grobe in fine motorike, test ARAT (angl. action research arm test) in sistema razvrščanja, kot sta: lestvica BFMF SLIK A 1. SHEMATIČNI PRIK AZ OKREVANJA – REHABILITACIJA ROKE PO POŠKODBI MOžGANOV, KI SLEDI PREDVIDLJIVIM FAZAM, KI JIH OZNAČUJEJO: 1. FLAKCIDNOST; 2. SPA STIČNOST: Z AČETNA SPA STIČNOST; SPA STIČNOST S SINERGISTIČNIMI, ZAVESTNIMI GIBI, HIPERREFLEKSIJA; ZMANJŠEVANJE SPASTIČNOSTI, DISOCIACIJA GIBOV; VEČJA KOMPLEKSNOST GIBOV, ZMANJŠANJE SPASTIČNOSTI; 3. NORMALIZA- CIJA TONUSA; 4. POLNA FUNKCIJA IN KOORDINIRANI, KOMPLEKSNI GIBI. KORTIKOS- PINALNA PROGA JE SHEMATSKO PREDSTAVLJENA OB STR ANI SLIKE; STRUKTURE SO OPISANE S TURKIZNO BARVO. S ČRNO BARVO SO OZNAČENE FARMAKOLOŠKE INTERVENCE. UGODNA PLASTIČNOST JE OZNAČENA Z RDEČIMI ELIPSAMI IN INTER- VENCAMI; Z MODRO PA NEUGODNA PLASTIČNOST. S STOPNIČK AMI SO PRIK AZANE STOPNJE OKREVANJA FUNKCIJE ROKE OD NAJBOLJ ZGODNJE FL AKCIDNOSTI DO ZAžELENE POPOLNOMA POVRNJENE FUNKCIJE ROKE. FIGURE 1. SCHEMATIC REPRESENTATION OF RECOVERY – REHABILITATION OF THE ARM AFTER BRAIN INJURY, ACCORDING TO PREDICTABLE PHASES, CHARACTERISED BY: 1) FLACCIDITY; 2) SPASTICITY: INITIAL SPASTICITY; SPASTICITY WITH SYNERGIS- TIC VOLUNTARY MOVEMENTS, HYPERREFLExIA; REDUCTION OF SPASTICIT Y, DIS - SOCIATION OF MOVEMENTS; INCREASED COMPLExIT Y OF MOVEMENTS, FURTHER REDUCTION OF SPASTICIT Y; 3) NORMALISATION OF TONE; 4) FULL FUNCTION AND COORDINATED, COMPLE x MOVEMENTS. THE CORTICOSPINAL TR ACT IS SHOWN SCHEMATICALLY ON THE SIDE, WITH THE STRUCTURES MARKED IN TURqUOISE. PHARMACOLOGICAL INTERVENTIONS ARE MARKED IN BL ACK. FAVOUR ABLE PL AS- TICIT Y IS INDICATED BY RED ELLIPSES AND INTERVENTIONS, WHILE UNFAVOUR A- BLE PL ASTICIT Y IS SHOWN IN BLUE. THE STEPS REPRESENT THE STAGES OF ARM FUNCTION RECOVERY, FROM INITIAL FLACCIDITY TO THE DESIRED FULL RECOVERY OF ARM FUNCTION. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 182 07/12/2024 16:18 Slovenska pediatrija 2024 | 183 (angl. bimanual fine motor function) ali lestvica MACS (angl. manual ability classification system), s katerima lahko razvrstimo otroke s cerebralno paralizo glede na njihove sposobnosti rokova- nja s predmeti pri dnevnih aktivnostih. Za oceno celotnega stanja je uporabna lestvica funkcijske neodvisnosti (angl. functional independence measure, FIM). Test devetih zatičev Razvit je bil za vrednotenje spretnosti prstov – fine ročne spretnosti. Osnov- ne meritve vključujejo čas izvajanja z dominantno in nedominantno roko. Za izvedbo testa potrebujemo štoparico. Je zanesljivo in veljavno merilno orodje za oceno spretnosti roke. Test škatle in kock S testom BBT ocenjujemo grobomoto- rično funkcijo zgornjih udov. V časovni omejitvi 1 minute je potrebno prenes- ti čim večje število kock iz ene strani na drugo. Pri prenosu kock mora roka prečkati sredinsko linijo telesa. Čim večji je rezultat, tem boljša je grobo- motorična funkcija zgornjih udov. Funkcijski test zgornjih udov ARAT je standardizirani test za funkcij- ske sposobnosti zgornjih udov. Testira- nje vključuje fino motoriko, dvigovanje in premikanje predmetov ter grobe gibe zgornjih udov. Najvišje možno šte- vilo za posamezni zgornji ud je 57 točk. Lestvica finomotoričnih spretnosti zgornjih udov Z ocenjevalno lestvico BFMF glede fino- motoričnih spretnosti zgornjih udov preiskovance razvrstimo v petstopenj- sko lestvico. V prvo stopnjo razvrstimo osebe, pri katerih so možne omejitve pri izvajanju le zahtevnejših finomotoričnih spretnostih. V drugi stopnji so osebe, ki zmorejo z eno roko prijeti in držati pred- met ali pa imajo z obema udoma ome- jitve pri bolj zahtevnih finomotoričnih spretnostih. V tretji stopnji ena roka nima sposobnosti za funkcijo ali pa je pri obeh zgornjih udih omejena finomotorična funkcija, pri kateri ena roka zmore le pri- jem. V četrto stopnjo so razvrščeni tisti, ki z obema rokama zmorejo le prijeti in držati ali pa z eno roko zmorejo prijeti, z drugo pa samo držati. V peto stopnjo so razvrščene osebe, ki zmorejo predmet držati le z obema rokama, ali pa niti tega ne, in je uporaba rok najbolj ovirana. Lestvica MACS Gre za sistem razvrščanja otrok s cereb- ralno paralizo, starih 4‒18 let, glede na funkcijske sposobnosti obeh rok. Stop- njo določimo s pomočjo informacij, ki jih dobimo od osebe, ki otroka dob- ro pozna, ne pa s pomočjo posebnega testiranja, saj nas zanima, kako otrok funkcionira doma, v šoli in širšem soci- alnem okolju. Lestvica MACS ni name- njen razlagi vzrokov za omejitve pri izvajanju veščin ali razvrščanju posa- meznih tipov cerebralne paralize. Otro- ke razvrstimo v 5 razredov: od najblažje, 1. stopnje, pri kateri otrok rokuje s pred- meti lahkotno in uspešno, a ima nekaj omejitev s hitrostjo in natančnostjo, do 5. stopnje, pri kateri s predmeti sploh ne rokuje in so sposobnosti za izvajanje enostavnih nalog zelo omejene. Lestvica funkcijske neodvisnosti Lestvica ima 7 stopenj. Z izpolnjeva- njem lestvice pridobimo podatke o posameznikovi samostojnosti (ne zgolj o funkciji zgornjih udov) pri dnevnih aktivnostih (13 postavk) ter pri postop- kovnih spretnostih (5 postavk). Naj- večje možno število točk je 126. Ocena 1 pomeni popolno odvisnost od tuje pomoči, ocena 7 pa popolno samostoj- nost pri izvajanju aktivnosti. Lestvica FIM je uporabna pri otrocih, starejših od 7 let; za mlajše pa se uporablja modifici- rana lestvica (t. i. lestvica WeeFIM). Povrnitev funkcije roke Spastičnost (v 20–40 %) in šibkost (spastična pareza) sta najbolj pogo- sti težavi po možganski poškodbi (12, 13). Okrevanje v smislu povrnitve moči in normaliziranja tonusa ter s tem tudi motorične funkcije, pripisujemo zlasti hitri reorganizaciji (plastičnosti) korte- ksa in kortikospinalne proge, medtem ko neugodna plastičnost in pretira- na vzdražnost retikulospinalne proge najverjetneje povzročata največ težav. Spodbude in modulacija nevronske plastičnosti z rehabilitacijskimi stra- tegijami, kot so zgodnje intervencije s ponavljajočo se ciljno usmerjeno inten- zivno terapijo (npr. motorični trening), ustrezna neinvazivna možganska sti- mulacija (npr. nevromodulacija s tran- skranialno stimulacijo) in farmakološka sredstva (vključno z apliciranjem toksi- na botulinum lokalno), so ključ do funk- cionalnega motoričnega okrevanja (14). Sinaptične povezave v osrednjem živ- čevju so plastične, kar pomeni, da jih je mogoče spremeniti na podlagi uče- nja (15). Poznamo 3 vrste plastičnosti: razvojno plastičnost, plastičnost učenja in spomina ter plastičnost po poškodbi. Takšna plastičnost je zelo pomembna pri okrevanju po možganskih okvarah (16). Standardni pristopi k rehabilitaciji teme- ljijo na principih motoričnega treninga (učenja), pri katerih je pomembno uče- nje pravilnejših vzorcev gibanja. Pri tem je senzorični vnos ključnega pomena. V rehabilitaciji se pogosto osredinjamo na boljšo sklepno gibljivost, večjo moč in boljšo funkcijo. Z robotsko pomočjo lahko podpremo plastično reorganiza- cijo nitja kortikospinalne proge (17). S pomočjo tehnologije okrepimo meha- nizme biomehanske povratne zanke (t. i. biofeedback) (18). S tem poveča- mo dotok informacij glede gibanja, kar presega informacije, ki so sicer na voljo, in so lahko v nasprotju s senzoričnimi (ali notranjimi) povratnimi informa- cijami (19), saj z robotskim gibanjem pravilnejše gibe “vsiljujemo”. Pove- čanje povratnih informacij o gibanju ima večje klinične učinke kot senzo- rične povratne informacije. Spodbudi tudi nevronsko plastičnost po poškod- bi možganov (20). Robotska naprava omogoča usposabljanje bolnikov na intenziven, k nalogam usmerjen način Slovenska pediatrija 4/2024.indd 183 07/12/2024 16:18 184 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) terapije od zgoraj navzdol, kar povečuje skladnost in motivacijo bolnikov. Kogni- tivna stimulacija od zgoraj navzdol se omogoča z uvedbo vizualnih povratnih informacij, izvedenih z igranjem poseb- nih iger, česar se tudi poslužujemo (21). Z robotom lahko dodatno preko stroj- nega učenja tudi optimiziramo zahteva- ni vzorec gibanja. Zato je kompleksnost motorične naloge mogoče z robotiko natančneje nadzorovati kot s konven- cionalnimi pristopi zdravljenja. Rehabilitacija roke in faze okrevanja Okrevanje sledi sorazmerno pred- vidljivemu vzorcu ne glede na vrsto dogodka – hemoragična ali ishemič- na kap, kortikalna ali subkortikalna okvara (22). Stopnje okrevanja sledijo od flakcidnosti do spastičnosti, ki je sprva manj izrazita, nato postane zelo močna, nato pa prične upadati vse do okrevanja, ko se mišični tonus normali- zira in je gibanje spet kompleksno (23). Spastičnost je tako pomemben mejnik v procesu okrevanja, vendar žal odsli- kava pojav neželene plastičnosti. Po poškodbi se namreč aktivirajo proce- si plastičnosti, ki zagotavljajo podla- go za obnovitev motorične funkcije po dogodku, a jo hkrati lahko tudi spreme- nijo v funkcijsko neoptimalno. Okreva- nje smo prikazali shematsko na Sliki 1, kjer so predstavljene tudi intervencije in časovnica. Okrevanje se lahko zaus- tavi na kateri koli stopnji. Spastičnost se pojavi po začetni flak- cidnosti, običajno med 1. in 6. tednom po začetni poškodbi in je povezana s spremembami v plastičnosti (24, 25). Intenzivna terapija izboljša motorično funkcijo, vendar pa ne vpliva na spastič- nost (26). Enkratni odmerek selektivnih zaviralcev ponovnega privzema seroto- nina (npr. 10 mg escitaloprama) znatno poveča spastičnost (merjeno z dina- mometrom), ne da bi vplival na mišično moč; medtem ko npr. antiserotoniner- gično sredstvo ciproheptadin, pomaga skrajšati čas do sprostitve mišic (27). Rehabilitacija roke temelji na kombi- naciji okrevanja in kompenziranja s spontanim okrevanjem in motoričnim učenjem med rehabilitacijo. Kompen- zacija se nanaša na nove motorične vzorce, ki jih nadzorujejo alternativna področja možganov, da dosežejo cilj in izpolnitev naloge (28, 29). Longitudi- nalne študije so pokazale, da motorično okrevanje po hemiparezi poteka skozi vrsto dokaj predvidljivih stopenj v prvih 6 mesecih po možganski kapi, ne glede na vrsto intervencij (30). V tem obdobju pride do procesa spontanega okreva- nja, ki doseže vrhunec približno v prvih 4 tednih in se nato postopno zmanjšuje v naslednjih 6 mesecih. Raziskave kaže- jo, da z novimi rehabilitacijskimi proto- koli lahko vseeno dosežemo motorično izboljšanje tudi kasneje, celo še leto dni po dogodku, ki pa ni tako izrazito kot na začetku (31–33). Med takšne programe S L I K A 2 A . PA S I V N O S P R O Š Č A N J E F L E K S O R J E V ZAPESTJA PO APLICIRANJU TOKSINA BOTULINUM PRI OTROKU Z DESNOSTRANSKO SPASTIČNO HEMIPAREZO PO NEUGODNEM DOGAJANJU OB ROJSTVU. FI GUR E 2 A . PA S S I V E LO OS ENIN G O F THE W R IS T FLExORS AFTER APPLICATION OF BOTULINUM TOxIN IN A CHILD WITH RIGHT-SIDED SPASTIC HEMIPARESIS DUE TO PERINATAL INCIDENTS. SLIK A 2B. MOTORIČNE AKTIVNOSTI NA MIZI MOVI PRI MLADOSTNIKU Z DESNOSTRANSKO SPASTIČNO PARE- ZO PO KIRURŠKI POPR AVI SRČNE NAPAKE IN LOK AL- NEM A PLICIR A NJU TOK IN A B OTULINUM V MIŠICE ZAPESTJA IN ROKE. FIGURE 2B. MOTOR ACTIVITIES ON THE MOVI-TABLE IN AN ADOLESCENT WITH RIGHT-SIDED SPASTIC PARESIS AFTER SURGICAL CORRECTION OF A HE ART DEFECT AND LOCAL BOTULINUM TOxIN APPLICATION TO THE WRIST AND HAND MUSCLES. SLIK A 2C. NAMEŠČ ANJE POZICIJSKE OPORNICE NA DESNO ROKO Z NAMENOM OMOGOČATI PR AVILNEJ- ŠI POLOžAJ ZAPESTJA IN PRSTOV TER PREPREČEVATI NADALJNJE SKR AJŠEVANJE MEHKIH TKIV PRI OTRO - KU Z DESNOSTR ANSKO SPASTIČNO HEMIPAREZO PO NEUGODNEM DOGAJANJU OB ROJSTVU. FIGURE 2C. A CHILD WITH RIGHT-SIDED SPASTIC HEMI- PARESIS WHO HAS SUFFERED A MALPOSITION OF THE WRIST AND FINGERS DUE TO A PERINATAL INCIDENT IS GIVEN A POSITIONAL SUPPORT FOR THE RIGHT HAND TO ALLOW A MORE CORRECT POSTURE OF THE WRIST AND FINGERS AND TO PREVENT FURTHER SOFT TISSUE CONTRACTURES. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 184 07/12/2024 16:18 Slovenska pediatrija 2024 | 185 se uvrščata: terapija z omejevanjem oz. z omejevanjem spodbujajoča tera- pija (CIMT) (34) in robotski trening (35, 36). Izkazalo se je zgodnje predpisova- nje fluoksetina v kombinaciji z motorič- nim treningom (raziskava FLAME, angl. fluoxetine in motor recovery of patients with acute ischaemic stroke) (37). Za ponovno vzpostavitev ravnovesja med- hemisferične inhibicije med lezijsko in kontralezijsko poloblo se uporablja tudi nevromodulacija: tDCS ali rTMS (38, 39). Raziskave kažejo na povezavo med retikulospinalnim in vestibulospinal- nim traktom ter okrevanjem, pri čemer so ugotovili, da ob močnih akustičnih dražljajih (130 dB) ali s sprožilcem aku- stičnega refleksa zdrznjenja lahko pride do večje vzdražnosti trakta in aktivira- nja retikulospinalne poti, kar privede do novega mišičnega ravnovesja. Slušna stimulacija izboljša ekstenzijo zapestja pri bolnikih s kronično možgansko kap- jo s spastičnostjo in hudo izgubo moči (spastična pareza), kar pa ne velja pri bolnikih z večjo spastičnostjo in soraz- merno manjšo izgubo moči. Glavni mehanizem naj bi bila stimulacija reti- kulospinalne poti s slušno stimulacijo, pri čemer ima glasbena terapija svo- je mesto tako v intenzivni kot kasnejši rehabilitaciji, a mehanizmov še ne zna- mo dobro razložiti (40, 41). Spomnimo naj tudi na obvladovanje spastičnosti z apliciranjem toksina botulinum v skrbno izbrane mišice, lah- ko pod nadzorom ultrazvočne sonde, ko s kemično denervacijo blokiramo sproščanje acetilholina predsinaptič- no in zmanjšamo nehoteno aktiviranje spastičnih mišic ter tako izboljšamo funkcijo. Aplikaciranjeja toksina botu- linum tudi inducira sinaptično plastič- nost, zaradi česar po aplikaciji dodatno spodbujamo intenziven, ciljani moto- rični trening. Hkrati izkoristimo t. i. koncept „terapevtske šibkosti“ v miši- cah fleksorjev, ki so sicer močnejše, in tako omogočimo bolj šibkim eksten- zorjem, da pridejo do izraza (44). Delovna terapija na področju (re)habilitacije roke – prikaz primerov Funkcija zgornjega uda vključuje raz- lične vrste prijemov, in sicer: seganje, prijemanje in spuščanje predmetov, manipuliranje in koordinacijo. Gibi so kompleksni in med sabo povezani. Učin- kovito funkcioniranje zgornjega uda omogoča uspešno izvedbo in sodelo- vanje pri izvajanju vsakodnevnih aktiv- nosti. Zato delovni terapevti funkcijo zgornjih udov običajno razvijajo in spod- bujajo z izvajanjem različnih aktivnosti. Tako posegajo na področje ožje in širše dnevne aktivnosti, dela in produktivno- sti, igre, izobraževanja in prostega časa. V nadaljevanju so prikazane različne delovnoterapevtske metode, ki jih upo- rabljamo z namenom izboljšati funkci- jo rok po možganski okvari. Intenzivne terapije po apliciranju toksina botuli- num vključujejo pasivno razgibavanje in sproščanje, aktivne vaje in motorič- SLIK A 3. UPORABA ROBOTSKE ROK AVICE SYREBO PRI DELOVNI TER APIJI, KI OMOGOČA VEČ VRST FUNKCIJ- SKIH VA J: PA SIVNI ALI AK TIVNI TRENING, ZRC ALNI TRENING IN TRENING PREKO IGRE PRI NAJSTNIKU Z DE SNOS TR ANSKO HEMIPAREZO PO MOžG ANSKEM INFARKTU. FIGURE 3. USE OF THE SYREBO ROBOTIC GLOVE IN OCCUPATIONAL THER APY, WHICH ENABLES DIFFER- ENT T YPES OF FUNCTIONAL ExERCISES: PASSIVE OR ACTIVE TR AINING, MIRROR TR AINING AND PL AYFUL TR AINING IN A TEENAGER WITH RIGHT-SIDED HEMIP- ARESIS FOLLOWING A CEREBRAL INFARCTION. SLIK A 4. TERAPIJA Z OMEJEVANJEM, KO JE NAMEŠČENA OPORNICA NA NEPRIZADETI LEVI ZGORNJI UD MED IZVA- JANJEM R A ZLIČNIH DEJAVNOSTI PRI OTROKU Z DESNOSTR ANSKO HEMIPAREZO PO CEREBROVASKUL ARNEM INZULTU V POVIRJU A. CEREBRI MEDIJE (ACM) NA LEVI STR ANI. ČE žELI BOLNIK IZVESTI NALOGO USPEŠNO, JE PRISILJEN UPORABITI “SLABŠO” ROKO, KI JO SICER PRI DNEVNIH AKTIVNOSTIH POGOSTO ZANEMARJA. FIGURE 4. A SPLINT IS PL ACED ON THE UNAFFECTED LEFT UPPER LIMB OF A CHILD WITH RIGHT-SIDED HEMIP- ARESIS FOLLOWING A CEREBROVASCUL AR INSULT IN THE AREA OF THE LEFT MIDDLE CEREBR AL ARTERY (MCA) DURING VARIOUS ACTIVITIES. IN ORDER TO PERFORM TASKS SUCCESSFULLY, THE PATIENT IS FORCED TO USE THE “WEAKER” HAND, WHICH IS OFTEN NEGLECTED DURING DAILY ACTIVITIES. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 185 07/12/2024 16:18 186 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) ni trening ter nameščanje individualno izdelanih opornic za zgornji ud, kar je prikazano na slikah 2a, 2b, 2c. Sodobna tehnologija in robotika zago- tavljata ponavljajoče se motorično učenje z visoko intenzivnostjo. Upo- raba računalniške opreme, navidezne resničnosti in robotskih naprav se je pri rehabilitaciji zgornjih udov izrazito povečala, predvsem zaradi cenovno dostopnejših naprav, manjše nepo- sredne fizične obremenitve terapev- tov pri delu z bolniki in predpostavke, da nova tehnologija stimulativno vpli- va na motivacijo uporabnikov (45–47). Pogosto si pri treningu pomagamo s principi igranja igric. Z robotsko terapi- jo podprte obravnave vplivajo na izbolj- šanje funkcije zgornjih udov ter prenos funkcije pri izvajanju vsakodnevnih aktivnosti brez zmanjšanja spastičnosti in povečanja mišične moči, kar vpliva tako na grobo kot fino motoriko zgor- njih udov in roke. To prikazuje Slika 3. Z omejevanjem spodbujajoča terapi- ja – CIMT, pri kateri omejimo funkcijo neprizadete roke, se izkazuje v inten- zivni rehabilitacijski obravnavi kot zelo koristna, čeprav je lahko tudi frustrira- joča. Ta terapevtski postopek spodbu- ja funkcijo okvarjenega zgornjega uda med izvajanjem različnih aktivnosti. S tem spodbuja procese plastičnosti in reorganizacije možganov ter tako pri- speva k izboljšanju funkcije okvarjene- ga zgornjega uda, kar prikazuje Slika 4. Zaključek V prispevku smo osvetlili, kaj se dogaja s funkcijo roke po okvari možganov in kako lahko na funkcijo roke vplivamo z usmerjenimi terapevtskimi metoda- mi. Ob spontanem okrevanju pri reha- bilitaciji se zanašamo na plastičnost možganov, ki jo spodbujamo na pravi način, in sicer z motoričnim treningom in delovno-terapevtskimi obravnava- mi, tehniko omejevanja (CIMT), farma- kološko (lokalno, npr. z apliciranjem tokina botulinum v prizadete mišice ali z zdravili) ali pa s sodobno tehnologijo (uporaba nevromodulacijskih tehnikih kortikalnega draženja, robotika, navi- dezna resničnost, principi igric). V pri- spevku smo prikazali nekaj primerov rehabilitacijske obravnave otrok in mla- dostnikov z okvarjeno funkcijo roke po možganski okvari. Z razvojem tehno- logije in razumevanjem mehanizmov delovanja živčevja upamo, da bomo tudi po možganskih okvarah dosegli čim boljšo funkcijo, zlasti funkcijo zgor- njega uda in roke, dokler ne bo medi- cina toliko napredovala, da bomo znali nadomestiti tudi izgubljene nevrone in njihove povezave oz. učinkovito pre- prečiti neugodne dogodke v našem živčevju. Literatura 1. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive -Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: time course of recovery the Copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 406–12. 2. Hayward KS, Kramer SF, Thijs V, Ratcliffe J, Ward NS, Churilov L et al. A systematic review protocol of timing, efficacy and cost effectiveness of upper limb therapy for motor recovery post-stroke. Syst Rev 2019; 8 (1): 187. 3. Rong D, Zhang M, Ma Q, Lu J, Li K. Corticospinal tract change during motor recovery in patients with medulla infarct: a diffusion tensor imaging study. Bio- med Res Int 2014; 2014: 524096. 4. Jang SH. The corticospinal tract from the viewpo- int of brain rehabilitation. J Rehabil Med 2014; 46 (3): 193–9. 5. Welniarz Q, Dusart I, Roze E. The corticospinal tra- ct: Evolution, development, and human disorders. Dev Neurobiol 2017; 77 (7): 810–29. 6. Seo JP, Jang SH. Characteristics of corticospinal tract area according to pontine level. Yonsei Med J 2013; 54 (3): 785–7. 7. Zhou Y, Zhang R, Zhang S, Yan S, Wang Z, Campbell BCV, Liebeskind DS, Lou M. Impact of perfusion lesion in corticospinal tract on response to reperfusion. Eur Radiol 2017; 27 (12): 5280–9. 8. Moses ZB, Abd-El-Barr MM, Chi JH. Timing is eve- rything in corticospinal tract recovery after stroke. Neu- rosurgery 2015; 76(4): 18–9. 9. Bregant T, Derganc M, Neubauer D. Uporaba magnetnoresonančnega slikanja z difuzijskimi tenzorji v pediatriji. Zdrav Vestn 2012; 81: 533–42. 10. Yoo YJ, Kim JW, Kim JS, Hong BY, Lee KB, Lim SH. Corticospinal tract integrity and long-term hand functi- on prognosis in patients with stroke. Front Neurol 2019; 10: 374. 11. Dalamagkas K, Tsintou M, Rathi Y, O‘Donnell LJ, Pasternak O, Gong X et al. Individual variations of the human corticospinal tract and its hand-related motor fibers using diffusion MRI tractography. Brain Imaging Behav 2020; 14(3): 696–714. 12. Kamper DG, Fischer HC, Cruz EG, Rymer WZ. Weak- ness is the primary contributor to finger impairment in chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 1262. 13. Zorowitz RD, Gillard PJ, Brainin M. Poststroke spa- sticity: sequelae and burden on stroke survivors and caregivers. Neurology 2013; 80: S45–52. 14. Li S. Spasticity, motor recovery, and neural plasti- city after stroke. Front Neurol 2017; 8: 120. 15. Classen J, Liepert J, Wise SP, Hallett M, Cohen LG. Rapid plasticity of human cortical movement represen- tation induced by practice. J Neurophysiol 1998; 79: 1117–23. 16. Baker SN, Zaaimi B, Fisher KM, Edgley SA, Sotero- poulos DS. Pathways mediating functional recovery. Prog Brain Res 2015; 218: 389–412. 17. Hatem SM, Saussez G, Della Faille M, Prist V, Zhang X, Dispa D et al. Rehabilitation of motor function after stroke: a multiple systematic review focused on tech- niques to stimulate upper extremity recovery. Front Hum Neurosci 2016; 10: 442. 18. Cinnera AM, Bonnì S, D’Acunto A. Cortico-cortical stimulation and robot-assisted therapy (CCS and RAT) for upper limb recovery after stroke: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2023; 24: 823. 19. Giggins OM, Persson UM, Caulfield B. Biofeedback in rehabilitation. J Neuroeng Rehabil 2013; 10: 60. 20. Morone G, Spitoni GF, De Bartolo D, Ghanbari Gho- oshchy S, Di Iulio F, Paolucci S et al. Rehabilitative devi- ces for a top-down approach. Expert Rev Med Devices 2019; 16 (3): 187–95. 21. Poli P, Morone G, Rosati G, Masiero S. Robotic technologies and rehabilitation: new tools for stroke patients’ therapy. Biomed Res Int 2013; 2013: 153872. 22. Twitchell TE. The restoration of motor function following hemiplegia in man. Brain 1951; 74: 443–8. 23. Malhotra S, Pandyan AD, Rosewilliam S, Roffe C, Hermens H. Spasticity and contractures at the wrist after stroke: time course of development and their association with functional recovery of the upper limb. Clin Rehabil 2011; 25: 184–91. 24. Balakrishnan S, Ward AB. The diagnosis and mana- gement of adults with spasticity. Handb Clin Neurol 2013; 110: 145–60. 25. Nudo RJ. Mechanisms for recovery of motor fun- ction following cortical damage. Curr Opin Neurobiol 2006; 16: 638–44. 26. Zondervan DK, Augsburger R, Bodenhoefer B, Friedman N, Reinkensmeyer DJ, Cramer SC. Machine- based, self-guided home therapy for individuals with severe arm impairment after stroke: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair 2015; 29: 395–406. 27. Seo NJ, Fischer HW, Bogey RA, Rymer WZ, Kamper DG. Effect of a serotonin antagonist on delay in grip muscle relaxation for persons with chronic hemiparetic stroke. Clin Neurophysiol 2011; 122: 796–802. 28. Krakauer JW. Motor learning: its relevance to stroke recovery and neurorehabilitation. Curr Opinion Neurol 2006; 19: 84. 29. Levin MF, Kleim JA, Wolf SL. What do motor “recovery” and “compensation” mean in patients fol- lowing stroke? Neurorehabil Neural Repair 2009; 23: 313–9. 30. Kwakkel G, Kollen B, Lindeman E. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci 2004; 22: 281–99. 31. Page SJ, Gater DR, Bach YRP. Reconsidering the motor recovery plateau in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 1377–81. 32. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol 2009; 8: 741–54. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 186 07/12/2024 16:18 Slovenska pediatrija 2024 | 187 33. Takeuchi N, Izumi S. Rehabilitation with poststro- ke motor recovery: a review with a focus on neural pla- sticity. Stroke Res Treat 2013: 128641. 34. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA 2006; 296: 2095–104. 35. Volpe BT, Krebs HI, Hogan N, Edelsteinn L, Diels CM, Aisen ML. Robot training enhanced motor outcome in patients with stroke maintained over 3 years. Neuro- logy 1999; 53: 1874–6. 36. Krebs HI, Mernoff S, Fasoli SE, Hughes R, Stein J, Hogan N. A comparison of functional and impairment- based robotic training in severe to moderate chronic stroke: a pilot study. NeuroRehabilitation 2008; 23: 81–7. 37. Chollet F, Tardy J, Albucher JF, Thalamas C, Berard E, Lamy C et al. Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo -controlled trial. Lancet Neurol 2011; 10: 123–30. 38. Hummel FC, Cohen LG. Non-invasive brain stimu- lation: a new strategy to improve neurorehabilitation after stroke? Lancet Neurol 2006; 5: 708–12. 39. Hummel F, Celnik P, Giraux P, Floel A, Wu WH, Gerloff C et al. Effects of non-invasive cortical stimula- tion on skilled motor function in chronic stroke. Brain 2005; 128: 490–9. 40. Takeuchi N, Chuma T, Matsuo Y, Watanabe I, Ikoma K. Repetitive transcranial magnetic stimulation of con- tralesional primary motor cortex improves hand functi- on after stroke. Stroke 2005; 36: 2681–6. 41. Nowak DA, Grefkes C, Ameli M, Fink GR. Interhe- mispheric competition after stroke: brain stimulation to enhance recovery of function of the affected hand. Neurorehabil Neural Repair 2009; 23: 641–56. 42. Whitall J, Waller SM, Silver KHC, Macko RF. Repe- titive bilateral arm training with rhythmic auditory cueing improves motor function in chronic hemiparetic stroke. Stroke 2000; 31: 2390–5. 43. Schneider S, Schönle PW, Altenmüller E, Münte TF. Using musical instruments to improve motor skill reco- very following a stroke. J Neurol 2007; 254: 1339. 44. Bensmail D, Robertson J, Fermanian C, Roby-Bra- mi A. Botulinum toxin to treat upper-limb spasticity in hemiparetic patients: grasp strategies and kinematics of reach-to-grasp movements. Neurorehabil Neural Repair 2010; 24: 141–51. 45. Krishnaswamy S, Coletti DJ, Berlin H, Friel K. Feasibility of using an arm weight–supported training system to improve hand function skills in children with hemiplegia. Am J Occup Therapy 2016; 70 (6): 7006220050p1-7006220050p6. 46. Šuc L, Vidovič M, Ocepek J. Robotsko podprta delovnoterapevtska obravnava zgornjega uda nevrolo- ških bolnikov. Rehabilitacija 2020; 19 (1): 101-10. 47. Turconi AC, Biffi E, Maghini C, Peri E, Servodio Iammarone F, Gagliardi C. Can new technologies imp- rove upper limb performance in grown-up diplegic chil- dren? Eur J Phys Rehabil Med 2016; 52(5): 672–81. doc. dr. Tina Bregant, dr. med., spec. pediatrije, spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine (kontaktna oseba / contact person) CIRIUS Kamnik Novi trg 43a, 1241 Kamnik, Slovenija tina.bregant@cirius-kamnik.si Patricija Šinkovec, delovna terapevtka CIRIUS Kamnik, Kamnik, Slovenija Renata Pavlinič, delovna terapevtka CIRIUS Kamnik, Kamnik, Slovenija prispelo / received: 5. 7. 2024 sprejeto / accepted: 15. 10. 2024 Bregant T, Šinkovec P, Pavlinič R. Rehabilitacija roke pri otrocih in mladostnikih po možganski okvari. Slov Pediatr 2024; 31(4): 180−187. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2024-4-02. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 187 07/12/2024 16:18