158
Zdrav Var 2006; 45: 158-164
KANABIS MED DEJAVNIKOM TVEGANJA ZA ZDRAVJE IN LAJ[ANJEM ZDRAVSTVENIH TE@AV?
CANNABIS - A HEALTH HAZARD OR A MEDICINE?
Mercedes Lovre~i~1, Barbara Lovre~i~1 Prispelo: 9. 6. 2005 - Sprejeto: 9. 1. 2006
Pregledni znanstveni ~lanek UDK 613.8
Izvle~ek
Kajenje kanabisa je dejavnik tveganja za zdravje. Svetovna zdravstvena organizacija je opravila delno oceno u~inkov kanabisa na zdravje na podoben na~in, kot je to opravila za alkohol in tobak ter opozorila na sprejemljive znanstvene standarde, ki vodijo v zaklju~ke o potencialnih {kodljivih u~inkih uporabe kanabisa. Uradnih priporo~il za {ir{o uporabo kanabisa v medicini ni in uporaba v redkih primerih v glavnem ne temelji na dovolj prepri~ljivih izsledkih ustreznih klini~nih raziskav. Individualna variabilnost onemogo~a posplo{evanje u~inkov in posledic uporabe kanabisa, ki so te‘ko predvidljivi in odvisni tudi od stanja ter pri~akovanj uporabnika. Kanabis je uvr{~en med tiste prepovedane droge, za katere je {e potrebno zbirati informacije o potencialnih u~inkih na zdravje.
Klju~ne besede: kanabis, u~inki, dejavniki tveganja, uporaba v medicini
Review article UDC 613.8
Abstract
Smoking cannabis is a health risk factor. Effects of cannabis use were assessed by the World Health Organisation in a similar manner as those of alcohol and tobacco, and the need was stressed for giving due consideration to the established science-based standards and conclusions concerning potentially harmful effects of cannabis use on health. No official recommendations for the use of cannabis in medicine have yet been adopted. Medicinal use of cannabis, though rare, is generally not based on convincing results obtained by reliable clinical studies. Individual variability does not allow for generalization of the effects and consequences of cannabis use. Cannabis is listed among those illicit drugs whose potential harmful effects on health need fur ther investigation.
Key words: cannabis, effects, risk factors, medical use
Uvod
Konoplja je splo{ni termin za rastlino (Cannabis sativa). Lo~imo industrijsko in indijsko konopljo. Slednja se odlikuje s kemi~nimi zna~ilnostmi, ki jo uvr{~ajo med prepovedane droge. Kanabis je termin, s katerim ozna~ujemo razli~ne psihoaktivne (PAS) pripravke, predvsem ‘enskega dela rastline Cannabis sativa. Rastlina kanabis (marihuana je pripravek iz suhih
cveto~ih vr{i~kov in listja po‘ete rastline) in smola kanabis (ha{i{ je suha kanabis smola in stla~eni cvetovi) sta najbolj pogosti obliki uporabe prepovedane droge v Evropi. Glavna PAS sestavina kanabisa je D-9-tetrahidrokanabinol (THC). S kanabinoidi ozna~ujemo sestavine, ki so po strukturi podobne THC. Kanabis vsebuje najmanj 60 kanabinoidov, med njimi so {tevilni biolo{ko aktivni (1).
ąIn{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: mercedes.lovrecic@ivz-rs.si
Lovre~i~ M., Lovre~i~ B. Kanabis med dejavnikom tveganja za zdravje in laj{anjem zdravstvenih te‘av?
159
Gojenje kanabisa poznamo ‘e iz zgodovine »Zdravilni u~inki« rastline so bili poznani Kitajcem ‘e 4000 let pred na{im {tetjem. Priporo~ali so pitje ~aja za odpravljanje dihalnih te‘av in bolezni plju~. Islamski svet je v 10. stoletju prepoznaval marihuano kot sredstvo za sprostitev in zdravilo za razli~ne te‘ave. V drugi polovici 19. stoletja so nekateri evropski, predvsem pa ameri{ki strokovnjaki, priporo~ali marihuano kot sredstvo za laj{anje te‘av (migrena, astma, ka{elj in druge dihalne te‘ave), konec 19. stoletja pa se je stali{~e do kanabisa za~elo spreminjati, na kar je vplivalo nejasno individualno delovanje kanabisa, nova zdravila na trgu, ki so bila cenej{a in bolj u~inkovita (2).
Zanimanje za kanabis je v zadnjih desetih letih dvajsetega stoletja skokovito nara{~alo. Delno je na to vplival porast uporabe droge v {tevilnih dr‘avah, nove in bolj u~inkovite metode pridelovanja, licence za komercialno pridelovanje vlaken v dr‘avah EU, zanimanje za mo‘nost uporabe v medicini, spremembe zakonodaje (potrebe represivnih organov) z ve~jim poudarkom na bolj {kodljivih drogah, zaskrbljenost nad porastom povpra{evanja za zdravljenje zaradi te‘av s kanabisom v Evropi (3).
V zadnjih letih nara{~a tudi zanimanje strokovne javnosti predvsem za {kodljive u~inke kanabisa, kar dokazuje tudi velik porast v {tevilu strokovnih mednarodnih objav v primerjavi s prej{njimi obdobji. Nedvomno pa je na porast publikacij vplivalo tudi zanimanje za uporabo v medicini. Ve~ja je tudi zaskrbljenost glede porasta uporabe kanabisa, predvsem kajenja med mladimi, ve~je koncentracije u~inkovine THC v pripravkih kanabisa (dana{nja marihuana je lahko 10- do 20-krat mo~nej{a v primerjavi z marihuano, ki so jo uporabljali pred 2-3 generacijami) ter nara{~anje izsledkov raziskav, ki potrjujejo sume ali dokazujejo povezavo med kanabisom in njenimi psihosocialnimi {kodljivimi u~inki (4).
Strokovnjaki na podro~ju obravnave prepovedanih drog opozarjajo na zahtevnost podro~ja kanabisa, po drugi strani pa se pojavlja mo‘nost uporabe v medicinske namene. Javnost in politiki so lahko pomanjkljivo ali napa~no seznanjeni, njihovi zaklju~ki pa lahko zmotni predvsem na podro~ju legalizacije in uporabe v medicinske namene tudi pri nas. Uporabniki in zagovorniki kanabisa so pogosto zmotno prepri~ani, da pri uporabi kanabisa ni dolgotrajnih posledic za zdravje, da ne povzro~a odvisnosti in da ne vpliva na vozni{ke sposobnosti. Sama medicinska uporaba je varna le kot ob~asna uporaba. Posledica takih sporo~il {ir{e dru‘be, predvsem z vidika preventive, je {kodljiva in se lahko zrcali kot upad zaznavanja tveganja ali celo
odobravanje uporabe kanabisa med mladostniki, kar pa je ve~je tveganje za njegovo raz{irjeno uporabo med mladostniki (5).
Raz{irjenost uporabe kanabisa
Raziskave, opravljene na evropski ravni in izvedene v letih 2000 in 2002, ka‘ejo, da je najmanj eden od petih (20 %) odraslih Evropejcev uporabljal kanabis vsaj enkrat v svojem ‘ivljenju, za mlade od 15. do 34. leta pa so te {tevilke {e vi{je. Epidemiolo{ke raziskave ka‘ejo na porast prevalence med mladimi v zadnjih letih v Evropi, ZDA, Kanadi, Avstraliji (6). Evropa je najve~ji svetovni trg za ha{i{, prav tako se pove~uje koli~ina marihuane, vzgojene v Evropski Uniji (EU). Poleg tega se v ha{i{u in marihuani, ki se pojavljata v EU, pove~uje vsebnost THC in zna{a od 5 do 10 %, v nekaterih vzorcih celo do 30 % (6,7) . Od leta 1996 se pove~uje tudi dele‘ uporabnikov kanabisa, ki i{~ejo pomo~ v evropskih specializiranih slu‘bah. Kanabis je trenutno druga najpogosteje uporabljena prepovedana droga (za heroinom) in se pojavlja v 12 % pri vseh obravnavanih in v 25 % pri prvi~ obravnavanih v evropskih programih pomo~i (6). Podoben trend se opa‘a tudi v Sloveniji, kjer v Centrih za prepre~evanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog evidentirani dele‘ prvih iskalcev zdravstvene pomo~i zaradi kanabisa nara{~a: leta 1997 je zna{al skoraj 4 %, leta 2002 pa 22,7 % med prvimi iskalci zdravstvene pomo~i. Med prvimi iskalci pomo~i nara{~a {tevilo tistih, ki drogo kombinirajo, podatki po posameznih letih pa ka‘ejo, da starej{e osebe, ki i{~ejo pomo~ zaradi kanabisa kot glavne droge, pogosteje uporabljajo ve~ drog hkrati kot osebe, mlaj{e od 19 let (8).
Podatki Evropske raziskave o alkoholu in preostalih drogah (ESPAD) med v{olano mladino za leto 2003 v Sloveniji ka‘ejo, da 71,6 % anketiranih ni nikoli uporabilo marihuane v svojem ‘ivljenju, 14,4 % jo je kadilo 1-krat do petkrat, 3,1 % 6- do 9-krat, 2,3 % 10-do 19-krat, 2,2 % 20- do 39- krat, 6,3 % pa 40-krat ali ve~. Uporaba marihuane ali ha{i{a v zadnjih 30 dneh za leto 2003 je bila potrjena pri 13,8 % anketiranih (86,2 % ni kadilo marihuane v zadnjih 30 dneh). Med tistimi, ki so kadili marihuano v zadnjih 30 dneh jih je 43,8 % to po~elo enkrat ali dvakrat, 19,9 % 3- do petkrat, 10,1 % 6- do 9-krat, 11,7 % 10- do 19-krat, 5,8 % 20- do 39-krat, in 8,8 % 40-krat ali ve~ (9). Ob primerjavi podatkov raziskave ESPAD za leta 1995, 1999 in 2003 izhaja, da je ve~ anketiranih v letu 1999 in 2003 odgovorilo, da je uporabljalo marihuano v vsem
160
Zdrav Var 2006; 45
‘ivljenju v primerjavi z letom 1995. Porast uporabe kanabisa v vsem ‘ivljenju med letoma 1995 in 1999 je ve~ji kot med letoma 1999 in 2003. Najbolj izrazit porast uporabe marihuane v vsem ‘ivljenju je bil v kategoriji rednih uporabnikov (40-krat ali ve~). Med anketiranimi, ki so odgovorili, da so uporabili marihuano v vsem svojem ‘ivljenju ve~ kot 40-krat, jih je bilo v letu 1995 1,3 %, 4,5 % v letu 1999 in 6,3 % v letu 2003 (9). Podatkov o raz{irjenosti uporabe kanabisa v splo{ni populaciji v Sloveniji, ki bi bili primerljivi z evropskimi podatki, nimamo.
Kanabis in zdravje
Svetovna zdravstvena organizacija si prizadeva za najvi{jo mo‘no raven zdravja za vse ljudi na svetu. PAS so pomemben vzrok za bolezni in po{kodbe v vseh regijah sveta. Kanabis je uvr{~en med prepovedane droge, za katere se {e zbirajo informacije o potencialnih u~inkih na zdravje. Klini~ne raziskave na ljudeh so te‘ko izvedljive zaradi same narave PAS (eti~ni vidik, dodatna tveganja za zdravje, pravni vidik prepovedane droge). Raziskave o mo‘nih {kodljivih u~inkih kanabisa s pomo~jo vzro~nega opazovanja uporabe kanabisa in posledic za zdravje ponavadi vklju~ujejo manj{e skupine anketiranih; nimamo na voljo ocen globalnih telesnih ali du{evnih okvar, kot je to pri alkoholu in tobaku; ve~ina raziskav je opravljena na mladih, ki imajo bolj{o zdravstveno stanje v primerjavi s splo{no populacijo, redni kadilci marihuane lahko so~asno u‘ivajo tudi alkohol, tobak ali druge droge. Pri ocenjevanju tveganja za zdravje je potrebno upo{tevati starost, du{evno zdravje, socialno integriranost uporabnika kanabisa; vzorec uporabe: ob~asni, redni, ali je prisotna odvisnost, ali gre za so~asno uporabo drugih PAS, ali se uporabnik kanabisa prepoznava kot uporabnik drog; vsebnost u~inkovine THC v pripravkih kanabisa.
Razli~ne skupine strokovnjakov izvedencev so pregledale in prou~ile razpolo‘ljivo literaturo ter pripravile zaklju~ke in povzetke trenutnih spoznanj na osnovi znanstvenih dognanj glede u~inkov kanabisa na zdravje.
Kajenje marihuane je raz{irjeno po vsem svetu in je po pogostosti kajenja najverjetneje takoj za tobakom. Za razliko od nikotina v tobaku in kanabinoidev v kanabisu ima kajenje obeh PAS podobne u~inke na dihala (dra‘enje, rakotvornost), vendar je pri kajenju marihuane pribli‘no 50 % ve~ nekaterih potencialno rakotvornih snovi v primerjavi z ustrezno koli~ino
tobaka (brez filtra). Medtem ko v Evropi me{ajo kanabis s tobakom, v ZDA navadno kadijo samo kanabis (1, 3).
Ponavadi »joint« (najpogostej{a uporaba kanabisa v obliki cigaret) vsebuje med 0,5 do 1,0 grama kanabisa v obliki rastline, vsebnost THC pa se razlikuje med 5 in 150 mg (med 1 % in 15 %). Dejanska koli~ina THC, ki se spro{~a pri kajenju, je ocenjena med 20 % in 70 %, preostanek se porazgubi med zgorevanjem. Biorazpolo‘ljivost THC v cigaretah marihuane je ocenjena na 5 % do 24 %. Dejanski odmerek THC, ki se absorbira pri kajenju, je te‘ko izmeriti. Pri kajenju kanabisa se razvijajo produkti pirolize, plinska faza vsebuje: ogljikov monoksid, du{ikove okside, vodikov cianid in nitrozamine, faza delcev pa vsebuje potencialno rakotvorne snovi: fenole, policikli~ne aromatske ogljikovodike, krezole (1, 3, 10).
a) Akutni in kroni~ni u~inki
Na akutne u~inke vpliva veliko dejavnikov, kot so odmerek snovi, poti vnosa snovi, dosedanje izku{nje z drogo, so~asna uporaba drugih drog, pri~akovanja uporabnika, razpolo‘enje, ob~utljivost, okolje, biolo{ki in genetski dejavniki. Pri tem je nujno upo{tevati individualno variabilnost posameznika. Pri ugotavljanju akutnih u~inkov je nekoliko la‘je v primerjavi z dolgoro~nimi u~inki (lahko izmerimo koncentracijo snovi v krvi, standardizacija THC aplikacije, izbolj{ane eksperimentalne tehnike v zadnjih desetletjih). Akutni u~inki kanabisa se ka‘ejo kot evforija, sprostitev, ve~ja socializiranost, ve~ja intenzivnost zaznavanje, pove~anje teka. Pri vi{jih odmerkih pa se pojavljajo {e motnje zaznavanja in depersonalizacija. Kanabis vpliva na: spomin, sposobnost u~enja (asociativni procesi), psihomotorne sposobnosti (pisanje, testi za motorno koordinacijo, operativne naloge razli~nega tipa) (11), ob~utek zaznavanja ~asa.
b) Vpliv na vozni{ke sposobnosti
Zagovorniki marihuane poudarjajo pravilno trditev, da v nasprotju z alkoholom ali drugimi drogami {e nikoli ni bilo opisanega smrtnega primera zaradi zastrupitve s kanabisom, ~eprav marihuana lahko vpliva na posredne vzroke smrti.
Akutni u~inki kanabisa so {e posebej pomembni pri upravljanju s stroji in vo‘nji. Uporabniki marihuane poro~ajo o subjektivnih ob~utkih varnosti med vo‘njo, vendar je tveganje za prometne nezgode ve~je med vozniki, ki so intoksicirani s kanabisom. [e pove~a se ob so~asni uporabi alkohola. Vpliv kanabisa na upad vozni{kih sposobnosti in ve~je tveganje za prometne nezgode je dokazan na osnovi znanstvenih poskusov
Lovre~i~ M., Lovre~i~ B. Kanabis med dejavnikom tveganja za zdravje in laj{anjem zdravstvenih te‘av?
161
in epidemiolo{kih raziskav. Vozniki, ki u‘ivajo kanabis so 3- do 7-krat bolj pogosto udele‘enci nesre~ v primerjavi z vozniki, ki ne u‘ivajo alkohola ali drog. Iz mednarodne strokovne literature je razvidno, da je kanabis najbolj pogosto prisotna prepovedana droga, odkrita v primerih nesre~ s smrtnim izidom (12, 13).
c) Dolgoro~ni u~inki kanabisa
Ti u~inki se bolj prou~ujejo na ‘ivalskih modelih. Raziskave, opravljene v 70. letih, niso pokazale bistvenih u~inkov ob dolgotrajni uporabi kanabisa med odraslo populacijo. Raziskave, opravljene kasneje (nadaljni razvoj testov, tehnik, elektrofiziolo{kih metod), so pokazale, da dolgotrajna uporaba kanabisa vodi v blag in selektiven upad kognitivnih funkcij, ~eprav niso vse osebe prizadete v enaki meri. Obstaja individualna variabilnost.
V primerih raziskav na ‘ivalskih modelih so na osnovi histolo{kih pregledov ugotovili mo‘nost morfolo{kih sprememb v sinapsah ter izgubo hipokampusovih nevronov v primerih dolgotrajne uporabe (14, 15). Z razvojem novej{ih tehnik (pozitronska emisijska tomografija, monofotonska emisijska ra~unalni{ka tomografija, magnetna resonanca) je bilo mo‘no opazovati tudi funkcionalne spremembe (16). Med psihi~nimi motnjami, povezanimi z uporabo kanabisa, izstopajo amotivacijski sindrom (apatija, upad interesov), odvisnost, psihoti~ne motnje (shizofrenija), manj pogosto flash back, depersonalizacija. V prid razvoja odvisnosti (psihi~na) nam govorijo rezultati epidemiolo{kih in klini~nih raziskav. Po ocenah nekaterih strokovnjakov polovica vsakodnevnih kadilcev marihuane postane odvisnih, in se pri njih pojavi toleranca (17). Glede odtegnitvenega sindroma (znaki odtegnitve so opisani pri ‘ivalih v laboratorijih) (18, 19, 20) si strokovnjaki niso enotni. Telesna odvisnost ni potrjena. Odvisne osebe izgubijo nadzor na uporabo kanabisa, imajo motivacijski in kognitivni upad, nizko samospo{tovanje, lahko so depresivne (14, 15). Uporaba kanabisa je lahko pri ob~utljivej{ih posameznikih spro‘ilni dejavnik za pojav psihoti~ne motnje (shizofrenija ali druga psihoti~na motnja). Ve~je koli~ine oziroma koncentracije THC lahko spro‘ijo psihozo z zmedenostjo, amnezijo, halucinacijami, agitacijo, privzdignjenim razpolo‘enjem, grozavostjo. Nekatere prospektivne raziskave so pokazale, da lahko dolgotrajna uporaba kanabisa pove~a ob~utljivost za shizofrenijo. Po drugi strani pa raziskave ka‘ejo, da bolniki s shizofrenijo bolj pogosto uporabljajo marihuano zaradi njenih sedativnih u~inkov, kar pa vodi v poslab{anje du{evne bolezni, z bolj pogostimi in dalj{imi hospitalizacijami, slab{im funkcioniranjem in vi{jim
odstotkom smrti zaradi samomora. Seveda je potrebno upo{tevati dednost, za~etek uporabe in ~asovno sledenje uporabe kanabisa in izbruha du{evne motnje (21, 22, 23, 24).
Kroni~ni u~inki uporabe kanabisa se ka‘ejo kot selektiven upad kognitivnih funkcij (pozornost, spomin). Ob dolgotrajni uporabi kanabisa so te te‘ave {e ve~je. Lahko se pojavi sindrom odvisnosti. Uporaba kanabisa je dejavnik tveganja za izbruh shizofrenije ali druge psihoti~ne motnje (4, 22, 24).
Ob dolgotrajni uporabi kanabisa se pojavljajo po{kodbe epitela dihalnega sistema s pove~anim tveganjem za oku‘ba dihal (bolj pogosti akutni in kroni~ni bronhitis, druga vnetja dihal v primerjavi s skupinami nekadilcev). Primerjave med kadilci marihuane, med kadilci marihuane in tobaka, kadilci tobaka in nekadilci so pokazale, da imajo kadilci marihuane ve~ sprememb na {ir{ih dihalnih poteh in sapniku, kadilci tobaka pa ve~ sprememb na o‘jih sapnicah. Med kadilci marihuane in kadilci tobaka ni bilo statisti~no zna~ilnih razlik v spremembah sluznice dihalnih poti. Kadilci marihuane imajo ve~je tveganje za razvoj karcinoma plju~. Te spremembe so pogostej{e po 40. letu starosti (2). Pri kadilcih kanabisa je pove~ano tveganje za raka in sr~no-‘ilne bolezni, oslabljen pa je imunski sistem. Uporaba kanabisa med nose~nostjo je povezana z ve~jim tveganjem za manj{o te‘o ob rojstvu in mo‘nostjo tveganja za redke oblike rakavih bolezni (1).
Medicinska uporaba
V primeru medicinske uporabe THC je ta predvidena bolj za laj{anje te‘av oziroma stranskih u~inkov (kot antiemetik ob radio- in kemoterapiji ali analgetik ob kroni~ni bole~ini). Ravno zato je {e posebej pomembno, da pripravljena snov dosega primerno kakovost, u~inkovitosti in varnost, preden se dovoli za splo{no uporabo na trgu kot zdravilo.
Danes imamo na voljo {iroko paleto zdravil, ki so lahko enako ali celo bolj u~inkovita. V primeru uporabe THC je potrebno upo{tevati individualno variabilnost, tako glede terapevtskega praga kot stranskih u~inkov, zato se mora optimalni odmerek dolo~iti od primera do primera. Farmacevtska industrija je razvila razli~ne sinteti~ne kanabinoide. Nekateri so bili ‘e registrirani za terapevtsko uporabo in so na trgu v nekaterih dr‘avah. Drugi so bili pripravljeni za uporabo pri raziskavah na ‘ivalskih modelih in niso bili nikoli uporabljeni na ljudeh. Sinteti~ni THC se proizvaja pod nadzorom. Znane so sestavine, predpisujejo pa ga v dolo~enih odmerkih. Na voljo je ob{irna, temeljita in pregledna literatura
162
Zdrav Var 2006; 45
podro~ja uporabe THC v medicinske namene. Vendar je splo{no mnenje strokovnjakov, da gre ve~inoma za izsledke klini~nih raziskav, pri katerih ni zadovoljivih meril, ki bi nam danes nudili kon~ne odgovore oziroma gre za poro~anje o posameznih klini~nih primerih (11). Kanabis za uporabo v medicinske namene ima dalj{o tradicijo v Zdru‘enih dr‘avah Amerike. Med najbolj znanimi primeri je antiemeti~ni u~inek THC pri obolelih za rakom, kjer se je pojavljala slabost, bruhanje po kemo- in radioterapiji. Priporo~ljivi odmerki naj bi bili od 5 do10 mg THC tri do {tirikrat dnevno 6 ur pred kemoterapijo.
Najprej so pri bolnikih, ki so kadili marihuano in kasneje zboleli za rakom, opazili manj{o slabost in bruhanje po kemoterapiji, ko so kadili marihuano. Taka anekdoti~na poro~anja so postala s~asoma vse pogostej{a. V 70. in 80. letih so raziskave pokazale u~inkovitost THC (peroralno) pri obvladovanju slabosti pri bolnikih, ki so se zaradi rakavih bolezni zdravili s kemoterapijo. U~inek THC so, v primerjavi z drugimi antiemetiki, bolniki slab{e prena{ali. U~inek je bil hitrej{i po kajenju v primerjavi s peroralnim vnosom, kadilec marihuane pa je lahko sam dolo~al odmerek za odpravo slabosti. Pokazale so se tudi omejitve uporabe predvsem: slab{e prena{anje (vi{ji odmerki, pri starej{ih), neprijetni psihotropni u~inki (zmedenost, zaspanost, zmanj{ana sposobnost koncentracije, disforija) in mo‘nost pojava tolerance (25, 26, 27).
[e bolj je bila odmevna uporaba THC pri bolnikih z aidsom, ki so izgubljali telesno te‘o. Za stimulacijo teka nekateri strokovnjaki priporo~ajo 2,5 mg THC dvakrat dnevno. Za~elo se je z anekdoti~nimi poro~anji o ve~jem teku (oglikovi hidrati oziroma sladkarije), v primerih bolnikov z rakom in huj{anjem pa tudi o bolj{em splo{nem po~utju in manj{i bole~ini. Omejitve predstavljajo predvsem potrebe po dalj{ih klini~nih raziskavah, ki bodo ocenile tudi dolgoro~nej{i u~inek (28, 29).
Tako pri zdravih kot bolnikih z glavkomom (odprti kot) kanabinoidi zmanj{ajo pritisk v povpre~ju za 25 %. THC je bolj u~inkovit, ~e so poleg glavkoma prisotne {e te‘ave z visokim krvnim tlakom ali v primerih dekompenziranega glavkoma. Raziskave so pokazale, da THC ni bil bolj u~inkovit v primerjavi s standardnimi zdravili. THC peroralno je bil bolj u~inkovit ob so~asnem dajanju dodatnih zdravil (Pilokarpin). Glavne omejitve pa so predstavljala dejstva, da THC ni topen v vodi in ga niso dajali v obliki kapljic, temve~ peroralno, kar v primeru glavkoma kot kroni~nega obolenja, ki predvideva kontinuirano prejemanje zdravila tudi
ve~krat dnevno in lahko vodi v pojav tolerance (sistemske, medtem ko se zdi, da se o~esna toleranca ne razvije), predstavlja dodatno zdravstveno tveganje ob dolgotrajni uporabi. Poleg tega so se pojavljali psihoaktivni u~inki. Danes ni uradnih priporo~il za medicinsko uporabo. THC v obliki kapljic bi sicer zmanj{al verjetnost omenjenih stranskih u~inkov, vendar je aktivni del pre{el v obtok in se je razred~il (30, 31).
Kajenje kanabisa spro‘i bronhodilatacijo tako pri zdravih kot astmatikih. Dvoodstotni THC v marihuani v cigareti povzro~a tako bronhodilatacijo pri astmatikih, ki je primerljiva s standardnimi zdravili, vendar kajenje ni primerno zaradi izpostavljanja osebe kemi~nim snovem, ki so rakotvorne in dra‘ijo bolna tkiva, ki naj bi jih zdravili. Uporaba pripravkov za inhalacijo povzro~a dra‘enje sluznice in reaktivno bronhokonstrikcijo, peroralni odmerki u~inkujejo sorazmerno po~asi in povzro~ajo psihotropne u~inke (32, 33). Raziskave na ‘ivalskih modelih so pokazale, da ima THC analgeti~en u~inek oziroma zvi{a bole~inski prag, vendar je intenzivnost analgeti~nega u~inka skromna. Bolniki THC bolje prena{ajo v ni‘jih odmerkih, a je u~inek manj{i. Vi{ji odmerki so povzro~ali te‘ave in nekateri bolniki so opu{~ali prejemanje THC. Kot protibole~insko sredstvo priporo~ajo od 5 do 50 mg THC dnevno (34).
Ena najstarej{ih indikacij za medicinsko uporabo THC naj bi bil njegov antiepilepti~ni u~inek. Raziskave na ‘ivalskih modelih ka‘ejo, da lahko zmanj{a pa tudi povzro~i kr~e. Potrebne so {e dodatne raziskave (35). Izsledki nekaterih raziskav ka‘ejo, da peroralno THC zmanj{a bole~ino, tresenje, kr~e in omogo~a bolj{e obvladovanje inkontinence pri bolnikih z multiplo sklerozo. Izsledki raziskav so spodbudni (36, 37, 38). Pri uporabi pripravkov THC za namene laj{anja zdravstvenih te‘av so se pokazale nekatere prednosti in slabosti.
Inhaliranje kanabinoidev (kajenje) je tvegano zaradi prisotnosti snovi, ki so potencialno rakotvorne in dra‘ijo sluznico, odmerke v teh primerih ni mogo~e nadzorovati, dodatno pa toplotni proces uni~i {e 40 % aktivnega dela. [e posebej pri osebah, ki imajo te‘ave z dihalnim ali imunskim sistemom, inhaliranje ni priporo~ljivo.
Peroralne oblike zdravila (kapsule, tablete) imajo nekaj omejitev. Aktivnih del se v jetrih inaktivira, biorazpolo‘ljivost je majhna (5-15 %), u~inek pa je upo~asnjen. Pri slabosti in bruhanja peroralne oblike niso priporo~ljive.
Lovre~i~ M., Lovre~i~ B. Kanabis med dejavnikom tveganja za zdravje in laj{anjem zdravstvenih te‘av?
163
Raziskovalci poro~ajo o pripravkih za inhaliranje, vendar je treba u~inkovitost {e preveriti na ljudeh, opredeliti pa je potrebno stro{ke. Obstajajo tudi razpr{ilci raztopine, uporabljajo se ob ni‘jih temperaturah kot pri kajenju in spro{~a se manj {kodljivih snovi kot pri kajenju. Podjezi~ni sprej se v Zdru‘enem kraljestvu Velike Britanije uporablja kot eksperimentalna oblika. Razvijajo sisteme za podko‘no spro{~anje.
Zaklju~ki
Danes bolje poznamo mehanizme delovanja kanabinoidov, molekularno sestavo. Znanstveniki so odkrili specifi~ne receptorje v mo‘ganskih celicah in drugih tkivih. U‘ivanje THC nedvomno vpliva na psihomotorne in kognitivne funkcije. Kajenje marihuane negativno vpliva na dihalni in imunski sistem, in pove~a tveganje bolezni dihal (vnetja, rak), ve~a tveganje za sr~no-‘ilna obolenja, ve~a tveganje za du{evno zdravje in te‘ave na socialnem podro~ju. Kljub trenutnim znanstvenim dognanjem o {kodljivem vplivu uporabe kanabisa na zdravje, znanstveniki in strokovnjaki {e vedno zbirajo dodatne informacije o potencialnih u~inkih kanabisa. Na dokon~no oceno tveganja za zdravje bo potrebno {e po~akati.
Spodbujanje uporabe marihuane v medicinske namene je pogosto zavajajo~e in {kodljivo. Lo~evati je potrebno med kajenjem marihuane in med u‘ivanjem predpisane oblike THC, ki so pripravljene v nadzorovanih laboratorijih. THC se v medicinske namene uporablja kar redko kot dodatna mo‘na oblika v skrajnih primerih. Znanstveniki {e vedno preu~ujejo, ali ima THC zdravstvene u~inke, u~inkovitost v primerjavi s standardnimi zdravili, stranske u~inke ter mo‘ne morebitne prednosti medicinske uporabe. Za kon~en odgovor na ta vpra{anja bo potrebno po~akati na bolj prepri~ljive izsledke ustreznih raziskav. Preventivne dejavnosti na podro~ju javnega zdravja in prepovedanih drog v Sloveniji naj bi izhajale tudi iz znanstvenih dognanj kot drugod po svetu. Oblikovalci preventivne politike pogosto spregledajo mednarodna strokovna priporo~ila in usmeritve tako glede na~rtovanja kot glede izvedbe, preventiva je zastavljena pomanjkljivo in ni ustrezno vrednotena; njeni cilji, u~inkovitost in stro{kovna upravi~enost so vpra{ljivi in predmet strokovnih ter akademskih razprav. Za u~inkovito zmanj{evanja povpra{evanja po zdravljenju zaradi te‘av z marihuano je potrebno izvajati u~inkovito preventivno strategijo na osnovi nacionalnega akcijskega na~rta, ki ga v Sloveniji {e vedno pogre{amo.
Literatura
1.   Cannabis: a health perspective and research agenda. Division of mental health and prevention of substance abuse. WHO 1997: 1-46.
2.   Vu~kovi~, N. Marihuana. Novi Sad: Izvr{ni odbor skup{tine grada Novog Sada. Odbor za prevenciju narkomanije i ostalih bolesti zavisnosti, 2001.
3.   King L. EMCDDA Insights. An overview of cannabis potency in Europe. Lisbon: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, 2004.
4.   Ramstrom J. Adverse Health Consequences of Cannabis Use. A Survey of Scientific Studies Published up to and including the Autumn of 2003. Sweden: National institute of Public Health, 2004.
5.   Marijuana: What are the Risks? A Review of the Research Literature on Health and Impairment Problems, 1997: 1-25.
6.   Letno poro~ilo 2004 o stanju na podro~ju drog v Evropski uniji in na Norve{kem. Luxemburg: Evropski center za spremljanje drog in zasvojenosti z drogami, 2004.
7.   United Nations. Office on Drugs and Crime. Global Illicit Drug Trends 2003. United Nations: New York, 2003.
8.   Institute of Public Heatlh of the Republic of Slovenia. Report on the Drug Situation 2004 of the Republic of Slovenia. NIPH: Ljubljana, 2004.
9.   Stergar, E. Drug use in the School and youth population. In: Lovre~i~, M, editor. Report on the Drug Situation 2004 of the Republic of Slovenia. Ljubljana: In{titut za varovanje zdravja RS, 2004: 21-38.
10. Spruit, I. Cannabis 2002 Report. Joint International effort at the initiative of the Ministries of Public Health of Belgium, France, Germany, The Netherlands, Switzerland. Brussels: Ministry of Public Health, 2002.
11. Solowij N, Michie PT, Fox AM. Effects of long-term cannabis use on selective attention: an event-related potential study. Pharmacol Biochem Behav 1991, 40: 683-8.
12. Lovre~i~ M, Drobne M. Driving and other accidents. In: Lovre~i~, M, editor. Report on the Drug Situation 2004 of the Republic of Slovenia. Ljubljana: In{titut za varovanje zdravja RS, 2004: 21-38.
13. Lovre~i~ M, Drobne M. Prepovedane droge in vo‘nja. Zdrav Var 2004; 43: 67-73.
14. Landfield PW, Cadwallader LB, Vinsant S. Quantitative changes in hippocampal structure following long-term exposure to ¶-9-tetrahydrocannabinol: possible mediation by glucocorticoid systems. Brain Res 1988; 443: 47-62.
15. Eldridge JC et al. Cannabinoid-steroid interactions in rat hippocampus. International Cannabis Research Society Annual Meeting,.Keystone, Colorado USA: 1992, 19-20.
16. Volkow ND et al. Use of positron emission tomography to investigate the action of marihuana in the human brain. In: Nahas G. and Latour,C., eds. Physiopathology of Illicit Drugs: Cannabis, Cocaine, Opiates. Oxford: Pergamon Press, 1991: 3-11.
17. Anthony JC, Helzer JE Syndromes of drug abuse and dependence. In: Robins LN and Regier DA, eds. Psychiatric Disorders in America, New York: Free Press, McMillan, 1991.
18. de Fonseca FR et al. Activation of corticotropin-releasing factor in the limbic system during cannabinoid withdrawal. Science 1997, 276: 2050-4.
19. Aceto MD et al. Cannabinoid-precipitated withdrawal by a selective antagonist: SR 141716A. Eur J Pharmacol 1995, 282: R1-R2.
20. Tsou K, Patrick S, Walker MJ. Physical withdrawal in rats tolerant to ¶-9-tetrahydrocannabinol precipitated by a
164
Zdrav Var 2006; 45
cannabinoid receptor antagonist. Eur J Pharmacol 1995, 280: R13-R15.
21. Luaute J P. Cannabis and psychosis. Br J Psychiatry 2004; 185: 352-3.
22. Leweke FM, Gerth CW, Klosterkotter J. Cannabis-associated psychosis: current status of research. CNS Drugs 2004; 18: 895-910.
23. Fergusson DM, Horwood LJ, Ridder EM. Tests of causal linkages between cannabis use and psychotic symptoms. Addiction 2005; 100: 354-66.
24. Semple DM, McIntosh AM, Lawrie SM. Cannabis as a risk factor for psychosis: systematic review. J Psychopharmacol 2005; 19: 187-94.
25. Soderpalm AH, Schuster A, de Wit H Antiemetic efficacy of smoked marijuana: subjective and behavioral effects on nausea by syrup of ipecac. Pharmacol Biochem Beh 2001; 69: 343-50.
26. Gonzalez-Rosales F, Walsh D Intractable nausea and vomiting due to gastrointestinal mucosal metastases relieved by tetrahydrocannabinol (dronabinol). Journal of Pain and Symptom Management 1997; 14: 311-4.
27. Schwartz RH, Voth EA, Sheridan MJ. Marijuana to prevent nausea and vomiting in cancer patients: a survey of clinical oncologists. South Medical Journal 1997; 90: 167-72.
28. Beal JE, Olson R, Laubenstein L, Morales JO, Bellman P, Yangco B, Lefkowitz L, Plasse T F, Shepard KV Dronabinol as a treatment for anorexia associated with weight loss in patients with AIDS. Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10: 89-97.
29. Plasse TF, Gorter RW, Krasnow SH, Lane M, Shepard KV, Wadleigh RG Recent clinical experience with dronabinol. Pharmacol Biochem Behav 1991; 40: 695-700.
30. Merritt JC, Crawford WJ, Alexander PC, Anduze AL, Gelbart SS. Effect of marihuana on intraocular and blood pressure in glaucoma. Ophthalmology 1980; 87: 222-8.
31. Merritt JC, Perry DD, Russell DN, Jones BF Topical delta 9-tetrahydrocannabinol and aqueous dynamics in glaucoma. J Clin Pharmacol 1981; 21: 467-71.
32. Gong H Jr, Tashkin D P, Calvarese B Comparison of bronchial effects of nabilone and terbutaline in healthy and asthmatic subjects J Clin Pharmacol 1983; 23: 127-33.
33. Tashkin D P, Reiss S, Shapiro BJ, Calvarese B, Olsen JL, Lodge JW. Bronchial effects of aerosolized delta 9-tetrahydrocannabinol in healthy and asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis 1977; 115: 57-65.
34. Berman JS, Symonds C, Birch R. Efficacy of two cannabis based medicinal extracts for relief of central neuropathic pain from brachial plexus avulsion: results of a randomised controlled trial. Pain 2004; 112: 299-306.
35. Lorenz R.Experiences with THC-treatment in children and adolescents Abstract, IACM 2nd Conference on Cannabinoids in Medicine, Cologne, 2003.
36. Svendsen KB, Jensen TS, Bach FW Does the cannabinoid dronabinol reduce central pain in multiple sclerosis? Randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ 2004; 329: 253-60.
37. Wade DT, Makela P, Robson P, House H, Bateman C. Do cannabis-based medicinal extracts have general or specific effects on symptoms in multiple sclerosis? A double-blind, randomized, placebo-controlled study on 160 patients. Mult Scler 2004; 10: 434-41.
38. Brady CM, DasGupta R, Dalton C, Wiseman OJ, Berkley KJ, Fowler CJ. An open-label pilot study of cannabis-based extracts for bladder dysfunction in advanced multiple sclerosis. Mult Scler 2004;10: 425-33.