793
Klasične delitve postopoma izginjajo, ker jih zabrisuje spre-
menjeni način obravnavanja tako akutnih kot kroničnih pro-
blemov. V tem sklopu prihaja tudi do premika določenih sto-
ritev in dejavnosti, predvsem s sekundarne na primarno ra-
ven. V letu 2003 je bilo v Sloveniji 9.989.555 ambulantnih sti-
kov na primarni ravni, kar je približno 1,2% manj kot leta
2002. Dve tretjini med temi je bilo stikov v dejavnosti splo-
šne/družinske medicine. Ambulantna specialistika je obrav-
navala 3,47 milijona stikov, s čimer v skupnem številu ambu-
lantnih stikov zajema 26% delež. V celoti imamo v ambulant-
ni dejavnosti 6,8 stika na prebivalca, od katerih je 5,1 stik na
prebivalca na primarni ravni in 1,7 na sekundarni specialistič-
ni ravni. Zaradi procesa premika obravnave s stacionarne v
dnevne oblike in tudi v popolnoma ambulantno obravnavo
se bo večalo število obravnav v ambulantni specialistiki.
Stanje po različnih evropskih državah
Po številu obiskov in organizaciji ambulantne dejavnosti lah-
ko razvrstimo države v različne skupine, in sicer:
a) severnoevropske, ki imajo majhno število obiskov, sku-
pen pa jim je tudi velik vpliv družinske medicine (2,8 do 5
obiskov na prebivalca);
b) evropsko večino, ki ima srednje število obiskov, na katere
vpliva vrsta različnih dejavnikov, poleg tega pa je prisotna
tudi različna razporeditev med ravnmi (6 do 8 obiskov na
prebivalca);
c) nekatere srednje- (Češka, Slovaška in Madžarska) in vzho-
dnoevropske države (Belorusija, Ukrajina) ter Švica, ki jim
je skupno veliko število obiskov (v vseh naštetih primerih
več kot 10 obiskov na prebivalca).
Švedska
Gre za državo z zelo majhnim številom obiskov na prebival-
ca, saj je povprečje le 2,8 obiska. Med temi jih je 60% na pri-
marni ravni, kar je nekaj manj kot pri nas, vendar je to vseeno
le toliko, kot je pri nas obiskov le na ambulantni specialistični
ravni. Seveda gre za svojevrsten fenomen, na katerega vpliva-
ta majhno povpraševanje in zelo usmerjene obravnave. Po-
leg tega je povpraševanje po storitvah na ambulantni ravni
tradicionalno nizko, s čimer ta država izrazito izstopa (tako v
svoji regiji kot sicer), saj je po tem podatku bolj podobna dr-
žavam v razvoju kot drugim najbolj razvitim državam.
Velika Britanija
Sistem temelji na močnem vratarskem sistemu in veliki vlogi
primarne ravni. Število obiskov je, kljub tem navideznim po-
dobnostim, vendarle manjše kot v Sloveniji (približno 5,4 obi-
ska na prebivalca). Posebej zanimivo pa je, da tudi tam priha-
ja do zmanjševanja števila hišnih obiskov, ki jih je bilo pred
30 leti še 14%, danes jih je le še 4%. Po drugi strani pa narašča
število stikov po telefonu, ki so posebej opredeljeni in tudi
vrednoteni.
Nizozemska
Tudi v tem primeru gre za državo, kjer ima primarna raven
ključno vlogo, vzpostavljen pa je tudi tipičen in odločen vra-
tarski sistem. Ponovno gre za situacijo, ko je tudi število obi-
skov s 5,6 na prebivalca manjše od števila v Sloveniji. Ena od
značilnosti in razlik do Slovenije pa je v tem, da so za bolniške
odsotnosti pristojni posebni pooblaščeni zdravniki, ki sami
(administrativno) urejajo postopke z bolnikom ter pridobi-
vajo potrebne podatke. Ambulantna specialistika je močno
povezana z bolnišnicami in je skoraj izključno tudi organizi-
rana na poliklinični način. Zanimiva posebnost je tudi v tako
imenovanem transmuralnem sodelovanju, tj. sodelovanju
med različnimi ravnmi dejavnosti – posredovanje pri potova-
nju bolnika z ene na drugo raven v obeh smereh.
Avstrija
Stanje je podobno kot v Sloveniji, kar ni presenetljivo, čeprav
je res, da je organizacija primarne ravni drugačna v tem, da je
izvajanje predvsem na samostojnih individualnih zasebnih
praksah. Tudi pri njih je zadnja leta prišlo do večanja števila
stikov, tako da so se tega problema lotili z uvajanjem določe-
nih omejitev (vaučersko opredeljevanje števila letno »dopust-
nih« stikov). Vsekakor pa imajo v Avstriji zelo veliko in po-
membno vlogo bolnišnice.
Sklepne misli
Ambulantna dejavnost doživlja pomembne in hitre spremem-
be. Na primarni ravni prihaja do uvedbe novih načinov ko-
municiranja med izvajalci in bolniki. Tipičen osebni stik seve-
da ohranja ključno mesto, vendar se je že popolnoma udo-
mačil telefonski stik, prihajajo pa še internetne oblike (forum-
ske in osebne) ter komunikacija po elektronski pošti. Na se-
kundarni ravni se krepi ambulantna oblika dela na račun sta-
cionarne in ta trend se bo še nadaljeval.
Ni moč govoriti o »primernem« ali »ciljnem« številu obiskov
na prebivalca. Na število stikov vpliva vrsta dejavnikov, ven-
dar velja posebej izpostaviti močno sistemsko in kulturno po-
gojenost vzorcev uporabe zdravstvene službe na ambulantni
ravni.
MEJE MED PRIMARNO IN
SEKUNDARNO ZDRAVSTVENO
DEJAVNOSTJO
Igor Švab
Izvleček – Izhodišča. Primarno zdravstveno varstvo in se-
kundarna dejavnost sta komplementarni ravni zdravstvene-
ga varstva. Med seboj se ločita po okolju, v katerem delujeta,
odnosu med bolnikom in zdravnikom, boleznih, ki jih obrav-
navata, zahtevah po zdravnikovih lastnostih in možnostih
ukrepanja, ki jih imata na voljo. Komunikacija med ravne-
ma v Sloveniji praviloma poteka z napotnicami.
Zaključki. V Sloveniji v zadnjem času opažamo rast odstotka
in števila napotitev na sekundarno raven, kar je odraz krize
slovenskega sistema zdravstvenega varstva. Razlogi za ta po-
rast so zaenkrat še nepojasnjeni. Stanje na tem področju bi
lahko izboljšali z izboljševanjem komunikacije med obema
ravnema in uporabo novih tehnologij.
Uvod
Zdravnik v primarnem zdravstvenem varstvu v vseh sistemih
zmore sam skrbeti za večino problemov, zaradi katerih iščejo
pomoč njegovi varovanci. V manjšem delu primerov zaradi dra-
gega in zahtevnega zdravljenja, zaradi posebnega znanja ali,
ker gre za redko bolezen, potrebuje pomoč zdravnika specia-
lista (1). Pravočasno in pravilno pošiljanje bolnika na speciali-
stično raven je pomembna veščina zdravnika družinske medi-
cine, saj z nepotrebnim odlašanjem lahko zamudimo čas za
ustrezno zdravljenje, s prepogostim ali nepotrebnim pošilja-
njem bolnikov pa jih izpostavljamo tveganju zaradi za bolnika
zahtevne diagnostike in zdravljenja, naredimo bolnika zaskrb-
ljenega, po nepotrebnem trošimo denar za zdravstvo in posre-
dno povzročamo zastoje v specialistični oskrbi (2–5). Svetov-
na zdravstvena organizacija poudarja, da naj ima vsak prebiva-
lec pravico do dostopne kakovostne zdravstvene službe (6).
142. SKUPŠČINA SZD
794 ZDRAV VESTN 2005; 74
Zaradi vsega tega je odnos med primarno in sekundarno de-
javnostjo pomemben in pogosta tarča polemik. Življenje po-
gojuje razlike v pristopu in načinu dela med obema dejavno-
stima. Zato je vsaka v svojem okolju primernejša od druge,
obe pa si, vsaka na svoj način, prizadevata za dobro bolnikov.
Eden pomembnih razlogov za težave je v nerazumevanju raz-
lik med obema oblikama dela. Namen tega prispevka je poja-
sniti nekatere razlike med obema dejavnostima in razložiti
težave, pri katerih se soočamo, ko govorimo o sodelovanju
med primarno in sekundarno ravnijo.
Vpliv na zdravje prebivalstva
Iz mednarodnih študij je znano, da se samo 1% vseh ljudi, ki v
določenem času opazi zdravstveno motnjo, znajde v bolni-
šnici, 2% na pregledu pri specialistu in kar 20% v primarnem
zdravstvenem varstvu (7, glej Sliko 1). Ker pa bolnišnice oskr-
bijo tako majhen odstotek bolnikov, je njihov vpliv na splo-
šna bolezenska dogajanja v populaciji majhen. Tega pa ne bi
mogli trditi za osnovno zdravstveno dejavnost. Splošni pre-
miki zbolevnosti, podaljševanje povprečne življenjske dobe,
zmanjšanje umrljivosti dojenčkov so, če so od kakšne zdrav-
stvene dejavnosti sploh odvisni, tudi dosežek osnovne zdrav-
stvene in preventivne dejavnosti (8). Po drugi strani pa je spe-
cialistična zdravstvena dejavnost zaradi narave svojega dela
bistveno dražja od primarne.
ma bolnika pozna daljše obdobje, mu je to lahko pogosto v
veliko diagnostično pomoč. Če je klinični specialist strokov-
njak za isto bolezen pri različnih ljudeh, je prednost zdravni-
ka na osnovni ravni, da ve, kako se isti človek odziva na različ-
ne bolezni. Zdravnik mora tu vsako zdravstveno motnjo zato
presojati bolj v luči bolnikovega vedenjskega vzorca, ki nje-
no pojavnost svojstveno obarva.
Samostojnost
S sprejemom v bolnišnico se bolniku svet korenito spremeni.
Podrediti se mora pravilom bolnišničnega okolja, odreči se
mora dobršnemu delu svojih navad ali razvad, v celoti se mo-
ra posloviti od vajenega, utečenega in svojstvenega domače-
ga okolja. V bolnišnici je glavna naloga bolnika, da uboga na-
vodila. Vse drugače pa je z bolnikom v ambulanti. Običajno
tudi v času bolezni ohrani svojo poklicno dejavnost, v nobe-
nem primeru pa se mu ni treba posloviti od domačega okolja
in se na silo odpovedovati svojim navadam. V vajenem oko-
lju se z zdravnikom srečuje kot samostojna oseba.
Kritičnost
Ne glede na pogosto prepričanje o nezadovoljstvu bolnikov
študije kažejo, da so bolniki v Sloveniji z zdravniki zadovolj-
ni. Res pa je, da bolnik zdravnikove nasvete in ukrepe preso-
ja drugače in bolj kritično kot v bolni-
šnici.
Bolezen
Resnost bolezni
Pogosto prepričanje je, da je resnost bo-
lezni na specialistični ravni večja kot na
primarni. To je v osnovi res. V bolnišni-
cah je na področjih njihove zbolevno-
sti zbranega izredno veliko znanja in
možnost ukrepanja, zato so usposob-
ljene, da se lotevajo resnejših stanj,
medtem ko je resnost na primarni rav-
ni manjša. Res pa je, da obstajajo tu po-
membne izjeme, saj se zdravnik na pri-
marni ravni pri svojem delu srečuje tu-
di s hudimi in najhujšimi stanji (npr.
umirajoči bolnik, urgentna stanja).
Razvitost bolezni
Sprejem v bolnišnico mora biti utemeljen, bolezen torej do-
volj nevarna, pa tudi razvita hkrati. Ko odmislimo bolnikovo
okolje in del njegovih osebnih značilnosti, postane bolezen v
veliki meri takšna, kakršna je opisana v učbenikih. Organski
vzrok bolezni je sicer tudi v primarni zdravstveni dejavnosti
pomemben dejavnik, vendar pa niti edini, niti ključni. To še
posebej velja za kronične bolezni. V primarnem zdravstve-
nem varstvu so pogostejša začetna stanja bolezni, ko njene
značilnosti še niso povsem jasne in ko se bolnik odloča, da bo
obiskal zdravnika. Slika take bolezni je v okolju, v katerem je
nastala, drugačna. Komaj še lahko govorimo o stereotipu.
Zdravnik na primarni ravni se pogosto srečuje s pritožbami,
ki jih ne more organsko opredeliti in s takimi kliničnimi slika-
mi, ki jih ne najdemo v nobenem medicinskem učbeniku. Ena
njegovih najpomembnejših nalog je prevesti bolnikove ne-
značilne simptome in znake v »medicinski jezik« in ločiti nor-
malne reakcije od nenormalnih.
Epidemiologija
Pomembna razlika med obema ravnema je tudi epidemiolo-
ške narave. Bolnišnično okolje je okolje, v katerem je epide-
miologija povsem drugačna od okolja, v katerem deluje zdrav-
Sl. 1. Iskanje pomoči po različnih ravneh zdravstvenega varstva.
Razlike med okoljema
Bolnišnično okolje ima lastna pravila, kjer je možnost nena-
dnih in nepričakovanih dogodkov manjša kot v primarnem
zdravstvenem varstvu. Okolje bolnišnice je tudi strokovno zo-
ženo na določeno področje, medtem ko je okolje primarne
zdravstvene dejavnosti široko in nepredvidljivo, saj je spek-
ter zdravstvenih problemov bistveno širši in o tem, katere pro-
bleme mora zdravnik obravnavati, odloča bolnik.
Odnos med bolnikom in zdravnikom
Trajnost odnosa
Obisk specialistične ustanove (zlasti bolnišnice) je za bolnika
praviloma redek dogodek, kar tudi vpliva na njegov odnos
do specialistov. Ta je praviloma vezan na epizodo bolezni ali
na poseg, le redko na dolgotrajno vodenje. Po drugi strani je
odnos bolnika z izbranim zdravnikov v primarnem zdravstve-
nem varstvu kolikor mogoče trajen, s tem pa pri zdravljenju
in sodelovanju stopijo v ospredje drugačne vrednote, razmerja
in zakonitosti. Če hoče zdravnik v tem okolju uspešno delo-
vati, je zelo pomembna veščina sporazumevanja in sodelova-
nja z bolnikom. Bolnik naj bi vedel, da mu zdravnik lahko
pomaga le z njegovim dejavnim sodelovanjem. Poudarek je
na sodelovanju, uspeh pripada obema. Ker zdravnik pravilo-
795
nik na primarni ravni. Večja je verjetnost rezistentnih sevov
bakterij, zaradi česar je odločanje o antibiotičnem zdravlje-
nju drugačno kot na primarni ravni. Bolniki, ki so sprejeti v
bolnišnico, so skozi sistem napotovanja selekcionirani: gre
za bolj ogrožene bolnike, s stanji, ki jih na primarni ravni ni
mogoče zdraviti. Zaradi takega mehanizma selekcije bolnikov
iz primarne na sekundarno raven so tudi napovedne vredno-
sti testov povsem drugačne kot na primarni ravni. To pa po-
meni, da rezultatov študij, narejenih na sekundarni ravni, po-
gosto ne smemo prenašati na primarno raven. Gre za napa-
ko, ki se pogosto dogaja pri pisanju smernic.
Zdravnikove lastnosti
Lastnosti, ki krasita kliničnega specialista, sta analitičnost in
znanstvenost. Vsako pritožbo skuša opredeliti, najti zanjo
vzrok in ga odpraviti. V bolnišničnem okolju je vse to nujno,
saj je važna bolezen, bolnikove osebne in ostale značilnosti
pa manj. Pomemben je predvsem dober nadzor. To je moč
doseči zaradi posebnosti bolnišničnega okolja. Zato je tudi
učinek usmerjenega bolnišničnega zdravljenja učinkovit v
kratkem času. Po drugi strani bo zdravnik v primarni dejav-
nosti le težko prišel na glas dobrega zdravnika, če ne bo imel
dobrih odnosov z bolniki, če bo zanemarjal socialno okolje
in družinske razmere. Pozornost mora posvečati bolniku in
njegovemu odzivanju v vsakovrstnem okolju. Naenkrat skrbi
za veliko število bolnikov in družin, od katerih je vsaka svet
zase. Bolnikov in družin ne more nadzirati, ampak le usmer-
jati in spodbujati. Ker se v življenju telesna dogajanja neneh-
no prepletajo s čustvenimi, ga bo zgolj analitični pristop rad
pustil na cedilu. Znanje o bolniku je zato prav tako pomemb-
no kot znanje o bolezni. Njegovo kratkoročno in dolgoročno
zdravljenje mora biti prilagojeno vsem posebnostim tako bol-
nika kot njegovega okolja.
Možnosti ukrepanja
Orodja, ki jih imata na voljo obe ravni zdravstvenega varstva,
so različna in komplementarna. Moderna specialistična me-
dicina predvsem sloni na razvoju tehnike in znanosti, med-
tem ko je na primarni ravni tovrstne tehnologije manj. Vse
bolj pomembno postaja na primarni ravni obdelovanje mno-
žice podatkov o bolnikih in populaciji, kar naj bi omogočilo
populacijski pristop in večjo učinkovitost zdravstvenih ukre-
pov. Specifični ukrepi na primarni ravni so tudi obiski na do-
movih, potrebno je poznavanje javnega zdravja in njemu last-
nih ukrepov (npr. dispanzerske metode dela) in družinske
dinamike. Zdravniku na primarni ravni je tako na voljo veliko
orodij. Upoštevati mora vse, kar se v zvezi z boleznijo v oko-
lju dogaja. Njegov pristop mora biti zato v bolnika usmerjen
in celosten.
Napotitve
Tak razvoj medicinskih specialnosti je kljub svojim nespor-
nim prednostim prinesel tudi nove probleme. Sistem zdrav-
stvenega varstva je postal vse bolj zapleten, drag in nepregle-
den. Kmalu je postalo tudi jasno, da je potrebno sodelovanje
med osnovno in specialistično ravnijo urediti tako, da bo kar
se da racionalna. Tako se je večina držav v Evropi odločila za
sistem, kjer je dostop do specialista na račun javnih sredstev
možen le preko napotnice, ki jo izda zdravnik v osnovni
zdravstveni dejavnosti. Tak sistem omogoča pravičnost v do-
stopu do specialista, integracijo specialistične oskrbe na rav-
ni družinskega zdravnika in omogoča odgovornost družin-
skega zdravnika, specialista in bolnika in boljšo kakovost
oskrbe (9–12).
Slovenija je v svojem zdravstvenem sistemu sledila značilno-
stim večine evropskih držav. Tako je za sistem zdravstvenega
varstva v Sloveniji značilno, da je dostop do velike večine spe-
cialistov in za vse neurgentne sprejeme v bolnišnico potreb-
na napotnica. Z napotnico lahko družinski zdravnik speciali-
sta pooblasti za enkraten pregled, lahko pa se pooblastilo gla-
si za daljši čas (do največ enega leta), v katerem zdravnik spe-
cialist lahko tudi samostojno odloča o sprejemih v bolnišnico
in nadaljnjih pregledih v okviru pooblastila.
Vrste napotitev
Po tipu napotitve jih delimo na prve in ponovne. Ponovne so
vse tiste napotitve, pri katerih je bil bolnik zaradi istega pro-
blema že pregledan pri istem specialistu. Pomembna razlika
med obema je v tem, da družinski zdravnik vpliva predvsem
na prvi pregled pri specialistu, manj na ponovnega, pri kate-
rem ima pomembno vlogo zdravnik specialist, ki bolniku sam
priporoči kontrolo (13). Večina napotitev v Sloveniji je po-
novnih in marsikatere od njih so nepotrebne, saj bi marsika-
teri nadzor nad zdravstvenim stanjem lahko prevzel družin-
ski zdravnik ob ustreznih navodilih.
Napotitve delimo tudi na direktne in indirektne. Direktne na-
potitve so tiste, pri katerih je zdravnik iz osnovne zdravstve-
ne dejavnosti poslal bolnika k specialistu, indirektne pa so
tiste, pri katerih je specialist poslal bolnika k drugemu specia-
listu (npr. iz sekundarne v terciarno ustanovo).
Glede nujnosti napotitve ločimo na rutinske in nujne. Večina
napotitev je rutinskih (več kot 70 odstotkov), po čemer je Slo-
venija v evropskem vrhu (14).
Vplivi na napotitve
Na napotitve vplivajo številni dejavniki. S strani bolnika so to
predvsem resnost njegove bolezni, njegova želja po speciali-
stični oskrbi, zaupanje zdravniku, spol, starost in izobrazba.
Dejavniki s strani zdravnika so njegovo znanje in opremlje-
nost, oddaljenost od specialistične ustanove (15). Znano je
tudi, da izkušeni zdravniki, ki so sposobni tolerirati negoto-
vost, pošiljajo k specialistu manj svojih bolnikov (16) in da
tisti zdravniki, ki se svojemu delu bolj posvečajo in kritično
ocenjujejo lastno delo, pošiljajo svoje bolnike k specialistu
redkeje (17). Zdravstveni sistem s svojim načinom plačevanja
storitev pomembno vpliva na pogostnost specialističnih pre-
gledov in napotitev.
Odstotek napotitev rutinsko spremlja zdravstvena statistika,
ki prikazuje, da je bil le-ta že dolga leta ustaljen in znašal pri-
Razpr. 1. Povzetek razlik med bolnišničnim in primarnim
zdravstvenim varstvom. (Prirejeno po 8.)
Bolnišnica
Primarno
zdravstveno varstvo
Javnozdravstveni Majhen vpliv na populacijo Velik vpliv na populacijo
učinek Visoka cena Nižja cena
Okolje Urejeno Neurejeno
Predvidljivo Nepredvidljivo
Odnos med Epizoden odnos z bolnikom Trajen odnos z bolnikom
bolnikom in Nesamostojen bolnik Samostojen bolnik
zdravnikom Manj kritičen Zelo kritičen
Ni odgovoren za učinek Soodgovoren za učinek
Pomemben Ključen
Bolezen Praviloma resne bolezni Praviloma manj resne
bolezni
Značilna klinična slika Pomemben preplet
organskega, duševnega
in socialnega
Visoko tveganje za resno Nizko tveganje za resno
bolezen bolezen
Zdravnik Analitičen, znanstven, Široko znanje
poglobljen
Ukrepi Tehnika Dispanzerska metoda
dela, družinska dinamika,
komunikacija,
populacijski ukrepi
142. SKUPŠČINA SZD
796 ZDRAV VESTN 2005; 74
bližno 8 odstotkov. V zadnjih desetih letih pa je porasel na 21
odstotkov. Ob tem pa so bile v Sloveniji doslej narejene tudi
tri raziskave s področja napotitev (13, 14, 19), ki so vse poka-
zale na velike razlike med zdravniki. Rezultati teh raziskav in
podatkov zdravstvene statistike kažejo na nekatere značilno-
sti napotitev v Sloveniji. Odstotek napotitev je v primerjavi z
drugimi evropskimi državami sorazmerno visok. Med napo-
titvami prevladujejo ponovne napotitve, večina napotitev je
rutinskih in nanje bolniki nimajo vpliva. Podatki med zdrav-
niki v osnovni zdravstveni dejavnosti in specialističnimi usta-
novami se izmenjujejo hitro (14), vprašanje pa je, kakšna je
njihova učinkovitost. Kaže pa, da je ravno kakovost napotitev
v Sloveniji majhna, saj je bilo v slovenski študiji ugotovljeno,
da je npr. samo polovica napotnic berljivih in da so znaki sla-
be komunikacije med zdravnikom specialistom in zdravni-
kom v osnovni zdravstveni dejavnosti ugotovljeni v kar 67%
primerov napotitev (20).
Variabilnost in kakovost
Poseben problem je velika variabilnost med zdravniki (21, 22).
Avtorji, ki se ukvarjajo z izdelavo meril za kakovost zdravni-
kovega dela, se strinjajo, da je odstotek bolnikov, ki jih zdrav-
nik družinske medicine pošlje k specialistu, eden izmed ka-
zalcev uspešnosti njegovega dela (23–25), vendar je težava
pri ocenjevanju primernosti dejstvo, da samo odstotek napo-
tenih bolnikov ni primeren kazalec za vrednotenje kakovosti
zdravnikovega dela. Zaradi tega obstajajo le zelo ohlapna pri-
poročila, ki pravijo, da naj bi bila zgornja meja napotitev 10%
in spodnja 2%. Zdravnik, ki pošilja k specialistu pogosteje od
zgornje ali redkeje od spodnje meje, naj bi to znal utemeljiti
(26). Zadnji objavljeni predlog meja za Slovenijo naj bi bil med
5 in 15% (15), vendar je bil tudi ta v zadnjem času presežen,
kar kaže na krizo..
Pomembnejši kot odstotek pa je vsebina napotitve. Žal se
zdravniki bolj podrejajo administrativnim zahtevam po ustre-
zni napotnici kot strokovnim. Prihodnost, ki bo prinesla tudi
druge možnosti komunikacije med zdravnikom v osnovni in
specialistični dejavnosti, od katerih se nekatere že uvajajo: od
preprostega telefona do elektronske pošte, interneta in video-
povezav s specialistično službo (29–31) bo izboljšala stanje
na tem področju, vendar se v zadnjem času na tem področju
ni zgodilo nič omembe vrednega in nas tako prehitevajo ne-
katere države, ki so po razvitosti daleč za nami.
Zaključki
V Sloveniji se soočamo z rastočim povečevanjem potreb po
specialističnih storitvah, kar kaže na krizo sodelovanja med
primarno in sekundarno ravnijo in strokovno utemeljenih
ukrepih na tem področju.
V kakršni koli obliki sodobnega zdravstvenega varstva bolnik
vedno potrebuje obe ravni zdravstvenega varstva. Od njiho-
vega sodelovanja je odvisen nadaljnji razvoj zdravstvenega
varstva. Tudi ugled in uspešnost enih in drugih rasteta le z
dobrim sodelovanjem. Delovne okoliščine obeh so sicer raz-
lične, a povsem enakovredne..
Literatura
1. Anon. Specialisation, centralised treatment, and patient care. Lancet 1995;
345: 1251–2.
2. German K, Nuwahid F, Matthews P, Stephenson T. Dangers of long waiting
times for outpatient appointments at a urology clinic. BMJ 1993; 306: 429.
3. Anon. Wide variations in hospital waiting times and lists. Br Med J 1985; 290:
577–8.
4. Golding J. Waiting time for urgent appointments. Br Med J 1987; 294: 370.
5. Anon. Waiting times for diagnosis and treatment: DHSS initiative. Br Med J
1986; 292: 1154.
6. Targets for health for all. Copenhagen: WHO Regional office for Europe;
1985.
7. Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medi-
cal care revisited. N Engl J Med 2001; 344: 2021–5.
8. Voljč B. Razlike med bolnišnično in splošno medicino. In: Voljč B, Košir T,
Švab I, Urlep F. Splošna medicina. Ljubljana: Sekcija splošne medicine Zve-
ze zdravniških društev – SZD; 1992. p. 89–95.
9. Westin S, Johnsen R. List-based systems and gatekeeping on the internatio-
nal agenda. European Journal of General Practice 1998; 4(2): 53–4.
10. Olesen F, Fleming D. Patient registration and controlled access to secon-
dary care. European Journal of General Practice 1998; 4(2): 81–3.
11. Halm EA, Causino N, Blumenthal D. Is gatekeeping better than traditional
care? JAMA 1997; 278: 1677–81.
12. Taylor TR. Pity the poor gatekeeper: a transatlantic perspective on cost con-
tainment in clinical practice. Br Med J 1989; 299: 1323–5.
13. Voljč B. Analiza specialističnih pregledov zavarovancev občinske zdrav-
stvene skupnosti Ribnica s predlogi za cenejšo doktrino (magistrska nalo-
ga). Zagreb: Medicinska fakulteta, Škola narodnog zdravlja »Andrija Štam-
par«; 1981.
14. Švab I. Multivariatna analiza vzrokov napotitev iz splošnih ambulant (dok-
torska disertacija). Ljubljana: Medicinska fakulteta; 1993.
15. Košir T. Napotitve bolnikov k drugim zdravnikom. In: Voljč B, Košir T, Švab
I, Urlep F. Splošna medicina. Ljubljana: Sekcija splošne medicine Zveze
zdravniških društev – SZD; 1992. p. 188–92.
16. Hemenay D. Testing for physician – induced demand with hypothetical
cases. Med Care 1985; 23: 344–9.
17. Grol R, Whitfield M, DeMaessener J, Mokkink H. Attitudes to risk taking in
medical decision making among British, Dutch and Belgian general practi-
tioners. Br J Gen Pract 1990; 40: 134–6.
18. Roland M, Grimshaw J, Grol R, Shanks D, Johnson A, Russell I, Taylor R. Do
general practitioner attitudes and characteristics of their practicesexplain
patterns of specialist referral? The European Journal of General Practice
1997; 3(4): 143–7.
19. Ratkajec I. Napotitve pacientov na specialistične preglede in bolnišnično
zdravljenje v okviru integriranega zdravstvenega varstva v občinah Šentjur
in Šmarje (magistrska naloga). Zagreb: Medicinska fakulteta; 1979.
20. Govc-Eržen J. Sporazumevanje med zdravniki v osnovni in specialistični
dejavnosti. Zdrav Var 1994; 33: 9–12.
21. Crombie DL, Fleming DM. Practice activity analysis. JR Coll Gen Pract 1988;
41: 1–47.
22. Crombie DL, Fleming DM. Comparison of Second national morbidity study
and General household survey 1970-71. Health Trends 1986; 18: 158.
23. Sheldon MG. Medical audit in general practice. JR Coll Gen Pract 1988; 20:
1–21.
24. Difford F. Defining essential data for audit in general practice. Br Med J
1990; 300: 92–4.
25. Penney TM. Delayed communication between hospitals and general prac-
titioners: where does the problem lie? Br Med J 1988; 297: 28–9.
26. Fleming DM. The European study of referrals from primary to secondary
care. London: JR Coll Gen Pract 1992; 56.
27. Jacques LB. Family practice in an era of rapid change. In: Sloane PD, Slatt
LM, Curtis P, Ebell MH, eds. Essentials of family medicine. Baltimore: Wil-
liams and Wilkins; 1998. p. 70.
28. Newton J, Hutchinson A, Hayes V, McColl E, Mackee I, Holland C. Do clini-
cians tell each other enough? An analysis of referral communications in two
specialties. Fam Pract 1994; 11: 15–20.
29. Grundmeijer H. General practitioner and specialist: why do they communi-
cate so badly? European Journal of General Practice 1996; 2: 53–4.
30. Manian FA, Janssen DA. Curbside consultations. JAMA 1996; 275: 145–7.
31. Kersnik J, Berčič B, Rems M. Elektronska izmenjava medicinskih podatkov
med primarno in sekundarno ravnijo v okviru elektronskega regijskega
omrežja. Zdrav Vestn 1999; 68: 503–5.
RAZMERJE MED ZASEBNIM IN
DRŽAVNIM JAVNIM ZDRAVSTVOM
Anton Židanik
Zakon o zdravstveni dejavnosti (Ur. l. RS št. 9/92 uradno pre-
čiščeno besedilo Ur. l. RS št. 36/2004) je že leta 1992 omogočil
izvajanje zasebne zdravstvene dejavnosti.
Pomemben je drugi odstavek tretjega člena, ki pravi: »Zdrav-
stveno dejavnost kot javno službo pod enakimi pogoji oprav-
ljajo javni zdravstveni zavodi ter druge pravne in fizične ose-
be na podlagi koncesije.«
Izjeme določa 38. člen, ki prepoveduje zasebno zdravstveno
dejavnost na področjih:
– preskrbe s krvjo, krvnimi pripravki, odvzema in hranjenja
človeških organov za presajanje,