NOVOSTI PRI ZDRAVLJENJU Z OBSEVANJEM – PROTONSKA TERAPIJA POVZETEK ob tem da doze na tumor niso manjše; zato ima protonska terapija manj zgodnjih in poznih V Sloveniji protonskega centra za zdravljenje rakavih bolezni še nimamo. Protonska terapija je zelo draga, zato je le manjši del naših bolnikov, ki bi jo potrebovalo, napotenih v tujino. Skupina za protonsko terapijo, ki deluje v okviru Onkološkega inštituta v Ljubljani je ugotovila, da je protonsko terapijo potrebujejo prav tako, kot drugi potrebujejo in dobijo draga onkološka zdravi- la. Sedaj je na potezi je slovenska vlada. UVOD V zadnjih dveh desetletjih je zdravljenje rakavih bolnikov s konvencionalno - bimo v zavornem sevanju, potem ko v linearnih pospeševalnikih pospešimo Z [1]. novih obsevalnih tehnik, kar je privedlo do skladnejšega (konformnejšega) obsevanja tumorjev z njihovo obliko oziroma robovi. Razvile so se tridimenzio- nalna konformna radioterapija (ang. – 3D CRT), intenzitetno modulirana radioterapija (ang. - Volumetric ), slikovno vodena radioterapija (ang. radioterapija telesa (ang. ). Zaradi (ang. Stereotactic Radiosurgery – SRS); v Sloveniji smo to tehniko osvojili pred dvema desetletjema [2]. Na Sliki 1 je fotografija ene od faz postopka pri prvem SRS-postopku, ki smo ga izvedli na Onkološkem inštitutu leta 1999. Opravili smo ga na linearnem pospeševalniku s fotoni nominalne energije 6 megaelenktronskih voltov (MeV) in posebno dodatno opremo za usmerjanje - oterapije in hkrati prvo tridimenzionalno konformno obsevanje v Sloveniji. V prakso uvedli prav vse omenjene sodobne radioterapevtske tehnike. - mestu tumorja in porazdelimo dozo v okolici. Vendar ima tudi ta pristop fizikalne lastnosti glede absorpcije energije v tkivu. Taki delci so protoni in od od tistih, ki jih imajo protoni. - - jeti z enim samim vrhom. Da predpisano dozo dobi vse tumorsko tkivo, je Braggovih vrhov, katerih število je odvisno od velikosti tumorja. Potrebnih vrha Slika 3. Enodimenzionalni prikaz ki nastane z modulacijo (spremi- njanjem) energije protonskega - prostornina tumorja prejme predpisano dozo. Rezultat je ilustraciji viden kot plato krivulje, ki prikazuje relativno porazdeli- tev globinske doze. Poleg opisanih lastnosti, ki so povezane s fizikalnimi mehanizmi absorpcije - vrsto sevanja. Ker je RBE za fotone 1.0, za protone pa 1.1, so protoni bi- RBE med fotoni in protoni majhna, lahko v nekaterih primerih ravno ta razlika Ob nedvomnih pozitivnih fizikalnih in bioloških karakteristikah protonskih - nega faktorja. Trenutno velja, da je RBE = 1,1, v okolici Braggovega vrha pa in organov manjša pri obsevanju s protoni kot s foroni (ob predpostavki, da tumor prejme v obeh primerih enako dozo sevanja). Kljub temu pa je lahko tako za tumor (ang. Tumor Control Probability – TCP) kot zdrava tkiva in or- se lahko pojavi pri majhnih spremembah lege tumorja in/ali zdravih struktur tumor in na zdrava tkiva. Zaradi ostrega Braggovega vrha pri protonih je Ne glede na omenjene negotovosti in pomisleke pa je obsevanje s protoni - - drugimi napravami – ciklotroni in sinhrociklotroni, kjer se protoni pospešu- jejo po spiralni poti. Pri pospeševanju protonov torej uporabljamo podobno delcev v Evropski organizaciji za jedrske raziskave (CERN) [10]. Komple- ksna tehnika za pospeševanje protonov, velikost potrebnih prostorov in draga gradnja protonskega centra sta visoki ceni za uspešnost zdravljenja bolnikov z nekaterimi raki [9]. ki jih v zadnjem obdobju razvijajo proizvajalci, da bi zmanjšali tlorise pro- tonskih sistemov, s tem pa tudi z gradnjo povezane stroške. Skupna lastnost desetletjem. Slika 4. Shematski prikaz protonskega pospeševalnika in obsevalne sobe v kompak- tni izvedbi z eno obsevalno sobo - ša doza, ki jo prejmejo tkiva v okolici tumorja, in s tem povezano zmanjšanje - odzivni na radioterapijo s fotoni. Poleg boljših fizikalnih lastnosti protonskih - tumorskih celic. V to skupino spadajo hordomi, hondrosarkomi, adenoidno- V tretjo skupino spadajo raki pri otrocih in mladostnikih. Pri zdravljenju otrok - konvencionalno radioterapijo s fotoni [12]. PROTONSKA RADIOTERAPIJA V SVETU V zadnjih letih se je število centrov za protonsko terapijo ali terapijo z drugimi delci (ang. ) je bilo v letu - 40 je prav gotovo visoka cena za izgradnjo protonskega centra [9], ki pa je v strošek bistveno manjši; izgradnja kompaktnega protonskega centra z enim glavnimi proizvajalci se cena bistveno ne razlikuje). Še vedno pa je strošek primerljivega novega centra z enim konvencionalnim linearnim pospeševal- agencija za atomsko energijo (ang. - life for patients”. Tako priznanje nedvomno zavezuje Onkološki inštitut in tudi Slovenijo, da ostaneta na poti razvoja in da strokovno utemeljene sodobne metode zdravljenja uvedeta v Onkološki inštitut v Ljubljani se svojega poslanstva dobro zaveda in zato je - • - mo na draga zdravljenja v tujino; 41 • • bolniki potrebujejo protonsko terapijo prav tako, kot drugi v Sloveniji potrebujejo in tudi dobijo draga onkološka zdravila; • - • - kovni potencial za ustrezno in popolno uvedbo protonske terapije; • - • - slovensko gospodarstvo. centra za protonsko terapijo, vendar odtlej ni bilo nikakršnega konkretnega Glede na eksponentno rast števila protonskih centrov po svetu lahko pri- predvsem pa bodo izgubili bolniki z rakom. Radioterapija s protoni se hitro razvija in uveljavlja kot terapija izbire za zdravljenje pri nekaterih oblikah raka, predvsem zaradi svojih fizikalnih pred- oziroma verjetnost za obvladanje tumorja (ang. Tumor Control Probability – TCP sekundarnih rakov kot posledice obsevanja. Slednje je posebej pomembno Protonska terapija ima glede na konvencionalno fotonsko radioterapijo dve 42 - - stojnosti slovenskih politikov, ki bi lahko zagotovili pogoje za hitro izgradnjo protonskega centra v Sloveniji. LITERATURA 1. - 2. Casar B. Tertiary collimator system for stereotactic radiosurgery with linear accelerator. Ra- 4. 7 (2). mechanism-inspired models for particle relative biological effectiveness (RBE). Med Phys 6. - ations as a function of biological endpoint, dose, and linear energy transfer. Phys Med Biol 7. Lühr A, von Neubeck C, Krause M, Troost EGC. Relative biological effectiveness in proton beam therapy – Current knowledge and future challenges. Clin Transl Radiat Oncol 2016; Baumann M, Krause M, Overgaard J, Debus J; Bentzen SM; Daartz J, et al. Radiation onco- 9. 10. 11. 12. ptcog.ch/.