Izvirni članek / Original article Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 15 Kakšen je najboljši položaj sedenja za hrbtenico po mnenju slovenskih fizioterapevtov What do Slovenian physiotherapists consider to be the best spinal sitting posture Sonja Hlebš1, Jerneja Mavsar1 IZVLEČEK Uvod: Bolečina v kriţu je kostno-mišična motnja s številnimi dejavniki tveganja. Mednje spada tudi provokativna drţa hrbtenice. Namen: Predstaviti mnenja fizioterapevtov o tem, kateri poloţaj sedenja je najbolj primeren za hrbtenico, in pomembnost drţe pri obvladovanju bolečine v kriţu. Metode: Poslanih je bilo 140 anket v zdravilišča, bolnišnice in zdravstvene domove po Sloveniji. Fizioterapevti so izmed devetih mogočih poloţajev na sliki v anketi izbrali in obkroţili po njihovem mnenju najbolj pravilnega. Na lestvici od 0 do 10 so obkroţili številko, ki ocenjuje pomembnost drţe hrbtenice pri obravnavi bolečine v kriţu. Za analizo je bila uporabljena opisna statistika. Rezultati: Vrnjenih in za analizo uporabljenih je bilo 112 anket, ki jih je izpolnilo 10 moških in 102 ţenski (povprečna starost 39,6 leta), s povprečno delovno dobo 15,8 leta. Večina anketiranih (87 %) je izbrala enega izmed dveh poloţajev kot najboljšega, in sicer enega v 67 % in drugega v 20 %. Pomembnost drţe pri obvladovanju bolečine v kriţu je ocenilo 65 % fizioterapevtov. Zaključki: Zdi se, da gre za pomanjkanje dogovora med strokovnjaki o najboljšem sedečem poloţaju za hrbtenico. Potrebne so nadaljnje raziskave, ki bi preučevale mnenja fizioterapevtov o tem, kateri sedeči poloţaj je najboljši. Ključne besede: hrbtenica, drţa, sedenje, bolečina v kriţu. ABSTRACT Introduction: Low back pain is a common musculoskeletal disorder, with numerous risk factors including provocative posture. Objective: To investigate the perception of physiotherapists on the best sitting posture and how important posture is for management low back pain. Methods: One hundred and forty questionnaires were sent to physiotherapists in spas, hospitals and outpatient departments across Slovenia. They selected their perceived best sitting posture from a sample of nine options. They were also asked to rate how important they thought spinal posture was in the management of chronic low back on a scale of 0 to10. Descriptive statistic was used for data analysis. Results: One hundred and twelve questionnaires completed from 10 male and 102 female physiotherapists (average age 39.6 years), with average 15.8 years of working experience were used for analysis. The majority of participants (87 %) selected two postures as the best sitting posture, one in 67 % and the other in 20 %. Spinal posture was very important in the management of chronic low back pain for 65 % of participant. Conclusions: It appears that while most physiotherapists picked one of the two postures, there is still considerable disagreement on what the best sitting posture is. Further research on the perceptions of physiotherapists what is good sitting posture, is indicated. Key words: spine, posture, low, sitting back pain. 1 Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana Korespondenca/Correspondence: viš. pred. mag. Sonja Hlebš, viš. fiziot., univ. dipl. org.; e-pošta: sonja.hlebs@zf.uni-lj.si Prispelo: 1.4.2016 Sprejeto: 9.5.2016 Hlebš in Mavsar: Kakšen je najboljši poloţaj sedenja za hrbtenico po mnenju slovenskih fizioterapevtov 16 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 UVOD Bolečina v kriţu je pogosta mišično-kostno motnja (1), za katero je splošno znano, da je povezana s fizikalnimi (2), biološkimi (3), psihosocialnimi (4, 5), genetskimi in okolijskimi dejavniki (6), vključno s provokacijsko drţo hrbtenice (7, 8). Je veliko druţbeno, psihološko in gospodarsko breme. Ocenjeno je, da med letom trpi za bolečino v kriţu od 15 do 20 odstotkov odraslih, od 50 do 80 odstotkov ljudi pa vsaj enkrat v ţivljenju doţivi bolečino v kriţu. Prizadene vse starostne skupine posameznikov, od mladostnikov do starejših, in je glavni vzrok za odsotnost v delovno-aktivni populaciji prebivalstva (9). Dolgotrajne bolečine in zmanjšanje sposobnosti za vsakdanja opravila zelo slabšajo kakovost ţivljenja in povečajo odvisnost od pomoči drugih. Največje druţbeno breme pomenijo veliki stroški zaradi odsotnosti z dela in zaradi predčasnega upokojevanja (10). V primerjavi z evropsko študijo se Slovenija po deleţu kronične bolečine v kriţu s 23 % uvršča na četrto mesto, za Norveško (30 %), Poljsko (27 %) in Italijo (26 %). Sledjo ji Belgija (23 %), Avstrija (21 %), Finska (19 %), Švedska in Nizozemska (18 %), Nemčija in Izrael (17 %), Danska in Švica (16 %), Francija (15 %), Irska in Velika Britanija (13 %) ter Španija (11 %) (11). Vsak deseti obiskovalec ambulant izbranih osebnih zdravnikov v Sloveniji se pritoţuje zaradi teţav mišično- kostnega sistema. Povprečno 0,9 % zaposlenih v Sloveniji je vsak dan odsotnih z dela zaradi okvar kostno-mišičnega sistema. Prvi vzrok za odsotnost z dela postanejo mišično-kostne okvare pri moških in ţenskah v starostnih skupinah nad 45 let. Zaradi teh bolezni prihaja do dolgih odsotnosti z dela, ki povprečno trajajo skoraj 30 dni. Bolečino v kriţu je navajala skoraj polovica prebivalcev Slovenije med 25. in 64. letom starosti (10). Sedenje ni naraven poloţaj človeka. Glede na količino časa, ki ga posameznik v sodobni druţbi preţivi v sedečem poloţaju, bi lahko predpostavili, da je izogibanje nefiziološkim poloţajem hrbtenice pomembno pri odpravljanju bolečine v kriţu (12). Različni poloţaji drţe vplivajo na hrbtenico na različne načine. Prepogibanje in sedenje je povezano z upogibom ledvene, prsne in spodnje vratne hrbtenice, razen če se ohranja zelo pokončna drţa, medtem ko sta hoja in vstajanje povezana z lordozo v ledvenem delu hrbtenice (13). Upogib kolka in kolena povzroča posteriorni nagib medenice, ki izravna ledveno krivino (14). Navzdol nagnjena sedalna površina spodbuja lordotično drţo, raven sedeţ spodbuja poloţnejšo lordozo in zelo nizek sedeţ, pri katerem so kolena višje od bokov, spodbuja fleksijo ledvene hrbtenice (15). Pri sedenju je mišična aktivnost minimalna, tako se obremenitev navadno prenese na lokalna mehka tkiva (13). Sile na hrbtenico so rezultat drţe hrbtenice, mišične aktivnosti in pasivne podpore, na primer stola, na katerem sedimo (16). Literatura ne navaja idealnega poloţaja za sedenje oziroma pokončno drţo pri hoji. Vsaka drţa, ki jo posameznik zadrţuje dlje časa, čez čas vodi do občutka neprijetnosti in bolečine. Kljub nesoglasjem o tem, kaj je optimalen sedeč poloţaj, je bilo več študij jasnih in doslednih glede priporočil, da je treba večkrat menjavati poloţaje drţe (16, 17). Fizioterapevti so dejavno udeleţeni pri obvladovanju teţav in zdravstveni vzgoji posameznikov z bolečino v kriţu. Ena najbolj pogosto uporabljenih strategij fizioterapevtov je tudi dajanje nasvetov o statični in dinamični drţi hrbtenice (18). Dolgotrajna obdobja sedenja, na primer dlje kot 30 minut, so pogosto oteţevalni dejavnik za številne posameznike z bolečino v kriţu (19). Medtem ko ni jasnih dokazov, da je dolgotrajno sedenje dejavnik tveganja (20), pa kombinirana izpostavljenost dolgotrajnemu sedenju, neugodni drţi in vibracijam poveča tveganje za nastanek bolečine v kriţu (8). Namen prispevka je predstaviti mnenja fizioterapevtov o tem, kateri poloţaj sedenja je najbolj primeren in kako pomembna se jim zdi drţa hrbtenice pri obvladovanju bolečine v kriţu. METODE S poštnim obvestilom je bilo poslanih 140 anket. Uporabljena je bila anketa O'Sullivana in sodelavcev (21), ki je bila izvedena med fizioterapevti iz štirih evropskih drţav. Za raziskavo med slovenskimi fizioterapevti je bila anketa prevedena v slovenski jezik. Izvirno anketo je iz angleškega jezika prevedla oseba s potrdilom o aktivnem znanju angleškega jezika. Od poslanih anket je bilo analiziranih 112 izpolnjenih anket. Sodelovali so fizioterapevti iz Term Topolšica, Dobrna, Šmarjeških Toplic, zdravstvenih domov Velenje, Celje, Ljubljana, Ajdovščina, Nova Gorica, splošnih bolnišnic Slovenj Gradec, Celje, Nova Gorica, bolnišnice Topolšica, Hlebš in Mavsar: Kakšen je najboljši poloţaj sedenja za hrbtenico po mnenju slovenskih fizioterapevtov Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 17 Slika 1: Položaji hrbtenice pri sedenju (21) Univerzitetnega Kliničnega centra Ljubljana in Centra za izobraţevanje, rehabilitacijo in usposabljanje (CIRIUS) Vipava. Anketiranci so se za izpolnjevanje ankete odločili prostovoljno in podpisali izjavo o zavestni ter svobodni privolitvi za sodelovanje. Anketiranci so morali izmed devetih mogočih poloţajev na slikah izbrati (obkroţiti) po njihovem mnenju najbolj pravilen poloţaj sedenja za celotno hrbtenico, še posebej za ledveni del (slika 1). Dejanski koti v posameznih segmentih hrbtenice pri različnih poloţajih sedenja na fotografijah v anketi so bili prikazani s foto odsevnimi označevalci na trnastih odrastkih in izračunani z LABVIEW programom in so predstavljeni v tabeli 1. Na lestvici od 0 do 10 so anketiranci obkroţili tudi številko, ki ocenjuje pomembnost drţe hrbtenice pri obravnavi bolečine v kriţu. Dobljeni podatki so bili analizirani z opisno statistično metodo z računalniškim programom Microsoft Office Excel 2012. Tabela 1: Koti v posameznih segmentih hrbtenice za posamezen sedeč položaj na sliki 1 (prirejeno po 21) Številka sedečega poloţaja Prsno-ledveni predel (C7-T12-S2) Prsni predel (C7-T12-L3) Ledveni predel (T12-L3-S2) 1 32,7 28,9 7,6 2 –16,5 –7,0 –16,3 3 24,8 21,4 6,9 4 10,4 9,5 1,7 5 2,1 4,0 –3,4 6 30,6 26,9 7,5 7 14,0 21,9 –16,6 8 18,3 15,5 5,4 9 18,8 23,7 –10,6 C7 – trnast odrastek 7. vratnega vretenca; T12 – trnast odrastek 12. prsnega vretenca; L3 – trnast odrastek 3. ledvenega vretenca; S2 – položaj v vzdolžni osi med zadnjima zgornjima črevničnima trnoma; pozitivne vrednosti kažejo upognjenost (fleksijo); negativne vrednosti kažejo izravnavo (ekstenzijo); vrednosti v kotnih stopinjah (°). Hlebš in Mavsar: Kakšen je najboljši poloţaj sedenja za hrbtenico po mnenju slovenskih fizioterapevtov 18 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 REZULTATI Analiziranih 112 anket je izpolnilo 10 moških (9 %) in 102 ţenski (91 %). Povprečna starost anketiranih fizioterapevtov je bila 39,6 leta. Največ sodelujočih je bilo starih od 31 do 40 let (37 %), najmanj pa od 51 do 60 let (17 %). Večina anketirancev je imelo visoko strokovno izobrazbo (59 %), sledili so tisti z višjo (37 %) ter univerzitetno izobrazbo in magisterijem (4 %). Slika 2: Prikaz rezultatov ankete za najbolj primeren sedeči položaj Slika 3: Prikaz rezultatov ankete za najbolj primeren sedeči položaj po mnenju fizioterapevtov z višjo izobrazbo Največ anketiranih fizioterapevtov se je odločilo, da je najbolj primeren sedeči poloţaj poloţaj številka 5 (67 %), drugi največkrat obkroţeni je bil poloţaj številka 9 (20 %), sledili so poloţaji številka 2 (6 %), 8 (4 %), 4 (2 %) in 6 (1 %). Za poloţaje številka 1, 3 in 7 se ni odločil nihče (slika 2). Fizioterapevti z višjo izobrazbo so največkrat obkroţili poloţaj številka 5 (66 %), sledili so poloţaj številka 9 (19 %), 2 (10 %) in 8 (5 %). Za poloţaje številka 1, 3, 4, 6 in 7 se ni odločil nihče (slika 3). Slika 4: Prikaz rezultatov za najbolj primeren sedeči položaj po mnenju fizioterapevtov z visoko izobrazbo Slika 5: Prikaz rezultatov ankete za najbolj primeren sedeči položaj po mnenju fizioterapevtov z univerzitetno oziroma magistrsko izobrazbo Fizioterapevti z visoko izobrazbo so največkrat obkroţili poloţaj številka 5 (67 %), poloţaj številka 9 je bil drugi največkrat obkroţen poloţaj (23 %), poloţajev številka 1, 3 in 7 ni obkroţil 6% 2% 67% 1% 4% 20% 10% 66% 5% 19% 5% 1% 67% 1% 3% 23% 20% 80% Hlebš in Mavsar: Kakšen je najboljši poloţaj sedenja za hrbtenico po mnenju slovenskih fizioterapevtov Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 19 nihče (slika 4). Fizioterapevti z univerzitetno izobrazbo oziroma dokončanim magisterijem so obkroţili poloţaj številka 5 (80 %) in poloţaj številka 4 (20 %) (slika 5). Povprečna delovna doba anketiranih fizioterapevtov je bila 15,8 leta. Največ sodelujočih je imelo od 6 do 20 let delovne dobe (42 %), sledili so tisti z 21 do 35 leti delovne dobe (33 %) ter fizioterapevti z delovno dobo do 5 let (22 %); 3 % anketiranih je imelo 36 in več let delovne dobe (slika 6). Slika 6: Prikaz strukture anketirancev glede na delovno dobo Slika 7: Prikaz rezultatov ankete pri fizioterapevtih z delovno dobo do 5 let Fizioterapevti z delovno dobo do 5 let so največkrat izbrali, da sta najprimernejša sedeča poloţaja poloţaj številka 5 (60 %) in poloţaj številka 9 (24 %). Sledili so poloţaji številka 2 (4 %), 4 (4 %), 6 (4 %) in 8 (4 %). Poloţajev številka 1, 3 in 7 ni izbral nihče (slika 7). Fizioterapevti z delovno dobo od 6 do 20 let so največkrat izbrali poloţaj številka 5 (75 %), sledili so poloţaji številka 9 (15 %), 2 (4 %), 8 (4 %) in 4 (2 %). Poloţajev številka 1, 3, 6 in 7 niso izbrali (slika 8). Fizioterapevti z delovno dobo od 21 do 35 let so največkrat obkroţili poloţaj številka 5 (62 %), nato poloţaj številka 9 (27 %) in poloţaj Slika 8: Prikaz rezultatov ankete pri fizioterapevtih s 6 do 20 leti delovne dobe Slika 9: Prikaz rezultatov ankete pri fizioterapevtih z 21 do 35 let delovne dobe številka 2 (11 %). Drugih poloţajev niso izbrali (slika 9). 22% 42% 33% 3% 4% 4% 60% 4% 4% 24% 4% 2% 75% 4% 15% 11% 62% 27% Hlebš in Mavsar: Kakšen je najboljši poloţaj sedenja za hrbtenico po mnenju slovenskih fizioterapevtov 20 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 Fizioterapevti z delovno dobo 36 let in več so za najbolj primerna sedeča poloţaja označili številki 5 (67 %) in 8 (33 %). Drugih poloţajev niso izbrali (slika10). Med anketiranimi fizioterapevti je bilo največ zaposlenih v bolnišnicah (47 %), nato v zdravstvenih domovih (24 %), zdraviliščih (20 %) in najmanj v Centru za izobraţevanje, rehabilitacijo in usposabljanje (CIRIUS) (9 %) (slika 11). Slika 10: Prikaz rezultatov ankete pri fizioterapevtih s 36 let in več delovne dobe Slika 11: Prikaz strukture anketirancev glede na institucijo zaposlitve Fizioterapevti, zaposleni v bolnišnicah, so največkrat obkroţili poloţaj številka 5 (49 %), naslednji največkrat obkroţeni poloţaj je bil številka 9 (36 %) in nato poloţaj številka 2 (9 %). Sledila sta še poloţaj številka 8 (4 %) in 6 (2 %). Drugi poloţaji se jim niso zdeli primerni (slika 12). Fizioterapevti, zaposleni v zdravstvenih domovih, so poloţaj številka 5 izbrali v 82 %, sledili so poloţaja 4 in 9 (oba 7 %) ter poloţaj 2 (4 %). Drugi poloţaji se jim niso zdeli primerni (slika 13). Fizioterapevti, zaposleni v zdraviliščih, so poloţaj številka 5 označili za najbolj primeren (82 %), nekaj jih je ocenilo, da so najbolj primerni sedeči poloţaji poloţaji številka 9 (9 %), 8 (5 %) in 2 (4 Slika 12: Prikaz rezultatov ankete pri fizioterapevtih, zaposlenih v bolnišnici Slika 13: Prikaz rezultatov ankete pri fizioterapevtih, zaposlenih v zdravstvenem domu %). Drugih poloţajev niso izbrali (slika 14). Fizioterapevti, zaposleni v Centru za izobraţevanje, rehabilitacijo in usposabljanje 67% 33% 47% 24% 20% 9% 9% 49% 2% 4% 36% 4% 7% 82% 7% Hlebš in Mavsar: Kakšen je najboljši poloţaj sedenja za hrbtenico po mnenju slovenskih fizioterapevtov Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 21 (CIRIUS), so se v 90 % odločili za poloţaj številka 5, v 10 % pa za poloţaj številka 8 (slika 15). Slika 14: Prikaz rezultatov ankete pri fizioterapevtih, zaposlenih v zdraviliščih Slika 15: Prikaz rezultatov ankete pri fizioterapevtih, zaposlenih v CIRIUS Anketirani fizioterapevti so na lestvici od 0 do 10 (0 = popolnoma nepomembno, 10 = zelo pomembno) odgovorili tudi na vprašanje, kako pomembna se jim zdi drţa hrbtenice pri obvladovanju bolečine v kriţu. Večina anketiranih fizioterapevtov (65 %) je ocenila, da je drţa zelo pomembna pri obvladovanju bolečine v kriţu, nekaj jih je na lestvici obkroţilo stopnjo niţje, torej 9 (14 %), 8 (12 %), 7 (6 %), 6 (2 %) in 5 (1 %). Nihče ni bil mnenja, da je drţa popolnoma nepomembna. RAZPRAVA Povezava med sedenjem in bolečino je aktualna tema zaradi naraščajočega števila oseb s sedečim načinom ţivljenja oziroma dela. Sedenje zahteva daljšo upognjeno drţo ledvene hrbtenice (22), kar je pogosto povezano z razvojem okvar (23). Sedenje je povezano s povečanim pritiskom na medvretenčne ploščice, s povišanim tveganjem za njihovo degeneracijo, z višjo stopnjo tveganja za nastanek hernije in z večjimi kompresijskimi silami v primerjavi s stoječim poloţajem (24). Pri spremembi iz »povešenega« poloţaja v vzravnani poloţaj sta opazna dva osnovna vzorca gibanja trupa v navpični smeri: eden vključuje gibanje v boku in izhaja preteţno iz ledveno-medeničnega gibanja, drugi pa vključuje gibanje preteţno v prsno-ledvenem stiku za ekstenzijo v tem delu hrbtenice (25). Oseba, ki je dlje časa v sedečem poloţaju, pogosto spreminja poloţaj trupa. Pomembno je, kako ga spreminja, ker se ustvarjajo različne obremenitve na hrbtenico (24). Vergara in Page (26) sta poročala, da osebe, ki opravljajo delo sede, spremenijo ledveno-medenični poloţaj (premik, večji od 5°) v povprečju vsakih šest minut. Če je povprečni časovni interval med dvema zaporednima spremembama manj kot pet minut, je večja verjetnost za pojav bolečine v kriţu. O´Sullivan in sodelavci (25) so opazili, da je prevladujoči prsni vzorec gibanja za prilagajanje drţe iz »povešenega« v vzravnani poloţaj, povezan z večjo aktivacijo mišic kot ledveno-medenični vzorec gibanja. Avtorji so soglasni, da imajo različni sedeči poloţaji različen učinek na obremenitev hrbtenice in aktivacijo mišic trupa (25, 27–30), vendar obstaja delno soglasje o najboljšem sedečem poloţaju. Poudarja se zavzemanje nevtralne drţe ledvene hrbtenice za izogibanje morebitno povzročeni bolečini pri drţi na končnem obsegu giba (angl. end-range posture) (7). Nevtralna drţa ledvene hrbtenice naj bi olajšala tudi aktivacijo najpomembnejših mišic trupa (15, 25, 29). O´Sullivan in sodelavci (21) so anketirali 295 fizioterapevtov iz štirih drţav, Irske, Anglije, Nizozemske in Nemčije. Ugotoviti so ţeleli, kateri poloţaj sedenja je po njihovem mnenju najprimernejši za izogibanje tveganju za nastanek bolečine v kriţu. Poloţaja, ki so ju fizioterapevti v vseh štirih drţavah največkrat izbrali, sta bila 4% 82% 5% 9% 90% 10% Hlebš in Mavsar: Kakšen je najboljši poloţaj sedenja za hrbtenico po mnenju slovenskih fizioterapevtov 22 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 poloţaja 9 (54,9 %) in 5 (30,5 %). Poloţaj 5 so največkrat izbrali nemški fizioterapevti (n = 20; 49 %), ki so imeli med anketiranimi najdaljše delovne izkušnje. Za poloţajema 9 in 5 sta sledila še poloţaj 2 in poloţaj 4. Poloţaj 9 je bil najpogosteje izbran med irskimi (n = 68; 62 %), angleškimi (n = 56; 64 %) in nizozemskimi (n = 27; 48 %) fizioterapevti. Naši rezultati se od rezultatov ankete O´Sullivana in sodelavcev (21) delno razlikujejo. Čeprav so naši anketirani fizioterapevti za najbolj primerna sedeča poloţaja prav tako izbrali poloţaja 5 in 9, je bil poloţaj 5 prevladujoč (67 %). Sledili so poloţaji 2 (6 %), 8 (4 %), 4 (2 %) in 6 (1 %). Za poloţaje 1, 3 in 7 se ni odločil nihče. Razlike v mnenjih fizioterapevtov med drţavami, vključno z našo, je teţko pojasniti. Mogoča razlaga, zakaj so nemški in naši fizioterapevti izbrali kot najbolj pravilen poloţaj 5, je, da so dali pomemben poudarek izravnavi trupa v celoti. Navedeno lahko delno potrdimo tudi s tem, da so nemški fizioterapevti izbrali poloţaj 2, ki je skrajno izravnan poloţaj, več kot dvakrat pogosteje kot fizioterapevti iz drugih drţav (21). Poloţaj 5 ima v primerjavi s poloţajem 9 manj ledvene lordoze, kar vključuje tudi bistveno večjo izravnavo oziroma ekstenzijo prsne hrbtenice in nagib trupa naprej, zato je poloţaj 5 verjetno povezan z višjo stopnjo aktivacije mišic, zlasti mišic thoracic erector spinae, iliocostalis longissimus pars thoracis in obliquus externus (15, 25, 29). Poloţaj 5 je tako lahko povezan z večjo utrujenostjo in morebitnim nelagodjem. Poloţaj 9 naj bi bil najboljši pribliţek nevtralnemu sedečemu poloţaju, brez drţe na končnem obsegu giba. Ta poloţaj je tudi tretji najbolj lordotičen poloţaj v ledvenem predelu, tretji najbolj kifotičen v prsnem delu in četrti najbolj kifotičen v celotni prsno- ledveni ukrivljenosti. Po drugi strani je poloţaj 5 najbolj iztegnjen poloţaj prsne hrbtenice in celotne prsno-ledvene ukrivljenosti ter drugi najbolj iztegnjen v ledvenem predelu, kar kaţe na ne najbolj sproščeno ali nevtralno drţo hrbtenice (21). Čeprav so fizioterapevti v naši raziskavi in v raziskavi O´Sullivana in sodelavcev (21) izbrali poloţaja 5 in 9 kot najbolj primerna, je analiza poloţajev v posameznih segmentih hrbtenice pokazala (21, 25, 29), da se med seboj bistveno razlikujeta. Zanimivo bi bilo preučiti, kako si fizioterapevti razlagajo nevtralni in nekončni obseg drţe, saj je velik deleţ fizioterapevtov v naši in raziskavi O´Sullivana in sodelavcev (21) imelo drţo 5 kot udobno oziroma sproščeno. Zdi se, da fizioterapevti razlikujejo med tem, ali je pri nevtralnem poloţaju hrbtenica izravnana ali ukrivljena v svoji naravni obliki. Nevtralna drţa sede se razlikuje od nevtralne drţe stoje predvsem v tem, da nevtralno sedenje zahteva večji posteriorni nagib medenice oziroma fleksijo ledvenega dela kot stoja (7, 31, 32). Glavni pomislek je, kateri poloţaj sede predstavlja nevtralni poloţaj. Na drţo, sede ali stoje, vplivajo številni dejavniki, kot so starost (33), spol (34, 35), dednost (36), indeks telesne mase, mišična vzdrţljivost (35), prisotnost različnih okvar (37) in psihološki dejavniki (38). V zvezi s tem bi bilo preučevanje, kako blizu svojega končnega obsega giba posameznik sedi koristno, kot tudi, kakšen specifičen kot hrbtenice zavzame posameznik med sedenjem v primerjavi z običajno drţo pri stoji (39). Posameznik z večjim obsegom prsno-ledvene ukrivljenosti bi potreboval večjo raven aktivacije mišic trupa za vzdrţevanje enakega nevtralnega poloţaja hrbtenice kot nekdo z manjšim obsegom ukrivljenosti. Literatura poroča, da osebe brez bolečin v kriţu med daljšim sedenjem pogosto menjajo poloţaj (40), medtem ko osebe z bolečino v kriţu sedijo bolj statično in poloţaja sedenja ne spreminjajo pogosto (26, 41), zato lahko sklepamo, da je sposobnost menjave poloţaja enako pomembna kot vzdrţevanje določenega kota drţe med sedenjem. Avtorji (19, 39) navajajo, da če se poloţaj hrbtenice ne vzdrţuje preblizu posameznikovega končnega obsega giba in če ta ne zahteva neprimerne visoke ravni mišične aktivacije ter omogoča spremembe poloţaja, je lahko sprejemljivih več sedečih poloţajev, tudi pri osebah z bolečino v kriţu. Mnoţica navedenih dejavnikov, ki jih je treba upoštevati, lahko vsaj delno razloţi različna mnenja fizioterapevtov. Mnenja in prepričanja fizioterapevtov vplivajo na pristop obravnave oseb z bolečino v kriţu (42). Izbrani poloţaj morda ni pravilen poloţaj, ki ga fizioterapevti priporočajo osebam z bolečino v kriţu, kar lahko razumemo kot sprejemljivo, saj je bolečina v kriţu večdimenzionalni problem (5), pri Hlebš in Mavsar: Kakšen je najboljši poloţaj sedenja za hrbtenico po mnenju slovenskih fizioterapevtov Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 23 čemer ne moremo upoštevati samo sedečega poloţaja. ZAKLJUČKI Na podlagi rezultatov, ki smo jih dobili z anketo, s katero smo ţeleli ugotoviti, kateri poloţaj sedenja je po mnenju slovenskih fizioterapevtov najbolj primeren in kako pomembna se jim zdi drţa hrbtenice pri obvladovanju bolečine v kriţu, lahko zaključimo naslednje: večina anketiranih fizioterapevtov je izbrala enega izmed dveh primernih poloţajev kot najboljšega; ker se ta dva poloţaja precej razlikujeta, se zdi, da gre za pomanjkanje dogovora med strokovnjaki o tem, kateri je najboljši sedeči poloţaj za hrbtenico; za večino anketiranih fizioterapevtov je poloţaj sedenja pomemben pri obravnavi bolečine v kriţu. LITERATURA 1. Woolf A, Pfleger B (2003). Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 81 (9): 646–56. 2. Mitchell T, O´Sullivan PB, Burnett A, Straker L, Smith A, Thornton J et al (2010). Identification of modifiable personal factors that predict new-onset low back pain: a prospective study of female nursing students. Clinical J Pain 26 (4): 275–83. 3. Moseley GL (2007). Reconceptualising pain according to modern pain science. Phys Ther Rev 12 (3): 169–78. 4. Jarvik JG, Hollingworth W, Heagerty PJ, Haynor DR, Boyko EJ, Deyo RA (2005). Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors. Spine 30 (13): 1541–8. 5. Campbell CM, Edwards RR (2009). Mind-body interactions in pain: the neurophysiology of anxious and catastrophic pain related thoughts. Translational Research 153 (3): 97–101. 6. Reichborn-Kjennerud T, Stoltenberg C, Tambs K, Roysamb E, Kringlen E, Torgersen S et al (2002). Back-neck pain and symptoms of anxiety and depression: a population – based twin study. Psychol Med 32 (6): 1009–20. 7. Scannell JP, McGill SM (2003). Lumbar Posture – should it, and can it, be modified? A study of passive tissue stiffness and lumbar position during activities of daily living. Phys Ther (10): 907–17. 8. Lis A, Black K, Korn H, Nordin M (2007). Association between sitting and occupational LBP. Eur Spine J 16: 283–98. 9. Rubin DI (2007). Epidemiology and risk factors for spine pain. Neurol Clin 25 (2): 353–71. 10. Kofol-Bric T (2012). Kostno-mišične teţave. Zdravje in vedenjski slog prebivalcev Slovenije – Trendi v raziskavah CINDI 2001-2004-2008. Ljubljana. Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 267–85. 11. Pirc J, Cesar Komar M, Bizilj S (2007). Kronična bolečina v Sloveniji: poročilo o prevalenci kronične bolečine in primerjava z evropskimi podatki. Slovensko zdruţenje za zdravljenje bolečine. Dostopno na: http://www.merjenjebolecine.si/raziskava_o_boleci ni_v_Sloveniji.html 12. Kong PW (2010). Changes in perceived comfort, strenght and electromyographic response in lower back, hip and leg muscles during 8-hour prolonged sitting. In: Lim CT, Goh JCH, eds. 6th World Congress of Biomechanics (WCB 2010), August 1- 6. Singapore. (IFMBE Proceedings, 31). Berlin, Heidelberg: Springer, 75–8. 13. McKenzie R, May S (2003). The lumbar spine mechanical diagnosis and therapy. 2nd ed. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications, 103– 20. 14. Bridger RS (2003). Introduction to ergonomics. 2nd ed. London: Taylor & Francis, 33–5. 15. Claus AP, Hides JA, Moseley GL, Hodges PW (2009b). Different ways to balance the spine: subtle changes in sagittal curves affect regional muscle activity. Spine 34 (6): E208-14. 16. Adams M, Bogduk N, Burton K, Dolan P (2006). The biomechanics of back pain. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 177–94. 17. Womersley L, May S (2006). Sitting posture of subjects with postural backache. J Manipulative Physiol Ther 29 (3): 213–8. 18. Poitras S, Blais R, Swaine B, Rossignol M (2005). Management of work-related low back pain: a population-based survey of physical therapists. Phys Ther 85 (11): 1168–81. 19. O´Sullivan P (2005). Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther 10 (4): 242–55. 20. Roffey D, Wai EK, Bishop P, Kwon BK, Dagenais S (2010). Casual assessment of occupational sitting and low back pain: results of a systematic review. Spine J 10 (3): 252–61. 21. O´Sullivan K, O´Sullivan P, O´Sullivan L, Dankaerts W (2012). What do physiotherapists consider to be the best sitting spinal posture? Man Ther 17(5): 432–7. 22. Endo K, Suzuki H, Nishimura H, Tanaka H, Shishido T, Yamamoto K (2012). Sagittal lumbar Hlebš in Mavsar: Kakšen je najboljši poloţaj sedenja za hrbtenico po mnenju slovenskih fizioterapevtov 24 Fizioterapija 2016, letnik 24, številka 1 and pelvic alignment in the standing and sitting positions. J Orthop Sci 17: 682–6. 23. McGill SM (2007). Low back disorders. 2nd ed. Evidence-based prevention and rehabilitation. Champaign: Human Kinetics, 117–9. 24. Castanharo R, Duarte M, McGill S (2014). Corrective sitting strategies: an examination of muscle activity and spine loading. J Electromyogr Kinesiol 24: 114–19. 25. O´Sullivan PB, Dankaerts W, Burnett AF, Farrell GT, Jefford E, Naylor CS et al. (2006). Effect of different upright sitting postures on spinal-pelvic curvature and trunk muscle activation in a pain-free population. Spine (31): E707–12. 26. Vergara M, Page A (2002). Relationship between comfort and back posture and mobility in sitting- posture. Appl Ergon 33: 1–8. 27. O´Sullivan PB, Grahamslaw KM, Kendell M, Lapenskie SC, Moller NE, Richards KV (2002). The effect of different standing and sitting postures on trunk muscle activity in a pain-free popultaion. Spine 27(11): 1238–44. 28. Claus A, Hides J, Moseley G, Hodges P (2009). Is »ideal« sitting real? : measurement of spinal curves in four sitting postures. Man Ther 14 (4): 404–8. 29. Reeve A, Dilley A (2009). Effects of posture on the thickness of transversus abdominis in pain-free subjects. Man Ther 14 (6): 679–84. 30. O´Sullivan K, O´Dea P, Dankaerts W et al.(2010). Neutral lumbar spine sitting posture in pain-free subjects. Man Ther 15 (6): 557–61. 31. Dunk N, Kedgley A, Jenkyn T, Callaghan J (2009). Evidence of a pelvis-driven flexion pattern: are the joints of the lower lumbar spine fully flexed in seated postures? Clin Biomech 24 (2): 164–8. 32. De Carvalho D, Soave D, Ross K, Callaghan J (2010). Lumbar spine and pelvic posture between standing and sitting: a radiologic investigation including reliability and repeatability of the lumbar lordosis measure. J Manipulative Physiol Ther 33 (1): 48–55. 33. Kuo YL, Tully EA, Galea MP (2009). Video based measurement of sagittal range of spinal motion in young and older adults. Man Ther 14 (6): 618–22. 34. Dunk NM, Callaghan JP (2005). Gender-based differences in postural responses to seated exposures. Clin Biomech 20 (10): 1101–10. 35. Smith AJ, O´Sullivan PB, Campbell AC, Straker LM (2010). The relationship between back muscle endurance and physical, lifestyle, and psychological factors in adolescents. JOSPT 40 (8): 517–23. 36. Seah SHH, Briggs AM, O´Sullivan PB, Smith AJ, Beales DJ, Straker LM (2011). An exploration of familial associations in spinal posture defined using a clinical grouping method. Man Ther 16 (5): 501– 9. 36. Smith AJ, O´Sullivan P, Beales D, De Klerk N, Straker L (2011). Trajectories of childhood body mass index are associated with adolescent sagittal standing posture. Inter J Paediatr Obesity 6 (2): 97– 106. 37. McGregor A, McCarthy D, Dore C, Hughes S (1997). Quantitative assessment of the motion of the lumbar spine in the low back pain population and the effect of different spinal pathologies on this motion. Eur Spine J 6 (5): 308–15. 38. O´Sullivan PB, Smith AJ, Beales DJ, Straker LM (2011). Association of biopsychosocial factors with degree of slump in sitting posture and self-report of back pain in adolescents: a cross-sectional study. Phys Ther 91 (4): 470–88. 39. Dankaerts W, O´Sullivan PB, Burnett A, Straker LM (2006). Differences in sitting postures are associated with non-specific chronic low back pain disorders when subclassified. Spine 31 (6): 698– 704. 40. Callaghan JP, McGill SM (2001). Low back joint loading and kinematics during standing and unsupported sitting. Ergonomics 44 (3): 280–94. 41. Telfer S, Spence W, Solomonidis S (2009). The potential for actigraphy to be used as an indicator of sitting discomfort. Human Factors 51 (5): 694–704. 42. Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, Baxter GD, Dowell A (2012). The association between health care professional attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: a systematic review. Eur J Pain 16 (1): 3–17.