54 NEVROBIOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.2985 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca/ Correspondence: Saba Battelino, e: saba. battelino@kclj.si Ključne besede: benigna paroksizmalna vrtoglavica; centralne ravnotežne motnje; vrtoglavice; Dix-Hallpike-ov manever; kalorimetrija Key words: benign paroxysmal postitional vertigo; central vestibular disorders; vertigo; Dix-Hallpike manoeuvre; calorimetry Prispelo: 23. 9. 2019 Sprejeto: 5. 11. 2020 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.2985 doi 23.9.2019 date-received 5.11.2020 date-accepted Neurobiology Nevrobiologija discipline Review article Pregledni znanstveni članek article-type Functional tests for assessment of the vestibu- lar system – literature review and an example of our experience Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa – pregled literature in primer naših izkušenj article-title Functional tests for assessment of the vestib- ular system Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa alt-title benign paroxysmal postitional vertigo, central vestibular disorders, vertigo, Dix-Hallpike manoeuvre, calorimetry benigna paroksizmalna vrtoglavica, centralne ravnotežne motnje, vrtoglavice, Dix-Hallpike-ov manever, kalorimetrija kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2021 90 1 2 54 73 name surname aff email Saba Battelino 1,2 saba.battelino@kclj.si name surname aff Metka Sluga 1 Manja Hribar 2 eng slo aff-id Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 1 Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa – pregled literature in primer naših izkušenj Functional tests for assessment of the vestibular system – literature review and an example of our experience Metka Sluga,1 Manja Hribar,2 Saba Battelino1,2 Izvleček Težave z ravnotežjem sodijo med pogoste vzroke za obisk pri zdravniku, njihov izvor pa je lahko precej raznovrsten. Na področju otorinolaringologije se posvečamo predvsem okvaram notra- njega ušesa in ravnotežnega živca ter nakažemo morebitno centralno prizadetost ravnotežnega sistema. Za postavitev diagnoze pogosto ne zadostuje zgolj ena preiskava, pač pa je po navadi potrebna kombinacija različnih testov, s katerimi potrjujemo ali izključujemo prizadetost posa- meznih delov ravnotežnega sistema. V osnovi razlikujemo med testi, s katerimi ocenjujemo de- lovanje polkrožnih kanalčkov, in testi za oceno delovanja sakulusa in utrikulusa. Predstavljena je klinična raziskava, v kateri smo pri 1.042 bolnikih z jasno anamnezo za benigni paroksizmalni pozicijski vertigo le-tega dokazali v 36 %. Nujno je bilo opraviti še dodatna testiranja, ki jih pred- stavlja prispevek. Za razlago njihovih rezultatov se pogosto zanašamo na opazovanje in merje- nje gibanja očesnih zrkel, pri čemer je pomembno poznavanje določenih refleksov za ohranjanje ravnotežja. Ob tem moramo upoštevati tudi simptome, ki jih navaja bolnik, in teste po potrebi dopolniti s slikovnodiagnostičnimi preiskavami. Natančne računalniške meritve in grafični zapisi danes nadomeščajo opazovanje s prostim očesom in subjektivno razlaganje opažanj preiskoval- ca. Abstract Vertigo and other balance disorders are among the most common reasons for seeking medi- cal care, which can have many different origins. The department of otorhinolaryngology mostly deals with disorders of the inner ear and the vestibular nerve while, at the same time, identifying possible diseases of central origin as the cause of symptoms. To make a diagnosis, a combination of several different tests is usually required, so that the impairment of different parts of the ves- tibular system can either be confirmed or disproved. In general, we distinguish between the tests to examine the function of the semicircular canals and the tests to estimate the function of the saccule and utricle. We describe a clinical trial, whereby we examined 1042 patients with clear anamnesis of benign paroxysmal positional vertigo, which was proven in 36%. Further tests, de- scribed in the following article, had to be run. To interpret the test results, we often rely on the observation and measurement of ocular movements. This requires the expertise on certain re- flexes, responsible for maintaining balance. At the same time, we have to consider the patient’s symptoms and complement the tests with other medical imaging techniques if necessary. Citirajte kot/Cite as: Sluga M, Hribar M, Battelino S. Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa – pregled literature in primer naših izkušenj. Zdrav Vestn. 2021;90(1–2):54–73. 55 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa 1 Uvod Težave z ravnotežjem, vrtoglavico in omotičnostjo so nekateri od pogostejših vzrokov za obisk pri zdravniku. Bolniki jih opisujejo kot neprijetno motnjo ori- entacije v prostoru ter navidezen obču- tek premikanja telesa in/ali okolice kot vrtenje, majanje ali nagibanje. V splo- šni populaciji njihova prevalenca znaša okrog 17 %, pri starejših od 80 let pa ta naraste na 39 % (1). Bolezni ravnotežne- ga dela notranjega ušesa, ki skupaj z rav- notežnim živcem sodita pod periferni del ravnotežnega sistema, so le nekoliko pogostejše od centralnih bolezni (2). Si- cer k sistemu za zagotavljanje ravnotež- ja v ožjem pomenu sodijo še ravnotežni živec in njegov ganglij, štiri ravnotežna jedra v možganskem deblu, ravnotežni del malih možganov ter posamezna področja možganske skorje (3). Vzroki za njegovo slabše delovanje imajo tako lahko nadvse različen izvor in patogene- zo. Otorinolaringologija se pri težavah z ravnotežjem posveča predvsem bolez- nim notranjega ušesa ter okvaram sluš- no-ravnotežnega živca. Prizadetost ravnotežnega sistema se običajno kaže kot kombinacija zaznav- nih, okulomotoričnih, posturalnih ter avtonomnih simptomov in znakov: vr- toglavica, nistagmus, nestabilnost pri hoji (ataksija) ter slabost in bruhanje (1). Z anamnezo najprej opredelimo vrsto simptoma, njegovo trajanje, spro- žilne dejavnike ter morebitno sočasno okvaro sluha, pa tudi pridružene kro- nične bolezni, med katerimi predvsem internistične večinoma izrazito vplivajo DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.2985 Avtorske pravice (c) 2021 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. na ravnotežje. Potem nadaljujemo z otonevrološkim pregledom bolnika in osnovnimi preiskavami sluha. Sledi- jo testi za oceno ravnotežne funkcije, s katerimi lahko opredelimo motnje v posameznih strukturah, odgovornih za vzdrževanje ravnotežja. 2 Anatomija in fiziologija ravnotežnega organa Ravnotežni organ v notranjem ušesu sestavljajo trije polkrožni kanali in oto- litski organ. Polkrožni kanali (superior- ni, posteriorni in lateralni) ležijo pravo- kotno drug na drugega, vedno delujejo v parih (posteriorni z anteriornim naspro- tne strani ter oba lateralna) in v svojih ampulah vsebujejo kriste. Te z dlačni- cami v svojih želatinastih kupolah glede na spremembo toka endolimfe v mem- branskem delu labirinta zaznavajo kotne pospeške. Otolitski organ v vestibulumu notranjega ušesa sestavljata sakulus, ki leži v navpični, in utrikulus, ki leži v vo- doravni ravnini. S svojima čutilnima or- ganoma, makulama, zaznavata linearne pospeške in gravitacijo (4). Ravnotežni organ je z ravnotežnim delom osmega možganskega živca preko jeder v mož- ganskem deblu povezan z jedri nekaterih drugih možganskih živcev, malimi mož- gani in skorjo velikih možganov. Prave primarne ravnotežne skorje naši možga- ni ne vsebujejo, pač pa je ta sestavljena iz več ločenih področij. Gre za predele, v katerih se združujejo ravnotežni, slušni, vidni in somatosenzorični podatki (5). 56 NEVROBIOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.2985 Ti kažejo izrazito dominanco v desni možganski polobli. Med prvimi je bila kot ravnotežna opredeljena parieto-in- zularna vestibularna skorja (PIVC), s kasnejšimi raziskavami pa so se kot rav- notežna področja opredelila še posteri- orna inzularna skorja, temporo-parie- talno stičišče, anteriorna inzula, pred- in postcentralni girus parietalnega režnja, ventrolaterlani del okcipitalnega režnja in inferiorni frontalni girus z inferior- nim delom precentralnega sulkusa (5). Za razumevanje delovanja testov za oceno ravnotežja je pomembno tudi po- znavanje določenih refleksov za njegovo ohranjanje. Prvi izmed njih je vestibulo- okularni refleks, ki omogoča stabilizira- nje slike na mrežnici med premikanjem glave, tako da zrklo premika v nasprotni smeri in sliko pri tem ohrani v central- nem delu vidnega polja. Dražljaji za re- fleks izvirajo v glavnem iz polkrožnih kanalčkov, nato pa potekajo preko rav- notežnega živca do ravnotežnih jeder v možganskem deblu. Od tam se nevroni povezujejo z jedri možganskih živcev, ki skrbijo za delovanje zunanjih očesnih mišic in omogočajo ustrezno premika- nje zrkla (6). Za določene vrste testov je pomem- ben tudi vestibulospinalni refleks. Gre za skupek refleksov, katerih namen je stabilizacija telesa. Ob nagibu glave pri- de do vzdraženja polkrožnih kanalčkov obeh strani. Preko ravnotežnega živca in ravnotežnih jeder se dražljaji prenesejo po lateralnem in medialnem vestibulos- pinalnem traktu, kar privede do aktivi- ranja ekstenzornih mišic na strani, proti kateri je glava nagnjena, ter fleksorskih mišic na nasprotni strani. S tem se zago- tovi stabiliziranje položaja telesa in glave (3). Najpomembnejši kazalnik delova- nja ravnotežnega sistema so spontani ali vzbujeni gibi zrkel. Glede na izvor v grobem ločimo okularni, periferni ves- tibularni in centralni vestibularni nis- tagmus. Periferni nistagmus so ponav- ljajoči se koordinirani gibi zrkel okrog določene osi, sestavljeni iz počasne in hitre faze, po kateri njegovo smer tudi opredelimo (7). Tipičen periferni nis- tagmus je vodoraven, ima lahko prid- ruženo rotacijsko komponento in se ob odvzemu možnosti fiksiranja pogleda okrepi (npr. ob zaprtih vekah, v temi ali ob uporabi Frenzlovih očal z zelo visoko dioptrijo). Nistagmus 1. stopnje se poja- vi ob pogledu v smeri hitre komponen- te, 2. stopnje tudi ob pogledu naravnost, nistagmus 3. stopnje pa je prisoten ob pogledu v vseh smereh (8). Po Aleksan- drovem zakonu se nistagmus okrepi ob pogledu v smeri hitre faze in oslabi ob pogledu v nasprotni smeri (9). Glede na pojav nistagmusa pa ločimo spontani nistagmus, ki je razen v skrajnih legah oči, ter optokinetični, vedno patološki, ter izzvani (angl. evoked), ki ga sproži- mo z gibi telesa, glave ali s kaloričnim oz. vibracijskim draženjem notranjega uše- sa (10). Kot patološkega smatramo vsak nistagmus, ki nastane brez ustreznega fiziološkega draženja, ali pa odsotnost nistagmusa ob primernem draženju (8). Nistagmus lahko opazujemo s prostim očesom ali pa uporabljamo očala oz. ka- mere, ki sledijo zenicam in računalniško beležijo očesne gibe. Ker ravnotežni organ ni enovita struk- tura, je potrebno ob težavah z ravnotež- jem testirati vsak del organa posebej z različnimi frekvencami draženja. Sprva z draženjem testiramo polkrožne kana- le, nato pa posebej ocenimo še funkcijo sakulusa in utrikulusa. Na podlagi tega lahko teste za oceno ravnotežnega orga- na razdelimo na skupino testov za oceno funkcije polkrožnih kanalov in skupino za ocenjevanje sakulusa in utrikulusa. Njihove povzetke predstavlja Tabela 1. 57 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa 3 Testi za oceno ravnotežnega organa 3.1 Testi za oceno polkrožnih kanalčkov Testi za oceno delovanja polkrožnih kanalčkov se v osnovi delijo glede na hitrost, s katero kanalčke dražimo, saj so ti na draženje z nizkimi ali visokimi fre- kvencami različno občutljivi (11). Med zelo nizko frekvenčne teste uvrščamo ka- lorično testiranje. Med nizkofrekvenčne sodi rotacijsko testiranje, med visokofre- kvenčne pa test hitrih zasukov glave. Srednjefrekvenčnega testa ostrine vida ob hitrih premikih glave (angl. Dynamic Visual AcuityTest, DVAT), zelo visoko frekvenčnega testiranja vestibulocervi- kalnih refleksov (angl. vestibulo-collic reflex, VCR) ter draženja ravnotežnih organov z vibracijami (VIB) (11) v Av- diovestibulološkem centru ORL in CF klinike v Ljubljani ne izvajamo. 3.1.1 Kalorično testiranje Kalorično testiranje je v prvi vrsti namenjeno oceni delovanja lateralnega polkrožnega kanala. Temelji na princi- pu, da s spremembo temperature v ušesu na podoben način kot pri vrtenju glave sprožimo občutek gibanja. Pri tem en- dolimfa znotraj lateralnega kanalčka za- kroži in preko vestibulookularnega refle- ksa izzove odgovor v obliki nistagmusa, na podlagi katerega ocenjujemo vzdra- žnost kanalčka (12). Potek preiskave: preiskovanca na- mestimo na hrbet, z glavo, dvignjeno pod kotom 30 stopinj. Preden pričnemo izpirati uho, s Frenzlovimi očali preveri- mo, ali je pri bolniku v stoječem oziroma sedečem položaju prisoten spontani nis- tagmus. Nato pol minute z vodo s tem- peraturo 30 °C izpiramo levi sluhovod, naslednje pol minute pa štejemo oz. računalniško beležimo trzljaje preisko- vančevih očesnih zrkel. Po kratkem pre- moru postopek ponovimo še na desnem ušesu. Ob stimuliranju z mrzlo vodo se praviloma pojavi nistagmus v nasprotni smeri draženega ušesa. Potem postopek na obeh ušesih ponovimo tudi z vodo, ogreto na 44 °C, pri čemer izzovemo nis- tagmus v smeri draženega ušesa. Če pri izpiranju ušesa v prvih dveh primerih ne izzovemo odgovora, postopek pono- vimo še z vodo, ki ima temperaturo 17 °C. Kadar tudi v tem primeru odgovora ne izzovemo, ugotavljamo, da labirint ni kalorično vzdražljiv (11). Gre za enega najpogosteje izvajanih testov ravnotežja, ki ga opravimo v pri- meru vrtoglavice in nestabilnosti, eno- stranske izgube sluha ali kakršnega koli drugega suma na nedelovanje periferne- ga dela ravnotežnega sistema. Pri razlagi izvidov je pomembna pri- merjava obeh strani in upoštevanje ab- solutnih vrednosti nistagmografskega odgovora, ki jih primerjamo s povpreč- nimi oz. normalnimi vrednostmi. Pri- mer izvida kaloričnega testiranja prika- zuje Slika 1. Pri primerjavi obeh polkrožnih ka- nalčkov opisujemo parezo (labirintno parezo/predominanco) in preponde- ranco (13). Pareza kanala se definira kot vsaj 20-odstotna razlika v nistagmograf- skem odgovoru med obema kanaloma in predstavlja zmanjšano funkcijo enega labirinta glede na nasproti ležeči labirint (14). Ta je pogosta pri vestibularnem nevritisu, Menièrovi bolezni in tumorjih osmega možganskega živca, lahko pa se pojavi tudi ob migrenah in možgansko- -žilnih boleznih. Direkcijska preponde- ranca pa opisuje večjo jakost nistagmusa v določeni smeri glede na drugo stran, in sicer za vsaj 20–30 %. Klinično ima pre- ponderanca precej različnih pomenov. 58 NEVROBIOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.2985 Lahko je prisotna pri povsem zdravih ljudeh, lahko je odraz enostranske pe- riferne ravnotežne okvare na nasprotni strani, centralne okvare ali celo poškod- be možganske skorje (13). Glede na absolutne vrednosti Slika 1: Grafični prikaz kaloričnega testiranja ravnotežnega organa. Pri manj kot 20-odstotni razliki v nistagmografskem odgovoru med obema kanaloma je izvid normalen (A), več kot 20-odstotna razlika v odgovoru med obema kanaloma pa predstavlja zmanjšano delovanje oz. parezo enega kanala glede na kanal na nasprotni strani (B). nistagmografskega odgovora opisujemo hiper-, hipo- in arefleksijo. Do hiperre- fleksije pride, kadar s kaloričnim dražlja- jem izzvani nistagmus preseže normal- no vrednost. Pri perifernih ravnotežnih okvarah lahko nastane na nasproti ležeči 59 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa strani od prizadetega mesta. Vzrok pa je lahko tudi sprememba zgradbe ušesa, npr. po mastoidektomiji ali perforaciji bobniča. V primeru centralno ležečih okvar je hiperrefleksija lahko tudi obo- jestranska. Tak primer je okvara flokulu- sa malih možganov, ki v normalnem sta- nju zavira nevrone ravnotežnega jedra in s tem zavira vestibulookularni refleks, ob okvari pa do tega inhibicijskega učin- ka ne pride. Hiporefleksija je lahko posledica raz- ličnih vzrokov, in sicer od zdravil, ki za- virajo delovanje labirinta ali njihovega toksičnega učinka na uho, vse do sistem- skih infekcijskih bolezni, hipertenzije, možganskih tumorjev in degenerativnih bolezni centralnega živčevja ter anksio- znosti, lahko tudi zaradi zlorabe psiho- aktivnih snovi. Arefleksija oz. popolna neodzivnost na kalorični dražljaj je lah- ko del Usherjevega sindroma, posledica obojestranske perfierne vestibularne od- povedi ali ototoksičnosti. Vzrok zanjo pa ostane v 20 % nepojasnjen (15). Ni pa vedno povezana s popolno izgubo rav- notežne funkcije (13). Kljub pogosti uporabi ima kalorični test določene pomanjkljivosti. Učinek, ki ga s spiranjem ušesa naredimo na pre- iskovančevo uho, se med posamezniki razlikuje. Tako težko primerjamo ob- čutljivosti labirintov različnih oseb gle- de na absolutne vrednosti odgovorov na kalorični dražljaj. Primerjamo lahko predvsem občutljivost obeh ušes istega preiskovanca, pa še tu je potrebna dolo- čena mera previdnosti, saj dražljaja, ki ju prejmeta levo in desno uho, med seboj nista popolnoma enaka. Poleg tega je frekvenca, s katero pri testu vzdražimo kanalčke, dokaj nizka. Ravnotežni organ se najbolje odziva na hitre gibe glave s frekvenco 0,1 do 3 Hz. Pri kaloričnem testiranju pa receptorje vzdražimo s fre- kvenco 0,003 Hz, ki je precej nižja od najbolj primerne. Poleg tega natančne jakosti draženja pravzaprav ne pozna- mo, zato moramo biti pri pojmovanju rezultatov pazljivi (16). Testiranje posamezni preiskovanci občutijo kot precej neprijetno, saj lahko sproži napad vrtoglavice in slabost. Če preiskovalec oceni, da bi testiranje pri preiskovancu lahko sprožilo zelo slabo počutje, je treba izvedbo testa pravočas- no prekiniti. Redkeje se kalorično testiranje izvaja na obeh straneh hkrati. Le ob pojavu nis- tagmusa, torej pri drugačni vzdražnosti enega notranjega ušesa, se nadaljuje s testiranjem vsakega ušesa posebej (17). 3.1.2 Rotacijsko testiranje Test z vrtljivim stolom je prav tako namenjen preverjanju občutljivosti so- časno stimuliranih lateralnih polkrožnih kanalčkov. Kot dražljaj pa se uporablja kotni pospešek (ob začetku vrtenja in po koncu) pri vrtenju celotnega telesa. Običajno ga uporabljamo v kombinaci- ji s kaloričnim testiranjem, testa pa po potrebi dopolnimo tudi z drugimi pre- iskavami ravnotežnega organa. Vrtljivi stol omogoča pričvrstitev gla- ve pod kotom 30 stopinj, v katerem je lateralni polkrožni kanal v skoraj vodo- ravnem položaju. Preiskovanca na sto- lu zavrtimo desetkrat v eno in v drugo smer s frekvenco vrtenja približno vrtljaj na sekundo. Ob tem, lahko s pomočjo nistagmografskih očal, opazujemo nis- tagmus med rotacijo (rotatorni nista- gmus) in ob zaustavitvi (postrotacijski nistagmus) ter čas njegovega vztrajanja (18,19). Testiranje je lahko sestavljeno iz raz- ličnih protokolov, v sklopu katerih prei- skovanca vrtimo v obeh smereh z različ- nimi frekvencami in pospeški. Glavne indikacije za rotacijsko testi- ranje so obojestranska pareza lateralnega 60 NEVROBIOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.2985 kanala, nezadovoljivi rezultati kalorič- nega testiranja in dejstvo, da test dobro prenašajo majhni otroci, ki jih vrtimo v naročju staršev. S testom ocenimo oba ravnotežna organa hkrati. Daje nam predvsem podatke o preostali funkciji pri bolnikih z znaki bilateralne odpovedi ravnotežnega organa pri kaloričnem te- stiranju ter o centralni kompenzaciji pri enostranski parezi ravnotežnega organa (19). 3.1.3 Test hitrih zasukov glave Za razliko od kaloričnega in rotacij- skega testa, pri katerih vzdražimo in me- rimo le delovanje lateralnega polkrožne- ga kanala, lahko pri testu hitrih zasukov glave (angl. Head Impulse Test) testira- mo delovanje vseh treh. Poleg tega so pri tem testu frekvence, s katerimi dražimo kanalčke, višje kot pri kaloričnem testira- nju. Gre za preiskavo, pri kateri med pa- sivnimi, hitrimi in nepredvidljivimi pre- miki glave za 10 do 20 stopinj v različnih smereh merimo vestibulookularni refleks (VOR) vsakega polkrožnega kanalčka posebej (20). Prvotno je preiskovalec gibanje pre- iskovančevih oči spremljal zgolj z opa- zovanjem. Kasneje so pričeli gibe zrkel spremljati s pomočjo posebnih žic, ki so jih preko leče namestili na oko. Najno- vejša različica tega testa pa je test vHIT (video – HIT), pri katerem s pomočjo lahkih, tesno prilegajočih se očal, na ka- tera je nameščena kamera, med sunko- vitimi gibi glave (impulzi) spremljamo kompenzacijske premike zrkel. Očala so povezana z računalniškim programom, ki gibe glave in zrkel sproti beleži in na osnovi le-teh ustvarja grafični zapis. Po namestitvi očal se preiskovanec zazre v približno 1 meter oddaljeno do- ločeno točko na steni pred njim. Prei- skovančeva glava se zasuka za 35 stopinj v levo ali desno, njegov pogled pa ostane fiksiran na točki. Preiskovalec nato prič- ne izvajati sunkovite gibe glave v sagitalni smeri (navzgor in navzdol) in s tem sti- mulira oba vertikalna polkrožna kanala. Za stimulacijo lateralnih kanalov pa je glava v začetnem položaju naravnost, na- to pa jo preiskovalec sunkovito premika v levo ali desno. Na ta način kanale vedno stimuliramo v parih – oba lateralna sku- paj, desnega anteriornega in levega poste- riornega (RALP – pri začetnem položaju glave proti levi) ter levega anteriornega in desnega posteriornega (LARP – pri zače- tnem položaju glave proti desni) hkrati. Preiskovalec izvede približno sedem do deset nepredvidljivih gibov glave posa- mično v vseh smereh. Celoten postopek preiskave imenujemo protokol HIMP (angl. Head Impulse Paradigm) (21). Pri zdravih preiskovancih med pro- tokolom beležimo gladke, kompenzacij- ske premike zrkel, ki so posledica dobro delujočega VOR. Ti ohranijo pogled na določeni točki (22) in preiskovalcu s pro- stim očesom niso vidni. Nasprotno pa lahko pri bolnikih s parezo polkrožnega kanalčka opazujemo korekcijske sakade ob koncu impulza. Te nastanejo po koncu premika glave, ko zrkla, ki pred tem za- radi okvarjenega VOR niso več fiksirana na točki, naredijo kompenzacijski premik nazaj proti njej. Gre za t. i. overt sakade, ki jih lahko preiskovalec opazi že med izvajanjem testa. So klinični znak pareze kanalčka. Pojavijo se ob premiku glave v prizadeto stran, torej se ob okvari levega polkrožnega kanalčka pojavijo pri hitrem premiku glave v levo. Nekateri bolniki pa so sposobni narediti korektivne sakade že med samim obračanjem glave. Gre za prikrite sakade (angl. covert saccades), ki jih preiskovalec s prostim očesom ne more videti. Pomembne so za diagno- sticiranje okvare polkrožnega kanalčka, merimo pa jih ravno s testom vHIT. Grafična zapisa gibov glave in zrkel, 61 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa prikazana na Sliki 2, se pri zdravih pre- iskovancih praktično prikrivata, kar po- meni, da zrkla z VOR ustrezno sledijo gibanju glave. Iz grafa lahko izračunamo t. i. gain oziroma razmerje med hitrostjo počasne, kompenzacijske faze zrkla in hitrostjo giba glave. Vrednost gaina pri zdravih je približno 1 oziroma mora bi- ti večja od 0,79, kar pomeni, da hitrost zrkel premikanju glave dobro sledi (23). Ob poslabšanju funkcije polkrožnega kanala in okvarjenem VOR pa lahko na grafičnem prikazu gibanja zrkel vidimo zapis kompenzacijskih sakad. Gain je ob tem značilno znižan, običajno veliko manjši od 1. Slika 2: Izvid testa hitrih zasukov glave. Na levi (angl. impulse right) sliki so grafično prikazani izvidi preiskovanca z dobro delujočim vestibulo-okularnim odgovorom, pri katerem gibi zrkel ustrezno sledijo gibom glave. Desni (angl. impulse left) diagram prikazuje izvid bolnika s slabše delujočim, asimetričnim vestibulo-okularnim odgovorom levo, ko bolnik s t. i. overt sakadami poskuša ustrezno kompenzirati znižani gain (24). Prednosti vHIT pred kaloričnim testiranjem je več. Pri vHIT lahko z ustreznimi gibi izmerimo delovanje vseh šestih polkrožnih kanalčkov, medtem ko pri kaloričnem testiranju lahko oprede- limo zgolj delovanje lateralnih. Pri ka- loričnem testiranju merimo predvsem asimetrijo med hitrostma počasne faze nistagmusa ob enaki stimulaciji v obeh ušesih. S testom vHIT pa lahko zaznamo tudi simetrične, obojestranske okvare ravnotežnega aparata, ki se pri kalorič- nem testiranju kažejo kot normalno, si- metrično delovanje obeh kanalčkov. Te- stiranje je hitro, objektivno in ponovljivo ter izvedljivo tudi med napadi akutne 62 NEVROBIOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.2985 vrtoglavice. Z njim si lahko pomagamo pri razločevanju vrtoglavice zaradi mo- žganske kapi oziroma centralne prizade- tosti, pri kateri so rezultati testa pogosto normalni, vrtoglavice v okviru perifer- nega vestibularnega nevritisa in okvari ravnotežne funkcije zaradi Menièrove bolezni. Omeniti je treba še različico proto- kola HIMP, imenovano SHIMP (angl. Suppression Head Impulse Paradigm). Ta prav tako uporablja tehnologijo vHIT, vendar pri testu preiskovanec svoje- ga pogleda ne fiksira na točko na steni, temveč z očmi sledi točki, ki se premi- ka hkrati z glavo. Rezultati testa SHIMP so ravno obratni kot pri HIMP. Zdravi preiskovanci ob koncu impulza naredi- jo večjo antikompenzacijsko sakado, pri bolnikih z izgubo ravnotežne funkcije pa sakad ne vidimo. Vestibulookularni refleks v tem primeru namreč želi pog- led odvrniti od premikajoče se točke. Pri zdravih preiskovancih pride do supresije VOR, vendar z zaostankom nekaj dese- tink milisekund, zato VOR v tem času preiskovancu pogled od točke odvrača. Ko ob navodilih, naj preiskovanec sledi tarči, zavestno pride do supresije refle- ksa, nastane antikompenzacijska sakada ob koncu impulza (sakada SHIMPs), ki je znak dobro delujočega VOR. Pri bol- nikih z okvaro polkrožnega kanalčka in s tem z izgubo VOR ta pogleda od premi- kajoče se točke ne odvrača, zato tudi ne pride do antikompenzacijskih sakad ob koncu impulza (23). Funkcionalni test hitrih zasukov gla- ve (fHIT) je različica testa, ki temelji na sposobnosti prepoznave na računalni- škem zaslonu za kratek čas prikazanega optotipa. Z njim funkcionalno merimo delovanje vestibulo-okularnega refleksa, ki se zrcali s sposobnostjo ohranjanja ostrega vida in branja med hitrimi, pa- sivnimi premiki glave (25). 3.1.4 Test ostrine vida ob hitrih premikih glave Test ostrine vida ob hitrih premikih glave (angl. Dynamic Visual Acuity, DVA) je preprostejša različica testa hi- trih zasukov glave. Temelji na dejstvu, da je pri perifernih motnjah ravnotežne- ga sistema med gibanjem glave zdrs sli- ke na mrežnici večji kot običajno. Kadar je hitrost zdrsa večja od 2–4 °/sekundo, je ostrina vida zmanjšana. Z merjenjem ostrine vida med gibanjem glave torej lahko neposredno sklepamo na okvaro vestibulo-okularnega refleksa in polkro- žnih kanalčkov, pri čemer moramo prej izključiti motnje v motoriki zrkla, ki ni- so posledica okvare ravnotežnega siste- ma. Izvedba testa zajema izvajanje raz- lično hitrih pasivnih in aktivnih gibov glave ter sočasno merjenje ostrine vida s pomočjo Snellenovih tabel. S tem pre- verjamo delovanje vestibulo-okularnega refleksa in lahko sklepamo na eno- ali dvostransko okvaro ravnotežnega orga- na (26). 3.1.5 Test Dix-Hallpike Gre za manever, s katerim lahko potrdimo od položaja odvisno kratko- trajno benigno vrtoglavico (BPPV), ki jo povzročajo prosto plavajoči otoliti v enem ali več polkrožnih kanalih. Izva- jamo ga pri bolnikih, ki občutijo krat- kotrajno vrtoglavico ob spremembi po- ložaja glave. Bolnik ob začetku izvedbe sedi na postelji in ima glavo za 45 stopinj obrnjeno v smeri testiranega ušesa. Pre- iskovalec nato bolnika s hitrim gibom poleže, tako da preiskovančeva glava gleda preko roba postelje, preiskovalec pa jo ob tem iztegne za 20 do 30 stopinj pod horizontalo. Ob izvedbi manevra s kratkim presledkom opazujemo pojav tipičnega nistagmusa, ki pri BPPV ne vztraja več kot minuto, in vrtoglavice, ki lahko po izvedbi testa še nekaj časa 63 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa vztraja v lažji obliki. Test ponovimo še na nasprotni strani. Glede na smer nis- tagmusa lahko sklepamo na prizadetost ustreznega polkrožnega kanalčka (11). 3.1.6 Videonistagmografija (VNG) Delovanje ravnotežnega organa lah- ko dodatno opredelimo tudi z vide- onistagmografijo (VNG), pri kateri z nistagmografskimi očali gibanje zrkel natančneje analiziramo. Očala omo- gočajo sledenje očesnim gibom z in- frardečo kamero (27). VNG zajema tri standardne teste: okulomotorni test, optokinetični pozicijski test in kalorič- no testiranje. Pri okulomotornem tes- tu spremljamo motoriko očesnih mišic neodvisno od vestibularne funkcije. Nenormalnosti v okulomotoriki bi na- mreč lahko vplivale na rezultate testiranj ravnotežne funkcije, ki jih razlagamo na podlagi očesnih gibov. Najprej preveri- mo prisotnost spontanega nistagmusa brez fiksiranja (v temi), nato pa še ob fiksiranju pogleda pod kotom 30 °. Sle- dita test zmožnosti sledenja premikajoči se točki (gladko in sakadno sledenje) in tvorba optokinetičnega nistagmusa ob pogledu na premikajoče se črte, ločeno navpične in vodoravne. Iz računalniško zapisanih rezultatov lahko razberemo tudi simetrijo nistagmusa med vrtenjem v levo in desno ter primerjamo hitrost gibanja zrkel glede na hitrost glave. Med seboj lahko primerjamo meritve, pri- dobljene v zatemnjenem prostoru (to preprečuje fiksiranje pogleda), ter me- ritve, zabeležene ob fiksiranem pogledu. Pojav nistagmusa ob fiksiranju pogleda, nenormalnosti v sledljivosti pogleda in optokinetičnemu nistagmusu se običaj- no pojavijo v sklopu okvar centralnega živčnega sistema. Sledi še pozicijski test, pri katerem opazujemo pojav nistagmu- sa ob nagibu glave in telesa v različne položaje. Vztrajajoči nistagmus ob tem je nespecifičen in nam ni v bistveno po- moč pri določitvi mesta okvare v rav- notežnem sistemu. Opazujemo lahko tudi očesne gibe ob izvedbi manevra Dix–Hallpike. Pojav nistagmusa z zao- stankom, pojav rotacijskega nistagmusa ali njegova oslabitev v določenem polo- žaju glave govorijo v prid BPPV, zlasti če so pri bolniku ob tem prisotni ustrezni simptomi (28). Sledi še izvedba že opisanega kalorič- nega in rotacijskega testa. 3.2 Testi za oceno otolitnega organa 3.2.1 Ravnotežno vzbujeni mišični potenciali – VEMP Ravnotežno vzbujeni mišični poten- ciali (angl. Vestibular Evoked Myogenic Potentials, VEMP) so elektromiografski odgovori, vzbujeni z zvokom, vibracija- mi ali elektriko draženega ravnotežne- ga organa (29). Pri tem testiranju lahko beležimo dve vrsti elektromiografskih odgovorov. Vratni (cervikalni) VEMP (cVEMP) poteka preko vzdraženja sa- kulusa, spodnjega ravnotežnega živca (n. vestibularis inferior), ravnotežnih jeder v možganskem deblu do aktivira- nja vestibulospinalnega trakta in jedra devetega živca (n. IX, n. glossopharyn- geus) z inhibicijskim odgovorom ster- nokleidomastoidne mišice na isti strani (otolitno-količni refleks). Očesni (oku- larni) VEMP (oVEMP) pa poteka pre- ko vzdraženja utrikulusa in zgornjega ravnotežnega živca (n. vestibularis su- perior), ravnotežnih jeder, medialnega longitudinalnega fascikla do jedra n. III (n. oculomotorius) z ekscitacijskim od- govorom nasproti ležeče mišice obliquus inferior (otolitno-okularni refleks). Me- rimo torej elektromiografski odgovor sternokleidomastoidne mišice ali odgo- vor zunanjih očesnih mišic na zvočno 64 NEVROBIOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.2985 draženje otolitskega organa. Oba otolitska organa se odzoveta na draženje z glasnim, po zraku ali kosti prevedenim nizkofrekvenčnim tonom, vendar je cVEMP načeloma bolj spe- cifičen za merjenje delovanja sakulusa, oVEMP pa utrikulusa (30). Pri izvedbi cVEMP preko slušalk dražimo sakulus, običajno s 95–100 dB glasnimi, kratkimi toni s frekvenco 500– 1.000 Hz. Posamezni toni si sledijo v presledku 5 sekund, skupaj pa naredimo okrog 200 ponovitev na vsako uho. Pri- poročljivo je, da se z zvokom stimulira le eno uho naenkrat. Na srednjo tretjino mišice obračalke vratu namestimo elek- trodo, s katero merimo elektromiograf- ske odzive mišice na zvočne dražljaje, ti pa se prevedejo na zaslon računalnika. Ker pri otolitno-količnem refleksu pride do inhibicijskega odgovora sternoklei- domastodine mišice, mora preiskovanec med testiranjem mišico držati v nape- tem položaju. Zato preko iste elektrode spremljamo tudi napetost mišice, tako da lahko preiskovanec med testiranjem ustrezno napetost v mišici vzdržuje. Če napetost mišice med preiskavo ni za- dostna, ne dobimo ustreznih odgovorov VEMP (31). Na izvidih testa, prikazanih na Sli- ki 3, nas na elektromiografskem zapisu zanimata predvsem značilna vala P13 in N23. Pri njiju opazujemo različne para- metre, kot so latenca in amplituda obeh valov, latenca med njima, razlika v laten- cah in amplitudah med levim in desnim ušesom, razmerja med njihovimi vrednostmi ter njune pražne vrednosti. Na podoben način poteka oVEMP, le da elektrode namestimo pod obe očesi in na čelo ter s tem merimo elektromio- grafski odgovor mišice obliquus inferior. Da je mišica ob tem napeta, mora bolnik med preiskavo gledati navzgor. Na zabe- leženih rezultatih prav tako opazujemo Sl ik a 3: G ra fič ni p rik az re zu lta to v te st ira nj a cV EM P. O zn ač en a st a va la P 13 in N 23 m iš ic e na d es ni st ra ni v ra tu p o dr až en ju n a de sn em u še su . P o dr až en ju le ve ga u še sa u st re zn eg a od go vo ra n a m iš ic i n i. frekvenco, pri kateri se pojavi odgovor z največjo amplitudo in latenco valov. Fre- kvence, s katerimi stimuliramo ravno- težni organ, so podobne kot pri cVEMP, rezultati pa zrcalijo predvsem vzdra- žnost utrikulusa (32). Preiskava cVEMP se uporablja pri di- agnosticiranju tako perifernih kot cen- tralnih okvar ravnotežnega organa (29). Pri diagnosticiranju Menièrove bolezni oziroma endolimfatičnega hidropsa lah- ko izgubimo odziv VEMP na dražljaj. Prav tako lahko pri bolnikih z Menièro- vo boleznijo opazimo pomik odgovora z največjo amplitudo z običajnih 500–700 Hz na 1000 Hz. Ključna pa je predvsem primerjava rezultatov testiranja pred in po napadu, saj se pri endolimfatičnem hidropsu amplituda cVEMP po koncu napada na prizadeti strani popravi. Ob tem se normalizira tudi frekvenca, pri kateri dobimo odgovor z največjo ampli- tudo (33). Pri vestibularnem nevritisu nam cVEMP lahko pomaga predvsem pri opredelitvi prizadetega mesta. Spodnji ravnotežni živec je namreč namenjen predvsem oživčenju sakulusa in poste- riornega polkrožnega kanala, medtem ko zgornji ravnotežni živec oživčuje predvsem lateralni in anteriorni kanal ter utrikulus. Tako lahko ob patološkem cVEMP, ki je bolj specifičen za sakulus, v kombinaciji z normalnimi rezultati kaloričnega testiranja, specifičnega za lateralni kanal, sklepamo na prizadetost spodnjega ravnotežnega živca (29). Pri vrtoglavici pri bolnikih z migreno so lahko rezultati cVEMP spremenjeni v smislu nižjih amplitud (34). Prav tako je pri vestibularni migreni na cVEMP možna podaljšana latenca ter povišana vrednost frekvence, pri kateri se pojavi odgovor z največjo amplitudo (podob- no kot pri Menièrovi bolezni), kar kaže na možnost izvora vestibularne migrene 65 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa draženje otolitskega organa. Oba otolitska organa se odzoveta na draženje z glasnim, po zraku ali kosti prevedenim nizkofrekvenčnim tonom, vendar je cVEMP načeloma bolj spe- cifičen za merjenje delovanja sakulusa, oVEMP pa utrikulusa (30). Pri izvedbi cVEMP preko slušalk dražimo sakulus, običajno s 95–100 dB glasnimi, kratkimi toni s frekvenco 500– 1.000 Hz. Posamezni toni si sledijo v presledku 5 sekund, skupaj pa naredimo okrog 200 ponovitev na vsako uho. Pri- poročljivo je, da se z zvokom stimulira le eno uho naenkrat. Na srednjo tretjino mišice obračalke vratu namestimo elek- trodo, s katero merimo elektromiograf- ske odzive mišice na zvočne dražljaje, ti pa se prevedejo na zaslon računalnika. Ker pri otolitno-količnem refleksu pride do inhibicijskega odgovora sternoklei- domastodine mišice, mora preiskovanec med testiranjem mišico držati v nape- tem položaju. Zato preko iste elektrode spremljamo tudi napetost mišice, tako da lahko preiskovanec med testiranjem ustrezno napetost v mišici vzdržuje. Če napetost mišice med preiskavo ni za- dostna, ne dobimo ustreznih odgovorov VEMP (31). Na izvidih testa, prikazanih na Sli- ki 3, nas na elektromiografskem zapisu zanimata predvsem značilna vala P13 in N23. Pri njiju opazujemo različne para- metre, kot so latenca in amplituda obeh valov, latenca med njima, razlika v laten- cah in amplitudah med levim in desnim ušesom, razmerja med njihovimi vrednostmi ter njune pražne vrednosti. Na podoben način poteka oVEMP, le da elektrode namestimo pod obe očesi in na čelo ter s tem merimo elektromio- grafski odgovor mišice obliquus inferior. Da je mišica ob tem napeta, mora bolnik med preiskavo gledati navzgor. Na zabe- leženih rezultatih prav tako opazujemo Sl ik a 3: G ra fič ni p rik az re zu lta to v te st ira nj a cV EM P. O zn ač en a st a va la P 13 in N 23 m iš ic e na d es ni st ra ni v ra tu p o dr až en ju n a de sn em u še su . P o dr až en ju le ve ga u še sa u st re zn eg a od go vo ra n a m iš ic i n i. 66 NEVROBIOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.2985 tako centralno kot periferno (35). Poročajo tudi o nenormalnih vred- nostih cVEMP in oVEMP pri bolnikih z občutkom zibanja v transverzalni ali sa- gitalni ravnini brez rotacijske vrtoglavice (pri t.i. idiopatski otolitični vrtoglavici). Rezultati cVEMP so lahko v pomoč tudi pri diagnosticiranju okvar osre- dnjega živčevja, ki prizadenejo predele, vključene v vestibulo-količni ali vesti- bulo-okularni refleks. Med njimi se naj- večkrat preučuje multipla skleroza, ki se lahko kaže s podaljšano latenco valov P13 in N23 (36). V kombinaciji z računalniško tomo- grafijo (angl. computed tomography, CT) se je oVEMP kot najpomembnejši izkazal pri diagnosticiranju dehiscence superiornega polkrožnega kanala. Prav tako igra pomembno vlogo pri diagno- sticiranju BPPV. Uporablja pa se lahko tudi za odkrivanje drugih okvar ravno- težja, in sicer tako v primeru okvar rav- notežnega živca in bolezni otolitov kot prizadetosti centralnega živčnega siste- ma (37). 3.2.2 Test zaznavanja navpičnosti Bolniki samo s prizadetostjo utrikulu- sa pogosto nimajo težav z vrtoglavico, temveč navajajo predvsem splošno ne- gotovost med gibanjem, občutek zibanja in so bolj ogroženi zaradi padcev. Test zaznavanja navpičnosti (angl. Subjective Visual Vertical, SVV) je namenjen pred- vsem preizkusu delovanja utrikulusa in temelji na oceni bolnikove sposobnosti določiti prave navpičnice oz. določanju, koliko se bolnikova subjektivna navpič- nica razlikuje od prave gravitacijske nav- pičnice (38). Bolnik pred seboj vidi rav- no črto, ki jo mora postaviti v domnevno pravo navpičnico. Kot med bolnikovo in gravitacijsko navpičnico zrcali delovanje utrikulusa. Enostavna verzija tega testa je preiz- kus z vedrom, pri katerem preiskovalec z vedrom zaobjame celotno vidno polje preiskovanca. Na dnu vedra je narisana ravna črta. Na začetku preiskovalec ve- dro zasuka tako, da črta na dnu ni po- ravnana s pravo vertikalo. Nato vedro počasi vrti, preiskovanec pa mora po- vedati, kdaj se črta z vertikalo poravna. Na zunanji strani dna vedra je pritrjen kotomer, s katerim preiskovalec meri, za koliko se bolnikova vertikala razlikuje od gravitacijske. Pri tem si lahko poma- ga tudi z obteženo vrvico, nameščeno na zunanjo stran dna vedra, poravnano z 0° na kotomeru. Z njo lahko odčita odklon preiskovančeve vertikale od prave (39). Novejša, digitalizirana različica testa SVV danes pričenja nadomeščati pre- izkus z vedrom. Sestavljajo jo digitalna očala, ki ne prepuščajo svetlobe, znot- raj njih pa preiskovanec vidi ravno črto. S pomočjo brezžičnega daljinca mora črto postaviti v domnevno pravo nav- pičnico. Določanje vertikale poteka pri različnih nagibih glave, za 0, 15, 30 in 45 kotnih stopinj, in sicer v levo in desno. Giroskop, nameščen znotraj očal, hkra- ti omogoča merjenje kota nagiba glave, kar zagotavlja pravilen položaj med ce- lotnim potekom testiranja. Čim večji je nagib glave, tem težje je preiskovancu določiti pravo navpičnico. Rezultati se beležijo z računalniškim programom, ki zapisuje kot nagiba bol- nikove glave ter kot odklona njegove navpičnice od prave (Slika 4). Kot pato- loške štejemo odklone, večje od 2 °, smer odklona pa je odvisna od mesta okvare ravnotežnega organa. Pri enostranskih perifernih ali pontomedularnih spre- membah je ta običajno nagnjen v pri- zadeto stran, pri pontomezencefalnih okvarah v nasprotno stran, pri talamič- nih spremembah pa je ta lahko nagnjen 67 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa v okvarjeno ali v zdravo stran. Test se v literaturi opisuje kot uporaben predvsem pri diagnosticiranju nekaterih perifer- nih okvar ravnotežnega organa, kot sta BPPV in enostranska ravnotežna okva- ra, ter pri nekaterih centralnih okvarah. Uporablja se tudi za kontrolo po zdra- vljenju teh bolezni (39). 3.3 Robotski sistem za oceno ravnotežja Poleg vseh že opisanih testov lahko nekaj besed posvetimo še robotskemu sistemu za oceno in treniranje ravno- težja (angl. Balance Assessment Robot, BAR), ki so jih razvili slovenski razisko- valci na URI Soča. Gre za napravo, ki je namenjena testiranju in hkrati krepitvi ravnotežne funkcije bolnikov po mož- ganski kapi. Cilj treniranja z robotom je predvsem zmanjšanje števila padcev pri teh bolnikih. Treniranje temelji na dejstvu, da se posameznik ob delovanju nepredvidljivih sil (t. i. »preturbacij«) na telo med hojo nanje odzove s kombi- nacijo prilagoditve točke pritiska (angl. center of pressure, COP) v nogi, ki je v tistem trenutku na tleh, ter preusmeri- tvijo privzdignjene noge na mesto, kjer bo telo kljub delovanju sile lahko ustre- zno podprla. Pri bolnikih po možganski kapi so mehanizmi, ki skrbijo za tovrstne odgovore, okvarjeni. Da se lahko ponov- no priučijo gibov, potrebnih za ustrezno odzivanje, morajo biti med treniranjem izpostavljeni realističnim, za iztirjenje ravnotežja nevarnim situacijam. Glede na telesno okvaro lahko nato razvijejo dober ravnotežni odgovor. Naprava je v osnovi kombinacija te- kočega traku za hojo in premičnega ogrodja, ki ob hoji podpira bolnikovo medenico. Vanjo so vgrajeni senzorji, preko katerih se na zaslonu pred napra- vo izrišejo položaj medenice, dolžina in Sl ik a 4: G ra fič ni p rik az re zu lta ta te st a za zn av an ja n av pi čn os ti. Z az na va nj e su bj ek tiv ne n av pi čn ic e zn ot ra j 2 ° od p ra ve u po št ev am o ko t n or m al no (A ), od kl on i, ve čj i o d 2 °, pa so p at ol oš ki (B ). 68 NEVROBIOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.2985 trajanje korakov ter center pritiska v sto- palu. Omogoča temeljite meritve kora- kov ter dovajanje sunkov v medenico in hkrati oceno odgovorov nanje (40). Treniranje na napravi je sestavljeno iz treh sklopov. V prvem sklopu bolnik hodi naravnost po tekočem traku, nje- gov položaj in gibanje pa se ob tem be- ležita. Naprava ga z izvajanjem pritiska na medenico glede na nepravilnosti v hoji prisili, da dela čim bolj enakomer- ne korake, ki so po možganski kapi sicer nesimetrični. Hkrati bolnik na velikem zaslonu opazuje položaj medenice in jo ob tem poskuša držati v pravilnem polo- žaju. V drugem sklopu bolnik s pomočjo zaslona hodi po »virtualnem terenu«. Na zaslonu vidi pot, ki vodi npr. po hribu navzgor, naprava pa ob tem telesu dovaja sile, ki simulirajo hojo v hrib. V tretjem sklopu naprava med hojo v medenico dovaja nepredvidljive sunke v vseh sme- reh, bolnik pa se mora nanje ustrezno odzvati oz. jih izravnati. Vadba na napravi je popolnoma var- na in olajša razvoj učinkovitih odgovo- rov celotnega ravnotežnega sistema na nepredvidljive dogodke. 3.4 Vestibularni evocirani potenciali Vestibularni evocirani potenciali cen- tralnega živčnega sistema (angl. vesti- bular evoked potentials, VsEPs) so EEG odgovori oz. nevrogeni potenciali, ki jih ob draženju ravnotežnega organa posna- memo z elektrodami, nameščenimi na skalp. Ravnotežni organ lahko dražimo s številnimi hitrimi in kratkimi zasuki glave. Povprečenje električnih nevron- skih odgovorov in sočasno izginevanje šuma ozadja pa nam izriše krivuljo nji- hove poti. Pri bolnikih z okvaro ravno- težnega organa in/ali centralnih ravno- težnih poti ni moč izmeriti nevrogenega odgovora. Pri teh vrstah preiskav so ar- tefakti v izvidih pogosta težava, kar raz- lago rezultatov dodatno otežuje, zato se metoda redko uporablja za oceno cen- tralnega dela ravnotežnega sistema (41). 4 Primer potrebe uporabe več diagnostičnih testov 4.1 Bolniki in metode Retrospektivno smo analizirali po- datke 1.042 bolnikov, ki so bili med le- toma 2006 in 2015 obravnavani v Avdi- ovestibulološkem centru na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani zaradi težav z rav- notežjem in so navajali tipično anamne- zo za kratkotrajno benigno vrtoglavico, odvisno od položaja (BPPV). Opravili smo jim diagnostični manever za dia- gnosticiranje BPPV po Dix–Hallpike- -ju (11). Ob pozitivnem diagnostičnem manevru smo nadaljevali s terapevtskim manevrom po Epleyu (11), bolniki pa so bili v roku treh tednov naročeni na kon- trolni pregled. Ker je v klinični praksi in- terpretacija, za vpletenost katerega pol- krožnega kanala ali kanalov točno gre, lahko težavna, predvsem pri pozitivnih pozicijskih testih na obeh straneh, smo v študiji razdelili vse opravljene diagno- stične manevre na pozitivne (enostran- sko ali obojestransko) in negativne. Ob kontrolnem ali pa že pri prvem pregledu se je pri večini bolnikov napravil biter- malni frekvenčni vestibulogram (VTG: Atmos, Variotherm plus in Varioair), pri nekaterih pa tudi videonistagmografija (VNG: Interacoustics VN415/VO425) (11). Podatke bolnikov, pri katerih smo BPPV potrdili, smo nato bolj podrobno analizirali glede na starost, spol, stran okvare, uspešnost zdravljenja, stopnjo ponovitve, anamnezo poškodbe glave 69 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa in osteoporozo. Za lažje interpretira- nje rezultatov smo pri bolnikih, ki ni- so prišli na kontrolni pregled, sklepali, da je bil repozicijski manever uspešen. To retrospektivno klinično študijo je odobrila Komisija za medicinsko etiko (KME) dne 21. 03. 2016 s soglasjem šte- vilka 0120-032/2016-2. 4.2 Rezultati Našim preiskovancem smo opravili diagnostični manever za BPPV, pri če- mer je bil pričakovani tipičen izzvani nistagmus prisoten pri 376 (36 %) od Testi za oceno delovanja polkrožnih kanalčkov Kalorično testiranje S spremembo temperature tekočine v notranjem ušesu in opazovanjem nistagmusa, ki ga povzroči, ugotavljamo nepravilnosti v delovanju lateralnega polkrožnega kanalčka. Rotacijsko testiranje Z vrtenjem na stolu sočasno stimuliramo oba lateralna polkrožna kanalčka. S tem dobimo podatke o preostalem delovanju kanalčkov ob obojestranski okvari ravnotežnega organa ter centralni kompenzaciji pri enostranski parezi. Test hitrih zasukov glave S hitrimi gibi glave v različnih smereh v parih vzdražimo vseh šest polkrožnih kanalčkov. Njihovo delovanje merimo s spremljanjem VOR oz. kompenzacijskih sakad očesnih zrkel med premikanjem glave. Funkcionalni test hitrih zasukov glave S pomočjo optotipov merimo sposobnost ohranjanja ostrega vida med hitrim premikanjem glave in ob tem ocenjujemo delovanje VOR. Test ostrine vida ob hitrih premikih glave Z merjenjem vidne ostrine med hitrimi gibi glave dobimo podatke o okvari VOR oz. delovanju polkrožnih kanalčkov. Test Dix-Hallpike S posebnim manevrom pri bolnikih s sumom na BPPV lahko izzovemo nistagmus, na podlagi katerega sklepamo na prizadetost posameznega polkrožnega kanalčka. Testi za oceno delovanja otolitov Ravnotežno vzbujeni mišični potenciali S kratkimi, glasnimi toni stimuliramo sakulus oz. utrikulus, ob tem pa merimo značilne elektromiografske odgovore mišice obračalke vratu ali zunanjih očesnih mišic. Test zaznavanja navpičnosti Z merjenjem razlike med preiskovančevo subjektivno in pravo vertikalo merimo delovanje utrikulusa. Robotski sistem za oceno ravnotežja Naprava, ki omogoča natančne meritve korakov in dovajanje različnih sil na telo preko medenice, je namenjena predvsem krepitvi ravnotežja in vadbi enakomerne hoje bolnikov po možganski kapi. Vestibularni evocirani potenciali Ob draženju ravnotežnega organa s hitrimi zasuki glave merimo odgovore EEG možganske skorje. Tabela 1: Delitev testov za oceno delovanja ravnotežnega organa glede na hitrost stimulacije in anatomske dele notranjega ušesa. 1.042 bolnikov, od tega je bilo 267 (71 %) žensk. Povprečna starost bolnikov s pozitivnim testom je bila 58,5 (± 15; z razponom 16–92) let. Manevri so bili na desni strani pozitivni pri 188 (50 %), na levi pri 145 (38,6 %), obojestransko pri 42 (11,1 %) bolnikih, pri enem bolniku (0,23 %) pa je zabeleženo le, da je bil manever pozitiven, kar lahko razlagamo s prisotnostjo t. i. subjektivnega BPPV, torej s pojavom vrtoglavice brez vidne- ga nistagmusa. Repozicijski manevri so bili uspešni pri 335 bolnikih (89 %). Izboljšanje z občasnimi vrtoglavicami (pri nekaterih odvisne od položaja, pri 70 NEVROBIOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.2985 nekaterih ne) oz. občutkom nestabilno- sti je navajalo 20 (5,3 %) bolnikov, pri 21 (5,6 %) pa ni prišlo do izboljšanja. Re- zultate preiskav smo razdelili na norma- len izvid, parezo ravnotežnega organa in centralne motnje. Do ponovitve BPPV je prišlo pri 52 (13,8 %) bolnikih. Pri 40 (10,6 %) bolnikih se je položajna vrto- glavica začela po poškodbi glave. Oste- oporozo je imelo 9 (2,4 %) bolnikov. Po izvedbi ustreznih terapevtskih manevrov je bil pri 217 (57,7 %) bolni- kih opravljen VTG, pri 51 (13,6 %) pa VNG. Pri bolnikih, pri katerih se je vr- toglavica uspešno odpravila, sta bila pri 204 (60,9 %) izvida VTG ali VNG nor- malna. Pri 20 (6 %) je bila z VTG doka- zana pareza ravnotežnega organa, pri 4 (1,2 %) so bile z VNG ugotovljene cen- tralne motnje ravnotežja, pri 2 (0,6 %) pa je šlo za kombinacijo pareze ravno- težnega organa in centralnih motenj. Pri 105 (31,3 %) bolnikih brez vztrajajoče vrtoglavice preiskave VTG oz. VNG ni- smo naredili. Pri bolnikih, ki so imeli po terapevtskih manevrih še vedno težave z občasno vrtoglavico, je bil izvid VTG pri 4 in VNG pri 5 bolnikih, skupno pri 9 (45 %) normalen, pri skupno 7 (35 %), 2 bolnikih z VTG in 5 z VNG, pa je šlo za parezo. Pri enem bolniku (5 %) smo z VNG dokazali centralne motnje. VTG ali VNG pri bolnikih z občasno vrtogla- vico nismo opravili pri treh (15 %). Pri bolnikih z vztrajajočo vrtoglavico jih je imelo 8 (38,1 %) normalen izvid obeh testov, pri 6 (28,6 %) je šlo za parezo do- kazano z VTG, pri 5 (23,8 %) za central- ne motnje ravnotežja, dokazane z VNG, pri 1 (4,8 %) pa za kombinacijo pareze in centralnih motenj ravnotežja, prav tako dokazane z VNG preiskavo. Dodatnih testiranj med bolniki z vztrajajočo vrto- glavico nismo opravili pri enem (4,8 %). Rezultati izvedbe omenjenih testov so prikazani v Tabeli 2. 5 Zaključek Vzrok kratkotrajne, od položaja od- visne vrtoglavice ni vedno BPPV, saj smo ga pri naših bolnikih z ustrezni- mi težavami z diagnostičnimi manevri uspeli dokazati le v 36 %. Pri bolnikih Diagnostični manever Terapevtski (repozicijski) manever VTG VNG Pozitiven / patološki desno levo obojestransko 335 (89 %) 28 (12,9 %) 18 (35,3 %) 188 (50 %) 145 (38,6 %) 42 (11,1 %) Skupaj 376 (36 %) Negativen / normalen 666 (64 %) 41 (11 %) 189 (87,1 %) 33 (64,7 %) Skupaj 1.042 376 217 51 Tabela 2: Diagnostični manever je bil pozitiven, tj. patološki, pri 376 bolnikih (36 %) od 1.042 bolnikov. Od teh so bili repozicijski manevri uspešni pri 335 (89 %) bolnikih. Dodatna testiranja (VTG ali VNG) smo opravili pri 268 (71,3 %) bolnikih s pozitivnim diagnostičnim manevrom, pri čemer smo s pomočjo testov vzrok težav lahko dodatno opredelili pri 46 (12,2 %) bolnikih. 71 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa z negativnimi diagnostičnimi testi za BPPV podrobnejše analize v sklopu te študije nismo opravili. Za dodatno opre- delitev izvora kratkotrajne položajne vrtoglavice bi poleg bitermalnega fre- kvenčnega vestibulograma in videonis- tagmografije prišli v poštev tudi novejši testi, opisani v prispevku, s katerimi lah- ko natančneje potrdimo ali izključimo okvaro posameznega ali več polkrožnih kanalov. Vsem bolnikom, pri katerih ni razjas- njen ali izključen periferni vzrok težav z ravnotežjem, bomo naredili vse opisane teste za oceno delovanja vsakega dela ravnotežnega organa posebej. Rezultati sledijo, kakor tudi okvirne smernice za obravnavo bolnikov, katerih anamneza kaže na BPPV. S pomembnim napredkom v razvoju testov za oceno ravnotežja v zadnjih letih ti omogočajo vedno bolj jasno opredeli- tev mesta nastanka motenj ravnotežja. Z nadaljnjim znanstvenim spoznavanjem ravnotežnega organa in sistema lahko pričakujemo še natančnejše vrednote- nje pridobljenih rezultatov že uvedenih testov. Glede na naše testirane bolnike pričakujemo, da bomo z dodatnimi te- stiranji za oceno ravnotežja povečali odstotek razjasnjenih vzrokov njihovih težav. Hkrati se obeta tudi razvoj novih testov, ki bodo predvsem ob uporabi računalniške tehnologije in funkcional- nomagnetnega slikanja omogočala ta- ko boljšo obravnavo kot tudi izboljšala možnosti rehabilitacije bolnikov z mot- njami ravnotežja. Literatura 1. Brandt T, Strupp M. General vestibular testing. Clin Neurophysiol. 2005;116(2):406-26. DOI: 10.1016/j. clinph.2004.08.009 PMID: 15661119 2. Brandt T, Dieterich M. The dizzy patient: don’t forget disorders of the central vestibular system. Nat Rev Neurol. 2017;13(6):352-62. DOI: 10.1038/nrneurol.2017.58 PMID: 28429801 3. Khan S, Chang R. Anatomy of the vestibular system: a review. NeuroRehabilitation. 2013;32(3):437-43. DOI: 10.3233/NRE-130866 PMID: 23648598 4. Ekdale EG. Form and function of the mammalian inner ear. J Anat. 2016;228(2):324-37. DOI: 10.1111/ joa.12308 PMID: 25911945 5. Fasold O, von Brevern M, Kuhberg M, Ploner CJ, Villringer A, Lempert T, et al. Human vestibular cortex as identified with caloric stimulation in functional magnetic resonance imaging. Neuroimage. 2002;17(3):1384-93. DOI: 10.1006/nimg.2002.1241 PMID: 12414278 6. Cullen KE. The vestibular system: multimodal integration and encoding of self-motion for motor control. Trends Neurosci. 2012;35(3):185-96. DOI: 10.1016/j.tins.2011.12.001 PMID: 22245372 7. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. New York: Thieme; 2006. p. 277. 8. Kavanagh KT, Babin RW. Definitions and types of nystagmus and calculations. Ear Hear. 1986;7(3):157-66. DOI: 10.1097/00003446-198606000-00007 PMID: 3487475 9. Jeffcoat B, Shelukhin A, Fong A, Mustain W, Zhou W. Alexander’s Law revisited. J Neurophysiol. 2008;100(1):154-9. DOI: 10.1152/jn.00055.2008 PMID: 18450584 10. Newman-Toker DE. Symptoms and signs of neuro-otologic disorders. Continuum (Minneap Minn). 2012;18:1016-40. DOI: 10.1212/01.CON.0000421618.33654.8a PMID: 23042058 11. Jacobson GP, Shepard NT. Balance function assessment and management. San Diego (CA): Plural Publishing Inc; 2016. 12. Jacobson GP, Newman CW, Kartush JM. Handbook of balance function testing. St. Louis, MO: Mosby Year Book; 1997. 13. Gonçalves DU, Felipe L, Lima TM. Interpretation and use of caloric testing. Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed). 2008;74(3):440-6. DOI: 10.1016/S1808-8694(15)30580-2 PMID: 18661020 14. Jongkees LB. Value of the Caloric Test of the Labyrinth. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1948;48(4):402- 17. DOI: 10.1001/archotol.1948.00690040414003 72 NEVROBIOLOGIJA Zdrav Vestn | januar – februar 2021 | Letnik 90 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.2985 15. Brandt T. Bilateral vestibulopathy revisited. Eur J Med Res. 1996;1(8):361-8. PMID: 9360934 16. Jacobson GP, Shepard NT. Balance function assessment and management. San Diego,CA: Pluras Publishing; 2008. 17. Sataloff RT, Pavlick ML, McCaffrey JD, Davis JM, Stewart SM. Simultaneous binaural bithermal caloric testing: clinical value. Ear Nose Throat J. 2017;96(1):29-31. PMID: 28122101 18. Behrbohm H, Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear, nose, and throat diseases: With head and neck surgery. Stuttgart: Thieme; 2009. DOI: 10.1055/b-005-148831 19. Maes L, Vinck BM, Wuyts F, D’haenens W, Bockstael A, Keppler H, et al. Clinical usefulness of the rotatory, caloric, and vestibular evoked myogenic potential test in unilateral peripheral vestibular pathologies. Int J Audiol. 2011;50(8):566-76. DOI: 10.3109/14992027.2011.576706 PMID: 21751944 20. Alhabib SF, Saliba I. Video head impulse test: a review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(3):1215-22. DOI: 10.1007/s00405-016-4157-4 PMID: 27328962 21. MacDougall HG, McGarvie LA, Halmagyi GM, Rogers SJ, Manzari L, Burgess AM, et al. A new saccadic indicator of peripheral vestibular function based on the video head impulse test. Neurology. 2016;87(4):410-8. DOI: 10.1212/WNL.0000000000002827 PMID: 27251884 22. Curthoys IS, Manzari L. Clinical application of the head impulse test of semicircular canal function. Hear Balance Commun. 2017;15(3):113-26. DOI: 10.1080/21695717.2017.1353774 23. Halmagyi GM, Chen L, MacDougall HG, Weber KP, McGarvie LA, Curthoys IS. The Video Head Impulse Test. Front Neurol. 2017;8:258. DOI: 10.3389/fneur.2017.00258 PMID: 28649224 24. Petrak MR, Bahner C, Beck DL. Video Head Impulse Testing (vHIT): VOR Analysis of High Frequency Vestibular Activity. [cited 2019 Sep 17]. Available from: http://www.hearingreview.com/2013/08/video- head-impulse-testing-vhit-vor-analysis-of-high-frequency-vestibular-activity/ 25. Versino M, Colnaghi S, Corallo G, Mandalà M, Ramat S. The functional head impulse test: comparing gain and percentage of correct answers. Prog Brain Res. 2019;248:241-8. DOI: 10.1016/bs.pbr.2019.04.028 PMID: 31239135 26. Vital D, Hegemann SC, Straumann D, Bergamin O, Bockisch CJ, Angehrn D, et al. A new dynamic visual acuity test to assess peripheral vestibular function. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136(7):686-91. DOI: 10.1001/archoto.2010.99 PMID: 20644064 27. Falls C. Videonystagmography and Posturography. Adv Otorhinolaryngol. 2019;82:32-8. DOI: 10.1159/000490269 PMID: 30947200 28. Furman JM, Goldstein A. Vertigo. In: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero DM, Schor NF, Finkel RS, Gropman AL, et al. Swaiman’s pediatric neurology: Principles and practice. 6th ed. Edingburgh: Elsevier; 2018. pp. 52-7. 29. Murofushi T. Clinical application of vestibular evoked myogenic potential (VEMP). Auris Nasus Larynx. 2016;43(4):367-76. DOI: 10.1016/j.anl.2015.12.006 PMID: 26791591 30. Colebatch JG, Rosengren SM, Welgampola MS. Vestibular-evoked myogenic potentials. Handb Clin Neurol. 2016;137:133-55. DOI: 10.1016/B978-0-444-63437-5.00010-8 PMID: 27638068 31. Akin FW, Murnane OD, Panus PC, Caruthers SK, Wilkinson AE, Proffitt TM. The influence of voluntary tonic EMG level on the vestibular-evoked myogenic potential. J Rehabil Res Dev. 2004;41(3b):473-80. DOI: 10.1682/JRRD.2003.04.0060 PMID: 15543465 32. Rosengren SM, Colebatch JG, Young AS, Govender S, Welgampola MS. Vestibular evoked myogenic potentials in practice: Methods, pitfalls and clinical applications. Clin Neurophysiol Pract. 2019;4:47-68. DOI: 10.1016/j.cnp.2019.01.005 PMID: 30949613 33. Seo T, Shiraishi K, Kobayashi T, Mutsukazu K, Fujita T, Saito K, et al. Revision of a furosemide-loading vestibular-evoked myogenic potential protocol for detecting endolymphatic hydrops. Acta Otolaryngol. 2017;137(12):1244-8. DOI: 10.1080/00016489.2017.1355565 PMID: 28749204 34. Roceanu A, Allena M, De Pasqua V, Bisdorff A, Schoenen J. Abnormalities of the vestibulo-collic reflex are similar in migraineurs with and without vertigo. Cephalalgia. 2008;28(9):988-90. DOI: 10.1111/j.1468- 2982.2008.01641.x PMID: 18624802 35. Murofushi T, Ozeki H, Inoue A, Sakata A. Does migraine-associated vertigo share a common pathophysiology with Meniere’s disease? Study with vestibular-evoked myogenic potential. Cephalalgia. 2009;29(12):1259-66. DOI: 10.1111/j.1468-2982.2009.01860.x PMID: 19911463 36. Shimizu K, Murofushi T, Sakurai M, Halmagyi M. Vestibular evoked myogenic potentials in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69(2):276-7. DOI: 10.1136/jnnp.69.2.276 PMID: 10960289 37. Weber KP, Rosengren SM. Clinical utility of ocular vestibular-evoked myogenic potentials (oVEMPs). Curr Neurol Neurosci Rep. 2015;15(5):22. DOI: 10.1007/s11910-015-0548-y PMID: 25773001 38. Michelson PL, McCaslin DL, Jacobson GP, Petrak M, English L, Hatton K. Assessment of Subjective Visual Vertical (SVV) Using the “Bucket Test” and the Virtual SVV System. Am J Audiol. 2018;27(3):249-59. DOI: 10.1044/2018_AJA-17-0019 PMID: 29946701 73 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Funkcionalni testi za oceno ravnotežnega organa 39. Cohen HS, Sangi-Haghpeykar H. Subjective visual vertical in vestibular disorders measured with the bucket test. Acta Otolaryngol. 2012;132(8):850-4. DOI: 10.3109/00016489.2012.668710 PMID: 22667824 40. Matjačić Z, Zadravec M, Olenšek A. Feasibility of robot-based perturbed-balance training during treadmill walking in a high-functioning chronic stroke subject: a case-control study. J Neuroeng Rehabil. 2018;15(1):32. DOI: 10.1186/s12984-018-0373-z PMID: 29642921 41. Rosengren SM, Colebatch JG. Vestibular evoked potentials (VsEPs) in patients with severe to profound bilateral hearing loss. Clin Neurophysiol. 2006;117(5):1145-53. DOI: 10.1016/j.clinph.2005.12.026 PMID: 16497555