136 farm vestn 2023; 74 simptomov depresije tako lah ko izboljšamo tudi spolno zadovoljstvo (3, 4). Spolna motnja je eden od najpogostejših neželenih učinkov SSRI in se pojavi pri približno 50 % pacientov (5, 6). SSRI naj bi vplivali na različne vidike spolnega delovanja, in sicer na poželenje, vzburjenje in orgazem (1, 2). S SSRI povzro- čena spolna motnja se pojavlja pri ženskah in pri moških in lah ko vodi v opustitev zdravljenja z zdravili (7). Večja po- javnost spolnih motenj je opažena pri ženskah . Najverjet- neje je to posledica večje uporabe SSRI pri ženskah , saj SSRI jemlje dvakrat več žensk kot moških . (6). Pojavnost neželenih učinkov na spolno funkcijo med posameznimi SSRI je lah ko različna, a je raziskav, v katerih so nepo- 1 Uvod Neželeni učinki na spolno funkcijo se lah ko pojavijo ob uporabi vseh farmakoloških skupin antidepresivov, tako selektivnih zaviralcev privzema serotonina (SSRI) kot sele- ktivnih zaviralcev privzema serotonina in noradrenalina (SNRI), tricikličnih antidepresivov (TCA) itd. Največ raziskav navaja spolno motnjo ob uporabi SSRI (1, 2). Po drugi strani ima nezdravljena depresija lah ko večji vpliv na celotno spolno delovanje kot sami antidepresivi. Z izboljšanjem SPOLNA MOTNJA OB TERAPIJI Z ANTIDEPRESIVI – KLINIČNI PRIMER ANTIDEPRESSANT- INDUCED SEXUAL DYSFUNCTION – CLINICAL CASE AVTORICA / AUThOR: Maja Tršinar, mag. farm., spec. klin. farm. Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana, Chengdujska 45, 1260 Ljubljana NASLOV ZA DOPISOVANJE / CORRESPONDENCE: E-mail: trsinar.maja@gmail.com POVZETEK Ob zdravljenju z antidepresivi, še posebej s sele- ktivnimi zaviralci privzema serotonina (SSRI), se po- gosto pojavijo spolne motnje, ki pomembno vplivajo na kakovost življenja ter lah ko prispevajo k slabšemu sodelovanju pri zdravljenju z zdravili. Za uspešnost zdravljenja depresije je tako potrebno oceniti tudi spolno funkcioniranje pacienta, saj lah ko z določe- nimi pristopi in optimizacijo terapije izboljšamo ne- želene učinke SSRI. V prispevku bo na kliničnem primeru predstavljeno reševanje težav v zvezi s spolno motnjo, najverjetneje povzročeno z uporabo SSRI. KLJUČNE BESEDE: antidepresivi, klinični primer, selektivni zaviralci priv- zema serotonina, spolna motnja ABSTRACT During treatment with antidepressants, especially with selective serotonin reuptake inh ibitors (SSRIs), sexual disorders can often occur, significantly affecting th e quality of life and contributing to poorer adh erence. For th e success of th e treatment of depression, it is also necessary to assess th e sexual functioning of th e patient, as certain approach es and optimization of th erapy can improve th e side effects of SSRIs. Th e paper will present a clinical case on h ow to improve sexual dysfunction most likely caused by using SSRIs. KEY WORDS: antidepressants, clinical case, selective serotonin reuptake inh ibitors, sexual disorder SPOLNA MOTNJA OB TERAPIJI Z ANTIDEPRESIVI – KLINIČNI PRIMER postopno zmanjševanje odmerkov v obdobju več tednov in ob tem pozorno spremljanje pacienta glede morebitnega poslabšanja depresije (7). Pri pacientu bi npr. lah ko svetovali zmanjšanje odmerka escitaloprama po 5 mg na 2 do 4 tedne do najmanjšega terapevtskega odmerka 10 mg/dan (7). Dodatna možnost, ki se je glede na opazovalno razi- skavo izkazala za učinkovito pri izboljšanju spolne motnje, je prekinitev jemanja SSRI za nekaj dni. Pacienti so za 3 dni prekinili jemanje SSRI. Zadnji odmerek zdravila so vzeli v četrtek zjutraj, v nedeljo opoldne pa so zdravilo ponovno začeli jemati z enakim odmerkom kot pred prekinitvijo. To so ponovili vsak teden v obdobju 4 tednov. Pri polovici pa- cientov, ki so za nekaj dni prekinili jemanje paroksetina ali sertralina, so se izboljšali libido, doseganje orgazmov in spolno zadovoljstvo, ne pa pri pacientih , ki so prekinili je- manje fluoksetina (zaradi relativno dolge razpolovne dobe slednjega) (11). Ob tem ni prišlo do bistvenega poslabšanja depresivnih simptomov ali pojava odtegnitvenih simptomov (3, 11). Če do izboljšanja spolnega delovanja ne pride spontano oz. po zmanjšanju odmerka ali prekinitvi jemanja antide- presiva za kratek čas, so naslednji koraki odvisni od stopnje depresije in stopnje spolne motnje. Pri pacientih , ki niso ali pa so le delno odgovorili na zdravljenje s SSRI (zmanjšanje depresivnih simptomov za manj kot 50 %), se priporoča zamenjava antidepresiva. Zamenjava antidepresiva se prav tako priporoča pri pacientih s h udo spolno motnjo, čeprav so zmerno odgovorili na zdravljenje s SSRI (zmanjšanje depresivnih simptomov za enako ali več kot 50 %). Pri pa- cientih , ki so zmerno odgovorili na zdravljenje s SSRI in imajo blage do zmerne težave s spolno funkcijo, se pripo- roča uvedba dodatnega zdravila k terapiji s SSRI (7). Za sredno primerjali posamezne SSRI med seboj malo (7). Čeprav meh anizem vpliva SSRI na nastanek spolne motnje ni popolnoma znan, naj bi bili simptomi odvisni od odmerka antidepresiva in genetskih polimorfizmov (3, 6, 7). 2 pr ik az pr imEr a Mlajši moški z depresijo s psih otičnimi simptomi ter slad- korno boleznijo tipa 2 ima že nekaj časa težave s spolno funkcijo, natančneje z doseganjem erekcije. Z lečečim psi- h iatrom sta že poizkusila s spremembo terapije, in sicer najprej z dodatkom bupropiona in nato še trazodona v te- rapijo, vendar težave še vztrajajo. Psih iater se glede doda- tnih možnosti optimizacije terapije posvetuje še s kliničnim farmacevtom. Pacient ima v terapiji naslednja zdravila: gli- klazid 120 mg zjutraj, pantoprazol 20 mg zjutraj, bupropion 150 mg zjutraj, escitalopram 20 mg opoldne, trazodon 300 mg zvečer in amisulprid 400 mg zvečer. 3 Uk r Epanj E s svEtovanj Em in r azpr ava Priporočen prvi korak pri sumu na spolno motnjo, povzro- čeno s SSRI, je čakanje nekaj tednov (običajno od 2 do 8 tednov), da simptomi spontano izzvenijo (3, 8), čeprav glede na podatke to običajno ni najbolj učinkovito (9). Pro- spektivna opazovalna raziskava na 156 pacientih , ki so prejemali enega izmed SSRI (fluoksetin, fluvoksamin, pa- roksetin, sertralin), je pokazala, da je prišlo v 4 do 6 mesecih do zmernega oz. popolnega izboljšanja le pri 19 % pa- cientov (9). Izboljšanje se lah ko pričakuje predvsem pri pa- cientih z blago spolno motnjo (10). V primeru, da simptomi vztrajajo, se po 2 do 8 tednih lah ko poizkusi z zmanjšanjem odmerka SSRI znotraj terapevtskega območja (torej ne pod najmanjši terapevtski odmerek). Zmanjšanje odmerka naj bi bilo učinkovito v več primerih kot čakanje na spon- tano izboljšanje simptomov. Glede na podatke prospektivne opazovalne raziskave je zmanjšanje odmerka antidepresiva za 50 % vodilo do zmernega izboljšanja pri vsaj 77 % pa- cientov (9). Zmanjšanje odmerka je izvedljivo le v primerih , če je depresija v remisiji, ali če pacient prejema antidepre- sive v dovolj visokih odmerkih (3). Priporoča se počasno 137 farm vestn 2023; 74 KRATKI ZNANSTVENI ČLANKI – PRIMERI IZ KLINIČNE PRAKSE / ShORT SCIENTIFIC ARTICLES – CLINICAL CASES ALI STE VEDELI? • Da je pojav spolnih motenj lah ko tudi posledica de- presije in ne samo neželeni učinek uporabe antide- presivov, predvsem SSRI? • Da so ukrepi za izboljšanje spolnih motenj pri uporabi SSRI odvisni od stopnje spolne motnje in stopnje depresije? • Da dodatek bupropiona k terapiji s SSRI lah ko iz- boljša spolne motnje pri ženskah , ne pa pri moških ? • Da je dobro pri pacientu z depresijo preveriti tudi druge dejavnike, ki lah ko vplivajo na spolno funkcijo (pridružene bolezni, na primer sladkorna bolezen, srčno-žilna bolezen, h ormonsko neravnovesje, ostala sočasna zdravila, na primer antipsih otiki)? svetovanje glede terapije pri našem pacientu bi bilo dobro poznati stopnjo depresije in stopnjo spolne motnje. Za oceno stopnje spolne motnje je na voljo več različnih vpra- šalnikov, npr. Arizonska lestvica spolnih izkušenj in vpra- šalnik o spremembah spolnega delovanja (The Arizona Se- xual Experience Scale and Changes in Sexual Functioning Questionnaire) in mednarodni indeks erektilne funkcije (In- ternational Index of Erectile Function, IIEF-5), ki pa se ve- činoma uporabljajo v raziskovalne namene in ne toliko v klinični praksi (7). Če ne uporabimo vprašalnikov, je za oceno spolne motnje bolj zanesljiv pogovor s pacientom z uporabo neposrednih vprašanj kot samo pacientovo po- ročilo o težavah (12). Pri našem pacientu se je psih iater najprej odločil za uvedbo bupropiona in nato še s trazodona k terapiji s SSRI, vendar težave vztrajajo. Najprej preverimo smiselnost dodajanja bupropiona in/ali trazodona. Trazodon, kot antagonist 5hT2A receptorjev, naj bi kot dodatek k terapiji izboljšal s SSRI povzročeno spolno motnjo (4). Bupropion naj bi izmed antidepresivov statistično najmanj povzročal spolne motnje, vendar se je kot dodatek k SSRI izkazal predvsem pri zmanjšanju spolne motnje pri ženskah , in sicer pri težavah z nizkim libidom (4, 7). Glede na to, dodatek bupropiona k SSRI verjetno ne bo učinkovito pri moškem za zmanjšanje erektilne motnje. Prav tako nadaljevanje s trazodonom ni smiselno, če ni prišlo do izboljšanja simptomov spolne mot- nje, razen če je potreben za zdravljenje same depresije. Če se odločimo za nadaljevanje terapije s SSRI, je glede na priporočila oz. podatke iz več raziskav, pri moškem z motnjo v erekciji, povzročeno s SSRI, smiselno dodati inh ibitor 5- fosfodiesteraze, npr. sildenafil, tadalafil (2, 13, 14, 15). V primeru h ujše spolne motnje oz. ob delnem odgovoru na zdravljenje depresije s SSRI bi bilo priporočljivo zamenjati escitalopram za drug antidepresiv. Pri tem so možnosti zamenjava za drug SSRI ali za antidepresiv iz drugega te- rapevtskega razreda. Glede na podatke so antidepresivi z nižjo incidenco spolnih motenj: bupropion, mirtazapin, ago- melatin, moklobemid in vortioksetin (7). Za našega pacienta sta zaradi pridružene sladkorne bolezni manj primerna bu- propion in mirtazapin. Bupropion povečuje tveganje za epi- leptične napade, h ipoglikemija pa je eden od dejavnikov tveganja za njih ov nastanek (16). Medtem ko je uporaba mirtazapina povezana s povečanjem apetita in posledično telesne mase, kar tudi ni zaželeno pri zdravljenju sladkorne bolezni (17). Učinkovita za zmanjšanje spolne motnje bi lah ko bila za- menjava escitaloprama za drug SSRI. Vendar je na voljo le malo raziskav, ki bi direktno primerjale posamezne SSRI med seboj (7). Nekateri podatki kažejo, da naj bi bilo več spolnih motenj pri uporabi escitaloprama in paroksetina kot pri uporabi fluoksetina (18). Na podlagi meta-analize randomiziranih raziskav je bila incidenca spolnih motenj večja pri escitalopramu kot pri fluoksetinu, mirtazapinu, nefazodonu ter večja pri paroksetinu kot pri fluoksetinu, mirtazapinu, nefazodonu in venlafaksinu. Avtorji so sicer zaključili, da natančnega relativnega tveganja za posame- zne antidepresive niso mogli oceniti zaradi indirektne pri- merjave med njimi in širokega intervala zaupanja (19). Pri pacientu se je glede na potek zdravljenja in znano po- javnost spolnih motenj pri uporabi SSRI najprej sklepalo, da je spolna motnja neželen učinek uporabe escitaloprama, čeprav bi bila pred tem potrebna temeljita ocena najverjet- nejšega vzroka (20). Sladkorna bolezen je namreč dejavnik tveganja za nastanek erektilne motnje. Pogostost erektilne motnje pri pacientih s sladkorno boleznijo se povečuje s starostjo, prav tako so dodatni dejavniki tveganja slaba glikemična kontrola, prisotnost mikrovaskularne in srčno- žilne bolezni, periferne ali avtonomne nevropatije, retino- patije in h ipogonadizma (21). Tretjina pacientov s sladkorno boleznijo tipa 2 naj bi imela koncentracije testosterona pod spodnjo mejo referenčne vrednosti, kar nakazuje, da poleg diabetične vaskulopatije/nevropatije k nastanku erektilne motnje pri pacientih s sladkorno boleznijo prispeva tudi h ormonsko neravnovesje (22). Dodatno je lah ko spolna motnja neželen učinek antipsih o- tika amisulprida, ki ga pacient prejema. Antipsih otiki zmanj- šajo dopaminergični prenos, kar lah ko vpliva na libido, lah ko pa tudi zvišajo serumske vrednosti prolaktina. Povi- šana koncentracija prolaktina naj bi bila odgovorna za pri- bližno 40 % spolnih motenj povzročenih z antipsih otiki. Ostali meh anizmi nastanka so antih olinergični učinki, blo- kada adrenergičnih receptorjev alfa 1, sedacija in povišanje telesne mase. Amisulprid je eden izmed antipsih otikov, ki lah ko pogosto zvišuje vrednosti prolaktina. Če so pri pa- cientu vrednosti prolaktina povišane, je smiselno znižanje odmerka amisulprida ali zamenjava amisulprida za antip- sih otik z nižjim tveganjem za razvoj h iperprolaktinemije, kot na primer aripiprazol ali kvetiapin (20). Če povzamemo, je pri našem pacientu klinični farmacevt svetoval naslednje ukrepe: • Izključitev ostalih možnih vzrokov: urejenost sladkorne bolezni (npr. z meritvijo glikiranega h emoglobina hbA1c), prisotnost mikrovaskularne ali srčno-žilne bolezni, h or- monsko neravnovesje (preveriti serumske vrednosti te- stosterona in prolaktina). • V primeru povišanih vrednosti prolaktina: zamenjavo ami- sulprida za antipsih otik z nižjim tveganjem za h iperpro- laktinemijo (aripiprazol ali kvetiapin). 138 SPOLNA MOTNJA OB TERAPIJI Z ANTIDEPRESIVI – KLINIČNI PRIMER farm vestn 2023; 74 • Ukinitev bupropiona in trazodona, saj nista imela učinka na izboljšanje spolne motnje. Bupropion je manj primeren za pacienta s sladkorno boleznijo, prav tako kot dodano zdravilo k terapiji s SSRI ne izkazuje učinka na izboljšanje spolne motnje pri moških . • V primeru, da gre za neželen učinek SSRI: najprej znižanje odmerka escitaloprama na 10 mg/dan, če je to možno z vidika zdravljenja depresije. Če ta ukrep pri pacientu ni izvedljiv oz. nima učinka, pa ali dodatek sildenafila k ob- stoječi terapiji s SSRI ali zamenjavo escitaloprama za npr. vortioksetin. Slednja ukrepa sta odvisna od stopnje oz. odgovora pacienta na zdravljenje z escitalopramom in ocene stopnje spolne motnje. 4 sk l Ep Spolne motnje so pogost neželen učinek zdravljenja z an- tidepresivi, še posebej s SSRI. Za pravilno ukrepanje in optimizacijo terapije je najprej potrebna temeljita ocena najverjetnejšega vzroka, npr. vpliv sočasnih pridruženih bo- lezni (sladkorna bolezen, srčno-žilna bolezen, h ormonsko neravnovesje itd.) (20, 21). Kadar gre za neželen učinek antidepresiva, so koraki ukrepanja povezani s stopnjo de- presije in stopnjo spolne motnje (7). Dobro je vedeti, da imamo pred zamenjavo antidepresiva ali dodajanjem novih zdravil v terapijo za izboljšanje neželenega učinka tudi druge možnosti, kot npr. čakanje na spontano izboljšanje, znižanje odmerka antidepresiva itd. (7, 12). Za uspešno zdravljenje depresije je pomembno, da pacienta vprašamo tudi o spolnem zadovoljstvu, saj le-to vpliva na kakovost življenja in lah ko pripomore k slabšemu sodelovanju pri zdravljenju z zdravili (12). 5 l itEr atUr a 1. Serretti A, Chiesa A. Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2009; 29 (3): 259-66 2. Taylor MJ, Rudkin L, Bullemor-Day P , Lubin J, Chukwujekwu C, Hawton K. Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication. Cochrane Database Syst Rev. [Internet]. 2013 [cited 2023 Feb 13]. Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858. CD003382.pub3/epdf/full 3. Baldwin DS, Foong T. Antidepressant drugs and sexual dysfunction. Br J Psychiatry [Internet]. 2013 Jun [cited 2023 Feb 13]: 202: 396-7. Avaliable from: http://bjp.rcpsych.org/content/202/6/396#BIBL DOI: 10.1192/bjp.bp.112.110650 4. Bazire S. Psychotropic Drug Directory 2018. London: Lyoyd- Reinhold Publications Limited; 2018. 542 p. 5. Williams VS, Edin HM, Hogue SL, Fehnel SE, Baldwin DS. Prevalence and impact of antidepressant-associated sexual dysfunction in three European countries: replication in a cross- sectional patient survey. J Psychopharmacol [Internet]. 2010 Apr [cited 2023 Feb 13];24(4):489-96. Epub 2009 Mar 27. Avaliable from: http://www.sagepub.co.uk/ journalsPermissions.nav DOI:10.1177/0269881109102779  6. Perlis RH, Laje G, Smoller JW, Fava M, Rush AJ, McMahon FJ. Genetic and clinical predictors of sexual dysfunction in citalopram-treated depressed patients. Neuropsychopharmacology [Internet]. 2009 [cited 2023 Feb 13];34(7):1819. Available from: http://10.1038/npp.2009.4. Epub 2009 Mar 18. 7. UpToDate. Sexual dysfunction caused by selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs): Management. [Internet]. 2023 [cited 2023 Feb 13]. Avaliable from: https://www.uptodate.com/contents/sexual-dysfunction- caused-by-selective-serotonin-reuptake-inhibitors-ssris-manage ment?source=history_widget# 8. Balon R, Segraves RT. Survey of treatment practices for sexual dysfunction(s) associated with anti-depressants. J Sex Marital Ther. [Internet] 2008 [cited 2023 Feb 20] ;34(4):353. Avaliable from: : http://dx.doi.org/10.1080/00926230802096390 9. Montejo-González AL, Llorca G, Izquierdo JA, Ledesma A, Bousoño M, Calcedo A et al. SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther. [Internet] 1997 [cited 2023 Feb 20];23(3):176-94. Available from: https://www.researchgate.net/publication/13928039_SSRI- induced_sexual_dysfunction_Fluoxetine_paroxetine_sertraline_a nd_fluvoxamine_in_a_prospective_multicenter_and_descriptive_ clinical_study_of_344_patients DOI:10.1080/00926239708403923 10. Zajecka J. Strategies for the treatment of antidepressant-related sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. [Internet] 2001[cited 2023 Feb 20];62 Suppl 3:35. Available from: https://www.psychiatrist.com/read- pdf/20057/ 11. Rothschild AJ. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction: efficacy of a drug holiday. Am J Psychiatry. [Internet] 1995 [cited 2023 Feb 22];152(10):1514. Available from: https://doi.org/10.1176/ajp.152.10.1514 12. Taylor D, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 13th Ed. Hoboken, NJ :Wiley- Blackwell; 2018. 343p. 13. Nurnberg HG, Hensley PL, Gelenberg AJ, Fava M, Lauriello J, Paine S. Treatment of antidepressant-associated sexual dysfunction with sildenafil: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;289(1):56 14. Segraves RT, Lee J, Stevenson R, Walker DJ, Wang WC, Dickson RA. Tadalafil for treatment of erectile dysfunction in men on antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2007 Feb;27(1):62-6.  15. Evliyaoğlu Y, Yelsel K, Kobaner M, Alma E, Saygılı M. Efficacy and tolerability of tadalafil for treatment of erectile dysfunction in 139 farm vestn 2023; 74 KRATKI ZNANSTVENI ČLANKI – PRIMERI IZ KLINIČNE PRAKSE / ShORT SCIENTIFIC ARTICLES – CLINICAL CASES men taking serotonin reuptake inhibitors. Urology. [Internet] 2011 May [cited 2023 Feb 22];77(5):1137-41. Epub 2011 Feb 12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.urology.2010.12.036 16. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Wellbutrin XR 150 mg ® Centralna baza zdravil 2. [Internet]. 2023 [cited 2023 Feb 22]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/43633811C6E1E9D2C12 579C2003F66E1/$File/s-026827.pdf 17. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Mirzaten 30 mg ® . Centralna baza zdravil 2. [Internet]. 2023 [cited 2023 Feb 22]. Available from: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/92FA474312DC567EC12 579C2003F5879/$File/s-026719.pdf 18. Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, Thaler K, Lux L, Van Noord M et al. Comparative benefits and harms of second- generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med. [Internet] 2011 Dec [cited 2023 Feb 23];155(11):772-85. Available from: https://doi.org/10.7326/0003-4819-155-11-201112060- 00009 19. Reichenpfader U, Gartlehner G, Morgan LC, Greenblatt A, Nussbaumer B, Hansen RA et al. Sexual dysfunction associated with second-generation antidepressants in patients with major depressive disorder: results from a systematic review with network meta-analysis. Drug Saf. 2014 Jan;37(1):19-31.  20. Taylor D, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 13th Ed. Hoboken, NJ :Wiley- Blackwell; 2018. 141p. 21. UpToDate. Epidemiology and etiologies of male sexual dysfunction. [Internet]. 2023 [cited 2023 Feb 23]. Avaliable from: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and- etiologies-of-male-sexual-dysfunction?search=sexual%20dysfu nction%20in%20men&source=search_result&selectedTitle=1~1 50&usage_type=default&display_rank=1# 22. Dhindsa S, Prabhakar S, Sethi M, Bandyopadhyay A, Chaudhuri A e tal. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. [Internet] 2004 [cited 2023 Feb 23];89(11):5462. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3167667/ 140 SPOLNA MOTNJA OB TERAPIJI Z ANTIDEPRESIVI – KLINIČNI PRIMER farm vestn 2023; 74