RAK MODA
Bojan Trşinar
UVOD
Rak moda je najpogostejşi maligni tumor pri moşkih, starih 15-35 let. Je
ena od najbolj ozdravljivih solidnih neoplazem; zdravljenje bolnikov z rakom
moda je zgledza interdisciplinarno zdravljenje malignih tumorjev (ň)' opazno
izboljşanje preŽivetja bolnikov z rakom moda je posledica kombinacije uěin-
kovitih diagnostiěnih metod, novih kemoterapevtikov in modifikacije kirurşkih
tehnik. Vse to je pripomoglo k precejşnjemu upadu umrljivosti; pred letom
1970 je bila şe veěja od 50 %, leta 1997 pa Že manjşa od5o/o (2)'
HlsToLoŠKA RAZDELITEV
V 95 % primerov tumor moda vznikne iz germinalnega tkiva, v 5 o/o pa iz
stromalnega tkiva (ň).
Tumorji germinalnega tkiva so seminomi in neseminomski tumorji.
Seminomi obsegajo 30-60 % vseh germinalnih tumorjev moda. Razliku-
jemo tśi podtipe:
Tipiěni ali klasiěni seminom obsega B2-B5 % vseh seminomov. Najpo-
gosteje se pojavlja pri moşkih v 30. letih Življenja. Pri otrocih je izredno
redek. Kliniěno se kaŽe kot neboleěa tumorska rezistenca, kije lahko tudi
do desetkrat veěja od normalnega moda. Seminom histoloşko sestavljajo
otoěki relativno velikih celic z jasno citoplazmo in moěno obarvanimi jedri.
Pri 10-15 % seminomov najdemo sinciciotrofoblastne elemente, ki
izloěajo humani horiogonadotropin (hCG). V 20 o/o opazimo limfocitno
infiltracijo.
Za anaplastiěni seminom gre pri 5_10 Yo vseh seminomov' Je bolj agre-
sivna in potencialno bolj letalna oblika seminoma' Zaé,jje histoloşko znaěilna
veěja mitotiěna aktivnost, z veějo lokalno invazijo, veějim metastatskim
şirjenjem in veějo tvorbo hCG.
Spermatocitni seminom je tretji tip (2-12 %) vseh seminomov. Polovica
bolnikov z njim je ob diagnozi mlajşa od 50 let. Zelo redko zaseva in ima
dobro prognozo.
Nesemi nomski ge rmi n alni tu morji
Embrionalni karcinom je zelo maligen. Pri kliniěnem pregledu najdemo
trdo, nepravilno oblikovano modo, obiěajno normalne velikosti. Najpo-
47
gosteje se pojavlja med 25. in 35. letom starosti. Histoloşko je sestavljen
iz nediferenciranih malignih celic, ki so pluripotentne celice zgodnjega
stadija embriogeneze' Pleomorfne celice vsebujejo glékogen, z manj loě_
|jivo celiěno membrano in z zveěanim ştevilom mitoz. Citoplazme je malo.
Vidne so nekroze in Žilna invazija. Embrionalni karcinom je najmanjşi
tumor germinalnega tkiva moda (40 % je manjşih od 2 cm). Nastaja
blizu rete äesäis. Vaskularna in limfatiěna invazija sta pogosto povezaniz
zasevki. Pri ěistem embrionalnem karcinomu, ki ne vsebuje sinciciotro-
foblasta, hCG ni zvişan, prav tako je pri njem redko zvişana raven
alfafetoproteinov (AFP).
Tumor rumenjakove vreěe je najpogostejşi tumor moda pred puberteto,
medtem ko se pri odraslih pojavlja v kombinaciji z ostalimi histoloşkimi
tipi. Kliniěno se kaŽe kot poěasi rastoěitumor moşnje, v ěetrtini primerov
s hidrokelo' Raven AFP je zvişana v veě kot 90 %. Histoloşko je sestav-
|jen iz epételoidnih celic, ki tvorijo żlezne strukture v primitivni mezenhimski
stromi. Embrionalna telesca so 1-2 tedna stari embrioni. To so ovoidne
strukture, velike do 1 mm, ki vsebujejo votline, obdane z rahlim mezen-
himom.
Teratom delimo v zrelo in nezrelo obliko, v teratom z maligno transforma-
cijo in v preprosto epidermoidno cisto. Najdemo ga meô 10. in 30. letom
starosti, 3 % primerov pri odraslih' 38 % pri otrocih. Kliniěno je modo
zveěano, s solédnimi in cistiěnimi komponentami. Zreli in nezreli teratom
imata metastatski potencial pri odraslih, pri otrocih pa benignega. To je
tumor moda, ki vsebuje dve ali veě embrionalnih germinalnih celiěnih
plasti, ki so zrele ali nezrele. Entoderm so Žleze, mezoderm hrustanec,
kost, mişica ali limfatiěno tkivo, ektoderm pa ploşěatoceliěni epitelij in
Žévěno tkivo.
Horiokarcinom najdemo pri bolnikih med 20. in 30. letom starosti. Priza-
deto modo obiěajno ni zveěano. Bolezen se pogosto kliniěno pokaŻe z
zasevki v pljuěih in moŽganih. Raven hCG je zvişana v veě kot 90 %,
navadno so vrednostizelo velike. Horiokarcinomske celice imajo tendenco,
da uniěujejo tkivo z invazijo v krvne Żile, z nekrozami in krvavitvami' V
tem tumorju najdemo dva tipa celic - sinciciotrofoblaste in citotrofoblaste.
Meşani tumor je najpogostejşi med 20. in 30. letom starosti. Veě kot 60 %
germinalnih tumorjev moda ima veě kot eno histoloşko komponento. Kljub
temu, da vsebujejo seménom, se meşani tumorji zdravijo kot neseminomski
germinalni tumorji (NSGCT). Bolniki pridejo k zdravniku pogosto z napredo-
valo boleznijo (s kroniěnim kaşljem, boleěinami v trebuhu in z znaki iz cen-
tralnega Živěevja). AFP je zvişan zaradi tumorja rumenjakove vreěe, hCG
pa zaradi horiokarcinoma. Najpogosteje najdemo kombinacijo embrional-
4B
nega karcinoma, seminoma, tumorja rumenjakove vreěe, teratoma in
horiokarcinoma.
lntratubulaśna neoplazija germinalnih celic (TIN, carcinoma in situ) je
predhodnik vseh germinalnih tumorjev moda razen spermatocitnega semi-
noma (3). Pogostost TlN pri moşkih je 0,B_odstotna. Pri polovici moşkih, pri
katerih so z biopsijo odkrili TlN, se je v 5 letih razvila >invazivna< bolezen.
Nevarnostni dejavniki TIN moda so: rak moda v anamnezi (5-O %), ekstra-
gonadalni germinalni celiěni tumor (40 %), kriptorhizem (3 %), kontralate-
ralni tumor z unilateralnim rakom moda (5-6 %), atrofiěno kontralateralno
modo z unilateralnim rakom moda (30 %) in neplodnost (0,4-1 ,1%) (4).
EPIDEMIOLOGIJA
Rak moda obsega 1_1,5 o/o vseh primerov moşkih neoplazem in do 5 % vseh
primerov uroloşkih tumorjev. Njegova incidenca se veěa zlasti zadnjih 30 let'
in to predvsem v razvitih drŽavah _ do 10 novih primerov na 100.000 moş-
kih na leto na Danskem in Norveşkem' V Slovenijije bila incidenca raka moda
5,B na 100.000 moşkih na leto (5).
Najpogosteje se tumor moda pojavlja v pozni adolescenci in zgodnji odrasli
dobi (20-40 let), v pozni starosti (> 60 let) in v otroştvu (0-10let) (ň).
Pogostost je po rasah razliěn² pri amerişkih ěrncih znaşa pribliŽno eno tre-
tjino incidence med amerişkimi belci, vendar pa je şe desetkrat veěja kot pri
ĺéristirl ěrncih. V lzraelu imajo Židje osemkrat veě tumorjev moda kot neŽidov-
sko prebivalstvo. Pogostost je veěja tudi v zgornjem in srednjem socialnem
razredu belcev na zahodu ZDA (1).
Tretjina vseh bolnikov z rakom moda ima genetisko predispozicijo za bole-
zen (6).
Tumor se pojavlja nekoliko pogosteje na desni strani, 2-3 % tumorjev je bi-
lateralnih, simultano ali sukcesivno. obojestranski seminom je najpogostejşa
histoloşka slika obojestranskega tumorja (4B o/o) (1).
Od vseh tumorjev moda jih je 95 % germinalnega izvora. Seminomov je
30-60 %, embrionalnih karcinomov 3-4 %, teratomov 5-10 %, horiokarci-
nomov 1 %, meşanih germinalnih tumorjev pa 60'/o (1).
ETIOLOGIJA
Za nastanek germinalnih tumorjev moda so pomembni kongenitalni vzrok
in pridobljeni vzroki (7). Kongenitalni vzrok je kriptorhizem, ki deěke, rojene
z njtm, ogroŽa z rakom moda kar 3-14-krat bolj kot tiste, rojene z normalno
49
spuşěenima modoma. Pri 5-10 % moşkih, ki émajo v anamnezi kriptorhi-
zem, nastane malignom v drugem, normalno spuşěenem modu. Menimo,
da sama orhidopeksija ne prepreěuje nastanka raka moda, omogoěa pa,
da tumor laĄe zatipamo'
od pridobljenih vzrokov so sumili poşkodbo moda, vendar suma ni bilo mogo-
ěe dokazati. Za sinove mater, ki so jemale stilbestrol, je relativno tveganje
raka moda 2,B_5'3o/o. MoŽno je, da pride pri atrofiji moda do lokalnega
hormonskega neravnovesja, kar bi bilo lahko vzrok maligni preobrazbi testi-
kularnega tkiva.
PATOGENEZA IN NARAVNIRAZVOJ TUMORJA MODA
Znana so naslednja dejstva (ň):
. Popolna spontana regresija tumorjev moda je redka.. Vse germinalne tumorje moda pri odraslih obravnavamo kot maligne
tumorje.
. Tunika albuginea je naravna bariera za şirjenje tumorjev moda. Tumor se
najprej razşiriv mediastinumu moda, kjer krvne in limfatiěne Žile, Živci in
eferentni tubuli zapuşěajo modo. Lokalno tumorsko zĄetje obmodka ali
semenskega povezka najdemo v 10-15 % primerov. Kasneje rak zaseva
v pelviěne in ingvinalne bezgavke' Kadar je tumor omejen na modo, se
obiěajno razşiri v retroperitonalne bezgavke.
o Limfatiěni zasevki so pogosti pri vseh oblikah germinalnega tumorja
moda, le ěisti horiokarcinom zaseva hematogeno.
o Primarno şirjenje tumorjev desnega moda je obiěajno v retroperitonealne
bezgavke, ki se nahajajo med aorto in veno kavo v vişini drugega ledve-
nega vretenca.
o Primarno şirjenje tumorjev levega moda je v retroperitonealne paraaor-
talne bezgavke, ki leŽijo v prostoru med levim seěevodom, levo ledviěno
veno, aorto in spodnjo mezenteriěno arterijo (ň).
DIAGNOSTIKA
Anamneza' obiěajno bolniki opazijo ali pa si zatipĄo tumorju podobno ne-
boleěo rezistenco V enem od obeh mod, 30_40 o/o pa jih zazna oběutljivost
ali topo boleěino v spodnjem delu trebuha ali v moşnji' v 10 % primerov
imajo bolniki v modu akutno boleěino (zaradi epidedimitisa, krvavitve v modo),
v 10 % tudi kliniěne teŽave zaradi zasevkov: tip|jivo tumorozno rezistenco
supraklavikularno, teŽave z dihali zaradi zasevkov v péjuěih (kaşelj, dispneja),
prebavne teŽave (slabost, bruhanje, krvavétev), boleěine v kriŽu (retroperito_
50
nealne bezgavke zĄamô1o mişico psoas in Živce), boleěine v kosteh (kostni
zasevki), simptome perifernega in centralnega Živěevja, otekanje spodnjih
okoněin' Pri 5 % najdemo ginekomastijo' ki je sistemska endokrina manife-
stacija bolezni.
Pri fizlkalnem pregledu bolnika, ki ima seminom, najdemo najveěkrat veějo
tumorozno spremembo moda, kije neboleěa in gumijaste konzistence. Em-
brionalni karcinom in teratokarcinom se obiěajno tipata kot nepravilna, dis-
kretna tumorska masa moda. V 10-15 % pa se tipa tumor tudi v podroěju
obmodka ali semenskega povezka.
Ultrazvoěna (UZ) preiskava je osnovna pri sumu na tumor moda. Vsaka
hipoehogen a lezlja znotrĄ tunike albuginee je moěno sumljiva. oběutljivost
preiskave je skoraj 1OO-odstotna. UZ pśeiskava je pomembna tudi pri ugo-
tavljanju, alije tumorska masa intra- ali ekstratestikularna (8).
Serumski tumorski oznaěevalci so pomembni za diagnozo in doloěitev
stadija ter za prognozo bolezni (9). Doloěiti jih je treba pred orhidektomijo in
po njej, in to vsak teden, do njihove normalizacije' Doloěajo se naslednji
serumski tumorski oznaěevalci :
o a|fafetoprotein (AFP) - tvorijo ga celice rumenjakove vreěe,
. humani horiogonadotropin (hCG) - tvorijo ga trofoblasti,
. laktat-dehidrogenaza (LDH) - oznaěevalec poşkodbe tkiva.
Razpolovni ěas za AFP je 5-7 dni, za hCG pa2_3 dni. AFP poraste pri 50-
70 %, hCG pa pri 40-60 % bolnikov z neseminomskim germinalnim tumor-
jem moda (NSGT). okoli 90 % bolnikov z NSGT ima zvişano raven AFP
in/ali hCG. Do 30 % bolnikov s seminomom ima lahko zvişano raven hCG.
LDH je manj speciĎiěen tumorski oznaěevalec; njena koncentracija' ki je
lahko zvişana pri B0 % bolnikov z napredovalim tumorjem moda, je propor-
cionalna volumnu tumorja. Manjşe vrednosti teh oznaěeva|cev pa şe ne
pomenijo, da bolnik nima raka na modih. Poleg omenjenih sta şe dva tu-
morska oznaěevalca, ki ju merimo po potrebi - nevrospecifiěna enolaza
(NsE) in placentalna alkalna fosfataza (PLAP) (ň0).
Pri vsakem moşkem, pri katerem najdemo na modu sumljivo tumorsko
spremembo, moramo napraviti ingvinalno eksploracijo in pregledati
modo znotraj njegovih ovojnic. Kadar najdemo tumor, napravimo takojşnjo
orhidektomijo z resekcijo semenskega povezka v vişini notranjega ingvinal-
nega obroěa. Ce diagnoza ni zanesl1iva, izreŽemo iz moda delěek tkiva in
ga poşljemo na histoloşko preiskavo pred morebitno odstranitvijo moda. Ko
je bolezen razsejana in je bolnikovo Življenje ogroŽeno, je prvo zdravljenje
kemoterapija, orhidektomijo pa napravimo, ko je doseŽeno izboljşanje nje-
govega sploşnega stanja.
51
Kirurşki poseg z ohranitvijo moda (>organ sparing<) lahko naredimo, le ěe
je volumen tumorja manjşi od 30 % volumna moda, in to le (ňň):
. prisumu na benigno lezijo moda,. ob soěasnem tumorju obeh mod,
o ob nesoěasnem tumorju drugega moda, ěe so vrednosti testosterona
normalne,
o pritumorju v solitarnem modu, ěe so vrednosti testosterona nośmalne'
Rentgensko slikanje prsnega koşa je osnovna rentgenska preiskava pri
moşkih s tumorjem moda.
Rańuna!nişka tomografija (cT) prsnega koşa je bolj oběutljiva za odkréva-
nje pljuěnih zasevkov. Lahko odkrije patoloşke lezije, velike 2 mm, vendar
je 70 o/o teh sprememb lahko benigne narave (12). CT trebuha je najbolj
uěinkovita za odkrivanje zasevkov v retroperitonealnih bezgavkah. oběutéji-
vost preiskave je 70-80-odstotna. S CT odkrijemo zasevke v bezgavkah,
mehkih tkivnih strukturah in visceralnih organih. CT pa ni dovolj oběutljiva,
da bi omogoěila razlikovanje fibroze od teratoma ali karcinoma (13).
Za ugotavljanje zasevkov pri bolnikih z rakom na modih magnetnoresonanń-
no slikanje (MRl) ne doda niě novega k najdbam ostalih preiskav (ň3).
Pozitśonska emisijska tomografija (PET) nima prednosti pred CT pri
ocenjevanju stanja retroperitonalnih bezgavk po kemoterapiji. Priporoěajo
jo pri diagnostiki rezidualne mase po kemoterapiji seminomov, ko pomaga
pri odloěitvi, ali kaŽe bolnika le opazovati ali pa ga aktivno zdraviti. Niti cT
néti PET ne odkrivata mikroskopsko zajetih bezgavk (14).
Z vsemi temi preiskavami doloěimo stadij bolezni, kar je izhodişěe za pra-
vilno zdravljenje raka na modu.
STADIJI BOLEZNI
Po histoloşkem izvidu tumorja moda, vrednosti tumorskih oznaěeva|cev in
izvidu CT prsnega koşa ter trebuha so bolniki razvrşěeni po klaséfikaciji
TNMS za tumorje moda Amerişkega skupnega odbora za raka (American
Joint Committee on Cancer_ AJCC) (ň5):
pT Primarni tumorpTX primarni tumor ni doloěljiv
pTO ni znakov primarnega tumorja
pTiS intratubularna neoplazija germinalnih celic (carcinoma in situ)pT1 tumor je omejen na modo in obmodek brez vaskularne/limfatiěne inva-
zije: tumor lahko zajame tuniko albugineo, ne pa tudi tunike vaginalis
52
Npr2 tumor je omejen na modo in obmodek z vaskularno/limfatiěno invazijo
ali tumor preraşěa tuniko albugineo zzajet1em tunike vaginalis
pT3 tumor vraşěa v semenski povezek z vaskularno/limfatiěno invazijo ali
brez nje
pT4 tumor vraşěa v moşnjo z vaskularno/limfatiěno invazijo ali brez nje
Regionalne bezgavke - klinińno
NX prizadetost regionalnih bezgavk ni doloěljiva
NO ni zasevkov v regionalnih bezgavkah
N1 zasevek v eno bezgavko, veliko 2 cm ali manj, ali zasevki v veě
bezgavkah, ěe noben ni veěji od 2 cm
N2 zasevek v eno bezgavko, veliko > 2 cm in < 5 cm, ali zasevki v veě
bezgavkah, velikih > 2 cm in < 5 cm
N3 zasevek v bezgavko, veliko > 5 cm
RegionaIne bezgavke - patoloşko
pNX prizadetost regionalnih bezgavk ni doloěljiva
pNO ni zasevkov v regionalnih bezgavkah
pN1 zasevek v eno bezgavko, veliko 2 cm ali manj, ali do 5 pozitivnih
bezgavk, ěe nobena ni veěja od 2 cm
pN2 zasevek v eno bezgavko, veliko > 2 cm in < 5 cm, ali veě kot 5
pozitivnih bezgavk, ěe nobena ni veěja od 5 cm, ali znaki
ekstranodalnih razşiritev tumorja
pN3 zasevek v bezgavko, veliko > 5 cm
Oddaljeni zasevki
MX oddaljeni zasevki niso doloěljivi
M0 ni oddaljenih zasevkov
M1 oddaljeni zasevki
M1a zasevki v neregionalne bezgavke ali pljuěa
M1b zasevki na drugih mestih
Serumski tumorski oznaěevalci
SX serumski tumorski oznaěevalci niso na razpolago ali niso bili doloěeni
So serumski tumorski oznaěevalci so v mejah normalnih vrednosti
AFP (ng/ml)
< 1000
1000-10.000
> 10.000pN
M
s
LDH (U/l)
51 <1,5xN* in
52 1,5-10xN ali
53 >'10xN ali
*N - zgornja meja normale za LDHhCG (mlU/ml)
< 5000 in
5000-50.000 ali
> 50.000 ali
Klasifikacija TNMS deli germinalne tumorje moda V naslednje stadije (ň6):
o stadij I
- lA: pT1, N0, M0, S0
53
a
a- lB: pT2, pT3 ali pT4, N0, M0, S0_ éS: katerikolipT/TX, n0, M0, S1-3
stadij ll
llA, llB in llc, glede na volumen zajetih bezgavk in vrednosti tumorskih
oznaěevalcev
stadij lll
lllA' lllB in lléC, glede na stopnjo razşirjenostézasevkov in glede na Vre-
dnosti tumorskih oznaěevalcev.
znan je tudi>Prognostic Based stageing system< za metastatske germi-
nalne tumorje moda (17).
DIAGNOSTIKA !N ZDRAVLJENJE INTRATUBULARNE GERMTNALNE
CELICNE NEOPLAZTJE
o pomenu biopsije drugega moda pri bolnikih z enostranskim tumorjem moda
ni en-otnega mnenja. Zaizkljuěitev TlN drugega moda svetujejo biopsijo bolj
ogroŽenim bolnikom - tistim z volumnom moda pod 12 ml, z anamnezo o
kriptorhizmu in mlajşim od 30 let (ňB). Ko je TlN dokazana, svetujemo lokal-
no obsevanje (20 Gy ob enkratnem odmerku 2 GyIobsevanje pa povzroěa
neplodnost (ň9).
NEPLoDNosT PRlMoŠKlH s TUMoRJEM MoDA
Pri tumorjih moda pogosto dokaŽemo nenormalnost spermijev. Plodnost
bolnikov dodatno okvaré şe kemoterapija. Zato bolnékom v fertiinem obdobju
svetujemo, naj si pred zdravljenjem in pred orhidektomijo dajo doloěiti plodöo
sposobnost (testosteron, LH, FSH in analiza semena) in potem morda
zamrzniti seme (20).
ZDRAVLJENJE
PribliŽno 15_20 % bolnikov s seminomom V prvem stadiju ima subkliniěno
zasevke, obéěajno v retroperitoneju, ki po orhidektomiji povzroěijo ponovitev
bolezni (21). Za zdravljenje bolnikov s seminomom v pśvem stadiju
bolezni so na voljo:
radioterapija
Seminomske celice so zelo oběutljive na obsevanje. obsevanje para-
aortnega polja z 20 Gy zmanjşa moŽnost ponovitve bo|ezné na 1_3 o/o
(22) (priporoěilo stopnje A) (23).
54
a
aopazovanje
Metaanaliza ştirih velikih opazovalnih śaziskav je pokazala, da je S-letno
preŽivetje bolnikov brez ponovitve tumorja B2,3-odstotno. Velikost tu-
morja (> 4 cm) in invazija v rete testis sta najpomembnejşa napovednika
ponovitve bolezni. Okoli 70 % bolnikov s ponovitvijo tumorja je primernih
za obsevanje. Glavni problem bolnikov, ki jih samo opazujemo, so po-
gostejşi kontrolni pregledi, şe posebej slikanje retroperitonealnih bez-
gavk (priporoěilo stopnje B) (23).
ke moterapija s karbopl ati nom kot alternativa rad ioterapii i ali opazovaniu
Zdravljenje s karboplatinom se po velikosti in ěasu recidiva bolezni ter
ěasu preŽivetja ne razlikuje od radioterapije (priporoěilo stopnje A) (23).
Drugaěno je zdravljenje bolnikov z neseminomskim germinalni tumorjem
moda (NsGcT) - stadij l. Do 30 % jih ima subkliniěne zasevke, ki bi pov-
zroěili ponovitev bolezni, ko bi te bolnike po orhidektomiji samo opazovali.
Najpomembnejşi prognostiěni dejavnik za ponovitev tumorja je vaskularna
invazija-s tumorskimi celicami v primarnem tumorju ali v njegovi bliŽini v
modu. Ce vaskularne invazije ni, to pomeni negativno napovedno vrednost
v 77 o/o, kar dopuşěa le opazovanje teh bolnikov. Ęe pa vaskularna invazija
je, to pomeni pozitivno napovedno vrednost v 53 % za okultne zasevke (24).
Pri bolnikih z NSGCT - stadij l priporoěajo tveganju prilagojeno terapijo
(risk-adapted therapy), pri ěemer so glede na moŽnost ponovitve tumorja
bolniki razdeljeniv dve skupini (23):
Bolnikom z NSGCI _ stadlj l, ki so manj ogroŽeni (pr1, brez vaskularne
invazije), priporoěamo:
. opazovanje (ěe so sposobni vsaj S-letnega strogega opazovanja) (pri-
poroěilo stopnje B) (23) ali
. kemoterapijo ali retroperitonelano limfadenektomijo z ohranjanjem Živ'
cev (>nerve sparing<) za tiste bolnike, ki noěejo le opazovanja. Kadar
pri limfadenektomiji najdemo pozitivne bezgavke (v 30 %)' priporoěamo
şe dva ciklusa PEB (cisplatin, etoposid, bleomicin) (priporoěilo stopnje
A) (23).
Bolnikom z NSGCT- stadij l, ki so huje ogroŽeni(pT2-pTa)' priporoěamo:
. kemoterapijo z dvema ciklusoma PEB (priporoěilo stopnje B) (23)
. opazovanje ali ´nerve-sperring< retroperitonealno limfadenektomijo za
tiste bolnike, ki ne Želijo kemoterapije (priporoěilo stopnje A) (23).
Standardno zdravljenje pri seminomu - stadij ll A/B je radioterapija, in
sicer 30 Gy za stadij llA in 36 za stadij llB. Obsevamo paraaortno regijo in
ipsilateralno iliakalno polje. Šest let brez ponovitve tumorja doŽivi 95 %
55
bolnikov z llA in 89o/oz llB (25). Za bolnike, ki ne Želijo obsevanja, je uěin-
kovita kemoterapija (trije ciklusi PEB) (26).
Zdravljenje pri NSGGT - stadij ll A/B zaěnemo s kemoterapijo, razen pri
tistih bolnikih, ki nimajo zvişanih vrednosti tumorskih oznaěevalcev' Te
lahko samo opazujemo ali pa jih zdravimo z retroperitonealno limfadenek-
tomijo. Glede na zvişane vrednosti tumorskih oznaěevalcev dobijo bolniki z
NSGCT - stadij ll NB z >dobro<< oziroma s >srednjo< prognozo 3 oziroma
4 cikluse PEB. Pri okoli 30 % teh bolnikov kemoterapija ne doseŽe popolne
remisije in je zato potrebna şe dodatna resekcija tumorja. Za tiste bolnike,
ki ne Želijo primarne kemoterapije, pa je moŽna prémarna retroperitonealna
limfadenektomija z ohranjanjem Živcev ob hkratni adjuvantni kemoterapiji
(dva ciklusa PEB) (27).
Pri bolnikih z napredovalo metastatsko boleznijo (stadij > llG), a z >dob-
ro(( prognozo, so standardno zdravljenje 3 céklusi PEB, ěe pa je bleomicin
kontraindiciran, pa 4 ciklusi PE (2B) (priporoěilo stopnje A) (23). Terapijo
dajemo v tritedenskih intervalih (priporoěilo stopnje A) (23). Petletno preŽi-
vetje bolnikov s seminomom je B6-odstotno, z neseminomskim tumorjem
pa 92-odstotno.
Za bolnike s >srednjo< prognozo so standardno zdravljenje 4 ciklusi PEB
(29). Pet let preŽivi B0 % bolnikov z neseminomskim tumorjem, s seminom-
skim pa 72 % (23).
Za bolnike s >>slabo< prognozo (samo neseminomski tumorji) so standardno
zdravljenje 4 ciklusi PEB (30) (priporoěilo stopnje A) (23). Petletno preŽivetje
je 48-odstotno (23).
ZAKLJUCEK
Rak moda je ena od najbolj ozdravljivih oblik raka. Petletno relativno preŽivetje
za vse bolnike z rakom moda je 95,7-odstotno. Ko je rak omejen na modo,
je 99'5-odstotno, ko je bolezen razşirjena v regionalne bezgavke, je petletno
relativno preŽivetje 96,3-odstotno, ko pa po Vsem telesu, je şe vedno kar
veliko, 70, 1 -odstotno (3ň).
LITERATURA
1. Richie JP, Steele GS. Neoplasms of the testis. ln: Wein AJ, Kavoussi LR, NovickAC,
Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh urology. lXth ed. Philadelphia: Sounders
Elsevier, 2007: 893-935.
2. BoslGJ,MotzerRJ.Testiculargermcellcancer.NEnglJMedl99T;337:242-53.
3. Skakkebaek EN. Possible carcinoma-in-situ of the testis. Lancet 1972;2: 516-7.
56
9.
10.
11.4. Harland SJ, Cook PA, Fossa SD, Horwich A, Mead GM, Parkinson MC, et al. lntratubular
germ cell neoplasia of contralateral testis in testicular cancer; defining high risk group. J
Urol 'é998; 160: 'é353-7.
5. IARC. Cancer incidents in five continents. Vol B. Lyon: IARC Scientific Publications,
2002.
6. Dieckmann KP, Pichlmeier U. The prevalence of familial testicular cancer. Cancer 1997;
B0:1954-60.
7. Moller H, Prener A, Skakkebaek EN. Testicular cancer, cryptorchidism, inguinal hernia,
testécular athrophy and genital malformations: Case-control studies in Denmark. Cancer
Causes Control 1 996; 7: 264-74.
8.Comiter CU, Benson CJ, Capelouto CC, Kantoff P, Shulman L, Richie JP, et al. Non-pal-
pable intratesticular masses detected sonographically. J Urol 1995; 'é54: 'é367-9.
Klein EA. Tumor markers in testis cancer. Urol Clin North Am 1993;20: 67-73.
Javadpour N' The role of biologic markers in testicular cancer. Cancer ň 980; 45: 1755-61 .
Heidenreich A, Weissbach L, Holtl W, Albers P, Kliesch S, Kohermann KU, et al. Organ
sparing surgery for malégnant germ cell tumor of the testis. J Urol 2001 ; 166:2161_5'
See WA, Hoxie L. Chest staging in testis cancer patients: imaging modality selection
based upon risk assessment as determined by abdominal CT scan results. J Urol 1993;
150:874-8.
Ellis J H, Blies JR, Kopecki KK, Klatte EC, Rowland RG, Donohue JP. Comparison of
NMR and CT imaging in the evaluation of metastatic retroperitoneal lymphadenopathy
from testicular carcinoma. J Comput Assist Tomogś|984; 8: 709-19.
Albers P, Bender H, Yilmas H, Schoeneich G, Biersack HJ, Mueller SC. PET in the clini-
cal staging of patients with stage I and ll testicular germ cell tumours. Urology 1999; 53:
B0B-1 1.
Sobin LH, Wittekind CH, editors. UICC: TNM classification of malignant tumours. 6th ed.
Wiley-Liss, 2002.
Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS. Genitourinary oncology. Philadel-
phia: Williams & Wilkins, 1999.
lnternational Germ Cell Cancer Collaborative Group. lnternational germ cell concensus
classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers.
J Clin Oncol 1997;15:594-603.
Harland SJ, Cook PA, Fossa SD, Horwich A, Mead GM, Parkinson MC, et al. lntratubu-
laé germ cell neoplasia of contralateral testis in testicular cancer: defining high risk group.
J Urol 't998; '160: 1353-7.
Jacobsen KD, Fossa SD, Bioro TP, Aass N, Heilo A, Stenwig AE. Gonadal function and
fertility in patients with bilateral testicular germ cell malignancy. Eur Urol 2002; 42:229-
38.
Kliesch S, Behre HM, Jurgens H, Nieschlag E. Cryopreservation of semen from adoles-
cent patients with malignancies. Med Pediatr oncoé 1996;26:20_7.
Melchior D, Hammer P, Fimmers R, Schuller H, Albers P. Long´erm results and morbidity
of paraaortic compared with paraaortic and illiac adjuvant radiation in clinical stage one
seminoma. Anticancer Res 2001; 2'l:2989-93.
Jones WG, Fossa SD, Mead GM, Robeös JT' Sokal M, Horwich A, et al' Randomized
trial of 30 versus 20 Gy in the adjuvant treatment of stage I testicular seminoma. J Clin
Oncol 2005; 25:1200-8.
Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Horuich A, et al.
Guidelines on testicular cancer. European Association of Urology 2007.12.
'é 3.
14.
15.
16.
17.
'18.
19.
20.
21.
22.
23.
57
24. Albers P, Siener R, Kliesch S, Weissbach L, Krege S, Sparwasser C, et al. Risk factors
for relapse in clinical stage I non-seminomatous testicular germ cell tomours: Results of
the German testicular cancer study group trial. J Clin Oncol 2003;21: 1505-12.
25. Classen J, Schmidberger H, Meisner C, Soucohn R, Sautter-Bihl ML, Sauer R, et al.
Radiotherapy for stages ll ´B testicular seminoma: final report of a prospective multi-
center clinical trial. J Clin Oncol 2003; 21: 110'l-6.
26. o'Sullivan JM, Huddart RA, Norman AR, Nichols J, Dearnaley DP, Honśich A. Predicting
the risk of bleomycin lung toxicity in patients with germ-cell tomours. Ann Oncol 2003;
14:91-6.
27. Weissbach L, Bussar-Maatz R, Fletchner H, Pichlmeier U, Hartmann M, Keller L. RPLND
or primary chemotherapy in clinical ll A,/B nonseminomatous germ cell tumours. Results
of a prospective multicenter trial including quality of life assessment. Eur Urol 20OO;37:
582-94.
28. De Witt R, Roberts JT, Wilkinson PM, de Mulder PH, Mead GM, Fossa SD, et al. Equiva-
lence of three or more cycles of bleomycin etoposéde and cysplatin chemotherapy and of
a three or five days schedule in good-prognosis germ-cell cancer. J Clin Oncol 2001; 19:
162940.
29. De Witt R, Stoter G, Sleijfer DT, Neijt JP, ten Bokkel Huinink WW, et al. Four cycles of
BEP vs four cycles of VIP in patients with intermediate prognosis metastatic testicular
non-seminoma. Br J Cancer 1998; 78: 828-32.
30. Bokemeyer C, Kollmann SB, Erger C, Meisner C, Harstrick A, Beyer J, Metzner B, et al.
First line high-dose chemotherapy compared with standard-dose PEBA/lP chemotherapy
in patients with advanced germ cell tumours: a multi-variate and matched-pair analysis. J
Clin Oncol 1999; 17: 3450-6.
31 . Lechevalliert E' Mottet N, Berges R. Penile and testicular cancer: What's new in2006?
Eur Urol Suppl 2007; 6:413-22.
5B