MartinaVivodaTomšič1,MajaKebeRadulović2,KatarinaŠurlanPopović3 vloga radioloških slikovnih preiskovalnih metod pri bolnikih z malignim plevralnim mezoteliomom The Role of Radiological Imaging Methods in Patients with Malignant Pleural Mesothelioma IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:maligniplevralnimezoteliom,radiološkaobravnava,računalniškatomografija, magnetnoresonančnoslikanje Maligni plevralni mezoteliom je redka primarna neoplazma plevre, ki je pogosto pove- zana z izpostavljenostjo azbestu. Slikovne preiskave imajo ključno vlogo pri diagnosti- ki, določanju stadija in spremljanju učinkovitosti zdravljenja malignih plevralnih mezo- teliomov. Primarna diagnostična metoda je CT prsnega koša. Pri bolnikih, pri katerih natančno določanje stadija bolezni vpliva na izbiro najprimernejšega zdravljenja, je treba opraviti dodatne slikovne preiskave. MRI prsnega koša je natančnejša metoda za oceno vraščanja v prsno steno in diafragmo, medtem ko pozitronska emisijska tomografija z raču- nalniško tomografijo natančneje pokaže zasevke v bezgavkah prsnega koša in oddaljene zasevke. Objektivna ocena uspešnosti terapije je ključna za načrtovanje nadaljnjega zdra- vljenja. Standardna slikovna ocena temelji na oceni debeline tumorja po pravilih modi- ficiranih kriterijev RECIST (angl. response evaluation criteria in solid tumours). Novejše funk- cionalne slikovne metode ocenjujejo spremembe v metabolizmu in drugih patofizioloških značilnostih tumorja, kot je npr. stanje mikrocirkulacije in prepustnosti tumorskega žilja ter naključno gibanje molekul vode, iz katerega sklepamo o celični gostoti. aBSTRaCT KEYWORDS:malignantpleuralmesothelioma,radiologicapproach,computedtomography,magnetic resonanceimaging Malignant pleural mesothelioma is a rare and aggressive pleural malignancy, which is fre- quently linked to asbestos exposure. Imaging plays a key role in the diagnosis, staging and response assessment of malignant pleural mesothelioma. The primary imaging modality is 1 Asist.dr.MartinaVivodaTomšič,dr.med.,Oddelekzaradiologijo,Univerzitetnaklinikazapljučnebolezniinalergijo Golnik,Golnik36,4204Golnik;Katedrazaradiologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloškacesta7, 1000Ljubljana;martina.vivoda@klinika-golnik.si 2 MajaKebeRadulović,dr.med.,Inštitutzapatologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Korytkovaulica2, 1000Ljubljana 3 Izr.prof.dr.KatarinaŠurlanPopović,dr.med.,Kliničniinštitutzaradiologijo,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana, Zaloškacesta7,1000Ljubljana;Katedrazaradiologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloškacesta7, 1000Ljubljana 299MedRazgl.2020;59(3):299–309 • Pregledni članek 300 MartinaVivodaTomšič,MajaKebeRadulović,KatarinaŠurlanPopović vloga radioloških slikovnih … CT of the thorax. In cases, where determining the precise cancer stage might change mana- gement, other imaging modalities should be considered. MRI of the thorax has a higher dia- gnostic accuracy for the detection of chest wall and diaphragm invasion, while positron emission tomography with computed tomography has a higher diagnostic accuracy for the detection of intrathoracic lymphadenopathy and distant metastases. The objective assessment of the- rapy response is mandatory for further treatment planning. The current standard of care is measuring tumor thickness, based on modified RECIST (response evaluation criteria in solid tumours). New functional imaging methods assess the change in metabolism and other pat- hophysiologic processes, such as tumor vascularity, its permeability and random motion of water molecules, which in simplified terms gives information on tumor cellularity. UvOD Maligni mezoteliom je maligna neoplazma seroznih membran, natančneje plevre, peri- toneja, osrčnika in vaginalne tunike testisa. V Sloveniji predstavlja manj kot 1 % na novo odkritih rakov, z incidenco 18/1.000.000 prebivalcev (1). Maligni plevralni mezote- liom (MPM) je najpogostejša oblika te bolezni, ki prizadene okoli 75 % bolnikov. Kaže se kot tumorske zadebelitve, ki raste- jo vzdolž plevre in v končni fazi oklepajo pljuča. Azbest so kot glavni dejavnik tve- ganja za nastanek MPM prepoznali v šest- desetih letih prejšnjega stoletja in od takrat s postopnimi prepovedmi zmanjšali njegovo uporabo (2). Pridelava in promet azbestnih izdelkov sta v Sloveniji prepovedana od leta 1996. Večina bolnikov je moških, ki so bili profesionalno izpostavljeni azbestu. Latentna doba med izpostavljenostjo azbestu in poja- vom bolezni je dolga in traja od 20 do 60 let. Število novoodkritih primerov se v zad- njih letih povečuje (slika 1) in glede na upo- rabljeno količino in letnico prepovedi pri- Leta In ci d e n ca m e zo te li o m a v S lo ve n ij i 0 5 10 15 20 30 35 40 45 50 25 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Slika 1. Incidencamezoteliomav Slovenijiodleta2001do2016(1). čakujemo incidenčni vrh med letoma 2010 in 2030 (1, 3). Obstaja več teorij o maligni spremem- bi mezoteliomskih celic v seroznih votlinah in onkogeneze malignega mezotelioma (2): • mehanično draženje plevre, • vpletanje v mitozo celice, • poškodbe DNK, • spodbujanje izločanja citokinov in rastnih dejavnikov ter • večkratne genetske spremembe. Histološko ločimo epiteloidni, sarkoma- toidni in mešani ali bifazični tip (4). Stanje zmogljivosti, histološki tip tumor- ja in razširjenost bolezni so najpomembnejši napovedni dejavniki, ki odločajo o načinu zdravljenja (5). Bolnike v zgodnjem stadiju bolezni zdravimo s kirurško resekcijo; v Slo- veniji se izvaja predvsem plevrektomija ali dekortikacija, ki vključuje resekcijo parietal- ne in visceralne plevre s pridruženo resek- cijo osrčnika in hemidiafragme ali brez nje. Pri večini bolnikov pa bolezen odkrijemo v napredovali fazi in jih zdravimo s kemo- terapijo. Standardna kemoterapija vključu- je cisplatin s pemetreksedom. Kljub temu da se je z uvedbo zdravljenja s kemoterapi- jo srednje preživetje podaljšalo, je še vedno slabo in v Sloveniji znaša okoli 14,5 mese- cev (6, 7). Zdravljenje z imunoterapijo in antivaskularnimi zdravili se preizkuša v kli- ničnih raziskavah in za zdaj ni prineslo obe- tavnih rezultatov (8–10). Slikovna diagnostika ima pomembno vlogo pri diagnostiki in oceni tumorja pred zdravljenjem in po njem. Če je bolnik kan- didat za kirurško zdravljenje, je slikovna dia- gnostika ključna pri načrtovanju operacije in postoperativnem spremljanju, medtem ko je pri sistemskem zdravljenju slikovna diagnostika ključna pri oceni njegove uspeš- nosti. PaTOLOšKa KLaSIFIKaCIJa Diagnozo potrdimo s histopatološko pre- iskavo. Histopatološke vzorce lahko prido- bivamo med torakoskopijo, med torakoto- mijo ali z radiološko vodeno debeloigelno biopsijo. V Sloveniji je najpogostejši tora- koskopski odvzem, ki je manj tvegan kot odvzem med torakotomijo, hkrati pa v pri- merjavi s CT- ali UZ-vodeno debeloigelno biopsijo zagotovi boljši vzorec za natan- čnejšo določitev tipa MPM, ki narekuje zdravljenje in prognozo (11). Vzorce za cito- patološko diagnostiko MPM pridobivamo s plevralno punkcijo izliva ali radiološko vodeno aspiracijsko biopsijo s tanko iglo (12). Patološka klasifikacija glede na makro- skopske značilnosti razlikuje difuzni in loka- lizirani MPM (12). Difuzni MPM se v zgod- njih oblikah kaže kot posamezni vozliči na plevri, ki se z rastjo zlivajo in tvorijo difu- zne, lahko več centimetrov debele plevral- ne zadebelitve. Lokalizirani MPM je redkejša, solitarna, dobro omejena pecljata ali sesil- na izrastlina, pričvrščena na visceralno ali parietalno plevro. Glede na mikroskopske značilnosti pa razlikujemo med epiteloidnim, sarkomatoidnim in bifazičnim tipom. Slednji ima po vsaj 10% epitelne in sarkomatoidne komponente (4). Histomorfološka slika je osnovno diagnostično orodje, za potrditev pa so potrebne dodatne imunohistokemične ali molekularne preiskave. Pri diagnozi epiteloidnega tipa, kjer je diferencialno diagnostično najprej treba izključiti adenokarcinozo plevre, je zlati standard kombinacija dveh označevalcev, specifičnih za karcinom, in dveh označe- valcev, specifičnih za maligni mezoteliom. Od reaktivne mezotelne hiperplazije, ki mor- fološko posnema MPM, pa se slednji razli- kuje zaradi izgube z BRCA1 povezane belja- kovine 1 (angl. breast cancer type 1 associated protein-1, BAP1) ali S-metil-5’-tioadenozin fosforilaze (angl. S-methyl-5’-thioadenosine phosphorylase, MTAP). Kombinirana izguba teh beljakovin v mezotelnih celicah, zazna- na bodisi z imunohistokemijo ali posredno s fluorescenčno in situ hibridizacijo na odgo- varjajoče mutacije, ima 100 % specifičnost pri diagnozi MPM (4). 301MedRazgl.2020;59(3): Pri sarkomatoidnem tipu je diagnoza težja, sploh če gre za majhne biopsije. Glavne diferencialne diagnoze so plevritis v orga- nizaciji in drugi mezenhimski tumorji. Imuno- histokemija se redkeje izkaže za zanesljivo, kar je še posebej značilno za dezmoplasti- čni podtip sarkomatoidnega tipa, pri kate- rem je včasih pozitivna le imunohistoke- mična reakcija na širokospektralne keratine, ki pa so lahko pozitivni tudi v mioepitelij- skih celicah pri plevritisu. Dobro sodelovanje radiologa, klinika in patologa je v takšnih primerih ključno. Vloga citopatologije pri diagnozi MPM je še vedno vprašljiva. V naj- novejši izdaji klasifikacije tumorjev Svetovne zdravstvene organizacije je označena kot nezanesljiva zaradi morfološke podobnosti z reaktivno mezotelno hiperplazijo, vendar nova dognanja in novi imunocitološki ozna- čevalci, predvsem izguba beljakovin MTAP in BAP1, to dogmo spreminjajo (12). 302 MartinaVivodaTomšič,MajaKebeRadulović,KatarinaŠurlanPopović vloga radioloških slikovnih … RaDIOLOšKE SLIKOvNE PREISKOvaLNE METODE Za UGOTavLJaNJE MaLIGNEGa PLEvRaLNEGa MEZOTELIOMa Bolnik z MPM največkrat navaja kašelj, prsno bolečino in težko dihanje zaradi ple- vralnega izliva (2). RTG prsnih organov je najbolj dostopna in prva slikovna preiska- va. Na rentgenogramu največkrat opazimo plevralni izliv, tj. pri 30–80 % bolnikov. Vidimo lahko tudi difuzne zadebelitve ple- vre in tumorske mase z bazo na plevri, ki se širijo v poteku fisur. Kalcinirani plevralni plaki otežujejo preglednost pljučnega paren- hima (slika 2) (13). Ultrazvočno lahko prikažemo MPM kot hiperehogeno plevralno zadebelitev. Prikaz je lažji ob prisotnosti plevralnega izliva. UZ je pri diagnostiki MPM lahko zastopan tudi pri odvzemu debeloigelnih biopsij, ven- dar le pri večjih tumorskih masah (11). Je A * * R B Slika 2. RTGprsnihorganovpribolnikuz malignimplevralnimmezoteliomomv posteroanteriorni(A)in lateralniprojekciji(B).Prisotenjedesnostranskiplevralniizliv(zvezdica),zadebelitevnakostalniplevri(bela puščica)inzadebelitevnamediastinalniplevri(črnapuščica). pa UZ nepogrešljiv pri punkcijah plevral- nega izliva, kjer se s citopatološko preiskavo poda sum na MPM. CT je diagnostična metoda izbora pri sumu na mezoteliom. MPM je običajno pri- soten na eni strani, le v 3 % je bolezen obo- jestranska (14). Za MPM so značilne zade- belitve plevre večje kot 1 cm, nodularne zadebelitve na plevri in zadebelitve na mediastinalni plevri. Na nativni CT je MPM izodenzen v primerjavi z mehkotkivnimi strukturami prsne stene. Občutljivost pre- iskave povečamo z uporabo jodnega kon- trastnega sredstva (KS) – po iv. vnosu KS se MPM obarva in postane hiperdenzen v venski fazi (slika 3). V 94 % je viden ple- vralni izliv (13). Diferencialno diagnostično je treba pomisliti na zasevke na plevri, zla- sti ob prisotnosti zasevkov v pljučih, hilar- nih in mediastinalnih bezgavkah. Plevralni plaki kažejo na izpostavljenost azbestu in sami po sebi ne predstavljajo maligne spre- membe, prav tako je plevralni izliv lahko pri- soten pri benigni azbestni bolezni. S pozitronsko emisijsko tomografijo z računalniško tomografijo (PET-CT) pri- dobimo informacije o metabolizmu in mor- fologiji – maligne plevralne zadebelitve imajo značilno povišano maksimalno inten- ziteto kopičenja izotopa (angl. maximum standardized uptake value, SUVmax). V metaa- nalizi 11 PET-CT raziskav so ugotovili, da ima pri pragu SUVmax > 2 PET-CT 95-% ob- čutljivost (95-% interval zaupanja: [92–97%]) in 82-% specifičnost (95-% interval zaupa- nja: [76–88 %]) pri ločevanju med maligni- mi in benignimi plevralnimi zadebelitvami. Rezultati so lahko lažno negativni pri majh- nem volumnu MPM in pri MPM z nizkim proliferativnim indeksom kot tudi pri epi- teloidnih mezoteliomih v zgodnjem stadi- ju. Do lažno pozitivnih rezultatov pride pri tuberkuloznem plevritisu, parapnevmoni- čnem izlivu in stanju po plevrodezi (15). Na MRI imajo maligne plevralne zade- belitve na T2-poudarjenih posnetkih in na T2- poudarjenih posnetkih s supresijo maščevja hiperintenziven signal ter hipointenziven signal na T1-poudarjenih posnetkih. Za razliko od benignih zadebelitev se MPM po uporabi paramagnetnega (gadolinijevega) KS obarva in ima hiperintenziven signal na 303MedRazgl.2020;59(3): A B C Slika 3. CTinMRIpribolnikuz malignimplevralnim mezoteliomom(MPM).NativnaCT (A),CTpo iv. vnosukontrastnegasredstva(KS)(B).MPMpred- stavljazadebelitevkostomediastinalnegarecesu- saplevreinjenativnoizodenzenv primerjaviz okol- nimistrukturami(belapuščica).Poiv.vnosuKSse jasnejeprikažezadebelitevnadiafragmalniplevri (črnapuščica)indomneventumorskifokusv inter- kostalnemprostoru.T1-poudarjenMRI-posnetekpo iv.vnosuKSjasnoprikažetudimanjšitumorskifokus v interkostalnemprostoru(C). T1-poudarjenih posnetkih (3, 16). Difuzijsko poudarjeno slikanje (angl. diffusion weigh- ted imaging, DWI) je novejša tehnika MRI, ki temelji na difuziji oz. naključnem giba- nju vodnih molekul v tkivih na mikro- skopski ravni, ki ga ocenimo z izračunom navideznega difuzijskega koeficienta (angl. apparent diffusion coefficient, ADC) (17). Dve raziskavi sta pokazali, da imajo mali- gne plevralne lezije nižje vrednosti ADC v primerjavi z benignimi – v prvi raziska- vi z 71-% občutljivostjo, 100-% specifi- čnostjo in 87-% natančnostjo, medtem ko v drugi napovednih vrednosti niso izraču- navali (17, 18). Raziskovalci so poleg tega opisali znak pointilizma (angl. pointillism sign) oz. fokalnih hiperintenzivnosti na posnetkih z visokimi b-vrednostmi. Izraz je navdihnila neoimpresionistična tehnika slikanja, znana kot pointilizem (19). Gill in sodelavci so ocenjevali vrednosti ADC pri treh histoloških tipih MPM in ugotovili statistično značilno višjo vrednost pri epi- teloidnem tipu (20). DOLOČaNJE STaDIJa BOLEZNI Stadij bolezni določamo po klasifikaciji TNM (tumor, nodus, metastaza). Trenutno je v veljavi osma klasifikacija TNM, ki jo je postavilo Mednarodno združenje za pre- učevanje pljučnega raka (The International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC). MPM raste lokalno agresivno z vraš- čanjem v intratorakalne organe, na osnovi česar se določa T-stadij bolezni, v naspro- tju z ostalimi solidnimi organi, pri katerih se upošteva velikost tumorja. Stadij T1 se določi za tumorje, omejene na plevro. Stadij 304 MartinaVivodaTomšič,MajaKebeRadulović,KatarinaŠurlanPopović vloga radioloških slikovnih … A C B D Slika 4. MRIpribolnikuz malignimplevralnimmezoteliomom(MPM).T2-poudarjenposneteks supresi- jomaščevja(A),T1-poudarjenposnetek(B),T1-poudarjenposnetekpoiv.vnosukontrastnegasredstva(KS) (C),ADC-(angl.apparent diffusion coefficient)karta(D).MPMjeprisotennakostalniplevriinnamedia- stinalniplevri(belepuščice).NaT2-poudarjenemposnetkus supresijomaščevjaimahiperintenzivensignal, naT1-poudarjenemposnetkuimahipointenzivensignal,naT1-poudarjenemposnetkupoiv.vnosuKSima hiperintenzivensignalternaADC-kartikažeznakeznižanjasignala. T2 zajema tumorje, ki se iz visceralne ple- vre širijo v pljučni parenhim in/ali dia- fragmo. Stadij T3 so lokalno napredovali, vendar potencialno operabilni tumorji s pre- raščanjem čez endotorakalno fascijo, širje- njem v mediastinalno maščevje in posa- meznimi, še resektabilnimi fokusi tumorja, ki so se razširili v mehka tkiva prsne stene in zajeli osrčnik. Stadij T4 določimo pri napredovalih in tehnično neoperabilnih tumorjih s širjenjem v mediastinalne orga- ne, peritonej, hrbtenico, čez osrčnik in z obse- žno prizadetostjo prsne stene. Stadij N1 zajema zasevke v ipsilateral- ne bronhopulmonarne, hilarne in mediasti- nalne bezgavke, vključno z bezgavkami ob notranji mamarni arteriji, v perikardialnem maščevju in ob diafragmi ali interkostalno, medtem ko stadij N2 zajema patološke bezgavke kontralateralno in supraklaviku- larno. MPM redko zaseva v oddaljene orga- ne, vendar so v napredovalih stadijih možni hematogeni zasevki v ledvice, nadledvični- ce, kosti in v možgane (21). Za določanje radiološkega stadija bole- zni v večini primerov zadošča CT prsnega koša s KS, ki je časovno optimizirana za pri- kaz plevralnih sprememb (60 sekund po vnosu KS) (21). Za CT je značilna dobra prostorska ločljivost, ki natančno pokaže tumorsko breme in odnos do pomembnih anatomskih struktur. Njena pomanjkljivost je slabša ločljivost mehkotkivnih struktur, zato s to metodo manj natančno prikažemo fokalno preraščanje v steno prsnega koša, diafragmo ali mediastinalne strukture. Metoda je primerna za določanje potencial- no operabilnih bolnikov, tako da izključimo obojestransko prizadetost plevre, obsežno prizadetost plevre in jasno širjenje v tre- bušno votlino. Pri bolnikih, pri katerih bi natančnejša ocena T-stadija bolezni z oceno vraščanja v okolne strukture vplivala na izbiro tera- pije, je indicirana MRI prsnega koša. Ta omo- goča natančen prikaz vraščanja v diafragmo in prsno steno – natančnost MRI pri oceni vraščanja v prsno steno in endotorakalno fascijo je 69-% medtem ko je pri CT 46-% (slika 3B, slika 3C). Podobno je natančnost MRI pri oceni vraščanja v diafragmo 82-% v primerjavi s CT, katere natančnost znaša 55 % (22). Pri bolnikih, pri katerih bi izključitev zasevkov vplivala na terapijo, je indicirana PET-CT. CT ni natančna metoda za določa- nje stadija N, poleg tega je v predelu hilu- sov in subkarinalno težko ločiti med pove- čanimi bezgavkami in mezoteliomskimi naplastitvami. Pri odkrivanju zasevkov v mediastinalnih bezgavkah ima PET-CT 75-% specifičnost in 50-% občutljivost (21). V raziskavah so pokazali, da je največja jakost kopičenja izotopa povezana z verjet- nostjo metastatske bolezni v bezgavkah (21). SPREMLJaNJE UČINKOvITOSTI ZDRavLJENJa – OPREDELITEv ODGOvORa Na SISTEMSKO ZDRavLJENJE Modificirani kriteriji RECIST Ključnega pomena za oceno zdravljenja in razvoj novih zdravil in metod zdravljenja je ponovljiva metoda za oceno uspešnosti zdra- vljenja. Ker MPM raste kot plašč v poteku plevre, ga ni možno izmeriti v najdaljši osi kot pri kriterijih RECIST (angl. response eva- luation criteria in solid tumors). Zaradi tega so leta 2004 objavili raziskovalni članek, v katerem so predlagali modificirane krite- rije RECIST 1.0, pri katerih merimo debeli- no MPM (23). Kriterije so leta 2018 poso- dobili na različico 1.1 (24). Metode merjenja določajo meritev debeline MPM pravokot- no na prsno steno ali mediastinum na dveh mestih in na treh različnih ravneh posnetkov s CT ali z MRI. Metoda predstavlja standard v oceni odgovora na zdravljenje v kliničnih raziskavah. Seštevek vseh meritev predsta- vlja t. i. vsoto vseh meritev (angl. total tumor measurement). Pri kontrolnem slikanju me- ritve izvedemo na istih mestih in odgovor na zdravljenje po modificiranih kriterijih RECIST 1.1 opredelimo glede na spremembo 305MedRazgl.2020;59(3): vsote vseh meritev in morebitnega pojava novih tumorskih sprememb. Tudi bezgavke in podkožne ter druge zasevke merimo v eni osi in dodamo vsoti vseh meritev. Odgovori na zdravljenje so lahko na- slednji: • Popolni odgovor – pri izginotju vseh sprememb. 306 MartinaVivodaTomšič,MajaKebeRadulović,KatarinaŠurlanPopović vloga radioloških slikovnih … • Delni odgovor – pri vsaj 30 % zmanjša- nju vsote vseh lezij. • Napredek bolezni – vsaj 20 % povečanje vsote vseh lezij glede na najmanjšo vsoto vseh sprememb (t. i. nadir) ali pojav novih sprememb na plevri ali izven nje. • Stabilna bolezen – povečanje vsote vseh sprememb ali zmanjšanje, ki ne ustreza kriterijem za napredek bolezni ali delni odgovor. Pri zdravljenju z imunoterapijo se za oceno odziva uporabljajo novi kriteriji iRECIST, ki so prilagojeni za oceno zdravljenja z imu- noterapijo. Osnovna načela meritev lezij in interpretacije učinka terapije so nespre- menjena. Glavni namen kriterijev iRECIST je ugotavljanje imunsko pogojenega psev- doprogresa, pri katerem se poveča vnetje v okolici tumorja, ki ga z radiološkimi sli- kovnimi metodami ni mogoče ločiti od povečanja tumorske mase. Zato v primeru prvega povečanja tumorja in pri novih lezi- jah učinek zdravljenja ocenimo kot nepo- trjen progres. V kolikor je bolnik klinično stabilen, opravimo kontrolno slikanje čez 4–8 tednov in primerjamo velikost lezij z izho- diščno preiskavo. Če so izpolnjeni kriteriji za progres bolezni, to označimo kot potr- jen progres (24). FUNKCIONaLNE RaDIOLOšKE METODE Razvijajo se nove metode za oceno odgovora tumorjev na zdravljenje. Raziskovalci že dlje časa preiskujejo prednosti spremljanja pro- stornine tumorja po kemoterapiji, vendar je ta metoda zaradi računalniško zahtevnih tehnik segmentacije časovno potratna in se je v praksi ne poslužujemo. Tudi povezanost med s CT ocenjeno prostornino tumorja in prostornino, ugotovljeno pri biopsiji, je bila nižja, kot so pričakovali (25). Dinamično kontrastno poudarjeno sli- kanje (angl. dynamic contrast-enhanced ima- ging, DCEI) je uspešna metoda pri bolnikih s solidnimi tumorji za oceno lastnosti tumor- A B C 1,87 2,01 1,94 1,74 1,49 2,50 Slika 5. Primermerjenjadebelinemalignegaple- vralnegamezotelioma pomodificiranih kriterijih RECIST 1.1 (angl. response evaluation criteria in solid tumors).Meritvesmoizvedliv aksialniravni- ninaT1-poudarjenihMRI-posnetkihpoiv.vnosu kontrastnegasredstva:1,87+2,01+1,94+1,74+1,49 +2,50.Vsotavsehmeritevje11,55 cm.Prikontrol- nihslikanjihjetrebameritveopravitinaistihmestih. ja in oceno odgovora na zdravljenje. Časo- vno spremljanje prehoda KS v tumorsko tkivo odseva stanje tumorske mikrocirku- lacije in ga lahko uporabljamo za oceno mikrocirkulacije in prepustnosti žilja. Dokazano je, da pri tumorjih dojk parame- tri DCEI (kep – refluks kontrasta iz intersti- cija v plazmo in Ktrans – konstanta prenosa) bolj zanesljivo napovejo uspešnost zdra- vljenja in preživetje v primerjavi z oceno, ki je temeljila na tradicionalnih napovednih dejavnikih preživetja (status TNM, tumorski gradus, prisotnost receptorjev HER2 (angl. human epidermal growth factor receptor 2) in hormonska aktivnost) (26). Giesel in sode- lavci so uporabili DCEI za oceno učinka zdravljenja pri MPM in dokazali, da se s pomočjo te metode lahko oceni stanje tumorske mikrocirkulacije in na osnovi vrednosti parametra kep prikaže heteroge- nost prepustnosti tumorskega žilja, ki je pogosto povezana s slabim izidom zdra- vljenja (27). Danes je DWI uveljavljena radiološka funkcionalna metoda, ki nam omogoča oceno celične gostote tkiv, predvsem v loče- vanju malignih sprememb od benignih. Raziskovalno se uporablja tudi za sprem- ljanje uspešnosti zdravljenja s kemoterapijo. V raziskavah tumorjev dojk, primarnih in metastatskih tumorjev jeter, primarnih kostnih sarkomov in možganskih tumorjev so izsledki raziskav večinoma pokazali zvišanje vrednosti ADC oz. manjšo celično gostoto tumorjev pri bolnikih, ki so odgo- vorili na zdravljenje (28). Kolikor nam je iz dostopne medicinske literature znano, upo- raba DWI pri sledenju učinka kemoterapi- je pri MPM še ni bila opisana. ZaKLJUČEK Radiološka slikovna diagnostika ima klju- čen pomen pri diagnostiki, oceni in sledenju MPM po terapiji, za kar CT ostaja osnovna diagnostična metoda. Prihodnost radiolo- ške obravnave bolnikov z mezoteliomom je uporaba funkcionalnih slikovnih metod, s pomočjo katerih lahko pridobimo tako morfološke kot funkcionalne podatke o fizio- loških procesih v MPM. Z njimi bi lahko izbrali najprimernejšo metodo zdravljenja in hkrati že med zdravljenjem ocenili odziv tumorja nanjo, s čimer bi omogočili bolni- ku prilagojeno oz. individualizirano zdra- vljenje. 307MedRazgl.2020;59(3):