KO?NI MELANOM KLINI? NA POT Avtorji: Barbara Peri?, Martina Reber?ek, Tanja Mesti, Marko Boc, Katarina Karner, Primo? Strojan, Janja Ocvirk, Marko Ho?evar Maj 2020 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KO?NEGA MELANOMA Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov s ko?nim melanomom na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju posebni skupin bolnikov z melanomom kot so; nose?nice, bolniki z o?esnim, sluzni?nim melanomom ali otroci. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, maj 2020 Za?etna ocena Stadij Zdravljenje Sledenje A In situ (Stadij 0)2 1. anamneza in klini?ni pregled (tudi bezgav?ne lo?e) 5 2. pregled dokumentacije kirur?kega zdravljenja 3. pregled patohisto. izvida 4. ocena tveganja 1 Diagnostika ni potrebna ? iroka ekscizija, 0.5 mm rob3,5,6 Klini?ni pregled v 1. mesecu po posegu6. Zamejitvene preiskave ob simptomih in znakih5. Dermatolog prvi pregled pri dermatologu 6 mesecev po pri?etku zdravljenja, nato vsakih 6 mesecev prvih 5 let, nato letno. A < 0.8 mm ter - brez ulceracije (T1a) in - brez dodatnih dejavnikov tveganja (Stadij IA) Diagnostika ni potrebna ? iroka ekscizija, 1.0 cm rob4,5,6 Klini?ni pregled v 1. mesecu po posegu6. Zamejitvene preiskave ob simptomih in znakih5. Dermatolog prvi pregled pri dermatologu 6 mesecev po pri?etku zdravljenja, nato vsakih 6 mesecev prvih 5 let, nato letno. 1 Dejavniki tveganja; izpostavljenost soncu, ?tevilo melanocitnih znamenj, dru?inska obremennjenost z rakom, dosedanja zdravljenja, alergije, zdravila, BMI, telesna zmogljivost, kajenje 2 Stadij in dejavniki tveganja opredeljeni po 8.izdaji AJCC Cancer Staging Manual 3 ? e 0.5 cm rob jiz estetskih ali fjunkcionalnih razlogov ni sprejemljiv (in situ melanom/ lentigo maligna, tumor veke, uhlja), mo?nost radioterapije 4 Na?rtovana v skladu z napetostnimi linijami ko?e ter pri?akovanim kozmeti?nim izidom, redko je potrebno kritje defekta s ko?nim presadkom delne ali polne debeline 5 Plasti?ni kirurg, dermatolog, splo?ni kirurg, kirurg onkolog 6 Najkasneje v 3 mesecih po postavitvi diagnoze 1 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KO?NEGA MELANOMA Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov s ko?nim melanomom na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju posebni skupin bolnikov z melanomom kot so; nose?nice, bolniki z o?esnim, sluzni?nim melanomom ali otroci. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, maj 2020 Opomba; vedno, ko je to mogo?e, bolniku z melanomom ponudimo vklju?itev v klini?no raziskavo. Za?etna ocena Stadij Zdravljenje < 0.8 mm ter - z ulceracijo (T1b) in - z dodatnimi dejavniki tveganja (Stadij IB)2 Sledenje ? iroka ekscizija 1 cm, pogovor o SNB3 - SNB6 v 3 mesecih po diagnozi Klini?ni pregled na 3-4 mesece 2 leti, na 6 mesecev 3-5 leta; zgolj prvo leto6. Nato sledenje pod A stran 1. 1. anamneza in klini?ni pregled (tudi bezgav?ne lo?e) 6 2. pregled dokumentacije kirur?kega zdravljenja 3. pregled patohisto. izvida 4. ocena tveganja 1 SNB pozitivna - Zamejitvene preiskave5 - KONZILIJ4 - Dokon?anje limfadenektomije v izbranih primerih (2-4 tedni)6 - Klini?no in UZ spremljanje bezgav?ne lo?e (vsakih 3-12 mesecev)6,7 SNB negativna 8 tednov - Nivolumab7 - Pembrolizumab7 - Dabrafenib+trametinib (mtBRAF)7 - Sledenje6 KONZILIJ = multidisciplinarni Konzilij za maligni melanom > 0.8 mm - klini?no N0M0 - tumor T1b - T4 - Stadij IB - IIC Glej stran 3 1 Dejavniki tveganja; izpostavljenost soncu, ?tevilo melanocitnih znamenj, dru?inska obremennjenost z rakom, dosedanja zdravljenja, alergije, zdravila, BMI, telesna zmogljivost, kajenje 2 Stadij in dejavniki tveganja opredeljeni po 8.izdaji AJCC Cancer Staging Manual 3 SNB (angl.sentinel node biopsy) ozna?uje biopsijo varovalne bezgavke, mo?nost pooperativnih zapletov je 5-10 % 4 Dolo?itev BRAF mutacije iz celic zasevka SNB 5 PET-CT ali CT trebuha+prsnega ko?a s kontrastom +/- MRI glave 6 Kirurg onkolog, 7 Internist onkolog - Klini?ni pregled na 3-4 mesece 2 leti, na 6 mesecev 3. 5. leto6 - Dermatolog - Zamejitvene preiskave ob simptomih in znakih5 2 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KO?NEGA MELANOMA Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov s ko?nim melanomom na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju posebni skupin bolnikov z melanomom kot so; nose?nice, bolniki z o?esnim, sluzni?nim melanomom ali otroci. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, maj 2020 Opomba; vedno, ko je to mogo?e, bolniku z melanomom ponudimo vklju?itev v klini?no raziskavo. Za?etna ocena > 0.8 mm - klini?no N0M0 - tumor T1b - T4 - Stadij IB - IIC Zdravljenje Sledenje - ? iroka ekscizija6 v 3 mesecih po diagnozi z: - UZ regionalne bezgav?ne lo?e ob nezanesljivi klini?ni oceni + ATIB - Zamejitvene preiskave ob simptomih in znakih5 SNB negativna - 1 cm za ? 1 mm - 1-2 cm za 1-2 mm - 2 cm za > 2 cm - SNB6 Klini?ni pregled na 3-4 mesece 2 leti, na 6 mesecev 3-5 leto8. Zamejitvene preiskave ob simptomih in znakih5. Dermatolog - prvi pregled pri dermatologu 6 mesecev po pri?etku zdravljenja, nato vsakih 6 mesecev prvih 5 let, nato letno. SNB pozitivna KONZILIJ = multidisciplinarni Konzilij za maligni melanom - Zamejitvene preiskave5 - KONZILIJ4 - Dokon?anje limfadenektomije v izbranih primerih (2-4 tedni)6 - Klini?no in UZ spremljanje bezgav?ne lo?e (vsakih 3-12 mesecev)6,7 8 tednov - Nivolumab7 - Pembrolizumab7 - Dabrafenib+trametinib (mtBRAF)7 - Sledenje6 - Klini?ni pregled na 3-4 mesece 2 leti, na 6 mesecev 3.-5. leto6 - Dermatolog - Zamejitvene preiskave ob simptomih in znakih5 1 Dejavniki tveganja; izpostavljenost soncu, ?tevilo melanocitnih znamenj, dru?inska obremennjenost z rakom, dosedanja zdravljenja, alergije, zdravila, BMI, telesna zmogljivost, kajenje 2 Stadij in dejavniki tveganja opredeljeni po 8.izdaji AJCC Cancer Staging Manual 3 SNB (angl.sentinel node biopsy) ozna?uje biopsijo varovalne bezgavke, mo?nost pooperativnih zapletov je 5-10 % 4 Dolo?itev BRAF mutacije iz celic zasevka SNB 5 PET-CT ali CT trebuha+prsnega ko?a s kontrastom +/-MRI glave 6 Kirurg onkolog, 7 Internist onkolog, 8 Prvi 2 leti sledi kirurg onkolog, nato klini?ne preglede dermatolog pri IIA 3 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KO?NEGA MELANOMA Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov s ko?nim melanomom na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju posebni skupin bolnikov z melanomom kot so; nose?nice, bolniki z o?esnim, sluzni?nim melanomom ali otroci. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, maj 2020 Opomba; vedno, ko je to mogo?e, bolniku z melanomom ponudimo vklju?itev v klini?no raziskavo. Za?etna ocena Stadij Lokalna ponovitev na mestu primarnega tumorja, zasevek neznanega izvora (dermalni, subkutani ali v bezgavkah), in transit zasevki Zdravljenje Neustrezno zdravljen primarni tumor ali nov primarni tumor (epidermalna komponenta tumorja) Kirur?ko odstranljiva bolezen 6, v 4 tednih po diagnozi 1.Anamneza in klini?ni pregled (tudi bezgav?ne lo?e) 2. Pregled dokumentacije kirur?kega zdravljenja 3. Pregled patohisto. izvida 4. Ocena tveganja 1 5.Zamejitvene preiskave ob Stadij III5 6. Raven LDH Glej strani 1-3 za zdravljenje primarnega melanoma - KONZILIJ2,4 - Neoadjuvantna terapija7 v izbranih primerih glej B - Lokalna ekscizija z robom v zdravo - SNB v izbranih primerih3 - RT po posegu SNB negativna - Adjuvantno7 pod B - Sledenje SNB pozitivna - Klini?ni pregled na 3-4 mesece 2 leti, na 6 mesecev 3 leta6 - Dermatolog - Zamejitvene preiskave ob simptomih in znakih5 B - KONZILIJ2,4 - Dokon?anje limfadenektomije v izbranih primerih6 - Klini?no in UZ spremljanje bezgav?ne lo?e 6 RT = raditerapija KONZILIJ = multidisciplinarni Konzilij za maligni melanom Sledenje Zasevki regionalne bezgav?ne lo?e Multipli ali kirur?ko neobvladljivi in transit zasevki Oddaljeni zasevki 8 tednov - Nivolumab7 - Pembrolizumab7 - Dabrafenib+trametinib (mtBRAF)7 - Sledenje Glej stran 5 - Klini?ni pregled na 3-4 mesece 2 leti, na 6 mesecev 3 leta6 - Dermatolog - Zamejitvene preiskave ob simptomih in znakih5 Glej stran 5 Glej stran 6 1 Dejavniki tveganja; izpostavljenost soncu, ?tevilo melanocitnih znamenj, dru?inska obremennjenost z rakom, dosedanja zdravljenja, alergije, zdravila, BMI, telesna zmogljivost, kajenje 2 Stadij in dejavniki tveganja opredeljeni po 8.izdaji AJCC Cancer Staging Manual 3 SNB (angl.sentinel node biopsy) ozna?uje biopsijo varovalne bezgavke, mo?nost pooperativnih zapletov je 5- 10 %, solitaren lokalni recidiv ali solitaren in transit 4 Dolo?itev BRAF mutacije iz celic zasevka 5 PET-CT aliCT trebuha+prsnega ko?a s kontrastom +/- MRI glave, 6 Kirurg onkolog, 7 Internist onkolog 4 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KO?NEGA MELANOMA Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov s ko?nim melanomom na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju posebni skupin bolnikov z melanomom kot so; nose?nice, bolniki z o?esnim, sluzni?nim melanomom ali otroci. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, maj 2020 Opomba; vedno, ko je to mogo?e, bolniku z melanomom ponudimo vklju?itev v klini?no raziskavo. Za?etna ocena Stadij Klini?no odkriti zasevki v regionalnih bezgavkah, in transit zasevki ( Stadij IIIB - IIID) 1.Anamneza in klini?ni pregled (tudi bezgav?ne lo?e) 2. Pregled dokumentacije kirur?kega zdravljenja 3. Pregled patohisto. izvida 4. Ocena tveganja 1 5. ATIB (prosta/UZ vodena) 6.Zamejitvene preiskave5 7. Raven LDH RT = raditerapija ILP = Izolirana ekstremitetna perfuzija EKT = elektrokemoterapija KONZILIJ = multidisciplinarni Konzilij za maligni melanom Zdravljenje Oddaljeni zasevki ali kirur?ko neodstranljivi lokoregionalni zasevki Kirur?ko odstranljivi zasevki regionalnih bezgavk z/brez 3-5 in transit zasevki Glej stran 6 4 tedni od diagnoze 4 tedni od diagnoze Multipli ali kirur?ko neodstranljivi in transit zasevki z/brez zasevkov regionalnih bezgavk Sledenje - KONZILIJ2,4 - Neoadjuvantna terapija (glej B stran 4) - Disekcija bezgav?ne lo?e6 - ? iroka ekscizija primarnega tumorja, rob glej stran 3 6 - Ekscizija satelitov v zdravo6 KONZILIJ2,4 ILP6 EKT6 Topi?no imiqvimod6,7 - Sistemska terapija7 (glej stran 7) - Paliativno podporno zdravljenje - 8 tednov - Adjuvantna terapija7 (glej B stran 4) - RT8 8 tednov - Adjuvantna terapija7 (glej B stran 4) - RT8 1 Dejavniki tveganja; izpostavljenost soncu, ?tevilo melanocitnih znamenj, dru?inska obremennjenost z rakom, dosedanja zdravljenja, alergije, zdravila, BMI, telesna zmogljivost, kajenje 2 Stadij in dejavniki tveganja opredeljeni po 8.izdaji AJCC Cancer Staging Manual 3 SNB (angl.sentinel node biopsy) ozna?uje biopsijo varovalne bezgavke, mo?nost pooperativnih zapletov je 5-10 % 4 Dolo?itev BRAF mutacije iz celic zasevka 5 PET-CT ali CT trebuha+prsnega ko?a s kontrastom +/- MRI glave, 6 Kirurg onkolog, 7 Internist onkolog, 8 Radioterapevt - Klini?ni pregled na 3-4 mesece 2 leti, na 6 mesecev 3 leta6 - Dermatolog - Zamejitvene preiskave ob simptomih in znakih 5 - Klini?ni pregled na 3-4 mesece 2 leti, na 6 mesecev 3 leta6 - Dermatolog - Zamejitvene preiskave ob simptomih in znakih 5 5 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KO?NEGA MELANOMA Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov s ko?nim melanomom na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju posebni skupin bolnikov z melanomom kot so; nose?nice, bolniki z o?esnim, sluzni?nim melanomom ali otroci. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, maj 2020 Opomba; vedno, ko je to mogo?e, bolniku z melanomom ponudimo vklju?itev v klini?no raziskavo. Za?etna ocena Stadij Zdravljenje Oddaljeni zasevki ali kirur?ko neodstranljivi lokoregionalni zasevki (Stadij IIID IV) 1.Anamneza in klini?ni pregled (tudi bezgav?ne lo?e) 2. Pregled dokumentacije kirur?kega zdravljenja 3. Pregled patohisto. izvida 4. Ocena tveganja 1 5. ATIB (prosta/UZ vodena) 6.Zamejitvene preiskave 5 7. Raven LDH KONZILIJ = multidisciplinarni Konzilij za maligni melanom Glej stran 9 DA KONZILIJ2,4 Prizadetost C?S NE DA Glej stran 7 NE Glej stran 8 BRAF V600 1 Dejavniki tveganja; izpostavljenost soncu, ?tevilo melanocitnih znamenj, dru?inska obremennjenost z rakom, dosedanja zdravljenja, alergije, zdravila, BMI, telesna zmogljivost, kajenje 2 Stadij in dejavniki tveganja opredeljeni po 8.izdaji AJCC Cancer Staging Manual 3 SNB (angl.sentinel node biopsy) ozna?uje biopsijo varovalne bezgavke, mo?nost pooperativnih zapletov je 5-10 % 4 Dolo?itev BRAF mutacije iz celic zasevka 5 PET-CT ali CT trebuha+prsnega ko?a s kontrastom + MRI glave 6 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KO?NEGA MELANOMA Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov s ko?nim melanomom na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju posebni skupin bolnikov z melanomom kot so; nose?nice, bolniki z o?esnim, sluzni?nim melanomom ali otroci. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, maj 2020 Opomba; vedno, ko je to mogo?e, bolniku z melanomom ponudimo vklju?itev v klini?no raziskavo. Za?etna ocena Stadij Zdravljenje Oddaljeni zasevki ali kirur?ko neodstranljivi lokoregionalni zasevki z BRAF V600 mutacijo in brez prizadetosti C?S (Stadij IIID - IV) 1.Anamneza in klini?ni pregled 2. Pregled dokumentacije kirur?kega zdravljenja 3. Pregled patohisto. izvida 4. Ocena tveganja 1 5. ATIB (prosta/UZ vodena) 6.Zamejitvene preiskave5 7. Raven LDH KONZILIJ2,4 - RT = radioterapija ILP = Izolirana ekstremitetna perfuzija EKT = elektrokemoterapija KONZILIJ = multidisciplinarni Konzilij za maligni melanom Terapija prvega reda7 Anti PD 1 monoterapija nivolumab ali pembrolizumab Ipilimumab z nivolumabom BRAF inhibitor z MEK inhibitorjem 3 Kirur?ki poseg z/brez RT6,8 Terapija drugega in nadaljnjih redov7 BRAF inhibitor z MEK inhibitorjem 3 Anti PD 1 ali ipilimumab z nivolumabom Ipilimumab ali ipilimumab z nivolumabom Kirur?ki poseg ob regresu zasevkov po sistemskem zdravljenju6 Kirur?ka odstranitev ali lokalno zdravljenje (ILP, EKT), RT z namenom laj?anja simptomov6 Sistemska kemoterapija 9, 10 - Paliativno podporno zdravljenje Sledenje Dose?eno - Klini?ni pregled na 3-4 mesece 2 leti, na 6 mesecev 3 leta7,11 - Dermatolog - Zamejitvene preiskave v predvidenem ?asovnem zaporedju in ob simptomih in znakih 5 Stanje brez bolezni Ni dose?eno Klini?en pregled ob simptomih in znakih 1 Dejavniki tveganja; izpostavljenost soncu, ?tevilo melanocitnih znamenj, dru?inska obremennjenost z rakom, dosedanja zdravljenja, alergije, zdravila, BMI, telesna zmogljivost, kajenje 2 Stadij in dejavniki tveganja opredeljeni po 8.izdaji AJCC Cancer Staging Manual 3 Mo?en izbor: - Dabrafenib + trametinib, - Vemurafenib + kobimetinib, - Enkorafenib + binimetinib, ko bo razvr??en na B listo ZZZS 4 Dolo?itev BRAF, NRAS, KIT mutacije iz celic zasevka 5 PET-CT ali CT trebuha+prsnega ko?a s kontrastom + MRI glave, 6 Kirurg onkolog, 7 Internist onkolog, 8 Radioterapevt 9 Sistemska kemoterapija : CVD (cisplatin , vinblastin , dacarabazin ), karboplatin in paclitaxel , nab placlitaxel , dacarabazin ali temozolomid 10 V primeru NTKR genskih fuzij: larotrektinib, entrektinib 11 Bolnike stadija IV po operaciji solitarnih zasevkov in 1-letni imunoterapiiji ter brez bolezni spremlja kirurg onkolog 7 KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KO?NEGA MELANOMA Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov s ko?nim melanomom na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju posebni skupin bolnikov z melanomom kot so; nose?nice, bolniki z o?esnim, sluzni?nim melanomom ali otroci. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, maj 2020 Opomba; vedno, ko je to mogo?e, bolniku z melanomom ponudimo vklju?itev v klini?no raziskavo. Za?etna ocena Stadij Zdravljenje Oddaljeni zasevki ali kirur?ko neodstranljivi lokoregionalni zasevki brez BRAF V600 mutacije in brez prizadetosti C?S (Stadij IIID - IV) 1.Anamneza in klini?ni pregled 2. Pregled dokumentacije kirur?kega zdravljenja 3. Pregled patohisto. izvida 4. Ocena tveganja 1 5. ATIB (prosta/UZ vodena) 6.Zamejitvene preiskave5 7. Raven LDH KONZILIJ = multidisciplinarni Konzilij za maligni melanom Sledenje Dose?eno KONZILIJ2,4 Terapija prvega reda7 - Anti PD 1 monoterapija nivolumab ali pembrolizumab - Ipilimumab z nivolumabom - Kirur?ki poseg z/brez RT6,8 Terapija drugega in nadaljnjih redov 7 - Ipilimumab ali ipilimumab z nivolumabom - KIT inhibitor za bolnike s KIT mutacijo - Kirur?ki poseg ob regresu zasevkov po sistemskem zdravljenju6 - Kirur?ka odstranitev ali lokalno zdravljenje (ILP, EKT), RT z namenom laj?anja simptomov6 - Sistemska kemoterapija 9,1 - Paliativno podporno zdravljenje - Klini?ni pregled na 3-4 mesece 2 leti, na 6 mesecev 3 leta7,11 - Dermatolog - Zamejitvene preiskave v predvidenem ?asovnem zaporedju in ob simptomih in znakih 5 Stanje brez bolezni Ni dose?eno Klini?en pregled ob simptomih in znakih 1 Dejavniki tveganja; izpostavljenost soncu, ?tevilo melanocitnih znamenj, dru?inska obremennjenost z rakom, dosedanja zdravljenja, alergije, zdravila, BMI, telesna zmogljivost, kajenje 2 Stadij in dejavniki tveganja opredeljeni po 8.izdaji AJCC Cancer Staging Manual 3 Mo?en izbor: - Dabrafenib + trametinib, - Vemurafenib + kobimetinib, - Enkorafenib + binimetinib, ko bo razvr??en na B listo ZZZS 4 Dolo?itev BRAF, NRAS, KIT mutacije iz celic zasevka 5 PET-CT ali CT trebuha+prsnega ko?a s kontrastom + MRI glave, 6 Kirurg onkolog, 7 Internist onkolog, 8 Radioterapevt 9 Sistemska kemoterapija : CVD (cisplatin , vinblastin , dacarabazin ), karboplatin in paclitaxel , nab placlitaxel , dacarabazin ali temozolomid 8 10 V primeru NTKR genskih fuzij: larotrektinib, entrektinib 11 Bolnike stadija IV po operaciji solitarnih zasevkov in 1-letni imunoterapiiji ter brez bolezni spremlja kirurg onkolog KLINI? NA POT ZDRAVLJENJA KO?NEGA MELANOMA Diagram je namenjen zdravljenju bolnikov s ko?nim melanomom na Onkolo?kem in?titutu Ljubljana in je orodje, ki slu?i kot pomo? pri odlo?anju o ukrepih zdravljenja ve?ine bolnikov. Diagram ne nadomesti klini?ne presoje zdravnika v posebnih okoli??inah in/ali presoje multidisciplinarnega konzilija. Diagram ni namenjen zdravljenju posebni skupin bolnikov z melanomom kot so; nose?nice, bolniki z o?esnim, sluzni?nim melanomom ali otroci. Onkolo?ki in?titut Ljubljana, maj 2020 Opomba; vedno, ko je to mogo?e, bolniku z melanomom ponudimo vklju?itev v klini?no raziskavo. Zdravljenje Za?etna ocena DA BRAF V600 - Kirur?ka odstranitev +/- RT - Stereotakti?na RT +/- imunoterapija - RT cele glave +/- imunoterapija - Ipilimumab z nivolumabom, ?e ni KI2 - BRAF inhibitor z MEK inhibitorjem3 - Anti PD 1 monoterapija: nivolumab ali pembrolizumab - Sistemska kemoterapija s temozolomidom - Paliativno podporno zdravljenje Sledenje NE NE Zasevki C?S z ali brez oddaljenih zasevkov v drugih organih (Stadij IV, M1d) KONZILIJ2,4 - Kirur?ka odstranitev +/- RT - Stereotakti?na RT +/- imunoterapija - RT cele glave +/- imunoterapija - Ipilimumab z nivolumabom, ?e ni KI2 - Anti PD 1 monoterapija: nivolumab ali pembrolizumab - Sistemska kemoterapija s temozolomidom7 - Paliativno podporno zdravljenje Prizadetost LPM DA LPM = prizadetost leptomening KONZILIJ = multidisciplinarni Konzilij za maligni melanom DA Glej stran 8 - Ipilimumab z nivolumabom, ?e ni KI2 - BRAF inhibitor z MEK inhibitorjem3 - Sistemska kemoterapija s temozolomidom7 - Paliativna RT8 - Paliativno podporno zdravljenje BRAF V600 NE 1 KI: prejema kortikosteroide - dexamethasone 4 mg/dan ali ekvivalent ali simptomatski 2 Stadij in dejavniki tveganja opredeljeni po 8.izdaji AJCC Cancer Staging Manual 3 Mo?en izbor: - Dabrafenib + trametinib, - Vemurafenib + kobimetinib, - Enkorafenib + binimetinib, ko bo razvr??en na B - listo ZZZS 4 Dolo?itev BRAF, NRAS, KIT mutacije iz celic zasevka 5 PET-CT ali CT trebuha+prsnega ko?a s kontrastom + MRI glave, 6 Kirurg onkolog, 7 Internist onkolog, 8 Radioterapevt - Ipilimumab z nivolumabom, ?e ni KI2 Sistemska kemoterapija s temozolomidom7 Paliativna RT8 - Paliativno podporno zdravljenje 9 TNM klasifikacija ko?nega melanoma PRIMARNI TUMOR T klasifikacija Debelina Ulceracija Tx primarnega tumorja ni mogo?e oceniti T0 primarnega tumorja ni (origo ignota) T1 ? 1.0 mm neopredeljena ali T1a < 0.8 mm ne b < 0.8 da T2 >1.0 ? 2.0 mm neopredeljena ali T2a >1.0 ? 2.0 mm b REGIONALNE BEZGAVKE IN LIMFATI? NI RAZSOJ N klasifikacija ? t. prizadetih bezgavk ne Nx regionalnih bezgavk ni >1.0 ? 2.0 mm da N0 zasevki regionalnih bezgavk niso odkriti ne T3 >2.0 ? 4.0 mm neopredeljena ali N1 1 bezgavka ali da, brez prizadete bezgavke T3a >2.0 ? 4.0 mm ne b >2.0 ? 4.0 mm da N1a klini?no okulten zasevek 1 bezgavke ne T4 > 4.0 mm neopredeljena ali N1b klini?no odkrit zasevek 1 bezgavke ne T4a > 4.0 mm ne N1c ni zasevka bezgavke da N2 2-3 bezgavke ali 1 in in-transit zasevki,sateliti, mikrosateliti N2a klini?no okultni zasevki v 2-3 bezgavkah ne N2b klini?no odkrit zasevek 2-3 bezgavk ne N2c klini?no okulten ali klini?no odkrit zasevek 1 bezgavke da N3 ?4 bezgavke ali ?2 in in-transit zasevki,sateliti, N3a klini?no okultni zasevki v ?4 bezgavkah ne N3b klini?no odkriti zasevki v ?4 ali konglomerat zra??enih bezgavk ne N3c klini?no okultni ali klini?no odkriti zasevki v ?2 ali konglomerat da b da ODDALJENI M klasifikacija Mesto zasevkov M0 ni zasevkov M1 M1a M1a (0) M1a (1) M1b M1b (0) M1b (1) M1c M1c (0) M1c (1) M1d M1d (0) M1d (1) oddaljeni zasevki ko?a, podko?je, bezgavke plju?a visceralni organi C?S Serumska LDH ni dolo?ena ni zvi?ana zvi?ana ni dolo?ena ni zvi?ana zvi?ana ni dolo?ena ni zvi?ana zvi?ana ni dolo?ena ni zvi?ana zvi?ana TNM in stadiiji opredeljeni po 8.izdaji AJCC Cancer Staging Manual In-transit zasevki, sateliti, 10 TNM klasifikacija ko?nega melanoma stadiji Klini?ni TNM 0 IA IB IIA IIB IIC III IIIB IIIC IIIA IIIB Patolo?ki Tis T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b katerikoli T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 ?N1 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Tis T1a T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b T0 T0 T1a/b-T2a T1a/b-T2a T2b ali T3a T1a-T3a T3b ali T4a T4b T4b N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1b, N1c N2b, N2c, N1a ali N2a N1b/c ali N1a-N2b N2c ali katerikoli N1a-N2c N3a/b/c katerikoli T katerikoli N M1 katerikoli T katerikoli N M1 IIIC IIID IV TNM in stadiiji opredeljeni po 8.izdaji AJCC Cancer Staging Manual M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 11 VIRI: Rak v Sloveniji 2016. Ljubljana: Onkolo?ki in?titut Ljubljana, Epidemiologija in register raka, Register raka Republike Slovenije, 2019. Priporo?ila za obravnavo bolnikov s ko?nim melanomom. Ho?evar M, Strojan P, Ocvirk J, Reber?ek M, Boc M, Peri? B, Luzar B, Pi?em J, Blatnik O, Karner K, Bremec T, Ru?igaj Planin?ek T. Priporo?ila za obravnavo bolnikov s ko?nim melanomom. Reccomendations for the treatment of patients with cotaneous melanoma. Onkologija 2018; 22(2):32-50 Amid MB, Greene FL, Edge SB, Compton CC, Gershenwald JE, Brookland RK, et al.The Eight-Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more ?personalized? approach to cancer staging.CACancer J Clin 2017; 67: 93-9. National Comprehensive Cancer Network (NCCN).NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Cutaneous Melanoma V.1.2020 (on-line). Avaible:http://www.nccn.org/profesionals/phisician_gls/PDF/cutaneous melanoma.pdf. Accessed April 2020. Michielin O, van Akkooi AC, Ascierto PA, Dummer R, Keilholz U, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2019;30:1884?1901. 12