Pregledni članek / Review article Slovenska pediatrija 2023 | 197 Izvleček Slikovno diagnosticiranje je pomembno pri odkrivanju in opredelitvi prirojenih nepravilnosti sečil, na katere posu­ mimo že v sklopu prenatalnega diagnosticiranja, takoj po rojstvu ali kasneje v življenju. Slikovno diagnosticiranje pomaga tudi pri določanju tveganja kronične ledvične bolez ­ ni v otroštvu, saj je potrebno spremljanje otrok, da zmanjša­ mo oziroma odložimo razvoj kronične ledvične bolezni. Ključne besede: prirojene nepravilnosti sečil, ultrazvok, scintigrafija, magnetna resonanca, otroci. Abstract Imaging is essential for the detection and identification of congenital kidney and urinary tract anomalies (suspected during prenatal diagnosis, immediately after birth or later in life), for determining the risk of potential renal impairment, and for the follow-up of afflicted children to reduce or delay the development of chronic kidney disease. Keywords: congenital anomalies of the kidney and urinary tract, ultrasound, scintigraphy, magnetic resonance imag­ ing, children. Postnatalno diagnosticiranje prirojenih nepravilnosti sečil Postnatal diagnostics of congenital kidney and urinary tract anomalies Damjana Ključevšek, Daša Šfiligoj Planjšek, Evita Pšeničny Ažman, Gregor Novljan Slovenska pediatrija 4/2023.indd 197 08/11/2023 14:24 198 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) Uvod Slikovno diagnosticiranje je ključno pri opredelitvi različnih prirojenih nepra­ vilnosti sečil. Največ prirojenih anoma­ lij sečil diagnosticiramo v prvem letu življenja, lahko zaradi prenatalno ugo­ tovljenih sprememb sečil ali pa febrilne okužbe sečil. Nekatere prirojene nep­ ravilnosti sečil diagnosticiramo kas­ neje v življenju. Pri diagnosticiranju prirojenih nepravilnosti sečil takoj po rojstvu moramo poznati posebnosti v morfologiji in delovanju ledvic, ki so odraz fiziološke nezrelosti ledvic, da normalne spremembe ne opredelimo kot patološke (1–3). Zgodnje odkriva­ nje in zdravljenje prirojenih nepravil­ nosti sečil sta izrednega pomena, saj so nepravilnosti sečil vzrok kronične bolezni ledvic pri kar polovici otrok. Slikovno diagnosticiranje je pomem­ bno pri odkrivanju prirojene nepra­ vilnosti sečil, pri opredelitvi prirojene nepravilnosti sečil, pri določanju tvega­ nja okvare delovanja ledvic in pri spre­ mljanju otrok, da bi zmanjšali oziroma odložili razvoj kronične ledvične bolez­ ni v otroštvu. V prispevku predstavljamo vlogo posa­ meznih slikovnih metod pri otroku s sumom na prirojeno nepravilnost sečil (4). Slikovne metode razdelimo v dve glavni skupini: i) morfološke preiskave (ultrazvočne preiskave (UZ), magnetno­ resonančna urografija (MRU), rentgen­ ske preiskave z vnosom kontrastnega sredstva v urotrakt) in ii) funkcijske pre ­ iskave (scintigrafske preiskave ledvic, funkcijska MR urografija (fMRU)) (1–5). Pri obravnavi otrok s prirojenimi napa­ kami sečil je pomemben pravilen izbor slikovnih preiskav v pravem zaporedju. Ultrazvočne preiskave UZ sečil UZ sečil je prva slikovna preiskava, s katero opredelimo anatomski polo­ žaj ledvic ter strukturne in morfolo­ ške spremembe ledvic. Pogosto je dovolj za postavitev končne diagnoze. Osnovno UZ preiskavo lahko nadgra­ dimo z uporabo različnih dopplerskih tehnik za oceno prekrvljenosti ledvic in prehodnosti ledvičnega žilja ter z uporabo UZ kontrastnega sredstva. Na osnovi UZ izvida se tudi odločamo, katera nadaljnja slikovna preiskava naj­ bolje odgovori na zastavljeno klinično vprašanje. Indikacije za UZ preiskavo sečil v sklo­ pu diagnosticiranja prirojenih napak sečil so: • prenatalno ugotovljene anomalije sečil; • družinska obremenjenost za bolezni ledvic; • nepojasnjena febrilna stanja, uro­ sepsa pri novorojenčku oziroma febrilna okužba sečil pri otroku; • stalna inkontinenca pri otroku z usvojenimi mikcijskimi navadami; • nepojasnjene bolečine v trebuhu, zlasti pri mladostnicah, pri katerih so nepravilnosti sečil pogosto povezane z nepravilnostmi rodil. Potek UZ preiskave sečil Za UZ preiskave sečil ni potrebna pred ­ hodna priprava. Priporočamo ustrezno hidriranje in poln sečni mehur, kar je v otroštvu, ko odkrijemo največ priroje­ nih napak sečil, težko zagotoviti. Pripo­ ročila, kdaj izvesti UZ preiskavo, zaradi nezrelosti ledvic veljajo le v novoro­ jenčkovem obdobju (1, 2). Zlasti pri kompleksnih nepravilnostih moramo otroka večkrat pregledati z UZ, da dobi ­ mo popolno sliko. Ocenimo: • anatomsko lego ledvic in število led­ vic – odkrivanje prirojenih anomalij zaradi migracije ledvic (Slika 1a) in fuzije (podkvasta ledvica kot najpo­ gostejša fuzijska anomalija); • ledvični parenhim: ehogenost, strukturo parenhima, vključno s pri­ sotnostjo cističnih sprememb, kor­ tikomedularno razmerje, debelino ledvičnega parenhima, konturo led­ vice; • votli sistem ledvic in sečevode: opre­ delimo, ali gre za enojni ali dvojni vot­ li sistem; ocenimo, ali gre za razširjen votli sistem, in določimo stopnjo raz­ širitve; opišemo morfologijo votlega sistema (čašice, ledvični meh, vključ­ no z njegovo lego in AP premerom); ocenimo sečevode (število, potek, razširjenost); • sečni mehur: velikost, oblika in stena sečnega mehurja (debelina, divertikli); • sečnico s pristopom preko presred­ ka (t. i. transperinealni pristop): raz­ širjenost zadnje sečnice pri fantkih z znakom ključavnice ali brez njega pri posteriorni valvuli sečnice; • pridružene nepravilnosti s celotnim pregledom trebušnih organov in male medenice. UZ preiskave s kontrastnim sredstvom Pri teh preiskavah uporabljamo UZ kon­ trastno sredstvo, ki ga vnesemo bodi­ si intrakavitarno (tj. v sečni mehur za ultrazvočni mikcijski cistogram (UMCG) ali v votli sistem), bodisi intravensko. Ultrazvočni mikcijski cistogram Indikacije za UMCG pri otrocih s sumom na prirojeno nepravilnost sečil so (6): • izključitev vezikoureternega refluksa (VUR) pri otrocih s prirojenimi nep­ ravilnostmi sečil, predvsem v sklopu diagnosticiranja razširjenega votlega sistema (Slika 1b); • ocena sečnega mehurja in sečnice; • urogenitalne prirojene nepravilnosti. Za preiskavo je potreben negativen izvid urinokulture, ki ni starejši od 7 dni, in enkratni terapevtski odmerek antibiotika na dan preiskave. Najprej opravimo osnovni UZ sečil ter nato vstavimo urinski kateter in izpraznimo sečni mehur. Preko urinskega katetra Slovenska pediatrija 4/2023.indd 198 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 199 vnesemo raztopino UZ kontrastnega sredstva in s posebnim kontrastnospe­ cifičnim UZ programom in UZ sondo opazujemo zatekanje kontrasta, kon­ trastne mikromehurčke, v sečevoda in v votli sistem obeh ledvic ter prisotnost znotrajledvičnega zatekanja kontrasta. Večinoma opravimo ciklično preiska­ vo z večkratnim polnjenem sečnega mehurja in uriniranjem. Po zadnjem polnjenju odstranimo urinski kateter in ocenimo sečnico med mikcijo (6). Ultrazvočna preiskava s kontrastnim sredstvom z vnosom v vstavljen nefrostomski kateter Indikacija: ocena prehodnosti urotrak­ ta (pieloureterni spoj, v poteku sečevo­ da, vezikoureterni spoj) (7). Potek preiskave: raztopino kontrastne­ ga sredstva vnesemo v votli sistem ledvice preko vstavljenega nefrostom­ skega katetra in spremljamo njego­ vo razporeditev po votlem sistemu in pripadajočem sečevodu ter prehod v sečni mehur. Osnovna pomanjklji­ vost preiskave je, da sečevoda včasih zaradi superpozicije zraka iz črevesnih vijug ne moremo ustrezno prikazati. V takšnih primerih se odločimo za rent­ gensko preiskavo. UZ ledvic z UZ kontrastnim sredstvom Kontrastno sredstvo vbrizgamo intra­ vensko preko vstavljenega intravenske­ ga kanala. Indikacije za intravensko UZ preiskavo s KS: • ocena sestavljenih cističnih tvorb (8); • ocena prekrvljenosti ledvic pri sumu na žilno patologijo. Potek preiskave: predpriprava ni pot­ rebna. Med UZ pregledom ledvice določimo vrsto sonde in odmerek UZ kontrastnega sredstva ter opredeli­ mo, v kakšnem položaju otroka bomo preiskovali ledvičko. Otrok mora biti miren in enakomerno dihati. Vnese­ mo majhno količino UZ kontrastne ­ ga sredstva in sistem prebrizgamo s fiziološko raztopino. Opazujemo pre­ krvljenost ledvice, sestavljene ciste ali solidne žariščne spremembe v zgodnji in pozni arterijski fazi ter v medularni fazi. Opišemo, ali gre za hiperehogeno, izoehogeno ali hipoeohogeno obarva­ nje sprememb v primerjavi z normal ­ nim obarvanjem ledvic in dinamiko obarvanja. Kontrastno sredstvo se ne izloča skozi ledvice, ampak ga otrok izdiha, zato faze izločanja v votli sistem ledvic (t. i. pielografske faze) ni. Rentgenske preiskave V sodobni pediatrični radiologiji nam je v veliki meri uspelo rentgenske prei­ skave zamenjati z otrokom prijaznejši­ mi ultrazvočnimi preiskavami. Zaradi večje občutljivosti otrok na rentgen­ sko sevanje se jim skušamo v čim večji meri izogniti. Rentgenski mikcijski cistoureterogram Rentgenski mikcijski cistouretrogram (MCUG) je preiskava, tehnično podob­ n a U M C G, l e d a za p ri k a z k o n t ra sta v urotraktu uporabljamo jodno kon­ SLIKA 1A. PRIROJENA NEPRAVILNOST ANATOMSKE LEGE LEDVIC PRI 7 DNI STARI DEKLICI – KRIŽNA EKTOPIJA: Z UZ TREBUHA VIDNA NORMALNA ANATOMSKA LEGA DESNE LEDVICE (PUŠČICE), LEVA EKTOPIČNA LEDVICA LEŽI DESNO V MALI MEDENICI (GLAVA PUŠČICE) IN JE V TESNEM STIKU S SPODNJIM DELOM DESNE LEDVICE. FIGURE 1A. CONGENITAL ANOMALY OF RENAL POSITION IN A 7-DAY-OLD GIRL – CROSS ECTOPIA: ABDOMINAL ULTRASOUND (US) SHOWS A NORMAL ANATOMICAL POSITION OF THE RIGHT KIDNEY (ARROWS); THE LEFT ECTOPIC KIDNEY IS LOCATED RIGHT IN THE PELVIS (ARROWHEADS) AND IS IN CLOSE CONTACT WITH THE LOWER PART OF THE RIGHT KIDNEY. SLIKA 1B. PRIROJENA NEPRAVILNOST ANATOMSKE LEGE LEDVIC PRI 7 DNI STARI DEKLICI – KRIŽNA EKTOPIJA: ULTRAZVOČNI MIKCIJSKI CISTOGRAM ČEZ 10 DNI JE POKAZAL VEZIKOURETERNI REFLUKS 2. STOPNJE V DESNO LEDVICO (PUŠČICA). LEPO STA VIDNA TUDI DESNI SEČEVOD, KI JE ODRINJEN NAVZPRED, Z EKTOPIČNO LEVO LEDVICO (TRIKOTNIK) IN VEZIKOURETERNI REFLUKS 3. STOPNJE V EKTOPIČNO LEVO LEDVICO (GLAVA PUŠČICE). FIGURE 1B. CONGENITAL ANOMALY OF RENAL POSITION IN A 7-DAY-OLD GIRL – CROSS ECTOPIA: CONTRAST-ENHANCED VOIDING UROSONOGRAPHY PERFORMED TEN DAYS LATER SHOWED VESICOURETERAL REFLUx GRADE 2 INTO THE RIGHT KIDNEY (ARROW), THE RIGHT URETER IS ALSO CLEARLY VISIBLE, DISPLACED ANTERIORLY WITH THE ECTOPIC LEFT KIDNEY (TRIAN­ GLE) AND VESICOURETERAL REFLUx GRADE 3 INTO THE ECTOPIC LEFT KID­ NEY (ARROWHEADS). Slovenska pediatrija 4/2023.indd 199 08/11/2023 14:24 200 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) trastno sredstvo in rentgenske žarke. MCUG je manj občutljiva za odkrivanje VUR, ker je čas opazovanja intermiten­ ten (t. i. intermitentna fluoroskopija). Za MCUG se odločimo, če ledvice zaradi ektopične lege ali zaradi izrazite skolio­ ze ne moremo prikazati z UZ. Relativne indikacije so: i) natančen prikaz ana­ tomije in morfologije ob kompleksnih prirojenih nepravilnostih sečnice, ii) nezmožnost/nepovednost prikaza z UMCG, iii) natančen prikaz anatomije sečnega mehurja in iv) predoperativ­ na priprava na zahtevo urologa. Seva­ nje, ki ga otrok prejme med preiskavo, je odvisno od trajanja in zahtevnosti preiskave in je običajno enakovredno 3–4 mesecem sevanja, ki ga dobimo na letni ravni iz naravnega ozadja. Rentgenska kontrastna preiskava preko perkutano vstavljene nefrostome Tudi ta preiskava je tehnično podobna UZ preiskavi s kontrastnim sredstvom, le da jo izvajamo na rentgenski napra­ vi z rentgenskimi žarki in spremljamo vneseno jodno kontrastno sredstvo po urotraktu. V poštev pride, če se sreča­ mo z omejitvami UZ preiskave. Magnetnoresonančne preiskave MRU je kompleksna skupina tehnik sli­ kanja in omogoča manj invazivno vred­ notenje številnih nepravilnosti sečil glede na ostale priznane rentgenske metode. Za katero tehniko oziroma za katere sekvence se odločimo, je odvis­ no od kliničnega vprašanja (9). MRU razdelimo v dve veliki skupini: i) anatomsko-morfološke MRU (statič­ no-tekočinska, ekskretorna), ii) funk­ cijske MRU tehnike (fMRU), pri katerih s posebnim programom dobimo podobne informacije kot s scintigraf­ skimi preiskavami, le da MRI prispeva še odličen anatomski in morfološki pri ­ kaz sečil (9). SLIKA 2. M AGNETNORESONANČNA PREISKAVA V SKLOPU DIAGNOSTICIRANJA EKTOPIČNEGA SEČEVODA PRI POD­ VOJENEM VOTLEM SISTEMU LEVE LEDVICE PRI 3,5-LETNI DEKLICI S STALNO URINSKO INKONTINENCO (T2 SPC ISO V KORONARNI RAVNINI): PODVOJEN VOTLI SISTEM LEVE LEDVICE Z VIDNIM ZGOLJ RAZŠIRJENIM VOTLIM SIS­ TEMOM ZGORNJEGA POLA PRAKTIČNO BREZ PARENHIMSKE PLASTI (GLAVA PUŠČICE) Z NADALJEVANJEM V RAZ­ ŠIRJEN IN ZVIJUGAN SEČEVOD (GLAVE PUŠČICE), KI SE ZOŽI V NEKAJ MILIMETROV ŠIROK SEČEVOD IN SE KONČA V RAVNI VRATU SEČNEGA MEHURJA. FIGURE 2. M AGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF ECTOPIC URETER IN A DUPLICATED LEFT KID­ NEY IN A 3.5-YEAR-OLD GIRL WITH PERMANENT URINARY INCONTINENCE (T2 SPC ISO IN THE CORONAL PLANE): DUPLICATED LEFT RENAL PYELOCALYCEAL SYSTEM SHOWING ONLY A DILATED UPPER PELVIS PRACTICALLY WITH­ OUT PARENCHYMA (ARROWHEAD), WHICH CONTINUES INTO A DILATED AND TORTUOUS URETER (ARROWHEADS), WHICH NARROWS INTO A FEW MILLIMETRES WIDE URETER ENDING AT THE LEVEL OF THE BLADDER NECK. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 200 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 201 Zaradi slabše dostopnosti MRI in potre­ be po splošni anesteziji majhnih otrok, pri katerih je preiskava največkrat indi ­ cirana, se za njo odločimo večinoma le v primerih kompleksnih anomalij sečil, pri katerih z UZ pregledom ne moremo odgovoriti na vsa vprašanja glede mor­ foloških in anatomskih nepravilnosti. V teh primerih MRI dopolnimo z fMRU, ki omogoči, da z eno preiskavo dobimo tudi dobre podatke o delovanju led ­ vic, zato nadaljnja scintigrafija ledvic ni potrebna (10). Ocenimo: • anatomsko lego ledvic; • morfologijo in strukturo ledvičnega parenhima; • votli sistem ledvic, sečevode in seč­ ni mehur: natančna morfologija votlega sistema; razlikovanje med neobstruktivno in obstruktivno raz­ širitvijo urotrakta (vnos kontrastne­ ga sredstva ) , kar je pomembno za nadaljnjo klinično obravnavo; zakas­ njeno izločanje paramagnetnega kontrastnega sredstva, ki kaže na okvirno delovanje ledvice, medtem ko fMRU natančno opredeli delova­ nje ledvice (izris krivulj izločanja in izračun funkcijskih deležev ledvice, podobno kot scintigrafske preiska­ ve) in čas prehoda kontrasta skozi ledvični parenhim v čašice in naprej v ledvični meh in sečevod; • natančna opredelitev zapletenih podvojitev votlega sistema, zlasti pri odkrivanju ektopičnih sečevodov in okultnih zgornjih polov podvojenega votlega sistema (Slika 2); • kompleksne cistične spremembe ledvic. Scintigrafske preiskave Pri diagnosticiranju prirojenih nepra­ vilnost sečil sta pomembni funkcijski nuklearnomedicinski preiskavi, kot sta sekvenčna scintigrafija in statična scintigrafija. Po veljavnih smernicah za scintigrafske preiskave ledvic otrokova starost ni omejitev (11, 12). Sekvenčna scintigrafija ledvic z [99mTc]Tc-MAG3 S sekvenčno scintigrafijo ledvic pri­ kažemo privzem in izločanje radiofar­ makov v ledvicah in v votlem sistemu urotrakta. Standardno uporabljan radiofarmak je [99mTc]Tc-MAG3 (z [99mTc] označen merkaptoacetiltri­ glicin), ki se v celoti očisti iz plazme s tubulno sekrecijo. Radiofarmak, ki ga tudi lahko uporabimo, je [99mTc] Tc-DTPA (z [99mTc] označena dieti­ lentriaminpentaocetna kislina), ki se izloča z glomerulno filtracijo (13, 14). Radiofarmaki s tubulno sekrecijo so zaradi učinkovitega izločanja iz ledvic boljša izbira, zlasti pri novorojenčkih in otrocih z zelo razširjenim votlim sistemom ali okvarjenim ledvičnim delovanjem (12). Običajne klinične indikacije za prei­ skavo: • začetna ocena ledvičnega delovanja in odtoka urina pri brezsimptomnih bolnikih z UZ ugotovljeno razširitvi­ jo votlega sistema ledvic z razširitvi­ jo sečevoda ali brez nje in mikcijskim cistogramom, ki ne prikaže VUR, ali so najdbe sumljive za hkratni refluks in zaporo pieloureternega spoja; • sledenje otrok z nejasnim začetnim izvidom glede prisotnosti motnje odtoka, sledenje dinamike obstruk­ tivne odtočne motnje in sledenje dinamike relativne ledvične funkcije; • ocena intermitentne obstrukcije pieloureternega spoja kot vzroka p o n a v l j a j o č e s e b o l eč i n e v t r e b u ­ hu pri starejših otrocih z razširitvijo votlega sistema (preiskava je najbolj povedna med bolečino ali v 24 urah od pojava bolečine); • ocena ledvičnega delovanja in odto­ ka urina po kirurških posegih (12). Kontraindikacij za preiskavo pri otrocih ni (15). Potek preiskave. Za preiskavo je pot­ rebna dobra hidracija, bodisi per os bodisi intravensko (15–20 ml/kg TT). Otroci lahko hrano uživajo normalno. Po pregledu dokumentacije otroku oz. staršem ali skrbnikom, ki lahko otroka spremljajo ves čas, pojasnimo potek preiskave. Nastavimo intravensko kanilo. Tik pred vnosom radiofarma­ ka preko vstavljene intravenske kani­ le otroka, če je dovolj star, prosimo, da izprazni mehur. Ustrezno aktivnost radiofarmaka izračunamo s tabelo EANM. Minimal­ na priporočena aktivnost je 15 MBq, maksimalna priporočena aktivnost pa 70 MBq (11, 16). Dinamično sli ­ kanje (10–20 s na posnetek) se zač­ ne takoj po vnosu radiofarmaka in traja 30 minut. Med preiskavo otrok leži na hrbtu in miruje na preiskoval­ ni mizi, kamera gama pa je pod mizo. Po potrebi otrok prejme intravensko tudi diuretik (furosemid 1 mg/kg pri dojenčkih oz. 0,5 mg/kg pri otrocih, starejših od enega leta, do največje­ ga odmerka 20 mg; novejše smerni­ ce sicer priporočajo pri vseh 1 mg/kg do maksimalnega odmerka 40 mg). Diuretik lahko vnesemo hkrati z radi­ ofarmakom (protokol F 0) ali na polo­ vici preiskave protokol F+ (15 oz. 20). Po zaključku dinamičnega dela opra­ vimo še eno- do dveminutne statične scintigrame pred mikcijo in po njej oz. po drenažnem položaju (vsaj 15 minut pokončne drže) (11, 12). Po ustrezni obdelavi scintigramov lahko izračunamo relativno ledvično funkcijo in dobimo krivuljo praznje ­ nja aktivnosti iz ledvic v času, s kate­ ro ocenjujemo vzorec praznjenja in hitrost praznjenja (Slika 3). Iz statičnih scintigramov lahko izračunamo dodat­ no praznjenje aktivnosti po mikciji oz. drenažnem položaju (12). Prejet efektivni odmerek sevanja pri dinamični scintigrafiji ledvic je 6,1– 7,0 μSv/MBq, pri otrocih v starosti do 20 mesecev je to v povprečju 0,38 ± 0,25 mSv (15, 17). Slovenska pediatrija 4/2023.indd 201 08/11/2023 14:24 202 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) Statična scintigrafija ledvic z [99mTc]Tc-DMSA S statično scintigrafijo ledvic prika­ žemo ledvični parenhim. Uporablja­ ni radiofarmak je [99mTc]Tc-DMSA (dimerkaptosukcinilna kislina), ki se privzame v proksimalnih zvitih tubu­ lih (približno 50 % apliciranega radi­ ofarmaka). Privzem radiofarmaka je odvisen od regionalnega pretoka krvi in funkcijskega ledvičnega parenhi­ ma. Preiskava omogoča natančen izračun relativne ledvične funkcije in oceno regionalne parenhimske funk­ cije ter je zelo občutljiva za odkriva ­ nje kortikalnih defektov pri različnih pridobljenih ali prirojenih ledvičnih nepravilnostih (18). Običajne klinične indikacije za preiska­ vo so: • odkrivanje trajnih parenhimskih brazgotin šest mesecev ali več po akutni okužbi sečil; • odkrivanje akutnega pielonefritisa ali poškodbe parenhima po poškodbi; • opredelitev strukturnih anomalij led­ vic; • odkrivanje ektopičnega ledvičnega tkiva; • izračun relativne funkcije posamezne ledvice (18). Kontraindikacija je preobčutljivost na f a rm a k ( r e d k o ) a l i n a d ru g e a kt i v n e sestavine (kositrov klorid dihidrat, ino­ zitol, askorbinska kislina) (15). Potek preiskave: posebne priprave niso potrebne. Po pregledu dokumen­ tacije otroku oz. staršem ali skrbnikom pojasnimo potek preiskave. Radiofar­ mak vnesemo preko sistema metuljčka ali intravenske kanile. Ustrezno aktiv­ nost radiofarmaka izračunamo s tabelo EANM glede na otrokovo telesno težo. Najmanjša priporočena aktivnost je 18,5 MBq, največja priporočena aktiv­ nost pa 100 MBq (15, 16). Dve do tri ure ali več po dajanju radi ­ ofarmaka posnamemo statične scin­ tigrame v AP projekciji in PA projekciji ter obojestransko v posteriorni stranski projekciji (300.000–500.000 impulzov). Med preiskavo bolnik leži na hrbtu in miruje na preiskovalni mizi, ena glava kamere gama je postavljena pod mizo, druga pa nad bolnikom, v ravni ledvic. Po potrebi lahko dodatno opravimo še slikanje SPECT ali SPECT/CT (15, 18). Po ustrezni obdelavi scintigramov lahko izračunamo relativno ledvično funkcijo ter ocenimo položaj, obliko in parenhim ledvic. Prejet efektivni odmerek sevanja pri statični scintigrafiji ledvic je 8,8 μSv/ MBq, torej 0,62–1 mSv na poseg (15, 18). Zaključek Slikovne metode pri odkrivanju, opre­ delitvi in spremljanju otrok s priroje­ nimi napakami sečil so pomembne za preprečevanje ali upočasnitev razvoja kronične ledvične bolezni, saj ima eno izmed prirojenih nepravilnosti sečil kar polovica otrok s kronično ledvično boleznijo. Opredelitev anatomskih in SLIK A 3. SEKVENČNA SCINTIGRAFIJA LEDVIC Z [99MTC]TC-MAG3 S PRIK AZOM KRIVULJE PRAZNJENJA AKTIVNOSTI RADIOFARMAKA: KRIVULJA DESNE LEDVICE (ZELENA LINIJA) JE NORMALNA, KRIVULJA LEVE LEDVICE (RDEČA) JE OBSTRUKTIVNA, SAJ S ČASOM KONCENTRACIJA RADIOFARMAKA V VOTLEM SISTEMU LEVE LEDVICE NARAŠČA, KRIVULJA PRAZNJENJA JE ZATO OBRNJENA NAVZGOR. FIGURE 3. S Eq UENTIAL RENAL SCINTIGRAPHY WITH [99MTC]TC-MAG3 SHOWING THE ExCRETION CURVE: THE ExCRETION CURVE OF THE RIGHT KIDNEY (GREEN LINE) IS NORMAL AND OF THE LEFT KIDNEY (RED LINE) IS OBSTRUCTIVE, AS THE CONCENTRATION OF THE RADIOPHARMACEUTICAL IN THE CAVITY OF THE LEFT KIDNEY INCREASES WITH TIME AND THE ExCRETION CURVE IS DIRECTED UPWARD. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 202 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 203 morfoloških sprememb ter njihov vpliv na ledvično delovanje sta tudi dober napovednik učinkovitosti zdravljenja in posledic anomalije na delovanje ledvic in na kakovost življenja. Literatura 1. Ključevšek D. Pomen slikovnih metod pri prirojenih napakah sečil. In: Paro Panjan D, ed. Hemodinamsko, tekočinsko in elektrolitsko ravnovesje pri novorojenč- ku: [učbenik]. Zbirka Poglavja iz neonatologije. Ljublja- na: Medicinska fakulteta; 2016; 147−57. 2. Ključevšek D. Nove možnosti slikovne diagnostike razvojnih nepravilnosti sečil pri plodu in novorojenčku. V: Geršak K (ur.), et al. Izbrana poglavja iz ginekologije in perinatologije I. 1. izd. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Združenje za perinatalno medicino Slovenije, 2018. Str. 135−44. 3. Fister N, Ključevšek D. Slikovna diagnostika priro- jenih nepravilnosti sečil. V: Ključevšek D (ur.). Slikovna diagnostika v otroškem obdobju : izbrana poglavja iz pediatrične radiologije : [učbenik]. Ljubljana: Služba za radiologijo, Pediatrična klinika, UKC: Medicinska fakulteta, Katedra za slikovno diagnostiko, 2018. Str. 163−9. 4. Ključevšek D. Vrste in posebnosti slikovnih metod v radiologiji urotrakta pri otrocih. V: Ključevšek D (ur.). Slikovna diagnostika v otroškem obdobju : izbrana poglavja iz pediatrične radiologije : [učbenik]. Ljublja- na: Služba za radiologijo, Pediatrična klinika, UKC: Medicinska fakulteta, Katedra za slikovno diagnostiko, 2018. Str. 155−62. 5. Ramanathan S, Kumar D, Khanna M, Al Heidous M, Sheikh A, Virmani V, et al. Multi-modality imaging review of congenital abnormalities of kidney and upper urinary tract. World J Radiol 2016; 8 (2): 132−41. 6. Ntoulia A, Aguirre Pascual E, Back SJ, Bellah RD, Beltrán Salazar VP, Chan PKJ, et al. Contrast-enhanced voiding urosonography, part 1: vesicoureteral reflux evaluation. Pediatr Radiol 2021; 51: 2351–67. 7. Ključevšek D, Ključevšek T. Efficacy of contrast-en- hanced percutaneous nephrosonography to evaluate urinary tract patency in children. J Clin Ultrasound 2020; 1–6. 8. Gimpel C, Avni EF, Breysem L, Burgmaier K, Caroli A, Cetiner M, et al. Imaging of Kidney Cysts and Cystic Kidney Diseases in Children: An International Working Group Consensus Statement. Radiology 2019; 290: 769–82. 9. Ključevšek D. Vloga magnetnoresonančne uro- grafije v pediatriji. Slov Pediatr 2014; 21: 6−13. 10. Damasio MB, Bodria M, Dolores M, Durand E, Ser - torio F, Wong MCY, et al. Comparative Study Between Functional MR Urography and Renal Scintigraphy to Evaluate Drainage Curves and Split Renal Function in Children With Congenital Anomalies of Kidney and Uri - nary Tract (CAKUT). Front Pediatr 2020; 7: 527. 11. Gordon I, Piepsz A, Sixt R. Guidelines for standard and diuretic renogram in children. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011; 38: 1175−88. 12. Majd M, Bar-Sever Z, Santos AI, De Palma D. The SNMMI and EANM procedural guidelines for diuresis renography in infants and children. J Nucl Med 2018; 59: 1636−40. 13. Taylor AT. Radionuclides in nephrourology, part 1: Radiopharmaceuticals, quality control, and quantita- tive indices. J Nucl Med 2014; 55: 608−15. 14. Urinary tract. In: Ziessman HA, O‘Malley JP, Thrall JH, eds. Nuclear medicine and molecular imaging: The requisites. 5th ed. Elsevier, 2020: 256−87. 15. Nephro-Urinary. In: Hustinx R, Muylle K., eds. Euro- pean nuclear medicine guide: A joint publication by EANM and UEMS/EBNM. HGP Vullers, 2018: 202−25. 16. Lassmann M, Treves ST, EANM/SNMMI Paediatric Dosage Harmonization Working Group. Paediatric radi- opharmaceutical administration: harmonization of the 2007 EANM paediatric dosage card (version 1.5.2008) and the 2010 North American consensus guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014; 41: 1036–41. 17. Soares Machado J, Tran-Gia J, Schlögl S, Buck AK, Lassmann M. Biokinetics, dosimetry, and radiation risk in infants after 99mTc-MAG3 scans. EJNMMI Res 2018; 8 (1): 10. Erratum in: EJNMMI Res 2021; 11 (1): 101. 18. Vali R, Armstrong IS, Bar-Sever Z, Biassoni L, Borg - wardt L, Brown J, et al. SNMMI procedure standard/ EANM practice guideline on pediatric [99mTc]Tc-DMSA renal cortical scintigraphy: an update. Clin Transl Imag- ing 2022; 10: 173−84. prof. dr. Damjana Ključevšek, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Služba za radiologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija damjana.kljucevsek@kclj.si dr. Daša Šfiligoj Planjšek, dr. med. Klinika za nuklearno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Evita Pšeničny Ažman, dr. med. Služba za radiologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija doc. dr. Gregor Novljan, dr. med. Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 29. 9. 2023 sprejeto / accepted: 16. 10. 2023 Ključevšek D, Šfiligoj Planjšek D, Pšeničny Ažman E, Novljan G. Postnatalno diagnosticiranje prirojenih nepravilnosti sečil. Slov Pediatr 2023; 30(4): 197-203. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2023-4-07. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 203 08/11/2023 14:24