Šport in zdravje 147 Sport and injuries Abstract The paper describes current sports injury model that is based on risk factors and injury mechanism and represents a key component of preventing injuries in sport and helps modify and direct training following an injury. It also provides a clear distinction between acute and overuse injuries in sport. Keywords: physical activity, risk factors, injury mechanism, acute injury, overuse Izvleček Članek obravnava problematiko športnih poškodb ter pred- stavlja model športne poškodbe, ki temelji na poznavanju dejavnikov tveganja in mehanizma poškodovanja, kot iz- hodišče za načrtovanje preventivnih ukrepov in vadbene- ga procesa po poškodbi. Podane so tudi jasne ločnice med obravnavo akutnih športnih poškodb in preobremenitvenih sindromov v športu. Ključne besede: telesna dejavnost, dejavniki tveganja, mehani- zem poškodbe, akutne poškodbe, preobremenitveni sindromi Vedran Hadžić, Edvin Dervišević Šport in poškodbe Uvod „ Šport in poškodbe sta žal neločljiva pojma. Ob vse večjem nara- ščanju zahtev sodobnega športa je incidenca športnih poškodb v primerjavi s situacijo pred tremi desetletji ostala enaka oz. je celo višja kot takrat (Matheson, Mohtadi, Safran in Meeuwisse, 2010). Kljub vsem nespornim in pozitivnim učinkom športa na kazalce zdravja posameznika se torej moramo zavedati, da udeležba v tekmovalnem športu predstavlja tudi pomembno tveganje za na- stanek športnih poškodb. Včasih se te zgodijo naključno, nekatere so povzročene namenoma, mehanizem nastanka nekaterih pa je tako zapleten, da jih težko pojasnimo. Kljub vsemu pa na pod- lagi številnih študij danes vemo, da za večino športnih poškodb vendarle obstajajo znani mehanizmi in znani dejavniki tveganja za nastanek istih – govorimo o t. i. modelu športne poškodbe (Meeuwisse, Tyreman, Hagel in Emery, 2007). Kadarkoli poznamo mehanizme in dejavnike tveganja, potem obstaja tudi možnost preprečevanja in zmanjšanja tveganja za nastanek športnih po- škodb. Preprečevanje športnih poškodb je verjetno najbolj rastoča raz- iskovalna tematika na interdisciplinarnem področju medicine in športa. Čeprav med primarnimi vrednotami medicine in tekmo- valnega športa obstaja temeljna razlika v pristopih, saj medicinska stroka izpostavlja zdravje, dobro počutje, funkcionalnost in pre- prečevanje bolezni ter poškodb, medtem ko tekmovalni šport na- rekuje tekmovalnost, elitizem, zmago in zmogljivosti posameznika (Matheson idr., 2010), pa sta na področju preprečevanja športnih poškodb obe stroki našli skupno pot in združili moči, zlasti ko so raziskave pokazale, da športne poškodbe ne puščajo zgolj zdra- vstvenih posledic, temveč jasno korelirajo tudi s športno uspešno- stjo moštva, saj moštva z večjim številom poškodb končajo tek- movalno sezono v spodnjem delu tekmovalne lestvice (Arnason idr., 2004). O pomenu preprečevanja športnih poškodb priča tudi Slika 1, ki jasno prikazuje, kako je število znanstvenih člankov, ki jih dobimo v podatkovni zbirki PubMed z uporabo iskalnega niza »šport in poškodbe in preprečevanje«, močno naraslo v zadnjih dveh desetletjih (leta 1990 je bilo objavljenih 134 člankov na to tematiko, leta 2010 pa kar 3,9 krat več, in sicer 516). Na izsledkih teh študij so bili izdelani tudi z dokazi podprti (angl. evidence ba- sed) preventivni programi vadbe, s pomočjo katerih smo uspeli pomembno znižati incidenco nekaterih športnih poškodb (R. Bahr in Engebretsen, 2009). 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 Število objavljenih znanstvenih člankov Leto objave Slika 1. Število objavljenih znanstvenih člankov v podatkovni zbirki PubMed z uporabo iskalnega niza šport in poškodbe in preprečevanje v obdobju 1950–2010 (vir: www.pubmed.com), Izdelava učinkovitih preventivnih programov je večstopenjski proces (Fuller, 2007; van Mechelen, Hlobil in Kemper, 1992). V prvi točki je nujna opredelitev velikosti problema. S tem predvsem mi- 148 Šport in zdravje slimo na sistematične epidemiološke študije, s katerimi dobimo vpogled o številu (incidenca in prevalenca), resnosti in anatomski razdelitvi poškodb. Značilnosti obremenitev gibal in osnovnih gi- balnih prvin športa kot tudi sama športna pravila narekujejo tudi število in anatomsko razdelitev poškodb, ki je specifična za vsako športno panogo. Ko za določeno športno panogo poznamo pre- vladujoče poškodbe, potem lahko na podlagi modela športne po- škodbe (Meeuwisse idr., 2007) tudi predpostavimo, kateri so po- tencialni dejavniki tveganja za te poškodbe. Vpliv teh dejavnikov lahko preverimo s prospektivnimi epidemiološkimi študijami, med katerimi spremljamo športnike in beležimo nastale poškodbe ter nato incidenco poškodb poskušamo povezati z izbranim dejav- nikom tveganja. Ko za določen dejavnik tveganja (npr. zavrto ali pretirano gibljivost v nekem sklepu) opravimo oceno tveganja (to- rej ugotovimo, koliko in kako vpliva na nastanek neke poškodbe), se moramo odločiti, ali je tveganje za nastanek poškodbe zavoljo tega dejavnika sprejemljivo ali pa nesprejemljivo in o tem seveda obvestiti športno javnost. V primeru nesprejemljivega tveganja so seveda potrebni ukrepi, katerih osnovni namen je zmanjšanje tve- ganja. Ali so ti ukrepi učinkoviti ali ne, pa seveda moramo znova preveriti s prospektivnimi epidemiološkimi študijami. Ta pristop k oceni tveganja v športu ponazarja Slika 2. Podobne pristope k oceni tveganja poznamo iz metod javnega zdravja, vendar je vredno opomniti, da običajni standardi za oceno tveganja niso neposredno prenosljivi v šport. Na primer, Drawer in Fuller (2002) sta v svoji študiji ocenila vzorec poškodb in naredila oceno tvega- nja na podlagi niza študij, opravljenih na poklicnem nogometu. Tveganje je bilo ocenjeno kot zanemarljivo, sprejemljivo, znosno in nesprejemljivo na podlagi kriterijev, ki se sicer uporabljajo za gradbeno industrijo. Stopnja tveganja za akutne poškodbe in pre- obremenitvene sindrome v športu je na podlagi teh kriterijev bila nesprejemljiva, saj je bilo skupno tveganje za poškodbo približno 1000 krat višje pri nogometu kakor pri delavcih iz sicer rizičnih po- klicev. Povedano drugače, če bi uporabili te standarde, bi poklicni nogomet po teh standardih prepovedali. Slika 2. Ocena tveganja v športu. Slika ponazarja faze pri oceni tveganja v športu in izdelavi preventivnih ukrepov za zmanjšanje tveganja. Opredelitev pojma športna „ poškodba Po najbolj splošni definiciji so športne poškodbe opredeljene kot vse telesne težave, ki nastanejo kot neposredna posledica športne vadbe (tekma in/ali trening) ne glede na to, ali so bile te obravna- vane s strani medicinskega osebja, in tudi ne glede na to, ali so povzročile odsotnost iz tekmovalno-trenažnega procesa (Fuller idr., 2006). V praksi vendarle več pozornosti posvečamo poškod- bam, zaradi katerih športnik mora izpustiti vsaj en trening in/ali tekmo. Takšni definiciji športne poškodbe pravimo, da je časov- no opredeljena definicija športne poškodbe (Fuller idr., 2006; Ha- gglund, Walden, Bahr in Ekstrand, 2005). Namen tovrstne oprede- litve je v tem, da se prepreči inflacija športnih poškodb na račun manjših poškodb, kot so modrice, udarnine in podobno. Glede na nastanek ločimo akutne in kronične športne poškodbe. Akutne poškodbe nastajajo nenadoma ob padcu, udarcu in imajo glede na tip športa specifičen mehanizem nastanka, ki je lahko kontakten ali nekontakten (pojasnjeno v nadaljevanju). Za razliko od akutnih pa nastajajo kronične športne poškodbe po- stopoma. Športnik se trenutka poškodbe običajno ne spomni oz. ga ne more jasno opredeliti ter v anamnezi navaja zgolj bolečine v določenem predelu telesa. Tkivna poškodba je posledica pona- vljajočih se epizod neustrezne prilagoditve na preobremenitev v času tekmovalno-trenažnega procesa (Brukner, Khan in Brukner, 2012). V določenem trenutku postane poškodba tudi klinično za- znavna v smislu bolečine in šele takrat športnik preneha s treningi. Na žalost je kar nekaj primerov, ko športniki ob bolečinah v nekem sklepu ne poiščejo ustrezne medicinske pomoči takoj, temveč šele po nekajkratnih neuspešnih poizkusih vrnitve v trenažno- tekmovalni proces (Slika 3). Kronične poškodbe imenujemo tudi preobremenitveni sindromi gibal in so izrazito odvisne od nara- ve obremenitev gibal pri dani športni panogi (Brukner idr., 2012). Primeri takšnih poškodb so skakalno koleno, plavalna rama, t. i. teniški komolec, t. i. golfski komolec in podobno. Slika 3. Primer tipičnega razvoja kronične športne poškodbe; prirejeno bo (Meeuwisse in Bahr, 2009). Model športne poškodbe „ Večino športnih poškodb danes obravnavamo ob upoštevanju modela športne poškodbe, ki ga je leta 1994 predlagal Meeuwis- se (Meeuwisse, 1994). Ta model obravnava športno poškodbo kot interakcijo različnih dejavnikov tveganja, ki so lahko ali pa ter so tako prvi kot drugi lahko ali nespremenljivi. Zavoljo teh dejavni- kov je športnik lahko bolj ali manj nagnjen k določeni športni po- škodbi. Ta model upošteva tudi biomehanski opis športnikovega Šport in zdravje 149 gibanja neposredno pred samo poškodbo, s pomočjo katerega se opiše in opredeli specifični mehanizem poškodovanja. Med notranje dejavnike tveganja uvrščamo prejšnjo podobno poškodbo, spol, starost, gibljivost, mišično jakost in moč, splošno kardio-respiratorno vzdržljivost, različne psihološke dejavnike kot tudi kompleksnejše nevro-mišične lastnosti (spretnost, ravnotež- je, koordinacija). Zunanji dejavniki tveganja se nanašajo na pravila igre, športne rekvizite, opremo, igralno površino, vremenske raz- mere, uporabo različnih zaščitnih sredstev in podobno (R. Bahr in Engebretsen, 2009). Dejavniki tveganja so lahko takšne narave, da na njih ne moremo vplivati in jih imenujemo nespremenljivi dejavniki tveganja (npr. spol, starost, prejšnja poškodba). K sreči je večina dejavnikov tve- ganja spremenljivih, tako da na njih lahko neposredno ali posre- dno vplivamo ter tako spremenimo tudi ogroženost športnika za poškodbo (Roald Bahr in Mæhlum, 2004; Brukner idr., 2012). Na pri- mer, v kolikor vemo, da je omejena gibljivost rotacije kolka pove- zana s povečanim tveganjem za nastanek nekontaktnih poškodb sprednje križne vezi (Tainaka, Takizawa, Kobayashi in Umimura, 2014), potem lahko z ustreznimi postopki gibljivost povečamo in tveganje za poškodbe sprednje križne vezi zmanjšamo. Pomembno je poudariti, da so dejavniki tveganja lahko prisotni veliko prej kot sama poškodba, in da lahko športnik navkljub njiho- vi prisotnosti trenira in igra brez poškodbe dolgo časa (Slika 4). Model vključuje notranje in zunanje dejavnike tveganja, ki so ča- sovno gledano odmaknjeni od poškodbe, kot tudi mehanizem poškodbe, ki je zelo blizu trenutka poškodbe. Prirejeno po Meeu- wisse (Meeuwisse idr., 2007). O mehanizmu poškodovanja se učimo predvsem na podlagi vi- deo analiz poškodb in točnih opisov načina poškodovanja. Po- škodbe lahko nastanejo po kontaktnem ali nekontaktnem me- hanizmu. Na primer, nepravilen enonožni doskok s posledično inverzijsko poškodbo gležnja ali pa valgusno poškodbo kolena je dokaj pogost nekontaktni mehanizem poškodovanja pri odbojki (van der Does, Brink in Lemmink, 2014). Učenje pravilne tehnike enonožnega doskoka ob uporabi video analize in verbalne po- vratne informacije bi bilo torej pomembno z vidika preventive zvina gležnja oz. akutnih poškodb kolena (Parsons in Alexander, 2012). Pri nekontaktnem mehanizmu poškodovanja imamo prak- tično vedno možnost ustreznega popravljanja določenih gibalnih vzorcev posameznika, ki ob spletu drugih okoliščin pripeljejo do nastanka poškodbe. Pri kontaktnem mehanizmu poškodovanja so možnosti prepreče- vanja včasih precej omejene. Na primer, grob start nasprotnika z udarcem in posledično poškodbo je težko preprečiti. Pa vendarle, značilen kontaktni mehanizem poškodovanja pri odbojki je na pri- mer doskok nasprotnega igralca na nogo branilca v konfliktni coni okrog mreže, pri čemer se lahko poškodujeta oba igralca (R. Bahr, Karlsen, Lian in Ovrebo, 1994). Tovrstna poškodba je posledica si- cer nenamernega odriva nasprotnega igralca v daljino namesto v višino s posledičnim doskokom na nasprotni strani središčne črte igrišča (doskok na nasprotni strani mreže), kar je običajno rezul- tat tega, da je v trenutku odriva bil igralec predaleč od žoge oz. mreže. V kolikor igralce naučimo, da zadnji korak pred takšnim od- rivom podaljšajo, in se tako približajo mreži in središčni črti pred samim odrivom, potem lahko pričakujemo, da bo verjetnost ta- kšnega zaporedja dogodkov bistveno manjša. Torej imamo tudi v primeru kontaktnega mehanizma poškodovanja nekaj možnosti za preventivo. Poznavanje dejavnikov tveganja in mehanizma nastanka poškod- be je nujno za načrtovanje učinkovitih preventivnih ukrepov (R. Slika 4. Model športne poškodbe. 150 Šport in zdravje Bahr in Krosshaug, 2005). S sodobno tehniko in tehnologijo lahko danes objektiviziramo večino spremenljivih dejavnikov tveganja ter sledimo, kako se ti spreminjajo ob izvajanju preventivnih ukre- pov. Enako velja tudi za mehanizme poškodovanja, kjer napredni sistemi za video analizo in sledenje igralcev na igrišču (Verhagen, Clarsen in Bahr, 2014) omogočajo izredno natančne opredelitve okoliščin poškodovanja. Ozaveščanje igralcev o mehanizmu po- škodovanja ob istočasnem izvajanju preventivnih ukrepov z na- menom popravljanja neustreznih gibalnih vzorcev pomembno vpliva na nižanje incidence poškodb. Da lahko takšen model športne poškodbe apliciramo na speci- fično športno panogo, potem moramo najprej opredeliti, katere so najpogostejše poškodbe v tej panogi (velikost problema), pri čemer podatke črpamo iz retrospektivnih in prospektivnih epide- mioloških študij, ki nam dajejo podatke o incidenci in prevalenci športnih poškodb pri specifični športni panogi. Zaključek „ Opisani model športne poškodbe z upoštevanjem različnih dejav- nikov tveganja in mehanizmov poškodovanja je odlično izhodišče za kakovostno in predvsem celostno obravnavo vseh poškodb gibal. V kolikor izhajamo iz domneve, da so vrhunski športniki de- ležni najboljše možne obravnave v medicinskem smislu, potem lahko upravičeno zahtevamo, da je vsaka poškodba gibal obrav- navana na podoben način tudi pri rekreativnih športnikih. Primar- na obravnava poškodb in ublažitev neposrednih akutnih posledic poškodbe je bila in je v domeni fizioterapevtov, vendar je lahko dodatno ciljano iskanje dejavnikov tveganja in njihova odprava z namenom popolne povrnitve gibalnih sposobnostih posame- znika v domeni kineziologov, ki lahko ob uporabi svojih znanj s področja testiranja zmogljivosti gibal in gibalnih sposobnosti bistveno pripomorejo k celovitemu okrevanju posameznika po poškodbi. Primer tovrstnega pristopa k obravnavi poškodb bomo podali na primeru poškodb zadnje lože stegna. Viri „ Arnason, A., Sigurdsson, S. B., Gudmundsson, A., Holme, I., Engebret- 1. sen, L. in Bahr, R. (2004). Physical fitness, injuries, and team perfor- mance in soccer. Med Sci Sports Exerc, 36(2), 278–285. doi:10.1249/01. MSS.0000113478.92945.CA Bahr, R. in Engebretsen, L. (2009). 2. Handbook of Sports Medicine and Sci- ence, Sports Injury Prevention. West Sussex: Blackwell Publishing. Bahr, R., Karlsen, R., Lian, O. in Ovrebo, R. V. (1994). Incidence and me- 3. chanisms of acute ankle inversion injuries in volleyball. A retrospective cohort study. Am J Sports Med, 22(5), 595–600. Bahr, R. in Krosshaug, T. (2005). Understanding injury mechanisms: a 4. key component of preventing injuries in sport. Br J Sports Med, 39(6), 324–329. doi:10.1136/bjsm.2005.018341 Bahr, R. in Mæhlum, S. (2004). 5. Clinical guide to sports injuries. Champa- ign, IL: Human Kinetics. Brukner, P., Khan, K. in Brukner, P. (2012). 6. Brukner & Khan's clinical sports medicine (4th ed.). Sydney ; New York: McGraw-Hill. Drawer, S. in Fuller, C. W. (2002). Evaluating the level of injury in English 7. professional football using a risk based assessment process. Br J Sports Med, 36(6), 446–451. Fuller, C. W. (2007). Managing the risk of injury in sport. 8. Clin J Sport Med, 17(3), 182–187. doi:10.1097/JSM.0b013e31805930b0 Fuller, C. W., Ekstrand, J., Junge, A., Andersen, T. E., Bahr, R., Dvorak, J., . 9. . . Meeuwisse, W. H. (2006). Consensus statement on injury definitions and data collection procedures in studies of football (soccer) injuries. Br J Sports Med, 40(3), 193–201. doi:10.1136/bjsm.2005.025270 Hagglund, M., Walden, M., Bahr, R. in Ekstrand, J. (2005). Methods for 10. epidemiological study of injuries to professional football players: de- veloping the UEFA model. Br J Sports Med, 39(6), 340–346. doi:10.1136/ bjsm.2005.018267 Matheson, G. O., Mohtadi, N. G., Safran, M. in Meeuwisse, W. H. (2010). 11. Sport injury prevention: time for an intervention? Clin J Sport Med, 20(6), 399–401. doi:10.1097/JSM.0b013e318203114c Meeuwisse, W. H. in Bahr, R. (2009). A systematic approach to sports 12. injury prevention. In R. Bahr & L. Engebretsen (Eds.), Handbook of Sports Medicine and Science, Sports Injury Prevention (pp. 7–17). Baltimo- re: Wiley-Blackwell. Meeuwisse, W. H., Tyreman, H., Hagel, B. in Emery, C. (2007). A dynamic 13. model of etiology in sport injury: the recursive nature of risk and causati- on. Clin J Sport Med, 17(3), 215–219. doi:10.1097/JSM.0b013e3180592a48 Parsons, J. L. in Alexander, M. J. (2012). Modifying spike jump landing 14. biomechanics in female adolescent volleyball athletes using video and verbal feedback. J Strength Cond Res, 26(4), 1076–1084. doi:10.1519/ JSC .0 b 013e31822e5876 van der Does, H., Brink, M. in Lemmink, K. (2014). A one year prospec- 15. tive study on ankle stability and landing technique: the occurrence of ankle and knee injuries in elite ball team athletes. Br J Sports Med, 48(7), 586. doi:10.1136/bjsports-2014-093494.71 van Mechelen, W., Hlobil, H. in Kemper, H. C. (1992). Incidence, severi- 16. ty, aetiology and prevention of sports injuries. A review of concepts. Sports Med, 14(2), 82–99. Verhagen, E. A., Clarsen, B. in Bahr, R. (2014). A peek into the future 17. of sports medicine: the digital revolution has entered our pitch. Br J Sports Med, 48(9), 739–740. doi:10.1136/bjsports-2013-093103 doc. dr. Vedran Hadžić Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport vedran.hadzic@fsp.uni-lj.si