Jože Ramovš Zakon o dolgotrajni oskrbi v Sloveniji in antropologija humane sodobne oskrbe POVZETEK Zacetek izvajanja letos (2023) sprejetega zakona o dolgotrajni oskrbi v Sloveniji je najvecja prelomnica v razvoju tega podrocja. Njegovo sprejetje po evropskih državah je v zadnjih desetletjih omogocilo razvoj sodobnega javnega sistema integrirane dolgotrajne oskrbe, ki je nova veja socialne varnosti ljudi v skupnosti. V luci te prelomnice avtor prikaže antropološki okvir dolgotrajne oskrbe, katere bistvo je sinergija cloveške samostojnosti in odvisnosti od po­moci drugih; to je osnovna vzmet za cloveški razvoj posameznika in skupnosti. V tem okviru je prikazan oris zgodovinskega razvoja dolgotrajne oskrbe, njen sodobni integrirani sistem ter nekatera pomembna vprašanja za njen sedanji razvoj: trpincenje nemocnih ljudi pri oskrbi, zlasti nehoteno, razvoj oskrbovalnih pripomockov s prihajajocimi oskrbovalnimi roboti ter institucionalizacija in deinstitucionaliziranje oskrbe. Zakljucni del clanka oriše vecdesetletno pripravo na ta zakon v Sloveniji, rešitve, ki jih je prinesel, ter nerešene naloge, ki ostajajo in je njihova rešitev pogoj, da se bo dolgotrajna oskrba v Sloveniji razvijala hu­mano, kadrovsko in financno vzdržno ob sedanjih narašcajocih potrebah po njej ter ob ambivalentnosti sil, ki solidarnost krepijo, in sil, ki težijo v obratno smer. Kljucne besede: dolgotrajna oskrba, integrirana dolgotrajna oskrba, antro­pološke osnove oskrbovanja, trpincenje starih ljudi, robotizacija oskrbovalnih storitev, deinstitucionalizacija, zakon o dolgotrajni oskrbi AVTOR Dr. Jože Ramovš je antropolog in socialni delavec. Zadnjega cetrt stoletja dela predvsem na podrocju gerontologije. V ospredju njegove znanstvene, akcijske in pedagoške pozornosti so medgeneracijsko sožitje in komunikacija, osebna priprava na kakovostno staranje in družbena priprava na velik delež starega prebivalstva ter oblikovanje novih medgeneracijskih programov v sodobni socialni mreži. Gerontološka in medgeneracijska spoznanja išce z empiricnim psihosocialnim raziskovanjem in v drugih vejah današnjega in preteklega kul­turnega ustvarjanja. Kot urednik revije Kakovostna starost je poskrbel, da je v cetrt stoletja objavila okrog 700 clankov o dolgotrajni oskrbi. V bibliografski bazi COBISS ima nad tisoc clankov in drugih del, med njimi okrog osemdeset knjig: dvajset samostojnih (med njimi monografijo Integrirana dolgotrajna oskrba), dvajset v soavtorstvu s štirideset ponatisi in prevodi v tuje jezike. ABSTRACT The Long-Term Care Act in Slovenia and the Anthropology of Modern Human Care The launch of implementation of the long-term care act in Slovenia, adopted in 2023, is the most significant turning point in this field. Its adoption across European countries over the past decades have enabled the development of modern public systems of integrated long-term care, a new branch of social security for people in the community. In the light of this milestone, the author presents the anthropological context of long-term care, the essence of which is the synergy of human autonomy and dependence on others. This is the basic activator for the human development of the individual and the community. The author outlines the historical development of long-term care, its modern integrated sistem and some important issues for its current development: abuse, especially unintentional, of helpless people in care, development of care aids including introduction of care robots, and the institutionalisation and dein­stitutionalisation of care. The final part of the article outlines the decades-long preparation for this act in Slovenia, the solutions it has brought, and the tasks that remain to be solved; this is a prerequisite for the humane and financially sustainable development of long-term care in Slovenia, considering current growing need for it and the ambivalence between the forces that foster solidar­ity and those that tend in the opposite direction. Key words: long-term care, integrated long-term care, anthropological principles of care, elder abuse, robotization of care, deinstitutionalization, long-term care act AUTHOR Dr. Jože Ramovš is an anthropologist and social worker. In the last 25 years he has been working mainly in the field of gerontology. In the forefront of his sci­entific, practical and pedagogical work is good intergenerational communication, personal preparation for quality ageing, societal preparation for the growth of old population and invention of new intergenerational programmes for quality ageing and good intergenerational relations. Besides the gerontology and intergenerational research in the field of psychology and sociology, his main research interests are in gerontological and intergenerational concepts in present and historic cultures. As a chief editor of Good Quality of old age journal, he has ensured that around 700 articles on long-term care were published over the last decades. In the bibliographic database COBISS he has over 1000 articles and other works listed, including over 80 books: 20 as a sole author (Integrated long-term care being one of them), 20 as a co-author, with 40 reprints and translations in foreign languages. 1 UVOD V Sloveniji se z letom 2024 zacne izvajati sprejeti Zakon o dolgotrajni oskrbi (Zakon, 2023). Ta odlocilni korak v sodobnem socialnem razvoju delamo tri desetletja za drugimi evropskimi državami, kljub temu pa je najvecji razvojni mejnik na podrocju oskrbe starostno onemoglih in dolgotrajno bolnih ljudi. Tako pomemben je zato, ker se je skupaj z zakoni o dolgotrajni oskrbi po evropskih državah zacel uvajati sodobni sistem integrirane dolgotrajne oskrbe. Ta se kaže kot edini ustrezen odgovor na izziv humanega razvoja družbe ob sedanjem staranju prebivalstva. Sama oskrba starostno onemoglih in bolnih ljudi pa je skozi vso zgodovino kultur znacilna cloveška zmožnost, po kateri se razlikuje clovek od živali. Po letu 1995, ko so prve evropske države sprejele svoj zakon o dolgotrajni oskrbi, se po Evropi razvija sodobni sistem integrirane dolgotrajne oskrbe v krajevni skupnosti. Tradicionalni sistem zgolj družinske in sosedske oskrbe v današnjih razmerah ni vec mogoc, institucionaliziran industrijski sistem iz 20. stoletja pa ne odgovarja psihosocialnim potrebam današnjega cloveka. Integri­rana dolgotrajna oskrba v krajevni skupnosti odgovarja na današnjo ozavešce­nost o individualni osebni vrednosti in enakih pravicah vsakega cloveka, pri tem pa vkljucuje dobre izkušnje obeh prejšnjih sistemov oskrbe. Razvija se po evropskih državah, odkar so sprejele svoje zakone o dolgotrajni oskrbi; v EU je namrec to podrocje domena posamezne države, EU pa ga razvojno podpira. Sodobni sistem dolgotrajne oskrbe je v današnji lokalni skupnosti nov steber javne socialne varnosti ob otroškem, zdravstvenem, pokojninskem, invalidskem in drugih že uveljavljenih sistemih socialne varnosti. Z njim se dviga zavest univerzalne cloveške odgovornosti za solidarno sožitje, zato ne zagotavlja le oskrbe onemoglim clanom skupnosti, ampak je korak v razvoju eticno-sožitne ustvarjalnosti cloveštva. Ta korak se dogaja v družbenem sožitju vzporedno s sodobno informacijsko-komunikacijsko tehnologijo na osnovi umetne inteligence, ki pa je nov korak znanstvene ustvarjalnosti pri dviganju materialne blaginje. V naši reviji vse od njenega zacetka pred cetrt stoletja intenzivno spremljamo sodobni razvoj dolgotrajne oskrbe. V njej je izšlo okrog 700 domacih in tujih raziskovalnih clankov, porocil o dobrih praksah in politicnih dokumentih ter o drugih vidikih dolgotrajne oskrbe. Sam spremljam razvoj sodobne dolgo­trajne oskrbe, odkar so se ob zori staranja prebivalstva pojavile prve sodobne oskrbovalne ustanove in metode, prve evropske države pa zacele uvajati nov, deinstitucionaliziran sistem z uzakonjeno javno blagajno za sofinanciranje oskrbe; poleg obsežene študijske monografije (Ramovš, 2020) sem napisal vrsto raziskovalnih porocil o razlicnih vidikih dolgotrajne oskrbe. Tudi na Inštitutu Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje že nad tri desetletja razvijamo sodobne metode za usposabljanje in drugo strokovno pomoc neformalnim oskrbovalcem ter za celostno krepitev zdravja v starosti, ki preprecujejo prezgodnjo potrebo po oskrbi. Ob zacetku uveljavljanja slovenskega Zakona o dolgotrajni oskrbi skušam v tem clanku pregledno strniti v celoto antropološke temelje dolgotrajne oskrbe in njeno sodobno stavbo, ki raste na njih. K prvemu sodi vprašanje o razvojni komplementarnosti clovekove samostojnosti in njegove odvisnosti od pomoci drugih. Pri stavbi dolgotrajne oskrbe pa se bomo v luci spoznanj in dobrih izkušenj evropskih držav in oskrbovalnih organizacij, ki ta sodobni sistem razvijajo zadnja desetletja, ustavili ob vprašanjih o mestu dolgotrajne oskrbe v celoti socialne varnosti in socialnega varstva, o razvoju dolgotrajne oskrbe v zgodovini, vlogi razvoja oskrbovalnih pripomockov, sodobni deinstitucio­nalizaciji oskrbe v krajevni skupnosti ter njeni akutni nalogi, da se preprecuje trpincenje starih ljudi pri oskrbi. V zakljucnem delu clanka bomo orisali pot do sedanjega slovenskega zakona ter dodali nekaj ugotovitev, kaj rešuje in katere nerešene naloge nam ostajajo, da se bo ob naglem vecanju potreb po dolgotraj­ni oskrbi le-ta v Sloveniji razvijala humano, financno in kadrovsko vzdržno. Usmeritev clanka je celostno antropološka, pri znanstvenem raziskovanju in v praksi izhajamo iz cloveka v celoti njegove telesne, duševno-duhovne, socialne in razvojne razsežnosti; ta usmeritev interdisciplinarno povezuje sodobna spoznanja socialne, zdravstvene, ekonomske, arhitekturne, infrastrukturne in drugih vej gerontologije v enovito celoto.1 2 CLOVEŠKA RAZVOJNA DINAMIKA MED SAMOSTOJNOSTJO IN ODVISNOSTJO OD POMOCI DRUGIH Clovek v svojem razvoju teži k samostojnosti in neodvisnosti od drugih, enako nujno pa potrebuje pomoc drugih in je od njih odvisen. Samostojnost in odvisnost od drugih sta dve nogi za cloveško razvojno pot od spocetja do njegovega pogreba. Celovita kakovost clovekovega življenja in spomin nanj po njegovi smrti sta odvisna od tega, kako uravnoteženi ima ti dve temeljni cloveški potrebi. Stopnja clovekove odvisnosti od drugih se spreminja skozi življenjska obdo­bja. V zacetku življenja in vecinoma tudi v visoki starosti je odvisnost najvecja Obsežna knjiga (600 strani) Kakovostna starost – socialna gerontologija in gerontagogika leta 2003 je bila v Sloveniji prvi poskus gerontologije na osnovi celostne antropologije; pri nas je v drugi polovici 20. stoletja celostno antropologijo razvijal na svetovni višini moj ucitelj Anton Trstenjak (1906-1996). – v teh dveh obdobjih življenja in v hudih boleznih se svoje odvisnosti zaveda clovek sam in drugi ob njem. V zdravih srednjih letih je najsamostojnejši – s svojim delom in znanjem oskrbuje nemocne otroke, bolne vrstnike in one-mogle stare ljudi. Pri tem se ne sam ne drugi skoraj ne zavedajo dejstva, da je medsebojna soodvisnost ljudi tudi pri najvecji samostojnosti vsakdanji pogoj za preživetje in razvoj. Kadar pa mora clovek v bolezni sprejemati veliko pomoci od drugih ali ce sam poklicno ali v družinskem sožitju oskrbuje drugega, je pogoj za njegovo psihosocialno trdnost zavestno sprejemanje komplementarne si­nergicnosti med cloveško samostojnostjo in odvisnostjo. Za tiste, ki trenutno niso sooceni niti z oskrbovanjem niti s prejemanjem oskrbe, pa je to zavedanje edino zdravo stališce pri usmerjanju svojega osebnega ravnanja v skupnosti. Evropska kultura preživlja sedaj hudo krizo pomanjkanja oskrbovalnega kadra. Najvidnejša vzroka za to sta nizek družbeni ugled tega dela in slabo placilo zanj. Odlocilen nevidni antropološki izvir te krize pa je globlji; ta je vzrok tudi nizkega ugleda in slabega placila za oskrbovalno delo. Ob njem se moramo ustaviti, saj ga je treba ozavešcati in se z njim soociti. V sodobni družbi se je tradicionalni socialni kapital izcrpal, polpretekla industrijska družba pa ni razvijala ne spoznanj ne ucinkovitih metod za osebno vsakdanje uresnicevanje sinergicne komplementarnosti med cloveško mocjo in nemocjo. Ta bistvena antropološka razvojna dinamika je bila v senci nagle materialne rasti, poleg tega pa so nekatere psihosocialne teorije gojile omamno iluzijo samozadostnega nadcloveka, idealne družbe, neomejenega zdravja in vecne mladosti; teh iluzij niso s silo uveljavljale samo diktature 20. stoletja, ampak jih je prevzel tudi demokraticni potrošniški in medijski trg. Humano oskrbovanje bolnih in onemoglih ljudi se vso cloveško zgodovino zdravo napaja iz notranje motivacije, ki se sproža ob komplementarni razvojni sinergiji cloveške moci in nemoci. Zanemarjanje te cloveške zmožnosti in ra­zvoja (samo)vzgojnih metod zanjo je notranji vzrok tako za kadrovsko krizo pri oskrbovanju kakor za uvid v nujnost solidarnega sožitja generacij ter za osebni uvid v smiselnost starosti, ki vkljucuje tudi pešanje moci in samostoj­nosti. Zaostanek v razvoju zmožnosti za komplementarno sinergijo cloveške moci in nemoci ter sodobnih spoznanj o njej je tudi notranji vzrok za doži­vljajsko brezbrižnost industrijske družbe do narave in za njeno opustošenje v 20. stoletju. Tudi najboljši zakon o dolgotrajni oskrbi deluje lahko v praksi samo toliko, kolikor zadovoljuje ljudem njihovo temeljno cloveško potrebo po pomoci drugemu in prejemanju pomoci od drugih. Sistematicen vpogled v to dina­miko od zacetka do konca cloveškega življenja je zato pogoj za razvoj sodobne dolgotrajne oskrbe. Otrok je od spocetja do rojstva v materinem telesu povsem odvisen od nje. Ob rojstvu zadiha s svojimi pljuci in zacne jesti s svojimi usti. V prvem letu se uci samostojnosti tako hitro, kakor nikoli pozneje, zlasti gibanja, ki je temelj za delo in zdravje, ter materinega jezika, ki je glavni nosilec socialnega sožitja. Ce uporabimo strokovne izraze sodobne dolgotrajne oskrbe, je majhen otrok odvisen od drugih v vseh sedmih osnovnih vsakdanjih opravilih: osebni higieni, oblacenju, hranjenju, gibanju, obvladovanju izlocanja vode in blata iz telesa, v zagotavljanju varnega spanja in pocitka ter v navezovanju medclove­škega stika. Cim bolj odrašca, samostojnejši je pri tem. Dokler nima svoje službe, doma in družine, je odvisen od dohodka drugih. Pa tudi pozneje je vsak clovek vse življenje odvisen od pomoci drugih pri tem ali onem vsakdanjem opravilu, ki se v dolgotrajni oskrbi imenujejo podporna: cišcenje stanovanja, pranje in likanje perila ter druga gospodinjska opravila, kuhanje in priprava hrane, nakupovanje hrane in drugih potrebšcin za vsakda­nje življenje, uporaba transportnih sredstev (vožnja avtomobila), upravljanje z denarjem, drobna popravila po stanovanju ali hiši, komuniciranje in uporaba pripomockov zanj. Zadovoljevanje višjih vsakdanjih dejavnosti – od vseži­vljenjskega ucenja preko kulturnega udejstvovanja do osebnostnega razvoja – pa je vedno odvisno od sodelovanja in sožitja z drugimi. Odvisnost od drugih pri vsakdanjih domacih in specializiranih poklicnih opravilih je v resnici medsebojna cloveška odvisnost – torej soodvisnost, ki nas povezuje v družine, v delovne, ucne, razvedrilne in druge skupine ter v prijateljevanje in tovarištvo na življenjski poti osebnega in skupnega razvoja. Soodvisnost je podobna vezem okrog zdravega sklepa – povezuje cloveško osebno samostojnost in medsebojno odvisnost ter omogoca razvoj posame­zniku in skupnosti. Samostojnost je najsamoumevnejša v srednjih letih življenja ob trdnem zdravju, službi in ustreznem družbenem položaju; najbolj jo uresnicujemo v lastni družini in osebni družbi. Življenjski uspeh v vsem tem pa je v resnici tudi v srednjih letih povsem odvisen od dobrega medsebojnega sodelovanja, v katerem vsak svoje zmožnosti uporablja tudi za pomoc bližnjim in razvoj celotne skupnosti, drugi pa za pomoc njemu pri njegovem zdravem razvoju. Vsakdanje lepo sožitje med zdravimi družinskimi clani ter kakovostno sodelo­vanje v službi in družbi se napajata iz iste cloveške zmožnosti kakor dolgotrajna oskrba onemoglih, to je iz razvite empatije. Z upokojitvijo zacne samostojnost zopet upadati. Pokojninski sistemi de­lujejo na principu medgeneracijske solidarnosti – glavni vir za pokojnine in sodobno javno sofinanciranje dolgotrajne oskrbe so prispevki zaposlenih in davki. V srednji starosti, to je med 76. in 85. letom življenja, narašca odvisnost od drugih pri opravljanju podpornih vsakdanjih opravil, nato pa v zadnjem obdobju starosti vse bolj tudi pri opravljanju osnovnih vsakdanjih opravil (Rant, 2013). Skozi vse življenje pa se clovekova odvisnost od drugih poveca ob hujši bolezni ali poškodbi. Oskrbo v otroštvu, pri pokojninskem in drugih sistemih socialnega varstva, v bolezni in onemoglosti omogoca medcloveška solidarnost, še posebej medgeneracijska. Solidarnost je medsebojna cloveška pomoc za razvoj vsakogar skozi vse življenje. Solidarnost ustvarja táko ravnotežje med cloveško nemocjo in mocjo, da se v skupnosti telesno, duševno in socialno kar najbolj zdravo raz­vijajo tisti, ki so trenutno nezmožni opravljati vsakdanja opravila; pri tem pa zdravi in mocni s tem, ko pomagajo nemocnim, razvijajo svojo empatijo, to je zmožnost za socutenje, sodoživljanje, sodelovanje in sožitje z drugimi. Vse to so izrazi za nekoliko razlicne vidike osnovne cloveške zmožnosti, od katere je odvisen zdrav razvoj vsakega posameznika in vsake skupnosti. To zmožnost si razvijamo samo v praksi, ko drugemu v njegovi nemoci dejavno pomagamo. Socutenje in sodoživljanje z drugim je tista cloveška zmožnost, ki omogoca komuniciranje in sodelovanje med ljudmi; cim manj imajo ljudje v neki družini, skupnosti ali kulturi razvito to zmožnost, tem slabše je sožitje in sodelovanje, tem bolj se zaustavlja razvoj in se usmerja v psihosocialno patologijo. Sodobni družbeni koncept dolgotrajne oskrbe lahko razumemo in kako­vostno razvijamo samo v okviru zavedanja te antropološke dinamike med cloveško mocjo in nemocjo. To pomeni, da je oskrbovanje nemocnega dvosmerni, dialoški ali komplementarni odnos. Pri njem oba dajeta in oba prejemata – seveda vsak na drugacen nacin: onemogli prejema od oskrbovalca telesno ali drugo pomoc, oskrbovalec pa z oskrbovanjem lahko razvija tiste svoje osebnostne zmožnosti, ki mu omogocajo njegov lastni vseživljenjski ra­zvoj; oboje skupaj pa omogoca preživetje skupnosti. Na antropološki ravni sta cloveška moc in nemoc komplementarni polovici osebnega in skupnostnega razvoja. Brez njune sinergicne povezanosti podivja cloveška moc v nezavedno težnjo po premoci nad drugimi, nemoc pa se seseda v malodušje in obup. Solidarnost, ki izvira iz te dinamike med cloveško mocjo in nemocjo, je te­meljna razvojna sila v vsaki cloveški skupnosti. Osebna in institucionalizirana solidarnost v skupnosti in državi je odvisna od razvitosti clovekove empatije. Oskrba bolnih in onemoglih je torej bistvena znacilnost cloveka ne samo zato, ker se po njej clovek razlikuje od drugih živih bitij, ampak zato, ker je empaticna oskrba nemocnih otrok, bolnih in starostno opešanih ljudi edini nacin za razvijanje te cloveške zmožnosti – od nje pa je odvisen celoten oseb­nostni in skupnostni razvoj ter varovanje naravnih pogojev za življenje. 3 OPREDELITEV DOLGOTRAJNE OSKRBE IN NJENI SOCIALNI OKVIRJI Dolgotrajna oskrba je pomoc odraslemu cloveku pri opravljanju osnovnih in podpornih vsakdanjih opravil zaradi njegove dolgotrajne bolezni, inva­lidnosti ali starostne onemoglosti. To je ena od njenih opredelitev na osnovi strokovnega razvoja na tem podrocju v zacetku 21. stoletja (Ramovš, 2020, str. 9). Opredelitve dolgotrajne oskrbe so si vecinoma podobne, razlikujejo se v demografskem, ekonomskem, psihosocialnem ali kakem drugem poudarku. V dolgotrajno oskrbo torej ne spada odvisnost otrok in skrb za njihov razvoj k samostojnosti. Prav tako ne spada vanjo pomoc cloveku pri kratkotrajni bole-zni v vseh obdobjih življenja. Mejo za vstop v javni sistem dolgotrajne oskrbe doloca zakon posamezne države; poleg polnoletnosti je to vecinoma kake tri mesece trajajoca odvisnost od pomoci drugih pri vsakdanjih opravilih.2 Dolgotrajna oskrba je sestavni del širšega gerontološkega in medgeneracij­skega podrocja – oskrbe. Ta strokovni pojem pomeni vsako vedenje ali dejanje v medcloveškem sožitju, kjer zmožnejši pomaga zadovoljevati telesne, dušev­ne, duhovne ali socialne potrebe drugemu, ker jih ta ne more sam.3 Osnovna slovenska beseda za vse vrste oskrbe je pomoc. Ker je sedaj zelo v ospredju pozornosti samozadostni individualizem, se beseda pomoc ne uporablja po­gosto kot strokovni pojem na podrocju oskrbe. Njen pomen iz korena moc pa izraža dialoško opolnomocenje obeh: prejemnik pride do moci za svoje preživetje, oskrbovalec si krepi svojo moc empatije in solidarnosti. Dolgotrajna in vse druge oskrbe so del socialne varnosti. Z njo ožja krajevna in širša državna skupnost poskrbi za clovekovo preživetje in razvoj; zajema torej pomoc pri zadovoljevanju telesnih, duševnih, socialnih in vseh drugih cloveških potreb. Pri oskrbi in nasploh v starosti so odlocilne zlasti duhovne potrebe po integraciji vseh življenjskih izkušenj v smiselno celoto ter potreba po cloveški bližini, ljubezni, zaupanju, odpušcanju in spravi s seboj in drugimi. V 2 Prvi zakon o dolgotrajni oskrbi iz konca leta 2021 je v 1. clenu opredelil dolgotrajno oskrbo: Dolgotrajna oskrbapredstavlja niz ukrepov, storitev in aktivnosti, namenjenih osebam, ki so zaradi posledic bolezni, starostne oslabe­losti, poškodb, invalidnosti, pomanjkanja ali izgube intelektualnih sposobnosti v daljšem casovnem obdobju, ki ni krajše od treh mesecev, ali trajno odvisne od pomoci drugih oseb pri opravljanju osnovnih in podpornih dnevnih opravil. Ista opredelitev je bila tudi v predlogu zakona leta 2017. 3 Strokovna pojma oskrba in oskrbovanje sta obširneje leksikonsko opredeljena v redni rubriki Gerontološko in medgeneracijsko izrazje v pricujoci reviji (Kakovostna starost, 2014, letnik 17, št. 4, str. 68 in 2018, letnik 21, št. 2, str. 39–40). V tej rubriki je bilo obdelanih še vec deset drugih strokovnih pojmov v zvezi z dolgotrajno oskrbo, npr. oskrbovanje, osnovna vsakdanja opravila, podporna vsakdanja opravila, višje vsakdanje dejavnosti, institucionaliziranost, deinstitucionalizacija, razbremenilna pomoc, prilagajanje bivališc za starost, oskrbovana stanovanja, zaposleni družinski oskrbovalci, pomoc, dom za stare ljudi, dom cetrte generacije, gospodinjska skupina, negovalna oaza, hospic, dnevna oskrba, nocna oskrba, kratkotrajna nastanitev, kongruentna odnosna nega, vizija dolgotrajne oskrbe, oskrbovanec, oskrbovalec, oskrbovalni sistem, oskrbovalne organizacije in ustanove, oskrbovalni programi, oskrbovalni pripomocki, IKT in roboti za kakovostno staranje in oskrbovanje, ponovna vzpostavitev samostojnosti v socialni oskrbi, integrirana dolgotrajna oskrba, zakon o dolgotrajni oskrbi. socialno varnost danes sodi predvsem skrb za zdrav razvoj otroka od nosecnosti do samostojnosti z javno strokovno in drugo pomocjo družini, kakovost vzgoje, dostopnost in kakovost šolanja za vsakogar, zaposlitev s poštenim placilom za delo, kakovosten zdravstveni sistem vkljucno z univerzalnim zdravstvenim in pokojninsko-invalidskim zavarovanjem, mreža civilnih humanitarnih or-ganizacij v družbi za kakovostno sožitje ter za solidarno pomoc v vsakdanjih težavah in izjemnih ujmah itd. Po letu 1990 stopa ob staranju prebivalstva v ospredje sodobne socialne varnosti tudi nacionalna skrb za sodobni sistem dolgotrajne oskrbe. Sodobni sistem dolgotrajne oskrbe in nacionalni zakoni o njej so zadnja veja na drevesu javnega evropskega socialnega varstva v okviru socialne države v centralni Evropi. Ta se razvija od konca 19. stoletja v obliki obveznih socialnih zavarovanj. Kot njen zacetek velja govor nemškega kanclerja Otta von Bismarcka (1815-1895) v njihovem parlamentu 17. novembra 1881, v katerem je dejal, da je naloga države, da »s primerno uporabo javnih institucij in virov pozitivno pripomore k blagostanju vseh svojih clanov in zlasti najbolj prikrajšanih clanov družbe«.4 Evropski sistem javnega socialnega varstva je v cloveštvu socialna inovacija, ki je najvec doprinesla k socialni varnosti ljudi v otroštvu, bolezni in starosti; današnje zdravje in dvakrat daljša povprecna življenjska doba sta njegov sadež. Sedaj razvija ta sistem predvsem naša EU, po njem pa se bolj ali manj zgledujejo države po vsem svetu. Evropske države so se po letu 1980 zacele pripravljati na uvedbo sodobnega sistema dolgotrajne oskrbe na razlicne nacine: ene z obveznim zavarovanjem za dolgotrajno oskrbo (npr. Nemcija), druge s sofinanciranjem oskrbe iz držav­nega proracuna (npr. Avstrija) ali pa s kombinacijo obojega, kakor je to storil po zgledu našega pokojninskega sistema prvi slovenski zakon o dolgotrajni oskrbi leta 2021, ki pa po menjavi vlade ni bil uveljavljen. Vzrok za pripravo zakonov o dolgotrajni oskrbi v evropskih državah je bilo bližajoce se staranje povojne generacije, ki je v evropskem prebivalstvu najštevilcnejša; po drugi svetovni vojni je bila rodnost dvakrat vecja, kakor je današnja, poleg tega pa sta zdravstvo in materialna preskrbljenost zelo podaljšala življenjsko dobo. V evropskih razmerah je bilo ob zacetku 21. stoletja med sta­rimi ljudmi odvisnih od dolgotrajne oskrbi okrog petina upokojenih; to je bilo kake 4 % celotne populacije (v Sloveniji torej okrog 80.000 starih ljudi). Danes se ta delež naglo povecuje, v prihodnjih letih se bo še bolj, saj najhitreje narašca delež nad 85 let starih ljudi. Zakoni o dolgotrajni oskrbi po evropskih državah že danes zajemajo v javni sistem oskrbe blizu 10 % celotnega prebivalstva. Citirano po: https://sl.wikipedia.org/wiki/Socialna_dr%C5%BEava. Pereca sodobna naloga zdravstvene, socialne, arhitekturne, infrastrukturne, izobraževalne in drugih strok je, da za ta del prebivalstva razvijajo sodobne programe za dolgotrajno oskrbo, medtem ko je naloga politike, uprave in civilnih združenj, da te programe organizirajo na ravni države in v krajevnih skupnostih. Ker se potreba po humani, financno in kadrovsko vzdržni dolgo­trajni oskrbi v razvitem svetu naglo veca, se po letu 2000 programi in sistem dolgotrajne oskrbe razvijajo s tako naglico in takim uspehom, ki sta primerljiva razvoju informacijsko komunikacijske tehnologije. Staranje prebivalstva bo v 21. stoletju za cloveštvo ena od najtežjih nalog, prav tako pa tudi možnost za razvoj solidarnosti. V prvih desetletjih je akutna pri nas – v starajoci se Evropi in drugih državah z vecjo blaginjo, nato pa bo nastopila v zaostreni obliki v Afriki, vecini Azije in Južne Amerike. Konkretni modeli tradicionalne solidarnosti, ki je vzdrževala medcloveško pomoc in oskrbo zadnjih deset tisoc let, postajajo v poindustrijskih življenjskih razme-rah neuporabni. Zahtevna naloga in priložnost za stroke, politiko in upravo, za vsako družino in posameznika je oblikovanje in ucenje nove solidarnosti med generacijami, kot je že leta 2005 skupna evropska politika zgovorno na­slovila svoj kakovosten dokument o odzivu na demografske razmere; poleg dolgotrajne oskrbe govori še o treh nujnih demografskih nalogah: zdravem staranju tretje generacije, gospodarski zdržnosti ob staranju zaposlenih in o vzgoji vsega prebivalstva za solidarnost (Svet EU, 2005). Ko govorimo o dolgotrajni oskrbi, je nujno upoštevati celotno populacijo starih ljudi, pa naj zanje zaradi trenutne ageisticne spornosti izrazja upora­bljamo katero koli besedo.5 Za stare ljudi (v nasprotju z mladimi) se trenutno širi uporaba substancializiranega pridevnika na pri­merjalniški stopnji »starejši«; ta trend je tudi v anglešcini in drugih jezikih evropske kulture. Razlog za to je doživljanje, da beseda star družbeno diskriminira in je subjektivno neprijetna. Jezikovno je ta raba manj primerna od obicajnega osnovnega pridevnika »star«; primerjalnik starejši pove le to, da je ta, o komer govorimo, starejši od nekoga. Takšna raba ni izjema; v 19. stoletju so na primer zaceli imenovati roditelje (mater in oceta) stariši, to je starejši – danes je iz tega nastal samostalnik starši. Današnja raba primerjalne oblike starejši za ljudi v tretjem življenjskem obdobju, za oskrbovalne ustanove (dom za starejše) in podobno je evfemizem. Ta se pojavi v jeziku zlasti takrat, ko ljudje nek pojav doživljajo kot nedostojen, nezaželen, odvraten, družbeno tabuiziran; nezavedno se izogibajo, da bi ga poimenovali s pravo besedo, ki ga v jeziku oznacuje, zato spontano »izumljajo« olepševalne izraze zanj (podoben »no­vorek« uvajajo diktature iz ideološko-politicnih razlogov). Trenutno je nezaželen pojav starost, podobno pa se dogaja z besedami, s katerimi poimenujemo ljudi s posebnimi potrebami. Jezikovno sta izraz star in starostnik za ljudi v tretji tretjini življenja enako nevtralni besedi, kakor sta mlad in mladostnik za ljudi v prvi tretjini. Uporaba olepševalnega izraza za neprijetno stvar nic ne pomaga pri njenem reševanju ali preprecevanju. Zato je v znanosti in strokah važno dvoje: 1. da pri delu s clovekom uporabljamo izraze, ki jih ta clovek ne doživlja kot žalitev, vendar pa jasno povedo, o cem govorimo; 2. da v strokovno izrazje ne vnašamo nepotrebnih evfemizmov, ki so manj natancni od osnovnih izrazov za ta pojav. Ce pa to delamo, se isto dogaja z novim, domnevno »dostojnejšim strokovnim izrazom«; tudi ta potrebuje vedno nova opravicevanja, da ni diskriminatoren za nikogar, kljub temu pa hitro postane tudi sam neprijeten, zato je njegov rok trajanja v jeziku kratek. Vsekakor pa k pridevniku sodi samostalnik – torej star clovek ali stari ljudje in prav tako starejši clovek in starejši ljudje. Upokojenska generacija šteje danes v razvitem svetu dobro cetrtino pre­bivalstva; tudi ta se naglo veca. Ce odštejemo tiste, ki so v dolgotrajni oskrbi, imamo pri nas in drugod po Evropi okrog cetrtino upokojenega prebivalstva v tretjem obdobju življenja, ki so sorazmerno samostojni in zdravi ljudje. Zgoraj navedene stroke, politika, uprava in civilne organizacije imajo nalogo razvijati in organizirati sodobne programe za telesno, duševno in socialno zdravo staranje tega dela prebivalstva. Ti programi so preventiva na podrocju dolgotrajne oskrbe. Dolgotrajna oskrba je skupaj z rojevanjem in vzgojo otrok ter poštenim sodelovanjem pri proizvodnji dobrin maternica eticno-sožitne ustvarjalno­sti; to je njen najširši cloveški okvir. V dosedanjem razvoju cloveštva sta bili v ospredju materialna in lepotna ustvarjalnost. Najvidnejši predstavnik prve so znanosti, druge pa umetnosti; o njima je Anton Trstenjak napisal obsežno psihološko monografijo (Trstenjak, 1981), ob tem pa rad poudaril, da je eticna ustvarjalnost najvišja in da edina ustvarja res nekaj novega, medtem kot druge uporabljajo že obstojeco lepoto in materiale, da jih ustvarjalno preoblikujejo in dopolnjujejo. Vse tri veje ustvarjalnosti so bistvena znacilnost cloveškega razvoja posameznika in cloveštva – cedalje boljša oskrba nemocnih ljudi enako, kakor znanstvena odkritja in tehnicni izumi; enako, kakor ustvarjalno izražanje lepote in radosti z glasbo, sliko, kipom, besedo, ureditvijo prostora ali z gibanjem telesa v plesu. Razvoj cloveštva poganja cedalje boljše poznavanje fizikalnih, kemijskih, bioloških, socialnih in drugih zakonitosti ter uporaba tega znanja za dviganje materialne kakovosti življenja; poganja ga cedalje pronicljivejše doživljanje lepote in skladnosti v svetu in cloveku ter umetniško izražanje tega; poganja ga cedalje globlje eticno dojemanje cloveške svobode za smiselno uporabo znanja in doživljanje lepote. Koncni cilj vsega znanja in vse umetnosti je vseživljenjsko osebnostno zorenje ljudi ter oblikovanje lepšega sožitja med vsemi ljudmi in z naravo. Trstenjak je pronicljivo vedel, da je eticno-sožitna ustvarjalnost vrh vse ustvarjalnosti – sodobni razvoj dolgotrajne oskrbe sodi vanj. Vsaka ustvarjalnost ima tudi svojo sencno možnost – to je unicevanje in razdiralnost, toda pri vsakem unicevanju je vžigalnik eticno-sožitna razdiral­nost. Razdiralno uporabo znanja razgaljajo zlasti vojne, razdiralno moc ume­tnosti zavajajoca reklama. Pri oskrbovanju se unicevalna možnost dogaja pri trpincenju nemocnih ljudi, to je v zanemarjanju njihovih potreb, vseh vrstah nasilja, institucionalizaciji oskrbe in podobnem, posledica tega na zdravem delu prebivalstva pa je zakrnevanje razvoja empaticnosti, kakovostnega sožitja in sodelovanja v celotni skupnosti; v nadaljevanju bomo posebej govorili o teh oblikah razdiralnosti v dolgotrajni oskrbi. V razvoju cloveka in skupnosti so vse izvirne cloveške zmožnosti med seboj nelocljivo povezane; zaostanek v razvoju ene unici razvojni dosežek pri katerikoli izmed ostalih. Prav tako pa izjemen razvojni korak vsake potegne za seboj razvoj drugih. V sedanjem razvojnem trenutku cloveštva je prednostna naloga eticno-sožitna ustvarjalnost, najvecje polje za njeno uresnicevanje pa je ob staranju prebivalstva dolgotrajna oskrba. Potrebam današnjega cloveka in razmeram v sedanji Evropi odgovarja integrirana dolgotrajna oskrba – ta je za današnjo slovensko in vso evropsko kulturo razvojno polje, ki ga ni mogoce obiti. Njen prikaz je osrednji del tega clanka. 4 RAZVOJ DOLGOTRAJNE OSKRBE Pomoc pri zdravljenju bolnih in oskrba vseh vrst nemocnih, ki ne morejo sami opravljati vsakdanjih opravil, je stalnica cloveštva v vseh kulturah. Njene oblike in orodja ter celoten sistem oskrbe pa se spreminjajo z rastjo znanja in z življenjskimi razmerami. Oskrbovalni sistem sestavljajo vsi dejavniki, ki v dolocenem casu, kraju ali skupnosti omogocajo, razvijajo ali ovirajo kakovostno oskrbovanje ljudi, ki ne morejo sami opravljati vsakdanjih opravil. Sestavljajo ga: • oskrbovanci in vsi njihovi oskrbovalci, • nacini, metode in pripomocki pri oskrbovanju, • razvijanje cloveških zmožnosti za pomoc drugim v skupnosti ter prido­bivanje posebnih znanj za oskrbovanje družinskega clana, ljudi v soseski ali v oskrbovalnih ustanovah, • vrsta razlicnih oskrbovalnih programov za oskrbo na domu, za razbre­menilno pomoc družinskim in drugim neformalnim oskrbovalcem, za oskrbo v ustanovah ter kombinacijo domace in institucionalne oskrbe, • oskrbovalne ustanove in organizacije za oskrbovanje na domu in v ustanovah, • današnji nacionalni zakoni o dolgotrajni oskrbi, ki zagotavljajo sofinan­ciranje in organizacijo oskrbe, dolocajo minimalne standarde pri oskrbi in skrbijo za kontrolo pri njihovem izvajanju, skrbijo za razvoj oskrbo­valnega sistema ter uresnicujejo doloceno vizijo dolgotrajne oskrbe, • zavestna in nezavedna vizija ali gledanje na oskrbo onemoglih ljudi, ki prevladuje v doživljanju ljudi in v javnem mnenju dolocene skupnosti, je najodlocilnejši dejavnik v razvoju dolgotrajne oskrbe v njej, temelji pa na znanju, vzgoji in kulturi te skupnosti. V dosedanji zgodovini lahko razlikujemo tri sisteme oskrbe: tradicionalno, industrijsko in sodobno integrirano. V vseh sistemih se nenehno razvijajo pripomocki za cedalje boljše in lažje oskrbovanje, pri oskrbi pa se nenehno pojavlja tudi osebna in skupnostna patologija. 4.1TRADICIONALNI IN INDUSTRIJSKI SISTEM OSKRBE Iz preteklosti smo podedovali tradicionalni in industrijski oskrbovalni sistem. Na zacetku 21. stoletja poteka vecina oskrbe po njima. Nobeden od njiju ne sam ne v kombinaciji obeh ne odgovarja današnjim življenjskim raz­meram in potrebam ljudi, njune dobre izkušnje in dosežki pa se vgrajujejo v nov sistem, ki pravkar nastaja. Tradicionalna domaca oskrba je bila skoraj edina možnost vsa tisocletja cloveške zgodovine do industrializacije v 19. in 20. stoletju. Starostno one-mogle, bolne in invalidne ljudi so oskrbovali domaci v razširjeni družini, tiste redke, ki so živeli sami, pa sosedje. Za popotnike in berace so ponekod v hospicih ali špitalih poskrbeli menihi, verske skupnosti in bogataši; pri nas je bil mešcanski špital za 12 oskrbovancev na Ptuju že leta 1315 (Dokl, 2007, str. 30), komendski župnik, kulturnik, cebelar in sadjar Peter Pavel Glavar (1721-1784) – eden od slovenskih socialnih genijev – je imetje zapustil svoji skupnosti za gradnjo krajevnega špitala ter za redno zdravstveno in socialno oskrbo revežev v njem; ta prvi »dom« za stare ljudi v Komendi je na osnovi zapušcine Petra Pavla Glavarja deloval do prve svetovne vojne, ko je premo­ženje zasegla država za vojne namene. Za tradicionalno domaco oskrbo je znacilno, da so onemogli ljudje vkljuceni v sožitje družine, soseske in celotne skupnosti. Pri tej oskrbi prevladuje odnos nad obvladovanjem vešcin o oskrbovalnih storitvah. O boleznih, zdravljenju in pomoci je bilo med prebivalstvom malo kakovostnega znanja, mocan vpliv na oskrbovanje so imela verovanja in praznoverske vraže. Ce so bili ljudje eticno oblikovani, je bilo oskrbovanje za obstojece življenjske razmere zelo humano in je eticno oblikovalo vso družino in skupnost, ce pa niso bili in je vladala huda materialna revšcina, se je dogajalo tudi veliko trpincenja onemoglih ljudi. Industrijska oskrba v ustanovah. V 20. stoletju so zacele delovati oskrbo­valne ustanove tudi za ljudi, ki jih zaradi zaposlitve, preselitve iz tradicional­nega okolja in drugih razlogov niso mogli oskrbovati domaci in sosedje. To so veliki domovi za stare ljudi. Njihova arhitektura in potek dneva oskrbovancev se zgledujeta po bolnišnici in hotelu. Nudenje oskrbovalnih storitev poteka po industrijski paradigmi uravnilovke za vse uporabnike, specializirane delitve dela in tekocega traku, kjer vsak zaposleni opravlja svojo storitev cim hitreje po vrsti od enega do drugega uporabnika. V Evropi je bilo na prelomu v 21. stoletje v takih oskrbovalnih ustanovah nastanjenih okrog 1 % prebivalstva, to je okrog cetrtine vseh, ki so v oskrbi. Industrijski sistem oskrbe je zelo izpopolnil oskrbovalno znanje, delovne metode in vešcine ter pripomocke, zanemaril pa medcloveški odnos med oskrbovancem in oskrbovalcem, pa tudi med lastniki ustanove in izvajalci oskrbe ter med samimi oskrbovalci. Njegova znacilnost je institucionalizira­nost. Industrijski sistem oskrbe iz 20. stoletja je današnjemu cloveku z razvito zavestjo individualnosti zelo nezaželen, do institucionaliziranosti vlada od­por. Na osnovi novega znanja o cloveku in družbi ter o boleznih in njihovem zdravljenju pa je ta sistem prinesel velik razvoj oskrbovalnih pripomockov za opravljanje oskrbovalnih storitev, ki jih tradicionalni sistem ni imel. 4.2SODOBNI INTEGRIRANI SISTEM OSKRBE Danes se v Evropi na izkušnjah tradicionalne in industrijske oskrbe raz­vija sodobni sistem integrirane dolgotrajne oskrbe v krajevni skupnosti. Ta sistem razvijajo evropske države s tem, da so v preteklih desetletjih z zako­nom o dolgotrajni oskrbi zagotovile njegovo financiranje in organizacijo na nacionalni ravni. Njegova novost v primerjavi s prejšnjima dvema sistemoma je individualiziranost oskrbe – izhaja iz osebne zgodovine in potreb posa­meznega oskrbovanca ter znova vkljucuje v oskrbo vso skupnost. To dosega toliko, kolikor mu uspeva integrirati, to je sistemsko povezovati v sinergicno komplementarno celoto osebne, družinske, civilne in državne vire tako, da vsi deležniki zavestno skrbijo za humano, financno in kadrovsko vzdržno sodobno oskrbo vseh ljudi v skupnosti, ki potrebujejo pomoc pri opravljanju vsakdanjih opravil zaradi bolezni, invalidnosti ali starostne onemoglosti. Integracija sodobnega sistema dolgotrajne oskrbe se razvija na naslednjih podrocjih. 1. Integracija neformalne in formalne oskrbe. Formalna oskrba je organi­zirano službeno in poklicno delo ljudi, ki so za oskrbo usposobljeni, medtem ko neformalno oskrbo opravljajo družinski oskrbovalci (oskrbovancevi domaci), sosedje in prostovoljci kot nepoklicno in neslužbeno solidarno pomoc clove­ku, ki v njihovi družini ali soseski odvisen od pomoci drugih pri opravljanju vsakdanjih opravil. Neformalna oskrba dosega danes v Evropi povprecno 75 % ljudi, ki prejemajo redno pomoc pri vsakdanjih opravilih, formalna oskrbuje le preostalih 25 %. Formalno oskrbo opravljajo negovalne in oskrbovalne stroke poklicno v obliki storitev, neformalno pa v veliki vecini družinski clani (okrog 90 %), sosedje (do 10 %) ter nekaj malega prostovoljci, znanci in prijatelji. Ob povecanih potrebah po oskrbi in pešanju tradicionalne solidarnosti pri­haja v formalni oskrbi do cedalje hujšega pomanjkanja oskrbovalnega kadra. Tudi neformalna oskrba ob modernem nacinu življenja in staranju prebivalstva ni vzdržna: družinskih clanov je za oskrbovanje manj, so poklicno prezaposleni ali oddaljeni, tradicionalna sosedska pomoc usiha, sodobno prostovoljstvo je lahko le poživljajoce dopolnilo v integralnem sistemu oskrbe, pa tudi za to je potrebna mocna sistemska zavzetost v celotni skupnosti. Najakutnejša današnja potreba je usposabljanje neformalnih oskrbovalcev na njim primeren nacin in sicer takoj, ko se v družini zacne kazati potreba po oskrbi, nato pa njihovo organiziranje v krajevne skupine za stalno usposabljanje in medsebojno oporo. Sodobni evropski zakoni imajo v ospredju strokovno in drugo razbremenilno pomoc družinskim oskrbovalcem. Integracija formalne in neformalne oskrbe v sinergicno krajevno celoto se kaže kot najperspektivnejša gerontološka rešitev za razvoj kadrovsko in financno vzdržne ter humane dolgotrajne oskrbe v casu povecanih potreb po njej v naslednjih desetletjih. Neformalnim oskrbovalcem daje znanje in razbremenilno pomoc, formalna oskrba se pri tem deinstitucionalizira in humanizira svoje storitve z bolj celostnim psihosocialnim cloveškim odno­som, vsem oskrbovalcem pa integracija omogoci preprecevanje izgorelosti in krepitev pristne solidarnosti. 2. Integracija socialne oskrbe in zdravstvene nege ter drugih oskrbo­valnih storitev, ki ju dopolnjujejo zlasti arhitekturno urejanje prostora in infrastrukture ter informacijsko-komunikacijska in druga tehnicna pomoc. Dosedanje šolanje zdravstvenih, socialnih in drugih strokovnjakov, ki delajo v dolgotrajni oskrbi, je bilo ozko specializirano za izvajanje svojih storitev; zdravstveniki in medicinske sestre niso poznali socialnih vidikov oskrbovanja, socialni delavci niso bili seznanjeni z zdravstvenimi vidiki, ne eni ne drugi niso imeli vpogleda v vzgibe in delovanje domace družinske oskrbe. Cesar pa clovek v svojem delovnem okolju ne pozna, mu vzbuja nezaveden strah in odpor. Pri oskrbi se zato v sociali in zdravstvu pojavlja stereotipno omalovaževanje drug drugega, to pa vodi v oblikovanje lobijev, ki zastavljajo svojo intelektualno in družbeno moc v to, da bi njihov poklic ali interesna skupina imela vecjo korist v sistemu dolgotrajne oskrbe. Ta socialna patologija preprecuje razvoj sodobne integrirane dolgotrajne oskrbe. Strokovni pogoj za integracijo socialne oskrbe in zdravstvene nege ter drugih znanj je sodobno šolanje za integrirano dolgotrajno oskrbo vseh v teh poklicih. Po Evropi se usposabljanje oskrbovalnih kadrov naglo usmerja v integracijo znanj, ki so potrebna za oskrbovanje, pomembno mesto pri tem dobivajo so-dobna spoznanja in urjenje vešcin za sodelovanje in komuniciranje. V politiki in javni upravi pa je pogoj za sodobno integrirano oskrbo povezava zdravstvenega in socialnega resorja za podrocje oskrbe tako na državni kakor na lokalni ravni. 3. Integracija celovitega nabora sodobnih oskrbovalnih in negovalnih programov. Oskrbovalni programi se naglo razvijajo z vidika novih znanj, metod in oskrbovalnih pripomockov – ti prehajajo na stopnjo robotizacije. V sodobni evropski krajevni skupnosti deluje nad 15 oskrbovalnih programov; glavni so: usposabljanje družinskih clanov za sožitje s starim clovekom, za njegovo oskrbovanje in nego; prilagajanje stanovanj za življenje v starostni one-moglosti; sodobno uvajanje prostovoljstva pri oskrbi (npr. pri Nemcih s fondom v zakonu o dolgotrajni oskrbi za njihovo redno nagrajevanje in usposabljanje); socialna oskrba in pomoc na domu ter paleta servisne ponudbe storitev na domu; patronažna zdravstvena nega, fizioterapija in obiski družinskega zdrav­nika na domu; zdravstvena in psihosocialna pomoc na daljavo z informacijsko komunikacijsko tehnologijo; razne oblike alternativnega skupnostnega in skupinskega bivanja: preselitev v oskrbovano stanovanje, zacasna namestitev v ustanovi za oddih svojcev, dnevna oskrba in nocna oskrba (pri demenci); rehabilitacija po kapi, zlomu kolka in akutni bolezni, nastanitev v oskrbniški družini, dom za stare ljudi ter paliativna oskrba in hospic. Sodobno težišce je na programih oskrbe na domu. Usposabljanje neformal­nih oskrbovalcev ter formalna oskrba na domu komplementarno povežeta v oskrbovalno celoto svojce in poklicne oskrbovalce. Šele ko oskrba na domu ni (vec) mogoca, je na voljo oskrbovalna ustanova; ta pa naj bo cim bliže v doma-cem kraju. Dom za stare ljudi je najprimernejše krajevno maticno središce za vso oskrbo v kraju, saj v njem dela najvec usposobljenih strokovnih oskrbovalcev. Vecina teh programov je organiziranih formalno in sofinanciranih z zakoni o dolgotrajni oskrbi, drugi pa so tržni (npr. dovoz hrane na dom), civilni ali organizirani v partnerstvu med lokalno skupnostjo in civilno organizacijo; taki so na primer prevozi ljudi v domaci oskrbi (v Sloveniji se zadnja leta razvijata dve tovrstni organizaciji). V nekaterih starosti prijaznih obcinah gojijo vzgojno--oskrbovalne programe, da dijaki pomagajo starim ljudem pri priložnostnih delih, kot je košnja trave okrog hiše, priprava kurjave in podobna dela. Vsi oskrbovalni programi tvorijo v sodobnem integriranem sistemu dolgotrajne oskrbe celovito krajevno socialno mrežo. Poleg oskrbovalnih programov deluje v krajevni skupnosti enako pester nabor sodobnih programov za telesno, duševno in socialno zdravo staranje. Med njimi zadnja leta EU zaradi financne in kadrovske razbremenitve sistema dolgotrajne oskrbe zelo spodbuja prilagajanje stanovanj za starostno pešanje. Za varovanje in krepitev zdravja v starosti se naglo razvijajo ucinkoviti programi za preprecevanje poškodb ob padcih, za preprecevanje in blažitev kronicnih bolezni ter za kakovostno medgeneracijsko komuniciranje in vkljucevanje v socialne mreže za preprecevanje osamljenosti. Kot dobra rešitev se kaže sodobna organizacijska povezava vseh oskrboval­nih programov v lokalni skupnosti. V Nemciji sta izjemna tovrstna pionirska modela Bielefeld za polmilijonsko mesto z okolico in majhna podeželska obcina Eichstetten (Imperl, 2022). Tudi pri nas že vec kakor desetletje razvi­jamo ta koncept kot krajevno medgeneracijsko središce (Ramovš, 2008), ki je informacijska tocka in organizacijsko maticno središce za vse programe integrirane dolgotrajne oskrbe v kraju (vkljucno z obcinskim domom za stare ljudi) in deluje v tesni povezavi s programi za zdravo staranje ter za vzgojo vsega prebivalstva za novo solidarnost med generacijami. Posamezne dele tega koncepta ucinkovito uresnicujejo nekatere starosti prijazne obcine, v vzorcni obliki na svetovni ravni pa ga je že v prvem desetletju tega stoletja imela tik pred uresnicitvijo obcina Komenda.6 4. Integracija nalog obcine in države. Naloga krajevne skupnosti je or-ganizirati celovito dolgotrajno oskrbo za vse potrebne obcane. To je osnovna dolžnost obcine ali mesta – enako kakor organiziranje otroškega varstva, osnovnega šolstva, cestne in druge infrastrukture, zbiranja in predelave od­padkov ter drugih nalog za osnovno kakovost življenja v kraju. Država ima na podrocju dolgotrajne oskrbe pet neodtujljivih nalog: 1) vzpostavitev sodobnega sistema dolgotrajne oskrbe, 2) zakonodajno urejeno vzdržno in enakoprav-no dostopno sofinanciranje oskrbovanja, 3) dolocitev minimalnih kriterijev kakovosti pri oskrbovanju ter meril za posamezne oskrbovalne programe, 4) zagotovitev nevtralne in ucinkovite kontrole nad izvajanjem minimalne kako­vosti pri oskrbi, 5) razvoj sistema dolgotrajne oskrbe, spoznanj za oskrbovanje, oskrbovalnih programov in metod. Teh pet svojih nalog so si evropske države zadale s sprejemom zakona o dolgotrajni oskrbi. 5. Integracija kakovostne oskrbovalne storitve in cloveškega odnosa. Ucinkovita storitev in cutec cloveški odnos ob njej sta nelocljiva elementa vsake humane pomoci cloveku. Njuna integracija je po stoletju, ko je prevlado­vala industrijska paradigma storitev v oskrbi, zahtevna in hkrati nepogrešljiva naloga pri vzpostavljanju integrirane dolgotrajne oskrbe. Sodobna integrirana oskrba povezuje osebni odnos in oskrbovalno storitev sistemsko z mehanizmi, kot so: sodelovanje formalnih in neformalnih oskrbovalcev, deinstituciona­lizacija in zmanjševanje administriranja pri oskrbi na minimum, glavni pa Obcina Komenda je pri tem šla v zelo obetavno partnerstvo s svojimi nevladnimi humanitarnimi or-ganizacijami. Zavod medgeneracijsko središce Komenda je že imel koncesijo in gradbeno dovoljenje za medgeneracijsko središce z izjemno sodobnim domom, zdravstveno postajo, nekaj oddelki vrtcain drugimi programi. Denar je zagotovila obcina, gradbena dela so se že zacela. V okviru skupnostne priprave je obcinski svet sprejel srednjerocni razvojni program za podrocje staranja in oskrbe, obcina je organizirala usposabljanje domacinov za zaposlitev v bodocem krajevnem domu (koncalo jih je okrog 40, to je dvakrat vec, kakor bi se jih bilo lahko zaposlilo); za ozavešcanje skupnosti je izdala za vsa gospo­dinjstva knjižico o staranju, oskrbi in sožitju generacij na osnovi obsežne empiricne raziskave (Ramovš, 2006, Kakovostno staranje in sožitje generacij v Komendi). Vzrok, da ta modelni projekt ni bil uresnicen, je bilo nesodelovanje med deležniki obcinske politike. je, da z usposabljanjem ozavešca formalne in neformalne oskrbovalce o tem, da odnos ni dodatna storitev, ki potrebuje svoj cas, ampak istocasna cloveška kakovost storitve. 6. Integrirana pozornost na vseh šest razsežnosti cloveka, ki je odvisen od pomoci drugih. Integrirana oskrba enakovredno zajema telesne, duševne, duhovne, socialno-sožitne, razvojne in bivanjske potrebe in zmožnosti oskr­bovanca, prav tako pa oskrbovalca. To, da izhaja iz cloveka, ne razglaša samo v reklamnih besedah, ampak dejansko v doživljanju in ravnanju (reklamno razglašanje, kako je oskrba usmerjena na oskrbovanca, je znacilno za indu­strijsko paradigmo oskrbe). Sodobna integracija dolgotrajne oskrbe izhaja iz spoznanja, da vsa oskrba stoji na treh stebrih: 1) oskrbovancih, 2) oskrbovalcih in 3) oskrbovalnem sistemu, njegovih programih, storitvah in ustanovah. Pogoj za integracijo in za kakovostno izvajanje dolgotrajne oskrbe je jasen in smiseln odgovor na to, kaj prvi, drugi in tretji od njih potrebujejo, zmorejo in hocejo. Pri tem je odlocilno zaporedje: oskrba je kakovostna le, ce se odgovarjanje zacne pri oskrbovancih in vzporedno s tem išce ustrezne rešitve za oskrbovalce. Industrijska paradigma dolgotrajne oskrbe pa najprej odgovarja na to, kaj potrebujeta, zmoreta in hoceta ustanova in sistem, zato je ta oskrba institu­cionalizirana, oskrbovalna ustanova ali program pa neprijazna in nepoštena do oskrbovancev; takšna je ne glede na svoje reklamno govorjenje o »pravi­cah uporabnikov in o upoštevanju njihovih želja«. Industrijska paradigma oskrbe je prav tako neprijazna do zaposlenih oskrbovalcev, medtem ko se za neformalne oskrbovalce sploh ne zanima. Upravljavci takih ustanov ne doži­vljajo, kako težko je biti odvisen od pomoci drugih pri opravljanju osnovnih vsakdanjih opravil, niti ne, kako velik telesni, duševni in socialni napor je poklicno oskrbovanje v domovih, oskrbi na domu, patronažni zdravstveni negi, negovalni bolnici ali hospicu. Povecan obseg dolgotrajne oskrbe je ena od najbolj perecih nalog cloveštva v 21. stoletju. Rešitev te naloge je integrirana dolgotrajna oskrba. Pogoj zanjo je sistematicna vzgoja vsega prebivalstva v zavesti, da mora biti vsak clovek, ki je pri moceh, redno v osebnem stiku z nekom, ki potrebuje dolgotrajno pomoc, in da mu pri tem tako ali drugace osebno pomaga. Ob tej zavesti si evropske države v širšem okviru sodobnega integriranega sistema dolgotrajne oskrbe prizadevajo tudi za sistematicno vzgojo za oskrbovanje. Poleg že omenjenega nagrajevanja obsežnejšega prostovoljskega dela v formalni oskrbi, uvajajo socialno služenje, socialno leto in podobne organizirane oblike, da mladi v dijaških in študentskih letih prakticno delajo dolocen cas v oskrbovalnih programih in ustanovah. Za sodobno integrirano oskrbo sta torej poleg navedenih integracij znacilni deinstitucionalizacija ter zavest, da je za psihosocialno kondicijo oskrbovanca in oskrbovalca odlocilen osebni cloveški odnos. 4.3PSIHOSOCIALNA PATOLOGIJA PRI OSKRBI Oskrbovanje nemocnih ljudi vso zgodovino spremlja senca, ki razdiralno zavira humano oskrbovanje – to je trpincenje. Zanj so se pretežno uporabljali izrazi zloraba, nasilje in zanemarjanje. Sedaj se uveljavlja ustreznejši izraz trpincenje, ker izhaja iz žrtve, ki ob nasilju ali zanemarjanju trpi; ta prenos pozornosti iz storilca na žrtev je pomemben zlasti za preprecevanje, medtem ko mora biti sankcioniranje že storjenega nasilja ali zanemarjanja pozorno najprej na storilca, da se trpljenje žrtve konca, ob tem pa na okrevanje žrtve. Glavna pobudnica za raziskovanje trpincenja starih ljudi ter za njegovo preprecevanje in ozavešcanje o njem je Svetovna zdravstvena organizacija (WHO). Po njenem porocilu povzemamo naslednjo opredelitev: trpincenje starejših ljudi je enkratno ali ponavljajoce se dejanje ali opustitev primernega ukrepanja, ki starejši osebi (nad 60 let) povzroca škodo ali stisko in se dogaja v medcloveškem razmerju, kjer obstaja pricakovanje zaupanja. Vkljucuje te­lesno in duševno nasilje, spolno, financno in drugo zlorabo ter zanemarjanje in zapustitev. Trpincenje povzroca resno izgubo dostojanstva in spoštovanja starejšega cloveka (WHO, 2017). Po tem porocilu, ki povzema svetovne podatke, je trpincenja deležnih 16 % starih ljudi na svetu. Porocilo za Evropo pa je navajalo naslednje ocene na podlagi raziskav: telesno trpincenih je bilo 2,7 % nad 60 let starih ljudi (to je štiri milijone), financno 3,8 %, duševno 19,4 % in spolno 0,7 % (WHO, 2011). V raziskavi reprezentativnega vzorca nad 50 let starih prebivalcev Slovenije je bilo vprašanje, ali so v zadnjem letu kdaj trpeli zaradi nasilja nad seboj (v vprašanju je bilo tudi opredeljeno, da so nasilje besede in dejanja, ki nekomu povzrocijo kakršnokoli škodo in trpljenje). Tisti, ki so odgovorili pritrdilno, so povedali, katere vrte nasilja so doživeli. Dve tretjini je navedlo, da so utrpeli besedno nasilje (69,3 %), telesno nasilje slabih 15 %, ekonomsko dobrih 10 %, vse druge vrste pa tvorijo po tej raziskavi manj kakor desetino celote nasilja nad starejšimi ljudmi; po tej raziskavi doživlja trpincenje v Sloveniji okoli 60.000 starejših ljudi (Ramovš K., 2013). Zloraba starejših je splošen izraz, ki – enako kakor trpincenje starejših – vkljucuje vse oblike in nacine nehumanega ravnanja s starimi ljudmi.Šibka stran izraza zloraba je, da vsebuje brezosebni poudarek na »zli rabi« v povezavi s starejšimi ljudmi, kar pomensko zavaja v predmetno mišlje­nje. Predmete rabimo in uporabljamo, clovek pa je vedno – naj je še tako onemogel in odvisen – osebni subjekt, s katerim sodelujemo, smo v sožitju, mu pomagamo, zanj skrbimo – ali pa ga zanemarjamo in smo do njega nasilni, da trpi. Nasilje nad starejšimi in njihovo zanemarjanje sta dve veji trpincenja starejših ljudi. Nasilje nad starejšimi obsega vse oblike dejanj, s katerimi nekdo starejšemu cloveku iz kakršnegakoli vzroka ali povoda povzroca trpljenje. To so zlasti: telesno ali fizicno nasilje, besedno ali verbalno nasilje, ekonomsko nasilje ali zloraba starostnikovega imetja proti njegovi volji ali proti njegovim interesom, spolno nasilje. Z vidika kraja, kjer se dogaja, pa govorimo o institucionalnem nasilju nad starim clovekom, ki se dogaja v oskrbovalnih ustanovah in progra­mih, o domacem nasilju, ki ga povzrocajo clovekovi najbližji, ter o nasilju na ulici. Za nasilje nad starimi ljudmi ni opravicila. Za nicelno toleranco je treba delati z odkrivanjem in s kaznovanjem storilcev, zlasti pa trpincenje preprece­vati z ozavešcanjem, usposabljanjem in razbremenilno pomocjo oskrbovalcem v sodobnih sistemih dolgotrajne oskrbe; to zahtevajo tudi osnovni socialni dokumenti EU (European Pillar, 2017). Zanemarjanje starejših obsega vse pojave, ko bi nekdo moral in mogel zadovoljiti neko potrebo starega cloveka, ki je sam ne more, pa tega iz katere­gakoli vzroka ne stori. Najhujše oblike zanemarjanja so tedaj, ko onemoglemu staremu cloveku nihce ne pomaga opraviti osnovnih vsakdanjih opravil: vstati, se obleci, opraviti higieno, se gibati, izlocati, se hraniti in uživati zdravila ter biti v cloveškem stiku. Vzroki za trpincenje starih ljudi so v družbenem okolju, v cloveku in ži­vljenjskih razmerah. Ljudje so skozi vso zgodovino uveljavljali svoja upravi-cena in neupravicena hotenja tudi z nasiljem nad drugimi; tega do danes ni uspela povsem izkoreniniti nobena skupnost, ampak le posamezniki s smiselno vzgojo in samovzgojo od zacetka do konca življenja. Nasilno vedenje narašca, ce prevladuje v skupnosti strpno stališce do njega, ce ljudje niso ozavešceni o nicelni toleranci do trpincenja, ce nista uveljavljeni vseživljenjska vzgoja in samovzgoja za spoštovanje sebe in vsakega cloveka, ce se ljudje znajdejo v revšcini in drugih stresnih razmerah brez pomoci skupnosti, ce clovek ni razvijal svoje frustracijske odpornosti za smiselno doživljanje in ravnanje v neprijetnem in težavnem položaju in podobno. Med dejavniki za nasilje so tudi clovekova krhkost in nemoc za obrambo, bolezni, ki jih spremlja nelogicno vedenje (npr. demenca) in se ga drugi niso naucili razumeti, starostno okr­njeno vedenje, komuniciranje, ki izziva nasilno odzivanje, slaba organizacija dolgotrajne oskrbe in zastareli oskrbovalni programi. Med današnjimi vzroki za povecanje trpincenja starih ljudi sta tudi odpor do starosti (staromrznišvo ali ageizem) ter nagla rast števila starih ljudi, ki potrebujejo oskrbo, ob manjšanju števila ljudi, ki so na voljo za oskrbovanje, kar povzroca preobremenjenost oskrbovalcev (WHO, 2017). Najpogosteje povzrocajo trpljenje starejšemu cloveku njegovi domaci, od katerih je odvisen na svojem domu, ter poklicni oskrbovalci, ki izvajajo nego in oskrbo v ustanovah ali na domu. Iz raziskovalnih podatkov lahko ocenjujemo, da se do tri cetrtine duševnega, zlasti verbalnega, telesnega in ekonomskega nasilja nad starimi ljudmi ter njihovega zanemarjanja dogaja v domacem okolju od najbližjih. Ta visok podatek je treba gledati v luci dejstva, da nad 95 % ljudi, ki so stari 65 let in vec, živi doma, ter da 75 odstotkom tistih, ki potrebujejo pomoc pri opravljanju vsakdanjih opravil, le-to nudijo domaci. Pri oskrbi svojca so pogosto brez podpore, brez znanja o starosti in znacilnostih starostnih boleznih, brez vešcin za komuniciranje s starim clovekom in brez oskrbovalnega znanja. Svojca oskrbujejo ob drugih družinskih, službenih ali lastnih starostnih obremenitvah, neredko so tudi sami bolniki. Stresna preo­bremenjenost družinskih oskrbovalcev je eden najvecjih dejavnikov tveganja za trpincenje starih ljudi. Za preprecevanje trpincenja starejših ljudi je odlocilno spoznanje, da ga je vecina nehotenega, tako doma kakor v ustanovah.7 Nenamerno trpincenje so Dyer in sodelavci v svoji raziskavi ugotavljali že leta 2003 (Dyer in sod., 2003). Naše cetrt stoletne izkušnje na Inštitutu Antona Trstenjaka pri delu z družinskimi oskrbovalci kažejo, kako v zgoraj navedenih stresnih okolišcinah svojci nehote izrecejo grde besede ali storijo dejanja, ki njihovemu onemogle-mu družinskemu clanu povzrocajo trpljenje; to storijo, ker se ne zavedajo, da povzrocajo oskrbovancu trpljenje, ali pa se tega zavedajo, toda zaradi stresa, svoje izgorelosti ali druge osebnostne omejitve ne zmorejo ravnati pravilno. To jih pogosto bremeni še potem, ko je njihov svojec že pokojni. Njihovo nehoteno nasilje preprecujemo zlasti z razbremenilno pomocjo v sodobnem sistemu oskrbe na domu, z njihovim usposabljanjem, da oskrbujejo svojca lažje in boljše, ter z njihovim medsebojnim povezovanjem, da si izmenjujejo izkušnje pri oskrbovanju; na tem podrocju imamo na Inštitutu veliko do-brih izkušenj tako pri razvoju programov kakor njihovem izvajanju v praksi (Grebenšek in sod., 2018; Ramovš in Ramovš, 2018). V podobnih stresnih okolišcinah storijo nasilje ali zanemarjajo potrebe oskrbovancev tudi zaposleni v oskrbovalnih ustanovah. Najvec nehotenega trpincenja, ki se ga vodstva in zaposleni v ustanovah vecinoma niti ne zavedajo, Spoznanja o nehotenem trpincenju starih ljudi so nova, obenem pa odlocilna za preprecevanje nasilja nad starimi ljudmi; temeljiteje so obdelana v leksikonskem opisu v reviji Kakovostna starost, let. 22, št. 1, 2019, str. 68–73; https://www.inst-antonatrstenjaka.si/izdelki/147.pdf#search=%22nehoteno%20trpin%C4%8Denje%20 starih%20ljudi%22 pa se dogaja pri neustreznem hranjenju onemoglih v naglici ob pomanjkanju casa, pri zanemarjanju njihovega gibanja ob slabi pokretnosti ter s tem, da živijo v vecposteljnih sobah z ljudmi, ki imajo povsem drugacne navade. Eno­posteljna soba v domu je danes osnovna cloveška pravica in ne nadstandard, ki je v naših domovih za vecino nedosegljiv tudi z doplacilom. Sodobni integriran sistem dolgotrajne oskrbe ima velike potenciale za zmanjševanje trpincenja starih ljudi. Sistemski mehanizmi za to morajo biti v zakonu o dolgotrajni oskrbi, še zlasti s tem, da je zagotovljena možnost za usposabljanje družinskih oskrbovalcev takoj, ko se v družini pojavlja potreba po oskrbi onemoglega clana, da so opredeljeni minimalni standardi oskrbe ter redna, nepristranska in dosledna kontrola njihovega izvajanja. Poudariti je treba tudi dejstvo, da pri vsakem trpincenju, naj je hoteno ali nehoteno, žrtev trpi, storilec pa je kot clovek bivanjsko poškodovan, zato je edino eticno izhodišce nicelna toleranca do nasilja nad starimi ljudmi. Po nastalem trpincenju so vedno potrebni trije ukrepi: 1. zašcita žrtve pred nada­ljevanjem trpincenja ali njegovo ponovitvijo, 2. pomoc žrtvi za njeno duševno, socialno in duhovno rehabilitacijo ter 3. pomoc storilcu za njegovo osebnostno preusmeritev v razvoj njegovih zmožnosti za socutje, empatijo, solidarnost in zavedanje svojih dolžnosti do soljudi. Spoznanja o nehotenem trpincenju starih ljudi s strani oskrbovalcev so odlocilna osnova za preprecevanje tega tragicnega pojava. Med problemi starih ljudi je nehoteno trpincenje lažje prepreciti kakor vecino starostnih bolezni ali revšcino. Tu ima gerontološka stroka izjemno priložnost, da razvija ucinkovite metode. 4.4RAZVOJ PRIPOMOCKOV ZA OSKRBO Oskrbovalni pripomocki so tehnicna sredstva, ki oskrbovalcu olajšajo oskr­bovalno delo, povecajo kakovost oskrbe in samostojno življenje oskrbovanca. Clovek od zacetka svojega razvoja izdeluje orodja in pripomocke za delo, da ga opravi lažje, bolje ali hitreje – kar izumi, uporablja s strahom in z drznostjo, v korist in tudi v škodo drugim, naravi in sebi. Delovni pripomocki so podaljški clovekove moci, njegovih zmožnosti in cutil, je pred vec kakor pol stoletja izvirno ugotavljal pionir v raziskovanju komuniciranja, McLuhan (1964). S delovnimi pripomocki se poveca clovekova moc in izostri njegovo zaznavanje, poveca in zboljša se njegova zmogljivost in delovni rezultati. Cim napornejše je delo, tem vecje je cloveško prizadevanje za izdelavo pripomockov za njegovo opravljanje. Oskrbovanje je zelo naporno delo – naporno je telesno, duševno in socialno, pa tudi eksistencialno, saj se ob njem cloveku postavljajo vprašanja: Bom tudi jaz tako onemogel? Kako bo takrat z menoj? Oskrbovalni pripomocki se razvijajo predvsem za olajšanje telesnega napora oskrbovalcev ter za zboljšanje telesnih oskrbovalnih storitev. Ti pripomocki so v zadnjih desetletjih doživeli izjemen razvoj, pravkar pa doživljajo najvecji razvojni vzpon s pametno tehnologijo za opravljanje oskrbovalnih storitev. Najvecji razvoj je bil pri pripomockih za gibanje – od palice in prepro­stih bergel so se razvili v današnje elegantne hodulje in vozicke, rolatorje in motorne skuterje. Oskrbovalno delo zelo olajšajo dvigala za premešcanje oskrbovanca iz postelje na vozicek ali v kopalno kad. Neprecenljiva pomoc so sodobna negovalna postelja, plenice in drugi pripomocki za obvladovanje inkontinence in številni drugi pripomocki, ki se nenehno izpopolnjujejo. Sveže informacije o oskrbovalnih pripomockih so v katalogih specializiranih trgovin ali zdravstvene zavarovalnice. V vecini evropskih zdravstvenih sistemov, ki delujejo na principu solidarnosti, je nabava ali izposoja glavnih oskrbovalnih pripomockov pravica, medtem ko so novi in nadstandardni pripomocki na voljo po tržnih cenah. K dvigu kakovosti življenja v starosti so odlocilno doprinesli zdravstveni pripomocki: ocala ob pešanju vida, slušni aparati ob pešanju sluha, zobne proteze in proteze ob poškodbi gibal, udov in tkiv vse do njihove povezave na živcni sistem; in prav tako pripomocki pri težkih kronicnih obolenjih, na primer kisik za ljudi s hudo dihalno težavo ali insulin ob sladkorni bolezni. Vecina starih ljudi živi s pomocjo teh zdravstvenih pripomockov sorazmerno samostojno v domacem okolju. Najvecji razmah se pravkar dogaja pri razvoju elektronskih oskrbovalnih pripomockov in robotike na osnovi informacijsko-komunikacijske tehnologije (IKT) in pametne inteligence. To so: e-zdravje na daljavo, e-oskrba na daljavo, opozorilni sistemi za gibanje, samostojno življenje, jemanje zdravil in podobno ter oskrbovalni roboti. Razvoj IKT oskrbovalnih pripomockov za lažje, boljše in hitrejše opravljanje oskrbovalnih storitev se prepleta z razvojem pripomockov za zdravo samostojno življenje na svojem domu, ki jih na principu samopomoci uporablja clovek sam. Sodobni vrh obojih je razvoj oskrbovalnih robotov, ki s svojo strojno inteligenco osvojijo življenjski slog oskrbovanca, njegovo okolje in stvarne razmere, v katerih se oskrbovanje dogaja, ter opravljajo oskrbovalne storitve z maksimalno natancnostjo dosedanjih spoznanj in izkušenj, po katerih so bili programirani. Isto velja za razvoj robotov za vsakdanjo gospodinjsko in drugo pomoc pri zdravem staranju. Sodobni sistem integrirane dolgotrajne oskrbe vkljucuje vse možne oskr­bovalne pripomocke. Zakoni o dolgotrajni oskrbi spodbujajo njihov razvoj in sofinancirajo njihovo nabavo. Že leta 2010 je obsežna študija EU o IKT pri staranju in oskrbovanju analizirala spekter potreb in možnosti za tovrstne tehnološke rešitve (EU, 2010). Od tedaj je razvoj tega podrocja izredno nagel. Rešitve gredo v smeri vecnamenskih pripomockov. Oskrbovalni roboti so prav­kar v razvojni fazi, da lahko prevzamejo vecino telesno, duševno in socialno napornih storitev; ob vecanju potreb po oskrbi bodo eden od glavnih stebrov za njeno kadrovsko in financno vzdržnost. Uporaba IKT na podrocju dolgotrajne oskrbe, zlasti oskrbovalna robotika, vzbuja mnogim strahove in odpor, da bi jih robot hranil, umival, oblacil, spre­hajal, jim meril krvni tlak in podobno. Nujen je stvaren antropološki razmislek o tem, kako lahko robot smiselno pomaga, cesa pa ne more. Glavni pomislek je, da je oskrbovalna storitev robota brezosebna. To je res. Za tiste vidike oskr-be, pri katerih je odlocilen osebni odnos, IKT ni uporabna. Pri oskrbovalnem in negovalnem delu, kjer gre pretežno za kvalitetno opravljeno storitev, pa je ta nevarnost manjša, kakor je pri cloveškem oskrbovanju; tudi poklicni in družinski oskrbovalci lahko izvajajo oskrbovalne in negovalne storitve brez­osebno, s trpincenjem oskrbovalca ter delajo napake. Pri opravljanju storitev imajo roboti nekatere prednosti pred clovekom: niso utrujeni ali v stresu, do oskrbovanca ne morejo biti nevljudni, nestrpni in nasilni; pri IKT je zavestno trpincenje nemogoce, možne pa so tehnicne napake. Glavna ovira pri uporabi tehnologije je neznanje; to povzroca najvec ško­de. Ovira so tudi bolestne duševne zavore v ljudeh, npr. fobije, ki jih do neke mere rešuje psihoterapija. Nesmiselni strah pred uporabo IKT v dolgotrajni oskrbi se zmanjšuje s stvarnimi informacijami, nevarnosti pa je treba prepre-cevati z odgovornim multidisciplinarnim delom pri razvoju teh oskrbovalnih pripomockov, pri njihovem uvajanju in usposabljanju za njihovo smiselno uporabljanje. Z vidika clovekovega doživljanja, eticnosti in varnosti prinaša uporaba IKT in robotike v oskrbovanje enake možnosti in nevarnosti, kakor njihova uporaba v izobraževanju, gospodinjstvu, proizvodnji in na drugih podrocjih življenja in sožitja. Bistveno je posvetiti sistematicno pozornost eticnim in pravnim vprašanjem pri njeni uporabi ter vzgoji vseh generacij za zavest, da je v medcloveškem sožitju in sodelovanju vsako storitev treba zavestno po­vezati s cloveškim odnosom. Smiselna meja pri uporabi robotizirane IKT v oskrbovanju je eticna – nikomur ne sme škoditi. Te meje se ni lahko držati; vso zgodovino tehniko tudi zlorabljamo za škodovanje sebi, drugim in naravi, vendar pa smiselna raba prevladuje nad zlorabo. Vsi oskrbovalni pripomocki, vkljucno z razvijajocimi se roboti, so in bodo vedno samo pripomocek za lažje, boljše in hitrejše opravljanje oskrbovalne storitve. Nikakor ne morejo imeti osebnega cloveškega odnosa – tega še tako dobri oskrbovalni storitvi ne morejo dodati. Nikoli ne bodo mogli nadomestiti oskrbovalca – cloveka. Ceprav uspešno tržijo družabne robote za komunicira­nje in razvedrilo starih ljudi, zlasti tistih, ki bolehajo za demenco, to ni cloveški odnos, ampak nadomestni psevdo-odnos, ki do neke mere lahko umiri in za­moti bolnika s to boleznijo. Nikakršen robot, naj bo še tako mehek za božanje, prikupen za oci, pameten za pogovor ali potrpežljiv poslušalec, ne more imeti z oskrbovalcem cloveškega odnosa. Pristen cloveški odnos in oskrbovalna storitev sta dve enakovredni nogi, po katerih pri sleherni medcloveški pomoci hodi zdrav razvoj tistega, ki pomaga, in tistega, ki prejema pomoc. Naj se v prihodnje možnosti za razbremenilno uporabo robotike pri oskrbovanju še tako razširijo, bodo pravo delovno polje robotov samo neosebne oskrbovalne storitve; osebnega odnosa in nujno potrebne cloveške bližine zdravih z bolnimi ne bo nikoli nadomestila nobena tehnologija, nobeno orodje in nobena stvar. Prispevek vseh današnjih in bodocih oskrbovalnih pripomockov je to, da oskrbovalcu olajšajo težko oskrbovalno delo ter mu prihranijo cas in moci. Ali bo ta prihranek vložil v zavestno izboljšanje kakovosti odnosa med seboj in oskrbovancem, ali ne, ni odvisno od pripomockov, ampak izkljucno od njega samega in usmeritve oskrbovalnega sistema. Ob velikih današnjih možnostih, ki jih dajejo oskrbovalni pripomocki za razvoj kakovosti, humanosti ter kadro­vske in financne vzdržnosti oskrbovanja, sta nujni nalogi usposabljanje vseh generacij za osebni cloveški odnos ter pravna in eticna regulacija za uporabo robotike pri oskrbovanju. 4.5INSTITUCIONALIZACIJA IN DEINSTITUCIONALIZACIJA OSKRBE Institucionalizacija je družbeni proces, v katerem dejavnosti, ki so ljudem potrebne za življenje in sožitje, prehajajo v vedno bolj formalno, z normami doloceno organizacijsko obliko ustanov ali institucij, zadovoljevanje teh potreb v skupnosti pa slabi. Pri tem dobivajo ustanove in sistemi družbeno premoc, medtem ko ljudje, katerim so namenjeni, in tisti, ki v njih izvajajo dejavnosti, izgubljajo svobodo pobude, odlocanja in ustvarjalnega ravnanja. V polprete­klem industrijskem obdobju se je institucionalizacija stopnjevala in zaobjela vsa podrocja življenja in sožitja. Težnja po ucinkoviti serijski proizvodnji in po maksimiranju dobicka je prešla v splošno miselnost. Sociološke, psihosocialne, etnološke in druge analize odkrivajo vzvode za nastajanje in širjenje institucionaliziranosti ter poškodbe, ki jih povzroca na ljudeh in v skupnosti. Skrajno institucionalizirane ustanove so poimenovane totalne ustanove. V njih so ljudje nastanjeni in od njih (dolgo)trajno odvisni pri zadovoljevanju vecine svojih vsakdanjih potreb. Te ustanove so organizi­rane tako, da ohranjajo same sebe. Za kontrolo kakovosti svojih storitev in za ugotavljanje dejanskih potreb svojih uporabnikov in neposrednih izvajalcev imajo malo mehanizmov. Tudi v razvoju dolgotrajne oskrbe je institucionalizacija znacilnost polprete­kle industrijske paradigme. Današnji clovek ima zaradi ozavešcenosti o svojih individualnih pravicah in osebne svobode do nje odpor. Tej potrebi ljudi sledi evropska politika, ki se usmerja v deinstitucionalizacijo s svojimi politicnimi cilji in zakonodajo, v praksi pa s podporo oskrbe na domu. Deinstitucionalizacija dolgotrajne oskrbe je proces, s katerim se javna družbena pozornost iz oskrbovalnih ustanov prenaša na izenacen razvoj razlicnih oskrbovalnih programov v domacem okolju krajevne skupnosti, ra­zvojni poudarek pa imajo tisti, ki so podobnejši življenjskemu slogu ljudi pred nastopom potrebe po oskrbi. Ponekod po Evropi se je za ta proces uveljavilo poimenovanje normalizacija oskrbe v skupnosti. Vzpostavljanje ravnotežja med osebnim dostojanstvom cloveka in razvojem skupnosti izhaja iz eticne paradigme, da je vsak clovek enkraten in edinstven, svoboden in odgovoren, da ima svoje potrebe, zmožnosti in stališca ter da so za kakovostno sožitje vseh v skupnosti nujni organizacijski red, poštenost v dajanju in prejemanju ter solidarna empaticnost z drugimi. Družboslovne razlage so dobro pojasnile institucionaliziranost, kar je v zadnji cetrtini 20. stoletja doprineslo k razvoju deinstitucionaliziranih oblik v vzgoji, zlasti mladine s posebnimi potrebami. Deinstitucionalizirani programi za dolgotrajno oskrbo pa se razvijajo v praksi šele odkar to omogocajo zakoni o dolgotrajni oskrbi. Pri vlogi znanosti je treba upoštevati dejstvo, da ima znanost kljucno vlogo pri deinstitucionalizaciji, prav tako pa služi institucionalizaciji, ce je družba usmerjena avtokratsko – znanje je in bo vedno samo orodje, ki ga je mogoce uporabiti tako za razvoj kakor za unicevanje. Pri institucionalizaciji in deinstitucionalizaciji se dogaja antropološka dinamika med potrebo po individualnem razvoju – to je po osebni svobodi, ter potrebo po organiziranem sožitju z drugimi ljudmi v skupnosti – to je po odgovornosti za druge; obe sta enako osnovni cloveški potrebi. Svoboden osebni razvoj in odgovorno sožitje v skupnosti sta sinergicno komplementarni cloveški potrebi. Pogosto pa ena prevlada nad drugo in socialni razvoj krene v patologijo; razvoj cloveških skupnosti vso zgodovino niha med narašcanjem institucionaliziranosti in njenim upadanjem. Institucionalizacija je družbena patologija, ki se dogaja, ko je zapostavljena potreba po razvoju clovekove ose-be in njene svobode ter možnost, da je vsakdo s svojim izvirnim prispevkom soodgovoren za skupnost. Njej nasprotna patologija je individualizem, pri katerem imajo ljudje obcutek svoje samozadostnosti, zanemarjajo pa skrb za sožitje. Podroben pogled v vzgibe institucionaliziranosti pa pokaže, da tudi njo povzroca patološki individualisticni interes kljucnih subjektov institucije, pa naj so vidni ali v ozadju. Težave v današnji dolgotrajni oskrbi so v veliki meri posledica tako dosedanje institucionaliziranosti oskrbovalnih ustanov, kakor današnje osredotocenosti ljudi na svoje pravice ob nerazvitem cutu odgovornosti za dogajanje v skupnosti. Nanizali bomo še nekaj ugotovitev o institucionaliziranosti in deinstituci­onalizaciji v sodobni dolgotrajni oskrbi, saj je to podrocje odlocilno za razvoj tega sistema in za uspešnost zakona o dolgotrajni oskrbi.8 • Instituticionaliziranost oskrbe je dosegla višek ob koncu 20. stoletja, ko so se zacele zaostrovati potrebe ljudi po sodobni dolgotrajni oskrbi ob staranju prebivalstva. Po Evropi in pri nas so zidali velike domove za stare ljudi, pogosto odmaknjene od socialnega dogajanja na obrobje, življenje in oskrba v njih je organizirana po industrijski paradigmi. • Danes se težnja po institucionaliziranosti oskrbovalnih ustanov trdovra­tno nadaljuje po njeni lastni inerciji, zaradi težnje politike po cenenem reševanju oskrbe ob novih perecih potrebah in zaradi potrebe kapitala po dobicku. Ti vzroki institucionalizacije oskrbe so tudi pomembni vzroki za sedanje pomanjkanje oskrbovalnega kadra. • Oskrbovalne ustanove potiska v institucionaliziranost tudi dejstvo, da so v njih dosmrtno nastanjeni telesno, duševno in socialno zelo ranljivi in nemocni ljudje, ki ne morejo uveljavljati svoje pobude in svobode; pri demenci je npr. možno, da se ne zavedajo niti svoje identitete. • Sodobni zakoni o dolgotrajni oskrbi po evropskih državah so sprožili notranjo deinstitucionalizacijo v obstojecih domovih z njihovim pre­urejanjem v majhne enote s samostojnim oskrbovalnim timom. Ker življenje oskrbovancev in oskrbovalcev v ustanovi doloca predvsem gospodinjenje, so te enote imenovali gospodinjske skupine. V njih je oskrba vsakega individualizirano prilagojena njegovim navadam in po­trebam. Velika vecina ima lastno sobo (to si danes želi devet od desetih oskrbovancev), oskrbovalna skupina pa ima veliko skupno dnevno sobo s kuhinjo. V razvoju domov za stare ljudi imenujejo ta model cetrto ge­neracijo, ki s konceptom integrirane dolgotrajne oskrbe dobiva novo ka­kovost v tem, da s svojimi programi tesno sodeluje z lokalno skupnostjo. • Notranja deinstitucionalizacija domov je odvisna od zunanje deinstitu­cionalizacije, ki jo sprožajo sodobni zakoni o dolgotrajni oskrbi s pravico Spoznanja o dinamiki med individualnim razvojem in sožitjem v skupnosti so pomembna za razumevanje organizacije sodobne dolgotrajne oskrbe; obširneje so prikazana v clanku o njeni deinstitucionalizaciji (RamovšJože; Deinstitucionalizacija dolgotrajne oskrbe, v: Kakovostna starost, 2015, let. 18, št. 3, str. 3-25). Pojma insti­tucionaliziranost in deinstitucionalizacija sta v reviji obdelana leksikonsko (letnik 18, 2015, št. 2, str. 68-70). do oskrbe na domu in drugimi programi oskrbe v krajevni skupnosti. Majhen krajevni dom za stare ljudi – po nacelu: Kjer je potreben vrtec za otroke, je potreben tudi dom za stare ljudi – postane pri tem idealno strokovno in organizacijsko središce za celotno integrirano dolgotrajno oskrbo v kraju. • Pri delu za zmanjševanje institucionaliziranosti in za njeno preprecevanje je treba razlikovati med skupnostno in skupinsko metodiko. Obe sta enako potrebni in med seboj komplementarno sinergicni, vendar pa zelo razlicni. Za sožitje v skupini je znacilen osebni odnos z ustrezno delitvijo vlog ter komuniciranje na osnovi dobrih osebnih izkušenj in pozornost na ustvarjanje lepega vzdušja. Zaradi tega lahko skupina šteje od dveh do najvec trideset ljudi. Za skupnost pa so znacilna brezosebno orga­nizirana razmerja med nedolocenim številom ljudi, da so zadovoljene osnovne potrebe vseh. Pri skupnostni metodiki je glavni organizacijski menedžment, ki upošteva dejstvo, da je pogoj za razvoj skupnosti to, da je sestavljena iz kakovostnih skupin. V današnji evropski družbi so skupine veliko bolj zanemarjene kakor skupnosti. Osnovna skupina je od nekdaj družina, danes so odlocilne tudi delovne in prijateljske skupine. Za kakovostno delovanje skupin oblikujemo izvirno metodo, imeno­vano skupinsko socialno ucenje po nacelu: v skupini smo vsi ucitelji in vsi ucenci, razlike pa nas bogatijo. Ta metoda se dobro obnese tako v programih za usposabljanje oskrbovalcev kakor v programih za kakovo­stno in zdravo staranje ter za preprecevanje osamljenosti. Kjer prevlada skupnostna metodika na racun skupinske, se krepi institucionalizacija. Pri skupnostni metodiki so v ospredju brezosebne informacije, znanje, kriticna analiza, teoreticna razprava, organizacijski menedžment, sto­rilnost in tekmovanje; pri teh metodah je odlocilna vsebina dogajanja, osebnih odnosov ne morejo krepiti. Deinstitucionalizirana dolgotrajna oskrba je uravnoteženost med skupinami (gospodinjske skupine, samo­stojni timi oskrbovalcev v njih, strokovni timi za specializirane storitve …) in skupnostno organizacijo (povezava številnih stanovanjskih skupin v enem domu, številnih domovih v grozd s skupnim vodstvom, nabavo, izobraževanjem, razvojem …). • Institutucionaliziranost ustanov za dolgotrajno oskrbo se zmanjšuje s tem, da zakon o dolgotrajni oskrbi pospešuje razvoj cim celovitejše mreže sodobnih oskrbovalnih programov v krajevni skupnosti, da enakopravno sofinancira oskrbovalne potrebe ljudi v vsakem od strokovno primernih programov, za katerega se uporabnik odloci, ter da zagotovi pravicen nacin za vstop v pravice do oskrbe, ucinkovito kontrolo nad izvajanjem minimalne kakovosti oskrbe v vseh programih ter da skrbi razvoj oskr­bovalnih programov na nacionalni ravni z nenehnimi pilotnimi projekti. • Mehanizem za deinstitucionalizacijo oskrbovalne ustanove je tudi vzpo­stavljanje sistema kakovosti. Z njim ustanova zavestno usmeri svoje cilje in dejavnosti v razvoj, ki ga sproti preverja po merljivih kazalnikih. • Nepogrešljiv dejavnik uspešne deinstitucionalizacije oskrbovalne ustano­ve je njena tesna povezanost s krajevno skupnostjo. Kaže se v rednem, aktivnem sodelovanju krajanov pri delovanju ustanove, ustanove pa pri življenju kraja. Motivacija za sodelovanje mora izhajati iz obeh strani: iz ustanove in krajevne skupnosti, v kateri deluje. Ce skuša z oskrbovalno ustanovo sodelovati samo njeno okolje in posamezniki iz skupnosti, se bo ustanova cutila ogroženo, ceš da ne zaupajo stroki, da motijo njeno delovanje ipd. Sama ustanova pa brez zavzetosti krajevnega okolja težko privabi ljudi k aktivnemu sodelovanju. Za sodelovanje med oskrbovalno ustanovo in krajevnim okoljem so najpomembnejši svojci stanovalcev in zaposlenih, prostovoljci ter krajevne zdravstvene, vzgojno-izobraže­valne, kulturne in socialne ustanove. Svetovni model, ki lahko vzpostavi in razvija to povezanost, je program starosti prijaznih mest in obcin, ki ga ucinkovito izvajajo tudi nekatere slovenske obcine. • Institucionaliziranost deluje na industrijskem principu specializirane »serijske« proizvodnje, pa naj gre za vzgojo, izobraževanje, upravljanje v skupnosti ali oskrbo onemoglih. Pri taki miselnosti sta enkratnost in edinstvenost posameznega cloveka podrejeni ucinkovitosti ustanove za povprecnega uporabnika – specializirana je torej za vse in za nikogar. Ustanova ima svoj hišni red, pravilnike, normative, standarde in druge instrumente, ki se jim morajo prilagoditi vsi: »uporabniki« in tisti, ki v ustanovi delajo z njimi. Ob vsej kriticnosti pa se je treba zavedati, da je institucionalizirana družba lahko za dolocen cas organizacijsko in de­lovno ucinkovita. Nekatere naloge, npr. hitre akcije reševanja, kakršno je gašenje požara, zahtevajo visoko organizirano institucionaliziranost avtoritarnega vodenja. Splošno razširjena institucionaliziranost življe­nja in sožitja v vsakdanjem življenju pa s svojo »prokrustovo posteljo« pri vseh clanih usodno utesnjuje in duši razvoj cloveške ustvarjalnosti, osebnostno zorenje in kakovostno sožitje. Taka družba zato na daljši rok zaostaja in propade ali pa se v njej – kot bolj ali manj nevidna opo­zicija – krepijo zdrave moci osebne cloveške svobode in odgovornosti, iz katerih zraste nov razvojni ciklus. • Deinstitucionalizacija dolgotrajne oskrbe je pogoj za sinergicno in-tegracijo vseh oskrbovalnih virov v sodobni skupnosti; sinergicna integracija virov pa je pogoj za ohranitev in razvoj humane, financno in kadrovsko vzdržne dolgotrajne oskrbe v casu staranja prebivalstva – za to danes ni druge dobre alternative. Informacijska tehnologija jo lahko zelo olajša, prav tako pa je lahko mocno orodje institucionalizacije. Ce bosta današnji živi potrebi po svobodnem in odgovornem razvoju sledili tudi vzgoja zdrave in trdne cloveške osebnosti ter vzgoja za kakovostno komuniciranje in sodelovanje, se zdi, da je cloveški razvoj danes pred možnostjo, da vkljuci vse dosedanje funkcionalne izkušnje za ucinkovito organiziranost dela in sožitja, ki so bile v preteklosti opravicilo pri uvelja­vljanju institucionaliziranosti, ucinkovitost v družbi pa drži v stabilnem ravnotežju z osebno svobodo in odgovornostjo posameznika. • Odlocilni dejavnik notranje deinstinstitucionalizacije oskrbovalne usta­nove – torej normalizacije življenja in sožitja v njej – je vodstvo ustanove z zaposlenimi. Od vodstva in zaposlenih je odvisno skoraj vse. Sodobna arhitekturna ureditev doma za stare ljudi je sicer velika prednost, vendar pa je tudi v zelo zastareli stavbi življenje stanovalcev in delo oskrbovalcev cloveško navdihujoce, ce so vodstvo in kader usmerjeni v ustvarjalno odnosno oskrbo; pa tudi obratno: rigidna institucionaliziranost v najso­dobneje in nadstandardno zgrajenem domu. Za investitorje je odlocilno zavedanje, da gradnja doma in stroški oskrbe v njem stanejo enako, ce je dom arhitekturno in organizacijsko ugoden za življenje in ima lep videz v kraju ali ce je po konceptu zastarel in grdega videza; huda zlo­raba javnega denarja je graditi zastarele domove po modelu izpred vec kakor pol stoletja in v njih delati po konceptih, metodah in slogu, ki so bili sodobni takrat, ko so bili današnji oskrbovanci še otroci. • Za razumevanje institucionalizacije in za oblikovanje ucinkovitih pro-gramov deinstitucionalizirane dolgotrajne oskrbe je potreben celosten antropološki pristop. Ta vkljucuje poleg spoznanj družboslovnih ved tudi ekonomske, biološke, zgodovinske, kulturne in druge vidike, ki dolocajo medcloveško sožitje, pri cemer pa je bistveno, da so njihova spoznanja povezana v enovit celostni pogled na cloveka. 20. stoletje je dalo vrsto spoznanj za tak pristop, npr. spoznanje Martina Bubra o komplementar­nosti brezosebnega clovekovega razmerja (jaz – ono) in osebnega odnosa (jaz – ti) do ljudi ter tudi do narave in sebe (institucionalizacija se dogaja povsod, kjer pri usposabljanju in organizaciji oskrbe prevlada pozornost na brezosebno razmerje oskrbovalnih storitev nad osebnim odnosom). Na isto zakonitost opozarja spoznanje Ericha Fromma o prevladi principa imeti vse potrebno za preživetje na racun principa biti clovek med ljudmi. Slovenski celostni antropolog pa je bil Anton Trstenjak. Prikaz razvoja dolgotrajne oskrbe odraslih ljudi, ki ne morejo opravljati vsakdanjih opravil za svoje preživetje, zakljucujemo z dejstvom, da je ta temeljna cloveška znacilnost v zadnjih sto letih doživela dva prehoda, ki sta vecja kakor spremembe v razvoju oskrbe vsa tisocletja doslej. Prvi je prehod iz tradicionalne družinsko-sosedske oskrbe v institucionalno oskrbo za tisto cetrtino oskrbo­vancev, ki jih v industrijski družbi niso vec mogli oskrbovati doma svojci. Drugi je sedanji prehod iz industrijske paradigme v univerzalno integrirano oskrbo v skupnosti za vse, ki jo potrebujejo. Mejnik v ta sistem je sprejemanje sodobnih zakonov o dolgotrajni oskrbi v evropskih državah po letu 1990. Sedanji prehod spremlja tretja novost, to je vstopanje kapitalskega trga na podrocje dolgotrajne oskrbe, ki je po letu 2000 zelo agresiven. Dolgotrajna oskrba je zanj vabljiva: to je veliko podrocje, skoraj vsak clovek jo prej ali slej potrebuje, njena javna blagajna je velika, prav tako osebna pripravljenost ljudi, da jo placajo; vse to za kapital pomeni stabilno naložbo, ki je zanj neprimerno castnejša kakor orožarska industrija. Motivacija trga pa je vedno dobicek – zanj sprejema vsak posel. Ker denar ne pozna ne etike ne humanosti, kapital kot organizator oskrbe stopnjuje slabosti institucionalizirane industrijske paradigme pri oskrbi in je edina konkurenca razvoju integrirane skupnostne paradigme; pri tem ima mocno podporo v današnjem javnem in osebnem odporu do starosti. Edina varovalka za humano oskrbo v prihodnosti je eticna regulacija socialno-tržne države. 5 SLOVENSKA PRIPRAVA NA ZAKON DOLGOTRAJNI OSKRBI Kakovosten zakon o dolgotrajni oskrbi je po letu 2000 pogoj za razvoj hu­mane oskrbe za vse prebivalce, to je za uvajanje sodobnega sistema integrirane dolgotrajne oskrbe. Tri desetletja izkušenj s tem razvojem po evropskih državah daje dovolj dobrih izkušenj, da ta sistem deluje, da se v njem naglo razvijajo novi oskrbovalni programi, ki odgovarjajo potrebam današnjih ljudi, prav tako pa je dovolj izkušenj, kje so pri pripravi zakona in uvajanju sodobnega sistema slepe ulice. Evropske socialno-tržne države so se zacele pripravljati na nov sistem dol­gotrajne oskrbe ob prvih demografskih kazalcih staranja prebivalstva po letu 1980. Te priprave so potekale v zdravstveni, socialni in drugih relevantnih strokah, v politiki in s širokim družbenim ozavešcanjem. Po petih do desetih letih intenzivne priprave in pilotnih preizkušanj modelov v praksi so države sprejemale svoje zakone o dolgotrajni oskrbi, naši severna soseda Avstrija in Nemcija sredi 90-ih let. Od tedaj so na temelju izkušenj, novih potreb in možnosti svoje zakone že veckrat dopolnile. Orientacija pri razvoju dolgotrajne oskrbe je tudi redno raziskovanje sta­nja. Najvecji tovrstni projekt je longitudinalna mednarodna raziskava SHARE (http://www.share-project.org/), ki od leta 2004 zbira podatke o zdravju in oskr-bi, ekonomskem stanju, socialni in družinski mreži, zaposlitvenem statusu in upokojevanju, stopnji srece in drugih vidikih Evropejcev, ki so stari 50 let in vec. V casu, ko so se drugi pripravljali na staranje prebivalstva in na sprejem svojih zakonov o dolgotrajni oskrbi, je slovensko politiko in civilno družbo zaposlovala kriza Jugoslavije kot zveze narodov, ki je sovpadala s svetovno krizo komunisticnega socializma. Oboje je doseglo vrelišce z razpadom skupne države, osamosvajanjem Slovenije s kratko vojno in z vzpostavljanjem vec­strankarskega politicnega sistema. Sledilo je intenzivno delo za mednarodno priznanje in konstituiranje samostojne slovenske države. Ohranitev in razvoj dobrih strani iz socialisticnih socialnih sistemov je v tem tranzicijskem obdobju zavrla privatizacija vecine skupnega premoženja; na nepoštenost v tem procesu kaže uporaba hrvaške ironicne besedne novotvorbe »prihvatizacija«. Hudo organizacijsko krizo doživljata sociala in zdravstvo kot državni sistem; ne pa zdravništvo in zdravstvena nega kot stroki. Vlada je v prvih letih samostojne države razdvojila do tedaj skupni zdravstveni in socialno varstveni ministrski resor, medtem ko so istocasno evropske države v pripravi na uvedbo integri­ranega sistema dolgotrajne oskrbe ta dva resorja povezovale, ker je to pogoj za delovanje integrirane oskrbe. Ob osamosvojitvi smo imeli mrežo velikih pokrajinskih domov za stare ljudi, njihovo število je bilo podobno številu tedanjih velikih obcih (okrog 60). To je bila edina javna mreža oskrbe, po nacinu dela je bila primerljiva tedanjemu stanju po Evropi. Zakon o socialnem varstvu je leta 1992 te domove podržavil. To je bila edina odtujitev od osnovnih nalog lokalne skupnosti; otroški vrtci, osnovna šolstvo in osnovno zdravstvo ter komunala so ostali v domeni obcin. Vzrok zanjo je bil strah zakonodajalca, da bodo ljudje, ki potrebujejo preselitev v dom, v nastajajocih malih obcinah ostali brez te možnosti. Osamosvojitveni Zakon o socialnem varstvu je bil prehodne narave, veljati bi bil moral najvec pet let, da bi bila uvedena vmesna upravna stopnja med državo in obcinami (okraji, pokrajine). V državnem zboru je bilo receno, da bodo po reformi obcin domovi za starejše vrnjeni obcinam. Tedanja zavest, da je oskrba z domovi vred obcinska pristojnost, je bila skladna s sodobnimi evropskimi rešitvami – v sodobnem sistemu dolgotrajne oskrbe gradijo majhne domove za krajevne potrebe, ti pa so organizacijsko povezani v velike grozde. Žal poteka dogajanje v Sloveniji vse do danes v obratni smeri. Ker politika ni vzpostavila regij ali okrajev, velja tranzicijski Zakon o socialnem varstvu še danes, nenehno ga krpajo z dopolnitvami. Vse to so odlocilne hipoteke, ki botrujejo temu, da tudi Zakon o dolgotrajni oskrbi dobivamo s cetrtstoletno zamudo, ta pa dela le prve otroške korake na tem podrocju v primerjavi s tistimi, ki so si jih naredili evropski sosedje že pred tremi desetletji. Danes je ocitno, kako usodno škodljiv vpliv je imelo podržavljenje dolgo­trajne oskrbe. V teh treh desetletjih je v lokalni politiki zakrnela odgovornost za stare obcane. V skoraj dveh tretjinah obcin, ki nimajo svojega doma, so županski kandidati ob volitvah vecinoma obljubljali gradnjo doma in si nato prizadevali za izpolnitev obljube. Ker pa nimajo zakonite možnosti za lastno gradnjo, ne znanja o sodobnem sistemu oskrbe, ne razvojnih smernic v so-dobnem zakonu o dolgotrajni oskrbi in ne financnih virov za to, prelagajo odgovornost in krivdo na državo; ce pa uspejo izpolniti obljubo po domu, je ta vecinoma arhitekturno in po konceptu izpred pol stoletja. Do leta 2010 je vladal skoraj popolni molk o uvajanju sodobnega sistema dolgotrajne oskrbe in o pripravi sodobnega slovenskega zakona o njej. O potrebah na tem podrocju je bilo napisanega nekaj vec, med drugim tudi o dejstvu, da je bil obstojeci sistem financiranja oskrbe v domovih protiusta­ven. Starostnik, ki se je lahko v domu nastanil ne glede na svojo potrebo po oskrbi, je bil namrec deležen neprimerno vec zdravstvenih storitev iz javne blagajne kakor državljani, ki so bili v oskrbi doma; imel je noc in dan na voljo zdravstveno nego, medtem ko je onega na domu kvecjemu tu in tam obiskala patronažna sestra. Po letu 2000 smo obcasno slišali kako osamljeno pobudo, da bi morali tudi mi sprejeti sodoben zakon o dolgotrajni oskrbi, o tem je kaj rekel ali napisal le ta ali oni posameznik – mag. Martin Toth prvi v zdravstveni državni upravi, Davor Dominkuš pa je bil vlecna moc pri predlogu zakona leta 2010 na ministrstvu za socialno varstvo. V javnem mnenju, v upravi in politiki, pa tudi v relevantnih strokah pa je glede tega vecinoma vladal molk in zastarele predstave iz 70-ih let prejšnjega stoletja, ko je bila Slovenija na podrocju zdravstveno-socialne oskrbe v domovih za stare ljudi med vodilnimi na svetu po zaslugi pionirja v geriatriji in gerontologiji, dr. Bojana Accetta. Z letom 2010 so se zaceli vrstiti predlogi zakona o dolgotrajni oskrbi v Sloveniji; pri predlogih je ostalo do leta 2021. Prvi predlog je marca 2010 pri­pravilo Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve. Predvideval je obvezno zavarovanje za dolgotrajno oskrbo na nacelih solidarnosti in odgovornosti posameznika za zagotavljanje lastne socialne varnosti in socialne varnosti njegovih družinskih clanov (Predlog, 2010). Njegove rešitve so zelo zaostajale za zakoni drugih evropskih držav, vendar pa so za neformalne oskrbovalce prekašale sedaj sprejeti zakon. Leta 2017 je bil v javni razpravi nov predlog zakona o dolgotrajni oskrbi in obveznem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo (Zakon, 2017). Revija za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje Kakovostna starost je skoraj celotno številko posvetila temu predlogu (Kakovostna starost, 2017). Inštitut Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje in Firis Imperl sta podala Izjavo ob sprejemanju sistema za dolgotrajno oskrbo v Sloveniji (Inštitut idr., 2017);9 v njej sta podprla sprejem zakona ter jasno opredelila, v cem je treba predlog dopolniti z vidika izkušenj drugih evropskih držav. Na 70 straneh revije so sledili clanki ob predlogu Jožeta Ramovša iz Inštituta Antona Trstenjaka, Francija Imperla iz Firisa, Jaka Bizjaka iz Skupnosti socialnih zavodov Slovenije, Tilke Klancar iz Mestne obcine Ljubljana, izkušenega javnega zdravstvenika Martina Totha, Vita Flakerja iz Fakultete za socialno delo, ki si prizadeva za deinstitucionalizacijo ustanov, ter Sabine Petek z dolgoletnimi izkušnjami pri delu v socialnih ustanovah. Kakor prejšnjemu, se je tudi temu predlogu zgodilo, da je vlada padla pre-den je bil sprejet. Še slabšo usodo je imel naslednji predlog leta 2019, ko je nepricakovano odstopil predsednik vlade, preden je šel novi predlog v javno obravnavo. Naslednji predlog je bil v javni obravnavi leta 2021 (Predlog, 2021). Ta je šel v parlament in bil sprejet 9. decembra 2021, veljati je zacel 18. decembra 2021 (Zakon, 2021). V praksi pa se ni zacel izvajati, ker je nova vlada hotela iskati svoje rešitve. Vsi predlogi od zacetka do danes so gradili drug na drugem. Leta 2021 sprejeti je naredil najvecji korak proti uvajanju sodobne integrirane dolgotraj­ne oskrbe v Sloveniji, med drugim je odprl vrata obcinam za lastne majhne domove; tudi pri njem pa je ostalo precej nerešenega, da bi lahko Slovenija pospešeno sledila evropskemu razvoju na tem podrocju. V javnosti so mu ocitali predvsem financno nedorecenost, ker ni uzakonil novega zavarovanja, ampak do politicnega soglasja o njem uzakonil mešani sistem, kakršen se nam ves cas dobro obnese pri pokojninskem zavarovanju; iz zdravstvenega in pokojninskega zavarovanja je izlocil tisti del, ki je šel doslej za potrebe dolgotrajne oskrbe (ta je tvoril vecji del potrebne nove javne blagajne za dol­gotrajno oskrbo), za preostali del pa je obremenil državni proracun (Avstrija napaja celotno dolgotrajno oskrbo iz državnega proracuna). Dobre rešitve in nerešene naloge tega predloga (in sprejetega zakona) je v reviji izpostavila Ti dve slovenski razvojni ustanovi imata najvec znanja o razvoju dolgotrajne oskrbe v Evropi; Firis Imperl o sodobni organizaciji in delu deinstitucionaliziranih ustanov za oskrbo in nego ter o vodenju kakovosti, o izobraževanju vodstva in oskrbovalnega kadra ter o svetovanju pri arhitekturnem in financnem nacr­tovanju gradnje ali obnove domov za stare ljudi (Http://www.firis-imperl.si), Inštitut Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje pa z integrirano dolgotrajno oskrbo v krajevni skupnosti, z usposabljanjem družinskih in drugih neformalnih oskrbovalcev ter z razvojem novih programov za zdravo staranje (Http://www.inst-antonatrstenjaka.si). obsežna Izjava, ki so jo pripravili Inštitut Antona Trstenjaka, Firis in Konzorcij 17 – neformalna skupina vec deset slovenskih obcin, ki so se dejavno trudile za vzpostavitev sodobne integrirane dolgotrajne oskrbe s majhnim krajevnim domov kot njenim maticnim središcem (Inštitut idr., 2020). Nova vlade je po razveljavitvi sprejetega zakona zacela pripravljati svojega in 21. julija 2023 je bil sprejet nov Zakon o dolgotrajni oskrbi, ki je od 3. avgu­sta 2023 v veljavi (Zakon, 2023); z letom 2024 se bo zacelo njegovo postopno izvajanje v praksi. Ob vec desetletnem neuspehu na tem podrocju se vsiljuje vprašanje: Zakaj je Slovenija v svoji operativni politiki, v razvoju strok in izobraževanja ter jav­nem mnenju ostala zaprt mehurcek v srednji Evropi, kakor da bi ne doživljala staranja prebivalstva in perecih nalog dolgotrajne oskrbe enako perece ali še bolj kakor drugi? Ob pogledu nazaj je jasno, da bi bili leta 1995 brez težav sprejeli nam prila­gojen nemški ali avstrijski zakon o dolgotrajni oskrbi in ga nato dopolnjevali, ce bi si bila tedanja politika to zadala kot tekoco nalogo. Cim bolj so se leta odmikala, trši je bil ta oreh z vseh plati: politicno, financno, strokovno in javno­mnenjsko. Toda to je jalovo modrovanje za nazaj; odlocilen je razmislek, koliko novi zakon rešuje zaostalo nalogo, v cem pa bo potreboval nujne dopolnitve. 6 DOSEŽKI IN NEREŠENE NALOGE OB UVELJAVITVI ZAKONA O DOLGOTRAJNI OSKRBI V SLOVENIJI Zakon o dolgotrajni oskrbi v Sloveniji je z zacetkom njegovega izvajanja najvecja prelomnica v razvoju dolgotrajne oskrbe v Sloveniji. Ob njej sem želel s tem clankom povzeti rdeco nit spoznanj iz svojega vec desetletnega dela na tem podrocju, zlasti antropološke osnove, na katerih stoji in pade stavba hu­manega oskrbovanja nemocnih ljudi.10 Kot zakljucek bom strnil svoja glavna stališca o tem, kaj je z novim zakonom doseženo, kaj pa ostaja kot nujne naloge za human, financno in kadrovsko vzdržen razvoj sistema dolgotrajne oskrbe v Sloveniji. Podrobnejša kriticna analiza ter primerjava našega zakona z nam najprimerljivejšimi evropskimi sosedi je v clanku Franca Imperla v tej številki (Imperl, 2024); za razvoj institucionalne oskrbe pa pomenijo sintezo sodobnih 10 V sociali delam v praksi, raziskovalno in pri razvoju delovnih metod, publicisticno in pedagoško že skoraj pol stoletja, od slovenske osamosvojitve predvsem na podrocju staranja in dolgotrajne oskrbe. Poleg monografij Integrirana dolgotrajna oskrba in Kakovostna starost – socialna gerontologija in gerontagogika ter urejanja pricujoce revije je bila vecje delo na tem podrocju tik pred politicno tranzicijo knjiga Slovenska socialna med vceraj in jutri (1991; 2. razširjena izdaja 1995). spoznanj in izkušenj tudi njegovi clanki, ki so izhajali v tej reviji,11 ter njegova monografija Kakovost oskrbe starejših – izziv za prihodnost (Imperl, 2012). Zakon o dolgotrajni oskrbi je naredil tri pomembne razvojne korake. 1. Prelomni korak je samo dejstvo, da smo po desetletjih zaostanka za po­trebami in evropskimi sosedi ta zakon sprejeli. 2. Odlocilen organizacijski korak je skupni državni resor za dolgotrajno oskrbo. Ko se je v preteklih desetletjih pristojnost za sprejem zakona o dolgo­trajni oskrbi selila iz ministrstva za zdravje na ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve ter obratno, je vsak, ki pozna razvoj tega podrocja po evropskih državah, vedel, da brez tesne povezave obeh resorjev dejanski razvoj na tem podrocju ni možen. To trditev sem slišal tudi od državnih uradnikov, ki so so-delovali pri pripravi prejšnjih predlogov tega zakona. Dolgotrajna oskrba je po svoji naravi enako bistveno zdravstvena in socialna dejavnost. Poskusi njenega urejanja z ene ali z druge strani nezavedno ustvarjajo namesto protagonista za skupno rešitev problema dva konkurencna antagonista, ki zgubljata izpred oci realnost perecega in razvojno perspektivnega izziva evropske kulture. Pri tem nehote postajata pomocnika tistih lobijev, ki stiske ljudi ob potrebi po oskrbi uporabljajo za svoj financni dobicek, za politicno pometanje oskrbovalne naloge pod preprogo ali starostne težave ljudi uporabljajo za svoje družbeno eksperimentiranje z rešitvami, ki so v nasprotju z eticno smerjo štiritisocletnega razvoja evropske kulture. Pogoj, da bo novi ministrski resor po sprejemu zakona ucinkovit v razvoju slovenske dolgotrajne oskrbo, je njegova avtonomija na tem podrocju; ce bo avtonomen samo formalno, dejansko pa bosta to podrocje krojila vsak po svoje veliko mocnejši zdravstveni in socialni resor, kakor je to bilo doslej, bo dolgotrajna oskrba v Sloveniji zahajala v cedalje hujšo krizo. Enak pogoj kakor njegova avtonomija pa je za novi ministrski resor njegovo ucinkovito partner-sko sodelovanje s tema dvema ministrstvoma, ki na državni ravni upravljata z glavnimi viri, od katerih je odvisna dolgotrajna oskrba. To sodelovanje zahteva od vseh treh resorjev veliko eticno zrelost in obvladovanje vešcin za partnerski dialog; samo vsi trije skupaj so lahko kos financnim in drugim pritiskom po obrobnem ali nehumanem reševanju oskrbe onemoglih ljudi. 3. Zakon je odklenil vrata integraciji neformalne oskrbe v nacional­ni sistem. To je bila – skupaj z javnim sofinanciranjem oskrbe – osnovna pridobitev vseh zakonov o dolgotrajni oskrbi po Evropi. Slovenski zakon je 11 V reviji Kakovostna starost so izšli poleg že navedenih še naslednji Imperlovi clanki o institucionalni dol­gotrajni oskrbi v Sloveniji: Javni domovi na razpotju v letniku 16 (2013), št. 3, str. 3–18; Možne strategije razvoja domov za starejše v letniku 17 (2014), št. 4, str. 3–22; Tudi v starosti graditi življenje po lastnih merilihv letniku 22 (2019), št. 3, str. 3-13; leta 2010 pa obsežen strokovni intervju: Imperl Franc in Ramovš Jože,Dolgotrajna oskrba z ocmi poznavalca slovenske in evropske sociale v letniku 13, št. 2, str. 102-125. pri tem naredil komaj opazen korakec v primerjavi z drugimi, toda vrata v integracijo neformalne in formalne oskrbe je odklenil. Iz dosedanje socialne pomoci na domu se bo zacela razvijati celovitejša oskrba na domu, to sproži deinstitucionaliziranje domov, za oskrbo v lastni režiji doma bodo ljudje lahko izbrali denarno pravico (ceprav po tem zakonu neprimerno manjšo, kakor je pri drugih po Evropi), družinski oskrbovalci se bodo lahko pri najtežji oskrbi zaposlili, nova vloga koordinatorja bo morda (ce bodo pravilniki šli v smeri vkljucevanja) zajela tudi nekaj usposabljanja, svetovanja, povezovanja in po­moci družinskim in drugim neformalnim oskrbovalcem v kraju, v ustanovi pa sistemsko vkljucevanje svojcev in prostovoljcev. Nedvomno ostaja na podrocju nujno potrebne integracije neformalne in formalne oskrbe neprimerno vec nalog, kakor ima sedanji zakon rešitev, toda vrata je odklenil. Ostaja še vprašanje, kako strniti nujne naloge za human, financno in ka­drovsko vzdržen sistem dolgotrajne oskrbe v Sloveniji, ki jih sprejeti zakon ni vkljucil ali celo šel v obratni smeri, kakor kažejo dobre prakse po Evropi. Njihovo sistematicno naštevanje in analiza bi konec tega clanka spremenila v njemu protislovno antropološko resignacijo, ki je danes zelo razširjena, psi-hosocialno pa patogena. Prva nerešena naloga je vsekakor politicna odlocitev slovenske vlade in parlamenta, da si dejansko postavi sodobno reševanje dolgotrajne oskrbe za prednostno nalogo – ta odlocitev se kaže v deležu javnega denarja za dol­gotrajno oskrbo. Podatek OECD o porabi BDP zanjo 2020 za Slovenijo je 1,3 %. Pod nami so vecinoma vzhodnoevropske in južnoevropske države, za katere je znacilna neformalna družinska oskrba in njihov javni sistem gradi na financni podpori domacim oskrbovalcem; izrazit primer je Italija. Naši severni sosedi Avstrija in Nemcija imata našemu primerljiv sistem dolgotrajne oskrbe, tudi naš zakon prevzema nekaj njihovih rešitev (npr. ocenjevalno lestvico); nobena od njiju nima pri razvoju sistema dolgotrajne oskrbe zaostanka, ki bi zahteval velike prehodne stroške za dohitevanje, kakor je to pri nas – in vendar namenjata za dolgotrajno oskrbo bistveno vec, kakor je Slovenija doslej in bo v prihodnje po Zakonu o dolgotrajni oskrbi; podatek za Avstrijo je 1,5 % BDP (enak je za Ceško), za Nemcijo pa 2,2 %. Severne in zahodne evropske države imajo ta delež še veliko vecji: Anglija 2,3 %, Finska, Francija, Belgija in Švica 2,4 %, Švedska, 3,4 %, Danska 3,6 %, Norveška 3,7 % in Nizozemska, ki je glede tega v vrhu, 4,1 % (OECD, 2021, str. 268). Tudi Imperlova kriticna analiza govori, da slovenski zakon ni izpolnil financnih pogojev, ki so nujni za razvoj dolgotrajne oskrbe pri nas (Imperl, 2024). Menim da našega zaostanka za evropskimi državami na tem podrocju ne moremo zmanjševati, ce ne na­menimo nad 3 % BDB za dolgotrajno oskrbo. Druga povsem nerešena naloga ostaja prenos kompetenc za organiziranje dolgotrajne oskrbe na lokalno raven, to je ponovno opolnomocenje obcin za to nalogo ob nacionalnem sofinanciranju oskrbe in investicij. Dokler dr­žava ne bo sistemsko razdržavila – deetatizirala organiziranja in upravljanja oskrbe, bo krajevna politika prelagala to nalogo na državo, ta pa je v principu ni zmožna dobro opravljati. Dokler krajevne politike z župani, sveti, lokalnim informiranjem ter s svojo lokalno vzgojo in kulturo, ki jo upravljajo, ne bodo sistemsko prevzeli dolgotrajne oskrbe onemoglih za svojo nalogo, bo zavest ljudi o pomenu te temeljne cloveške potrebe in zmožnosti upadala. Do tedaj pri še takem dvigu plac ne bo oskrbovalnega kadra. Prenos kompetenc za organizacijo in upravljanje oskrbe na lokalno skupnost potegne za seboj tudi reševanje drugega perecega problema oskrbe – njeno birokratiziranost. Država ali EU je oddaljena od ljudi, zato vidi varovalko za kakovostno opravljanje oskrbovalnih storitev, ki jih placuje, v tem, da jih oskrbovalci natancno beležijo in o njih porocajo. Izkušnje kažejo, da biro­kratiziranje in porocanje lahko vzame vec casa in moci, kakor jo ostane za ustvarjalno delo na nekem projektu. To ni samo nesmiselno izgubljanje casa in ubijanje ustvarjalnosti, ampak predvsem demotiviranje ljudi za to delo – tudi to je ena od korenin kadrovske krize pri oskrbovanju. Sedanja raztrganost sistema med državo, ki ustanavlja in vodi institucio­nalno oskrbo, in obcino, ki organizira in vodi oskrbo na domu, je sistemski prepad, ki onemogoca razvoj sodobnega integriranega sistema dolgotrajne oskrbe. Premošcanje tega prepada v spremembah zakona je za politiko po­dobno zahtevna in akutna naloga, kakor je bilo njegovo sprejetje. Tretja stvar, pri kateri je sedanji zakon odpovedal, je integracija vecinske neformalne oskrbe in strokovnega znanja, ki ga imajo formalni oskrbovalci. Ljudi je treba usposabljati za oskrbovanje, cim se ta naloga pri njihovih bližnjih pojavlja ali bliža. Neformalne oskrbovalce je treba pri njihovem delu psihoso­cialno podpirati s svetovanjem in jih v kraju povezovati po nacelu strokovne pomoci za samopomoc. V sistemu je treba sinergicno sestavljati formalno oskrbo na domu z neformalno oskrbo domacih, ne pa to dvoje postavljati v nasprotje kot alternativi. Te, v sedanjem zakonu zamujene rešitve, so v sodobnem sistemu oskrbe najcenejše in najucinkovitejše. Imajo pa še vrsto dobrih ucinkov: krepijo solidarnost v skupnosti, prispevajo pri reševanju kadrovske krize oskrbovanja, ob njih zacno ljudje spontano sprejemati svojo realnost staranja in pešanja. Brezbri­žnost zakona do usposabljanja neformalnih oskrbovalcev in do razbremenilne pomoci pri njihovem delu sodi med najusodnejše slabosti sedanjega zakona. Lahko bi nadaljevali z naštevanjem nalog, ki po sprejemu zakona ostajajo slovenski državi, da bomo v naslednjih letih ob staranju prebivalstva in drugih krizah naredili razvojni korak naprej in ne nazadovali. Žarek svetlobe v novem zakonu je obsežni 104. clen o razvojnih ukrepih; smer daje njegov uvodni stavek z namenom: razvijati nove storitve in programe za podrocje dolgotrajne oskrbe, deinstitucionalizacija in krepitev obstojecih storitev. 7. SKLEP V evropskem okviru je razvoj dolgotrajne oskrbe v Sloveniji naš prispevek pri reševanju skupnega problema evropske kulture. Ta naloga zahteva ustvar­jalnost in notranjo cloveško motivacijo – dve cloveški zmožnosti, ki se porajata, ko navdušenje za reševanje prevlada nad doživljanjem stiske. Med številnimi ljudmi, ki že leta zavzeto in uspešno delajo v dolgotrajni in sem z njimi govo­ril, nihce ni navdušen na slovenskim zakonom. Tudi mene bolijo zamujene priložnosti ob njem. Po vseh letih dela na socialnem podrocju ohranja in krepi moje zaupanje naslednji antropološki razmislek. Povecane potrebe po sodobni dolgotrajni oskrbi so akutno dejstvo današnje Slovenije in Evrope. Zaostruje ga pomanjkanje odgovora na bivanjsko vprašanje o smislu starosti in starostne nemoci, ki se z njim prej ali slej sreca vsak clovek. Reševanje poteka v senci dveh nasprotujocih sil v naši evropski in slovenski kulturi. Prva je notranja moc empaticne solidarnosti. Ta je v ljudeh zelo živa pri reševanju vsakdanjih težav posameznikov, družin in skupnosti. Izjemni domet socutne pomoci doživljamo ob reševanju v velikih poplavah, ob gozdnem požaru, po žledolomu … Množicnost in sodobna organiziranost slovenskega gasilstva je s svojo stoletno tradicijo ob geslu Na pomoc! ociten izraz notranje cloveške volje in zmožnosti za pomoc soljudem. V podobne plime je solidarna pomoc narasla ob vojni v Bosni in sedaj v Ukrajini ali ob radodarni pomoci delu slovenskega socialnega genija Petra Opeke na daljnem Madagaskarju. Ko pa clovek zavestno odpre svoje oci in srce za doživljanje dobrega v ljudeh, vidi na vsakem koraku cudovite miniature solidarne pomoci, s katero se nemoc­nemu cloveku rešuje njegova stiska, da živi in se razvija, pri tem pa tisti, ki mu pomaga, sam osebnostno raste, je zadovoljen in srecen, da je prav pomagal. Druga sila so financno in politicno vplivni lobiji, ki obracajo štiritisoc­letni eticni razvoj evropske kulture iz smeri brezpogojnega spoštovanja cloveka in empaticne solidarnosti v obratno smer; ti lobiji imajo v rokah vecino medijev in financiranja kulture. Vso dolgo zgodovino so bili tudi grobi odstopi od temeljnih vrednot (od nasilja, zapostavljanja žensk, suženjstva, tla-canstva, preganjanja carovnic in bede ljudi ob izkorišcanju njihovega dela …, do ponavljajocih se vojn, zatiranja politicnih nasprotnikov in smrtne kazni), toda evtanazijo za ljudi, ki naj ne bi imeli zadostne cloveške vrednosti, je sis-temsko uzakonil in izvajal samo nacisticni režim, ta pa je v nekaj letih ob tej in drugih antropoloških zablodah propadel. Ob današnjem staranju prebivalstva in staromzništvu ter brezobzirni moci kapitala se politika v nekaterih evropskih državah nagiba v to, da širi sprejemanje evtanazije kot družbeni eksperiment pri reševanju cloveške nemoci. Pri tem odvrne zdravstveno stroko od njene tisocletne eticne zaveze zdravljenju v ubijanje onemoglih ljudi ali v asistira­nje pri samomoru cloveka, ki v stiski ne doživlja vrednosti svojega življenja. Poleg evtanazije tudi na drugih podrocjih te vplivne skupine vsiljujejo teorije za eksperimentalni razvoj kulture v obratni smeri od skupne cloveške etike, ki se je oblikovala na osnovi fizicnih, bioloških in psihosocialnih zakonitosti razvoja narave, cloveških skupnosti in svobodne osebe. Eksperimentiranje z evtanazijo, z omalovaževanjem biologije pri spolu in podobni družbeni eksperimenti se nam v Evropi dogajajo v kontekstu dejstev, da rojevamo za tretjino manj svojih potomcev, kakor je potrebno za ohranjanje istega števila avtohtonih prebivalcev naše kulture in da smo edina kultura na svetu, ki se izkoreninja iz svoje tisocletne razvojne tradicije. Temeljno upanje, da bo evropska in slovenska kultura šla iz tega križišca v nov razvojni korak – in se ne utopila v vitalnejših, kakor se je to zgodilo z dvema od njenih korenin, z grško in rimsko ob selitvi narodov, – mi daje zgo­dovina, v kateri smo evropski narodi doživljali hude krize in iz njih šli v nov razvoj. Konkretno zaupanje, da bo tudi razvoj slovenske dolgotrajne oskrbe v naslednjih desetletjih šel ustvarjalno v smeri brezpogojnega spoštovanja cloveka in krepitve empaticne solidarnosti, pa mi dajejo dobre izkušnje o pr-vinski solidarnosti v ljudeh; ta je v današnjih ujmah in vojnah ter v vsakdanjih težavah posameznika, družine in skupnosti mocnejša in ucinkovitejša kakor pred stoletji. LITERATURA Dokl Kristina (2007). Zgodovina institucionalnega varstva starejših ljudi na širšem ptujskem obmocju do leta 1955. V: Dokl Kristina, ured. DOM – 80 let delovanja Doma upokojencev Ptuj. Ptuj: Dom upokojencev, str. 30-40. Dyer C. B., Connolly M. T., McFeeley P. (2003). The clinical and medical forensics of elder obuse and neglect. V: Wallace R. B., Bonnie R. J. (ured.) Elder mistreatment: obuse, neglect and exploitation in an aging America. Washington, D. C..: National Academies Press, 339–381. EU (2010). ICT and Ageing: European Study on Users, Markets and Technologies – Final Report. http:// healthliteracycentre.eu/wp-content/uploads/2015/11/ICT-and-Ageing.pdf. European Pillar of Social Rights (2017). European Parliament, Council and Commission. Grebencek Tjaša, Mravljak Andoljšek Veronika, Ramovš Jože, Ramovš Ksenija in Gorenc Vujovic Ana (2018). Varno staranje. Prirocnik za clane skupin. 2. dopolnjena izdaja Ljubljana: Inštitut Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje. Http://www.firis-imperl.si Http://www.inst-antonatrstenjaka.si Http://www.share-project.org Imperl Franc (2012). Kakovost oskrbe starejših – izziv za prihodnost. Logatec: Firis Imperl & Co., Seniorprojekt. Imperl Franc (2022). Kaj smo se pri delovanju ustanov socialnega varstva naucili iz praks v Zahodni Evropi. V: Kakovostna starost, let. 25, št. 3, str. 3-37. Imperl Franc (2024). Zakon o dolgotrajni oskrbi – kriticen pregled. V: Kakovostna starost, let. 26, št. 4, str. 44-57. Inštitut Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje in Firis Imperl (2017). Izjava ob sprejemanju sistema za dolgotrajno oskrbo v Sloveniji. V: Kakovostna starost, letnik 20, št. 4, str. 3-4. Inštitut Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje, Firis Imperl in Konzorcij 17 (2020). Izjava o Predlogu zakona za dolgotrajno oskrbo v Sloveniji. V: Kakovostna starost, letnik 23, št. 3, str. 3-9. Kakovostna starost. Revija za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje (2017). Letnik 20, št. 4. McLuhan H. Marshall (1964). Understanding Media: The Extensions of Man. New York: The New American Library. OECD (2021). Health at a Glance 2021: OECD Indicators. OECD Publishing: Paris, https://doi. org/10.1787/ae3016b9-en. Predlog zakona o dolgotrajni oskrbi in zavarovanju za dolgotrajno oskrbo (2010): Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve: http://www.mddsz.gov.si/fileadmin/mddsz.gov.si/pageuploads/ dokumenti__pdf/ZDO ZDO_uvod__cleni_in_obrazlozitve_-_12.03.2010.pdf (28.03.2011). Predlog Zakona o dolgotrajni oskrbi (2021). Generalni sekretariat Vlade Republike Slovenije (14.6.2021). Ramovš Jože (2008). Krajevno medgeneracijsko središce. V: Kakovostna starost, let. 11, št. 1, str. 26-45. Ramovš Jože (2020). Integrirana dolgotrajna oskrba. Ljubljana: Inštitut Antona Trstenjaka za gerontologijo in medgeneracijsko sožitje v sodelovanju s Fakulteto za zdravstvene vede Univerze v Novem mestu in Alma Mater Europaea. Ramovš Ksenija (2013). Nasilje nad starejšimi. V: Ramovš Jože (ured.), Staranje v Sloveniji, str. 342–533. Ramovš Jože, Ramovš Ksenija (2018). Družinska oskrba starejšega svojca. Prirocnik na tecaju za družinske oskrbovalce 8. izdaja. Ljubljana: Inštitut Antona Trstenjaka. Rant Maja (2013). Samostojnost in pomoc pri vsakdanjih opravilih. V: Ramovš Jože, ured. Staranje v Sloveniji. Raziskava o potrebah, zmožnostih in stališcih nad 50 let starih prebivalcev Slovenije, str. 269-278. Trstenjak Anton (1981). Psihologija ustvarjalnosti. Ljubljana: Slovenska matica. Svet EU (2005). Zelena knjiga »Odziv na demografske spremembe: nova solidarnost med generacijami. Bruselj. WHO – World Health Organization (2011). European report on preventing elder maltreatment. Copenhagen. Na: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/144676/e95110.pdf. WHO – World Health Organization (2017). Elder abuse fact sheet. Na: http://apps.who.int/violence-info/ elder-abuse. Zakon o dolgotrajni oskrbi in obveznem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo (2017). Ljubljana, dne 20. oktober 2017, EVA 2017 – 2711 – 0013; https://e-uprava.gov.si/.download/edemokracija/datotekaVse bina/316566?disposition=inline Zakon o dolgotrajni oskrbi (ZDOsk) (2021). Državni zbor Republike Slovenije: 9. december 2021; http:// www.pisrs.si/Pis.web/pregledPredpisa?id=ZAKO7621 Zakon o dolgotrajni oskrbi (ZDOsk-1) (2023). V: Uradni list Republike Slovenije, št. 84, str. 7215-7246. Avtor: Ramovš Jože: joze@iat.si