Pľedstavĺtev primera obľavnava bolnĺka pľi >fast track< opeľaciji Boštjan Jovan Uvod obravnava kirurških bolnikov se v zadnjih letih korenito spľeminja. Te spremembe so posledice novih dognanj na podľočju kirurgije' ki so podprte z znanstvenimi dokazi, zarazl1ko od ustaljenega načina obravnave' kije v upoľabi sedaj. obľavnava bolnika pľi fast track operaciji zajema celovito oskrbo bolnika od priprave bolnika pľed clperaoijo, izbiľc poscbllc kirurškę Ĺeirĺrikc, oskrbę boiniiĺa s sĺrarri anesiezitlioga pređ, med njo in po njej' ťrzioterapijo po operaciji do zdľavstvene nege' ki se vključuje v vse faze obravnave bolnika. V obravnavi bolnika po metodi fast trackje dokazano, da je število kiľuľških zapletov enako kot pri klasični metodi, vęndar se število internističnih zapletov drastično zmanjša. To je pomembno dejstvo, saj ljudje v bolnišnicah največkĺat umirajo zaradí intemističnih zapletov in ne kirurških. To metodo so razvili Skandinavci, v zadnjih letih pa jo uspešno uporabljajo tudi ostale državę. PľedstaviteY pľimeľa V nadaljevanju prispevka bo prikazan primer bolnika, obravnavanega po metodi fast tľack opeľacije. Moški star 66 let, po poklicu komercialist, se je pľibližno 3 mesece počutil utľujeno. Ta utrujenost ga je pripeljala do osebnegazđtavnika,kjer je bila ugotovljena anemija. Nivo hemoglobina v kľvi je bil 48 g/l. Gospod je opazil tudi kri v blatu. Zaľađi anemije je bolnik dobil 2 vľečki koncentľiľanih eritrocitov in bil napoten na gastroskopijo in koloskopij o. Zaradi pomanjkanja że|eza je dobil tablete železa l00 mgZxldan. Med gastľoskopijo so odstranili polip' ki je bil po preiskavah benigen. Pri koloskopiji pa je nastal problem, saj so med pľeiskavo naleteli na nepľehoden del črevesa. Iztega dela so odvzeli tkivo in ga poslali na histološko preiskavo, kjeľje bil Boštjun Jovan, dipl, zn, onko loš ki inš titut Lj ub lj aną 142 ugotovljen adęnokaľcinom kolona. Gospod je bil napoten na onkološki institut Ljubljana in kirurg je bil mnenja, da je bolnik kandidat za operacijo s pospešenim okľevanjem ali fast tľack operacijo. Pet dni pred opeľacijo je bilo bolniku sporočeno, naj se oglasi na preopeľativnem oddelku onkološkega inštituta Ljubljana. Z bolnikom smo opravili razgovoľ o pľipľavi na opeľacijo, kaj lahko pľičakuje na dan operacije in nekaj dni po operaciji. Seveda je napoved okvirna in se prilagaja glede na njegove zmoŽnosti in potľebe. Bolnik prejme tudi pisna navodila o prehľani pľed operacijo. Bolniku svetujemo glede morebitnih stľahov in ga spodbudimo k aktivnemu sodelovanju pľi zdľavstveni negi. Ta pogovoľ tręnutno poteka v sobi za razgovoÍe na pľeoperativnem oddelku, pripľavlja se tudi posvetovalni ca za zďravstveno nego s podľočja fast track kirurgije' v kateľo bodo ti bolniki vključeni. Priprava bolnika na opeľacijo - zdravstvenovzgojno delo: ob ľazgovoľu dobi bolnik navodila o prehľani in sejih drži ves čas do operacije - bolnik lahko zaužije neomejeno količino hrane, - hľana naj bo raznovľstna in kvalitetna, - obroke naj poľazdeli vęčkľat dnevno (5 - 6ldan), - dobi energijske napitke, ki jih pt1e po Ż na dan do operacije, - tľi dni pred operacijo naj bo hrana ľevna z balastom, - bolnik naj pije veliko tękočine (2 - 3 l/dan), - bolnik naj ohľani ľedno tęlesno aktivnost, pretiľan počitek ni priporočljiv. Bolnikje bil sprejet na preopeľativni odđelek ęn dan pľed predvideno operacijo. Dan pred operacijo: - hrana bręz celuloze (tudi večerja), - po večerj i zauž|je 800 ml sladkega napitka, - zandi kĺvavitve pľed operacijo ni dobil klizme. Bolnik je zauž1lvse obroke, vključno z večeľjo' po večeľji je zalžilśe 800 mlsladkega napitka, ki preprečuje dehidľacijo in padec glukoze v kľvi po operaciji. Bolniki s to vrsto operativnega posega običajno dobijo zvečer pred opeľacijo še čistilno klizmo, vendar j e bil a lę-ta zar aďi krv av itve kontraindi cirana. r43 Na dan operacije: _ bolnik seje sam higiensko pripravil za opeľacijo' - dovoljeno mu je bilo pitje neomejene količine bistrih tekočin, spilje tudi 400 ml sladkega napitka, - zadnjĺ 2 uri pred operacijoje bil tešč' - pred opeľacijo je dobil doľmicum. Bolnik se je sam higiensko pľipľavil za operac1jo, o količini popite tekočinę ni podatka, je pa popil 400 ml sladkega napitka. Bolnik se je pogovoril še s kirurgom o sami operaciji, če bi imel še kakšna vprašanja' bi imel tudi možnost pogovora Z medicinsko sęstro. 2 uri pred operacijo je bil tešč, po aplikaciji dormicuma zaľadi vaľnosti sam ni smel več vstajati. Neposredno po operaciji: - bolnikje bil spľejet na intenzivni oddelek' - dobil je 1500 ml infuzije, - popilje 200 ml pľoteinskega napitka in 400 ml čaja, - pľejemalję kontinuirano analgezijo po epiduľalnem katetru - bľez morťrja (5ml/h), višina th. 8 - 9 + bolusi po potrebi, ki si jih je dajalsam s pomočjo epiduľalne črpalke, - po petih urah se je s pomočjo medicinske sestre usedel in je sedel 30 minut, - ocena bolečine po VAS: 4. Bolniku je na intenzivnem oddelku uvędęn monitoľing ter merjenje Vitalnih funkcij in kontľola izločenih tekočin na eno uro. Bolniku razložimo delovanje epiduľalne črpalke, ki ima poleg kontinuirane aplikacije analgetika možnost bolusnę aplikacije' ki si jo bolnik lahko aplicira sam. Bolnika smo spodbujali k večkĺatnęmu obračanju v postelji in smo ga po petih urah naučili pľavilnega posedanja po operaciji trebuha. Bolnik je sedel pol uľe, nato smo ga naučili še' kako se pravilno poleže v posteljo. Kljub obračanju v postelji in posedanju je bila njegova bolečina pľimerno urejena (VAS 4 na dan operacije je zadovoljiv rezultat). Kljub temu, da mu količina tekočine, ki bi jo Iahko zaužl'I, ni bila omejena, je popil le 600 ml tekočinę. Vzroke za majhĺo količino zaužitę tękočine lahko iščemo v bolnikovih navadah (noľmalno malo pije), moľda je pľoblem v spremembi pľistopa do bolnikov s takšno vrsto operacije, saj je bolnik po klasični metodi lahko le močil usta ali pil zelo omejeno količino tekočine, po fast track metodi pa lahko neomejeno pije. 144 1. dan po operaciji: - bolnik je dobil tekočo hrano, pil je lahko neomejeno, popil je tudi 3 proteinske napitke in I ogljikovohidratni napitek, - kontinuirana ana\gezlja po epiduralnem katetru, dodan zaldiar 3xldaĺ in analgin Zxldan, opiat venozno po potrebi, - ocena bolečine po VAS: 3, - za spodbudo peristaltike je prejel ľeglan 3xldan in magnezijev sulfat 0,5 g zvečeľ (peristaltika je prisotna že l. dan po operaciji), - zaradi blage anemije (Hb 96 g/1je prejel venofer in eprex), - odstranjen je bil urinski katetel - samostojna hoja do stranišča in večkľat po hodniku, - bolnikje prejel svečko. Monitoľing je bil bolniku odstranjen, vitalne funkcije smo merili na dve uri. Ker je bolnik zaužil dovolj tekoče hľane per os (2700 m1), ni dobil infuzije paľenteľalne pľehĺane. Po odshanitvi uľinskega katetra je imel siceľ težave z uriniranjem, vendar je po spodbudi diureze z edemidom Spontano uriniral. Bolnik se je umil, sicer še v postelji s pomočjo medicinske sestre, preostanek dneva pa je sam hodil do stranišča. Po metodi fast track iga veliko vlogo pri spodbudi gibanja bolnika skupni prostor. Ker pri nas takšnega prostora nimamo, smo bolnika večkat dnevno spođbujali k sprehodom po hodniku, ki jih je tudi opravil. Bolniku smo zaradi blagih bolečin zmanjšali hitrost kontinuirane analgezije preko epiduľalnega katetľa' ocena bolečine po VAS je bila danes kljub povečanemu gibanju 3. Bolnikova peristaltika je bila prisotna že 1 . dan, odvajalje pline, vendaľ blata kljub spodbudi z odvajalom in veliko gibanja ni odvajal. Bolnik je poheboval le popravek hemoglobina v kľvi, ostali izvidi so bili v mejah normale in niso potrebovali popravka. 2. dan po operaciji: - bolnikje dobil hrano brez celuloze + napitke, - kontinuiraĺla ana|gezlja po epiduralnem katetru, _ ocena bolečine po VAS: 3' - za spodbudo peristaltike je še naprej prejemal reglan 3xldan in magnezijev sulfat I gZxldan, 145 - bolnik je odvajal blato (brez odvajala), - bolniku je bil odstranjen abdominalni dren, - bolnik je bil praktično noľmalno telesno aktiven' Merjenje vitalnih funkcij je bilo zmanjšano na nekajkľat dnevno' Ker je bila pľi bolniku prisotna peristaltika, ker je odvajal pline in ker je bil trebuh palpatoľno normalen, je bolnik dobil hrano bľez celulozę. Bolnikje pojedel praktično vsę obroke in popil 3200 mltekočine. Tukaj smo fudi ovľgli sum o bolnikovih navadah, da malo pije. Anestezist se je še vedno odločil za kontinuiľano epiduľalno analgezljo,zalđlat 3xldan in analgin po potrebi, ki pa ga ni potreboval. Bolnik ni dobil odvajala, a je kljub temu odvajal. Bolnik se je sam umil v kopalnici, čez dan je brez pomoči hodil na stranišče in večkrat dnevno po hodniku, menili smo' da je bil praktično normalno aktiven. 3. dan po opeľaciji: - hranabrezceIulozę + napitki, - bolusna analgezĺja po epiduralnem katetru na 6 ur + zalđiar 3xldan, - ocęna bolečine po VAS: 2, - za spodbudo peristaltike je pľejemal reglan 3xldan in magnezijev sulfat 1g Żxldaĺ, - bolnik je odvajal blato, - prejl je venofer in eprex. Keľ je bolnik ž,e dva dni pojedel vse obroke in dovolj pil, smo bili mnenja, da se normalno prehranjuje in smo pľenehli zbeIežeĄemkoličine zaužitę hrane in tekočine. Uvedli smo bolusno analgezijo po epiduralnem katetľu, bolnik je zopet spontano odvajal, zaradi anemíjeje prejel venofer in eprex. 4. dan po operaciji: - hrana bręz celuloze + napitki, - bolusna ana|gez|ja po epiduralnem katetru na 12ur ł zaldiarlíur, - ocena bolečine po VAS: 0, - za spodbudo peľistaltike je pľejel ľeglan 3xldan in magnezijev sulfat 1g 2xldan. 146 5. dan po operaciji: - hranabrez celulozę + napitki, - bolusna analgezijapo epiduralnem katetru na 72ur + zaldiarlíur, - ocena bolečine po VAS: 0, - za spodbudo peristaltike je prejel Reglan 3xlďan in magnezijev sulfat l g2x/daĺ, - prejel je eprex. 6. dan po opeľacÜi: - hrana brez celulozę + napitki, - bolusna analgezija po epiduralnem katetľu na 12 ur + zalďiarlíur, - ocena bolęčine po VAS: 0, - za spodbudo peľistaltike je pľejel ľeglan 3xldan in magnezijev sulfat I g2xldan, - bolnikje odvajal blato. ]. dan po opeľaciji: Odhod bolnika domov. Bolnik je 6. danzoperspontano odvajal blato, torej smo bili mnenja, da se je njegova prebava vzpostavila na normalo in smo lahko bolnika ođpustili domov. Na dan odhoda smo bolniku ponovno vzeli kri za laboratorijske pľeiskave in nivo hemoglobina se je popľavil na 1I4 g/1. ostali izvidi so bili še vedno v mej ah normale in niso potľebovali popravka. Zaključek Naše delo je večinoma skoncentľirano na čas pred opeľacijo, na dan opeľacije in na pľve tri dni po operaciji. Naslednje dni bolnik potľebuje le analgetike' vsę ostale aktivnosti so na nivoju kot so bilę pred opeľacijo. Izjema je dieta brez celuloze, ki preprečuje napenjanje. Bolnik je bil pľed operacijo dobro infoľmiran o pomenu zadostne enteralne prehrane (tudi napitkov) in pomenu aktivnosti po opeľativnem posegu' zato ocenjujemo, daje dobro sodeloval v procesu zdľavstvene nege. r47 I Bolnik je bil odpuščen v domačo oskľbo z datumom naslednjega prevęZa rane, receptom za analgetik, navodili o nadaljnji pľehľani in s telęfonsko številko, na katero lahko pokliče v pľimeľu težav. Bolnik je bil zelo zadovoljen s fast track obravnavo in njegove zadnje besede so bilę: