za odkrivanje in obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu Postopki Ljubljana 2011 Postopki za odkrivanje in obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu Urednica: Prof. dr. Marjetka Uršič Vrščaj, dr. med. CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 618.146-006 POSTOPKI za odkrivanje in obravnavo žensk s predrakavami spremembami materičnega vratu / [strokovna skupina za pripravo smernic Marjetka Uršič Vrščaj ... [et al.] ; urednica Marjetka Uršič Vrščaj]. - Ljubljana : Onkološki inštitut, 2011 ISBN 978-961-6071-69-7 1. Uršič-Vrščaj, Marjetka 256394496 Strokovna skupina za pripravo smernic: Prof. dr. Marjetka Uršič Vrščaj, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Prof. dr. Stelio Rakar, dr. med., višji svetnik UKC Ljubljana, SPS Ginekološka klinika Prim. Andrej Možina, dr. med. UKC Ljubljana, SPS Ginekološka klinika Doc. dr. Borut Kobal, dr. med. UKC Ljubljana, SPS Ginekološka klinika Prof. dr. Iztok Takač, dr. med., svetnik UKC Maribor, Klinika za ginekologijo in perinatologijo Dušan Deisinger, dr. med. SB Izola, Oddelek za ginekologijo in porodništvo Mag. Andrej Zore, dr. med. UKC Ljubljana, SPS Ginekološka klinika Recenzija: Prof. dr. Eda Bokal Vrtačnik, dr. med. UKC Ljubljana, SPS Ginekološka klinika Tatjana Kodrič, dr. med. Zdravstveni dom Lenart v Slovenskih goricah Mag. prim. Vida Stržinar, dr. med. Onkološki inštitut Ljubljana Razširjeni strokovni kolegij za onkologijo in Razširjeni strokovni kolegij za ginekologijo in porodništvo sta potrdila Smernice 18.3.2011. Založnik: Onkološki inštitut Ljubljana, 2011 Lektor: prof. Jože Faganel Oblikovanje: Barbara Bogataj Kokalj Tisk: Tiskarna knjigoveznica Radovljica d.o.o. Naklada: 400 izvodov Ljubljana 2011 za odkrivanje in obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu Postopki Vsebina Algoritem postopkov pri neuporabnih BMV in pri neneoplastičnih spremembah ....................................................................... 5 Algoritem postopkov pri atipičnih ploščatih celicah, neopredeljenih (APC-N) ............................................................................... 6 Algoritem postopkov pri PIL nizke stopnje, pri ženskah mlajših od 35 let ........................................................................................ 7 Algoritem postopkov pri PIL nizke stopnje, pri ženskah starih 35 let in več .................................................................................... 8 Algoritem postopkov pri CIN 1 – nizkotvegana displazija (NTD) .......................................................................................................... 9 Algoritem postopkov pri atipičnih ploščatih celicah, pri katerih ni mogoče izključiti PIL-VS (APC-VS) in pri PIL-VS ......10 Algoritem postopkov pri CIN 2, 3 – visokotvegana displazija (VTD) .................................................................................................11 Algoritem postopkov pri spremembah žleznih celic ..............................................................................................................................12 Algoritmi postopkov sledenja po konizaciji, LLETZ-u, krioterapiji ali laserski ablaciji zaradi CIN ...........................................15 Kolposkopija v nosečnosti ................................................................................................................................................................................16 Slovar okrajšav .......................................................................................................................................................................................................17 Postopki za odkrivanje in obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu so usklajeni s Smernicami za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu 2011, prenovljenimi in posodobljenimi priporočili, ki v celoti nadomeščajo Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu iz leta 2006. Priporočila temeljijo na soglasju avtorjev o najsodobnejših ukrepih odkrivanja, zdravljenja in sledenja žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Smernice so priporočila, o nadaljnjih ukrepih pa odloča ginekolog oz. ginekologinja, ki zdravi bolnico, v skladu s klinično anamnestičnimi podatki in v soglasju z bolnico ter v skladu s sodobnim poznavanjem problema. Končna odločitev je pravica in odgovornost ginekologa oz. ginekologinje, ki bolnico spremlja in/ali zdravi. ALGORITEM POSTOPKOV PRI NEUPORABNIH BRISIH MATERNIČNEGA VRATU IN PRI NENEOPLASTIČNIH SPREMEMBAH IZVID BMV: NEUPORABNI BMV IN NENEOPLASTIČNE SPREMEMBE V BMV Neuporabni BMV – vnetje, kri, slaba fiksacija, premajhno število celic itd. Neneoplastične spremembe v BMV BMV ponoviti takoj ali najkasneje čez 2–3 mesece oz. po zdravljenju. Odsotnost endocervikalnih/metaplastičnih celic ni vzrok za opredelitev brisa kot neuporabnega, je pa dodatno opozorilo za ginekologa. BMV, opredeljen kot neneoplastične spremembe, je negativen glede displastičnih sprememb MV. Pri izvidu BMV hiper- oz. parakeratoza bris ponoviti čez 12 mesecev. Endometrijske celice po menopavzi lahko kažejo na patologijo endometrija (UZ), redni preventivni BMV, odvzeti glede na Navodila za izvajanje programa Zora. Pri ostalih neneoplastičnih spremembah upoštevamo morebitni predlog citopatologa, anamnestične podatke oz. odvzamemo naslednji BMV najkasneje čez 3 leta oz. v skladu s priporočili o odvzemu rednega preventivnega BMV (Navodila za izvajanje programa Zora). Dopolnilo: po dveh zaporednih neuporabnih BMV je potrebno opraviti kolposkopijo. V primeru negativnega izvida, po zadovoljivi kolposkopski oceni, priporočamo odvzem BMV po treh letih. Morebitni predlogi citopatologov o ponovnem odvzemu BMV se nanašajo na izvid trenutnega BMV in ne na predhodne BMV, ki jih citopatologi ne poznajo v vseh primerih. Odvzem rednega kontrolnega BMV ali triažnega testa HPV določi ginekolog, glede na predhodne BMV, morebitne predloge citopatologa in v skladu s smernicami! BMV – bris materničnega vratu 5 IZVID BMV: ATIPIČNE PLOŠČATE CELICE, NEOPREDELJENE (APC-N) pri ženskah, starih 20 let in več–začetek presejanja Po šestih mesecih: BMV in triažni test HPV IZVID: BMV neg. ali APC-N HPV neg. UKREPANJE: redni preventivni BMV IZVID: BMV neg. HPV poz. Po 12 mesecih: triažni test HPV IZVID: HPV neg. IZVID: HPV poz. UKREPANJE: redni preven- tivni BMV UKREPANJE: za kolposkopijo IZVID: BMV PIL-NS (BD) ali več HPV neg. ali poz. IZVID: BMV APC-N HPV poz. UKREPANJE: za kolposkopijo (zadovoljiva kolposkopska ocena) in morebitno biopsijo Normalen izvid ali brez CIN/Ca IZVID: CIN/Ca Smernice Po 12 mesecih: triažni test HPV IZVID: HPV neg. IZVID: HPV poz. UKREPANJE: redni preventivni BMV UKREPANJE: za kolposkopijo 6 ALGORITEM POSTOPKOV PRI ATIPIČNIH PLOŠČATIH CELICAH, NEOPREDELJENIH (APC-N) IZVID BMV: PIL NIZKE STOPNJE (PIL-NS, BLAGA DISKARIOZA-BD) pri ženskah, mlajših od 35 let Po šestih mesecih: BMV ALGORITEM POSTOPKOV PRI PIL NIZKE STOPNJE IZVID: BMV neg. Po šestih mesecih: BMV IZVID: BMV neg. UKREPANJE: redni preventivni BMV UKREPANJE: kontrolni BMV čez 6 M in 12 M Normalen izvid ali brez CIN/Ca IZVID: CIN/Ca Smernice UKREPANJE: za kolposkopijo (zadovoljiva kolposkopska ocena) in morebitno biopsijo IZVID: BMV patološki (APC-N, PIL-NS (BD) ali več) V primeru trikrat patološkega izvida BMV v razdobju 10 let ne glede na blago stopnjo patoloških sprememb ali negativen triažni test HPV je potrebna kolposkopija. 7 V primeru trikrat patološkega izvida BMV v razdobju 10 let ne glede na blago stopnjo patoloških sprememb ali negativnega triažnega testa HPV je potrebna kolposkopija. ALGORITEM POSTOPKOV PRI PIL NIZKE STOPNJE IZVID BMV: PIL NIZKE STOPNJE (PIL-NS, BLAGA DISKARIOZA-BD) pri ženskah, starih 35 let ali več Po šestih mesecih: BMV in triažni test HPV IZVID: BMV neg. ali APC-N HPV neg. UKREPANJE: redni preventivni BMV IZVID: BMV neg. ali APC-N HPV poz. Po 12 mesecih: triažni test HPV IZVID: HPV neg. IZVID: HPV poz. UKREPANJE: redni preven- tivni BMV UKREPANJE: za kolposkopijo IZVID: BMV PIL-NS (BD) ali več HPV neg. ali poz. Za kolposkopijo (zadovoljiva kolposkopska ocena) in ev. biopsija Normalen izvid ali brez CIN/Ca IZVID: CIN/Ca Smernice Po 12 mesecih: triažni test HPV IZVID: HPV neg. IZVID: HPV poz. UKREPANJE: redni preventivni BMV UKREPANJE: za kolposkopijo 8 Po dveh letih vztrajajočega (perzistentnega) CIN 1 je utemeljeno, da predlagamo operativni poseg. ALGORITEM POSTOPKOV PRI CIN 1 – NIZKOTVEGANA DISPLAZIJA (NTD) HISTOLOŠKI IZVID: CIN 1 CIN 1 - po nezadovoljivi ali manj kakovostni kolposkopiji Referenčni center za kolposkopijo Nezadovoljiva ali manj kakovostna kolposkopska ocena ali pričakovani neredni kontrolni ginekološki pregledi ne glede na starost bolnice UKREPANJE: diagnostični LLETZ CIN 1 po zadovoljivi in kakovostno kolposkopsko vodeni biopsiji, predvsem pri bolnicah, starih manj kot 50 let, pričakovani redni kontrolni pregledi Po 12 mesecih: triažni test HPV IZVID: HPV poz. IZVID: HPV neg. UKREPANJE: za kolposkopijo Po 12 mesecih: triažni test HPV IZVID: CIN 1 IZVID: CIN 2, 3 Algoritem na strani 9 Algoritem na strani 11 IZVID: HPV poz. IZVID: HPV neg. UKREPANJE: redni preventivni BMV 9 10 UKREPANJE: KOLPOSKOPIJA Normalen kolposkopski izvid ali nezadovoljiva kolposkopska ocena Patološki kolposkopski izvid ob zadovoljivi kolposkopski oceni »Poglej, oceni in zdravi« – le ob izpolnjenih standardih za zelo izkušenega kolposkopista, v primeru zadovoljive kolposkopske ocene in omejene patološke spremembe UKREPANJE: ciljana biopsija IZVID: CIN 2, 3 IZVID: brez CIN ali CIN 1 Abrazija cervikalnega kanala IZVID: CIN 2, 3 IZVID: brez CIN ali CIN 1 Algoritem na strani 11 Revizija BMV APC-VS ali PIL-VS APC-N ali PIL-NS UKREPANJE: diag. LLETZ ali konizacija Algoritem na strani 6, 7 in 8 UKREPANJE: abrazija cervikalnega kanala IZVID: CIN 2, 3 IZVID: brez CIN ali CIN 1 Algoritem na strani 11 Revizija BMV APC-N ali PIL-NS APC-VS ali PIL-VS Algoritem na strani 6, 7 in 8 UKREPANJE: diag. LLETZ ali konizacija Diagnostični LLETZ = ekscizijska biopsija Konizacija, klasična = konizacija s skalpelom (Ne) zadovoljiva kolposkopska ocena – ocena, glede na anatomske razmere ALGORITEM POSTOPKOV PRI ATIPIČNIH PLOŠČATIH CELICAH, PRI KATERIH NI MOGOČE IZKLJUČITI PIL-VS (APC-VS) IN PRI PIL-VS 11 HISTOLOŠKI IZVID: CIN 2, 3 V primeru opravljenega LLETZa in slučajno odkritem AIS v patohistološkem preparatu (okultni AIS), ki je odstranjen v zdravem, dodatno kirurško zdravljenje ni potrebno. Spremljanje bolnic s CIN 2 je priporočljivo, vendar le po zadovoljivi kolposkopski oceni in pri določenih kliničnih stanjih ter pri ginekologu z izkušnjami na tem področju, ne več kot dve leti. ALGORITEM POSTOPKOV PRI CIN 2, 3 - VISOKOTVEGANA DISPLAZIJA (VTD) V primeru zadovoljive kolposkopske ocene V primeru nezadovoljive kolposkopske ocene UKREPANJE: ekscizija ali v posebnih pogojih destrukcija UKREPANJE: diagnostični LLETZ ali konizacija 12 IZVID BMV: Atipične žlezne celice, neopredeljene (AŽC-N); atipične žlezne celice, verjetno neoplastične (AŽC-VN); endocervikalni adenokarcinom in situ (AIS) ALGORITEM POSTOPKOV PRI SPREMEMBAH ŽLEZNIH CELIC IZVID BMV: patološko spremenjene endometrijske celice UKREPANJE: endometrijska biopsija in/ali frakcionirana abrazija UKREPANJE: napotiti v referenčni center (ginekološko onkološki konzilij) UKREPANJE: diagnostični LLETZ ali konizacija Neg histol. izvid (po BMV – AŽC-VN ali AIS) Neg. histol. izvid (po BMV – AŽC-N in zadovoljivi kolposk. oceni) Priporočamo revizijo BMV IZVID: CIN ali AIS Smernice NADALJEVANJE: stran 13 in 14 Histol. izvid : invazije ni Histol. izvid: invazija UKREPANJE: kolposkopija in abrazija cervikalnega kanala. Frakcionirana abrazija pri neopredeljeni krvavitvi ali starosti 35 let in več 13 ALGORITEM POSTOPKOV PRI SPREMEMBAH ŽLEZNIH CELIC - NADALJEVANJE - pri ženskah, mlajših od 35 let Po negativnem histološkem izvidu in reviziji BMV (BMV ponovno AŽC-N) pri ženskah, mlajših od 35 let UKREPANJE: Naredimo triažni test HPV IZVID: HPV neg. IZVID: HPV poz. UKREPANJE: napotiti v referenčni center za kolposkopijo oz. LLETZ Po šestih mesecih: BMV in triažni test HPV IZVID: BMV neg., HPV neg. UKREPANJE: Redni preventivni BMV IZVID: BMV APC-N ali več in/ali HPV poz. IZVID: BMV AŽC-N, AŽC-VN, AIS HPV neg. ali poz. UKREPANJE: za kolposk. in LLETZ ali konizacijo UKREPANJE: za kolposkopijo in morebitni LLETZ 14 ALGORITEM POSTOPKOV PRI SPREMEMBAH ŽLEZNIH CELIC - NADALJEVANJE - pri ženskah, starih 35 let ali več Po negativnem histološkem izvidu in reviziji BMV (BMV ponovno AŽC-N) pri ženskah, starih 35 let ali več UKREPANJE: naredimo triažni test HPV IZVID: HPV neg. IZVID: HPV poz. UKREPANJE: za diagnostični LLETZ ali konizacijo Po 12 mesecih: BMV in triažni test HPV IZVID: BMV neg., HPV neg. UKREPANJE: redni preventivni BMV Sledenje po konizaciji, LLETZu, krioterapiji ali laserski ablaciji zaradi CIN ALGORITMI POSTOPKOV SLEDENJA PO KONIZACIJI, LLETZ-u, KRIOTERAPIJI ALI LASERSKI ABLACIJI ZARADI CIN HISTOLOŠKI IZVID: negativni kirurški robovi po CIN 2, 3 ali CIN 1 z neg. ali poz. robovi ali stanje robov ni znano ali po krioterapiji, laserski ablaciji Po šestih mesecih: BMV IZVID: BMV neg. IZVID: BMV patološki Po šestih mesecih: BMV in triažni test HPV IZVID: BMV neg. HPV neg. IZVID: BMV patološki ali HPV poz. Po 12 mesecih: BMV in triažni test HPV IZVID: BMV neg. HPV neg. IZVID: BMV patol. ali HPV poz. UKREPANJE: za kolposkopijo UKREPANJE: BMV čez 3 leta HISTOLOŠKI IZVID: pozitivni kirurški robovi (CIN 2, 3) – glej besedilo CIN 2, 3 v robovih Po šestih mesecih: BMV UKREPANJE: biopsija, oz. abr. CK ali ponovitev IZVID: BMV neg. IZVID: APC-N ali PIL-NS (BD) IZVID: PIL visoke stopnje (PIL-VS) UKREPANJE: LLETZ, ponovna konizacija, histerektomija UKREPANJE: za kolposkopijo in morebitno biopsijo Po šestih mesecih: BMV in triažni test HPV Smernice kot za negativne kirurške robove (po BMV in triažnem testu) 15 KOLPOSKOPIJA V NOSEČNOSTI Priporočila za kolposkopijo in sledenje po kolposkopiji so enaka splošnim priporočilom, s poudarkom na sledečem: Abrazija cervikalnega kanala ni sprejemljiva metoda, dopusten je endocervikalni bris. Biopsija cerviksa je primerna metoda. Zdravljenje CIN lahko odložimo na čas po porodu. Pri ugotovljenem CIN 2, 3 na začetku nosečnosti ponovimo kolposkopijo v 24. in 36. tednu nosečnosti, da izključimo napredovanje oz. raka materničnega vratu. Priporočljiv je posvet z izkušenim kolposkopistom oz. konziliarna obravnava. Diagnostično omejena ekscizija je priporočljiva le pri sumu na invazijo. Pojasnilna dolžnost in soglasje nosečnice sta pomemben del kolposkopije in celotne obravnave. 16 AIS – endocervikalni adenokarcinom in situ APC-N – atipične ploščate celice, neopredeljene APC-VS – atipične ploščate celice, pri katerih ni mogoče izključiti ploščatocelične intraepitelijske spremembe visoke stopnje (PIL-VS) AŽC-N – atipične žlezne celice, neopredeljene AŽC-VN – atipične žlezne celice, verjetno neoplastične BD – blaga diskarioza (PIL-NS) BMV – bris materničnega vratu Ca – karcinom P-CA – ploščatocelični karcinom A-CA – adenokarcinom CIN – cervikalna intraepitelijska neoplazija CK – cervikalni kanal HPV – humani papilomski virus SLOVAR OKRAJŠAV IUV – intrauterini vložek LLETZ – angl. Large Loop Exscision of the Transformation Zone M – meseci MV – maternični vrat NEU – neuporaben NTD – nizkotvegana (nizkorizična) displazija OHC – oralna hormonska kontracepcija PIL-NS – ploščatocelična intraepitelijska sprememba nizke stopnje PIL-VS – ploščatocelična intraepitelijska sprememba visoke stopnje SIL – angl. Squamous Intraepithelial Lesion VTD – visokotvegana (visokorizična) displazija 17