91 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Plevralna manometrija Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Merjenje tlakov plevralnega prostora med razbremenilno punkcijo (plevralna manometrija) kot varna in objektivna metoda pri ocenjevanju vpliva plevralnega izliva na izražanje simptomov Measurement of pleural pressure during therapeutic thoracentesis (pleural manometry) as a safe and objective method in the assessment of pleural effusion effect on symptom expression Anita Meglič,1 Katja Adamič,2 Vladimir Dimitrić,2 Vesna Nikolić,2 Aleš Rozman,2 Mateja Marc Malovrh2 Izvleček Izhodišča: Bolniki s plevralnim izlivom pogosto potrebujejo razbremenilno plevralno punkcijo (RPP), po kateri navajajo bolj ali manj izrazito olajšanje dispneje. Zaradi varnosti se priporoča, da se med RPP odstrani do 1.500 mL tekočine. Metode: V raziskavo smo vključili 96 bolnikov, pri katerih je bila potrebna RPP. Zbirali smo ocene stopnje dispneje na lestvi- ci VAS pred, takoj po in 2 uri po RPP, pri 73 bolnikih pa še 24 ur po RPP ter beležili količino odstranjene tekočine. Med RPP smo z vodnim manometrom merili plevralne tlake, iz katerih smo izračunali elastanco plevralnega prostora in na podlagi meritev bolnike razdelili v skupine z različnimi elastančnimi krivuljami. Rezultati: Med začetnim plevralnim tlakom in količino odstranjene tekočine ter olajšanjem dispneje po opravljeni RPP smo ugotovili statistično značilno povezanost. Pri največjem deležu bolnikov smo RPP zaključili zaradi pojava simptomov, zaradi meritev plevralnega tlaka pa smo RPP prekinili pri 16 bolnikih (16,7 %). V skupino z normalno elastančno krivuljo smo uvrstili 74 bolnikov, nezmožnost razpenjanja pljuč pa smo ugotovili pri 22 bolnikih. Med RPP ni bilo pomembnih za- pletov, kljub temu da smo več kot 1.500 mL izliva odstranili pri 32 (33 %) bolnikih. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Klinični oddelek za interventno pulmologijo, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Anita Meglič, e: anitameglic@gmail.com Ključne besede: dispneja; vizualna analogna lestvica; elastančne krivulje; nezmožnost razpenjanja pljuč Key words: dyspena; visual analogue scale; elastance curves; unexpandable lung Prispelo / Received: 31. 12. 2020 | Sprejeto / Accepted: 2. 5. 2021 Citirajte kot/Cite as: Meglič A, Adamič K, Dimitrić V, Nikolić V, Rozman A, Marc Malovrh M. Merjenje tlakov plevralnega prostora med razbremenilno punkcijo (plevralna manometrija) kot varna in objektivna metoda pri ocenjevanju vpliva plevralnega izliva na izražanje simptomov. Zdrav Vestn. 2022;91(3–4):91–9. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3205 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3205 doi 31.12.2020 date-received 2.5.2021 date-accepted Respiratory system Dihala discipline Original scientific article Izvirni znanstveni članek article-type Measurement of pleural pressure during ther- apeutic thoracentesis (pleural manometry) as a safe and objective method in the assess- ment of pleural effusion effect on symptom expression Merjenje tlakov plevralnega prostora med razbre- menilno punkcijo (plevralna manometrija) kot varna in objektivna metoda pri ocenjevanju vpliva plevralnega izliva na izražanje simptomov article-title Pleural manometry Plevralna manometrija alt-title dyspena, visual analogue scale, elastance curves, unexpandable lung dispneja, vizualna analogna lestvica, elastančne krivulje, nezmožnost razpenjanja pljuč kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 3 4 91 99 name surname aff email Anita Meglič 1 anitameglic@gmail.com name surname aff Katja Adamič 2 Vladimir Dimitrić 2 Vesna Nikolić 2 Aleš Rozman 2 Mateja Marc Malovrh 2 eng slo aff-id Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 1 Interventional Pulmonology Department, University Clinic of Respiratory and Allergic Diseases Golnik, Golnik, Slovenia Klinični oddelek za interventno pulmologijo, Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Golnik, Slovenija 2 92 DIHALA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3205 1 Uvod Plevralni izliv je prisotnost povečane količine proste tekočine v plevralnem prostoru, ki bolnikom pogos- to povzroča težave z oteženim dihanjem (1). Niso pa vsi plevralni izlivi vzrok težavam z dihanjem, tako da je pomembno, da opredelimo tudi, ali in kakšne težave plevralni izliv povzroča (2). Mehanizmi občutja težkega dihanja (dispneje) pri bolnikih s plevralnim izlivom so kompleksni in še ne v celoti pojasnjeni. K nastanku ver- jetno prispevajo premik in sprememba oblike prepone, mehanoreceptorji, ki zaznavajo spremembe v volumnu pljuč, ter občutljivost na draženje, ki ga povzroča prese- žek plevralne tekočine (1,3). Večje plevralne izlive obravnavamo z ultrazvočno (UZ) vodeno razbremenilno plevralno punkcijo (RPP), s katero poskušamo odstraniti čim več tekočine, da bi olajšali bolnikove simptome, pridobili material za na- daljnje diagnostične analize, včasih pa tudi, da bi olaj- šali izvedbo drugih potrebnih invazivnih preiskav (4,5). Zaradi preprečevanja možnih zapletov RPP (tiščanje v prsih, pnevmotoraks, reekspanzijski pljučni edem (RPE)) se priporoča med eno RPP odstraniti največ 1.500 mL plevralnega izliva (6). V dosedanjih raziskavah so namreč zaznali več zapletov, predvsem pnevmotoraks in tiščanja v prsih, ob odstranitvi več kot 1.500 mL izliva (7,8). V eni od raziskav so prikazali, da pri odstranitvi več kot 1.500 mL tekočine prihaja do 3,8-krat več vseh Zaključek: Višji začetni plevralni tlak je šibko povezan z višjo začetno stopnjo dispneje in večjim olajšanjem dispneje po opravljeni RPP. Najbolj uporabna je dinamika sprememb plevralnega tlaka, s katero lahko že med RPP prepoznamo ne- zmožnost razpenjanja pljuč. Med RPP s plevralno manometrijo lahko varno odstranimo tudi več kot 1.500 mL tekočine. Abstract Background: Patients with pleural effusion often require therapeutic thoracentesis (TT), which results in more or less pronounced dyspnea relief. Due to safety concerns, it is recommended to remove up to a maximum of 1500 mL effusion in one session. Methods: 96 patients in whom TT was indicated were included in the study. VAS dyspnea score before, immediately af- ter, two hours after TT, and in 73 patients additionally 24 hours after TT was collected. The amount of fluid removed was measured. During TT, water manometer was used to measure pleural pressures, from which pleural space elastance was calculated. Based on their elastance curves characteristics, the patients were divided into different groups. Results: We found a correlation between initial pleural pressure/volume of effusion removed and dyspnea relief after TT. TT was most often terminated due to the onset of symptoms, in 16 patients it was terminated due to pleural pressure mea- surement. 74 patients were classified in the group with a normal elastane curve, in 22 patients we detected unexpandable lungs. Although more than 1500 mL of effusion was removed in 32 (33%) patients, there were no important complications during TT. Conclusion: Higher initial pleural pressure is weakly correlated with higher initial dyspnea and greater dyspnea relief after TT. The dynamic of pleural pressure change is useful for detecting unexpandable lungs during TT. During TT with pleural manometry, more than 1500 mL of pleural fluid can be safely removed. zapletov in se razvije 5-krat več pnevmotoraksov kot pri odstranitvi manjših količin izliva (7). Plevralna mano- metrija je tehnika, ki se uporablja za merjenje plevral- nega tlaka med RPP (9). V uporabi so preprost vodni manometer in različice bolj sofisticiranih elektronskih manometrov (10). Same meritve so časovno nezahtevne, zato se čas preiskave zaradi manometrije pomembneje ne podaljša (11). Zaenkrat še ni konsenza glede rutin- ske uporabe plevralne manometrije med RPP (6). Med RPP se plevralni tlak v odvisnosti od volumna odstra- njene tekočine spreminja različno pri različnih bolnikih (9). Na podlagi te ugotovitve so zasnovali tri različne elastančne krivulje, ki nam pomagajo pri diagnosticira- nju sindroma nerazpenjanja pljuč (9,12). Pri pljučih, ki so sposobna normalnega razpenjanja, se z odstranjeva- njem plevralne tekočine plevralni tlak, ki je bil sprva po- zitiven, postopno znižuje s preračunanim padcem tlaka za manj kot 14,5 cm H2O na 1 liter odstranjene tekoči- ne (elastanca < 14,5 cm H2O/L) do vrednosti normal- nega plevralnega tlaka (od –3 do –5 cm H2O) – vidimo normalno elastančno krivuljo. Pri pljučih, ki se zaradi posledic predhodne ali aktivne vnetne oz. maligne bo- lezni niso sposobna razpeti (vzroki za to so različni, npr. atelektaza, zadebeljena visceralna plevra itd.), elastančna krivulja lahko sprva sledi normalni, na točki, ko razpe- njanje pljuč ne more več slediti odstranjevanju tekočine, 93 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Plevralna manometrija pa se prelomi. Plevralni tlak začne z nadaljnjim odstra- njevanjem tekočine strmo padati (običajno v negativ- nem območju) – vidimo bifazno elastančno krivuljo. Pri ujetih pljučih začetnega dela normalne krivulje ni, tlak že od samega začetka pada pospešeno – vidimo mono- fazno krivuljo z visoko elastanco (12,13). Z raziskavo smo želeli ugotoviti morebitno poveza- nost začetnega plevralnega tlaka s stopnjo dispneje pred in olajšanjem dispneje po opravljeni RPP ter pomoč di- namike spreminjanja plevralnih tlakov pri odločitvi za prekinitev RPP. Nadalje smo želeli ugotoviti, ali lahko naenkrat varno odstranimo tudi večje količine plevralne tekočine, kot se sicer priporoča. 2 Metode Raziskava je potekala na oddelku za interventno pulmologijo Univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik in jo je odobrila Komisija Republike Slo- venije za medicinsko etiko (št. dovoljenja 206/03/13 in 0120-83/2020/9, dne 25. 08. 2020). V raziskavo smo vključili bolnike, ki so bili v času 18-mesečne raziskave sprejeti na oddelek za interven- tno pulmologijo Klinike Golnik in so potrebovali RPP. Vključitvena merila so bila plevralni izliv, viden na RTG posnetku, zaradi katerega je treba izvesti RPP, starost nad 18 let in soglasje za sodelovanje v raziskavi. Izključitve- na merila so bila nezmožnost sedenja med RPP, bolnik ni želel sodelovati v raziskavi ali ni zmogel podati ustre- zne ocene stopnje dispneje na vizualni analogni lestvici (angl. visual analogue scale, VAS). Starost, morebitne predhodne RPP ali drugi predhodni posegi v plevralni prostor, osnovna bolezen, vzrok za nastanek plevralnega izliva in velikost plevralnega izliva niso vplivali na vklju- čitev bolnikov v raziskavo. Vse RPP z manometrijo so izvedli pulmologi, za- posleni na oddelku za interventno pulmologijo po stan- dardiziranem postopku za RPP Klinike Golnik. Pred začetkom RPP smo primerno mesto za vstavitev tora- kocentetske igle v spodnjem delu plevralnega izliva do- ločili z ultrazvočnim pregledom hemitoraksa. Za merje- nje plevralnih tlakov smo uporabili vodni manometer, ki je bil v osnovi zasnovan za merjenje centralnega ven- skega tlaka. Po vstavitvi v plevralni prostor smo tora- kocentetski kateter povezali s cevko z dvema izhodoma, kar je omogočalo selektivno zapiranje ali odpiranje obeh razdelilnih izhodov. En izhod smo preko sterilne cevi infuzijskega sistema, napolnjene s fiziološko raztopino, povezali z manometrom, drugega pa z 2.000-mililitrsko zbiralno vrečko, nameščeno v posodo na tleh, kamor je odtekala plevralna tekočina. Vlek plevralne tekočine je omogočila razlika hidrostatskih tlakov med plevralnim prostorom in niže postavljeno zbiralno vrečko. Plevralni tlak smo prvič izmerili po odstranitvi 20 mL izliva, na- to smo ga merili na vsake 100 mL odstranjene tekočine, zadnjič pa smo tlak izmerili po koncu RPP, preden smo odstranili torakocentetski kateter. Merili smo končni ekspiracijski plevralni tlak. Pred začetkom RPP smo v posteriorni aksilarni liniji z UZ določili in označili viši- no kupole prepone, ki je veljala za referenčno točko za vse nadaljnje meritve. Višino kupole prepone smo z UZ preverjali med RPP (na vsakih 200 mL odstranjene te- kočine) in ob zaključku RPP. Kot dvig prepone smo upo- števali razliko med oznakama višine kupole pred in po RPP. Bolnikom smo pred začetkom RPP naročili tudi, naj nam poročajo o simptomih, če se bodo le-ti pojavili med punkcijo. RPP smo končali, ko: • je iztekanje tekočine prenehalo; • je tlak v plevralnem prostoru padel na –20 cm H2O ali je med dvema meritvama prišlo do padca tlaka za več kot 4 cm H2O pri bolniku z že negativnim tlakom v plevralnem prostoru; • so se pojavili simptomi, kot so vztrajna bolečina ali tiščanje v prsnem košu, kašelj, ki se ni umiril; • je zaključek odredil izvajalec RPP iz drugih razlogov. VAS je 100 mm dolga horizontalna črta, ki je ozna- čena z napisom »brez kakršnih koli težav z dihanjem« na enem koncu in z napisom »hude težave z dihanjem« na drugem koncu, opremljena pa je tudi z ustreznimi slikami. Bolnik označi točko na črti, za katero meni, da predstavlja njegovo trenutno stanje. Vrednost VAS po- meni razdalja med začetkom črte in označeno točko (14). Vse bolnike, vključene v raziskavo, smo prosili, naj ocenijo stopnjo dispneje na lestvici VAS pred RPP, takoj po RPP in 2 uri po RPP. Pri 73 bolnikih smo pridobili še vrednost VAS 24 ur po RPP (pri 23 bolnikih ocene VAS po 24 urah nismo uspeli pridobiti, saj so nekateri bolni- šnico zapustili že na dan posega, pri nekaterih pa smo podatek pozabili zabeležiti). Naknadno smo izračunali spremembe vrednosti VAS takoj, 2 uri in 24 ur po RPP, in sicer glede na oceno vrednosti VAS pred RPP. Olajšanje dispneje, večje kot 20 mm na VAS, smo označili kot klinično pomembno. Mejo 20 mm smo izbrali na podlagi izsledkov raziskave Mishre in sodelav- cev, ki so ugotovili, da bolniki olajšanje dispneje za 19 mm in več zaznajo kot klinično pomembno (15). Elastanco plevralnega prostora smo izračunali tako, da smo spremembo plevralnega tlaka v cm H2O delili z volumnom odstranjene tekočine v litrih. Pri bifaznih krivuljah smo ločeno izračunali elastanci prvega in drugega dela krivulje. Glede na dinamiko spreminjanja 94 DIHALA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3205 plevralnih tlakov med RPP smo bolnike razdelili v dve skupini. V prvo skupino z normalno elastančno krivuljo smo uvrstili bolnike, pri katerih so se plevralni tlaki ves čas RPP spreminjali sorazmerno odstranjeni tekočini. Elastančna krivulja pri teh bolnikih je bila monofazna, elastanca plevralnega prostora pa ves čas manjša od 14,5 cm H2O/L. V drugo skupino smo uvrstili bolnike, pri katerih smo med RPP z manometrijo lahko že na začet- ku ali pa v drugem delu RPP ugotovili pospešen upad plevralnih tlakov (elastanca > 14,5 cm H2O/L v vsaj dveh zaporednih meritvah v negativnem območju). Pred in po RPP smo bolnike slikali z RTG v postero- anteriorni in lateralni projekciji. Glede na zasenčenost pljučnega krila smo določili velikost plevralnega izliva. Iz sistema BIRPIS smo pridobili podatke o splošnih demografskih lastnostih bolnika (starost, spol), oceni stanja zmogljivosti glede na lestvico Svetovne zdrav- stvene organizacije (WHO), vzroku plevralne prizade- tosti (karcinoza, maligni mezoteliom, okužba, bolezni srca in žilja, neopredeljen izliv), morebitnih obravnavah plevralnega izliva pred RPP in v času enomesečnega ob- dobja po RPP. Za statistično obdelavo podatkov smo uporabili pro- gram GraphPad Prism, verzijo 8.4.3 (GraphPad Softwa- re, San Diego, ZDA). Za testiranje normalnosti poraz- delitve podatkov smo uporabili test Shapiro-Wilk. Za testiranje statistično pomembnih razlik med dvema sku- pinama smo uporabili t-test za neodvisne vzorce, kadar so bili podatki normalno porazdeljeni. V primeru, da podatki niso bili normalno porazdeljeni, smo uporabili test Mann-Whitney. Za testiranje intenzivnosti poveza- nosti dveh spremenljivk smo uporabili Spearmanov koe- ficient korelacije. Za statistično pomembne smo smatrali podatke z izračunano vrednostjo p < 0,05. 3 Rezultati 3.1 Značilnosti bolnikov, vključenih v raziskavo V raziskavo smo vključili 96 bolnikov, med katerimi je bilo 68 (70,8 %) moških in 28 (29,2 %) žensk. Povpreč- na starost bolnikov je bila 71 ± 1 leto. Večinoma so bili bolniki še dobro zmogljivi, 71 (74 %) smo jih uvrstili v prvi ali drugi funkcionalni razred, 25 (26 %) pa v tretji razred glede na oceno stanja zmogljivosti po lestvici Sve- tovne zdravstvene organizacije (WHO). Glede na velikost plevralnega izliva, vidnega na RTG posnetku pred RPP, je imelo 43 (44,8 %) bolnikov izliv, manjši od polovice hemitoraksa, 53 (55,2 %) bolnikov pa izliv večji od polovice hemitoraksa, od tega je pri 12 bolnikih (12,5 %) izliv zasenčil celotni hemitoraks. Vzroki za nastanek plevralnega izliva pri bolnikih, vključenih v raziskavo, so prikazni v Tabeli 1. 3.2 Količina odstranjene tekočine, plevralni tlaki in vrednosti VAS med razbremenilno plevralno punkcijo Mediana vrednost količine odstranjenega izliva med RPP je znašala 1.250 mL (interkvartilni razmik 800– 1.700 mL). Več kot 1.500 mL tekočine smo odstranili pri 32 (33 %) bolnikih. Slika 1: Vrednosti vizualne analogne lestvice v odvisnosti od časa, prikazane z mediano, interkvartilnim razmikom in razponom. Legenda: VAS – vizualna analogna lestvica (angl. visual analogue scale); RPP – razbremenilna plevralna punkcija; VAS z – ocena VAS pred RPP; VAS1 – ocena VAS takoj po RPP; VAS 2 – ocena VAS 2 uri po RPP; VAS 24 – ocena VAS 24 ur po RPP. 0 50 100 150 VAS z VAS 1 VAS 2 VAS 24 VA S (m m ) p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0005 p < 0,0001 p < 0,0005 Vzrok Število bolnikov Delež bolnikov (%) Karcinoza plevre 60 62,5 Maligni mezoteliom plevre 10 10,4 Okužba 11 11,5 Bolezni srca in žilja 4 4,1 Ni opredeljeno 11 11,5 Tabela 1: Vzroki nastanka plevralnega izliva pri bolnikih, vključenih v raziskavo. 95 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Plevralna manometrija Mediana vrednost začetnega plevralnega tlaka je bila 5 cm H2O (interkvartilni razmik 2–9,8 cm H2O). Nega- tiven plevralni tlak ob začetku RPP smo izmerili pri 10 bolnikih, od tega pri dveh nižjega od −5 cm H2O. Medi- ana vrednost končnega plevralnega tlaka je bila −4 cm H2O (interkvartilni razmik −6–0 cm H2O). Mediana vrednost dviga prepone med RPP je bila 2 cm (interkvartilni razmik 1–4 cm). Vrednosti VAS pred, takoj po, 2 uri po in 24 ur po RPP so prikazane na Sliki 1. Klinično pomembno olaj- šanje dispneje (sprememba VAS > 20 mm) smo takoj po RPP zaznali pri 40 (41,6 %) bolnikih, dve uri po RPP pa pri 56 (58,3 %) bolnikih. Od 73 bolnikov, pri katerih smo pridobili tudi oceno VAS 24 ur po opravljeni RPP, je klinično pomembno olajšanje dispneje takoj po RPP na- vajalo 31 (42,4 %) bolnikov, dve uri po RPP 41 (56,2 %) bolnikov, 24 ur po RPP pa 46 (63 %) bolnikov. Pri treh (3,1 %) bolnikih smo takoj po RPP zaznali klinično po- membno poslabšanje dispneje. Volumen odstranjene tekočine je bil statistično zna- čilno povezan z olajšanjem dispneje takoj po RPP (ρ = –0,22; p = 0,028), z olajšanjem dispneje 2 uri po RPP (ρ = –0,21; p = 0,04) in olajšanjem dispneje 24 ur po RPP (ρ = –0,27; p = 0,019). Začetni plevralni tlak je bil povezan z vrednostjo VAS pred RPP (ρ = 0,20; p = 0,049), olajšanjem dispneje 2 uri po RPP (ρ = −0,22; p = 0,028) in olajšanjem dispneje 24 ur po RPP (ρ = −0,32; p = 0,006), ne pa z olajšanjem dispneje takoj po RPP (ρ = −0,15; p = 0,14). Ugotovi- li smo tudi povezanost začetnega plevralnega tlaka s končnim plevralnim tlakom (ρ = 0,67; p < 0,001), dvi- gom prepone (ρ = 0,44; p < 0,001) in volumnom odstra- njene tekočine (Slika 2). 3.3 Vzroki za zaključek razbremenilne plevralne punkcije Razlogi za prekinitev punkcije in vrednosti parame- trov pri bolnikih z različnimi vzroki za prekinitev RPP so prikazani v Tabeli 2. Od 34 bolnikov, pri katerih smo RPP zaključili zaradi simptomov, so štirje navajali tiščanje v prsih, 30 pa ka- šelj, ki se ni umiril. Bolnikom, pri katerih smo RPP zaključili zaradi pad- ca oz. nizkega plevralnega tlaka, smo odstranili stati- stično značilno manj tekočine kot bolnikom, pri katerih smo RPP zaključili zaradi prenehanja iztekanja tekočine (p < 0,001), zdravnikove odločitve (p < 0,001) ali po- java simptomov (p < 0,001). Prav tako smo bolnikom, pri katerih smo RPP zaključili zaradi padca oz. nizke- ga plevralnega tlaka, izmerili značilno nižje končne tla- ke kot bolnikom, pri katerih smo RPP zaključili zaradi prenehanja iztekanja tekočine (p < 0,001), zdravnikove odločitve (p < 0,001) ali pojava simptomov (p < 0,001). Bolniki, pri katerih smo RPP prekinili zaradi padca oz. nizkega plevralnega tlaka, so imeli statistično značilno manjše spremembe vrednosti VAS takoj po RPP v pri- merjavi z bolniki, pri katerih smo RPP zaključili zaradi odločitve zdravnika (p = 0,035). Tudi 2 uri po RPP so imeli bolniki, pri katerih smo RPP prekinili zaradi padca Slika 2: Povezanost začetnega plevralnega tlaka z volumnom odstranjene tekočine (A) in olajšanjem dispneje 2 uri po razbremenilni plevralni punkciji (B). Legenda: VAS – vizualna analogna lestvica (angl. visual analogue scale); RPP – razbremenilna plevralna punkcija; VASspr2 – razlika med oceno VAS 2 uri po RPP in pred njo. 0 1000 2000 3000 4000 5000 -10 0 10 20 Vo lu m en o ds tr an je ne te ko či ne (m L) p < 0,0001 ρ = 0,6533 Začetni plevralni tlak (cm H2O) -100 -50 0 50 V A S sp r2 ( m m ) Začetni plevralni tlak (cm H 2 O) -10 0 10 20 p < 0,028 ρ = -0,2249 A B 96 DIHALA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3205 oz. nizkega plevralnega tlaka, statistično značilno manjše spremembe VAS v primerjavi z bolniki, pri katerih smo RPP zaključili zaradi odločitve zdravnika (p = 0,016). Enak trend se je kazal v primerjavi z drugimi skupinami, pri katerih pa se ni dosegla statistična pomembnost. 3.4 Elastanca plevralnega prostora Glede na dinamiko sprememb plevralnega tlaka smo v skupino z normalno elastančno krivuljo uvrstili 74 (77,1 %) bolnikov, v skupino z nezmožnostjo polnega razpenjanja pljuč pa 22 (22,9 %) bolnikov. Primeri bol- nikov s posameznimi elastančnimi krivuljami so pred- stavljeni na Sliki 3. Skupina 6 bolnikov z nezmožnostjo polnega razpe- njanja pljuč je med RPP navajala simptome, od tega se je pri 5 razvil kašelj, 1 bolnik pa je tožil za bolečino v prsnem košu. Pri 10 bolnikih so tlaki sledili bifazni elastančni kri- vulji. Vzrok za nastanek plevralnega izliva je bil pri 8 bol- nikih maligna prizadetost plevre, pri enem okužba (pa- rapnevmonični izliv v fibrinopurulentni fazi), pri enem pa je šlo za aktivni fibroproduktivni plevritis. Pri vseh je bil po RPP še vedno prisoten plevralni izliv na RTG posnetku. Dve uri po RPP je klinično pomembno olaj- šanje dispneje navajalo 5 bolnikov z bifazno elastančno krivuljo. Pri 12 bolnikih je plevralni tlak ob razbremenjevanju sledil monofazni krivulji z visoko elastanco. Prevladujo- či vzrok za nastanek plevralnega izliva pri teh bolnikih je bila okužba (posledice parapnevmoničnega izliva pri 6 bolnikih), sledila je maligna prizadetost plevre (5 bol- nikov), pri 1 bolniku smo ugotavljali kronični plevritis zaradi neopredeljenega vzroka. Po RPP sta 2 bolnika na- vajala klinično pomembno olajšanje simptomov, čeprav smo jima odstranili le 120 mL in 200 mL plevralne teko- čine, pri ostalih bolnikih RPP ni vplivala na simptome. Po RPP je bil pri vseh 12 bolnikih na RTG posnetku še vedno prisoten plevralni izliv, dodatnih razbremenje- vanj v obdobju enomesečnega sledenja po RPP pa ni po- treboval noben bolnik iz te skupine. 3.5 Zapleti in varnost Po opravljeni RPP smo na RTG posnetku pri 2 bol- nikih odkrili pnevmotoraks. Od tega je bil pri 1 bolniku Legenda: *n = 73; RPP – razbremenilna plevralna punkcija; VAS – vizualna analogna lestvica (angl. visual analogue scale); VASz – ocena VAS pred RPP; VAS1 – ocena VAS takoj po RPP, VAS2 – ocena VAS 2 uri po RPP, VAS24 – ocena VAS 24 ur po RPP; VASspr1 – razlika med oceno VAS takoj po RPP in pred njo; VASspr2 – razlika med oceno VAS 2 uri po RPP in pred njo; VASspr24 – razlika med oceno VAS 24 ur po RPP in pred njo. Razlog zaključka RPP Simptomi Prenehanje iztekanja Odločitev zdravnika Padec tlaka/nizek tlak Število bolnikov 34 31 15 16 Končni plevralni tlak (cm H2O) –1,5 [–5,3–(+2)] –4 [–5–( –1)] –1 [–4–(+2)] –10 [–12–( –7,3)] Volumen odstranjene tekočine (mL) 1350 [938–1700] 1300 [1000–1700] 1700 [1200–2300] 480 [163–825] Dvig prepone (cm) 2 [1–4] 2,5 [1–4,5] 4 [1–6] 0 [0–2] Bolniki brez izliva na RTG po RPP (število) 6 31 0 0 VASz (mm) 50 [38–73] 40 [0–60] 50 [30–60] 40 [25–60] VAS1 (mm) 40 [30–50] 20 [0–40] 30 [10–40] 30 [20–54] VAS2 (mm) 30 [8–31] 20 [0–30] 10 [0–30] 30 [10–40] VAS24* (mm) 20 [0–30] 20 [0–30] 20 [0–40] 10 [3–40] VASspr1 (mm) −13 [−21–0] −10 [−20–0] −20 [−40–0] 0 [−20–0] VASspr2 (mm) −20 [−40–(–10] −20 [−30–0] −30 [−60–( −20)] −10 [−30–0] VASspr24* (mm) −30 [−40–( −10)] −20 [−30–0] −30 [−40–( −20)] −18 [−38–( −1)] Tabela 2: Vrednosti parametrov pri bolnikih, razdeljenih v skupine glede na razlog zaključka razbremenilne plevralne punkcije. Vrednosti so prikazane v obliki mediane in interkvartilnega razmika. 97 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Plevralna manometrija pnevmotoraks le minimalen. Šlo je za 74-letnika, ki smo mu med RPP odstranili 150 mL izliva, saj je imel sin- drom ujetih pljuč. Pnevmotoraks se je razvil tudi pri 81-letnem bolniku, ki smo mu odstranili 2.300 mL izli- va. Tlak je med RPP padel iz +10 cm H2O na –5 cm H2O. Oba bolnika sta bila po RPP in tudi v naslednjih dneh brez težav. Kljub nastalemu pnevmotoraksu sta oba na- vajala izboljšanje vrednosti VAS. Razen opazovanja bol- nika nista potrebovala dodatnih ukrepov. 4 Razprava V raziskavo, s katero smo želeli preveriti uporabnost merjenja tlakov plevralnega prostora med RPP, smo vključili 96 bolnikov iz »resničnega življenja«, ki so bi- li v času poteka raziskave hospitalizirani na oddelku za interventno pulmologijo Klinike Golnik in so zaradi plevralnega izliva potrebovali RPP. Pomemben del naše raziskave je bilo ugotavljanje morebitne povezanosti začetnega plevralnega tlaka z vo- lumnom odstranjene tekočine in stopnjo dispneje pred RPP ter olajšanjem dispneje po RPP. Pričakovano pove- zanost med začetnim tlakom plevralnega prostora in vo- lumnom odstranjene tekočine smo potrdili. Višji začetni plevralni tlak je bil šibko povezan tudi z večjim dvigom prepone med RPP. Stopnja dispneje po opravljeni RPP se je pri naših bolnikih klinično pomembno zmanjšala pri 42 % bol- nikov takoj po punkciji. Delež bolnikov s klinično po- membnim olajšanjem dispneje se je po dveh urah pove- čal na 58 %, po 24 urah pa na 63 %. Časovna dinamika simptomov kaže, da je dejanski učinek RPP na olajšanje dihanja bolj pravilno ocenjevati vsaj dve uri po RPP in ne takoj po RPP, ko imajo bolniki še težave zaradi razpe- njanja pljuč in pogosto prisotnega kašlja ali drugih simp- tomov. V raziskavi Boshuizena in sodelavcev so ugoto- vili, da večina bolnikov čuti največje olajšanje 2 dni po opravljeni RPP, žal pa ocene VAS v kasnejših dneh v naši raziskavi nismo preverjali (14). Na stopnjo olajšanja dispneje je vplivala količina odstranjene tekočine, povezanost pa je bila sicer šibka. Tudi v drugih raziskavah so zaznali le šibko ali pa no- bene povezanosti med količino odstranjene tekočine in olajšanjem dispneje po RPP (14,16). Sam volumen odstranjenega plevralnega izliva glede na rezultate torej ni dober napovedni dejavnik olajšanja dispneje, ki ga bo bolnik čutil po RPP. Raziskav o vplivu plevralnega tlaka na izražanje dispneje nismo našli. V naši raziskavi smo ugotovili po- vezanost začetnega plevralnega tlaka s stopnjo dispneje pred RPP in stopnjo olajšanja dispneje 2 uri in 24 ur po RPP; povezanost je bila sicer šibka. Lahko zaključimo, da je povezanost med začetnim plevralnim tlakom in stop- njo olajšanja dispneje po RPP prešibka, da bi lahko samo z oceno začetnega tlaka plevralnega prostora zanesljivo napovedali, kateri bolniki bodo imeli od RPP simpto- matsko korist. S spremljanjem in beleženjem dinamike plevralnih tlakov med celotnim potekom RPP smo že med samim posegom pridobili pomembne podatke o dogajanju v plevralnem prostoru, predvsem smo zaznali nezmožnost razpenjanja pljuč. Če v kateri koli fazi RPP ob še vedno prisotnem plevralnem izlivu izmerimo ne- gativno vrednost tlaka in ob nadaljnjem razbremenjeva- nju zaznamo visoko elastanco, je to zanesljiv znak, da se Slika 3: Primeri bolnikov s posameznimi elastančnimi krivuljami. -20 -15 -10 -5 0 5 0 1000 2000 Volumen odstranjene tekočine (mL) Bolnik z normalno elastančno krivuljo Pl ev ra ln i t la k (c m H 2O ) 500 1500 2500 10 Bolnik z bifazno elastančno krivuljo Bolnik z monofazno krivuljo z visoko elastanco 98 DIHALA Zdrav Vestn | marec – april 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3205 pljuča ne morejo več razpenjati in da z dodatnim odstra- njevanjem tekočine bolniku ne bomo koristili. To so že prej opisani primeri bolnikov dveh skupin, pri katerih plevralni tlaki med RPP sledijo bifazni elastančni kri- vulji v strmem delu, ali pa monofazni krivulji z visoko elastanco, ki je značilna za ujeta pljuča. Bolniki z ujetimi pljuči imajo praviloma manj simptomov zaradi plevral- nega izliva. Učinkovit terapevtski pristop pa je kirurški – dekortikacija, ne pa plevralna punkcija (13). Pri vseh bolnikih, pri katerih smo že med RPP iz meritev plevral- nih tlakov posumili na nezmožnost razpenjanja pljuč, je bil na RTG posnetku po RPP še vedno prisoten plevralni izliv (pri dveh dodatno še pnevmotoraks), kar je podprlo naš sum. Pri tistih, pri katerih so plevralni tlaki sledili monofazni krivulji z visoko elastanco, je med manome- trijo postavljeni sum na ujeta pljuča dodatno potrjeval kasnejši potek, saj se med sledenjem v obdobju 1 meseca po RPP njihove težave niso stopnjevale, prav tako pa ni- so potrebovali dodatnih razbremenjevanj. Vzrok plevralnega izliva je bila pri več kot 70 % bol- nikov metastatska maligna bolezen, kar tudi razloži večji delež obsežnih izlivov (> 1/2 hemitoraksa) in precejšen delež nepopolno razpetih pljuč po RPP (13,17). Pri bol- nikih z maligno boleznijo je namreč možna prisotnost centralnih tumorjev ali možna obsežnejša prizadetost visceralne plevre, ki lahko preprečuje popolno razpenja- nje pljuč, tako da popolna odstranitev izliva ni možna oz. niti ni smiselna. V naši raziskavi smo pri 53 bolnikih na RTG posnetku ugotavljali zasenčenje več kot ½ he- mitoraksa, več kot 1.500 mL tekočine pa smo odstranili pri 31 (32 %) bolnikih, kar je trikrat več kot v Lentzovi skupini, v kateri so več kot 1.500 mL odstranili le pri 7 (11 %) bolnikih. Hkrati pa je razvidno, da pri 37 (38 %) bolnikih, vključenih v našo raziskavo, na RTG posnetku po RPP nismo več zaznali plevralnega izliva oz. je bil ta le še minimalen, kar pa je nižji odstotek kot pri Lentzovi skupini, v kateri so poročali o UZ vidnem ostanku izliva le pri 40 % bolnikov (18). Kljub temu da je mediana vrednost količine odstra- njenega izliva med RPP znašala 1.250 mL in smo tretjini bolnikov odstranili več kot 1.500 mL izliva, pomemb- nih zapletov nismo zaznali. Z RTG posnetkom po opra- vljeni RPP smo med 96 bolniki odkrili 2 (2,1 %) manj- ša t.i. pnevmotoraksa ex vacuo, ki pa bolnikoma nista povzročala težav. V obeh zaznanih primerih je šlo za nezmožnost razpenjanja pljuč; v enem primeru pa so spremembe tlakov sledile monofazni krivulji z visoko elastanco, v drugem pa bifazni krivulji. Nižji odstotek pnevmotoraksov v naši raziskavi v primerjavi z raziskavo Lentza in sodelavcev, v kateri so pnevmotoraks ugotovili pri 5 % bolnikov, ter raziskavo Villena in sodelavcev, v kateri so pnevmotoraks ugotovili pri 14,8  % bolnikov, pripisujemo bolj konzervativnemu pristopu in prekinit- vi praznjenja že pri manj negativnih vrednostih tlaka v primerih, ko smo zaznali porast elastance, kar menimo, da je tudi pravilen pristop (18,19). Pojava RPE, ki je tudi sicer zelo redko opisan zaplet RPP, nismo ugotovili pri nobenem bolniku. Pri 35 % bolnikov je bil pojav simptomov razlog za zaključek RPP. Podobne rezultate so objavili Lentz in so- delavci, ki so zaradi pojava simptomov zaključili 37  % RPP, Feller-Kopman in sodelavci pa 17 % RPP, le da je v njihovih raziskavah, v nasprotju z našimi rezultati, med simptomi prevladovalo tiščanje v prsih (18,20). Zanimi- vo je, da tiščanje v prsih tako v naši kot tudi prej omenje- nih raziskavah ni bilo povezano niti z velikim volumnom odstranjene tekočine kot tudi ne z nizkimi končnimi plevralnimi tlaki. K nelagodju očitno prispevajo tudi drugi, zaenkrat še nepojasnjeni dejavniki, zato tiščanja v prsih z plevralno manometrijo pač ne moremo pre- prečiti. Najpogostejši z RPP povezani simptom pri naših bolnikih je bil kašelj, ki ni posledica padca plevralnega tlaka, ampak je posledica razpenjanja pljuč in razrešitve atelektaz, do česar pride zaradi odstranjevanja odvečne tekočine (20). Pomanjkljivost raziskave vidimo v tem, da smo za oceno učinka RPP izbrali spremembo stopnje dispne- je, ki smo jo ocenjevali z VAS. Dispneja je pomemben simptom, ki vpliva na bolnikovo kakovost življenja, ven- dar pa jo je težko objektivno oceniti; uporabimo lahko le subjektivna orodja, ki zaradi svoje narave niso najbolj zanesljiva. Nadgradnjo raziskave vidimo v vključevanju bolj objektivnih metod za oceno učinka RPP na kako- vost bolnikovega življenja, kot so meritve bolnikove zmogljivosti s 6-minutnim testom hoje, oksigeniranosti v mirovanju in med naporom ter meritve motenj v spa- nju s polisomnografijo. Pri 15 bolnikih se je RPP zaključila zaradi presoje zdravnika, kar je verjetno vzrok napačni uvrstitvi neka- terih bolnikov v skupino z normalno elastančno krivu- ljo. Predvidevamo, da bi se pri nadaljevanju RPP pri delu teh bolnikov verjetno izrazil prelom elastančne krivulje v bifazno, saj so bili pri večini ob še vedno prisotnem izlivu tlaki že v negativnem območju. 5 Zaključek Iz ugotovitev naše raziskave izpostavljamo, da lah- ko iz vrednosti začetnega plevralnega tlaka sklepamo o količini odstranjene tekočine in spremembi stopnje dispneje po RPP, čeprav je povezanost šibka. Glavna prednost plevralne manometrije je, da že med samim 99 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Plevralna manometrija posegom razkrije bolnike z nezmožnostjo razpenjanja pljuč in s tem omogoči pravočasno prekiniti preiskavo, kar zmanjša možnost nastanka zapletov. Z RPP lahko ob sočasnem merjenju plevralnih tlakov varno odstranimo tudi več kot 1.500 mL tekočine. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Literatura 1. Diaz-Guzman E, Dweik RA. Diagnosis and management of pleural effusions: a practical approach. Compr Ther. 2007;33(4):237-66. DOI: 10.1007/s12019-007-8016-5 PMID: 18025616 2. Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fluid turnover. Eur Respir J. 1997;10(1):219-25. DOI: 10.1183/09031936.97.10010219 PMID: 9032518 3. Thomas R, Jenkins S, Eastwood PR, Lee YC, Singh B. Physiology of breathlessness associated with pleural effusions. Curr Opin Pulm Med. 2015;21(4):338-45. DOI: 10.1097/MCP.0000000000000174 PMID: 25978627 4. Qureshi N, Momin ZA, Brandstetter RD. Thoracentesis in clinical practice. Heart Lung. 1994;23(5):376-83. PMID: 7989206 5. Karkhanis VS, Joshi JM. Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management. Open Access Emerg Med. 2012;4:31-52. DOI: 10.2147/ OAEM.S29942 PMID: 27147861 6. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F; BTS Pleural Disease Guideline Group. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65:ii61-76. DOI: 10.1136/thx.2010.137026 PMID: 20696688 7. Ault MJ, Rosen BT, Scher J, Feinglass J, Barsuk JH. Thoracentesis outcomes: a 12-year experience. Thorax. 2015;70(2):127-32. DOI: 10.1136/ thoraxjnl-2014-206114 PMID: 25378543 8. Shechtman L, Shrem M, Kleinbaum Y, Bornstein G, Gilad L, Grossman C. Incidence and risk factors of pneumothorax following pre-procedural ultrasound-guided thoracentesis. J Thorac Dis. 2020;12(3):942-8. DOI: 10.21037/jtd.2019.12.39 PMID: 32274162 9. Light RW, Jenkinson SG, Minh VD, George RB. Observations on pleural fluid pressures as fluid is withdrawn during thoracentesis. Am Rev Respir Dis. 1980;121(5):799-804. PMID: 7406313 10. Hu K, Chopra A, Huggins JT, Nanchal R. Pleural manometry: techniques, applications, and pitfalls. J Thorac Dis. 2020;12(5):2759-70. DOI: 10.21037/jtd.2020.04.04 PMID: 32642184 11. Zielinska-Krawczyk M, Krenke R, Grabczak EM, Light RW. Pleural manometry-historical background, rationale for use and methods of measurement. Respir Med. 2018;136:21-8. DOI: 10.1016/j. rmed.2018.01.013 PMID: 29501243 12. Huggins JT, Doelken P. Pleural manometry. Clin Chest Med. 2006;27(2):229-40. DOI: 10.1016/j.ccm.2005.12.007 PMID: 16716815 13. Huggins JT, Doelken P, Sahn SA. The unexpandable lung. F1000 Med Rep. 2010;2:77. DOI: 10.3410/M2-77 PMID: 21173837 14. Boshuizen RC, Vincent AD, van den Heuvel MM. Comparison of modified Borg scale and visual analog scale dyspnea scores in predicting re- intervention after drainage of malignant pleural effusion. Support Care Cancer. 2013;21(11):3109-16. DOI: 10.1007/s00520-013-1895-3 PMID: 23842597 15. Mishra EK, Corcoran JP, Hallifax RJ, Stradling J, Maskell NA, Rahman NM. Defining the minimal important difference for the visual analogue scale assessing dyspnea in patients with malignant pleural effusions. PLoS One. 2015;10(4):e0123798. DOI: 10.1371/journal.pone.0123798PMID: 25874452 16. Psallidas I, Yousuf A, Talwar A, Hallifax RJ, Mishra EK, Corcoran JP, et al. Assessment of patient-reported outcome measures in pleural interventions. BMJ Open Respir Res. 2017;4(1):e000171. DOI: 10.1136/ bmjresp-2016-000171 PMID: 28883922 17. Petrov R, Bakhos C, Abbas AE. Management of Malignant Lung Entrapment, the Oncothorax. Thorac Surg Clin. 2018;28(1):81-90. DOI: 10.1016/j.thorsurg.2017.08.009 PMID: 29150040 18. Lentz RJ, Lerner AD, Pannu JK, Merrick CM, Roller L, Walston C, et al. Routine monitoring with pleural manometry during therapeutic large- volume thoracentesis to prevent pleural-pressure-related complications: a multicentre, single-blind randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2019;7(5):447-55. DOI: 10.1016/S2213-2600(18)30421-1 PMID: 30772283 19. Villena V, López-Encuentra A, Pozo F, De-Pablo A, Martín-Escribano P. Measurement of pleural pressure during therapeutic thoracentesis. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1534-8. DOI: 10.1164/ ajrccm.162.4.9907047 PMID: 11029373 20. Feller-Kopman D, Walkey A, Berkowitz D, Ernst A. The relationship of pleural pressure to symptom development during therapeutic thoracentesis. Chest. 2006;129(6):1556-60. DOI: 10.1378/chest.129.6.1556 PMID: 16778274