revija Društva fizioterapevtov Slovenije strokovnega združenja ISSN 1318-2102 december 2014, letnik 22, številka 2 FIZIOTERAPIJA Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 KAZALO IZVIRNI ČLANEK / ORIGINAL ARTICLE I. Hudej, M. Jakovljević Učinek elastičnega lepilenga traku na aktivno gibljivost torako-lumbalne hrbtenice .......................... 1 Effects of kinesio tape on active thoraco-lumbar spine range of motions P. Palma, U. Urankar, U. Puh Takojšnji učinki elastičnega lepilnega traku na mišicah gastroknemius in tibialis anterior na ravnoteţje in občutek za poloţaj sklepa .................................................................................................... 8 Immediate effects of kinesio taping of the gastrocnemius and tibialis anterior muscles on balance and joint position sense PREGLEDNI ČLANEK / REVIEW P. Obreza, M. Marn Radoš Ocenjevanje hoje pri pacientih z okvaro hrbtenjače ............................................................................. 16 Evaluation of walking in physiotherapy in patients with spinal cord injury A. Zupanc Vadba na ravnoteţni plošči Wii pri starostnikih .................................................................................... 22 Training on Wii balance board by elderly A. Bratuţ, A. Kacin Učinki vibracijske terapije na razvoj z mirovanjem povzročene atrofije in upad zmogljivosti skeletnih mišic ............................................................................................................................................ 31 Effects of vibration therapy on disuse atrophy and deterioration of skeletal muscle performance I. Dokl, D. Šćepanović, G. Simetinger Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija ..................................................................................... 40 Female sexual dysfunction – part 1: classification M. Jakovljević, U. Puh Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico ............................................................... 46 Pain intensity assessment using visual analogue scale KLINIČNI PRIMER / CASE REPORT B. Koščak Tivadar Manipulacija fascij pri internističnih (visceralnih) motnjah: poročilo o primeru .............................. 56 The fascial manipulation with internistic (visceral) disorders: Case report NAVODILA ZA PISANJE ČLANKOV V REVIJI FIZIOTERAPIJA ...................................................... 63 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Uredništvo Glavna in odgovorna urednica doc. dr. Urška Puh, dipl. fiziot. Tehnična urednica asist. dr. Polona Palma, dipl. fiziot., prof. šp. vzg. Uredniški odbor doc. dr. Alan Kacin, dipl. fiziot. viš. pred. mag. Sonja Hlebš, viš. fiziot., univ. dipl. org. viš. pred. dr. Miroljub Jakovljević, viš. fiziot., univ. dipl. org. viš. pred. mag. Darija Šćepanović, viš. fiziot. mag. Tine Kovačič, dipl. fiziot. Zaloţništvo Izdajatelj in založnik Društvo fizioterapevtov Slovenije – strokovno zdruţenje Linhartova 51, 1000 Ljubljana Naklada 550 izvodov ISSN 1318-2102 Lektorica Vesna Vrabič Tisk Grga, grafična galanterija, d.o.o., Ljubljana Področje in cilji Fizioterapija je nacionalna znanstvena in strokovna revija, ki objavlja recenzirane prispevke z vseh področij fizioterapije (mišično-skeletna fizioterapija, nevrofizioterapija, kardio-respiratorna fizioterapija, fizioterapija za zdravje ţensk, fizioterapija starejših in drugo), vključujoč vlogo fizioterapevtov v preventivni dejavnosti, akutnem zdravljenju in rehabilitaciji. Obsega tudi širša področja telesne dejavnosti in funkcioniranja ter zmanjšane zmoţnosti in zdravja zaradi bolečine. Namenjena je fizioterapevtom, pa tudi drugim zdravstvenim delavcem in širši javnosti, ki jih zanimajo razvoj fizioterapije, učinkovitost fizioterapevtskih postopkov, standardizirana merilna orodja in klinične smernice na tem področju. Fizioterapija objavlja le izvirna, še neobjavljena dela v obliki raziskovalnih prispevkov, kliničnih primerov, preglednih prispevkov ter komentarjev in strokovnih razprav. Izhaja dvakrat na leto, občasno izidejo suplementi. Izvirni članek / Original article Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 1 Učinek elastičnega lepilenga traku na aktivno gibljivost torako- lumbalne hrbtenice Effects of kinesio tape on active thoraco-lumbar spine range of motions Irena Hudej 1 , Miroljub Jakovljević1 IZVLEČEK Uvod: Znanstveni dokazi, ki podpirajo uporabo elastičnega lepilnega traku, so skromni. Namen: Namen raziskave je bil ugotoviti učinek nalepljanja traku na obseg aktivne gibljivosti v torako-lumbalnem delu hrbtenice pri zdravih preiskovancih. Metode: V raziskavi je sodelovalo 30 prostovoljcev. Trak je bil nalepljen nad paravertebralno mišičje po standardnih navodilih. Izmerjena sta bila temperatura koţe in obseg aktivne gibljivosti v torako- lumbalnem delu hrbtenice v vseh smereh pred nalepljanjem, 20 minut po in 24 ur po nalepljanju traku. Razlike med meritvami smo ugotavljali z enosmerno analizo variance. Rezultati: Statistično pomembno se je povečala fleksija med prvo in drugo meritvijo v povprečju za 0,7 cm, med prvo in tretjo meritvijo v povprečju za 0,6 cm ter lateralna fleksija v desno med drugo in tretjo meritvijo pa v povprečju za 0,7 cm. Rotacija v desno se je statistično pomembno zmanjšala med drugo in tretjo meritvijo v povprečju za 1 cm in rotacija v levo za 1,1 cm. Zaključki: S standardno uporabo elastičnih lepilnih trakov lahko povečamo obseg aktivne gibljivosti v prsno-ledvenem delu hrbtenice v sagitalni in frontalni ravnini in ga hkrati zmanjšamo v horizontalni ravnini. Ključne besede: elastični lepilni trakovi, gibljivost, temperatura, fizioterapija. ABSTRACT Background: There are scarce scientific evidences to support the use of adhesive elastic tape (AET). Objective: The purpose of the study was to investigate the effect of AET on active thoraco-lumbar range of motions (AROM) in healthy adults. Methods: The study included 30 volunteers. AET was applied over sacro-spinal muscles by standard instructions. Skin temperature and AROM of thoraco-lumbar spine in all directions was measured, before AET application, and 20 minutes and 24 hours after application. Obtained results were compared using one-way analysis of variance for repeated measurements. Results: Flexion statistically significant increased between the first and second measurement in average 0.7 cm and the first and the third measurement in average by 0.6 cm, so as lateral flexion between the second and third measurements in the right direction in average of 0.7 cm. Conversely, right and left rotation decreased in average 1.0 cm and 1.1 cm respectively. Conclusions: Standard application of AET can increase AROM of thoraco-lumbar spine in sagittal and frontal plane and simultaneously reduce AROM in horizontal plane. Key words: kinesio taping, range of motions, temperature, physical therapy. ¹ Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana Korespondenca/Correspondence: viš. pred. dr. Miroljub Jakovljević, viš. fiziot., univ. dipl. org.; e-pošta: miroljub.jakovljevic@zf.uni-lj.si Prispelo: 20.10.2014 Sprejeto: 04.11.2014 Hudej in Jakovljević: Učinek elastičnega lepilnega traku na aktivno gibljivost torako-lumbalne hrbtenice 2 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 UVOD Uporaba elastičnih lepilnih trakov (ELT) je začela naraščati po olimpijskih igrah v Pekingu leta 2008 in še narašča (1). Elastične lepilne trakove poznamo pod več imeni, prav tako pa obstajajo razlike v njihovih lastnostih in kakovosti, ker vsi izdelovalci ne sledijo enakim smernicam (2). Kljub pomanjkanju kliničnih dokazov za podporo postopku je kopičenje nezanesljivih dokazov prevladalo nad pomanjkljivimi znanstvenimi dokazi (2). Uporabljajo se v povezavi s številnimi drugimi načini zdravljenja mišično-skeletnih in ţivčno-mišičnih obolenj ter poškodb (1). Kako elastični lepilni trak vpliva na telo, je odvisno od njegove aplikacije. Pomembno vlogo pri hipotetični funkciji trakov imajo smer raztega, oblika traku in mesto aplikacije (2). Raziskave kaţejo, da na gibljivost hrbtenice vplivajo telesna višina (3), starost (4), spol (5) rasa (4) in dedni dejavniki (6). Raziskave o učinkih elastičnega lepilnega traku so še v povojih, znanstveni dokazi, ki podpirajo njihovo uporabo in učinke, pa še niso uveljavljeni (2). Dozdajšnje raziskave dokazujejo pozitivne učinke na aktivno gibljivost (7, 8, 9, 10, 11), mišični tonus (12), mišično bolečino (7, 8, 9, 10, 13, 14) ter krvni (14, 15) in limfni obtok (16). Hkrati pa elastični lepilni trakovi ne povzročajo negativnih učinkov na telo (2, 9, 11, 15, 17). Elastični lepilni trakovi lahko izboljšajo gibljivost, če vplivajo na elastičnost in tonus mišic ter vezivnega tkiva. Yoshida in Kahanova (11) v raziskavi postavljata dve teoriji njihovega delovanja. Povečanje gibljivosti so pripisali pospešenemu pretoku krvi v tem predelu, kar naj bi vplivalo na fascije in mišice, ali pa stimulaciji mehanoreceptorjev, ki z aktivacijo povzročijo spremembe na predelu aplikacije trakov. Prekrvavitev in (ali) aktivacija receptorjev se torej izboljšata zaradi elastičnih lastnosti elastičnih lepilnih trakov, kar podpre in poveča sklepno funkcijo. Naš namen je bil ugotoviti, ali lahko pri zdravih preiskovancih vplivamo na obseg gibljivosti torako-lumbalne hrbtenice v vseh smereh z elastičnimi lepilnimi trakovi. METODE Preiskovanci V raziskavi je sodelovalo 30 prostovoljcev, 15 ţensk in 15 moških, starih od 18 do 25 let (tabela 1). Niso se ukvarjali z vrhunskim športom, niso imeli bolezni in/ali poškodb hrbtenice in niso imeli bolečine v hrbtu v zadnjih šestih mesecih. Preiskovance smo seznanili z namenom in potekom raziskave. Podpisali so pristopno izjavo o soglasju za prostovoljno sodelovanje v raziskavi z moţnostjo brezpogojne enostranske prekinitve sodelovanja. Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko (št. 76/05/12). Tabela 1: Povprečne vrednosti (SO) starosti, telesne višine in telesne mase preiskovancev Spol Starost (leta) Telesna višina (cm) Telesna masa (kg) Moški 21,6 (1,7) 171,1 (6,0) 63,5 (9,5) Ţenske 20,7 (1,6) 183,4 (4,3) 89,4 (9,0) Skupaj 21,1 (1,7) 177,3 (8,1) 73,3 (20,9) Postopek Pri vsakem preiskovancu so bile izvedene linearne meritve gibljivosti v torako-lumbalnem delu hrbtenice, in sicer s centimetrskim trakom. Pred meritvami so preiskovanci izvedli 15-sekundni statični razteg v merjenih smereh, da bi preprečili poškodbe in da bi bila zanesljivost meritev večja. Meritve so bile izvedene v vseh smereh pred namestitvijo, 20 minut po in 24 ur po namestitvi elastičnih lepilnih trakov. Vse meritve je opravila ena oseba. Meritve gibljivosti Vse meritve so bile opravljene v stoječem poloţaju. Za meritev fleksije je bila izmerjena razdalja od trnastega izrastka sedmega vratnega vretenca (C7) do trnastega izrastka prvega kriţničnega odrastka (S1), v pokončnem (izhodiščnem) poloţaju in nato v predklonu (končnem poloţaju). Razlika med meritvama, izraţena v centimetrih, je pomenila obseg gibljivosti hrbtenice. Meritev ekstenzije je potekala enako, le da se je preiskovanec nagnil nazaj (18, 19). Pri meritvi lateralne fleksije je bila izmerjena razdalja med trnom S1 in zadnjim delom akromiona v pokončnem poloţaju ter pri lateralni Hudej in Jakovljević: Učinek elastičnega lepilnega traku na aktivno gibljivost torako-lumbalne hrbtenice Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 3 fleksiji torako-lumbalne hrbtenice (20). Za meritev rotacije je preiskovanec sedel vzravnano, s prekriţanimi rokami in z dlanmi na ramenih. Izmerjena je bila linearna razdalja med zadnjim delom akromiona in nasprotno spino iliaco anterior superior, v začetnem poloţaju in na koncu rotacije torako-lumbalne hrbtenice (18). Razlika med meritvama, izraţena v centimetrih, je pomenila gibljivost v smeri rotacije. Meritve lateralnih fleksij in rotacij smo izvedli najprej na desni in nato na levi strani. Meritve temperature Z infrardečim termometrom (IR-380, Voltcraft, Nemčija) je bila izmerjena temperatura koţe pred namestitvijo, 20 minut po in 24 ur po namestitvi elastičnih lepilnih trakov. Meritve po 20 minutah in 24 urah smo izvedli na treh mestih, na katerih smo predhodno z luknjačem naredili perforacije v traku (slika 1), da smo lahko merili temperaturo koţe. Temperaturo smo izmerili na treh točkah (slika 1), za obdelavo podatkov pa smo izbrali povprečje teh vrednosti. Aplikacija elastičnih lepilnih trakov Trakovi so bili aplicirani prek paravertebralne muskulature (21). Elastični lepilni trak je bil nameščen v obliki črke Y z mišično tehniko polaganja, ki je zahtevala, da so preiskovanci raztegnili ta predel. Po aplikaciji baze, ki je bila nalepljena v stoječem poloţaju čez središče kriţnice, so preiskovanci izvedli predklon in se oprli na komolce. S tem poloţajem smo zagotovili raztegnjeno paravertebralno muskulaturo. Namestili smo kraka traku z mišično tehniko polaganja po poteku paravertebralne muskulature (slika 1). Trak smo po aplikaciji dobro pogladili, da se je lepilo aktiviralo in je trak dobro prijel. Preiskovanec se je lahko dvignil v vzravnani poloţaj. Statistična analiza podatkov Celotno gibljivost torako-lumbalne hrbtenice smo predstavili kot vsoto gibljivosti v sagitalni, frontalni in transverzalni ravnini. Rezultati so predstavljeni z opisno statistiko (povprečje (standardni odklon)). Za primerjavo seštevkov vrednosti v posameznih ravninah in rezultatov razlik posameznih meritev v vsaki merjeni smeri smo uporabili enosmerno analizo variance za ponovljene meritve (ANOVA). Če je slednja pokazala statistično pomembne razlike, je bil izveden Tukeyjev HSD (angl. Honestly significant difference) »post-hoc« test. Meja statistične pomembnosti je bila pri p ≤ 0,05. T1 T3T2 Slika 1: Aplikacija ELT in perforacije v ELT za merjenje temperature koţe na treh mestih (T1, T2, T3) REZULTATI Gibljivost torako-lumbalne hrbtenice v sagitalni ravnini Povprečen obseg gibljivosti v smeri fleksije pred namestitvijo elastičnih lepilnih trakov je znašal 11,9 (2,5) cm, 20 minut po aplikaciji trakov 12,6 (2,5) cm, po 24 urah pa 12,5 (2,4). Analiza variance je pokazala pomembno razliko med meritvami (p = 0,002). Tukeyjev »post hoc« test je pokazal, da je bila razlika med prvo in drugo meritvijo (0,7 cm) statistično pomembna (p < 0,01), prav tako je bila statistično pomembna (p < 0,05) razlika med prvo in tretjo meritvijo (0,6 cm) (slika 2). V smeri ekstenzije je gibljivost pred aplikacijo elastičnih lepilnih trakov znašala 5,1 (2,9) cm, 20 minut po aplikaciji 5,5 (2,3) cm in po 24 urah 5,7 (2,3) cm (slika 2). Analiza variance med meritvami ni pokazala pomembnih razlik (p = 0,09). Hudej in Jakovljević: Učinek elastičnega lepilnega traku na aktivno gibljivost torako-lumbalne hrbtenice 4 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Slika 2: Sprememba povprečnih vrednosti (SO) linearnih meritev pri posameznih meritvah fleksije in ekstenzije Gibljivost torako-lumbalne hrbtenice v frontalni ravnini Pri prvi meritvi lateralne fleksije v desno smer (slika 3) je bil povprečen izmerjeni obseg gibljivosti 4,9 (1,7) cm, pri drugi 5,4 (1,5) cm, pri tretji pa so povprečne vrednosti znašale 5,6 (1,5) cm. Analiza variance je pokazala pomembno razliko med meritvami (p = 0,03). Tukeyjev »post hoc« test je pokazal, da se statistično razlikujeta prva in tretja meritev, in sicer za 0,7 cm (p < 0,05). Pri meritvah lateralne fleksije v levo smer (slika 3) je povprečna vrednost prvih meritev znašala 5,1 (1,8) cm, drugih meritev 5,8 (1,9) cm in tretjih 5,4 (2) cm. Analiza variance ni pokazala pomembnih razlik med meritvami. Slika 3: Spreminjanje povprečnih vrednosti (SO) za linearne meritve lateralnih fleksij Gibljivost torako-lumbalne hrbtenice v transverzalni ravnini Pri meritvah rotacij v desno smer je pred aplikacijo povprečna vrednost elastičnih lepilnih trakov znašala 7,7 (2,0) cm, 20 minut po aplikaciji 8,3 (2,3) cm in 24 ur po aplikaciji 7,4 (2,1) cm. Analiza variance je pokazala pomembno razliko med meritvami (p = 0,05). Tukeyjev »post hoc« test je pokazal, da je bila razlika med drugo in tretjo meritvijo (1,0 cm) statistično pomembna (p < 0,05) (slika 4). Slika 4: Spreminjanje povprečnih vrednosti (SO) za posamezne linearne meritve rotacij Povprečna vrednost prve meritve rotacij v levo je znašala 7,6 (2) cm, druge meritve 8,4 (2,5) cm in tretje 7,3 (2). Analiza variance je pokazala pomembno razliko med meritvami (p = 0,02). S Tukeyjevim »post hoc« testom smo ugotovili, da je bilo statistično pomembno (p < 0,05) zmanjšanje povprečne vrednosti obsegov gibljivosti med drugo in tretjo meritvijo (1,1 cm) (slika 4). Temperatura koţe Povprečna temperatura koţe pred aplikacijo elastičnih lepilnih trakov je znašala 32,5 (2,5) °C, 20 minut po aplikaciji 32,9 (2,5) °C in 24 ur po aplikaciji 32,9 (2,4) °C. Analiza variance je pokazala pomembno razliko med meritvami (p = 0,02). Tukeyjev »post hoc« test je pokazal, da je bila razlika med prvo in tretjo povprečno vrednostjo (0,4 °C) statistično pomembna (p < 0,05). Hudej in Jakovljević: Učinek elastičnega lepilnega traku na aktivno gibljivost torako-lumbalne hrbtenice Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 5 RAZPRAVA Naši rezultati so skladni z ugotovitvami Yoshide in Kahanove (11), ki sta ugotavljala vpliv elastičnih lepilnih trakov na gibljivost v torako-lumbalnem delu hrbtenice pri trideset zdravih preiskovancih. Rezultate gibljivosti v smeri fleksije sta pridobila z meritvijo predklona. Gibljivost v smeri ekstenzije sta merila na enak način kot mi. Njuni rezultati so podobni našim, in sicer statistično pomembno izboljšanje gibljivosti v smeri fleksije in nepomembne razlike pri gibljivosti v smeri ekstenzije, pri kateri nista našla dobre obrazloţitve, zakaj elastični lepilni trakovi nanjo niso vplivali. Raziskovalca nista navedla časa aplikacije trakov in kdaj so bile izmerjene ponovljene meritve. Do podobnih ugotovitev so prišli tudi Merino in sodelavci (21), ki so v raziskavi s testom dosega v sedečem poloţaju ugotavljali vpliv elastičnih lepilnih trakov na fleksorje kolena in paravertebralno muskulaturo pri desetih zdravih triatloncih. Ugotovili so statistično značilno povečanje povprečnih rezultatov meritev. Tako so prišli do zaključka, da namestitev trakov na fleksorje kolena in paravertebralno muskulaturo izboljša gibljivost. Zanimiva je bila sprememba povprečnih vrednosti v smeri lateralnih fleksij. Pri drugem merjenju sta se obe vrednosti povečali (več v levo smer), pri tretjem merjenju pa se je v levo smer vrednost meritev nekoliko zmanjšala, v desno pa statistično pomembno povečala. To bi lahko delno pripisali asimetriji. Rezultati niso v skladu z ugotovitvijo Yoshide in Kahanove (11), ki v raziskavi pri meritvi lateralne fleksije v desno smer nista ugotovila statistično pomembnih razlik, kljub moţnosti, da se je gibljivost pri njunih preiskovancih povečala v nemerjeni smeri. Moll in Wright (5) poročata o večjih razlikah med meritvami lateralnih fleksij med ţenskami kot med moškimi. Tega nismo preverjali, lahko pa bi vplivalo na pridobljene rezultate. Analiza meritev rotacij v levo in desno smer po 20 minutah je pokazala opazno povečanje gibljivosti v obeh smereh, ki ni bilo statistično pomembno, po 24 urah pa se je gibljivost glede meritev po 20 minutah statistično pomembno zmanjšala v obe smeri. Pri rotacijah nismo zasledili asimetričnih podatkov kot v primeru lateralnih fleksij. Pridobljeni rezultati pa kaţejo, da se je s trakovi zmanjšal aktivni obseg giba rotacije v torako- lumbalni hrbtenici. Gonzalez-Iglesiasova in sodelavci (8) so v raziskavi vpliva elastičnih lepilnih trakov na gibljivost vratnega dela hrbtenice po nihajni poškodbi ugotovili izboljšanje gibljivosti tudi v smeri rotacij. Izboljšanje je bilo majhno in verjetno posledica zmanjšanja bolečine, o kateri so poročali. V kontrolni skupini se je gibljivost v smeri rotacij zmanjšala. Zmanjšanje gibljivosti v smeri rotacij bi lahko bilo posledica neravnovesja, ki smo ga povzročili v telesu z uporabo trakov. Na podlagi rezultatov lahko domnevamo, da so trakovi prispevali k boljši gibljivosti v smeri fleksije in lateralne fleksije desno, hkrati pa so zmanjšali obseg rotacij. 24 ur po namestitvi elastičnih lepilnih trakov smo zaznali večjo asimetrijo v smeri lateralnih fleksij. Večina raziskav o učinkovitosti uporabe elastičnih lepilnih trakov vključuje zdrave preiskovance, zato rezultatov teh raziskav verjetno ne moremo uporabiti pri osebah z različnimi bolezenskimi stanji ali okvarami (22). Iz naše študije je razvidno, da je treba pri raziskovanju učinkovitosti tehnik zajeti čim širše območje vpliva, kajti določene opazovane pojave lahko izboljšamo in hkrati druge poslabšamo. Zastavlja pa se vprašanje, ali je terapevtski postopek res dovolj učinkovit za vsesplošno uporabo. Ali je bolje, da se uporablja za prvotni namen, pri športnikih, med njihovim nastopanjem, ko za boljšo izvedbo in boljše rezultate potrebujemo boljšo funkcijo točno določene mišice ali mišične skupine? Slupikova in sodelavci (12) so ocenjevali učinek elastičnih lepilnih trakov na mišično aktivnost m. vastus medialis na podlagi elektromiografije (EMG) 10 minut, 24 ur, 72 ur in 96 ur po aplikaciji. Hkrati so ocenjevali tudi drugo skupino, v kateri so izmerili aktivnost, namestili elastične lepilne trakove, ponovno izmerili po 24 urah ter trakove odstranili in meritve ponovili 24 ur po odstranitvi. V prvem primeru so ugotovili statistično pomembno razliko po 24 in 72 urah. V drugem primeru je bila razlika statistično pomembna po 24 urah in je ostala pomembna tudi 24 ur po odstranitvi trakov. Izmerjene vrednosti kaţejo, da so se pri nekaterih preiskovancih vrednosti zmanjšale. Na podlagi tega lahko sklepamo, da trakovi ne vplivajo na vse enako. Med izvajanjem raziskav tudi niso bili uporabljeni trakovi istega proizvajalca, kar bi Hudej in Jakovljević: Učinek elastičnega lepilnega traku na aktivno gibljivost torako-lumbalne hrbtenice 6 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 lahko vplivalo na rezultate raziskav, saj so trakovi različni. Lee in sodelavci (9) ugotavljajo, da različno polaganje trakov vpliva na dobljene rezultate. Treba bi bilo izvesti študije, v katerih bi primerjali posamezne proizvajalce trakov, da bi ugotovili, koliko lahko trakovi vplivajo na rezultate. Prav tako ne smemo spregledati vpliva telesne višine na dobljene rezultate. Temperatura koţe Meritve temperature koţe so pokazale statistično pomembno povečanje temperature pred aplikacijo in 24 ur po njej. Yoshida in Kahanova (11) kot eno od hipotez za izboljšanje gibljivosti v smeri fleksije navajata povečanje prekrvavitve v tem predelu. Naši rezultati so sicer pokazali statistično pomembno razliko med prvo in tretjo meritvijo, vendar je bila ta razlika majhna. Povišanje koţne temperature bi lahko pripisali sestavi elastičnih lepilnih trakov, saj bombaţna vlakna in lepilo lahko delujejo kot izolator in tako preprečijo oddajanje temperature (21). ZAKLJUČEK Z uporabo elastičnih lepilnih trakov smo izboljšali obseg gibljivosti v torako-lumbalnem delu hrbtenice v smeri fleksije in lateralne fleksije desno, a hkrati zmanjšali gibljivost v smeri rotacij. V predelu namestitve trakov smo po namestitvi elastičnih lepilnih trakov zaznali razmeroma majhno povišanje koţne temperature. V fizioterapiji so elastični lepilni trakovi novost in se šele uveljavljajo in so zaradi preproste uporabe obetavna oblika zdravljenja. Naša raziskava je lahko v pomoč pri dokazovanju učinkovitosti trakov, vendar ne dokazuje resnične uporabnosti trakov pri pacientih z različnimi bolezenskimi stanji in poškodbami. Elastični lepilni trakovi so pokazali pozitivne rezultate v kratkem času pri zdravih preiskovancih, vendar je vprašanje, kakšni bi bili rezultati nekaj dni po odstranitvi trakov. Pomanjkljivosti naše raziskave sta majhno število preiskovancev in odsotnost kontrolne skupine. Z večjim številom bi lahko natančneje opredelili razlike, s kontrolno skupino pa bi natančneje videli, kako razteg vpliva na meritve, ter dobili boljšo primerjavo med podatki. S slepo raziskavo bi lahko ocenili psihološki in motivacijski vpliv trakov. Tako bi morda lahko dobili boljšo sliko klinične uporabnosti tehnike. LITERATURA 1. Kinesio taping Association International. http://www.kinesiotaping.com/. <10. 1. 2013>. 2. Bassett K, Lingman SA, Ellis RF (2010). The use and treatment efficacy of kinaesthetic taping for musculoskeletal conditions: a systematic review. New Zealand J Phys 38 (2): 56–62. 3. Chibnall JT, Duckro PN, Baumer K (1994). The influence of body size on linear measurements used to reflect cervical range of motion. Phys Ther 74: 1134–7. 4. Trudelle-Jackson E, Fleisher LA, Borman N, Morrow JR, Frierson GM (2010). Lumbar spine flexion and extension extremes of motion in women of different age and racial groups. Spine 35 (16): 1539–44. 5. Moll JM, Wright V (1971). Normal range of spinal mobility. An objective clinical study. Ann Rheum Dis 30 (4): 381–6. 6. Battie MC, Levalahti E, Videman T, Burton K, Kaprio J (2008). Heritability of lumbar flexibility and the role of disc degeneration and body weight. J Appl Physiol 104 (2): 379–85. 7. Garcia-Muro F, Rodriguez-Fernanandez A, Herrero-de-Lucas A (2010). Treatment of myofascial pain in the shoulder with kinesio taping. Case report. Man Ther 15 (3): 292–5. 8. Gonzalez-Iglesias J, Fernandez-De-Las-Penas C, Cleland J, Huijbregts P, Gutierrez-Vega M (2009). Short-term effects of cervical kinesiotaping on pain and cervical range of motion in patients with acute whiplash injury: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 39 (7): 515–21. 9. Lee JH, Yoo WG (2012). Treatment of chronic achilles tendon pain by kinesio taping in an amateur badminton player. Phys Ther Sport 13 (2): 115–9. 10. Thelen MD, Dauber JA, Stoneman PD (2008). The clinical efficacy of kinesio tape for shoulder pain: a randomized, double-blinded, clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 38 (7): 389–95. 11. Yoshida A, Kahanov L (2007). The effect of kinesio taping on lower trunk range of motion. Res Sport Me. 15 (2): 103–12. 12. Slupik A, Dwornik M, Białoszewski D, Zych E (2009). Effect of kinesio taping on bioelectrical activity of vastus medialis muscle. Preliminary report. Med Sport 6 (9): 644–51. 13. Castro-Sanchez AM, Lara-Palomo IC, Mataran- Penarrocha GA, Fernandez-Sanchez M, Sanchez- Labraca N, Arroyo-Morales M (2012). Kinesio taping reduces disability and pain slightly in chronic non-specific low back pain: a randomised trial. J Physiother 58 (2): 89–95. Hudej in Jakovljević: Učinek elastičnega lepilnega traku na aktivno gibljivost torako-lumbalne hrbtenice Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 7 14. Koss J, Munz J (2010). What is the current level of evidence and the efficacy of medical taping on circulation, muscle function, correction, pain, and proprioception? http://www.tapingbase.nl/nl/what- is-the-current-level-of-evidence-of-medical- proprioception-nl <12. 1. 2013>. 15. Kase K, Hashimoto T (1998). Changes in the volume of the peripheral blood flow by using Kinesio Taping®. http://www.sportmedicine.ru/articles/changes_in_th e_volume_of_the_peripheral_blood_flow_by_using _kinesio_taping.htm <15. 2. 2013>. 16. Tsai HJ, Hung HC, Yang JL, Huang CS, Tsauo JY (2009). Could kinesio tape replace the bandage in decongestive lymphatic therapy for breast-cancer- related lymphedema? Pilot study. Sup Care Cancer 17: 1353–60. 17. Chang HY, Chou KY, Lin JJ, Lin CF, Wang CH (2010). Immediate effect of forearm kinesio taping on maximal grip strength and force sense in healthy collegiate athletes. Phys Ther Sport 11 (4): 122–7. 18. Weaver LJ, Ferg M (2010). Therapeutic measurement and testing: the basics of rom, mmt, posture and gait analysis. Clifton Park: Delmar Cengage Learning. 19. Jakovljević M, Hlebš S (2008). Meritve gibljivosti sklepov, obsegov in dolţin udov. 1. Ponatis 2. dopolnjene izd. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo. 19–26, 73. 20. Mellin GP (1986). Accuracy of measuring lateral flexion of the spine with a tape. Clin Biomechanics. 1: 85–9. 21. Merino R, Mayorga D, Fernandez E, Torres-Luque G (2010). Effect of kinesio taping on hip and lower trunk range of motion in triathletes. A pilot study. J Sport Health Res 2 (2): 109–18. 22. Zalar M (2011). Učinkovitost uporabe elastičnih lepilnih trakov (kinesio taping). Rehabilitacija 10 (1): 49–54. Izvirni članek / Original article 8 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Takojšnji učinki elastičnega lepilnega traku na mišicah gastroknemius in tibialis anterior na ravnoteţje in občutek za poloţaj sklepa Immediate effects of kinesio taping of the gastrocnemius and tibialis anterior muscles on balance and joint position sense Polona Palma 1, Urška Urankar1, Urška Puh1 IZVLEČEK Uvod: Elastični lepilni trak se uporablja samostojno ali skupaj z drugimi terapevtskimi postopki pri pacientih z različnimi okvarami mišično-kostnega in ţivčno-mišičnega sistema. Predvidena učinka sta med drugim tudi izboljšanje propriocepcije in ravnoteţja. Namen raziskave je bil ugotoviti takojšnji vpliv elastičnega lepilnega traku na izboljšanje ravnoteţja in propriocepcije. Metode: V raziskavi je sodelovalo 30 zdravih preiskovancev. Test za občutek poloţaja zgornjega skočnega sklepa pri treh različnih kotih in test stoje na eni nogi pri štirih različnih pogojih so izvedli brez elastičnega lepilnega traku in z njim na mišicah gastroknemius in tibialis anteriror. Rezultati: Do statistično pomembnih razlik med testiranjem z elastičnimi lepilnimi trakovi in brez njih je prišlo le pri testiranju občutka za poloţaj zgornjega skočnega sklepa pri 10° dorzalne fleksije in pri testu stoje na eni nogi na trdi podlagi pri zaprtih očeh. Zaključek: Elastični lepilni trak na koţi povzroča mehansko gubanje in raztezanje ter tako predvidoma draţi koţne mehanoreceptorje na predelu goleni, kar lahko pripomore k boljšemu zaznavanju poloţaja sklepa. Kaţe, da imajo informacije, pridobljene z uporabo elastičnega lepilnega traku, uporabno vrednost za izboljšanje ravnoteţja le pri zaprtih očeh, ko vlogo za uravnavanje ravnoteţja prevzameta somatosenzorni in vestibularni sistem. Ključne besede: elastični lepilni trak, ravnoteţje, propriocepcija, gleţenj. ABSTRACT Background: Kinesio taping is used either as a single therapeutic procedure or in combination with other procedures in treatment of various musculoskeletal and neuromuscular disorders. It is supposed to enhance joint position sense and balance. The purpose of our research was to study the immediate effect of kinesio tape on balance and joint position sense. Methods: Thirty healthy subjects performed a joint position sense test for three target angles and single leg stance test in 4 conditions without and with kinesio tape applied on the gastrocnemius and tibialis anterior muscles. Results: Statistically significant differences between taped and non-taped conditions were found only for joint position sense at 10° dorsiflexion and single leg stance test on a firm surface with eyes closed. Conclusions: The convolutions and tension of the skin caused by kinesio tape may stimulate skin mechanoreceptors in the calf area, which contribute to increase of joint position sense. Information acquired by application of kinesio tape seems to have useful effect on balance only in the eyes closed condition, when control of balance by somatosensory and vestibular systems is enhanced. Key words: kinesio taping, balance, proprioception, ankle. 1 Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana Korespondenca/Correspondence: asist. dr. Polona Palma, dipl. fiziot., prof. šp. vzg.; e-pošta: polona.palma@zf.uni-lj.si Prispelo: 05.09.2014 Sprejeto: 23.11.2014 Palma in sod.: Takojšnji učinki elastičnega lepilnega traku na ravnoteţje in občutek za poloţaj gleţnja Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 9 UVOD Elastični lepilni trakovi se uporabljajo samostojno ali skupaj z drugimi terapevtskimi postopki pri osebah z različnimi okvarami mišično-kostnega in ţivčno-mišičnega sistema (1). Lastnosti elastičnega lepilnega traku in različne tehnike nameščanja naj bi vplivale na zmanjšanje bolečine, pospešitev krvnega in limfnega pretoka ter izboljšanje ravnoteţja in propriocepcije (2). Obstaja več dokazov o učinkovitosti delovanja elastičnega lepilnega traku za zmanjšanje bolečine (3–5), povečanje gibljivosti sklepov (3, 5–8), izboljšanje mišične jakosti (9–14) ter pospeševanje krvnega in limfnega pretoka (5), malo pa je raziskav, ki bi potrjevale vpliv na izboljšanje propriocepcije in ravnoteţja. Ravnoteţje je definirano kot sposobnost vzdrţevanja telesnega teţišča znotraj meja podporne ploskve (15). Tako statično kot dinamično ravnoteţje sta pod nezavednim nadzorom zapletenih ţivčno-mišičnih procesov in mehanskih dejavnikov (16), pri čemer kompleksne odgovore motoričnega sistema na zunanje in notranje draţljaje uravnava osrednje ţivčevje (17). Propriocepcija kot del somatosenzoričnega sistema, ki prispeva k ohranjanju ravnoteţja, je opredeljena kot skupek aferentnih prilivov iz koţnih, kapsulo-ligamentarnih in mišično-kitnih mehanoreceptorjev, ki posredujejo informacije za občutenje poloţaja sklepov, gibanje sklepov ter sile v mišicah in sklepih (18). Koţni mehanoreceptorji so lahko stimulirani z ustvarjanjem pritiska in raztezanjem koţe. Domneva se, da so prek občutka raztezanja koţe posredovane informacije o gibanju ali poloţaju sklepov (19). Glede na prej omenjena predvidevanja bi se lahko povečano draţenje koţnih mehanoreceptorjev stopala in goleni odraţalo v boljšem ohranjanju ravnoteţja (20). Elastični lepilni trak na koţi povzroča mehansko gubanje in raztezanje (2), s čimer naj bi se povečal priliv somatosenzornih informacij iz koţnih mehanoreceptorjev (21). Namen raziskave je bil ugotoviti takojšnji vpliv elastičnega lepilnega traku, nameščenega na mišicah gastrocnemius in tibialis anterior, na izboljšanje testa stoje na eni nogi in občutka za poloţaj zgornjega skočnega sklepa, merjenega z elektrogoniometrom, pri skupini zdravih mladih preiskovancev. METODE Preiskovanci V raziskavo je bilo vključenih 30 preiskovancev (9 moških in 21 ţensk), študentov Univerze v Ljubljani. Preiskovanci so bili v povprečju stari 22 (± 1,3) let, teţki povprečno 65 (± 12,1) kg in visoki 173 (± 8,2) cm. Pred začetkom testiranja so bili vsi preiskovanci seznanjeni s potekom dela in namenom raziskave. V raziskavi so sodelovali prostovoljno in podpisali izjavo o prostovoljnem sodelovanju. Prav tako so bili vsi zdravi in v anamnezi niso navedli nobenih laţjih poškodb gleţnja v zadnjih šestih mesecih ali hujših poškodb spodnjih udov nasploh. Vsi (n = 28) razen dveh so imeli dominantno nogo desno (testirano s testom brca ţoge). Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko. Testni postopki Meritve so potekale v fizioterapevtskem laboratoriju. Preiskovanci so na začetku izpolnili vprašalnik s podatki o spolu, starosti, višini, teţi, poškodbah gleţnja in aktivnem ukvarjanju s športom. Pri naključno izbrani polovici preiskovancev (skupina B; n = 15) smo nato najprej namestili elastični lepilni trak po navodilih iz literature (2). Uporabili smo kombinacijo mišične (»origo-insertio«) in kitne (korekcijske) tehnike. Prvi elastični lepilni trak smo nalepili po poteku mišice gastrocnemius. Bazi Y-traku smo brez raztega prilepili na koţo v višini izvora mišice, nato smo kraka traku brez raztega s polaganjem nalepili po trebuhu raztegnjene mišice (mišična tehnika), nadaljevali po ahilovi tetivi z raztegom (50–75 %) traku in končali na petnici. Drugega (I-trak) smo namestili po mišici tibialis anterior v smeri od izvora do narastišča. Bazo I- traku smo brez raztega prilepili na koţo v višini izvora mišice, nadaljevali po trebuhu mišice brez raztega, nato z raztegom (50–75 %) prilepili trak po kiti mišice in končali na bazi prve stopalnice. Nadaljevali smo z merjenjem občutka za poloţaj zgornjega skočnega sklepa z dvoosnim elektrogoniometrom SG 110 (proizvajalec Biometrics Ltd.), po postopku, ki je bil izbran po pregledu predhodnih raziskav (22–27, 35) in Palma in sod.: Takojšnji učinki elastičnega lepilnega traku na ravnoteţje in občutek za poloţaj gleţnja 10 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 prilagojen glede na raziskovalni prostor in opremo. Elektrogoniometer smo namestili, ko je preiskovanec leţal na trebuhu, s stopali čez rob mize. Spodnjo bazo goniometra smo nalepili na petnico dominantne noge v liniji ahilove tetive, drugo bazo pa v isti liniji na mišico gastrocnemius. Med testiranjem je preiskovanec sedel na preiskovalni mizi s koleni čez rob. Čez oči je imel temna očala. Preiskovanca smo najprej naučili potek meritev. Vse meritve so se izvajale aktivno. Izhodiščni poloţaj je bil kot 0° v zgornjem skočnem sklepu. Preiskovančevo stopalo smo najprej z verbalnim in taktilnim vodenjem usmerjali v izhodiščni poloţaj, ga nato po 5 sekundah vodili v testni poloţaj, v katerem je sam zadrţal stopalo 5 sekund, nato pa je s pomočjo preiskovalčevih verbalnih in taktilnih informacij ponovno vrnil stopalo v izhodiščni poloţaj. Za tem je preiskovanec sam trikrat poskušal doseči določen testni poloţaj. Pred testiranjem smo izvedli poskusno meritev pri testnem kotu 15° plantarne fleksije. Sledile so tri meritve pri posameznih testnih kotih (10° dorzalne fleksije, 25° in 40° plantarne fleksije). Zaporedje kotov je bilo pri vsakem preiskovancu predhodno izbrano naključno, z ţrebanjem. Z elektrogoniometrom smo za vsak testni poloţaj pridobili podatke v obliki izrisane krivulje na računalniškem zaslonu. Analiza podatkov je potekala tako, da smo na krivulji z računalniškim programom odčitali vrednost povprečja zadnjih 3 sekund, ki jo je preiskovanec dosegel pri posamezni ponovitvi testnega poloţaja (slika 1). Slika 1: Merjenje občutka za poloţaj zgornjega skočnega sklepa z elektrogoniometrom (učenje in tri ponovitve poloţaja) Na koncu smo izvedli še test stoje na eni nogi (slika 2) po postopku, povzetem po preglednem članku (28). Preiskovanec je izvajal test z dominantno nogo v štirih različnih pogojih: stoja na eni nogi na trdi podlagi z odprtimi in zaprtimi očmi ter stoja na mehki podlagi (ravnoteţna blazina Airex balance-pad Elite ® ) z odprtimi in zaprtimi očmi. Pri vsakem testnem pogoju smo merili, koliko časa je bil preiskovanec sposoben zadrţati testni poloţaj. Pri vsakem testnem pogoju se je meritev trikrat ponovila, razen če je preiskovanec dosegel maksimalni čas 45 sekund. Pri analizi podatkov smo uporabili najboljše izmerjene čase posameznega preiskovanca za določen testni pogoj. Vse meritve smo takoj nato ponovili še enkrat brez predhodno nameščenega elastičnega lepilnega traku. Pri drugi polovici naključno izbranih preiskovancev (skupina A; n = 15) je bilo zaporedje izvajanja meritev enako, le da smo najprej testirali brez elastičnega lepilnega traku, nato pa še z njim. M er je nj e ob se ga g ib lji vo st i ( °) Palma in sod.: Takojšnji učinki elastičnega lepilnega traku na ravnoteţje in občutek za poloţaj gleţnja Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 11 Slika 2: Test stoje na eni nogi na trdi in mehki podlagi z odprtimi očmi (test je bil narejen tudi na trdi in mehki podlagi z zaprtimi očmi) Metode statistične analize Analiza podatkov je bila opravljena s programom Microsoft Excel 2010 in SPSS 20.0. Pri testu stoje na eni nogi smo za vse preiskovance izračunali povprečne vrednosti (in standardne odklone) maksimalnih časov, pri meritvah občutka za poloţaj zgornjega skočnega sklepa pa povprečja absolutnih napak (in standardne odklone) za posamezen testni kot. Za ugotavljanje razlik med testiranjem z elastičnim lepilnim trakom in brez njega smo uporabili parni test t za vezane vzorce. Statistično pomembnost smo sprejeli ob 5-odstotni napaki alfa. REZULTATI Merjenje občutka za poloţaj zgornjega skočnega sklepa Do izboljšanja rezultatov meritev, izraţenega kot zmanjšanje absolutnih napak pri zaznavanju poloţaja sklepa, je po uporabi elastičnega lepilnega traku v primerjavi z meritvami brez njega prišlo pri vseh treh testnih kotih. Do statistično pomembne razlike pa je prišlo le pri testnem kotu 10° dorzalne fleksije (p = 0,04), kar se vidi v sliki 3. Povprečna absolutna napaka pri meritvah z elastičnim lepilnim trakom je bila za 0,62 ± 1,61 stopinje manjša od povprečne absolutne napake pri meritvah brez elastičnega lepilnega traku. Slika 3: Povprečje absolutnih napak in standardni odkloni pri meritvah za poloţaj gleţnja pri 10° dorzalne fleksije (DF), 25° plantarne fleksije (PF) in 40° plantarne fleksije (PF) v zadnjih 3 s Test stoje na eni nogi Pri pogoju trda podlaga in odprte oči so vsi preiskovanci v obeh skupinah dosegli maksimalni čas (45 sekund). Na mehki podlagi je stoja z odprtimi in z zaprtimi očmi z uporabo elastičnega lepilnega traku v primerjavi s stojo brez elastičnega lepilnega traku trajala dlje, vendar vrednost ni presegla praga statistične pomembnosti. Prav tako je prišlo do daljšega trajanja stoje pri testiranju na trdi podlagi z zaprtimi očmi, pri čemer pa je bila razlika statistično pomembna (p = 0,04) (slika 4). Povprečne vrednosti maksimalnih časov meritev so bile za 4,28 ± 10,66 sekunde višje z uporabo elastičnega lepilnega traku. Slika 4: Povprečje najboljših vrednosti in standardni odkloni pri testu stoje na eni nogi v štirih različnih pogojih (TP OO – trda podlaga, oči odprte: TP ZO – trda podlaga, oči zaprte; MP OO – mehka podlaga, oči odprte; MP OZ – mehka podlaga, oči zaprte) Palma in sod.: Takojšnji učinki elastičnega lepilnega traku na ravnoteţje in občutek za poloţaj gleţnja 12 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 RAZPRAVA Pogostnost uporabe elastičnega lepilnega traku na različnih področjih fizioterapije narašča, vendar znanstvenih dokazov o učinkovitosti njegove uporabe primanjkuje. Za ravnoteţje (21, 22, 32, 33, 36, 38) in propriocepcijo (22, 24, 25) je bilo do zdaj narejenih le nekaj raziskav, ki so potrdile ali ovrgle učinkovitost uporabe elastičnega lepilnega traku. Z merjenjem občutka za poloţaj zgornjega skočnega sklepa smo ugotavljali, ali elastični lepilni trak vpliva na propriocepcijo. Do statistično pomembnih razlik v zmanjšanju povprečnih absolutnih napak med meritvami z elastičnim lepilnim trakom in brez njega je prišlo le pri testnem kotu 10° dorzalne fleksije. Tudi pri kotu 25° plantarne fleksije je sicer prišlo do zmanjšanja absolutne napake, vendar so bile razlike zelo majhne in statistično nepomembne. Lahko bi sklepali, da je pri kotu 25° plantarne fleksije, ki je blizu srednjemu poloţaju zgornjega skočnega sklepa, elastični lepilni trak manj raztegnjen kot v poloţaju 10° dorzalne fleksije, ki je bliţje končnemu obsegu gibljivosti. Tako se preiskovanci pri zaznavanju poloţaja zgornjega skočnega sklepa pri kotu 25° plantarne fleksije morda niso mogli zanašati na informacije iz koţnih mehanoreceptorjev, ki jih vzdraţi elastični lepilni trak. O podobnih ugotovitvah poročajo tudi drugi avtorji (24, 25). Koţni mehanoreceptorji imajo lahko pri raztezanju koţe ob skrajnih obsegih gibov pomembnejšo vlogo v zaznavanju poloţaja in gibanja sklepov kot sklepni mehanoreceptorji (29). Do dobljenih rezultatov moramo biti kritični, saj je do odstopanj lahko prišlo ţe pri nameščanju elastičnega lepilnega traku, ker je razteg traku odvisen od subjektivnega občutka preiskovalca. Tako so morda lahko tisti preiskovanci, ki so imeli nekoliko bolj raztegnjen elastični lepilni trak, laţje zaznali določen testni poloţaj in imeli pri meritvah manjšo napako. Moţnost napake obstaja tudi pri meritvah aktivne gibljivosti zgornjega skočnega sklepa z ročnim plastičnim goniometrom, ki smo jih izvajali pred testiranjem občutka za poloţaj sklepa za umerjanje elektrogoniometra. Uporabljen poloţaj elektrogoniometra morda ni bil najbolj ustrezen, saj je nekatere preiskovance pri skrajnih obsegih gibov v zgornjem skočnem sklepa zategovalo ali pa so navajali neudoben občutek. Bronner in sodelavci (30) navajajo, da je v končnih obsegih gibov bolj priporočljivo uporabiti drug model elektrogoniometra, ki bi zaradi drugačne namestitve verjetno manj vplival na zaznavanje poloţaja zgornjega skočnega sklepa v plantarni in dorzalni fleksiji. Testiranje občutka za poloţaj zgornjega skočnega sklepa smo izvedli po postopku, povzetem po predhodni raziskavi (27). Raziskave, s katero bi preverjali zanesljivost in veljavnost katerega koli postopka testiranja občutka za poloţaj zgornjega skočnega sklepa, med pregledom literature nismo našli. Pri izvedbi testa stoje na trdi podlagi z odprtimi očmi so vsi preiskovanci pri prvem in drugem testiranju dosegli maksimalen čas (45 sekund), zato ni bilo mogoče zaznati razlike med meritvami brez elastičnega lepilnega traku in z njim. Sklepamo, da je bil ta testni pogoj za preiskovance premalo zahteven, kar ugotavljajo tudi drugi avtorji (27). Pri testnem pogoju na trdi podlagi z zaprtimi očmi je prišlo do največje razlike med meritvami z elastičnim lepilnim trakom in brez njega. V povprečju je bil doseţen čas stoje z elastičnim lepilnim trakom za 4,3 sekunde daljši kot brez elastičnega lepilnega traku. Razlika je bila statistično pomembna, zato sklepamo, da elastični lepilni trak lahko vpliva na ravnoteţje in verjetno kot dodaten senzorični priliv prispeva k daljšemu času stoje na eni nogi. Učinki elastičnega lepilnega traku na koţo na stopalu in goleni draţijo koţne mehanoreceptorje. To je še bolj izraţeno pri zaprtih očeh, ko vlogo za nadzor ravnoteţja prevzameta somatosenzorni in vestibularni sistem (21), kar se je izkazalo tudi v naši raziskavi. Do podobnih rezultatov so prišli tudi drugi avtorji (32, 33), vendar primerljive študije, v kateri bi preučevali vpliv elastičnega lepilnega traku na ravnoteţje in uporabili protokol testiranja, enak našemu, v pregledani literaturi nismo našli. Postopek za izvedbo testa stoje na eni nogi, ki smo ga uporabili v raziskavi, je dovolj zanesljiv za uporabo med zdravimi mladostniki, starimi od 18 do 30 let, kar sovpada s starostno kategorijo naših preiskovancev (31). Vpliv elastičnega lepilnega traku na uravnavanje ravnoteţja se v literaturi razlaga na več načinov. Prva hipoteza: intrinzična togost sklepnih struktur gleţnja, ki jo sklepu zagotavljajo kite, mišice in Palma in sod.: Takojšnji učinki elastičnega lepilnega traku na ravnoteţje in občutek za poloţaj gleţnja Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 13 sklepna ovojnica, ima vlogo pri uravnavanju ravnoteţja. Zaradi svojih mehanskih lastnosti naj bi elastični lepilni trak vplival na rekrutacijo mišičnih vlaken in posledično na povečanje stabilnosti sklepa (21). Druga hipoteza poudarja vlogo koţnih mehanoreceptorjev. Senzorični prilivi iz teh receptorjev naj bi se uporabili pri proaktivnem mehanizmu uravnavanja ravnoteţja, ki omogoča predvidevanje potrebne mišične aktivacije (21). Čas stoje na eni nogi na mehki podlagi z odprtimi očmi pri izvajanju testa z elastičnim lepilnim trakom je bil v primerjavi z meritvami brez elastičnega lepilnega traku nekoliko daljši, vendar razlike niso bile statistično pomembne. Na neravni (mehki) podlagi somatosenzorne informacije niso več tako zanesljive in takrat se sistem za uravnavanje ravnoteţja zanaša predvsem na vidne informacije (34). Vidni sistem je očitno zadostno nadomestil somatosenzoričnega, tako da informacije, pridobljene z elastičnim lepilnim trakom, pri tem pogoju niso imele pomembnejše uporabne vrednosti pri uravnavanju ravnoteţja. Pri testnem pogoju na mehki podlagi z zaprtimi očmi je bil čas z elastičnim lepilnim trakom nekoliko daljši, vendar tudi tukaj razlika ni bila statistično pomembna. Doseţeni časi so bili najkrajši med vsemi pogoji, kar je razumljivo, saj je bil ta pogoj najteţji. Iz rezultatov raziskave je vidno, da pri tako zahtevnem pogoju somatosenzorne informacije, pridobljene z uporabo elastičnega lepilnega traku, za uravnavanje ravnoteţja nimajo uporabne vrednosti. V prihodnje bi bilo smiselno raziskavo ponoviti na večjem vzorcu in zraven dodati kontrolno skupino preiskovancev brez intervencije. Poleg tega smo v raziskavi preučevali le takojšnje učinke vpliva elastičnega lepilnega traku. Če bi meritve izvajali na primer en dan po namestitvi elastičnega lepilnega traku, bi bili rezultati zaradi adaptacije koţnih mehanoreceptorjev morda drugačni (24). Za ugotavljanje učinkov elastičnega lepilnega traku na ravnoteţje bi bilo smiselno uporabiti natančnejše merilno orodje, na primer merjenje gibanja središča pritiska s pritiskovno ploščo. V drugih raziskavah, v katerih so preučevali vpliv elastičnega lepilnega traku ali vpliv lepilnega traku na ravnoteţje, so za testiranje v največ primerih uporabljali različne pritiskovne plošče (21, 22, 32, 33, 35–38). ZAKLJUČEK V raziskavi smo ugotavljali takojšnji vpliv elastičnega lepilnega traku na ravnoteţje in propriocepcijo v zgornjem skočnem sklepu. Rezultati obeh testiranih spremenljivk so bili pri testiranju z elastičnim lepilnim trakom nekoliko boljši kot brez njega. Do statistično pomembnih razlik med testiranjem z elastičnim lepilnim trakom in brez njega pa je prišlo le pri kotu 10° dorzalne fleksije (testiranje občutka za poloţaj zgornjega skočnega sklepa) in pri rezultatih testa stoje na eni nogi na trdi podlagi pri zaprtih očeh. Elastični lepilni trak, nameščen na koţi, povzroča mehansko gubanje in raztezanje ter s tem predvidoma draţi koţne mehanoreceptorje na stopalih in mečih, kar lahko pripomore k boljšemu zaznavanju poloţaja sklepa. Rezultati kaţejo, da imajo somatosenzorne informacije iz koţnih mehanoreceptorjev, pridobljene z uporabo elastičnega lepilnega traku, uporabno vrednost pri uravnavanju ravnoteţja le pri zaprtih očeh, ko vlogo za uravnavanje ravnoteţja prevzameta somatosenzorni in vestibularni sistem. LITERATURA 1. Zalar M (2011). Učinkovitost uporabe elastičnih lepilnih trakov (Kinesio Taping). Rehabilitacija 10 (1): 49–53. 2. Kase K, Wallis J, Kase T (2003). Clinical therapeutic applications of the kinesio taping method. 2nd ed. Tokyo: Ken Ikai Co. Ltd.: 12–39. 3. Castro-Sanchez AM, Lara-Palomo IC, Matran- Penarrocha GA, Fernandez-Sanchez M, Sanchez- Labraca N, Arroyo-Morales M (2012). Kinesio taping reduces disability and pain slightly in chronic non-specific low back pain: a randomised trial. J Physiother 58 (3): 143. 4. Paoloni M, Bernetti A, Fratocchi G, Mangone M, Parrinello L, Del Pilar Cooper M, Di Sante L, Santilli V (2011). Kineso taping applied to lumbar muscles influences clinical and electromyographic characteristics in chronic low back pain. Eur J Phys Rehabil Med 47 (2): 237–44. 5. Lee J, Yoo W (2012). Treatment of chronic achilles tendon pain by kinesio taping in an amateur badminton player. Phys Ther Sport 13 (2): 115–19. 6. Yoshida A, Kahanov L (2007). The effect of kinesio taping on lower trunk range of motions. Res Sports Med 15 (2): 103–12. 7. Gonzales-Iglesias J, Fernandez-de-Las-Penas C, Cleland JA, Hujibregts P, Del Rosario M (2009). Short-term effects of cervical kinesio taping on pain and cervical range of motion in patients with acute Palma in sod.: Takojšnji učinki elastičnega lepilnega traku na ravnoteţje in občutek za poloţaj gleţnja 14 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 whiplash injury: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 39 (7): 515–21. 8. Thelen WD, Dauber JA, Stoneman PD (2008). The clinical efficacy of kinesio tape for shoulder pain: a randomized, double-blinded, clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 38 (7): 389–95. 9. Vithoulka I, Beneka A, Malliou P, Aggelousis, Karatsolis K, Diamantopoulos K (2010). The effects of Kinesio-Taping on quadriceps strength during isokinetic exercise in healthy non-athlete women. Isokinet Exerc Sci 18 (1): 1–6. 10. Donec V, Varţaityte L, Kriščiunas A (2012). The effect of kinesio taping on maximal grip force and key pinch force. Polish Annals of Medicine 19 (2): 98–105. 11. Aktas G, Baltaci G (2011). Does kinesiotaping increase knee muscles strength and functional performance? Isokinet Exerc Sci 19: 149–55. 12. Slupik A, Dwornik M, Bialozewski D, Zych E (2007). Effect of kinesio taping on bioelectrical activity of vastus medialis muscle. Preliminary report. Ortop Traumatol Rehabil 9 (6): 644–51. 13. Hsu Y, Chen W, Lin H, Wang W, Shin Y (2009). The effects of taping on scapular kinematics and muscle preformance in baseball players with shoulder impingement syndrome. J Electromyogr Kinesiol 19 (6): 1092–99. 14. Lin J, Hung C, Yang P (2011). The effects of scapular taping on electromyographic muscle activity and proprioception feedback in healthy shoulders. J Orthop Res 29 (1): 53–7. 15. Ghez C (1991) Posture. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM eds. Principles of neural science. 3rd ed. Appleton and Lange, Norwalk: 596–608. 16. Carr J, Shepherd R (2011). Neurological rehabilitation: Optimizing motor performance. 2nd ed. Edinburgh: Churchil Livingstone: 160–80. 17. Štrucl M (1999). Fiziologija ţivčevja. Ljubljana: Medicinski razgledi: 39–67. 18. Lephart SM, Pincivero DM, Giraido JL, Fu FH (1997). The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries. Am J Sports Med 25: 130–7. 19. Grigg P (1994). Peripheral neural mechanisms in proprioception. J Sport Rehabil 3: 2–17. 20. Hijmans JM, Geertzen JH, Dijkstra PU, Postema K (2007). A systematic review of the effects of shoes and other ankle or foot appliances on balance in older people and people with peripheral nervous system disorders. Gait Posture 25(2): 316–23. 21. Cortesi M, Cattaneo D, Jonsdottir J (2011). Effect of kinesio taping on standing balance in subjects with multiple sclerosis: A pilot study. NeuroRehabilitation 28: 365–72. 22. Aytar A, Ozunlu N, Surenkok O, Baltaci G, Oztop P, Karatas M (2011). Initial effects of kinesio taping in patients with patellofemoral pain syndrome: A randomized, double-blind study. Isokinet Exerc Sci 19: 135–42. 23. Bronner S, Agraharasamakulam S, Ojofitimi S (2010a). Reliability and validity of electrogoniometry measurement of lower extremity movement. J Med Eng Technol 34 (3): 232–42. 24. Halseth T, McChesney JW, DeBeliso M, Vaughn R, Lien J (2004). The effects of kinesio taping on proprioception at the ankle. J Sports Sci Med 3: 1– 7. 25. Murray H, Husk LJ (2001). Effect of kinesio taping on priprioception in the Ankle. J Orthop Sports Phys Ther 31 (1): A-37. 26. Simoneau GG, Degner RM, Kramper CA, Kittleson KH (1997). Changes in ankle joint proprioception resulting from strips of athletic tape applied over the skin. J Athl Train 32 (2): 141–7. 27. Jesenovec L (2013). Primerjava ravnoteţja in propriocepcije med baletnimi plesalkami in neplesalkami. Diplomsko delo. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. 28. Neţič E, Puh U, Hlebš S (2012). Izvedba testa stoje ne eni nogi. Fizioterapija 20 (1): 26–32. 29. Riemann BL, Lephart SM (2002) The sensorimotor system, Part II: The role of proprioception in motor control and functional joint stability. J Athl Train 37 (1): 80–4. 30. Bronner S, Agraharasamakulam S, Ojofeitimi S (2010b). Reliability and validity of a new ankle electrogoniometer. J Med Eng Technol 34 (5–6): 350–5. 31. Pavlič N (2013). Zanesljivost testa stoje na eni nogi. Diplomsko delo. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta. 32. Garcia DK (2001). Balance awareness and kinesio taping of the ankle. http://www.kinesiotaping.com/images/kinesio- association/pdf/research/2001-2.pdf <15. 11. 2013>. 33. Husk LJ (2001) Balance awareness and kinesio taping of the ankle. http://www.kinesiotaping.com/images/kinesio- association/pdf/research/2001-4.pdf <15. 11. 2012>. 34. Simeonov P, Hsiao H, Hendricks S (2009). Effectiveness of vertical visual reference for reducing postural instability on inclined and compliant surfaces at elevation. Appl Ergon 40 (3): 353–61. 35. Shields CA, Needle AR, Rose WC, Swanik WC, Kaminski TW (2013) Effect of elastic taping on postural control deficits in subjects with healthy ankles, copers and individuals with functional ankle instability. Foot Ankle Int 20 (10): 1–9. Palma in sod.: Takojšnji učinki elastičnega lepilnega traku na ravnoteţje in občutek za poloţaj gleţnja Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 15 36. Lins CA, Neto FL, Amorim AB, Macedo L, Brasileiro JS (2012). Kinesio taping does not alter neuromuscular performance of femoral quadriceps or lower limb function in healthy subjects: randomized, blind, controlled, clinical trial. Man Ther 18 (1): 41–5. 37. Thedon T, Mandrick K, Matthieu F, Mottet D, Perrey S (2011). Degraded postural performance after muscle fatigue can be compensated by skin stimulation. Gait Posture 33: 686–9. 38. Nunes GS, De Noronha M, Cunha HS, Ruschel C, Borges NG (2013). Effect of kinesio taping on jumping and balance in athletes: A cross-over randomized controlled trial. J Strength Cond Res. Pregledni članek / Review 16 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Ocenjevanje hoje pri pacientih z okvaro hrbtenjače Evaluation of walking in physiotherapy in patients with spinal cord injury Pavla Obreza 1, Maja Marn Radoš1 IZVLEČEK Ocena pacientovih sposobnosti je podlaga za določitev ciljev fizioterapevtske obravnave. Merjenje in ocenjevanje sta nam v pomoč pri določitvi diagnoze in prognoze rehabilitacije, pri spremljanju procesa in načrtovanju rehabilitacije. Pri ugotavljanju pacientove zmoţnosti za hojo je ključnega pomena ocenjevanje izvedbe gibanja in drugih okvar. Uporaba več testov in lestvic nam omogoča pridobitev podrobnejših in natančnejših informacij. Od izbire lestvice za oceno hoje sta odvisni pravilna izbira fizioterapevtskih postopkov in končna ocena napredka. Za ocenjevanje hoje pacientov z okvaro hrbtenjače je poleg časovno merjenih testov hoje (test hoje na 10 metrov, 6- minutni test hoje, časovno merjeni test vstani in pojdi), lestvice funkcijske neodvisnosti in specifične lestvice neodvisnosti za paciente z okvaro hrbtenjače ter lestvice indeks hoje za paciente z okvaro hrbtenjače pomembna analiza hoje z opazovanjem. Ključne besede: ocenjevanje izida, fizioterapija, pareza spodnjih udov. ABSTRACT Assessment of the patient's ability is the basis for setting goals. According to the test results and goals, we can determine the type of therapy. A key in determining the patient's difficulties and the ability to walk is performance evaluation of the patient's movement and other impairments of the locomotor system. Using a variety of tests and scales allows us to obtain more detailed and accurate information. For the assessment of patients' walk after the spinal cord injury we can use timed tests (10 m walk test, Six-Minute Walk Test, timed Up & Go test), Functional independence measure and two specific scales Spinal Cord Independence Measure and Walking Index for Spinal Cord Injury. Evaluation by observation is also important to assess kinematics of gait. Key words: outcome assessment, physiotherapy, lower extremity paresis. 1 Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Ljubljana Korespondenca/Correspondence: Pavla Obreza, dipl. fiziot., univ. dipl. soc. ped.; e-pošta: pavla.obreza@ir-rs.si Prispelo: 11.12.2013 Sprejeto: 28.10.2014 Obreza in Marn Radoš: Ocenjevanje hoje pri pacientih z okvaro hrbtenjače Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 17 UVOD Kakovost ţivljenja pacientov z okvaro hrbtenjače je odvisna od številnih dejavnikov. Višina in stopnja okvare hrbtenjače določata stopnjo funkcijske neodvisnosti, ki jo je mogoče doseči s primernimi rehabilitacijskimi postopki. Končni cilj rehabilitacije je vedno doseči najvišjo raven samostojnosti, ţelja večine pacientov pa je ponovno hoditi. Toda sposobnost hoje pacientov z okvaro hrbtenjače je odvisna od številnih telesnih in okoljskih dejavnikov. Marinho in sodelavci (1) so poročali o primerljivih sposobnostih hoje med pacienti ne glede na vzrok okvare hrbtenjače. Ugotovili so, da morajo biti pacienti, ne glede na vzrok okvare, za izvedbo hoje, funkcijsko neodvisno ţivljenje in ohranjanje zdravja deleţni dovolj intenzivne fizioterapevtske obravnave (1). Ocena pacientovih sposobnosti je podlaga za določitev ciljev fizioterapevtske obravnave (2). Merjenje in ocenjevanje sta fizioterapevtu v pomoč pri določitvi fizioterapevtske diagnoze in prognoze ter pri spremljanju procesa in načrtovanju rehabilitacije (3). Vsak fizioterapevtski pregled začnemo z opazovanjem pacientovega gibanja, anamnezo, s katero ţelimo izvedeti najpomembnejše podatke o pacientovih teţavah, sledi pa ji izbrano ocenjevanje. Pri ugotavljanju pacientove zmoţnosti za hojo je najpomembnejše ocenjevanje izvedbe gibanja in drugih okvar. Pri tem uporabljamo standardizirana, veljavna in zanesljiva merilna orodja. Uporaba več testov in lestvic nam omogoča pridobitev bolj podrobnih in sistematičnih informacij. Od izbire lestvice za oceno hoje sta odvisni izbira fizioterapevtskih postopkov in končna ocena napredka (1). Za pravilno izbiro fizioterapevtskega postopka za izboljšanje vzorca hoje ni dovolj le uporaba lestvic, opravijo se dodatna testiranja na področjih telesnih funkcij in zgradbe: manualni test mišične zmogljivosti, meritve pasivnih obsegov gibljivosti v sklepih, testiranje dolţin mišic, test ravnoteţja po Bergovi lestvici za oceno ravnoteţja, testiranje mišičnega tonusa, testiranje občutka za dotik in testiranje propriocepcije (občutkov za poloţaj in gibanje sklepov). Glede na ugotovitve ocenjevanja in cilje določimo fizioterapevtske postopke. Z uporabo istega merilnega instrumenta na začetku in na koncu obravnave lahko objektivno ovrednotimo pacientov napredek in učinke uporabljenih fizioterapevtskih postopkov. Obravnava v fizioterapiji je del celotne obravnave rehabilitacijskega tima in poteka z upoštevanjem razdelkov Mednarodne klasifikacije funkcioniranja (4), ki vključuje oceno okvare, omejitve v funkcioniranju in delovanju ter določitev ciljev z upoštevanjem omejitev dejavnosti in sodelovanja. Sledijo določitev okvar in fizioterapevtskih postopkov, izvedba obravnav in na koncu ocena izida (2). Po Mednarodni klasifikaciji funkcioniranja je hoja na dolge razdalje opredeljena kot hoja na več kot en kilometer (2). Značilnosti hoje pacientov z okvaro hrbtenjače so odvisne od ravni in stopnje okvare (5, 6). Zmanjšanje ali popolna izguba površinske in globoke senzibilitete moti senzorne povratne informacije, ki so pomembne za uravnavanje drţe in poloţaj udov (5). Pri pacientih s popolno okvaro hrbtenjače v vratnem delu hoja ni mogoča. Pacienti s popolno okvaro v prsnem delu lahko hodijo le z uporabo opornic za kolk, koleno, gleţenj in stopalo (OKKGS) ali opornic za koleno, gleţenj in stopalo (OKGS) ter uporabo hodulje ali bergel, saj gre pri njih za plegijo spodnjih udov. Hodijo lahko recipročno ali s preskoki (6). Pacienti z nepopolno okvaro hrbtenjače imajo za hojo večje moţnosti (5). Hoja pri pacientih z okvaro v ledvenem delu vodi do pareze spodnjih udov. Ti pacienti potrebujejo za hojo opornice, najpogosteje opornice za stabilizacijo kolenskih sklepov v fazi opore ali opornice za gleţenj in stopalo (OGS), pogosto pa tudi hoduljo ali bergle. Za hojo se lahko poleg opornic uporablja tudi funkcionalna električna stimulacija (FES) (6). TESTI IN LESTVICE ZA OCENJEVANJE HOJE PRI PACIENTIH Z OKVARO HRBTENJAČE Časovno merjeni testi hoje Od časovno merjenih testov hoje se pri pacientih z okvaro hrbtenjače najpogosteje uporabljajo test hitrosti hoje na 10 metrov, 6-minutni test hoje ter časovno merjeni test vstani in pojdi (7). Testi so enostavni za izvedbo, saj potrebujemo le štoparico in označeno izmerjeno razdaljo. Z njimi ne moremo testirati posameznikov, ki so za premičnost odvisni od invalidskega vozička (1). Obreza in Marn Radoš: Ocenjevanje hoje pri pacientih z okvaro hrbtenjače 18 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Test hitrosti hoje na 10 metrov (8) se pri pacientih z okvaro hrbtenjače najpogosteje izvaja na razdalji 10 metrov s statičnim začetkom (9). Pokazali so se primerljivi rezultati pri izvedbi testa z dinamičnim ali statičnim začetkom, dobljena hitrost hoje je bila v obeh primerih veljavna in zanesljiva (10). Hitrost hoje je odvisna od pacientove prizadetosti (10). V raziskavi so van Hedel in sodelavci (11) razdelili paciente z okvaro hrbtenjače glede na sposobnost hoje v pet klinično relevantnih kategorij po lestvici neodvisnosti za paciente z okvaro hrbtenjače (angl. Spinal Cord Independance Measure II – SCIM II); povprečna hitrost hoje za posamezno kategorijo je zapisana v oklepaju (11): 1) večino časa vezani na invalidski voziček (0,01 m/s); 2) hoja z asistenco in pripomočki v prostoru, zunaj uporaba invalidskega vozička (0,34 m/s); 3) hoja z ali brez pripomočkov v prostoru, zunaj uporaba invalidskega vozička (0,57 m/s); 4) hoja s pripomočki v prostoru in zunaj (0,88 m/s); 5) hoja brez pripomočkov v prostoru in zunaj (1,46 m/s). Za varno prečkanje ceste je potrebna hitrost hoje vsaj 0,6 m/s, dejavnost opredeljuje funkcionalno oziroma nefunkcionalno hojo, hitrost 1 m/s je zdruţena z neodvisnostjo (11). Šestminutni test hoje meri razdaljo, ki jo preiskovanec prehodi v šestih minutah. Sprva se je 6-minutni test uporabljal pri pacientih s srčno- ţilnimi teţavami (12), pozneje pa je bil uporabljen tudi pri pacientih z okvaro hrbtenjače (7). Scivoletto in sodelavci (10) so dokazali, da na prehojeno razdaljo pri tej skupini pacientov močno vplivata število obratov na progi in njena oblika. Proga, na kateri se meri zmogljivost hoje, naj bo zato ravna in s čim manj obrati. Veliko pacientov z okvaro hrbtenjače ne zmore 6-minutnega testa. Test se kljub temu opravi, zapišeta se prehojena razdalja in skrajšan čas. Prehojena razdalja je dokazano bolj odvisna od nevrološkega izpada kot od srčno-ţilne sposobnosti in pljučne funkcije (7). Časovno merjeni test vstani in pojdi vključuje osnovne gibalne spretnosti, kot so vstajanje s stola, hojo, obračanje in sedanje. Med testom smo pozorni na varnost izvedbe (13, 14). Test je veljaven in zanesljiv tudi pri pacientih z okvaro hrbtenjače (15) ter ima dobro korelacijo s 6- minutnim testom hoje, testom hoje na 10 metrov in indeksom hoje za paciente z okvaro hrbtenjače II (16). Lestvice za ocenjevanje hoje in lestvice, ki vključujejo oceno hoje Za vrednotenje premikanja oziroma hoje pri pacientih z okvaro hrbtenjače se uporabljajo standardizirane lestvice: indeks hoje za paciente z okvaro hrbtenjače (angl. Walking index for spinal cord injury II – WISCI II) (17) ter del lestvice funkcijske neodvisnosti (angl. Functional independence measure – FIM) in del lestvice neodvisnosti za paciente z okvaro hrbtenjače (angl. Spinal cord independance measure II – SCIM II), ki ocenjujeta premikanje (18, 19). Dvajsetstopenjska lestvica WISCI II ocenjuje recipročno hojo na razdalji 10 metrov z upoštevanjem uporabe opornic in drugih pripomočkov (bradlja, hodulja, bergle, sprehajalna palica) ter pomoči ali spremstva ene ali dveh oseb (17). Za slovenski prevod glej prilogo 1. Lestvica kaţe dobro veljavnost in zanesljivost pri oceni hoje pacientov z okvaro hrbtenjače (19, 20, 21). Z WISCI II lahko ocenjujemo hojo z vidika uporabe pripomočkov za hojo, ne ocenjuje pa prehojene razdalje (19). Sedemstopenjska lestvica FIM je široko uporabljeno orodje za ocenjevanje neodvisnosti (18, 22). Analiza podatkov ocenjevanja neodvisnosti s FIM za 60 pacientov z okvaro hrbtenjače na oddelku za paciente z okvaro hrbtenjače je pokazala, da je lestvica bolj primerna za spremljanje napredka posameznika kot pa primerjanje med posameznimi pacienti, saj iz lestvice ni razvidno, ali je bila prisotna popolna ali le delna okvara hrbtenjače (23). Uporablja se del lestvice FIM, ki ocenjuje premičnost z uporabo vozička, hojo in hojo po stopnicah. Ocena je odvisna od uporabe pripomočkov, pomoči med hojo in prehojene razdalje (meja 50 metrov) (18). Ta del lestvice ima majhno uporabnost za ocenjevanje hoje pri pacientih z okvaro hrbtenjače (22). Namenjena je namreč oceni pomoči pri premikanju in je kot taka bolj uporabna za paciente, ki po lestvici prizadetosti ameriškega zdruţenja za paciente z okvaro hrbtenjače (angl. American spinal injury association impairment classification scale – ASIA) spadajo v kategorijo ASIA B (ohranjena senzorika v predelu S4–S5), kot za paciente iz kategorij ASIA C (ohranjena senzorika v predelu Obreza in Marn Radoš: Ocenjevanje hoje pri pacientih z okvaro hrbtenjače Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 19 S4–S5 in ocena mišične zmogljivosti manj kot 3 v vsaj polovici ključnih mišic pod nevrološko ravnjo) in ASIA D (ohranjena senzorika v predelu S4–S5 in ocena mišične zmogljivosti 3 ali več v vsaj polovici ključnih mišic pod nevrološko ravnjo), saj pri boljših pacientih, ki so pri premičnosti neodvisni, ni dovolj občutljiva za spremembe (22). Del lestvice, ki ocenjuje premičnost, je premalo občutljiv za spremembe hitrosti hoje, prehojene razdalje in usklajenosti gibov (24). Lestvica je torej premalo natančna, da bi na podlagi njenih rezultatov dobili vpogled v nepravilnosti hoje (19). Med delom lestvice FIM, ki ocenjuje premičnost, in testom hitrosti hoje na 10 metrov ter časovno merjenim testom vstani in pojdi sta bili ugotovljeni visoki korelaciji v primerih, ko je bila hoja po lestvici FIM ocenjena z oceno 6 ali 7 (24). Več podatkov o premičnosti, hoji oziroma uporabi invalidskega vozička da SCIM III, saj poleg uporabe pripomočkov vključuje devetstopenjsko oceno pomičnosti do 10 metrov, od 10 do 100 metrov v prostoru, premikanja na razdalji več kot 100 metrov v zunanjem okolju in štiri moţnosti ocen za hojo po stopnicah (15, 19). Tretja različica lestvice SCIM (SCIM III) je veljavna in da kvantitativno predstavo o neodvisnosti pacientov z okvaro hrbtenjače (25). Ta lestvica se priporoča za širšo uporabo pri rehabilitaciji pacientov z okvaro hrbtenjače in je ustreznejša od FIM, saj je bolj specifična (1). Hkratna uporaba lestvic SCIM III in FIM nam da ustreznejše podatke o funkciji pacienta v njegovem okolju zunaj bolnišnice kot druga merilna orodja, s katerimi ocenjujemo pacientovo gibanje v terapevtskih prostorih. Elementi lestvice SCIM II (predhodnica SCIM III), ki ocenjujejo premičnost med izvajanjem dejavnosti vsakdanjega ţivljenja, so se izkazali za pomembno meritev ob koncu rehabilitacije (26). Med SCIM II in časovnimi testi hoje (test hoje na 10 metrov, 6-minutni test hoje) od 6 do 12 mesecev po okvari hrbtenjače so bile ugotovljene dobre korelacije (26). Ocenjevanje hoje z opazovanjem S predstavljenimi testi in lestvicami dobimo podatke o pacientovi hitrosti hoje, vzdrţljivosti, pripomočkih za hojo in o potrebni pomoči, ničesar pa ne ugotovimo o kakovosti gibanja med hojo, zato je potrebno ocenjevanje hoje z opazovanjem, ki še ni standardizirano. Pri ocenjevanju hoje z opazovanjem moramo biti pozorni na odstopanja od normalnega vzorca (kinematike) hoje. Za posamezne faze (faza opore, faza zamaha) in podfaze cikla hoje opazujemo odstopanja od pravilnih obsegov giba posameznih delov telesa in usklajenosti med njimi v sagitalni, frontalni in transverzalni ravnini. Opazujejo se poloţaj trupa med hojo, usklajenost gibanja zgornjih in spodnjih udov ter dolţina in širina korakov (20, 27). Vsako neravnovesje ali pomanjkljivo vključevanje mišic katerega koli dela kinetične verige se kaţe v nepravilnem vzorcu hoje in večji porabi energije (28). Za paciente z okvaro hrbtenjače so značilni neučinkoviti vzorci hoje. Zmanjšana mišična zmogljivost in potreba po opornicah povečata energijske potrebe, asimetrija funkcionalnosti udov, nesposobnost učinkovitega prenašanja teţe na spodnje ude, zmanjšana dolţina in širina koraka ter nepravilni ritem hoje pa so lahko povezani s povečano spastičnostjo (29). Zmanjšana višina koraka in pomanjkljiva dorzalna fleksija v zgornjem skočnem sklepu med fazo zamaha lahko vplivata na varnost hoje (29). Pri ocenjevanju hoje moramo biti pozorni na vse te dejavnike in jih tudi zapisati. Pri oceni sposobnosti hoje po stopnicah ocenjujemo pripomočke, ki jih pacient uporablja, pomoč druge osebe in način hoje – dostopanje, prestopanje. ZAKLJUČEK Najpomembnejši cilj fizioterapije pri rehabilitaciji pacientov z okvaro hrbtenjače je doseči najvišjo mogočo raven samostojnosti in funkcijske neodvisnosti. Za pravilen potek fizioterapevtske obravnave je zelo pomembna natančna ocena pacientovih sposobnosti, saj so od rezultatov ocenjevanja in pacientovih ţelja odvisni cilji ter fizioterapevtski postopki. Za ocenjevanje je treba uporabljati standardizirana merilna orodja, ki nam omogočijo tudi ugotavljanje učinkov fizioterapevtskih postopkov. Pri pacientih z okvaro hrbtenjače priporočamo kombinirano uporabo lestvic WISCI, SCIM in FIM ter testa hoje na 10 Obreza in Marn Radoš: Ocenjevanje hoje pri pacientih z okvaro hrbtenjače 20 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 metrov, 6-minutnega testa hoje in časovno merjenega testa vstani in pojdi. LITERATURA 1. Marinho AR, Flett HM, Craven C, Ottensmeyer CA, Parsons D, Verrier MC (2012). Walking- related outcomes for individuals with traumatic and non-traumatic spinal cord injury inform physical therapy practice. J Spinal Cord Med: 35 (5): 371– 81. 2. Harvey L (2008). A framework for physiotherapy management. V: Harvey L, Management of Spinal Cord Injuries. Elsevier, 2008: 35–53. 3. Burger H (2003). Pomen ocenjevanja v rehabilitaciji. V: Burger H, Goljar N. Ocenjevanje izida v medicinski rehabilitaciji 2003. Zbornik predavanj 14. dnevi rehabilitacijske medicine, Ljubljana, 4. in 5. april 2003. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo: 29–40. 4. Svetovna zdravstvena organizacija (2006). Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane zmoţnosti in zdravja (MKF). Ljubljana: IVZ RS in IRSR; Ţeneva, Švica: WHO; 2001. 5. Harkema SJ, Behrman AL, Barbeau H (2011). Evidence-based practice activity-based therapy for recovery of posture, standing and walking. V: Locomotor Training. Oxford, 2011: 3–20. 6. Harvey L (2008). Standing and walking with lower limb paralysis. V: Harvey L, Management of Spinal Cord Injuries. Elsevier, 2008: 107–33. 7. Van Hedel, Wirz M, Dietz V (2008). Standardized assessment of walking capacity after spinal cord injury: the European network approach. Neurological research 30: 61–73. 8. Timed 10-meter walk test. http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasure s/DispForm.aspx?ID=901 <23. 7. 2013>. 9. Graham JE, Ostir GV, Kuo YF, Fisher SR, Ottenbacher KJ (2008). Relationship between test metodology and mean velocity in timed walk tests: a review. Arch Phys Med Rehabil 89 (5): 865–72. 10. Scivoletto G, Tamburella F, Laurenza L, et al. (2011). Validity and reliability of the 10-m walk test and the 6-min walk test in spinal cord injury patients. Spinal Cord 49: 736–40. 11. Van Hedel HJA (2009). Gait Speed in Relation to Categories of Functional Ambulation After Spinal Cord Injury. Neurorehabilitation and Neural Repair 23 (4): 343–50. 12. Guyatt GH et al. (1985). The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 132: 919– 23 13. Jakovljević M (2013). Časovno merjeni test vstani in pojdi: pregled literature. Fizioterapija 21: 38–47. 14. Podsiadlo D, Richardson S (1991). The timed »Up &Go«: A test of Basic Functional Mobility for Frail Elderly Persons. J Am Geriatr Soc 39: 142–8. 15. Poncumhak P, Saengsuwan J, Kamruecha W, Amatachaya S (2013). Reliability and validity of three functional tests in ambulatory patients with spinal cord injury. Spinal Cord 51 (3): 214–7. 16. Van Hedel HJ, Wirz M, Dietz V (2005). Assessing Walking Ability in Subjects with Spinal Cord Injury: Validity and Reliability of 3 Walking Tests. Arch Phys Med Rehabil 3: 190–6. 17. Dittuno PL, Dittuno JF Jr. (2001). Walking index for spinal cord injury (WISCI II): scale revision. Spinal Cord 39 (12): 654–707. 18. Grabljevec K (2003). Lestvica funkcijske neodvisnosti. V: Burger H, Goljar N, ur. Ocenjevanje izida v medicinski rehabilitaciji 2003. Zbornik predavanj 14. dnevi rehabilitacijske medicine, Ljubljana, 4. in 5. april 2003. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo: 59– 65. 19. Katz A et al. (2001). The Katz-Itzkovich SCIM: a revised version of the spinal cord injured independence measure. Disabil Rehabil 23: 263–8. 20. Moharič M (2003). Ocenjevanje bolnikov z okvaro hrbtenjače –pregled. V: Burger H, Goljar N, ur. Ocenjevanje izida v medicinski rehabilitaciji 2003. Zbornik predavanj 14. dnevi rehabilitacijske medicine, Ljubljana, 4. in 5. april 2003. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo: 141– 9. 21. Gros N (1995) Normalna hoja in osnove za ocenjevanje patološke hoje. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo: 14–5. 22. Jackson AB et al. (2008). Outcome Measures for Gait and Ambulation in the Spinal Cord Injury Population. J Spinal Cord Med 31 (5): 487–99. 23. Šavrin R (2003). Ocenjevanje bolnikov z okvaro hrbtenjače – naše izkušnje. V: Burger H, Goljar N. Ocenjevanje izida v medicinski rehabilitaciji 2003. Zbornik predavanj 14. dnevi rehabilitacijske medicine, Ljubljana, 4. in 5. april 2003. Ljubljana: Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo: 157– 62. 24. Poncumhak P et al. (2013). Reliability and validity of three functional tests in ambulatory patients with spinal cord. Spinal Cord 51: 214–7. 25. Catz A et al. (2007). A multicenter international study on the Spinal Independence Measure, version III: rasch psyhometric validation. Spinal Cord 45: 275–91. 26. Van Hedel HJ, Wirz M, Dietz V (2005). Assessing walking ability in subjects with spinal cord injury: Validity and variability of 3 walking tests. Arch Phys Med Rehabil 86: 190–6. Obreza in Marn Radoš: Ocenjevanje hoje pri pacientih z okvaro hrbtenjače Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 21 27. Shumway-Cook A, Woollacott MH (2012). Control of normal mobility. V: Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 315–47. 28. Page P, Frank CC, Lardner R (2010). Posture, Balance and Gait Analysis. V: Page P, Frank CC, Lardner R. Assessment and Treatment of Muscle Imbalance. Champaign: Human Kinetics, 59–75. 29. Field-Fote EC et al. (2001). The spinal cord injury functional ambulation inventory (SCI-FAI). J Rehabil Med 33: 177–81. Priloga 1: Indeks hoje za paciente z okvaro hrbtenjače – WISCI II (angl. Walking Index for Spinal Cord Injury II) Ocena Opis 00 Pacient ni sposoben stati in/ali sodelovati pri hoji s pomočjo 01 Hoja v bradlji, z opornicami in fizično pomočjo dveh oseb, manj kot 10 m 02 Hoja v bradlji, z opornicami in fizično pomočjo dveh oseb, 10 m 03 Hoja v bradlji, z opornicami in fizično pomočjo ene osebe, 10 m 04 Hoja v bradlji, brez opornic in fizično pomočjo ene osebe, 10m 05 Hoja v bradlji, z opornicami in brez fizične pomoči, 10 m 06 Hoja s hoduljo, opornicami in fizično pomočjo ene osebe, 10 m 07 Hoja s dvema berglama, opornicami in fizično pomočjo ene osebe, 10 m 08 Hoja s hoduljo, brez opornic in fizično pomočjo ene osebe, 10 m 09 Hoja s hoduljo, z opornicami in brez fizične pomoči, 10 m 10 Hoja z eno palico/berglo, z opornicami in fizično pomočjo ene osebe, 10 m 11 Hoja z dvema berglama, brez opornic in fizično pomočjo ene osebe, 10 m 12 Hoja z dvema berglama, z opornicami in brez fizične pomoči, 10 m 13 Hoja s hoduljo, brez opornic in brez fizične pomoči, 10 m 14 Hoja z eno sprehajalno palico/berglo, brez opornic in s fizično pomočjo ene osebe, 10 m 15 Hoja z eno palico/berglo, z opornicami in brez fizične pomoči, 10 m 16 Hoja z dvema berglama, brez opornic in brez fizične pomoči, 10 m 17 Hoja brez pripomočkov za hojo, brez opornic, s fizično pomočjo ene osebe, 10 m 18 Hoja brez pripomočkov za hojo, z opornicami, brez fizične pomoči, 10 m 19 Hoja z eno palico/berglo, brez opornic in brez fizične pomoči, 10 m 20 Hoja brez pripomočkov za hojo, brez opornic in brez fizične pomoči Pregledni članek / Review 22 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Vadba na ravnoteţni plošči Wii pri starostnikih Training on Wii balance board by elderly Aleksander Zupanc 1 IZVLEČEK Uvod: Pri starostnikih so motnje ravnoteţja dejavnik tveganja za padce. Namen pregleda literature je bil ugotoviti, ali se z vadbo na ravnoteţni plošči Wii izboljša ravnoteţje pri starostnikih in zmanjša tveganje za padce. Metoda: Pregled literature je potekal v elektronskih podatkovnih zbirk PubMed in brskalniku Google. Rezultati: Vključenih je bilo trinajst raziskav, s katerimi so ugotavljali, ali se z vadbo na ravnoteţni plošči Wii izboljša ravnoteţje pri starejših nad 65 let. Vadba je potekala od tri do 20 tednov, v povprečju 30 minut na dan, najpogosteje dvakrat na teden. Vadba z ravnoteţno ploščo Wii je potekala kot samostojna vadba ali kot dodatek k vadbi za ravnoteţje. V nekaterih raziskavah je sodelovala tudi kontrolna skupina starostnikov. V vseh raziskavah so starostniki izboljšali ravnoteţje, ki so ga ocenjevali z različnimi merilnimi orodji. Zaključek: Vadba na ravnoteţni plošči Wii je pri starostnikih izvedljiva in varna ter je primerna kot dodatek k fizioterapiji za izboljšanje ravnoteţja in zmanjšanje tveganja za padce. Ključne besede: ravnoteţje, ravnoteţna plošča Wii, navidezna resničnost, starejši, Wii Fit. ABSTRACT Background: Balance disorders by elderly are risk factors for falling. The purpose of literature review was to determine if training on Wii balance board and Wii Fit games improves balance by elderly and reduces fall risk. Method: A review of literature relevant to inclusion criteria was undertaken in electronic data base Pub Med and Google. Results: Thirteen researches were included, which determine balance improvement by elderly adults over 65 years with training on Wii balance board. The training course was from 3 to 20 weeks, on average 30 min per day, the most frequently twice per week. Training on Wii balance board takes part as independent exercise or as additional for balance exercises. In some researches there was a control group, too. The elderly improved balance, which was measured with different tools in all researches. Conclusion: Training on Wii balance board is feasible and safe for elderly, and suitable as an additional method of physiotherapy for improving balance and decreasing fall risk by elderly. Key words: balance, elderly, virtual reality, Wii balance board, Wii Fit. 1 Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Ljubljana Korespondenca/Correspondence: Aleksander Zupanc, dipl. fiziot.; e-pošta: aleksander.zupanc@ir-rs.si Prispelo: 23.07.2014 Sprejeto: 27.10.2014 Zupanc: Vadba na ravnoteţni plošči Wii pri starostnikih Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 23 UVOD Motnje ravnoteţja so pri starostnikih dejavnik tveganja za nenadne padce (1). Za ravnoteţje sta pomembna mišična zmogljivost in delovanje somatosenzoričnega, vidnega in vestibularnega sistema (1). Mišična oslabelost spodnjih udov in upad senzorične funkcije v starosti privedeta do spremenjenega vzorca hoje (2). Varna izvedba vsakdanjih dejavnosti, kot so vstajanje s stola, stoja med gibanjem z rokami in hoja, zahteva ustrezno delovanje ravnoteţnih mehanizmov. Motnje ravnoteţja in hoje ima od ene tretjine do polovice starejših nad 65 let (3, 4). S posebno vadbo za ravnoteţje zmanjšujemo ogroţenost za padce (5). Pri starejših nad 60 let se z vadbo za ravnoteţje in hojo izboljšata funkcijska sposobnost in ravnoteţje, zmanjša pa se ogroţenost za padce (6). Vse več se kot terapevtski pripomoček za vadbo telesne in kognitivne dejavnosti uporabljajo interaktivne videoigre (7). Vadba s pomočjo navidezne resničnosti posamezniku med vadbo daje vidno povratno informacijo in spodbuja telesno dejavnost. Navidezna resničnost omogoča starostniku, da postane del navideznega okolja, v katerem vadi gibalno spretnost. Pri tem se lahko uporabljajo tehnično manj zahtevne aplikacije, kot je televizor ali računalniški zaslon za ustvarjanje interakcije z videoigro (8). Z vključevanjem vadbe za ravnoteţje s pomočjo navidezne resničnosti se zmanjšuje ogroţenost za padce pri ţenskah, starejših od 56 let (9). Pri motnjah ravnoteţja in hoje se kot dodatek k fizioterapiji lahko učinkovito uporablja tudi ravnoteţna plošča Wii z igrami Wii Fit (10, 11, 12). Taki vadbeni programi spodbujajo posameznika, da prenaša teţo telesa tudi na okvarjeno stran telesa, pri stoji in med hojo (13, 14). Ravnoteţna plošča Wii se s svojimi značilnimi moţnostmi lahko uporablja kot rehabilitacijski pripomoček (14). Clark in sodelavci (15) so poročali, da je ravnoteţna plošča Wii zanesljiv pripomoček, ki zaznava podatke o prenosih telesne teţe uporabnika ravnoteţne plošče Wii s povratno informacijo. Koslucher in sodelavci (16) so v študiji prvi predstavili učinke interaktivne vadbe na dinamično ravnoteţje pri zdravih starejših. Avtorji (15, 16) so nakazali moţnosti uporabe ravnoteţne plošče Wii v klinične namene, prav tako pa tudi za ocenjevanje ravnoteţja (16). Ravnoteţna plošča Wii je pravokotne oblike, široka je 0,5 metra, dolga 0,2 metra in visoka 0,05 metra. S štirimi baterijami AA deluje do 60 ur. V kote naprave so vgrajeni štirje merilniki pritiskov, podatki, ki jih zaznajo, pa se prenašajo prek bluetooth wirelless povezave na igralno konzolo Nintendo Wii (17). Ravnoteţna plošča Wii tehta 3,5 kg. Razvita je bila, da se posameznik giblje in prek igre vadi ponavljanje spretnosti (16). Ta tehnologija omogoča varno in prilagodljivo vadbo za ravnoteţje pri starejših ljudeh (18). Namen pregleda literature je bil ugotoviti, ali se z vadbo na ravnoteţni plošči Wii z igrami Wii Fit izboljša ravnoteţje pri starostnikih in zmanjša njihovo tveganje za padce. METODE DELA Literatura je bila pridobljena z elektronskimi podatkovnimi zbirkami PubMed, brskalnikom Google in ročnim pregledom revij. Izbrana literatura je v angleškem in slovenskem jeziku. Ključne besede za iskanje literature so bile povezane z namenom pregleda: Wii balance board, elderly, Wii training in Wii Fit games. Merilo za vključitev raziskave je bilo, da je vadba potekala pri starejših nad 65 let na ravnoteţni plošči Wii z igrami Wii Fit in da so bila pred vadbo z ravnoteţno ploščo Wii in po njej uporabljena klinična merilna orodja za ocenjevanje ravnoteţja. REZULTATI Vključitvenim merilom je ustrezalo trinajst raziskav. Prvo poročilo o primeru vadbe z ravnoteţno ploščo Wii pri starostniku je bilo v Ameriki leta 2010 (19). Raziskave so bile opravljene v Veliki Britaniji (20), Ameriki (21, 22, 23, 24, 25, 26, 27), na Danskem (28), v Franciji (2) in Koreji (29). Poleg tega je bilo vključeno tudi poročilo o primeru vadbe na ravnoteţni plošči Wii pri starejšem preiskovancu v Sloveniji (30). Skupno število starostnikov, ki so vadili na ravnoteţni plošči Wii z igrami Wii Fit, je bilo 274. Velikost vzorcev, prikazana v tabeli 1, je bila različna, in sicer od enega (19, 30) do 58 preiskovancev (28). Majhen vzorec preiskovancev (od enega do deset) je imelo 39 odstotkov raziskav, vzorec z več kot 30 preiskovanci pa 38 odstotkov raziskav, vključenih v pregled. Povprečna starost starostnikov je prikazana v tabeli 1. Zupanc: Vadba na ravnoteţni plošči Wii pri starostnikih 24 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Tabela 1: Značilnosti vadbenih vzorcev glede na velikost vzorca, spol, povprečno starost in vadbo starostnikov v raziskavah, ki so bile vključene v pregled. Raziskava Vzorec Spol Povprečna starost Vadbeni vzorec Povprečna starost Vadba 24 32 M 7 78,27 ± 6 N1 =11 79,8 ± 4,7 Wii Fit Ţ 25 N2 = 11 77,9 ± 6,9 vaje N3 = 10 76,9 ± 6,3 KS brez vadbe 27 12 M 2 81,5 ± 5,5 N1 = 6 82,5 ± 1,6 Wii Fit Ţ 10 N2 = 6 80,5 ± 7,8 KS brez vadbe 23 22 M 6 80,4 ± 7,5 N1 = 11 79,3 ± 9,8 Wii Fit Ţ 16 N2 = 11 81,6 ± 5,2 KS - hoja 28 58 M 18 74,8 ± 5,9 N1 = 28 75,9 ± 5,7 Wii Fit Ţ 40 N2 = 29 73,7 ± 6,1 KS 2 36 M 14 75,09 ± 10,2 N1 = 9 84,2 ± 8,1 Vaje Ţ 22 N2 =9 72,2 ± 8,6 Wii Fit N3 = 9 76,4 ± 4,7 Vaje + Wii Fit N4 = 9 71,8 ± 8,0 KS brez vadbe 21 8 M 1 75 ± 9,7 Wii Fit Ţ 7 26 4 M 2 76,75 Wii Fit Ţ 2 22 7 M 3 84 Wii Fit Ţ 4 19 1 M 87 Wii Fit 30 1 M 65 Wii Fit 25 40 M 14 N1 = 20 85,7 ± 4,3 Wii Fit Ţ 26 (65 %) N2 = 20 83,3 ± 6,2 KS brez vadbe 20 21 / / N1 = 15 76,8 ± 5,2 Wii Fit / / N2 = 6 76,5 ± 4,8 standardna obravnava 29 32 / 65–80 N1 = 17 73,1 ± 1,1 Wii Fit / / N2 = 15 71,7 ± 1,2 KS brez vadbe Pogostost vadbe se je med raziskavami razlikovala. Podatki so prikazani v tabeli 2. Najpogosteje je vadba potekala dvakrat na teden (20, 21, 24, 27, 28, 30). Prav tako se razlikuje čas vadbe, in sicer od 10 do 60 minut na dan, kar je prikazano v tabeli 2. Najpogosteje je vadba trajala vsaj 30 minut in več na dan (2, 19, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 30). Raziskave so vključevale vadbo z ravnoteţno ploščo Wii kot samostojno vadbo (19, 20, 21, 22, 26, 30) ali kot dodatek k vadbi za ravnoteţje (2, 28). V raziskavah (2, 23, 24, 25, 27, 28, 29) je sodelovala tudi kontrolna skupina starostnikov, ki so bili vključeni v vadbo za ravnoteţje ali pa so bili brez kakršne koli vadbe. Izbor iger Wii Fit in pogostost ravnoteţnih iger sta prikazana v tabeli 3 Za ocenjevanje ravnoteţja so v pregledanih raziskavah uporabljali različna merilna orodja, ki so prikazana v tabeli 2. Najpogosteje (69,2 %) so ocenjevali ravnoteţje z Bergovo lestvico za oceno ravnoteţja. Oceno premičnosti so ocenjevali s časovno merjenim testom vstani in pojdi (30,8 %), uporabili pa so tudi lestvico zaupanja pri dejavnostih, povezanih z ravnoteţjem (angl. Activities – specific balance confidence scale – ABC Scale) (30,8 %) in Tinettijev test (23,1 %). Izboljšanje ravnoteţja starostnikov z Bergovo lestvico za ocenjevanje ravnoteţja po vadbi na ravnoteţni pološči Wii so opisovali po 4 tednih Williams in sodelavci (20) (p = 0,01) in Bieryla ter Dold (27) (p=0,037), Padala in sodelavci po 8 tednih (23) (p = 0,003) in Agmon in sodelavci po treh mesecih (22) (p = 0,017). Izboljšanje premičnosti starostnikov s časovno merjenim testom vstani in pojdi po vadbi na ravnoteţni plošči Wii so ocenjevali v petih raziskavah (19, 23, 26, 27, 28). O statistično značilnem izboljšanju časovno merjenega testa vstani in pojdi je poročal Zupanc: Vadba na ravnoteţni plošči Wii pri starostnikih Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 25 Tabela 2: Značilnosti in izbor merilnih orodij v raziskavah, ki so ugotavljale učinke vadbe z ravnoteţno ploščo Wii na ravnoteţje pri starostnikih. Raziskava Vrsta študije Trajanje vadbe Merilno orodje Ugotavljanje učinkov vadbe Jørgensen in sodelavci 2013 (28) Randomiziran kontrolni poskus 2-krat na teden, 10 tednov, 35 ± 5 min na dan Največja izometrična kontrakcija mišic nog, časovno merjeni test vstani in pojdi, 30-sekundni test vstajanja s stola ↑ ravnoteţja in mišične vzdrţljivosti Padala in sodelavci 2012 (23) Randomizirano prospektivna študija 5-krat na teden, 8 tednov, 30 min na dan Bergova lestvica za oceno ravnoteţja, časovno merjeni test vstani in pojdi, Tinettijev test ↑ ravnoteţja Bieryla in Dold 2013 (27) Randomiziran kontrolni poskus 2-krat na teden, 4 tedne, 30 min na dan Bergova lestvica za oceno ravnoteţja, časovno merjeni test vstani in pojdi, test funkcijskega dosega Fullertonova lestvica za napredno ocenjevanje ravnoteţja ↑ ravnoteţja Toulotte in sodelavci 2012 (2) Randomiziran kontrolni poskus 1-krat na teden, 20 tednov, 30 min na dan Test stoje na eni nogi, Tinettijev test, Wii Fit test ↑ ravnoteţja Franco in sodelavci 2012 (24) Randomiziran kontrolni poskus 2-krat na teden, 3 tedne, 10–15 min na dan Bergova lestvica za oceno ravnoteţja, Tinettijev test ↑ ravnoteţja Bainbridge in sodelavci 2012 (21) Pilotska študija 2-krat na teden, 6 tednov, 30 min na dan Bergova lestvica za oceno ravnoteţja, lestvica zaupanja pri dejavnostih, povezanih z ravnoteţjem ↑ ravnoteţja Phillips 2013 (26) Randomizirana interventna študija 3-krat na teden, 4 tedne, 30 min na dan Bergova lestvica za oceno ravnoteţja, časovno merjeni test vstani in pojdi, lestvica zaupanja pri dejavnostih, povezanih z ravnoteţjem ↑ ravnoteţja Agmon in sodelavci 2011 (22) Eksperimentalna študija 3-krat na teden, 3 mesece, 30 min na dan Bergova lestvica za oceno ravnoteţja, test hoje na 4 metre ↑ ravnoteţja in hoje Cho in sodelavci 2014 (29) Randomiziran kontrolni poskus 3-krat na teden, 8 tednov, 10 min na dan Rombergov test ↑ ravnoteţja Rendon in sodelavci 2012 (25) Randomiziran kontrolni poskus 3-krat na teden, 6 tednov, 35–45 min na dan Lestvica zaupanja pri dejavnostih, povezanih z ravnoteţjem, časovno merjeni test vstani in pojdi ↑ ravnoteţja Williams in sodelavci 2010 (20) Longitudinalna interventna študija 2-krat na teden, 12 tednov, 20 min na dan Bergova lestvica za oceno ravnoteţja, Tinettijev test ↑ ravnoteţja Zupanc 2014 (30) Poročilo o primeru 2-krat na teden, 5 tednov, 45 min na dan Bergova lestvica za oceno ravnoteţja, test funkcijskega dosega, test hoje na 10 metrov, šestminutni test hoje, modificirani test senzorične organizacije ↑ ravnoteţja in hoje Pigford in Andrews 2010 (19) Poročilo o primeru 5-krat na teden, 2 tedna, 60 min na dan Bergova lestvica za oceno ravnoteţja, časovno merjeni test vstani in pojdi, test hoje na 10 metrov, lestvica zaupanja pri dejavnostih, povezanih z ravnoteţjem ↑ ravnoteţja in hoje Zupanc: Vadba na ravnoteţni plošči Wii pri starostnikih 26 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Tabela 3: Izbor iger Wii Fit, ki so jih vadili starostniki v raziskavah, vključenih v pregled. Igra Wii Fit (slov.)/(angl.) Sklop Wii Fit vadbe Namen vadbe Raziskave nogometaš/Soccer heading ravnoteţne igre SPT 2, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 30 pingvin/Penguin slide ravnoteţne igre SPT 21, 23, 26, 28, 26, 30 nagibna miza/Table tilt ravnoteţne igre SPT + PTNN 19, 20, 21, 23, 24, 26, 28, 29, 30 ravnoteţni mehurček/Balance bubble ravnoteţne igre SPT + PTNN 2, 23, 24, 26, 29, 30 smučarski slalom/Ski slalom ravnoteţne igre SPT + PTNN 2, 19, 21, 20, 22, 23, 24, 26, 28, 29, 30 smučarski skok/Ski jump ravnoteţne igre SPT + PTNN 2, 20, 21, 27, 24 hoja po brvi/Tightrope walk ravnoteţne igre SPT + PTNN 2, 21, 24, 26, 28 odličnih 10/Perfect 10 ravnoteţne igre SPT + PTNN 26, 28 polmesec/Half moon joga SPT + CTT 21, 23, 27 vojak/Warrior joga CTT 21, 23, 27 poloţaj stol/Pose chair joga CTT 23, 27 pozdrav soncu/Sun salutation joga CTT 23 iztegovanje noge/Single leg extension mišična vzdrţljivost noge 23, 25 izpadni korak/Lunge mišična vzdrţljivost noge 23, 25 zasuk trupa/Torso twists mišična vzdrţljivost trup 23, 25, 27 veslanje stoje/Standing rowing squat mišična vzdrţljivost noge 28 hulahup/Hula hoop aerobna vadba SPT + PTNN 20, 26 osnovni korak/Basic step aerobna vadba noge SPT + PTNN 20, 22 Legenda: SPT – stranski prenosi teţe, PTNN – prenosi teţe naprej in nazaj, CTT – center telesne teţe Zupanc: Vadba na ravnoteţni plošči Wii pri starostnikih Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 27 samo Jørgensen (28). Cho in sodelavci (29) so za ocenjevanje ravnoteţja pri starostnikih uporabili Rombergov test in ugotovili, da se je po osmih tednih vadbe na ravnoteţni plošči Wii značilno izboljšala stoja na trdi podlagi z odprtimi očmi (p < 0,05) in z zaprtimi očmi (p < 0,05). V štirih raziskavah so za ocenjevanje ravnoteţja uporabili Tinetijev test (2, 20,23, 24). Statistično značilno spremembo so opisovali Toulotte (2) in Padala (23). V drugih dveh raziskavah (20, 24) ni bilo statistično značilnega izboljšanja v ravnoteţju. Lestvica zaupanja pri dejavnostih, povezanih z ravnoteţjem (angl. Activities – specific balance confidence scale – ABC Scale) je pokazala značilno izboljšanje (p = 0,038) po vadbi na ravnoteţni plošči Wii (25). Phillips (26) je poročal, da je bilo izboljšanje različno, od 3,1 % do 11,2 %, vendar ni podatka o statistični spremembi. Bainbridge in sodelavci (21) pa po vadbi na ravnoteţni plošči Wii niso zaznali statistično značilne spremembe (p = 0,753). Fullertonova lestvica za napredno ocenjevanje ravnoteţja (angl. Fullerton advance balance scale) pri starostnikih po štirih tednih vadbe ni pokazala značilne spremembe med vadbeno in kontrolno skupino (p = 0,621) (27). Test stoje na eni nogi je pokazal statistično značilno spremembo (p < 0,05) pri odprtih in zaprtih očeh po vadbi na ravnoteţni plošči Wii pri starostnikih (2). Tridesetsekundni test vstajanja s stola pri starostnikih ni pokazal značilnih razlik (p = 0,01) med vadbeno (ravnoteţna plošča Wii) in kontrolno skupino (standardno terapijo) (28). Starostniki v vadbeni skupini so statistično značilno izboljšali vzdrţljivost mišic nog (p = 0,001). Avtorji (19, 22, 30) so uporabili tudi test hoje kot sekundarni izid ocenjevanja. Test hoje na 10 metrov so uporabili Pigford in Andrews (19) ter Zupanc (30). Agmon in sodelavci (22) so uporabil test hoje na 4 metre. RAZPRAVA Namen pregleda literature je bil ugotoviti, ali se z vadbo z ravnoteţno ploščo Wii z igrami Wii Fit za starostnike izboljša ravnoteţje in zmanjša njihovo tveganje za padce. V pregled literature so bile vključene raziskave (tabela 1), ki so pred vadbo z ravnoteţno ploščo Wii in po njej ocenjevale ravnoteţje in hojo pri starostnikih. Vadba na ravnoteţni plošči Wii je pokazala izboljšanje ravnoteţja z Bergovo lestvico za ocenjevanje ravnoteţja, vendar je bila pri večini raziskav vadba na ravnoteţni plošči Wii samostojna. Avtorji so imeli v posamezni raziskavi vključen majhen vzorec preiskovancev in so opisovali klinično izboljšanje ravnoteţja. Za klinično pomembno izboljšanje ravnoteţja z ocenjevanjem Bergove lestvice za oceno ravnoteţja so potrebne spremembe za najmanj 5 točk, če pacient doseţe do 24 točk od vseh moţnih (56), za najmanj 7 točk razlike, če pacient doseţe od 25 do 34 točk od vseh moţnih, za najmanj 5 točk, če doseţe od 35 do 44 točk, in najmanj za 4 točke, če pacient doseţe več kot 45 točk. Te razlike v točkah predstavljajo 95,5-odstotno zanesljivost (31). Pigford in Andrews (19) sta poročala o starostniku z visoko ogroţenostjo za padce (13/56 točk), vendar je po vadbi na ravnoteţni plošči Wii ravnoteţje izboljšal za 12 točk in tako postal srednje ogroţen za padce. Zupanc (30) je poročal, da je preiskovanec, star več kot 65 let, ki je bil srednje ogroţen za padce (28/56 točk), po samostojni vadbi na ravnoteţni plošči Wii izboljšal ravnoteţje za 24 točk in tako postal nizko ogroţen za padce. Drugi avtorji so imeli v vadbo z ravnoteţno ploščo Wii vključene starostnike z nizko ogroţenostjo za padce, saj so po Bergovi lestvici za oceno ravnoteţja dosegli več kot 48,5 točke (21, 22, 24, 27). Starostniki z nizko ogroţenostjo za padce niso imeli dovolj razpona za klinično izboljšanje Bergove lestvice za oceno ravnoteţja. O zanesljivem, 95,5-odstotnem, kliničnem izboljšanju ravnoteţja so poročali Agmon (za 4 točke) (22), Padala (za 6 točk) (23), Phillips (za 4,75 točke) (26), Zupanc (za 24 točk) (30) ter Pigford in Andrews (za 12 točk) (19). Starostnik, ki je časovno merjeni test vstani in pojdi izvedel v 62 sekundah, je bil visoko ogroţen za padce (19). Po samostojni vadbi na ravnoteţni plošči Wii je po dveh tednih izvedel test hitreje, in sicer za 15 sekund, vendar svoje ogroţenosti za padce ni spremenil. Starostnik je ogroţen za padce, če časovno merjeni test vstani in pojdi izvede počasneje kot v 13,5 sekunde (32). Tudi v drugi raziskavi (23) so bili starostniki ogroţeni za padce, po vadbi na ravnoteţni plošči Wii pa so bili hitrejši za 0,8 sekunde, vendar so bili še vedno ogroţeni. V dveh raziskavah, v katerih glede na časovno merjeni test vstani in pojdi, starostniki ţe pred Zupanc: Vadba na ravnoteţni plošči Wii pri starostnikih 28 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 vadbo niso bili ogroţeni za padce, so po vadbi na ravnoteţni plošči Wii postali še hitrejši, eni za 0,22 sekunde (26), drugi pa za 1,6 sekunde (27). Jørgensen (28) je v raziskavi uporabil časovno merjeni test vstani in pojdi kot sekundarni izid ocenjevanja. Glede na ta test starostniki ţe pred vadbo niso bili ogroţeni za padce, vendar so z vadbo za moč in dodatno 15-minutno vadbo na ravnoteţni plošči Wii test izvedli še hitreje. Zdravi starostniki so v raziskavi (29) z vadbo na ravnoteţni plošči Wii izboljšali stojo na trdi podlagi z odprtimi in zaprtimi očmi. Z navidezno resničnostjo so izboljšali ravnoteţne sposobnosti z vidno informacijo in brez nje. Vidna informacija je poleg proprioceptivne in vestibularne informacije pomembna pri vzpostavljanju ravnoteţja. Pri starostnikih zaradi teţav z vidom pride do motenj v uravnavanju drţe in ravnoteţja, kar pomeni tveganje za padce (33). Avtorji ugotavljajo, da taka vadba lahko prispeva k zmanjšanju padcev med starostniki. Podobne rezultate so prikazali tudi s testom stoje na eni nogi, ki je pokazal izboljšanje stoje na eni nogi pri odprtih in zaprtih očeh po vadbi na ravnoteţni plošči Wii pri starostnikih (2). Toulotte in sodelavci (2) so za ocenjevanje ravnoteţja uporabili Tinettijev test. Ugotovili so, da so statično ravnoteţje izboljšali starostniki z vadbo za ravnoteţje in tisti, ki so poleg vadbe za ravnoteţje vadili ravnoteţje tudi na ravnoteţni plošči Wii. Slednji so izboljšali tudi dinamično ravnoteţje. Starostniki, ki so vadili na ravnoteţni plošči Wii, in tisti, ki so poleg vadbe za ravnoteţje vadili ravnoteţje tudi na ravnoteţni plošči Wii, so izboljšali tudi projekcijo telesnega teţišča. Tudi pri starostnikih, ki so bili ogroţeni za padce in so imeli blago Alzheimerjevo demenco, so po vsakodnevni vadbi z ravnoteţno ploščo Wii opisovali izboljšanje ravnoteţja s Tinettijevim testom (23). S šesttedensko vadbo na ravnoteţni plošči Wii se je pri starostnikih pomembno izboljšalo tudi zaupanje pri dejavnostih, povezanih z ravnoteţjem (25). Phillips (26) je poročal, da je bilo izboljšanje v zaupanje različno, in sicer od 3,1 do 11,2 odstotka, v drugi raziskavi (21) pa pomembnih sprememb v zaupanje niso zaznali. Vadba na ravnoteţni plošči Wii po štirih tednih vadbe pri starostnikih ni pokazala izboljšanja ravnoteţja s Fullertonovo lestvico za napredno ocenjevanje ravnoteţja (angl. Fullerton advanced balance scale) (27). S tako vadbo se dinamične naloge morda ne izboljšajo, ker preiskovanci ohranjajo stik s stopali ves čas igranja z ravnoteţno ploščo Wii. Statična drţa stopal ne privede do bolj dinamičnih dejavnosti, ki jih vključuje Fullertonova lestvica za napredno ocenjevanje ravnoteţja. Je pa lestvica pokazala izboljšanje ravnoteţja pri zdravih starejših po osmih tednih specifične senzorične vadbe za ravnoteţje (34). Vadba za mišično moč z dodano vadbo na ravnoteţni plošči Wii se je pokazala učinkovita pri starostnikih za izboljšanje vzdrţljivosti mišic nog (28). Z vadbo za ravnoteţje se pri starostnikih poveča tudi hitrost hoje (35). Vadba na ravnoteţni plošči Wii ne vključuje hoje, vendar so o izboljšanju hitrosti hoje kot sekundarnem izidu ocenjevanja vadbe poročali v treh raziskavah (19, 22, 30). Starostnik, ki ima hitrost hoje počasnejšo od 0,55 m/s, je ogroţen za padce (36). Osemdesetletnik, vključen v raziskavo, je bil zelo počasen, po vadbi na ravnoteţni plošči Wii je hitrost hoje izboljšal, vendar je ostal še vedno visoko ogroţen za padce. Preiskovanec v drugi raziskavi pa je po vadbi na ravnoteţni plošči Wii hitrost hoje izboljšal in zmanjšal tveganje za padce (30). Prav tako so zaradi izboljšanja hitrosti hoje po vadbi postali manj ogroţeni starostniki v tretji raziskavi (22). Vadba na ravnoteţni plošči Wii je pri starostnikih izvedljiva in varna, saj nihče ni poročal o neljubih zapletih. Toda treba je upoštevati, da je pri starostnikih z motnjami ravnoteţja vadbo upravljal in nadzoroval fizioterapevt, ki je tudi izbral ustrezno vrsto igre Wii Fit in pogostost ponavljanja gibalnih spretnosti. Če bi starostnik, ki je vadil na ravnoteţni plošči Wii, izgubil ravnoteţje, so bili pred ploščo ali ob njej postavljeni stoli z nasloni ali navadna hodulja, na katero se je lahko prijel. Za starostnike je bila vadba na ravnoteţni plošči Wii prijetna, zanimiva in tudi koristna telesna dejavnost. Vse raziskave so opisovale izboljšanje ravnoteţja pri starostnikih z vadbo na ravnoteţni plošči Wii. Kljub temu so imele posamezne raziskave pomanjkljivosti. Nekateri vzorci so bili majhni in niso odraţali značilnosti starostnikov (21, 22, 26), nekateri starostniki so bili v dobri telesni pripravljenosti in niso bili ogroţeni za padce (21, Zupanc: Vadba na ravnoteţni plošči Wii pri starostnikih Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 29 28), ocenjevanje ravnoteţja ni vključevalo sprememb pri razmeroma visoki funkcijski sposobnosti starostnikov (24), nekateri starostniki so imeli dobro ravnoteţje, zato klinično merilno orodje ni bilo dovolj občutljivo za ugotavljanje izboljšanja ravnoteţja (21, 24), vadba je bila prekratka (24, 27), samo vadba na ravnoteţni plošči Wii ni imela dovolj sestavin dinamičnega ravnoteţja, zato omejitev izboljšanja dinamičnega ravnoteţja (2, 24, 27) in vadbene skupine niso imele kontrolne skupine (21, 22, 26). Na tem področju so potrebne nadaljnje raziskave. ZAKLJUČEK Po pregledu literature lahko povzamemo, da se z vadbo z ravnoteţno ploščo Wii lahko izboljšajo ravnoteţje in funkcijske sposobnosti starostnikov, vendar je vpliv vadbe na ravnoteţni plošči Wii na izboljšanje ravnoteţja in tveganja za padce v primerjavi z vadbo za ravnoteţje majhen. Vadba na ravnoteţni plošči Wii je pri starostnikih izvedljiva in varna, če pri tem upoštevamo varnostne ukrepe. Prav tako zanje pomeni prijetno, zanimivo in koristno telesno dejavnost. Ravnoteţje je kompleksen mehanizem, zato je vadba na ravnoteţni plošči Wii kot dodatek k fizioterapiji primerna vadba za starostnike za izboljšanje ravnoteţja in zmanjšanje tveganja za padce. LITERATURA 1. Rugelj D, Uršič K (2006). Učinek vadbe, specifične za ravnoteţje, pri oskrbovancih doma starejših občanov. V: Celostna obravnava starostnikov, 24. november 2006, Ljubljana: 69–78. 2. Toulotte C, Toursel C, Olivier N (2012). Wii Fit training vs. adapted physical activities: which one is the most appropriate to improve the balance of independent senior subjects? A randomized controlled study. Clin Rehabil 26: 827–35. 3. Kolbrun Kristinsdottir E, Baldursdottir B (2014). Effects of multi-sensory balance training for unsteady elderly people: pilot study of the “Reykjavik model”. Disabil Rehabil 36 (14): 1211– 8. 4. Healty People (2010). http://www.healthypeople.gov/2010/. 5. Rugelj D, Tomšič M, Ovca A, Sevšek F (2009). Za ravnoteţje specifična vadba in zmanjševanje ogroţenosti za padce. V: Raziskovalni dan Zdravstvene fakultete, 4. December 2009, Ljubljana: 29–40. 6. Nitz JC, Choy L (2004). The efficacy of a specific balance-strategy training programme for preventing falls among older people: a pilot randomised controlled trial. Age Ageing 33: 52–8. 7. Laver K, Ratcliffe J, George S, Burgess L, Crotty M (2011). Is the Nintendo Wii Fit really acceptable to older people?: a discrete choice experiment. BMC Geriatrics 11: 64. 8. Vanderstraeten G (2009). Dreaming from Virtual Reality rehabilitation technology in the future: virtual reality, robotics and telerehabilitation. Rehabilitacija 8, supl 1: 120–3. 9. Singh DKA, Rajaratman BS, Palniswamy V, Pearson H, Raman VP, Bong PS (2012). Participating in a virtual reality balance exercise program can reduce risk and fear of falls. Maturitas 73: 239–43. 10. Majcen N, Hribernik B, Jevšnik A (2013). Uporaba ravnoteţne plošče Wii kot dodatek k standardnim fizioterapevtskim postopkom. Fizioterapija 21 (2): 12–20. 11. Puh U, Majcen N, Hlebš S, Rugelj D (2013). Effects of Wii balance board exercises on balance after posterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. http://link.springer.com/article/10.1007/s00167- 013-2513-0.pdf <10. 1. 2014˃. 12. Saposnik G, Teasell R, Mamdani M, et al. (2010). Effectiveness of virtual reality using Wii gaming technology in stroke rehabilitation: a pilot randomized clinical trial and proof of principle. Stroke 41 (7): 1477–84. 13. Walker C, Brouwer BJ, Culham EG (2000). Use of visual feedback in retraining balance following acute stroke. Phys Ther 80 (9): 886–95. 14. Lange BS et al. (2010). Development of an interactive rehabilitation game using the Wii Fit Balance Board for people with neurological injury. 8th Intl. Conf. Disability, Virtual Reality & Associated Technologies. Vina del Mar, Valparaiso, Chile. 31. Avg.–2. Sept.: 249–54. 15. Clark RA, McGough R, Paterson K (2011). Reliability of an inexpensive and portable dynamic weight bearing asymmetry assessment system incorporating dual Nintendo Wii Balance Boards. Gait Posture 34: 288–91. 16. Koslucher F, Wade MG, Nelson B, Lim K, Chen FC, Stoffregen TA (2012). Nintendo Wii Balance Board is sensitive to effects of visual tasks on standing sway in healthy elderly adults. Gait Posture 36: 605–8. 17. Shih CH, Shih CT, Chiang MS (2010). A new standing posture detector to enable people with multiple disabilities to control environmental stimulation by changing their standing posture through a commercial Wii Balance Board. Research in Developmental Disabilities 31: 281–6. Zupanc: Vadba na ravnoteţni plošči Wii pri starostnikih 30 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 18. Young W, Ferguson S, Brault S, Craig C (2011). Assessing and training standing balance in older adults: A novel approach using the Nintendo Wii Balance Board. Gait Posture 33: 293–5. 19. Pigford T, Andrews AW (2010). Feasibility and benefit of using the Nintendo Wii Fit for balance rehabilitation in an elderly patient experiencing recurrent falls. Journal of Student Physical Therapy Research 2 (1): 12–20. 20. Williams MA, Soiza RL, Jenkinson AM, Stewart A (2010). Exercising with Computers in Later Life (EXCELL) – pilot and feasibility study of the acceptability of the Nintendo Wii Fit in community dwelling. BMC Research Notes 3: 238–46. 21. Bainbridge E, Bevans S, Keeley B, Oriel K (2011). The effects of the Nintendo Wii Fit on community- dwelling older adults with perceived balance deficits: A pilot study. Phys Occup Ther Geriat 29 (2): 126–135. 22. Agmon M, Perry CK, Phelan E, Demiris G, Nguyen HQ (2011). A Pilot Study of Wii Fit Exergames to improve balance in older adults. J Geriatr Phys Ther 34: 161–7. 23. Padala KP et al. (2012). Wii Fit for improving gait and balance in an assisted living facility: A pilot study. J Aging Reser 1: 1–6. 24. Franco JR, Jacobs K, Inzerillo C, Kluznik J (2012). The effect of the Nintendo Wii Fit and exercise in improving balance and quality of life in community dwelling elders. Technology and Health Care 20: 95–115. 25. Rendon A A, Lohman E B, Thorpe D, Johanson E G, Medina E, Bradley B (2012). The effect of virtual reality gaming on dynamic balance in older adults. Age Ageing 41: 549–52. 26. Phillips CN (2013). Modern Technology and an Aging Population: Can the use of Wii Fit Gaming System improve functional balance in community dwelling seniors? All Graduat theses and Dissertations. Paper 1536. http://www.digitalcommons.usu/etd/1536. 27. Bieryla A, Dold NM (2013). Feasibility of Wii Fit training to improve clinical measures of balance in older adults. Clinical Interventions in Aging 8: 775–81. 28. Jørgensen MG, Laessoe U, Hendriksen C, Faurholt Nielsen OB, Aagaard P (2013). Efficacy of Nintendo Wii training on mechanical leg muscle function and postural balance in community dwelling older adults: A Randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 68 (7): 845–52. 29. Cho G H, Hwangbo G, Shin H S (2014). The effects of Virtual reality based balance training on balance of the elderly. J Phys Ther Sci 26: 615–7. 30. Zupanc A (2014). Vadba na ravnoteţni plošči Wii v sedečem poloţaju pri pacientu z Guillain Barrejevim sindromom. Fizioterapija 22 (1): 55–60. 31. Donoghue D, Stockes EK (2009). How much change is true change? The minimum detectable change of the Berg Balance Scale in elderly people. J Rehab Med 41: 343–6. 32. Barry E, Galvin R, Keogh C, Hogan F, Fahey T (2014). Is the timed Up and Go test a useful predictor of risk of falls in community dwelling older adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatrics 14: 14. http://www.biomedcentral.com/1471-2318/14/14. 33. Reed Jones RJ, Dorgo S, Hitchings MK, Bader JO (2012). Vision and agility training in community dwelling older adults: incorporating visual training into programs for fall prevention. Gait Posture; 35 (4): 585–9. 34. Westlake KP, Culham EG (2007). Sensory-specific balance training in older adults: Effect on proprioceptive reintegration and cognitive demands. Phys Ther: 87 (10): 1274–83. 35. Rugelj D, Tomšič M, Sevšek F (2011). Evalvacija osemmesečne v ravnoteţje usmerjene vadbe aktivnih starostnikov. V: Rugelj D, ur. Posvetovanje Aktivno in zdravo staranje, 10. marec 2011. Zbornik predavanj. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 61–74. 36. Hornbrook MC, Stevens VJ, Wingfield DJ, Hollis JF, Greenlick MR, Ory MG (1994). Preventing falls among community – dwelling older persons: results from a randomized trial. Gerontologist 34: 16–23. Pregledni članek / Review Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 31 Učinki vibracijske terapije na razvoj z mirovanjem povzročene atrofije in upad zmogljivosti skeletnih mišic Effects of vibration therapy on disuse atrophy and deterioration of skeletal muscle performance Andreja Bratuţ1, Alan Kacin1 IZVLEČEK Uvod: Dolgotrajno zmanjšanje aktivnosti pripelje do številnih fizioloških prilagoditev oblike in funkcije skeletnih mišic. Vibracije naj bi spodbudile mišično aktivnost, izboljšale mišično zmogljivost in povzročile hipertrofijo, zato se vibracijska vadba ponuja kot moţna terapevtska metoda za preprečevanje atrofij. Namen: Predstaviti dokazane učinke vibracijske terapije na razvoj mišične atrofije in upad mišične zmogljivosti zaradi zmanjšane aktivnosti mišic. Metode: Pregled literature z brskalniki in elektronskimi bazami podatkov PubMed, PEDro, The Cochrane Library, Google Scholar in DiKUL. Rezultati: Vključenih 19 člankov je proučevalo tri oblike vibracijske terapije pri zdravih posameznikih. S statično vadbo na vibracijski plošči med večdnevnim mirovanjem v postelji se je delno ohranila mišična zmogljivost, učinka na mišično atrofijo ni bilo. Z dinamično vibracijsko vadbo se je v posameznih mišičnih skupinah delno ali v celoti preprečila atrofija in ohranila zmogljivost, vendar vpliv na različne mišice ni bil enak. Zaključki: Z dinamično vibracijsko vadbo lahko preprečimo z mirovanjem povzročeno mišično atrofijo, vendar ostaja nejasno, koliko k temu prispevajo vibracije in koliko vadba. S prihodnjimi raziskavami bi bilo treba opredeliti optimalne protokole vibracijske terapije in oceniti morebitno tveganje ob dolgotrajni uporabi pri različnih populacijah pacientov. Ključne besede: mišična atrofija, vibracijska vadba, telesna nedejavnost. ABSTRACT Introduction: Prolonged deprivation of muscle activity and mechanical loading results in alterations of skeletal muscle size and function. Due to its potential for eliciting muscle activity, hypertrophy and enhancing muscle performance, a vibration therapy has been proposed as a novel intervention for muscle atrophy prevention. Objectives: To review effects of vibration therapy on muscle atrophy and performance following prolonged muscle inactivity. Methods: Literature has been searched via PubMed, PEDro, Google Scholar, The Cochrane Library and DiKUL databases. Results: Nineteen studies have met the inclusion criteria. They elucidated effects of three different types of vibration therapy on healthy subjects. Application of direct muscle vibration prevented peripheral neural impairments during cast immobilization. Static vibration training preserved muscle strength during prolonged bed rest, with little or no effect on degree of muscle atrophy. Dynamic vibration training partially or fully prevented atrophy function and retained muscle performance. The effect varied between muscle groups. Conclusions: Dynamic vibration training has been demonstrated as the most effective form of vibration therapy for muscle atrophy prevention. However, the added value of vibrations per se, when combined with resistance training, remains elusive. Future research should determine the most effective protocols of vibration training and evaluate its safety in various patient populations. Key words: muscle atrophy, vibration exercise/training, inactivity. 1 Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana Korespondenca/Correspondence: doc. dr. Alan Kacin, dipl. fiziot.; e-pošta: alan.kacin@zf.uni-lj.si Prispelo: 17.10.2014 Sprejeto: 17.11.2014 Bratuţ in Kacin: Učinki vibracijske terapije na razvoj z mirovanjem povzročene atrofije in upad zmogljivosti skeletnih mišic 32 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 UVOD Izguba mišične mase in zmogljivosti lahko poveča moţnost poškodb, podaljša obdobje rehabilitacije, negativno vpliva na sposobnost opravljanja vsakodnevnih aktivnosti in poveča stroške zdravljenja (1). Vibracijska vadba v zadnjih letih pridobiva priljubljenost tako v okviru športne vadbe kot v terapevtske namene. Zaradi preproste uporabe so nekateri avtorji mnenja (2), da je vibracijska vadba najbolj primerna za sedečo populacijo, poškodovance in starejše z oslabljeno sposobnostjo mišične aktivacije. Rezultati posameznih raziskav so obetavni (3, 4), drugi kaţejo na minimalen ali celo odsoten učinek vibracij na mišično zmogljivost in hipertrofijo (5). V literaturi so opisani različni, z vibracijami povzročeni fiziološki mehanizmi, vendar njihova vloga pri prilagoditvi ţivčno-mišičnega sistema na vibracijsko vadbo še ni jasna. Vibracijska vadba je zanimiva tudi za bolnike z nevrološkimi, mišično- skeletnimi in metabolnimi obolenji, saj naj bi se z njo izboljšali različni dejavniki zmanjšane telesne funkcije, kot so ravnoteţje, propriocepcija, bolečina in v nekaterih primerih potek bolezni (6). Ugotovili so pozitivne učinke pri starejših šibkih osebah, pri terapiji pacientov z okvaro centralnega ţivčnega sistema, po transplantaciji srca in po rekonstrukciji kriţne vezi v kolenu. Z njo naj bi se olajšala kronična bolečina v kriţu, raziskuje se tudi njen učinek na povečanje kostne gostote (2, 7). Načini uporabe vibracij Med aplikacijo vibracij mišice in kite delujejo kot vzmet, ki shranjuje in sprošča mehansko energijo, pri čemer se z veliko hitrostjo izmenjujejo faze raztega in kompresije tkiva. Kompresija nastane ob gibanju tkiva v medialni smeri, razteg pa med vibracijo v lateralni smeri, kar povzroči ciklično izmenjavo med ekscentričnimi in koncentričnimi mišičnimi kontrakcijami (7). Vibracije so lahko z manjšimi napravami aplicirane neposredno na mišico oziroma kito (neposredne vibracije) ali pa se uporabljajo vibracijske plošče (posredne vibracije), na katerih oseba le stoji (statična vibracijska vadba) ali aktivno izvaja vaje (dinamična vibracijska vadba), pri čemer se vibracije prenašajo prek stopal navzgor do drugih delov telesa (8). Vibracijske plošče so dveh vrst, pri prvi se vibracije sinhrono prenašajo v obe stopali (vertikalni tip plošče), pri drugem tipu pa se prenašajo izmenično (oscilirajoči tip plošče), tako da je desno stopalo najniţje, ko je levo v najvišji točki. Izmenični način vibracij naj bi proizvajal rotacijsko gibanje okrog kolka in ledveno- kriţničnih sklepov. Intenzivnost pri vibracijski vadbi večamo s povečevanjem frekvence in/ali amplitude, kar poveča pospešek ter silo na telo. Pri neposrednih vibracijah se navadno uporabljata visoka frekvenca (100–150 Hz) in majhna amplituda (do 2 mm) vibracij kratek čas. Pri posrednih vibracijah, pri katerih te do mišic pridejo posredno prek drugih delov telesa, se večinoma uporabljajo nizke frekvence (25–45 Hz) in višje amplitude (2–10 mm), vadba je lahko intermitentna (več serij po 30–60 s) ali kontinuirano traja nekaj minut (8). V primerjavi s konvencionalno vadbo proti uporu je vibracijska vadba tehnično manj zahtevna, traja krajši čas in zahteva manj prostora. Takojšnji učinki vibracij na mišico Vibracije naj bi imele podobne takojšnje učinke na mišico kot vadba proti uporu. Mehanizmi, s katerimi se z vibracijami lahko izboljša ţivčno- mišična funkcija, še niso popolnoma jasni. Neposredne vibracije povzročijo povečanje aktivnosti mišičnega vretena, čemur sledi ekscitatorni odziv mišice. Rezultat tega sta povečana mišična aktivnost agonistov in recipročna inhibicija antagonistov, kar predstavlja tonični vibracijski refleks (8). Mnenja so različna, vendar nekateri avtorji dvomijo, da lahko primerljiv tonični vibracijski refleks izzovemo tudi s posrednimi vibracijami (5). Kljub temu bi stimulacija različnih vrst mehanoreceptorjev v mišicah, kitah, ligamentih in koţi, ki jo povzročijo posredne vibracije, lahko do neke mere vplivala na aktivnost gama motonevrona in posledično povečala mišični tonus (9). Z uravnavanjem mišične aktivnosti ţivčni centri verjetno dušijo prenos vibracij v mehkem tkivu in tako zmanjšujejo potencialno škodljive striţne sile. Raziskave kaţejo, da se z neposrednimi in posrednimi vibracijami poveča EMG-amplituda hotene kontrakcije (10, 11), vendar je ta učinek bolj izrazit pri submaksimalnih kot maksimalnih izometričnih kontrakcijah (4). Kljub temu se z vibracijami lahko izboljšata tudi maksimalni navor in hitrost dinamičnih kontrakcij (3). Tako se lahko izboljša tudi funkcija, saj se poveča navor med fazo odriva pri skoku (12, 13, 14), kar avtorji Bratuţ in Kacin: Učinki vibracijske terapije na razvoj z mirovanjem povzročene atrofije in upad zmogljivosti skeletnih mišic Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 33 pripisujejo izboljšani medmišični koordinaciji in sinhronizaciji motoričnih enot znotraj mišic, ki nastopita zaradi dodatne stimulacije mehanoreceptorjev z vibracijami. Vlogo pri takojšnjem izboljšanju mišične zmogljivosti bi lahko imela tudi z vibracijami povzročena termična hiperemija, saj trenje v tresočem se tkivu poveča mišično temperaturo (8). Med vibracijsko vadbo se lahko pojavijo tudi prehodni neţeleni stranski učinki, kot so srbečica, mravljinčenje, eritem in bolečine v mišicah. Nepravilna tehnika vadbe na vibracijski plošči lahko povzroči glavobol, morsko bolezen in bolečine v sprednjem delu kolenskega sklepa. Trajnejši stranski učinki, ki bi bili za zdravje nevarni, v literaturi niso opisani (6). Predvideni trajni učinki vibracijske terapije Našteti takojšni učinki vibracijske terapije lahko spodbudijo specifične hormonske odzive, kot je povečanje koncentracije testosterona in rastnega hormona, kar bi lahko spodbudilo mišično hipertrofijo (15). Lapole in Perot (16) poročata, da sta se po dveh tednih vsakodnevne lokalne aplikacije vibracij na Ahilovo tetivo povečala maksimalni navor in aktivacija plantarnih fleksorjev. Z nekaj tednov ali mesecev trajajočo vibracijsko vadbo pri starejših osebah se dokazano izboljšajo funkcijske sposobnosti, višina odriva in mišična moč (17, 18, 19, 20, 21, 22). Pri mlajših zdravih preiskovancih so poročila o učinkih bolj nekonsistentna, saj navajajo tako izboljšano (23, 24) kot nespremenjeno (25) mišično zmogljivost. S stališča fizioterapije je eno najpomembnejših vprašanj, ali je vibracijska terapija lahko učinkovito nadomestilo za visokointenzivno vadbo proti uporu, kadar je ta kontraindicirana ali neizvedljiva. Statična in dinamična vibracijska vadba bi lahko bili uporabni pri preprečevanju mišičnih atrofij in oslabelosti pacientov, ki dlje časa mirujejo ali so imobilizirani, in starejših osebah, ki niso sposobne ali motivirane za konvencionalno visokointenzivno vadbo proti uporu. Namen članka je torej pregledati objavljene znanstvene dokaze o učinkih vibracijske terapije na razvoj mišične atrofije in upad zmogljivosti, ki nastane zaradi zmanjšane telesne dejavnosti, imobilizacije ali razbremenjevanja udov. METODE Pregled literature o učinkih vibracijske terapije na razvoj mišične atrofije je bil opravljen z brskalniki in elektronskimi bazami podatkov PubMed, PEDro, The Cochrane Library, Google Scholar in DiKUL (Digitalna knjiţnica Univerze v Ljubljani). Uporabljene so bile ključne besede v slovenskem jeziku: vibracijska vadba, razbremenjevanje telesa, imobilizacija, zmanjšana uporaba mišic, mirovanje, mišična atrofija in v angleškem jeziku: vibration exercise/training, unloading, immobilization, disuse, bed rest, muscle atrophy. Vključitvena merila: randomizirane kontrolirane raziskave, pri katerih so proučevali učinke vibracijske terapije med vsaj en teden trajajočim mirovanjem oziroma razbremenjevanjem uda ali telesa in po njem; raziskave, ki so vključevale meritve mišične zmogljivosti ali meritve prečnega preseka oziroma volumna mišic ali elektromiografske meritve pred obdobjem mirovanja in po njem; raziskave, objavljene od leta 2000 do 2014. REZULTATI IN RAZPRAVA Na podlagi vključitvenih meril je bilo izbranih 19 člankov, vsi so proučevali zdrave posameznike. Pri eni raziskavi so mirovanje mišice povzročili z imobilizacijo sklepa z mavcem (26), pri drugih raziskavah pa z dolgotrajnim mirovanjem v postelji. Trajanje mirovanja se je v raziskavah gibalo od 14 do 90 dni (tabela 1). Raziskave so razdeljene glede na način aplikacije vibracij na tri skupine: neposredne vibracije – lokalna aplikacija vibracij na izbrano mišico (1 članek); posredne vibracije – statična vibracijska vadba (SVV) z vibracijsko ploščo (2 članka); posredne vibracije – dinamična vibracijska vadba (DVV) z vibracijsko ploščo (16 člankov); v okviru Berlin Bed Rest Study 1 (BBR1) 11 člankov (27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37); v okviru Berlin Bed Rest Study 2 (BBR2) 5 člankov (38, 39, 40, 41, 42). Iz tabele 1 je razvidno, da so bili v raziskavah uporabljeni vibracijski terapevtski programi Bratuţ in Kacin: Učinki vibracijske terapije na razvoj z mirovanjem povzročene atrofije in upad zmogljivosti skeletnih mišic 34 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 različnih intenzivnosti. Pri aplikaciji neposrednih vibracij z ročno vibracijsko napravo so uporabili frekvenco 100 Hz in amplitudo 0,3 mm. Pri aplikaciji z vibracijsko ploščo se je frekvenca gibala od 16 do 30 Hz in amplituda od 2 do 4 mm, pri čemer so pri nekaterih raziskavah intenzivnost vadbe postopno večali z višanjem frekvence vibracij. Tabela 1: Značilnosti preiskovancev, trajanje mirovanja in tip vibracijske terapije Raziskava Št. udeleţencev, spol Trajanje mirovanja (dnevi) Tip VT Količina in pogostost VV Intenzivnost (FR, AMP, breme) Zhao et al. (26) 17 M, 13 Ţ 14 neposredne vibracije 4-krat 1 min 4-krat na dan F = 100 Hz AMP = 0,3 mm OBR: / Muir et al. (43) 19 M, 11 Ţ 90 SVV leţe na hrbtu 10 min 1-krat na dan FR = 30 Hz OBR: 60 % tel. mase Zange et al. (9) 8 M 14 SVV v stoječem poloţaju 5-krat 1 min 2-krat na dan FR = 20 Hz AMP = 2–4 mm OBR = 115 % tel. mase BBR1 11 člankov od 12 M do 20 M 56 DVV leţe na hrbtu (4 različne vaje za mišice sp. udov) 5–10 min 2-krat na dan (razen nedelje) FR = 19–26 Hz AMP = 4 mm OBR: 1,2–1,8-krat tel. mase oz. 75– 85 % 1PM BBR2 5 člankov 24 M 60 DVV leţe na hrbtu (4 različne vaje za mišice sp. udov in ledvene ekstenzorje) 6 min 3-krat na teden FR = 16–26 Hz AMP = 4 mm OBR: 1,3–1,8-krat tel. mase oz. 75– 80 % 1PM VV – vibracijska vadba; DVV – dinamična vibracijska vadba; SVV – statična vibracijska vadba; M – moški; Ţ – ţenske; F – frekvenca vibracij; AMP – amplituda; OBR – obremenitev; PM – ponovitveni maksimum Neposredne vibracije Le v eni raziskavi (26) so proučevali vpliv dvotedenske terapije z neposrednimi vibracijami na mišico triceps surae na razvoj mišične atrofije. Po dveh tednih imobilizacije gleţnja z mavcem in razbremenjevanja uda je v kontrolni skupini prišlo do zmanjšanja EMG RMS-amplitude (–25 %) in razmerja med V-valom in M-valom (V/Mmaks; –31 %), pri vibracijski skupini pa so se vrednosti ohranile na izhodiščni ravni (26). Na podlagi ene raziskave sicer ne moremo dokončno sklepati o učinkovitosti neposrednih vibracij na preprečevanje upada mišične zmogljivosti in mase, vendar tudi raziskave na normotrofični mišici triceps surae (16, 44, 45) kaţejo na potencialno uporabnost pri zmanjševanju učinkov neaktivnosti. Z neposrednimi enournimi vibracijami s frekvenco 50 Hz na Ahilovo kito mišice se je namreč zmanjšala mišična togost (44) in izboljšala maksimalna sila plantarnih fleksorjev, vendar predvsem na račun izboljšane mišične aktivacije in ne hipertrofije (16). Učinkovitost neposrednih vibracij podpira tudi študija primera, pri katerem je po poškodbi in imobilizaciji radioulnarnega sklepa prišlo do artrofibroze in posledične omejitve gibljivosti, bolečine, mišične atrofije in oslabelosti. S standardno fizioterapijo se stanje ni izboljšalo, s pomočjo vibracijske terapije pa so povrnili mišično jakost in hkrati omilili prej naštete simptome (46). Posredne vibracije – statična vibracijska vadba Dve raziskavi, ki sta proučevali vpliv statične vibracijske vadbe (SVV) na upad zmogljivosti in atrofijo mišic zaradi mirovanja, sta pokazali nasprotujoče si rezultate. Muir in sodelavci (43) so ugotovili, da je vibracijska vadba leţe na hrbtu s podplati, prislonjenimi na vibracijsko ploščo in dodatno osno obremenitvijo (60 odstotkov telesne Bratuţ in Kacin: Učinki vibracijske terapije na razvoj z mirovanjem povzročene atrofije in upad zmogljivosti skeletnih mišic Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 35 teţe), med 90-dnevnim mirovanjem pomagala ohraniti jakost fleksorjev kolena in plantarnih fleksorjev, čeprav kontrolna skupina ni bila podvrţena enakim obremenitvam kot vibracijska skupina. Nasprotno so v raziskavi 14-dnevnega mirovanja ugotovili neučinkovitost stoje na vibracijski plošči pri preprečevanju izgube volumna mišic spodnjega uda (9). Upoštevati je treba, da v raziskavi niso merili mišične zmogljivosti in aktivacije, poleg tega je bilo vključeno majhno število preiskovancev. Raziskavi sta se pomembno razlikovali v protokolu vadbe in frekvenci vibracij. Tudi o učinkih SVV na izboljšanje mišične zmogljivosti pri normalno aktivnih ljudeh so si nasprotujoča. Posamezne raziskave navajajo pozitivne učinke SVV na jakost (21), ravnoteţje in hojo (17) pri starejših osebah. Nasprotno v 11 tednov trajajoči raziskavi de Ruiter in sodelavci (25) niso ugotovili pozitivnih učinkov na zmogljivost ekstenzorjev kolena zdravih odraslih posameznikov. Potrebne so dodatne raziskave, s katerimi bi ugotovili, ali SVV kljub razmeroma nizki intenzivnosti lahko vpliva na krepitev mišic in preprečevanje z mirovanjem povzročenih atrofij. Posredne vibracije – dinamična vibracijska vadba Znanstvena poročila o učinkih dinamične vibracijske vadbe (DVV) so razdeljena v dve skupini (BBR1 in BBR2). Protokol vadbe se je med obema skupinama nekoliko razlikoval, vendar je bil tako pri BBR1 kot BBR2 sestavljen iz štirih vaj v leţečem poloţaju, pri čemer je bila na spodnje ude dodana osna obremenitev velikosti od 100 do 180 odstotkov telesne teţe. V raziskavi učinkov 56-dnevnega mirovanja (BBR1) so z DVV delno preprečili atrofijo in spremembe v motoričnem nadzoru mišic multifidus v ledvenem delu (27, 29). Pri ekstenzorjih kolena so bili ohranjeni prečni presek in volumen mišic (28, 34), zmogljivost pri izometričnem naprezanju (30, 34, 36, 37) in lokalna mišična vzdrţljivost (35). Z metodo vsiljenih interpoliranih skrčkov izmerjena maksimalna aktivacija mišice se z vibracijsko vadbo ali brez nje med mirovanjem sicer ni spremenila (34, 36). Je pa bila opazna pomembna razlika pri maksimalnem hotenem naprezanju, pri čemer se je amplituda RMS EMG povečala in hitrost prevajanja po ţivčnih vlaknih ohranila le pri skupini, ki je izvajala vibracijsko vadbo (37). Pri tem je treba upoštevati različen vpliv vibracij na posamezne mišične skupine. Tako DVV ni preprečila izgube volumna in prečnega preseka zadnjih stegenskih mišic, mišic adduktorjev kolka in anteriornih kolčnih mišic (28, 32), je pa pomagala ohraniti prečni presek (28) in maksimalen navor hotene kontrakcije (30, 31) plantarnih fleksorjev. Delno je bila učinkovita tudi pri ohranjanju moči in višine odriva, pri čemer se je razmerje med amplitudo RMS EMG in navorom ohranilo le pri skupini, ki je izvajala DVV (31). Kaţe, da DDV med mirovanjem lahko zavira tudi pretvorbo tipa mišičnih vlaken, saj je spremljanje metabolnih proteinov pri vibracijski skupini pokazalo manjšo okvaro oksidativnih poti kot v kontrolni skupini (33). Z mišično biopsijo pridobljeni podatki so pokazali ohranjeno velikost vlaken mišice vastus lateralis in celo njihovo povečanje v mišici soleus, v kontrolni skupini pa se je velikost v obeh mišicah zmanjšala (30). Treba je poudariti, da raziskava BBR ni vsebovala kontrolne skupine, ki bi izvajala vadbo pod enakimi pogoji, vendar brez vibracij. V raziskavi 60-dnevnega mirovanja (BBR2) se je z vibracijsko vadbo proti uporu delno ohranil prečni presek ledvenih (38) in mečnih mišic (39, 42). Preprečila je zmanjšanje prečnega preseka in zmanjšanje navora pri izometričnem naprezanju ekstenzorjev kolena, hkrati pa povzročila izgubo hitrosti kontrakcije (42). Učinkovita je bila pri ohranjanju volumna glutealnih mišic, ni pa preprečila atrofije mišic dvosklepnih fleksorjev kolena (41). Ţivčno-mišična funkcija, izmerjena z več funkcijskimi testi, se je z DVV delno ali povsem ohranila (40). V primerjavi z BBR1 je raziskava BBR2 vključevala kontrolno skupino, ki je pod enakimi pogoji kot vibracijska skupina izvajala vadbo brez vibracij. Pomembnih razlik med vadečima skupinama niso ugotovili. Rezultati raziskav v okviru BBR1 in BBR2 kaţejo, da s kombinacijo vadbe proti uporu in vibracij lahko delno ali v celoti preprečimo z mirovanjem povzročeno mišično atrofijo in ohranimo mišično zmogljivost. Iz raziskave BBR1 ni mogoče neposredno določiti, koliko so k temu pripomogle vibracije, saj niso vključili kontrolne skupine, ki bi Bratuţ in Kacin: Učinki vibracijske terapije na razvoj z mirovanjem povzročene atrofije in upad zmogljivosti skeletnih mišic 36 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 bila podvrţena enaki vadbi brez vibracij. Kljub temu so avtorji navedli nekaj specifičnih adaptacij, ki so jih pripisali vibracijam in ne vadbi proti uporu, med drugim hitro povečanje EMG- amplitude ekstenzorjev kolena ter ohranjeno zmogljivost in mišično maso soleusa, ki ga je le z vadbo proti uporu teţko ohraniti (30, 34, 36, 37). Ti predvideni specifični učinki vibracij pa v bolje kontrolirani raziskavi BBR2 niso bili potrjeni, kar se ujema z ugotovitvami nekaterih drugih avtorjev (5). V literaturi obstaja nekaj raziskav, narejenih na zdravih preiskovancih, ki niso bili podvrţeni mirovanju, v katerih so primerjali učinke vadbe proti uporu z dodanimi vibracijami ali brez njih. Rezultati teh raziskav si prav tako nasprotujejo, kar je verjetno posledica razlik v protokolih vadbe in lastnostih preiskovancev. Delecluse in sodelavci (23) so ugotovili znatno večje izboljšanje mišičnega navora ekstenzorjev kolena in višine odriva pri vibracijski skupini. Do podobnih ugotovitev so prišli Osawa in sodelavci (24), tako za ekstenzorje kolena kot za mišice trupa. Nasprotno pa kar nekaj raziskav ni pokazalo nobenih ali le minimalne koristi vibracij, dodanih vadbi proti uporu, zato obstaja dvom o smiselnosti vadbe na vibracijski plošči (25, 47, 48). V raziskavah, v katerih so med DVV uporabili večje breme (od 75 do 90 odstotkov 1PM), vibracije navadno niso imele učinka (47, 48). Prav tako vibracije niso prinesle dodatne koristi k izboljšanju mišične moči in jakosti s protokoli, ki so obsegali kratkotrajno (do skupno 8 minut v eni obravnavi) nizkointenzivno vadbo ali visokointenzivno vadbo s kratkim trajanjem posamezne serije (do 30 sekund) (47, 48, 49, 50). Učinkovitost vibracij pri zdravih ljudeh je torej med drugim odvisna od trajanja izpostavljenosti vibracijam in vadbenega bremena. Osawa in sodelavci (24) so ugotovili, da ob počasni nizkointenzivni vadbi proti uporu vibracije prispevajo k večjemu izboljšanju jakosti, moči, vzdrţljivosti, mišične mase ter aktivacije mišic spodnjega uda in trupa. Predvidevajo, da se pri počasnem izvajanju vaj proti majhnemu uporu z vibracijami izrazito podaljša čas napetosti mišic. Poleg tega je napetost mišice pri počasni izvedbi gibanja bolj konstantna skozi celoten obseg giba, kar naj bi v kombinaciji z vibracijami omogočalo uporabo laţjega bremena za enak učinek (24). To bi bilo uporabno v okoliščinah, ko je vadba z velikim bremenom kontraindicirana ali ni izvedljiva. Osnovni namen BBR1 in BBR2 je bil ugotoviti primernost vibracijske vadbe za astronavte med vesoljskimi poleti, zato so med vadbo dodali velike dodatne obremenitve sklepov. V terapevtskem okolju tak način vadbe pogosto ni izvedljiv ali je kontraindiciran. Glede na dejstvo, da rezultati BBR2 kaţejo neučinkovitost vibracij, kadar so dodane vadbi z velikimi obremenitvami, bi bilo v prihodnosti smiselno raziskati učinkovitost vibracij na atrofirano mišico pri nizkointenzivni dinamični vadbi s počasno hitrostjo, kot predlagajo Osawa in sodelavci (24) za zdrave ljudi. Iz pregledane literature sledi, da bi bilo najbolj smiselno proučiti vadbo na vibracijski plošči s frekvenco med 30 Hz in 40 Hz, pri čemer bi posamezna serija trajala vsaj eno minuto, v skupnem obsegu vsaj 15 minut na vadbeno enoto. Pri tem bi bilo treba nadzorovati tudi druge parametre vibracijske vadbe, saj na uspešnost DVV lahko vplivajo tip vibracijske plošče, vrsta vaj, količina in hitrost izvajanja vadbe, tip obuvala, starost, spol in vadbeni status. Potrebujemo več raziskav, ki bi dokazale dodano vrednost vibraciji, kadar so le te kombinirane z dinamično vadbo. V terapevtske namene bi bilo smiselno ovrednotiti tudi druge potencialne pozitivne učinke vibracijske vadbe, kot so zmanjšanje bolečine v kriţu (51), izboljšanje propriocepcije po poškodbah spodnjih udov (52) in vpliv na ravnoteţje ter kostno maso (15). Omejitev raziskave BBR2 in tudi številnih drugih raziskav o učinkih vibracij je majhno število preiskovancev, zaradi česar je moč statističnih testov razmeroma nizka. Ker je bila večina objavljenih raziskav izvedenih na zdravih posameznikih, ostaja odprto vprašanje varnosti in učinkovitosti tovrstne vadbe pri različnih bolezenskih stanjih in po operativnih posegih. ZAKLJUČKI V zadnjih letih vibracijska terapija, predvsem vadba na vibracijski plošči, pridobiva priljubljenost. Na podlagi rezultatov pregledanih člankov je razvidno, da ima vsaka izmed treh vrst vibracijske vadbe določene prednosti pri uporabi, pri čemer so dokazi pridobljeni predvsem na zdravi populaciji. Z neposrednimi vibracijami se lahko vpliva neposredno na izbrano mišico, s čimer se izognemo dušenju vibracij skozi daljšo kinetično Bratuţ in Kacin: Učinki vibracijske terapije na razvoj z mirovanjem povzročene atrofije in upad zmogljivosti skeletnih mišic Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 37 verigo; poleg tega se lahko uporablja tudi na imobiliziranem udu. Vadba na vibracijski plošči hkrati vpliva na več mišičnih skupin, vendar se z oddaljenostjo od vira frekvenca in amplituda vibracij zaradi dušenja v tkivu zmanjšujeta. O takojšnjih in trajnih učinkih statične in dinamične vibracijske vadbe v literaturi obstajajo nasprotujoči si rezultati, vendar večina kaţe, da vibracije vsaj do neke mere spodbudijo mišično aktivnost, kar verjetno lahko pripomore k zaviranju atrofičnih procesov v mišici. Ugotoviti bi bilo treba, ali je ta učinek dovolj velik, da bi bila uporaba neposrednih ali posrednih vibracij za ohranjanje mišične mase in zmogljivosti v fizioterapevtski praksi upravičena in smiselna. Pri tem je treba ovrednotiti optimalne parametre vibracijske terapije in njene potencialne negativne učinke pri različnih bolezenskih stanjih in poškodbah. LITERATURA 1. Hunter GR, McCarthy JP, Bamman MM (2004). Effects of resistance training on older adults. Sports Med 34 (5): 329–48. 2. Cardinale M, Wakeling J (2005). Whole body vibration exercise: are vibrations good for you? Br J Sports Med 39 (9): 585–9. 3. Luo J, McNamara B, Moran K (2005). The use of vibration training to enhance muscle strength and power. Sports Med 35 (1): 23–41. 4. Marín PJ, Rhea MR (2010). Effects of Vibration Training on Muscle Strength: A Meta-Analysis: Journal of Strength and Conditioning Research 24 (2): 548–56. 5. Nordlund MM, Thorstensson A (2007). Strength training effects of whole-body vibration? Scand J Med Sci Sports 17 (1): 12–17. 6. Tomas R, Lee V, Going S (2011). The use of vibration exercise in clinical populations. ACSM'S Health & Fitness Journal 15 (6): 25–31. 7. Rittweger J (2010). Vibration as an exercise modality: how it may work, and what its potential might be. Eur J Appl Physiol 108 (5): 877–904. 8. Cochrane DJ (2011). The potential neural mechanisms of acute indirect vibration. J Sport Sci Med 10 (1): 19–30. 9. Zange J, Mester J, Heer M, Kluge G, Liphardt A-M (2009). 20-Hz whole body vibration training fails to counteract the decrease in leg muscle volume caused by 14 days of 6A degrees head down tilt bed rest. Eur J Appl Physiol 105 (2): 271–7. 10. Abercromby, AFJ, Amonette WE, Layne CS, Mcfarlin BK, Hinman MR, Paloski WH (2007). Variation in neuromuscular responses during acute whole-body vibration exercise. Med Sci Sports Exerc 39 (9): 1642–50. 11. Cochrane DJ, Loram ID, Stannard SR, Rittweger J (2009). Changes in joint angle, muscle-tendon complex length, muscle contractile tissue displacement, and modulation of EMG activity during acute whole-body vibration. Muscle Nerve 40 (3): 420–9. 12. Cochrane DJ, Stannard SR (2005). Acute whole body vibration training increases vertical jump and flexibility performance in elite female field hockey players. Br J Sports Med 39 (11): 860–5. 13. Mileva KN, Naleem AA, Biswas SK, Marwood S, Bowtell JL (2006). Acute effects of a vibration-like stimulus during knee extension exercise. Med Sci Sports Exerc 38 (7): 1317–28. 14. Bazett-Jones DM, Finch HW, Dugan EL (2008). Comparing the effects of various whole-body vibration accelerations on counter-movement jump performance. J Sport Sci Med 7 (1): 144–50. 15. Rehn B, Lidström J, Skoglund J, Lindström B (2007). Effects on leg muscular performance from whole-body vibration exercise: a systematic review. Scand J Med Sci Sports 17 (1): 2–11. 16. Lapole T, Perot C (2010). Effects of repeated Achilles tendon vibration on triceps surae force production. J Electromyogr Kinesiol 20 (4): 648– 54. 17. Bautmans I, Van Hees E, Lemper J-C, Mets T (2005). The feasibility of Whole Body Vibration in institutionalised elderly persons and its influence on muscle performance, balance and mobility: a randomised controlled trial [ISRCTN62535013]. BMC Geriatr 5: 17. 18. Bogaerts A, Verschueren S, Delecluse C, Claessens AL, Boonen S (2007). Impact of whole-body vibration training versus fitness training on muscle strength and muscle mass in older men: A 1-year randomized controlled trial. J Gerontol Ser A-Biol Sci Med Sci 62 (2): 630–5. 19. Bruyere O, Wuidart MA, Di Palma E et al. (2005). Controlled whole body vibration to decrease fall risk and improve health-related quality of life of nursing home residents. Arch Phys Med Rehabil 86 (2): 303–7. 20. Roelants M, Delecluse C, Verschueren SM (2004). Whole-body-vibration training increases knee- extension strength and speed of movement in older women. J Am Geriatr Soc 52 (1): 901–8. 21. Russo CR, Lauretani F, Bandinelli S et al. (2003). High-frequency vibration training increases muscle power in postmenopausal women. Arch Phys Med Rehabil 84 (12): 1854–7. 22. Verschueren SM, Roelants M, Delecluse C, Swinnen S, Vanderschueren D, Boonen S et al. (2004). Effect of 6-Month Whole Body Vibration Bratuţ in Kacin: Učinki vibracijske terapije na razvoj z mirovanjem povzročene atrofije in upad zmogljivosti skeletnih mišic 38 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Training on Hip Density, Muscle Strength, and Postural Control in Postmenopausal Women: A Randomized Controlled Pilot Study. J Bone Miner Res 19 (3): 352–9. 23. Delecluse C, Roelants M, Verschueren S (2003). Strength increase after whole-body vibration compared with resistance training. Med Sci Sports Exerc 35 (6): 1033–41. 24. Osawa Y, Oguma Y (2013). Effects of resistance training with whole-body vibration on muscle fitness in untrained adults. Scand J Med Sci Sports 23 (1): 84–95. 25. Ruiter CJ de, Raak SM van, Schilperoort JV, Hollander AP, Haan A de (2003). The effects of 11 weeks whole body vibration training on jump height, contractile properties and activation of human knee extensors. Eur J Appl Physiol 90 (5-6): 595–600. 26. Zhao X, Fan X, Song X, Shi L (2011). Daily muscle vibration amelioration of neural impairments of the soleus muscle during 2 weeks of immobilization. J Electromyogr Kinesiol 21 (6): 1017–22. 27. Belavy DL, Hides JA, Wilson S J et al. (2008). Resistive simulated weightbearing exercise with whole body vibration reduces lumbar spine deconditioning in bed-rest. Spine 33 (5): E121–31. 28. Belavy DL, Miokovic T, Armbrecht G, Rittweger J, Felsenberg D (2009). Resistive vibration exercise reduces lower limb muscle atrophy during 56-day bed-rest. J Musculoskelet Neuronal Interact 9 (4): 225–35. 29. Belavý DL, Wilson SJ, Armbrecht G, Rittweger J, Felsenberg D, Richardson CA (2012). Resistive vibration exercise during bed-rest reduces motor control changes in the lumbo-pelvic musculature. J Electromyogr Kinesiol 22 (1): 21–30. 30. Blottner D, Salanova M, Puttmann B et al. (2006). Human skeletal muscle structure and function preserved by vibration muscle exercise following 55 days of bed rest. Eur J Appl Physiol 97 (3): 261– 71. 31. Buehring B, Belavý DL, Michaelis I, Gast U, Felsenberg D, Rittweger J (2011). Changes in lower extremity muscle function after 56 days of bed rest. J Appl Physiol 111 (1): 87–94. 32. Mendis MD, Hides JA, Wilson SJ et al (2009). Effect of prolonged bed rest on the anterior hip muscles. Gait Posture 30 (4): 533–537. 33. Moriggi M, Vasso M, Fania C et al (2010). Long- term bed rest with and without vibration exercise countermeasures: Effects on human muscle protein dysregulation. Proteomics 10 (21): 3756–74. 34. Mulder ER, Stegeman DF, Gerrits K H L et al. (2006). Strength, size and activation of knee extensors followed during 8 weeks of horizontal bed rest and the influence of a countermeasure. Eur J Appl Physiol 97 (6): 706–15. 35. Mulder ER, Kuebler WM, Gerrits KHL et al. (2007). Knee extensor fatigability after bedrest for 8 weeks with and without countermeasure. Muscle Nerve 36 (6): 798–806. 36. Mulder ER, Gerrits KHL, Rittweger J, Felsenberg D, Stegeman DF, de Haan A (2008). Characteristics of fast voluntary and electrically evoked isometric knee extensions during 56 days of bed rest with and without exercise countermeasure. Eur J Appl Physiol 103 (4): 431–40. 37. Mulder ER, Gerrits KHL, Kleine BU et al (2009a). High-density surface EMG study on the time course of central nervous and peripheral neuromuscular changes during 8 weeks of bed rest with or without resistive vibration exercise. J Electromyogr Kinesiol 19 (2): 208–18. 38. Belavy DL, Armbrecht G, Gast U, Richardson CA, Hides, Felsenberg D (2010). Countermeasures against lumbar spine deconditioning in prolonged bedrest: resistive exercise with and without whole body vibration. J Appl Physiol 109 (6): 1801–11. 39. Belavy D L, Beller G, Armbrecht G et al. (2011). Evidence for an additional effect of whole-body vibration above resistive exercise alone in preventing bone loss during prolonged bed rest. Osteoporosis Int 22 (5): 1581–91. 40. Gast U, Silke J, Runge M, Rawer R, Felsenberg D, Belavy DL (2012). Short-Duration Resistive Exercise Sustains Neuromuscular Function after Bed Rest. Med Sci Sports Exerc 44 (9): 1764–72. 41. Miokovic T, Armbrecht G, Felsenberg D, Belavy DL (2011). Differential atrophy of the postero- lateral hip musculature during prolonged bedrest and the influence of exercise countermeasures. J Appl Physiol 110 (4): 926–34. 42. Mulder E R, Horstman A M, Stegeman D F et al. (2009b). Influence of vibration resistance training on knee extensor and plantar flexor size, strength, and contractile speed characteristics after 60 days of bed rest. J Appl Physiol 107 (6) 1789–98. 43. Muir J, Judex S, Qin Y-X, Rubin C (2011). Postural instability caused by extended bed rest is alleviated by brief daily exposure to low magnitude mechanical signals. Gait Posture 33: 429–35. 44. Lapole T, Perot C (2011). Effects of repeated Achilles tendon vibration on triceps surae stiffness and reflex excitability. J Electromyogr Kinesiol 21 (1): 87–94. 45. Lapole T, Perot C (2012). Hoffmann reflex is increased after 14 days of daily repeated Achilles tendon vibration for the soleus but not for the gastrocnemii muscles. Appl Physiol Nutr Metab 37 (1): 14–20. Bratuţ in Kacin: Učinki vibracijske terapije na razvoj z mirovanjem povzročene atrofije in upad zmogljivosti skeletnih mišic Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 39 46. Macintyre I, Kazemi M (2008). Treatment of posttraumatic arthrofibrosis of the radioulnar joint with vibration therapy (VMTX Vibromax Therapeutics TM) : A case report and narrative review of literature. Journal of the Canadian Chiropractic Association 52 (1): 14–23. 47. Carson RG, Popple AE, Verschueren SMP, Riek S (2010). Superimposed vibration confers no additional benefit compared with resistance training alone. Scand J Med Sci Sports 20 (6): 827–33. 48. Kvorning T, Bagger M., Caserotti P, Madsen K (2006). Effects of vibration and resistance training on neuromuscular and hormonal measures. Eur J Appl Physiol 96 (5): 615–25. 49. Ronnestad B R (2004). Comparing the performance-enhancing effects of squats on a vibration platform with conventional squats in recreationally resistance-trained men. J Strength Cond Res 18 (4): 839–45. 50. Von Stengel S, Kemmler W, Engelke K, Kalender WA (2012). Effect of whole-body vibration on neuromuscular performance and body composition for females 65 years and older: a randomized- controlled trial. Scand J Med Sci Sports 22 (1): 119–27. 51. Rittweger J, Just K, Kautzsch K, Reeg P, Felsenberg D (2002). Treatment of chronic lower back pain with lumbar extension and whole-body vibration exercise: a randomized controlled trial. Spine 27 (17): 1829–34. 52. Moezy A, Olyaei G, Hadian M, Razi M, Faghihzadeh S (2008). A comparative study of whole body vibration training and conventional training on knee proprioception and postural stability after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med 42 (5): 373–8. Pregledni članek / Review 40 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija Female sexual dysfunction – part 1: classification Irena Dokl 1, Darija Šćepanović2, Gabrijela Simetinger3 IZVLEČEK Ţenska ima spolno disfunkcijo, kadar ji teţava ali motnja v spolnosti povzroča stres in to zanjo pomeni resno teţavo. Obširna problematika ţenskih spolnih disfunkcij s kompleksno večstransko etiologijo zahteva celostno obravnavo posameznice. Da bi to dosegli, je potreben multidisciplinaren pristop. Upad spolne funkcije je progresiven in pri ţenskah zelo pogost. Najpogostejše teţave spolnih disfunkcij, ki sledijo ţenskemu spolnemu odgovoru, so razdeljene na motnje spolne ţelje, motnje spolnega vzburjenja, motnje orgazma in boleč spolni odnos. Številni dejavniki prispevajo k spolni disfunkciji, ki je posledica raznolikih in zapletenih socialnih, telesnih in psiholoških vzrokov za teţave v spolnosti. Motnje v spolnosti, ki se pojavijo v kateri koli fazi ţenskega spolnega odgovora, so skrb vzbujajoč problem in zapletena oblika ogroţanja spolnega zdravja ţensk. Vsaka ţenska si zasluţi zadovoljivo spolno ţivljenje in prvi korak k uresničitvi tega je izobraţevanje vseh starostnih skupin o človeški spolnosti, o kateri je mnogim ţal še vedno neugodno razpravljati. Kompleksnost etiologije ţenskih spolnih disfunkcij zahteva tako predano interdisciplinarno ekipo s skupnim ciljem ponuditi diagnostično natančnost. Ključne besede: Spolnost pri ţenskah, boleč spolni odnos, motnje v spolnosti, medenično dno, modeli spolnega odgovora. ABSTRACT A woman has sexual dysfunction when a problem or a disorder of sexual function causes her stress and that represents a serious problem in her life. An extensive problem of sexual dysfunction requires a comprehensive treatment of individuals and to achieve this a multidisciplinary approach is required. The decline in sexual function is progressive and very common at women. The most common problems of sexual dysfunction, following the female sexual response, are divided into sexual desire disorder, sexual arousal disorder, orgasmic dysfunction and painful intercourse. Many factors contribute to sexual dysfunction, which may be the result of diverse and complex social, physical and psychological causes of sexual problems. Sexual disturbances that occur in any phase of the female sexual response are a problem and complex threats to women's sexual health. Every woman deserves a satisfactory sexual life and the first step towards achieving this is to educate all age related groups about human sexuality, which many, unfortunately, still find awkward to discuss. The complexity of the etiology of female sexual dysfunction requires a dedicated multidisciplinary team with a common goal to offer diagnostic accuracy. Key words: female sexuality, painful intercourse, sexual disturbances, pelvic floor, models of sexual response. 1 Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana 2 Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana 3 Splošna bolnišnica Novo mesto, Novo Mesto Korespondenca/Correspondence: Irena Dokl, dipl. fiziot..; e-pošta: irena.dokl@gmail.com Prispelo: 20.10.2014 Sprejeto: 13.11.2014 Dokl in sod.: Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 41 UVOD Problematika ţenskih spolnih disfunkcij bo zaradi obširnosti in laţjega razumevanja predstavljena v dveh prispevkih. V prvem bo poudarek predvsem na klasifikaciji ţenskih spolnih disfunkcij. Namen prvega prispevka je tako seznaniti se s teţavo, ki ga spolna disfunkcija pomeni za ţensko, ter razrešiti poimenovanje in razumevanje različnih terminov, povezanih z ţenskimi spolnimi disfunkcijami. V drugem prispevku, ki bo izšel v naslednji številki revije, pa bodo natančneje opisani moţnosti zdravljenja ter rezultati in ugotovitve o učinkovitosti konservativnega zdravljenja ţenskih spolnih disfunkcij na podlagi pregleda literature. Svetovna zdravstvena organizacija (1) opisuje spolno zdravje kot stanje telesne, čustvene, duševne in socialne blaginje v povezavi s spolnostjo. Motnje v spolnosti pomenijo za ţenske resno teţavo in ta obširna problematika zahteva celostno obravnavo posameznice z multidisciplinarnim pristopom, ki povezuje strokovnjake z različnih področij. Za zdravo spolnost sta pomembna usklajeno delovanje vseh delov telesa ter hkratna usklajenost duševnih in socialnih dejavnikov. MOTNJE V SPOLNOSTI Spolne disfunkcije so pogoste, saj prizadenejo od 20 do 43 odstotkov ţensk pred menopavzo in 48 odstotkov starejših ţensk, ki so še vedno spolno aktivne v pozni menopavzi. V zdravstvu jih poznamo kot stalne, ponavljajoče se teţave s spolnim odgovorom ali z ţeljo po spolnosti, ki povzročajo stres in se zaradi zdravstvenega stanja, povezanega s staranjem, tudi večajo. Upad spolne funkcije je tako progresiven in zelo razširjen (2). Za uspešno telesno izveden vaginalni ali rektalni spolni odnos je najbolj pomembna funkcija medeničnega dna, ki pripomore k boljšemu spolnemu odzivu (3) in zadovoljstvu (4) ter je nujno potrebna za spolno dejavnost (5). Medenično dno je kot mišično-vezivna plošča sestavljena iz več plasti, pri čemer se mišice medeničnega dna naraščajo spredaj na sramnično kost in zadaj na kriţnično, skupaj z vezmi in fascijami (6). Posamezen del dinamične strukture ne zagotavlja zadostne podpore, temveč jo zagotavlja usklajeno delovanje ovojnic in mišic pod nadzorom ţivčevja, ki deluje kot ena enota (7). Napaka v eni izmed delov podpornega sistema lahko kaţe in vpliva na pomanjkljivosti v drugih sestavnih delih sistema in ker mišice medeničnega dna delujejo v sinergiji z drugimi mišicami trupa, njihova disfunkcija lahko omeji sposobnost, da ostanemo telesno aktivni. Vzrok za nezadostno funkcijo medeničnega dna in njene mišice zapiralke je med drugim tudi normalno staranje njenega vezivnega tkiva, predvsem kolagena (8). Modeli spolnega odgovora Spolnost obsega dejavnosti telesnih in duševnih izkušenj, ki izpolnjujejo pomembne telesne in čustvene potrebe po bliţini in intimnosti. Zanimanje ţensk za spolnost in njihov odziv na spolno stimulacijo ter kakovost izkušenj se močno razlikujejo (gre za individualne razlike), vendar ţenska lahko zadovoljuje svoje seksualne potrebe vse ţivljenje. Literatura danes opisuje tri modele spolnega odgovora pri ţenskah, ki pojasnjujejo, zakaj se pojavljajo motnje v spolnosti: Prvi model je cikel odzivnosti po Masters in Johnsovi (9), ki ima štiri faze: faza vzburjenja (povečuje zanimanje in odzivnost na spolno dejavnost); faza platoja (prisotnost tudi telesnih sprememb); fazo spolnega vrhunca (orgazem) ter fazo resolucije (ponovna sprostitev). Drugi, trifazni model po Kaplanovi, je dopolnjen s poznavanjem psihodinamike in upošteva psihološke, čustvene in kognitivne dejavnike ter vključuje tri faze: spolna ţelja (motivacija osebe), vznemirjenost (refleksna spolna vazokongestija) in orgazem (refleksno krčenje medeničnih mišic). Posamezne faze spolnega odziva so med seboj povezane, vendar vodene z ločenimi nevrofiziološkimi mehanizmi (10). Tretji, alternativni kroţni model spolnega odziva po Bassonovi (11), pa natančneje prikazuje odzivno komponento ţelje ţensk in osnovnih motivacijskih sil, ki jo sproţijo. Ta model je bil razvit, da bi povečali razumevanje spolne psihofiziologije ţensk in tako izboljšali zdravljenje spolnih teţav. Vzroki in dejavniki tveganja spolnih disfunkcij Vzroki za teţave v spolnosti so raznoliki in zapleteni. Nekatere teţave so posledica preproste, reverzibilne, telesne teţave, spet druge pa so lahko Dokl in sod.: Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija 42 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 posledica hujših zdravstvenih ali čustvenih teţav ali pa teţkih ţivljenjskih situacij (12). Povod za teţave v spolnosti je lahko disfunkcija medeničnega dna, ki lahko povzroča bolečine pri spolnem odnosu in s tem vodi v spolno disfunkcijo. Številni dejavniki prispevajo k spolni disfunkciji, ki je posledica raznolikih in zapletenih vzrokov za teţave v spolnosti: socialni vzroki (druţbeni in medosebni dejavniki): pretekli in sedanji odnosi, kulturne in verske omejitve, zdravstveno stanje partnerja in socialna izolacija (13); duševni vzroki (čustveni, psihični in razpoloţenjski dejavniki): vzgoja, pretekle travme, slaba telesna samopodoba, motnje prehranjevanja, nerealna pričakovanja, stres, dinamična navezanost ter odnos do čustvene in erotične intimnosti (14). Čustvene stiske so lahko tako vzrok kot posledica spolne disfunkcije (12); telesni vzroki (biološki dejavniki): telesne ali zdravstvene razmere, ki vključujejo hormonsko neravnovesje, afektivne in metabolične motnje, nevrološke in kronične bolezni, zdravila itn. Stanja, ki vplivajo na spolnost ali posledice farmakološkega, kirurškega in radioterapevtskega zdravljenja, je treba upoštevati pri diferencialni diagnostiki morebitnih dejavnikov, ki prispevajo k ţenski spolni disfunkciji (15). Komorbidnost ob ţenski spolni disfunkciji Vse bolj je dokazana komorbidnost med ţensko spolno disfunkcijo in različnimi zdravstvenimi stanji (16, 17). Ţenske spolne disfunkcije in njihove simptome zato lahko patološko razdelimo glede na njihovo prisotnost pri različnih zdravstvenih stanjih, kot so: urološke, proktološke, kardiovaskularne, presnovne motnje in motnje endokrinega sistema (Ţenske spolne disfunkcije so prisotne kar pri 35 odstotkih spolno aktivnih ţensk z diabetesom tipa 1, pri katerem vplivajo na vse vidike spolnosti in zadovoljstva (18). Simptomi sečil imajo razmeroma visoko tveganje, da so povezani z motnjami vzburjenja in z bolečinami med spolnim odnosom (19).); nevrološke, psihiatrične in nevrotske oziroma razpoloţenjske motnje (spolne disfunkcije so prisotne pri kar 82,5 odstotka ţensk z multiplo sklerozo (20) in so zelo pogoste pri bolnikih s parkinsonovo boleznijo (21)); druge multisistemske spremembe, povezane s kronično boleznijo, kot na primer bolezni in poškodbe lokomotornega (gibalnega) sistema; ginekološke motnje, ki zaobjamejo: − spolno prenosljive, rakave in kronične bolezni; − vseţivljenjske ali pridobljene motnje medeničnega dna; − prolaps medeničnih organov; − patološko nosečnost in vaginalni porod (Spolne motnje so pogostejše pri nosečnicah z diabetesom v primerjavi z zdravimi nosečnicami (22). Stopnja spolne disfunkcije se po vaginalnem porodu skoraj podvoji (23).); − periodična/ponavljajoča se vnetja vagine; − motnje menstrualnega cikla in predmenstrualni sindrom; − motnje, povezane s prezgodnjo menopavzo (genetsko, avtoimuno); − iatrogena menopavza; − postmenopavzalno obdobje (v obdobju po menopavzi se kar 39 do 45 odstotkov spolno aktivnih ţensk pritoţuje nad motnjami vzburjenosti (24)); − boleče spolne motnje, ki se pojavijo, kjer so mišice medeničnega dna skrajšane, hipertonične in šibke ter medenični ţivci vneti, razdraţeni in poškodovani ali pa so medenični sklepi hipomobilni oziroma hipermobilni. Nezaţelena bolečina je najmočnejši refleksni zaviralec vaginalne blokade ter vlaţnosti in bolečina med penetracijo močno zavira orgazem (25). Klasifikacija ţenskih spolnih disfunkcij Najpogostejše teţave spolnih disfunkcij, ki sledijo ţenskemu spolnemu odgovoru, in simptomi spolnih disfunkcij so razdeljeni na: Motnje spolne ţelje: pomanjkanje zanimanja za spolnost, odsotnost seksualnih misli, zaviranje spolne sle v fazi vzburjenja ter averzija oziroma popolna anksioznost in gnus ob pričakovanju ali poskusu spolne dejavnosti (26). Pomanjkanje spolne ţelje je najpogostejša spolna motnja, za katero toţijo ţenske, ki so nezadovoljne s svojim spolnim ţivljenjem in partnerskim odnosom (27). Motnje spolnega vzburjenja: Dokl in sod.: Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 43 − subjektivna (odsoten ali zmanjšan kognitivni občutek spolnega vzburjenja in zadovoljstva med katero koli vrsto spolne stimulacije); − genitalna (odsotno ali oslabljeno genitalno spolno vzburjenje, izguba intenzivnosti spolnega odgovora kljub ustrezni fiziološki nabreklosti); − kombinirana (zdruţena genitalna in subjektivna motnja spolnega vzburjenja); − vztrajna (spontano, vsiljivo in nezaţeleno spolno vzburjenje (mravljinčenje, utripanje), ki traja več ur ali dni v odsotnosti spolnega interesa in ţelje) (26). Motnje orgazma: kljub visokemu spolnemu vzburjenju v fazi spolnega vrhunca pride do zamude ali odsotnosti orgazma oziroma zmanjšane intenzivnosti orgazmičnih občutkov. Lahko se ustvari boleč začaran krog, v katerem ţenska kljub ţelji in vzburjenosti izgubi zanimanje za seks, ker ne doseţe orgazma (26). Boleč spolni odnos: bolečina pri spolnem odnosu neposredno vpliva na genitalno vzburjenje in vaginalno občutljivost ter posledično na zmoţnost doţivljanja in intenzivnost orgazma, kar povzroča izgubo spolne ţelje in izogibanje intimnosti. Bolečina je opredeljena na vaginizem (vztrajna ali ponavljajoča se teţava ţenske, ki onemogoči vaginalni vstop penisa, prsta ali drugega predmeta, čeprav si ţenska tega ţeli) in disparevnijo (kronična ali ponavljajoča se bolečina pri poskusu ali popolnem koitusu, to je pri penetraciji moškega spolnega uda v noţnico). Najpogostejši vzrok koitalne bolečine pred menopavzo je vestibulodinja vulve (površinska disparevnija), po menopavzi pa suhost vagine. Izzvana vestibulodinja velja za najbolj razširjeno vrsto spolne bolečine, pri kateri so ţenske občutljive na stimulacijo, ki se odraţa v zniţanem bolečinskem pragu in povečani tesnobi (26). OBRAVNAVA ŢENSK S SPOLNO DISFUNKCIJO Postopek obravnave spolnih motenj se začne s postavitvijo točne in celovite diagnoze, na kateri temelji učinkovita terapija, pri kateri fizioterapevt s specialnim znanjem s področja zdravljenja spolnih motenj skupaj s pacientko postavi cilj. Da bi ga dosegla, fizioterapevt načrtuje posameznici prilagojene obravnave. Iskanje vzroka in primernega najboljšega mogočega zdravljenja je lahko zaradi kompleksnosti ţenske seksualnosti z večstransko etiologijo velik izziv. Točno diagnosticiranje komorbidnosti in ustrezno hkratno zdravljenje sta bistveni za pridobitev normalnega vazokongestivnega odgovora (28). Za uspešno zdravljenje so pomembne tako motivacija in potrpeţljivost ţenske s spolno motnjo kot tudi dobra ekipa za zagotavljanje najboljše mogoče seksualne funkcije (29). Vsaka spolna motnja, ki traja več kot nekaj tednov, je vredna obiska posvetovanja s terapevtom, nekatere teţave pa zahtevajo pozornost takoj, in sicer, kadar postane spolna aktivnost nenadoma boleča oziroma se pojavi nenavaden odziv nanjo ali če obstaja moţnost spolno prenosljive bolezni (26). Spolne disfunkcije so dolga leta veljale za tabu temo in še vedno je to tema, o kateri je veliko ljudem nerodno razpravljati. Zdaj je trend v razvitih delih sveta drugačen, saj se o tem odkrito razpravlja v različnih medijih in spodbuja ţenske, da se zavedajo svoje spolnosti in spolnega zdravja ter se o njem odkrito pogovorijo. Vsaka ţenska si zasluţi zadovoljivo spolno ţivljenje in prvi korak k uresničitvi tega je izobraţevanje vseh starostnih skupin o človeški spolnosti, z začetkom spolne vzgoje v vrtcih in šolah, o kateri je mnogim ţal še vedno neprijetno razpravljati. ZAKLJUČKI Upad spolne funkcije je progresiven in pri ţenskah zelo pogost. Da bi razumeli, zakaj se pojavljajo motnje v spolnosti, je pomembno razumeti vse tri modele spolnega odgovora, ki jih danes poznamo pri ţenskah. Ţenska ima spolno disfunkcijo, kadar ji teţava ali motnja v spolnosti, ki se pojavi v kateri koli fazi ţenskega spolnega odgovora, povzroča stres, kar zanjo pomeni resno teţavo v ţivljenju. Najpogostejše teţave spolnih disfunkcij so razdeljene na motnje spolne ţelje, motnje spolnega vzburjenja, motnje orgazma in boleč spolni odnos. Številni dejavniki prispevajo k spolni disfunkciji, ki je posledica raznolikih in zapletenih socialnih, telesnih in psiholoških vzrokov za teţave v spolnosti. Dokl in sod.: Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija 44 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Obširna problematika ţenskih spolnih disfunkcij s kompleksno večstransko etiologijo zahteva celostno obravnavo posameznice. Da bi to to dosegli, je potreben multidisciplinaren pristop s celovitim razumevanjem diagnostične natančnosti in učinkovitim zdravljenjem s prilagojenim ter usmerjenim pristopom do pacientke. LITERATURA 1. World Health Organization (WHO, 2006). Health topics: Sexual health. http://www.who.int/topics/sexual_health/en/. <4. 4. 2013>. 2. Graziottin A, Koochaki P (2004). Self-reported distress associated with hypoactive sexual desire in women from four European countries. In: Graziottin A. Female sexual dysfunction: clinical approach. Editrice Kurtis, Milano. Urodinamica 14 (2): 61–7. 3. Sapsford RR (1998). V: Šćepanović D. Trening mišic medeničnega dna. Obzor Zdr N 2003 37: 125–31. 4. Rosenbaum TY (2008). The role of physical therapy in female sexual dysfunction. Curr Sex Health Rep: 5 (2): 97–101. 5. Peschers UM, DeLancey JOL (2008). Anatomy. In: Laycock J, Haslam J, eds. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. Pelvic organ disorders. 2nd ed. London: Springer-Verlag London Limited, 2008, 9–20. 6. Ashton-Miller JA, DeLancey JOL (2007). Functional anatomy of the female pelvic floor. Ann NY Acad Sci 1101: 266–96. 7. Šćepanović D (2003). Trening mišic medeničnega dna. Obzor Zdr N 37: 125–31. 8. Ingelman-Sundberg A (2003). Foreword. In: Drutz HP et al., eds. Female pelvic medicine and reconstructive pelvic surgery. London: Springer- Verlag. 9. Masters WH, Johnson V (1966). Human sexual response. In: Greenberg JS, Bruess CE, Oswalt SB. Exploring the dimensions of human sexuality. Sudbury: Jones and Barlett. 10. Rosen LJ, Rosen RC (2006). Fifty years of female sexual dysfunction research and concepts: from Kinsey to the present. In: Goldstein I. Women's sexual function and dysfunction: study, diagnosis and treatment. New York: Taylor and Francis 6, 3– 10. 11. Basson R (2001a). Human sex – response cycles. J Sex Marital Ther 27 (1): 33–43. 12. Stöppler MC (2013). Female sexual problems. Emedicinehealth. WebMD, LLC. d. http://www.emedicinehealth.com/female_sexual_pr oblems/article_em.html. <10. 5. 2013>. 13. Graziottin A (2007). Female sexual dysfunction. In: Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M, eds. Evidence based physical therapy for the pelvic floor: bridging science and clinical practice. Elsevier, Churchill Livingstone: 266–87. 14. Nihira MA (2012). Female sexual dysfunction. WebMD, LLC. d. http://women.webmd.com/guide/sexual- dysfunction-women?page=3. <10. 5. 2013>. 15. Graziottin A, Leiblum SR (2005). Biological and psychosocial pathophysiology of female sexual dysfunction during the menopausal transition. J Sex Med 2 (3): 133–45. 16. Graziottin A, Bottanelli M, Bertolasi L (2004). Vaginismus: a clinical and neurophysiological study. In: Graziottin A, ed. Female sexual dysfunction: clinical approach. Urodinamica 14: 117–21. 17. Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ (1997). The urogenital and rectal pain syndromes. Pain 73: 269–94. 18. Enzlin P, Rosen R, Wiegel M et al. (2009). Sexual Dysfunction in Women with Type 1 Diabetes. Diabetes Care 32 (5): 780–5. 19. Laumann EO, Paik A, Rosen RC (1999). Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 281 (6): 537–44. 20. Lew-Starowicz M, Rola R (2013). Prevalence of sexual dysfunctions among women with multiple sclerosis. Sex Disabil 31 (2): 141–53. 21. Bronner G, Vodušek DB (2011). Management of sexual dysfunction in Parkinson’s disease. Ther Adv Neurol Disord 4 (6): 375–83. 22. Souza FO, Dias LAR, Franco MM et al. (2013). Assessment of female sexual function in pregnant women with gestational diabetes mellitus. J Sex Med 10: 1350–4. 23. Barrett G, Pendry E, Peacock J, Victor C, Thakar R, Manyonda I (2000). Women’s sexual health after childbirth. BJOG 107: 186–95. 24. Dennerstein L, Lehert P, Burger H (2005). The relative effects of hormones and relationship factors on sexual function of women through the natural menopausal transition. Fertil Steril 84: 174–80. 25. Graziottin A, Nicolosi AE, Caliari I (2001). In: Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Van Kampen M, eds. Evidence based physical therapy for the pelvic floor: bridging science and clinical practice. Elsevier, Churchill Livingstone: 266–77. 26. Basson R, Wierman ME, van Lankveld J, Brotto L (2010). Summary of recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med 7: 314–26. 27. Dennerstein L, Dudley EC, Guthrie JR (2003). Predictors of declining self-rated health during the transition to menopause. J Psychosomat Res 54: 147–53. Dokl in sod.: Ţenske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 45 28. Graziottin A, Brotto L (2004). Vulvar vestibulitis syndrome: clinical approach. J Sex Marital Ther 30: 124–39.Graziottin, 2004 29. Lukanovič A, Šćepanović D (2011). Disfunkcija medeničnega dna in spolnost. 14. Kongres fizioterapevtov Slovenije. UKC LJ, Ginekološka klinika. Pregledni članek / Review 46 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico Pain intensity assessment using visual analogue scale Miroljub Jakovljević1, Urška Puh1 IZVLEČEK Bolečina je najpogostejši simptom večine pacientov v fizioterapiji. Celostna ocena bolečine mora poleg intenzivnosti vključevati še opis mesta, kakovost, sproţilne dejavnike ter čas in trajanje bolečine. Za oceno intenzivnosti bolečine (IB) s samoporočanjem se v klinični praksi pogosto uporablja vidna analogna lestvica (VAL). Najenostavnejša in najbolj razširjena je uporaba ene ali več lestvic, natisnjenih na papirju. To je zanesljivo, veljavno in občutljivo merilno orodje pri več različnih skupinah pacientov, vendar pa so merske lastnosti odvisne tudi od usmerjenosti lestvice, besednih opisov na začetku in koncu daljice ter postopka izvedbe (vključujoč razlago, navodila in moţnost vpogleda v predhodne oznake). Priporočljivo jo je kombinirati z drugimi načini ocenjevanja bolečine. Za poenoteno splošno uporabo VAL-IB v Sloveniji predlagamo vodoravno desetcentimetrsko daljico z besednim opisom »ni bolečine« na začetku (levo) in »najhujša bolečina, ki si jo lahko predstavljam« na koncu (desno). Predlagamo tudi razlago in navodila za pacienta ter vpogled v predhodne rezultate pri ponovnem ocenjevanju. V poročilu je treba rezultate vsakega ocenjevanja izraziti z izmerjeno vrednostjo v milimetrih ali pa za posameznega pacienta izračunati spremembo intenzivnosti bolečine (razliko izmerjenih vrednosti). Ključne besede: bolečina, ocenjevanje, vidna analogna lestvica, priporočila. ABSTRACT Pain is the most common symptom of physiotherapy patients. In addition to intensity, comprehensive pain assessment should include a description of location, quality, trigger factors, and time and duration. Visual analogue scale (VAS) is often used in clinical practice for self-assessment of pain intensity (PI). The simplest and most common way is to apply one or more printed scales. VAS is a reliable, valid and sensitive measurement instrument for several patient groups, but its metric characteristics depend on scale orientation, verbal descriptors, and the application procedure (including explanation, instructions and the possibility to see previous marks). It is advisable to combine it with other pain assessment methods. To establish a unified general standard for VAS-PI in Slovenia, we suggest that a 10-cm line is used with the descriptors “no pain” at the beginning (on the left side) and “worst pain imaginable” at the end (the right side). We also suggest a standardised explanation and instructions for the patient, as well as the possibility to see the previous marks in case of repeated assessment. The report should express every measurement using the measured value in mm, or the change in PI should be calculated for each individual patient. Key words: pain, assessment, visual analogue scale, recommendations. 1 Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta, Ljubljana Korespondenca/Correspondence: viš. pred. dr. Miroljub Jakovljević, viš. fiziot., univ. dipl. org.; e-pošta: miroljub.jakovljevic@zf.uni-lj.si Prispelo: 20.10.2014 Sprejeto: 24.11.2014 Jakovljević in Puh: Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 47 UVOD Bolečina nastaja kot posledica aktivacije številnih čutnih, spoznavnih in čustvenih predelov moţganske skorje (1, 2), zaradi česar je njena definicija precej zahtevna. Najpogosteje je opredeljena kot neprijetna čutna ali čustvena izkušnja, povezana z resnično ali grozečo poškodbo tkiva. Širše jo lahko opredelimo kot kompleksen, večdimenzionalen nevropsihološki fenomen s številnimi dejavniki in čutnimi, čustvenimi, spoznavnimi ter vedenjskimi komponentami (3). Ob tem se je treba zavedati, da vzrok bolečine ni nujno poškodba tkiva in hkrati ni nujno, da vsako poškodbo tkiva spremlja bolečina. Bolečina, za katero trpijo pacienti, je lahko akutna, kronična, prekinjajoča (intermitentna) ali kombinacija dveh ali vseh treh oblik. Je globalna zdravstvena teţava, saj ocenjujejo, da znaša pojavnost bolečine na splošno okoli 20 odstotkov, kronične bolečine pa 10 odstotkov (4). Akutna bolečina je pričakovan fiziološki odgovor na škodljive kemične, toplotne ali mehanične draţljaje, ki so zdruţeni s kirurškimi postopki, poškodbo ali akutno boleznijo (5). Na Finskem znaša razširjenost akutne bolečine 15 odstotkov pri ţenskah in 12 odstotkov pri moških (6). Kljub skromnim epidemiološkim podatkom je akutna bolečina verjetno najpogosteje izraţen simptom pacientov v enotah nujne medicinske pomoči in na kirurških oddelkih. Čeprav kronična bolečina prizadene celotno populacijo ne glede na starost, spol, osebni dohodek, raso ali bivalno okolje, po svetu ni enakomerno razporejena. Njena razširjenost znaša od 10,1 do 55,2 odstotka populacije (7), v Evropi pa od 20 do 26 odstotkov populacije (6, 8). Najpogosteje je bolečina povezana z rakavimi obolenji, degenerativnimi boleznimi sklepov, revmatoidnim artritisom, kirurškimi posegi, poškodbami in teţavami s hrbtenico (4). Posledice kronične bolečine se kaţejo na duševnem, telesnem, socialnem in duhovnem področju. Posledice so resne in številne ter vključujejo tudi depresijo, nezmoţnost za delo, motnje socialnega ţivljenja, slabšo kakovost ţivljenja in samomorilnost. Bolečina je najpogostejši simptom večine pacientov tudi v fizioterapevtski obravnavi. Je najpomembnejši vzrok za zmanjšano gibalno dejavnost, pri čemer se za zmanjšanje pacient odloči sam (zaradi strahu pred pojavom bolečine) oziroma ga v to prisili bolečina ali pa mu zmanjšanje dejavnosti svetujejo drugi. Bolečina je kompleksna subjektivna izkušnja, z lastnostmi, kot so intenzivnost, časovni potek, kakovost in osebno dojemanje. Občutek bolečine je vedno subjektiven. Kadar gre za poškodovano tkivo v organizmu, je bolečina nujen varovalni mehanizem, saj preprečuje nadaljnje poškodbe in omogoča ustrezno vedenje prizadetega. Glede na to, da je bolečina osebna izkušnja, je z etičnega vidika prisotna, kjer koli in kadar koli posameznik izjavi, da jo čuti oziroma doţivlja, in je tako močna, kot jo oceni. Veljavna ocena bolečine in njeno zmanjševanje sta v veliki meri odvisna od ustvarjenih pozitivnih odnosov med fizioterapevtom in pacientom ter, kadar je treba, tudi z druţino in/ali negovalci. Za celostno oceno bolečine, ki lahko sluţi za diferencialno diagnostiko (ugotavljanje iz katerega tkiva bolečina izvira), mora začetna ocena vključevati opis petih značilnosti oziroma dimenzij bolečine. To so mesto, kakovost, sproţilni dejavniki, čas in trajanje ter intenzivnost (9) (tabela 1). Intenzivnost bolečine pomeni kvantitativni pribliţek občutene bolečine. Tabela 1: Opis bolečine naj obsega pet značilnosti bolečine (prirejeno po 9) Značilnosti bolečine Vprašanje Mesto Kateri del telesa boli? Ali lahko pokaţete mesto bolečine? Ali vas boli na več mestih? Kakovost Kakšna je vaša bolečina? Kako bi opisali svojo bolečino? Sproţilni dejavniki Kaj povzroči bolečino? Kaj povzroča večjo in kaj manjšo intenzivnost vaše bolečine? Čas in trajanje bolečine Kdaj boli? Koliko časa boli? Kakšne so časovne značilnosti bolečine? Intenzivnost Koliko vas boli zdaj? Koliko vas je bolelo včeraj? Jakovljević in Puh: Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico 48 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Prevladujejo trije načini ocenjevanja bolečine in vključujejo samoporočanje oziroma samoocenjevanje (lestvice, risbe, vprašalniki, dnevniki), opazovanje (vedenje, funkcija, obsegi gibljivosti) in fiziološke odgovore (npr. frekvenca srčnega utripa, frekvenca in globina dihanja, znojenje, mišični tonus). Idealna bi bila ocena, ki bi zdruţevala samoporočanje in enega ali več drugih pristopov (10). Ne glede na pristop morajo biti postopki ocenjevanja bolečine veljavni, zanesljivi, razmeroma nepristranski in uporabni. Fizioterapevti moramo spraševati o bolečini, samoporočanje pa mora biti prvi korak ocenjevanja bolečine. Ocenjevanje bolečine je in mora biti vedno subjektivno, saj lahko le preiskovanec sam oceni značilnosti svoje bolečine (11). Torej je samoporočanje najbolj neposreden način ocenjevanja bolečine (12). Toda hkrati se moramo zavedati, da na bolečinski odgovor vplivajo med drugimi dejavniki tudi pozornost (13), čustvovanje (14) in značilnosti preiskovalcev (15, 16). Ocenjevanje in vrednotenje bolečine sta bistvenega pomena za proučevanje njenih mehanizmov in ugotavljanje učinkovitosti fizioterapevtskih postopkov za zmanjševanje bolečine. S kliničnega vidika je njun namen ugotoviti značilnosti bolečine za diferencialno diagnostiko, oceno vpliva bolečine na pacientovo ţivljenje (stopnja zmanjšane zmoţnosti), napovedovanje izidov in spremljanje uspešnosti oziroma ugotavljanje potreb po spremembi zdravljenja. VIDNA ANALOGNA LESTVICA ZA OCENO INTENZIVNOSTI BOLEČINE Ena izmed najenostavnejših in najbolj razširjenih oblik samoporočanja je vidna analogna lestvica (angl. visual analogue scale). Nastala je na področju psihologije, predvsem za oceno počutja, ţe v 60. letih (17). Vidno analogno lestvico za oceno intenzivnosti bolečine (VAL-IB) sta pri pacientih z različnimi patološkimi stanji v zgodnjih 70. letih prva uporabila Woodforde in Merskey (18), z besednim opisom »sploh ni bolečine« na začetku in »huda bolečina, kot le more biti« na koncu daljice. VAL-IB predstavlja daljica, dolga 10 cm (slika 1 v prilogi). Kaţe, da je primeren izbor usmerjenosti lestvice odvisen od kulture oziroma bralnih navad populacije, v kateri ocenjujemo intenzivnost bolečine (19, 20), zato je pri nas na splošno najbolj primerna uporaba vodoravne VAL-IB, z naraščanjem od leve proti desni strani. Glede na to, da je za veljavno izpolnjevanje lestvice potrebno nemoteno zaznavanje celotne daljice, pa naj bi bila v nekaterih primerih, na primer pri pacientih po moţganski kapi, zaradi moţne okvare vidnega polja (homonimna hemianopsija) in/ali enostranskega zanemarjanja, bolj primerna navpična postavitev (21). Toda uporaba vidne analogne lestvice je pri pacientih po moţganski kapi problematična tudi zaradi slabe pozornosti in omejenih ročnih spretnosti (21). Navodila, čas poročanja in besedni opisi se v literaturi zelo razlikujejo, odvisni naj bi bili od namena uporabe lestvice (22). Na obeh koncih ima daljica majhni pravokotni oznaki s številkama 0 in 100 ter pod njima besedni opis (23). Waterfield in Sim (24) ter White (23) so priporočili označevanje z absolutnimi izrazi. Priporočili so, naj bo začetek daljice označen z opisom »ni bolečine«, kar je tudi najpogosteje zaslediti v literaturi (22, 23–27). Za konec daljice so priporočili opis »najhujša mogoča bolečina« ali »najhujša bolečina, ki si jo lahko predstavljam« (23, 24). Opis »huda bolečina« ni primeren, ker se ta pojem lahko spreminja in ne dopušča poslabšanja stanja (23, 24). Hjermstad in sodelavci so v preglednem članku (27) poročali o zelo raznoliki uporabi besednih opisov na koncu daljice (tabela 2), najpogosteje je bil uporabljen opis »najhujša bolečina, ki si jo lahko predstavljam« (27). Daljica, razen začetka in konca, naj bo brez oznak. Pacientu je treba povedati, katero časovno obdobje nas pri ocenjevanju zanima (bolečina v tem trenutku, bolečina danes, bolečina v zadnjem tednu itn.) (23). Po pacientovi oceni preiskovalec izmeri razdaljo v milimetrih od začetka daljice (točka 0, ni bolečine) do oznake, ki jo je naredil pacient (24). Izmerjena razdalja pomeni intenzivnost bolečine. Več avtorjev (23, 28, 29) zagovarja, da naj ima pacient pri ponovnem ocenjevanju vpogled v prejšnje ocene intenzivnosti bolečine. Brez tega naj pacienti ne bi bili sposobni natančno oceniti intenzivnosti trenutne bolečine v primerjavi s predhodnim ocenjevanjem. Ker ne ţelimo preizkušati pacientovega spomina glede označevanja na daljici, temveč nas zanima relativna sprememba njegove bolečine od predhodnega ocenjevanja, pa tudi, ker ocene Jakovljević in Puh: Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 49 intenzivnosti bolečine niso vedno skladne s potekom bolezni (28), z vpogledom v prejšnje ocene zmanjšamo napako trenutnega ocenjevanja. Smiselnost takega postopka potrjuje tudi ţelja večine pacientov (75 odstotkov), da imajo vpogled v prejšnje ocene (30). Ne glede na to, za katero izvedbo se odločimo, mora biti ocenjevanje intenzivnosti bolečine opravljeno vsakič z enako lestvico in na enak način. Tabela 2: Besedni opisi za bolečino na začetku in koncu vidne analogne lestvice za oceno intenzivnosti bolečine (prirejeno po 27) Začetek daljice (0) Konec daljice (100) Število raziskav Ni bolečine (angl. no pain) Sploh ni bolečine (angl. no pain at all) Močna bolečina (angl. severe pain) Huda bolečina (angl. worst pain) Huda bolečina, kot je lahko (angl. pain as bad as it can be) Najhujša bolečina, kar sem jih kdaj izkusil (angl. worst pain ever) Najhujša mogoča bolečina (angl. worst possible pain; worst pain possible) Najhujša bolečina, ki si jo lahko predstavljam (angl. worst pain imaginable) Najintenzivnejša bolečina, ki si jo lahko predstavljam (angl. the most intense pain imaginable) Najmočnejša občutena bolečina, ki si jo lahko predstavljam (angl. the most intense pain sensation imaginable) Maksimalna bolečina (angl. maximum pain) Neznosna bolečina (angl. unbearable pain) n = 5 n = 3 n = 5 n = 3 n = 8 n = 3 n = 11 n = 4 n = 3 n = 3 n = 5 Najenostavnejša in najbolj razširjena je uporaba ene ali več VAL-IB natisnjenih na papirju. V klinični praksi se je razširila tudi uporaba ocenjevanja z drsniki, katerih pomembna omejitev je, da pacientu ne omogočajo vpogleda v prejšnje ocene intenzivnosti bolečine. Poleg tega pa lestvica na drsnikih ni vedno skladna z VAL-IB in dogovorjenimi besednimi opisi. Obstaja tudi moţnost uporabe vidne analogne lestvice s programov za tablične računalnike. Tudi digitalna oblika VAL-IB je zanesljivo, veljavno in občutljivo merilo intenzivnosti bolečine (31, 32). Uporabnost vidne analogne lestvice za oceno intenzivnosti bolečine VAL-IB se lahko uporablja samostojno ali pa je sestavni del večdimenzijskih vprašalnikov, kot je na primer McGill vprašalnik o bolečini (33), ki sta ga v slovenski jezik prevedla Jakovljević in Pevec (34). Zaradi svoje enostavnosti in dostopnosti je VAL-IB široko uporabna. Čeprav predstavlja enodimenzionalnost eno izmed omejitev VAL-IB, saj ne pokaţe celotne slike o pacientovi bolečini (24, 35), je uporabna pri številnih skupinah pacientov (24). VAL-IB je zvezna lestvica in zato zelo občutljiva za spremembo intenzivnosti bolečine. Prav zaradi dobre občutljivosti je v primerjavi z drugimi tipi grafičnih merilnih lestvic najboljši način ocenjevanja intenzivnosti bolečine (11). Zahteva malo priprave in je sprejemljiva tako za zdravstvene delavce kot za paciente (30). Njuni prednosti sta preprosta uporaba in nezahteven besednjak (36). Zaradi minimalnih zahtev za paciente lahko večina (tudi manj izobraţeni) navadno razume naravo lestvice in jo izpolni (35, 36). Poraba časa za izpolnjevanje je majhna, saj povprečno znaša manj kot eno minuto (22, 37). Tudi velika motiviranost pacientov in predhodne izkušnje niso potrebne (11, 38). Omejitve vidne analogne lestvice za oceno intenzivnosti bolečine Lestvica VAL-IB ima 101 stopnjo za oceno intenzivnosti bolečine, kar je več stopenj, kot jih po navadi uporabijo pacienti. Pribliţno 75 odstotkov pacientov si namreč predstavlja VAL-IB kot lestvico z 11 točkami (39). Omejitev lestvice je tudi njena občutljivost na zunanje dejavnike, kot so razlaga (navodila) in pacientove izkušnje (11). Minimalne spremembe lestvice (dolţina, besedni opisi) lahko vplivajo na njene merske lastnosti (11). Uporaba vidne analogne lestvice je lahko teţavna v primeru motenj razumevanja in kognitivnih okvar (25) ter pri teţavah s pretvorbo abstraktnih senzoričnih ali čustvenih izkušenj v Jakovljević in Puh: Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico 50 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 ravno črto (38). Nekateri pacienti imajo pri izpolnjevanju teţave z odločitvijo, kako naj označijo intenzivnost bolečine na daljici oziroma kam postaviti oznako (24, 40), zaradi česar so v nekaterih raziskavah verjetno dobili slabo zanesljivost (41). Sorodniki in zdravstveni delavci kot ocenjevalci intenzivnosti bolečine V določenih okoliščinah samoporočanje o intenzivnosti bolečine ni mogoče. Takrat navadno iščemo informacije pri drugih osebah, kot so sorodniki in zdravstveni delavci. Pogosto je med samoporočanjem in poročanjem sorodnikov ali zdravstvenih delavcev prisotno večje odstopanje ocene intenzivnosti bolečine, saj opazovalci podcenjujejo intenzivnost, ki jo doţivlja pacient (42, 43). Ocena bolečine staršev ima zmerno korelacijo z oceno njihovih otrok (44, 45) in kaţe nizko raven ujemanja, predvsem takrat, ko otroci vrednotijo intenzivnost svoje bolečine visoko (45). Dejavniki pri sorodnikih in zdravstvenih delavcih, ki vplivajo na oceno intenzivnosti bolečine, so kroničnost bolečine, čas ocenjevanja intenzivnosti, uporaba splošnih merilnih orodij za bolečino, anatomsko mesto bolečine (46) in njihove izkušnje z bolečino (47). Čeprav usposabljanje za ocenjevanje intenzivnosti bolečine izboljša natančnost (48), pa navedeno kaţe, da ocenjevanje sorodnikov (44, 45) in zdravstvenih delavcev (44, 49) z VAL-IB ni primerno. MERSKE LASTNOSTI VIDNE ANALOGNE LESTVICE ZA OCENO INTENZIVNOSTI BOLEČINE Pri poročanju o učinkih protibolečinskih in drugih fizioterapevtskih postopkov na zmanjševanje bolečine pri posameznem pacientu ali v poročilih iz raziskav o učinkovitosti teh postopkov je priporočljivo primerjati spremembe vrednosti intenzivnosti bolečine, ki so bile izmerjene pri enem pacientu (izračunati razliko med ocenjevanji posameznika) oziroma med pacienti (izračunati povprečja razlik med ocenjevanji posameznika). Izmerjene vrednosti se ne smejo izraţati s povprečjem izmerjenih vrednosti med pacienti, saj ima vsak posameznik svojo lastno, osebno izkušnjo najhujše mogoče bolečine (24). Vodoravna VAL-IB na splošno velja kot ponovljivo, zanesljivo in veljavno orodje za ocenjevanje intenzivnosti občutene bolečine (11, 36, 50). Na splošno je ponovljivost odlična, saj koeficienti korelacije segajo od 0,97 do 0,99 (51, 52), pri pacientih s spoznavnimi motnjami pa je ponovljivost slaba (53). Variabilnost pri pacientih brez spoznavnih motenj znaša okoli 20 odstotkov (29, 53, 54). VAL-IB je zelo dobro zanesljiva pri pismenih (r = 0,94) in zmerno zanesljiva pri nepismenih (r = 0,71) pacientih (26). Zanesljivost VAL-IB je odvisna tudi od besednih opisov, ki označujejo skrajne točke lestvice, in od njene dolţine (23), zato je na posameznem govornem območju priporočljiva uporaba enotne VAL-IB. Zlatega standarda za merjenje in ocenjevanje bolečine ni, zato tudi ni podatkov o kriterijski veljavnosti. Veljavnost konstrukta je dobra, in sicer pri primerjavi s pettočkovno verbalno opisno lestvico (r = 0,71–0,78) in numerično ocenjevalno lestvico (r = 0,62–0,91) (37). Čeprav med njimi obstaja večja ali manjša povezanost, različne lestvice za oceno intenzivnosti bolečine med seboj niso zamenljive (53). Veljavnost je bila preiskovana v eksperimentalnih pogojih z zvočnimi draţljaji, pri čemer so ugotovili, da je v primerjavi z drugimi lestvicami najbolj veljavna prav VAL-IB (55). Numerična ocenjevalna lestvica, ki ima 11 stopenj za oceno intenzivnosti bolečine, je najbolj podobna VAL-IB. Visoko povezanost med lestvicama so ugotovili pri različnih skupinah pacientov (18, 53, 56, 57), vendar je pri posameznem pacientu ta povezanost šibkejša (58). Sočasna ocena bolečine z verbalno opisno lestvico in VAL-IB je pokazala večja odstopanja med različnimi skupinami pacientov. Pacienti po kirurških postopkih (artroplastika kolena, histerektomija, laparoskopska miotomija) so stanje brez bolečine na VAL-IB označili na razponu 0–4 mm, blago bolečino s 5–44 mm, zmerno bolečino s 45–74 mm in hudo bolečino s 75–100 mm (25). Pacienti z akutno bolečino so zmerno bolečino na VAS-IB označili okoli 30 mm, hudo bolečino pa s 54 mm ali več (59). Pacienti z rakom so hudo bolečino na VAL-IB označili s 35 mm in več (57). Zaradi subjektivne narave bolečine je smiselno, da normativne vrednosti za VAL-IB niso na voljo. Jakovljević in Puh: Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 51 Občutljivost VAL-IB se nanaša na sposobnost odkrivanja sprememb v intenzivnosti bolečine. Več ravni ko ima lestvica, bolj je občutljiva. Zaradi tega je VAL-IB v primerjavi z drugimi lestvicami najbolj občutljiva (25, 56, 60). Najmanjša zaznana razlika je opredeljena kot najmanjša sprememba, ki je večja od napake merilnega orodja, s katerim ocenjujemo simptom, najmanjša klinično pomembna razlika pa je opredeljena kot najmanjša sprememba, ki je pomembna za pacienta (61). S pacientovega, pa tudi fizioterapevtskega, stališča je za VAL-IB pomembnejša najmanjša klinično pomembna razlika. V znanstveni literaturi je kot klinično pomembna najpogosteje navedena 50- odstotna sprememba vrednosti od tiste, ki je bila predhodno označena na VAL-IB (62). Najmanjša klinično pomembna sprememba pa znaša od 30 (54) do 33 odstotkov (29) predhodne vrednosti. Pri pacientih z revmatoidnim artritisom znaša najmanjša klinično pomembna sprememba na VAL-IB 11,0 mm (63), pri pacientih s poškodbo rotatorne manšete pa 13,7 mm (64). Najmanjša klinično pomembna razlika za akutno bolečino znaša od 9,0 mm do 13,0 mm (65, 66), pri čemer ni razlik zaradi spola, starosti, vzroka bolečine (67) ali stopnje bolečine (68). Pri pacientih z višjo intenzivnostjo bolečine mora biti za dosego najmanjše klinično pomembne razlike sprememba na VAL-IB večja kot pri pacientih z niţjo intenzivnostjo bolečine (69). ZAKLJUČEK Bolečina je eden najpogostejših vzrokov, zaradi katerih pacienti prihajajo na fizioterapijo. Naloga fizioterapevta je, da poišče vzrok bolečine in jo zmanjša ali odpravi. Za določanje ciljev fizioterapije, načrtovanje in oceno uspešnosti fizioterapevtskih postopkov je treba oceniti značilnosti pacientove bolečine. Ocenjevanje intenzivnosti bolečine s samoporočanjem, za kar sluţi VAL-IB, naj bi bila prva izbira, priporočljivo pa jo je kombinirati z drugimi načini ocenjevanja bolečine. VAL-IB je zanesljivo, veljavno in občutljivo merilno orodje pri več različnih skupinah pacientov in se v fizioterapevtski obravnavi pogosto uporablja, vendar pa na rezultate lahko vplivajo usmerjenost lestvice, besedni opisi na začetku in koncu daljice ter postopek izvedbe (vključujoč razlago, navodila in moţnost vpogleda v predhodne rezultate). Za poenoteno splošno uporabo VAL-IB v Sloveniji predlagamo vodoravno desetcentimetrsko daljico z besednim opisom »ni bolečine« na začetku (levo) in »najhujša bolečina, ki si jo lahko predstavljam« na koncu (desno). Predlagani so tudi razlaga in navodila za pacienta ter vpogled v predhodne rezultate pri ponovnem ocenjevanju. V poročilih naj se rezultat vsakega ocenjevanja izrazi z izmerjeno vrednostjo v milimetrih ali pa se za posameznega pacienta izračuna spremembo intenzivnosti bolečine (razlika izmerjenih vrednosti). LITERATURA 1. Apkarian AV, Bushnell MC, Treede RD, Zubieta JK (2005). Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. Eur. J. Pain 9: 463–84. 2. Friebel U, Eickhoff SB, and Lotze M (2011). Coordinate-based meta-analysis of experimentally induced and chronic persistent neuropathic pain. Neuroimage 58: 1070–80. 3. Boureau F, Doubrere JF, Luu M (1990). Study of verbal description in neuropathic pain. Pain 42: 145–52. 4. Goldberg DS, McGee SJ (2011). Pain as a global public health priority. BMC Public Health 11: 770. 5. Carr DB, Goudas LC (1999). Acute pain. Lancet 353: 2051–8. 6. Saastamoinen P, Leino-Arjas P, Laaksonen M, Lahelma E (2005). Socio-economic differences in the prevalence of acute, chronic and disabling chronic pain among ageing employees. Pain 114 (3): 364–71. 7. Harstall C, Ospina M (2003). How Prevalent Is Chronic Pain? Pain clinical update XI (2). 8. Reid KJ, Harker J, Bala MM, Truyers C, Kellen E, Bekkering GE, Kleijnen J (2011). Epidemiology of chronic non-cancer pain in Europe: narrative review of prevalence, pain treatments and pain impact. Curr Med Res Opin 27 (2): 449–62. 9. Champion GD, Goodenough B, von Baeyer CL, Thomas W (1998). Measurement of pain by self- report. In: Finley GA, McGrath PJ (Eds). Measurement of pain in infants and children. Progress in Pain Research and Management, Vol. 10. Seattle: IASP Press. 10. Scott J, Huscisson EC (1976). Graphic representation of pain. Pain 2 (2): 175–84. 11. Jensen MP, Karoly P (1992). Pain-specific beliefs, perceived symptom severity, and adjustment to chronic pain. Clin J Pain 8 (2): 123–30. 12. Arntz A, de Jong P (1993). Anxiety, attention and pain. J Psychosom Res 37 (4): 423–31. Jakovljević in Puh: Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico 52 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 13. Roy M, Piché M, Chen JI, Peretz I, Rainville P (2009). Cerebral and spinal modulation of pain by emotions. Proc Natl Acad Sci USA 106 (49): 20900–5. 14. Kállai I, Barke A, Voss U (2004). The effects of experimenter characteristics on pain reports in women and men. Pain 112 (1-2): 142–7. 15. Williams DA, Park KM, Ambrose KR, Clauw DJ (2007). Assessor status influences pain recall. J Pain 8 (4): 343–8. 16. Aitken RC (1969). Measurement of feelings using visual analogue scales. Proc R Soc Med 62: 989– 93. 17. Woodforde JM, Merskey H (1972). Some relationships between subjective measures of pain. J Psychosom Res 16: 173–8. 18. Scott J, Huskisson EC (1979a). Vertical or horizontal visual analogue scales. Ann Rheum Dis 38: 560. 19. Williamson A, Hoggart B (2005). Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs 14 (7): 798–804. 20. Price CI, Curless RH, Rodgers H (1999). Can stroke patients use visual analogue scales? Stroke 30 (7): 1357–61. 21. Burckhardt CS, Jones KD (2003). Adult measures of pain: The McGill Pain Questionnaire (MPQ), Rheumatoid Arthritis Pain Scale (RAPS), Short- Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Verbal Descriptive Scale (VDS), Visual Analog Scale (VAS), and West Haven-Yale Multidisciplinary Pain Inventory (WHYMPI). Arthritis Rheum 49: S96–104. 22. White A (1998). Measuring pain. Acup Med 16 (2): 1–10. 23. Waterfield J, Sim J (1996). Clinical assessment of pain by the visual analogue scale. Brit J Ther Rehabil 3 (2): 94–7. 24. Jensen MP, Karoly P, Braver S (1986). The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain 27: 117–26. 25. Ferraz MB, Quaresma MR, Aquino LR, Atra E, Tugwell P, Goldsmith CH (1990). Reliability of pain scales in the assessment of literate and illiterate patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 17: 1022–4. 26. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF, et al (2011). European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC). Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage 41 (6): 1073–93. 27. Scott J, Huskisson EC (1979b). Accuracy of subjective measurements made with or without previous scores: an important source of error in serial measurement of subjective states. Annals of the Rheumatic Diseases 38: 558–9. 28. Farrar JT, Portenoy RK, Berlin JA, Kinman JL, Strom BL (2000). Defining the clinically important difference in pain outcome measures. Pain 88 (3): 287–94. 29. Joyce CR, Zutshi DW, Hrubes VF, Mason RM (1975). Comparison of fixed interval and visual analogue scales for rating chronic pain. Eur J Clin Pharmacol 8: 415–20. 30. Sindhu BS, Shechtman O, Tuckey L (2011). Validity, reliability, and responsiveness of a digital version of the visual analog scale. J Hand Ther 24 (4): 356–63. 31. Lewinson RT, Wiley JP, Worobets JT, Stefanyshyn DJ (2013). Development and validation of a computerized visual analog scale for the measurement of pain in patients with patellofemoral pain syndrome. Clin J Sport Med 23 (5): 392–6. 32. Melzack R (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1 (3): 277–99. 33. Jakovljević M in Pevec M (1992). Predstavitev slovenske inačice McGill-Melzackovega vprašalnika o bolečini. II. strokovno posvetovanje slovenskih fizioterapevtov in II. občni zbor, Bovec, 23. do 24. april 1992. 34. Chapman CR, Casey KL, Dubner R, Foley KM (1985). Pain measurement: an overview. Pain 22 (1): 1–31. 35. Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B (1983). The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 17 (1): 45–56. 36. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA (1978). Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 37: 378–81. 37. McCormack HM, Horne DJ, Sheather S (1988). Clinical applications of visual analogue scales: a critical review. Psychol Med 18 (4): 1007–19. 38. Jensen MP, Turner JA, Romano JM (1994). What is the maximum number of levels needed in pain intensity measurement? Pain 58: 387–92. 39. Jackson D, Horn S, Kersten P, Turner-Stokes L (2006). Development of a pictorial scale of pain intensity for patients with communication impairments: Initial validation in a general population. Clin Med 6: 580–855. 40. Carlsson AM (1983). Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the Visual Analogue Scale. Pain 16: 87–101. 41. Van Herk R, van Dijk M, Biemold N, Tibboel D, Baar FP, de Wit R (2009). Assessment of pain: can caregivers or relatives rate pain in nursing home residents? J Clin Nurs 18 (17): 2478–85. Jakovljević in Puh: Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 53 42. Solomon P (2001). Congruence between health professionals' and patients' pain ratings: a review of the literature. Scand J Caring Sci 15 (2): 174–80. 43. Singer AJ, Gulla J, Thode HC Jr (2002). Parents and practitioners are poor judges of young children's pain severity. Acad Emerg Med 9 (6): 609–12. 44. Kelly AM, Powell CV, Williams A (2002). Parent visual analogue scale ratings of children's pain do not reliably reflect pain reported by child. Pediatr Emerg Care 18 (3): 159–62. 45. Labus JS, Keefe FJ, Jensen MP (2003). Self-reports of pain intensity and direct observations of pain behavior: when are they correlated? Pain 102 (1-2): 109–24. 46. Robinson ME, Wise EA (2003). Gender bias in the observation of experimental pain. Pain 104 (1-2): 259–64. 47. Solomon PE, Prkachin KM, Farewell V (1997). Enhancing sensitivity to facial expression of pain. Pain 71 (3): 279–84. 48. Marinsek M, Kovacic D, Versnik D, Parasuh M, Golez S, Podbregar M (2007). Analgesic treatment and predictors of satisfaction with analgesia in patients with acute undifferentiated abdominal pain. Eur J Pain 11 (7): 773–8. 49. Dixon JS, Bird HA (1981). Reproducibility along a 10 cm vertical visual analogue scale. Ann Rheum Diseas 40 (1): 87–9. 50. Gallagher EJ, Bijur PE, Latimer C, Silver W (2002). Reliability and validity of a visual analog scale for acute abdominal pain in the ED. American Journal of Emergency Medicine 20; 287–90. 51. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ (2001). Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Academic Emergency Medicine 8: 1153–7. 52. DeLoach LJ, Higgins MS, Caplan AB, Stiff JL (1998). The visual analog scale in the immediate postoperative period: intrasubject variability and correlation with a numeric scale. Anesth Analg 86 (1): 102–6. 53. Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM (2001). Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 94 (2): 149–58. 54. Lara-Muñoz C, De Leon SP, Feinstein AR, Puente A, Wells CK (2004). Comparison of three rating scales for measuring subjective phenomena in clinical research. I. Use of experimentally controlled auditory stimuli. Arch Med Res 35 (1): 43–8. 55. Ohnhaus EE, Adler R (1975). Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and the visual analogue scale. Pain 1 (4): 379–84. 56. Briggs M, Closs JS (1999). A descriptive study of the use of visual analogue scales and verbal rating scales for the assessment of postoperative pain in orthopaedic patients. J Pain Symptom Manage 18 (6): 438–46. 57. Linton SJ, Götestam KG (1983). A clinical comparison of two pain scales: correlation, remembering chronic pain, and a measure of compliance. Pain 17 (1): 57–65. 58. Collins SL, Moore RA, McQuay HJ (1997). The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? Pain 72: 95–7. 59. Jamison RN, Gracely RH, Raymond SA, Levine JG, Marino B, Herrmann TJ, Daly M, Fram D, Katz NP (2002). Comparative study of electronic vs. paper VAS ratings: a randomized, crossover trial using healthy volunteers. Pain 99 (1-2): 341–7. 60. De Vet HC, Terwee CB, Ostelo RW, Beckerman H, Knol DL, Bouter LM (2006). Minimal changes in health status questionnaires: distinction between minimally detectable change and minimally important change. Health Qual Life Outcomes 4: 54–9. 61. Rowbotham MC (2001). What is a "clinically meaningful" reduction in pain? Pain 94 (2): 131–2. 62. Wolfe F, Michaud K (2007). Assessment of pain in rheumatoid arthritis: minimal clinically significant difference, predictors, and the effect of anti-tumor necrosis factor therapy. J Rheumatol 34: 1674–83. 63. Tashjian RZ, Deloach J, Porucznik CA, Powell AP (2009). Minimal clinically important differences (MCID) and patient acceptable symptomatic state (PASS) for visual analog scales (VAS) measuring pain in patients treated for rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg 18: 927–32. 64. Todd KH (1996). Clinical versus statistical significance in the assessment of pain relief. Ann Emerg Med 27: 439–41. 65. Gallagher EJ, Liebman M, Bijur PE (2001). Prospective validation of clinically important changes in pain severity measured on a visual analog scale. Ann Emerg Med 38 (6): 633–8. 66. Kelly AM (1998). Does the clinically significant difference in VAS pain score differ with age, gender or cause of pain? Acad Emerg Med 5: 1086–90. 67. Kelly AM (2001). The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score does not differ with severity of pain. Emerg Med J 18 (3): 205–7. 68. Bird SB, Dickson EW (2001). Clinically significant changes in pain along the visual analog scale. Ann Emerg Med 38 (6): 639–43. 69. Herr KA, Spratt K, Mobily PR, Richardson G (2004). Pain intensity assessment in older adults: use of experimental pain to compare psychometric Jakovljević in Puh: Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico 54 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 properties and usability of selected pain scales with younger adults. Clin J Pain 20 (4): 207–19. 70. Ogon M, Krismer M, Sollner W, Kantner- Rumplmair W, Lampe A (1996), Chronic low back pain measurement with visual analogue scales in different settings. Pain 64: 425–8. 71. Fink R (2000). Pain assessment: the cornerstone to optimal pain management. Proc (Bayl Univ Med Cent) 13 (3): 236–9. Jakovljević in Puh: Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 55 Priloga 1: MERJENJE INTENZIVNOSTI BOLEČINE Z VIDNO ANALOGNO LESTVICO Jasna navodila o načinu ocenjevanja intenzivnosti bolečine z VAL-IB so nujna za pravilno izpolnjevanje (70). Kratek uvod v ocenjevalno lestvico je navadno zadosten in pogosto dodatna ustna navodila niso potrebna (71). V navodilih mora biti jasno povedano, ali se vprašanje nanaša na trenutno bolečino, običajno bolečino, najhujšo bolečino, povprečno bolečino v določenem časovnem obdobju in tako naprej (71). Slika 1: Vidna analogna lestvica za oceno intenzivnosti bolečine (VAL-IB) Navodila za pacienta »Pred vami je vidna analogna lestvica, ki jo predstavlja daljica, s katero ovrednotimo intenzivnost vaše bolečine. Na levi strani je številka nič, ki označuje, tako kot je napisano, da bolečine ni. Na desni strani je številka 100, ki označuje najhujšo bolečino, ki si jo predstavljate. S svinčnikom označite s črtico, kako intenzivna je vaša…: o trenutna bolečina o običajna/najhujša/povprečna bolečina v _________________ (navedite obdobje). Ali ste razumeli?« Če je pacient postopek razumel, označi intenzivnost svoje bolečine na VAL-IB. Če razlage ni razumel, ga vprašajte, česa ni razumel, in mu postopek ponovno razloţite tako, da bo razumel. Vpogled v predhodne rezultate Pri ponovnem ocenjevanju je priporočeno, da ima pacient VAS-IB lestvico iz predhodnega ocenjevanja pred seboj. Odčitavanje in zapis rezultatov Po pacientovi oceni preiskovalec izmeri razdaljo v milimetrih od začetka daljice (točka 0, ni bolečine) do oznake, ki jo je naredil pacient. Izmerjena razdalja pomeni intenzivnost bolečine. V poročilih naj se rezultat vsakega ocenjevanja izrazi z izmerjeno vrednostjo v milimetrih ali pa za posameznega pacienta izračuna spremembo intenzivnosti bolečine (razlika izmerjenih vrednosti med ocenjevanji). Klinični primer / Case report 56 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Manipulacija fascij pri internističnih (visceralnih) motnjah The fascial manipulation with internistic (visceral) disorders Blanka Koščak Tivadar1 IZVLEČEK Uvod: Manipulacija fascij se je iz prvotne obravnave gibalnega sistema razširila tudi na visceralno (internistično) področje. Opazili so, da lahko z manipulacijo fascij mišično-skeletnega sistema prek parietalne fascije vplivajo na pravilen poloţaj notranjih organov. Čeprav obravnava notranjih organov ne spada v področje fizioterapije, nas je zanimalo, ali lahko z manipulacijo fascij skeletnih mišic vplivamo na visceralno fascijo in s tem na delovanje notranjih organov. Metode: Mesec dni smo obravnavali pacientko z obolenjem v srčno-ţilnem sistemu in s simptomi, ki so nastopili med telesno dejavnostjo. Pri obremenitvah se je pacientka zadihala, povišal se ji je tudi srčni utrip. Pred vsako terapijo smo naredili za manipulacijo fascij specifične teste za gibalni in visceralni sistem in jih ponovili po terapiji. Pacientka je ves čas pojavljanje visceralnih simptomov. Rezultati: Po končani terapevtski obravnavi smo opazili izboljšanje visceralnih simptomov in povečanje obsegov giba v kolčnih sklepih, boljšo propriocepcijo in mišično zmogljivost. Zaključki: Manipulacija fascij fizioterapevtom omogoča vpliv na delovanje notranjih organov v smislu zagotavljanja fiziološkega prostora, ki omogoča organom normalno delovanje. S tem terapevtskih pristopom pa verjetno ni mogoče odpravljati visceralnih teţav. Ključne besede: fascija, visceralna, fizioterapija, osteopatija, mišica. ABSTRACT Introduction: The fascial manipulation has been extended from the original treatment of the locomotor system to the visceral (internistic) field. It has been noted the possible to influence on the correct position of internal organs through the parietal fascia. Although the treatment of internal organs does not fall within the scope of physiotherapy, we were interested if we can have influence on the function of internal organs. Methods: We treated a patient with cardiovascular disease and symptoms that occurred during physical activity for a month. During physical activity, the patient started panting and her heart rate increased. We did some specific tests for the locomotor and visceral system before and after the therapy, each treatment. The patient was constantly monitoring the occurrence of visceral symptoms. Results: After we had finished treatment, we found improvement in visceral symptoms, proprioception, muscle strength and an increased range of movement in the hip joint. Conclusions: The fascial manipulation enables an impact on the functioning of internal organs in terms of ensuring the physiological space allowing internal organs to function normally. With this approach it probable is not possible to solve the visceral problem. Key words: fascia, visceral, physiotherapy, osteopathy, muscle. 1 Mediko d.o.o., Ljubljana Korespondenca/Correspondence: Blanka Koščak Tivadar, mag. men. in vzg. v zdr., dipl. fiziot.; e-pošta: blanka@fizioterapija-mediko.si Prispelo: 18.03.2014 Sprejeto: 09.11.2014 Koščak Tivadar: Manipulacijs fascij pri internističnih (visceralnih) motnjah Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 57 UVOD Manipulacija fascij (angl. fascial manipulation) je razmeroma nov pristop v fizioterapiji, ki jo je v 80. letih razvil italijanski fizioterapevt Luigi Stecco. Pristop, ki prinaša rezultate (1), se še vedno razvija. Njegovo delo uspešno nadaljujeta Antonio in Carla Stecco. S prvotne obravnave gibalnega sistema so pristop razširili tudi na področje notranjih organov, saj trdijo, da sta fascija mišično- skeletnega sistema in fascija notranjih organov povezani od zunaj na znotraj in obratno (2). Fascija je trodimenzionalno mreţasto tkivo. Poznamo površinsko fascijo (angl. superficial fascia), globoko fascijo (angl. deep fascia) in fascijo notranjih organov (angl. visceral fascia). Čvrsto vezivno tkivo različnih oblik obdaja vsako mišico, najdrobnejše miofibrile in vsak posamezen organ v telesu ter tvori povezavo (kontinuiranost) v telesu (3). Termin globoka fascija se uporablja za vsako čvrsto tkivo, ki obdaja in se vrašča v mišice, kosti, ţivce in krvno-ţilni sistem v telesu in omenjenim strukturam omogoča obliko. Globoka fascija (npr. fascia lata, brahialna fascia, fascia v mečih) vsebuje čvrsto večplastno vezivno tkivo (kolagenska vlakna tipa 1, 3 in elastična vlakna) ter več plasti rahlega vezivnega tkiva (angl. loose connective tissue), kamor spadajo maščobno tkivo, glukozamin amino glikani in hialuronska kislina. Naloga globoke fascije je prenos sil v smeri proksimalno-distalno in nasprotno. Hkrati je globoka fascija v pomoč pri mišični koordinaciji (4). Prepletajo jo ţivčni končiči, mehanoreceptorji (Ruffinijeva telesca, Paccinijeva telesca, prosti ţivčni končiči) in nociceptorji, zato ima pomembno vlogo pri propriocepciji in bolečini (5). Ob vsaki kontrakciji mišice se tako hkrati vzdraţijo tudi receptorji (6). Vezivno tkivo pa omogoča čvrstost in obliko človeškega telesa (7). Plastičnost fascije zagotavlja ponovno vzpostavitev elastičnosti tudi po manipulaciji (8). Hkrati je globoka fascija prek avtonomnih nociceptorjev in nociceptivnih refleksov povezana z lokalnimi kontraktilnimi strukturami (9). Najpomembnejša vloga visceralne fascije in njenih sidrnih točk je vzdrţevanje pravilnega poloţaja organov v telesnih votlinah in s tem zagotavljanje normalne fiziološke gibljivosti organov (angl. motility). V nasprotnem primeru bi kontrakcija skeletnih mišic lahko motila delovanje notranjih organov ali pa bi organi nenehno spreminjali svoj poloţaj v telesu (2). Tako parietalna kot visceralna plast fascije vsebujeta serozno membrano in sta manj raztegljivi kot površinska fascija (10). Plasti fascije enega dela telesa so povezane s fascijo drugih delov telesa (11). Pomembna vloga visceralne fascije je tudi varovanje. Varovanje se lahko kaţe kot alodinija tkiva (ţivčno-mišične prenapetostne točke), povečanje mišičnega tonusa v skeletnih in gladkih mišicah, lokalizirana oteklina ali okvara tkiva, zmanjšan obseg gibljivosti sklepov in spremenjen poloţaj sklepa v mirovanju, sprememba v propriocepciji, mišična oslabelost ter kot inhibicija bolečine in spremenjena ali zmanjšana funkcija gibalnega sistema ali notranjega organa zaradi zgoraj opisanih sprememb (9). Točke, v katerih je povečana napetost med plastmi fascije (zgoščenost; angl. densification), lahko poiščemo s tipanjem (palpacijo). Z manipulacijo fascije in sidrnih točk lahko ponovno vzpostavimo fiziološko elastičnost fascije in vzpostavimo drsnost med plastmi mišično-skeletne fascije in hkrati vplivamo na delovanje notranjih organov. Sidrne točke (njihova mesta so določena skladno) sluţijo kot pripenjališča fascije, omogočajo različno napetost fascije, hkrati pa vzdrţujejo njen fiziološki poloţaj in preprečujejo, da bi aktivnost mišic trupa čezmerno vplivala na poloţaj notranjih organov (na primer, da bi jih stisnilo) (13). Naloga mišic trupa pri človeku je omogočanje gibanja trupa v treh ravninah, hkrati pa tudi obdajajo in varujejo notranje organe v mirovanju in med gibanjem. Obe funkciji lahko potekata nemoteno le v primeru, ko je mišična fascija elastična. V nasprotnem primeru lahko gibanje povzroča bolečino ali pa notranji organi ne morejo optimalno delovati. Zaznavanje bolečine v telesu lahko razumemo tudi kot pozitiven znak, saj bolečina sporoča, da nekaj ne deluje pravilno (14). Pomembno je, da pacient in terapevt prepoznata bolečino in ukrepata v začetni fazi, preden nastopi sprememba (okvara) v delovanju mišično- skeletnega sistema ali kakšnega drugega organskega sistema (1). Zanimalo nas je, ali lahko z manipulacijo fascije skeletnih mišic vplivamo na fascijo notranjih organov in s tem na delovanje notranjih organov. Koščak Tivadar: Manipulacijs fascij pri internističnih (visceralnih) motnjah 58 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Manipulacija fascije Manipulacija fascije spada med osteopatske tehnike (15). Vodilo tega terapevtskega pristopa je, da so vsi telesni sistemi povezani, zato motnje v delovanju enega sistema lahko vplivajo na delovanje drugih sistemov (16). Hkrati ob dojemanju telesa kot celote, medsebojno povezanih funkcijah, mehanizmih za samozdravljenje in ob terapevtskih postopkih fizioterapevt telesu omogoča samoregulacijo in samozdravljenje (17). Pri tem lahko vplivamo tudi na visceralne občutke (npr. dispneo). Terapevt, ki izvaja manipulacijo fascije za mišično-kostni sistem s specifičnimi gibalnimi testi, išče omejitve gibov in tipa zgoščenine v fasciji, ki so značilne za posamezno miofascialno bolečino. Pri tem se osredotoča na dele telesa (npr. predel ramena, predel kolka) in ne na posamezne sklepe ali mišice. Terapevtska obravnava se izvaja v posamezni ravnini obravnave (sagitalna, frontalna, horizontalna) in je fizioterapevt med eno obravnavo ne spreminja. Pri manipulaciji fascije za notranje organe pa simptomi notranjih organov usmerjajo fizioterapevta, da poišče zgoščenino na mišicah trupa (2). Fizioterapevti z manipulacijo fascije omogočajo povečanje čvrstosti, tonusa, viskoznosti ali organiziranosti fascij in vplivajo na konsistenco hialuronske kisline (3). Dokazano je, da hialuronska kislina med globoko fascijo in mišico deluje kot maţa in omogoča drsenje plasti fascij med plastmi in mišičnim tkivom (18). Spremembe hialuronske kisline iz ţelatinastega v bolj tekoče stanje (angl. gel to sol) lahko posledično spremenijo prenos sil v fasciji in vzdraţenje receptorjev. Manipulacija fascije s pomočjo globokega trenja (frikcije) in drsenja poveča temperaturo v mišici ter omogoči normalno sproščanje hialuronske kisline in posledično boljše drsenje med kolagenskimi vlakni (6). Zgoščenina v mišični fasciji lahko vpliva na obstensko fascijo (angl. parietal fascia), obstenska fascija vpliva na visceralno fascijo in visceralna fascija na funkcijo organa (ali v nasprotni smeri) (13). Če bi bili notranji organi pripeti neposredno na notranjo steno trupa, bi močan mišični tonus ob aktivnosti mišic trupa preveč vplival na funkcionalno gibanje organa, ki je lahko avtonomno (intrizično; npr. ţrelo, ţelodec, črevesje, arterije in vene, srce, mehur) ali pa se pojavlja gibanje kot posledica gibanja okolice (npr. pljuča, ledvica) (2). Kadar so znaki povečane napetosti spregledani (npr. bolečina, disfonija, refluks itn.), lahko zaradi povečane napetosti ali zmanjšanega prostora v organu ali v njegovi bliţini nastane cista, fibrom, ptoza ali druga kompenzacija. Cilj manipulacije fascije za notranje organe (angl. fascial manipulation for internal disfunction – FMID) je torej, da z manipulacijo mišične fascije vplivamo na zgoščenine, ki nastajajo v notranjih organih ali njihovi neposredni bliţini (2). Postavili smo hipotezo, ki je predvidevala nastanek teţav v mišično-kostnem in visceralnem delu zaradi slabšega delovanja srčno-ţilnega aparata. Pristop manipulacija fascije opisuje aparat (angl. apparatus) kot skupino organov, ki izvira iz iste zarodne plasti. Obtočila skupaj s sečili izhajajo iz mezoderma. Razlikujemo dihalni (ARE), srčno- ţilni (ACI), sečni (AUN), endokrini (AEN), haemopoetični (AHE), fotoreceptorski (APR), mehanoreceptorski (AMR) in kemoreceptorski aparat (ACR) (2). Fascialna sekvenca (angl. sequence) povezuje med seboj organe posameznega aparata. Vsaki sekvenci torej ustrezajo aparat, kontrolna veriţnica (angl. catenary), in točno določene sidrne točke. Sekvence se delijo na visceralno (SE-VI), srčno- ţilno (SE-VA), ţlezno (SE-GL) in receptorsko sekvenco (SE-RC) (2). Veriţnice pa v tem pristopu pojmujemo kot dolge napetostne linije (20). METODE V raziskavi smo za empirični del zbrali, analizirali in sintetizirali primarne in sekundarne vire. Primarne vire (podatke) smo pridobili z obravnavo pacientke. Sekundarni viri so bili zbrani s pregledom domače in tuje strokovne literature ter spleta (bibliografske baze podatkov, Pub Med, COBISS, Medline in drugih). V raziskavi smo mesec dni obravnavali pacientko z visceralnim simptomom, dispnejo ob naporu. Rozman (2008) je opisal dispnejo kot slabo opredeljen visceralni občutek, ki ga ne moremo locirati na predel telesa, podobno kot pri Koščak Tivadar: Manipulacijs fascij pri internističnih (visceralnih) motnjah Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 59 zaznavanju lakote ali ţeje. Občutek nastane v korteksu centralnega ţivčevja na podlagi priliva iz različnih centralnih in perifernih receptorjev, ki pa nimajo enotnega končnega vzorca receptorske vzdraţenosti. Če je vzrok srčno-ţilni sistem, dispeneja nastane zaradi zmanjšane sposobnosti dostave kisika perifernim mišicam in zmanjšane sposobnosti perifernih mišic, da ta kisik uporabijo v aerobnem metabolizmu (Rozman, 2008). Pred vsako posamezno terapevtsko obravnavo smo naredili za manipulacijo fascije specifične teste za gibalni in visceralni sistem in jih ponovili po terapiji. Tipali smo spremembe drsnosti točk na mišično-skeletnem delu, ki po tem pristopu ustrezajo srčno-ţilnim strukturam. Testi so po protokolu pristopa ocenjevani na lestvici od 1 do 3 zvezdice, pri čemer pomeni *bolečina, **oslabelost in ***omejeno gibanje (6). Uporabljali smo tudi 10-stopenjsko vidno analogno lestvico (angl. visual analog scale – VAS), s katero smo ocenjevali bolečino in druge občutke pacientke (stiskanje v prsih, otekanje v spodnjih udih, utrujenost). Pacientka je visceralne občutke v času med dvema terapijama. Ob tem smo upoštevali, da sta pacientka in fizioterapevt ocenjevala subjektivno, kar je značilno za ta pristop. Pacientki sta bili zagotovljeni anonimnost in prostovoljnost, z moţnostjo odklonitve sodelovanja v raziskavi oziroma prekinitve izpolnjevanja vprašalnika. Pridobili smo tudi njeno izjavo o prostovoljnem sodelovanju v raziskavi. REZULTATI Anamneza 51 let stara pacientka je navajala teţave v srčno- ţilnem sistemu med telesno dejavnostjo. Ţe manjši fizični napor (rahel tek – 100 m, hitrejša hoja – 300 m) ali vzpenjanje po stopnicah (pacientka ima doma 30 stopnic, ki vodijo iz pritličja do stanovanja v prvem nadstropju) je povzročil zvišanje pulza in občutek stiskanja v prsih (VAS: 7), nastopilo je tudi otekanje v obeh nogah (VAS: 5). Občasno je občutila močno bolečino (VAS: 10) v sprednjem predelu desnega gleţnja. Bolečina je bila prisotna leto in pol, nastopila je pri stoji in je bila močnejša zjutraj. V sprednjem predelu obeh kolen (izraziteje v predelu levega kolena) so bile prisotne bolečine, slišne so bile krepitacije, ki so se povečale pri hoji po stopnicah navzdol, še posebno, kadar je bila utrujena (VAS: 6). V mečnih mišicah obeh spodnjih udov je občasno navajala krče. V minulih desetih letih je zaradi teţav v gibalnem sistemu večkrat obiskala zdravnika (štiri leta pred tem poročilom je bil diagnosticiran obojestranski trohanterni bursitis, dve leti pred poročilom pa obojestranska artroza kolen, sum na obojestransko hondromalacijo pogačice in obojestranska koksalgija). V preteklosti je pacientka navajala še bolečine v sprednjem delu desnega ramena, na zunanjem delu obeh kolkov, na območju zadnjega dela vratu in v sprednjem in zadnjem delu zapestja. V prostem času je včasih rada kolesarila, vadila nordijsko hojo, planinarila, a je morala te dejavnosti zaradi svojih teţav opustiti. V mirovanju ni imela teţav. Pacientka ima prirojeno Ebsteinovo anomalijo trikuspidalne zaklopke (izvid z dne 5. 7. 2013) in se zdravi v kardiološki ambulanti. V anamnezi je pacientka navedla tudi teţave z zanositvijo. Večkrat je poizkusila z umetno oploditvijo in enkrat opravila splav zaradi zunajmaternične nosečnosti. Pred petnajstimi leti je opravila več laparaskopij. Pacientka je normalno prehranjena. Pred sedmi leti je izgubila menstruacijo, občasno ima ob aktivnosti parastezije v stopalih. Testiranje gibov je pričakovano nakazalo več teţav v sagitalni ravnini, ki so značilne za srčno-ţilni aparat. Ob testiranju gibov smo z lestvico, ki je značilna za ta pristop, ocenili pozitivno (od 1 do 3 zvezdice) aktivne gibe v smeri naprej in nazaj v predelu kolka, kolena, lopatice in prstov. Nekaj manj pozitivnih odgovorov smo dobili v horizontalni ravnini, predvsem v predelu kolka in prsnega koša. Zatipali smo tudi nekaj nedrsečih točk v prednjih in zadnjih predelih (na glavi, lopatici, v predelu zapestja, na prsnem košu, kolenu, goleni in stopalu). Glede na pridobljeno anamnezo in testiranje smo skladno s pristopom manipulacije fascije predpostavili, da je pri naši pacientki izvor simptomov v sprednji veriţnici srčno-ţilni sekvenci in srčno-ţilnem aparatu. Glede na značilnosti pristopa smo med tremi ravninami obravnave izbrali sagitalno ravnino in obravnavo specifičnih točk na omenjeni ravnini. Koščak Tivadar: Manipulacijs fascij pri internističnih (visceralnih) motnjah 60 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 Terapija Z manipulacijo fascije smo opravili štiri obravnave s časovnim razmikom enega tedna. V prvi obravnavi smo obravnavali šest nedrsečih točk v sagitalni ravnini. Vse točke so bile po terapiji bolj drsne oziroma mobilne. Pacientka je po terapiji kazala manjše motnje ravnoteţja kot pred obravnavo in navajala subjektivni občutek večje stabilnosti telesa. Ob kontroli aktivnih gibov smo opazili izboljšanje v anteriorno-posteriorni smeri, pa tudi v horizontalni smeri, čeprav te ravnine nismo obravnavali. Ob prihodu na drugo obravnavo je pacientka navajala glavobole (prej jih ni imela). Glavobol je bil tudi na dan obravnave. V času med terapijama je pacientka navajala boljši občutek stabilnosti ter manj bolečin v stopalu in kolenih. Občutek stiskanja v prsih med telesno dejavnostjo je bil še vedno prisoten. Opravili smo palpacijo, preverili gibe, ki smo jih pozitivno ocenili pri prvem pregledu in ugotovili izboljšanje (niţje ocene, manjši VAS). Ponovili smo terapevtsko obravnavo z manipulacijo fascije v sagitalni ravnini. Obravnavali smo sedem nedrsečih točk in na koncu ugotovili boljšo drsnost, zmanjšanje bolečine v nedrsečih točkah in povečan obseg gibov in stabilnosti. Glavobol je med obravnavo izzvenel. Po pripovedovanju pacientke se je po drugi terapiji zmanjšala bolečina na prednjem zunanjem delu meč oziroma je hitreje izzvenela, kadar se je pojavila. Predhodno je pacientka navajala izţarevanje bolečine v ta predel ob izvajanju gibov v desnem kolku. Ponovno je navajala glavobol, ki pa je hitreje minil in ni bil tako intenziven. Palpacija in testiranje pozitivnih točk iz prejšnjih obravnav sta pokazala manj nedrsečih točk, teţave v frontalni ravnini so izzvenele. Ostala je omejitev gibov rotacije v kolku. Opravili smo obravnavo osmih točk. Največja nedrsnost in bolečina sta bili v sprednjih, središčnih točkah na desni strani prsnega koša, ki so značilno povezane s teţavami srčno-ţilnega aparata (2). Pred četrto obravnavo smo pri stoji na prstih opazili manjšo nestabilnost v desnem gleţnju, manjšo nestabilnost v levem kolenu med izpadnim korakom in manjšo omejitev gibljivosti v smereh rotacij v kolku obojestransko, kot pred prvim obiskom. Glavobola ni bilo. V zadnji obravnavi nismo spreminjali ravnine obravnave in smo se odločili, da bomo vztrajali pri obravnavi točk na sprednji in zadnji strani telesa. Večina obravnavanih točk je bila v predelu prsnega koša in v predelu lopatice, nekaj na glavi, zapestju in spodnjih udih. V vmesnem času, med posameznimi fizioterapevtskimi obravnavami, se je pacientka ukvarjala tudi z aerobnimi dejavnostmi (hoja, planinarjenje). Še vedno je opaţala, da se zadiha, vendar pozneje. Teţave so s prenehanjem telesne dejavnosti izzvenele. Stopnice doma ji niso več predstavljale teţav in ni se ji bilo več treba ustavljati na poti zaradi zadihanosti, zmanjšal se je občutek stiskanja v prsih. Izboljšanje funkcije gibalnega sistema (občutek mehkega poteka giba) je bilo opazno predvsem pri kolenu. Gleţenj je bil ob obremenitvi občasno še vedno boleč. Tri mesece po končani obravnavi pacientka subjektivno še vedno navaja izboljšanje. Laţje je dihala ob aerobni dejavnosti in zadihanost je hitreje izzvenela. V kolenu nima več teţav, bolečine v gleţnju so se v tem obdobju pojavile le dvakrat, ob večjem naporu. RAZPRAVA Z manipulacijo fascije in obravnavo specifičnih točk na mišično-kostni fasciji vplivamo na celo telo, tudi na visceralno fascijo. Manipulacija fascije je lahko terapevtski pristop, s katerim je mogoče ponovno vzpostaviti drsenje med plastmi fascij. Notranji organi naj bi tako ponovno dobili ustrezen prostor za delovanje in se lahko ponovno »postavili« na anatomsko predviden poloţaj (2). Pri obravnavi pacientke smo zaznali izboljšanje gibljivosti v gibalnem sistemu (subjektivna ocena pacientke in fizioterapevta), pri čemer je predvsem poudarek na simetriji gibov in občutku izvajanja giba pri pacientu. Meritev obsega gibov z goniometrom pristop ne uporablja, temveč je merilo tristopenjska lestvica. Naša pacientka je ob ponovnem testiranju dosegla boljše rezultate, povečal se je obseg gibljivosti v kolku, okrepil se je proprioceptivni odziv in izboljšala se je mišična funkcija. Prav tako se je zadihanost pojavila Koščak Tivadar: Manipulacijs fascij pri internističnih (visceralnih) motnjah Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 61 pozneje in je hitreje izzvenela. Pacientka je navajala laţje premagovanje stopnic in razdalj ter ocenila teţave na VAS-lestvici z niţjo oceno. Tudi eno leto po obravnavi pacientka še vedno navaja zmanjšanje teţav z zadihanostjo. Kot pomanjkljivost tega poročila je treba izpostaviti, da niso bili uporabljeni objektivni ocenjevalni postopki, temveč so rezultati ocenjeni na podlagi subjektivnih opazovanj fizioterapevta in občutkov pacientke. Poleg ocenjevanja bolečine po VAS-lestvici in subjektivnih manualnih ocenjevalnih postopkov bi bilo treba razmišljati o merljivih testih za gibalni sistem, ki bi jih lahko med seboj primerjali, saj bi tako lahko dobili tudi objektivne rezultate. Visceralni občutki pa so v večini fizioterapevtskih ambulant teţje merljivi. ZAKLJUČEK Manipulacija fascije, sicer osteopatski pristop, je pristop, ki fizioterapevtom omogoča vplivanje na delovanje notranjih organov. Nesmiselno bi bilo pričakovati, da bomo tako zdravili obolele notranje organe, lahko pa predvidevamo, da z uporabo tega pristopa notranjim organom izboljšamo pogoje za dobro delovanje. Med terapijo smo izboljšali drsnost mišično-skeletne fascije in tako dosegli zmanjšanje visceralnih občutkov. Kaţe, da z našimi terapevtskimi pristopi, pa naj bo to manipulacija fascije ali kakšen drug fizioterapevtski pristop, verjetno vplivamo na celo telo in lahko povzročimo tudi odgovor v avtonomnem ţivčevju, gladkih in srčni mišici ter notranjih organih in sproţimo visceralne občutke. ZAHVALA Zahvaljujem se doc. dr. Urški Puh za podporo in strokovno pomoč pri pisanju članka, ge. Branki Slakan Jakovljević, univ. dipl. org, višji fizioterapevtki in ge. Karin Vitez Kolenc, dipl. fiziot., za pomoč pri strokovnih izrazih. LITERATURA 1. Stecco L, Stecco C (2009). Fascial manipulation practical part. Padova: Piccin Nuova Libraria S.p.A., 1–37. 2. Stecco L, Stecco C (2014). Fascial manipulation for internal dysfunction. Padova: Piccin Nuova Libraria S.p.A., 6–8, 33–42, 48–9. 3. Schleip R. (2003). Fascial plasticity –a new neurobilogical explanation: Part1. J of body work and movement therapies 7 (1): 11–9. 4. Turrina A, Martinez-Gonzales MA, Stcco C (2012). The muscular force transmission system: Role of the intramuscular connective tissue. J of body work and movement therapies 17 (1): 95–102. 5. Stecco C, Porzinaato A, Macchi V, Tiengo C, Parentin A, Aldegheri R, Delmas V, De Caro R, (2006). A histological study of the deep fascia of the upper limb. Italian Journal of Anatomy and Embryology 11 (2), 1–6. 6. Day JA, Stecco C, Stecco A (2009). Application of fascial manipulation® technique in chronic shoulder pain – Anatomical basis and clinical implications. J of body work and movement therapies 13 (2): 128–35. 7. Burch J (2013). Visceral manipulation enhances structural integration. http://www.somatics.de/artikel/for-professionals/2- article/94-visceral-manipulation-enhances- structural-integration. <19. 10. 2013>. 8. Stecco L (2004). Fascial manipulation for Musculoskeletal pain. Padova: Piccin Nuova Libraria S.p.A., 23–45. 9. Tuckey B (2012). Fascial strain and counterstrain. http://www.jisc.com/PDFs/fascialSCSIntroMar201 3.pdf. <19. 10. 2013>. 10. Wikipedia. http://en.wikipedia.org/wiki/Visceral_fascia. <19. 10. 2013>. 11. Gallaudet, B B (2008). A description of the planes of fascia in human body. http://triggerband.com/downloads/planes-of- fascia.pdf. <19. 10. 2013>. 12. Hedley J (2009). Notes in visceral adhesions of fascial pathology. J of body work and movement therapies 18 (3): 255–61. 13. Crawford M (2012). Improving range of motion after breast cancer surgery. J Amer Chiropr Assoc 49 (3): 12–5. 14. Lynch M (2001) Pain as the fifth vital sign. J of intravenosus nursing 24 (2): 85–94. 15. Radanović D (2012). Osteopatija kao vaţan koncept u zdraviliškom turizmu. V 2. MeĎunardno konferencija o menaĎmentu u turizmu i sportu. Sv. Martin na Muri: MeĎimursko veleučilište u Čakovcu, 82–5. 16. Zaloker A, Zaloker U (2010). Komplementarna in integrativna medicina. V Zdravstveni vestnik 11 (80), 33–8. 17. Maličević Ţ (2006). Alternativna in komplementarna medicina. V Vojnosanitetski pregled 06 (1), 55–64. 18. Roman M, Chaudhry H, Bukiet B, Stecco A, Findley TW (2013). Mathematical analysis of the Koščak Tivadar: Manipulacijs fascij pri internističnih (visceralnih) motnjah 62 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 flow of hyauloronic acid around fascia during manual therapy motions. J Am Osteopath Assoc 113 (8): 600–10. 19. Rozman, A. (2008). Definicija in mehanizmi dispneje. V N Triler in R. Marčun (ur). Simpozij o dispneji, 5–10. 20. Stecco C, Stecco A, Pasini A, Freschi L, Stecco L (2014). Fascial manipulation level 3. Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 63 Portorož 8. in 19. september, 2015 V organizaciji: 16. KONGRES FIZIOTERAPEVTOV SLOVENIJE Vabilo za aktivno udeležbo Vse zai teresira e vabi o k aktiv i udeležbi a Kongresu fizioterapevtov Slovenije 18. in 19. septe bra 5 v Portorožu. Povzetke predavanj lahko oddate do 10.03.2015 za pripravo Zbornika povzetkov. Navodila za pripravo in obrazec za oddajo povzetkov bodo objavljena na splet i stra i Društva fizioterapevtov Slovenije - strokov ega združe ja: http://www.dfs.si . Vljudno vabljeni! V hotelu Metropol Navodila za avtorje 64 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 NAVODILA ZA PISANJE ČLANKOV V REVIJI FIZIOTERAPIJA Fizioterapija je glasilo Društva fizioterapevtov Slovenije – strokovnega zdruţenja. Naslov uredništva je: Fizioterapija, Zdravstvena pot 5, 1000 Ljubljana, telefon: (01) 300 1146, e-pošta: urska.puh@zf.uni-lj.si Avtorji naj pošljejo prispevke shranjene v MS Word po elektronski pošti. Splošna načela Fizioterapija objavlja le izvirna, še neobjavljena dela. Podlaga za to so mednarodni zakoni o avtorskih pravicah in etična načela. Avtor je odgovoren za vse trditve, ki jih navaja v prispevku. Če je članek pisalo več avtorjev, je treba navesti natančen naslov s telefonsko številko in e-pošto tistega, s katerim bo uredništvo sodelovalo pri urejanju besedila za objavo. Avtor mora urednika opozoriti, če so v prispevku vsebine, o katerih je bilo ţe objavljeno poročilo. Vsak tak prispevek naj bo omenjen in naveden kot vir, kopije takih predhodnih objav pa priloţene oddanemu članku. V takem primeru je objava mogoča, vendar pod določenimi pogoji. Če prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile opravljene skladno z etičnimi načeli (Deklaracija iz Helsinkov in Tokija). Pisec mora pridobiti informirani pristanek preiskovancev in navesti, ali je raziskavo odobrila Etična komisija. Prispevki bodo recenzirani (zunanja recenzija) in uvrščeni v eno izmed rubrik: raziskovalni prispevki, klinični primer, pregledni prispevki ali komentarji in strokovne razprave (izobračevanje, zgodovina, etika, kakovost in varnost ipd.). Spremni dopis mora vsebovati izjave: 1. Da poslano besedilo ali del besedila (razen izvlečka) še ni bil objavljen nikjer drugje. 2. Če je avtorjev več, je treba navesti, da so vsi soavtorji besedilo prebrali in se strinjajo z njegovo vsebino ter navedbami. 3. Če je raziskavo odobrila Etična komisija, se v spremnem dopisu navede datum odobritve. 4. Omeniti je treba, da so preiskovanci dali pisno soglasje k sodelovanju pri raziskavi. 5. Navedejo naj se pisna dovoljenja imetnikov avtorskih pravic za objavo delov članka. Tipkopis Prispevki naj bodo napisani v slovenskem jeziku (izjema abstract) in so lahko dolgi največ 12 tipkanih strani (z razmikom 1,5 mm oz. 32 vrstic na stran) s slikovnim gradivom, razpredelnicami in seznamom literature vred. Strani morajo biti oštevilčene, na vseh straneh pa mora biti rob širok najmanj 30 mm. Uporabite črke velikosti 12 Times New Roman. Tabele in grafe umestite v besedilo na ustrezno mesto. Med odstavki naj bo ena vrstica prazna. V besedilu se uporabljajo le enote SI in tiste, ki jih dovoljuje Zakon o merskih enotah in merilih. Naslovna stran članka naj vsebuje slovenski naslov članka, ki jedrnato zajame bistvo vsebine (če je naslov z avtorjevim priimkom daljši od 90 znakov, navedite še skrajšano različico naslova), ime in priimek avtorja/-jev z natančnim strokovnim in akademskim naslovom, popoln naslov ustanove ali ustanov, v katerih je bilo delo opravljeno, ime in e-pošto avtorja, ki je odgovoren za dopisovanje v zvezi s člankom. Sledi naj slovenski IZVLEČEK (največ 180 besed), ki mora biti strukturiran in naj vsebuje razdelke: Uvod (Background): navesti je treba glavni problem in namen raziskave. Metode (Methods): opisati je treba glavne značilnosti izvedbe raziskave – vzorec in način izbora preiskovancev, ocenjevalne postopke, metode in trajanje intervencije. Rezultati (Results): opisati je treba glavne rezultate raziskave in omeniti druge pomembne meritve. Zaključki (Conclusions): navesti je treba zaključke, ki izhajajo iz podatkov, dobljenih v raziskavi, in klinično uporabnost raziskave. Enakovredno morajo biti navedene tako pozitivne kot negativne ugotovitve. Ker nekateri prispevki (npr. pregledni prispevki) nimajo običajne strukture članka, naj bo pri teh strukturiranost izvlečka ustrezno prilagojena. Po izvlečku naj bo navedenih pet ključnih besed, ki natančno opredeljujejo vsebino prispevka in ne nastopajo v naslovu. Na drugi strani naj bodo angleški naslov članka, angleški prevod izvlečka (Abstract) in ključne besede v angleščini. Na naslednjih straneh naj sledijo besedilo članka, ki naj bo smiselno razdeljeno v poglavja (Uvod, Metode, Rezultati, Razprava, Zaključki, Literatura) in podpoglavja, kar naj bo razvidno iz načina podčrtavanja naslova oz. podnaslova, morebitna zahvala in literatura. UVOD: opišite pregled področja, ki ste ga obravnavali v raziskavi. Vsako trditev, dognanje ali misel drugih je treba potrditi z referenco. Navedke v besedilu je treba oštevilčiti po vrstnem redu, po katerem se pojavljajo, z arabskimi številkami v oklepaju. Namen raziskave je predstavljen kot zadnji odstavek izhodišč. METODE: v tem delu so opisane metode raziskovalnega dela, predstavljenega v prispevku. V Navodila za avtorje Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 65 metodah naj bo vrstni red vsebin tak: preiskovanci (število, antropometrične in druge ključne lastnosti, vključitvena/izključitvena merila, soglasja preiskovancev in Etične komisije k raziskavi), merilni in testni protokoli, merilna oprema in inštrumenti, protokol terapevtskih postopkov ali drugih intervencij ter metode statistične analize. REZULTATI: so predstavljeni v obliki besedila, tabel ali slik (grafi, fotografije, preglednice, sheme itn.). Za vsak vstavljen element mora biti v besedilu naveden sklic v oklepaju (slika 1 ali tabela 1). Tabele: zaporedna številka in opis tabele sta postavljena nad tabelo, in sicer leţeče. Počrnite samo začetne in končne obrobe vrstic, druge črte naj bodo pri tiskanju nevidne. Vsa polja tabele morajo biti izpolnjena in mora biti jasno označeno, če podatki morebiti manjkajo. Če uporabljate podatke drugega avtorja, zaloţnika ali neobjavljenega vira, si pridobite pisno dovoljenje in to v naslovu tabele tudi navedite. Slike naj bodo oštevilčene v zaporedju, v katerem so omenjene v besedilu. Pri slikah je opis slike pod njo. Opis naj bo jedrnat, vendar dovolj podroben, da je slika razumljiva tudi brez iskanja dodatne razlage v glavnem besedilu. Slike naj bodo profesionalno narisane ali fotografirane; ročno napisani ali natipkani napisi niso ustrezni. Če uporabljate fotografije ljudi, morajo biti neprepoznavni ali pa morajo biti njihove slike opremljene s pisnim dovoljenjem o uporabi fotografij. Zaţelena je velikost 127 × 173 mm, a ne večja kot 203 × 245 mm. Črke, številke in simboli naj bodo jasni in enotni skozi vse besedilo ter primerne velikosti, da bodo še čitljivi po pomanjšavi za objavo. Naslovi in podobne razlage spadajo v legendo slik in ne na slike. Če je bila slika ţe objavljena, mora biti zapisan prvotni vir in za ponatis gradiva predloţeno pisno dovoljenje imetnika avtorske pravice (dovoljenje se zahteva ne glede na avtorstvo in zaloţnika, razen za dokumente v javni rabi). Ker bo tisk črno-bel, uporabljajte le črno-belo grafiko. Senčenje ozadja grafa ni primerno. Velikost grafa je odvisna od količine informacij na grafu in njegove preglednosti. V primeru uporabe več kot dveh stolpcev pri histogramih uporabite poleg bele in črne še svetlo sivo barvo ali črtaste vzorce. To bo zagotovilo preglednost grafa. Uporabite smiselno število decimalk; za večino podatkov več kot ena ali dve decimalni mesti nista potrebni. Podatkov po nepotrebnem ne ponavljajte v besedilu, tabelah in slikah. Posamezen podatek naj bo predstavljen zgolj v eni pojavni obliki, razen če je ponovitev potrebna zaradi razumevanja rezultatov statistične analize podatkov. Klinični primer (poročilo o primeru ali študija primera) obsega tako kot večina znanstvenih člankov naslednjo strukturo: naslov, izvleček, uvod, opis primera (vključuje predstavitev preiskovanca, ocenjevalne postopke, postopke intervencije in rezultate), razprava, zaključki in literatura. Klinični primeri opisujejo klinično prakso. Največkrat se nanašajo na enega ali več preiskovancev, lahko pa vključujejo tudi poročila o merilnih pripomočkih, uporabo opreme ali določene naprave za terapevtske ali raziskovalne namene. V kliničnih primerih ni kontrolne skupine, s katero bi ugotavljali odnos med vzrokom in učinkom med neodvisnimi in odvisnimi spremenljivkami. Izraz poročilo o primeru (case report) pripisujemo opisu dobre prakse in ne vključuje raziskovalne metodologije. Splošni namen pisanja poročila o primeru je torej predstaviti klinične izkušnje iz prakse. Študija primera (case study) nasprotno upošteva in vsebuje postopke in standarde raziskovalne metodologije. RAZPRAVA: v razpravi umestite dobljene rezultate v ustrezen znanstven in strokovni kontekst. ZAKLJUČKI: na kratko povzemite tiste rezultate, misli in sporočila, ki so po vaši presoji za bralca ključni. Pri tem odgovorite na namen raziskave/poročila o primeru. LITERATURA: vsi navedki iz besedila morajo biti vsebovani v seznamu literature. Ta naj bo oštevilčen po vrstnem redu prvega pojavljanja v besedilu. Naslove revij, iz katerih je navedek, je treba krajšati, kot določa Index Medicus. Seznam lahko najdete na spletni strani: http://www2.bg.am.poznan.pl/czasopisma/medicus.php? lang=eng. Pri revijah, ki v letniku (volumnu) strani ne številčijo zvezno, praviloma v oklepaju za volumnom navedemo številko revije. Pri navedbah strani dodamo le številke strani desetiškega sistema, ki se spreminjajo: npr: od 1850 do 1856 napišemo 1850–6; od 1850 do 1912 napišemo 1850–912; od 1850 do 2017 napišemo 1850–2017. Če so med viri članki, ki so sprejeti za objavo, a še neobjavljeni, naj bodo v seznamu označeni "v tisku". Avtor mora pridobiti pisno dovoljenje za citiranje takih virov, prav tako potrditev tega, da so bili sprejeti za objavo. 1. Članek iz revije - en avtor: Borg GA (1974). Perceived exertion. Exerc Sport Sci Rev 2 (1): 131- 53. 2. Članek iz revije – dva ali več avtorjev: Prado- Medeiros CL, Silva MP, Lessi GC, Alves MZ, Tannus A, Lindquist AR, Salvini TF (2012). Muscle atrophy and functional deficits of knee extensors and flexors in people with chronic stroke. Phys Ther 92 (3) : 429-39. Navodila za avtorje 66 Fizioterapija 2014, letnik 22, številka 2 3. Članek iz revije, v katerem je avtor organizacija: American College of Sports Medicine and American Heart Association joint position statement: automated external defibrillators in health/fitness facilities (2002). Med Sci Sports Exerc 34 (2): 561-4. 4. Članek iz suplementa revije: Golbert JH (2005). Interprofessional learning and higher education structural barriers. J Interprof Care 19 (Suppl 1): 87−106. 5. Prispevek iz zbornika referatov: Kacin A, Strazar K, Podobnik G (2009). The effect of 4-week low- intensity ischemic training on quadriceps size, performance and oxygen availability. In: American College of Sports Medicine 56 th Annual Meeting, Seattle, May 27-30, 2009. Final program, (Med Sci Sports Exerc 2009; 41(5), Suppl 1). Hagerstown: Lippincott Williams & Wilkins, 301. 6. Citiranje knjige: Polit DF, Beck CT (2006). Essentials of nursing research. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 34−51. 7. Citiranje poglavja iz knjige: Kraemer WJ, Spiering BA, Vescovi JD (2007). Adaptability of skeletal muscle: responses to increased and decreased use. In: Magee DJ, Zachazewski JE, Quillen WS, eds. Scientific fundations and principles of practice in musculoskeletal rehabilitation. 1 st ed. St. Louis: Saunders, 79-96. 8. Citiranje diplomskega dela, magistrskega dela, doktorske disertacije: Palma P (2005). Vpliv števila stopenj prostosti pri proprioceptivni vadbi na posamezni sklep. Doktorsko delo. Ljubljana: Fakulteta za šport. 9. Citiranje neobjavljenega prispevka: Sočan M, Luţnik-Bufon T, Prosenc-Trilar K (2004). Ukrepi ob pojavu visoko patogenega virusa influence H5N1 in moţnost prenosa na človeka. Zdrav Vestn. V tisku. 10. Citiranje materiala iz medmreţja: Lah A (2002). Okoljski pojavi in pojmi. Ljubljana: Svet za varstvo okolja Republike Slovenije. http://www.gov.si/svo/. <13. 4. 2006> FIZIOTERAPIJA december 2014, letnik 22, številka 2 ISSN 1318-2102 IZVIRNI ČLANEK / ORIGINAL ARTICLE I. Hudej, M. Jakovljević Učinek elastičnega lepilenga traku na aktivno gibljivost torako-lumbalne hrbtenice .....................1 Effects of kinesio tape on active thoraco-lumbar spine range of motions P. Palma, U. Urankar, U. Puh Takojšnji učinki elastičnega lepilnega traku na mišicah gastroknemius in tibialis anterior na ravnotežje in občutek za položaj sklepa ..........................................................................................8 Immediate effects of kinesio taping of the gastrocnemius and tibialis anterior muscles on balance and joint position sense PREGLEDNI ČLANEK / REVIEW P. Obreza, M. Marn Radoš Ocenjevanje hoje pri pacientih z okvaro hrbtenjače ........................................................................16 Evaluation of walking in physiotherapy in patients with spinal cord injury A. Zupanc Vadba na ravnotežni plošči Wii pri starostnikih ...............................................................................22 Training on Wii balance board by elderly A. Bratuž, A. Kacin Učinki vibracijske terapije na razvoj z mirovanjem povzročene atrofije in upad zmogljivosti skeletnih mišic .................................................................................................................31 Effects of vibration therapy on disuse atrophy and deterioration of skeletal muscle performance I. Dokl, D. Šćepanović, G. Simetinger Ženske spolne disfunkcije – 1. del: klasifikacija ................................................................................40 Female sexual dysfunction – part 1: classification M. Jakovljević, U. Puh Ocenjevanje intenzivnosti bolečine z vidno analogno lestvico ..........................................................46 Pain intensity assessment using visual analogue scale KLINIČNI PRIMER / CASE REPORT B. Koščak Tivadar Manipulacija fascij pri internističnih (visceralnih) motnjah: poročilo o primeru .........................56 The fascial manipulation with internistic (visceral) disorders: Case report NAVODILA ZA PISANJE ČLANKOV V REVIJI FIZIOTERAPIJA .................................................64